ARTIGO ORIGINAL

Economia da sade
ANGELO FELICISSIMO
Mdico, mestre em administrao (EAESP-FGV), responsvel pelo mdulo de economia da sade, no estgio do 5 ano mdico, Departamento de Medicina Preventiva, Escola Paulista de Medicina/Unifesp.

Romntica: ignora a limitao de recursos, atuando como se esta no houvesse. Neste artigo, o autor enumera e discorre sobre os conceitos Monotcnica: considera os recursos fundamentais para a compreenso do tema, incluindo os asdisponveis mas s admite um modo pectos caractersticos relativos experincia de assimilao correto de empreg-los, baseando-se da disciplina, no Brasil. em critrios estritamente tcnicos. Economicista: pressupe a anlise Palavras-chave economia, economia da sade econmica como capaz de responder a todos os problemas; confunde o enfoque econmico com o controle de ONCEITOS gastos em sade e sua relao pela eficincia econCONCEITOS mica. A economia o estudo de como as pessoas ganham a vida, adquirem alimentos, casa, roupa e outros bens, ECONMICO O SISTEMA ECONMICO (3) sejam eles necessrios ou de luxo. Analisa, sobretudo, os problemas enfrentados pelas pessoas e as maneiras O sistema econmico muito mais complexo do que pelas quais esses problemas podem ser contornados(1). um organismo biolgico, para o qual a seleo natural A economia da sade essencialmente a aplicao dotou de um mecanismo homeosttico eficiente para de uma disciplina, a economia, a um conjunto especfico mant-lo em equilbrio. de fenmenos convencionalmente relacionados saConfrontado com um sistema biolgico ou fsico, o de. econmico demonstra uma instabilidade muito maior, talTrata-se de um campo mais abrangente que o da ecovez comparvel aos fenmenos atmosfricos, em que nomia mdica ou da economia sanitria. Aplica os conpequenas perturbaes podem produzir efeitos imensos ceitos e modelos econmicos aos temas relacionados e aleatrios. com a sade, justificando-se teoricamente em funo A despeito disso, a histria mostra que ele funciona. de que neste campo, assim como em outros segmentos da atividade social, ocorre uma situao de escasD ETERMINANTES DA SADE (5) ETERMINANTES SADE sez relativa dos recursos para alcanar fins alternativos, Em 1978, utilizando dados primrios sobre a mortalio que exige escolhas. dade geral, o mdico ingls McKeown reformulou as causas do declnio da mortalidade geral a partir do scuA BORDAGENS ALTERNATIVAS (2) BORDA ALTERN TIVA TERNA lo XVIII. Ele verificou que grande parte do decrscimo Muitas vezes, a dimenso do problema e a complexida mortalidade geral ocorrera antes do advento das indade dos fatores que o influenciam, pressionam de tal tervenes mdicas especificas, tais como a antibiotiforma os tomadores de decises na rea social, exigincoterapia. McKeown argumentava que fatos como a medo que se posicionem atravs da abordagem mais adelhora da nutrio, do meio ambiente e a mudana nos quada s circunstncias. Nesse sentido, os analistas tm hbitos sexuais (famlias menores), foram mais imporapresentado suas verses orientados numa das seguintantes na determinao do estado de sade do que os tes abordagens: avanos mdicos. Ele tambm sugeriu que, para os avan-

S UMRIO

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os sanitrios so mais importantes as mudanas de hbitos pessoais e dos modos de vida do que a contnua dependncia dos servios de sade.

RELAES

ECONMICAS E O BEM- ESTAR HUMANO (6) ECONMICAS ESTAR HUMANO

Os servios de sade e a poltica de sade em geral tm custos que afetam o bem-estar das populaes. O objetivo final das atividades relacionadas com a sade das pessoas no a reduo das doenas, como definido pelo sistema de servios de sade, ou mesmo a promoo da sade e das funes humanas, mas sim o aprimoramento do bem-estar humano, expresso nas relaes do diagrama 1. Os servios de sade no so gratuitos, sua realizao atualmente o maior conjunto homogneo de atividades econmicas nas sociedades modernas. Representa um enorme comprometimento de recursos humanos, dedicao, trabalho e qualificaes; matrias-primas e capital (investimentos e juros) indisponveis, portanto, para outras formas de produo. Como os servios de sade contribuem positivamente para a sade das populaes, tambm contribuem para a felicidade das pessoas tanto diretamente quanto atravs dos benefcios econmicos conseqentes melhora das funes humanas e da produtividade. Esse ltimo efeito freqentemente denominado investi-

