Adrin Carbonetti - Dora Celton (2007) LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA

En el artculo se analiza el comportamiento de la mortalidad en la Argentina a lo largo de un siglo, el siglo XX, desde la teora de la transicin demogrfica. El concepto trata de captar las transformaciones que tuvo la mortalidad en trminos de los cambios en la edad, sexo y causas de muerte en el proceso de cada de la mortalidad. Elaborado por Omran en la dcada de 1970 fue utilizado para el anlisis del cambio poblacional, especialmente en Europa. Al mismo tiempo este concepto fue objeto de innumerables crticas por su ambigedad, especialmente n lo referido a la localizacin en el momento del inicio y del final de dicha transicin. En el artculo se analiza la mortalidad en Argentina desde la teora de la transicin epidemiolgica propiamente dicha. Se estudian los cambios producidos en la mortalidad partiendo de los postulados de la teora mencionada, tratando de observar a grandes rasgos la evolucin de los factores que habran generado estos cambios. Comportamiento de las tasas brutas de natalidad y de la esperanza de vida al nacer La incorporacin de casi 4 millones de personas entre 1880 y 1930 transform radicalmente las caractersticas tnicas, socioeconmicas y polticas del pueblo argentino, conformando una autntica revolucin demogrfica. El crecimiento poblacional signific la aparicin de serios problemas sanitarios debido a la falta de higiene ambiental y de los alimentos. Por otro lado, el hacinamiento gener cadenas epidemiolgicas que prepararon un caldo de cultivo para el desarrollo de dolencias de carcter infecto-contagiosas endmicas y epidmicas como la tuberculosis y la viruela o el sarampin. El desarrollo de la higiene urbana produjo transformaciones en las ciudades que significaron la apertura de calles, construccin de plazas y parques, redes de agua corriente, redes cloacales, desages, empedrados de calles, campaas de vacunacin, que mejoraron la calidad de vida de la poblacin. Sin embargo, la incidencia de las enfermedades infectocontagiosas sigui pensando sobre el nivel de mortalidad. Si bien los indicadores tomados para el anlisis de la transicin epidemiolgica no coinciden con los elaborados por Omran para caracterizar el perodo pretransicional, el predominio de las epidemias en la segunda mitad del siglo XIX, aunado a una mortalidad infantil alta, ms la esperanza de vida elaborada por Victoria Mazzeo para Buenos Aires de 40,88 aos para 1894-96 permiten suponer que recin a principios del siglo XX la Argentina comenz a ingresar en las primeras etapas de la transicin epidemiolgica. Uno de los problemas para realizar un anlisis de largo plazo en el comportamiento de la mortalidad en Argentina es la escasez de datos a nivel nacional hasta la segunda dcada del siglo XX. No existen datos fidedignos sobre mortalidad para la mayora de los distritos del interior del pas. Se observa en primera instancia, una cada de la tasa de mortalidad general a lo largo del siglo. Sin embargo, este descenso no fue uniforme. En el trmino de 95 aos (1905-2001), la mortalidad cay en un 61,85%. La sensible cada de la mortalidad da la pauta de un crecimiento en las condiciones de vida de la poblacin y el xito de las polticas higinico-sanitarias que el Estado llev adelante conjuntamente con la elite mdica. La poblacin argentina habra entrado hacia 1914 en las primeras etapas de la transicin epidemiolgica, proceso por el cual loas tasas de mortalidad tendieron a descender en forma constante, no existiendo picos de mortalidad a lo largo del perodo, que podran dar cuenta del desarrollo de epidemias. El comportamiento de la esperanza de vida al nacimiento es un indicador de suma importancia para analizar el desarrollo de la mortalidad, siendo muy sensible especialmente a la mortalidad infantil. Se puede apreciar a lo largo de todo el siglo XX un crecimiento importante de la esperanza de vida al nacimiento en la Argentina. Al igual que en el anlisis de las tasas de mortalidad entre el ao 1905 y 1914 se dio un fuerte crecimiento de la esperanza de vida. En nueve aos se ganaron ocho aos de vida y al mismo tiempo se produjo un desprendimiento de las mujeres en sobrevida sobre los varones. Luego de este despegue se observa cierta regularidad en el crecimiento de la esperanza de vida hasta