CONTRIBUTION LTUDE DE LVOLUTION DE LHOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE EN FRANCE, DE 1838 NOS JOURS.

par

Philippe BERNARDET Charg de recherches au C.N.R.S.1

A. INTRODUCTION : A loccasion de cet article nous voudrions concourir dfricher le terrain dune tude historique qui ne partirait pas du texte scientifique et de lhistoire des ides, ft-elle celle des diverses polmiques, mais des applications et des rsultats dune pratique se voulant scientifique pour remonter jusquau discours acadmique qui les soutient et qui en est, en vrit, indissociable. Sous ce rapport, lhistoire de lvolution de lhospitalisation psychiatrique, en France, depuis la promulgation de la loi du 30 juin 1838, nous parat tre un terrain exprimental appropri, dans la mesure o la psychiatrie est une science jeune, toujours troitement dpendante, dans ses applications, et dans son organisation mme, des pouvoirs publics et des politiques de scurit et de maintien de lordre. Il nous a paru par ailleurs ncessaire de limiter ltude la priode postrieure au 30 juin 1838 dans la mesure o cette lgislation inaugure un retour linternement administratif, connu sous lAncien Rgime par le biais des Lettres de cachet , mais qui, en dehors du cas durgence, connaissait galement lenfermement des insenss la suite dun jugement dinterdiction, seule procdure lgale qui subsista de 1788 1838. Cette lgislation de 1838 dfinit ainsi une unit contextuelle pour toute la priode considre. En outre, ltablissement dune dmographie hospitalire, propre au domaine, avant 1838, apparat trs problmatique et demeure, aujourdhui encore, hors de notre porte. Dbuter ltude cette date charnire nous parat donc dautant plus lgitime. Une actualit particulire motive galement ce travail de synthse. Rpondant le 12 mai 2003 la question crite du dput Arnaud Montebourg, le ministre de la sant a rcemment fait savoir que le dispositif lgislatif propre lhospitalisation psychiatrique sera soumis la discussion parlementaire dans le courant de lanne 2004. Nous esprons donc contribuer enrichir les dbats. Au contraire de Jacques Roger, nous pensons en effet, comme Cdric Grimoult qu aucune objectivit historique ne peut tre atteinte avec une mthode qui vise la neutralit (2003, p. 159), pas plus que nous ne pensons que lhistorien des sciences devrait sabstenir duser du savoir actuel dans lapprciation des ides primes.
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Centre dEtudes Africaines, CNRS-EHESS, 54, bd Raspail, 75006 Paris

Pour Jacques Roger lhistoire des sciences ne peut prtendre aucune valeur normative : elle ne dit pas ce qui doit ou aurait d tre, elle dit ce qui a t, en essayant de comprendre pourquoi les choses ont t ainsi, et pas autrement (1995, p. 58). Elle naurait pas davantage prononcer des jugements de valeur. Or, si lhistoire des sciences prtend noncer quelques propositions pertinentes sur la ralit des choses, donc accder une certaine vrit scientifique, elle ne saurait sabstenir ni dun jugement rtrospectif, sur ce qui a t, ni de certaines hypothses prospectives, non sur ce qui devrait tre, mais sur ce qui pourrait advenir si toutes choses taient gales par ailleurs o si certains facteurs, reconnus comme dterminants dans le pass, devaient maintenir leur influence. Dune faon gnral, dailleurs, lhistoire na dintrt que dans la mesure o la connaissance du pass permet de comprendre le prsent et, par suite, dclairer lavenir par la perception des dynamiques et des volutions en cours, donc de dterminer laction. La science et lexprience acquise permettent, elles-mmes, une action et une transformation de la matire autre que strictement alatoire ou hasardeuse. Nous voudrions encore prciser qu linverse du scientifique qui ne rvle pas ce que lhistoire des sciences tient habituellement pour anecdotique, cet article naurait jamais vu le jour, du moins sous sa forme actuelle, si un vnement fortuit ne stait pas produit et qui, au regard de la recherche et de la mthode suivie jusqualors, pourrait bien relever du hasard. Le professeur Denis Buican devait en effet nous contacter par tlphone, en 1989, peu de temps aprs la publication de lun de nos prcdents ouvrages : Les Dossiers Noirs de lInternement Psychiatrique. Il nous informait des tentatives dinternement dont il avait t lobjet de la part de la police parisienne qui, plusieurs reprises, lavait convoqu lInfirmerie Psychiatrique de la Prfecture de Police de Paris (IPPP) et au dispensaire dhygine mentale de son quartier. Ce quil nous raconta ne nous surprit gure, compte tenu des informations rassembles depuis dj de nombreuses annes sur labus et larbitraire en ce domaine. La dimension politique de son affaire nous tonna cependant ; car si lhypothse dune utilisation directement politique de la psychiatrie ne pouvait tre carte, mme en France, en ce dbut de lanne 1981 o se situaient les faits dont il nous entretenait, cette hypothse ne paraissait toutefois envisageable que pour lavenir. Cette utilisation politique de la psychiatrie dans lancien bloc sovitique avait dj t assez largement dnonce dans les annes 70-80. Elle semblait cependant relever de la science-fiction, concernant la France, moins de considrer la politique particulire de gestion des marginalits et exclusions de toutes sortes, voire de la petite dlinquance et de certains conflits quotidiens, par psychiatrie interpose. A partir des informations que nous avions recueillies, une utilisation directement politique de la psychiatrie, tendant rprimer lexpression politique, ne semblait pas pouvoir tre confirme pour le prsent ou pour le pass proche. Depuis, dautres preuves dune telle utilisation ont cependant pu tre rassembles (Derivery et Bernardet, 2002) et le harclement policier dont le professeur Buican fut et continue dtre lobjet allant jusqu la tentative dinternement, a pu tre fermement tabli. En 1994, le tribunal administratif de Paris devait annuler comme illgale sa squestration de prs de 24 h lIPPP. En 1996, le prfet de police de Paris dut reconnatre lexistence de la surveillance rapproche , officiellement mise en place en 1980, et dont navait cess de se plaindre le professeur Buican. Les services de police lavait toujours nie pour mieux suggrer que lintress se faisait des ides. Elle semble en ralit bien antrieure, puisquune note blanche des Renseignements gnraux de dcembre 1980, adresse lIPPP, mentionne des faits remontant 1975. Les services spciaux de la police lui reprochaient, entre autres, davoir particip un meeting dAmnesty International

de soutien Sakarov et davoir crit plusieurs articles dans le journal Le Monde Ces provocations policires et cette vellit dinterner, ntaient autres quune vritable tentative dassassinat moral et politique dun chercheur de renom international qui avait eu le malheur de dplaire en critiquant, dans la presse franaise, certaines pratiques des services de police. De ces faits est ne une collaboration qui devait nous conduire nous intresser plus srieusement lhistoire de la psychiatrie, en reliant les faits jusqualors collects aux doctrines et thories sous-jacentes. Ce qui suit se limite nanmoins mettre en lumire lvolution de la dmographie hospitalire psychiatrique de 1838 nos jours en la rapportant aux conceptions juridiques et politiques qui la supporte, rservant ltude des grands courants de pense qui ont travers la science psychiatrique et qui en constitue le corpus un autre ouvrage.

B. EVOLUTION DE LA DEMOGRAPHIE HOSPITALIERE EN PSYCHIATRIE ET PLACEMENTS SOUS CONTRAINTE : Le 30 juin 1838, la Chambre des Pairs de France adopte la premire loi spcifique aux alins. Elle dfinit deux modalits dinternement. Lune sur ordre du prfet (placement doffice, actuellement hospitalisation doffice ou HO), lautre la demande dun tiers au vu dun certificat mdical rdig par un mdecin extrieur ltablissement daccueil, se prononant sur les particularits de la maladie, ltat dalination de la personne et la ncessit de la maintenir enferme. Pour lannes 1847, les Annales Mdico-psychologiques (juil.-dc., 1872) font tat de 7 686 internements. Leur croissance est particulirement nette durant tout le Second Empire. Ils triplent en sept ans pour dpasser 30 000 personnes internes en 1860 et semblent se stabiliser autour de 60 000 75 000 personnes ds 1 890. Il convient de remarquer que ces chiffres sont cohrents avec un rythme de nouvelles admissions de 1000 par an entre 1850 et 1870, et denviron 1 700 2 000, partir de 1870 avec des sorties limites dues, pour lessentiel, aux dcs. Il faut en effet attendre la fin du XIXe sicle pour voir progresser de faon sensible le nombre des sorties par gurison. Une seconde rupture apparat durant lentre deux guerres, priode durant laquelle on voit la population interne passer de plus de 92 500 personnes en 1920 plus de 150 000 en 1940. La seconde guerre mondiale permet, avec plus de 40 000 morts dans les hpitaux psychiatriques, de retrouver les chiffres du dbut du sicle. Une troisime envole du nombre de personne admises sobserve au sortir du dernier conflit mondial. Toutefois, comme lon sait, cette reprise nest plus due la croissance des internements, mais celle des hospitalisations dites libres ; croissance spectaculaire partir de 1970. A la vrit, de 1950 1970, le nombre de personnes admises, chaque anne, doffice, ou la demande dun tiers, oscille entre 70 000 et 90 000 et la dure des sjours continue largement de dcrotre, confirmant un phnomne amorc avant mme la premire guerre mondiale. A partir des annes 60, le nombre des admissions annuelles tend lemporter sur le nombre des personnes prsentes au 31 dcembre de lanne. En 1971, le nombre de

