Tumores productores de inmunoglobulinas.

Mieloma mltiple IgA en el perro

A. Font I. Durall ].M. Closa ]. Mascort

Ars Veterinaria, Barcelona
Gran Premio Premios AVEPA-PURINA 1987

Resumen.

Los tumores productores de inmunoglobulinas en el perro estn principalmente asociados a procesos linfoproliferativos. Entre estos tumores, el mieloma mltiple en el perro es uno de los ms comunes y la causa ms frecuente de una gammapata rnonoclonal. Este tipo de tumor tiene una incidencia baja y su diagnstico suele ser difcil en base de la poca especificidad y gran variedad de signos clnicos. En este trabajo se describe un caso clnico de un mieloma mltiple IgA, su presentacin, diagnstico,
tratamiento y evolucin.

Palabras

Clave: Mieloma mltiple; Tumores hernatopoyticos, Oncologa.

Aceptado para publicacin: Octubre 1987.

Correspondencia:

Ars Veterinaria, Cardedeu 3, 08023 Barcelona.

Abstract

Immunoglobuln-producing tumors in the dog are usually associated with lyrnpboproliferatiue disorders. The multiple myeloma is the most common and it is the more frequent cause of a monoclonal gammapatby. This tumor has a very low incidence and the diagnosis is quite difficult. The clnical signs sometimes are vague and nonspecific. In this paper we describe a case of a rnultiple myeloma IgA in a dog, its bistory, diagnosis, treatment and evolution.
Key Words:

Multiple myelorna, Haernatopoietc tumors,

Oncology.

Introduccin

Las inmunoglobulinas (anticuerpos) son molculas proteicas producidas por las clulas plasmticas como resultado de una interaccin entre los linfocitos B previamente sensibilizados por el antgeno, y este antgeno especfico propiamente dicho. Estos anticuerpos se encuentran por todo el organismo, pero su mayor concentracin la vamps a encontrar en el suero sanguneos?'. Es bien conocida la capacidad de un animal de producir una reaccin inmunitaria ante un antgeno, sin embargo debemos diferenciar dos tipos de respuestas: la produccin de anticuerpos a travs de los

linfocitos B Y la inmunidad celular mediada por los linfocitos T. Las clulas B poseen receptores en su superficie especficos contra antgenos. Estos receptores son molculas de inmunoglobulinas las cuales atrapan el antgeno desencadenando luego una respuesta inmunitaria. No obstante, esta unin antgeno receptor no es suficiente para el sistema inmunitario y es necesario que el antgeno previamente haya sido procesado por ciertos macrfagos, que de esta manera permite que permanezcan residuos de este antgeno en la membrana celular provocando una respuesta inmunitaria superior. Tanto los linfocitos B como los T responden a los antgenos solamente si existe evidencia de antgeno en la membrana de estos rnacrfagos. Una vez se ha producido la interaccin en la superficie de las clulas B, stas se dividen y se diferencian en dos tipos: las clulas plasmticas que son las encargadas de producir grandes cantidades de anticuerpos (inmunoglobulinas), y otras clulas memoria que son las que permanecen durante mucho tiempo y se van a encargar de volver a producir una respuesta inmunitaria ms fuerte si se produce una segunda exposicin con el mismo antgenov'" . Las clulas plasmticas son clulas de forma ovoide, de 8 a 20 mm de dimetro, que se encuentran distribuidas por todo el organismo pero en mayor concentracin en el bazo, la mdula de los ganglios linfticos y la mdula sea. Poseen un ncleo redondeado y un citoplasma muy rico en ribosomas que producen los anticuerpos. Poseen tambin un complejo aparato de Golgi por donde son rpidamente 153

Revista de AVEPA. Vol. 7, N 4-1987

PROTEINOGRAMA NORMAL

efbumna

GAMMAPATIA POLICLONAL

oIbUlllina

GAMMAPATIA MONOCLONAL

Fig. 1.

