MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA Ostomas DEFINICIN Ostoma es una apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared

abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominacin que reciben. Ejemplos de ostomas digestivas: Colostoma, Ileostoma, Esofagostoma, Gastrostoma y Yeyunostoma. COLOSTOMA Colostoma es definida como la creacin quirrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propsito es desviar el trnsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. Las primeras colostomas fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describi la tcnica de la colostoma en asa sobre un vstago. En 1908, E. Miles describe la colostoma sigmoidea terminal con reseccin abdominoperineal y Hartmann en 1923 populariz el procedimiento quirrgico de reseccin del colon sigmoides con colostoma terminal y cierre del mun rectal para obstruccin del colon sigmoides o recto superior, procedimientos quirrgicos que an se realizan en la actualidad. Las indicaciones para realizar una colostoma son variadas, entre ellas las ms importantes son: La obstruccin de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patologa maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de origen isqumico. La perforacin de colon como resultado de patologa benigna o maligna, se acompaa de peritonitis localizada o generalizada, lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastmosis inmediata. En tales situaciones una colostoma es lo recomendable, adems de la reseccin del segmento patolgico comprometido. Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creacin de colostomas. Heridas pequeas (que comprometen menos del 25% del permetro del colon) con poca contaminacin fecal intraabdominal, pacientes hemodinmicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. Sin embargo, dao tisular severo, grandes laceraciones, zonas con desvascularizacin, shock prolongado, asociado con lesiones de otros rganos requieren ser tratadas con colostoma, que puede ser en las siguientes modalidades: Exteriorizacin del segmento lesionado a modo de colostoma.

Reparacin primaria de la lesin y colostoma proximal (habitualmente en heridas de recto). Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma proximal y fstula mucosa (colon distal exteriorizado) Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma y cierre del mun distal (Operacin de Hartmann). Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomas que consiste en el cierre primario de la lesin y la exteriorizacin de este segmento suturado. En aproximadamente un 50% de estos pacientes, el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 das. El resto de los pacientes, en que las suturas cede, la exteriorizacin se transforma en una colostoma formal. Otras razones para efectuar colostoma son intervenciones quirrgicas. La reseccin del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confeccin de una colostoma terminal y permanente, generalmente en colon descendente o sigmoideo. Una reseccin anterior de recto baja o una anastmosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomas transversas en asa (colostoma de Wangensteen) que son a su vez colostomas temporales y que no desvan el trnsito en su totalidad. TIPOS DE COLOSTOMAS COLOSTOMA TERMINAL Que una colostoma sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patolgico por la cual se realiz. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran nmero de colostomas que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clnico de base no logre resolverse. Si la colostoma va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el trnsito) realizada en un lugar de fcil manejo para el paciente y lo ms distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. El lugar mas adecuado para este tipo de colostoma es en el cuadrante inferior izquierdo, por debajo del ombligo, 1 3-4 cm. lateral a la lnea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y tambin el mesocolon a la pared lateral del abdomen, evitando as una serie de complicaciones que analizaremos ms adelante. En aquellos pacientes que requieren de reconstruccin del trnsito intestinal, esta debe realizarse a travs de una laparotoma a lo menos 8 semanas de efectuada la colostoma, para dar tiempo que se resuelva la inflamacin generada por el acto quirrgico. COLOSTOMA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el trnsito intestinal en forma temporal, sin desviarlo en forma completa. Se usa para proteger anastmosis difciles de realizar por ejemplo reseccin anterior baja, anastmosis coloanales, en traumatismo de recto para proteger la reparacin, desviar el trnsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves

(Sndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de perin). Su confeccin es muy sencilla, se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a travs de una apertura en la pared abdominal a travs del msculo recto abdominal. Esta exteriorizacin se asegura con un vstago de vidrio o plstico en el mesocolon, el que se mantiene por 7-10 das, lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vstago. En general estas colostomas se maduran en forma inmediata, es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. Tiene la ventaja sobre otras colostomas que es de fcil cierre ya que solo requiere una ciruga local y no una laparotoma formal como lo necesita una colostoma terminal. Hay nuevas tcnicas quirrgicas que permiten efectuar colostomas en asa de tipo terminal, que se confeccionan con suturas mecnicas dejando el cabo distal adherido a la colostoma a manera de fstula mucosa. CECOSTOMA Es un procedimiento descompresivo que est destinado a drenar gas y lquido, pero no sirve para material particulado: En general se realiza a travs de una sonda tipo Petzer. Malecot o Foley calibre 32 French. Una cecostoma abocando el ciego a la piel es de difcil manejo ya que el contenido ileal es lquido y difcil de controlar en una ostoma plana como generalmente lo es la cecostoma. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostoma, un vlvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite reseccin, se puede tratar con una cecostoma con sonda en fosa ilaca derecha, esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. Otra patologa que puede ser tratada con una cecostoma es la pseudo-obstruccin de colon o sndrome de Ogilvie, tambin esta patologa se puede solucionar realizando colonoscopa seriadas y de esta manera evitar el estallido de la regin cecal. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastmosis primarias. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten, es recomendable efectuar una ileostoma y fstula mucosa con el colon distal a la reseccin. ILEOSTOMA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Esta ciruga es mas exigente en su confeccin que una colostoma debido a que el contenido ileal es mas lquido y muy rico en enzimas proteolticas que daan la piel al estar expuestos a ella, de manera que esta ostoma debe ser siempre protruida, 2-3 cm. sobre el plano de la piel. La eleccin del sitio donde efectuarla es de vital importancia. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a travs del msculo recto abdominal, alejado de prominencias seas, de pliegues de la piel y cicatrices. El flujo diario a travs de una ileostoma es de 500 a 800 ml, con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga ileal es continua, aumentando levemente

