Sunteți pe pagina 1din 71

GRUP COLAR ION CANTACUZINO

FILIALA PITETI

LUCRARE DE DIPLOM TEMA


TRATAMENT KINETIC RECUPERATOR N SPONDILITA ANCHILOZANT STADIILE AL III-LEA I AL IV-LEA

Coordonator, Dr. NEACU DOINA

Absolvent, RADU I. RAMONA FILOFTEIA

-2002-

CUPRINS

Introducere : Capitolul I : - Noiuni generale A. Definiie B. Epidemiologie C. Etiopatogenie D. Morfopatogenie E. Tablou clinic F. Investigaii complementare G. Forme clinico-evolutive H. Diagnostic I. Diagnostic diferenial J. Evoluie, pronostic, complicaii Capitolul II : Capitolul III : Capitolul IV : Capitolul V : - Metodologie de tratament - Metodologia de studiu - Concluzii - Bibliografie

SPONDILITA ANCHILOZANT STADIUL al III-lea i al IV-lea Introducere Se spune pe drept cuvnt c bolile reumatice nu impun sentin mortal dar nctueaz uneori omul pentru toat viaa. Spondilita anchilozant este n msur s nfricoeze bolnavul i s-l dezarmeze pe medicul neavizat. n realitate, n lumina concepiilor actuale, se poate aciona coerent i cu succes uneori pentru limitarea handicapului oferit de aceast boal. Este nc puin neleas natura tropismului insolent fa de structurile scheletului axial ntr-o boal cu determinri sistemice i viscerale, care i confer virtual dimensiuni de veritabil cologenoz. Spondilita anchilozant ilustreaz pregnant ideea de aciune terapeutic n colectiv i necesitatea ca bolnavul s fie al treilea n echipa din care trebuie s fac parte reumatologul i fizioterapeutul recuperator. Lucrarea de fa i propune s treac n revist principalele aspecte legate de tratamentul kinetic recuperator al spondilitei anchilozante.

CAPITOLUL I NOIUNI GENERALE DESPRE SPONDILITA ANCHILOZANT

A. DEFINIIE Spondilita anchilozant (spondylos = vertebr, ankylos= curbat) este o boal inflamatoare cu afectarea predominant a scheletului axial i obligatorie a articulaiilor sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i gravitate diferite, articulaiile periferice (apendiculare) i s realizeze potenial o gam larg de determinri extraarticulare. Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvian (sacroileita) pn la o suferin multisistemic grav i progresiv ntre aceste extreme situndu-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc. Din aceste motive, probabil c definiia sintetic i comprehensiv a spondilitei anchilozante ar trebui s fie aceea de sacroileit bilateral simptomatic. 3

B. EPIDEMIOLOGIE I. PREVALENA SPONDILITEI ANCHILOZANTE Prevalena spondilitei anchilozante a fost apreciat pe criterii i n epoci diferite, nct nu trebuie s surprind faptul c cifrele raportate manifest o mare variabilitate: Studiile necroptice efectuate ntre 1932-1936 au indicat o prevalen de 0,070,1%, iar cele bazate pe statisticile unitilor sanitare din Marea Britanie au situato n jurul valorii de 0,05%. Utilizarea criteriului clinico-radiologic a dus la aprecierea c, n diferite ri din Europa rata apariiei spondilitei anchilozante s-ar situa ntre extremele de 0,08% i 2-4%. Dup introducerea tipizrii HLA-B27, n anul 1973, valorile prevalenei pentru spondilita anchilozant au nregistrat o cretere brusc. n lucrarea Princeps asupra subiectului, Brewertan i colaboratorii au stabilit c 96% dintre bolnavii cu spondilit anchilozant posed aceast trstur fenotipic fa de 4% n populaia sntoas. Cum n jur de 20% din subiecii HLA-B27- pozitivi fac boala, uneori ntr-o form minor sau inaparent, i frecvena antigenului n populaia caucazian este de aproximativ 8% rezult c prevalena real a bolii sar situa n jur de 1%, cifr confirmat de majoritatea studiilor epidemiologice recente i augumentat de unele pn la 2%. II. PREVALENA SEXUAL Pn nu demult era un fapt de notorietate printre clinicieni c spondilita anchilozant afecteaz predominat sexul masculin, meninndu-se discrepane ocante de ordinul a 10-20 brbai afectai pentru un caz feminin. Acest punct de vedere, care s-a dovedit eronat, are o explicaie subiectiv, ndeprtarea a priori, din judecata clinic a diagnosticului de spondilit anchilozant n prezena unui caz de lombalgie la o femeie, i mai multe obiective: formele feminine de spondilit anchilozant sunt de regul moderate i adesea dominate de artrite periferice, la femei exist tendina de a atribui simptomele unor cauze genitale i practicienii ezit s supun o prezumptiv parturien la un examen radiologic pelvian. Subaprecierea spondilitei anchilozante la sexul feminin s-a extins i n studiile epidemiologice mai vechi, n parte din motivele menionate mai sus. Cele recente admit, indiferent de metodologia utilizat-clinic, radiologic, imunologic (tipizarea HLA) c prevalena bolii este asemntoare la cele dou sexe, poate cu o uoar cretere a cazurilor masculine. III. DISTRIBUIA RASIAL Prevalena spondilitei anchilozante la populaiile noncaucaziene este diferit fa de cea menionat n majoritatea studiilor europene. Boala este excepionat 4

la japonezi, aproape necunoscut la negrii africani, nregistrnd o frecven mult crescut n rndul amerindienilor, ndeosebi la triburile Haida (6-10%) i Prima (4%) i mai puin la indienii Bella Coala (2%). De la nceput s-a bnuit c aceste diferene in de repartizarea antigenului HLA-B27 n rndul acestor etnii. ntradevr, japonezii i negri din Africa posed aceast trstur fenotipic mai rar dect 1%, n timp ce negrii imigrani n SUA, care sunt n 3-4% din cazuri purttori de HLA-B27, se situeaz n prezena prevalenei spondilitei anchilozante, ntre valorile limit reprezentate de populaiile caucaziene i cea japonez. La indienii Haida i Prima, unde spondilita anchilozant nregistreaz frecvene mari, antigenul HLA-B27 este prezent n rndul populaiei sntoase n proporie crescut: 50%; respectiv 18-20%. Recent s-a stabilit c ceea ce se depisteaz n testele uzuale de tipizare HLA (human lencocyte antigen) este secvena biochimic comun (antigenul public) al unui grup vast pe subtipuri care variaz mult n diferite etnii, unde se afl n diferite forme de dezechilibru de linkaj. C. ETIOPATOGENIE Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscut iar patogeneza continu s rezerve numeroase semne de ntrebare, n ciuda eforturilor ultimilor ani de a descoperi fapte i a le asambla n teorii cu oarecare anse de credibilitate. Pe baza datelor cunoscute i prin analogie cu alte boli din grupul reumatismelor inflamatoare cronice, ndeosebi poliartrita reumatoid se presupune c boala este rezultatul unei predispoziii genetice care se exprim, n urma interveniei unor factori de mediu foarte probabil infecioi, ntr-o serie de perturbri imunologice cu potenial inflamator. I. TERENUL GENETIC ncepnd de acum trei decenii, s-a semnalat c frecvena spondilitei anchilozante este de 20 de ori mai mare printre rudele spondiliticilor, dect n cadrul populaiei generale. Aceast evident agregare familial, precum i faptul c din 26 de perechi de gemeni monozigoi, reunite dintr-o revist a literaturii pn n anul 1979, 20 au prezentat concordan pentru boal, reprezint argumente serioase n favoarea rolului jucat de influenele ereditare n determinismul morbid. Studiile populaionale i familiale ntreprinse pn n anii 70 sunt criticabile pentru c nu au putut ine seama de fenomenul cu cea mai mare relevan pentru ipoteza genetic n spondilita anchilozant: strnsa asociere a bolii cu antigenul HLA-B27. ncepnd cu aceast dat, s-a nregistrat o adevrat avalan de informaii care merit s fie discutate detaliat. Complexul major de histocompatibilitate al omului const dintr-o serie de gene strns linkate, situate pe braul scurt al cromozomului 6. Acestea sunt mprite n trei clase (regiuni) dup produsele pe care le codific. Produsele claselor 1 i 2 sunt glicoproteine complexe, primele antigenele HLA-A, B i C 5

corespund la trei serii alelice de substan de suprafa care se gsesc pe cele mai multe celule nucleate ale organismului. n anii din urm, s-au acumulat numeroase dovezi care arat o strns asociere ntre harta antigenelor codificate de genele HLA i o serie de mbuntiri, marea majoritate din rndul celor cu patogenez autoimun. de pe urma nelegerii intricrii factorilor genetici i imunologici a profitat nu numai transplantul de organe ci, n primul rnd reumatologia. Printre bolile n care relaia fenotipului HLA cu determinismul morbid a fost poate cel mai bine studiat, se numr spondilita anchilozant. purttorii de antigen HLA-B27 sunt susceptibili la mbolnviri din aceast categorie i, n mod deosebit, de a face n cadrul lor deosebiri la nivelul scheletului axial. Cnd aceast afectare lipsete, frecvena fenotipului HLA-B27 este n general similar cu cea observat n rndul populaiei generale. Concluzii au putut fi trase dintr-un studiu prospectiv efectuat pe donatorii de snge, brbai HLA-B27 care, n ciuda faptului c erau aparent sntoi, au prezentat la un examen mai atent spondilit anchilozant n proporie de 25%. Studiile de agregare familial care au inut seama de tipizarea HLA-B27 sunt i mai interesante. ntr-o revist a literaturii, Hammoudeh i Khan au evideniat c spondilita anchilozant i HLA-B27 segreg mpreun n rndul rudelor de gradul I ale spondiliticilor, n timp ce rudele neafectate poart sau nu antigenul HLA-B27 ntro manier similar cu populaia general. Sacroiliita, o manifestare cvasiobligatorie a spondilitei anchilozante, pare s corespund vzut din perspectiv epidemiologic, unei suferine eterogene din punct de vedere genetic. Pe baza unui studiu comparativ n relaie cu antigenul HLA-B27, Migane i colaboratorii au artat c la probani aceast trstur confer un risc relativ de 17,3 fa de boal, iar la rudele lor de gradul I, sacroileita segreg n dou forme patologic diferite: a. una care corespunde probabil spondilitei anchilozante, deci la un nivel de expresivitate sczut, ntlnit la subiecii HLA-B27 pozitivi; b. alta mai rar, care difer de precedenta prin agregare familial i severitate reduse, observat la persoanele HLA-B27 negative. O alt modalitate de a aborda problema predispoziiei ereditare n spondilita anchilozant este cea din perspectiva cazurilor HLA-B27 negative. Acestea se cifreaz ntre 5-10% n rndul populaiilor caucaziene i pn la 52% n cazul celor de ras neagr. n astfel de cazuri, care nu difer sub aspect clinico-evolutiv de cele pozitive s-a stabilit c frecvena fenotipului HLA-Bw16 este aproape de 13 ori mai mare dect populaie, ceea ce pentru Bywaters nu nseamn c exist mai multe feluri de spondilit anchilozant, ci c HLA-B27, este asociat cu genele ir, care determin boala la 905 din albi i c altele diferite, nu neaprat aceleai de fiecare dat, se asociaz cu o gen particular a rspunsului imun n cazurile HLA-B27 (40-50% din cazuri).

Rezumnd datele prezentate ntr-o ncercare de a stabili natura predispoziiei fa de spondilita anchilozant i mecanismul genetic al transmiterii, se poate deduce c sunt dou teorii care se confrunt n momentul de fa: a. Teoria genei unice presupune c gena care codific HLA-B27 este elementul predispozant fa de boal; b. Teoria genei duble susine c antigenul HLA-B27 nu este important n nici un fel n predispoziia morbid, fiind un simplu i inocent maker, dar gena care l codific se gsete ntr-un strns dezechilibru de linkaj cu alta care cauzeaz sau permite dezvoltarea bolii, posibil prin modificarea rspunsului imun al organismului. II. ANOMALII IMUNOLOGICE O credin adnc nrdcinat n mintea clinicienilor este aceea c spondilita anchilozant ar fi imunologic silenioas, cel puin n comparaie cu poliartrita reumatoid, boala cu care este n mod tradiional comparat. Datele care urmeaz sunt n msur s modifice parial aceast optic; n spondilita anchilozant exist o serie de perturbri ale rspunsului imun umoral i celular, este adevrat, ceva mai de curnd cunoscute, dar n msur s alimenteze cu fapte ipoteza c perturbrile genomului se valideaz, n primul rnd, pe aceste coordonate. Nivelul imunoglobulinelor serice a fost gsit de cele mai multe ori crescut. Totui, sinteza lor n cursul imunizrilor active a fost normal, cu interesanta excepie a creterii titrului anticorpilor dup injectare de streptodornaz/ streptokinez, fenomen care a fost semnalat i la rudele asimptomatice. Cowling i colaboratorii au semnalat creteri semnificative, fa de normal, a nivelului seric de IgA (cu 38%) mai mari (cu 65%) la spondiliticii cu o boal activ, dedus din accelerarea VSH peste 15 mm/1h. Se pune ntrebarea ce semnificaie ar putea avea argumentarea unei clase de imunoglobuline, produs eminamente de esuturile limfoide i mucoasele asociate tractului digestiv, ntr-o suferin a scheletului axial? Este vorba aici probabil de o reacie primar n raport cu patogeneza i nu de un fenomen secundar. Se tie c ganglionii limfatici care dreneaz pelvisul, colonul i rectul, cresc n fazele active ale bolii i c adenomegalia regional precede cronologic semnele radiologice ale spondilitei anchilozante. Testele de imunitate celular au oferit rezultate contradictorii dar datele recente vin s susin c n spondilita anchilozant exist un grad de disbalan imunitar n favoarea rspunsului umoral. ncercrile de a evidenia astfel de anomalii imunologice la rudele aparent sntoase ale bolnavilor cu spondilit anchilozant au dat rezultate i mai contradictorii. n studiul actual al cunotinelor se poate totui afirma c n organismul spondiliticilor exist un dezechilibru imunologic datorat anomaliilor de reglare i exprimat n activarea policiclonal a celulelor B. Primele par s fie mai degrab expresia unei anomalii genetice legat de linkat cu locusul HLA-B

iar cea din urm secundar stimulrii, pe acest teren, printr-un agent infecios care acioneaz probabil la nivelul tubului digestiv distal. Dac acesta este cazul, atunci microorganismul ar trebui s posede particulariti antigene de excepie. III. ROLUL INFECIEI O alt ipotez etiopatogenic seductoare este aceea c spondilita anchilozant ar corespunde unui model de artrit reactiv, mult asemntoare cu reumatismul articular acut, n care rolul declanator nu aparine streptococului hemolitic din grup A ci unor antigene comune mai multor germeni gramnegativi. Anticorpii rezultai se fixeaz pe structuri proprii care manifest reactivitate ncruciat cu antigenele bacteriene genernd distrucia tisular. De mai muli ani bnuite a fi implicate ntr-o astfel de succesiune de evenimente au fost cteva enterobacteriacee (Klebsiella, Shigella, Salmonella, Enterobacter) Yersinia i probabil Brucella, majoritatea gsite n grupul larg al SASN. Spre deosebire de aceste boli, n spondilita anchilozant ar fi vorba de o infecie iniiatoare clinic manifestat ci de colonizarea asimptomatic a intestinului, sediu la care, cum s-a vzut, pare s acioneze stimulul antigenic. Indiferent dac agentul infecios responsabil de declanarea spondilitei anchilozante este Klebsiella, o alt bacterie sau chiar un virus, orice interpretare trebuie s in seama de terenul ereditar, identificat cu certitudine deocamdat numai prin fenotipul HLA-B27. n legtur cu acest aspect se confrunt dou teorii: a. Teoria toleranei ncruciate: a lui Ebringer rezerv antigenului HLA-B27 un rol indirect, permisiv,; acesta este similar cu cel puin un determinant antigenic al bacteriilor gramunegative (Klebsiella, Shigella, Yersinia), care se afl la adpost de a fi detectat imunologic; blocat i eliminat din organism. Tolerana imunologic permite perpetuarea infeciei (strii de purttor) i/sau a unui rspuns anormal fa de aceasta. Ipoteza are dou aspecte: reactivitatea ncruciat exist pentru antigenul HLA-B27 n general sau numai pentru cel patologic al bolnavilor cu spondilit anchilozant. n primul caz, cel mai plauzibil n lumina datelor genetice, ntre limfocitele bolnavilor i ale persoanelor sntoase HLA-B27 pozitive nu exist nici o diferen. Interpretarea cunoate diferite argumente pro i contra. b. Teoria interaciunii moleculare: a grupului de la Sydney rezerv antigenului HLA-B27 un rol patogenic mai direct n raport cu infecia: bolnavii cu spondilit anchilozant posed un antigen HLA-B27 alterat, ca o trstur genetic particular sau ca urmare a interaciunii cu un antigen exterior. Cu alte cuvinte, limfocitele subiecilor HLA-B27 pozitivi au un defect care le face s pescuiasc unele antigene ale bacteriilor gramnegative pe care nu sunt n stare s le treac altor celule, n cadrul unui rspuns imun normal. Dac antigenul HLA-B27 ar fi modificat structural ca o trstur ereditar, atunci capacitatea de a capta anumite antigene ar trebui s fie comun mai multor

boli din grupul SASN care recunosc o agregare familial, i s-ar transmite urmailor. Indiferent de modul n care spondiliticii devin tolerani fa de ipoteticul antigen bacterian declanator al bolii, faptul presupune iniial un rspuns imunologic slab, din cauza persistenei prelungite a germenului n organismul subiecilor HLA-B27 (cei HLA-B27 negativi l vor elimina cu uurin). Cu timpul, anticorpii autoreactivi, nchii n complexe imune circulante, se formeaz n cantitate din ce n ce mai mare (fenomenul inversrii rspunsului imun dup hiperimunizare) producnd leziuni tisulare n urma depozitrii i activrii sistemului complementar. Localizarea iniial i predominant a acestor modificri la nivelul intestinal ar explica, pe de o parte, producerea de ig A iar, pe de alt parte, topografia insolit a alterrilor morfologice la nivelul axului pelvirahidian, teritoriul drenajului digestiv. Recent au aprut observaii care aduc n discuie rolul infeciei virale n etiologia spondilitei anchilozante. Radahl i Iversen au descoperit n complexe imune circulante ale bolnavilor prezena antigenului 70 KD capabil s reacioneze cu anticorpii ndreptai mpotriva anvelopei glicoproteice a unei particule de retrovirus. Rolul acestor microorganisme n producerea mai multor boli inflamatoare la animal este binecunoscut iar antigene nrudite cu retrovirusuri au fost anterior detectate la om n boli cum ar fi lupusul eritematos sistemic, psoriazul, cu sau fr artrit, i poliartrita reumatoid seronegativ. Pe de alt parte se tie c virusul Epstein Barr, care infecteaz selectiv limfocitele B i induce transformarea lor, n culturi, ntr-o linie limfoblastoid, se comport diferit n acest model, dup cum donatorul de celule este un subiect normal sau imunodeficient. n cazul dinti, rspunsul proliferativ este inhibat cam n ziua a 12-a a culturii de ctre mecanisme T celulare. Robinson i Panay, i imediat dup ei Winraw i Perry, au artat c acest fenomen nu are loc cnd donatorii de limfocite sunt spondilitici, explicnd fenomenul ca i pentru cazul poliartritei reumatoide, unde este de mult cunoscut, printr-un defect n rspunsul celulelor T citotoxice, probabil legat de incapacitatea lor de a produce gammainterferon. Autorii se feresc totui s identifice acest virus herpetic n calitate de agent iniiator al spondilitei anchilozante. Fiziopatologia inflamaiei mezenchimale n spondilita anchilozant este n mare parte necunoscut i probabil oarecum diferit fa de cea a modelului de reumatism inflamator cronic pe care l reprezint poliartrita reumatoid. Mai mult s-ar putea ca determinrile la nivelul scheletului axial, care confer o cert originalitate (artrita periferic, uveita) sub aspect imunogenetic. Exist cteva indicii c unele din manifestrile spondilitei anchilozante ar putea fi expresia depozitrii complexelor imune. Pledeaz n acest sens recenta demonstraie a asocierii bolii cu nefropatia IgA, lucru de altfel valabil pentru ntregul grup SASN. Prin extensie, imunocomplexita cu IgA ar putea explica i alte determinri ale bolii, cele de la diferite sedii mucasale. Un concept 9