excretadas estas inmunoglobulinas. Estas clulas son capaces de sintetizar ms de trescientas molculas de anticuerpos por segundo. Las clulas plasmticas viven un promedio de tres a seis das(Z5). En el perro existen cuatro clases de nmunoglobulinas, IgG, IgM, IgA, Y la IgE. La IgG es la que se encuentra en mayor concentracin en el suero. El perro posee cuatro subclases: IgGI, IgGz, IgGzb, IgGzc. Su principal accin reside en la defensa de los espacios tisulares debido a su pequeo tamao que le permite escapar del torrente circulatorio ms fcilmente que otras clases. La IgM es la mayor y se encuentra confinada prcticamente en el sistema vascular. La IgA se encuentra solo en pequeas cantidades en el suero animal, pero es la que ms se encuentra en las secreciones externas del organismo, y su principal accin es prevenir que se adhieran los antgenos a las superficies celulares. La IgE se encuentra en pequeas concentraciones en el suero canino, pero tiene no obstante mucha importancia en las reacciones de hipersensibilidad tipo I (alergias y anafilaxis) as como en las infestaciones parasitarias(Z5). Estas inmunoglobulinas producidas por las clulas plasmticas que nos encontramos en el suero, son una mezcla compleja de anticuerpos contra una arn154

plia gama de antgenos. Debido pues a esta heterogeneidad es imposible realizar un anlisis especfico de su estructura. Las clulas B pueden llegar a ser cancerosas con el resultado de una lnea clonal de clulas plasmticas cancerosas. Debido a su origen monoclonal, todas estas clulas sintetizan y eliminan una molcula de inmunoglobulina, la cual aparece en el suero del animal afectado en altas concentraciones. Este tumor de clulas plasmticas es conocido como mieloma. Las protenas de los mielomas se conocen como paraprotenas'P' . El trmino gammapata o hipergammaglobulinemia se utiliza para cualquier proceso en el cual se produce un incremento patolgico de los niveles de inmunoglobulinas. Tenemos dos tipos de gammapatas, la monoclonal en la cual hay un incremento de un tipo de molculas de inmunoglobulinas (forma de pico en el proteinograma) (Fig. 1), Y la policlonal caracterizada por una subida general de las gammaglobulinas(Z5). Los tumores que producen inmunoglobulinas en el perro normalmente estn asociados a trastornos Infoprolferatvos''v. Estos procesos con lneas clonales malignas de clulas B incluyen los siguientes procesos: mieloma mltiple, leucemia linfoctica cry nica, macroglobulinemia primaria (Waldenstrbm's) linfosarcoma con fabricacin monoclonal de cualquier clase de inmunoglobulina. Existen tambin en el perro otros procesos como la gammapata monoclonal asociada a la Ehrlichosis'", as como la gammapata monoclona:l benigna no asociada con ningn tipo de malignidadw' pero difcil de realizar el diagnstico diferencial de la latente presentacin del melorna'". Por otro lado, se han descrito tumores de clulas plasmticas no productores de inmunoglobulinas, en el hueso y el aparato gastrointestinalv".

Mieloma mltiple en el perro

La incidencia de los tumores de clulas plasmticas en el perro guarda relacin con la del homel mieloma mltiple cobre(IZ,13) Aproximadamente, rresponde a un 8 % del total de los tumores hematopoyticos. Se le considera un tumor poco frecuente, aproximadamente menos de un 1 % de todos los tumores malgnos'"? y un 3,6 % de todos los tumores primarios y secundarios de hueso diagnosticados por biopsia'!". La etiologa del tumor es desconocida, aunque varios factores se ha demostrado experimentalmente que estn involucrados; predisposicin gentica, estimulacin gentica crnica y varios tipos de virus han sido estudiados''!'. Lo que s parece bastante probable es que una inmunoestimulacin permanente pueda resultar en una proliferacin de una lnea clonal de clulas con el resultado de clulas tumorales plasrntcasv". Las manifestaciones clnicas de este proceso aparecen en perros viejos, de edades normalmente superiores a los nueve aos, sin diferencia entre raza

