L Pie Avec Les Enfants

Michle Dubochet
L'ERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS
Michle Dubochet
L'ERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS

THORIES ET PRATIQUES
LES CAHIERS DE L'EESP

Lcole dtudes sociales et pdagogiques de Lausanne publie rgulirement des tudes et travaux raliss par ses enseignants et chargs de cours, qui illustrent ses divers domaines dactivit, de recherche et denseignement, lintention de ses anciens tudiants, de lensemble des professionnels de laction sociale et des milieux intresss.
Le comit d'dition: Pierre Avvanzino, Claude Pahud, Simone Pavillard, Paola Richard-De Paolis. Responsable de la diffusion: Jean Fiaux
Couverture - Conception: Charly Mausli Maquette: Christian Collaud

Diffusion auprs des libraires Albert le Grand S.A., Temple 1, 1701 Fribourg.
1992, ditions EESP, case postale 70, CH-1000 Lausanne 24 Imprim en Suisse. Tous droits rservs. ISBN 2-88284-014-4
LCOLE DTUDES SOCIALES

ET PDAGOGIQUES (EESP)
Lcole dtudes sociales et pdagogiques de Lausanne prpare plusieurs professions sociales. Elle compte aujourdhui cinq sections: - Le Centre de formation dducateurs spcialiss, - Lcole dducateurs et dducatrices de la petite enfance, - L'cole d'ergothrapie, - Lcole de service social et danimation, - La Formation des matres socio-professionnels. Elle propose des cycles rguliers de formation plein temps et en emploi (environ 400 tudiants), ainsi que des cours spciaux de directeurs et directrices de lieux daccueil pour jeunes enfants, de praticiens formateurs et de superviseurs.
Lcole dtudes sociales et pdagogiques de Lausanne a t cre le 19 novembre 1964 par la fusion de lcole dassistantes sociales et dducatrices (1952) et du Centre de formation dducateurs pour lenfance et ladolescence inadaptes (1953). tablissement de formation professionnelle suprieure, membre de la Confrence suisse des coles suprieures dducateurs spcialiss (CSEES), de la Confrence suisse des coles suprieures de Service social (CSESS), du Comit suisse des coles dergothrapie (CSEET), de la Coordination des coles suprieures suisses danimation socioculturelle (CESASC), la Fondation cole dtudes sociales et pdagogiques - Lausanne est reconnue et subventionne par la Confdration suisse et les Cantons de Berne, Fribourg, Jura, Neuchtel, Valais, Vaud et Tessin.
TABLE DES MATIRES
Introduction ....................................................................................
Ch. 1 Le problme des savoirs professionnels ............................ Ch. 2 Un modle dorganisation des thories et des pratiques de lergothrapie avec les enfants ........................................... 2.1 Lergothrapie .................................................................... Les modles de pratique .................................................... 2.2 2.3 Les domaines scientiques de rfrence ............................ Conclusion ......................................................................... 2.4 Ch. 3 Dnitions de lergothrapie ..............................................
Premire partie Vers une organisation des thories et des pratiques de lergothrapie avec les enfants ...........................................
13 15
17
23 27 30 32 32 35
Ch. 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7
Deuxime partie Les bases thoriques de lergothrapie ..............................
Quelques bases thoriques de lergothrapie ..................... Limites de lintervention ergothrapeutique ...................... Les fondements thiques de lergothrapie ........................ Une conception de lenfant ................................................ Une conception de la profession telle quelle se situe dans le systme socio-sanitaire .................................................. Les nalits, les buts et les objectifs de lergothrapie avec les enfants .......................................................................... Conclusion ......................................................................... Quelques textes de rfrence .............................................
41 42 43 52 58 67 67 54
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Michle Dubochet
Ch. 7 Le processus de lergothrapie avec les enfants ................ Lvaluation formative ....................................................... 7.1 7.2 Les nalits, les buts et les objectifs du traitement ou le plan de traitement ...................................................... 7.3 Le programme de traitement .............................................. 7.4 Restituer la dmarche aux intresss ................................. Conclusion ......................................................................... 7.5 Ch. 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Les dimensions de la mise en uvre du traitement ........... Les formes du traitement ................................................... La structuration dune sance de traitement ...................... Le dosage de la russite et de lchec ................................ Lespace de libert de lenfant ........................................... Le travail interdisciplinaire ................................................
Quatrime partie Le modle de pratique de lergothrapie avec les enfants .. Ch. 6 Le jeu en ergothrapie par H. Trillen-Krayenbhl ............. 6.1 Le jeu: essai de dnition et caractristiques ..................... 6.2 La place du jeu dans lergothrapie en pdiatrie ............... 6.3 Proposition de classication des jeux ................................ 6.4 En conclusion, quelques ides sur le sujet du jeu en ergothrapie ........................................................................
Troisime partie Ch. 5 Le cadre gnral de lergothrapie avec les enfants .......... 5.1 A quels enfants sadresse lergothrapie ............................ 5.3 O travaillent les ergothrapeutes ...................................... 5.4 Le nancement de lergothrapie .......................................
77 77 80 81 83 85 85 86 87
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Cinquime partie Quelques modles de pratique spcifiques ........................ Ch. 9 Le modle de pratique Bobath par A. Gossin .................... Prsentation gnrale ......................................................... 9.1 9.2 lments du dveloppement sensori-moteur ..................... 9.3 Principes de traitement ....................................................... 9.4 Application de lapproche Bobath en ergothrapie ...........
121 123 123 134 141 147 149 151 152 155 157 161
116 117 117 118
95 96
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Ch. 10 Le concept de l'approche de Madame F. Affolter par M. Badan - C. Hoyois - J. Piller .................................. 10.1 Introduction ........................................................................ 10.2 Le modle de dveloppement propos par Madame F. Affolter ............................................................ 10.3 Le dveloppement normal des perceptions chez lenfant .. 10.4 Caractristiques de lenfant ayant des problmes perceptifs 10.5 Dmarche thrapeutique propose par Madame F. Affolter 10.6. Conclusion ......................................................................... Ch. 11 Lil et la main, apports dune conception sensori-motrice en ergothrapie par G. Pollonini et E. Teuscher ................ 11.1 Une approche du dveloppement sensori-moteur .............. 11.2 Applications en ergothrapie ............................................. 11.3 Complmentarits avec les autres modles de pratique ..... 11.4 Conclusion ......................................................................... Ch. 12 tude de cas, traitement dergothrapie privilgiant le modle de pratique de J. Ayres ...................................... 12.1 Prsentation de la situation ................................................ 12.2 Lvaluation formative ....................................................... 12.3 Le modle de pratique de J. Ayres ..................................... 12.4 Finalit, buts et objectifs du traitement .............................. 12.5 Le traitement ...................................................................... 12.6 valuation sommative: les rsultats du traitement ............ 12.7 Conclusion ......................................................................... Ch. 14 Perspectives ....................................................................... Bibliographie .....................................................................
Table des matires 169 170
170 171 172 175 182
185 187 195 205 208 211 213 213 229 235 237 259 268 279
Ch. 13 Sous le voile de laction par P. Bravo-Bueno .....................
271
283
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INTRODUCTION
Le prsent travail traite de lergothrapie avec les enfants. Il propose une organisation des thories et des pratiques dans ce domaine particulier de lergothrapie et en dveloppe quelques aspects. Il sagit dun ouvrage gnral, conu comme un manuel. Du manuel, cependant, il nest que lembryon ou le cadre car, si lessentiel des lments de lergothrapie avec les enfants est prsent, seuls quelques aspects font lobjet dun dveloppement. Aprs avoir situ les problmes de llaboration des savoirs professionnels, le travail prsente, en premier lieu, un modle dorganisation des thories et des pratiques de lergothrapie avec les enfants (Fig. 1-2). Ce modle structure lensemble de louvrage; ses divers lments en constituent les chapitres avec, dabord, les bases thoriques de lergothrapie, puis le modle de pratique de lergothrapie et, enn, quelques modles de pratique spciques. La dmarche propose passe du gnral au particulier, des thories aux pratiques. Ainsi, lavant-dernier chapitre consacr lexpos du modle de pratique de J. Ayres se prsente sous forme dune tude de cas; il illustre galement une dmarche ergothrapeutique complte, ainsi que diverses dimensions de la mise en uvre du traitement. Le lecteur qui prfre aborder les conceptions gnrales partir de cas concrets peut commencer louvrage par la n. Il pourra dabord visualiser la richesse de la mthodologie ergothrapeutique pour en organiser ensuite les fondements thoriques. Cette tude est dabord destine aux tudiants ergothrapeutes. Ils y trouveront une base pour leur formation. Les besoins de lenseignement et leurs questions sont lorigine de toute la dmarche, mais ce sont les enfants et les ergothrapeutes qui ont inspir la matire de ce travail. Cellesci en retireront peut-tre une conrmation de leurs comptences et une structuration de leurs connaissances. Cet ouvrage sadresse, enn, toute personne qui souhaite sinformer sur la profession et sur certaines pratiques des ergothrapeutes. 13
Un modle unique de lergothrapie nexiste pas. Le champ est si vaste! Dans le seul domaine de lergothrapie avec les enfants, les thoriciennes amricaines proposent plusieurs modles. En Europe, notre connaissance, une telle entreprise na pas encore fait lobjet dune publication. Lorganisation des thories et des pratiques de lergothrapie avec les enfants que nous proposons ici reprsente ltat de nos rexions dans la confrontation avec dautres ergothrapeutes suisses. Nous considrons ce modle comme une bauche visant favoriser la rexion et pouvant servir de base denseignement. Il est appel tre modi et complt. Nous souhaitons que ce modle contribue donner une cohrence la formation et la pratique des ergothrapeutes. Les contenus de cette organisation des thories et des pratiques sont centrs sur lergothrapie avec les enfants, le modle, par contre, est gnralisable tous les domaines de lergothrapie. Les aspects de mthodologie, qui sont prsents aprs les bases thoriques, concernent plus particulirement lergothrapie avec les enfants. Plusieurs ergothrapeutes spcialises dans le domaine des enfants ont contribu cet ouvrage; elles partagent leur exprience en dveloppant quelques aspects particuliers de la mthodologie et des bases de la profession. Nous les remercions vivement de leurs prcieux apports. Dans le cadre de lexpos des modles de pratique, elles dveloppent trois approches: Anne Gossin prsente le modle de pratique Bobath et ses applications en ergothrapie; Madeline Badan, Catherine Hoyois et Joseph Piller introduisent le modle de pratique Affolter; Gabriela Pollonini et Edith Teuscher exposent les apports lergothrapie avec les enfants dune approche centre sur le dveloppement sensori-moteur. Deux concepts-cl de lergothrapie font lobjet de chapitres spciques: Heidi Trillen-Krayenbhl prsente le jeu comme moyen privilgi de lergothrapie avec les enfants et, enn, Pilar Bravo-Bueno propose une rexion sur laction comme fondement de lergothrapie qui permettra de clore cet ouvrage sur des questionnements. Nous allons tenter de montrer que le projet ergothrapeutique ne comporte pas seulement une riche mthodologie, mais quil se fonde sur des thories et des valeurs que nous partageons le plus souvent avec dautres professionnels. Nous prciserons o se situe le noyau du projet ergothrapeutique et ses limites an de favoriser lattitude, faite la fois de conance en ses comptences et douverture, ncessaire la collaboration interdisciplinaire. 14
Michle Dubochet
Premire partie
VERS UNE ORGANISATION DES THORIES LES ENFANTS
ET DES PRATIQUES DE LERGOTHRAPIE AVEC
15
Chapitre 1
LE PROBLME DES SAVOIRS PROFESSIONNELS
Selon certains systmes danalyse des professions, une profession est constitue lorsquelle possde diverses caractristiques. Un corps de connaissances constitue un de ces attributs; il se dnit comme un savoir organis en un systme cohrent qui sert de base aux techniques professionnelles de telle manire que les mthodes reconnues scientiques puissent tre appliques la rsolution des problmes poss dans le cadre de lexercice de la profession1. Existe-t-il un corps de connaissances propre lergothrapie? De quels lments se compose-t-il? Nous ne pouvons aborder les thories et les pratiques de lergothrapie avec les enfants sans dire quelques mots de lergothrapie en gnral et de son histoire. Les sources de lergothrapie sont multiples; elles vont de lorthopdie morale chez les tuberculeux du professeur Rollier au traitement moral de Pinel dans les hpitaux psychiatriques, en passant par la rducation des blesss des deux guerres mondiales.
1
Dubochet M., Fragnire J.-P., Les ergothrapeutes, problmes des professions para-mdicales, Editions Delta, Vevey, 1979.
17
Le commencement de lexistence de lergothrapie (au dbut du sicle aux Etats-Unis, dans les annes cinquante en Suisse) est marqu par le modle de loccupation"1. Selon cette approche, lactivit peut contribuer la gurison du patient et la qualit de sa vie; les ergothrapeutes apprhendent celui-ci dans sa globalit. Trs vite, les ergothrapeutes ne peuvent faire autrement que de suivre lvolution de la mdecine et les tendances rductionnistes qui se dveloppent. Elles tentent de lgitimer leur pratique selon le modle mdical. Dans le modle de loccupation, les ergothrapeutes donnaient un sens lactivit; dans le second modle que Kielhofner nomme rductionniste, elles sefforcent dexpliquer la thrapie, den faire une entreprise scientiquement respectable et de dvelopper une technologie plus prcise. Il peut arriver que, dans cet effort, lactivit perde une partie de sa signication. La dimension technicienne de lergothrapie a permis de dvelopper les mthodes et les techniques de la profession actuellement encore trs valorises dans le monde de la sant. Nous verrons plus loin les ambiguts qui dcoulent de linsertion des ergothrapeutes dans le systme mdical pour lergothrapie avec les enfants. Ltude de lhistoire de lergothrapie nous oblige constater que les phnomnes qui ont entran la constitution de cette profession sont fragiles. En outre, lergothrapie est issue dun processus de division du travail qui a conduit la multiplication des professions mdico-sociales qui toutes revendiquent une identit. Actuellement, il existe, au sein de toutes ces professions, une tendance conqurir un savoir autonome et dnir sa spcicit par rapport aux autres. On voit merger une science inrmire, une science du travail social, etc. Notre intention nest pas dtudier cette tendance; dautres travaux lont fait2. Nous tenons cependant prciser, en dbut de cet ouvrage, que cette volont dautonomisation du savoir nest pas anodine; elle a des consquences sur tout le fonctionnement du systme mdico-social, sur chaque profession et sur les relations des professionnels entre eux.
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1 2
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Kielhofner G., Burke J., Occupational Therapy after 60 years, an Account of Changing Identity and Knowledge, The American Journal of Occupational Therapy, Nov.-Dec., 1977. Fragnire J.-P., Matriser la division du travail, Ralits sociales, Lausanne, 1984.
Il est donc ncessaire de maintenir une vision critique de lensemble en tudiant les thories de lergothrapie. Est-ce possible didentier les fondements de lergothrapie? Dans la mouvance commune toutes les professions mdico-sociales, les ergothrapeutes ont commenc dvelopper les bases thoriques de leur profession, sefforant didentier le noyau du projet ergothrapeutique. Lors dun congrs aux Etats-Unis, en 1967, un groupe dergothrapeutes amricaines sest donn pour tche dlaborer un cadre de rfrence sur lactivit humaine qui serait pertinent pour lergothrapie1. Depuis, les thories ont euri. Le plus gros effort de conceptualisation vient dAmrique. Pour lergothrapie en gnral, nous nous rfrons des thoriciens tels que Reed2, Hopkins3, Mosey4 et Kielhofner5, ainsi quaux textes de lAssociation canadienne des ergothrapeutes6.
1 2
Le problme des savoirs professionnels
3 4
Clark P.-N., Human Development through Occupation: Theorical Frameworks in Contemporary Occupational Therapy Practise, in: The American Journal of Occupational Therapy, vol. 33, 1979. Reed K.-L., Sanderson S., Concepts of Occupational Therapy, William and Wilkins, Baltimore, London, 1980. Reed K.-L., Models of Practise in Occupational Therapy, Williams and Wilkins, Baltimore, 1984. Hopkins H., Smith H., Willard and Spackmans Occupational Therapy, 7e Edition, Lippincott, Philadelphia, 1988. Mosey A. C., Activities Therapy, Raven Press, New-York, 1973. Mosey A. C., A Model for Occupational Therapy, Polycopi, New-York University, 1979. Mosey A. C., Occupational Therapy, Conguration of a profession, Raven Press, New-York, 1981. Kielhofner G., Burke J., Occupational Therapy after 60 years, an Account of Changing Identity and Knowledge, The American Journal of Occupational Therapy, 1977. Kielhofner G., A Model of Human Occupation, Theory and Application, Williams and Wilkins, Baltimore, 1985. Kielhofner G., Barris R., Organisation of Knowledge in Occupational Therapy: A proposal and a Survey of the Litterature, in: the Occupational Therapy Journal of Research, Vol., 6, No 2, March-April 1986. Association canadienne des ergothrapeutes, Sant et bien-tre social, Lignes directrices rgissant lintervention en ergothrapie axe sur le client, Ottawa, 1986.
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Pour lergothrapie avec les enfants, nous utilisons principalement les travaux de Clark1, Banus2, Reilly3 et Gilfoyle4. Ces auteurs ne proposent pas des mthodes de traitement ou des modles de pratique, mais ils tentent dorganiser les connaissances sous-jacentes ces modles en un systme cohrent de lergothrapie; leur but est llaboration dun paradigme qui favorise la cohsion du domaine et guide la pratique et la recherche5. Ces travaux constituent une mine dinformations et une prcieuse source de rexion. En Suisse, un projet de runication entre les ergothrapeutes et les thrapeutes danimation, appel projet ergothrapie-thrapie danimation a t lorigine, ds la n des annes septante, dune importante dmarche de dnition de la profession. Cette rexion, conduite sur une large base par les milieux professionnels et les enseignants, a permis la mise en place de groupes de travail et llaboration de textes6 auxquels nous nous rfrons encore aujourdhui. Lergothrapie est une profession centre sur les savoir-faire; en anglais, on utilise le terme de practise profession. Le choix professionnel de lergothrapeute est prcisment motiv par son got pour travailler concrtement avec des patients. Son intrt pour les thories professionnelles est largement inform par sa pratique. Cette tendance peut expliquer que le dveloppement et lorganisation systmatique du savoir professionnel est encore faible. Par ailleurs, les conditions de travail des ergothrapeutes ne leur permettent pas de bncier du temps et de la disponibilit desprit indispensables la conduite de recherches cliniques et lcriture darticles. Dans les meilleurs cas, elles disposent dune heure par jour sans thrapie; cette
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Clark P.-N., Allen A.S., Occupational Therapy with Children, Mosby Company, Princeton, 1985. Banus Barbara et al., The Developmental Therapist, Ch.-B. Slack, New Jersey, 1979. Reilly M., Play as Exploratory, Learning, Studies of Curiosity Behaviour, Sage Publications, Beverly Hills, 1974. Gilfoyle E. et al., Children Adapt, Ch.-B. Slack, New Jersey, USA, 1981. Kielhofner G., Burke J., Occupational Therapy after 60 years, an Account of Changing Identity and Knowledge, The American Journal of Occupational Therapy, Nov.-Dc. 1977. Association suisse des ergothrapeutes, Ergothrapie, textes du Projet Ergothrapie-Thrapie danimation, 1978-1982, Zurich, 1982.
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heure suft peine la prparation des sances, la tenue des dossiers et rgler les questions administratives. Il faut saluer les ergothrapeutes qui parviennent, malgr tout, conceptualiser leur pratique et communiquer leurs rexions. Nous ne voulons en aucun cas opposer la thorie la pratique, comme cela se fait trop souvent, et, encore moins, les thoriciens aux praticiens; en traitant des thories et des pratiques de lergothrapie, cette tude applique le principe que les unes et les autres sont indissociables, lexprience inspirant les thories et celles-ci tant sous-jacentes toute pratique. Cest par leur interaction permanente quelles voluent. Le lien entre thorie, recherche et pratique est un processus dynamique de dveloppement de la connaissance1. Certains parlent de rexion dans laction.
Javetz R., Katz N., Knowledgeability of Theories of Occupational Therapy Practitioners in Isral, The American Journal of Occupational Therapy, Oct., 1989.
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Chapitre 2
UN MODLE DORGANISATION DES THORIES ET DES PRATIQUES DE LERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS
Lorsquon tudie et lorsquon enseigne lergothrapie, il parat difcile dobtenir une vue densemble de la multitude des connaissances, des conceptions, des valeurs, des mthodes, des principes, des techniques et des moyens qui constituent cette profession. Les savoirs ncessaires semblent encyclopdiques et les techniques disponibles innies. Pour organiser cet ensemble apparemment htroclite que forment les thories et les pratiques de lergothrapie, nous allons tenter de construire un modle. Un modle est un instrument qui permet de faire natre des ides, de guider la conceptualisation et de faciliter llaboration dexplications. Un modle, pour une profession pratique comme lergothrapie, doit contenir tous les lments qui guident un programme dintervention1. Il est vident quil peut exister plusieurs modles dorganisation des thories et des pratiques de lergothrapie.
1
Reed K.-L., Models of Practise in Occupational Therapy, Williams and Willkins, Baltimore, 1984, pp. 1 et 17.
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Prsentation du modle
Si certains lments du modle que nous proposons concernent plus particulirement le domaine des enfants, le modle mme peut sappliquer au projet ergothrapeutique dans sa globalit. En tentant dorganiser et darticuler les divers lments constitutifs de lergothrapie avec les enfants, nous poursuivons les objectifs suivants: - identier et mettre en relation les bases thoriques et les aspects mthodologiques qui fondent la pratique de lergothrapie; - reprer le noyau du projet ergothrapeutique, soit ce qui distingue lergothrapie des autres professions mdico-sociales; - indiquer les zones de chevauchement entre lergothrapie et les autres interventions; contribuer ainsi faciliter le travail pluridisciplinaire; - proposer une structure qui permette la spcialisation sans perdre lessence de la profession; - constituer une base extensible pour des laborations ultrieures et pour la recherche; - faciliter la prsentation de lergothrapie des tiers. Lexpos du modle dorganisation des thories et des pratiques de lergothrapie avec les enfants vise donner une ide gnrale de sa structure et de ses contenus. Cette prsentation introduit galement les divers chapitres de ce travail. En effet, la structure et le contenu de celui-ci correspondent aux divers lments de ce modle dorganisation. Dans cet expos du modle, chaque lment est prsent dans sa relation avec les autres; quelques-uns de ces lments font lobjet dun chapitre particulier auquel le lecteur est renvoy. Lorsquune partie nest pas dveloppe ultrieurement nous en dnissons alors directement les principales notions. Deux tableaux facilitent la visualisation du modle: le premier tableau (Fig. 1) donne une image dynamique et hirarchique (du centre la priphrie) des thories et des pratiques de lergothrapie; le second (Fig. 2), inspir de Meyer1, numre les contenus des quatre parties qui constituent cette tentative de conceptualisation; il complte le premier.
24
Meyer S., Le processus de lergothrapie, Cahier No 7, Editions EESP, Lausanne, 1990, p. 28.
Figure 1
Philosophie Bases thoriques L'activit Processus de l'ergothrapie Modle J.Ayres Modle Bobath Modle biomcanique Modle de pratique de l'ergothrapie
Ergothrapie / dfinition
Modle rhabilitatif
Autres modles
MODELES DE PRATIQUE
Stratgies corporelles
Sciences mdicales Concepts - cl: l'action Finalits de la profession Dimensions de la mise en oeuvre du traitement
Fondements thiques Conception de l'enfant Conception de la profession
DOMAINES SCIENTIFIQUES DE REFERENCE
Sciences sociales
Modle Affolter
25
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THEORIES ET PRATIQUES DE L'ERGOTHERAPIE AVEC LES ENFANTS ERGOTHERAPIE DEFINITION

Modle biomcanique Modle rhabilitatif
Figure 2
Domaines scientifiques de rfrence

Modles de pratique
THEORIES
METHODOLOGIE
Philosophie
Bases Thoriques
Modle de pratique de l'ergothrapie L'activit Processus de l'ergothrapie: Sciences mdicales: Fondements thiques Evaluation formative - anatomie, physiologie Conception de l'enfant Planification du traitement - kinesiologie Conception de la profession dans le Excution du traitement - pathologie cadre des systmes sociaux-sanitaire Evaluation sommative - neurophysiologie Concepts cl action-activit Dimensions de la mise en oeuvre du jeu traitement: capacit Choix et excution de l'activit comptence Sciences sociales: Forme de la sance adaptation - psychologie (Piaget, Structuration d'une sance dveloppemen Wallon, Freud, Winnicott, Structuration de l'espace et du temps interaction Bullinger) Lecture des messages de l'enfant sant Feedbacks de la thrapeute - psychologie sociale problme Espace de libert de l'enfant -approches systmiques dficit Dosage des stimulations - pdagogie handicap Dosage de l'chec et de la russite - sociologie ressources Relation l'enfant - politique sociale Finalits et buts de l'ergothrapi Relation aux parents Collaboration interdisciplinaire
Modles neurodveloppementaux: - Modle Bobath - Stratgies corporelle - Modle J. Ayres Modles cognitifs: - Modle Affolter - Modle Frostig
2.1
2.1.1
Lergothrapie, telle quelle est dnie, est constitue par des bases thoriques et par le modle de pratique de lergothrapie. Ces deux parties forment lessentiel du projet ergothrapeutique. Dans le premier tableau, le cercle central reprsente ce que nous considrons comme le noyau de la profession. La dnition de lergothrapie
Lergothrapie
2.1.2
La dnition de lergothrapie synthtise les principales caractristiques de la profession. Elle devrait indiquer1 la nature du service offert la socit, soit ses buts, les bnciaires, les moyens mis en uvre pour raliser ses buts et le cadre institutionnel de lexercice professionnel. Elle devrait mettre en relation les principaux concepts-cl. Des dnitions de lergothrapie avec les enfants sont prsentes et analyses au chapitre 3, p. 35. Les bases thoriques dnissent les valeurs et les concepts sur lesquels se construit la profession. Elles comportent les fondements thiques de la profession, une conception de lenfant, une conception de la profession telle que celle-ci se situe dans le cadre du systme socio-sanitaire; elles prcisent les concepts-cl ainsi que les nalits et les buts de lergothrapie. Les bases thoriques de lergothrapie avec les enfants sont dveloppes dans la deuxime partie de ce travail. Ce thme ne faisant pas lobjet dun dveloppement dans cette tude, nous labordons brivement ici. Les concepts-cl sont des instruments qui organisent la pratique. La dnition de lergothrapie fait jouer les relations entre les principaux dentre eux. Tous les lments du modle de pratique de lergothrapie, ainsi que les modles de pratique spciques, sy rfrent. Laction est le premier concept organisateur de lergothrapie.
Reed K., Sanderson S., Concepts of Occupational Therapy, Williams and Wilkins, Baltimore, London, 1980.
Les bases thoriques de lergothrapie
Les concepts-cl
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Michle Dubochet
2.1.3
Bien que la liste qui suit soit relativement alatoire et personnelle lauteur, elle nous parat contenir les plus importants de ces concepts, soit: laction et lactivit, le jeu, les ressources, la capacit, la comptence, ladaptation, le dveloppement, linteraction, le problme, le dcit et le handicap. Pour dnir ces concepts, lergothrapeute se rfre aux donnes scientiques de base. La plupart de ces concepts renvoient plusieurs cadres thoriques, en particulier dans les sciences sociales. Cette multiplicit des rfrences nous incite renoncer dnir la plupart des concepts bien que tous soient frquemment voqus dans ce texte. En effet, il serait bon quil y ait un consensus entre ergothrapeutes suisses au sujet de telles dnitions. Cette entreprise dpasse le cadre de notre travail. Le modle de pratique de lergothrapie
Le modle de pratique de lergothrapie comprend les aspects mthodologiques qui guident lexcution de chaque traitement dergothrapie. Ce sont le processus de lergothrapie et les dimensions de la mise en uvre du traitement; ces dernires sappliquent dans et travers lactivit qui est le moyen privilgi de lergothrapie. Avant daborder cette partie consacre aux pratiques de lergothrapie, dnissons le concept de modle de pratique. Comme le suggre Sylvie Meyer1, nous utiliserons dsormais ce terme de prfrence celui de mthode, dapproche ou de cadre de rfrence qui lui sont plus ou moins synonymes mais dont lusage prte souvent confusion. Un modle de pratique est un ensemble cohrent de principes et de techniques aidant un thrapeute cerner ce quil peut faire avec un client particulier; il dit comment agir et les raisons pour lesquelles il faut agir de cette faon. Les modles de pratique guident laction des thrapeutes. Ils comprennent des moyens dvaluation et dintervention qui sont lgitims en fonction des thories de base, des conceptions et de la pratique de lergothrapie, ainsi que des recherches cliniques2.
1 2
28
Meyer S., Le processus de lergothrapie, Cahier No 7, Editions EESP, Lausanne, 1990, p. 24. Ibid.
Le processus de lergothrapie
Le modle de pratique de lergothrapie, que certains appellent la mthode de lergothrapie ou le modle professionnel, se fonde sur les cinq composantes de ses bases thoriques, soit: les fondements thiques, une conception de lenfant, une conception de la profession, les concepts-cl ainsi que les nalits et les buts de la profession. Cet ensemble de thories et de pratiques constitue, pour nous, la mesure thrapeutique nomme Ergothrapie. Il est possible deffectuer des traitements tout fait adquats en se fondant sur le processus de lergothrapie et en favorisant lexcution d'activits selon les dimensions de la mise en uvre du traitement, sans avoir recours dautres modles de pratique, mis part, peut-tre, le modle rhabilitatif. Une professionnelle qui fonctionne ce niveau est une ergothrapeute part entire.
Les dimensions de la mise en uvre du traitement
Le processus de lergothrapie est le terme adopt pour dsigner la dmarche que suit lergothrapeute depuis le moment o elle reoit la prescription dergothrapie pour un patient jusquau terme du traitement. Le chapitre 7 traite de ce sujet. Les dimensions de la mise en uvre du traitement regroupent, dune part, des principes et des techniques de traitement et, dautre part, des aspects dordre relationnel. Ces divers lments dirigent le choix et la mise en scne des activits; ils guident laction et le comportement de lergothrapeute durant la sance. Ils comprennent: le choix et lexcution des activits, la structuration dune sance, la structuration de lespace et du temps, la lecture des messages de lenfant, les feedbacks de la thrapeute, lespace de libert de lenfant, le dosage des stimulations, le dosage de lchec et de la russite, les formes du traitement, la relation lenfant et ses parents et la collaboration interdisciplinaire. Cette liste est loin dtre exhaustive. Les formes du traitement, la structuration dune sance, le dosage de la russite et de lchec, lespace de libert de lenfant et la collaboration interdisciplinaire sont prsentes au chapitre 8.
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Michle Dubochet
Les modles de pratique se situent la priphrie de lergothrapie qui en intgre les principes et les techniques. Certains ont t labors par des ergothrapeutes: ce sont les modles de pratique rhabilitatif, biomcanique et de J. Ayres; dautres ont t dvelopps dans le cadre de disciplines voisines, telles que la physiothrapie pour le modle de pratique Bobath ou lenseignement spcialis pour celui dAffolter. La mthodologie de lergothrapie (Fig. 2) regroupe le modle de pratique de lergothrapie et les diffrents modles de pratique priphriques. Il existe de nombreux modles de pratique. Nous mentionnons ici ceux qui sont le plus utiliss en Suisse actuellement dans le domaine des enfants. Les modles de pratique de J. Ayres, de Bobath, dAffolter ainsi qu'une approche sensori-motrice font lobjet dune prsentation au chapitre 9 de cet ouvrage. Les modles de pratique rhabilitatif et mcanique sont brivement exposs ci-dessous. Le modle rhabilitatif vise lindpendance quotidienne du patient lorsque ltat de celui-ci sest stabilis et quil subsiste une dcience. Chez lenfant, qui volue en permanence, les moyens qui facilitent son indpendance sont mis en uvre ds que possible, sans attendre quune ou des dciences soient installes. Lenfant apprend compenser ses difcults en dveloppant des conduites de substitution et en utilisant des moyens auxiliaires. Souvent des transformations de son environnement savrent ncessaires an de supprimer les barrires architecturales. Lergothrapeute propose des moyens auxiliaires qui permettent de maintenir un bon positionnement, dviter des dformations, de corriger une posture pathologique ou daugmenter lautonomie de lenfant dans la vie quotidienne1. Parmi ces moyens, on trouve les engins de dplacement (chaises roulantes, vlos et autres voitures), les siges qui procurent lenfant une position stable dans laquelle il peut agir avec efcacit, les attelles et les moyens de communication lectroniques. Le travail du
1
2.2
Les modles de pratique
2.2.1
Le modle de pratique rhabilitatif
30
Messiaux V., Lergothrapie en pdiatrie, in: Travail social, No 1, ASAS, Berne, 1988.
thrapeute consiste choisir et adapter le moyen auxiliaire en question. Il existe galement de nombreuses techniques pour faciliter lhabillage, lalimentation et la communication. Les visites domicile permettent daider les parents grer la vie quotidienne et crer lenvironnement le plus favorable au dveloppement de leur enfant. 2.2.2 La biomcanique peut se dnir comme lapplication des lois de la mcanique lorganisme humain; elle tudie les forces musculaires, les amplitudes articulaires, les leviers osseux et les conditions de stabilit du corps. Le modle de pratique biomcanique comprend un ensemble de techniques qui articulent des principes de mcanique (les forces, les leviers, lquilibre) avec les connaissances de la physiologie de lappareil locomoteur. Ces techniques visent augmenter la force musculaire, lamplitude articulaire et lendurance. Elles utilisent le dosage des rsistances et varient le rythme des mouvements. Les patients qui bncient de ces techniques peuvent souffrir datteintes du systme locomoteur ou du systme nerveux priphrique (brlures, rhumatisme, lsion de nerfs priphriques). Par contre, ce modle sapplique peu des patients souffrant de troubles du systme nerveux central. Ces modles de pratique offrent un large ventail de principes et de techniques de traitement parmi lesquels lergothrapeute choisit ceux qui correspondent le mieux aux besoins du patient et aux objectifs de traitement. La thrapeute intgre ces principes et ces techniques ceux, omniprsents, du modle de pratique de lergothrapie. Nous partageons donc certains modles de pratique avec dautres professions qui, leur tour, en intgrent les principes et les techniques leur modle de pratique respectif. Nous tenons souligner limportance de la distinction entre les modles de pratique priphriques et le modle de pratique professionnel, que ce soit celui de lergothrapie, de la physiothrapie, de lenseignement ou de l'ducation. Cette diffrenciation dmontre lintrication qui existe 31 Lintrication des modles de pratique Le modle de pratique biomcanique
2.2.3
entre les diverses professions mdico-sociales, puisque plusieurs dentre elles peuvent recourir aux mmes modles de pratique priphriques, tout en permettant didentier le noyau spcique chaque profession. Prenons lexemple dun enfant de six ans ttraplgique spastique qui se dplace en chaise roulante. Lergothrapeute dnira les nalits et les buts de traitement dans la perspective du dbut de la scolarit, en fonction de lindpendance quotidienne et des possibilits de jeu de lenfant. Elle suivra la dmarche appele processus de lergothrapie pour planier le traitement; elle excutera celui-ci en mettant en scne toutes sortes de situations dans lesquelles lenfant agira sur des objets. Dans la ralisation des activits, elle appliquera dabord les principes de traitement du modle de pratique de lergothrapie sur lesquels se grefferont les principes et les techniques du modle de pratique Bobath, indispensables dans les cas dinrmit motrice crbrale. Sur cette base, les principes de lapproche rhabilitatrice lui permettront daborder les problmes lis lindpendance quotidienne; les principes du modle de pratique de J. Ayres contribueront traiter les difcults lies une ventuelle dysfonction de lintgration sensorielle. Le traitement ergothrapeutique est donc le fruit de la combinaison de toute une srie de principes et de techniques de traitement appliqus avec exibilit selon les cas et les moments, dans le cadre dactivits signicatives. Il est rare quune ergothrapeute se rfre un unique modle de pratique mis part celui de lergothrapie. On peut mme se demander si, dans un tel cas, il sagirait encore dergothrapie!