mento em sade: os gastos com os servios de sade pagam por si mesmos atravs do aumento da capacidade das pessoas para o trabalho e para a produo de riquezas. A realizao desses servios no s consome a maior parte dos recursos (disponibilidade e envolvimento emocional das pessoas, instalaes fsicas, etc.) especificamente identificados com a ateno sade, mas tambm ocupa o centro das atenes quando a sociedade cogita do que fazer em relao a essa atividade. Essa concentrao de interesses econmicos reflete, predominantemente, as polticas pblicas como polticas de servios de sade. Qualquer que seja o resultado obtido na utilizao dos servios de sade, os recursos utilizados na sua execuo so inevitavelmente um desvio da riqueza da comunidade. Ento, o bem-estar e o progresso econmico da maioria da sociedade so influenciados negativamente pelo porte do sistema de servios de sade per se. A falcia freqentemente apresentada pelos leigos em economia de que os servios de sade, ou qualquer outro empreendimento, induzem benefcios econmicos atravs da criao de empregos, reside na confuso entre o trabalho em si uma atividade consumidora de recursos (custos) e o produto do trabalho (resultado,

DIAGRAMA 1 As relaes de compensao entre a economia e o bem-estar humano (adaptado de Evans e Stoddart, 1994)

Ambiente social Resposta individual: Comportamento Biologia

Ambiente fsico

Herana gentica

Sade & funes humanas

Doena

Servios de sade

Bem-estar

Prosperidade

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retorno). Isto , de fato, uma extenso, no domnio do econmico, de uma confuso, comum na avaliao dos servios de sade, entre o processo de ateno sade e seus resultados.

P ANORAMA

TUAL ATUAL: UM EXEMPLO DE OUTRA REA

Presentemente, no Brasil, oportuna a divulgao e o aprofundamento da discusso desse tema entre os profissionais da rea da sade, pois os recursos atualmente disponveis so: escassos para a realizao dos servios de sade, necessrios e suficientes; e mal empregados. Reverter esse quadro (ampliao do volume e melhor utilizao) implica na sensibilizao dos mais diretamente envolvidos com a sua aplicao: os clientes e os profissionais da rea da sade, principalmente, os mdicos. Em outros setores da sociedade (se bem que ainda de forma incipiente) essa associao (clientes e profissionais) vem-se estabelecendo, voltada para a definio do montante de recursos, o planejamento da sua melhor utilizao e o acompanhamento dos resultados dos dispndios efetuados. o caso da educao, que conta com recursos governamentais vinculados, utilizados em finalidades especficas, sob o acompanhamento de pessoas diretamente interessadas e muito prximas dos eventos (controle social). Mesmo quando se tratam de servios educacionais adquiridos dos servios privados h participao efetiva das famlias quanto utilizao de seus prprios recursos, atravs do acompanhamento do processo e dos resultados (associaes de pais e mestres). nesse ambiente que, apesar da experincia limitada quanto aos mecanismos de controle social, se observa o retorno social dos recursos utilizados, mensurados em termos de extino gradual (mas segura) dos ndices de analfabetismo (principalmente entre as crianas e adolescentes em idade escolar) e o acesso cada vez mais amplo dos adolescentes educao de 3 grau.

Enquanto para a educao a unidade funcional se resume ao professor preparado e os recursos materiais, para a sade so necessrios recursos diferenciados e complexos, em constante atualizao. Por isso, nessa rea no se desenvolveram os mecanismos de controle social, sendo ento delegados aos tcnicos da rea de sade o manuseio dos recursos, amplamente. Estes tcnicos vo se deparar com a inevitvel incorporao de tecnologias (complexas e inerentes a esses servios) que maciamente e continuamente invadem suas prticas profissionais. Essas desigualdades assimetria da informao dos usurios e a incorporao tecnolgica compulsria enfraquecem os mais diretamente interessados nos servios, que abdicam do poder decisrio, entregue a subdelegaes dos tcnicos para outros segmentos de interessados (financistas, administradores, acionistas, burocratas, etc.) afeitos gerncia das organizaes. Essa espiral de envolvimento nas funes do sistema de servios de sade complica e encarece o processo.
INANCIAMENT ANCIAMENTO F INANCIAMENTO SETOR DO SETOR SADE

