En general la enterocolitis necrotizante se presenta dentro de la primera semana de vida y 3 a 7 das despus de iniciada la alimentacin enteral.

Puede hacerlo incluso a los 3 meses en neonatos de muy bajo peso. SIGNOS CLINICOS

Distensin abdominal ( el 70% de los casos) Retencin gstrica leo y volumen aumentado de aspirado gstrico o aspirado bilioso (2/3 de los casos) Signos francos de shock Sangre macroscpica en heces Peritonitis Perforacin

Signos inespecficos:

Temperatura lbil Apneas Bradicardia

El sndrome clnico ha sido clasificado en estadios por Bell y col. (1978) y modificado por Walsh y Klegman (1986) para incluir hallazgos sistmicos, intestinales y radiolgicos.

A. Estadio I : sospecha de enterocolitis necrotizante Los hallazgos sistmicos son inespecficos. Los hallazgos intestinales incluye el residuo gstrico y heces guayaco positivas. Los hallazgos radiolgicos son normales e inespecficos. B. Estadio II A: enterocolitis necrotizante leve Los hallazgos sistmicos son similares al estadio I. Los hallazgos intestinales incluyen distensin abdominal prominente con hipersensibilidad a la palpacin o sin ella, ruidos hidroareos ausentes, sangre macroscpica en materia fecal. Los hallazgos radiolgicos, leo con asas dilatadas con reas focales de neumatosis intestinal. C. Estadio II B: enterocolitis necrotizante moderada Los hallazgos sistmicos incluyen acidosis leve y trombocitopenia Los hallazgos intestinales incluyen edema de la pared abdominal e hipersensibilidad a la palpacin con una masa palpable o sin ella. Los hallazgos radiolgicos incluyen neumatosis extensa y ascitis temprana. Puede haber gas en la vena porta intraheptica. D. Estadio IIIA: enterocolitis necrotizante avanzada:

Los hallazgos sistmicos incluyen acidosis respiratoria y metablica, ventilacin asistida por apnea, hipotensin arterial, oliguria, neutropenia y coagulacin intravascular diseminada. Los hallazgos intestinales incluyen edema que disemina, eritema e induracin del abdomen. Los hallazgos radiolgicos incluyen ascitis prominente y asa centinela persistente sin perforacin. E. Estadio IIIB: enterocolitis necrotizante avanzada: Los hallazgos sistmicos revelan signos vitales e ndices de laboratorio en deterioro, sndrome de shock y desequilibrio electroltico. Los hallazgos intestinales y radiolgicos muestran evidencias de perforacin.

Hallazgos radiolgicos en la radiografa de abdomen

Distensin abdominal generalizada leo paraltico Neumatosis intestinal quistoide (patognomnico)

La neumatosis intestinal quistoide se la puede visualizar de varias maneras, cmulos de gas lineales, curvilneos, esponjosos y espumosos. Este ltimo debe distinguirse de materia fecal o meconio mezclado con aire. Cualquier lactante con sospecha de enterocolitis necrotizante en el que se encuentren radiogrficamente colecciones de aire lineales, curvilneas esponjosas o espumosas debe considerarse que tiene neumatosis intestinal quistoide hasta que se demuestre lo contrario. La neumatosis intestinal quistoide suele verse con mayor frecuencia en el colon, pero puede ocurrir desde estomago hasta recto. SIGNOS RADIOLGICOS CON DIFERENTES ABORDAJES:

Radiografa simple de abdomen: en busca de patrones anmalos de gas, leo o reas sospechosas de neumatosis intestinal. Presencia de gas intramural, gas en vena porta. Radiografa de abdomen en decbito lateral izquierdo con incidencia del haz de rayos X horizontal. Radiografas de abdomen de pie. Radiografas de abdomen en decbito lateral con incidencia perpendicular del haz de rayos X.

Fig 1: Radiografa de abdomen :se observa marcada distensin abdominal en recin nacido con sntomas clnicos de residuo gstrico Estadio I (a)

Fig. 2: Radiografa de abdomen de otro neonato donde se observan colecciones de aire lineales, curvilneas esponjosas o espumosas (hallazgo de neumatosis intestinal quistoide) (a)

Fig. 3: Radiografa de abdomen del mismo paciente, en decbito lateral con incidencia perpendicular del haz de rayos X (se observa neumatosis intestinal quistoide)(a) ESTADIO II A/B. Recibi tratamiento medico de sostn evitndose la intervencin quirrgica

Fig. 4: Se observa otro neonato con marcada distensin abdominal, con acidosis metablica, letargo y edema de la pared abdominal (a)

Fig. 5: Radiografa abdominal del mismo paciente donde se observa leo paraltico con asas dilatadas, gas en la pared intestinal en hemiabdomen derecho. (a) Se decide conducta quirrgica.