patogenic unitar ar putea presupune c bola rezult dintr-un defect genetic al controlului rspunsului imun fa de un antigen infecios pe linia IgA la aceste sedii cu generarea de complexe imune circulante, coninnd aceast clas de imunoglobuline, capabile s se depoziteze n esuturi. IV. ALTE IPOTEZE PATOGENICE n legtur cu spondilita anchilozant, unele ipoteze au un interes mai mult istoric. a. Ipoteza inflamaiei regionale, iniiat de Ramanus, dezvoltat de Forestier i, mai trziu, de Bulkley, leag spondilita anchilozant de drenarea spre articulaiile sacroiliace, coloana lombar i articulaiile rizomelice a unor produse rezultate dintr-un proces inflamator urogenital, mai ales prostatic. Acestea ar putea fi antigene bacteriene i rnd pe rnd au fost incriminai germeni diferii sau substane rezultate dintr-un metabolism defectuos, spre exemplu fosfataza acid, capabil s mobilizeze calciu i s stimuleze osificarea de neoformaie. Calea acestei metastazri ar fi limfatic sau venoas, de unde materialul flagogen ar putea ajunge n circulaie vertebral pentru a produce manifestrile extrarahidiene ale bolii. Ford i Henderson au gsit o cretere semnificativ a frecvenei anticorpilor mpotriva myccoplasmelor T la indienii Haida i Coala cu spondilita anchilozant, n comparaie cu martorii sntoi sau suferind de poliartrit reumatoid. Cu toate acestea, nivelurile constatate la aceste populaii predispuse la spondilita anchilozant nu s-au corelat nici cu boala i nici cu antigenul HLAB27. b. Implicarea glandelor endocrine n patogeneza spondilitei anchilozante a fost bnuit pe baza presupusei prevalene masculine (gonadele), a tendinei leziunilor inflamatoare de a se osifica (paratiroidele) i a unor similitudini cu poliartrit reumatoid, pentru care cndva se avansase ipoteza unei insuficiente corticosuprarenale ca factor predispozant. c. Rolul factorilor neinfecioi din mediul extern nu poate fi negat, cel puin n raport cu favorizarea mbolnvirii. Se tie c debutul spondilitei anchilozante este marcat n 3-7% din cazuri de traumatisme i, de asemenea, c boala a fost relativ frecvent observat n cel de-al doilea rzboi mondial la prizonieri, deportai i soldai angajai n operaii amfibie unde traumatismele s-au putut asocia cu frigul, umezeala i stress-ul psihic. Daury i colaboratorii au subliniat c asocierea antigenului HLA-B27 cu boala este mai redus la fotii militari din armatele angajate n operaiuni n fostele colonii ale Franei, dect la rezidenii francezi, ceea ce las s presupun c, n grupul dinti, spondilita anchilozant a fost favorizat n parte de condiiile proaste de via i igien. O posibil explicaie ar fi cea care, ntr-o viziune similar cu teoria lui Wiesnieski pentru sindromul Reiter, ntrevede posibilitatea ca factorii mecanici s elibereze din fiecare inflamatoare noi antigene capabile s declaneze un rspuns imunologic la subiecii predispui genetic.

10

D. MORFOPATOLOGIE Din punct de vedere morfopatologic spondilita anchilozant prezint numeroase similitudini cu poliartrita reumatoid, ndeosebi ce privete sinovita articulaiilor periferice, dar i cteva deosebiri eseniale care in de distribuia leziunilor osteoarticulare i o anumit originalitate a procesului inflamator la toate aceste niveluri. Ca regul general, fazei exudativ-proliferativ i urmeaz una de osificare metaplazic, ceea ce explic existena leziunilor osteolitice n imediata vecintate a celor productive. Cea dinti caracterizeaz mai bine determinrile la nivelul scheletului apendicular, n timp ce ultima este evident la nivelul scheletului axial. Un proces inflamator morfologic similar cu cel din membrana sinovial poate fi ntlnit n bursele seroase i sinoviala tecilor tendinoase. Frecvena i intensitatea acestuia sunt mai reduse dect n cazul poliartritei reumatoide. Articulaiile cartilaginoase (sincondrozele) par s ofere procesului spondilitic terenul celor mai frecvente i caracteristice modificri. Procesul inflamator, adesea etichetat ca osteit eroziv, ncepe cu osul subcondral i se caracterizeaz prin infiltraie limfoplasmocitar, apariia unui esut vascular fibros i resorbie osteoclastic a trabeculelor. Mai trziu se instaleaz fibroza progresiv. Fiecare articulaie sacroiliac este alctuit din dou compartimente: unul superior, ligamentos i cellalt inferior, diostradial. n spondilita anchilozant ambele zone sunt afectate, dar procesul iniial este o sinovit, i din acest punct de vedere, leziunile sunt similare celor vzute n articulaiile periferice. n cadrul afectrii articulaiilor discovertebrale coexist un proces de inflamaie condroosoas cu unul entezic pentru a realiza un tablou morfologic unic, extrem de caracteristic. Osteita de la acest nivel intereseaz n mod tipic marginea anterioar a jonciunii discovertebrale, unde se produc eroziuni i apoi scleroz osoas. Entezita realizeaz eroziuni anterioare, anterolaterale, mai rar posterioare, localizate la inseria fibrelor exterioare ale inelului fibros pe corpul vertebral, unde se pot evidenia mici focare infiltrative limfoplasmocitare. esutul osos de neoformaie reactiv la nceput imatur, este treptat nlocuit cu os matur, lamelar care se extinde vertical, alctuind sidesmofitele. Acestea cresc n dimensiuni prin recurena procesului inflamator i/sau condrificarea inelului fibros. Leziunile produse la nivelul inseriilor ligamentelor i tendoanelor (enteze) sunt definite ca entezopatii sau, avnd n vedere caracterul lor inflamator, entezite. Acestea sunt pentru muli autori leziunile fundamentale care caracterizeaz ntregul grup al SASN, i fac parte, din complexul modificrilor produse de spondilita anchilozant la nivelul scheletului axial, dar pot fi ntlnite i la alte studii: faa plantar a calcaneului, rotul, trohanterul femural, tuberozitatea umeral, bazin.

11

Leziunea cardiac n spondilita anchilozant este morfologic caracteristic: proces de aortit care ncepe n poriunea iniial a arterei i se extinde n structurile subvalvulare. E. TABLOU CLINIC Spondilita anchilozant este o boal cu debut caracteristic la vrst tnr, care continu s greveze sntatea cu un grad de disabilitate i chiar de imobilitate sever pn la sfritul vieii. Vrsta medie la care se instaleaz primele manifestri este de 27 de ani, cu apogeul (80% din cazuri) atins ntre 15-24 ani i 10% din cazuri debutate nainte de pubertate. Dezvoltarea manifestrilor caracteristice bolii poate fi urmrit de-a lungul a patru perioade: prodromal, de debut, de stare i final. I. Manifestrile prodromale Manifestrile prodromale ale spondilitei anchilozante sunt caracteristice i nu las s se ntrevad dezvoltarea ulterioar a suferinei fiind, de cele mai multe ori, etichetate banale. Este vorba de dureri fugace, migrante, percepute de bolnav la nivelul spatelui, al lambelor, n fese sau n coapse. Alteori acuzele se prezint ca mialgii vagi cu tendin la interesarea inseriilor sau a jonciunilor miofasciale. n acest stadiu pacienii sunt etichetai adesea ca suferind de sindromul fibrozitic i li se prescrie un tratament n consecin, fr s recurg la un minim de investigaii complementare. II. Debutul Debutul spondilitei anchilozante este insidios n 80% din cazuri i media intervalului care se scurge pn la stabilirea diagnosticului oscileaz ntre 7-12 luni. Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect l coloanei vertebrale, care a fost evideniat la 4-7% dintre bolnavi, dar probabil este nc frecvent. Au fost citate observaii n care factorul mecanic a acionat asupra unei articulaii periferice, chiar distale, care a devenit dureroas i tumefiant, manifestri care au persistat timp ndelungat, pn la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial. La aproape 205 din femeile spondilitice debutul este marcat de o sarcin. O interpretare posibil este aceea c stresul mecanic, inclusiv cel legat de purtarea sarcinii i parturiie, nu reprezint de fapt un veritabil factor declanator, ci evenimentul care atrage atenia asupra unor manifestri care altfel ar fi trecut neobservate. Sub aspectul manifestrilor clinice, debutul spondilitei anchilozante poate fi: axial, periferic, entezitic i visceral. n 65% din cazuri spondilita anchilozant ncepe cu simptome rahidiene, cea mai frecvent manifestare fiind lombalgia de tip inflamator al crui substrat este sacroileita. Mai rar ntlnite sunt lombalgiile de tip aparent mecanic cu sediu central. 12

Durerile lombare de la debutul spondilitei anchilozante prezint o relaie insolit cu efortul: apar sau sunt agravate de repaus, nu se intensific efectiv cu efortul, ci dimpotriv, se amelioreaz la mobilizarea segmentului. Examenul obiectiv n aceast etap a evoluiei spondilitei anchilozante este negativ sau ofer puine date; o discret rigiditate a coloanei lombare, ndeosebi la nclinare lateral, contractur paravertebral i diminuarea lordozei fiziologice, toate mai accentuate dimineaa i putnd dispare peste zi. Debutul articular extrarahidian este ntlnit n 15-25% din cazuri, mai ales la copii i femei. De cele mai multe ori, este ntlnit aspectul de oligo- sau poliartrit acut febril, persistent, cu interesarea articulaiilor mari ale membrelor inferioare i/sau mici ale minilor. Debutul entezitic pur al spondilitei anchilozante se rezum aproape exclusiv la talalgii tenace, care sunt ntlnite n aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala se instaleaz cu una dintre determinrile sale viscerale: uveit, insuficien aortic, cavitaie pulmonar. n aceast faz a evoluiei, la tabloul clinic local se pot asocia manifestri de ordin general: astenic, anorexie, subfebriliti, scdere moderat n greutate. III. Perioada de stare 1. Scheletul axial a. Articulaiile sacroiliace (stadiul pelvian) Sacroileita bilateral este manifestarea care marcheaz de cele mai multe ori debutul spondilitei anchilozante i, dup majoritatea autorilor markerul bolii. Recunoaterea sa pe baza criteriilor clinice ntmpin unele dificulti din cauza unor motive obiective i subiective: situaie anatomic profund a articulaiilor i relativ inaccesibilitate a examenului obiectiv, planul neregulat simptomatologie comun i uor de raportat la rahitismul lombar i articulaiile coxofemurale, importan fiziologic aparent redus. Durerea spontan de origine sacroiliac n cadrul spondilitei anchilozante mbrac aspectul, anterior descris, al lombalgiei joase de tip inflamator. La examenul obiectiv se poate constata o uoar chioptare (eschivarea pasului pe partea predominant afectat), prezena unor noduli fibrotici (miogeloze), lipsii de relevan n acest context i sensibilitate la presiune ntrun punct situat imediat sub spina iliac posteroinferioar, la nivelul celei de-a treia guri sacrate, sau medial fa de cea posterosuperioar, de semnificaie incert. b. Coloana vertebral lombar (stadiul lombar) Afectarea coloanei lombare n cursul spondilitei anchilozante nu apare aproape niciodat izolat. Pe plan subiectiv, bolnavii se plng de dureri lombare de intensitate moderat sau mare, nsoite de o senzaie particular de nepenire (redoare matinal), care de regul nu duce la limitarea activitii motorii. Adesea rsucirea aplecarea i ridicarea de greuti nu pot fi fcute dect cu preul unor dureri 13

intense. Iradierile sunt posibile n dou direcii: spre coloana dorsal i torace sau n coapse. Pe msur ce boala se nvechete durerea scade n intensitate, putnd disprea cu totul n faza de anchiloz fixat. La examenul obiectiv, se constat mai nti dispariia lordozei lombare fiziologice i apoi deformarea n cifoz. Palparea profund i percuia provoac durere, iar micrile sunt limitate n toate direciile. Un aspect caracteristic este cel observat cnd bolnavul este solicitat s se aplece n fa: micarea se face dintr-o bucat, cu derularea vizibil la nivel superior, n contrast cu rigiditatea relativ a segmentului lombar inferior. Mobilitatea coloanei vertebrale lombare sau dorsolombare n flexie este uor de evaluat n clinic. O metod simpl este testul separrii degetelor (indexpolice): se plaseaz degetele pe dou apofize spinoase nvecinate, observnd cu ct se ndeprteaz acestea n timpul aplecrii corpului nainte (normal 3-4 cm). Din aceast tehnic au derivat dou dintre msurtorile cele mai frecvente utilizate n practic: testele Schober i Macral-Wright. Testul Schober: se efectueaz marcnd cu ajutorul unui creion dermatograf punctul corespunztor apofizei spinoase L5 (sau mijlocul liniei care unete spinele iliace posterosuperioare, corespunztoare gropielor lui Venus) i un altul situat la 10 cm de acesta. Se apreciaz noua distan ntre cele dou repere dup ce bolnavul a efectuat flexia maxim a trunchiului (valoarea normal peste 15 cm scade n spondilita anchilozant sub 12 cm). Testul Macrae-Wright: este o modificare a precedentului n sensul c reperul distal este poziionat la 5 cm dedesuptul vrfului apofizei spinoase L5. ndeprtarea punctelor n flexia anterioar maximal depete, la subiecii normali 8 cm i se coreleaz foarte bine cu mobilitatea segmentului lombar apreciat radiologic. Msurarea distanei degete-sol, o prob nc larg utilizat, ar trebui n principiu prsit ntruct nu pare s aprecieze att mobilitatea coloanei toracolombare ct cea a bazinului i n plus introduce factori de eroare legai de lungimea diferit a braelor. Exist bolnavi cu spondilit anchilozant care ating solul cu degetele, prezentnd n acelai timp un test Schober de 11-12 cm. c. Cutia toracic (stadiul dorsal) Afectarea toracelui n cursul spondilitei anchilozante se realizeaz pe seama modificrii coloanei vertebrale dorsale i mai ales prin interesarea n procesul inflamator practic a oricrei articulaii mici ale cutiei toracice: costovertebrale, condrocostale, condrosternale, manubriosternale, sternoclaviculare. Bolnavii se plng de torocodinii difuze, uneori ntinse i de o senzaie prost definit de o presiune toracic. Inspiraia profund i micrile umerilor accentueaz durerea iar tusea i strnutul o aduc la paroxism. Obiectiv se constat accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate i sensibilitate la presiune i uneori o tumefiere discret, extrem de dureroas, la nivelul unghiului lui Louis. Toracele spondilitic prezint deformri caracteristice care, dup Forestier, aparin la dou tipuri: unul vzut la subiecii astenici, longilini i 14

emaciai, ilustrat de turtirea anteroposterioar, tragerea peretelui costal n jos i napoi, accentuarea oblicitii coastelor, i altul ntlnit la persoane picnice, obeze cu partea inferioar apare evazat n clopot asupra unui abdomen mult bombat. Dinamica respiratorie a acestui torace este modificat: inspiraie sacadat i tip respirator abdominal. Gradul interesrii articulaiilor mici ale toracelui n procesul spondilitic poate fi apreciat prin msurarea expansiunii inspiratorii maximale: cu bolnavul aflat n picioare, cu minile ncruciate pe cretet, se msoar perimetrul toracelui n expiraie complet i apoi n inspiraie profund, n spaiul V intercostal. n mod normal diferena este mai mare de 5 cm iar una de sub 2,5 cm va avea semnificaie de diagnostic pentru spondilita anchilozant. n realitate, expansiunea toracic este modificat i de vrst, obezitate sau boli cronice ale aparatului respirator. Mai mult nsi sensibilitatea esutului este pus n discuie din cauz c afectarea articulaiilor costovertebrale de care depinde, poate s lipseasc n fazele mai precoce ale evoluiei bolii. Ar fi deci de preferat o evaluare dinamic n raport cu valoarea nregistrat la primul examen clinic. Spre deosebire de alte cauze care modific diferena de perimetru ntre expiraie i inspiraie maxime, n spondilita anchilozant exist o mobilitate diafragmatic rezonabil, dac nu crescut, chiar cnd cutia toracic este complet rigid, n timp ce n cadrul bronhopneumopatiei cronice obstructive, micrile respiratorii sunt reduse pe seama ambelor componente. Pentru difereniere, se poate calcula indicele spondilitic al lui Moll dup formula:

is =

Expansiunea toracica inspiratoare Excursia diafragmului + Bomabarea abdomenului

(mobilitatea activ pulmonar) a crui valoare este sub 0,7 la 92% dintre spondilitici. D. Coloana vertebral cervical (stadiul cervical) Afectarea cervical n cadrul spondilitei anchilozante este un eveniment tardiv exceptnd formele rare, zise descendente. n perioada de stare, ea se datoreaz articulaiilor interapofizare posterioare i contracturii reflexe a musculaturii nvecinate. Durerea accentuat de micrile capului este perceput de ctre bolnav la nivelul cefei, cu tendin de iradiere n cap, umeri i brae, realiznd adesea o topografie n pelerin. Redarea i limitarea dureroas a micrilor (ndeosebi cele de lateralitate) completeaz tabelul subiectiv. Obiectivizarea i cuantificarea limitrii funcionale la acest nivel se poate face prin cteva metode simple, accesibile oricrui practician. Msurarea distanei menton-stern (n flexie i extensie maxime, eventual cu notarea diferenei) este cea mai utilizat n practic, dei i se reporteaz c nu ar fi util dect n fazele avansate ale bolii, cnd extensia cervical este compromis, i c oricum nu opereaz la subiecii la care s-au obinut fuziunea n poziie fiziologic. 15