Michle Dubochet
2.3
Lampleur et le nombre des lments de ce modle dorganisation des thories et des pratiques de lergothrapie avec les enfants sont destins stendre. Les progrs techniques, le dveloppement de la recherche 32
2.4
Pour constituer leurs thories et leur mthodologie, les ergothrapeutes tudient et se rfrent un vaste champ de thories. Ces thories se situent dans les domaines de la philosophie, des sciences mdicales et des sciences sociales (Fig. 1 et 2). Nous les nommons les domaines scientiques de rfrence. Dans les tableaux 1 et 2, ils se situent gauche de lergothrapie, mais, en fait, ils la traversent tout entire.
Les domaines scientiques de rfrence
Conclusion
clinique et des connaissances de base, ainsi que les efforts de conceptualisation des professionnels contribuent cette expansion. Mais pour que cette expansion ne submerge pas les ergothrapeutes et ne cre pas de confusion dans le milieu professionnel, il faut que les thories de base ainsi que le modle de pratique de lergothrapie soient bien tablis et que les ergothrapeutes ne cessent de se centrer sur laction et lactivit. Le modle professionnel pourra alors servir ltrer et orienter la masse des connaissances des domaines de rfrence et les multiples principes et techniques des modles de pratique spciques. La formation de base des ergothrapeutes se situe principalement au niveau de lergothrapie (cercle central de la gure 1) et des sciences de base. Cest une formation gnrale valable pour tous les domaines de lergothrapie. La formation continue permet de se spcialiser en tudiant de nouveaux modles de pratique ou en approfondissant ceux qui ont t tudis durant la formation de base. Pour clore cette proposition dorganisation des thories et des pratiques de lergothrapie avec les enfants, citons H. Hopkins1: il est important que la pratique de lergothrapie soit fonde sur des thories ancres dans une base philosophique et organises par lutilisation de modles de pratique; cet ensemble guide le choix des procdures dvaluation et de traitement appropries et permet de les expliciter. Aprs avoir prsent la structure et les contenus du modle dorganisation des thories et des pratiques de lergothrapie avec les enfants, nous allons maintenant en dvelopper quelques lments.
Hopkins H., Willard and Spackmans Occupational Therapy, 7e Edition, Lipincott, Philadelphia, 1988.
33
Chapitre 3
DFINITIONS DE LERGOTHRAPIE
La dnition de la profession introduit et synthtise la fois les bases thoriques et le modle de pratique de lergothrapie. Une dnition rvle les conceptions de ses auteurs et, comme nous allons le voir, certains dbats qui peuvent exister au sein du groupe professionnel. Parmi les nombreuses dnitions labores par les ergothrapeutes pour leur profession, nous en avons choisi deux: la premire est la dnition ofcielle adopte par lAssociation suisse des ergothrapeutes; la seconde est centre sur lergothrapie avec les enfants. Toutes deux ont t labores dans le cadre du projet ergothrapiethrapie danimation1. Nous les avons choisies comme rfrences, car elles relvent de lexprience de plusieurs groupes de travail dergothrapeutes suisses; elles sont largement utilises dans ce milieu.
1
Association Suisse des Ergothrapeutes, Ergothrapie, textes du projet Ergothrapie-Thrapie d'Animation, 1978-1982, Zurich, 1982.
35
Dnition de lergothrapie adopte par lAssociation suisse des ergothrapeutes en 1981: Lergothrapie est une mesure mdico-thrapeutique dont les bases sont mdicales, psycho-sociales et pdagogiques. Lergothrapeute qualie value le patient et le traite au moyen dactivits spciquement choisies. Le traitement est conu et excut en collaboration avec les patients. Ceux-ci peuvent souffrir dun handicap passager ou dnitif d un accident, une maladie physique ou psychique, des troubles sociaux ou de dveloppement. Le but de lergothrapie est de contribuer diminuer le handicap et ses consquences en soutenant le malade an quil maintienne ou dveloppe ses possibilits daction dans les domaines personnel, social et professionnel. Dnition de lergothrapie avec les enfants:1 Lergothrapie avec les enfants est une contribution laide donne aux enfants et aux adolescents malades ou handicaps, dans le cadre global des mesures mdico-socio-pdagogiques. En Suisse, conformment la terminologie de lAssurance-invalidit, lergothrapie sinscrit au nombre des mesures mdico-thrapeutiques. Lergothrapie vise amliorer les comptences, les capacits et les fonctions qui forment la base du savoir-faire; elle cherche contrecarrer les tendances du handicap saggraver et, ainsi, tablir les conditions pour une autonomie de plus en plus complte. En ergothrapie, lactivit est utilise comme moyen thrapeutique. Elle est choisie par la signication quelle revt pour lenfant malade ou handicap; elle sera analyse en fonction de ses exigences en tant quactivit et adapte aux besoins spciques de lenfant. Rpondre aux dsirs de lenfant, choisir et adapter des activits adquates requiert un procd diffrenci et mthodique, bas sur des connaissances mdicales, pdagogiques, psychologiques et kinsithrapeutiques. Commentaires: Nous proposons deux modications de fond au texte original de la dnition de lergothrapie avec les enfants propos par les textes du projet ET-AT.
ASE, op. cit., p. 228.
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36
En premier lieu, nous avons remplac le terme dergothrapie en pdiatrie qui gure sur le texte original, par celui dergothrapie avec les enfants. La pdiatrie, en effet, traite des maladies de lenfance, or les enfants qui bncient de cette intervention, ne sont, souvent, pas malades, bien quils soient handicaps. Parler dergothrapie avec les enfants englobe lensemble de la clientle de lergothrapeute et met laccent sur le client plutt que sur la maladie 1. Cette modication rvle une volution de ce secteur de lergothrapie qui, comme les autres, est issue, historiquement, du systme mdical, mais qui prend progressivement conscience de ses caractres pdagogique et social. Cest l prcisment lobjet de la seconde modication. Celle-ci a trait au cadre global des mesures dans lequel sinsre lergothrapie avec les enfants. Nous proposons de transformer le cadre global des mesures pdagogiques du texte original en utilisant lexpression plus large de mesures mdico-socio-pdagogiques. Ces termes renvoient au dbat, qui est loin dtre clos, au sujet du ou des systmes auxquels appartient lergothrapie. Pour lAssurance-invalidit, comme le mentionne la dnition, il sagit du systme mdical; les mesures mdicothrapeutiques sopposent en effet aux mesures pdago-thrapeutiques, ce qui reprsente une restriction importante du champ dapplication de lergothrapie dans le domaine particulier des enfants. Cest probablement pour se situer face cette limitation que les ergothrapeutes ont mis laccent, dans leur dnition, sur laspect pdagogique de la profession. Cet ouvrage tend dmontrer que lergothrapie avec les enfants se situe aussi bien dans le champ du social que dans celui de la mdecine et de la pdagogie. Le dbat concernant lAssurance-invalidit est voqu au chapitre 5.4. sur le nancement de lergothrapie. Ces deux dnitions nutilisent quun petit nombre des concepts-cl mentionns plus haut. Cette notion de concept-cl na t, en effet, ni utilise, ni dveloppe, jusqu prsent, dans le milieu des ergothrapeutes. Prciser ces concepts et laborer une dnition qui les articule est un travail qui reste faire.
1
Dfinitions de l'ergothrapie
Ferland F. et al., Lergothrapie et lenfant: description de la pratique qubecoise, Journal canadien d'ergothrapie, Vol. 54, juin 1987.
37
Deuxime partie
LES BASES THORIQUES DE LERGOTHRAPIE
39
Chapitre 4
QUELQUES BASES THORIQUES DE LERGOTHRAPIE
Les bases thoriques dune profession confrent celle-ci son unit et sa spcicit. Elles donnent un sens aux actions des professionnels. Les principes fondamentaux qui la constituent permettent de structurer les modles de pratique. Elles comprennent un ensemble de valeurs, de concepts et de rgles de conduite qui guident laction et les attitudes des ergothrapeutes. Cest partir des sciences de rfrence, la philosophie, les sciences mdicales et les sciences sociales, que les ergothrapeutes laborent les bases thoriques de leur profession. Lorsquelles sont dnies, celles-ci permettent de slectionner, dans le champ immense des sciences de rfrence, les connaissances utiles au dveloppement de la mthodologie. Nous avons propos de diviser les bases thoriques de lergothrapie avec les enfants en cinq parties: - les fondements thiques de la profession, - une conception de lenfant, 41
Michle Dubochet
- une conception de lergothrapie telle quelle se situe dans le cadre du systme socio-sanitaire, - les concepts-cl - et enn, les nalits, les buts et les objectifs de lergothrapie avec les enfants. Ce chapitre vise dnir la spcicit de lintervention ergothrapeutique dans lensemble des mesures radaptatives. Il permet, paralllement, de relever les aspects que lergothrapie partage avec les autres professionnels. Quelques textes, en annexe, compltent ce chapitre.
4.1
42
Avant de tenter de dnir les bases thoriques de lergothrapie avec les enfants, nous tenons formuler deux points qui permettront de nuancer et de relativiser les afrmations quelque peu massives de ce chapitre. Premirement, la nalit de toute thrapie, quelle quelle soit, est de se rendre inutile. Ds le dbut dune prise en charge, la thrapeute envisage tout ce quelle peut faire pour que le patient nait plus besoin delle. Cela implique dtre trs raliste dans la planication du traitement et de garder toujours lesprit que le traitement doit se terminer. Il est particulirement difcile de tenir compte de ce principe avec des enfants que lergothrapeute suit souvent durant des annes, auxquels elle sattache et chez qui elle voit toujours encore quelque chose dvelopper. Deuximement, lintervention ergothrapeutique est un lment qui sinscrit dans le cadre dune conception large de la rhabilitation. Lergothrapeute partage presque toujours ses nalits et ses buts avec toute une quipe de thrapeutes et de pdagogues. Ces derniers, que ce soient les parents, les inrmires, les ducateurs ou les enseignants, passent beaucoup plus de temps quelle avec lenfant. Il est donc indispensable que lergothrapeute connaisse les limites de son intervention et quelle puisse focaliser son action. Ce sont les conditions dune ngociation saine entre les diffrents intervenants. Dans ces circonstances, les progrs dun enfant sont dus laction conjugue de plusieurs personnes. Ces deux remarques prliminaires nous paraissent importantes; elles situent lintervention dans son contexte et ramnent des dimensions un peu plus modestes des formulations parfois ambitieuses. Poser les limites
Limites de lintervention ergothrapeutique
dune intervention permet galement de dculpabiliser les thrapeutes trop souvent confrontes des sentiments dimpuissance.
Les bases thoriques de l'ergothrapie
4.2
Lergothrapeute dispose de moyens puissants. Durant les diverses tapes du traitement, elle manipule un grand nombre de variables qui peuvent avoir, sur lenfant, des effets aussi bien positifs que ngatifs, que ce soit au niveau des mthodes et des techniques utilises ou sur le plan de la relation avec le patient et son entourage. Il arrive que la thrapeute soit amene prendre, seule ou avec dautres, des dcisions importantes pour lavenir du patient. En outre, lergothrapeute travaille presque toujours dans le cadre dune quipe pluridisciplinaire. Elle a des contacts avec lentourage du patient. Enn, le systme dans lequel elle fonctionne a des exigences; ces contraintes peuvent parfois entrer en contradiction avec ses conceptions professionnelles ou ses valeurs personnelles. Les responsabilits de lergothrapeute sont donc importantes; elles concernent le patient et son entourage, les professionnels avec qui elle travaille et linstitution ou le systme dans lequel elle sinsre. Trouver des solutions aux problmes poss par les situations les plus diverses requiert, ainsi, non seulement des comptences techniques, mais aussi des comptences morales. Lthique ou la morale peut se dnir en termes philosophiques ou sociologiques. Lthique est la science de la morale. Ces notions dsignent (Encyclopedia Universalis) ce qui a trait aux murs, au caractre et aux attitudes humaines et, en particulier, aux rgles de conduites et leur justication La morale apparat dabord et lgitimement comme le systme des rgles que lhomme suit ou doit suivre dans sa vie aussi bien personnelle que sociale. Les valeurs qui rgissent ces rgles de conduites varient selon les cultures et les poques. La comptence professionnelle est donc la fois technique et morale.1
Association canadienne des ergothrapeutes, Sant et bien-tre social du Canada, Lignes directrices rgissant lintervention en ergothrapie axe sur le client, Ottawa, 1986.
Les fondements thiques de lergothrapie
43
La comptence technique est acquise au cours dune formation de base; elle est approfondie et dveloppe par la pratique clinique et par la formation continue. La comptence morale transcende la comptence technique; elle implique un sens de lhonntet dans les rapports avec les clients et les collgues, un sens des objectifs que lon doit atteindre dans son travail et un sens du devoir quant au respect des normes de la profession et quant la ncessit dagir dans lintrt du client 1. Parmi les grandes valeurs auxquelles nous nous rfrons avec beaucoup dautres, bien entendu, gurent notamment: - le respect de la personne, de sa libert et de sa dignit, - le respect des droits fondamentaux de ltre humain, en particulier les droits de lenfant, des personnes handicapes et des parents denfants handicaps, (voir annexes p. 48), - la conscience du caractre unique de lindividu ainsi que de son unit, - la conance dans les ressources humaines, - la capacit dexprimer de la sollicitude et de lempathie, - la rigueur dans la prise de dcision associe la conscience de ses propres limites. Pour atteindre le niveau de comptence morale, la thrapeute met en jeu son propre systme de valeurs et des qualits personnelles; elle se confronte et sidentie au systme de valeurs de son groupe professionnel. Quelques-unes de ces valeurs sont dveloppes dans la conception de lenfant et dans la conception de la profession. 4.2.1 La dontologie est dcrite comme la science des devoirs remplir2. Les professions tendent organiser en un Code de dontologie lensemble des normes et des rgles qui doivent tre respectes par tous ceux qui exercent la profession. Ces codes de dontologie sont des recueils des principales directives qui permettent aux professionnels davoir le comportement qui convient dans les diverses situations o leur responsabilit est engage. Mais un
Purtillo R.-B., Cassel K., Ethical Dimensions in the Health Professions, W.-B. Saunders, Philadelphia, 1981. Petit Larousse.
Michle Dubochet
Le Code de dontologie
1 2
44
code ne peut pas rsoudre la multitude des problmes poss, cest pourquoi il laisse aux professionnels le soin de sadapter aux situations. Un code de dontologie, pour tre efcace, ne doit pas remplacer, mais complter la conception morale de lintervenant1. Il dnit les responsabilits et rgle, en gnral, les rapports avec les patients et les relations quentretiennent les professionnels entre eux. Soulignons, avec C. Masson, que lintrt du patient constitue la premire nalit de la dontologie. La plupart des professions ont leur propre code de dontologie. Selon certaines thories sur les professions2, ce code serait un des attributs dune profession au mme titre que le corps de connaissances. Le serment dHippocrate en est un des exemples les plus prestigieux. En Suisse, les inrmires ont tabli leur propre code, alors quil nen existe pas pour les physiothrapeutes. Quant la profession dergothrapeute, elle possde un code de dontologie international adopt par la Fdration Mondiale des Ergothrapeutes (WFOT) au dbut des annes septante. Il semble que la proposition dlaborer un nouveau code a t retenue lors dune rencontre du comit et la WFOT il y a deux ans3. Le comit de lAssociation suisse des ergothrapeutes sintresse aussi actuellement aux questions dthique. Le seul code de dontologie dont nous disposons aujourdhui pour les ergothrapeutes est donc celui de la WFOT. Le voici: Code de dontologie des ergothrapeutes adopt ofciellement par la Fdration mondiale des ergothrapeutes Le code dthique professionnelle comprend les principes de base pour laction juridique. Ce document est conu comme un guide de conduite approprie la situation professionnelle dans laquelle se trouve lergothrapeute. Une ergothrapeute devrait possder, dans les relations professionnelles, les qualits personnelles dintgrit, de sens des responsabilits, de loyaut et de sincrit dintention.
Masson C., Les droits des patients en milieu hospitalier, Travail de diplme, Ecole dergothrapie, EESP, Lausanne, 1990. Dubochet M., Fragnire J.-P., Les ergothrapeutes, problmes des professions paramdicales, Ed. Delta, Vevey, 1979. Masson C., op. cit.
1 2 3
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1. Responsabilits envers le patient
a) En acceptant sa part de responsabilits dans le bien-tre physique et mental du patient, lergothrapeute doit sefforcer en tout temps de dispenser le traitement du niveau professionnel le plus lev. b) Lergothrapeute doit respecter les informations de nature condentielle concernant le patient et ne devrait parler que des faits indispensables avec les autres professionnels impliqus dans le programme de traitement. 2. Responsabilits envers le mdecin a) Lergothrapeute ne devrait traiter que les patients envoys par le mdecin. Elle doit cooprer parfaitement pour atteindre les buts prvus. b) Les rapports et dossiers doivent tre tenus avec clart et prcision pour linformation du mdecin et des ns lgales. Lergothrapeute doit montrer de lintrt et de la loyaut envers ceux qui pratiquent la mme profession ou dautres professions et reconnatre que cest seulement en obtenant et en promouvant le respect mutuel et la comprhension que le meilleur service sera rendu au patient. 4. Responsabilits envers lemployeur Lergothrapeute doit tre loyale envers linstitution qui lemploie et laider dans ses fonctions envers la communaut. Elle doit accepter sa propre part de responsabilits dans lorganisation et ladministration du service dans lequel elle travaille. Lergothrapeute doit tre consciente de ses responsabilits en contribuant la croissance et au dveloppement de sa profession par lchange dinformations, lamlioration du niveau de traitement et du niveau de formation et en amliorant les conditions de lemploi par son soutien aux organisations professionnelles, aux niveaux local, national ou international. 3. Responsabilits envers les collgues de travail
5. Responsabilits envers la profession dergothrapeute
Lergothrapeute doit promouvoir linformation et la comprhension quant aux fonctions et aux procdures de lergothrapie. Elle doit en tout temps reconnatre le fait quaux yeux du public, par son attitude et sa philosophie, elle reprsente la profession. 46
6. Responsabilits envers la communaut
4.2.2
On peut relever, dans certains codes de dontologie, une attitude corporatiste qui nous parat dpasse aujourdhui. Cest le cas de celui des ergothrapeutes au paragraphe 5, en particulier, qui traite de la responsabilit envers la profession elle-mme. Le code de dontologie des ergothrapeutes prsent ci-dessus mriterait dtre ractualis. Ne pourrait-on pas imaginer llaboration dun code de dontologie pluriprofessionnel? Le secret professionnel est un des lments du Code de dontologie, comme lindique le paragraphe 1b) du Code des ergothrapeutes. Le devoir de respecter le secret professionnel est dni par larticle 321 du Code pnal suisse1, art. 321: "Violation du secret professionnel" 1. Les ecclsiastiques, avocats, dfenseurs en justice, notaires, contrleurs astreints au secret professionnel en vertu du code des obligations, mdecins, dentistes, pharmaciens, sages-femmes, ainsi que leurs auxiliaires, qui auront rvl un secret eux con en vertu de leur profession ou dont ils avaient eu connaissance dans lexercice de celle-ci, seront, sur plainte, punis de lemprisonnement ou de lamende. Seront punis de la mme peine les tudiants qui auront rvl un secret dont ils avaient eu connaissance loccasion de leurs tudes. La rvlation demeure punissable alors mme que le dtenteur du secret nexerce plus sa profession ou quil a achev ses tudes. 2. La rvlation ne sera pas punissable si elle a t faite avec le consentement de lintress ou si, sur la proposition du dtenteur du secret, lautorit suprieure ou lautorit de surveillance la autoris par crit. 3. Demeurent rserves les dispositions de la lgislation fdrale et cantonale statuant une obligation de renseigner une autorit ou de tmoigner en justice. Comme le traitement dergothrapie fait lobjet, dans la plupart des cas, dune prescription mdicale, les ergothrapeutes peuvent tre assimiles aux auxiliaires du mdecin. De ce fait, elles sont soumises, par la loi, au secret professionnel. Il en est de mme des tudiants ergothrapeutes. Le secret professionnel
Bornicchia M., Secret de fonction, secret professionnel, in: Travail social, No 11, 1986.
47
Michle Dubochet Annexe 1 1. Organisation des Nations Unies Dclaration des droits des personnes handicapes
2.
3.
4. 5.
6.
7.
Le terme handicap dsigne toute personne dans lincapacit dassurer par elle-mme tout ou partie des ncessits dune vie individuelle ou sociale normale, du fait dune dcience, congnitale ou non, de ses capacits physiques ou mentales. Le handicap doit jouir de tous les droits noncs dans la prsente Dclaration. Ces droits doivent tre reconnus tous les handicaps sans exception aucune et sans distinction ou discrimination fondes sur la race, la couleur, le sexe, la langue, la religion, les opinions politiques ou autres, lorigine nationale ou sociale, ltat de fortune, la naissance ou sur toute autre situation, que celle-ci sapplique au handicap lui-mme ou sa famille. Le handicap a essentiellement droit au respect de sa dignit humaine. Le handicap, quelles que soient lorigine, la nature et la gravit de ses troubles et dciences, a les mmes droits fondamentaux que ses concitoyens du mme ge, ce qui implique en ordre principal celui de jouir dune vie dcente, aussi normale et panouie que possible. Le handicap a les mmes droits civils et politiques que les autres tres humains; le paragraphe 7 de la Dclaration des droits du dcient mental est dapplication pour toute limitation ou suppression de ces droits dont le handicap mental serait lobjet. Le handicap a droit aux mesures destines lui permettre dacqurir la plus large autonomie possible. Le handicap a droit aux traitements mdical, psychologique et fonctionnel, y compris aux appareils de prothse et dorthse; la radaptation mdicale et sociale; lducation; la formation et la radaptation professionnelles; aux aides, conseils, services de placement et autres services qui assureront la mise en valeur maximale de ses capacits et aptitudes et hteront le processus de son intgration ou de sa rintgration sociale. Le handicap a droit la scurit conomique et sociale et un niveau de vie dcent. Il a le droit, selon ses possibilits, dobtenir et de conserver un emploi ou dexercer une occupation utile, productive et rmunratrice, et de faire partie dorganisations syndicales.
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12. 13.
9 dcembre 1975 Trentime session Rsolution 3447
Le handicap a droit ce que ses besoins particuliers soient pris en considration tous les stades de la planication conomique et sociale. Le handicap a le droit de vivre au sein de sa famille ou dun foyer sy substituant et de participer toutes activits sociales, cratives ou rcratives. Aucun handicap ne peut tre astreint, en matire de rsidence, un traitement distinct qui nest pas exig par son tat ou par lamlioration qui peut lui tre apporte. Si le sjour du handicap dans un tablissement spcialis est indispensable, le milieu et les conditions de vie doivent y tre aussi proches que possible de ceux de la vie normale des personnes de son ge. Le handicap doit tre protg contre toute exploitation, toute rglementation ou tout traitement discriminatoires, abusifs ou dgradants. Le handicap doit pouvoir bncier dune assistance lgale qualie lorsque pareille assistance se rvle indispensable la protection de sa personne et de ses biens. Sil est lobjet de poursuites judiciaires, il doit bncier dune procdure rgulire qui tienne pleinement compte de sa condition physique ou mentale. Les organisations de handicaps peuvent tre utilement consultes sur toutes les questions concernant les droits des handicaps. Le handicap, sa famille et sa communaut doivent tre pleinement informs, par tous moyens appropris, des droits contenus dans la prsente Dclaration.
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Michle Dubochet Annexe 2 Charte des droits des parents:1 1. Le droit de ne pas tre blm Combien cela est dvastateur lorsquun enseignant, un professionnel ou quelquun suggre que votre enfant est inadapt en raison de votre culpabilit, ou de votre inadquation ou de vos problmes psychologiques. Bien entendu, dans certains cas il y a peut-tre une part de vrit, cependant minime, dans quelques-unes de ces accusations, mais cest rarement le problme central, et presque jamais une critique aidante. Ce droit implique aussi de ne pas tre intimid par des professionnels simplement du fait que ceux-ci sont supposs avoir des connaissances ou un statut suprieur. 2. Le droit de comprendre ce qui se passe Aucun parent ne devrait quitter un entretien avec des enseignants, des professionnels de la sant mentale ou des mdecins sans une complte comprhension de ce qui a t discut. Si lon a utilis des abrviations de tests ou si lon vous a donn un diagnostic dans un jargon que vous ne comprenez pas, il est toujours appropri de demander une explication dans un langage que vous comprenez compltement.
3. Le droit de ne pas tre exploit
Cest sufsamment dur davoir se dbrouiller quotidiennement avec les tches et les troubles dun enfant inadapt. Imaginez ce que cest de devoir payer des sommes exorbitantes pour laide dun personnel insensible alors que vous nen avez dj pas reu pour votre argent prcdemment. 4. Le droit dtre aid sans devoir sexcuser Si quelque ami ou proche vous demande sil peut faire quelque chose pour vous, dites toujours oui. Vous perdrez 90% de vos amis et proches en faisant cela, mais ceux qui resteront, vous pourrez compter sur eux. Il y a gnralement quelque chose que quelquun peut faire pour vous: babysitting pour une heure ou deux, emmener votre enfant au cinma ou une
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Dr S. Gordon, Institute for Family Research and Education, Syracuse-New York, 1963.
rencontre sportive, faire une course pour vous. Vous devez, cependant, accepter par avance que la plupart de ces offres daide ne soient pas sincres. Sil en tait autrement pour vous, nous ne craignons pas davoir fait une fausse prdiction. 5. Le droit de prendre des dcisions Les parents sont invraisemblablement sous pression accepter les dcisions des experts. Cest votre enfant et votre responsabilit et cest vous de prendre les dcisions, mme si vous ntes pas daccord avec aucune combinaison dexperts. La plupart des progrs qui ont t faits dans le domaine des soins et de la prise en charge des enfants inadapts sont les rsultats de la colre des parents. Il est rare que vous puissiez compter sur les professionnels pour prendre linitiative dinnovations progressistes dans lintrt de votre enfant. Cela peut se prsenter dans le royaume des propositions politiques, mais cela arrive rarement dans la prise en charge quotidienne des enfants svrement handicaps.
6. Le droit dtre en colre
Avoir un enfant handicap ne doit pas exclure les rencontres familiales, invitations ou tout ce qui constitue les joies et corves de la vie de famille. Cela ne signie pas que tout le monde se sentira bien laise dans ses interactions avec votre enfant handicap. La difcult valuer le haut degr de malaise que la moyenne des gens a vis--vis des personnes handicapes empche lacceptation de ceux-ci dans la socit. Parlez de ce malaise. Ce nest pas un appel la piti, cest simplement une introduction une ventuelle intgration. 8. Le droit de vivre une part de votre vie qui ninclut pas votre enfant handicap Il y a un puissant besoin chez les parents davoir leur intimit, de schapper par moment, de partir en vacances sans leurs enfants. Il y a un besoin dtre seul avec un enfant non-handicap et de passer du temps ensemble. Nanmoins, aucune famille saine, mature, ne fonctionne bien, dans une intimit constante. Les frres et surs dun enfant inadapt sont souvent irrits par le besoin que celui-ci ressent jouer et tablir un rapport avec eux lexclusion de la prise en compte de leurs besoins personnels spciques. 51
7. Le droit une vie familiale normale
Michle Dubochet
9. Le droit de faire semblant de temps en temps
Cest parfaitement acceptable de prsenter de temps en temps limage que tout va bien, surtout quand il sagit de personnes qui vous sont indiffrentes. De mme que cest acceptable dexprimer de la colre parfois, cest aussi juste de la rprimer. Il y a des tudes rcentes qui dmontrent que la colre non exprime nest pas forcment nuisible et, quelquefois, cest mme bnque. Simplement parce quon est en colre ne veut pas dire que lautre personne est prte et capable de la recevoir. William James propose La sagesse est dapprendre ce quil faut ignorer. Parfois, le fait de faire semblant cre les meilleures conditions possibles pour lamlioration dune situation vraiment sinistre.
Lenfant est le sujet de lergothrapie. Cest lenfant qui agit et se dveloppe; lergothrapeute cre les conditions qui favoriseront cette action. Ces afrmations, mme si elles semblent des vidences, rvlent une conception de lenfant et de lergothrapie. Lorsquelle travaille avec un enfant, chaque ergothrapeute est inuence par un certain nombre de valeurs et de principes dont elle est plus ou moins consciente. Quelques-unes de ces valeurs se rapportent la conception de lenfant propre la thrapeute. La manire de considrer lenfant se construit partir des valeurs personnelles, de la formation et de lexprience de lergothrapeute. Elle conditionne laction thrapeutique et le comportement de la thrapeute. Nous inspirant de la pratique de lergothrapie telle que nous la percevons et de notre propre vision de lenfant, nous proposons ici, sous la forme dune liste daxiomes ou de postulats, des lments dune conception de lenfant. Cette conception de lenfant trouve une application et un dveloppement dans les nalits et les buts de lergothrapie, ainsi que dans les modles de pratique. Elle utilise les concepts-cl qui devront tre dnis dans le cadre du modle de pratique de lergothrapie. 52
4.3
Une conception de lenfant
Lenfant sujet de sa vie:
- lenfant est le principal acteur et crateur de sa vie. Cest lui qui donne un sens celle-ci et qui dveloppe ses instruments; - il possde en lui les ressources ncessaires son volution. Il a la capacit dutiliser ce qui lui convient lorsquil est prt pour le faire; - lenfant en bonne sant acquiert progressivement la capacit de diriger son existence. Il apprend trouver un quilibre satisfaisant entre ses besoins personnels et ladaptation aux inuences extrieures 1. Il est curieux et ouvert tout ce quil rencontre. Lenfant en dveloppement: - lenfant se trouve dans une dynamique de dveloppement; - il se comprend comme une unit; les aspects moteur, sensoriel, affectif, cognitif, social et culturel de son dveloppement sont indissociables; - lenfant se dveloppe grce des processus physiologiques tels que la croissance et la maturation et, surtout, grce aux interactions avec son environnement humain et physique; - exprimenter la russite de ses entreprises est ncessaire la construction de la personnalit de lenfant; - chaque enfant est unique, il se dveloppe sa manire et son rythme. Lenfant en interaction: - lenfant sexprime travers laction; laction est un langage; le jeu est le moyen dagir privilgi de lenfant; - lexprience de son action sur les objets est indispensable au dveloppement de lenfant et inversement son dveloppement lui permet denrichir cette action; - lenfant prend conscience de ses capacits par des interactions successives et russies avec son environnement2; - lenfant a besoin de modles pour agir; il doit pouvoir imiter; ses besoins dapprendre et dexprimenter sont immenses; il ne se lasse pas de rpter ce quil vient dapprendre.
Clark P.-N., Allen A.S., Occupational Therapy with Children, Mosby Company, Princeton, 1985. 2 Ibid.
1
53
Michle Dubochet
Lenfant et ladaptation:
- une des nalits du dveloppement est ladaptation de lenfant son environnement; ladaptation se caractrise par la capacit dagir intentionnellement sur sa propre personne ainsi que sur son environnement physique, social et culturel1. - le processus dadaptation de nouvelles expriences dpend des conduites acquises auparavant; avec lintgration des nouvelles expriences aux expriences passes, les conduites passes sont modies et il en rsulte un niveau suprieur dadaptation2. E. Gilfoyle parle de la spirale du processus adaptatif. Remarquons que ladaptation se comprend ici essentiellement dans le sens dune adaptation au monde physique, plutt que dans lacception sociale du terme; cette dernire peut en effet impliquer, pour lenfant handicap, une hyperadaptation aux exigences de son entourage qui risque dentraver lpanouissement de sa personnalit. Lenfant et la sant: - divers problmes peuvent inuencer les performances de lenfant dans les domaines de son action et dans ses divers rles; - les limitations laction, que certaines dciences entranent, entravent le dveloppement de lenfant et ses capacits dadaptation; - le stress, quelle que soit son origine, peut provoquer une rgression chez lenfant et hypothquer son dveloppement; - un enfant est vite perturb; par contre, ses forces de gurison et de rcupration sont puissantes.
4.4
La conception de lergothrapie est le corollaire de la conception de lenfant. Les valeurs et les principes qui la constituent inuencent toute la pratique mme si lergothrapeute nen est pas toujours consciente.
Une conception de la profession telle quelle se situe dans le systme socio-sanitaire
Clark P.-N., Allen A.S., Occupational Therapy with Children, Mosby Company, Princeton, 1985. 2 Gilfoyle E. et al. , Children Adapt, Ch. Slack, New Jersey, USA, 1981.
1
54
Le contexte de lergothrapie:
On ne peut dissocier lergothrapie du milieu dans lequel elle se situe, car ce dernier oriente de manire non ngligeable la conception que lergothrapeute peut avoir de sa profession; cest la raison pour laquelle, parmi les divers thmes qui regroupent les axiomes choisis, nous avons plac en premier lieu le contexte de la profession. La liste de postulats que nous proposons ci-dessous rete notre vision de lergothrapie avec les enfants.