el ao 1970, momento en que se produce una cada profunda, para luego crecer regularmente. Al mismo tiempo se produce un crecimiento mayor de las expectativas de vida del sexo femenino en relacin al masculino. El arribo de la poblacin a una esperanza de vida mayor a 70 aos implica el desarrollo de enfermedades propias de la vejez. El desplazamiento hacia edades ms avanzadas define nuevos retos a la salud, requiriendo una mayor tecnologa de carcter mdico as como un impacto importante sobre los sistemas sociales. La mortalidad infantil en la Argentina La mortalidad infantil es un factor clave para analizar la transicin epidemiolgica, ya que su comportamiento tiene una influencia trascendente sobre la mortalidad general: la reduccin de la mortalidad infantil tiene efectos significativos sobre la reduccin de la mortalidad general y en la esperanza de vida al nacer. El descenso de la tasa de mortalidad infantil en la Argentina fue sustancial a lo largo del siglo XX. Sin embargo, el descenso no fue uniforme. Hasta el cuarto censo nacional de poblacin (1947) la mortalidad de menores de un ao supuso una considerable reduccin de la tasa bruta de mortalidad, mientras el grupo siguiente (1-4 aos) mantuvo niveles alrededor del 150 por mil, similares a los de dcadas anteriores. Es decir, la mejora en la mortalidad durante ese lapso benefici a los nios menores de un ao. La alimentacin de las madres en los sectores ms carenciados mediante los

comedores y gotas de leche, fue un elemento decisivo. En cambio, ms infructuosa result la tarea de luchar contra los elementos exgenos relacionados a los factores de higiene y al acecho de enfermedades infectocontagiosas que afectaban con mayor asiduidad a los nios. Se pueden apreciar tres etapas a lo largo del siglo XX. Una cada importante de niveles muy altos de mortalidad entre la dcada de 1910, cuando comenz la transicin, producto de polticas aplicadas a la niez, hasta la dcada de 1960 que incluye un retroceso hacia 1970; una posterior cada muy importante que supera los niveles de mortalidad infantil de otros perodos; y una posterior estabilizacin y cada regular hasta 2001. Cuando se analiza la mortalidad infantil segn la edad en la que ocurre el fallecimiento, es decir el comportamiento de la tasa de mortalidad infantil neonatal (TMIN), que determina la frecuencia con que ocurren las muertes de nios entre el momento del nacimiento y los 28 das y la tasa de mortalidad infantil postneonatal. (TMIPN), que determina la frecuencia con que ocurren las muertes de nios entre los 28 das y el ao de edad, se aprecian comportamientos completamente diferentes. Ambas edades al momento de la muerte tienen predominios de causas distintas. En la mortalidad en los primeros das de vida hay una predominancia de causas de carcter endgeno, es decir por problemas ocurridos en la gestacin y en el parto. Entre los fallecimientos ocurridos entre el mes y el ao de vida las causas son esencialmente de carcter exgeno, es decir provocadas por agentes externos como enfermedades asociadas a microorganismos, accidentes, violencia, etc. El decrecimiento de la mortalidad infantil y el comportamiento de los componentes de sta estaran indicando que a principios de los aos ochenta la Argentina estara entrando en las ltimas etapas de la transicin epidemiolgica, y que a principios del siglo XXI estara situada en plena postransicin, donde comienzan a intervenir no ya las polticas pblicas que permitieron la baja de la mortalidad determinada por agentes exgenos, sino el desarrollo de la tecnologa mdica que permite una mayor sobrevida de los nios menores de un ao. Sin embargo, el proceso de baja de la mortalidad infantil y aumento de la esperanza de vida al nacimiento no fue ni es uniforme geogrficamente. . Argentina: homogeneidad o heterogeneidad? Si se analiza la esperanza de vida al nacer segn las regiones, se puede apreciar un desequilibrio entre las mismas tanto en los niveles en que comienza en cada una de ellas la transicin, como en el tiempo necesario para alcanzar ciertos niveles de similitud entre las distintas regiones. Observada en estos trminos, la transicin epidemiolgica tuvo variantes que la transforman ya no en una transicin sino en varias, y donde la influencia de factores como la atencin mdica y las condiciones de vida cumplieron un rol