Distana occiput-perete (sgeata lui Forestier msoar gradul de protruzie a capului i este viciat de cifoza dorsal. n sfrit mobilitatea lateral i rotaia capului pot fi deduse din distana tragus-acromion, respectiv menton-acromion. Aceste probe considerate clasice i care sunt criticabile tind s fie nlocuite cu altele mai exacte. Metoda Newell-Nichols: utilizeaz ciocanul de reflexie plasat cu baza pe vertex, bolnavul aflndu-se n dreptul unui perete sau a unei table negre pe care se evideniaz gradul de deplasare descris de coada ciocanului. Pentru micrile de rotaie baza instrumentului trebuie s fie fixat pe frunte. Metoda Murray-Leslie: recurge, n cadrul unui principiu asemntor, la o coroan cu indicator frontal. Modificrile care au loc la nivelul tuturor segmentelor rahidiene determin, spre sfritul perioadei de stare, dup unii chiar mai devreme, o postur caracteristic pentru spondilita anchilozant sau, cum spune Forestier, cu lombele aplatizate, cu bustul aplecat, gtul i capul proiectate nainte i parc prelungind spatele; spondiliticii au un aer de comun familiaritate. De altfel, dup Parhanei ar exista anumite particulariti somatice preexistente bolii, care confer trsturi comune celor mai muli dintre bolnavi cu spondilit anchilozant: tip ectomorfic, statur mai degrab scund (media 1,67m), fa lung, rectangular, cu brbia ngust (70%). O dat aprut, boala le confer n plus o configuraie cifotic generat mai ales de nevoia de a descrca articulaiile posterioare intervertebrale inflamate. Postura spondiliticilor este caracterizat prin protruzia capului, cifoza dorsal nalt, rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui i bomabarea abdomenului, tergerea lordozei lombare, amiotrofia feselor. Cifoza dorsal, cu lordoz compensatoare lombar, este un aspect rar ntlnit. Msurtorile clinice, destinate evalurii limitrii funcionale i deformaiilor rahidiene n spondilita anchilozant, pot utiliza, n afara simplei bande centrimetice, un numr de instrumente cu bun fiabilitate: goniometrul, spondilometrul i inclinametrul. Goniometria clasic are aplicaii restrnse n examenul clinic rahidian pentru c micrile antreneaz segmente anatomice mici i numeroase, spre deosebire de articulaiile periferice unde braele instrumentului pot fi adaptate cu uurin paralel cu axul unora mai lungi i rigide, care se mic ca un tot. Metoda se mai utilizeaz astzi pentru stabilirea mobilitii unghiulare a capului dup indicaiile i cu valorile normale. Spondilometrul este un aparat destinat msurrii mobilitii totale a coloanei vertebrale toracolombare n plan sagital. Const n principiu, dintr-un raport prevzut cu dou suporturi, la care este ataat un bra articulat lung de 40 cm i angular la 12 cm de capt, care posed, la extremitatea distal, un aplicator iar la cea proximal un ac indicator. Suporturile aparatului se fixeaz pe sacru iar vrful braului pe apofiza C7, citirea fcndu-se cu pacientul aflat n ortostatism i

16

apoi n poziie de flexie maxim a trunchiului. Exist mai multe tipuri de spondilometre: Dunham, Troup, Gaff-Rose. nclinometrul este un parat bazat pe principiul pendulului i reprezint practic singura posibilitate de a msura mobilitatea coloanei vertebrale n toate segmentele i n toate planurile. Este alctuit dintr-o camer circular cu perei transpareni care conine lichid (ulei de parafin, ap, alcool), cu o bul de aer i un ac indicator, prevzut cu un plutitor i aflat n faa unui cadran gradat, care poate fi rotit din exterior, totul sprijinit pe un suport orizontal de cca. 9 cm lungime. Poziia indicatorului este ntotdeauna vertical. Cnd suportul este plasat pe o regiune anatomic, acul indic automat unghiul de nclinaie al acestuia. n afara tipului original (Asmussen-Nielsen) sunt cunoscute i alte nclinometre: Loebl, Loebl-Troup. 2. Articulaiile periferice n privina artritei periferice din cadrul spondilitei anchilozante ar trebui s se fac difereniere ntre articulaiile mobile i rizomelice (olduri, umeri) i articulaia temporomandibular, care par s reacioneze mpreun cu cele ale scheletului axial fiind, n mod tradiional, considerate ca atare i cele distale cu adevrat periferice n raport cu aceast mprire. ntlnit, cum s-a vzut, n 15-25% din cazuri la debutul spondilitei anchilozante artrita periferic poate interesa orice articulaie, n oricare moment al evoluiei bolii, rmnnd mai frecvent la femei. Frecvenele raportate difer ntre 30-50% i depesc 60% dac se includ oldurile i umerii. De obicei, artritele periferice apar n primii 10 ani de boal, dar exist aproximativ 4-5% din cazuri n care debutul are loc timp ndelungat dup ce boala spinal a devenit inactiv. A. Articulaiile coxofemurale oldurile sunt afectate clinic la 38-50% din cazurile de spondilit anchilozant, mai frecvent la brbai. n 91% din cazuri coxita este bilateral i n 50% produce disabilitate marcat, precoce sau tardiv, contribuind la postura caracteristic spondiliticilor, anterior descris. Durerea este simptomul semnal al acestei localizri. Ea este perceput la rdcina membrului inferior, tinznd s iradieze spre genunchi, mai mult pe faa anterioar dect pe cea lateral sau posterioar a coapsei. Debutul cu gonalgie pur este mai rar observat. Durerea nsoit de redoare, are un orar i ritm tipic inflamator: intensitate maxim sau recrudescen nocturn demaraj articular diurn. Dup Forestier, coxita spondiliticilor mbrac patru forme anatomoclinice: a. alergic; b. sclerotic, cu dureri n form de crampe i evoluie lent spre fibroanchiloz; c. crenelat (eroziv), cu episoade de durere mare, sensibilitate n triunghiul lui Scarpa i limitarea precoce, sever a tuturor micrilor coapsei; d. anchilozant, cu durere permanent de intensitate mare i evoluie spre anchiloz total sever invalidant. 17

B. Genunchii Genunchii sunt afectai la aproximativ 32% dintre bolnavii cu spondilit anchilozant, unilateral sau bilateral, cam n egal msur. Aspectul cel mai frecvent este de artrit regresiv n interval de cteva sptmni sau luni, care poate s recidiveze. Cnd artrita genunchiului persist timp mai ndelungat, exsudatul se acumuleaz n cantitate mare, tergnd profilul anurilor pararotuliene sau genernd bombarea spaiului papliteal. C. Articulaiile Scapuloumerale Umerii sunt sediul unei artrite n aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este mai frecvent unilateral. Durerea localizat predominant la nivelul inseriei deltoidului, iradiaz pe faa lateral a braului, uneori n antebra i spre gt. Limitarea micrilor poate s lipseasc timp mai ndelungat dar cnd apare evolueaz spre blocajul braului n poziie vicioas de abducie, cu rotaie intern. D. Articulaiile piciorului Formele zise podalogice ale spondilitei anchilozante sunt ntlnite cu o frecven de 8-10% i se realizeaz pe seama entezitei la care se asociaz artrite mediotarsiene i metatarsofalangiene. Prezente nc de la debut, manifestrile inflamatoare la acest nivel pot s dispar dar, de obicei se continu n perioada de stare, mbogindu-i aspectul clinic. Acesta se prezint ca un fond dureros continuu i progresiv sau ca puseuri repetate care las sechele algice i rigidizeaz piciorul fr s produc jen funcional important. Stadiile avansate aduc piciorul n valgus plat. E. Alte articulaii Spondilita anchilozant poate afecta potenial i alte articulaii dect cele menionate. Articulaiile temporomandibulare, care sunt considerate, ca i cele ale centurilor, aparintoare structurile scheletului axial. Frecvena acestei localizri n spondilita anchilozant este de 10-20% poate chiar mai mult, innd seama c manifestrile clinice trec adesea pe plan secundar n favoarea celor cervicale sau sunt n mod eronat atribuite acestora. Articulaia cricoaritenoidian este o diartroz care pune n contact dou dintre cartilagiile laringelui posednd capsul i membran sinovial. Localizarea procesului inflamator la acest nivel n cadrul spondilitei anchilozante sunt rare i atunci bolnavii se plng de dureri laringiene cu iradiere spre urechi, atribuite din nou spondilitei cervicale, senzaie de tensiune local n vorbire i deglutiie, disfonie, excepional dispnee obstructiv i stridor laringian. 3. Entezite Predilecia pentru interesarea inseriilor capsuloligamentare i tendinoase reprezint, cum s-a vzut , originalitatea procesului inflamator din spondilita anchilozant. Manifestrile entezitice, prezente nc de la debut, persist i se diversific n perioada de stare contribuind, n bun msur la realizarea tabloului clinic pelvian, rahidian i toracic al bolii.

18

Entezitele cu diferitele localizri rspund de durerile de traciune i sensibilitatea mai multor proeminene osoase ntlnite la bolnavii cu spondilit anchilozant: marele trohanter, creasta iliac, simfiza pubian, tuberozitatea ischiatic, apofizele spinoase, sternale. Oricare dintre aceste localizri poate evolua cu episoade algice care las sechele hiperostozante. IV. manifestri viscerale Spondilita anchilozant este potenial o boal sistemic prin afectarea plurivisceral care se adaug determinrilor musculo scheletale n diferite momente ale evoluiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestri precoce, cum ar fi fenomenele generale i determinrile oculare sau urogenitale, i altele, de obicei tardive, n rndul crora se nscriu manifestrile cardiovasculare sau pulmonare i amiloidoza. Dup Bywaters, leziunile pulmonare i aortice s-ar datora prezenei n aceste structuri a proteoglicanilor cu structur antigenic similar cu a celor din intele articulare ale procesului inflamator spondilitic, pe cnd celelalte ar fi consecina unor factori diferii, mai puin legai de patogeneza general a bolii. F. INVESTIGAII COMPLEMENTARE I. Tabloul biologic Dup Laurent i Pavayi, proteinele de faz acut semnificativ crescute n spondilita anchilozant sunt proteina C reactiv, C9 i fibrinogenul, toate trei mpreun caracteriznd foarte bine aceast boal. Pentru aceti autori i pentru alii, accelerarea VSH nu este un test biologic att de valoros n raport cu diagnosticul pozitiv sau al gradului de activitate, din moment ce nu este evideniabil dect la 55% dintre bolnavi i numai aproximativ o treime dintre cei cu VSH normal au creteri ale proteinei C reactive (90%) i a vscozitii plasmatice (83%), deci boala activ. Se pare c asocierea artritelor periferice la tabloul clinic realizeaz disproteinemia care accelereaz VSH n timp ce uveita anterioar crete valorile proteinei C reactive. Tabelul urmtor red intensitatea celor dou anomalii pe o serie mixt de spondilit anchilozant. Valori medii ale vitezei de sedimentare a hematiilor i ale concentraiei proteinei C reactive la bolnavii cu spondilit anchilozant Parametrul VSH (mm/h) PROBABIL ACTIV 25,9 1,6 27,6 1,9 P

ACTIV

INACTIV 14,3 0,9

37,1 5, 9 32,8 5, Proteina C reactiv (g/ml) 3

<0,001 13,2 0,8

19

Aproximativ o treime din spondilitici (29%) prezint niveluri subnormale ale hemoglobinei deci anemia inflamatoare este prezent, dei mai rar dect n cazul poliartritei reumatoide. n afar de mecanismele cunoscute ale acestei anomalii hematologice, recent a fost observat depozitarea fierului n polimorfonuclearele i trombocitele bolnavilor cu spondilit anchilozant. II. Investigaii instrumentale A. Examenul radiologic Radiografia standard este cel mai preios auxiliar paraclinic n spondilita anchilozant. Avnd n vedere numeroasele aspecte radiologice pe care le poate mbrca boala la diferite sedii, este convenabil o prezentare a acestora pe criterii topografice, cu meniuni adecvate n legtur cu eventualele exigene de ordin tehnic. a. Sacroileita Articulaiile sacroiliace, cu cele dou poriuni ale lor sinovial i ligamentoas, prezint raporturile anatomice i au un traiect curb i oblic n mai multe planuri, nct nici una din incidenele radiologice nu le poate surprinde pe toat desfurarea lor, chiar dac s-ar adresa fiecreia n parte. Sacriliita radiologic este markerul spondilitei anchilozante i cel mai adesea prima ei manifestare. Primele manifestri sunt: - osteoporoza: juxtarticular ptat, corespunztoare celor dou treimi inferioare ale liniei articulare (semn precoce foarte valoros la copil) - dispariia stratului cortical: care duce la pierderea entitii conturului articular (semn precoce-revelator); - eroziuni superficiale i scleroza focal a osului subcondral. Mai trziu sunt vizibile puni osoase neregulate care traverseaz cavitatea articular. O problem nc discutat este stadializarea sacroileitei pe criterii radiologice. Pentru necesitile diagnosticului epidemiologic a fost propus o scar de gradaie cu 5 trepte prezentat n tabelul urmtor: Gradul 0 I II III IV Diagnostic de sacroileit Absent Suspect Minim Moderat Anchilozant Modificri radiologice Margine articular net, spaiu uniform, de lrgime normal Modificri incerte de impresie Pierderea netitii contururilor, eroziuni marginale i scleroz adiacente minimale Contururi estompate, modificri erozive cu pierderea spaiului i scleroz evidente pe ambele versanturi articulare Fuziune osoas complet, cu sau fr scleroz rezidual. Stadializarea radiologic a sacroileitei

20

b. Spondilita Anomaliile radiologice la nivelul coloanei vertebrale intereseaz artic discovertebrale, interapofizare, costovertebrale, atlantoaxoidian precum i inseriile ligamentare posterioare. La nivelul jonciunii discovertebrale, examenul radiologic permite punerea n eviden a trei categorii de leziuni: osteita, sindesmofitoza i spondilodiscita. Procesul osteitic n spondilita anchilozant intereseaz n mod caracteristic poriunea anterioar a marginilor superioar i inferioar a corpului vertebral de unde i denumirea veche a bolii, cea de spondylitis anterior. Eroziunile focale de la acest nivel fac ca pe proieciile laterale unghiurile somatice s fie terse, ceea ce determin aplatizarea marginii anterioare a coloanei vertebrale, aspect cunoscut ca vertebre ptrate, mai uor evideniabil i mai semnificativ la nivel lombar. Modificarea de form poate rezulta i dintr-o umplere cu esut osos a scobiturii de pe faa anterioar a corpilor vertebrali. Mai trziu apare o scleroz osoas reactiv care produce scderea transparenei n zona angular, n contrast cu osteoporoza din vecintate. Sindesmofitele: propriu-zise iau natere mai nti la nivelul jonciunii toracolombare, pe seama osificrii fibrelor externe ale inelului fibros al discului intervertebral. Spondilodiscita: apar n 5-6% din cazurile de spondilit anchilozant ca procese distructive ale plcilor vertebrale adiacente unui spaiu discal. Articulaiile apofizare prezint n cadrul spondilitei anchilozante mici eroziuni i scleroz reactiv subcondral, urmate n timp de ngustarea spaiului articular. Aceste semne radiologice se evideniaz cu dificultate n regiunile dorsale i lombare, unde necesit proiecii oblice i ceva mai uor la nivel cervical, unde pe clieele laterale, pot fi observate cu relativ uurin, mai ales proximal. Anchiloza osoas nsoit de osificarea capsular i a ligamentelor galbene face ca irul articulaiilor intervertebrale posterioare s formeze dou benzi opace continui de o parte i de alta a rahisului: semnul inelor de tramvai. Apofiza odontoid a axisului, nconjurat de o cavitate articular cu sinovial inflamat, poate prezenta eroziuni n spondilita anchilozant. n formele prelungite de boal procesul odandoid este neregulat, scurtat i chiar resorbit. Inseriile ligamentare posterioare sufer un proces de calcifiere i osificare n stadiile tardive ale evoluiei spondilitei anchilozante. Modificrile de acest fel intereseaz deopotriv ligamentele interspinoase i supraspinoase realiznd, pe clieele frontale o band longitudinal continu median cunoscut ca semnul firul de tranvai. Coexistena cu cele dou benzi laterale produse de modificrile similare ale articulaiilor interapofizare realizeaz semnul tramvaiul cu ine. Exist mai multe metode de evaluare i cuantificare global a semnelor radiologice de spondilit i utilizarea lor rezid mai cu seam n posibilitatea de a aprecia evoluia post-terapeutic i prognosticul funcional.

21

n urmtorul tabel se prezint un astfel de sistem elaborat de Dale i Vinje. Punctajul se acord separat pentru regiunea dorsal i cea lombar, scorul final fiind suma tuturor modificrilor observate.

Evaluarea cantitativ a modificrilor vertebrale n spondilita anchilozant (dup Dale i Vinje, 1980) CRITERIUL Sidesmofit clasic lateral Sidesmofit clasic anterior Parasidesmofit lateral Parasidesmofit anterior Coluri strlucitoare Vertebr ptrat Artrita articulaiilor posterioare fr anchiloz Artrita articulaiilor posterioare cu anchiloz Spondilodiscit Calcifierea distal Reducerea spaiului distal Spondiloz secundar Scolioz pronunat Cifoz pronunat Osteocondroz Alte modificri CUANTIFICAREA 1-lips, 2-fr punte, 3-dou sau mai multe fr punte, 4-o punte osoas, 5-dou sau mai multe punti 1-lips, 2-o localizare, 3-dou localizri, 4-trei sau mai multe localizri 1-lips, 2-una, 3-dou, 4-trei i mai multe vertebre 1-lips, 2-o articulaie, 3-dou articulaii, 4-trei i mai multe articulaii 1-lips, 2-o articulaie, 3-dou articulaii, 4-trei i mai multe articulaii 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net

C. Alte serii Tomografia (stratigrafia) poate fi utilizat ca alternativ la diagnosticul de spondilit anchilozant n cazurile cu rezultat dubios obinut la interpretarea radiografiilor convenionale. Aparatul metodei const mai ales n recunoaterea gradelor moderate de afectare a articulaiilor sacroiliace i interopofizare vertebrale. 22

Mielografia: este o metod complementar pentru confirmarea diagnosticului clinic de compresiune medular sau radicular n cadrul spondilitei anchilozante, permind n plus precizarea naturii i sediul acestora. Tomografia computerizat: este creditat cu mare specificitate pentru diagnosticul sacroileitei pentru c utilizeaz aceleai criterii morfologice ca i radiologia convenional dar imaginile obinute sunt mai distincte. n plus, tehnica acestei examinri minimalizeaz i efectul confuziv al esuturilor moi ;i al structurilor osoase nvecinate, ceea ce reprezint un ctig i n sensibilitate. Seciunile n plan transaxial direct permit vizualizarea att a poriunii dorsale, cu neregularitile determinate de inseria ligamentelor sacroiliace, ct i a celei ventrale, ale crui margini sunt n mod normal netede i paralele. Prin nclinarea axului se pot vizualiza predominant unul sau altul din aceste compartimente. b. Scintigrafia Metoda scintigrafic este larg i cu succes utilizat n investigarea bolnavilor cu spondilit anchilozant, cu dou scopuri principal: diagnosticul sacroiliitei n stadii precoce i stabilirea extinderii procesului spondilitic cu evidenierea noilor leziuni la sedii spinale. Trebuie menionat c interpretarea imaginilor se face n strns corelaie cu datele clinice i radiologice. Echipamentul de scintigrafie osteoarticular const n principiu dintr-o gamma camer prevzut cu un cristal, capabil s nregistreze fotonii emii de pacient filtrai printr-un colimator. Imaginile pot fi realizate dup modul staionar sau prin tehnica scanning, cu o rezoluie de ordinul 5-10mm, mai bun n primul caz. Sacroileita activ din cadrul spondilitei anchilozante realizeaz imagini scintigrafice de captare intens bilateral i grosier simetric. Interpretarea acestora face apel la comparaia intensitii fixrii radionuclidului n zona sacrului. n raport cu diagnosticul precoce, metoda este mai sensibil dect radiografia convenional, dar mai puin specific. Acumulrile radionuclidului pot fi observate i n articulaiile spinale i periferice n stadiile active ale bolii. Capturarea n focare la nivelul coloanei vertebrale este mai degrab expresia fraciunilor acute i pseudoartrozei. De menionat c, n stadiile avansate reci, ale spondilitei anchilozante se pot obine imagini scintigrafice normale. O metod mai recent utilizat pentru diagnosticul sacroileitei este scintigrafia cantitativ a articulaiilor sacroiliace, care se bazeaz pe calcularea prelurii radionuclidului la interval fix de la injectare, de ctre fiecare articulaie, cu trasarea unei curbe i calcularea raportului de capturare sacroiliace/sacru (index de captare =1,7-1,8). Aceast tehnic, care ofer posibilitatea diagnosticului precoce al sacroiliitei, chiar n stadiul preradiologic, i pierde din valoare n stadiile avansate, dar ofer i mai multe rezultate fals pozitive n boli cum ar fi poliartrita reumatoid i la tinerii sub 20 ani. Dimpotriv, scintigrafia cantitativ se recomand c extrem de util n urmrirea evoluiei postterapeutice indexul de captare nregistrnd scderi sub tratament eficient cu antiinflamatoare.