personnes prsentes lhpital psychiatrique culmine ainsi prs de 123 000 personnes, pour prs de 172 000 admissions. Par la suite, le nombre des prsents ne cesse de dcrotre pour atteindre 82 550 personnes en 1984. Au 31 dcembre 1995, la capacit hospitalire en lits dhospitalisation complte (tablissements publics et privs confondus) tait tomb 75 777 (Strohl et Clmente, 1997, p. 88). Elle nest plus que 71 280 en 1997 (Piel et Roelandt, 2001, p. 14) et serait infrieure 50 000 en 2003 (Sylvie Pron, Libration, 6 juin 2003), de sorte quil est possible dvaluer, de nos jours, environ 40 000 personnes, le nombre de celles prsentes, lhpital la fin de lanne. En effet, de nombreuses fermetures de lits dhospitalisation complte ont encore eu lieu ces dernires annes, alors que le taux doccupation atteint 83 %. Inversement, les admissions annuelles connaissent, dans le mme temps, un essor extraordinaire, passant de 172 000 en 1971 plus de 298 000 en 1984 pour atteindre prs de 487 000 admissions, en 1999. En 1985 les admissions sous contraintes reprsentaient moins de moins de 9,8 % du total des admissions. Ce taux est pass 11 % ds 1990, puis 13 % au milieu de la dcennie pour atteindre 13,7 % en 1999 et dpasser aujourdhui les 14 %. Entre 1980 et 2000 le nombre des hospitalisations sous contrainte sest accru de prs de 150 %. Si le nombre total des admissions a connu une croissance galement trs importante, elle demeure cependant moins forte que celle des placements sous contrainte. Durant les vingt dernires annes, le taux de croissance est de lordre de 50%. Ainsi, alors que depuis la seconde guerre mondiale, le nombre des mesures autoritaires avait brusquement chut sur une dcennie, passant denviron 90 000, en 1970, moins de 28 000, en 1980, un phnomne exactement inverse sobserve, surtout depuis 1985 et ne cesse de se renforcer, au point quil est possible destimer aujourdhui plus de 80 000, le nombre des admissions sous contrainte et prs de 600 000 le nombre total des admissions en 2003.

C. DE L ALIENATION MENTALE AUX TROUBLES MENTAUX : Lvolution de la dmographie hospitalire correspond videmment une volution des pratiques qui nont cess de se dvelopper toujours davantage dans lillgalit et larbitraire le plus total puisquelles ont trs vite largement dbord le cadre lgal de linternement psychiatrique tel quorganis par la loi du 30 juin 1838. I. PORTEE DE LA LOI DU 30 JUIN 1838 : 1) Dfinition juridique de lalination mentale et gestion des mdico-lgaux: La loi de 1838 ne lgifrait que pour les alins , non pour lensemble des supposs malades mentaux et moins encore pour les personnes atteintes de simples troubles mentaux ou prsentant seulement des troubles du comportement plus ou moins importants. Lancien article L. 336 du Code de la sant publique, issu de larticle 11 de la loi, prvoyait en effet que le certificat de quinzaine devait indiquer le retour plus ou moins frquent des accs ou des actes de dmence . Ainsi, linternement psychiatrique, y compris le placement volontaire, ne pouvait-il concerner que les alins dfinis comme les malades mentaux les plus graves, cest--dire ceux sujets de frquents accs ou actes de dmence.

La grande innovation de la loi de 1838 fut de crer une obligation pour les dpartements de se doter dtablissement spcialement rservs aux alins ou de traiter spcialement cet effet avec des tablissements privs. Lautorit ministrielle, par le biais du rglement modle type, galement prvu par la loi, tait charge de dterminer les normes spcifiques ces tablissements et les rapports internes ces nouvelles structures. Cela permettait, dune part, de sparer de la clinique une population qui encombrait lhpital gnral et les prisons, dautre part, dassurer la gestion des personnes objets de larticle 64 du Code de pnal de 1810, lequel disposait : il ny a ni crime ni dlit, lorsque le prvenu tait en tat de dmence, au temps de laction ou lorsquil a t contraint par une force laquelle il na pu rsister . De fait, ce nest qu partir de 1852, que des ordonnances de non-lieu fondes sur cet article furent prises de faon plus systmatiques (Piernikarch, 1989). Il fallait en effet quau pralable, lapplication de la loi de 1838 ait abouti la cration des tablissements qui leur seraient rservs et que cette population puisse y tre prise en charge, sans divaguer sur la place publique. En toute logique, donc, seules les personnes ayant t lobjet au moins une fois dun article 64 du Code pnal et prsentant un comportement montrant quelles pouvaient tre frquemment sujettes ce genres dactes, auraient d se voir appliquer les mesures de placement prvues par la loi du 30 juin 1838. Au dbut du XXe sicle, le nombre des placements doffice lemportait encore largement sur les placement la demande dun tiers : 56 286 P.O., contre 15 271 P.V., soit 79 % de P.O contre 21 % de P.V. Demeure nanmoins une difficult : quest-ce que ltat de dmence de larticle 64 du Code pnal ? En 1865, Linas rpondit cette dlicate question dans un article du Dictionnaire encyclopdique des sciences mdicales. Ce nest videmment pas celle de la nosographie psychiatrique lorsquelle parle, notamment, de dmence prcoce ou de dementia paralytica (paralysie gnrale), phase ultime de la syphilis. Linas se flicitait, de lacception trs large donne dans le Code pnal quil commentait ainsi : Tout le monde maintenant saccorde proclamer la sagesse de la loi qui, en empruntant la vieille terminologie juridique lexpression alors vague et gnrale de dmence () a pris tche de ne rien spcifier, afin de ne point circonscrire les apprciations du juge dans le cercle troit et infranchissable dune dfinition limitative (). Par dmence, disent MM. Adolphe Chauveau et Faustin Hlie, on doit entendre, puisque aucun texte nen a restreint le sens, toutes les maladies de lintelligence, lidiotisme et la dmence proprement dite, la manie dlirante et la manie sans dlire (cest--dire la manie affective), mme partielle. Toutes les varits de laffection mentale, quelles que soient les dnominations que leur applique la science, quelque classification quelles aient reue, revtent la puissance de lexcuse et justifient laccus, pourvu que leur influence sur la perptration de lacte puisse tre prsume . Ainsi, il importe peu que lgarement ou la perte de la raison soient absolus ou incomplets, que la folie soit permanente ou passagre, gnrale ou partielle. Ce que la loi exige, pour dgager lagent de sa responsabilit, cest quil soit atteint dune maladie mentale quelconque, sans distinction de nature, de forme, ni de dure ; cest que cette maladie ait t assez puissante pour suspendre ou aveugler son discernement, enchaner son libre arbitre et exercer sur sa volont une contrainte laquelle il na pu rsister (Linas, 1865, pp. 133-134). Ds la seconde moiti du XIXe sicle, lacception est donc assez large et se rsume pour lessentiel la pathologie mentale assez puissante pour ter le discernement et exercer une contrainte irrpressible sur la volont.

2) La logique du texte : Les dbats la Chambre des Pairs, comme les discussions dans lesquelles les alinistes tels Ferrus, Falret, Esquirol et Favre sont intervenus, montrent que la logique du texte ntait pas de crer deux rgimes distincts dinternement concernant deux populations prsentant des troubles mentaux particuliers : le placement volontaire, dune part, qui aurait t rserv aux malades mentaux les moins atteints, ne prsentant aucune dangerosit particulire, et, de lautre, le placement doffice, limit aux seuls alins dangereux. La loi ne visait en ralit quune seule et mme population : les alins sujets de frquents actes ou accs de dmence et par suite, prsentant un danger pour lordre public ou la sret des personnes sils taient laisss en divagation sur la chausse. Cette notion de frquence suppose mme que les personnes susceptible de relever de linternement dans quelque asile dalins auraient d bnficier, plusieurs reprises des dispositions de larticle 64 du Code pnal, pour que lon puisse srieusement envisager leur internement. Un acte de dmence isol motivant une ordonnance de non-lieu sur le fondement de larticle 64 du Code pnal tait lvidence insuffisant pour considrer la personne comme aline au sens de lancien article 11 de la loi. Celle-ci rservait en outre une primaut la dcision des familles, lesquelles se voyaient confirmer la possibilit de provoquer le placement de leurs membres alins dans lun des tablissements tablis cette fin, par la loi. Par la cration de ces asiles, le dpartement venait galement en aide aux familles pour porter assistance leurs membres atteints par lalination mentale. Par surcrot, elle garantissait aux familles, mme en cas dhospitalisation doffice, un droit de choix de ltablissement daccueil, et notamment de ltablissement priv, sous rserve que cet tablissement soit habilit par lautorit ministrielle et le prfet du dpartement, recevoir de tels alins. Lavis que le prfet devait donner la famille, en cas de placement doffice, permettait celle-ci dintervenir pour obtenir le placement de leur membre dans ltablissement de leur choix, notamment priv. En dehors de lintervention de ladministration, muni dun certificat mdical dun mdecin extrieur ltablissement daccueil et en formulant une demande expresse, manuscrite, un membre de la famille, voire tout proche ou ami de lintress, pouvait obtenir du chef dtablissement, linternement et la prise en charge de lalin avant mme que ladministration prfectorale ait se prononcer. Il est vident que lorsque lalin tait ainsi secouru, il ne pouvait pas compromettre lordre public ou la sret des personnes, lentourage, ventuellement familial, ayant fait le ncessaire pour viter lapparition dun tel danger en provoquant son internement volontaire . Le danger ne pouvait apparatre que si ce dernier ntait pas assist et si le dsintrt familial ou labsence de tout proche susceptible de laider, risquaient de le laisser divaguer sur la place publique. Cest alors que lautorit municipale ou prfectorale disposait, par le biais des mesures provisoires ou du placement doffice direct, de la possibilit dagir. La police administrative intervenait ainsi titre subsidiaire, pourrait-on dire, en lieu et place de la famille et du voisinage dfaillant. Le danger ne rsultait pas, proprement parler, dune pathologie mentale particulire, mais de labsence de prise en charge familiale ou de lentourage laissant lalin son triste sort. Comme nous le verrons plus loin, sous leffet conjoint, dune part, du dveloppement des moyens de traitement, dautre part, dune organisation toujours plus administrative du soin, la pratique a tendu accrotre le champ dapplication de la loi des personnes que lon naurait auparavant jamais song enfermer. Cette extension a galement

