QFP

Les cellulites cervicales

Dr Franck Petitpas
Dpartement danesthsie-ranimation, CHU de Poitiers

Question 1 Parlons nous tous de la mme chose ?

Le terme de cellulite cervicale regroupe des entits anatomo-pathologiques varies allant dune atteinte du derme superficiel jusquaux muscles. La dermo-hypodermite bactrienne avec atteinte ncrosante de laponvrose et parfois des muscles sous jacents est la forme la plus grave et celle qui conduit une hospitalisation en ranimation. On lappelle aussi fasciite ncrosante. La vascularisation du tissu sous cutan est le sige de thromboses qui diminuent localement le flux sanguin, favorisant la multiplication des bactries anarobies. De ce fait, lextension de linfection est trs rapide justifiant le caractre urgent dune prise en charge adapte.
1. Erysiple et fasciite ncrosante : prise en charge. Confrence de consensus. Ann Dermatol Venereol 2001 ; 128 : 463-482.

Question 2 Quelle est lorigine de linfection ?

Lorigine peut tre dentaire ou pharynge (angine, phlegmon, abcs dentaire,) et les microorganismes impliqus sont des saprophytes de la sphre oro-pharynge. Dans la plupart des cas, linfection est mixte avec des bactries arobies et des bactries anarobies. On y retrouve principalement des streptocoques du groupe milleri (anginosus, constellatus, intermedius), des streptocoques pyognes et quelques staphylocoques dors ou coagulase ngative et des Prevotella [1]. La production de gaz par certaines bactries favorise lextension de linfection par dissection des tissus.
1. Fihman V, Raskine L, Petitpas F, Mateo J, Kania R, Gravisse J, Resche-Rignon M, Farhat I, Berot B, Payen D, Sanson-Le Pors MJ, Herman P, Mebazaa A. Cervical necrotizing fasciitis : 8-years experience of microbiology. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008 ; 27 : 691-5.

Question 3 Quel bilan dimagerie faut-il faire et quand ?

Le bilan iconographique a pour but de guider le traitement chirurgical. Une tomodensitomtrie thoraco-cervicale doit tre ralise ds lhospitalisation du patient, avec

injection de produit de contraste idalement au niveau du membre suprieur gauche afin de bien opacifier le tronc brachio-cphalique. On recherchera : 1. le point de dpart de linfection ; 2. les signes locaux dinfection : infiltration des tissus, collections, prsence de gaz ; 3. lextension de linfection : au niveau cervical et du mdiastin suprieur (situ au dessus de la crosse aortique) ou infrieur. Cette atteinte mdiastinale peut-tre suspecte devant une augmentation de la distance sternum - tronc brachio-cphalique et une infiltration ou la prsence de collections dans cette rgion ; 4. les complications : thromboses jugulaires, retentissement sur la compression des voies ariennes suprieures conduisant une intubation trachale toujours difficile. Le renouvellement de limagerie est guid par lvolution clinique.

Question 4 Quelle est la base du traitement ?

Le traitement urgent associe chirurgie et antibiothrapie. Le foyer infectieux est abord par une large incision cervicale et le mdiastin est drain selon lextension de linfection par des lames descendues partir de la cervicotomie ou bien par sternotomie ou thoracotomie lorsque les collections sont plus profondes. Lcueil viter est un traitement trop conservateur ne permettant pas dliminer tous les tissus ncross et infects. En effet, une multitude de structures anatomiques (muscles, nerfs, vaisseaux) se partagent un espace restreint que lon essaie de prserver au maximum. Mais, lextrme rapidit dextension des lsions oblige souvent roprer les patients pour complter lexcision des tissus infects ncross. La mise en place dune sonde de trachotomie est frquemment propose. Elle permet le contrle des voies ariennes suprieures lors des pansements chirurgicaux sous anesthsie gnrale pluri-quotidiens et limite le risque dhypoxmies sur extubation accidentelle chez des patients dont la rintubation est difficile. Certains auteurs ont propos des traitements plus conservateurs, notamment de latteinte mdiastinale avec de multiples drainages percutans [1] mais ces techniques restent marginales. Une antibiothrapie prcoce active sur les germes communautaires arobies et anarobies de la sphre ORL est systmatiquement associe la chirurgie. Elle repose sur lassociation dune pnicilline A et dacide clavulanique ou dune C3G et dun imidazol administrs par voie intraveineuse pour une dure moyenne de 10 14 jours.
1. Nakamori Y, Fujimi S, Oqura H, Kuwagata Y, Tanaka H, Shimazu T, Ueda T, Sugimoto H. Conventional open surgery versus percutaneous catheter drainage in the treatment of cervical necrotizing fasciitis and descending necrotizing mediastinitis. AJR Am J Roentgenol 2004 ; 182 : 1443-1449.