23

G. FORME CLINICO-EVOLUTIVE I. FORME SIMPTOMATICE A. Spondilita anchilozant latent Este caracterizat prin lipsa complet a simptomelor dureroase, ceea ce nu mpiedic boala s evolueze de-a lungul mai multor ani spre rigiditate vertebral complet, cu carolarul su radiologic sindesmofitoz total. Tot aici este ncadrat ca form minim, anchiloza sacroiliac complet, n cazul creia lipsa simptomelor este mai uor de neles dat fiind funcia limitat a acestor articulaii. Spondilita anchilozant latent este cu siguran diferit de hiperostaz vertebral anchilozant i corespunde foarte probabil cu ceea ce Weil i Sichere denumeau spondilita reumatic cu evoluie latent i relevare tardiv. B. Spondilita anchilozant frust sau abortiv Aceast form se situeaz la limita dintre normal i patologic. Artralgiile i rahialgiile simple, adesea tranzitorii, pot reprezenta modul de debut al unei spondilite anchilozante care urmeaz s se contureze pe parcurs. Dac subiectul posed antigenul HLA-B27, de obicei el este identificat ca spondilitic i, n majoritatea cazurilor, n anii urmtori tabloul clinic i radiologic se diversific n mod corespunztor. Exist cu toate acestea cazuri certe de spondilit anchilozant la care se nregistreaz regresia complet a simptomelor i semnelor clinice i chiar a manifestrilor radiologice, exceptnd evident sechelele structurale. Astfel de constatri aduc n discuie realitatea stadiului prespondilitic postulat de Scott n anul 1941 i destinul subiecilor care ar putea fi ncadrai aici. C. Spondilita anchilozant grav Spondilita anchilozant grav (10-20%) se individualizeaz ca form clinic evolutiv prin extinderea topografic larg (axial, periferic i visceral), stare de evolutivitate cvasicontinu i remarcabil rezisten la tentativele terapeutice. Ceea ce Forestier denumea panarhrite engainate este o varietate rar a acestui context, n care, ntr-o perioad de timp scurt, dominat de dureri intense, alterarea strii generale i tabloul biologic inflamator este sever, bolnavul se vede nctuat de o anchiloz complet prin osificare capsula sinovial rahidian i periferic, care l transform ntr-un adevrat om de lemn. D. Spondilodiscita Leziunile eroziv-sclerotice ale corpilor vertebrali adiaceni unui spaiu discal-spondilodiscit se ntlnesc n 5-6% din cazurile de spondilit anchilozant i chiar mai frecvent. Formele spondilodiscitice pot fi complet asimptomatice pot fi complet asimptomatice sau pot s se manifeste cu durere localizat, uneori intens, sensibilitate i deformare vizibil sau palpabil. Madena i colaboratorii au descris un tip special de spondilodiscit, caracterizat prin debut precoce localizarea multipl, predominana leziunilor sclerotice fa de cele 24

erozive i tendina de a forma puni osoase de aspect pseudosteofitic, care se ntlnete aproape exclusiv la bolnavii HLA-B27 negativi cu sacroileit. Autorii cred c factori de mediu care declaneaz forma clasic complet de spondilit anchilozant la purttorii fenotipului HLA-B27 ar putea determina, la cei care nu posed aceast trstur genetic astfel de leziuni spinale cu caracter particular. n acest caz, ne-am afla n faa spondilitei anchilozante, ntruct cea localizat pare s fie adesea, cum s-a mai menionat, o complicaie posttraumatic. E. Spondilita eroziv Sub denumirea de spondylitis erosiva a fost descris un sindrom insuficient conturat din punct de vedere nosologic, caracterizat prin leziuni distructive ale corpilor vertebrali, ndeosebi la nivel lombar, cu corespondent clinic n durere i redoare matinal, sensibilitate local i limitarea mobilitii. Investigaiile complementare au artat VSH adesea normal, semne inconstante de sacroileit i, de cele mai multe ori, prezena antigenului HLA-B27. Majoritatea cazurilor au evoluat n timp spre forme certe de spondilit anchilozant, la altele substratul a fost tumoral sau inflamator. Acest sindrom pare s corespund unui subgrup al spondilitei anchilozante cu leziuni inflamatoare distructive (spondiladiscit) neobinuit de precoce. II. FORME TOPOGRAFICE Spondilita anchilozant ncepe de cele mai multe ori cu sacroileit, dup care se instaleaz spondilita propriu-zis afectnd succesiv segmentele lomabar, toracal i cervical al coloanei vertebrale. n afara acestei forme ascendente, clasic, cunoscut ca tipul Marie-Strumpell, sunt cunoscute forme descendente, cu debut cervical i extensiune dorsolombar, i aa numitele forme bipolare, cu evoluie simultan, ascendent i descendent. Formele localizate ale spondilitei anchilozante sunt cele n care pentru o perioad sau, mai rar, n permanen afectarea rmne limitat la o regiune a scheletului axial sau periferic. Sunt cunoscute astfel forme pur periferice, uneori exclusiv monoarticulare, sacroileite izolate, forme monosegmentare rahidiene, entezite. Cum am mai menionat, exist prerea c unele dintre visceropatiile cu care evolueaz n mod tradiional spondilita anchilozant ar putea fi forme fruste ale bolii, atunci cnd apar izolat i nu-i dezvluie alt etiologie. Prin gruparea acestor determinri pot rezulta cele mai diferite combinaii, de la formele reumatologice pure, pn la forme viscerale, asociate sau nu cu manifestri pertinente din partea aparatului locomotor. Multiplele asocieri clinice posibile l-au condus pe Boni la o ncercare de sistematizare a tipurilor topografice de spondilit anchilozant. Demersul este criticabil pentru c nu epuizeaz toate posibilitile i induce confuzii nosologice n legtur cu tipul III, care ar fi o combinaie a tipului I de spondilit anchilozant cu poliartrita reumatoid i cu tipul IV cruia i se atribuie o trstur imunologic nesusinut de fapte. 25

Tipuri topografice de spondilit anchilozant (Boni) Tipul Aspect clinico-radiologic Tablou biologic I Sacroieit + spondilit Sacroieit + spondilit + artrit Seronegativitate II articulaiilor centurilor (absena factorilor reumatoizi) Sacroieit + spondilit + artrit III scandinavic articulaiilor distale Sacroieit + spondilit + visceropatii Cu anticorpi IV lupoid (rinichi, inim, plmni) antinucleari Exist spondilit anchilozant fr Sacroieit? Cu siguran, dar astfel de cazuri sunt rare n clinic (sub 1%) i greu de recunoscut, necesitnd criterii speciale de diagnostic. n studii epidemiologice s-a constatat c 9% din rudele HLAB27 pozitive ale spondiloticilor aveau simptome de lombalgie inflamatoare i c la 23% expansiunea toracic era antalgic redus, dei investigai aradiologic a artat aspect normal la nivelul articulaiilor sacroiliace. III. FORME N FUNCIE DE TEREN A. SPONDILITA ANCHILOZANT JUVENIL Formele infantilo-juvenile de spondilit anchilozant, cele cu debut situat sub vrsta de 16 ani, alctuiesc aproximativ 11% din totalul cazurilor. Acestea se deosebesc de formele adultului printr-o serie de particulariti epidemiologice, anatomoclinice i biologice justificnd descrierea separat. Spondilita anchilozant juvenil afecteaz predominant sexul masculin (raport 1:3,5:5) i debuteaz dup vrsta de 5 ani, cu inciden maxim ntre 10-14 ani. Primele manifestri sunt de regul artritele periferice (50-91% din cazuri), care afecteaz ndeosebi membrele inferioare, ntr-o distrbuie asimetric, cu urmtoarea ordine de predilecie: genunchi, old, glezn. Instalarea fenomenelor de inflamaie este mai frecvent insidioas iar n evoluie acestea sunt trenante, cu fluctuaii evolutive de ordinul lunilor sau anilor. Debutul spinal este rar, chiar excepional, i de obicei se scurg ntre 1-12 ani pn la apariia primelor semne de Sacroieit sau spondilit. Particularitile radiologice ale spondilitei anchilozante juvenile pot fi astfel rezumate: Sacroieit de grad moderat (predominant gradul I i II), aspecte de vertebre ptrate, sidesmofitoz i spondilodiscit infrecvente i anchiloz osoas rar. Debutul periferic al spondilitei anchilozante juvenile face ca multe cazuri s fie eronat diagnosticate iniial ca forma panciarticular a poliartritei cronice juvenile. Situaia se explic i prin faptul c 23,7% dintre copiii suferind de aceasta din urm boal, prezint Sacroieit. B. SPONDILITA ANCHILOZANT LA VRSTNICI

26

Spondilita anchilozant debuteaz rareori peste vrsta de 50 ani dar, n acest caz, se caracterizeaz clinic prin predominana doisconfortului lombar n care se distinge durerea de tip nevralgic, nsoit de o uoar redoare a segmentului. Limitarea mobilitii cervicale poate fi, de asemenea, prezent, ambele categorii de manifestri contribuind la o rapid reducere a capacitii de munc. tabloul biologic (VSH accelerat i hiperglobulineic) rmne de regul, moderat iar, din punctul de vedere al examenului radiologic, sunt de remarcat dou particulariti: sacroiliita minor i adesea unilateral i coexistena sindesmofitelor cu osteofitele (40%), ndeosebi la jonciunea dorsolombar.

C. SPONDILITA ANCHILOZANT LA FEMEI Cum s-a mai menionat, unul dintre motivele pentru care spondilita anchilozant a fost mult vreme subevaluat la sexul feminin este tendina boli de a fi mai degrab moderat i mai puin progresiv dect la brbai. n afara acestei generalizri, exist i diferene ntre sexe cu privire la mai multe particulariti clinice i biologice. Debutul spondilitei anchilozante la femei pare s se situeze la vrste mai tinere dect la brbi: 40% ntre 20-30 ani sau n medie la 21,3 ani. Primele manifestri sunt adesea cele lombare (75%) (durere nocturn i redoare matinal), dar nu este neobinuit ca la o anamnez atent aceeai proporie de bolnave s recunoasc artralgii migratoare, care interseaz deopotriv membrele superioare i inferioare. n perioada de stare, femeile cu spondilit anchilozant prezint mai frecvent dect brbaii, artrite periferice care sunt mai des erozive, i mai rar calcaneit inflamatoare sau coxit. Manifestrile extraarticulare ale bolii sunt foarte rar ntlnite la femei, exceptnd uveita care apare n proporie egal, indiferent de sex. Spondilita anchilozant nu pare s scad fertilitatea femeilor i nici nu graveaz sarcina sau travaliul cu inconveniente serioae. Hart a gsit c 29 femei spondilitice au nscut 39 de copii normali. Spre deosebire de cazul poliartritei reumatoide, sarcina nu amelioreaz simptomatologic spondilita anchilozant dar n prima lun dup natere 41% dintre luze nregistreaz o agravare, verosimil legat de creterea efortului fizic impus de necesitile de ngrijire a noului nscut. Aspectul radiologic al spondilitei anchilozante difer ntre cele dou sexe dup cum reiese din urmtorul tabel. Particularitile radiologice ale spondilitei anchilozante n funcie de sex BRBAI FEMEI Sacroieit mai sever Simfiza pubian mai frecvent (9,3%) Afectare lombar mai frecvent Spondilit cervical izolat mai frecvent Corelaie ntre severitatea sacroiliiteiLips de corelaie i reducerea mobilitii lombare 27

Corelaie ntre gradul spondiliteiLips de corelaie lomabre i expansiunea toracic D. SPONDILITA ANCHILOZANT LA SUBIECII HLA-B27 NEGATIVI Aceste cazuri (5-10% la caucazieni) reprezint un subiect incitant n cadrul discuiilor etiopatogenetice. Din punctul de vedere al clinicianului, se pune problema dac la astfel de persoane boala este diferit de cea observat la purttorii de antigen HLA-B27, justificnd descrierea unei forme clinice separate sau, cum s-a presupus mai demult o ncadrare nasologic diferit. Dup opinia lui Bywaters nu exist diferene n privina tabloului clinic, evoluiei i complicaiilor spondilitei anchilozante n funcie de prezena sau absena antigenului HLA-B27 Khan i colaboratorii au comparat 63 de spondilitici HLA-B27 pozitivi cu 15 bolnavi cu HLA-B27 negativi nenrudii cu precedenii. Singurul criteriu de difereniere semnificativ ntre cele dou grupuri a fost irita acut, care a fost prezent la 76% respectiv 35% din cazuri. Constatarea pare s reflecte mai degrab asocierea uveitei anterioare cu antigenul HLA-B27 n sine. H. DIAGNOSTIC I. DIAGNOSTIC POZITIV Oricine poate diagnostica o spondilit anchilozant avansat dar diagnosticul precoce, acesta este o chestioune de art medical spunea Tandberg. Recunoaterea bolii n stadiile incipiente ale evoluiei sale, singura care poate asigura succesul terapeutic i implicit un bun prognostic funcional, depinde de interpretarea integrativ a manifestrilor clinice n contextul unor investigaii complementare judicios alese primelor revenindu-le rolul de a semnala posibilitatea spondilitei anchilozante iar celor din urma acela de a confirma sau infirma aceast supoziie. n practic, diagnosticul de spondilit anchilozant corespunde, de cele mai multe ori, urmtoarei succesiuni de evenimente, clinicianul este alertat de simptomele cracteristice lombalgiei inflamatoare, ceea ce-l determin s solicite o radiografie standard anteroposterioar a bazinului pe care se evideniaz semnele sacroiliitei. Pentru a scoate mai bine n eviden simptomele i mprejurrile de la debut, n clinic se poate face apel la chestionarul screeming produs de Clin i colaboratorii. Chestionarul spondilitic al lui Clin i colaboratorii 1. Ai avut vreodat necazuri cu spinarea (exceptnd ceafa)? Dac da, rspundei la urmtoarele: 2. Ai avut vreun simptom (durere i/sau redoare la nivelul spatelui astzi? 3. Dar n ultimele 3 luni? 4. A durat vreoodat disconfortul d-voastr peste 3 luni sau mai mult? 5. A fost el cauzat de un traumatism? 6. S-a extins durerea vreodat sub genunchi? 28

7. Ai avut vreodat amoreal sau furnicturi ntr-un picior? 8. Ai avut vreodat spatele rigid, ndeosebi dimineaa? 9. Va trezit vreodat durerea de spate? 10. Ai consultat medicul pentru astfel de tulburri? 11. Vi s-a efectuat vreo radiografie? 12. La ce vrst ai descoperit suferina? 13. Simptomele au nceput brusc? 14. Insidios? 15. Se amelioreaz la repaos? 16. La micare? 17. Are careva dintre rudele apropiat dureri de spinare persistente?

Avnd n vedere numeroasele posibiliti de debut i diversitatea formelor clinico-radiologice ale bolii, este evident c exist, n afara obiunii pe baza criteriului sacroiliitei simptomatice, i alte eventualiti. n anul 1961, un comitet de experi ai OMS ntrunit la Roma a elaborat un set de criterii standard pentru diagnosticul de spondilit anchilozant. Criteriile de la Roma pentru diagnosticul spondilitei anchilozante Criterii clinice 1. Lombalgie joas de redoare cu durat mai mare de 3 luni, care nu cedeaz la repaus. 2. Durere i redoare n regiunea toracic. 3. Limitarea mobilitii lombare. 4. Limitarea expansiunii toracice. 5. Anamnez sau prezen de irit sau de sechele ale acestora. Criteriul radiologic 6. Sacroieit bilateral (cu excluderea artrozei sacroiliace) Diagnosticul este permis n prezena asocierii criteriului radiologic cu oricare dintre criteriile clinice (6+1,2,3,4 sau 5) n anul 1966 au fost elaborate criteriile la New York pentru diagnosticul de spondilit anchilozant. Acesta este n acord cu cel de la Roma, evidenierea radiologic a sacroiliitei este indispensabil pentru recunoaterea bolii. 29

Criteriile de la New York pentru diagnosticul spondilitei anchilozante Diagnostic 1. Limitarea mobilitii coloanei lombare n toate trei planurile: flexie anterioar, flexie lateral i extensie. 2. Anamnez sau prezen de durere la nivelul jonciunii dorsolombare sau la coloana lombar. 3. Limitarea expansiunii toracice la/sau sub valoarea de 2,5 cm msurat la nivelul spaiului IV intercostal. Gradare Spondilita anchilozant definitiv 1. Sacroieit bilateral de gradul 3-4 cu cel puin un criteriu clinic. 2. Sacroieit unilateral de gradul 3-4 sau bilateral de gradul 2 cu criteriu clinic nr.1 sau cu ambele criterii clinice 2 i 3. Spondilita anchilozant probabil Sacroieit bilateral de gradul 3-4 fr nici un criteriu clinic. Cats i colaboratorii au elaborat criterii pentru diagnosticul de probabilitate i n absena semnelor radiologice de Sacroieit. Criteriile propuse de Cats i colaboratorii pentru diagnosticul de spondilitei anchilozante 1. Anamnez de lombalgie joas cu debut insidios, cu durat de peste 3 luni, asociat cu redoare matinal, aprute nainte de 45 ani. 2. Apariia oricreia dintre manifestrile de mai jos la o rud de gradul I sau II a unui bolnav cu spondilit sau la un subiect HLA-B27 pozitiv din populaia general, n ambele situaii sub vrsta de 45 ani. a. Durere i sensibilitate recurent lanivelul coloanei dorasale, de origine neelucidat. b. Entezopatie cronic (sau recurent) i/sau oligoartrit seronegativ i fr anticorpi antinucleari. c. Uveit anterioar acut unilateral. 3. Limitarea mobilitii lombare n plan sagital i frontal, neimputabil altor boli: spondilodiscita infecioas, hernie discal, spondilartroz, hiperostoz multipl. 4. Limitarea expansiunii toracice fa de valorile normale corectate dup vrst i sex, neimputabil altor cauze: deformri accentuate, cardiopatie congenital, pneumopatie. 5. Sacroieit bilateral de gradul 2 sau mai mult sau Sacroieit unilateral de gradul 3 sau 4, excluznd alte cauze: boala Paget, tuberculoz, boal periodic, cvadriplegie sau alte boli neurologice grave. 30

Diagnosticul de spondilit anchilozant posibil poate fi fcut dac o persoan reunete oricare din aceste 5 criterii cu debut nainte de 45 ani. Spondilita anchilozant este definit cu 3 din cele 4 criterii clinice sau criteriul radiologic (nr.5) asociat cu cel puin unul din cele clinice. De mai muli ani, Institutul de Reumatologie de la Moscova utilizeaz un sistem de diagnostic al spondilitei anchilozante n care se face simit tendina de ierarhizare a valorii informaiilor.

Criterii de diagnostic pentru spondilita anchilozant (Institutul de Reumatologie din Moscova) Spondilita anchilozant suspect: 1. Anamnez de lombalgie n a doua jumtate a nopii nsoit de redoare matinal (80%). 2. Dureri pseudoradiculare n fese i rdcina coapselor cu durat de 3 luni sau mai mult (70%). 3. Irit recidivant (35%). 4. Monoartrit (ex: genunchi 30-50%) cu lichid inflamator. 5. Pozitivitate HLA-B27. Spondilita anchilozant probabil: 1. Rigiditatea cutiei toracice. 2. Limitarea mobilitii coloanei vertebrale. 3. Spasm muscular paravertebral. 4. Sindrom biologic de inflamaie mezenchinal (VSH, proteina C reactiv, hiper alfa 2-globulinemie). Spondilita anchilozant cert: Semnele de mai sus asociate cu aspectul radiologic de Sacroieit bilateral sau unilateral. Au mai fost elaborate criterii de diagnostic pentru spondilita anchilozant juvenil: Criterii de diagnostic pentru spondilita anchilozant juvenil Spondilita anchilozant definitiv: Sacroieit bilateral de gradul 3-4 (cu excluderea altor cauze: fluoroz, bruceloz, boal periodic). Spondilita prezumtiv: 1. Panciartrit periferic predominant localizat la nivelul membrelor inferioare (old, genunchi, glezn). 2. HLA-B27 pozitiv, factori reumatoizi i anticorpi antinucleari bseni. Alte investigaii complementare n afara celor radiologice: tipizarea HLA-B27 se dovedete a fi un criteriu valoros n diagnosticul cazurilor individuale.

