METODO BOBATH.

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

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12541 lecturas / Mayo 2011Castellano

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AUTORES: Laura Fernndez-Sarabia Pardo. CLAVES: Parlisis cerebral, diplejia espstica, espasticidad, rehabilitacin, Bobath. OBJETIVOS: La eleccin de un mtodo fisioteraputico adecuado para el tratamiento de una nia con Parlisis Cerebral a la que se le realiz una tenotoma en gemelos, y su posterior evaluacin. Con este trabajo se pretende describir la evolucin de un caso clnico de Parlisis Cerebral, antes de haber sido sometida a una intervencin quirrgica y despus, valorando principalmente los objetivos a conseguir con el tratamiento fisioterpico, y los resultados obtenidos de acuerdo a cada uno de estos objetivos. La paciente es una nia con parlisis cerebral debido a que durante todo el embarazo su madre sufri mltiples intoxicaciones etlicas. INTRODUCCIN: A lo largo de la historia han existido muchos mtodos para tratar a nios con parlisis cerebral. Esta variedad se extiende por la gran diversidad de cuadros clnicos que nos podemos encontrar en un mismo diagnstico. Algunos de los mtodos de tratamiento son los de: Temple-Fay, Doman-Delacato, Bobath, Kabat, Rood, Pto, Le Mtayer, Votja, etc. La terapia fsica debe ser slo uno de los elementos de un programa de desarrollo infantil en el que se tienen que incorporar autnticos esfuerzos para conseguir un ambiente estimulante, variado y rico, ya que el nio con parlisis cerebral, al igual que cualquier nio, necesita de nuevas experiencias e interaccin con el mundo exterior para poder aprender. Cuando el nio alcanza la edad escolar, la terapia se distancia del desarrollo motor temprano y se concentra en preparar al nio para la asistencia a las clases, ayudndole a dominar las actividades de la vida diaria y aumentar al mximo su capacidad de comunicacin. MATERIAL Y MTODO: El trabajo ha sido elaborado mediante una revisin bibliogrfica y los propios resultados mediante el tratamiento fisioterpico. Vase la bibliografa. HISTORIA CLNICA

Nombre: V.H.M. Fecha nacimiento: 17 de Julio de 2001. Edad: 7 aos.

Esta nia presenta una parlisis cerebral secundaria a un Sndrome Alcohlico Fetal (SAF). , debida a que durante todo el embarazo su madre sufri mltiples intoxicaciones etlicas. Sndrome Alcohlico Fetal: El consumo materno de alcohol durante la gestacin, no solo da lugar al sndrome alcohlico fetal, sino que, dependiendo de la dosis y el patrn de consumo, puede inducir un espectro continuo de malformaciones fetales que se extienden de forma continuada desde las mas leves, cuando el consumo de alcohol durante la gestacin es

espordico, hasta las mas graves, debido al alcoholismos crnico de la madres dando lugar al sndrome alcohlico fetal , vase el ejemplo, en el caso clnico que se presenta en este trabajo. Segn la bibliografa encontrada, las manifestaciones del sndrome alcohlico fetal podemos agruparlas en cuatro categoras :

Disfuncin y malformaciones del SNC:

o o o o o o

Retardo mental Irritabilidad Temblor Convulsiones Hipotona Sntomas cerebelosos

Retardo pre y postnatal del crecimiento. Anomalas crneo-faciales caractersticas: Hipoplasia de la cara Fisuras parpebrales cortas Pliegues epicnticos Puente nasal bajo con nariz corta Labio superior hipoplsico Malformaciones orgnicas y en las extremidades.

Diagnstico funcional: El diagnostico funcional de esta nia es de diplejia espstica: La rigidez muscular est predominantemente en los miembros inferiores, y afecta con menor intensidad los brazos y el tronco. Los reflejos de los tendones estn hiperreactivos. La tirantez de ciertos msculos de las piernas hace que stas se muevan como los brazos de una tijera. La inteligencia y la destreza del lenguaje son prcticamente normales. Adems de los sntomas propios del sndrome alcohlico fetal, antes descritos, esta nia presenta otros signos y sntomas propios de la Parlisis Cerebral , como son:

Tono muscular anormal. Alteracin del control motor selectivo. Reacciones asociadas. Alteracin de la alineacin msculo-esqueltica. Alteracin del control postural y del equilibrio. Fuerza muscular inapropiada. Retraso del crecimiento y desarrollo: Es comn un sndrome llamado falla de crecimiento en los nios con parlisis cerebral de moderada a grave. La falla de crecimiento es un trmino general que se utiliza para describir a los nios que se retrasan en el crecimiento y desarrollo. Regularmente la nia visita al endocrino(dos veces al ao). Visin deteriorada: Un gran nmero de nios con parlisis cerebral tienen estrabismo, comnmente llamado "bizquera," en el cual los ojos estn desalineados debido a diferencias entre los msculos oculares derechos e izquierdos. En este caso se recurri a la ciruga para realinear los msculos, por esta razn la nia sigue teniendo revisiones con el oftalmlogo. Babeo: Babea de manera leve, por el poco control de los msculos del cuello, la boca y la lengua.

Sndrome nefrtico: Tratndose de un grupo de sntomas que abarca protena en la orina, bajos niveles de protena en la sangre, niveles altos de colesterol e hinchazn. La orina puede contener tambin grasa.

A esta nia se le recetaron glucocorticoides (URBASON) para el control del sndrome nefrtico, pudiendo los mismos en un futuro afectar a los huesos, disminuyendo su densidad sea. De momento, la densitometra de esta nia es normal. Visita al nefrlogo regularmente debido a este trastorno. Antecedentes mdicos relevantes: Antecedentes de prematuridad, patologa familiar, bradicardia fetal y mltiple patologa neonatal. Crisis epilpticas en etapa neonatal que no han vuelto a repetirse. EVALUACIONES FISIOTERAPUTICAS ANTERIORES A LA INTERVENCIN QUIRRGICA
CURSO 07/08: Noviembre del 2007

Movilidad pasiva y alteraciones ortopdicas: (deformidades y retracciones articulares o musculares)

En valoraciones msculo-esquelticas anteriores de esta nia, se observaba una musculatura muy dbil en grupos musculares como el Cuadriceps, Tibiales, Glteos, Abductores, y un aumento de tono con acortamiento muscular en los Aductores, Gemelos, Isquiotibiales, as como limitacin de las articulaciones del tobillo y de la cadera. En la evaluacin del ao 2007, esta situacin se agrav, la nia presentaba alteraciones ortopdicas graves, se desplazaba con una marcha en tijera y ya no llevaba la ortesis que le mantena las caderas separadas como en cursos anteriores. Le dejaron de pinchar la toxina botulnica, y se esperaba la revisin del traumatlogo por si era susceptible de una intervencin quirrgica.

Movilidad activa / espontnea: (temblores, movimientos distnicos).

Se desplazaba con un andador posterior, pero su marcha era a saltos y en tijera, favoreciendo de este modo el entre cruzamiento de sus miembros inferiores y el apoyo en punta.

Motricidad bsica: (ponemos los hitos motores que tiene conseguidos del G.M.F.M ).

Noviembre del 2006, 5 aos y 3 meses: 54,38. Noviembre del 2007, 6 aos y 3 meses: 49,62

Como se puede observar por la grfica, hay algunos hitos motores que la nia no poda hacer, o los haca con mucha ms dificultad.

El tratamiento en este ao se centraba bsicamente en mantener los rangos articulares que la nia presentaba en ese mismo momento.
CURSO 08/09

En Enero del 2008 se le vuelve a pasa el GMFM 66, ya que se observ que la nia segua perdiendo funcin, y se pretenda que le adelantasen la intervencin.

En Junio del 2008 se intervino a Victoria hacindole un alargamiento de los aductores. Entonces llevaba un separador que utilizaba por las noches, y su marcha segua siendo muy patolgica. En Octubre del 08 an quedaba pendiente otra intervencin de alargamiento del Aquiles, que se va a realizara prximamente. La macha de la nia segua no siendo funcional, requiriendo mucho esfuerzo. La nia volva a cruzar las piernas y avanzaba a saltos. Se le pasa el GMFM en Octubre y con respecto a Enero del mismo ao, este haba aumentado un poco: GMFM 66 de 16 de Enero del 2008: 47,09 GMFM 66 del 31 Octubre del 2008: 50,33

EVALUACIN FISIOTERPICA POST-QUIRRGICA

Valorar los items de desarrollo y la calidad de la respuesta. Observar la actitud y la actividad del nio (prono, supino, sedestacin, bipedestacin) Valoracin msculo esqueltica. Valoracin de la motricidad gruesa. Examen del tono muscular.