- lergothrapie sinscrit dans un systme socio-sanitaire; elle est en gnral insre dans une institution; - lintervention ergothrapeutique se situe dans le cadre dun ensemble de mesures qui visent une nalit similaire; - lergothrapie fait partie dun groupe de professions dont lhistoire, les nalits, les rfrences et les caractristiques sont extrmement proches; il est donc ncessaire que lergothrapeute soit capable dun travail pluridisciplinaire; elle coordonne son action avec celle des autres intervenants, dnissant les nalits communes et ngociant les objectifs particuliers chaque groupe professionnel. - laction est le premier concept organisateur de lergothrapie; - lactivit est le moyen privilgi de lergothrapie; elle donne un sens, elle a un sens; elle permet lenfant dapprendre rsoudre des problmes; - que lenfant puisse agir sur des objets, quil acquire des savoirs-faire ou un savoir-agir et quil puisse interagir avec son environnement sont les proccupations essentielles de lergothrapeute; - lenfant a le pouvoir dinuencer ltat de sa sant travers des activits; lergothrapeute peut lui aider mieux russir ses interactions avec son environnement; - il est admis que des activits signicatives peuvent servir prvenir et surmonter une dysfonction, ainsi qu promouvoir une adaptation maximale; - lactivit signicative est utilise comme moyen thrapeutique, comme but de traitement et comme analyseur du fonctionnement de lenfant. Elle rvle les ressources et les difcults de celui-ci. Remarque: le terme de signicatif appliqu lactivit est traduit de langlais purposeful; nous le prfrons celui dorient ou de 55 Laction:
Michle Dubochet -
La globalit:
dirig, car il contient la notion de sens, or un activit ne peut avoir une valeur thrapeutique pour le patient que si elle a un sens; lactivit ralise durant la sance de traitement est choisie par le patient et par lergothrapeute sur la base de critres prcis. Lexcution de cette activit est soumise divers principes et techniques qui contribuent atteindre les buts et les objectifs du traitement; avec les ergothrapeutes anglo-saxonnes, nous divisons le champ des activits de lenfant en trois domaines: le jeu et les loisirs, lentretien personnel, lcole et la formation professionnelle (Voir tableau p. 60); lergothrapeute analyse lactivit en fonction de la structure de celle-ci, soit de la squence des oprations qui la composent, et en fonction des prrequis ncessaires son excution. Les prrequis sorganisent selon les domaines du dveloppement, soit les plans moteur, sensoriel, cognitif, affectif et social. Cette division peut paratre articielle, car ces fonctions dpendent troitement les unes des autres; si elle facilite le choix des activits et la comprhension des problmes de lenfant, il est cependant indispensable que lergothrapeute la dpasse pour se centrer sur le processus dapprentissage dans son ensemble; il est important que lenfant handicap russisse des activits. Les checs sont cependant une ralit qui contribue son dveloppement et quil est ncessaire dexploiter.
- le slogan penser globalement, agir localement peut sappliquer lergothrapie; lorsque lenfant agit, agit peu ou agit avec difcult, tout est li. Le dysfonctionnement dun systme a des rpercussions sur lensemble. Il est impossible de connatre et de matriser tous les facteurs qui entrent en jeu dans une situation. Nanmoins, en abordant cette situation par un de ses lments trs concret, la thrapeute agit sur lensemble; - les buts du traitement sont toujours centrs sur les comptences pratiques de lenfant; par contre, lergothrapeute est consciente de la complexit des problmes de lenfant, et la personne dans son ensemble reste toujours le sujet de la thrapie, quelles que soient les interventions locales; - la vision densemble du dveloppement de lenfant a deux dimensions: la dimension horizontale concerne l'ici et maintenant; la dimension longitudinale a trait aux tapes du dveloppement et la perspective des priodes-cl quil est important danticiper. Les notions dtapes du dveloppement et de prrequis doivent tre relativises par la constatation que le dveloppement dun enfant handicap est htrogne. 56
- la thrapeute contribue lexpression et la ralisation des potentialits de lenfant; - elle est un agent de changement; elle cre les conditions qui facilitent la croissance et le dveloppement de lenfant en amnageant lenvironnement le plus favorable son volution; - elle propose, suggre et met en scne des situations dans lesquelles lenfant pourra agir, exprimenter et amliorer ses propres moyens dintervention; elle dispose dun vaste registre de moyens quelle met en uvre avec souplesse; - elle sassure que lenfant acquire les bases du dveloppement ncessaire pour apprendre; - elle encourage le dynamisme intrieur de lenfant en laidant atteindre un tat dans lequel les forces naturelles pour gurir et surmonter son handicap deviennent actives. Lenfant est son propre thrapeute; - lergothrapeute utilise le processus de lergothrapie an de planier le traitement; elle value le fonctionnement de lenfant lorsque celui-ci tente de rsoudre les difcults que ses dciences lui posent; cependant, elle ne pourra contribuer au dveloppement des comptences potentielles de lenfant et la construction de sa personnalit quen fondant le traitement sur les ressources et les comptences prsentes chez celui-ci; - elle situe lenfant dans lensemble de son contexte familial et institutionnel; elle collabore troitement avec cet entourage et principalement avec les personnes de rfrence de lenfant. En effet, limplication de lentourage de lenfant est une des conditions de lefcacit du traitement; - elle prvoit les consquences du traitement dans la vie quotidienne de lenfant et envisage les mesures ncessaires avec les parents ou les personnes de rfrence. - les attitudes de la thrapeute sont dtermines par la conance dans les ressources de lenfant et de ses parents ainsi que dans leurs capacits affronter et rsoudre les problmes qui leur sont poss. Elle les considre comme des partenaires comptents; - dans la mesure du possible, la thrapeute considre le plaisir de lenfant comme un des facteurs de ladquation du traitement; elle doit cependant tre capable davoir aussi des exigences; elle sait que le plaisir de lenfant ne signie pas que lactivit est thrapeutique; 57 Attitudes de la thrapeute:
Les rles de lergothrapeute:
Michle Dubochet
- lergothrapeute est ouverte apprendre et recevoir quelque chose de lenfant, travers la personnalit de celui-ci, par la manire dont il apprhende et rsout les problmes que la vie lui pose et par ses ressources1. Cette ouverture permet la thrapeute de pressentir le capital de potentialits existant chez lenfant; - la thrapeute se laisse guider par lenfant tout en le guidant, dans une interaction o la part de chacun est gale; - elle est intresse par la complexit et ne craint pas daborder les problmes sous des angles multiples; - la thrapeute est consciente de limportance de la relation avec lenfant dans le processus thrapeutique; sa personnalit devient un outil de la thrapie; - elle admet que le regard quelle porte sur lenfant dtermine dans une certaine mesure le comportement de celui-ci; - elle cherche comprendre ce que lenfant quelle traite reprsente pour elle et sinterroge sur ses propres attitudes cherchant mieux se connatre; - la thrapeute suscite lenfant qui sommeille en elle an de pouvoir se mettre au niveau de son petit patient et de jouer avec lui.
4.5
Miller A., Cest pour ton bien; racines de la violence dans lducation des enfants, Aubier, Paris, l984. 2 ASE op. cit. 3 Fontaine F, 1977, Hameline, 1985, in: Meyer op. cit.
1
Les ergothrapeutes suisses ont adopt lors des rexions conduites dans le cadre du projet ergothrapie-thrapie danimation2 la terminologie issue de la pdagogie par objectifs3. Elles ont transpos les termes de cette mthode au processus de lergothrapie. Cest dans ce sens que nous les utilisons ici. Le sujet des nalits, comme celui des buts et des objectifs, est toujours lenfant. Cest lui qui agit et se dveloppe; lergothrapeute cre les conditions et met en scne les situations dans lesquelles lenfant acquerra, par son action propre, les comptences qui lui sont ncessaires. Il sagit l dune des limites et des difcults du rle de lergothrapeute qui fait, elle-mme, le moins possible pour laisser toute la place lenfant.
Les nalits, les buts et les objectifs de lergothrapie avec les enfants
58
4.5.1
La dnition des nalits, des buts et des objectifs de lergothrapie avec les enfants permettra de situer loriginalit et les limites du projet ergothrapeutique. La gure 4 schmatise le contenu de ce chapitre. Les nalits retent la philosophie de lergothrapie, soit, comme nous lavons vu plus haut, une conception de lenfant et de la profession. Elles dnissent les lignes directrices du traitement en tenant compte des perspectives davenir de lenfant. Les nalits de lergothrapie peuvent sexprimer de la manire suivante: lergothrapie tend faciliter lapprentissage des comptences (savoirfaire, savoir-agir) qui permettent lenfant dagir sur lui-mme et dinteragir avec son environnement. Ainsi, lenfant acquiert les instruments ncessaires pour jouer son rle, voluer et russir dans les divers groupes auxquels il participe. Ces instruments lui servent aussi exprimer et raliser les besoins correspondant sa personnalit, son ge et ses possibilits. Lergothrapeute cre les conditions dans lesquelles lenfant peut se dvelopper, maintenir et rtablir ses comptences dans tous les domaines de son action. Le traitement contribue liminer les perturbations du dveloppement et la dtrioration ou la perte des fonctions ncessaires pour agir; il favorise la capacit de lenfant dinuencer sa vie et sa sant de sa propre initiative. Les buts Les nalits
Les buts dnissent les comptences vises dans les divers domaines daction de lenfant. Lergothrapeute procure lenfant le soutien qui lui permettra de dmontrer les comptences appropries dans les trois domaines de son champ daction: 1. le jeu et les loisirs, 2. les soins personnels, 3. lcole et la formation professionnelle. 59
4.5.2
Michle Dubochet
Pour reprsenter ces trois domaines de lactivit humaine, le schma de Clark (g. 3) nous parat intressant; il prsente ces domaines en montrant leur tendue et leur intrication. P. Clark a situ lergothrapie au centre de son schma. Cet ergocentrisme peut paratre envahissant ou sduisant. A notre avis, nimporte lequel des intervenants, y compris les parents, pourrait se trouver dans le centre du tableau. Nous prfrons y placer lenfant puisque cest de son activit quil sagit. Figure 3
JEU symbolique
jeux
q uil ibr e
AU
loisirs
NO
repos sommeil entretien personnel la Personne intrts cratifs
PR
MI
OD UC
ns soi nels son per
TO
Modle conceptuel pour la philosophie de la pratique: les activits et l'ergothrapie. Traduit et adapt de Clark P.N. 1979. 60
ORIENTATION - SENS
exploration
cole
profession
TRAVAIL
TIO N
Jouer est lactivit essentielle de lenfant. Cest par le jeu que lenfant exprime ses possibilits, cest par le jeu quil se dcouvre lui-mme, et quil se dvoile autrui1. Le jeu est indispensable tous les aspects du dveloppement de lenfant. En jouant, celui-ci est linitiateur de son comportement; il apprend moduler ses motions et lire les messages des autres; il dveloppe son imaginaire. Le jeu permet lenfant de sexercer la rsolution de problmes et dentraner des habilets motrices et cognitives. Chez le jeune enfant, le jeu comprend des activits exploratoires, constructives, cratrices et symboliques. Les comportements ludiques se transforment chez ladolescent en loisirs et en activits sociales diverses. Pour R. Caffari2, le jeu de lenfant est la forme infantile de la capacit humaine dexprimenter en crant des situations-modles et de matriser la ralit en exprimentant et en prvoyant. Cest dire son importance. Les soins personnels permettent lenfant de satisfaire ses besoins vitaux: - communiquer, - shabiller et se dshabiller, - salimenter, - se laver et aller aux toilettes, - se dplacer, - se reposer et dormir. Ce sont des activits que chacun apprend dans son enfance. A force de les rpter, lindividu les automatise et peut les excuter sans y penser. Lautomatisation dune action est le fruit dun apprentissage qui a des exigences prcises. Pour agir avec efcacit, lindividu doit disposer dun stock dautomatismes. La capacit de subvenir ses besoins quotidiens rend lenfant indpendant. Cette indpendance est indispensable son dveloppement et la construction de son autonomie.
de Ajuriaguerra J., Manuel de psychiatrie de lenfant, Masson, Paris, 1971. Caffari-Viallon R., Pour que les enfants jouent, Ed. EESP, Cahier No 1,1988, p. 12.
Le jeu et les loisirs
Les soins personnels
1 2
61
Michle Dubochet
Lcole et la formation professionnelle
Quelles que soient les comptences vises et leur niveau de complexit, il est ncessaire quun certain nombre de conditions soient remplies pour les raliser. Les objectifs cernent les capacits ncessaires pour atteindre un but ou plusieurs buts. Une comptence peut sanalyser de plusieurs manires. Dune part, lenfant doit tre capable dexcuter les diffrentes tapes de lactivit qui lui est ncessaire, que ce soit shabiller, crire une dicte ou construire une tour de plots; dautre part, il doit matriser les composantes de lactivit qui se situent aux plans moteur, sensoriel, cognitif, affectif et social. Cest en gnral des dcits dune ou plusieurs de ces fonctions qui entravent lefcacit des performances. Laction sur les objets qui est au centre de lergothrapie dtermine la priorit explicitement accorde aux capacits motrices, cognitives et sensorielles; les aspects affectifs et sociaux sont cependant essentiels et incontournables lorsquon considre, par exemple, les questions dautonomie et de motivation, les relations avec lenfant et avec son entourage et les problmes ducatifs. Nous avons dj relev quil ny a pas de distinction rigide entre ces aspects du dveloppement. Ils sont troitement imbriqus les uns dans les autres. Plus lenfant est petit, plus il est difcile de les dissocier.
4.5.3
Le travail comprend toutes les formes dactivits productives, quelles soient salaries ou non. Pour lenfant, il sagit dabord de lcole et de la formation professionnelle. Les comptences dont un enfant doit faire preuve lcole sont multiples et complexes. Parmi les points importants se trouvent lcriture, la lecture et le calcul, mais il ne faut pas ngliger des habilets apparemment plus simples, comme dessiner, dcouper, tracer avec une rgle, effacer, plier du papier, etc. Lcole joue un rle important dans la vie dun enfant. Il serait bon quelle soit adapte lenfant, mais il est aussi indispensable que lenfant dispose des bases ncessaires pour rpondre aux exigences quelle pose. Les objectifs
62
Cest le projet ergothrapeutique qui guide lvaluation et la planication du traitement. Il permet la thrapeute dapprhender lenfant dans sa globalit et de ne pas perdre de vue limportance de cet ensemble. (Fig.4). Nous avons vu cependant que dautres intervenants partagent des aspects plus ou moins importants de ce projet. Quelle est alors la spcicit de lergothrapie? En effet, si le projet thrapeutique est vaste, laction de lergothrapie est trs focalise. Cette spcicit se situe dans linteraction entre les capacits de base et les comptences que lenfant dmontre dans le jeu, lentretien personnel et lcole. Dans le peu de temps qui lui est imparti (en moyenne 1 3 heures par semaine), il est impossible lergothrapeute daborder tous les problmes que lenfant rencontre dans sa vie quotidienne. Elle va donc se concentrer sur un petit nombre de capacits dont lacquisition aura des rpercussions sur un grand nombre de comptences. Lart consiste bien choisir ces capacits reprsentatives de lensemble des dcits dont souffre un enfant. La capacit vise se retrouvera dans chaque activit. Lorsque, en se dveloppant, la capacit permet damliorer les comptences, celles-ci, leur tour, par un fonctionnement plus efcace, renforcent la capacit. Ce mouvement de va-et-vient entre la thrapie et la vie quotidienne est garanti par la coordination avec laction des parents et celle des autres intervenants. Il permet lintgration des acquis de part et dautre. Prenons un exemple: un enfant de huit ans, hmiplgique gauche, frquente lcole normale. Il prsente plusieurs problmes. Un de ceux-ci le gne particulirement lcole: il est tellement crisp lorsquil crit avec sa main droite que son criture est trop lente pour suivre les dictes. Lergothrapeute qui connat bien lenfant dcide de se concentrer sur ce problme. Ecrire est un processus complexe, les prrequis se situent dans tous les domaines du dveloppement. 63
4.5.4
Loriginalit de lergothrapie
Eliminer les entraves aux l'cole
Les capacits
64
FINALITES, BUTS ET OBJECTIFS DE L'ERGOTHERAPIE AVEC LES ENFANTS L'enfant acteur - crateur de sa vie en interaction avec son environnement motrices sensorielles cognitives affectives
Figure 4
Faciliter l'initiative de l'enfant dans l'interaction avec son environnement le jeu les soins personnels
Crer les conditions pour que l'enfant dveloppe, maintienne, rtablisse ses comptences dans
sociales
Collaborer avec les proches et les autres intervenants pour raliser les acquis dans la vie quotidienne de l'enfant
Leur ralisation dans la vie quotidienne
Lergothrapeute va faire des hypothses sur les origines probables de cette lenteur dcriture en se basant sur sa connaissance des divers prrequis de lcriture et sur son observation de lenfant. En rsum, crire exige: Sur le plan moteur: - une position assise sufsamment stable pour librer les bras et sufsamment mobile pour permettre les ajustements posturaux; - une bonne tenue de tte; - une latralisation claire; - la capacit de dplacer le bras et de tenir le scripteur; - une ne motricit des doigts et du poignet; - le bras qui ncrit pas doit pouvoir tenir et dplacer la feuille et servir dappui. Sur le plan sensoriel: - les informations tactiles doivent tre sufsamment prcises pour indiquer le contact de la main sur le scripteur et sur le papier; - laudition permet dentendre ce que dit la matresse; - la vision comprend la vision focale, la vision priphrique et la poursuite oculaire; ces trois fonctions doivent tre efcaces; - la proprioception peroit le mouvement et contribue le guider; - les informations vestibulaires aident entre autres se redresser contre la gravit et orienter la tte pour que les yeux soient toujours lhorizontale. Tous ces messages sont organiss dans la perception. Ils sont indispensables la motricit et la cognition. Sur le plan cognitif: - le langage est indispensable, ainsi quune organisation de lespace topologique et une organisation du temps; - la capacit de transformer des sons en symboles; - la capacit dimiter; - de lattention; - de la mmoire. Sur le plan socio-affectif: - lenvie dutiliser lcriture comme moyen de communication; - lenvie dapprendre et dimiter; - une bonne relation linstitutrice; - se situer dans un rle dlve, de ls, lle; - une certaine conscience de ses possibilits et de ses limites. 65
Michle Dubochet
66
Toutes ces capacits interagissent pour permettre lcriture, si bien quun dcit dans un domaine a des rpercussions sur les autres. Dans le cas que propose cet exemple, lergothrapeute constate que lenfant met une grande partie du poids de son corps sur le ct droit non hmiplgique. Lorsquun droitier crit, normalement, le poids de son corps se dplace, avec souplesse, sur le ct gauche (fesse et bras) qui sert de soutien pour que le bras et la main droite puissent bouger librement. Il est impossible dcrire harmonieusement lorsque le ct droit remplit en mme temps une fonction dappui; il est alors trs difcile au bras gauche de stabiliser la feuille ou le cahier. Cet enfant prsente donc un important dcit au niveau de la posture li une mise en charge insufsante du ct hmiplgique et un manque de dissociation des ceintures scapulaire et pelvienne. Ce dcit moteur a des rpercussions sur la construction de laxe corporel: les cts gauche et droit sont mal intgrs et lenfant doit rchir pour identier la gauche et la droite. Cette difcult dorganisation de lespace contribue galement ralentir lcriture. Ces notions devraient tre automatises pour permettre une criture rapide. Bien que lenfant prsente encore dautres dcits, lergothrapeute dcide de donner la priorit au dcit postural et posera ses objectifs de traitement en consquence; notamment que lenfant soit capable de plus charger son ct hmiplgique et quil dveloppe de meilleures dissociations entre les ceintures scapulaire et pelvienne. Le programme de traitement comportera des activits qui plaisent lenfant, telles que la cuisine ou la menuiserie. Dans le cadre de ces activits, lergothrapeute propose des situations posturales analogues celles de lcriture. Ainsi, pour peler des pommes qui serviront confectionner une tarte, lenfant devra tenir la pomme avec sa main gauche en sappuyant sur ce ct pour librer la main droite qui utilise le couteau plucher. Sil dsire confectionner un camion, lenfant sciera une planche, le pied droit lgrement surlev, an de favoriser la mise en charge du ct gauche. Durant lactivit, lergothrapeute applique toute la gamme des principes et des techniques de traitement quelle juge utile la ralisation des buts et des objectifs.
Si le projet ergothrapeutique a souvent fait lobjet de dnitions qui dmontrent son ampleur, il est rare, par contre, que les valeurs qui soustendent la pratique professionnelle soient explicites. Nous avons tent dans ce chapitre de formuler un ensemble de considrations et de principes fondamentaux qui, en prcisant les bases thoriques de la profession, permettent de la dlimiter. Cest loriginalit de lergothrapie qui nous intresse ici. Elle permet lergothrapeute de focaliser son action et de prciser son mandat. La conscience de sa spcicit donne aux professionnels une scurit et une exibilit pour se concerter avec les autres intervenants et se situer dans le systme mdico-social. Les trois textes qui gurent ci-dessous visent cerner lessentiel de lergothrapie. Nous avons choisi de les prsenter ici, car, dune part, nous 67
4.6
Lamlioration des ractions posturales de cet enfant et la construction de son axe corporel auront non seulement des rpercussions sur lefcacit de son criture, mais aussi sur toutes les autres activits de son existence, que ce soit manger proprement, aller en vlo, jouer au football ou lire et calculer. Dans cet exemple, lergothrapeute se focalise sur un dcit sensorimoteur qui est une composante importante du problme dcriture. Elle applique cependant des principes qui se situent aussi aux niveaux cognitif, affectif et social, tenant compte de lensemble de la personnalit de lenfant. Les progrs sensori-moteurs agiront sur lorganisation de lespace, sur la conance que lenfant peut avoir en lui-mme et sur sa relation avec les autres. La spcicit de lergothrapie se situe donc dans la manire dont la professionnelle analyse les problmes et choisit le petit nombre de capacits sur lesquelles elle concentrera son action. Larticulation entre les problmes et les dcits qui les causent est dterminante. Ainsi, travailler un petit bout de lcole sert lensemble des comptences de lenfant.
Conclusion
4.7
Quelques textes de rfrence
nous en sommes inspirs pour laborer ce chapitre sur les bases thoriques de lergothrapie, particulirement la partie sur les valeurs, et, dautre part, ils compltent et enrichissent notre propos. Ces documents ont une valeur de rfrence. Le premier texte est la traduction du document ofciel de lAssociation amricaine des ergothrapeutes adopt en 1979. Le deuxime texte rsume une philosophie de la pratique pour lergothrapie avec les enfants. Son auteur, P. N. Clark, a adapt au domaine des enfants un cadre thorique quelle avait labor pour lensemble de lergothrapie1. Le troisime texte est tir du Projet Ergothrapie - Thrapie danimation2; il prsente bien, notre avis, la manire dont les ergothrapeutes tiennent compte, dans la conception du traitement, des diffrents domaines du dveloppement de lenfant. Ce document complte le chapitre sur les objectifs de lergothrapie (5.5.3.) Ce texte a t adopte en 1979 par lAssemble des reprsentants de lAssociation amricaine des ergothrapeutes3. Lhomme est un tre actif dont le dveloppement est inuenc par lusage dactivits signicatives (purposeful). Un dynamisme interne permet aux tres humains dinuencer leur sant mentale et physique, ainsi que leur environnement social et physique travers des activits signicatives. La vie de lhomme est un processus dadaptation continuelle. Ladaptation est un changement de fonction qui permet la survie et la ralisation de lindividu. Des facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux peuvent interrompre le processus dadaptation nimporte quel moment du cycle de la vie. La dysfonction peut survenir lorsque ladaptation est perturbe. Les activits signicatives facilitent le processus adaptatif. Lergothrapie se base sur la croyance que lactivit signicative, y compris ses composantes interpersonnelles et environnementales, peut
1 2 3
Michle Dubochet
4.7.1
La base philosophique de lergothrapie
68
Clark P-N., Human Development through Occupation, Theoretical Frameworks in: Contemporary Occupational Therapy Practise, Part 1 & 2, in AJOT, Vol. 33, 1979. ASE, op. cit. Hopkins H., Smith H., Willard and Spackmans Occupational Therapy, 7e Edition, Lippincott, Philadelphia,1988.
servir prvenir et gurir une dysfonction et promouvoir une adaptation maximale. Lergothrapeute utilise lactivit la fois comme but et comme moyen de traitement. 4.7.2. Dans le volumineux ouvrage consacr lergothrapie avec les enfants, P.-N. Clark propose une philosophie de la pratique intitule le dveloppement humain par lactivit. En voici un rsum.1 Une philosophie de la pratique
Ladaptation humaine se caractrise par la capacit que possde lenfant dagir intentionnellement sur son monde personnel, culturel et environnemental. La richesse unique de cette fonction cratrice est le produit de deux caractristiques biologiques: 1. la capacit du cerveau humain de formuler et de symboliser des concepts; 2. la capacit des mains de traduire les concepts en action. Lenfant prend conscience de ses capacits par des interactions successives et russies avec son environnement, ce qui dveloppe sa volont deffectuer des activits signicatives. Lactivit signicative se dnit comme lusage intentionnel des systmes corporels dune personne, de son temps, de son nergie, de ses intrts et de son attention, en vue dinteractions avec son environnement2. Les activits occupationnelles comprennent le dveloppement et lusage: - des soins personnels, - du jeu, - du travail (voir Fig.3 p. 60). Une vision de la sant: Lenfant acquiert progressivement la capacit de diriger et dinuencer le sens de sa vie; cest l une indication primaire de son bien-tre gnral et de sa sant.
Clark, 1985, pp 116-119. Gilfoyle E. et al., Children Adapt, Ch. Slack, New Jersey, USA, 1981.
Une vision de lhomme:
1 2
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Un individu en bonne sant peut sadapter et atteindre une vie satisfaisante; il peut fonctionner adquatement dans ses divers rles. Une performance saine est produite par quatre facteurs: 1. les bases biologiques; 2. la maturation; ces deux processus physiologiques servent de base aux fonctions sensorielles, intgratives, motrices et cognitives qui permettent le dveloppement des comptences adaptatives; 3. le dveloppement des comptences adaptatives: les interactions entre lindividu, sa culture, lespace physique et dautres lments environnementaux se complexient avec lge, do limportance des facteurs culturels, spatiaux et temporels; 4. les besoins personnels: lenfant doit apprendre trouver un quilibre satisfaisant entre ses besoins internes et ladaptation aux inuences externes. Durant sa vie, lindividu rencontre des problmes physiologiques, sociaux et psychologiques, qui peuvent inuencer ses performances dans ses divers rles. Lanalyse des effets de ces problmes sur des performances socialement adquates et personnellement satisfaisantes ainsi que sur les aspects critiques du dveloppement est la fois qualitative et quantitative. On se demandera et on valuera si la personne est capable de rsoudre son problme et de sy adapter seule. Avec lenfant, il faut considrer si la gestion du problme met en pril son dveloppement. La nature du problme est-elle telle quelle menace de retarder, interrompre ou modier des fonctions et des comptences? Si le problme est sufsant pour provoquer une dysfonction des performances individuelles, de lquilibre des tches quotidiennes et des rles, quelles sont les ressources disponibles, accessibles et acceptables pour lenfant et sa famille? Une vision de la profession: Lergothrapie est un service de sant concern par la qualit et la satisfaction de la vie quotidienne telle quelle se manifeste travers les comptences agir (occupational role performance). Lergothrapeute est convaincu que lhomme peut inuencer ltat de sa propre sant travers lusage des ses mains diriges par sa pense et sa volont.
Michle Dubochet
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4.7.3
Le mandat de lergothrapie est de procurer un service qui permette lenfant datteindre la sant par lengagement dans des activits signicatives. Ce service doit correspondre aux aspects temporels, culturels et environnementaux pertinents pour lenfant. Lergothrapeute utilise lanalyse des activits et leur adaptation. Il tient compte des fonctions sensori-intgrative, motrice, cognitive, motionnelle et sociale, dans leur relation aux performances. Les buts sont dtermins par la matrise des tches et des relations ncessaires lengagement dans les activits du jeu, dentretien personnel, de lcole et de la formation professionnelle. Le programme doit comporter un suivi dans la vie quotidienne. Lergothrapeute sadressera des enfants de tout ge, prsentant un large spectre de diagnostics. Les buts dun traitement sont toujours en relation avec les points suivants: 1. dvelopper et maintenir les fonctions et les habilets ncessaires pour effectuer les activits dsires ou exiges; 2. prvenir le dveloppement inadquat, la dtrioration ou la perte des fonctions ncessaires pour les activits de jeu, de soins personnels et de formation; 3. rtablir les fonctions dont le dcit entrave les performances; 4. faciliter la capacit adaptative de lenfant dinuencer sa propre vie et sa sant; 5. collaborer par la communication et la coopration avec lenfant, ses proches et les autres services, la planication et la ralisation des objectifs. Extrait de la prsentation de lergothrapie avec les enfants1
La sparation des diffrents domaines de traitement est un procd articiel, ncessaire la clarication de la situation, de la planication et de lexcution du traitement. Toutefois, il est vident que lergothrapeute tient compte du fait que la motivation, les impressions sensorielles, la motricit et les aptitudes cognitives et sociales entrent toujours en interaction complexe lors de la planication et de lexcution de toute activit. En outre,
1
Les domaines de traitement:
Textes du projet ET-TA, 1982, p. 237.
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lergothrapeute ne prend pas seulement en considration les domaines atteints, mais il fait aussi appel aux aptitudes intactes. le dveloppement de lenfant normal est troitement li au fonctionnement de la globalit de ses sens. Les expriences sensorielles reprsentent des stimulations trs importantes et forment des bases solides. Ainsi, pour lvaluation et le traitement dun enfant handicap, il est dautant plus indispensable de tenir compte de toutes les modalits sensorielles. Lors de la mise au point du traitement, les tapes de dveloppement normal des diffrents domaines sensoriels sont galement respectes. Les stimuli sensoriels seront doss soigneusement en fonction de lenfant an que son bien-tre ne soit pas inuenc ngativement. Des sensations ressenties positivement seront renforces. Lors dune sance de traitement, pendant un laps de temps limit, il est parfois ncessaire de procder un travail prparatoire de modalit sensorielle spcique, cest--dire, dans une activit, de percevoir les lments essentiels pour lenfant et de sy attarder. Ceci permet lenfant de planier et dexcuter une activit faisant appel tout un ensemble de modalits sensorielles simultanment. En outre, il est indispensable que lenfant en bas ge fasse des expriences tactilo-kinesthsiques avec tout son corps et pas uniquement avec ses mains. la motricit est dune importance capitale pour le dveloppement de lenfant. Par le mouvement et laction, le petit enfant accumule un bagage dexpriences, qui seul permettra le dveloppement dune facult dapprentissage ultrieure. Exercer une inuence sur les fonctions motrices est, par consquent, une proccupation majeure dans le traitement denfants handicaps moteurs. Lergothrapeute tient compte de lenvie de bouger qua le petit enfant, en choisissant, en dehors dactivits tranquilles, galement des activits comportant beaucoup de mouvement. Lors de la ralisation de lactivit, des facilitations et, si ncessaire, des corrections de mouvements et de postures sont appliques: lergothrapeute vise donc amener lenfant laction malgr ses problmes moteurs. Comme dbut de traitement, lergothrapeute choisit parfois une activit prparatoire permettant de procurer les conditions ncessaires lactivit motrice. 72 Le domaine moteur: Le domaine sensoriel:
Le domaine perceptivo-cognitif:
ltat affectif dun enfant peut inuencer, de faon essentielle, sur ses performances sensori-motrices et perceptivo-cognitives. Le petit enfant est non seulement dpendant de son propre tat affectif, mais avant tout de celui de sa personne de rfrence. La mance et langoisse des parents et des proches personnes de rfrence se transmettent facilement lenfant. Il est absolument indispensable que lergothrapeute ne travaille pas uniquement sur les difcults et les problmes de lenfant, mais quil mette galement ses capacits en vidence. Lenfant doit pouvoir sentir son existence de faon positive, de mme que la mre doit pouvoir ressentir lexistence de son enfant de faon positive. Mme les discussions ne devraient pas se limiter aux problmes de lenfant, mais devraient inclure galement ses capacits. Le jeune enfant sait mal inuencer son affectivit et il ne sait gure apprcier la valeur de ses capacits. Certains enfants handicaps prsentent, du moins temporairement, des problmes se situant principalement dans le domaine socio-affectif. Des troubles ou du moins des particularits du comportement peuvent se manifester par des changements extrmes dhumeur, des angoisses, un manque de conance en soi, etc. Pour ces enfants, la mise en jeu dune relation trs solide revt un caractre particulirement important. Outre lutilisation de moyens thrapeutiques, le thrapeute en tant que personne joue un rle important. Par lintermdiaire dlments valorisants, mme dimportance mineure, lenfant prend peu peu conance en lui et matrise ses peurs devant lchec. Avec des enfants handicaps mentaux, lergothrapeute peut tre confront dautres troubles du comportement (par exemple, frapper la tte contre les murs, renverser les chaises, dchirer les vtements, mordre et 73
Le domaine social et affectif:
btissant sur ses expriences sensori-motrices, lenfant acquiert des aptitudes perceptivo-cognitives, telles quen les trouve par exemple dans lorganisation de lespace. Le dveloppement normal donne, encore une fois, les indications essentielles permettant dexercer une inuence sur les aptitudes perceptivo-cognitives. Le dosage, cest--dire la division en phases dapprentissage successives, reprsente souvent une aide utile. De prfrence, lenfant sera guid juste assez loin pour quil ait la possibilit daccomplir seul la phase dcisive de lapprentissage. Dcouvrir soi-mme et tirer ses propres conclusions active lesprit de lenfant.
Michle Dubochet
griffer). Avoir disposition des connaissances psychologiques et psychopdagogiques est indispensable pour aborder ces enfants. Les personnes de rfrence les plus proches (trs frquemment la mre) sont impliques dans le traitement. Avant tout, chez lenfant dge prscolaire, les objectifs de lergothrapie devraient tre englobs dans la vie quotidienne. Avec lenfant plus grand, le dialogue thrapeute-enfant prend de limportance.
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Troisime partie
LE CADRE GNRAL DE LERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS
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Chapitre 5
LE CADRE GNRAL DE LERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS
Le champ dapplication de lergothrapie est vaste. Lergothrapie est indique pour tous les enfants et adolescents qui prsentent des difcults agir. Ces problmes du savoir-faire limitent leurs comptences dans le jeu, dans les activits de la vie quotidienne et lcole; ils entravent ainsi les interactions avec leur environnement et risquent dhypothquer leur dveloppement. 77
5.1
Le but de ce chapitre est de situer le cadre gnral de lexercice de lergothrapie avec les enfants et de rpondre des questions dordre plus administratif que celles qui sont traites par ailleurs dans cet ouvrage. Nous prsenterons brivement: quels enfants sadresse lergothrapie? O travaillent les ergothrapeutes? Comment sont nancs les traitements dergothrapie?