31

II. DIAGNOSTICUL STADIAL Diagnosticul stadial al spondilitei anchilozante se face pe criterii clinice sau mai bine radiologice. Cele dinti sunt pur descriptive i se raporteaz la fazele de dezvoltare ale bolii (perioada prodromal, de debut, de stare sau final) n timp ce criteriul radiologic are o anumit pretenie de cuantificare. dei ar exista alternative, s-a convenit considerarea, n acest scop, a modificrilor morfologice la nivelul articulaiilor sacroiliace combinat cu cele ale jonciunii dorsolombare. Stadializarea spondilitei anchilozante Stadiul 1 2 3 4 5 Criterii Modificri minore (de impresie) ale articulaiilor sacroiliace. Leziuni suspecte la nivelul articulaiilor sacroiliace. Leziuni sacroiliace certe. Modificrile stadiului 2 asociate cu altele tipice la nivelul coloanei vertebrale (vertebr ptrat, sidesmofite, sinastoz cert a articulaiilor interapofizare) Anchiloz sacroiliac.

III. DIAGNOSTICUL DE ACTIVITATE Orict ar prea de surprinztor n faa unei boli inflamatoare, recunoaterea stadiului activ n evoluia spondilitei anchilozante nu este ntotdeauna uoar. Faptul de datoreaz n principal lipsei semnelor clare n acast direcie din partea determinrilor spinale i slabei corelri a indicatorilor biologici individuali cu activitatea bolii dedus din parametrii clinici. Indexul compus de activitate a bolii propus de Franssen i colaboratorii induce o estimare semicantitativ bazat pe mai muli parametri clinici caracteristici afectrii scheletului axial. Indexul compus de activitate a spondilitei anchilozante Criteriul Unitatea de Gradul de activitate msur 0 1 2 3 4 Durere rahidiana (n 4 0-4 0 1 2 3 regiunea dominant) Redoare matinal Minute <10 10-30 31-60 61-120 >120 Expansiune toracic Centimetri 6,5-5,0 4,9-3,5 3,4-2,0 <2,0 7 Flexie lombar Centimetri 6,9-5,0 4,9-3,5 3,4-2,0 <2,0 7 (Macrae-Wright) Nici unul dintre testele nespecifice de inflamaie nu ofer valori care s poat fi corelate univoc cu diagnosticul de spondilit anchlozant activ. VSH poate

32

oferi indicaii false i ntr-un sens i n altul dar dac valorile depesc normalul acesta se poate constitui ntr-un criteriu de urmrire a evoluiei, cu condiia repetrii examinrii la intervale rezonabile. IV. DIAGNOSTICUL FUNCIONAL Aprecierea capacitii funcionale a bolnavilor cu spondilit anchilozant se bazeaz pe testrile articulare i musculare comune n reumatoligie. Mobilitatea spinal poatefi apreciat, n raport cu capacitatea funcional, prin cteva msurtori adresate segmentelor dinamice cervical i lombar. ntr-o manier similar, se poate aprecia gradul diformitii spondilitice. trebuie menionat c modalitatea i diformitatea sunt parametri care uneori evolueaz independent. Clasificarea capacitii funcionale a bolnavilor cu spondilit anchilozant Clasa funcional Felul capacitii funcionale (C.F.) CF. complet, cu posibilitatea de a exercita normal pro1 fesiunea 2 CF. normal, cu excepia handicapului durerii i redorii. CF. limitat permind bolnavului numai o mic parte 3 din ocupaiile uzuale i propria ngrijire. Infirmitatea important: bolnav imobilizat la pat sau n 4 fotoliu, nu se poate ocupa de propria ngrijire sau o face cu dificultate I. DIAGNOSTIC DIFERERNIAL Prin manifestrile sale polimorfe la nivelul scheletului axial i apendicular, inclusiv la sedii nonorticulare i prin posibilele sale determinri viscerale, spondilita anchilozant se comport ca un mare imitator pentru o serie de boli, n primul rnd cele din sfera de preocupri a reumatologiei, medicinii interne i ortopediei. Problema diferenierii unui tablou clinic ntr-un cadru att de vast este de o remarcabil complexitate i poate confrunta clinicianul cu aspecte aparent i pentru moment insolubile. Acesta este deopotriv cazul formelor difuze, cu afectare sacroiliac, vertebral, periferic i eventual visceral, care trebuie difereniat n cadrul SASN sau n unul mai larg, al reumatismelor inflamatoare cronice, i al celor cu asincronism lezional, n care fiecare din aceste manifestri poate aprea (pentru un timp) izolat, oblignd la o judecat diferenial mult mai extins. I. SPONDILOARTROPATIILE SERONEGATIVE Grupul SASN posed o serie de aspecte clinicomorfologice, biologice i imunogene comune i puini sunt cei care i contest ntr-un fel individualitatea. Spondilita anchilozant vedeta acestei grupri i implicit boala sa de referin, mprumut ocazional manifestri de la oricare dintre spondilitele zise secundare i, n aceste cazuri diferenierea poate fi dificil. La aceast stare de lucruri 33

concureaz i incapacitatea mijloacelor paraclinice de a oferii criterii de orientare valabile, ct vreme toate aceste boli evolueaz cu sacroileit depistabil radiologic, tablou biologic de inflamaie mezenchimal nespecific i majoritatea cazurilor sunt HLA-B27 pozitive. Sindromul Reiter, caracterizat n formulele sale complete prin triada uretrit, conjunctiv, artrit, posed numeroase similitudini cu spondilita anchilozant i acestea sunt afectarea articular concomitent axial i periferic, tendinita ahilian i fasciita plantar, iridociclita, leziunile cardiace i chiar uretroprostatita nespecific; toate aprute mai frecvent la brbaii tineri. Unii bolnavi care au rmas diagnosticai ca spondilitici au fost etichetai iniial ca suferind de sindromul Reiter incomplet pe baza unei uretrite, i, invers, dac uretrita cu Chlamidia sau Mycoplasma, care a antedatat sindromul Reiter, a fost ignorat sau uitat de pacient sau de medic. ntr-un astfel de context, elementele de difereniere sunt relativ puine. Antecedentele eredocolaterale ncrcate, debutul sacroiliac precoce, tendina de evoluie ascendent a interesrii vertebrale i lipsa manifestrilor cutaneomucoase pledeaz mai degrab pentru spondilita anchilozant. Manifestrile osteoarticulare sunt ntlnite la aproximativ 20% dintre bolnavii cu psoriazis vulgar, realiznd n aa-zisa form spondilitic (20%) un tablou de afectare articular periferic, axial i entezitic, capabil s justifice ncadrarea n rndul SASN. Probleme reale de diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant pun numai formele n care dermatoza nu este nc prezent sau cele n care aceasta; discret sau atipic fiind, scap clinicianului. Sacroileita radiologic este ntlnit ntre 30-50% din cazuri, mai frecvent bilateral dect unilateral. Spondilita, care nu se asociaz obligator cu sacroileita, are n mare acelai aspect radiologic cu cel descris n sindromul Reiter. Deosebirile fa de spondilita anchilozant sunt de ordinul nuanelor i in mai ales de frecvena redus a semnelor de vertebr ptrat, osteit somatic i artrit posterioar. Sindromul (boala) Behcet este o form de vasculit sistemic ncadrat n rndul SASN. Ca i n spondilita anchilozant, sunt afectai mai frecvent brbaii tineri, existnd un grad de afectare familial. Elementele clinice comune celor dou boli sunt oligoartrita periferic, sacroileita i spondilita, ulceraiile bucale i genitale, uveita anterioar. n sindromul Behcet, artrita periferic este, de cele mai multe ori, simetric (88%) iar determinrile la nivelul scheletului axial rmn totui rare (sub 10%). Spondilita behcetian apare mai des ca o manifestare cervical izolat nalt, n timp ce sacroileita rmne subclinic, cu modificri radiologice limitate la cele caracteristice stadiilor 1-2. Dar elemente care permit cel mai uor diferenierea in de evoluia n puseuri nete i de spectrul larg al manifestrilor extrascheletare din sindromul Behcet: leziuni cutanate, determinri vasculare i neurologice. Puncia articular extrage, de obicei, un lichid sinovial net inflamator, cu pleiocitoz nsemnat i cu celule Pekin n sediment; adesea aprnd un puseu de agravare n ziua n care urmeaz atrocitozei. 34

Debutul acut sau puseurile ulterioare ale spondilitei anchilozante ar putea fi confundate cu sindromul reumatoligic din acneea fulveianus, conglobat. n acest caz, este vorba despre adolesceni sau aduli tineri cu dermatoz cu evoluie de peste un an care la un moment dat ia o turnur acut, ulceratin hemoragic. Aceasta este marcat i de apariia unei artrite care intereseaz articulaiile mari periferice, sacroiliace i rahisul fiind nsoite de mialgii i hipotrofie muscular. Artropatia acneic este nsoit de simptome constituionale, tablou biologic de inflamaie mezenchimal nespecific (accelerarea VSH; hipercomplementenie). Spre deosebire de ceea ce se credea iniial, suferina nu are ntotdeauna caracter acut i autolimitat fiind descrise forme eroziv-distructive, cu evoluie trenant. n aceste condiii, coexistena i evoluia paralel cu dermatoza sunt elementele principale de diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant. Cum s-a mai semnalat, tendina ahilian idiopatic HLA-B27 pozitiv pare a fi o form entezitic a minima de spondilit anchilozant. n acest caz, i n rarele forme de spondilit anchilozant cu debut talalgic, problema de diagnostic este de a diferenia fa de tendinoza ahilian de alt origine n cadrul mai larg al talalgiilor posterioare. Acestea pot avea substrat lezional diferit, fiind ntlnite n variant mecanic sau inflamatoare. II. ARTRITELE REACTIVE Sub aceast denumire, utilizat prima dat de ctre Aho n anul 1973, sunt cunoscute reaciile inflamatoare aseptice care nsoesc sau urmeaz unor infecii generale cunoscute. cadrul nosologic al grupului nu este bine deliminat i, cel puin din punct de vedere teoretic, unele SASN, poate chiar spondilita anchilozant, ar putea fi considerate ca artrite reactive. Problemele de diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant ridic mai ales enteroarterele i uroartritele reactive, precum i alte boli care i revendic apartenena la acest grup dar care din motive diferite au fost sau vor fi menionate n alte pri ale acestui capitol. Urmtorul tabel prezint caracteristicile generale ale artritelor considerate n mod tradiional ca reactive, i criteriile dup care pot fi identificate ca atare. Criteriile Societii franceze de reumatologie pentru identificarea artritelor reactive

35

1. Artrit aseptic cu urmtoarele caracteristici: - oligoartrit asimetric - nsoit de lombalgie sau dureri fesiere, talalgii - cu tablou histologic sinovial de inflamaie perivascular, fr hipertrofia startului bordant. 2. Diaree n antecedente. 3. Conjunctivit de acompaniament sau precednd debutul cu mai puin de o lun. 4. Leziuni mucoase bucale, balanitice. 5. Susceptibilitate genetic: HLA-B27, artrit reactiv, spondilit anchilozant, irit. 7. Evidenierea unui germen declanator prin tehnici adecvate.

Diagnostic definit cu 4 criterii excluznd reumatismul articular acut, artrita gonocacic, artrita enterocalpatiilor cronice, boala Behcet, spondilita anchilozant. n condiiile practicii curente, singurul element cu adevrat valoros n diagnosticul diferenial este apariia tabloului reumatologic evocator la un bolnav cu boal infecioas deja recunoscut sau evidenierea germenului declanator, cum ne este prezentat n urmtorul tabel:

Germenii responsabili de artritele reractive i frecvena depistrilor prin examinri bacteriologice Tipul infeciei Enteral Microorganismele Shigella flexneri tip 1 i 2 Salmonella typhimurium heidelberg, blackley enteritidis (gr. B, C, D) Yersinia enterocolitica tip 3, 6, 8 i 9 Yersinia pseudo tuberculosis 36 Frecvena depistrii (%) Izolare Serologie 2 29 4 3 0 3 46 24

Urogenital

Compylobacter fetus Klebsiella sp. Chlamydia trachamatis Ureaplasma urealyticum Neisseria gonarrheae

0 2 7 6

Reumatismul articular acut, exemplu tipic de artrit reactiv, cu toate c reumatologia nu-l clasific astfel, are cteva elemente clinice care l-ar putea confunda cu spondilita anchilozant, dac ar fi s menionm numai oligo (poli) artrita febril, cu localizare predominant pe articulaiile mari, i determinarea cardiac. Aceast problem de diagnostic diferenial se pune n cele 15-25% din cazuri cu debut extrarahidian de spondilit anchilozant, mai frecvent observat la copii i femei. Orientarea corect poate fi restabilit aproape imediat i n nici un caz nu poate eua n perspectiva evoluiei ei, o dat cu apariia sacroiliitei i spondilitei. Cardiopatia spondilitic izolat este excepional, manifestndu-se de regul tardiv la un bolnav cu diagnosticul de spondilit anchilozant cunoscut. III. ALTE REUMATISME INFLAMATOARE Prezena poliartritei periferice n cadrul spondilitei anchilozante, la care se poate rezuma pentru un timp ntregul tablou cliniuc al bolii, oblig la luarea n considerare n cadrul diagnosticului diferenail al unui larg grup de boli din domeniul de preocupri al reumatologiei, practic a ntregii patoligii articulare. n realitate, sfera gndirii clinice poate fi rezonabil restrns la grupul reumatismelor inflamatoare cu care spondilit anchilozant are n comun tabloul biologic inflamator i n parte cel disimunitar. n acest context, bolile care vin n primul rnd n discuie sunt cele care afecteaz potenial i articulaiile sacrailiace. Spondilita anchilozant are numeroase similitudini cu poliartrita reumatoid n sensul c ambele evolueaz cu artrit periferic i cu afectarea scheletului axial, ntr-un context de inflamaie mezenchimal nespecific. Elementele de difereniere sunt adesea evidente dar exist cazuri n care acestea se plaseaz n domeniul nuanelor, mai ales n aa numita form scandinavic a spondilitei anchilozante, care a fost mult vreme considerat ca o tranziie spre poliartrit reumatoid seronegativ cu care i astzi poate fi confundat n clinic. Spre deosebire de spondilita anchilozant, poliartrita reumatoid manifest predilecie evident pentru sexul feminin, debuteaz ceva mai trziu n cursul vieii i intereseaz predominant articulaiile diartroidale. Artrita periferic n cadrul spondilitei anchilozante este mai rar inaugural i manifest preferin pentru articulaiile rizomelice pe care le afecteaz ntr-o manier asimetric. Histologia sinovialei nu permite nici o difereniere ntre cele dou boli, afar poate de relativa srcie a depozitrii superficiale de fibrin i lipsa adevrailor foliculi limfoizi n artrita spondilitic. Dac se face apel la criterii histochimice i imunochimice, sinoviala spondilitei anchilozante poate fi caracterizat ca avnd 37

foarte puine plasmocite secretante n infiltratul inflamator i aproape niciodat depozite de factori reumatoizi. Aspectul radiologic al artritei periferice din spondilita anchilozant este mult asemntor cu cel din poliartrita reumatoid. Diferenierea formei zis scandinavic fa de mna reumatoid face apel la elementele de interpretare nuanat, probabilistic. Criterii de difereniere radiologic ntre spondilita anchilozant i poliartrita reumatoid la nivelul articulaiilor minilor Spondilita anchilozant - Afectare simetric - Anchiloz osoas fr eroziuni adiacente - Scleroz subcondral - Afectare inclusiv a articulaiilor interfalangiene distale i a primei interfalangiene a halucelului Poliartrita reumatoid - Afectare simetric - Eroziuni mari i de chisturi subcondrale - Osteoporoza juxtaarticular - Afectare predominant a articulaiilor metacarpafalangiene de la nivelul degetelor II IV, cu subluxaii

Pe plan biologic, elementul esenial de difereniere ntre cele dou boli rmne serologia reumatoid; Spondilita anchilozant fiind n mod tradiional artropatic seronegativ. Acest criteriu nu opereaz n cazul poliartritei reumatoide seronegative, cadru oarecum eterogen i decancertant, care ridic probleme serioase de diagnostic diferenial n reumatologie. n afar de elementele clinice i radiologice menionate, o orientare ar putea fi determinarea coninutului sulfhidric al serului care este crescut n 88 90% din cazurile de poliartrit reumatoid i numai n 40% din cele de spondilit anchilozant. Problema diagnosticului diferenial ntre spondilita anchilozant i poliartrita reumatoid este complicat i de faptul c cele dou boli pot coexista. Semnalat la nceput izolat, asocierea este ilustrat de cel puin 18 cazuri sigure i apare probabil mai frecvent dect se crede. Dup ratele de prevalen, cele dou boli ar trebui s coincid la 1 din 238000 de persoane, dar dac se aplic corecia dup sexe, raportul devine 1/1000. Scenariul clinic este aproape invariabil: o persoan adult, cunoscut ca avnd spondilit anchilozant, dezvolt ulterior o poliartrit periferic deformant, care ar putea interpreta ca o determinare tardiv a bolii iniiale dac nu ar fi seropozitiv. Se pare c n astfel de cazuri, cele dou boli nu se influeneaz reciproc, evolund aparent independent. Policondria recidivant evolueaz cu artrita periferic (81%) migratoare, dureri toracice accentuate de respiraie, tendin de inserie i dureri lombare joase datorate sacroilitei, iridocit, prin toate acestea putndu-se confunda cu spondilita anchilozant. Mai mult, dup atacuri repetate se pot manifesta determinri 38

cardiace similare cu cele vzute n aceast boal. Diagnosticul corect al acestei boli se bazeaz pe caracterul intermitent al manifestrilor clinice, care includ n plus alte localizri: auricular, nazal i laringotraheal, la care se adaug episclerita i tulburrile cochleovestibulare. Sacroileita, care ar putea conduce la o interpretare eronat a unui caz dat, este rar vzut n aceast boal i mbrac aspectul topografic unilateral sau bilateral asimetric, fr alterri spinale. Au fost citate observaii de apariie a policondritei recidivante la bolnavi cu spondilit anchilozant n evoluie. IV. SACROILIITE I SPONDILITE INFECIOASE Sacoileitele de etiologie infecioas sunt n mod caracteristic unilaterale i acest criteriu topografic este teoretic suficient pentru a le diferena de afectarea cu acest sediu n cadrul spondilitei anchilozante. Exist ns posibilitatea c la debutul bolii, sacroileita spondilitic s fie exclusiv sau predominant unilateral ceea ce, mpreun cu contextul inflamator n care se manifest cele dou boli poate crea pentru un timp veritabile probleme de diagnostic diferenial. Sacroileita tuberculoas vine n discuie n faa unui caz cu afectare clinic i radiologic unilateral, mai ales cnd bolnavul este un adult n vrst de peste 50 ani, cu antecedente bacilare i cnd evoluia artritei este torpid, fr sindrom inflamator franc. Semnele radiologice prognozeaz lent i comport adesea geode importante i sechestruri osoase, evolund, pe termen lung, spre fuziune osoas. n cele mai multe cazuri aceste argumente, coroborate cu hiperergia tuberculinic sunt suficiente pentru a diferenia aceast boal de spondilita anchilozant cu debut clasic. n caz contrar, s-ar impune abordarea chirurgical a articulaiei n scop de diagnostic. Diagnosticul este certificat i de existena unui abces pelvian n care prin puncie se pot evidenia bacili Koch. Pentru a diferenia cele dou boli putem lua n considerare criteriile lui Forestier prezentate n urmtorul tabel. Diagnostic diferenial pe baza criteriilor radiologice ntre sacroileita tuberculoas i cea din cadrul spondilitei anchilozante Sacroileita din spondilita anchilozant Excepional unilateral Unilateral (la debut) Exprimat voluminoas Absent cu pierdere de substan (numai o pseudolrgire a marginal neregulat spaiului articular) Sacroileit tuberculoas Frecvent Uneori prezent