A. Font et al. Tumores

productores

de inmunoglobulinas

Tabla I
Da 6 Urea Creatinina Potasio Calcio Protenas mg/dI mg/dI meq/dl mg/di gr/lOO 298 2.7 38 10.4 7 241 2.3 N.O N.O N.O 16 37 0.5 N.D N.O N.O 51 370 2.3 3.7 94 12

totales

SEDlMENTO Color y aspecto amarillo normal 1.015 6.5 + + + + negativo negativo negativo + + Mod. Oc. 3-4 2-3 Oc. negativo N.D amarillo normal 1.012 60 + + + + negativo negativo + + + + Mod. Oc. 5-6 4-5 Oc. negativo N.O amarillo normal 1.015 65 + + + + negativo negativo + + + Oc. negativo 3-4 la Mod. negativo N.O amarillo normal 1.016 7.0 + + + + negativo negativo + ++++ Mod. Oc. 6-8 10-15 Mod. negativo + + + + de O a 4 al bao

Peso especfico pH Protenas Cuerpos cetncos Glucosa Bilirubina Sangre Bacterias Cristales Hemates Glbulos blancos Clulas epiteliales Cilindros Protenas Bence jones N.D.- No determinado Mod.- Moderado

(por

campo)

Oc.- Ocasionales Valores semicuantitativos

Determinaciones bioqumicas realizadas mediante un espectofotmetro Grcel RD]-55. La deteccin de las protenas de Bence jones fue realizado mediante acidificacin de la orina con cido actico y posterior calentamiento mara formndose un en turbamiento indcatvo de la presencia de este tipo de protenas.

y sexov".

El curso insidioso de la enfermedad puede dar lugar a una sintomatologa no muy clara, que junto con la poca especificidad muchas veces de los signos clnicos, puede enmascarar el proceso durante mucho tiempo, a veces hasta un ao(16). in embarS go, la mayora de los signos clnicos tpicos aparecen en un espacio de tiempo aproximado de treinta das(16). Los signos clnicos que podremos encontrar son consecuencia de: - El efecto de la paraprotena producida por estas clulas malignas: hemorragias, hiperviscosidad, nefrotoxicidad. - La infiltracin de clulas B tumorales en los distintos rganos: lesiones seas, infecciones, anemia. La presencia de inmunoglobulinas monoclonales (paraprotena o protena M) se produce en un 75 % de animales afectados de tumor de clulas plasmticas(13). sta protena M puede interferir con la agreE gacin plaquetaria y la liberacin del factor III plaquetario y dar lugar a hemorragias a pesar de que el nmero de plaquetas sea norrnalv?'. Tambin se ha demostrado que esta protena M puede interferir y alterar diversos factores de coagulacinv", dando lugar a prolongaciones en el tiempo de protrombina y elparcial de tromboplastina sin aparente reduccin en los niveles de estos factores de coagulacin<22).Esta tendencia a hemorragias aparece aproximadamente un tercio de los perros con meloma mltiple y clnicamente se traduce en epistaxis, hemorragias en las encas, petequias y equimosis subcutneas y hemorragias gastrontestnales'!".

El aumento de protenas en el suero puede dar lugar a que la viscosidad de ste aumente, dependiendo del tipo, tamao, forma y concentracin de esta protena M en la sangre. Normalmente esta hiperviscasi dad del suero va asociada a gammapatas monoclonales IgA e IgM(23)Aproximadamente un 30 % de los animales afectados de mieloma mltiple presentan un aumento de la viscosidad srica(16).El aumento de la viscosidad en la sangre provoca tambin tendencia a las hemorragias debido a la inhibicin de la conversin fibringeno a fibrina'<". Por otro lado, el aumento del volumen intravascular como resultado de una elevacin de la presin onctica de las protenas provoca una distensin vascular, trombosis y ruptura mecnica de los pequeos capilares sanguneos dando lugar a la aparicin de ms hemorragasv". Otras manifestaciones clnicas de este aumento de la viscosidad son tambin defectos de visin y audicin, desmayos, fatiga y depresin, distensin de las venas perifricas, ataxia, demencia, insuficiencia renal e insuficiencia cardaca(24, I, 4,18). 13, Todas las inmunoglobulinas estn compuestas de una subunidad bsica compuesta de cuatro cadenas polipeptdicas unidas, pertenecientes a dos tipos: una cadena larga llamada pesada o H y una cadena corta o ligera o 1'9). Estas protenas de Bence-Iones de tamao pequeo son filtradas por el glomrulo y aparecen en la orina donde pueden ser detectadas por varios mtodos. La presencia de estas protenas pueden provocar lesiones en los tbulos renales o sencillamente precipitados proteicos que provocan obstrucciones de estos tbulos, interfiriendo con la 155