A quels enfants sadresse lergothrapie
Michle Dubochet
Les dcits lorigine de ces difficults peuvent se situer: - au niveau de la motricit: la motricit globale et la motricit ne; - au niveau sensoriel: le handicap dun sens ou un dcit sensori-intgratif induisant des troubles de de la perception. La perception dinformations de qualit sur le corps-propre et sur le monde extrieur est indispensable lefcacit de la motricit et de la cognition; - au niveau cognitif ou de lintelligence; - au niveau affectif ou intrapersonnel; - au niveau social ou interpersonnel; ce niveau les aspects culturels jouent aussi un rle. Le trouble peut tre localis, comme cest le cas dans une lsion de tendon ou lors dune amputation; mais mme dans de telles situations, il est ncessaire de ne pas ngliger les rpercussions psychologiques dune atteinte motrice. Les troubles peuvent tre multiples comme, par exemple, lors de squelles de traumatisme cranio-crbral. Tous les degrs de gravit datteinte existent, des plus lgres aux plus svres. Cependant, la majeure partie des enfants traits en ergothrapie prsentent des troubles multiples et complexes car, plus lenfant est jeune, plus un dcit, ne serait-ce que dun systme, aura des incidences sur lensemble de son dveloppement, puisque lenfant fonctionne toujours comme un tout. En citant partiellement U. Mosthaf1, prenons lexemple des enfants handicaps physiques de naissance ou durant leur petite enfance, qui forment une partie importante de la clientle des ergothrapeutes. Nous savons que lenfant normal, qui bouge et agit librement dans lespace, accumule au cours de sa petite enfance une rserve dexpriences sensori-motrices dune grande richesse; comme Piaget la montr, ces expriences vont lui permettre de construire les structures de ses actions et de ses reprsentations. Chez les enfants handicaps physiques de naissance ou durant leur petite enfance, cette phase dterminante du dveloppement est perturbe et ils sont gravement dsavantags, non seulement dans leur dveloppement sensori-moteur, mais galement dans leur dveloppement cognitif, affectif et social.
Mosthaf U., Verhaltensnderung durch eine Handlungs orientierte Bewegungsbehandlung, in Jetter K., Schnberger F., Verhaltensnderung ab Handlungsvernderung, Huber Verlag, l979, pp. 55, 56.
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Suivant le handicap, les premires expriences de lenfant sont plus pauvres, moins stables, plus fragmentaires et laisses au hasard. Les actions sont plus rarement couronnes de succs et moins lies des sensations tactilo-kinesthsiques satisfaisantes, elles sont souvent associes des souvenirs de peine, de tension, deffort et dchec que lenfant na pas envie de conserver. Souvent dcourag dans ses entreprises, lenfant agira moins ou se limitera aux quelques activits quil russit; tant moins actif, il encouragera peu son entourage le stimuler. Ainsi trs vite peut sinstaller un cercle vicieux dchecs et de stimulations insufsantes ou inadquates. Pour lenfant normal, partir de 18 mois dj, il est essentiel de pouvoir faire seul; il rpte inlassablement la mme action jusqu ce quil la russisse. Cest le dbut de lautonomie, il construit la conance en ses propres possibilits. Lenfant handicap dpend beaucoup plus de laide des autres: on le manipule, on fait pour lui ou avec lui. Les reprsentations des caractristiques des objets et de la manire dont son environnement fonctionne se construisent surtout partir de son observation des actions des autres. Il ne pourra pas imiter et vrier ces modles par son action propre, ni les apprendre par la rptition. Ainsi, partir de troubles essentiellement moteurs peuvent dcouler des difcults cognitives, souvent lies la reprsentation de lespace et du temps, et des difcults affectives et relationnelles, telles quun manque dautonomie ou des ractions dchec. A propos de ces dernires difcults, tout thrapeute devrait garder lesprit les rpercussions multiples quentrane la prsence dun enfant handicap dans une famille. Nous avons abord jusquici les problmes et les troubles qui justient lindication, pour un enfant, dun traitement en ergothrapie. Lergothrapeute privilgie, en effet, une approche de lenfant centre sur lobservation et la comprhension des difcults agir plutt que sur le diagnostic. Mentionnons cependant quun traitement dergothrapie est en gnral indiqu lors des catgories de diagnostics suivants1: - inrmit motrice crbrale; - squelles de traumatismes cranio-crbraux; - tumeurs crbrales; - squelles de mningite et dencphalite;
1
Le cadre gnral de l'ergothrapie avec les enfants
ASE, Textes du projet ET-TA 1982, pp. 241-242.
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Michle Dubochet -
5.3
maladies et lsions de la mlle pinire; maladies musculaires (myopathies, etc.); malformations congnitales (spina bida, dysmlie) squelles post-traumatiques aux membres suprieurs essentiellement (lsions de tendons, de nerfs, amputations, brlures); affections rhumatismales; handicap mental; troubles pdopsychiatriques (souvent associs dautres handicaps); handicaps de la vue. Enn, les ergothrapeutes disposent, aujourdhui, de mthodes permettant de traiter des enfants souffrant datteintes lgres ou mal dnies entranant des troubles dapprentissage. Lorigine de ces troubles peut tre gntique, accidentelle ou morbide. Lergothrapie sadresse des enfants de tous ges.
Les services dergothrapie qui assurent le traitement denfants et dadolescents peuvent se situer dans le systme de la sant, dans le secteur de lducation ou dans le secteur social. En Suisse, lappartenance dun service lun ou lautre de ces secteurs peut varier dun canton lautre. La plupart des ergothrapeutes travaillent dans les types dinstitutions suivantes: - hpitaux cantonaux et rgionaux, - hpitaux de pdiatrie, - hpital ophtalmique, - centres de rducation, - centres de soins domicile, - institutions pour enfants handicaps, - coles et jardins denfants spcialiss, - services ducatifs itinrants, - services d'ergothrapie ambulatoires.
O travaillent les ergothrapeutes
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Les traitements dergothrapie sont reconnus par les diverses instances qui constituent la scurit sociale en Suisse et qui dpendent de lOfce Fdral des Assurances Sociales (OFAS). Depuis 1971, lergothrapie est reconnue comme un traitement scientique par lOfce fdral des assurances sociales au mme titre que la physiothrapie et que les soins inrmiers. Les ordonnances VI et 7 de la loi sur lAssurance maladie et accidents dnissent les prestations, les formations professionnelles et les conditions que les ergothrapeutes doivent respecter pour pratiquer aux frais de lassurance. Pour lAssurance invalidit, lergothrapie fait partie des mesures mdico-thrapeutiques alors que la logopdie, pour prendre un exemple, entre dans le cadre des mesures pdago-thrapeutiques. Cette distinction nous parat arbitraire, car elle exclut du bnce de lergothrapie des enfants qui nont pas une pathologie motrice ou neurologique caractrise. Par ailleurs, la composante pdagogique est importante dans lapproche ergothrapeutique de tout enfant. Cette tude tend le dmontrer. Pour les ergothrapeutes qui travaillent de manire indpendante, lAssociation suisse des ergothrapeutes (ASE) sest associe en 1984 une convention tarifaire signe entre, dune part, la Croix-Rouge Suisse et, dautre part, entre lAssurance Invalidit, lOfce fdral de lAssurance militaire et les Assurances au sens de la Loi fdrale sur lAssurance accidents. Par ailleurs, lASE a conclu, en 1989, une convention tarifaire avec le Concordat des caisses-maladie suisses. Pour que les assurances paient un traitement, il doit faire lobjet dune ordonnance mdicale ou entrer dans le cadre dune convention entre linstitution dans laquelle travaille lergothrapeute et les assurances.
5.4
Le nancement de lergothrapie
Le cadre gnral de l'ergothrapie avec les enfants
81
Quatrime partie
LE MODLE DE PRATIQUE DE LERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS
Aprs la prsentation des bases thoriques de lergothrapie avec les enfants et du cadre de travail des ergothrapeutes, nous abordons maintenant le modle de pratique de lergothrapie. Pour introduire ces chapitres consacrs lexpos de ce que nous considrons comme les fondements de la mthodologie dans ce domaine de lergothrapie, nous avons choisi de parler du jeu. Cest par le jeu que lenfant se dveloppe et sexprime, et cest le jeu qui constitue le moyen privilgi daction de lergothrapie avec les enfants. (Voir fig. 1 p. 25) Nous aborderons ensuite le processus de l'ergorhrapie et terminerons par quelques dimensions de la mise en uvre du traitement: la structuration de la sance de traitement, le dosage de la russite et de l'chec, l'espace de libert et le travail interdisciplinaire.
83
Chapitre 6
LE JEU EN ERGOTHRAPIE
Par Heidi Trillen-Krayenbhl, ergothrapeute, Institut Les Buissonnets, Fribourg.
Comme respirer, manger ou dormir, le jeu est essentiel ltre et au devenir de la personne, et constitutif de celle-ci. Le jeune enfant avant lge de 7 ans passe la plupart des heures o il est veill jouer. On estime que, durant ses six premires annes, il consacre ainsi environ 1500 heures cette activit(Van der Kooij,1977, p. 13). On voit par l limportance capitale de cet lment dans le dveloppement de la personnalit. Il est difcile de trouver une dnition sufsamment gnrale pour englober toute la varit des formes que peut prendre le jeu chez lenfant, 85
6.1
Le jeu: essai de dnition et caractristiques
Heidi Trillen-Krayenbhl
que ce soient les jeux sensori-moteurs du bb, les jeux symboliques, ou encore de rgles dcides lavance par lenfant dge scolaire. Il sagit dun processus visant la matrise progressive de soi-mme dans le monde. Grce lui, lenfant intgre et assimile ce quil apprend au quotidien de son propre corps, des personnes et des objets qui lentourent. Il est plus ais de dlimiter le domaine du jeu en observant certaines de ses caractristiques, la situation de jeu et lattitude de lenfant. Les notions de choix de lactivit, et donc de libert, et la notion de plaisir sont primordiaux. Lenfant qui joue est la fois dans la ralit (il sait que cest un jeu) et dans un monde imaginaire quil se cre. Le jeu a une place et un temps propres. Il nest pas au-dedans, quel que soit le sens du mot Il ne se situe pas non plus au-dehors, cest--dire quil nest pas une partie rpudie du monde, le non-moi, de ce monde que lindividu a dcid de reconnatre Pour contrler ce qui est au-dehors, on doit faire des choses, et non simplement penser ou dsirer, et faire des choses, cela prend du temps. Jouer, cest faire. (Winnicott, 1975, p. 59). Ce mme auteur est davis que: "Cest le jeu qui est universel et qui correspond la sant: lactivit de jeu facilite la croissance et par l mme, la sant". (Winnicott, 1975, p. 60). Quoi quil en soit, il sagit dune activit vitale pour ltre humain. Le jeu pour lenfant est par excellence le moyen de dcouvrir le monde qui lentoure, de le faire progressivement sien. Lenfant grandit en jouant.
6.2
Le jeu est lactivit principale de lenfant, comme nous lavons vu plus haut. Il est clair quune fois cette constatation faite, lergothrapeute doit situer son intervention en tenant largement compte de la ncessit du jeu, surtout chez les jeunes enfants. Quel est le terrain commun entre le jeu et lergothrapie? Il y a contradiction apparente entre la libert de jouer et lintervention thrapeutique. Le problme est que le jeu a un lieu et un temps propre qui appartiennent avant tout lenfant. Cest lui qui le cre, limagine et le ralise. Mais la libert de lenfant est une notion relative. Lenfant sinspire de ses expriences et de la culture dont il est issu. Il puise constamment les ides ou les supports de son jeu dans la vie quotidienne, que ce soient les personnes, les objets ou les jouets. Son choix est suscit par son environnement et 86
La place du jeu dans lergothrapie en pdiatrie
indissociable de celui-ci. Dans cette optique de libert inuence par lentourage de lenfant, lergothrapie peut trouver sa place. Le jeu et lergothrapie ont un important terrain commun dans le mouvement et souvent en relation avec un objet. Sil veut respecter le jeu de lenfant, la limite de lintervention de lergothrapeute est souvent difcile situer. Lidal est de partir de la proposition de lenfant pour intervenir sur les moyens disposition de celui-ci, et sur la manire de jouer. Lergothrapeute peut offrir un choix dactivits adaptes au dveloppement de lenfant et ses problmes particuliers, proposer une position efcace, des aides techniques, des adaptations, des facilitations de mouvements fonctionnels. Il peut aussi diviser lactivit en squences simplies, crer un lment de surprise ou de nouveaut si le jeu est trop rptitif, ou faire des suggestions pour que le jeu se dveloppe. Comme dans tous les domaines de lergothrapie, le thrapeute veille rduire ses interventions au minimum ncessaire pour que lactivit ludique garde un caractre spontan et que lenfant en reste lauteur. La russite du jeu est un critre important de choix. Si lenfant mne le jeu, il le choisira souvent de manire naturelle en employant ses comptences. Dans le domaine de la pdiatrie, les buts sont souvent atteints de manire moins directe que dans dautres domaines de lergothrapie. Plus lenfant est petit, plus il doit tre motiv par le plaisir des activits proposes. Le contrat entre le thrapeute et lenfant ne pourra se ngocier que lorsque ce dernier aura lge de comprendre lui-mme les buts de traitement. Pour que lenfant prenne plaisir, il faut que ladulte soit persuad de limportance de jouer, quil soit avec lenfant, et que ses interventions aillent dans le sens du jeu.
Le jeu en ergothrapie
6.3
Dans le cadre dun chapitre sur le jeu en ergothrapie, il est intressant dinclure une classication des comportements de jeu pour tre mieux mme dobserver lenfant, comprendre ce qui se passe, et proposer des interventions adaptes aux types de jeux que dveloppe lenfant ce moment-l. Cela permet lobservation des acquisitions intgres par lenfant, sans le mettre dans une situation de test. Les jeux sont souvent rpartis en quatre catgories: 87
Proposition de classication des jeux
Heidi Trillen-Krayenbhl -
6.3.1
jeux dominante sensori-motrice jeux dominante intellectuelle jeux dominante motionnelle ou affective jeux dominante sociale. Ces catgories donnent une ide gnrale des domaines que couvre le jeu. La classication de Hetzer (Hetzer, 1972), que suit le Service ducatif itinrant du Canton de Berne, est intressante. Hetzer a essay de raliser une synthse entre diffrentes approches ou concepts du jeu de lenfant. Cette classication est trs concrte et oriente vers les diffrents comportements. Au travers de son systme dobservation, elle prsente les caractristiques de chaque type de jeu et les fonctions principales probablement stimules, en tenant compte des expriences dj vcues par lenfant. Cette classication pratique devrait faciliter le choix des jouets et la stimulation. Il reste clair quelle ne constitue quun outil parmi dautres. Bien des stades simbriquent et il nest pas toujours facile de classer un type de jeu dans telle ou telle catgorie. Ils se composent des: - jeux de mouvements avec son propre corps - jeux vocaux de gazouillement et de lallations - jeux de jouissance sensorielle et de perception. Dans cette classication, les jeux sensori-moteurs sont remplacs par dautres formes ds lge de 10 mois ou avant. Les jeux de fonction dbutent lorsque lenfant dveloppe plus dintrt pour lobjet que pour son propre mouvement. Ils se composent: - des jeux d'exploration d'objets - de lutilisation intentionnelle dobjets - des jeux d'acquisition intellectuelle et jeux rceptifs - des jeux de mouvements. Les jeux de fonction Les jeux dexercices sensori-moteurs
6.3.2
88
Jeux d'exercices sensori-moteurs (A) Jeux sociaux (B)
Figure 5
Jeux de fonction (A + C) Jeux de fiction (A + B)
Tir de Baumgartner, 1984, p. 9. Jeux de fabrication (C) Jeux de rles Jeux de production intellectuelle (A)
Jeux d'acquisition intellectuelle et rceptive
Jeux de mouvements
Jeux rgls Jeux de rgles
89
Les jeux dexploration dobjets:
Les jeux avec utilisation intentionnelle dobjets:
lenfant rpte des manipulations pour obtenir des effets (ex.: bruits de hochets, mouvements de mobiles, etc) Au dpart, cest la sensation ou le spectacle qui est important et non pas lobjet en lui-mme. Par ses dcouvertes, lenfant explore aussi les qualits tactiles des objets (dur, mou, chaud, rugueux). le jeu ce stade est orient sur lapprentissage de la manipulation. Cest la dcouverte de lobjet par son usage. Lattention de lenfant est porte sur le faire. Lenfant apprend coordonner sa prhension, sa force et son mouvement. Il dcouvre ainsi que leau se verse, llastique stire. Il joue aux transvasages, aux enlages, ou avec de gros camions. Les jouets ce stade ont souvent une valeur de premire exprience mcanique (pantin, jouet avec manivelle, toupie, xylophone). Les objets de la vie quotidienne sont importants (marmites, bols, plaques gteaux, entonnoirs). ces jeux commencent avec lacquisition du langage. Ils vont de pair avec la dcouverte du processus de pense individuelle. Par exemple, poser des sries de questions sans n, compter chaque objet lors dune activit, poser un problme connu et en donner la rponse. Dans les jeux rceptifs, ladulte est un partenaire important qui transmet la culture (livres, comptines, chansonnettes). dans ces activits, limportance est accorde au mouvement et non au matriel. Lenfant dveloppe ici ses capacits motrices, la coordination et le rythme. Les jeux de mouvements se subdivisent en plusieurs squences chronologiques: - largissement du rpertoire des mouvements propres par de nouvelles expriences motrices; - dveloppement du rpertoire des mouvements de la vie quotidienne, en rptant par exemple certaines squences comme ramper par-dessus le seuil, ou contourner un obstacle. Lenfant sadapte physiquement son entourage;
Les jeux dacquisition intellectuelle et jeux rceptifs:
Les jeux de mouvements:
90
- observation de squences de mouvements. Le mouvement est alors rellement dcouvert comme objet et lenfant peut le planier. Il explique par exemple ses parents comment on doit faire pour sauter dune marche et il peut adapter le mouvement son ide; - jeux de mouvements volontaires et rglements: suivre un certain ordre, par exemple sauter une marche sur deux; - jeux de prouesse et dadresse. Ce sont des jeux avec rgles et tests dhabilet, par exemple la corde sauter, la balle au mur. Le partenaire est un stimulant important. Beaucoup de jeux traditionnels appartiennent cette catgorie (Grand, P. et Al., 1983). 6.3.3 Hetzer ne caractrise pas cette forme de jeux par le type dactivit comme dans les autres catgories dcrites plus haut. Beaucoup peuvent tre raliss soit seul, soit en groupe. Si la manire de jouer privilgie un partenaire, alors on peut parler de jeux sociaux. a) Ladulte est le premier partenaire: - dabord dune stimulation sensori-motrice, - puis dune stimulation par mouvements et interactions. Lenfant est alors plus actif. - nalement dune stimulation avec intermdiaire dobjets. On trouve ici tous les jeux de nourrice, les jeux de soufe, les mouvements de lvres, les rimes et chansonnettes, puis les jeux avec les animaux en peluche, les jeux o lon cache un objet. b) Un autre enfant est partenaire: - lenfant joue ct dun autre, - jeux par paires ou petit groupe, - premires rondes, - jeux rgls et organiss (jeux de socits aux rgles simples, 5-6 ans). Plus tard, ces jeux se dvelopperont en jeux de comptitions et jeux de rgles. En parallle aux jeux de fonctions, on trouve les jeux sociaux
91
Heidi Trillen-Krayenbhl 6.3.4
Limitation de gestes et dactivits
Hetzer voit quatre grandes tapes dans le dveloppement des jeux de ction. Lenfant fait comme sil se peigne, lit le journal ou donne quelque chose. Il a besoin au dpart dun objet qui dclenche lactivit, par exemple, une brosse cheveux. Au dpart, lenfant reproduit ses propres actions dans une situation ctive, par exemple jouer aller au lit. Puis, lenfant projette ses propres activits sur des objets, par exemple, faire manger la poupe.
Les jeux dimitation et de ction
Les jeux de ction du petit enfant
A partir de trois ans, lenfant adoptera symboliquement des rles. Il arrive intgrer le matriel autour de lui et transformer en reprsentation intrieure ce quil vit, tout au moins de manire rudimentaire. Il suit encore un va-et-vient entre la ction et une attitude raliste. Ladulte, par rapport au jeu symbolique, est le garant de la ralit. (Caffari-Viallon, 1989, p. 77). Cest par exemple lenfant qui pleure parce que son chien en peluche sest fait mal, et qui dit juste aprs: Ne tinquite pas. Cest pour jouer. Le jeu est organis lavance. Il suit un plan, implique des rgles et se caractrise par le souci de limitation exacte du rel. Le joueur garde avec le temps une certaine distance entre lui et le jeu. Ce sont des jeux o limportant est le but, le rsultat. Lenfant sexprime, cre une uvre. Ces jeux se dveloppent aprs les jeux de fonctions et sont relis aux jeux de ction. - Lenfant commence dabord construire au hasard et ralise soudain que cest lui qui a fait cette cration (par exemple, une tour de blocs). - La cration abstraite sans signication. 6.3.5 Les jeux de fabrication Jeux avec rle raliste, jusquau thtre
Les premiers jeux de rles
92
6.3.6
Lenfant est encore souvent dirig par le matriel et le droulement de lactivit. - Ordonner des objets. Ce sont les jeux de rangements, de tris, une exigence dorganisation qui permet une vue densemble. - La cration reprsentative. Lenfant a un plan conu davance, mais qui change souvent en cours de ralisation. - Les premiers bricolages et lemploi doutils. Marteau, agrafeuse, ciseau pour couper, plier, clouer - La cration raliste: ds 6 8 ans, les uvres deviennent toujours plus ralistes. Lobjet doit tre employable (la grue doit pouvoir soulever, lauto rouler, etc). Les dtails importants sont signals, lenfant aura tendance copier un modle pour quil fonctionne. - Les structures logiques: cest lexprimentation du fonctionnement son plus haut niveau (botes de chimie, microscope, bateau vapeur, montgolre). Le plus important dans la nalit de ces jeux est la production intellectuelle. Ce sont les jeux de collection (couvercles de botes caf, photos de footballeurs), les jeux de rexion (mots croiss, checs), les jeux dexprimentation dans lesquels lenfant met des hypothses quil cherchera vrier. Il essayera de planier les consquences de ses actes. Chez les plus grands, entre 12 et 14 ans, les formes de jeux se mlangent parfois. A ct du jeu proprement parler, se dveloppent les sports, les activits rcrationnelles et les hobbies, comme activits de loisir. (van der Kooij, 1977, p. 50). Les jeux de production intellectuelle
6.4
Il est particulirement important dintgrer le jeu dans le cadre de lergothrapie pour ces enfants qui passent toute leur journe en institution, et cela pendant des annes. Au travers du jeu, lenfant grandit, que ce soit au niveau sensori-moteur, intellectuel, affectif ou social. Il dveloppe son initiative et son imaginaire. 93
En conclusion, quelques ides sur le sujet du jeu en ergothrapie
Note:
Il faut apprendre jouer dans le champ des comptences de lenfant et cela se passera de manire naturelle si lenfant mne son propre jeu. La notion de nouveaut est pourtant importante, dune part pour maintenir lintrt de lenfant, et dautre part, parce que nos buts de traitement se situent dans le devenir de lenfant. La surprise suscite limaginaire et donc de nouveaux domaines explorer. Lorsque nous choisissons des jeux pour les enfants, ces choix sont porteurs de valeurs thiques, culturelles et esthtiques. Il faut penser linteraction entre le jouet et lenfant. Un certain type de jouet appelle un certain type de jeu et rciproquement. Malgr cela, on ne peut contraindre un enfant jouer. La seule action que ladulte puisse mener consiste crer les conditions extrieures qui permettront le jeu. (Caffari-Viallon, 1989, p. 25). Il faut veiller ce que lenfant reste le meneur du jeu et que, dans la mesure du possible, le jeu ait un caractre spontan. Les critres defcacit des interventions de lergothrapeute (quantit et qualit) peuvent sapprcier dans le fait que lenfant joue de lui-mme, ailleurs et plus souvent. Mes remerciements vont au Service ducatif itinrant du Canton de Berne, et en particulier Lily de Paoli qui a toujours gnreusement partag ses connaissances.
Baumgartner A., de Paoli L., Le service ducatif itinrant du Canton de Berne, Feuillets de pdagogie curative No 8, Fribourg, 1984. Caffari-Viallon R., Pour que les enfants jouent, Cahiers de lEESP, Lausanne, 1989. Grand P. et al., Jeux de notre enfance, jeux de nos enfants, Collection Mmoire vivante, Monographic S.A., Sierre, 1983. Hetzer H., Spielmaterial fr verschiedene Formen der Saglings-und Kleinkindspiels, in Hundertmarck G., Ulshoefer H., Kleinkinderziehung, Ksel, Mnchen, 1972. van der Kooij R., de Groot R., Thats all in the game, Theory and research, Practice and Future of Childrens play, Schindele, Rheinstetten, 1977. Winnicott D.-W., Jeu et ralit, Lespace potentiel, Gallimard, Paris, 1975.
Bibliographie:
94
Chapitre 7
LE PROCESSUS DE LERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS
La dmarche que lergothrapeute suit avec son patient depuis la rception de la prescription pour le traitement jusqu la n de celui-ci a t prsente de manire trs complte par S. Meyer dans le Cahier de lEESP consacr au processus de lergothrapie. Nous navons donc pas lintention de reprendre ici ces notions de base. Ce chapitre propose quelques aspects du processus spcique lergothrapie avec les enfants; il dveloppe particulirement lvaluation formative. Les tapes de cette dmarche sont communes la plupart des professionnels du secteur mdico-social. Le contenu du processus, par contre, est propre lergothrapie. Le processus constitue un des lments du modle de pratique de lergothrapie. Le cas prsent, page 211, illustre cette dmarche. Nous nous y rfrerons plusieurs reprises. La gure 6 rappelle les phases du processus et leur contenu: Ce tableau se lit de haut en bas. Les ches verticales reprsentent la succession linaire des phases. La colonne ajuster et les ches horizon95
Michle Dubochet
tales qui y arrivent et en partent symbolisent la dynamique des raisonnements que la thrapeute tient dans llaboration de chaque phase. En combinant les ches verticales reliant les phases avec les ches horizontales montrant les ajustements auxquels le thrapeute procde, le lecteur peut voir apparatre la circularit du processus. La colonne stopper ou transmettre et les ches horizontales qui y conduisent explicitent le fait qu chaque moment de lvaluation, le thrapeute peut arrter son intervention ou transmettre le cas un autre spcialiste1. Un esprit qui sinterroge est une qualit indispensable lergothrapeute. En effet, toute valuation, quelle soit formative ou sommative, rsulte de rponses des questions. Comment lenfant fonctionne-t-il dans ses trois grands domaines dactivits: le jeu, les soins personnels et lcole? Quelles sont les gnes ses actions? Pourquoi ces difcults existentelles? Quel est son environnement matriel et social? Quels sont ses intrts et ses dsirs? Telles sont les questions qui fondent lvaluation sommative. Mais la dcision dentreprendre un traitement et la dnition des buts de celui-ci ncessitent la rponse des questions autrement plus complexes: Quelles sont les ressources de lenfant? Comment sa famille le soutient-elle? Est-il capable de rsoudre le problme ou de sy adapter seul? La nature du problme est-elle telle quelle menace dentraver son dveloppement? Les solutions permettant de grer le problme sont-elles disponibles, accessibles et acceptables pour lenfant et sa famille?2 Ces questions et toutes celles qui en dcoulent, lergothrapeute ne les pose pas seulement, elle-mme ou dautres, en dbut de traitement, mais tout au long de celui-ci, car lvaluation de lenfant est permanente. Quels que soient le moment du traitement et lactivit en cours, lergothrapeute a toujours une question en suspens. Lvaluation formative, inscrite dans lensemble du processus, est ainsi une dmarche essentiellement circulaire ou spiralode; aprs une valuation initiale souvent brve, cest durant des activits thrapeutiques que lergothrapeute complte
1 2
7.1
Lvaluation formative
96
Meyer S., Le processus de lergothrapie, Ed. EESP, Lausanne, 1990, p. 19. Clark P.-N., Allen A.S, Occupational Therapy with Children, Mosby Company, Princeton, 1985, p.117.
Figure 6
Processus de l'ergothrapie Evaluation formative
- choix des cadres ou des modles de rfrence - recueil des donnes - problmes, synthse
STOPPER OU TRANSMETTRE
Planification du traitement
AJUSTER
- plan: - finalit, buts, objectifs gnraux -programme: -principes et techniques de traitement, genre d'activit cadre spatio-temporel Excution du traitement
- choix des activits, position des objectifs spcifiques, adaptation de l'activit - droulement des sances Evaluation sommative
- recueil des donnes - interprtation des donnes
97
Michle Dubochet
ses observations; elle peut se poser de nouvelles questions et faire des hypothses pour approfondir sa comprhension de lenfant; elle propose alors quelques activits diagnostico-thrapeutiques ou glisse une preuve, durant la sance, an dvaluer plus prcisment telle ou telle capacit de lenfant. Chaque sance permet denrichir lvaluation formative. Le but de lvaluation formative est de dterminer les problmes et les ressources de lenfant dans ses comptences interagir avec son environnement et de proposer une explication ses difcults. Lvaluation tient compte des troubles dont souffre lenfant, de leur pronostic ventuel, de lenvironnement matriel et humain, des rles sociaux quil assume, de la reprsentation quil a de lui-mme et de ses dsirs1. Elle implique une vision globale de lenfant. Les problmes et les ressources de lenfant servent de base la planication du traitement ou permettent de dcider que celui-ci nest pas ncessaire. Pour la partie de lvaluation formative qui se situe en dbut de prise en charge, on parle dvaluation initiale. Lvaluation sommative, quant elle, vise mesurer les rsultats de lintervention. Elle peut se drouler nimporte quel moment du traitement. Elle permet de rorienter celui-ci ou de dcider de larrter. Dans ce dernier cas, on parle dvaluation nale. La gure 7 propose une synthse des divers lments de lvaluation formative. Elle montre comment ceux-ci sarticulent. 7.1.1 Pour poser les problmes et en faire une synthse, lergothrapeute organise et interprte des donnes quelle a recueillies cet effet. Le recueil des donnes est inuenc par la conception que lergothrapeute a de lenfant et de sa profession (voir les bases thoriques, p. 52). La thrapeute se rfre aux modles de pratique quelle estime pertinents dans le cas donn. Il sagit du modle de pratique de lergothrapie et des autres modles de pratique (Fig.1). Chaque modle propose divers moyens dobtenir des informations: ce sont des preuves, des tests, des Le recueil des donnes
Linuence des modles de pratique
1 Meyer, op. cit. p. 3.
98
L'EVALUATION FORMATIVE L'ENFANT son environnement sa culture Les modles de pratique Sa vie quotidienne L'ergothrapeute ses valeurs, sa conception de l'enfant et de la profession
Figure 7
LE RECUEIL DES DONNEES
les dossiers
la prescription
Les dficits ou les causes des difficults: - la motricit - les aspects sensoriels - les aspects cognitifs - les aspects affectifs - les aspects sociaux
les entretiens
l'observation
Organisation et interprtation des donnes: les problmes, la synthse des problmes, la synthse des ressources
- ses possibilits et difficults l'cole, dans l'entretien personnel, dans le jeu - ses comportements la communication - ses ressources ses intrts ses dsirs
99
schmas dobservation ou dentretien, des questionnaires aux parents, des bilans visant cerner les comptences dun domaine dactivit. Ces moyens permettent de rpondre des questions prcises que se pose lergothrapeute quant lorigine des difcults ou des gnes que rencontre lenfant dans sa vie quotidienne; les observations cliniques de J. Ayres ou le schma dobservation de la motricit de Bobath en sont des exemples. En Suisse, les ergothrapeutes ont rarement recours des tests standardiss. Les bilans aident faire le point sur le fonctionnement densemble de lenfant dans un domaine. Dans la plupart des cas, lergothrapeute se rfre plusieurs modle de pratique. Lergothrapeute recueille deux types dinformations: celles qui proviennent de sources extrieures lergothrapie et celles quelle recueille en observant directement le patient. Les sources extrieures dinformations: ce sont lindication pour lergothrapie, le dossier du patient et les entretiens avec la famille et dautres intervenants. Lindication pour lergothrapie ou la prescription du traitement est donne par le mdecin; elle prcise, en gnral, lidentit du patient, son diagnostic et les raisons pour lesquelles le mdecin estime lergothrapie ncessaire. Ce dernier point est souvent une indication prcieuse de ce qui gne le plus lenfant ou sa famille dans la vie quotidienne; il peut aider dterminer les catgories de problmes. Ainsi, dans le cas de Franois, prsent au chapitre 9.4. de cet ouvrage, le mdecin avait dj nomm dans sa lettre de prescription le problme des crises de rage, celui de lhyperactivit et les difcults de dplacement. La prescription est la premire tape de la dmarche thrapeutique. Les donnes recueillies en ergothrapie: lergothrapeute dispose de trois types dvaluation pour recueillir les informations ncessaires la planication du traitement: lvaluation informelle, lvaluation formelle et lvaluation standardise.1
Michle Dubochet
100
Banus B. et al., The Developmental Therapist, Ch. B. Slack, New Jersey, 1979.
Lvaluation informelle est une observation non organise du comportement de lenfant. La dformation professionnelle conduit parfois les thrapeutes la pratiquer sur les enfants de leur entourage. Lors dune premire sance ou ultrieurement, la thrapeute laisse lenfant explorer la salle de traitement sa guise, choisir un jeu, faire quelque chose ou ne rien faire. Il y a peu dinteraction directe entre thrapeute et enfant. Ce type dobservation donne de riches informations sur la manire dont lenfant interagit avec son environnement. Le jeu permet au thrapeute de comprendre lenfant, car celui-ci se dvoile en jouant1. Les informations recueillies de cette manire, combines avec les informations dont dispose dj la thrapeute (prescription, dossier, entretiens ventuels), permettent celle-ci de mettre en place le dispositif dobservation. Lvaluation formelle est une observation organise et planie dans laquelle enfant et thrapeute interagissent davantage que lors de lvaluation informelle. Lergothrapeute propose lenfant des activits ou des preuves en vue de rpondre des questions quelle se pose sur les difcults que lenfant rencontre dans sa vie quotidienne ou sur les causes de ses gnes daction. Elle se xe donc un but son observation, car il est impossible de tout voir en mme temps. Comme lors de lobservation du jeu, les situations de la vie quotidienne donnent de multiples informations sur le fonctionnement dun enfant. Shabiller, nettoyer une table, faire un jus doranges, posent lenfant des problmes complexes; la manire dont il rsout ces problmes et les difcults quil rencontre offrent une moisson dindications sur ses ressources et ses problmes. Le jeu, les situations de la vie quotidienne et les activits artisanales permettent de cerner ce qui gne lenfant lcole, dans le jeu et lentretien personnel. Ces activits, mme les plus simples, mettent cependant en jeu de nombreuses variables quil est difcile de dissocier dans laction, puisque lenfant fonctionne comme un tout.
1
Le processus de l'ergothrapie avec les enfants
Caffari-Viallon R., Pour que les enfants jouent, Ed. EESP, Cahier No 1, 1988, p. 13.