Criteriul Topografiea lezional Distrugere osoas

Condensare osoas Mai rar observat juxtarticular Osteit pubian Frecvent coexistent 39

Spondilodiscitele infecioase (spondilite infecioase) cu piogeni afecteaz cu predilecie vertebrele i discurile din regiunile lombar i dorsal. Tabloul clinic poate fi confundat cu al spondilitei anchilozante n etapa preradiologic a evoluiei din cauza asocierii durerii cu sensibilitatea i redoarea segmentar, ntrun context clinic de alterare a strii generale i accelerare a VSH. Infeciile spinale supurative debuteaz totui mai zgomotos, adesea cu frisoane i febr ridicat, la subieci crora li se poate evidenia un punct de plecare sau care au suportat aciuni invazive locale (puncie rahidian, epidural sau aortic, intervenii chirurgicale) i fapt deosebit de semnificativ, durerea, care se accentueaz progresiv de la o zi la alta, capt n repaus caracter pulsatil. De ndat ce apar, semnele radiologice traneaz indubitabil diagnosticul n favoarea sondilodiscitei infecioase. Problema diferenierii acestor imagini de spondilodiscit ntruct aceast complicaie local apare de obicei, tardiv pe o coloan vertebral care poart de acum stigmatele radiologice binecunoscute. Spondilita tuberculoas poate fi confundat cu spondilita anchilozant n fazele iniiale ale evoluiei sale, cnd semnele radiologice lipsesc sau sunt necaracteristice. Elementele comune celor dou boli, capabile s explice pentru un timp confuzia, sunt: vrsta tnr a debutului, afectarea predominant a jonciunii dorsolombare cu durere, limitarea funcional i sensibilitate, contextul de fenomene generale i biologice cu caracter inflamator n care apar manifestrile clinice i nu n ultimul rnd, leziunile pulmonare apicale care pot fi evideniate radiologic la o minoritate dintre bolnavi. Acestea din urm sunt mai rar fibroze pulmonare cu cavitaie care sunt de regul determinri tardive ale spondilitei anchilozante dar ar putea corespunde presupusei susceptibiliti pe care spondiliticii o au fa de infecia tuberculoas. Spre deosebire de spondilita anchilozant, durerile i sensibilitatea din morbul lui Pott sunt mai limitate cu intensitate i extindere topografic, starea general a pacienilor este mai alterat i unii dintre acetia recunosc antecedentele personale sau familiare de tuberculoz. Cnd apar semnele radiologice, diagnosticul nu poate fi ratat; spondilita tuberculoas evolueaz cu leziuni litice importante ale corpilor vertebrali care se extind la structurile adiacente inclusiv pentru a crea abcese reci osifluente iar n cele din urm, creeaz colaborare somatic realiznd aspectul clasic de cifoz angular. n ciuda tendinei procesului tuberculos de a realiza, n faza de vindecare, eburnare osoas i chiar calcifiere a esuturilor moi perirahidiene, impresia general este c astfel de leziuni productive au un caracter de dezorganizare a structurilor spinale spre deosebire de spondilita spinale spre deosebire de spondilita spinal spre deosebire de spondilita anchilozant unde totul evolueaz spre o consolidare coerent a acestora. V. BOLILE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE I AFECIUNILE NRUDITE Patologia degenerativ rahidian, cu numeroasele sale aspecte clinice i nc insuficient cunoscut corelaie clinico-radiologic i morfologic, se impune ca un 40

partener tradiional n diagnosticul diferenial al spondilitei anchilozante. La o prim vedere superficial, caracterul noninflamator al suferinelor care pot fi ncadrate sub aceast denumire, deci lipsa sindromului biologic, ar fi suficient pentru a ndeprta posibilitatea spondilitei anchilozante. Practica dovedete ns ct de puin relevante sunt criteriile de inflamaie mezenchimual ntr-un caz dat din moment ce sunt spondilitici cu VSH normal i proteina C reactiv absent i suferinzi de boli degenerative ale articulaiilor la care coincidena fortuit cu procese inflamatoare sau vrsta naintat pozitiveaz aceste teste biologice sau altele. Una dintre cele mai frecvente probleme pe care le ridic practica este diagnosticul diferenial ntre spondilita anchilozant precoce i mult mai frecvent ntlnite lombalgii zise mecanice prin care se exprim boala degenerativ a coloanei lombare. n mare, n cadrul acestei entiti se disting dou aspecte i a articulaiilor interapofizare Lombagiile de origine discal pot fi difereniate de cele inflamatoare, caracteristice pentru spondilita anchilozant prin cteva criterii clinice: Criterii clinice de difereniere ntre lombalgia mecanic i cea inflamatoare CRITERIUL Antecedente familiale Antecedente personale Vrsta Debutul Insomnie (cauzat de durere) Redoare matinal Iradierea durerii Efectul efortului Efectul repausului Sensibilitate Limitarea mobilitii Contractura muscular Scolioz Semne neurologice (senzitive i/sau motorii) Afectarea oldului Manifestri extraspinale i/sau viscerale LOMBALGIE MECANIC + Orice vrst (15 90 ani) Acut + + Anatomic (L5 S1) Agravare Ameliorare Local Asimetric Local i asimetric + + INFLAMATOARE + ++ < 35 40 ani Insidios ++ +++ Difuz Ameliorare Agravare Difuz Simetric Difuz i simetric + +

41

Cum s-a vzut, manevrele de mobilizare a articulaiilor sacroiliace nu difereniaz ntotdeauna fa de lombalgia mecanic. Trebuie menionat c rolul examenului radiologic n aceast difereniere este ambiguu, afar de cazul n care evideniaz semnele certe ale sacroileitei. Prezena modificrilor degenerative cu sau fr tulburri de static, att de frecvent observate n populaia general, nu exclude diagnosticul de spondilit anchilozant. Afectarea articulaiilor intervertebrale posterioare apare mai frecvent dect se bnuiete i rspunde dup unii de peste 50% din lombalgiile zise comune sau nespecifice, termenul din urm ascunznd imposibilitatea evidenierii modificrilor patologice n condiiile n care examenul radiologic clasic ofer date (qasi) normale. Cum nsui procesul spondilitic este n parte o artrit a articulaiilor sinoviale interapofizale se nelege n ce msur tabloul clinic mecanic i inflamator sunt asemntoare cu att mai mult cu ct cel dinti angajeaz un grad de sinovit reactiv. Cervicartroza intr practic n rndul bolilor care trebuie difereniate de spondiloza anchilozant dect poate n rarele cazuri descendente, cu debut cervical al celei din urm i numai cnd tabloul clinic al bolii degenerative se rezum la cervicalgia cronic sau acut rigidizant. Prima realizeaz, spre deosebire de spondilita anchilozant, dureri de drenaj limiteaz numai micrile extreme i n primul rnd cele de rotaie mobilizarea capului fiind nsoit de crepitaii. n toate formele bolii degenerative a coloanei vertebrale lipsesc semnele clinice i radiologice de Sacroieit i elementele sindromului biolog inflamator. Exceptnd absenele i coincidenele fortuite cele dou elemente se nscriu printre cele care virtual ndeprteaz din mintea medicului ideea diagnosticului de spondilit anchilozant. Trebuie ns menionat c evidenierea pe cliee rahidiene a semnelor de spondilartroz la orice nivel, att de frecvent n practic nu exclude coexistena spondilitei anchilozante. Artroza sacroiliac este o localizare probabil frecvent a bolii degenerative articulare, dei nu i se cunoate incidena exact dat fiind c studiile epidemiologice nu o includ de obicei. Simptomatologia bolii este foarte asemntoare cu cea din spondilita anchilozant la debut: lombalgic joas i redoare matinal ameliorate de exerciiu sensibilitate la percuie local i la manevrele de mobilizare a articulaiilor sacroiliace. Exist totui cteva elemente clinice de difereniere fa de spondilita anchilozant, dintre care principalele sunt vrsta avansat a debutului i relativ conservare a mobilitii lombare. n plus subiecii nu aparin dect ntmpltor fenotipului de HLA B27 iar testele de inflamaie mezenchimal sunt negative. Cum aceste dou din urm criterii nu opereaz n cazuri individuale sau cnd o boal asociat simuleaz tabloul biologic inflamator sarcina diagnosticului diferenial cade asupra radiologiei. Osteita condensat a ilionului este o boal de origine necunoscut care se poate asocia uneori cu spondilita anchilozant. Evolueaz cu lombalgie joas, mai 42

mult gluteal dect median, i este mai frecvent ntlnit la femei n relaie cu infecii urinare, tulburri de climacteriu, stres cronic asupra bazinului. Adesea simptomele sunt relevate de sarcin. Aspectul radiologic caracteristic este cel de zon triunghiular foarte bine definitiv situat de-a lungul rebordului inferointern al aripii iliace. Segmentul de osteoscleroz este vecin cu articulaia sacroiliac i i contureaz net marginea. Topografia acestei afeciuni este cel mai adesea bilateral i simetric i rareori sunt interesate linia articular sau versantul su sacrat. Osteita condensat trebuie difereniat de spondilita anchilozant i acest lucru se poate face innd seama de urmtoarele elemente: ateroscleroza pe care o realizeaz este omogen, marginile articulaiei sunt nete i lipsesc eroziunile. Boala are modaliti evolutive variate dar i se cunosc i vindecri spontane. Hiperostoza scheletat idiopatic difuz este o entitate clinicoradiologic distinct de spondilit anchilozant i de spondilartroz, considerat astzi ca o diatez osifiant generalizat. Ca i spondilita anchilozant aceast boal realizeaz afectarea coloanei vertebrale ntr-un proces osificant i anchilozant, ceea ce este relevant i de alte denumiri care i s-au atribuit i care continu s circule ca i sinonime: hiperostoza vertebral anchilozant. Osificarea ligamentului longitudinal posterior este considerat ca o form primar a acestei afeciuni. VI ANOMALIILE DE DEUVOLTARE I TULBURRILE STATICE ALE COLOANEI VERTEBRALE Boala lui Scheuermann (osteocondroza dorsal juvenil) este rareori dureroas la debut, n ciuda unei dintre denumirile pe care le poart (cifoza dureroas a adolescenilor) Totui aceasta trebuie avut n vedere n diagnosticul diferenial al spondilitei anchilozante prin faptul c afecteaz rahisul dorsal inferior lombar la subiecii de vrst tnr, genernd redoarea spinal, uneori dureroas, i cifoz dorsal fixat. Aspectul radiologic este ns evocator: neregulaliti ale platourilor vertebrale, hernii intrasomatice, anomalii ale corpilor vertebrali, osteofitoz anterioar moderat, ngustarea spaiului discal. Ar fi de menionat c leziunile de spondilodiscit tip I n cadrul spondilitei anchilozante realizeaz morfologic i radiologic hernii intrasomatice identificabile ca nodului cartilaginoi Schmorl. Contextul radiologic n care acetia se prezint permite diferenierea ntre cele dou afeciuni. Procesul reparativ n cadrul bolii Scheurmann poate produce o asificare a poriunii anterioare a discursurilor, realiznd sinastoza carpilor vertebrali adiaceni. Cnd procesul este pleuri etajat apare un contur anterior neted al coloanei n poriunea toracolombar. Aspectul difer net de cel al coloanei de bambus din spondilita anchilozant i oricum poriunea posterioar a spaiului discal rmne radiotransparent. Dac aspectul clinic i radiologic ar putea fi uneori neltor trebuie avut n vedere c oseocandroza juvenil Schoeurmann nu altereaz starea general, nici nu evolueaz cu teste biologice de inflamaie mezenchimal. 43

Osteocandroza sacroiliac este o entitate dubioas, acceptat de unii ca echivalent topografic al bolii Scheuermann. Afecteaz adolescenii i adulii tineri, realiznd un aspect clinic i radiologic similar cu al sacroileitei. Evolueaz spre vindecare n cteva luni i n comparaie cu spondilita anchilozant, afectarea este topografic diferit unilateral i cu predominana interesrii bordului sacrat al articulaiei. Stenoza spinal lombar poate evolua cu lombalgie joas, care iradiaz n fese, uneori de o manier basculant cu accentuare nocturn i ameliorare dup cteva minute de mers. Confuzia spondilitei anchilozante cu aceast boal, cu tablou clinic etichetat adesea ca bizar se poate face i din cauza rigiditii rahisului lombar care poate atinge grade de varietate de intensitate. Astfel de bolnavi dezvolt ns mai devreme sau mai trziu fenomene de compresiune radicular sau chiar tabloul att de evocator al claudicaiei intermitente a cozii de cal. De asemenea lipsesc semnele biologice de inflamaie i afectarea radiologic caracteristic spondilitei anchilozante. Radiografiile lombare evideniaz eventual semnele bolii degenerative discale avansate i/sau scurtarea pediculilor L1 L5. Diagnosticul de certitudine face apel la metode de vizualizare sau/i msurare a diametrului canalului vertebral care evideniaz valori sub 14 mm. Cifoza senil a lui Schomarl realizeaz un aspect de spate rotund progresiv i asimptomatic. Spre deosebire de spondilita anchilozant, debutul are loc dup decada a 7- a de via i lipsesc elementele radiologice caracteristice ale acestei boli. n acest caz, elementul caracteristic este pierderea nlimii spaiului discal anterior, cu apropierea corpilor vertebrali, osteocondensare i chiar caolescen osoas care mai trziu cnd micile osteofite se reabsorb, realizeaz un aspect neted, continuu al bordului rahidian anterior, vizibil pe radiografiile din profil Aa-zisa dorsalgie benign a adolescenilor nu este nsoit de rigiditate spinal i nici de afectarea articulaiilor sacroiliace sau de sindesmofitoz. Acuzele se amelioreaz la repaus dar i dup administrarea medicamentelor antialgice, antiinflamatoare, ndeosebi fenilbutazon, ca i n spondilita anchilozant. VII BOLI ENDOCRINE I METABOLICE Hiperparatiroidismul primitiv sau secundar evolueaz cu osteoz paratiroidian care comport, pe plan clinic, n afara deformrilor scheletale i a fracturilor spontane, dureri osoase difuze care se localizeaz predominant la nivelul zonelor portante; bazin i rahis. Acestea mbrac un caracter tipic mecanic i n consecin, nu ar putea fi confundate, de exemplu, cu lombalgia joas inflamatoare din spondilita anchilozant dac nu ar exista o afectare sacroiliac n cadrul bolii. Aceasta se obiectiveaz radiologic prin imagini de resorbie osoas. Resorbia subcondral apare i la alte niveluri ndeosebi simfiza pubian i articulaiile acromio-sau sternoclaviculare. Articulaiile sunt lrgite i mrginite 44

de neregulariti ale suprafeelor osoase al cror caracter superficial l invit pn la identitate pe cel din cadrul spondilitei anchilozante. n cadrul acromegaliei, hiperstimularea somatotrop a esutului cartilaginos poate duce la manifestri reumatologice dintre care unele imit, pn la un punct spondilita anchilozant. Cele dou boli au ca elemente comune debutul insidios la vrst tnr cu lombalgie joas, cifoza dorsal dureroas periferic asimetric, miopatia i excrescenele osoase la diferite sedii. Un e3lement clinic de orientare ar fi conservarea mobilitii spinale i a celei de la nivelul articulaiilor periferice, chiar n prezena durerilor locale. Guta afecteaz n 7 17% articulaiilor sacroiliace i externe de rar, coloana vertebral. La primul sediu sunt prezentate neregularitatea i scleroza marginilor articulare i arii largi de eroziuni ale osului subcandral n sacru i iliac iar la al doilea osteofitoza i eventual aspectul de spondiloz hiperostozant. Sacroileita gutoas este asimetric, frecvent cu predominan n partea dreapt. Aceste localizri la sedii necaracteristice nu pun probleme serioase de diagnostic diferenial cu spondilita anchilozant pentru c sunt de regul apanajul gutei cronice, tofacee i este de ateptat ca aceti bolnavi s fi fost corect identificai n mediul reumatologic. Bolnavii renali supui hemodializei cronice dezvolt o spondiloartropatie eroziv dezvolt o spondiloartropatie eroziv care la nivelul coloanei vertebrale realizeaz un aspect radiologic evocnd spondilodiscita, nsoite uneori de calcifieri discale. Astfel de constatri datorate depozitrii de hidroxiapatit i/sau omiloid, sunt frecvent fortuite ntruct, spre deosebire de spondilita anchilozant, sunt oligosimptomatice. n plus, determinrile sunt monosegmentare iar sacroileita lipsete. J. EVOLUIE, /PRONOSTIC, COMPLICAII I. EVOLUIE Spondilita anchilozant nu trebuie privit ca o boal care evolueaz inexorabil spre infirmitate sau deces. Dimpotriv, cum s-a mai preciza, suferina poate mbrca spontan forme remisive, staionare sau lent progresive n legtur cu factori care deocamdat ne scap. Evoluia postterapeutic este de asemenea favorabil cu condiia ca mijloacele de aciune s fi fost aplicate ct mai precoce. Modalitatea evolutiv cea mai frecvent ntlnit n spondilita, neregulat progresiv, cu alternan de exacerbri i remisiuni ocazionale. Perioadele de activitate, care pot mbrca alura unor veritabile puseuri, mai ales la nivelul articulaiilor periferice, se succed la intervale diferite fr o legtur cu vreun factor declanator decelabil sau ocazionate de efort, traumatisme, boli intercurente. n acord cu teoria patogenetic modern, se poate presupune reintervenia agentului exogen declanator, cu repetarea provocrii imunologice care a operat la debut. Cu ocazia fiecrei perioade de activitate se produce un plus de deteriorare la nivelul sediilor de acum afectate i pot aprea de asemenea 45

determinri noi care diversific tabloul clinic. Aceast accentuare n profunzime i/sau suprafa este greu apreciabil dar rmne n zilele noastre lent. Zama i colaboratorii au subliniat c pe un grup de 23 de spondilitici, urmrii timp de 5 ani de ctre acelai observator, nu s-a nregistrat o agravare semnificativ a bolii i singurul parametru asociat cu perspectiva evoluat a spondilitei anchilozante este nivelul imunoglobulinelor serice ndeosebi igG n relaie cu artrita periferic. ntr-un studiu care a urmrit timp de 30 de ani 51 veterani de rzboi canadieni suferind de spondilit anchilozant. Se tie c poliartrita reumatoid nregistreaz remisiuni semnificative n timpul sarcinii. Se pune ntrebarea cum se comport spondilita anchilozant boal frecvent la femei care afecteaz grupurile de vrst fertile. Autorii conchid c n general evoluia spondilitei anchilozante nu este influenat de sarcin i c ameliorrile ar putea reflecta tendina spontan a bolii de a se remite n timp ce agravrile pot fi legate rezonabil de stress-ul fizic al purtrii sarcinii, naterii i ngrijirii copilului. II. PRONOSTIC Prognosticul funcional al spondiliticilor n principal de determinrile spinale i coxofemurale. Cu toate c n practic suntem confruntai cu forme avansate, invalidante ale bolii, pe ansamblul cazurilor abilitatea motorie este mai degrab conservat. Pledeaz n acest sens statisticile care arat c 92% dintre bolnavi i conserv capacitatea funcional dup aproape patru decenii de evoluie i c, indiferent de vechimea spondilitei anchilozante numai 6,6% din subieci sunt incapabili de munc. S-a spus c spondilita anchilozant are un pronostic vital bun sau c, dimpotriv mortalitatea n rndul spondiliticilor este mai mare dect n populaia general. Presupunerea din urm este cea documentat de fapte. Pe 151 de bolovani, urmrii timp de 28 de ani, Kaprone i colaboratorii nu au constatat nici un deces la femei n timp ce situaia statistic a grupului masculin a fost urmtoarea: Mortalitatea la 138 de brbai cu spondilit anchilozant Rata supravieuirii Spondilitici P Ateptat Observat Grup total 77% 60,9% < 0,005 Fr radioterapie 74% 67,7% > 0,5 Cu radioterapie 79,6% 55,3% < 0,05