PANORAMA

TUAL ATUAL: REA DA SADE

Por se tratar de servio que envolve a prpria existncia do interessado (e sob que condies?) e forte influncia emocional (que inibe a estrutura das decises), muitas vezes sem informaes adequadas, os servios de sade (no sentido mais amplo possvel, do preventivo ao curativo e reabilitao) no conseguiram desenvolver as condies para desempenho satisfatrio (em termos de qualidade dos servios e sua abrangncia).
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Em formaes sociais capitalistas onde os recursos so abundantes (em geral, fundos pblicos) os limites para a expanso dos servios (em montante e qualificao) so mais elsticos mas nem por isso infinitos. Isto porque num ponto da expanso esse segmento encontra resistncias dos outros grupos de interesse concorrentes. ... Vistas em retrospectiva, essas modificaes na base tcnica e na forma de organizao da produo e do consumo de servios mdicos so impensveis sem a intermediao das instituies e dos mecanismos de regulao social tpicos do Welfare State, que possibilitaram a utilizao do fundo pblico no financiamento tanto da acumulao do capital como da reproduo da fora de trabalho(4). Nas formaes menos aquinhoadas, onde esses recursos so escassos, grande parte da populao no tem acesso aos servios e os que ascendem condio de usurios (os mais capazes e os mais jovens) pagam caro e opinam pouco. A tendncia ao esgotamento do fundo pblico como a forma privilegiada da expanso capitalista, perceptvel desde meados da dcada de 70, pe em xeque a conti Equipe multiprofissional: muitas especialidades, mo-de-obra intensiva alm de instalaes fsicas variadas ambulatrios, hospitais, servios de diagnstico e terapias, unidades de emergncia, etc.- insumos, equipamentos, medicamentos, tecnologias variadas, etc.

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nuidade do financiamento da produo de servios mdicos a custos unitrios e globais bastante elevados em razo da velocidade com que so absorvidas inovaes resultantes da descoberta de novos medicamentos e da utilizao cada vez mais intensa de mquinas e equipamentos auxiliares de diagnstico e tratamentos de doenas(7). Pe em xeque, tambm, a continuidade do financiamento do consumo de servios mdicos por contingentes cada vez mais amplos da populao da classe mdia ao assalariado de menor poder aquisitivo e, mais recentemente, tambm os segmentos em situao de indigncia ou misria, tradicionalmente assistidos por instituies filantrpicas, sobretudo de carter religioso(8). Se no for equacionada politicamente, circunscrever a interveno do Estado no campo da sade ao momen-

to da necessidade e da doena(9), mediante a oferta de servios mdicos gratuitos ou parcialmente subsidiados que continuaro a se diferenciar muito quanto forma como elegem clientelas, selecionam patologias e utilizam recursos tecnolgicos de diagnstico e teraputica(7). Isto refora a tese de que a medicalizao contempornea enquanto processo histrico pelo qual a prtica mdica tomou como objeto corpos sociais to diversos como o Estado, as cidades, os pobres, os trabalhadores e, finalmente, a populao em geral(10) instaura uma escolha trgica entre sade e assistncia mdica, produzindo e reproduzindo uma necessidade quase irrefrevel de consumo de servios que podem at aliviar a dor e o sofrimento dos doentes, mas no necessariamente diminuem os riscos de que voltem a adoecer reiteradamente ou venham a morrer precocemente(11).
CONSULTADAS CONSULTADAS
7. Donnangelo, M.C.F., Pereira, L.: Sade e Sociedade. So Paulo, Duas Cidades, 2 ed., 1979. 8. Oliveira, J.A., Teixeira, S.F.: (Im)Previdncia Social: 60 anos da histria da previdncia social no Brasil. Rio de Janeiro, Vozes, 1986. 9. Cohn, A., et al: Sade como direito e como servio. So Paulo, Cortez, 1991. 10. Foucault, M.: O nascimento da clnica. Rio de Janeiro, ForenseUniversitria, 2 ed., 1980. 11. Costa, O.V., Augusto, M.H.O.: Uma escolha trgica: sade ou assistncia mdica? So Paulo em Perspectiva (Fundao Seade), 9(3): 94-100, jul/set 1995.

REFERNCIAS
1. Wonnacott, P.: Economia, Makron, 1994. 2. Fuchs, V.R.: The Contribution of Health Services to the American Economy, Milbank Memorial Fund Quarterly, 44: 4, 65-101, oct 1966. 3. Thorp, R.: Progress, Poverty and Exclusion, 1998. 4. Oliveira, F.: O surgimento do antivalor: capital, fora de trabalho e fundo pblico; Novos Estudos, Cebrap, 22: 8-28, out 1988. 5. McKeown, T.: Determinants of Health, in The Nations Health, Jones & Bartlet Publ, 4th ed., 1994. 6. Evans R.G., Stoddart G.L.: Producing Health, Consuming Health Care, in The Nations Health, Jones & Bartlet Publ, 4th ed., 1994.

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