Examen de la fuerza muscular. Alteraciones ortopdicas. Equilibrio. Anlisis de la marcha.

Pruebas utilizadas para la evaluacin fisioterpica: - GMFM. - Observacin clnica. - Mediciones goniomtricas de valoracin msculo-esqueltica.

Valoracin de los Items de desarrollo y la calidad de la respuesta:

o o o o

Volteo de supino a prono: La nia realiza el volteo desde el tronco y los miembros superiores, los inferiores giran automticamente tras la pelvis. No disocia las cinturas. Volteo de prono a supino: En primer lugar gira cintura escapular, seguida del giro de la pelvis. nicamente participa en el volteo una abduccin del miembro inferior de arriba, no se produce la extensin de cadera. Apenas disocia las cinturas escapular y plvica. Reptacin: No disocia entre cinturas escapulares y plvicas, no alterna los miembros inferiores a la hora de avanzar, tampoco acompaa la cabeza con los movimientos de las extremidades. Gateo: Lo realiza adelantando un brazo primero, luego el otro, y despus dando como un pequeo salto o desplazando los dos miembros inferiores a la vez. No es un gateo coordinado y no disocia las cinturas.

Observacin de la actitud y la actividad del nio (prono, supino, sedestacin, bipedestacin):

o o o o o

Supino: La nia permanece con caderas y rodillas en semiflexin. Tronco y miembros superiores permanecen pegados al suelo. Los miembros superiores tienden a ir hacia la posicin de candelabro, adoptando una flexin de codos y hombros. Prono: Hay un flexo generalizado. Sentada larga: Permanece en sedestacin solamente con apoyo de miembros superiores, con retroversin plvica y flexin de rodillas. Compensa el acortamiento de isquiotibiales que le impide la anteversin plvica, cifosando la curva dorsal y flexionando la cabeza. Sentada en taburete: Libera las manos. La nia est bastante mas alineada ya que aqu no necesita compensaciones al acortamiento de isquiotibiales, porque estos no actan en esta posicin. Bipedestacin: No existe si no es con apoyo de miembros superiores. Se observa una hiperextensin de rodillas, la planta de los pies apoyan completamente en el suelo. La pelvis permanece en ligera flexin.

Valoracin Msculo-Esqueltica:

Se hace una valoracin msculo esqueltica el primer da que la nia asiste al centro despus de su intervencin quirrgica.

Recto anterior Cuadriceps Psoas Aductores Gemelos Soleo Isquiotibiales ...

Se le realizaron las siguientes pruebas:

Test de Thomas: Valoramos el posible acortamiento del psoas iliaco y del recto anterior. La nia en supino, ella misma agarra uno de sus miembros inferiores en flexin de rodilla y cadera, y nosotros valoramos el ngulo que le falta a la otra pierna (en extensin sobre el suelo) para llegar a la extensin completa. Valoramos el psoas cuando la rodilla de la pierna que queda libre esta en extensin, y valoramos el recto anterior, cuando la rodilla est flexionada. Post-quirrgico Izquierda 0

Previo a ciruga Izquierda 30

Derecha 35

Derecha 0

Abduccin de caderas: Mediante una abduccin pasiva por parte del fisioterapeuta, observamos que grados alcanza de la misma, y si hay algn posible acortamiento de la musculatura abductora. Post-quirrgico Izquierda 30

Previo a ciruga Izquierda 35

Derecha 30

Derecha 20

ngulo poplteo: Con la nia en supino, las piernas en extensin sobre el suelo, observamos si el ngulo poplteo contacta con la superficie, y de lo contrario, cuantos grados le faltan para contactar con la misma. Post-quirrgico Izquierda -44

Previo a ciruga Izquierda -50

Derecha -50

Derecha -30

Prueba de Ober: Partimos de la posicin de prono, con una mxima abduccin de cadera, una extensin de la misma, y una flexin de rodilla. Llevamos la rodilla hacia extensin observando si durante este movimiento, por la parte aductora nos empuja el brazo. En este caso se dira que existe acortamiento de aductores. Post-quirrgico Izquierda Negativa