Riscul decesului 1,93 1,33 2,62

Concluzia analizei ar fi c spondilita anchilozant limiteaz sperana de via a brbailor i c iradierea este factorul care se asociaz cu un pronostic vital limitat. Aproape jumtate dintre bolnavi au decedat prin boli cardiovasculare, iar

46

printre cauzele de deces care au fost mai frecvente dect ar fi fost de ateptat s-au mai numrat: leucozele, insuficiena renal, pneumonia i altele. Avem posibilitatea s prevedem destinul unui bolnav cu spondilit anchilozant? S-a stabilit c perspectiva funcional poate fi rezonabil dedus din tabloul primilor 10 ani de evoluie pe seama gradului de restricie spinal i a coxitei. Asocierea insuficienei aortice este factorul principal care limiteaz sperana de via a bolnavilor: spondiliticii fr aceast determinare pot tri pn la 70 de ani, cei cu insuficien aortic larg rareori depesc vrsta de 45 ani . Riscul coronarian poate fi apreciat relativ, fidel, ca i n cazul poliartritei reumatoide, prin scderea HDL colesterolului, ndeosebi cnd acesta are loc pe seama fraciunii HDL2 C. III COMPLICAII Exceptnd consecinele determinrilor viscerale ale bolii, care au fost menionate la capitolul destinat tabloului clinic, n spondilita anchilozant pot s apar dou categorii de complicaii majore, cele ortopedice i cele oncologice. Complicaiile ortopedice cele mai frecvent observate la spondilitici sunt luxaiile sau subluxaiile atlantoaxoidiene i fracturile spinale, ambele cu consecine statice i neurologice. n cazul dinti, bolnavii se plng de durere i accentuarea dificultii la ridicarea capului pentru a privi nainte fiind uneori nevoii s-i nale pasiv mentonul, moment n care se poate auzi o crepitaie cervical. Cnd atlasul este luxat anterior pe axis, lordoza regiunii se terge i apofiza spinoas C2 proeminent. Fenomenele compresive radiculare i tulburarea circulaiei prin artera vertebral realizeaz un complex de simptome tranzitorii : episoade de absen, amnezie, vertij, scotoame sau reducerea cmpului vizual n regiunea temporal, parestezii trigeminale. Coloana vertebral anchilotic este mai fragil dect cea flexibil i se rupe ntocmai ca un as lung ; n 18 din 22 de cazuri la nivelul spaiului discal. Bolnavii cu spondilit anchilozant sunt expui la complicaii neoplazice, cu siguran i probabil exclusiv legate de iradiere terapeutic. Nu se tie exact dac iradierea terapeutic acioneaz independent ca un agent declanator sau ca factor adiional n cadrul predispoziiei spondiliticilor de a dezvolta neoplazii n general, condiionat genetic sau ca urmare a alterrii homeostoziei imune. Spondiliticii sufer mai frecvent accidentele comune i chirurgicale. Creterea presiunii intraabdominale i expune la hernii. De asemenea, la aceti bolnavi se remarc o rat crescut a sinuciderilor.

47

48

CAPITOLUL AL II LEA METODOLOGIE DE TRATAMENT


OBIECTIVE: - Ameliorarea durerilor - Scderea procesului inflamator - Limitarea redorii - Corectarea deformrilor - Meninerea unei bune ventilaii toracice. TRATAMENT A. TERAPIE EDUCAIONAL - caracterul cronic i evolutiv al bolii - lipsa unei terapii specifice - pericolul unei atitudini de indiferen - ncurajri motivaionale pozitive - necesitatea continurii activitii lucrative zilnice, a vieii interne de familie. B. TERAPIA MEDICAMENTOAS Baza tratamentului medicamentos n spondilita anchilozant o constituie antiinflamatoarele nesteroidiene, care au indicaie de principiu de ndat ce diagnosticul de boal activ a fost stabilit. a) Antiinflamatoare nesteroidiene Acestea sunt : - Fenibutazona - Idomentacinul - Fenoprofen - Ketoprofen - Piroxicam Se folosesc: - doze de atac : n plin puseu - doze de ntreinere : permanent b) Glucocorticozii : Corticoterapia aniinflamatoare pe cale general este de utilitate redus n spondilit anchilozant. 49

Se folosete doar n formele periferice, n administrare local. c) Substane (potenial) remisive Tratament de fond : - Sulfosalizina modificri n flora microbian - moduleaz sistemul imunitar la nivelul intestinului Mecanismul de aciune al sulfasalazinei n bolile reumatice nu este cunoscut. Se tie c subsatana este clivat la nivelul intestinului n sulfapiridin i acid 5 aminosalicilic dintre care numai sulfapiridina se absoarbe n circulaie. C TERAPIA FIZICAL Spondilita anchilozant beneficiaz cel mai mult a) Termoterapia: este cea mai eficace. Se aplic: -antialgic - general - decontracturant efectul - activare ciculatorie - local - sedativ - imunologic -hipertensiune Se folosete: - baia general cald la 36 37oC - bi hiperterme ascendente; To = 36o 40o 44oC (din 2 n 2 minute) Tcentral, = 38o 38,5o - durata este de 20 30 minute - efect antiinflamator i imunologic - aplicaii locale parafina - nmol Se aplic pe zonele dureroase cu contractur i redoare (enteziopatiile) b) Electroterapia: - baia de lumin - diatermia cu ultra sunet, microunde de cldur - ultra sunet - curent galvanic - curenii interfereniali - cureni diadinamici c) H.T.T. baia general - bi hiperterme ascendente - du masaj d) Masajul clasic: Reprezentat prin masaj 50

- analgetic netezire - vibraii - decontracturant perisaj D KINETOTERAPIA : dup un bilan clinicofuncional: locomotor, cardiovascular i respirator OBIECTIVE: - evitarea sau limitarea deformrilor, deposturarea coloanei i eventual a oldului - evitarea sau limitarea extinderii redorilor sau anchilozelor - meninerea unui bun tonus muscular pentru muchii paravertebrali ai trunchiului - pstrarea unei ventilaii ct mai ample. n stadiile al III lea i al IV lea. Kinetoterapia se lucreaz pe versantul funcional (segmentul toracal i i lombar) I MENINEREA POSTURII I ALIMENTAIEI CORPULUI n spondilita anchilozant ntlnim frecvent: - flexia cervical nclinare lateral - cifoz dorsal - delordozare lombar cu bombarea naintea bazinului - flexia de old - flexia de genunchi a) adoptarea unor posturi corecte n activiti zilnice - Decubit dorsal pe un pat tare, fr pern sub cap, oldul i genunchii ntini pernu sub lambe. - ezut pe un scaun cu sptar nalt contact permanent al spatelui cu sptarul. - Masa de lucru la nivelul pieptului antebraele pe masa de lucru, meninerea dreapt a spatelui - Evitarea ederii ndelungate n fotoliu sau pe scaune - Ortostatism poziie ct mai dreapt b) posturi corective (Forestier) Se pot executa de cteva ori pe zi n funcie de apariia durerii i timpul disponibil al bolnavului: - Decubit dorsal pe pat tare fr pern, minile sub ceaf, coatele s ating patul, inspir, n spate cu extensia coloanei cervicale. - Decubit dorsal, minile pe ceaf, ridicarea de pe pat a coatelor, capul spre dreapta i se execut extensia coloanei cervicale. - Decubit ventral n sprijin pe antebrae (poziia sfinxului)

51

- Decubit ventral cu pern sub piept, pernu sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsal i pe bazin. c) exerciii corectoare i contientizarea postural: Exerciiul 1: - n ortostatism, cu clciele la 15 cm de zid: se ia contact cu sacrul pe zid apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul; se rupe poziia, dup care se reface: Exerciiul 2 : n eznd cu spatele la zid se caut realizarea contactului prin trei puncte, ca mai sus, derulnd coloana de-a lungul zidului. Exerciiul 3: Din poziia patruped cu braele flectatate, nasul la sol, se lordozeaz apoi se cifozeaz coloana, pentru contientizarea poziiei coloanei. Scop: - decifozare - refacerea lordozei lombare - combaterea flexiei de coaps II MENINEREA I CORECTAREA SUPLEEI ARTICULARE (std. I; II maxim III) Exerciii de asuplizare inspirate de metoda Klapp. Muchii segmentului afectat - L L5 poziia redresant - D11 D12 poziia semiredresant - D8 D10 poziia orizontal poziii cvadripedice - D5 D7 poziia semiprofund - C7 D4 poziia profund Se folosesc: - Exerciii din decubit dorsal - Exerciii din decubit lateral i rotaii - Stretching-ul ntindere a esuturilor de 2 3 ori /zi - exerciii de ntindere - Decubit dorsal pe un plan dur, braele pe lng cap, flexie plantar - Decubit dorsal, genunchi flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf, coatele pe sol, se apropie lent omoplaii, pieptul se ridic. Se fac 4- 5 seri. - Ortostatism, minile la spate, se trage de brae n jos i se roteaz spre interior coatele. Se menine 5 15 secunde. - Minile la spate, sprijinit pe un suport, (pervaz) se execut ntinderea trunchiului, umerii rmn n urma corpului nu se apleac. - eznd, spatele la perete, se fac aplicaii de old, spatele drept, minile s prind gambele ct mai periferic. Se menine 15 20 secunde. Pentru ntinderea cutiei toracice se fac exerciii mobilizatoare specifice pe diferite segmente vertebrale. III. MENINEREA I CORECTAREA TONUSULUI MUSCULAR 52

Exerciii de cretere a forei musculare: - muchii erectori ai trunchiului i capului - muchii abdominali - muchii fesieri mari - muchiul psoasiliac - Muchi abdominali izometric - decubit dorsal: forfecri i pedalaj - Muchii spinali tonifierea de fesieri Exerciii: 1 Decubit ventral, ridicarea capului trunchiului, poziia membrelor superioare schimbndu-se pentru a grada efortul: pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri, ridicate pe lng urechi n cruce. 2. n genunchi, ezutul pe taloane, corpul aplecat, minile pe umeri: se rmne cteva secunde cu trunchiul aplecat ct mai n fa. 3. n patrupedie cu genunchii ndeprtai: se ridic un bra al orizontal, concomitent cu membrul inferior opus. 4. Decubit dorsal, cu genunchii n aer la 90o: se balanseaz stnga-dreapta; braele n cruce. 5. Idem: forfecarea membrelor inferioare i/sau ridicri ale membrelor inferioare cu genunchii ntini. 6. n decubit ventral: forfecarea membrelor inferioare ntinse i/sau extensia oldurilor. 7. Decubit dorsal pe banca de gimnastic, n mini cu gantere: membrele superioare, cu coatele extinse, se duc nspre duumea i albie n sus, pe lng cap: apoi minile cu gantere se aduc la piept. 8. Din ortostatism, flectrile i extensii de trunchi poziia membrelor superioare i gradul de nclinare a trunchiului asigur creterea progresiv a forei musculare 9. Decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd: se fac extensii de old cu genunchii ntini. IV MENINEREA I CRETEREA VOLUMELOR RESPIRATORII: a) Stadiile incipiente: - gimnastica corectoare respiraiei - tonificarea muchilor intercostali (rezistene aplicate pe torace) - tonificarea muchilor inspiratori (ntindere pectorali i tonificarea omoplatului) - reeducarea respiraiei toracale: care ar trebui rezervat i meninut extern mai mult timp. b) Stadiile accentuate: 53

- respiraia abdomino-diafragmatic (fr s se abandoneze exerciiile respiraiei toracale; acestea se abandoneaz n anchilozarea cutiei toracice) - tonifierea musculaturii abdominale. - tonifierea muchilor diafragmului. Exerciiile de respiraie se apreciaz prin indice cirtometric. V TERAPIA OCUPAIONAL Se indic munca fizic, cu excepia acelor munci ce ncearc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogene. Condiii: - poziia corectoare a coloanei n timpul muncii - afectarea oldului se evit ortostatismul Sport: not, volei, baschet, tenis de cmp, handbal. - Se evit sporturile care solicit flexia trunchiului cum ar fi: popice, biliard, bawling, criket, alergrile, salturile) - Se folosete i mersul pe biciclet pentru articulaiile coxofemurale.

CAPITOLUL AL III LEA METODOLOGII DE STUDIU


CAZUL I Diagnostic: S.A. forma axial ascendent cu prinderea artic. CFr. stg. DVR form incipient 54

S.N. n vrst de 27 ani, Piteti se interneaz pentru: M.I. dureri lombare cu caracter inflamator trenant. - dureri n artic. CFr. stg. de tip mixt. - impoten funcional marcat a artic. CFr. stg. cu mers modificat - redoare coloan dorsolombar AHC fr importan APP sindrom anemic la 7 ani de etiologie neprecizat Condiia de via i munc: lucreaz cu condiii de frig Istoric: Debut n urm cu 8 ani, la vrsta de 19 ani cu dureri lombare cu caracter inflamator i n impotena funcional a segmentului lombar. Nu a urmat tratament medicamentos, simptomatologia dureroas lombar persistnd n timp nsoit de redoare matinal. n urm cu 30 ani apar dureri n artc. CFr. stg. de tip inflamator, nsoit de impoten funcional, moment n care este investigat radiologic i paraclinic . A urmat tratament cu AINS i KT ambulatoriu sau la domiciliu. Sporadic a urmat bi la Blteti . episodul actual a debutat n urm cu o lun cu accentuarea simptomatologiei dureroase la nivelul coloanei vertebro-toracale i old drept, motiv pentru care se interneaz: Ex. clinic. - tip constituional astenic - curbe fiziologice n limite normale - a sczut n greutate - esut celular subcutanat slab reprezentat - tip respirator abdominal, torace aplatizat AP cu cifoz dorsal. Ap. locomotor: - rectitudine lombar n ortostatism, cu proiecie anterioar a capului, umeri czui, cifoz dorsal, bazinul este basculat - sindrom rahidian static CV cu scolioz dorso-lombar sinistro-convex tergerea lordozei lombare, cifoz dorsal nalt, basculare anterioar a bazinului, contractur PV dorsolombar dr. - sindrom rahidian dinamic redoare n toate planurile de mobilitate la nivel lombar + toracal. indici Schber = 0,5 cm - IDS = la genunchi - Ott = 0 cm extensie = absent rotaii = limitate cirtrometric = 2 cm cervical menton stern: F = 7 cm E = 15 cm - iL limitativ - sgeata occiput = Forestier = 10 cm - manevre pentru sacroiliace pozitive - Articulaia CFr. stg aspect normal R.I = 15o 55

F = activ 80o(cu genunchi ntins) E = limitate Add = N - restul artic. periferice cu mobilitate pstrat - retractur iscchiogambierilor - hipotonie, hipotrofie muscular satelit - mers cu baz larg de susinere - durere la percuia trohanterului Articulaia temporo- mandibular-nedureroas Investigaii de laborator: - hemoleucogram - VSH = 35 mm/h - fibrinogen = 600 mm/h - protein C reactiv = pozitiv - igA = crescute - factor reumatoid absent - HLA B 27 - prezent - complement seric crescut Radiografii: a) Coloana dorsolombar (fa i profil) - vertebra ptrat (semnul Romano) - sindesmofite D10 L 2 - calcificri ligamentul rotund. - aspect de in de cale ferat (calcificare) b) Radioscopie CFr. dr. = aspecte de coxit stg c) PFV disfuncie ventilatorie restrictiv 20% Etiopatogenie: - Predispoziie genetic (HLA B 27) = prezent - Factori favorizani (probabil infecioi) - Perturbri imunologice cu potenial inflamator cr. - Atac al coloanei vertebrale interapofizare i prilor noi adiacente plus artic. C.Fr. Evoluie: - Evoluia a fost rapid spre anchiloz (80 ani) ceea ce denot activitate autoimun segmentul cervical - Va evolua spre pierderea segmentului cervical plus anchiloza oldului - Se va accentua insuficiena respiratorie. Tratament OBIECTIVE: a) Generale: 56

- reechilibrarea regimului de via - ameliorarea vieii profesionale n cadrul afeciunii. 1) S ntrziem i s oprim progresiv boala; 2) Educaia bolnavului; 3) Ameliorarea durerii i inflamaiei; 4) Meninerea supleei articulaiilor periferice; 5) Meninerea volumelor respiratorii n limite normale; 6) Desensibilizarea general specific. Mijloace 1) Regim igieno dietetic bogat n proteine, vitamine, minerale. 2) Repaus 30 minute de 2-3 ori pe zii, pe un plan dur, fr pern, n decubit dorsal sau decubit ventral, cu un sul sub ceaf. 3) Medicamentos: - de fond: SALAZOPIRIN 2g/zi tb.= 50 mg; - AINS + antialgic : - Indometacin 2mg/zi; - Diclofenac - 2mg/zi. 4) Relaxare general: - bi calde 36-37oC; - bi ascendente matinale de trei ori pe sptmn. 5) E.T. antialgice, antiinflamatoare: - cureni de medie frecven CFr. stg. manual = 100 Hz 5 min, spectru = 90-100 Hz 10 min. - U.S.S. p.v. dorso-lombar 0,6 0,8 W/cm2 5 min - ischiogambierii ce au retractur. 6) Masaj sedativ, decontracturant pe CDL i trofic, tonitizant pe fese i membrele inferioare. 7) Du subocval. 8) Kinetoterapia: a) Posturi pentru prevenirea flexumului de old: - evitarea ederilor ndelungate n fotoliu, scaun; - ortostatism n poziie corect mai dreapt. b) Posturi corectoare Forrestier: - executate de cteva ori pe zi pentru coloana cervical; - Decubit ventral, minile pe ceaf, ridic de pe pat ceafa, corpul i trunchiul (extensia coloanei cervicale); - Decubit ventral, minile pe scaun, n inspirridic capul, umerii, bustul i extensie, - Decubit dorsal, pernia sub coloana dorsolombar, doi saci cu nisip pe umeri i genunchi.