dbouch sur la cration des populations distinctes dalins, puis de malades mentaux, sur la base dune dangerosit intrinsque certaines pathologies mentales, par opposition dautres censes ne pas prsenter de tels risques, mais qui relevaient cependant du placement du fait de linconscience de leur tat. Le rapport entre placement doffice et la demande dun tiers tendit, alors, sinverser. Dune loi de sret et dassistance aux alins, les praticiens en firent ainsi une loi de contrainte de soins au fur et mesure que la clinique psychiatrique se diversifia, tant sur le plan thorique que pratique, par la mise en uvre de moyens nouveaux de traitement et laffinement corrlatif de la nosographie. La notion dalination mentale et dalin se dissout alors au point de disparatre pratiquement totalement du discours mdical, partir de la seconde moiti du XXe sicle, lexception de la pratique expertale appele rpondre aux questions du juge, lequel continue de sy rfrer. Il sagit fondamentalement, on le voit, dun concept juridique directement issu de la loi du 30 juin 1838, appropri par les mdecins et alinistes durant plus dun sicle. Aujourdhui, mme dans le discours juridique, la notion dalination tend, en France, disparatre. Mais, pour parvenir ce terme, il fallut remplacer la loi du 30 juin 1838 par celle du 27 juin 1990, substituant le simple trouble mental l tat dalination .

II.

ACTUALITE DU CONCEPT DALIENATION MENTALE :

Pourtant, larticle 5 1 e) de la Convention europenne de sauvegarde des droits de lhomme et des liberts fondamentales renvoie explicitement la notion d alin et ne distingue pas plusieurs catgories de patients pour justifier un internement. Par arrt Winterwerp contre Pays-Bas du 24 octobre 1979, la Cour europenne des Droits de lHomme a rappel ce quil fallait entendre par alination : La nature mme de ce quil faut dmontrer devant lautorit nationale comptente, souligne-t-elle, -un trouble mental rel- appelle une expertise mdicale objective. En outre, le trouble doit revtir un caractre et une ampleur lgitimant linternement. Qui plus est, ce dernier ne peut se prolonger valablement sans la persistance de pareil trouble . Ainsi, mme du point de vue actuel de la Cour europenne des droits de lhomme, la simple existence dun trouble mental ne saurait suffire lgitimer un internement psychiatrique. La gravit et la permanence de tels troubles doivent galement tre constats. La jurisprudence nationale sest elle-mme prononce en ce sens jusqu lore des annes 90. La Cour dappel de Bordeaux, par arrt du 2 mars 1987, a ainsi pu ordonner llargissement de M. Ren Chauffour, contre lavis des experts nationaux dsigns par les magistrats, au motif quil nest pas apport la dmonstration que laffection mentale de lappelant aline celui-ci dans une mesure telle que son tat le rend dangereux pour lui-mme ou autrui, dmonstration ncessaire pour dcider que doit tre maintenue la mesure privative de libert dcide par larrt de placement doffice du 18 janvier 1985 . Sans nier laffection mentale constate par les experts, la Cour souligne ainsi que la preuve du caractre alinant dune telle affection nest pas rapporte. Elle conclut, sur ce seul fondement, la sortie immdiate ; ltat dalination pouvant seul justifier un internement, non un simple trouble psychique ou neuropsychique. Dans une ordonnance particulirement claire, M. dAlreroche, prsident du Tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand, devait, peu de temps avant dtre promu Premier prsident de la Cour dappel de Riom, rappeler que la loi du 30 juin 1838 est une loi

de sret et dassistance, non de contrainte aux soins, et ordonner, sur cette base, llargissement immdiat de Mlle Marie-Antoinette Boucheras qui avait t interne alors quelle sopposait de faon vhmente aux menes des chasseurs dans sa proprit. Ce magistrat motiva son ordonnance en ces termes : Le rapport des trois experts stphanois napporte nullement la dmonstration que laffection mentale de Mlle Boucheras aline celle-ci dans une mesure telle que son tat actuel la rend dangereuse pour elle-mme ou autrui (). Mlle Boucheras ne saurait tre prie de sa libert au seul motif que du fait de son comportement provocateur, pourraient survenir des violences ractionnelles de la part de ses voisins . Dans une ordonnance du 27 avril 1988 (affaire Miara Luki), le Prsident du tribunal de grande instance dEvry, pour fonder sa dcision de sortie, contraire lavis des experts, rappelle pour sa part : Il doit tre rpondu en droit que le placement doffice nest pas une prescription thrapeutique, mais une mesure de police qui doit tre strictement limite aux cas prvus par la loi . Dans une affaire soumise Thierry Fossier, Prsident du tribunal de grande instance de Libourne (Mlle C., 15 juin 1989), le procureur de la Rpublique a pu stonner de lusage du placement doffice pour faire suivre un traitement doffice et conclure la mainleve de la mesure de placement. De son ct, le Prsident de ce tribunal devait souligner que le recours au placement doffice nest pas un substitut une carence ou, en lespce, une difficult passagre de communication entre un suivi mdical et un patient et a, par suite, ordonn la sortie immdiate. Cette jurisprudence salutaire ne devait cependant pas faire obstacle lextension du champ de la contrainte par la prolifration des pratiques tout aussi irrgulires quillgitimes de nombreux patients, que la rforme du 27 juin 1990, loin rfrner, tend lgaliser. III. LA PORTEE DE LA LOI DU 27 JUIN 1990 : 1) Les consquences de la substitution du trouble mental l alination mentale : La loi du 27 juin 1990 substitue le trouble mental , alination , sans mme en prciser le degr de gravit de laffection, si ce nest quen cas dhospitalisation la demande dun tiers, les troubles en question doivent rendre impossible le consentement aux soins, alors que des soins immdiats simposent sous surveillance constante en milieu hospitalier (art. L. 3212-1 du Code de la Sant Publique). En cas dhospitalisation doffice, les troubles mentaux doivent tre associs un danger pour lordre public ou la sret des personnes, sans quil soit prcis que ce danger doit rsulter de la pathologie mentale de lintress (art. L. 3213-1 du CSP). Ainsi, une situation dangereuse pour nimporte qui, telle quun conflit exacerb provoquant, de la part de la victime, une lgitime colre, vaudra celle-ci dtre interne, ds lors quelle souffre, par ailleurs, de troubles mentaux, mme lgers et que le danger en question ne rsulte pas de son tat de sant. Ce simple changement de terme met ainsi en jeu la nature de la contrainte. Mais il est vrai que le lgislateur ne vient ici que valider lvolution des pratiques coercitives et tendre encore plus, leur champ dapplication.