Previo a ciruga Izquierda Positiva

Derecha Positiva

Derecha Negativa

Prueba de Silverskiold: Partimos de prono, con una flexin de rodilla de 90 y una dorsiflexin pasiva mxima de tobillo. Vamos llevando poco a poco la rodilla hacia extensin, manteniendo esa dorsiflexin de tobillo, observando si se produce un empuje de la planta del pie en nuestra mano, evidenciando pues un acortamiento de gemelos. Post-quirrgico Izquierda Positiva

Previo a ciruga Izquierda Positiva

Derecha Positiva

Derecha Negativa

Test de Ely y Duncan: Con la nia en prono, flexionamos rodillas al mximo viendo si es posible, y si la pelvis se despega de la superficie. En este caso sera evidencia de un posible acortamiento de cuadriceps y recto anterior. Post-quirrgico Izquierda Positivo

Previo a ciruga Izquierda Positivo

Derecha Positivo

Derecha Negativo

Examen del tono muscular:

Tanto en reposo como a la movilizacin pasiva, de manera global muestra una espasticidad mantenida. El tono en tronco es normal, los miembros superiores mantienen un tono normal y los inferiores muy espsticos. Toda la musculatura respiratoria tiene un tono elevado. En el movimiento voluntario el tono se incrementa aun ms.

Examen de fuerza muscular: En los miembros inferiores la valoracin demuestra la gran debilidad de casi la totalidad de la musculatura y en los miembros superiores tiene mucha fuerza.

Gross Motor Function Meassure 66:

Se elige el Gross Motor Function Meassure (GMFM) para valorar la motricidad gruesa debido a que este test se ha convertido en el mtodo internacional para medir cambios en las habilidades motrices gruesas en los nios con parlisis cerebral. El GMFM 66 se usa tanto para describir habilidades del nio que tenga en ese momento como para cuantificar cambios en la funcin producidos a travs del tiempo como resultado de desarrollo, terapia o entrenamiento ; a travs de la observacin de la capacidad funcional del nio . A esta nia, en concreto, se le pas el GMFM 66 en diferentes fechas, dando como resultado los valores siguientes: GMFM 66 GMFM 88 0% 5512 % 5755 % 5510 % 5829 % 6208 %

28 Octubre 2001
6 Septiembre 2007 12 Noviembre 2007 16 Enero 2008 31 Octubre 2008 4 Marzo 2009

0% 4768 % 4873 % 4709 % 5032 % 4985 %

Importante sealar la disminucin de los valores del Gross Motor desde el 12 Noviembre de 2007, al 16 de Enero de 2008, por un aumento de la espasticidad durante esos meses.

Alteraciones ortopdicas:

Pie equino: La nia presentaba esta deformidad en un principio. El taln estaba separado del suelo y la paciente andaba sobre sus dedos, con el peso aplicado sobre las cabezas de los metatarsianos. Estaban afectados ambos pies. La retraccin del trceps sural, forzaba los pies a esa posicin de equino, asocindose tambin un valgo de calcneo.

A esta nia adems de las inyecciones de toxina botulnica, le fue realizado un alargamiento del tendn de los aductores, y una tenotoma de gemelos.

Equilibrio: En decbito prono no se producen reacciones de equilibrio en miembros inferiores, en los superiores si. En decbito supino ante un desequilibrio lento tiene respuesta con miembros superiores, pero no con los inferiores. Si el desequilibrio es rpido no obtenemos respuesta de ningn miembro. En sedestacin obtenemos respuesta en miembros superiores y en tronco, pero no en miembros inferiores. Anlisis de la marcha:

No tiene marcha autnoma. Marcha asistida con andador: Esta la realiza autopropulsndose con miembros superiores, dando pequeos saltitos para avanzar. No hay movimientos de rotacin opuestos entre cinturas escapular y plvica, ni de inclinacin ni oscilacin. No se cumplen las fases de la marcha consideradas como normales, ya que la nia adapta esta a sus posibilidades. La nia se queja mucho de dolor en las cicatrices a la hora de andar, por ello esta marcha es muy lenta.