101
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Remarque
Pour cerner de plus prs les causes des difcults que rencontre lenfant, lergothrapeute devra complter son dispositif dobservation par des preuves qui se focalisent sur des aspects particuliers du dveloppement de lenfant en les isolant dans la mesure du possible. Certaines preuves, comme nous lavons mentionn plus haut, ont t conues dans le cadre des modles de pratique. Dautres, labores par les ergothrapeutes dune institution, ne dpassent pas lusage dun service ou dun petit groupe de professionnels. Lvaluation standardise est compose de tests talonns sur une population donne qui permettent de situer, par rapport une norme, les capacits que dmontre un enfant dans un domaine prcis. Rares sont les ergothrapeutes qui utilisent de telles procdures en Suisse. A une valuation initiale lourde et souvent fastidieuse pour lenfant, les ergothrapeutes prfrent le processus spiralode de lvaluation formative. Il nen demeure pas moins quau bout dun certain nombre de sances et aprs quelques entretiens avec les parents, enseignants et autres intervenants, lergothrapeute devrait disposer de sufsamment dinformations pour formuler les problmes et les ressources de lenfant et pour planier le traitement. Comme le montre la circularit du processus, ces formulations seront enrichies et modies au fur et mesure du droulement du traitement. Alors que dans la littrature et sur le march amricain, les bilans, preuves, tests et autres moyens dvaluation foisonnent, nous constatons que les ergothrapeutes suisses font preuve dun certain individualisme dans ce domaine. Beaucoup dveloppent leurs propres instruments dvaluation, fruit de leur exprience, de leurs connaissances et de leurs conceptions. Ces instruments, qui laissent une large part lintuition, leur permettent de cerner avec efcacit lenfant et de commencer rapidement le traitement. Il serait intressant de coordonner toutes ces expriences: continuer dvelopper les instruments dvaluation spciques lergothrapie et rechercher ceux qui, dans dautres disciplines, pourraient contribuer rpondre des questions prcises. Il ne sagirait pas dlaborer un cadre
102
rigide dvaluation, mais doffrir un choix de procdures qui ont fait leurs preuves an dobtenir rapidement les informations pertinentes. 7.1.2 Un guide pour le recueil des donnes
Le recueil des donnes est bas sur des questions. Lergothrapeute exprimente a en tte lessentiel des questions utiles lvaluation. Cellesci surgissent et sorganisent ds les premiers contacts avec lenfant lui permettant de mettre en place son dispositif dobservation. Les stagiaires et les ergothrapeutes dbutantes ne disposent pas encore de cette comptence; cest eux que sont destines les pages qui suivent. Ce texte est conu comme un document de travail, dont le but est de donner un certain nombre de points de repres pour recueillir les donnes ncessaires la position des problmes. Il sagit dun inventaire des questions servant guider lobservation de lenfant. Cet aide-mmoire ne prtend pas lexhaustivit, mais rappelle les principales questions parmi lesquelles la thrapeute choisit celles qui lui paraissent pertinentes pour le cas donn. Sur cette base, une question en entranant une autre, lergothrapeute construira elle-mme sa propre dmarche hypothtico-dductive. Il en va de ce processus comme de tout apprentissage, il sautomatise avec lexprience. Ces lignes directrices peuvent galement inciter les ergothrapeutes qui bncient de ces automatismes se poser des questions dont elles nont pas lhabitude. Poser lensemble de ces questions entranerait patient et thrapeute dans une entreprise dmesure. Lart consiste prcisment slectionner les questions pertinentes, car savoir renoncer une preuve est souvent plus difcile quen ajouter une nouvelle. Ce questionnement incite une vision large de lenfant, indispensable pour dcider des priorits du traitement; il ne protge pas, par contre, du pige des procdures inutiles. Les questions sont structures de manire permettre larticulation entre les difcults que lenfant rencontre dans sa vie quotidienne et les dcits qui provoquent ces difcults. Cette articulation qui sexprime dans les problmes (la problmatique) constitue la spcicit de lergothrapie. La manire dont lenfant excute une activit est aussi importante observer que le rsultat de cette activit. 103
Michle Dubochet
Les questions de ce guide suivent lorganisation des deux blocs centraux de la gure 6 que nous dveloppons ci-dessous. La premire partie cherche comprendre comment lenfant fonctionne dans sa vie quotidienne, alors que la seconde partie vise recueillir les informations sur les causes des difcults de lenfant. Lenfant dans sa vie quotidienne Comment agit-il sur les objets? a) Ses possibilits et ses difcults: - lcole, - dans lentretien personnel, - dans le jeu et les loisirs. b) Comment interagit-il avec son entourage? Ses possibilits et ses difcults: - de comportement, - de communication. c) Ses ressources, Ses intrts, Ses dsirs. Cette section vise la comprhension de la manire dont lenfant agit sur les objets. Quelles sont ses possibilits; o se situent ses difcults. Les sphres dvaluation comprennent: le dshabillage, lhabillage, lhygine, lalimentation, les transferts, les dplacements, les comptences ncessaires pour suivre lcole ou se prparer la vie professionnelle, le jeu et les loisirs. Ces activits sont innombrables, elles vont de peindre ou dcouper jouer au ballon ou mettre une cassette. Il ne sagit pas de toutes les numrer, mais de noter les plus reprsentatives. - Comment lenfant explore-t-il son environnement? - Quel est son style daction sur les objets? - Que peut-il faire seul? - Quelle partie de lactivit excute-t-il relativement normalement? - Dispose-t-il dhabilets automatises? - O se situent ses difcults? - Quand ces difcults le gnent-elles rellement? - Quelles stratgies a-t-il trouves pour compenser ses difcults? 104 a) Lcole, lentretien personnel, le jeu et les loisirs
- Ces compensations seffectuent-elles aux dpens dautres possibilits? - Une assistance lui permet-elle de raliser lactivit: adaptation, positionnement, modication? - A-t-il besoin de lassistance de personnes? De qui? Pour quoi? - Comment lactivit inuence-t-elle le comportement de lenfant: sa posture, son tonus, son attention? - Quel temps pour des activits ludiques et de loisirs doit-on compter pour lenfant? - Quels types de jeux prfre-t-il? - Le jeu est-il lui-mme initiateur ou dpend-il des autres? - Est-il vari, structur, dsorganis, strotyp? b) Les comportements, la communication Cette section cherche comprendre comment lenfant interagit avec son entourage. Elle recouvre certains aspects de son dveloppement affectif et social. Linteraction avec autrui est conditionne par la capacit de communiquer, que ce soit par le langage ou non verbalement. - Quelles sont les caractristiques du comportement de lenfant dans sa relation autrui: sa famille, dautres enfants, les adultes? - Comment se comporte-t-il durant la thrapie? Prsente-t-il des comportements gnants? - Comment ragit-il dans des situations nouvelles? face des frustrations ou lchec? - Quand montre-t-il de la curiosit, du plaisir, de lattention ou de linattention? - Prfre-t-il jouer seul, ct dautres enfants ou en coopration avec eux? - Comment communique-t-il? Privilgie-t-il le langage? Sexprime-t-il par la mimique et les gestes? A-t-il besoin de moyens particuliers? - Entre-t-il en contact par le regard? - Comment exprime-t-il ses besoins, ses dsirs?1
Les besoins sont ncessaires la survie, la sant, au corps. Les dsirs se distinguent des besoins en ce quils peuvent se parler et se satisfaire de faon imaginaire. Dolto F., Tout est langage, Poche, Vertiges du Nord/Carrre, 1987, p. 67.
105
Michle Dubochet
c) Les ressources, les intrts, les dsirs
Lergothrapeute a besoin de savoir qui est lenfant quelle voit en face delle, quels sont ses aspirations, ses buts, ses intrts, ses normes personnelles et celles de son milieu. Sil est ncessaire de cerner les problmes de lenfant pour planier le traitement, il ne faut pas perdre de vue que ses incapacits ou ses dcits ne peuvent en aucun cas constituer une base pour le dveloppement dun enfant. Pour que lenfant ralise ses potentialits, ce qui est une des nalits du traitement, cest sur les ressources de lenfant que la thrapie doit se fonder. Cette vision de lenfant nest pas toujours compatible avec la conception essentiellement dcitaire du patient que vhicule le modle mdical. Lappartenance des ergothrapeutes au systme de la sant les place ainsi souvent dans une situation ambigu. En se centrant en premier lieu sur les ressources de lenfant, lergothrapeute dispose dun moyen dviter certains piges de lidologie mdicale. La notion de ressources est complexe et subjective. Ce sont les comptences ou les qualits de lenfant qui lui permettent de se dvelopper, dapprendre, de rpondre ses besoins et ses dsirs, davoir des changes satisfaisants et de rsoudre les problmes que la vie lui pose. Ltendue des ressources est vaste. Elle va des qualits quon pourrait qualier de morales, comme la persvrance ou la gaiet, des capacits intellectuelles, en passant par toute la gamme des ressources personnelles, telles que le sens de lhumour, limagination ou la facilit entrer en relation. - Quelles sont les qualits que la thrapeute trouve lenfant? - Sur quelles ressources de lenfant a-t-elle lintention de fonder le traitement? - Quelles stratgies l'enfant invente-t-il pour rsoudre les problmes que ses dciences lui posent? - Quest-ce qui lintresse et le motive? - Quand tmoigne-t-il de linitiative? Ces trois premires sries de questions devraient permettre au thrapeute davoir une vision densemble de lenfant tout en cernant trs concrtement sa vie quotidienne. La situation thrapeutique tant toujours articielle, la thrapeute compltera les observations quelle aura pu conduire elle-mme par des visites 106
domicile et lcole et par des entretiens avec les parents, les ducateurs et les enseignants. Ces questions situent les possibilits et les difcults de lenfant; chacune est la rsultante dune srie de capacits ou de dcits; en identier les principaux est ncessaire, mme si nous sommes conscients quune comptence est plus complexe que la somme des capacits ou des prrequis qui la compose. Les questions qui suivent visent comprendre lorigine des difcults de lenfant; elles sont organises daprs les composantes du dveloppement. On pourrait discuter longuement de la place des diverses capacits. En effet, les composantes sensorielles se conjuguent toujours entre elles pour fonder les capacits motrices, cognitives, affectives et sociales. En outre, des acquis tels que les praxies, le schma corporel ou lattention impliquent une intgration harmonieuse de toutes les composantes. La place quils occupent dans ce questionnement est assez arbitraire. Enn, nous rappelons que la comprhension de toutes ces notions renvoie aux domaines scientiques de rfrence de lergothrapie et aux modles de pratique. Les causes des difcults: les prrequis ou les dcits a) la motricit globale b) la prhension ne c) les aspects sensoriels: le toucher, la proprioception, le systme vestibulaire, la vision, laudition, le got, lodorat d) les aspects cognitifs e) les aspects affectifs et sociaux. - Lors dactivits, comment lenfant se dplace-t-il? Quelle est son efcacit? Quelles sont ses difcults? Peut-il utiliser un vhicule? - Lors dactivits, quelles sont ses positions spontanes? - Dans quelle position est-il le plus stable et le plus confortable pour agir? - Comment est-il couch, assis, debout? - Comment change-t-il de position? - A-t-il besoin de moyens adapts? - Quelles sont les caractristiques de son tonus musculaire? sa rpartition dans le corps? les facteurs qui linuencent? les schmas ou mouvements que le tonus induit? 107 a) La motricit globale
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- Lenfant est-il capable de dissocier les mouvements des membres, du tronc, de la tte et des yeux? de stabiliser une partie du corps pour permettre le mouvement dans une autre? de dissocier les ceintures scapulaire et pelvienne? - Est-il capable de coordonner ses diffrents segments corporels? - Comment sont ses ractions dquilibre, de redressement, de protection, ses ajustement posturaux? - Comment son axe corporel est-il construit? la coordination des deux hmicorps? le croisement de la ligne mdiane? la latrisation? - La planication motrice? Lenfant exploite-t-il ses capacits motrices pour contourner, passer dessus, travers ou sur des obstacles? - Quelle est sa force musculaire? sa rapidit? sa fatigabilit? - Dans quelle position est-il le plus efcace? - Peut-il stabiliser les parties du corps qui soutiennent pour permettre le mouvement des autres (la stabilit posturale est un prrequis pour toute activit). Comment ajuste-t-il sa posture lors de mouvements? - Comment lenfant approche-t-il et dplace-t-il des objets? - Comment prend-il? Quel type de prhension? Quels schmas du mouvement? La prhension est-elle adapte la forme, au poids et la position de lobjet? - Comment coordonne-t-il la vision et la prhension? - Comment lche-t-il? - Quels mouvements des membres suprieurs sont possibles? - A-t-il des limitations articulaires? - Comment coordonne-t-il ses deux mains? Est-il latralis? Croise-t-il la ligne mdiane? - Comment est son tonus musculaire dans les membres suprieurs? - Comment lactivit des membres suprieurs affecte-t-elle le tonus et les mouvements du reste du corps? - Comment planie-t-il ses mouvements? Quels sont la rapidit, la prcision, la force, le rythme, la uidit de ses gestes? - Comment utilise-t-il des outils? c) Les aspects sensoriels - Comment lenfant rpond-il aux stimuli de son environnement? (hyper ou hyposensibilit) 108 b) La prhension ne
- Quelles stimulations attirent son attention, le motivent, le distraient ou le dsorganisent? - Montre-t-il une prfrence ou une aversion pour une modalit sensorielle? - Comment explore-t-il? - Comment apprend-il? - Comment son environnement perceptuel est-il structur? la maison et lcole? Le toucher - Comment lenfant ragit-il aux stimulations tactiles? par autrui, par diverses textures, par des matires salissantes? Quel est son seuil de sensibilit? - Recherche-t-il ou vite-t-il certaines expriences tactiles? - Quel est leffet des expriences tactiles sur la tonicit? - Sans laide de la vision, peut-il identier lendroit o il a t touch? sur les jambes, sur les bras, sur les doigts? - Peut-il identier des objets, des formes? - A-t-il des stratgies dexploration active? - Reconnat-il le chaud et le froid? - Quelle est sa sensibilit la douleur? - Au cours de son dveloppement, a-t-il explor son corps avec ses mains? - A-t-il port les objets sa bouche? Aime-t-il tre serr dans les bras? La proprioception Elle est difcile valuer, car elle se combine avec les fonctions vestibulaires et tactiles. - Lenfant est-il conscient de sa posture? de ses mouvements? - A-t-il besoin de forte rsistance ou de contrastes pour percevoir le mouvement? - Peut-il imiter la position dune partie du corps avec lautre, les yeux ferms? - A-t-il besoin du contrle visuel? - Reconnat-il les poids? - Comment bouge-t-il ses doigts pour explorer lors de lpreuve de strognosie? La qualit des ractions dquilibre et des ajustements posturaux donne des informations sur la proprioception, mais il faut remarquer que les trou109
bles neuro-moteurs entranant un tonus anormal entravent beaucoup plus les performances quune mauvaise proprioception en soi1. Le systme vestibulaire - le mouvement Les informations vestibulaires se combinent toujours celles dautres modalits. - Lenfant accepte-t-il, aime-t-il le mouvement? - Quelle est sa raction aux diffrentes acclrations et aux diffrents plans du mouvement (vertical, horizontal, rotatoire)? Quel est leffet produit sur la tonicit? Recherche-t-il ou vite-t-il ces stimulations? - Quel est son seuil de sensibilit? - Recherche-t-il ou vite-t-il les surfaces mobiles? Aime-t-il les jeux o lon chahute, les balanoires et autres quipements de terrains de jeux? - Est-il dscuris dans certaines postures? - Quelle est la qualit de ses ractions dquilibre et de protection, des postures dextension, du tonus, de la poursuite oculaire? - Quelle est la dure du nystagmus postrotatoire? La vision - Comment focalise-t-il? Quelle est son acuit visuelle? - Quel est son champ visuel? - Comment utilise-t-il sa vision priphrique? - A-t-il un il dominant? - Comment suit-il les objets du regard dans les diffrents plans? Croise-til la ligne mdiane? Peut-il dissocier les mouvements des yeux et ceux de la tte? La poursuite oculaire a-t-elle un effet sur la posture? - Sil porte des lunettes, pourquoi? - Explore-t-il par la vision? - Remarque-t-il ce qui bouge? les nouveauts dans la salle? - Peroit-il la forme, la taille, la couleur, la position des objets? - Distingue-t-il un objet sur un fond? Loue - Comment lenfant entend-il? - Comment rpond-il aux bruits de son environnement? - Lenfant diffrencie-t-il les sons porteurs de sens dun bruit de fond? - Comment le son affecte-t-il la tonicit? - Lenfant peut-il tre calm par des sons apaisants - voix, musique, etc.?
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110
Mailloux Z., Sensory Integrative Approaches in occupational Therapy, The Haworth Press, New-York, 1987.
- Lenfant reconnat-il les sons tels que la voix de sa mre, le tlphone, etc.? - Peut-il localiser les sons? - Quelle est la production phonique de lenfant? Le got, lolfaction - Quel est le seuil de sensibilit? - Quelles sont les prfrences alimentaires de lenfant? d) Les aspects cognitifs
- O se situe le dveloppement de lenfant par rapport lobjet permanent, la causalit, la sriation, la classication et les oprations? - Peut-il limiter? - Comment organise-t-il lespace et le temps? - Quel est le style cognitif de lenfant?1 Comment effectue-t-il une tche? par essai et erreur, de manire analytique, impulsive? A-t-il besoin quon lui montre comment faire? - Comment rpond-il des instructions verbales? - Combien dtapes dune activit peut-il matriser? - Repre-t-il des erreurs? - Quelle est la qualit de sa planication motrice? Comment utilise-t-il des outils? - A-t-il une conscience du danger? - Comment parle-t-il? - Quelle conscience a-t-il de son corps? (corps peru, corps reprsent, corps vcu)? - Quelle est la qualit de son attention et de sa mmoire? (Voir les rapports du psychologue et du logopdiste). Ces aspects compltent les observations concernant le comportement, la communication et les ressources de lenfant. - Si lenfant prsente des comportements gnants, quelle peut en tre lorigine? - Quel est son degr dautonomie? - Quelle image a-t-il de lui-mme?
1
e) Les aspects affectifs et sociaux
Clark P.N., Allen A.S., Occupational Therapy with Children, Mosby Company, Princeton, 1985, p. 146.
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- Comment exprime-t-il ses sentiments? - Quelle est sa capacit dentrer en relation? Avec les adultes? Avec dautres enfants? Si elle est pauvre, quelle peut en tre la raison? - Quelles initiatives prend-il? (voir les rapports du psychologue) Pour rpondre aux questions de cette seconde partie, lergothrapeute met en scne des situations correspondant ses buts dobservation; elle peut aussi avoir recours des preuves ou des tests labors dans le cadre de divers modles de pratique ou de thories de base, cela dans la mesure o lenfant le tolre. Mentionnons quelques exemples: - le bilan moteur de Bobath, - les observations cliniques et le Southern California Sensory Integration Test de J. Ayres, - les preuves de perception visuelle de lespace de Frostig, - les preuves de latralit, de schma corporel, de strognosie, dorganisation spatiale et temporelle, - les valuations du dveloppement moteur, du jeu, - les bilans dindpendance, etc. Certaines informations enn nentrent pas dans son champ de comptences; elle aura recours aux rapports des psychologues, logopdistes, mdecins et autres spcialistes. Lordre que nous avons propos ici passe du gnral au particulier, de la description des difcults de lenfant dans sa vie quotidienne la recherche des causes de celles-ci. Cest la dmarche adopte le plus souvent dans les cas prsentant une pathologie complexe. Il peut cependant savrer tout aussi pertinent de partir dun dcit particulier qui peut faire lobjet de la prescription, pour retrouver la globalit en remontant aux consquences de ce dcit sur la vie quotidienne de lenfant. Ce qui importe, cest larticulation entre les deux qui reprsente une des caractristiques de lergothrapie. Cette articulation sexprime dans la manire dorganiser et dinterprter les donnes qui permet de poser les problmes de lenfant et ses ressources.
Michle Dubochet
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7.1.3. Lorganisation et linterprtation des donnes
Selon le dictionnaire de la langue pdagogique, Problme vient de ballein: jeter, et pro: devant; ce quon trouve devant soi, do obstacle, difcult Un dfaut trs courant: le problme peine nonc, on sattarde exposer les solutions; quant la conclusion, elle se rduit parfois un choix plus ou moins simpliste, mais plus ordinairement un essai de synthse mal justi, faute davoir nettement pos le problme. Or, le plus important est de voir les problmes et de les poser clairement1. Poser les problmes dun patient est une dmarche complexe, mais essentielle, car cest sur elle que repose tout le traitement. Pour Bachelard (cit dans le dictionnaire), Avant tout, il faut savoir poser les problmes. Cest prcisment le sens du problme qui marque un vritable esprit scientique. Poser un problme implique de mettre en relation une gne ou un groupe de gnes que lenfant rencontre dans sa vie quotidienne et des dcits ou des troubles en explicitant les rapports de causalit entre les unes et les autres. Choisir les gnes pertinentes est une premire dcision qui ncessite de distinguer une gne dune difcult. Une gne est une difcult qui entrave la ralisation dactivits ncessaires ou qui entrave des comportements de telle manire que lenfant ou son entourage en souffre. Lorsquune difcult risque dhypothquer le dveloppement de lenfant, elle est considre comme une gne. Ainsi, un enfant peut rencontrer des difcults dans plusieurs activits mais, grce des stratgies de compensation, il russit surmonter ces
1
Poser les problmes de lenfant
Il arrive un moment o la thrapeute estime quelle dispose de sufsamment dinformations sur un patient pour concevoir le traitement avec plus de prcision quelle ne la fait jusqualors. Elle rassemble toute les donnes quelle a recueillies, relit ses notes; elle prend un temps de recul et de rexion, faisant appel toutes ses rfrences, son exprience et son intuition, pour interprter les donnes et les organiser. Ce travail dlaboration souvent ardu requiert toute une gymnastique intellectuelle; il aboutit poser les problmes de lenfant.
Foulqui Paul, Dictionnaire de la langue pdagogique, PUF, Paris, 1971, p. 381.
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difcults, si bien que celles-ci ne le gneront pas rellement; il y aurait gne si ces stratgies lui cotaient une dpense dnergie dmesure et si cette compensation seffectuait aux dpens dautres comptences. Un enfant peut ne pas shabiller seul, mais sa mre et lui considrent les minutes o celle-ci habille son ls comme un moment privilgi de leur relation. Pour eux, les difcults de lenfant pour shabiller ne sont pas une gne, bien au contraire. Les considrer comme telle et en faire un problme impliquerait laccord de la mre et de son ls et lacceptation de modier ainsi leur relation. Une gne est toujours trs concrte: X. ncrit pas assez vite; Y. ne mange pas seul; Z. na pas de moyen de dplacement efcace; P. ne peut pas exprimer le oui et le non. La gne peut aussi correspondre un comportement. Dans lexemple de la page 211, F. a des crises de rage qui perturbent toute sa famille. La gne est prsente avec prcision. Il ne suft pas de noter que F. pique des crises de rage; il faut les dcrire, dire quelles occasions et quelle frquence elles se dclenchent. La prcision de la description de la gne est une condition ncessaire pour pouvoir apprcier les changements lors de lvaluation sommative. Aprs le choix des gnes qui correspond aux titres des problmes et la description de celles-ci, la seconde partie du problme consiste en lanalyse des origines de ces gnes partir des donnes recueillies au cours des premires sances dvaluation et de traitement. Lergothrapeute fait appel tout son bagage de connaissances et dexpriences pour dterminer quelles sont, son avis, les causes des gnes en question. On constate souvent quun petit nombre de dcits est lorigine de plusieurs gnes. Ainsi, pour F., page 226, les principaux dcits proposs se situent sur le plan moteur, soit, une stabilit centrale insufsante et une coordination difcile des deux hmicorps et, sur le plan sensoriel, soit, une modulation faible des sensations tactiles, proprioceptives et vestibulaires. Le plan de traitement se dessine. Un problme est ainsi constitu partir dune gne et de dcits ou de petites gnes articules en un ensemble qui, pour lergothrapeute, est cohrent et pertinent. 114
Le nombre des problmes poss est limit, en gnral, entre un et cinq. Sil y en a trop, ils ne sont plus oprationnels. Lexemple p. 63 montre comment il est possible danalyser une gne et de poser le problme dune criture trop lente. Dans lexemple de F., p. 224, lergothrapeute pose quatre problmes partir de quatre gnes: les crises de rage, les chutes durant la course et dans les escaliers, la pauvret du jeu et la tendance papillonner dune activit lautre sans jamais en terminer une. Cet enfant particulier, F., prsentait encore dautres gnes comme la difcult tenir un crayon et un langage peu comprhensible. Pour dcider de sarrter ces quatre problmes, lergothrapeute sest rfre sa vision de lenfant et de lergothrapie, ses connaissances du dveloppement et de la neurologie, des modles de pratique, (celui de l'ergothrapie ainsi que les modles de J. Ayres et de Bobath), la prescription mdicale et ses entretiens avec la mre. Elle a tenu compte dlments tels que la collaboration avec la mre, avec linstitution et la frquence du traitement. Enn, le champ daction de lergothrapie dtermine ce choix: la thrapeute se focalise sur les problmes sur lesquels elle a les moyens dagir. La synthse des problmes Dans la synthse des problmes, lergothrapeute justie le choix de ceux-ci, les replace dans la situation actuelle de lenfant et dans ses perspectives davenir, en particulier, les chances quil est important danticiper, telles que le dbut de la scolarit, ladolescence, lentre dans une institution ou dans une formation professionnelle. Elle montre linterrelation qui peut exister entre les diffrents problmes comme cest le cas pour F. (p. 229). Elle dnit les priorits de son intervention et explique pourquoi elle prvoit quune action focalise aura des rpercussions sur lensemble. Aprs la synthse des problmes, la thrapeute rsumera les ressources de lenfant sur lesquelles elle a lintention de fonder le traitement.
La synthse des ressources
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Michle Dubochet
7.2
Les nalits, les buts et les objectifs de lergothrapie avec les enfants ont fait lobjet du chapitre 5.5. dans le cadre des bases thoriques de la profession (voir aussi gure 4). La position des nalits, des buts et des objectifs de traitement pour un enfant prcis se rfre cette base tout en se fondant sur lvaluation formative de lenfant. La position des problmes et des ressources de lenfant est le but de lvaluation sommative; elle reprsente une tape charnire du processus; toute la planication du traitement en dpend. En effet, la formulation des nalits, des buts et des objectifs de traitement, dcoule directement des problmes qui ont t poss et de leur synthse. La synthse des problmes, qui tablit les priorits du traitement en situant lenfant dans son contexte et dans ses perspectives davenir, permet souvent de formuler la nalit du traitement. Les buts du traitement peuvent sexprimer partir des gnes dont souffre lenfant dans sa vie quotidienne et les objectifs gnraux correspondent en gnral aux dcits qui sont lorigine des difcults quotidiennes de lenfant. Il est important dans cette tape de la dmarche que lenfant soit le sujet de chaque intention. Cette consigne permet dviter la confusion entre les buts et les moyens. Si lenfant est le sujet du traitement, cest la thrapeute qui met en uvre les moyens pour que lenfant puisse raliser ses potentialits travers les buts et les objectifs du traitement. Ainsi, dans lexemple de la p. 63, le but est que lenfant puisse crire sufsamment rapidement pour suivre une dicte. Les objectifs indiquent que lenfant charge plus son ct hmiplgique, quil dissocie mieux les ceintures et quil coordonne les deux membres suprieurs dune manire plus dynamique. Pour que lenfant atteigne ces objectifs, une normalisation du tonus musculaire est ncessaire, mais cela, lenfant ne peut le faire seul en rgle gnrale. La normalisation du tonus nest donc pas un objectif de traitement, mais un moyen et lergothrapeute utilise des techniques issues dun modle de pratique pour abaisser ou lever le tonus, an que lenfant soit capable dagir dans les meilleures conditions possibles. Pour F., les nalits, buts et objectifs se trouvent p. 235. 116
Les nalits, les buts et les objectifs du traitement ou le plan de traitement
7.3
7.4
Alors que le plan de traitement dnit pourquoi lenfant vient en thrapie, le programme de traitement indique comment le thrapeute va procder. Il propose, dune part, les activits et les situations dans lesquelles lenfant va agir et, dautre part, les principes qui guideront le comportement du thrapeute, ainsi que les techniques que celui-ci utilisera durant lexcution du traitement. Enn, le programme prsente lensemble des moyens que le thrapeute va mettre en place pour que les buts soient intgrs dans la vie quotidienne de lenfant. La spcicit de lergothrapie se situe dans les conditions que cre la thrapeute pour favoriser laction du patient, soit dans la conjugaison dune activit avec des principes de traitement. Le jargon professionnel parle dactivit signicative. Pour chaque activit dune sance de traitement, lergothrapeute dnit des objectifs spciques. Ceux-ci correspondent soit des prrequis, soit des parties des objectifs gnraux. Ils prsentent les comportements observables que lergothrapeute attend de lenfant durant la ralisation de lactivit. Les objectifs spciques indiquent le contenu de la sance de traitement. Des exemples gurent aux pages 127 et 256. Poser les problmes et les ressources de lenfant, dnir les nalits, les buts et les objectifs du traitement, sont, dans un premier temps, le produit de la rexion de lergothrapeute. Cette dmarche reprsente un aspect de la mthodologie professionnelle qui sert dabord lergothrapeute et qui risque dinduire des apprentissages centrs sur la thrapeute plutt que des apprentissages centrs sur lenfant. Lergothrapeute pourrait alors se centrer de faon rigide sur les buts et les objectifs quelle a xs au lieu de suivre lenfant et dtre attentive linteraction et lensemble du processus dapprentissage que conduit lenfant. An dviter cette tendance, il est, ds lors, indispensable, dans un second temps, de restituer la dmarche aux principaux intresss, lenfant et ses parents, et de la partager avec les autres intervenants. 117
Le programme de traitement
Restituer la dmarche aux intresss
Michle Dubochet
7.5
Le problme appartient dabord lenfant. Tout enfant, quels que soient son ge et la gravit de son handicap, sait trs bien quil ne vient pas en thrapie uniquement pour son plaisir, mais parce que quelque chose ne va pas chez lui. Lergothrapeute va travailler avec lenfant sur la conscience de son problme avec son point de vue dergothrapeute, qui sera complt par la vision des autres intervenants. Donner la responsabilit de son problme lenfant permet celui-ci de devenir lauteur de son volution et non plus lobjet des multiples attentes de son entourage. Dans le cas de Franois, lorsquil arrivait la sance et que sa mre commenait se plaindre des problmes de la semaine coule, la thrapeute proposait de prendre un moment durant la sance pour en parler. Les trois sasseyaient alors dans un coin confortable, Franois sur les genoux de sa mre; nous vitions de parler de Franois entre la mre et la thrapeute, alors que celui-ci jouait ou faisait semblant de jouer dans un coin, mais les trois parlaient ensemble: la mre de son problme avec Franois, Franois de ce qui se passait pour lui, la thrapeute de son interprtation des problmes de Franois. Tous les trois envisageaient des solutions, discutaient des buts du traitement et de la manire de faire la maison. Pour certains enfants, exprimer les problmes et les buts suft, pour dautres, les enfants plus gs en particulier, les buts et les objectifs de traitement peuvent servir de base un contrat entre lenfant et la thrapeute. Le contrat dnit les responsabilits des deux parties dans la ralisation des objectifs. Il peut prciser quand le traitement sera termin. Lenfant qui connat ses problmes et son handicap, qui sait comment on sen occupe, nest plus dans un sentiment dimpuissance continuelle1. Les problmes et les objectifs poss servent de base de discussion et de ngociation avec les parents et les autres intervenants. Ils permettent de dnir les nalits et les buts communs, de procder la rpartition des tches et de coordonner les diffrentes interventions. Le processus de lergothrapie, par ses exigences et sa complexit, sapprend lentement. Il sollicite chez ltudiant un effort de rigueur intelDolto F., Tout est langage, Poche, Vertiges du Nord/Carrre, 1987.
Conclusion
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lectuelle et beaucoup de temps. Seule une pratique rgulire permet de le matriser. Petit petit, des automatismes se crent et lergothrapeute exprimente conduit la dmarche avec efcacit; son travail de rexion est rapide et peu visible mais il sous-tend tous ses actes. Elle ne disposerait, dailleurs, pas du temps ncessaire expliciter chaque tape du processus. La dmarche se veut rigoureuse; elle a une apparence rationnelle. Cependant, les problmes poss par les patients et le projet ergothrapeutique lui-mme sont trop complexes pour que la thrapeute en matrise toutes les variables. Une part de subjectivit est inhrente la dmarche, lintuition se conjugue avec lexprience et les connaissances pour permettre lergothrapeute de choisir, parmi la masse dinformations dont elle dispose, les indices pertinents pour planier et pour excuter le traitement. Ainsi, malgr la relative prcision de la dmarche, chaque ergothrapeute la conduit sa manire. Lorsque les problmes et les ressources du patient sont clairement poss, lorsquun traitement est tabli avec prcision, lergothrapeute dispose de bases solides pour collaborer avec les parents et les autres intervenants. Nous avons particulirement dvelopp lvaluation formative, relevant que, sil est ncessaire didentier les problmes dont souffre un enfant, le traitement se fonde en premier lieu sur les ressources de lenfant. Ce principe peut paratre vident aux pdagogues. Il lest beaucoup moins dans le milieu mdical o lergothrapie a ses origines. Cette caractristique de lapproche des enfants et, dune manire gnrale, de nombreux traitements dergothrapie, peut entrer en contradiction avec lidologie mdicale et rendre plus difcile, dans ce milieu, la comprhension de ce quapporte lergothrapie. Rappelons enn que, sil est ncessaire de poser des buts et des objectifs de traitement, lenfant apprend dabord travers le processus de rsolution de problmes quil effectue par lui-mme. Lexprience pour atteindre le but importe plus que le but en soi. Loriginalit de lergothrapie se situe dans une manire danalyser les situations qui mettent le patient en difcult et de focaliser les objectifs du traitement tout en tenant compte de la globalit de lenfant. Elle se caractrise aussi par la multiplicit des moyens dont dispose lergothrapeute. Ces moyens sont prsents dans les prochains chapitres.
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Chapitre 8
LES DIMENSIONS DE LA MISE EN UVRE DU TRAITEMENT
Le programme de traitement comporte toute une varit de dimensions qui spcient pourquoi, comment et dans quelles conditions lergothrapeute entend raliser les buts et les objectifs du traitement. Cellesci dterminent le choix et la mise en scne des activits, le comportement de lergothrapeute durant lexcution du traitement et les relations entre les divers partenaires. Ces dimensions peuvent relever de lordre des principes et des techniques, tels que, pour prendre un exemple, le dosage de la russite et de lchec travers les activits; elles peuvent aussi prciser certains aspects relationnels tels quils existent avec lenfant, avec ses parents ou avec les autres intervenants. Les techniques de traitement sont les stratgies qui prcisent comment procder durant lintervention. Les principes de traitement justient les stratgies dintervention de la thrapeute en dnissant pourquoi faire telle ou telle chose1. Alors quun principe est vite nonc, les techniques qui
1
Meyer S., Le processus de lergothrapie, Ed. EESP, Cahier No 7, Lausanne, 1990, p. 65.