definitivo. Hacia 1914, las regiones con mayor esperanza de vida superaron a las provincias ms retrasadas en aproximadamente nueve aos; ste era el efecto de una mayor atencin mdica y estndares de vida superiores en las regiones donde el modelo de desarrollo hacia afuera tuvo mayor xito. Sin embargo, la situacin cambi hacia 1947, la regin del Noreste gan menos aos de vida que las del Noroeste y Cuyo, mientras que la Capital Federal y la Regin Pampeana las superaron en aproximadamente cinco aos. Entre 1947 y 1960, las regiones que menos avanzaron en trminos de esperanza de vida fueron la Pampeana y Noreste que crecieron entre un 7% y un 9%, mientras Cuyo, el Noroeste y la ciudad de Buenos Aires tuvieron un crecimiento aproximado al 14%. Hacia 1960 se conforman tres grupos de regiones: la ciudad de Buenos Aires con una alta esperanza de vida, mayor a los 70 aos; la zona pampeana y cuyana con una esperanza de vida de entre 64 y 65 aos y las regiones del noroeste, noreste y la patagnica, con una esperanza de vida cercana a los 60 aos. Estas categoras continan hasta el ao 1991. Si bien las regiones que se encontraban retrasadas al principio de la transicin tuvieron un crecimiento en trminos de la esperanza de vida al nacer, su condicin en la actualidad sigue siendo de retraso con respecto a la ciudad de Buenos Aires que tiene una esperanza de vida que puede caratularse de postransicional. Cuando se analiza la mortalidad infantil por regiones dentro de Argentina se observa un punto de partida desigual. La Direccin General de Estadsticas de la Nacin informaba que para el periodo 1920-1923 las tasas ms altas de mortalidad infantil correspondan a Las provincias de Jujuy y Salta, a saber, 227 por mil para la primera y 205,3 por mil para al segunda. Esta situacin no cambi hasta mediados del siglo XX. E efecto, hacia 1945 la regin Noroeste revelaba una tasa tres veces superior a la de la regin metropolitana y Cuyo la superaba en 2,5 veces. Mientras que la regin patagnica y el Noreste tenan una tasa dos veces mayor. Una dcada despus, las tasas de mortalidad infantil descendieron en todas las regiones en un promedio de 21% la ganancia en todas las regiones segua generando fuertes desigualdades ya que la relacin continuaba siendo similar. Slo hacia 1965 se puede apreciar cierta reduccin en la ventaja que llevaba la mortalidad infantil en la regin metropolitana. Hacia 1970, en casi todas las regiones hay un aumento de mortalidad infantil, slo la Patagonia tuvo un decrecimiento, aunque menor. En el perodo 1980-1990 las tasas de mortalidad infantil nuevamente tienden a decrecer a un promedio de 23%, slo la capital Federal tiene un decrecimiento menor, cercano al 9%. En la dcada 1990-2001 se da una fuerte baja, cercana al 37% en todo el pas, y esta vez la ciudad de Buenos Aires es la que tiene la baja ms importante, cercana al 42%. El envejecimiento en la Argentina El envejecimiento es otro indicador que permite apreciar el desarrollo de la transicin epidemiolgica en la Argentina, ya que este supone un cambio en el predominio de las causas de muerte. Del predominio de factores exgenos ocurridos a principios de la

transicin epidemiolgica se pas a un predominio de los factores endgenos, es decir, ocurridos como consecuencia de enfermedades degenerativas propias de las edades avanzadas. En Argentina la proporcin de la poblacin de mayores de 65 aos ha ido en aumento desde 1895 en adelante. Sin embargo, este crecimiento no fue uniforme. Los mayores aumentos en esta proporcin se dieron entre las dcadas del tercer censo de poblacin (1914) y el sexto (1970). En una primera etapa el envejecimiento se origin a partir del descenso de la fecundidad, envejecimiento por la base de la pirmide de edades de la poblacin, reduciendo la proporcin de jvenes y aumentando la importancia relativa de los mayores. En una etapa posterior, la reduccin de la mortalidad en las edades mayores hizo que se produzca el llamado envejecimiento por la cspide que tambin contribuye a aumentar la proporcin de mayores. El envejecimiento por la cspide, es decir una mayor sobreviva de los mayores de 65 aos, comenz hacia la dcada de 1940 acentundose en los aos setenta. El fenmeno descrito est relacionado a la mayor sobreviva de las mujeres mayores de 65 aos en relacin a los varones. Evolucin de la mortalidad