En cas d alination , en effet, lintervention administrative demeure lgitime et tout fait compatible avec la mesure de police quest tout enfermement. Dans le cadre dun simple trouble mental, son intervention perd, en revanche, un tel fondement et ncessite une justification mdicale exclusive. Ainsi, la loi du 30 juin 1838 prvoyait-elle quen cas de danger imminent attest par un certificat mdical ou par la notorit publique, les commissaires de police Paris et les maires, dans les autres communes, prendraient toutes mesures provisoires utiles. La notorit publique suffisait. En cas de placement doffice, dcid par le prfet, la loi nimposait pas lautorit prfectorale de sappuyer sur un certificat mdical, mme si lextension du champ de la contrainte a naturellement conduit ladministration sentourer de cette garantie dont la ncessit fut affirme par le Conseil dEtat ds 1911 (arrt dame veuve Fervel). Mais, dans le cadre dune telle extension du champ de la contrainte, lenfermement lui-mme, qui ne saurait gure trouver de relles justifications mdicales, perd toute lgitimit. Aussi, rformant lancien article L. 333 du Code de la sant publique relatif aux modalits de placement volontaire, cest--dire la demande dun tiers, le lgislateur de 1990 a-t-il purement et simplement supprim dans la loi toute rfrence la ncessit de tenir enferme la personne concerne. La loi devient ainsi, delle-mme une simple loi de contrainte aux soins et non plus seulement de sret et dassistance. En voulant substituer au placement doffice , le placement thrapeutique obligatoire et au placement volontaire , le traitement thrapeutique sur demande , le ministre de la sant, Claude Evin et surtout ses conseillers, M. Bauduret et tout particulirement M. Jean Claude Chastanet, la cheville ouvrire, en ce domaine, de la Direction Gnrale de la Sant-, navaient pas cach leur intention de transformer, par ce projet de rforme, la vieille loi de 1838 en une loi de contrainte aux soins. Les protestations qui ont suivi la publication du projet lon dissuad de prciser aussi nettement le rel objet de sa rforme. Toutefois, malgr la sanction des tribunaux administratifs, la lgalisation des sorties lessai, assorties dune surveillance mdicale (ancien art. L. 350 du CSP), bientt transformes en un rel suivi mdical avec obligation de soin sous menace, autrement, de rinternement, fut lun des principaux objectifs de la rforme. Le 15 mai 1990, lors des dbats lAssemble nationale, le ministre de la sant, Claude Evin dclarait expressment : Le texte ralise () une autre avance importante en lgalisant une pratique trs ingalement utilise car elle reposait sur une circulaire de 1957 sans fondement lgal . Faut-il rappeler que la pratique dont il est question, ici, est celle du corps mdical hospitalier, les sorties lessai tant mises en uvre la demande de ces derniers, en cas dH.P., et sur dcision de ces mdecins, en cas de placement la demande dun tiers. La substitution du trouble mental l alination , et de l hospitalisation lenfermement va naturellement dans le mme sens dune mdicalisation accrue de la contrainte. En 1990, nous crivions : Plutt que de faire voter en toute hte un texte ambigu, sous prtexte de lactualit du bicentenaire, ne vaudrait-il pas mieux organiser une large consultation et susciter les dbats sur lutilit et les dangers de la contrainte de soins ? Car enfin, ne voit-on pas que sont en cause, ici, les liberts fondamentales duser de son corps et de son esprit ? Une fois de tels textes vots, il sera trop tard pour revenir en arrire. Il aura fallu plus de 150 ans pour rformer la loi du 30 juin 1838. Craignons quil en faille autant pour rformer un texte qui lgaliserait la contrainte de soins et confrait ladministration le pouvoir den dcider.

Les effets pervers dune telle conception se retrouvent dans le texte mme du projet ministriel, notamment larticle L. 332 o il est crit : Lorsquun malade hospitalis dans un tablissement autre que ceux mentionns larticle L. 331 est atteint dun trouble mental lui retirant le contrle de son comportement, il doit tre transfr dans les quarante huit heures dans lun des tablissements habilits mentionn larticle L. 331 selon lune ou lautre des procdures dcrites au chapitre III . Ainsi, quelquun atteint de mningite, hospitalis dans un service de mdecine gnrale et qui, du fait de son affection prsentera des troubles mentaux lui retirant le contrle de son comportement , devra obligatoire tre transfr, doffice ou la demande dun tiers. Ds lors, la contrainte de soin ne sapplique pas seulement au malade mais galement au mdecin ! La libert de traitement se dissout totalement. La contrainte de soins ainsi conue conduit la ngation de toute libert pour le patient, mais elle porte galement atteinte celle du mdecin. Voil, en vrit, une bien curieuse faon de fter le bicentenaire de la Dclaration des Droits de lhomme et du Citoyen et de promouvoir les droits des personnes hospitalises en raison de troubles mentaux. 2) La mise en place de la contrainte aux soins ambulatoires par la lglisation et le dtournement des sorties dessai : Lvolution des pratiques qui suivit la promulgation de la loi du 27 juin 1990 devait malheureusement confirmer la justesse de nos inquitudes. En effet, depuis ladoption de ce texte, il ny a pratiquement plus de sortie dHO directe. La plupart des personnes admises sous ce rgime sortent de lhpital, non en sortie directe, mais sous le rgime de la sortie lessai. Ce mode de sortie se gnralise galement pour les personnes initialement admises en HDT (hospitalisation la demande dun tiers). Sur 46 dpartements ayant fourni des chiffres sur le sujet, pour lanne 1999, 11 186 mesures de sortie dessai sous HDT avaient t prononces. Concernant les HO, sur 75 dpartements ayant fournis des donnes pour la mme anne, 7 575 mesures de sortie dessai sous HO avaient t prises alors que pour lensemble national lon avait enregistr 8.931 admissions sous HO. Autant dire que, depuis cette date, il ny a pratiquement plus de sortie directe sous HO. LHO se dessine ainsi comme la voie royale daccs la contrainte de soins ambulatoire. Nous verrons, plus loin, limportance dune telle remarque, lorsquil sagira de rendre compte grand traits, des actuels projets de rforme. 3) Les nouvelles pratiques illgales, induites par la loi du 27 juin 1990 : A son tour, la loi du 27 juin 1990 a permis de dvelopper de nouvelles pratiques tout fait illgales. Toutes les CDHP (Commissions dpartementales des hospitalisations psychiatriques) notent un envol des admissions sous HDT en urgence, procdure permettant de se dispenser de recueillir lavis dun mdecin extrieur ltablissement. Cette urgence ne correspond bien souvent aucune situation concrte, si ce nest celle de contourner la loi et de se dispenser du regard extrieur que reprsente lavis du mdecin non attach ltablissement, habituellement requis en cas de procdure dadmission sous HDT. La gnralisation des sorties lessai, transformes petit petit en suivi psychiatrique obligatoire ambulatoire, durant des annes, voire en contrainte irrgulire de soins domicile avec menace ventuelle de rinternement lorsque la personne refuse de

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cooprer, est certainement le phnomne le plus massif de ces dtournements prvisibles de la loi par la pratique. Comme il fallait sy attendre, ces nouvelles drives, en ralit suscites par ladministration centrale qui, depuis fort longtemps cherche implanter un systme de contrainte de soin domicile pour assurer, au moindre cot, et par la chimie, le contrle des populations marginales ou risque, furent bientt lobjet dune nouvelle validation ou lgalisation, par le truchement des rformes annonces depuis 1997. IV. LES REFORMES ANNONCEES :

Lors des Etats Gnraux de la Psychiatrie qui se sont tenus Montpellier, en juin 2003, le Ministre de la sant a prcis que la question de la rforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en raison de troubles mentaux et leurs conditions dhospitalisation serait bientt examine sur la base, notamment, du bilan ralis en septembre 1997 par le Groupe National dEvaluation, compos de membres de ladministration centrale, de divers psychiatres et de reprsentants du personnel soignant, des familles et des patients. 1) Les propositions du Groupe National dEvaluation de mars 1997 : Pour lessentiel, ce Groupe proposait : -la cration de ce qui a t appel une garde vue sanitaire de 72 heures, consistant permettre aux directeurs des tablissements hospitaliers dadmettre, sans aucune formalit, toute personne qui leur serait adresse, prsentant des troubles mentaux et comportant un danger pour elle-mme ou autrui, charge, pour les mdecins hospitaliers, de recueillir le consentement aux soins, dans le dlai de 72 h. -en labsence de consentement, aprs ces 72 h de traitement intensif, lautorit prfectorale aurait la facult dordonner la prolongation du traitement sous hospitalisation doffice. Le Groupe National dEvaluation proposait ainsi la suppression pure et simple de lhospitalisation la demande dun tiers, et de concentrer entre les mains du prfet, tous les pouvoirs de contrainte, ce dernier agissant dsormais comme autorit sanitaire et non plus seulement comme chef de la police. Il prconisait galement, la possibilit dune mise en uvre dun traitement ambulatoire obligatoire, ordonn par le prfet aprs lhospitalisation doffice. Il prconisait enfin de limiter, dans le temps, les sorties lessai, dont la dure na cess de sallonger depuis la rforme du 27 juin 1990. Nous retrouvons donc ici lhospitalisation doffice, voie royale du traitement ambulatoire obligatoire, qui sest dessine tout au long de la dcennie des annes 90. Ces propositions centrent ainsi lensemble du dispositif sur lurgence. Pourtant, dans lurgence, on ne peut gure affiner la prise en charge, ni approcher la singularit du patient. Tous les urgentistes le savent : dans lurgence on traite des masses. On ne peut atteindre lindividu, alors que la fonction mme de la psychiatrie est de permettre le traitement du patient, dans ce quil a de plus intime et dans ce qui le touche le plus profondment.