Revista de AVEPA. Vol. 7, N 4-1987

Tabla 2
Da 6 Viscosidad de la sangre N.D N.O 16 N.D 51 139 centipoise

PROTE1NOGRAMA Protenas Albmina Globulina Globulina Globulina Globulina Globulinas Coeficiente N.O. alfa, alfa2 beta gamma totales albmina-globulina totales gr/dl N.O N.D N.D N.O N.D N.O N.O N.O N.D N.o N.D N.D N.O N.O N.O N.O N.O N.O N.D N.O N.O N.O N.D N.O 23.10 % 2.70 % 3.30 % 3.10 % 6780 7690 % % 03 10.5 2425 gr/dl 2.83 gr/dl 3.46 gr/clJ 3.21 gr/dl 7119 gr/dl 8074 gr/dl

No determinado

La determinacin y separacin de las protenas sricas y en 13orina se realiz mediante electroforesis y en un medio de acetato de celulosa. La medicin cuantitativa se realiz mediante espectro fotometra. . La viscosidad de la sangre fue valorada con un viscosmetro cie Hess con doble capilar simultneo y unos valores control de 1.10 a 1.22 centipoises.

Tabla 3
Da 6 Hemates (millones) gr/lOO % p.g gr/dl % 4.4 12.3 398 90.4 27.9 309 Am. pilas de moneda Rericuloctos Leucocitos Basfilos Eosinfilos Melocitos Metarneloctos Neutrfilos Neutrfilos segmentados Linfocitos Monocitos Clulas plasmticas leucocitos Morfologa % % % % 78 14 2 O N 270 N.O 78 16 O O N 81 12 1 O N A.d. N.D 77 18 2 O Granulaciones Txicas Plaquetas Mdula (mil) sea 250 N.D A.d. N.O 10% A.d. plasmtica Racimos Ad. - Adecuadas N.O - No determinado Am. - Amentado N. - Normal con Hermacolor. 88 4 O O N cayado (mil) % % % % % % 2 6 O O O O 6 36 7.2 216 60 20 333 Am. piJas de moneda 3 11.4 O O O O 6 16 3.4 698 20.94 60 20 333 Arn. pilas de moneda 5 36 O 1 O O 5 21 6.5 13 39 60 20 33.3 Am. pilas de moneda 5 8.2 O O O O 3 51 6.4 12.9 387 60 20 333 Am. pilas de moneda N.O 92 O O O O 8

Hemoglobina Hernatocrito V.CM. H.CM. CH.CM. Morfologa

Valores determinados mediante cmara cie Neubauer. Tncn E. Merck: D-6100 Darmstad, R.f.A.

156

A. Font et al. Tumores productores de inmunoglobulinas

Fig. 3. Toma cercana del glbulo ocular. Obsrvese la gran distensin de los vasos de la conjuntiva.

Fig. 2. Aspecto general del animal. Depresin generalizada.