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permettent de lappliquer sont en gnral nombreuses. Elles constituent le savoir-faire professionnel. Tous les modles de pratique comportent des principes et des techniques. Nous nous intressons dans ce chapitre aux dimensions de la mise en uvre du traitement qui entrent dans le modle de pratique spcique de lergothrapie (Fig. 2, p. 26). Ces dimensions comportent, entre autres, le choix des activits, la structuration dune sance, la structuration de lespace et du temps, le dosage de la russite et de lchec, la lecture des messages de lenfant, les feedbacks de la thrapeute, lespace de libert de lenfant, la relation lenfant, la relation aux parents, la collaboration interdisciplinaire. Ce chapitre dveloppe, en particulier, la structuration dune sance, le dosage de la russite et de lchec, lespace de libert de lenfant et la collaboration interdisciplinaire. Ces dimensions sont inuences par la conception de lenfant et par la conception de la profession qui fondent le modle de pratique de lergothrapie; elles sinspirent de rfrences psychologiques, pdagogiques et mdicales. Plusieurs dentre elles ne sont pas spciques lergothrapie; des pdagogues et dautres thrapeutes se rfrent galement au dosage de la russite et de lchec, lespace de libert de lenfant ou aux aspects relationnels, pour ne mentionner que ces exemples. Ces dimensions revtent cependant une signication particulire dans le modle de pratique de lergothrapie; la thrapeute les applique toujours travers le ltre que constitue son approche de lactivit conjugue sa manire particulire danalyser les problmes de lenfant et de se laisser guider par lenfant. Beaucoup de principes voqus relvent de lexprience et nont jamais fait lobjet dune justication scientique rigoureuse, mais, si les thrapeutes ne devaient recourir qu des principes dont on a la preuve scientique de lefcacit, elles nagiraient pas beaucoup1. Sil est souhaitable de dvelopper ltude des principes et des techniques du traitement ergothrapeutique, dont ce travail ne donne quun aperu, il nous parat cependant que la ralit thrapeutique est si complexe quil est impossible den matriser la multiplicit des variables.
1
Michle Dubochet
122
Meyer S., Le processus de lergothrapie, Ed. EESP, Cahier No 7, Lausanne, 1990, p. 65.
8.1
8.2
Dune manire gnrale, le traitement dergothrapie seffectue individuellement. Dans la plupart des cas, les sances durent de 45 minutes une heure. Selon les situations, elles peuvent tre plus courtes ou plus longues. Pour les enfants hospitaliss ou vivant en institution, le traitement est interne; ils peuvent bncier alors de plusieurs sances par semaine. Pour les autres enfants, le traitement est ambulatoire: soit lenfant est accompagn au Centre dergothrapie, soit lergothrapeute se rend au domicile de lenfant. Les sances ont alors lieu une deux fois par semaine. La personne de rfrence peut participer au traitement. Il arrive que des ergothrapeutes prennent des enfants en petits groupes pour des sances de cuisine, dhabillage ou de thrapie sensori-intgrative, par exemple, mais ce nest pas une pratique courante. Participer un groupe de ses pairs offre lenfant des possibilits dinteraction et dapprentissage dune telle richesse que nous souhaitons un dveloppement de cette pratique en ergothrapie avec les enfants. Le traitement programm est excut durant la sance de traitement. Patient et thrapeute collaborent pour raliser les objectifs prvus avec les moyens dont ils disposent. Ce chapitre propose quelques principes et des techniques qui concernent la planication et la structuration de la sance; ils guident la conduite de lergothrapeute durant les trois phases du droulement dune sance. La prsentation dune sance illustre ces principes. Ce sont les objectifs et les buts du traitement, conjugus aux intrts de lenfant, qui orientent, en premier lieu, la sance. Daprs eux, lergothrapeute et/ou lenfant choisissent la ou les activits. Lergothrapeute peut prvoir des activits de rserve pour le cas o les premires seraient trop vite termines. Elle dtermine les objectifs spciques correspondant chaque activit. Elle prvoit les principes de traitement et les techniques quelle appliquera pour favoriser laction de lenfant et lacquisition des capacits 123 La planication de la sance
LA STRUCTURATION DUNE SANCE DE TRAITEMENT
LES FORMES DU TRAITEMENT
8.2.1
vises. Elle organise la salle et prpare le matriel; elle met en scne la situation. Tout en gardant en mmoire lensemble des objectifs, lergothrapeute peut donner une intention particulire, une cible la sance: elle dcide alors de se focaliser sur une capacit spcique de lenfant. Par ailleurs, elle peut prvoir une histoire ou un thme qui servira lenfant de l conducteur reliant les divers moments de la sance. Enn, elle prvoit comment elle articulera les diffrentes phases de la sance. Ainsi, la sance forme une unit. Une sance planie avec prcision donne une libert lergothrapeute; celle-ci peut alors suivre avec souplesse les initiatives de lenfant et modier la sance en consquence, sans perdre de vue les objectifs du traitement. La planication de la sance seffectue hors de la prsence de lenfant. Cest souvent lorsquune sance vient de se terminer que lergothrapeute, si elle en a le temps, planie la sance suivante; elle a, alors, toutes les donnes lesprit. 8.2.2 Une sance comporte trois phases: une phase de prparation lactivit, une phase de lactivit proprement dite et une phase dachvement de la sance1. La dure de ces phases, ainsi que limportance accorde lun ou lautre de leurs aspects, varient dun enfant lautre. Lergothrapeute dispose de diverses manires dintroduire une sance et de prparer lenfant aux exigences de la situation thrapeutique; bien prpar, celui-ci pourra sorganiser et agir de manire aussi indpendante que possible. La prparation motionnelle de lenfant permet de mnager la transition avec la situation prcdente. Cest le premier contact avec lenfant; on se salue, on parle de ce que lenfant vient de quitter et de ce quil va faire. Lergothrapeute saisit ltat desprit momentan de lenfant an de laider se mobiliser pour le traitement venir. Ensemble, ils font le lien avec la dernire sance et ils rappellent les projets ventuels.
ASE, Projet Ergothrapie-Thrapie danimation, 1982.
Michle Dubochet
Les phases de la sance
La phase de prparation lactivit
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Par la prparation sensori-motrice, lergothrapeute agit sur la posture et sur la capacit dexcuter les mouvements qui permettront lenfant de raliser le mieux possible les activits prvues. Cette prparation consiste en positionnements et en manipulations diverses qui peuvent contribuer faciliter certains mouvements ou normaliser le tonus musculaire; la capacit de redresser le tronc et une position assise stable, indispensables lexcution de nimporte quelle activit ne, en sont des exemples. Une activit peut en prparer une autre; ainsi, un jeu de motricit globale prpare une activit de motricit ne: un jeu comme le hockey, par exemple, qui ncessite des ractions dquilibre avec des dplacements rapides, une coordination des deux membres suprieurs et de tout le corps et une poursuite oculaire efcace pour viser une cible, pourrait prparer une activit ne de dcoupage. Par la prparation cognitive de lenfant, lergothrapeute anticipe les difcults que celui-ci risque de rencontrer dans ce domaine au cours de la sance. Selon les cas, elle peut parler des buts du traitement et de la sance. Elle dcompose une activit en squences an de la rendre plus comprhensible ou plus accessible. Elle dveloppe des supports mnsiques comme par exemple des images illustrant les tapes dune recette de cuisine. Elle exerce une difcult cognitive particulire que lenfant rencontrera au cours de lactivit: ainsi, pour confectionner une tarte, lenfant devra tendre la pte gteau la dimension de la plaque; cest l un problme de mesure de lespace avec des notions de surfaces comparer et se reprsenter. On peut exercer cette capacit avec des dcoupages ou de la pte modeler. La thrapeute anticipe les moments qui requirent le plus dattention. Elle choisit une activit pralable qui favorisera celle-ci. Aller chercher le matriel ncessaire et prparer la place de travail peuvent entrer dans cette phase de prparation. La phase de lactivit Lenfant excute la ou les activits choisies. Lergothrapeute laccompagne en appliquant les divers principes et techniques quelle estime utiles la ralisation des objectifs spciques. La connaissance quelle a de lenfant et lobservation ne du comportement de celui-ci lui permettent de doser adquatement son intervention. Lergothrapeute met dabord en 125
Michle Dubochet
scne la situation dans laquelle lenfant agira: elle organise lespace et le matriel. Ensuite, elle peut intervenir physiquement, par des manipulations, par des indications verbales; enn, elle peut utiliser des aides techniques. Lorsque laide de la thrapeute dcrot, lindpendance de lenfant crot. La thrapeute peroit et analyse leffet de son intervention et des activits sur lenfant. Elle saisit les moments o lapprentissage est particulirement efcace pour renforcer lenfant par des comportements ou des techniques telles que la rptition, la valorisation ou la verbalisation. Elle favorise ainsi lassimilation et la stabilisation des acquis. La thrapeute se laisse guider par lenfant tout en le guidant. Elle est attentive aux ractions de lenfant et ses initiatives, mme fugitives, an de les encourager. Elle adapte sans cesse son intervention et souvent lactivit au comportement de lenfant an de raliser le mieux possible les initiatives de lenfant et les objectifs du traitement. Elle peroit les facteurs de perturbation an de les exploiter ou de modier la situation en consquence. La phase de lactivit comporte souvent plusieurs squences ou plusieurs activits. Divers facteurs dterminent lordre de succession des activits: une activit peut en prparer une autre; il est ncessaire de doser les difcults, les activits statiques et dynamiques, les aspects cognitifs, ceux de motricit globale et ne; lenfant marque ses prfrences; la thrapeute choisit selon la fatigue, les exigences en attention; elle dose la progression. Il est important que la transition dune squence lautre soit claire. Le passage peut seffectuer sur le plan moteur: guider le changement de position; sur le plan cognitif: expliciter le changement et conserver la continuit par une histoire ou par un thme; sur le plan affectif: la mre ou le thrapeute prennent lenfant dans les bras, changeant un instant de registre. Durant lactivit, il est souvent ncessaire dintroduire des pauses. La pause est un instant, qui peut tre trs court, durant lequel lactivit est interrompue. Elle permet lenfant de se reposer, de se centrer sur luimme, dintgrer ce quil vient dapprendre et danticiper la suite. Toute sance a une n; cette n se prpare an que lenfant se spare de la thrapeute dans de bonnes conditions, quil puisse se distancer de la situation de traitement et se prparer des exigences ultrieures. Il est important que lenfant soit conscient que la sance va se terminer et quil 126 La phase dachvement de la sance
sache quand et comment cela se produira. La n de la sance contribue la structuration du temps; elle permet de former un tout de la sance. Lergothrapeute dispose de divers moyens pour conduire la phase dachvement de la sance. Celle-ci peut concider avec la n naturelle de lactivit ou dune tape de celle-ci. Dans ce cas, la thrapeute annonce lenfant quil lui reste encore tant de minutes pour terminer. Elle peut proposer lenfant de choisir encore un jeu qui lui fait plaisir en lui disant que cest le dernier de la sance. Elle peut organiser un jeu, une course dobstacle, par exemple, qui se termine la porte et dont le rhabillage fait partie. Le rangement du matriel annonce galement la n. Pour certains enfants, il est utile de terminer en faisant le point sur la sance coule: en apprcier et en critiquer les diverses phases donne lenfant un feed-back sur son action et lui permet de prendre mieux conscience de ses possibilits et de ses limites. Parfois, crire dans un cahier ou dessiner ce qui la frapp facilite la xation et stimule la mmoire des squences. Enn, on peut prparer la sance suivante en prcisant quand elle aura lieu. On peut parler de ce que lenfant va faire ensuite et se dire au revoir. 8.2.3 Lexemple qui suit prsente une sance conue pour une llette de 7 ans qui ne parle pas, handicape mentale et hmiplgique gauche. Cet extrait provient du rapport de stage dune tudiante de troisime anne. Il illustre les principes rgissant la structuration dune sance. Dure de la sance: 45 minutes Activits contenues dans la sance: 1. Prise de contact avec S. + dshabillage (souliers, chaussettes, pantalons) 5 min. 2. Motricit globale: Activit balanoire suspendue quatre cordes 15 min. 3. Motricit ne: * Transvasages de grelots dun plateau une bote 5 10 min. 5 10 min. * Enlages danneaux sur une tige 4. Habillage, n de la sance, transition dans le groupe 5 min. Activits de rserve: Les activits de rserve sont des activits prvues dans la sance, en plus, au cas o par exemple le temps prvu pour lactivit aurait t trop court. 127 Prsentation dune sance de traitement
Ce sont gnralement des activits qui demandent peu de matriel et de prparation, que lon peut facilement mettre en place et que je sais tre habituellement bien adaptes au niveau de S ou ses motivations. Exemples: - lours pantin que lon peut faire monter le long de deux ls en tirant alternativement sur chacun des ls. Le pantin est suspendu dans la salle, il est facilement atteignable, cest un objet qui attire S. et permet en guidance dintgrer le bras gauche dans une activit bi-manuelle; - les instruments de musique tels quun tambourin ou un autre instrument qui, par sa manipulation, peut rpondre des objectifs xs pour S. (ex: coordination bi-manuelle, utiIisation de la main gauche). En effet, les activits qui permettent la manipulation dobjets sonores sont des activits que S. apprcie, accepte facilement, mme en n de sance. Temps de pauses: Les temps de pauses sont inclus dans la sance sur le moment en tenant compte du comportement de S. et de sa fatigue, etc Ils peuvent varier dune sance lautre. Un temps de pause peut tre introduit entre la partie de motricit globale et la partie de motricit ne par exemple. Je peux alors laisser S. libre dexplorer la salle, de faire ce quelle veut pendant que je range le matriel utilis pendant la premire partie. On peut aussi introduire une pause entre les deux activits de motricit ne. Dautre part, des temps de pause ou de libert ont souvent lieu lintrieur mme des activits; en effet, avec S., il faut bien doser le degr de libert et de contrainte. Ainsi, lintrieur de lactivit, il y a des moments ou S. peut manipuler et explorer les objets comme elle veut. Lorsque lenfant manifeste de la fatigue, soppose ou pleurniche, il y a la possibilit daugmenter la dure de ces pauses, de ces moments de plus grande libert ou de changer dactivit. Remarque: La dure des activits peut varier du programme prpar; en effet, si S. participe bien une activit, si elle rpond bien aux objectifs xs, il marrive de rallonger le temps prvu pour cette activit. Au contraire, si S. a un jour un temps dattention plus court, si elle supporte moins la contrainte, je peux raccourcir lactivit ou lui en proposer une moins contraignante, quitte essayer de lui reproposer la mme activit un peu plus tard dans la sance. Les moments o je laisse S. plus libre dans sa manipulation peuvent me permettre de maxer plus sur sa posture, en corrigeant sa position 128
Michle Dubochet
assise par exemple ou en tentant de mieux positionner le membre suprieur gauche. Description des activits de la sance. 1. Le dbut de la sance: prise de contact et dshabillage
Description de la balanoire: la balanoire en bois est constitue dune planche de bois carre suspendue quatre cordes. Cette balanoire permet lenfant de se tenir diverses hauteurs (on peut rgler la position des barres de bois), sur les cts et devant. De plus, cette balanoire diminue 129
2. Activit balanoire
Cest moi qui vais chercher S. dans la salle o elle se trouve. Jentre en relation avec elle et je lamne ensuite dans la salle dergothrapie o je suis gnralement seule avec elle. Avant une activit de motricit globale, je la dshabille habituellement un peu, sauf sil fait trop froid, an de favoriser des stimulations tactiles. Je la fais asseoir sur un petit banc et je tente de la faire participer un peu au dshabillage (pousser les souliers, tirer les chaussettes). Objectifs spciques: S. sera capable: - douvrir la porte de la salle du groupe pour sortir et douvrir celle de la salle dergothrapie pour y entrer; - de sasseoir et de se relever seule du petit banc; - denlever ses chaussures sur incitation gestuelle, aprs que les chaussures aient t dlaces et desserres; - denlever ses chaussettes sur incitation gestuelle en les tirant par le bout. (Celles-ci ont t auparavant descendues jusquau talon et tires un peu hors du pied: il ne reste que la dernire squence de lactivit faire); - de croiser la ligne mdiane avec son bras droit pour enlever la chaussette ou la chaussure du pied droit (la jambe droite est pose, chie et en rotation externe sur la jambe gauche); - de rester assise de faon stable, sans se laisser glisser, ou se coucher sur le banc pendant la dure du dshabillage; - daccepter dtre en interaction avec moi pendant la dure du dshabillage sans chercher sen aller et en gardant une distance physique avec moi; - de comprendre une incitation gestuelle participer au dshabillage, telle que placer sa main sur la chaussette, ou toucher alternativement la main et la chaussette de S. sans que je doive guider ou initier la dernire squence de tirer la chaussette.
Michle Dubochet
le risque de chute avec des enfants qui se tiennent peu ou sont assez hypotones, car les barres retiennent le corps de lenfant. Description de lactivit: S. est assise dans la balanoire sur un anti-drapant. La hauteur de la balanoire est rgle de faon ce que S. touche par terre avec ses pieds pour pouvoir se donner elle-mme du mouvement. Toutefois, la balanoire ne doit pas tre trop basse an que S. puisse lever les pieds sans avoir fournir trop deffort quand la balanoire est en mouvement, pour viter que ses pieds ne tranent par terre. S. est pieds nus, on peut alors placer par terre diffrentes structures ou tapis pour donner des stimuli tactiles varis ou des appuis et des frottements. Il y a diffrentes manires pour utiliser la balanoire, par exemple, en laissant S. se donner du mouvement elle-mme. Elle peut mieux contrler la vitesse, les mouvements de la balanoire. Elle a alors un feed-back direct sur ses mouvements et le rsultat de ces gestes. Objectifs spciques: S. sera capable: - dajuster sa posture au mouvements de la balanoire (rquilibration); - de se pousser avec les pieds pour obtenir un mouvement. Jessaye de faire tenir S. une corde ou un cerceau pour lui procurer du mouvement en la tirant. - S. sera capable dutiliser la main gauche pour se tenir alors que la droite tient la corde ou le cerceau et de prendre spontanment la corde ou le cerceau quon lui tend pour se faire tirer. Jinduis les mouvements latraux de la balanoire en faisant effectuer passivement des reports de poids entre la gauche et la droite et en appuyant mes mains sur les genoux de S. pour que ses pieds soient bien plat et que S. sente bien les reports de poids. - S. sera capable dajuster la position de son corps et de se rquilibrer, deffectuer des reports de poids dune hanche lautre. Il est aussi possible de laisser plus libre lenfant dans ses manipulations et de rechercher plutt une bonne position. (Symtrisation, contrle du tronc) S. sera capable: - de rpartir galement lappui entre les deux fesses, - davoir le bras gauche positionn en avant du corps, - de maintenir le tronc redress, - dutiliser sa main gauche pour se stabiliser, se tenir, alors que la droite agit. 130
Description de lactivit: matriel utilis: un plateau quadrill contrast noir et blanc, une bote mtallique, quatre grelots dors. Installation de lactivit: le plateau est pos sur la gauche de S. avec les grelots, la bote est plutt droite de S. Les grelots ressortent bien sur le fond contrast du plateau. Droulement de lactivit: lactivit se fait partiellement en guidance aprs un temps dexploration du matriel. Je me tiens derrire S., tantt droite, tantt gauche, tandis que S. est assise dans une petite chaise en bois, face une petite table. Un anti-drapant est plac sur la chaise, dautre part, S. est bien maintenue entre le dossier et les deux cts de la chaise. Lactivit consiste prendre les grelots sur le plateau avec la main droite pour les mettre dans la bote mtallique en traversant la ligne mdiane. Dans cette activit, jinsiste plus sur la posture quand je laisse S. manipuler librement le matriel que lorsque jai des exigences de manipulation. Une fois cette activit effectue, voir rpte une ou deux fois, jai souvent utilis le mme matriel pour faire des activits bi-manuelles. Exemples: - faire bouger en guidance les grelots sur le plateau en linclinant alternativement dun ct ou de lautre et en tenant le plateau avec les deux 131
3. Transvasages de grelots dun plateau une bote
Je prsente des objets sonores, mobiles ou immobiles dans les deux hmichamps visuels, dans le haut du champ, en priphrie ou prs de la ligne mdiane. S. sera capable: - deffectuer des dissociations des ceintures dans les deux sens pour prendre un objet; - de se tenir avec la main gauche alors que la main droite prend lobjet; - de manipuler un objet sonore suspendu de son ct gauche; - de reprer un objet mobile ou sonore dans les deux hmichamps visuels et de suivre ensuite cet objet des yeux mme sil croise la mdiane; - de saisir un objet en mouvement; - de redresser son tronc pour saisir un objet plac en hauteur.
Michle Dubochet -
Matriel utilis: tige xe sur un support assez lourd pour viter quil ne puisse tre trop facilement renvers; quatre anneaux de diffrentes grandeurs, structures et couleurs. Description de lactivit: S. est assise dans une petite chaise face une table basse et je suis derrire elle. Lactivit consiste enlever les quatre anneaux lun aprs lautre, puis laisser S. jouer un peu avec les anneaux avant de les remettre sur la tige. Jai remarqu que S. tait parfois plus performante si je retirais de sa vue les anneaux dj enlevs. Ainsi, pour avoir un anneau, elle tait oblige de le prendre sur la tige. Cette activit exige dj un projet spatial et une assez grande prcision dans les gestes. Objectifs spciques: S. sera capable: - denlever un anneau sans renverser le support (de planier son geste en commenant par tirer lanneau le long de la tige vers le haut avant de le tirer elle), 132
4. Activit denlage danneaux sur une tige
mains: production dun spectacle visuel intressant + stimuli sonores lorsque les grelots roulent sur le plateau. secouer la bote remplie de grelots deux mains. Objectifs spciques de lactivit transvasage: S. sera capable: dtre assise symtriquement et redresse dans sa chaise lors de manipulations libres (positionnement facilit par lergo.), daccepter la guidance pour secouer un grelot avec la main gauche, daccepter et de pouvoir garder son bras gauche pos sur la table pendant lactivit de transvasage, de croiser la ligne mdiane pour aller chercher les grelots et les ramener dans la bote, de prendre seule les grelots avec la main droite avec une pince tridigitale, daccepter de lcher les grelots dans la bote, dexplorer spontanment le dedans et le dehors de la bote, daller prendre un grelot dans la bote lorsquelle entend le bruit mais ne les voit pas, dexprimer son refus de la guidance ou de lactivit en repoussant ma main ou lobjet.
- daccepter la guidance pour enlever tous les anneaux les uns aprs les autres avant de pouvoir jouer librement avec ceux-ci puis de les remettre sur la tige, - de mettre un anneau seule sur la tige. 5. Habillage et retour dans le groupe Ce moment est un moment de transition signicatif de la n de la sance. Je demande peu de participation S. durant lhabillage, jessaie surtout de permettre S. danticiper ce que je vais faire en lui montrant les habits, en lui disant ce que je vais faire, en touchant les parties que je vais habiller. Objectifs spciques: S. sera capable: - de retrouver seule la porte de sa salle de classe, de se diriger vers elle et dentrer seule dans sa classe, - douvrir seule les portes par lesquelles on passe. Structurer clairement une sance et vivre consciemment avec lenfant son dbut, son milieu et sa n permet den faire un tout. Lenfant peut considrer cet ensemble comme un moment spcial, parfois privilgi, qui sinscrit avec prcision, ct dautres vnements, dans une dure, la journe, la semaine, lanne scolaire et dans un espace particulier. Il peut alors en percevoir la signication. Cette structure contribue galement dvelopper les notions de temps. Conclusion
8.2.4
133
Michle Dubochet
8.3
8.3.1
Doser lexprience de la russite et de lchec, an que lenfant prenne mieux conscience de ses ressources et de ses difcults, est un principe de traitement. Le lieu protg que reprsente latelier dergothrapie permet lenfant handicap dexprimenter de manire trs concrte leffet de ses actions; il peut ttonner et courir des risques sans quun chec ait des consquences dramatiques. Ces expriences visent aussi dvelopper la conance de lenfant en lui-mme et viter quil ne senferme dans des ractions pathologiques dchec. Lergothrapeute dispose de tout une gamme de moyens pour favoriser cette prise de conscience en dosant lchec et la russite de lactivit. Ce chapitre prsente le rle de la russite et de lchec dans le dveloppement de lenfant, leurs proprits et leurs effets respectifs; il tudie lusage thrapeutique que peut en faire lergothrapeute. Ltre humain existe travers ses actes. Il labore des projets, il se xe des buts et il met en uvre des moyens pour les atteindre. Ds sa naissance, la vie lui pose des problmes quil apprend rsoudre. Cest en affrontant des obstacles que la ralit prend consistance. Ces entreprises se situent tous les niveaux de la vie, depuis les grands projets existentiels jusquaux plus modestes actions quotidiennes. Parfois elles russissent, parfois elles chouent. La russite et lchec jouent un rle essentiel dans la vie de tout tre humain; leur exprience est une condition indispensable au dveloppement de lenfant et de son identit. Sur le plan affectif, lchec et la russite se traduisent par les couples satisfaction et frustration, plaisir et dplaisir. Ils sont ncessaires la structuration du moi de lenfant et la construction de son image. Ils constituent une des bases de sa conance en lui-mme.
Des tudiants de 2me anne de lEcole dergothrapie ont prsent, en 1989 et 1990, des sminaires sur ce sujet, ainsi que sur lespace de libert de lenfant, dans le cadre du cours dergothrapie avec les enfants. Ces travaux ont servi de rfrence pour la rdaction de ce chapitre et du suivant.
LE DOSAGE DE LA RUSSITE ET DE LCHEC1
Rle de la russite et de lchec dans le dveloppement de la personne
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Sur les plans sensori-moteur et cognitif, lenfant commence apprendre par essai et erreur. Il peut rpter inlassablement une activit jusqu ce quil la russisse et, alors, il continue lexcuter pour lintgrer et pour le plaisir de la russite. Piaget a montr comment le dveloppement de lenfant seffectue par paliers o lquilibre et le dsquilibre alternent. Lchec et la russite conditionnent tout apprentissage; leur proportion et leur degr contribuent aux tats dquilibre et de dsquilibre. Il y a, au cours du dveloppement de lenfant, des priodes de relative stabilit qui vont lui permettre dintgrer ce quil a appris et dapprendre encore. Il recherche des satisfactions et des russites. Il vit dans un tat de bien-tre, de scurit et de conance. Il y a aussi des priodes de crise qui prcdent et prparent des bonds en avant et des progrs. Lenfant est confront la ralit qui fait obstacle la satisfaction de ses besoins. Cette insatisfaction cre un conit, une frustration quil doit rsoudre de manire satisfaisante, cest--dire sans se dtruire lui-mme. La rsolution correspondra lacceptation progressive de la ralit dans le but de trouver un quilibre et de permettre la maturation de sa personnalit1. Ainsi, lexprience de lchec, comme celle de la russite, sont des facteurs essentiels de lvolution de la personne. Chacune a sa valeur et sa fonction. Lchec et la russite ont des caractristiques particulires qui peuvent induire des effets aussi bien positifs que ngatifs. La russite conrme une attente. Plus le projet est ambitieux, plus la motivation est leve et plus laction est au centre de la vie de lacteur, plus la russite est ressentie positivement. La perception de russite dune partie du projet ou de laction peut orienter le rsultat nal dans le sens du succs. Elle encourage agir. La russite est lie la rcompense, entranant une gratication narcissique. Elle valorise lenfant et dveloppe sa conance en lui-mme. Elle est ncessaire la construction du moi. La russite peut avoir des effets ngatifs: si elle est considre comme dnitive, elle ne stimule plus agir, crant limmobilisme et la stagnation. La personne se complait dans sa russite et rpte les mmes stratgies;
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8.3.2
Les proprits de lchec et de la russite
Lacroix J., Lchec, PUF, Paris, 1969.
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elle ne se remet pas en question. Dans une telle situation, lchec risque de prendre des proportions dmesures. Lchec implique la dception dune attente; il amne une insatisfaction. Plus le projet ou laction taient importants pour la personne, plus lchec est ressenti douloureusement. Lchec est stimulant lorsquil est considr comme un d. Il oblige reprer des erreurs et dvelopper de nouvelles stratgies ou dplacer son action et changer de but. Il donne une consistance la ralit, car rien nest plus rel que ce qui nous rsiste1. Il est fcond quand il permet des remises en question, une distanciation et une rexion sur soi, son action et les autres. Il produit un stress crateur dnergie. Il provoque un conit interne indispensable la maturation affective et cognitive. Lchec a des effets ngatifs lorsquil est considr comme une sanction; lorsquil dvalorise lenfant, entranant une blessure narcissique; lorsquil est ressenti comme dnitif. Il peut alors entraner la personne stagner dans la situation dchec et la dcourager entreprendre dautres projets. Il peut provoquer un stress destructeur et des troubles physiques et psychiques. On distingue les ractions lchec et les ractions dchec. La raction lchec est une raction normale, saine et constructive qui relance lactivit an de parvenir au succs. Elle sous-entend ladaptation du sujet la ralit. Des mcanismes tels que la banalisation, la ddramatisation au moyen de lhumour, par exemple, et la programmation des nouvelles tches aident affronter le problme. Lenfant peut manifester de la colre, du dcouragement, nier lchec ou renverser les causalits. Tant que ces conduites sont passagres, elles servent ladaptation et prcdent souvent la reprise de laction. Les ractions dchec inhibent laction ou conduisent lenfant se conner au petit nombre dactivits quil a limpression de matriser. Il est alors incapable de sadapter des situations nouvelles. Il est dcourag, se sent dvaloris et peut dvelopper des sentiments dinfriorit. Lchec latteint si profondment dans son identit quil se rfugie dans des conduites de fuite, de compensation ou de dcouragement qui lui
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Michle Dubochet
136
Sminaires, 1989.
permettent dchapper lobstacle. Parmi ces mcanismes de dfense, on rencontre: la survalorisation, la ngation de lchec, le renversement des responsabilits, le refuge dans un monde imaginaire ou la fuite dans la maladie et la passivit. 8.3.3 Le degr de russite ou dchec dune action ou dun projet dpend du rapport entre lintention et le rsultat. Lapprciation du rsultat suppose une confrontation de lenfant avec la ralit et un jugement sur cette ralit. Certains rsultats sont clairs, dautres moins, mais la manire dont ils sont ressentis dpend de facteurs essentiellement subjectifs: la perception que lenfant a de lui-mme et de la ralit, ses attentes, celles de son entourage, les normes et les valeurs de son milieu social. Lacroix1 distingue le niveau daspiration et le niveau dexpectation. Le niveau daspiration correspond lintention, au but x, un idal. Il se constitue daprs des normes et des valeurs sociales et daprs des normes et des valeurs personnelles rsultant, entre autres, des expriences et des apprentissages raliss durant lenfance. Le niveau dexpectation reprsente le rsultat que lon estime pouvoir atteindre tant donn son niveau de performance. Ce niveau dpend de la conscience de ses capacits et de la conance en soi de manire gnrale. Si ces diffrents facteurs inuencent la perception de la situation, ils inuencent aussi les ractions de lenfant dans les situations de russite et dchec et les stratgies quil va mettre en place. 8.3.4 Les obstacles jalonnent la ralit de lenfant handicap. Le seul fait quil existe est souvent vcu comme un chec par ses parents. Lenfant sent alors que sa prsence confronte ceux-ci quotidiennement cet chec. Selon latteinte et lge auquel celle-ci est survenue, les obstacles peuvent stimuler lenfant et son entourage; ils dveloppent alors des trsors de ressources pour les surmonter. Chez lenfant handicap de naissance, les expriences sont moins souvent couronnes de succs, elles sont plus lies des sentiments dinsatisfaction et de peine. Au dpart, il se trouve en situation dchec, sentiment qui peut tre ampli par celui de sa famille. Il a peu de conance en lui et
Lacroix J., L'chec, PUF, Paris, 1969.
Le jugement de russite ou dchec
Lenfant handicap
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ressent vite le stress. Il peut dvelopper des ractions dchec avec toute la varit des conduites que celles-ci impliquent. Il agira moins, ses proches seront tents de faire sa place ce qui est difcile ou de le laisser de ct car il les sollicite peu. Un cercle vicieux risque de sinstaller o les carences en expriences augmentent encore le handicap1. Il peut aussi sefforcer par tous les moyens de rpondre ses attentes et celles de son entourage. Si les exigences sont ralistes et que lenfant est soutenu, il peut mettre en uvre son potentiel comme nous lavons vu plus haut; sinon, il risque de spuiser et ses victoires coteront cher, car elles seront remportes aux dpens du dveloppement dautres aspects de sa personnalit. Lenfant qui vient en thrapie connat dj lchec; Il a souvent un niveau dexpectation bas, donc peu conance en lui, alors que son niveau daspiration peut tre trs lev, car il dsire arriver faire comme tout le monde1. Souvent, il a peur du changement et refuse la nouveaut; il prfre se cantonner un nombre restreint dactivits quil est sr de russir. 8.3.5 Latelier dergothrapie est, par dnition, un lieu o lenfant entreprend, o il agit, o il affronte la ralit, donc o il est confront lventualit dun chec2. Pourtant, cest un lieu privilgi, car lergothrapie, ce nest pas tout fait comme dans la vie: lenfant a le temps, il peut essayer, recommencer, prendre des risques et des initiatives; il peut faire des erreurs et chouer sans que cela ait des consquences catastrophiques. Il a le droit dexprimenter loin du regard moqueur des copains et de lattente de son entourage. Lexploitation de la russite et de lchec en ergothrapie
Michle Dubochet
Lergothrapie vise une meilleure adquation entre le niveau daspiration et le niveau dexpectation de lenfant. Elle recherche surtout lamlioration de la conance en soi de lenfant. Cette conance est ncessaire pour affronter la ralit, prendre des risques, recommencer aprs un chec. En agissant, lenfant prend conscience de ses possibilits et de ses limites; il constate quil est capable de trouver des stratgies pour russir; il apprend repousser ses limites.
1 2
Les buts de lergothrapie
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Sminaires, 1989. Sminaires, 1990.
Les moyens de lergothrapie
La conance en soi est un des moteurs de laction et la russite son renforcement positif1.
Lergothrapeute manipule plusieurs variables, an de crer les conditions dans lesquelles lenfant exprimente lchec ou la russite de ses actions. Elle les dose de manire progressive en fonction des ractions de lenfant ainsi que des buts et des objectifs du traitement. Avant tout, il est indispensable quelle connaisse bien lenfant: ses comptences et ses problmes, ses aspirations, ses intrts, son histoire, ses normes personnelles et celles de son entourage, comment il juge ses actions plus ou moins russies ou choues, comment il ragit. Lge de lenfant et la priode de son dveloppement jouent un rle dans la manire de doser lchec et la russite dans les activits. Il y a des priodes o lenfant a plus besoin de russites, dautres o il doit plutt apprendre grer les checs. A la pubert, par exemple, il est particulirement important de prparer lenfant vivre la crise de ladolescence en ayant acquis une conscience aussi prcise et concrte que possible de ses ressources et de ses difcults. Sil a expriment quil est capable de se confronter des checs et langoisse que ceux-ci entranent, il se construira une nouvelle scurit pour souvrir au monde plus vaste qui le sollicite. Au dbut dune thrapie, il est souvent utile de privilgier la russite. Une meilleure conance en lui renforce lidentit de lenfant, augmente sa motivation et inuence sa perception de la ralit; elle lui permet dintensier son sentiment de russite et de relativiser lchec et daffronter celui-ci de manire plus active. Chaque activit choisie doit intresser sufsamment lenfant pour susciter son dsir dagir. Lactivit comportera une part de connu et une part de nouveaut. Si lenfant connat bien lactivit et la matrise, il rpte ce quil sait mais risque de sennuyer, limpression de russite sera faible. Si la part dinconnu est trop leve, il risque dtre dsorient et dchouer. Lenfant peut ragir de la mme manire si lactivit est trop facile ou trop difcile.