por edad y causas de muerte en la Argentina En el anlisis de la transicin epidemiolgica, el desarrollo de las causas de muerte es un elemento fundamental ya que el cambio producido en las tasas de mortalidad, el crecimiento de la esperanza de vida al nacimiento, el consiguiente envejecimiento de la poblacin y la reduccin de la mortalidad infantil, tienen como correlato un cambio en las causas de muerte. En la Argentina, las causas directas y la composicin por edad de las defunciones han cambiado a lo largo del siglo XX. A comienzos del siglo pasado, una estructura por edad relativamente joven de la poblacin estaba afectada por la incidencia de enfermedades infecciosas y parasitarias predominantemente entre los nios y jvenes. La gravitacin de las muertes por enfermedades infecciosas fue decreciendo a partir de 1940, relacionada a los cambios experimentados por la poblacin argentina a travs de un envejecimiento de su estructura por edad y tambin a los avances de la ciencia mdica. El perfil de las causas de muerte desde esa poca refleje el predominio de las enfermedades del aparato circulatorio seguida de los tumores malignos que afectaban principalmente a los adultos. En estos cambios en las causas de muerte y en el descenso del nivel de la mortalidad pesa prioritariamente el efecto de los cambios en la estructura por edad de la poblacin. Entre 1914 y 2003 los menores de 15 aos redujeron de 38,2% al 28,3% su peso relativo sobre el total de la poblacin. En el mismo perodo el peso porcentual de la mortalidad en los menores de 15 aos cedi el 86,4% del total de las defunciones. El peso relativo de la mortalidad en edades intermedias (15-64 aos) cay en menor medida: en 1930 la mortalidad de este grupo represent el 47,7% de las muertes. El perodo de mayor cada porcentual de este grupo se ubic entre los aos 1960 y 1988. La proporcin de mortalidad de mayores de 65 aos, mientras tanto, creci 4,68 veces en el perodo 1930-2003. En este grupo de edad predominaron causas de carcter endgeno o degenerativo que tienen un fuerte desarrollo en los ltimos cuarenta aos. Mortalidad por causas Las defunciones por enfermedades infectocontagiosas tuvieron mayor relevancia hasta la dcada de 1960, en que pierden importancia frente a las enfermedades cardio y cerebro vasculares. Las enfermedades ms frecuentes eran la tuberculosis, difteria, sarampin, escarlatina, coqueluche, gripe y septicemia, que aparecan endmicamente y constituan el 97% del total de las enfermedades infecciosas en los nios. Las defunciones por enfermedades cerebro vasculares seguan en orden de importancia a las infectocontagiosas mientras que los neoplasmas y los accidentes y violencia tenan escaso peso en la mortalidad. Hacia 1950 se observa la persistencia de las enfermedades infectocontagiosas: la diarrea y al enteritis en los nios y la tuberculosis en los jvenes eran las causas de mayor incidencia en las muertes. Pero en esta dcada aparecen las enfermedades cardio y cerebro vasculares como principal causa de muerte, lugar que no habrn de ceder hasta el presente. Un moderno patrn de comportamiento de la mortalidad surge hacia la dcada de 1960, en el cual las enfermedades infectocontagiosas se redujeron considerablemente en relacin al perodo anterior, constituyndose las enfermedades cardio y cerebro vasculares y los neoplasmas en los principales responsables de las defunciones. Ese patrn de mortalidad se acentu en la dcada de 1990, donde las enfermedades cardio y cerebro vasculares crecieron en un 73% mientras los neoplasmas se mantenan relativamente estables. Hacia el ao 2003, continu el descenso relativo de las causas provocadas por infecciones y parasitarias, con el mismo ritmo de las dcadas anteriores, pero tambin se redujeron las causas cardiovasculares y cerebro vasculares, mientras que los neoplasmas crecieron pero en forma mnima. La Argentina habra entrado, entre fines del siglo XX y principios del XXI, en lo que se denomina la segunda transicin demogrfica, pues ha comenzado una reduccin en las causas de muerte que han prevalecido a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. Lo analizado hasta el momento indica que la Argentina habra sufrido un proceso de transicin epidemiolgica que no se inserta en los modelos elaborados por Omran, de acuerdo al tiempo en que tarda en desarrollarse la transicin. La transicin epidemiolgica en la Argentina parece haber tenido un proceso propio de los pases desarrollados pero se conform en un perodo de tiempo ms reducido que el de los pases occidentales. Cules han sido los factores que generaron este cambio en los niveles y estructura de la mortalidad en la Argentina en un tiempo relativamente ms reducido que en los pases de Europa Occidental? Hay un sinfn de elementos que contribuyeron a conformar un nuevo rgimen epidemiolgico que van desde lo poltico,