despus de la comidas, transgresiones alimentarias, episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratacin lo que hace que tengan niveles sricos de aldosterona alta como respuesta a esta situacin. Otras alteraciones metablicas que presentan estos pacientes son las formaciones de clculos urinarios debido al estado permanente de deshidratacin por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de lquido. La prdida de sales biliares a travs de la ileostoma y la interrupcin de la circulacin entero-heptica ya sea por reseccin o inflamacin del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. Las indicaciones para efectuar una ileostoma permanente han ido en franca disminucin en la actualidad, pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostoma temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana, En general en estos casos se construye una ileostoma en asa, que requiere de una ciruga local para reconstruir el transito. (8) semanas despus de construida. La ileostoma en asa de fcil construccin, se extrae un asa de intestino delgado a travs de una apertura en la pared abdominal, que puede realizarse con o sin vstago. Este vstago se deja por 7 das hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Para que la ileostoma quede protruida, se efecta un corte en el borde antimesentrico de la porcin distal de intestino delgado y se evierte sobre la porcin proximal quedando protruida 2 a 3 cm., posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostoma. La construccin de una ileostoma terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisin teraputica sea realizar una proctocolectoma total. Se confecciona con una porcin de ileon distal de 6-8 cm. de largo, con buena irrigacin, y se extrae a travs de una apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurtico con suturas permanentes. la porcin exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostoma. Esta ostoma debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostoma evitando el contacto con la piel. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMAS ISQUEMIA O NECROSIS De una ostoma es una situacin grave que ocurre muy cercano a la ciruga (primeras 24 horas). Lo comn es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomas de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides, debe efectuarse ligadura de la arteria mesentrica inferior en su salida de la aorta, esto puede hacer que la colostoma fabricada con colon descendente sea lmite en cuanto a irrigacin y necrosarse. La confeccin de una ileostoma terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms., conservando su irrigacin para extraerlo a travs de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Cuando

este segmento se torna inqumico, se reconoce porque cambia de coloracin y sus bordes no sangran. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas all de la aponeurosis, la indicacin es efectuar en forma urgente una nueva ostoma, por el riesgo de perforacin hacia la cavidad peritoneal. PROLAPSO De una colostoma ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confeccin defectuosa al dejar un orificio aponeurtico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Los prolapsos de ileostoma se originan por razones similares, en caso de ileostomas terminales la falta de fijacin del mesenterio a la pared abdominal, es la causante del prolapso. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular, lo que requiere de reparacin inmediata. Los prolapsos que ocurren en ostomas temporales se resuelven al reanudar el trnsito intestinal, en cambio los que se presentan en ostomas permanentes, requieren de correccin quirrgica local o la fabricacin de una nueva ostoma. HERNIAS PARAOSTMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostoma por fuera del msculo recto abdominal, tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostoma. La reparacin puede ser local, reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostoma o simplemente reubicando la colostoma en otro sitio. la hernias alrededor de la ileostoma son raras. Retraccin de la ostoma: Ocurre por inadecuada movilizacin del colon, pared abdominal gruesa, o mesenterios cortos, esto hace que la colostoma sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostoma. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostoma. Las retracciones de una ileostoma ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostoma. Se originan por la utilizacin de un segmento de ileon demasiado corto, por compromiso vascular isqumico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Aparecen despus de isquemia del segmento exteriorizado, infeccin local o una apertura en la piel demasiado pequea. Si la estenosis est a nivel de la piel se puede reparar en forma local, en cambio si est a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a travs de una laparotoma.

ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostoma ha sido mal confeccionada, en especial una ileostoma ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamacin, infeccin y dolor en la zona. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano, realizando la ostoma en un lugar de fcil acceso y visibilidad para el paciente, practicando una ostoma a travs del msculo recto abdominal, en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protsicos que pueden ajustarse con facilidad. Debemos considerar que una ostoma, sea temporal o permanente produce trastornos sicolgicos en estos pacientes tales como ansiedad, depresin, problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo sicolgico o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomas es de gran ayuda para estos pacientes. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Estn indicadas en lesiones agudas, por patologa benigna, tales como ingestin de cuticos con necrosis transmural del esfago o en perforaciones esofgicas que cursan con mediastinitis importante. En estos casos se efecta un esofagostoma cervical, con reseccin esofgica y colocacin de drenajes en mediastino y pleuras, adems de una yeyunostoma de alimentacin. La reconstruccin del trnsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. GASTROSTOMA En la actualidad la indicacin para efectuar una gastrostoma es alimentar al paciente que no lo puede hacer por va oral, por ejemplo AVE con disfuncin de la deglucin. Esto se realiza a travs de sondas que comunican el lumen gstrico al exterior. La sonda puede instalarse por laparotoma o generalmente en forma percutnea con ayuda de un endoscopio. YEYUNOSTOMA Las yeyunostomas pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal, por ejemplo traumatismo duodenal o reparacin de un mun duodenal complejo. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. Las tcnicas quirrgicas para confeccionar una gastrostoma o una yeyunostoma son similares. La tcnica de Stamm preferentemente utilizada en estmago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. La tcnica de Witzel ms usada en yeyuno, realiza un tnel con intestino de aproximadamente 6 cm., lo que proporciona una proteccin de tipo valvular a la apertura yeyunal, lo que permite ingresar grandes volmenes de alimentacin sin que ste refluya al exterior.