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Le choix des activits
Sminaires, 1989.
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La complexit dune activit dpend du nombre de squences quelle comporte et de la dure de celles-ci. En outre, il peut exister une seule manire dexcuter certaines squences; on parle alors de nud; le risque dchec est plus lev. Lorsquil existe plusieurs manires de procder, on parle de scurit, car lenfant peut choisir loutil ou la procdure qui correspond ses possibilits. Lergothrapeute mesure la dure de lactivit. Elle value le cot de lactivit pour lenfant par rapport au bnce quil en retire. Le cot renvoie aux difcults physiques, affectives et cognitives que lenfant doit surmonter pour russir. Nimporte quelle activit permet le dosage de la russite et de lchec. Il en est cependant qui sy prtent particulirement bien: ce sont les jeux de socit et les jeux de comptition avec des pairs. Les rsultats sont clairs; ils ne sont pas dnitifs; lenfant peut mesurer ses progrs. Il perd et gagne tour tour. Il se confronte aux autres. Les jeux symboliques permettent lenfant de revivre sa manire et dlaborer une russite ou un chec. Lintervention de lergothrapeute Lergothrapeute dispose de nombreuses techniques pour soutenir laction de lenfant. Elle dose consciemment son intervention et prend une part plus ou moins active au rsultat. Elle cre les conditions de ralisation de lactivit en prparant et en disposant le matriel ncessaire. Elle guide ou facilite les mouvements; elle induit ou propose les positions adquates. Elle peut adapter lactivit lenfant et utiliser des moyens auxiliaires. Elle laisse sufsamment de temps lenfant pour agir et ragir et dcide quel moment il est vraiment ncessaire, soit de lui donner un coup de pouce soit, au contraire, de le laisser se dbrouiller seul. Par le langage, elle peut guider, renforcer et encourager lenfant. Surtout, elle va, si cest possible, parler avec lui du rsultat obtenu et lui donner un feed-back sur son action. Ensemble, ils vont discuter et valuer la russite ou lchec; comprendre les causes de ce dernier. Ils peuvent relativiser un chec et envisager dautres stratgies. Souvent, un enfant se donne beaucoup de peine pour produire un pitre rsultat; il convient alors de valoriser plutt la dmarche que le produit ni. Gratier leffort permet aussi lenfant de ne pas confondre lchec de ce quil fait avec un chec de ce quil est, ce qui le conduirait se sentir chec et mat; il doit comprendre que la partie nest pas termine. 140
Michle Dubochet
8.4
Lergothrapeute doit pouvoir relativiser les objectifs spciques quelle a pos pour le traitement en acceptant et en valorisant les stratgies trs personnelles que lenfant peut dcouvrir pour arriver ses ns. Dans le cas de Franois, p. 211, nous avons vu quun des facteurs lorigine des crises de rage de lenfant tait la frustration due au sentiment que celui-ci chouait rpondre aux attentes de son entourage. Ce sentiment tait ampli par celui de la mre qui ressentait un chec de son rle de mre. Renforcer lidentit de lun et de lautre a t un des objectifs de la thrapie. Sa ralisation a pass par le regard diffrent quils ont t amens porter sur eux-mmes travers la russite ou lchec dactivits, lamlioration des performances de lenfant et la prise de conscience de leurs comptences respectives. Il ne faut pas ngliger le fait que la manire dont une ergothrapeute dose la russite ou lchec chez un enfant dpend aussi de sa propre conception de lchec et de la russite. Le seuil de tolrance de ladulte est parfois plus bas que celui de lenfant. Lergothrapeute a aussi des buts et des projets en ce qui concerne lenfant. Elle a son niveau daspiration et son niveau dexpectation professionnelle. Elle a ses reprsentations et ses attentes. Comment considre-telle lchec ou la russite dune thrapie, comment y ragit-elle?1 Ces questions voquent quelques-unes des multiples variables que nous ne matrisons pas toutes et qui jouent galement un rle dans le dosage de la russite et de lchec durant la thrapie. Bien que les objectifs explicites de la sance dergothrapie concernent en gnral des capacits sensori-motrices et cognitives dont lacquisition facilitera laction indpendante de lenfant, la principale nalit de lergothrapie est de faciliter linitiative de lenfant an quil soit acteur et crateur de sa vie en interaction avec son environnement. Cette nalit sous-tend tout le traitement. Nous prsentons ici, avec la notion despace de libert, le rle que cet espace joue dans lexpression de lesprit dinitiative de lenfant et dans le dveloppement de la capacit de celui-ci dcider pour lui-mme.
Guillet M., Overnay S., Echecs et mots, travail de diplme, Ecole d'ergothrapie, EESP, Lausanne, 1988. LESPACE DE LIBERT DE LENFANT
141
Michle Dubochet
8.4.1
Nous dveloppons comment il est possible et ncessaire de tenir compte dun espace de libert dans lorganisation dune sance ainsi que les moyens de lergothrapie pour favoriser lacquisition des capacits voques plus haut1. Chaque enfant en bonne sant possde des ressources et un dynamisme intrieur qui lui permettent dacqurir trs progressivement la capacit de diriger son existence. Il faut cependant quun certain nombre de conditions soient runies pour permettre lpanouissement de ces comptences. Lenfant handicap bncie, au dpart, du mme dynamisme quun autre enfant, et, mme si ses ressources sont moindres, il nen prouve pas moins le besoin de se raliser sa manire. Force est cependant de constater que beaucoup denfants handicaps montrent peu dinitiative. Ils manquent de curiosit. Ils essaient de comprendre ce quon attend deux et sy conforment. Ils paraissent ainsi hyperadapts, mais ils nexpriment rien deux-mmes. Ils ont pris lhabitude que dautres dcident pour eux. On peut se demander quelles violences ces enfants ont subies pour anantir pareillement leur volont propre. Cest que les conditions de dveloppement et le contexte de vie de lenfant handicap, surtout sil lest de naissance, ne favorisent malheureusement pas son initiative et son indpendance. Une premire contrainte est due au handicap mme, qui entrane des limites plus ou moins graves. Lenfant dpend plus des autres pour agir; on fait pour lui ou avec lui. Dautres contraintes viennent des divers thrapeutes et intervenants qui tous ont labor des buts son intention et risquent de dcider sa place. Lenfant est beaucoup plus contrl pour faire juste, surtout sil vit en institution, alors que lenfant normal essaie tout seul dans son coin, ttonne, russit ou choue, recommence, passe dune activit lautre sans quon attende toujours des rsultats et sans quon lobserve constamment. Enn, le temps de lenfant est extrmement rempli: chaque heure de la journe est exploite pour un apprentissage, une thrapie ou une activit rendement. Son horaire est si charg quil na plus une minute pour soufer et se dtendre, quil na plus le temps dexister pour lui-mme. Cest aussi le cas de nombre denfants non handicaps, mais eux ont plus souvent loccasion de se mnager des plages de libert, ne serait-ce
Sminaires, l989, 1990.
Linitiative et ses limites
142
qu la rcration, en rentrant de lcole ou en senfermant dans leur chambre. Nous avons appel espace de libert cette zone intermdiaire o lon ne demande rien lenfant. Dans cet espace-l, il ny a pas de pression extrieure, pas de contrainte, si ce nest personnelle. Lenfant peut exprimer ce quil ressent, faire ce quil veut ou ne rien faire. Son comportement schelonne entre la passivit et lactivit; le ple passif tant ltat de rverie et le ple actif celui de la dcision indpendante et de laction. Il gre ce moment comme il le souhaite. Sa dure importe peu; cest sa qualit et sa frquence qui comptent. Lespace de libert est, avant tout, un espace symbolique dont la fonction principale est de permettre lenfant de se centrer sur lui-mme1. Il va porter son attention sur ce qui se passe en lui et, dans cet espace, il pourra rpondre sa manire ce quil peroit de ses besoins et de ses dsirs. Cet espace sert aussi dcomprimer. Loin des contraintes thrapeutiques et ducatives, il peut relcher la tension accumule. Enn, dans cet espace, lenfant peut, non seulement, dconnecter de la ralit et partir dans son monde imaginaire, mais il peut aussi intgrer cette ralit; il la revit, lorganise et sen distancie. Lespace de libert joue donc un rle important dans le dveloppement de la capacit de lenfant sapproprier la ralit et initier ses actions. Sil ne peut en bncier sufsamment, il se limitera copier ce quil a appris; il rptera un modle auquel il se conforme, mais quil naura pas fait sien2. Il est aussi possible que la masse des contraintes qui lui sont imposes touffe le vivant chez lenfant handicap, mais les forces psychiques sont dune telle rsistance quelles sont rarement touffes dnitivement3. Il nous parat ncessaire que toutes les personnes concernes par lenfant reconnaissent lespace de libert comme un besoin rel de celuici: ils accepteront, alors, que lenfant puisse paratre inactif et quil chappe leurs bons soins.
1 2 3
8.4.2
Pour un espace de libert
Sminaires, l989. Sminaires, l989. Miller A., C'est pour ton bien, Aubier, Paris, 1984, p. 142.
143
Michle Dubochet
Quant aux sances dergothrapie, il parat paradoxal de vouloir y introduire des espaces de libert, puisque la thrapeute a dni tout un programme an de raliser des buts et des objectifs. Pourtant, lergothrapeute dispose de quelques moyens pour incorporer cet espace dans la sance et pour entraner lenfant prendre des initiatives. En effet, grer son temps ncessite un apprentissage pour lenfant habitu tre pris en charge. Il va exprimenter cette ouverture dans un cadre prcis, celui de la sance, puis il la vivra seul durant ses moments libres. Il acquerra progressivement les moyens de se crer son propre espace de libert. Dans cette perspective, lattitude de lergothrapeute est dterminante; elle appliquera des principes tels que le choix des activits, la structuration de la sance ou lusage du langage. Le choix des activits et les alternatives dans lactivit Lenfant a des besoins et des dsirs quil veut raliser ici et maintenant; selon son ge ou son handicap, il ne peut pas se reprsenter les objectifs thrapeutiques. La thrapeute peut exploiter et renforcer ce besoin en offrant lenfant divers choix. Le choix peut porter sur lactivit mme ou sur le jeu. Selon les possibilits de lenfant, le choix sera large ou limit deux activits. Lergothrapeute acceptera le choix de lenfant et adaptera alors lactivit aux objectifs du traitement. Elle peut aussi ngocier avec lenfant; chacun argumente alors les avantages et les inconvnients de lactivit propose. Toute activit implique une srie de dcisions: lenfant choisira les couleurs, la grandeur, le matriel et certains outils. Le choix pourra porter sur des activits ou des jeux qui offrent plus ou moins dalternatives ou de possibilits dexpression. Une activit telle que la cuisine, par exemple, est riche en alternatives. Une progression est ncessaire, bien entendu.
8.4.3
La manire de mnager des espaces de libert lenfant handicap est un problme qui se pose aussi bien aux parents et aux pdagogues quaux thrapeutes. Dans le cadre de la collaboration interdisciplinaire, il serait bon de lvoquer pour tous les enfants avec lquipe et avec les parents. Chacun en tiendrait compte lorsque les horaires des enfants sont organiss en dbut danne scolaire, par exemple. On pourrait aller jusqu planier des priodes o lenfant na rien son programme! Lespace de libert en ergothrapie
144
La structure de la sance
La sance de traitement offre un cadre qui nest pas incompatible avec lamnagement despaces de libert, dans la mesure o les limites sont prcises et explicites sans tre rigides. Une sance trop remplie ne favorise pas la ngociation; bousculs par le temps, thrapeute et enfant se pressent pour arriver terminer le programme prvu et escamotent les moments o lon se laisse le temps de choisir et dhsiter. La thrapeute peut prvoir divers moments des pauses qui pourraient correspondre de petits espaces de libert. Sil est souvent ncessaire quun enfant agisse dune manire prcise pour suivre un objectif, la thrapeute peut aussi mnager des moments o lenfant agit librement sans devoir forcment produire un rsultat; il peut alors exprimenter leffet de ses actions, faire des erreurs, voire des btises. Nous avons dj parl de limportance du temps: donner lenfant le temps de ragir, le temps dapprocher des activits de plusieurs faons et le temps de sy intresser. Courir des risques est un aspect de lespace de libert. Certains outils, les engins du modle de pratique de J. Ayres, par exemple, entranent des dangers auxquels les enfants souhaitent souvent se confronter. Dans des limites de scurit raisonnable, lenfant apprendra connatre risques et dangers et en valuer les consquences. Un environnement protg et inquiet nincite ni la curiosit ni lexploration. Laisser lenfant seul un moment peut lui permettre de sorganiser hors de la prsence de ladulte, quitte ce quil ne fasse rien. Lattitude de la thrapeute Cest dabord par son attitude, fonde sur sa vision de lenfant et de la profession, que lergothrapeute encourage lindpendance de lenfant et son esprit dinitiative et quelle met en valeur ses ressources. Par son attitude, lergothrapeute suscite linitiative de lenfant: elle lui laisse sufsamment de temps pour ragir et exprimenter. Elle est attentive toutes les manifestations, si fugitives soient-elles, dune volont propre; elle facilite leur expression et leur ralisation; elle les valorise. Lergothrapeute accompagne lenfant, mais limite au maximum son assistance; cest lenfant qui dirige autant que possible les oprations, mme si ce nest pas toujours de la manire prvue par la thrapeute. Un 145
succs, mme relatif, de ses initiatives permettra lenfant de prendre conance en lui. Lergothrapeute est capable de faire des compromis, entre ce quelle estime bon pour lenfant et le besoin que celui-ci exprime. Prenons lexemple dun enfant de cinq ans ttraplgique spastique: il vient de dcouvrir quil peut se dplacer seul en sautillant quatre pattes comme une grenouille. Cette acquisition lui ouvre un nouveau monde quil explore avec passion; sa curiosit et son esprit dinitiative sclatent. Mais la position dans laquelle il se dplace, assis entre ses jambes, est terrible et risque dhypothquer ses possibilits de marcher plus tard. Lergothrapeute et la physiothrapeute qui le traitent vivent un conit. Si on interdit lenfant de se dplacer dans cette position, son esprit dinitiative sera frein, son dveloppement cognitif et affectif seront entravs. Si on le laisse continuer, le schma pathologique risque de se xer. Que faire? Cest l que la vision globale de lenfant entre en jeu: lenfant, ici et maintenant, et lenfant dans lavenir. A notre avis, il est si important pour lensemble du dveloppement de lenfant quil puisse vivre cet exceptionnel espace de libert que permet le dplacement autonome; len priver, sous prtexte dune hypothtique qualit de marche venir serait lui faire violence. Cependant, la capacit de faire des compromis conjugue aux ressources techniques permettront certainement aux thrapeutes de trouver un procd ou un moyen auxiliaire qui soit acceptable pour lenfant et qui limite les mfaits de la position. Un prrequis indispensable au dveloppement de lesprit dinitiative est la possibilit de communiquer. Le langage est ncessaire pour exprimer, discuter, reformuler et expliquer. Le langage permet limaginaire de se dvelopper; l rside un important et ncessaire espace de libert1. Tout devrait tre mis en uvre pour que lenfant dispose de moyens dexpression, quels quils soient, ne serait-ce que pour indiquer oui ou non. Aujourdhui, llectronique offre de multiples ouvertures. 8.4.4 Dans le cadre de la sance de traitement, il est possible de mnager des espaces de libert grce une ngociation entre lenfant et la thrapeute, entre les besoins et les dsirs de lun et les comptences professionnelles de lautre. Lenfant apprend ou plutt rapprend faire de ses instants libres des espaces de libert.
Dolto F., Tout est langage, Poche, Vertiges du Nord/Carrre, 1987.
Michle Dubochet
Conclusion
146
8.5
Le principe thrapeutique qui prconise que des espaces de libert permettent de dvelopper lesprit dinitiative et lindpendance de lenfant correspond une des nalits de lergothrapie. Si lenfant nest pas acteur dans le projet de construction de son avenir, il ne peut que tendre raliser les projets des autres1.
LE TRAVAIL INTERDISCIPLINAIRE
Les premiers partenaires de lergothrapeute sont les parents de lenfant ou sa personne de rfrence. La collaboration est indispensable lors de traitements ambulatoires. Elle est galement souhaitable lorsque lenfant est interne dans une institution. La collaboration avec les parents est une dimension importante de la mise en uvre du traitement. Les autres partenaires sont multiples: le plus souvent ce sont les physiothrapeutes, les logopdistes, les inrmires, les enseignants, les ducateurs, les mdecins et les psychologues. Selon les institutions, dautres professionnels se joignent cette quipe de base: orthopdagogue, psychomotricienne ou musicothrapeute. Cest la collaboration avec ces divers intervenants qui fait lobjet de ce chapitre. On parle beaucoup de travail pluridisciplinaire et dinterprofessionnalit. Devons-nous cette mode au fait que le nombre des professionnels psycho-mdico-socio-ducatifs ne cesse daugmenter ou aux difcults que suscitent souvent la collaboration de personnes aux formations diffrentes qui revendiquent chacune leur part de la totalit du patient? Les deux hypothses sont certes valables et il en existe dautres. Lide a longtemps prvalu selon laquelle le dveloppement technique implique la multiplicit des intervenants; celle-ci contribuerait parcelliser la prise en charge. Cette parcellisation serait nuisible lenfant et mettrait en danger son volution. Or, daprs des tudes rcentes1 conduites dans de nombreuses institutions franaises, il semble que les enfants et les adolescents ne souffrent pas dune prsence pluriprofessionnelle nombreuse. Bien au contraire, celle-ci peut leur donner une impression dunivers intressant, car riche en observation et en change diversi, donc stimulant et formateur; en
Mollo S., Construire Frabrice, Ediling, Paris, 1982. Bauer M., Collaboration interprofessionnelle, les modles, leurs effets, in: Collaborations dans les professions sociales, travaux runis par M. Gottraux, Cahiers de lEESP, Lausanne, 1990.
1 2
147
outre, la pluralit des regards et la pluralit des rponses constitue une protection des personnes les plus dmunies contre la toute puissance possible dune intervention unique1. Selon Madame Bauer, pour que des effets favorables se produisent, lquipe pluridisciplinaire devrait rpondre un certain nombre dexigences: - avoir une formation initiale et continue solide, donc des comptences qui permettent daccder une identit assure. Linterdisciplinarit ncessite louverture apprhender les objets dnis par dautres professions; - les rles de chacun doivent tre sufsamment clairement dnis pour que lenfant ou le jeune sache qui fait quoi? pourquoi? et quand? - chaque professionnel doit avoir le dsir de savoir qui est le patient ou le client pris en charge: en permanence, lcouter et analyser ses besoins. La pluralit permet, en effet, le reprage des besoins dans lensemble des domaines o le client peut tre en tat de souffrance et de manque. - Les divers programmes doivent traduire un projet commun. La pluralit implique la possibilit dune discussion argumente sur les nalits, les buts et ventuellement les objectifs de la prise en charge. Elle oblige lchange, la confrontation des donnes et lvaluation du sens des symptmes. - linterprofessionnalit soppose tout fonctionnement routinier. Son exercice est difcile; il doit sapprendre. Lorsquune ergothrapeute est consciente de la spcicit et des limites de son intervention, quelle est capable de dnir les nalits, les buts et les objectifs du traitement et dargumenter son plan de thrapie, et quelle connat le contexte mdico-social dans lequel elle sinscrit, elle dispose dune base indispensable linterdisciplinarit. Elle pourra alors apprendre travailler de manire pluridisciplinaire.
Michle Dubochet
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Bauer M., Collaboration interprofessionnelle, les modles, leurs effets, in: Collaborations dans les professions sociales, travaux runis par M. Gottraux, Cahiers de lEESP, Lausanne, 1990.
Cinquime partie
QUELQUES MODLES DE PRATIQUE SPCIFIQUES
149
Chapitre 9
LE MODLE DE PRATIQUE BOBATH
Anne Gossin, ergothrapeute, Hpital des Enfants, Genve.
Ce chapitre est consacr lapproche Bobath et son application dans le domaine de lergothrapie avec les enfants. Les lments thoriques que je vais essayer de retranscrire, mis part un bref historique et quelques dnitions, concernent certains aspects du dveloppement sensori-moteur et dautres inhrents aux principes et aux techniques de lapproche Bobath. Le dveloppement sensori-moteur de la naissance la marche tant inabordable ici dans on intgralit, jen choisirai uniquement quelques extraits pour lintrt quils me semblent apporter la pratique et pour leur caractre, ma connaissance, indit. 151
Introduction
Anne Gossin
9.1
Les principes Bobath tels que lvaluation, la normalisation du tonus, la facilitation et linhibition seront apprhends de manire gnrale. Dans la deuxime partie de ce chapitre, rserve lapplication pratique en ergothrapie, je prsenterai deux pathologies, lhmiplgie et la diplgie, savoir celles pour lesquelles jai le plus dexprience. Plutt que de dcrire leur dveloppement sous langle propos par la littrature Bobath, jen ferai une prsentation coloration ergothrapeutique. Jillustrerai lapplication des techniques au moyen dexemples tirs de sances de traitement avec les enfants. Le choix de ces diffrents exemples permettra de faire le lien avec les aspects thoriques prcdents. Dans le cadre de ce recueil et des limites qui lui sont imparties, la prsentation de lapproche Bobath na pas une valeur exhaustive. Elle se veut avant tout lillustration personnelle des aspects thoriques et pratiques.
Mme Berta Bobath commence par enseigner la gymnastique thrapeutique Berlin. En 1933, elle se rend Londres o elle dirige le service de physiothrapie dun hpital pour enfants. M. Karel Bobath arrive en Angleterre en 1939. Il est neurologue. Mme Bobath est amene traiter des patients prsentant des troubles neurologiques. A partir de 1939, elle met au point, en collaboration avec M. Bobath, les fondements thoriques qui sous-tendent le traitement de type neuro-dveloppemental. En 1944, elle met sut pied un premier service qui accueille des patients susceptibles de bncier de son approche spcique. En 1951, Mme Bobath comme thrapeute et M. Bobath comme mdecin consultant ouvrent un centre de traitement et denseignement pour les physiothrapeutes, les logopdistes et les ergothrapeutes. Dans les annes qui suivent, le couple Bobath voyage, notamment aux Etats-Unis, an dtendre lenseignement de lapproche neuro-dveloppementale. Mme. et M. Bobath sont dcds en 1991 Londres. 152
Un peu dhistoire
Prsentation gnrale
Lapproche Bobath a t mise au point par une physiothrapeute, elle est initialement destine tre pratique en physiothrapie. Les logopdistes et les ergothrapeutes, galement concernes par le travail auprs des patients prsentant des troubles neurologiques, sont intresses par le support thorique et pratique que cette approche apporte leurs domaines respectifs. Cette approche est fonde sur le concept de traitement de type neurodveloppemental. Ce concept est lui-mme bas sur la reconnaissance de limportance des deux facteurs suivants: - la maturation normale du cerveau peut tre perturbe par une lsion qui conduit un retard ou un arrt du dveloppement moteur; - la libration dune activit rexe anormale sur le plan postural entrane la prsence de schmas posturaux et de mouvements anormaux. A partir de l, des techniques de traitement ont t dveloppes qui visent linhibition des schmas posturaux et de mouvements anormaux et la facilitation des mouvements normaux. Ltude du dveloppement sensori-moteur normal de lenfant, sous ses aspects dvolution des ractions posturales, de passage de schmas moteurs globaux des comportements moteurs plus dissocis et slectifs, de dveloppement des schmas de coordination, est la base de lapproche Bobath auprs des enfants. Elle permet dorienter lvaluation clinique et dadapter le traitement selon lge de lenfant. Lapproche Bobath sadresse des patients de tous ges prsentant une lsion du SNC localisation crbrale et qui a pour consquence des troubles du tonus avec affection de la coordination des mouvements. En ce qui concerne les enfants, le succs du traitement dpend, entre autres, de la prcocit de la prise en charge. Les limites de lapproche sont dtermines, notamment, par limportance des dommages causs au cerveau par la lsion. Le but de lapproche vise donner lenfant une meilleure qualit daction sur son environnement. Le tonus: tat de contraction des muscles qui les tient prts rpondre au mouvement et produire du mouvement. Le tonus est la base de la posture et de ladaptation posturale. 153 Quelques dnitions
Lapproche Bobath
Le modle de pratique Bobath
Linnervation rciproque: processus neurophysiologique qui entrane la contraction de certains muscles priarticulaires agonistes et lallongement des muscles antagonistes dans le but dobtenir un mouvement lisse et coordonn. Le mcanisme postural normal ou laspect fonctionnel des ractions chez le nouveau-n: le mcanisme postural normal sous-entend un tonus normal et une capacit dinnervation rciproque Il fait intervenir des mouvements gntiquement programms (MGP), terme qui a remplac ce quon appelait les rexes archaques. Les mouvements gntiquement programms: les MGP ftaux interviennent dans le processus de la sortie de lutrus, avec la marche automatique et la raction de support qui permettent la propulsion ftale et le Galant (incurvation latrale du tronc), qui permet lexpulsion ftale. Le rexe de Moro joue un rle dans lexploration utrine avec lextension des bras et louverture-fermeture de la main. Les MGP no-nataux prsents jusque vers lge de trois mois jouent un rle dans la survie du nouveau-n avec les ractions de redressement de la tte, le rexe des points cardinaux, le rexe de succion et le rexe de prhension. La posture tonique asymtrique du cou, avec le contact entre lil et la main dveloppe une fonction douverture sur le monde extrieur. Les MGP antigravitaires entranent le redressement de la tte et du tronc dans un premier temps. A partir de six mois, ils permettent le redressement du tronc sur le tronc, la dissociation des ceintures, les ractions de protection et dquilibration. Les ractions dappui, de protection et dquilibration: en position assise, les ractions dappui sont les premires prsentes; elles assurent la stabilit de la posture et permettent de librer une main pour la capture dun objet. Les ractions de protection apparaissent environ un mois aprs les ractions dappui et protgent le corps lors dune chute. Les ractions dquilibration se dveloppent quand il y a un contrle du tronc permettant aux membres suprieurs dtre librs de leur fonction dappui. Ce sont des mouvements compensatoires qui rendent possible lajustement postural.
Anne Gossin
154
9.2
9.2.1
Le contrle musculaire se dveloppe dans le sens cphalo-caudal, linverse du dveloppement du tonus qui, ds le dpart, est plus lev dans les membres infrieurs. Le contrle de lextension du tronc contre la gravit se dveloppe avant le contrle de la exion contre la gravit; le nouveau-n couch sur le ventre parvient soulever sa tte en extension; ce nest que vers cinq mois quil pourra le faire quand il est sur le dos. Lquilibre tonique entre lextension et la exion de part et dautre des deux hmicorps permet la symtrisation, soit, le maintien de la tte au niveau de la ligne mdiane du corps. Cet quilibre se construit par le passage actif dune posture asymtrique droite gauche et inversement. La symtrisation apparat trois mois. Vers quatre-cinq mois, que lenfant soit sur le dos ou sur le ventre, le dveloppement de la exion latrale entrane la synergie entre les extenseurs dun ct et les chisseurs de lautre. Vers six mois, en position ventrale, tte et dos redresss et en appui sur ses bras tendus, le bb exerce des mouvements de rotation autour des membres suprieurs, ce qui amne la dissociation des ceintures, cest-dire des mouvements autour de laxe du corps. Le centre de gravit se situe ce moment-l au niveau du bassin. Le dveloppement du contrle musculaire de proximal distal se fait par mises en charges successives dabord sur les paules, puis sur les coudes, sur les avant-bras et nalement sur les mains. Les reports de poids dun bras sur lautre, en position couche sur le ventre, entranent un appui latralis ainsi que la libration dun bras pour les captures dobjets. Par ailleurs, lappui sur les bras apporte des informations tactiles et proprioceptives qui renseignent le bb sur la longueur de ses membres suprieurs et lui donne une indication sensorielle quant la distance entre son il et sa main. Lvolution des appuis sur les membres suprieurs Lappui sur les avant-bras progresse vers les mains avec le contrle des mouvements dadduction-abduction de lomoplate et lextension des 155
Les squences de contrle du mouvement
Le dveloppement des mouvements des membres suprieurs
Elments du dveloppement sensori-moteur
articulations de lpaule, du coude et du poignet. De cubital au dpart, lappui sur les avant-bras et les mains devient radial. Le bb prend dabord appui sur le bord externe de la main (hypothnar), puis il dveloppe son appui sur la paume, sur le thnar et, enn, sur le pouce. Avec le dveloppement du contrle de lextension, le bb parvient dcoller la base de la paume de la surface, pour prendre appui sur les doigts tendus. Le dveloppement de la prhension, comme celui des appuis, se fait selon les deux mmes axes cubital/radial et proximal/distal. Le bb est alors capable de reports de poids subtils entre le ct cubital et le ct radial de la main qui conduisent au dveloppement de larche longitudinale de la main soit lopposition entre le pouce et les doigts. De mme, les reports de poids entre la base de la paume et lextrmit des doigts conduisent au dveloppement de larche transverse de la main, soit lempaumement. A ce stade du dveloppement, la dissociation entre les diffrents segments du membre suprieur est possible: la rotation interne/externe de lhumrus et la prosupination de lavant-bras sont indpendantes. Lvolution du centre de gravit du corps Chez le nouveau-n, initialement, le centre de gravit se situe trs haut, au niveau de la rgion dorsale. Puis, avec le dveloppement de lextension et le redressement de la tte et du tronc, il descend progressivement et se trouve au niveau du bassin vers six mois, avec un maximum damplitude pour la bascule antrieure du bassin. Dautre part, vers six mois, les reports de poids sont dclenchs partir du bassin. Le bb utilise son bassin et la partie infrieure de son corps pour commencer se propulser. Chez le nouveau-n, le pied prsente la stimulation de la plante, un mouvement rexe comparable au rexe de prhension. Cette hypersensibilit tactile qui engendre le rexe de prhension diminue, que ce soit pour la main ou pour le pied, entre autres par le contact rpt des extrmits avec des surfaces et des textures diverses. Jusque vers trois mois, lorsque le bb est sur le dos, le contact du pied avec le sol prdomine au niveau du talon et des bords latraux du pied. Quelques lments du dveloppement des mouvements des membres infrieurs entre zro et six mois
Anne Gossin
9.2.2
156
9.3
Vers trois-quatre mois, toujours couch sur le dos, le bb commence jouer avec ses pieds: pied contre pied et pied contre jambe. A ce stade, il est symtris; les mouvements des pieds rchissent les mouvements des mains dans leur exploration rciproque ou lors de la capture bilatrale dun objet. La stimulation tactile de la plante du pied est importante. Vers cinq mois, couch sur le dos, le bb pose la plante des pieds plat sur le sol et exerce lextension du dos. La mise en charge sur les pieds commence se faire de manire active. Lexploration des pieds avec les mains constitue laboutissement dun enchanement dans la dcouverte du corps propre par le toucher, qui suit la logique du dveloppement cphalo-caudal. A trois-quatre mois, le bb met les deux mains la bouche, sur sa poitrine et sur son ventre. A quatre mois, il saisit la peau des cuisses et explore ses membres infrieurs jusquaux genoux. A cinq mois, il attrape ses jambes et ses pieds. A six mois, il met ses pieds la bouche; la bascule postrieure du bassin atteint son maximum damplitude.
Lapproche Bobath possde ses propres moyens dvaluation dont les lignes directrices sont les suivantes: - valuer le tonus au repos et dans lactivit; - tablir le statut orthopdique et musculaire (contractures/rtractions) et valuer lamplitude articulaire; - observer lenfant dans diffrentes positions et dans les passages dune position lautre en se rfrant au dveloppement moteur: sur le ventre, sur le dos, retournements, passage la position assise, quatre pattes, genoux redresss, en chevalier servant, debout, marche. Dans ces diffrentes postures, on observera plus spcialement: - une asymtrie entre les deux hmicorps, - les mouvements possibles des diffrents segments, - les ractions dappui, de protection et dquilibration, - la coordination oculo-manuelle, 157
9.3.1
Principes de traitement
Evaluation
- la respiration et le langage, - les capacits de dplacement. En ergothrapie, on mettra particulirement laccent sur la position assise: - jambes tendues (long sitting), - de ct, - sur une chaise avec les pieds au sol. On observera: - le redressement de la tte et du tronc, - la bascule antro-postrieure et latro-latrale du bassin, - la symtrie de la posture, - les ractions dappui, de protection et dquilibration, - les mouvements possibles de la tte et des membres suprieurs, - linuence possible des mouvements des membres suprieurs sur ceux des membres infrieurs et inversement, - la dissociation des ceintures, - le croisement de la ligne mdiane, - la coordination oculo-manuelle, - la capacit saisir des objets dans tout le champ de prhension et avec quelle main, - le passage la position debout. Dans la position debout, on observera les capacits suivantes: - marcher/courir/sauter, - tenir lquilibre sur un pied, - marcher de ct et en arrire, - monter et descendre des escaliers, - lancer/attraper/shooter un ballon. A ct de cet examen bas sur les aptitudes motrices de lenfant, on sintressera lquipement adapt dont il dispose: chaises pour le jeu, la classe, la toilette et les repas, meuble de station debout, moyens de dplacements (pousse-pousse, dambulateur, cannes, vlo, chaise roulante). Evaluation du dveloppement de la prhension On observera: - sur le dos, la position des membres suprieurs au repos et dans lexploration du corps propre; une asymtrie posturale, - sur le ventre, la position des bras (de leurs diffrents segments) et leurs appuis lis au redressement de la tte et du dos, 158
Anne Gossin
- linuence du rexe tonique symtrique du cou, - lvolution du rexe de prhension, son intgration et lapparition des ractions dorientation de la main partir de stimulations tactiles, - la capture volontaire partir dune stimulation visuelle; la coordination oculo-manuelle, - lapproche de lobjet dans diffrentes postures (ventre/dos/assis) et dans diffrents plans de lespace (droite/gauche/plan mdian), - le type de prhension, cest--dire la position du poignet et des doigts lors de la saisie dun bton, dun cube ou dune perle, - la capacit relcher la prise de lobjet, - les schmas de manipulation de lobjet. 9.3.2 Les observations faites dans le cadre de lvaluation permettent de dterminer les difcults de lenfant, de les situer dans un contexte dni par son ge, son milieu socio-culturel et familial et de cerner les incapacits fonctionnelles conscutives ses dcits. Ces observations constituent le point de dpart du traitement dont le but est envisag sous un angle essentiellement fonctionnel. Le travail en thrapie doit tre pens, orient dans le sens dun prolongement possible au niveau du jeu, des activits de la vie quotidienne et des apprentissages scolaires. Normalisation du tonus But fonctionnel
9.3.3
Lvaluation du tonus
Lorsque les changements posturaux produisent un ajustement musculaire rapide et immdiat, le tonus est normal. Lorsquon observe une rsistance importante aux changements posturaux, le tonus est trop lev, on parle alors de spasticit ou de rigidit. Lors du changement de posture, une rsistance intermittente alternant avec une absence totale de rsistance rvle des mouvements athtosiques. Dans les cas dhypotonie, il ny a pas de rsistance au changement de posture et on observe une hyperlaxit au niveau articulaire. Les enfants auxquels sadresse lapproche de Bobath prsentent un tonus o prdomine lun ou lautre type de troubles dcrits ci-dessus mais, dans la plupart des cas, on observe la prsence combine de ces troubles. 159
Anne Gossin
On peut citer lexemple de lenfant hypertonique qui, lorsquil abaisse son tonus, devient hypotonique. Lors de lvaluation du tonus, on considre le tonus de base au repos, dans des conditions de stimulations habituelles et le tonus au cours dactivits. On observe sa distribution dans le tronc et les diffrents segments ainsi que la prsence des rexes toniques dans diffrentes positions. La normalisation du tonus Le tonus dtermine la qualit des ractions automatiques de redressement et dquilibration ainsi que la qualit du mouvement volontaire. La normalisation du tonus est la base du traitement et permet de dclencher les rponses automatiques et de favoriser les mouvements volontaires.