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Organiser le soin psychiatrique en partant de lurgence, cest donc vicier tout le dispositif de soin, comme rendre impossible un soin psychiatrique de qualit. Cest, lvidence, vicier la mdecine. Cest donc dire aussi que, dans lorganisation du soin psychiatrique et dans la dfinition de la norme juridique, entrent en ligne de compte des lments radicalement trangers la clinique. Cest mme dire quen France ces impratifs, extrieurs la clinique sur lesquels il nous faudra revenir, priment sur lorganisation mdicale du soin et que la science demeure troitement soumise et dirige par des intrts qui lui sont trangers. Mais, nest-ce pas le propre de toute discipline scientifique nouvelle ? Lhistoire de ce lent accouchement de la science pour gagner son autonomie relative reste crire. 2) Les propositions du rapport Piel et Roelandt de juillet 2001 : Cest pourtant la mme dmarche que celle du Groupe National dEvaluation, quont repris les experts Eric Piel et Jean-Luc Roelandt dans leur rapport de mission de juillet 2001, tabli la demande des ministres Gillot et Kouchner. Il est vrai que, comme les rapporteurs lindiquent en page 57 de leur rapport, ils se sont contents, pour lessentiel, de reprendre leur compte les propositions prsentes par le bureau de la sant mentale de la DGS . Tout en adoptant le principe dune observation informelle de 72 h avec soins contraints, les Drs. Piel et Roelandt ont cependant entendu substituer le juge des tutelles au prfet, pour dcider, ensuite, de la prolongation de lhospitalisation sous contrainte. A juste titre relevaient-ils que lhospitalisation sous contrainte constituait une atteinte la libert individuelle, dont le juge judiciaire est le naturel gardien. Aussi convenait-il selon eux de retirer dfinitivement ladministration le pouvoir den dcider. Position courageuse qui, manifestement ne fut pas du got de tout le monde. Mais les experts nont pas vu que ce retrait du pouvoir de dcision de ladministration au profit dun contrle judiciaire automatique est le seul moyen du renforcement de lindpendance du mdecin et de lautonomie relative de la science, alors que celle-ci demeure, aujourdhui encore en psychiatrie, largement sous tutelle de ladministration. Cette judiciarisation du projet de rforme a fortement dplu la DGS qui a publi le rapport des Drs. Piel et Roelandt, en en supprimant la conclusion partir de la page 93, intitule : Une loi cadre , bien quannonce dans le sommaire du rapport Puis, lautorit ministrielle sollicita du Dr. ROELANDT la rdaction dun nouveau rapport, en 2002, qui ny fera plus rfrence bien quelle traitt de La Dmocratie Sanitaire dans le Champ de la Sant Mentale. Parler en loccurrence de dmocratie sanitaire , lorsquon en a t la pierre angulaire est un triste exemple de manipulation idologique. Notons que la substitution du juge des tutelles lautorit prfectorale avait dj t propose au Snat par la Commission des lois, prside lpoque par M. DreyffusSchmidt, vice-prsident du Snat (avis n 241, seconde session ordinaire de 1989-1990). Mais cette proposition avait t rejete 12 voies prs bien que lensemble des snateurs socialistes et communistes, ainsi que certains snateurs de droite et du centre eussent vot pour cette contre-proposition. Le projet de loi gouvernemental manait cependant dun gouvernement socialiste. En cette matire, en effet, les votes ne suivent pas ncessairement les clivages politiques habituels, car de nombreux intrts sont en jeu sur lesquels il nous faudra revenir. Confier au juge des tutelles le soin de dcider dune mesure aussi exorbitante quun internement psychiatrique, ne parat pas compatible avec la meilleure dfense des droits

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de lhomme, dans la mesure o la garantie fondamentale doit tre ici le dbat contradictoire, dailleurs assur, depuis la rforme du 2 fvrier 1981, en cas de procdure de sortie judiciaire. Le juge des liberts et de la dtention, saisi dune telle demande de sortie doit, en effet, organiser un dbat contradictoire selon les termes de lactuel art. L. 3211-12 du Code de la sant publique (ancien art. L. 351). Donner au juge des tutelles, le soins de dcider des placements, cest se priver du dbat contradictoire. Le juge des tutelles a toujours statu en matire gracieuse, donc sans organiser de dbat entre des parties adverses. Cest donc loin dtre le magistrat le plus mme dorganiser une telle procdure. En matire de tutelles, il sagit seulement dorganiser la protection de la personne qui, de ce fait, est cense navoir aucun adversaire. Elle peut mme ne pas tre informe de la procdure en cours et lavocat ne peut obtenir copie du dossier. Il sagit l dune juridiction aux petits pieds qui ne rpond absolument pas aux ncessits de protection des droits de lHomme. Les experts Piel et Roelandt se prononaient par ailleurs clairement pour la suppression de lInfirmerie Psychiatrique de la prfecture de police, alors que le Groupe National dEvaluation, notant les critiques que lon pouvait diriger lencontre de cette institution, entendait la rserver la gestion des mdico-lgaux. LIPPP fut en effet la cause dun grand nombre de drives dont le professeur Denis Buican fut lune des plus clbres victimes. Il est peu probable que le doublement des hospitalisations doffice sur Paris, ces dernires annes soit tranger une politique scuritaire renforce au niveau de la prfecture de police. Dj, Champenois-Marmier et Sansot avaient not le lien entre la variation des admissions lIPPP et, par suite, des placement doffice ordonns par le prfet de police de Paris, et la conjoncture politique. Rappelons que depuis quelques annes, les hospitalisation doffice reprsentent dsormais 20% des admissions sur la capitale, contre 1 3 % dans tous les autres dpartements ! 3) Les propositions du rapport Clry-Melin de septembre 2003 : A la suite des dclarations de lactuel ministre de la sant aux Etats Gnraux de la Psychiatrie de Montpellier de juin dernier, le Dr. Clry-Melin a dpos le 15 septembre 2003, un nouveau rapport, tabli la demande de lautorit ministrielle. Il rapport insiste surtout sur la prtendue ncessit dinsrer, dans la loi du 27 juin 1990, une obligation de soin ambulatoire sous conditions. Il prvoit en outre une nouvelle procdure durgence en cas dhospitalisation la demande dun tiers, qui consiste, pour lessentiel, supprimer purement et simplement le tiers demandeur au placement, au prtexte que le recours du personnel administratif des hpitaux, en cas dabsence dun tel tiers, a t sanctionn, dans certains cas, par les tribunaux administratifs. Pourtant, en cas de pril imminent , lorsquil est impossible de trouver un tiers, non attach ltablissement, pour provoquer lhospitalisation en urgence sans le consentement de la personne, il est toujours possible de recourir au maire afin quil prenne toutes les mesures provisoires utiles, conformment larticle L. 3213-2 du Code de la sant publique. Lon voit dailleurs mal le sens du subtil distingo opr par le lgislateur de 1990 entre le pril imminent de larticle L. 3212-3 du CSP, permettant ladmission en urgence sous HDT, et le danger imminent de larticle L. 3213-2 permettant ladmission sous contrainte sur rquisition du maire. Le danger imminent inclut en effet le danger pour les personnes et concerne aussi bien le danger pour soi-mme que pour autrui. Dire que les mesures provisoires prises par le maire ne conviennent pas, cest ne pas en avoir compris la porte.

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Le prfet, alert dans les 48 h de la dcision du maire, peut fort bien renoncer la prise dun arrt dHO sil est inform, dans lintervalle, quun tiers a t trouv, extrieur ltablissement daccueil, voire celui dorigine ; tiers ayant donn son accord pour signer une demande conforme et permettant, cette fois, ladmission rgulire sous HDT. Il importe ici de rappeler que la loi du 30 juin 1838 prvoyait, en cas de placement la demande dun tiers, la remise dune demande manuscrite manant de ce tiers et un certificat mdical dun mdecin extrieur ltablissement. En cas durgence, elle permettait galement ladmission la demande dun tiers sans avoir produire de certificat lappui de la demande. Ladministration ntant pas encline dcider sans pouvoir sappuyer sur un avis technique derrire lequel elle pourrait se rfugier en cas de problme ultrieur, avait alors peu utilis ladmission en urgence la demande dun tiers. Pour mieux protger les liberts, le lgislateur du 27 juin 1990 a prvu quen cas dadmission en HDT, soit remis au chef dtablissement non seulement une demande manant dun tiers, mais encore deux certificats mdicaux, dont un manant dun mdecin extrieur. Mais, en cas de pril imminent, il a dispos que ladmission pourrait avoir lieu au vu dune demande accompagne dun seul certificat mdical. Il a ainsi tendu la perche ladministration. Une telle disposition ne pouvait que dboucher sur lenvol des admissions en urgence, au vu dun certificat mdical hospitalier . Nous lavons vu, toutes les commissions dpartementales de lhospitalisation psychiatrique devaient ainsi constater laccroissement considrable des admissions en urgence sous HDT depuis la promulgation de la rforme du 27 juin 1990. La mise en uvre de cette rforme avait ainsi conduit, dans la pratique, exclure la seule garantie prvue, en ce domaine, par la loi de 1838 : le certificat mdical dun mdecin extrieur ltablissement daccueil. Rsultat paradoxal pour une lgislation qui voulait mieux assurer les droits et la libert des patients et limiter le nombre des admissions sous contrainte, alors quelle na fait quaccompagner leur envol et pervertir davantage la mdecine en lincitant un exercice contraint du soin, l o il est essentiel de recueillir ladhsion du malade pour en prserver leffet curatif. Il est vrai que, dans le mme temps, lobjectif de parvenir la gurison du malade est pass au second plan des proccupations, au profit dune stabilisation des troubles et un amoindrissement des symptmes rejetant ainsi, lextrieur de lhpital, la gestion de la chronicit, par mdicaments effet retard interposs, pour ne conserver, intra muros, que le traitement des affections aigus. 4) Prospective et projets politiques de ladministration centrale: Le rapport Clry-Melin semble cependant estimer quun tel rsultat paradoxal ne suffise pas, bien que les drives soient en loccurrence trs nombreuses et dnonces par les CDHP. Il entend faire disparatre, dsormais, non plus le certificat mdical du mdecin extrieur, mais la demande de placement elle-mme. Il est vrai quil rintroduit lexigence dun certificat mdical dun mdecin extrieur. Pourtant, le pli ayant t pris durant ces dix dernires annes, dadmettre en urgence au vu dun certificat mdical dun mdecin de ltablissement, il est fort probable quune telle modification de la loi dboucherait, si elle tait admise, sur des admissions en urgence irrgulires sans nombre, sans certificat de mdecin extrieur et sans demande de tiers, au seul vu de lavis du mdecin hospitalier. Lon serait ainsi plac dans la situation de ladmission informelle de 72h, prconise par le Groupe National dEvaluation de 1997, qui est cependant loin davoir recueilli ladhsion des