CONCLUSIONES DEL PROCESO DE VALORACIN En general, observamos una clara afectacin de miembros inferiores, con una pelvis muy limitada, buen control de tronco, unos miembros superiores funcionales, pero con cierta falta de destreza manual. Tras su intervencin (tenotoma de gemelos), la nia se queja de dolor, por ello, no se le pudieron realizar con toda comodidad las pruebas de valoracin msculo-esquelticas, no siendo los valores de estas totalmente fiables. Gracias esta intervencin, la nia es capaz de apoyar toda la superficie plantar en bipedestacin. No se mantiene en la vertical sin sujecin por parte de los miembros superiores, y es incapaz de andar sin ayuda del andador.

TRATAMIENTO
En el manejo de los pacientes con parlisis cerebral hay que considerar que, si bien el trastorno motor es lo que define el cuadro, lo habitual es que los pacientes presenten otros problemas asociados, siendo lo ms frecuente el dficit cognitivo, epilepsia y las alteraciones sensoriales, que tambin requieren de un manejo especfico. Esta nia en concreto no presenta dficit cognitivo, no significando un obstculo a la hora de llevar a cabo el tratamiento. Presentaba crisis epilpticas en etapa neonatal que nunca volvieron a repetirse, y no presenta alteraciones sensoriales.

reas de intervencin: El Cerebral Palsy Center deSt. Louis, las divide en:

1. Comunicacin y educacin 2. Movilidad 3. Entrenamiento fsico 4. Independencia Hay que destacar el concepto de que un paciente con parlisis cerebral, no es un paraltico cerebral, sino una persona con mltiples necesidades y potencialidades, que deben ser consideradas en su conjunto.

Equipo multidisciplinar:

Existe consenso en cuanto a que el tratamiento de los pacientes con PC debe ser multidisciplinario y cubrir las diferentes reas de necesidad . Los miembros del equipo multidisciplinario para esta nia con parlisis cerebral son en la actualidad:

Un mdico, como un pediatra, un neurlogo peditrico, o un fisiatra peditrico, capacitado para ayudar a nios con incapacidades en el desarrollo. Este mdico sigue la evolucin de la nia durante un nmero de aos.

Un traumatlogo, un cirujano que se especializa en el tratamiento de los huesos, msculos, tendones, y otras partes del sistema esqueltico. A menudo el traumatlogo se presenta para que diagnostique y trate los problemas musculares asociados con la parlisis cerebral. Un fisioterapeuta, quien disea y pone en prctica programas especiales de ejercicios para mejorar la fuerza y la movilidad funcional.

Con respecto al rol de la terapia fsica, sta est orientada a la prevencin de contracturas y patrones motores anormales, manejo del tono muscular, desarrollo de la fuerza muscular y la promocin de posturas y movimientos fisiolgicos.

Un terapeuta ocupacional, quien ensea las habilidades necesarias para la vida cotidiana, la escuela y el trabajo. Un logopeda, quien se especializa en diagnosticar y tratar las incapacidades relacionadas con las dificultades para tragar y comunicarse. Un trabajador social, quien ayuda a individuos y sus familias a ubicar ayuda comunitaria y programas educativos. Un psiclogo, quien ayuda a individuos y sus familias a enfrentar el estrs y las demandas especiales de la parlisis cerebral. Un educador, quien puede jugar un papel especialmente importante cuando el retraso mental o las incapacidades del aprendizaje presentan un desafo educativo.

Se trata pues, de un equipo multidisciplinar, que se encarga de realizar un plan de trabajo conjunto para llevar a cabo la recuperacin de la paciente, combinando cada una de las disciplinas a las que pertenece cada miembro de este equipo.

Tratamiento quirrgico:

En el quirfano, los cirujanos pueden alongar msculos y tendones que son proporcionalmente muy cortos, estos sern msculos especficos responsables de las anormalidades de la marcha .