reabsorcin celular a estos niveles''>'. Entre un 30 % Y 40 % de perros afectados de mieloma mltiple, muestra la presencia de protenas de Bence-Iones en la ornav'". Aproximadamente la mitad de los animales afectados de mieloma mltiple tienen lesiones en los huesos, provocando diversos grados de cojeras y parlisis(l3) Este tumor produce un factor que activa a los osteoclastos''?', provocando una osteoporosis y osteolisis que se puede detectar radiolgicamente, principalmente en las costillas, columna vertebral, pelvis y huesos largosv". Estas lesiones pueden favorecer la presentacin de fracturas espontneas, debilidad, dolor, cojeras e incluso parlisis'P-?". Los signos neurolgicos son debidos a las lesiones compresivas extradurales de la mdula espinal por la extensin del tumor del cuerpo vertebral'-". Esta actividad de los osteoclastos puede dar lugar en algunos casos a una hipercalcemia, sin embargo debe tenerse muy presente que la funcin renal tambin interviene en la regulacin del calcio''?'. Una predisposicin a las infecciones es una complicacin frecuente como causa de muerte de un mieloma mltplev". Se han descrito dos razones principales de este alto riesgo de infecciones; la pri-

mera es que los niveles normales de inmunoglobulinas se encuentran disminuidos debido a la proliferacin de clulas tumorales en la mdula sea sustituyendo a las clulas normales, provocando una verdadera granulocitopenia'P'; y la segunda la de un factor producido por estas clulas malignas que inducen a los macrfagos a suprimir la produccin de antcuerpos''?' . Fundamentalmente por la misma razn expuesta anteriormente, existe una disminucin en la mdula sea de clulas de la serie roja. Por otro lado, la tendencia a las hemorragias provocar una prdida de sangre frente a la cual la mdula sea se ver incapaz de reaccionarv". En las manifestaciones clnicas debidas al efecto de la paraprotena hemos citado la tendencia a las hemorragias por la interferencia con la agregacin plaquetaria. Debemos aadir que en casos muy avanzados se puede ver afectada la serie plaquetaria, producindose una trombocitopenia cuando la extensin tumoral a nivel de la mdula sea es muy grande, acompaada generalmente de una anemia aplsicav?'.

Mieloma mltiple Clnico

IgA en el perro: Caso

Un perro de raza Foxterrier, macho, de 14 aos de edad y de 10 kg de peso, que padeca una insuficiencia cardaca valvular desde Julio de 1983, fue visitado en Septiembre de 1986 con una historia de tos, anorexia y depresin progresiva. El animal estaba tomando Digoxina y Furosemida y durante este espacio de tiempo haba tenido algunas descompensaciones con tos fundamentalmente, que se haban resuelto ajustando las dosis y aadiendo bronco di157

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Fig. 4. Radiografa de la regin plvica en posicin ventro dorsal. Obsrvese la presencia de zonas racliolcidas en las alas del leo.

Fig. S. Fotografa desde ms cerca de la regin plvica (leon) en la que se puede observar que estas zonas radiolcidas corresponden a lisis del hueso.

latadores (Aminofilina 10 mg por kg de peso) y Antitusgenos (Codena 5 mg) tres veces al da. En la exploracin clnica el animal presentaba buen aspecto, las mucosas y el estado de hidratacin eran normales, tena una temperatura rectal de 38 C y los ganglios asf como la palpacin de la cavidad abdominal no presentaban ninguna anormalidad aparente. En la auscultacin cardaca nos encontramos con la existencia de un soplo sistlico en el lado izquierdo grado lI, con su punto de mxima intensidad en la zona de la vlvula mitral, as como la presencia de raies en la auscultacin pulmonar. Se realiz una primera valoracin rutinaria consistente en un recuento y hemograma completo, protenas totales, funcin renal, electrolitos y radiografas de trax. Los anlisis revelaron una anemia regenerativa (Tabla 3), una gran elevacin de la urea y la creatinina (Tabla 1)junto con una orina hipostenrica (1015)que sugeran la presencia de una insuficiencia renal. El potasio, las protenas totales y el calcio se encontraban dentro de los lmites considerados normales. La radiografa torcica revelaba un edema de pulmn y un agrandamiento global del tamao del corazn 158