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associations de patients, comme des familles et des professionnels. Et lon serait galement plac devant la gnralisation de la suppression du tiers demandeur au placement qui reprsente, sans aucun doute, une importante atteinte au droit des familles. Si de telles propositions devaient tre adoptes, les admissions en urgence, seraient alors encore bien plus nombreuses quelles ne le sont aujourdhui et dpasseraient, bientt, le nombre des admissions en HDT, effectues selon la procdure normale. Il suffirait alors de trouver un nouvel expert, dsign par le ministre, pour constater la nouvelle volution des pratiques et lillgalit de celles-ci, et proposer de les lgaliser en instituant la suppression de ladmission sous HDT, devenue obsolte, pour ne garder que la mesure de garde vue sanitaire de 72h , suivie, le cas chant, de lHO. Ainsi la proposition du Groupe National dEvaluation de 1997 aura-t-elle fini par simposer delle-mme sans que le lgislateur et bien des praticiens aient compris quoi que ce soit la manipulation et sans quils aient jamais t saisi de ces propositions dont la radicalit aurait risqu de choquer et provoquer des rsistances, si elles avaient t soumises au Parlement dans un seul et mme texte et si lon avait permis aux professionnels den discuter librement. Tout sopre ici, de faon progressive et sournoise, sous prtexte de pragmatisme, alors que le but est clair : renforcer, petit petit, les pouvoirs de ladministration dans la gestion des personnes. Tout se fait par glissements successifs et rformes ponctuelles lgalisant a posteriori des pratiques, suscites par les rformes antrieures. Le projet de supprimer le placement la demande dun tiers au profit de la seule hospitalisation doffice est en ralit une vieille lune. Une exprience fut mene en ce sens Paris, aprs la Commune. Le Dr. Emile Blanche devait ainsi critiquer linterventionnisme de lEtat en 1874 en rclamant le rtablissement du placement volontaire dans le dpartement de la Seine. Cette suppression avait dj eu pour consquence que les alins ou supposs tels devaient dabord tre examins lInfirmerie du dpt de la prfecture de police, alors base dans les locaux de la Conciergerie. Ils taient ensuite envoy Sainte-Anne avant dtre adresss dans les asiles parisiens qui pouvaient les accueillir. Il faut attendre 1878 pour voir rtabli le placement volontaire dans le dpartement de la Seine. Dans un texte postrieur, Emile Blanche rappelle limportance capitale de cette victoire contre cette rforme dnonce comme visant accrotre la surveillance de lautorit publique sur le secteur priv Sans que le lgislateur en ait mesur toute les consquences, le Juge des liberts et de la dtention, a ainsi t substitu, en cas de procdure de sortie judiciaire, au prsident du tribunal de grande instance, par la loi du 15 juin 2000, prenant effet au 1er janvier 2001; ce qui a fait perdre, dans bien des cas, la possibilit dune audience publique, acquise depuis 1981. Le juge des liberts et de la dtention statue, en effet, dans son cabinet , donc, gnralement huis clos. De mme, sans que le lgislateur semble y avoir prt attention, lordre des articles du Code de la sant publique a lui-mme t modifi loccasion de la nouvelle codification de la loi; ce qui a contribu amorcer linflchissement du sens de la loi du 27 juin 1990. Ainsi la procdure de sortie judiciaire se trouve-t-elle dsormais au dbut de la loi, et non plus la fin, de sorte que les dispositions spciales relatives la procdure de sortie des mdico-lgaux, figurant larticle L. 3213-8, ont pu tre interprtes, depuis, comme des dispositions sajoutant celles de la procdure de sortie judiciaire, rendant celle-ci encore plus complexe et alatoire2.
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Sur cette question particulire, voir notamment, Cour dappel de Nmes, 19 fvrier 1999 et 9 mars 2000, et Cour cass. 1re civ., 11 juin 2002, Jean Bnazet ; Cour dappel de Nmes, 11 octobre 2002, Jolle Duveau.

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Les sorties lessai ne figurent plus, pour leur part, aprs les procdures de placement, mais avant, larticle L. 3211-11; ce qui est contraire toute logique. Il apparat en effet plus normal de traiter des procdures exceptionnelles de sortie, aprs avoir trait des procdures habituelles, et surtout, des procdures dadmission. On sort rarement dun tablissement avant dy tre entr Mais cela renforce la cohrence du projet politique sousjacent, videmment non voqu, qui est dintroduire petit petit la notion dobligation de soin ambulatoire, partir dune rforme de la procdure des sorties lessai, et dengager le processus qui conduira, terme, la lgalisation de toute contrainte de soin, sans mme quil y ait eu, pralablement, hospitalisation sous contrainte. Terme ultime que nannonce pas encore le rapport Clry-Melin, mais quannoncera le rapport suivant en 2009 ou 2010, lorsque la mise en uvre des dispositions du rapport Clry-Melin aura dj permis de lgaliser la contrainte de soin ambulatoire, aprs une hospitalisation sous contrainte. Avoir plac la procdure de sortie lessai avant daborder les procdures de placement sous contrainte permettra bientt dintgrer la question de la contrainte aux soins avant les modalits dhospitalisation. La sparation de cette contrainte de toute hospitalisation sen trouvera dautant plus facilite que la logique du texte lappellera alors delle-mme, au point que la pratique se chargera de dvelopper, dans lillgalit dabord, avant son ultime lgalisation, le recours la contrainte aux soins domicile, sans hospitalisation pralable, en tirant parti de la logique du texte, ainsi modifie de faon totalement artificielle par des concepteurs qui savent manifestement ce quils font, mais qui ne paraissent pas anims dun imprieux souci de dvelopper la dmocratie. Le projet politique qui sous-tend cet ensemble est daccrotre toujours davantage lemprise de ladministration sur la personne souffrant de troubles mentaux et susceptible de perturber lordre social, comme sur le mdecin charg de la traiter afin dassurer lordre public par lintermdiaire dun Etat fort et dune administration la plus puissante possible. Il nest pas certain que la science et la dmocratie en ressortent grandies et que la libert en soit mieux garantie. Dune loi relative aux droits et la protection des personnes hospitalise, lon sera ainsi pass, sans que jamais personne ne sen rende compte, une loi de contrainte aux soins en psychiatrie, principal objectif de cette loi nouvelle en attente qui se prsentera comme une lgislation de prvention visant viter lhospitalisation par la contrainte aux soins domicile. Cette contrainte lgale permettra, par la chimie, et au plus grand bnfice des trusts pharmaceutiques, dviter de mettre en place de vritables alternatives lhospitalisation, et de relles mesures de prvention, par lamlioration des conditions de vie et de prise en charge des patients, hors les murs de lhpital. Elle maintiendra la soumission de la science aux exigences du maintien de lordre. Une telle procdure dlaboration des normes lgislatives par les services de la Direction Gnrale de la Sant, et par del les autorits ministrielles qui se succdent en entrinant le travail de conseillers techniques inamovibles, revient ainsi imposer une prvention par la chimie, au dtriment dune prvention par la mise en place de mesures socio-sanitaires utiles, sans jamais avoir mis en mesure lAssemble Nationale den discuter rellement et sans que la science ait eu son mot dire. La loi du 4 mars 2002, relative au droits des malades et la qualit du systme de sant, a elle-mme introduit, en matire dhospitalisation doffice, la prcision que les troubles mentaux compromettant lordre public doivent tre des troubles ncessitant des soins . Cet ajout, en apparence anodin et lgitime, prpare en ralit le fait que lautorit prfectorale, dans les projets venir, sera cense ne plus tre prise comme simple autorit de