Estos alargamientos permiten el aumento de la flexibilidad muscular, promoviendo el estiramiento de las hebras musculares, haciendo que aumenten su longitud, dando lugar a una mayor amplitud de movimiento posible de la articulacin comprometida . Esto fue lo que se le realiz a nuestra paciente, a nivel de gemelos, quedando como resultado cicatrices en ambas piernas, y dolor post-quirrgico, que poco a poco va disminuyendo conforme avanzamos en el tratamiento. A da de hoy, la marcha de la nia sigue requiriendo mucho esfuerzo, continua cruzando las piernas y, de vez en cuando, anda a saltos mediante el andador posterior.

Por otra parte, la intervencin de los gemelos le ha permitido una marcha algo ms funcional a nivel de los pies, con el apoyo completo de la planta del pie, aunque todava presenta cierto acortamiento de gemelos, que podemos evidenciarlo en la hiper-extensin de rodilla que se observa en la imagen. Esto es porque la nia todava conserva un pie equino, que intenta compensar con esa hiper-extensin de rodilla, para as poder tener un mayor contacto de la planta del pie y el suelo.

Tratamiento ortopdico:

Esta nia, necesita de aparatos ortopdicos como un andador para desplazarse, daffos anti-equino, bipedestador, sillas adaptadas con asiento de escayola... La utilizacin de rtesis nos sirven como auxiliares de otras tcnicas en el tratamiento, con el objetivo comn de mejorar las cualidades locomotoras de la nia, y facilitar la movilidad funcional .

Tratamiento con Toxina Botulnica:

La toxina botulnica (BT-A) , inyectada localmente, se ha convertido en un tratamiento estndar para los msculos hiperactivos en los nios con trastornos de movimiento espstico como la parlisis cerebral. A esta paciente le fueron indicadas inyecciones con toxina botulnica en un principio, producindose la relajacin de los msculos contrados, en su caso, aductores y gemelos. Un nmero de estudios ha demostrado que reduce la espasticidad y aumenta el rango de movimiento de los msculos objetivos . A esta nia le inyectaron la toxina durante un tiempo, pero en muchas ocasiones sus efectos apenas se notaban o eran muy poco duraderos, por lo que se suspendi el tratamiento con esta tcnica.

ELECCIN DEL METODO DE TRATAMIENTO

El tratamiento fisioteraputico puede mejorar o evitar el deterioro de la autonoma de un paciente con parlisis cerebral. Atendiendo a la literatura, encontramos diferentes formas de abordar la parlisis cerebral . Entre los mtodos utilizados encontramos:

Mtodo de Doman-Delacato Mtodo Votja Mtodo Pto Mtodo Bobath Sistema Rood Mtodo LeMtayer Programa de MOVE

El mtodo de trabajo que segu durante mi estancia en el Colegio Gloria Fuertes, se basaba principalmente en el mtodo Bobath.

En primer lugar hice una valoracin inicial de la paciente, observando que patrones tena adquiridos la nia en ese mismo momento, y cuales no, acordes a su edad. A partir de aqu, se plantearon los objetivos que queramos conseguir, y a travs de estos, surgi la planificacin del tratamiento de esta nia. Se escogi el mtodo Bobath como mtodo de tratamiento ya que a travs de este inhibimos el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotona o inactividad muscular. Las caractersticas de este mtodo segn la bibliografa consultada son:

Ver al nio en su globalidad. Tratamiento activo. Modificar el tono muscular. Inhibir, facilitar, estimular. Organizar en la lnea media. Dar posibilidad de experiencia sensorio-motora. Repeticin de los patrones normales. Inhibe los patrones patolgicos de lo proximal a lo distal. Trabaja la simetra del cuerpo. Estimular la sensibilidad superficial y profunda.

OBJETIVOS Y CRITERIOS FISIOTERAPUTICOS

Desarrollo de las reacciones de equilibrio. Conseguir una sedestacin estable. Conseguir una marcha estable. Conseguir una bipedestacin estable. Desbloquear la pelvis (facilitar su movimiento en todos los planos). Elongaciones musculares de gemelos, psoas, aductores. Potenciacin muscular de abductores, isquiotibiales.

Basndonos en el mtodo Bobath antes descrito, ahora paso a describir los diferentes ejercicios que hacamos a la nia en sus horas de fisioterapia:

ACTIVIDAD 1: Bipedestacin en standing. Mantenamos todos los das a la nia entre unos 5-15 minutos en el standing (a casi 40 de abduccin), mientras jugaba con ella a lanzarnos una pelota, para as, al mismo tiempo trabajar miembros superiores y el control de tronco. A la vez, mejoramos su propiocepcin y el alineamiento de los segmentos.