57

c) Exerciiu pentru meninerea supleei articulare pe restantul funcional (cervical i CFr): - metoda Klapp profund (C7 D4), constnd n exerciii de asuplizare pe flexie i extensie; - autoalungire din ezut i ortostatism; - CFr. exerciii de ntindere a ischiogambierilor - exerciii de mobilizare pe toate planurile de micare, cu insisten pe extensie i rotaie pentru conservarea pasului pelvian - exerciii de ntindere iliopsoas; - n articulaia scapulohumeral: ntinderea marilor pectorali prin strech ul de 2-3 ori/zi (exerciiul cu bastonul). d) Exerciii de tonifiere a musculaturii fesierilor abductori, cvadriceps, pe un rahis corectat la maxim: - exerciii de tonifiere centura scapular analitic pe supraspinos i deltoid; - exerciii de tonifiere a abdominalilor decubit dorsal - spalier: forfecri, pedalaj. e) Meninerea sau creterea volumului respirator: - exerciii respiratorii abdomino diafragmatice, fr s se abandoneze respiraia toracal prin: - tonifierea abdominalilor - tonifierea diafragmului - educaie respiratorie abdomino diafragmatic. f) Terapie ocupaional: sporturile ce adopt o postur corectat sau hipercorectat: not, volei, tenis de cmp. Se mai folosete bicicleta pentru articulaia CFr. SE EVIT sporturile ce implic flexia articulaiei CFr: popice, biliard. - muncile fizice ce ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogene. Prognostic: ad.vitam bun ad. functioneum rezervat ad. laborem rezervat. Recomandri - Regim igieno dietetic - Se evit frigul, umezeala, eforturile fizice - Continuarea gimnasticii pentru meninerea unei posturi i aliniament corect al corpului i adoptarea unor poziii corecte n activitatea cotidian - Doarme pe pat tare, fr pern n decubit dorsal sau ventral, cuoldul i genunchii ntini, scaun cu sptar nalt - Tratament medicamentos: - de fond: Salazopirin 58

- AINS: permanent - Cur balnear nmol terapeutic: Eforie Nord, Techirghiol - La patru luni de la un puseu evolutiv: - aerosoli - gimnastic - alergat pe falez - not - Control la ase luni. CAZUL II Diagnostic: S.A. form axial ascendent. Stadiul III IV n puseu eutiv cu coxit bilateral. DUR form incipient Deficit de locomoie: G.A. n vrst de 28 ani, Piteti se interneaz pentru: M.I. - dureri cervicolombare, caracter inflamator cervical - rigiditatea coloanei dorso-lombare - impoten funcional old bilateral. - gonalgie bilateral de tip inflamator - deficit de locomoie AMC frate SA APP neag. Condiii de via i de munc: condiii de frig Istorie: - Debut n urm cu 12 ani, dureri de tip inflamator dorso-lombare cu limitarea micrilor la nivelul coloanei lombare. Diagnosticat la Institutul Reumatologic ca fiind SA. A urmat tratament cu preparate cortizonice. La 5 ani de la debut acuz dureri n articulaia coxofemural de tip inflamator, impoten funcional care au determinat n scurt timp, n ciuda tratamentelor antiinflamatoare, limitarea marcat a mobilitii n articulaia coxofemural, ulterior anchiloz a articulaiilor bilaterale. De 1 an de zile acuz dureri de tip inflamator n articulaiile genunchilor. n prezent are tratament cu Prednison 2 tablete/zi, de ntreinere i AINS. Ex. clinic: - tip constituional astenic - curbe fiziologice n limite normale - a sczut n greutate - esut celular subcutanat slab reprezentat - tip respirator abdominal, torace aplatizat cu cifoz dorsal.

59

Ap. locomotor: - rectitudine lombar n ortostatism, cu proiecie anterioar a capului, umeri czui, cifoz dorsal, bazinul este basculat. - sindrom rahidian static cv. cu scolioz dorsolombar sinistroconvex, tergerea lordozei lombare, cifoz dorsal nalt, basculare anterioar a bazinului, contractur PV dorsolombar dr. - sindrom rahidian dinamic redare toate planurile de mobilitate. indici - schober 0,5 cm - IDS la genunchi - Ott 0 cm - extensie absenta - rataii limitare - cirtometric 1,5 cm - menton stern F=7 cm E=15 cm cervical - IL limitat - rotaii limitate - sgeata occiput-Forestier 10cm - manevre pentru sacroiliace pozitive - articulaia Cfr: - blocaj al tututror micrilor cu excepia flexiei de 20o - restul articulaiilor periferice cu mobilitate pstrat - retractura ishiogambierilor - hipotonie, hipotrofie muscular satelit - mers cu baz larg de susinere - durere la percuia trohanterului Articulaia temporo-mandibular-nedureroas Investigaii de laborator - hemoleucogram - VSH=35mm/h - fibrinogen =600mg/h - proteina C reactiv=pozitiv - IgA=crescute - factor reumatoid absent - HLA-B27 = prezent - complement serie crescut Radiografii: a. Coloana dorsolombar (fa i profil) - vertebra ptrat (semnul Romano) - sindesmofite D10-L2 - calificri ligamentul rotund - aspect de in de cale ferat (calcificarea ligamentelor interspinas i galben) b. Radioscopie CF dr aspecte de coxit 60

c. P.F.V. disfuncie ventilatorie restrictiv 20o Etiopatogenie - Predispoziie genetic (HLA-B27) - Factori favorizani (probabil infecioi) - Perturbri imunologice cu potenial inflamator - Atac al coloanei vertebrale interapofizare i prilor mai adiacente plus artic CFr. Evoluie Evoluia a fost rapid spre anchiloz (5 ani) ceea ce denot activitate autoimun accentuat. A rmas practic doar segmentul cervical. Va evolua spre pierderea segmentului cervical i anchiloza artic. genunchi. Se va accentua insuficiena respiratorie. Tratament OBIECTIVE a. Generale reechilibrarea regimului de via ameliorarea vieii profesionale n cadrul afeciunii 1. S ntrziem i s oprim progresiv boala. 2. Educaia bolnavului. 3. Ameliorarea durerii i inflamaiei 4. Meninerea supleii arctic periferice 5. Meninerea volumelor respiratorii n limite normale 6. Desensibilizare general specific Mijloace: 1. regim igienodietetic bogat n proteine, vitamine, minerale 2. Repaus 20 minute de 2-3 ori pe zi, pe un plan dur, fr pern, n decubit dorsal sau ventral, cu sul sub ceaf 3. Medicamentos - de fond: PREDNISON 2g/zi 2 tablete 50g - AINS + antialgic - Indometacin 2mg/zi - Diclofenac 2mg/zi 4. Relaxare general - bi calde 36-37o - bi ascendente matinale de 3 ori/sptmn 5. E.T. antialgice, antiinflamatoare - cureni de medie frecven genunchi - manual 100Hz- 5 minute - spectru 90-100 Hz 10 minute - U.S.S. p.v. - dorsolombar 0,6-0,8 W/cm2 5 minute - genunchi 6. Masaj sedativ, decontracturant pe CDL i trafic, tonitizant pe membrele inferioare. 7. Du subacvoal 8. Kinetoterapia 61

a. Posturi pentru prevenirea flexumului de genunchi - evitarea ederilor ndelungate n fotoliu - ortostatism n poziie corect mai dreapt b. Posturi corectoare Forestier - executate de cteva ori pe zi pentru coloana cervical - Decubit ventral, minile pe ceaf, ridic de pe pat ceafa, corpul i trunchiul (extensia coloanei cervicale) - Decubit ventral, minile pe sacru, n inspir ridic capul, umerii, bustul i execut extensie - Decubit dorsal, pernia sub coloana dorsolombar, 2 saci cu nisip pe umeri i genunchi c. Exerciii pentru meninerea supleei articulare pe restantul funcional cervical - metoda Klapp profund (C7-D4) const n execuia de asuplizare pe flexie i extensie. - autoalungire din ezut i ortostatism d. Exerciii tonifiere centura scapular - analitic pe supraspinoi i deltoid e. Exerciii tonifiere abdominali - decubit dorsal - spalier, pedalaj - forfecare f. Meninerea sau creterea volumelor respiratorii - ex. resp. abdomino-diafragmatic fr s se abandoneze resp. toracal prin: - tonifiere abdominali - tonifiere diafragm g. Terapie ocupaional - sporturile ce adopt o postur corectat sau hipercorectiv: not, volei, tenis cmp. SE EVIT: muncile fizice ce ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogen. Prognostic: ad vitam bun ad funcionem - rezervat ad laborem rezervat Recomandri - regim igieno-dietetic - se evit frigul, umezeala, eforturile fizice - continuarea gimnasticii pentru meninerea unei posturi i aliniament corect al corpului i adoptarea unor poziii corecte n activitatea cotidian. - Doarme pe pat tare, fr pern n decubit dorsal cu genunchii ntini - tratament medicamentos: - de fond: PREDNISON - AINS permanent 62

- Cur balnear nmol terapeutic: Eforie Nord, Techirghiol - La patru luni de la un puseu evolutiv: aerosoli gimnastic alergat pe falez not - Control la 6 luni. SA. form axial std. III DUR incipient I.D. n vrst de 42 ani, Piteti, mecanic Se interneaz pentru: M.I. - dureri CDL cu caracter inflamator trenant - redoare coloana dorso-lombar AMC frate cu SA. APP SA. diagnosticat n urm cu 10 ani. Condiii de via i munc: lucreaz n frig. Istoric: debut n urm cu 10 ani cu dureri lombare cu caracter inflamator i impoten funcional a segmentului lombar. A urmat diverse tratamente cu antiinflamatoare, simtomatologia dureroas lombar persistnd n timp fiind nsoit de redoare matinal. n urm cu 2 ani a fost internat la Institutul de reumatologie din Bucureti unde se indic tratamentul cu Salzopirin pe care l abandoneaz dup 5 luni din cauza costului ridicat. Sporadic a urmat tratamentul Kinetic. Episodul actual a debutat n urm cu o lun cu dureri la nivelul coloanei dorso-lombare de tip inflamator. Ex. clinic: - tip constituional atletic - curbe fiziologice n limite normale - tip respirator abdominal, epifoz dorsal. Ap. locomotor: - rectitudine lomabr n ortostatism cu proiecia anterioar a corpului, umeri czui, bazin antebasculat - sindrom rahitic static: - cu scolioz dorsolomabr sinistroconvex, tergerea lordozei lombare, cifoz dorsal nalt, bascularea anterioar a bazinului. - contractura p.v. lombar dr. - sindrom rahidian dinamic: redoare n toate planurile de direcie etc. indici: - Schober = 0,5cm - IDS = la genunchi - Ott = 0 cm - extensie = absent 63 Cazul III Diagnostic:

- rotaii = limitate; 2 cm cervical: - menton stern F = 5 cm, E = 15 cm - I2 limitat - rotaii limitate - sgeata Forrestier = 10 cm - manevre de sacroiliace pozitive Investigaii de laborator - VSH=30mm/h - fibrinogen =585mg/h - factor reumatoid absent - IgA = crescute - HLA-B27 = nu s-a testat Radiografii: a. Coloana lombar (fa i profil) - vertebra ptrat (semnul Romano) - sindesmofite D10-L2 - calificri ligamentul rotund-aspect de in de cale ferat Etiopatogenie - Factori favorizani (probabil infecioi) - Perturbri imunologice cu potenial inflamator cronic - Atac al coloanei vertebrale interapofizare i prilor mai adiacente Evoluie Evoluia a fost rapid ceea ce denot activitate accentuat. A rmas practic doar segmentul cervical. Va evolua spre vindecarea segmentului cervical i CFr. Se va accentua insuficiena respiratorie. Tratament OBIECTIVE a. Generale reechilibrarea regimului de via ameliorarea vieii profesionale n cadrul afeciunii 1. S ntrziem i s oprim progresiv boala. 2. Educaia bolnavului. 3. Ameliorarea durerii i inflamaiei 4. Meninerea supleii arctic periferice 5. Meninerea volumelor respiratorii n limite normale 6. Desensibilizare general specific Mijloace: 1. regim igienodietetic bogat n proteine, vitamine, minerale 2. Repaus 20 minute de 2-3 ori pe zi, pe un plan dur, fr pern, n decubit dorsal sau ventral, cu sul sub ceaf 3. Medicamentos - de fond: SALAZOPIRIN 2g/zi 2 tablete 50g - AINS + antialgic - Indometacin 2mg/zi 64

- Diclofenac 2mg/zi - Fenilbutazon 2mg/zi 4. Relaxare general - bi calde 36-37o - bi ascendente matinale de 3 ori/sptmn 5. E.T. antialgice, antiinflamatoare - cureni de medie frecven - manual 100Hz- 5 minute - spectru 90-100 Hz 10 minute - U.S.S. p.v. - dorsolombar 0,6-0,8 W/cm2 5 minute Pe ischiogambieri ce au retractur. 6. Masaj sedativ, decontracturant pe CDL i trafic, tonitizant pe membrele inferioare. 7. Du subacval 8. Kinetoterapia a. Posturi pentru prevenirea flexumului de old - evitarea ederilor ndelungate n fotoliu, scaun - ortostatism n poziie corect mai dreapt b. Posturi corectoare Forestier - executate de cteva ori pe zi pentru coloana cervical - Decubit ventral, minile pe ceaf, ridic de pe pat ceafa, corpul i trunchiul (extensia coloanei cervicale) - Decubit ventral, minile pe sacru, n inspir ridic capul, umerii, bustul i execut extensie - Decubit dorsal, pernia sub coloana dorsolombar, 2 saci cu nisip pe umeri i genunchi c. Exerciii pentru meninerea supleei articulare pe restantul funcional cervical - metoda Klapp profund (C7-D4) const n execuia de asuplizare pe flexie i extensie. - autoalungire din ezut i ortostatism d. Exerciii de tonifiere musculatura fesierii, abductori, cvadriceps pe un rahis corectat la maxim. - ex. tonifiere centura scapular analitic pe supraspinoi i deltoid - tonifiere abdominali - decubit dorsal - spalier, pedalaj - forfecare e. Meninerea sau creterea volumelor respiratorii - resp. abdomino-diafragmatic fr s se abandoneze respiraia toracic prin: - tonificarea abdominalilor, diafragmului - educaie resp. abdomino-diafragmatic. 65

f. Terapie ocupaional sporturile ce adopt o postur corectat sau hipercorectiv: not, volei, tenis cmp. SE EVIT: muncile fizice ce ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogen. Pronostic: ad vitam bun ad funcionem - rezervat ad laborem rezervat Recomandri - regim igieno-dietetic - se evit frigul, umezeala, eforturile fizice - continuarea gimnasticii pentru meninerea unei posturi i aliniament corect al corpului i adoptarea unor poziii corecte n activitatea cotidian. - Doarme pe pat tare, fr pern n decubit dorsal sau ventral cu oldul sau genunchii ntini, scaun cu sptar nalt. - tratament medicamentos: - de fond: Salozopirin - AINS permanent - Cur balnear nmol terapeutic: Eforie Nord, Techirghiol - Control la 6 luni.

CAPITOLUL IV CONCLUZII

66

1. SA. este o entitate nosologic a reumatismului inflamator cronic, ce pune serioase probleme disfuncionale. 2. La fel de enigmatic sub raport etiologic ca i P.R. aceast boal se nscrie tot mai mult n rndul afeciunilor cu predispoziie genetic, care devine manifestate clinic sub influena unor foarte variai factori de mediu, probabil n majoritate infecioi. 3. Afecteaz cu predilecie sexul masculin cu maxim de inciden sub 40 ani. 4. Pentru limitarea deficienelor aparatului locomotor este ideal un diagnostic precoce care s permit un tratament adecvat. 5. Contrar unor preri mai vechi c SA ajunge inexorabil tot la anchiloz vertebral, handicapnd bolnavul, s-a constatat c, sub un tratament complex i insistent SA poate avea o evoluie favorabil dac mijloacele terapeutice sunt aplicate precoce i cu perseveren. 6. Momentul cel mai important n tratamentul spondilitei anchilozante este perioada formrii entezelor inflamatorii pn nu s-au format sinostazele. n aceast perioad se d lupta pentru meninerea ct mai ndelungat a mobilitii coloanei i conservrii posturii corecte a acesteia (stadiu I i II) 7. n cazul n care deficienele neofuncionale caracteristice bolii s-au instalat deja (stadiu III i IV), obiectivele kinetoterapiei vor fi de corecii sau compensri a deposturrilor. 8. Programele kinetice se nva n serviciile de recuperare medical sau n staiuni balneare i trebuie continuate i corectate la domiciliul bolnavului. 9. n programul de recuperare funcional a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie emis de medic. n stadiile incipiente (I i II), cnd coloana vertebral i articulaiile costovertebrale nu au fost blocate de evoluia ascendent a bolii, se va pune accent pe gimnastica corectiv respiratorie i pe reeducarea respiraiei toracice. Gimnastica de corecie se suprapune practic cu exerciiile de asuplizare i posturare. Pe msur ce boala evolueaz i funcia toracic n mecanica ventilatorie scade, se ncepe reeducarea abdominal respiratorie, fr ns a se abandona exerciiile respiraiei toracice. n momentul instalrii anchilozelor toracale aceste exerciii nu-i mai au rostul.

CAPITOLUL V

67

BIBLIOGRAFIE

1. Horaiu Boloiu Spondilita Anchilozant Editura Dacia Cluj-Napoca 1989 2. Adriana Sarah Nica Compendiu de medicin fizic i recuperare Editura Universitar Carol Davila Bucureti 1998 3. Tudor Sbenghe Kinetologia profilactic terapeutic i de recuperare Editura medical Bucureti 1987 4. Tudor Sbenghe Recuperarea medical la domiciliul bolnavului Editura medical Bucureti 1996

ANEXA 1 CRITERIUL Sidesmofit clasic lateral CUANTIFICAREA 1-lips, 2-fr punte, 3-dou sau mai multe fr 68

Sidesmofit clasic anterior Parasidesmofit lateral Parasidesmofit anterior Coluri strlucitoare Vertebr ptrat Artrita articulaiilor posterioare fr anchiloz Artrita articulaiilor posterioare cu anchiloz Spondilodiscit Calcifierea distal Reducerea spaiului distal Spondiloz secundar Scolioz pronunat Cifoz pronunat Osteocondroz Alte modificri 1-lips, 2-o localizare, 3-dou localizri, 4-trei sau mai multe localizri 1-lips, 2-una, 3-dou, 4-trei i mai multe vertebre 1-lips, 2-o articulaie, 3-dou articulaii, 4-trei i mai multe articulaii 1-lips, 2-o articulaie, 3-dou articulaii, 4-trei i mai multe articulaii 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net 1-lips, 2-suspect, 3-net punte, 4-o punte osoas, 5-dou sau mai multe punti

ANEXA 2 LOMBALGIE MECANIC INFLAMATOARE

CRITERIUL

69

Antecedente familiale Antecedente personale Vrsta Debutul Insomnie (cauzat de durere) Redoare matinal Iradierea durerii Efectul efortului Efectul repausului Sensibilitate Limitarea mobilitii Contractura muscular Scolioz Semne neurologice (senzitive i/sau motorii) Afectarea oldului Manifestri extraspinale i/sau viscerale

+ Orice vrst (15 90 ani) Acut + + Anatomic (L5 S1) Agravare Ameliorare Local Asimetric Local i asimetric + + -

+ ++ < 35 40 ani Insidios ++ +++ Difuz Ameliorare Agravare Difuz Simetric Difuz i simetric + +

ANEXA 3 Chestionarul spondilitic al lui Clin i colaboratorii

70

1. Ai avut vreodat necazuri cu spinarea (exceptnd ceafa)? Dac da, rspundei la urmtoarele: 2. Ai avut vreun simptom (durere i/sau redoare la nivelul spatelui astzi? 3. Dar n ultimele 3 luni? 4. A durat vreoodat disconfortul d-voastr peste 3 luni sau mai mult? 5. A fost el cauzat de un traumatism? 6. S-a extins durerea vreodat sub genunchi? 7. Ai avut vreodat amoreal sau furnicturi ntr-un picior? 8. Ai avut vreodat spatele rigid, ndeosebi dimineaa? 9. Va trezit vreodat durerea de spate? 10. Ai consultat medicul pentru astfel de tulburri? 11. Vi s-a efectuat vreo radiografie? 12. La ce vrst ai descoperit suferina? 13. Simptomele au nceput brusc? 14. Insidios? 15. Se amelioreaz la repaos? 16. La micare? 17. Are careva dintre rudele apropiat dureri de spinare persistente?

71