(cardiomegalia generalizada). No se realizaron ms pruebas y se dispuso un cambio de medicacin retirando la digoxina, debido a que los niveles sanguneos aumentan cuando la funcin renal no es correcta provocando intoxicaciones. Se aadi un vasodilatador mixto, el Prazosin 0,25 mg tres veces al da. La dosis de Furosemida fue aumentada a 40 mg cada 8 h. Tambin se recetaron complejos vitamnicos totales, sulfato ferroso 250 mg una vez al da y un anabolizante esteroideo 20 mg cada siete das. A los seis das (da 6) el animal presentaba el mismo cuadro clnico de anorexia y tos. Persista la anemia (Tabla 3), as como la presencia de la urea y la creatinina altas junto con una orina que segua hipostenrica, si bien por otro lado el edema pulmonar haba disminuido considerablemente. A los diez das (da 16) se produjo una mejora clnica, el animal se encontraba ms animado y activo, estaba comiendo con cierta regularidad y la tos prcticamente haba desaparecido. Los anlisis demostraban que la urea y la creatinina se encontraban dentro de los lmites normales, si bien persista la anemia y apareca una leucopenia. Se mantuvie-

A. Font et al. Tumores productores

de inmunoglobulinas

cerONEs

<ELectl-oforesis-fotodensl

(ometrIa) 23,1 2,7 3,3 3,1 67,8 76,9 0,30 2'4,2'55 .B3.."'i ,4~ .J.,2SS 1.~90
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ALBUMINA GLOBULINA ~l.F UNO GLOBUt 11lr, ALFA nos Gl_OBULINA KTA GLClBUL TNr- GAMMA TOT fIL GUJBUI 11JAS COCIENTE A/G

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Fig. 7. Proteinograma en sangre. Se observa claramente una elevacin en forma de pico tpica en la regin de las gammas de aspecto monoclonal. Gammapata monoclonal.

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Fig. 6. Aproximacin desde muy cerca de la regin de la cresta ilaca en la que se puede observar claramente la prdida de la estructura sea normal de esta zona.

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Fig. 8. Protenograma en orina. Presencia de una banda monoclonal en la regin gamma en forma de pico. Gammapata monoclonal. Se corresponde perfectamente con el proteinograma srico.

ron los mismos medicamentos y se aadi un antibitico: Amoxicilina 200 mg dos veces al da. El siguiente control sanguneo a los cinco das (da 21) era ya normal (Tabla 3). Se retir el antibitico y se mantuvo el resto de los frmacos. Al mes (da 51) el animal fue visitado con un cuadro de anorexia, debilidad generalizada, cojera y dorelor acusado en el tercio posterior. La exploracin velaba la presencia de mucosas normales pero una gran congestin de los vasos de la esclertica (Fig. 2), dolor en la regin lumbar, preferentemente a nivel de la articulacin coxofemoral, junto con la presencia de un ritmo normal a la auscultacin y presencia de soplos sistlicos grado III en ambas regiones precordiales. Se procedi a realizar un electrocardiograma, recuento y hemograma, protenas totales, valoracin de la funcin renal, electrolitos y radiografas de la regin lumbar y plvica. El electrocardiograma reflejaba la presencia de un bloqueo de primer grado (espacio P-R>0,13 seg.) aparicin de contracciones prematuras ventriculares (10 en cinco minutos), recuento y hemograma, calcio y potasio en valores normales. En cambio la urea, crea-

tinina y protenas totales se encontraban muy aumentadas (Tabla 1). Las radiografas de la regin lumbar eran normales pero en la toma de la regin plvica se observaban zonas radio lcidas que correspondan a zonas de osteoliss, concretamente en la zona ilaca. El siguiente paso fue determinar mediante electroforesis la elevacin de las protenas totales sricas. El proteinograma indic una gammapata monoclonal. Los datos de que disponamos hasta el momento eran suficientes para sospechar la presencia de un mieloma mltiple, sin embargo se procedi a hacer una valoracin de las protenas de Bence-Iones en la orina, electroforesis de las protenas de la orina, evaluacin de la mdula sea mediante puncin en la cresta ilaca y la determinacin de la viscosidad de la sangre. Se detectaron protenas de Bence-Iones en la orina y el proteinograma presentaba una elevacin monoclonal en la zona gamma, as como numerosa presencia de grandes e inmaduras clulas plasmticas en la preparacin de la mdula sea. La posterior determinacin mediante nmunoelectroforess de la pa159

Revista de AVEPA. ol. 7, N 4-1987 V

Suero

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IgG

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Fig. 10. Clula plasmtica en mitosis en el centro de la fotografa. A la derecha, otra clula plasmtica de tamao ms reducido. Las clulas nucleadas restantes son polimorfonucleados neutrfilos.