Criterio de evaluacin: El tiempo que la nia es capaz de aguantar en esa posicin. Conforme avanzbamos en el tratamiento, aumentbamos ese tiempo.

ACTIVIDAD 2: Reeducacin de la marcha en paralelas. Guibamos a la nia en la marcha en paralelas. Le hacamos apoyar ambos pies correctamente, colocndole una serie de barreras para que el control de miembros inferiores fuese mayor. En esta marcha, observbamos desde un plano lateral, la hiper-extensin de rodilla que presenta la nia. Esta es debida al todava presente, acortamiento de gemelos.

Gracias a la intervencin quirrgica que se le practic a la paciente, se consigui reducir este acortamiento, pero no lleg a eliminarse. An as, la evolucin de la nia tras este fue asombrosa. La nia, anteriormente, era incapaz de apoyar ambos pies completamente en el suelo. Ahora vemos que s lo hace, todava con cierto dolor por las cicatrices, pero logra apoyar la planta del pie. Criterio de evaluacin: La manera en que la nia realiza la marcha en las paralelas. Nos fijamos tanto en miembro inferior, como en tronco, miembro superior y cabeza, observando en todo momento las compensaciones que la nia pudiese realizar a la hora de caminar.

ACTIVIDAD 3: Tratamiento de la cicatriz. A travs del masaje cicatrizal, producimos un efecto vasodilatador, que facilita la nutricin celular, a la vez que prevenimos la formacin de fibrosis y adherencias. Actuamos tambin con un componente anti-edematoso y antlgico.

Se usaron las tcnicas del pellizco, para romper las adherencias ms superficiales; despegado, para romper adherencias epidrmicas; amasamiento, para movilizar adherencias profundas en cicatrices; martilleo, con el fin de evitar la fibrosis del tejido cicatrizal, crear informaciones sensitivas, evitar la hiperestesia y mejorar la esttica de la cicatriz; y el estiramiento, con el objetivo de estirar los bordes de la cicatriz. Criterio de evaluacin: Observamos la rigidez y el desplegado de la misma.

ACTIVIDAD 4: Desarrollo de equilibrio en superficies inestables. Se pretende desarrollar reacciones de equilibrio con piernas en abduccin, y conseguir la extensin de rodilla.

Criterio de evaluacin: La extensin de rodilla y su abduccin para equilibrarse y evitar la caida.

ACTIVIDAD 5: Desarrollo de equilibrio en pelota Bobath. Con este ejercicio pretendemos desarrollar reacciones de equilibrio en la nia, a travs de volteos de supino a prono, y viceversa, encima del baln de Bobath ms grande, solamente dndole nuestro contacto en miembros superiores, debiendo la nia de sincronizar su tronco y sus miembros inferiores para realizar los volteos.

Criterio de evaluacin: La ejecucin correcta de un volteo a travs de miembros inferiores, para evitar el desequilibrio.

ACTIVIDAD 6: Trabajo de tronco y pelvis en baln Bobath. Con la nia en prono, encima del baln, sujetbamos su pelvis, intentando desbloquearla, a la vez que la nia iba agarrndose con sus manos a niveles ms altos de las espalderas. Con esto trabajbamos principalmente, la extensin de tronco, junto con el desbloqueo de la pelvis, que como ya dijimos, se encuentra muy limitada.

Criterio de evaluacin: La altura que la nia es capaz de conseguir con sus manos en las espalderas. Esto significara una mayor extensin tanto de miembros superiores como de tronco.

ACTIVIDAD 7: Trabajo de miembros inferiores en un rulo. Trabajamos gemelos e isquiotibiales de manera concntrica y excntrica.

Los primeros das despus de su operacin, la nia era incapaz de mantenerse en esta vertical, pero poco a poco, fue consiguindolo. Este ejercicio consista en que la nia deba mantenerse de pie mediante una extensin de rodillas, sin apoyo ninguno en miembros superiores. nicamente sujetbamos a la nia por la pelvis durante unos segundos, y despus la dejbamos completamente libre. En este ejercicio tambin realizamos tapping, para provocar una co-contraccin de miembros inferiores.