Fig. 6: Hallazgo quirrgico del mismo paciente donde se observa necrosis yeyunal. (a)

Fig. 7: Hallazgo quirrgico del mismo paciente, se observa necrosis de colon ascendente con ciego perforado. (a) ESTADIO IIIA/B

Fig. 8:Paciente con distensin abdominal , signos de shock y trombocitopenia(a)

Fig. 9: Radiografa de abdomen de este paciente en decbito lateral izquierdo con incidencia del haz de rayos X horizontal donde se observa una imagen lineal de aire en cavidad abdominal en contacto con la pared lateral derecha ( signo de perforacin intestinal-neumoperitoneo) (a). Se decide conducta quirrgica.

Fig. 10: Pieza intraoperatoria del mismo donde se observa perforacin intestinal con signos de isquemia y material purulento. (a) ESTADIO IIIB

Hallazgos ecogrficos
GAS EN LA VENA PORTA: hallazgo de enfermedad avanzada, actualmente de mejor pronstico debido a los avances en los tratamientos actuales. No es sinnimo de irreversibilidad de la enfermedad. Puede hallarse en la radiografa simple de abdomen, y tambin en la ecografa, donde se visualizan focos hiperecognicos intravasculares en el hgado, en tiempo real, puede verse como se mueven las burbujas de aire por las ramas de la vena porta. La ecografa puede demostrar gas en la pared intestinal, en forma de arco o circulo hiperecognico. Tambin puede evidenciarse engrosamiento parietal y edematoso intestinal

Fig. 11: Ecografa abdominal donde se observa imgenes ecognicas intravasculares en la vena porta y sus ramas que corresponden a la presencia de gas (b) ESTADIO IIB (RadioGraphics 2007)

Fig. 12: Ecografa Abdominal donde se observa crculo ecognico en la pared intestinal (esto demuestra la presencia de gas en la pared) (b) ESTADIO IIIA/B (RadioGraphics 2007) DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Infecciones Obstrucciones Vlvulo

La Indometacina puede producir una perforacin intestinal local, se manifiesta con neumoperitoneo, pero con menor afeccin sistmica que los que padecen enterocolitis necrotizante.

Tratamiento
Pronstico y tratamiento Sobrevivivieron a la enterocolitis necrotizante mas de las de dos terceras partes de los nios afectados; el pronstico actualmente a mejorado significativamente gracias al tratamiento agresivo de sostn y a la mejor eleccin del momento de la intervencin quirrgica. En nuestra poblacin estudiada, debido al bajo peso, el tratamiento fue quirrgico en aproximadamente el 10%. Ante la sospecha de enterocolitis necrotizante, hay que interrumpir inmediatamente la alimentacin y descomprimir el intestino con una sonda nasogstrica de doble luz conectada a un sistema de aspiracin. Para mantener la circulacin se administran los cristaloides y coloides adecuados en lquidos parenterales, ya que la amplia inflamacin intestinal y la peritonitis pueden causar prdidas considerables hacia el tercer espacio. La duracin total de la nutricin parenteral es de 14 a 21 das, en tanto el intestino cura. Adems se iniciar desde el principio la administracin de antibiticos sistmicos con un b-lactmico y un aminoglucsido, considerndose la conveniencia de aadir una cobertura de anaerobios (p. ej., clindamicina, metronidazol): este tratamiento debe mantenerse durante 10 das. Es muy importante tener en cuenta que el Recin Nacido con enterocolitis necrotizante requiere una reevaluacin clnica frecuente (es decir, al menos cada 6 horas), radiografas abdominales escalonadas, recuentos leucocitarios y plaquetarios y gasometras sanguneas. El tratamiento quirrgico fue necesario en alrededor del 10% de los pacientes estudiados. Sus indicaciones absolutas son la perforacin intestinal (neumoperitoneo), los signos de peritonitis (ausencia de ruidos intestinales y defensa difusa y dolor a la palpacin o eritema y edema en la pared abdominal) o la aspiracin de material purulento de la cavidad abdominal por paracentesis. Debe considerarse tambin en los lactantes con enterocolitis cuya situacin clnica y analtica empeora a pesar del tratamiento mdico En la intervencin quirrgica se extirpa el intestino gangrenado y se crean ostomas. (Si el intestino restante no muestra signos de isquemia, puede hacerse una anastomosis primaria.) Cuando la sepsis o la peritonitis curan, puede restablecerse la continuidad intestinal, en general varias semanas o meses despus. En raras ocasiones, los pacientes no intervenidos desarrollan estenosis intestinales en las semanas o meses siguientes, que suelen localizarse en el ngulo esplnico del colon. En estos casos, es necesario extirpar la zona estentica para eliminar la obstruccin intestinal.

