Universitatea din Pitesti Facultatea de Stiinte Specializarea asistenta medicala generala

REFERAT ORTOPEDIE

STUDENT: TANASIE CRISTINA MIHAELA ANUL II SUBGRUPA 10

Politraumatismele
Generalitati Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune este amenintatoare de viata, consecinta fiind o dereglare functionala sistemica, caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta evolutiva spre autointretinere Si autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situatie in care leziunile nu sunt amenintatoare de viata) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat de gradul V, etc. - situatie in care leziunea este amenintatoare de viata dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice). Frecventa politraumatismelor este direct proportionala cu cea a traumatismelor. Asistam la o epidemie traumatica", consecinta industrializarii excesive, a cresterii vitezei de deplasare si a violentei interumane. Mecanismele de producere a leziunilor traumatice in politraumatisme sunt multiple: Dupa leziunile tegumentare se clasifica in: - plagi: leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate si gravitate extrema in raport cu caracteristicile proiectilului (viteza, structura) si de structurile anatomice lezate - contuzii: fara solutie de continuitate la nivel tegumentar. Dupa mecanismul de actiune - lovitura directa: corpul contondent loveste direct corpul uman - contralovitura: in timpul acceleratiei sau deceleratiei continutul cavitatilor corpului se proiecteaza pe peretele acestora producand leziuni traumatice - compresiune (duce la eclatari de organe cavitare sau leziuni traumatice) - forfecare (duce la rupturi de mezouri si alte leziuni) - mecanisme complexe: in accidente de circulatie, precipitari de la inaltime, etc. Cunoasterea circumstantelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor. De exemplu: in timp ce conducatorul unui vehicul care s-a izbit de un parapet sufera leziuni toraco-abdominale prin
2

proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufera leziuni cranio-cerebrale sau fractura de bazin sau de membre inferioare.

Diagnostic Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte: Etapa prespitaliceasca: incepe la locul accidentului si se continua pe timpul transferului la spital, fiind asigurata de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenta la locul accidentului) de catre persoane necalificate, echipe paramedicale sau in cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat in traumatologie. Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa sunt: - excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale - depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora - evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii - evaluarea gradului si tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit. Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic functional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluarii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul si chiar transmise prin radio spitalului. Etapa spitaliceasca realizeaza evaluarea diagnostica in 3 secvente distincte: - diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie sa precizeze daca politraumatizatul are sau nu insuficienta respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. In cazul existentei unei insuficiente respiratorii sau circulatorii se vor incepe masurile de resuscitare si dupa caz bolnavul va fi transportat in sala de operatie unde vor continua explorarile diagnostice si gesturile terapeutice in conditii optime pentru bolnav si medic - diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic si paraclinic, putand fi extins ca profunzime si ca timp in functie de particularitatile cazului - ierarhizare lezionala (in functie de gravitatea lezionala si organul lezat) in vederea tratamentului chirurgical specific. Examinarea clinica intraspitaliceasca a politraumatizatului incepe odata cu intrarea brancardului pe usa camerei de garda, moment cand trebuie sa se realizeze aprecierea rapida a starii generale a bolnavului (coma, agitatie, paloare, greutate, inaltime, aspectul imbracamintei, etc.) Anamneza este foarte importanta, dar trebuie sa fie bine dirijata (datele de anamneza se pot lua de la traumatizat sau de la insotitor), in cazul acesteia se solicita si se noteaza urmatoarele: - data exacta a accidentului (ora, minut)
3

- locul accidentului - circumstantele accidentului cu toate amanuntele posibile - tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.) Palparea incearca sa evidentieze puncte dureroase, crepitatii osoase, aparare sau contractura musculara, emfizem subcutanat, etc. Auscultatia furnizeaza informatii pretioase despre functionarea aparatului cardiorespirator si a organelor abdominale, matitate deplasabila, etc. In plus: se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala, numarul respiratiilor, gradul de oxigenare. Investigatii Examene de laborator De sange: - hematocritul si hemoglobina: valori normale in primele ore de la accident, urmate de modificarea corespunzatoare prin hemodilutie in cazul hemoragiilor - numarul leucocitelor: crestere moderata in traumatism, dar semnificativa in cazul aparitiei infectiilor - grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sangvine - ureea, transaminazele si amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional - glicemia: de obicei crescuta dupa traumatism, poate releva insa un diabet zaharat necunoscut - alcoolemia si dozarea altor droguri (de multe ori necesara) De urina: - sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de substante cu eliminare cunoscuta urinara (droguri, substante toxice) - Se analizeaza lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate. -Se pot adauga manevre clinice cu scop diagnostic: - punctie pleurala (evidentiaza hemotorax sau pneumotorax) - punctie sau lavaj peritoneal (acuratete de 60%, respectiv 95%) - punctie pericardica (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc). Investigatiile imagistice Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile in cazul bolnavilor stabili hemodinamic): - radiografii osoase (pentru evidentierea posibilelor fracturi) - radiografii toracice (evidentierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului, etc.) - radiografii abdominale simple (pe gol") si cu substanta de contrast (cistografii, uro-grafii, fistulografii, etc.) - angiografii selective (pentru evidentierea surselor de sangerare, daca timpul si dotarea permit). Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la
4

traumatizati): se poate folosi la patul bolnavului in varianta extracorporeala sau intraluminala; furnizeaza date importante privind posibila existenta a revarsatelor lichidiene in cavitatile seroase, precizeaza volumul (hemoperitoneu), aspectul si structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase), etc. Computer tomografia (CT): desi mai costisitoare, este folosita din ce in ce mai mult in explorarea politraumatizatilor (aparatura de ultima generatie si folosirea substantelor de contrast permit obtinerea de rezultate excelente). Inconveniente: pret de cost ridicat, perioada mai mare de timp necesara examinarii, imposibilitatea examinarii bolnavilor cu instabilitate hemodinamica. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - ofera date de finete privind structura organelor si vaselor. Scintigrafia: metoda diagnostica buna mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare si a surselor de sangerare. Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop diagnostic) - intrate in uzul curent de diagnostic in centrele de traumatologie. Tratament Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si leziunilor anatomice induse de politraumatism (care insa se pot agrava cu trecerea timpului) si tratamentul adecvat al acestora in timp util pot conduce la vindecarea si redarea bolnavului familiei si societatii. Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp de catre echipa de interventie in urgenta, atat la locul accidentului cat si pe parcursul transportului si la spital. Au fost elaborate o serie de scheme de examinare si tratament (protocoale cu algoritmi precisi pentru cazuri precis delimitate) ce sunt puse in aplicare contracronometru de catre echipe prestabilite in care fiecare membru are sarcini precise (aceste scheme au avantajul ca obliga la luarea in considerare a tuturor etapelor respective de reanimari). In cursul aplicarii gesturilor de reanimare trebuie avute in vedere doua aspecte fundamentale: evitarea agravarii leziunile existente (Primum non nocere!") si punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza in fata unor eventuale sechele). Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimanui amanarea tratamentului (poate fi fatala), decizia unui gest chirurgical cu scop vital putand fi luata numai pe date clinice (in absenta datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu (preliminar, de urgenta) sau definitiv. Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sangvin, hemoglobina, hematocrit, alcoolemie, dozare produsi toxici si medicamentosi, uree, glicemie, amilaze, etc.). Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG. Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea plagilor.
5