Criterio de evaluacin: La extensin de miembros inferiores junto con una verticalizacin de todo el cuerpo.

ACTIVIDAD 8: Trabajo en espalderas. Aqu se pretende reeducar la marcha lateral, potenciando as los abductores de cadera, y estirando los aductores de forma activa.

Criterio de evaluacin: Longitud del paso y alineacin del cuerpo.

ACTIVIDAD 9: Marcha con andador. Tras la operacin de gemelos, la nia senta mucho dolor en las cicatrices, lo que le impeda poder caminar con ayuda del andador. Por ello, los primeros das se desplazaba con ayuda de una silla de ruedas.

Lleg un momento en que pudimos quitarle la silla de ruedas para sustituirla por un andador, con el cual debamos entrenar de nuevo la marcha, ya que, tras la intervencin quirrgica, la nia presentaba mucho dolor, y esta se hacia menos funcional todava.

Criterio de evaluacin: La correcta ejecucin de la marcha, con una correcta longitud del paso, velocidad, apoyo plantar... que hacen que sea una marcha funcional.

ACTIVIDAD 10: Trabajo de la extensin de rodilla en colchoneta. Trabajamos a la vez, extensin de rodilla, plantiflexin de tobillos y glteos. Con este ejercicio, los primeros das conseguimos ganar algo de fuerza.

La nia era incapaz de mantenerse en la vertical en bipedestacin por el dolor de las cicatrices, por ello debimos entrenar primero a la nia con este tipo de ejercicios. Podamos trabajar desde este ejercicio, tanto la extensin de cadera, como la de rodilla. En el caso de la extensin de cadera, trabajamos glteos, con una flexin de rodilla de 90, e intentamos que la nia empuje con sus pies nuestra mano, sin que se produzcan casi movimientos en miembros inferiores. Para el trabajo de extensin de rodilla, nos ayudamos de los gemelos, partiendo de una semi-flexin de cadera, tratando de que la nia nos empuje con los pies nuestras manos, llevndolas ms lejos.

Criterio de evaluacin: La presencia de fuerza.

ACTIVIDAD 11: Estiramiento de aductores en colchoneta. Con la nia en supino, se le estiraban aductores, y al mismo tiempo se le peda una extensin de cadera, as trabajamos a su vez glteos y abdominales.

Criterio de evaluacin: La longitud de estiramiento y presencia de fuerza.

ACTIVIDAD 12: Trabajo de transferencias de peso. En primer lugar evaluamos las reacciones de equilibrio. La nia deba alcanzar un juguete que le ofrecamos, sin levantarse del asiento. Los primeros das observamos que cuando perda el equilibrio, la nia levantaba los pies del suelo. Tras esta observacin, comenzamos a trabajar estas reacciones en diferentes ejercicios, como son los de baln y los de rulo.

Criterio de evaluacin: La presencia de transferencias y no otro tipo de compensaciones. La nia necesita desarrollar reacciones de equilibrio tanto en pelvis como en tronco, ya que tiene una pelvis muy limitada y no le permite ninguna estabilidad en sedestacin. En la primera semana de tratamiento post-quirrgico no pudimos ver una evolucin en este aspecto, ya que el gran problema era el dolor de las cicatrices de los gemelos que la nia tena tras la operacin, el cual le impeda ciertos movimientos. RESULTADOS

En la actual valoracin no se han modificado significativamente datos en relacin a su:

Tono muscular. Patrones posturales. Equilibrio.

CONCLUSIONES
El modelo de tratamiento seguido hasta ahora est resultando muy beneficioso para esta nia. Todava debemos eliminar por completo el dolor que la nia presenta en los gemelos, pero confiamos plenamente en que despus de esto la nia seguir con una evolucin favorable. La participacin de la paciente en el tratamiento es muy satisfactoria, colabora con todo lo que se le dice, siendo esto un punto a nuestro favor. El tratamiento se centra principalmente hacia caderas y miembros inferiores, por esas grandes limitaciones que presenta. An as nunca nos olvidamos del tronco y miembros superiores, por ello, la nia continua realizando ejercicios para el trabajo de estos. BIBLIOGRAFA: ARTCULOS:

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LIBROS:

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