Fig. 9. Inmunoelectroforesis en medio de acetato de celulosa, con Anticuerpos Ant-suero humano. Las imgenes Inmunoelectroforticas muestran un doble arco concntrico de IgG corro en la regin rpida no significativo, debido posiblemente a un exceso de antgeno y a la no total especificidad del anticuerpo. Un arco IgA centrado a la aplicacin y de morfologa propia de paraprotenas. Muestra asmismo una disminucin y ausencia de cadenas ligeras Kappa y Lambda respectivamente. A pesar de la inespecificidad relativa antgeno/anticuerpo, el suero canino es compatible con una garnrnapata A de cadenas pesadas. .

raprotena di como resultado el diagnstico de un

rnelorna mltiple IgA.

El animal fue tratado con Prednisona 2,5 mg dos veces al da y Melfaln 1 mg una vez al da durante 10 das y luego pasar a 0,5 mg una vez al da 15 das. A los dieciseis das de la instauracin del tratamiento, el animal fue ingresado en un estado de depresin total, deshidratacin de un 10 %, vmitos, diarreas, declinando el propietario hacer ningn tipo de medicacin procedindose a realizar la eutanasia. Asmismo no se permiti la necropsia y posterior estudio ana tomo patolgico.
Discusin _

Fig. 11. Clulas plasmticas grandes de tamao variable, con citoplasma abundante y basfilo. Tambin se observan polimorfonucleares neutrfilos. '

El caso clnico descrito representa un ejemplo claro de signos clnicos asociados a la proliferacin de clulas tumorales y a la presencia de protenas monoclonales, anemia, anorexia, depresin, debilidad generalizada, cojera, dolor, congestin conjuntiva esclertica, insuficiencia renal e insuficiencia cardaca. Sin embargo, la poca especificidad de la sintornatologa inicial y la insuficiencia valvular, hacen que sea difcil la sospecha del proceso tumoral. La aparicin de signos como el dolor y la cojera no relacionados con la insuficiencia cardaca son determinantes para proceder a investigar la causa de esta nueva sintomatologa. La utilizacin de los rayos X y la presencia de lesiones de os tea lisis a nivel del ala del lion nos pueden hacer pensar en la presencia de un mieloma mltiple. No obstante, estas zonas de lisis sea, a pesar de ser una regin del esqueleto considerada como hematopoytica, implica 160

un diagnstico diferencial con varios tumores como carcinomas, reticulosarcomas y otras lesiones no tumorales(27) . En enfermedades crnicas como en nuestro caso, a veces no se realiza un seguimiento y protocolo correcto, existiendo la posibilidad de que pueda haber simultneamente dos procesos que pueden confundir fcilmente al clnico. La determinacin rutinaria de las protenas totales va a dar la entrada para la determinacin de un proteinograma y posterior descubrimiento de una gammapata monoclonal, lo cual va a ser decisivo para el diagnstico definitivo, teniendo en cuenta que para diagnosticar un mieloma mltiple en el perro se considera que por lo menos deben cumplirse dos de las siguientes condiciones'''". 1.- Presencia de una gammapata monoclonal en el proteinograma srico. 2.- Evidencia de lesiones de osteolisis. 3.- Protenas de Bence-jones en la orina. 4.- Aumento del nmero de clulas plasmticas en la mdula sea.