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police, mais, avant tout, comme autorit sanitaire, comme lindiquait dj le rapport du Groupe National dEvaluation de 1997. Lobjectif final est dautant plus clair que le rapport Clry-Melin, qui prvoit une obligation de soin ambulatoire aprs lhospitalisation sous contrainte, prconise, en cas de radmission pour refus de soins ou nouvel incident, que celle-ci aura lieu sur simple dcision du mdecin hospitalier ; ce qui aboutit ainsi la disparition subsquente du certificat mdical du mdecin extrieur comme de la demande du tiers. Lorsqu lorigine, la personne aura t admise en HDT, elle pourra de nouveau ltre sur seule dcision du mdecin hospitalier et, cette fois, non plus pour 72 h, mais pour un mois renouvelable, et cela, le cas chant, durant des annes ! Il ny aura plus aucune garantie. Ni contrle automatique du juge, ni mme du prfet. Le chef dtablissement dcidera seul de la contrainte au vu dun certificat de lun de ses mdecins. Toutes les garanties de la loi de 1838, comme de celle de 1990, auront ainsi disparu. Mais il semble que cette dernire proposition du rapport Clry-Melin soit un leurre, car ladministration nentend pas tendre de faon aussi dmesure les pouvoirs du mdecin hospitalier. Elle entend, au contraire lencadrer encore plus troitement quavant par les dcisions de lautorit prfectorale. Pour ladministration centrale, limportant est, pour le moment, dattaquer sous un nouvel angle la disparition du mdecin extrieur et du tiers demandeur au placement pour laisser le patient seul face ladministration, ralisant ainsi le grand rve jacobin de suppression de tout tiers dans la relation du citoyen ladministration. Le but recherch par ladministration est en effet redoutable puisque, conformment aux propositions du Groupe National dEvaluation de 1997, il conduit: -dune part, une admission informelle de 72 h avec neuroleptisation massive pour tenter darracher le consentement aux soins au patient. Sur lui portera la menace de la poursuite du mme rgime, mais cette fois sur ordre du prfet si, de lui-mme, il ne consentait pas au soin. Quelle valeur pourra avoir un tel consentement recueilli en de telles circonstances, sous la pression et le chantage ? -dautre part, lhospitalisation sous contrainte sur ordre exclusif du prfet, pris davantage ici comme autorit sanitaire que comme autorit de police ; ce qui mdicalisera encore plus la mesure de police, laquelle deviendra presque invisible force dtre discrte. Cette disposition, supprimant ladmission sous HDT supprimera, du mme coup, le regard particulier que le tiers pouvait reprsenter, dans certaines situations. Il sagit en fait, ni plus ni moins, que dcarter les familles qui, parfois, gnent laction de ladministration dans la gestion des personnes. Lhospitalisation sous contrainte ne sera plus une question de famille, mais une affaire dEtat ! -enfin, la contrainte pourra se poursuivre, sur ordre du prfet, au titre dune obligation de traitement ambulatoire. A chacun donc, sa piqre effet retard, domicile, sur ordre du reprsentant de lEtat ! Pour lheure, compte tenu du rapport Clry-Melin, il nest question que de faire admettre lAssemble Nationale, la disparition du tiers demandeur, en cas dadmission en urgence, et la lgalisation des sorties avec obligation de soin ambulatoire. Mais il faut savoir ce que cela cache et ce qui suivra plus tard :

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Le renforcement, terme, des pouvoirs du prfet qui agira dsormais davantage comme autorit sanitaire que comme autorit de police, alors quil est particulirement grave de donner au prfet un pouvoir de grer les soins des particuliers ; La possibilit, pour ladministration prfectorale de simmiscer jusque dans la chambre coucher du domicile du malade, et cela non plus seulement pour linterner, mais encore pour le traiter chez lui, le cas chant sous la contrainte et durant des annes ; La mdicalisation des mesures de police et, par consquent, la difficult accrue den contrler la ncessit ; La perversion de la mdecine, de plus en plus appele se substituer la police dans le maintien de lordre public et la sret des personnes. 5) La proposition de loi n 366 et la judiciarisation : A linverse de cette logique digne du Meilleur des mondes, les associations de patients tendent aujourdhui prconiser la judiciarisation des modalits de placement. Elles ont, en partie, t dernirement entendues, nous lavons vu, par les Drs. Piel et Roelandt, comme par prs de la moiti des snateurs, au moment du vote de la loi du 27 juin 1990. De son ct, en octobre 1997, le Groupe parlementaire communiste et apparents, a dpos une proposition de loi n 366 allant dans ce sens. Ce projet est radicalement contraire au renforcement des pouvoirs de ladministration, tel que nous le proposent les diffrents rapports dexpert commands par les ministres successifs de la sant depuis 1995. Nous lavons soulign, ces rapports cherchent simplifier les procdures dadmission, tout en maintenant le pouvoir ladministration, afin dviter le dveloppement des sanctions, toujours plus nombreuses, infliges par les tribunaux, aujourdhui plus vigilants. Ladministration ne parvient plus, en effet, grer la complexit des procdures dadmission. Or, cette complexit rsulte, prcisment, des ncessits dassurer la sauvegarde de la libert individuelle, alors que le lgislateur a malheureusement donn ladministration le pouvoir dy attenter de faon quasi dfinitive, sans mme organiser de contrle automatique du juge. Ce souci de simplification serait lgitime si la question de la sauvegarde de la libert individuelle ne se trouvait pas au cur du dbat. Celle-ci impose que laction, tant de ladministration que de la justice, soit strictement encadre, par des rgles de procdure trs strictes et parfois assez complexes, pour viter, le plus possible, labus ou larbitraire. On ne saurait chapper, ici, la complexit, sans porter gravement atteinte la libert individuelle, surtout si le pouvoir dinterner devait tre maintenu entre les mains de ladministration, voire renforc par la capacit de dcider de la contrainte aux soins en ambulatoire. En loccurrence, le premier arbitraire est davoir redonn ladministration, en 1838, le pouvoir dinterner, et davoir renouvel ce pouvoir, en 1990, alors que, depuis 1788, tout internement supposait un jugement dinterdiction. Mme lorsque Louis XVIII a restaur lAncien rgime, il a d concder, par la Charte constitutionnelle du 31 mars 1814, que le juge judiciaire demeurerait le gardien de la libert individuelle. Aussi, lors de vote de la loi du 30 juin 1838, certains Pairs de France, tel Isambert, se sont insurgs, juste raison, contre le retour des lettres de cachet. Montant la tribune, le duc de Larochefoucault-Liancourt tonitruait : Vous vincez la famille aussi bien que la magistrature ! . La monarchie absolue dAncien rgime, restaure par Louis XVIII

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a, en ce domaine, su mieux faire que la monarchie constitutionnelle de Louis Philippe, laquelle adopta la loi du 30 juin 1838 pour juguler, entre autres les classes dangereuses et rpondre aux meutes des canuts de Lyon de 1834. Mais elle sut encore mieux faire que les seconde, troisime, quatrime et cinquime rpubliques. Aujourdhui, par lhospitalisation psychiatrique sous contrainte, ladministration dispose toujours du pouvoir dattenter la libert individuelle pour des priodes parfois trs longues : des semaines, des mois, voire des annes. Elle le fera plus encore lorsquelle disposera du pouvoir dordonner lobligation de soin ambulatoire et aura totalement vinc les familles en supprimant lhospitalisation la demande dun tiers. Pourtant, maintes reprises, notamment en matire de police des trangers, le Conseil constitutionnel a eu loccasion de rappeler que toute mesure privative de libert de plus de trois jours, dcide par ladministration nest pas constitutionnelle. Pass ce dlai, seul le juge de lordre judiciaire peut valablement dcider de telles atteintes. Malheureusement, faute davoir pu recueillir les soixante signatures de dputs ou de snateurs ncessaires la saisine du Conseil constitutionnel, la loi du 27 juin 1990 na pu tre soumise au contrle de constitutionnalit. Nous fonctionnons donc toujours avec une loi contraire larticle 66 de la Constitution. Cest la lumire de ces donnes sociologiques et politiques quil est dsormais possible danalyser de faon plus prcise et critique, lvolution de la discipline scientifique particulire quest la psychiatrie, comme de lorganisation du soin psychiatrique, donc de son exercice. Nul doute, en effet, quun contexte aussi lourd et prgnant dans lequel le psychiatre demeure un rouage essentiel, nait eu dimportants effets sur lapproche scientifique de la pathologie mentale. Si nous avons ainsi lourdement insist sur le cadre juridique de lhospitalisation, cest parce que laccs lobjet de recherche est ici largement dtermin par un tel cadre, mme si, en psychiatrie, une partie de la recherche a lieu en C.H.U., non en C.H.S. Au tout dbut du XXe sicle, certains alinistes des hpitaux de facult avaient cr des services ouverts o pouvaient tre admis des patients ne relevant pas du systme de contrainte de la loi de 1838 et qui ne pouvaient donc tre considrs comme alins : Dejrine, Dupr, G. Ballet, Claude Paris ; Rgis Bordeaux, Lpine Lyon. Ces services permettaient ainsi lobservation de pathologies moins lourdes que celles prises en charge par les asiles dalins, tout comme certaines maisons de sant prives. Cest la Maison Bonhomme que le grand Philippe Pinel fit ses premires armes. Et cest dans celle du bon docteur Esprit Blanche que Nerval, Maupassant, dont le frre cadet, Herv, mourut galement fou en 1889, Charles Gounod, victime daccs de mlancolie, y feront plusieurs sjours. Les Halvy dont Edmond de Goncourt qualifiait lintrieur de petit Charenton faillirent bien y sjourner tous. Lonie Halvy, la femme du compositeur Fromental, y fut longtemps traite. Lon y est admis en 1872. Ion Bratiano, dirigeant de la rvolution roumaine de 1848, futur premier ministre de son pays, impliqu en 1853 dans un complot contre Napolon III fut arrt et conduit lInfirmerie du dpt, la conciergerie, avant dtre conduit la Maison du docteur Blanche Passy. Le prince Joseph Poniatowski y fut trait pour dlire politique mlant la compagnie dassurance lUnion, le pape et Napolon III. Lcrivain Marie dAgoult, mre de Cosima quelle eut avec Franz Litz et qui pousera Richard Wagner, sera soigne pour hystrie lhtel de Lamballe o Lon Halvy sera de nouveau intern soixante-dix ans, la famille ntant pas parvenu calmer ses crises de fureur et son dlire de perscution : on laccuse sans cesse de vol, de pdrastie, son domestique veut lassassiner... En 1859, on y trouve encore Juliette Grvy, fille de Jules Grvy, prsident de la Rpublique. En 1890,