Como algunos brotes de enterocolitis necrotizante pueden tener una causa infecciosa, se recomienda aislar a los lactantes con enterocolitis.

Complicaciones
La mayora de las complicaciones son postquirrgicas. Cabe destacar la ms frecuente:

Estenosis a nivel del ngulo esplnico del colon, la reseccin de la estenosis puede producir el sndrome del intestino corto (malabsorcin, retraso del crecimiento, malnutricin). Este hallazgo se observa hasta en un 50% de los pacientes tratados quirrgicamente, y hasta un 25% en los que reciben tratamiento mdico de sostn.

Fig. 13.: Colon por enema donde se observa estenosis cicatrizal del colon a nivel del ngulo esplnico (a) OTRAS COMPLICACIONES: Debido al uso de catteres venosos centrales es frecuente la aparicin de sepsis a punto de partida de catter, trombosis, ictericia colesttica, alteracin hidroelectroltica, lo cual lleva en estos pacientes de muy bajo peso al fallo multiorgnico en el 80% de los casos con alto riesgo de mortalidad.

Las hemorragias hepticas intraoperatorias. Fstulas cutneas por drenaje, asociadas o no a abscesos.

Evolucin de los casos presentados

A. Pacientes que recibieron tratamiento clnico de sostn evitando la intervencin quirrgica. B. Pacientes que recibieron intervencin quirrgica sin complicaciones a posteriori. C. Pacientes que recibieron intervencin quirrgica teniendo como complicacin de la misma Sndrome de Intestino Corto. D. Pacientes obitados.

PACIENTES OBITADOS (2,9% DE LOS CASOS)

A. Que no llegan a ser intervenidos quirrgicamente. B. Intervenidos y fallecidos durante el procedimiento. C. Fallecidos entre 24 y 48 horas post quirrgicas.

Prevencin
En lo posible prevenir la prematurez. Una vez nacido aportar volmenes pequeos no superiores a 15-20 ml/Kg./en 24 hs. Uso de leche materna exclusiva o frmula con fosfolpidos de huevo. Ante la minima sospecha , trabajo en forma conjunta con ciruga y tomas seriadas de radiografas

Resumen
Enfermedad que afecta principalmente a recin nacidos prematuros o patolgicos y que se caracteriza por necrosis de la mucosa o transmural de la pared intestinal, cuya localizacin ms frecuente es el leon terminal. La etiopatogenia es multifactorial. Su incidencia oscila entre el 1 al 5% de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos neonatales. El 60-80% de los casos se observan en nios prematuros de alto riesgo, aunque puede afectar en un bajo porcentaje a recin nacidos a trmino con peso adecuado o bajo peso para su edad gestacional. Son mltiples las posibles etiologas, a considerar la edad gestacional, a menor edad gestacional, mayor riesgo de enterocolitis necrotizante. Debido a que los signos clnicos muchas veces son inespecficos, se debe considerar la posibilidad de esta enfermedad aun ms en nios prematuros, como en este trabajo.

El abordaje diagnstico desde el punto de vista imagenolgico es la radiografa simple de abdomen, junto a la ecografa, estas nos aportan valiosa informacin, y nos permiten hacer un seguimiento estricto en casos de diagnstico fehaciente de enterocolitis necrotizante mediante el estudio seriado del mismo, puede abordarse al mismo en diferentes posiciones de acuerdo a la gravedad del paciente, permitiendo llegar al diagnstico sin tener que utilizar mtodos invasivos. El diagnstico en estadios precoces de la enfermedad permite un abordaje clnicoquirrgico adecuado, pudiendo de esta manera evitar complicaciones a largo plazo como por ejemplo el sndrome del intestino corto.

Conclusin
La radiologa convencional constituye el pilar diagnstico imagenolgico para esta patologa, junto con la ecografa, de esta manera se trata de evitar la intervencin quirrgica, cuya complicacin ms frecuente en la actualidad es el sndrome de intestino corto.