A. Font et al. Tumores productores de inmunoglobulinas

La aparicin de protenas de Bence-Iones en la orina debe realizarse por mtodos especficos debido a que las tiras comerciales para la deteccin de albmina no detectan este tipo de protenas. La presencia de una gammapata monoclonal en el proteinograma de la orina es un dato ms que nos ayuda en el diagnstico definitivo. Aunque exista ya evidencia de un mieloma mltipie debe realizarse siempre sistemticamente el diagnstico diferencial de las gammapatas monoclonales, detectar la paraprotenav", y examinar la mdula sea(8) La leucemia linfoctica crnica, la macroglobulinemia primaria y la ehrlichiosis son procesos que cursan con gammapatas monoclonales pero no presentan lesiones seasv". El examen de la mdula sea revela un 10 % de clulas plasmticas (valores normales entre 1 % Y formas inmaduras y aparicin 2 % )(21), abundantes de racimos. La inmunoelectroforesis en este caso no se pudo realizar con antgeno especfico canino por no estar disponible en nuestro pas, sin embargo, la aparicin de un arco IgA centrado propio y tpico de paraprotenas es altamente sugestivo de una gammapata tipo A, a pesar de la inespecificidad antgenoanticuerpo. La existencia antes del diagnstico del proceso de una anemia regenerativa, la ausencia de hemorragias y la relativa respuesta al tratamiento hacen suponer que esta anemia es consecuencia de la infiltracin celular a nivel de la mdula sea(13). Los complejos vitamnicos de hierro y anabolizantes esteroideos se utilizaron para estimular el apetito y la eritropoyesis. Es importante recordar que los ana balizan tes derivados de la testosterona estimulan los tumores de clulas plasmticas, por lo que estos derivados deben ser evitados hasta que otros estudios sean reali-

la Vincristina y la Doxorobicina estn siendo estudiadas basndose en el fenmeno de aumento de actividad observado en las clulas tumorales despus del tratamiento alcalnzante y los mecanismos inmunoreguladores que funcionan como mediadores del crecimiento del tumor'". Una vez diagnosticado y tratado con este tipo de frmacos, puede haber una supervivencia superior a los dieciocho meses(l3.16) No obstante, el estado clnico de cada animal, presencia de lesiones seas, hipercalcemia y protenas de Bence jones en la orina, son fundamentales para conocer el pronstico de cada animal enferrnovv. A pesar de que ms de un 90 % de perros con la teraputica adecuada tienen una buena respuesta clnica inicial, se producen clulas resistentes a los frmacos. Los animales que no responden al tratamiento mdico (menos de un 10 %) o recidivan durante el tratamiento, es debido a la presencia de esta fraccin de clulas resistentes. En estos casos el pronstico va directamente relacionado con el estado clnico de cada perro afectado'!". El Melfaln y la Prednisona se utilizaron en este caso, no recurriendo a otros mtodos como la Plasmafresis (eliminacin parcial de las protenas plasmticas) por carecer del material apropiado''>'. La mala respuesta mdica fue consecuencia de lo avanzado del proceso y principalmente de la instauracin de una insuficiencia renal probablemente irreversible por las lesiones de los tbulos y atrofia secundaria a la presencia de las protenas de Bencejones''?'.

Bibliografa

zados'v.
El ligero aumento de la viscosidad plasmtica (ver Tabla 2) en este caso, clnicamente corresponda con la distensin de venas perifricas (vasos de la conjuntiva) y en el agravamiento de la insuficiencia cardaca debido a que el corazn soportaba un esfuerzo extra al tener que bombear un volumen anormal de sangre ms espesav'", La utilizacin de un vasodilatador mixto permita una disminucin de la presin de carga y de descarga disminuyendo con ello la regurgitacin valvular. Asmismo la Furosemida, al disminuir la hipervolemia que exista debido al aumento de la presin venosa onctica de las protenas, bajara la presin venosa favoreciendo de esta manera el trabajo del corazn. A pesar de la gravedad del proceso, teniendo en cuenta la edad del animal, presencia de una insuficiencia renal y evidencia de graves lesiones seas, se instaur un tratamiento mdico. Los objetivos teraputicos principales eran: reducir el nmero de clulas tumorales, control de las infecciones secundarias y control sistemtico de los rganos afectados'?". Una combinacin de productos alqulantes y corticosteroides es la que se ha demostrado como ms efectiva hasta ahorav". Otras combinaciones como

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