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victime dhallucinations, Tho van Gogh, le frre de Vincent y subit une longue descente aux enfers avant dtre transfr Utrecht, en Hollande, chez le Dr. Moll. Il dlire en plusieurs langues, ne reconnat plus sa femme et ne ragi quau nom de son frre. Il meurt le 25 janvier 1891 de dementia paralytica . Quatre de ses six enfants mourront des suites de troubles psychiques. Son frre Cor, se suicidera en 1900 et sa sur mourra, en 1941, lhpital psychiatrique aprs trente-huit ans dinternement. Michel Verne, le fils de Jules, alors en pleine gloire, aurait t admis lhtel de Lamballe, lge de 12 ans avant dtre jet la prison de Nantes par voie de correction paternelle . A cette poque, Emile Blanche avait succd son pre la direction de la maison de sant.. Baudelaire sera plac chez le Dr. Duval (sur ces questions, voir notamment, Laure Murat, 2001). Encore faut-il prciser que la Maison du docteur Blanche pouvait recevoir des alins au titre de la loi du 30 juin 1838. 15 sur 45 existant au milieu du XIXe sicle taient dans ce cas. 65 asiles publics existaient la mme poque. Mais, mme en faisant chapper la plupart des CHU du systme de contrainte, la loi nen influe pas moins sur la recherche, puisquelle barre ainsi laccs aux cas relevant de lHO et de lHDT. Elle a ainsi longtemps impos que la recherche sur de tels cas ne soit mene que dans le cadre des C.H.S. et, depuis 1990, que dans les tablissements spcialement habilits par lautorit prfectorale pour admettre les malades sans leur consentement. Elle a ainsi une fois encore renforc lemprise de ladministration sur la science. A fort juste titre, J. Postel et C. Quetel (1994, pp. 339-340) notent que les divergences thoriques de Magnan et de Kraepelin sexpliquent, en partie, par le fait que le premier passa lessentiel de sa carrire au bureau des admissions de Sainte-Anne o il demeura affect quarante-cinq ans, voyant dfiler des milliers de malades dont le devenir lui chappait, alors que Kraepelin, sinstalla Munich de 1903 jusqu sa mort o il put observer les mmes malades durant des annes. Enfin, Leuret calcula, la fin du XIXe sicle qu Bictre, il ne peut consacrer que 18 minutes par an par malade (Murat 2001, p. 366) ; ce qui donne un aperu de la qualit de lobservation et fait mieux comprendre quun long discours le caractre purement thorique et spculatif dun grand nombre de traits de psychiatrie de lpoque. Aujourdhui encore, les tmoignages de patients qui se plaignent de ne voir que rarement le mdecin ou de ne pouvoir rellement discuter avec lui sont trs nombreux. Il ne sagit pas, dailleurs, dune spcificit de la psychiatrie franaise mais dune donne de la pratique psychiatrique qui traverse les sicles partout en Europe. Rolf Himmelberger, membre de lassociation suisse de dfense des droits des patients en psychiatrie, Pro Mente Sana, crivait encore tout rcemment propos de la surveillance des patients au H.U.G. de Genve: Je ne sais pas si vraiment on les surveille mais toujours est-il que jai appris dernirement que, dans les pavillons de la clinique de Belle-Ide, les soignants navaient toujours quasiment pas de temps consacrer aux malades, ils sont toujours en colloque, et les malades se plaignent. Ctait ainsi il y a 25 ans et cest toujours comme a aujourdhui (2003, p. 154). Cela nest forcment pas sans rpercussion sur la constitution du savoir lui-mme, sur sa validit et, par suite, sur son efficacit. Philippe Clment, infirmier psychiatrique, diplm en anthropologie, crit ainsi : linfirmier se coltine la folie de manire trs directe (), intervient de manire trs physique alors que les mdecins, dpositaires du savoir seffacent dans les situations o le savoir est lvidence inoprant (2002, p. 288).

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D. CONCLUSION :

Aujourdhui, le rapport entre hospitalisation libre et hospitalisation involontaire est totalement invers en regard de ce quil tait trente ans plus tt. En 1970, prs de 80 % des personnes traites ltaient officiellement sous le mode de linternement, et 20 % sous celui de lhospitalisation libre. De nos jours, moins de 20 % dentre elles sont admises involontairement et plus de 80 % le sont au titre de lhospitalisation libre, mais, dans lintervalle, le nombre des personnes concernes a augment de prs de 60 %. Rapport au nombre total des admissions, celles sans consentement ne concernaient plus que moins de 10% des effectifs en 1984, soit moins de 30000 internements dcids dans lanne ; mais le renforcement de la contrainte, depuis le milieu des annes 90 porte dj ce taux plus de 14%. En 2003, le nombre des admissions sous contrainte peut tre valu 80 000, chiffre comparable celui des annes 70. La chute spectaculaire des admissions sous contrainte entre 1970 et 1984 du fait de la mise en place de la politique de secteur, semble ainsi avoir t entirement annul par leffet inverse de reprise des internements, ds 1985 avec le recentrage du dispositif de soin sur lhpital au dtriment des alternatives lhospitalisation que la pratique extra hospitalire des annes 70-84 avait suscites. Dans son rapport annuel 2000, la Cour des compte sinquitait de cette reprise de linternement psychiatrique. Elle constatait que les alternatives lhospitalisation sont toujours insuffisamment dveloppes, quelles sont rparties de faon trs ingalitaire entre les rgions et entre les secteurs, et que lhpital reste, malgr la diminution des lits dhospitalisation complte, llment central du dispositif dorganisation des soins psychiatriques . A Paris, 45% des admissions ont dsormais officiellement lieu sous la contrainte. Les chambres disolement et les mesures de contention se multiplient un peu partout sous le double effet dune pnurie de moyens, du tout neuroleptique. Cette reprise de la contrainte intra hospitalire prfigure en ralit la mise en place dune contrainte extra hospitalire venir, organise, cependant, depuis lhpital. Dun hpital qui nest plus strictement psychiatrique puisque, de plus en plus, lhospitalisation psychiatrique sous contrainte a lieu en service psychiatrique des hpitaux gnraux. Ce phnomne concide avec un recentrage du dispositif de soins, y compris des quipements du secteur extra hospitalier, sur lhpital, depuis 1985, et avec une intgration accrue de la psychiatrie la mdecine, un recours de plus en plus massif aux neuroleptiques et un renforcement concomitant de lorganicisme. A Paris, la prgnance de lIPPP, qu juste raison les Drs. Piel et Roelandt proposent de supprimer, accentue encore le caractre coeercitif du systme de soin psychiatrique. Notant les disparits entre dpartements et secteurs psychiatriques, la Cour des comptes estime pour sa part que cette situation particulire ne peut toutefois se justifier par une spcificit de la psychiatrie. Bien au contraire, les liens ncessaires avec les autres disciplines mdicales militent pour une planification commune avec le reste du secteur sanitaire (2000, p. 413). Cest dans un dfaut de planification au niveau central quelle croit devoir trouver la cause dune telle disparit et plaide pour une rorganisation plus soutenue de ladministration centrale du ministre de tutelle pour assurer cette planification. Pourtant, le soin psychiatrique prsente une spcificit incontournable qui rside notamment dans le fait que le traitement nest habituellement curatif que sil recueille laccord du malade et dpend

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ainsi, en grande partie, de lalliance thrapeutique mdecin-patient. Pourtant, de nombreux traitements sont inaugurs loccasion de soins contraints qui ne peuvent gure avoir deffet curatif. Ils nagissent quau niveau des symptmes et, tout au plus, ils ne peuvent aboutir qu une stabilisation. Llment relationnel apparat ici primordial, plus encore quen mdecine gnrale. Tout doit donc tre mis en uvre pour faciliter laccs aux soins en dehors de la contrainte. Cela nest gnralement possible quen dehors de lhpital et avant lapparition de toute crise aigu. Aussi les principales innovations salutaires en psychiatrie, de 1960 1985 ont-elles eu lieu dans le cadre des pratiques de secteur extra hospitalier. Cest donc sur ces dispositifs et ces pratiques extra hospitalires que le soin psychiatrique devrait tre organis pour rpondre aux besoins des patients et de leurs familles, non partir de lhpital et dune planification bureaucratique renforant encore lemprise de ladministration sur les personnes. Ce nest pourtant pas le chemin suivi actuellement par ladministration centrale qui entend centrer le dispositif sur lurgence et lhpital, en dveloppant laccs aux soins, en psychiatrie, par la contrainte. Il est craindre que cela pervertisse encore plus la mdecine, la justice et la police et ne porte gravement atteinte aux liberts.

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