econmico, social y cultural y que se resumen bajo el concepto de transicin sanitaria. Esto implica una transicin en la atencin sanitaria y una transicin de los riesgos. A su vez, estos factores son posibles de ser sintetizados por el concepto de modernizacin, concepto difcil de ser captado empricamente. Frenk, Lozano y Bobadilla resumen el concepto de modernizacin bajo tres indicadores: una mayor urbanizacin; un decrecimiento en la tasa de fecundidad; y un crecimiento en el desarrollo tecnolgico dedicado a la salud. La introduccin de infraestructura urbana bsica y la adopcin de medidas de higiene producen una disminucin de la exposicin a los microorganismos enteropatgenos y, por consiguiente, de la incidencia de infecciones gastrointestinales. La adopcin de mtodos anticonceptivos eficaces disminuye la fecundidad y modifica los patrones reproductivos al reducir las tasas de embarazo en las mujeres mayores de 35 aos y prolonga el espaciamiento entre los nacimientos. Estos indicadores estaran dando cuenta de una transicin de riesgos, es decir, un cambio de los riesgos que sufre la sociedad debido a las condiciones laborales, conductas, condiciones medioambientales. Estos dos procesos apuntados se desarrollaron en la Argentina durante el perodo de la transicin epidemiolgica. Por ltimo, cabe observar que la atencin mdica y hospitalaria tuvo un fuerte desarrollo en la Argentina a lo largo del siglo, especialmente a partir de fines del siglo XIX en las ciudades y de la instauracin de un pseudo Estado de bienestar durante el primer peronismo que extendi los servicios sanitarios a las zonas rurales, ms la adopcin de tecnologa que permiti en un primer momento disminuir las causas de muerte por enfermedades infectocontagiosas y posteriormente reducir las tasas de letalidad e incidencia de enfermedades no transmisibles. A modo de conclusin La Argentina entrara en las primeras etapas de la transicin epidemiolgica a principios del siglo XX. Sin embargo el proceso transicional no sera regular. A partir de la dcada de 1940 la transicin estara consolidada, con tasas de mortalidad en decrecimiento regular, tasas de mortalidad infantil con niveles a la baja, aumento de la proporcin de mayores de 65 aos, aumento de la esperanza de vida y un decrecimiento de la mortalidad provocada por microorganismos y el reemplazo paulatino de causas degenerativas. Sin embargo, en la dcada de 1960 se habra producido un retroceso en el descenso de la mortalidad, en la baja de la mortalidad infantil, pero tambin se producira un cambio en las causas de muerte, un descenso de las enfermedades infectocontagiosas. Los indicadores de la dcada de 1970 permitiran observar un importante decrecimiento de la mortalidad, una reduccin de la mortalidad infantil considerable y aumento de la esperanza de vida al nacer. En las dcadas posteriores, esa evolucin en los principales indicadores tendra una menor evolucin. El proceso inaugurado en la dcada de 1970 se habra consolidado en los treinta aos posteriores con una disminucin en todos los indicadores de mortalidad. Un segundo elemento que surge de este estudio es que en realidad no existira una sino varias transiciones epidemiolgicas en Argentina. Las condiciones econmicas y sociales as como las polticas de salud generaron un contexto epidemiolgico para que, en el momento de inicio de la transicin, las distintas regiones que integran la Argentina tuvieran condiciones de salud distintas; eso gener un retraso que se ha podido observar en los distintos indicadores, retraso que an hoy contina.

[Adrin Carbonetti Dora Celton, La transicin epidemiolgica, en Susana Torrado (compiladora), Poblacin y bienestar en la Argentina del primero al segundo Centenario. Una historia social del siglo XX, Tomo I, Edhasa, Buenos Aires, 2007, pp. 369-398.]