Question 5 Loxygnothrapie hyperbare a t-elle encore une place ?

Lintrt de loxygnothrapie hyperbare reste controvers. Si elle a montr son intrt chez lanimal en association la chirurgie et lantibiothrapie [1], aucune tude prospective chez lhomme na confirm ces rsultats. La Haute Autorit de Sant recommande loxygnothrapie hyperbare en traitement adjuvant et simplement sur des avis dexperts, en prcisant que ces recommandations ne sont pas soutenues par des

donnes de haut niveau de preuve [2]. Son recours ne justifie en aucun cas un transfert mdical avant la ralisation dune chirurgie et la mise en route dune antibiothrapie adaptes. Loxygnothrapie hyperbare est aussi utilise afin dacclrer la cicatrisation des plaies. Mais, l aussi, les donnes validant cette indication sont insuffisantes.
1. Demello FJ, Haglin JJ, Hitchcock CR. Comparative study of experimental Clostridium perfringens infection in dogs treated with antibiotics, surgery, and hyperbaric oxygen. Surgery 1973 ; 73 : 936-941. 2. Rapport HAS : Oxygnothrapie hyperbare. Service valuation des actes professionnels. Janvier 2007.

Question 6 La mdiastinite est-elle une fatalit ?

Non, mais cest lvolution naturelle dune fasciite ncrosante cervicale. Lanatomie cervicale comprend de nombreux espaces de diffusion de linfection vers les orbites en haut et vers le mdiastin en bas. En labsence dun traitement chirurgical prcoce et bien conduit, linfection va se propager vers le mdiastin dans plus de 20 % des cas [1, 2]. Cette volution est favorise par la localisation pharynge initiale de linfection, la prise de corticoides oraux et la prsence de gaz sur limagerie initiale. Latteinte mdiastinale est responsable dune augmentation de la morbidit avec augmentation de la dure de ventilation mcanique et augmentation de la dure de sjour en ranimation, sans augmentation de la mortalit dans notre exprience [3].
1. Mathieu D, Neviere R, Teillon C, Chagnon JL, Lebleu N, Wattel F. Cervical necrotizing fasciitis : clinical manifestations and management. Clin Infect Dis 1995 ; 21 : 51-56. 2. Mohammedi I, Ceruse P, Duperret S, Vedrinne JM, Boultreau P. Cervical necrotizing fasciitis : 10 years experience at a single institution. Intensive Care Med 1999 ; 25 : 829-834. 3. Donnes personnelles en cours de publication.

Question 7 Faut il privilgier certains types de pansements ?

Il existe peu darguments dans la littrature pour recommander un type de pansement particulier, quils soient classiques base de compresses humides ou plus innovants base dalginates de calcium, dargent ou dhydrocolloides. Les nombreuses tudes sur le sujet se sont principalement intresses aux plaies chroniques. Quelques unes ont valu lintrt des nouveaux pansements dans le traitement des plaies aigus, mais les patients inclus navaient pas de fasciites ncrosantes, mais taient soit en post greffes de peau ou avaient des plaies chirurgicales dont les caractristiques sont bien diffrentes notamment en terme de charge bactrienne [1]. Une alternative intressante aux pansements classiques serait les pansements occlusifs pression ngative type VAC. Ceux-ci permettent une meilleure cicatrisation du site opratoire et une diminution de la charge de travail infirmier en autorisant un changement de pansement toutes les 48 72 heures au lieu de plusieurs fois par jour. Lorsquils sont utiliss dans les fasciites ncrosantes, ces pansements ne sont pas mis en place initialement mais seulement aprs plusieurs jours de pansements classiques ce qui permet de sassurer que linfection est jugule et que tout tissu ncrotique a bien t excis [2, 3].
1. Chaby G, Senet P, Vaneau M, Martel P, Guillaume JC, Meaume S, Tot L, Debure C, Dompmartin A, Bachelet H, Carsin H, Matz V, Richard JL, Rochet JM, Sales-Aussias N, Zagnoli A, Denis C, Guillot B, Chosidow O. Dressings for acute and chroni wounds. A systematic review. Arch Dermatol 2007 ; 143:12971304.

2. Bronchard R, De Vaumas C, Lasocki S, Jabbour K, Geffroy A, Kermarrec N, Montravers P. Vacuumassisted closure in the treatment of perineal necrotizing skin and soft tissue infections. Intensive Care Med 2008 ; 34 : 1345-1347. 3. Oczenski W, Waldenberg F, Nehrer G, Kneifel W, Swoboda H, Schwarz S, Fitzgerald RD. Vacuumassisted closure for the treatment of cervical and mediastinal necrotizing fasciitis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004 ; 18 : 336-338.