On peut abaisser le tonus: - par un mouvement lent, passif, de lenfant sur une surface mobile (ballon, rouleau, thrapeute, etc.), - par llongation des muscles spastiques dans un schma oppos au schma spastique, - par la rotation du tronc et la dissociation des ceintures dans un mouvement actif et/ou passif. On peut augmenter le tonus: - par un mouvement actif produit par lenfant lui-mme, des mouvements et des changements de position contre la gravit, - par des mises en charges, - par la compression qui seffectue au moyen de: - la main du thrapeute dans la mesure o les segments restent dans un alignement correct, - le rebondissement sur un ballon, - des jeux avec un ballon lourd, - par le tapping ou la stimulation directe sur la masse musculaire, - par des mouvements contre rsistance. A ct des techniques thrapeutiques, dautres facteurs, de lordre de lmotion et des stimulations sensorielles, contribuent augmenter le tonus. On le constate, il est plus facile, et les moyens sont plus nombreux, daugmenter le tonus que de le diminuer et, surtout, de le maintenir abaiss. 160
Les moyens dinuencer le tonus
9.3.4
9.3.5
On veut inhiber un tonus anormal, des schmas de mouvements et de postures anormaux: tels que lutilisation dun mouvement en hyperextension de la tte et du tronc au passage de la ligne mdiane ou la xation dans certaines postures (danger de dformation, de contracture). On veut faciliter le mouvement normal, cest--dire les ractions dappui, de protection et dquilibration, les squences de mouvement de la position couche la marche et le mouvement isol des diffrents segments. La facilitation permet lenfant davoir lexprience et la sensation du mouvement normal sur le plan tactilo-kinesthsique. Les points clefs de contrle
Linhibition et la facilitation des mouvements
9.4
Ce sont les diffrentes parties du corps, surtout proximales (bassins/ paules) partir desquelles on peut avoir une inuence sur lactivit rexe, la spasticit et la distribution du tonus. En thrapie, le plus souvent, on inhibe et on facilite simultanment. La position de dpart ainsi que les surfaces dappui sont dterminantes pour la facilitation. Le moyen de lergothrapie est lactivit. Chez les enfants, lactivit se dnit en terme daction, soit sur le corps propre an den modier la perception et la reprsentation, entre autres au moyen de stimulations polysensorielles, soit sur le monde extrieur, dans le but den modier la conguration spatiale. Lenfant transforme son environnement par des activits instrumentes. Lintrt de lergothrapie consiste dterminer par quelles activits et avec quels moyens lenfant qui prsente un dcit sensori-moteur va pouvoir laborer les coordinations qui lui donnent accs la perception et la reprsentation de son corps et du milieu dans lequel il se trouve. Lapproche Bobath constitue un moyen ou un support sur les plans du tonus et de la posture qui prpare lenfant lutilisation de ses segments corporels comme outils efcaces. An dillustrer lutilisation des techniques Bobath, jessayerai de dcrire des situations modles dans le cadre de sances dergothrapie. 161
Appplication de lapproche Bobath en ergothrapie
Les cas que jvoquerai concernent des enfants entre 2 et 8 ans environ qui prsentent soit une hmiplgie, soit une diplgie. Ce sont des enfants scolariss ou en voie de ltre, qui se dplacent sans aides ou avec un dambulateur. Je nentrerai pas en matire sur lanamnse de ces enfants, mais, au-del du caractre unique de chaque enfant et de chaque traitement, jessayerai de dgager les lignes de force des objectifs et des moyens thrapeutiques pour chacune des deux pathologies. Les enfants hmiplgiques se caractrisent par un dsquilibre entre les deux hmicorps, tant sur le plan moteur, avec une hypertonie en extension pour le membre infrieur et en exion pour le membre suprieur, que sur le plan sensoriel, avec une prdominance du systme voie spino-thalamique sur le systme voie lemniscale. Lhmicorps atteint reste constamment en retrait. Lhmicorps sain dveloppe des habilets motrices, notamment au niveau du membre suprieur, qui tendent compenser labsence de coordination bimanuelle. Lappui pour laction de lhmicorps sain sur lautre ne se ralise pas, ni linverse plus forte raison. Les principaux objectifs xs pour ces enfants dans le cadre de leur thrapie sont les suivants: - prendre conscience de lhmicorps atteint par lutilisation des entres sensorielles tactiles, proprioceptives, visuelles et auditives, avec certaines des techniques dintgration sensorielle selon J. Ayres, - mettre en mouvement le membre suprieur hmiplgique: suivre des objets en mouvement, les saisir, les relcher, les faire tomber, etc. - coordonner laction globale des membres suprieurs dans des activits engageant tout le corps (pousser/tirer) qui permettent galement la dissociation des ceintures; selon lorientation que lenfant veut donner son action, cest lun ou lautre hmicorps qui se place en avant de lautre, - coordonner laction des deux mains; la main hmiplgique devient un point dappui pour laction de la main saine, - donner lhmicorps atteint une fonction dappui quelle que soit la posture, an de librer lautre ct pour laction. Laccent est mis sur les appuis du bassin et du membre suprieur du ct atteint. Ces appuis vont permettre au membre suprieur sain de croiser la ligne mdiane du corps en direction de lhmi-espace du ct atteint et inversement. Chez les enfants diplgiques, la rpartition du tonus musculaire se manifeste par une hypotonie du tronc et une hypertonie des membres. 162
Anne Gossin
Le maintien de la posture assise avec un redressement du tronc est difcile obtenir et contrler, on observe une cyphose dorsale et une bascule postrieure du bassin. Les enfants diplgiques se caractrisent par une dissociation fonctionnelle entre les deux hmicorps; ils agissent indpendamment lun de lautre avec une prfrence pour un ct qui na rien voir avec la latralisation. Le ct prfrentiel est souvent celui o l'hypertonie est la moins importante. La coordination entre les deux hmicorps nest pas ralise: sur le plan oculo-moteur, on observe, dans les poursuites lentes, une ou plusieurs saccades ou une perte de la cible au croisement de la ligne mdiane. Sur le plan postural, le contrle axial n'tant pas acquis, la dissociation des ceintures est difcile. La posture assise symtrique, avec la tte dans laxe du corps, entrane une rupture du tonus au niveau du tronc et une hypotonie de la face qui se manifeste par la bouche ouverte et une salivation. Les activits de coordination bimanuelle en posture symtrique sont difciles raliser: lhypertonie en exion des membres suprieurs augmente, la cyphose dorsale est compense par une hyperextension de la nuque, les paules sont enroules et le strabisme est accentu. Les techniques Bobath sont intressantes dans le travail auprs des enfants diplgiques dans la mesure o elles donnent les moyens dinhiber le schma postural dcrit ci-dessus et de faciliter: - le redressement du tronc avec la bascule antrieure du bassin, ncessaires pour permettre la dissociation des ceintures, - louverture de la ceinture scapulaire, les mouvements isols de la tte et des bras et les appuis sur les membres suprieurs, - le croisement de la ligne mdiane au niveau des membres suprieurs, ce qui amne chaque main explorer lhmi-espace oppos, - les transferts de poids dune fesse sur lautre qui contribuent ce que lenfant puisse prendre appui sur un hmicorps, lautre tant libr pour laction.
163
Anne Gossin
Petit garon hmiplgique droit de douze mois qui ne tient pas encore assis. Activit de poursuite oculo-manuelle, de capture et dexploration du corps propre. Lenfant est couch sur le dos avec un coussin triangulaire sous les fesses qui a pour fonction de produire une bascule postrieure du bassin et dinhiber le schma en hyperextension dans cette position. Il suit du regard et de la main un jouet sonore et color que je dplace de gauche droite et inversement la porte de son bras tendus. Il parvient croiser la ligne mdiane avec la main saine. Puis, je lincite prendre lautre main qui suit le dplacement de lobjet un peu audel de la ligne mdiane. Dans cette position, des captures dobjets divers sont ralises avec le bras hmiplgique. De mme, il parvient attraper des anneaux et gobelets enls sur ses pieds avec lune ou lautre main. Petite lle de cinq ans et demie, diplgique, qui commence marcher avec un dambulateur. Activit de transport dobjets avec le support dune histoire. En position assise, elle prsente le schma caractristique des enfants diplgiques. Elle est assise en amazone sur un rouleau appuye sur la jambe droite que je maintiens chie an dinhiber le schma en extension des membres infrieurs. Elle prend appui au sol sur le bras droit que je maintiens en extension au niveau du coude. Je suis assise derrire elle sur le rouleau. Avec le bras gauche rest libre, elle transporte des objets quelle saisit la hauteur de la main en appui au sol et les amne une adresse situe loppos (en haut gauche). Puis on inverse la posture de sorte que lappui se fasse gauche et que la main droite puisse agir. Cette activit vise louverture de la ceinture scapulaire, lextension des bras, la rotation du tronc autour de laxe du corps, la dissociation des mouvements des bras et de la tte de ceux du tronc, le croisement de la ligne mdiane et la coordination oculo-manuelle avec les captures. Dans un deuxime temps, cette petite lle a effectu le mme type dactivit, mais assise califourchon sur le rouleau, dos redress, avec un appui du bras tendu contre une surface verticale. Petite lle hmiplgique droite de quatre ans, qui prsente peu de spasticit au niveau de lhmicorps atteint. Elle marche sans aide. Activit de pche sur un bateau symbolis par une planche bascule. 164
Situations de traitement
Elle est assise en long-sitting, je suis assise derrire elle. Elle se met en appui sur la fesse droite et sur la main droite, le bras droit tendu; lappui est accentu par la bascule latrale du bateau. Dans la main gauche, elle tient un rteau avec lequel elle ramne vers le bord du bateau des poissons qui sont poss sur le sol droite. Je la maintiens au bassin an de favoriser la rotation du tronc. Puis, cest la main gauche qui prend appui sur le bateau droite et la main droite qui, au moyen du rteau, va ramener les poissons. Je maintiens le bassin et accompagne le mouvement du bras hmiplgique. En dehors des appuis, cette activit entrane la dissociation des ceintures avec la rotation du tronc, lexploration de lhmi-espace droit avec les deux mains. Dans une activit semblable quant la posture avec un petit garon hmiplgique droit de cinq ans qui prsente une forte spasticit en exion du bras droit, lappui sur le bras tendu ntant pas possible, lappui de lavant-bras droit avec le coude chi sur un petit support sest avr efcace. On peut imaginer le mme type dactivits, lenfant tant assis de ct. Fille de neuf ans, diplgique avec des mouvements athtosiques, qui prsente la fois un bon redressement et une instabilit du tronc en position assise. Elle marche seule, sans aide. Activit de dessin avec les deux mains. La llette est installe en position assise dans un sige bascule latrale avec un intrieur de mousse ajust la forme du bassin, les hanches et les genoux sont chis environ 90 degrs et les pieds reposent par terre. De chaque ct sont installs des plans de dessin verticaux distance de bras tendu. Les feuilles de dessin sont hauteur des yeux. Lorsquelle dessine avec la main droite (prfrentielle), elle prend appui sur la fesse gauche. Lappui est accentu par la bascule du sige gauche. Avec sa main prfrentielle, elle parvient facilement croiser la ligne mdiane et dessiner sur le plan gauche, la mise en charge reste sur la fesse gauche. A ce moment, je facilite lappui du bras gauche sur le plan gauche (extension et abduction du bras). Inversement, lorsquelle dessine avec la main gauche, la mise en charge se fait sur la fesse droite et le sige bascule droite. Cette activit entrane la bascule dune fesse sur lautre, par mises en charges successives, passives dans un premier temps, puis reprises par lenfant elle-mme. Elle permet lenfant en question de raliser que si 165
elle utilise une main pour une activit graphomotrice, cest sur lhmicorps oppos quelle prend appui. Lenveloppe de mousse autour du bassin assure la stabilit du tronc. Petit garon de trois ans, diplgique, hypotonique, avec une bonne mobilit des membres suprieurs. Il commence se dplacer avec un dambulateur, mais il ne rampe pas, ni ne marche quatre pattes. Il tient assis seul avec une cyphose dorsale importante et une hyperextension de la nuque. Dans un premier temps, avec ce petit garon, nous avons effectu des activits sur la planche bascule an de faire merger les ractions dappui et de protection. Activit de transvasement de marrons. Lenfant est quatre pattes sur le rouleau qui constitue un support ventral. Je le maintiens au niveau du bassin et des membres infrieurs pour inhiber lextension. Il a les mains plonges dans un baquet plein de marrons quil commence par brasser. Il prend appui sur la main gauche seule, la main droite transporte des marrons dans dautres rcipients situs droite et en hauteur. De cette manire, il exerce une rotation du tronc autour du bras en appui et une dissociation des ceintures. Il passe de cette positon quatre pattes la position assise de ct et retourne la position initiale. Lenfant est assis califourchon sur le rouleau avec un coussin triangulaire sous les fesses pour accentuer la bascule antrieure du bassin, pieds en appui au sol. Je suis assise derrire lui sur le rouleau. De part et dautre du rouleau sont placs des baquets dans lesquels il dverse des marrons. Il tient, des deux mains, un baquet plein quil verse soit droite, soit gauche, dans un mouvement de coordination bimanuelle que jaccompagne initialement. Les deux mains agissent en mme temps, croisant alternativement la ligne mdiane du corps avec un mouvement de rotation du tronc facilit au niveau des paules. Activit de stimulation tactile des membres infrieurs. En premier lieu il est assis au sol, jambes semi-chies et abductes aux hanches (base de sustentation large). Le jeu consiste recouvrir les jambes au moyen de petits sacs, ce qui permet de diminuer la base de sustentation et de favoriser l'activit du tronc, et de sen dgager par des mouvements des membres infrieurs. 166
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En second lieu, il est debout pieds nus en appui plantigrade au sol. Des sacs de graines sont disposs par terre de manire former un tapis. Pour faciliter la marche sur le sol textur, je me tiens debout derrire lui, avec les mains au niveau du bassin. De cette manire, il est possible de faciliter la dissociation des ceintures et celles des membres infrieurs ainsi quune cadence rapide la marche. Petit garon hmiplgique droit de trois ans et demi avec une spasticit importante la jambe droite et le pied droit en quin. Il marche seul, sans aide. Activit: faire rouler et tomber des balles. Lenfant est debout en face dune table dont le plateau lui arrive la hauteur du bassin. Au moyen dun rouleau pte quil tient avec les deux mains, il fait rouler sur la table des petites balles quil dirige du ct o il veut les faire tomber. Jaccompagne ses mouvements du bassin an de faciliter les mises en charges sur les membres infrieurs. Quand il dirige sa balle vers la droite, le report de poids se fait sur la jambe droite. Au niveau du buste et des membres suprieurs, cette activit entrane la rotation, la coopration bimanuelle avec le croisement de la ligne mdiane et amne le ct et le bras hmiplgiques en avant du ct sain.
Conclusion
Sources
Les situations dveloppes dans ce chapitre ne devraient pas laisser croire que lapproche Bobath se rsume ces quelques exemples. Au contraire, celle-ci permet beaucoup dautres applications en ergothrapie, particulirement lorsquil sagit dentraner lenfant aux activits de la vie quotidienne ou de le positionner. Le champ dapplication est dautant plus tendu que les techniques de lapproche Bobath peuvent se combiner avec celles dautres modles de pratiques.
Students papers, Cours Bobath, St-Gall, 1986. Cours tmoin sur lapproche Bobath, Ecole dergothrapie, EESP, Lausanne, 1988. 167
Chapitre 10
LE CONCEPT DE LAPPROCHE DE PRINCIPES ET FONDEMENTS DE CETTE APPROCHE APPLICATIONS EN ERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS MADAME F. AFFOLTER
Madeline Badan, ergothrapeute, Home-cole la Cassagne, Lausanne. Catherine Hoyois, ergothrapeute, Institut Les Buissonnets, Fribourg. Joseph Piller, ergothrapeute, Cit du Genvrier, Saint-Lgier.
169
Madeline Badan - Catherine Hoyois - Joseph Piller Nous allons aborder ici quelques aspects principaux de lapproche de Madame F. Affolter, qui ont modi dune faon signicative notre pratique de lergothrapie avec les enfants. Cette prsentation rsume notre faon dintgrer les divers concepts de Mme F. Affolter dans nos activits. Cette faon nest pas ge, mais constamment rajuste suivant les observations que nous faisons au cours de ces activits. Pour clarier nos propos, il nous parait opportun de prsenter - le modle de dveloppement propos par madame F. Affolter, - le dveloppement normal des perceptions chez lenfant, - quelques caractristiques du dveloppement chez lenfant ayant des troubles perceptifs, - la dmarche thrapeutique propose par Madame F. Affolter, - conclusion.
10.1
Introduction
10.2 Le modle de dveloppement propos par Madame F. Affolter
Les recherches et les observations que Madame Affolter a effectues sur des groupes denfants normaux, denfants sourds, aveugles ou ayant des problmes de perception, lont amene concevoir un nouveau modle de dveloppement. Dans les modles habituels, un lien direct existe entre les diffrentes tapes du dveloppement de lenfant, les performances senchanant du plus simple au plus complexe. Dans le modle propos par Madame Affolter, chacune des tapes du dveloppement est directement relie une racine commune: cette racine, base du dveloppement, est constitue par les expriences tactilokinesthsiques que le bb vit dans son interaction continuelle avec le milieu qui lentoure. Ce milieu, porteur de multiples vnements quotidiens, est source de continuels problmes rsoudre; il est au centre de ce modle, puisquil constitue le lieu de cette interaction tactilo-kinesthsique. Le bagage dinformations perues par le bb travers le toucher et les mouvements de son corps slabore, ds sa naissance, de faon spcique dabord (modalit spcifique) puis, les informations tactilo-kinesthsiques lies aux situations quotidiennes vont se coordonner progressivement aux informations visuelles, auditives et vestibulaires perues simultanment. Cest ltape de lintermodalit qui dbouchera peu peu sur lorganisation sriale. 170
10.3
Lexprience tactilo-kinesthsique slargit toujours plus, sintriorise; la reprsentation apparat peu peu. Les performances des diffrentes tapes de dveloppement qui suivent (telles que la fonction smiotique, avec le langage, ltape de lintelligence concrte, de lintelligence formelle) ne sont pas directement lies les unes aux autres, dans un enchanement allant du plus simple au plus complexe, mais sont chacune, selon le modle Affolter, directement dpendantes de cette racine, de ce bagage dexpriences tactiles et kinesthsiques rsultant de linteraction de lenfant avec les vnements de son quotidien.
Le modle de pratique Affolter
Reprenons les premires tapes du dveloppement de lenfant selon ce modle: 10.3.1 Toucher Ds sa naissance, le bb est constamment en mouvements qui progressivement le mettent en contact, par le TOUCHER, avec ce qui lentoure. Il rencontre, travers ces mouvements, des rsistances produites par des objets ou des personnes prsents dans son environnement; ces rsistances perues travers le toucher lui font dcouvrir peu peu lexistence du monde qui lentoure et lexistence de son propre corps. Il sent la rsistance du support sur lequel il est couch; il en prouve la stabilit qui lui procure scurit et condition adquate pour poursuivre lexploration. Il nutilise tout dabord quune seule main quand il touche: tantt lune, tantt lautre, puis progressivement les deux, enrichissant du mme coup la qualit des informations tactiles. Au travers dinnombrables interactions, le bb exprimente des rgularits dans les changements de rsistance entre son corps et le support. Ces rgularits le conduisent lacquisition de rgles propres au toucher qui vont lui permettre dordonner les informations tactiles et kinesthsiques perues.
Le dveloppement normal des perceptions chez lenfant
Aprs avoir touch lobjet, le bb va peu peu glisser sa main sur lobjet, le presser fermement sur le support, lentourer de ses doigts, le tenir, le lcher, crant des changements de rsistance entre son corps, lobjet et le support. Le passage du peu de rsistance une rsistance totale lui permet de sassurer quil tient vraiment quelque chose. La faon dentourer et de tenir un objet en relation avec un support stable lui permet dexprimenter la tridimensionnalit du milieu dans lequel il volue. 171
10.3.2 Tenir
Madeline Badan - Catherine Hoyois - Joseph Piller 10.3.3 Bouger Le bb va toucher, prendre, bouger les objets et son corps dans des squences toujours plus longues et dans des relations toujours plus complexes. La coordination des deux mains sinstalle progressivement et les mouvements des doigts deviennent plus harmonieux et prcis. Il afne ainsi les perceptions tactiles et kinesthsiques de son corps, de sa bouche, de ses membres et dcouvre les qualits propres aux objets qui lentourent.
10.3.4 Agir sur
10.4
En touchant et bougeant, le bb cre des changements et commence agir sur les objets et sur le milieu; en produisant des mouvements, il spare, runit, pose, lche, il dcouvre les rgles de sparation, les relations de voisinage; il labore peu peu les rgles de cause effet qui permettent lorganisation et la rptition dexpriences. La perception ne suft pas pour connatre la ralit; il faut que lenfant dveloppe sa connaissance travers son action. En agissant sur ce qui lentoure, il modie la ralit, il vrie les qualits et les proprits des objets, il examine les relations de rsistance entre quelque chose de "vu" et de "senti", quelque chose "en contact" avec le support et "en lair". Ce processus danalyse travers les informations tactilo-kinesthsiques se poursuit, en fait, tout au long de la vie. Chaque fois que nous sommes dans une situation nouvelle, nous repassons par ces mmes tapes dexploration travers le toucher et lexprimentation pour intgrer la nouveaut.
Selon Madame Affolter, cette racine constitue par les expriences du toucher et de lagir est, en fait, perturbe chez lenfant ayant des problmes perceptifs. Celui-ci ne peroit pas sufsamment les informations tactilo-kinesthsiques ncessaires pour comprendre les problmes quotidiens qui se posent lui. Il ne peut par consquent pas y rpondre adquatement et se trouve sans cesse en situation dchec et incapable de tirer prot des expriences quil fait. Certains enfants ont des difcults capter les informations tactilo-kinesthsiques, dautres ont des problmes dans la coordination des informations des diffrentes modalits sensorielles, dautres enn chouent dans lintgration temporelle de ces informations. Lentourage remarque que ces enfants, dans leur vie quotidienne, sont sans cesse sous tension, hyperactifs, agressifs, instables ou alors effrays, 172
Caractristiques de lenfant ayant des problmes perceptifs
part (vitant linteraction), dcourags, passifs. Plus tard, on relve des difcults dans le dveloppement du langage, dans les apprentissages de la lecture, de lcriture et du calcul. 10.4.1 Toucher Ce type denfant entre en interaction par le toucher avec lentourage de manire brusque et mal dose. Mais trs souvent il essaie dviter le contact. Il se retire, dtourne le regard, devient tendu, effray, surtout quand il touche des objets mous, humides, sans consistance. Il recherche intensivement et beaucoup plus longtemps que lenfant normal les situations o il est entour de toutes parts, o le contact avec lentourage lui offre des rsistances maximales. Il se retire souvent dans des niches dans lesquelles il trouve un sentiment de scurit, un monde stable autour de lui.
10.4.2 Tenir
En gnral, il saisit les objets dune seule main, et ceci beaucoup plus longtemps que lenfant normal; il utilise la main qui est la plus proche de lobjet saisir (il le fait souvent de faon trs habile). Il parat donc rester au stade lmentaire de lunilatralit dans lutilisation des mains. Souvent, il carte les doigts pour toucher lobjet, ne le saisit jamais pleine main, mais du bout des doigts. Au lieu dutiliser les cinq doigts, il nen utilise que deux et saisit comme avec une pincette. Ses deux doigts se ferment sur lobjet jusqu ce quune rsistance totale bloque le mouvement, sans entrer en relation avec le support. Cette incapacit dentourer/tenir lobjet en relation avec le support entrane un manque dexpriences tactilo-kinesthsiques important sur les qualits des objets et sur la tridimensionnalit de ce qui lentoure. Il ne peut que recevoir des informations fragmentes sur le monde qui ne devient pas, de ce fait, "milieu" ou entourage familier et connu. Le nondveloppement de cette connaissance est encore accentu par le fait que, lorsquil se met saisir les objets, souvent il marche dj: il le fait donc partir dun espace vide, sans contact avec le support. Lenfant va chercher aussi bouger, prendre, lcher, vrier ce qui est sparable dans son environnement; mais il le fait avec beaucoup de difcults, et a souvent de la peine attraper lobjet. Il peut utiliser 173 10.4.3 Bouger
Madeline Badan - Catherine Hoyois - Joseph Piller
dautres mouvements pour examiner la relation (taper, frapper fort sur le support). Il cherche inclure la bouche avec force pour sparer et conserve cette attitude trs longtemps. Il connait les rgles de sparation et les exprimente en accentuant les changements de rsistance. Il crase lobjet jusqu le casser, mord avec force, lche et jette lobjet en passant dune pression maximale des doigts plus du tout de rsistance, ceci dans un mouvement ample et rapide, jusqu la limite des possibilits articulaires. Il produit ainsi des changements de rsistance maximale dans un temps trs court sans prendre en compte le support. Il accentue les informations kinesthsiques que lui fournit son corps en mouvement, au dtriment des informations tactiles issues de linteraction avec lobjet et le support. Ce manque dinformation tactile porte prjudice linteraction de lenfant avec son environnement; le monde reste inconnu, les informations visuelles et auditives sont alors surestimes et restent morceles, car lies des informations tactiles insufsantes. Ce type denfant reconnait et fabrique des relations de voisinage dans des situations simples seulement. Quand il faut considrer plus dune relation dans un mme temps, il choue. Il value mal les distances quand deux objets ou un objet et son corps propre ne se touchent pas. Il a de la difcult reconnatre et valuer les dangers. Dans les relations de cause effet, cet enfant peut rencontrer plusieurs types de difcults: - la cause mise en jeu est correcte, mais nest pas adapte aux donnes du moment et leffet nintervient pas; - la cause nest pas correcte et leffet obtenu nest pas celui qui tait recherch. Il ne parvient pas remarquer son erreur et apporter des amliorations. Il ne peut observer une srie prcise dactes: sans cesse il en oublie un et recommence lactivit ds le dbut. Lorganisation dactions dans le temps, demandant de pouvoir se reprsenter le droulement ncessaire des squences dans lordre juste, est trop complexe pour lui. Il ne peut se reprsenter que linstant prsent sans considrer ce qui va se passer plus tard, cause de ce manque de possibilit de se reprsenter lenvironnement et sa difcult sorienter dans le temps; attendre est aussi trs difcile pour cet enfant. Il rpte volontiers des gestes et des actions connus et il est drout par les changements lobligeant modier ses habitudes. 174 10.4.4 Agir sur
10.5
Selon lapproche de Madame Affolter, il est donc ncessaire, avec un enfant ayant des problmes perceptifs, de travailler laracine du dveloppement, cest--dire de l'aider recevoir de meilleures informations tactilo-kinesthsiques pour constituer un bagage dexpriences plus riche et plus tendu. Ce bagage va lui permettre de changer ses comportements et dvelopper ses apprentissages. Il faut favoriser linteraction de lenfant avec ce qui lentoure, la diversier, mettre des conditions particulires cette interaction pour l'aider mieux percevoir ce qui se passe. Ceci se fait en guidant lenfant, en le mettant en contact perceptif (toucher, tenir, bouger, agir sur) avec des situations de la vie quotidienne, en laidant recueillir des informations tactilo-kinesthsiques ncessaires pour comprendre et rsoudre les problmes rencontrs. Il faut guider lenfant en prenant en compte tout son corps pour garantir une bonne qualit des informations et favoriser sa capacit ressentir et intgrer ces mmes sensations. De mme que laveugle, travers sa canne, peut prendre les informations sur lentourage et se dplacer sans problme, le thrapeute entre en contact avec les objets et le support travers le corps et les mains de lenfant, ainsi, lenfant reoit les mmes informations tactiles et kinesthsiques que le thrapeute; ce dernier le guide dans son exploration en se tenant dans son dos et en mettant un accent plus particulier non pas sur la russite systmatique de lactivit propose (sur son excution), mais sur la qualit des informations tactilo-kinesthsiques ressenties et intgrer. Il amne lenfant rechercher le contact total entre un ct de son corps et le support (rsistance totale et scurisante) et librer ensuite lautre hmicorps pour une brve squence de mouvements. Il inverse ensuite la dmarche pour crer un changement de rsistance constituant un nouvel input sensoriel. Il veille aussi faire de petits moments de pause pendant la guidance pour, dune part, permettre lenfant de savoir o est le monde, o est son corps, an dorganiser ses sensations et de les intgrer et, dautre part, pour prparer la planication des mouvements qui vont suivre. Cest dans ce type de guidance que rside, notre avis, loriginalit du modle dintervention que propose Madame Affolter. 175
10.5.1 La guidance
Dmarche thrapeutique propose par Madame F. Affolter
Si lactivit choue parce que lenfant na pas la capacit de rsoudre le problme qui se pose, par manque de rfrence tactile et kinesthsique, il est essentiel de lui fournir des informations perceptives dans la mme modalit que celle o le dcit est manifeste. Cest pourquoi la guidance est utilise; elle permet dintroduire les informations manquantes non seulement au niveau de la modalit spcique (tactilo-kinesthsique), mais aussi au niveau intermodal (en liaison avec les informations visuelles, auditives, vestibulaires). Dans ce contexte, les consignes visuelles ou verbales sont viter, car elles vont plutt perturber lenfant que laider: il devra les dcoder avant de pouvoir utiliser les informations tactiles ncessaires la comprhension et lexcution de la tche. Un enfant ayant des troubles perceptifs intermodaux ne parviendra pas matriser une telle dmarche, car il ne peut pas mettre en action simultanment deux ou plusieurs modalits sensorielles. La guidance dun tel enfant savre dautant plus bnque quelle permet de rduire le dcalage entre son niveau de comprhension (souvent il a compris ce quil doit faire) et son niveau dexcution (mais il ne sait pas comment sy prendre). Ce dcalage, en effet, entrane souvent un renoncement agir, un refus, une modication du comportement (passivit totale, hyperactivit) avec pour consquence vicieuse le non-enrichissement du stockage dj pauvre des expriences tactiles et kinesthsiques. Au travers de la guidance, cest donc la confrontation de lenfant avec son entourage qui est recherche. Vrier que cette dernire existe, quil y a contact, prise dinformations constitue le souci no 1 pour lergothrapeute guidant. Cest travers une observation minutieuse de lenfant, cest--dire en valuant son attention, que nous pouvons vrier si cette confrontation et cette prise dinformations ont lieu. 10.5.2 Lattention Nous ne pouvons observer directement le processus de perception chez lenfant. Nous pouvons cependant observer son comportement et, en particulier, les signes qui traduisent son attention lorsque nous le guidons. Quand lenfant guid reoit des informations, quand il peroit, son comportement se modie. Nous le sentons devenir attentif, tre l. Cette attention se manifeste par : - une modication du tonus, une mobilisation du corps, - une diminution des mouvements non en rapport avec la situation,
176
- une certaine tension dans le visage (froncement des sourcils, yeux lgrement agrandis, ouverture de la bouche etc.), - une orientation du regard sur ce que fait la main, ou alors une mise lcart du visuel au prot de la sensation tactile, - une interruption des sons, du langage, - un bavage chez certains. Ces changements de comportement nous permettent dinterprter que lenfant sent ce quil touche, quil vit ce qui se passe, quil apprend quelque chose de la situation avec laquelle il est en interaction. Cette attention oriente vers la tche apparat quand la situation propose atteint le seuil de performance de lenfant, quand elle se situe son niveau de comprhension, cest--dire quand elle est sufsamment nouvelle pour attirer lintrt de lenfant, et en mme temps, sufsamment connue pour le rassurer et lui permettre de faire rfrence ce quil connat. Si lattention de lenfant est absente ou oriente vers des stimuli extrieurs la situation, nous cherchons comment changer la situation, augmenter ou diminuer la difcult du problme, comment modier notre guidance pour capter nouveau cette attention. Nous allons en particulier accentuer les changements de rsistance, les contrastes, varier les relations et le rythme des causes/effets. Lattention de lenfant constitue pour nous une sorte de l rouge qui va nous orienter tout au long de notre intervention. Nous allons observer lenfant dans diffrentes situations et chercher quel moment il devient attentif et vers quoi il oriente son attention. Nous interprtons ensuite ces diffrentes observations, pour situer le fonctionnement perceptif et le niveau de comprhension de lenfant et pour prciser notre intervention. 10.5.3 La comprhension Pour apprendre, lenfant doit commencer par comprendre. Il ne peut assimiler quelque chose quil na pas dabord compris. De mme, il comprend bien avant de pouvoir excuter seul. Pour faire progresser lenfant, nous devons travailler son niveau de comprhension, au niveau o il est prsent, intress, o il sent ce qui se passe, et non son niveau dexcution o il peut faire seul les choses.
177
Pour vrier si nous rencontrons comprhension chez lenfant quand nous le guidons, nous devons aussi tre attentifs aux comportements qui dnissent, selon Madame Affolter, quatre tapes dapprentissage du toucher: 1re tape: la situation comprend trop dinformations tactilokinesthsiques nouvelles; le tonus augmente chez lenfant, il fait un mouvement de retrait, ses yeux regardent ailleurs. Lenfant ne peut plus tre prsent, il panique. 2me tape: le comportement de retrait apparat, mais aprs un moment de guidance, le tonus diminue, les yeux reviennent sur ce que fait la main. Ceci signie que les informations tactilo-kinesthsiques deviennent connues, que la part dinconnu diminue. Le regard vient dabord avec retard sur la tche, puis, si la situation se rpte, il va venir toujours plus rapidement jusqu ce quil accompagne le mouvement de la main. Lenfant commence sentir et regarder en mme temps. Linformation visuelle vient se lier linformation tactilo-kinesthsique: lintermodalit commence sinstaller. 3me tape: pendant la guidance, on observe un jeu densemble des mains et des yeux trs intense. Les yeux regardent de faon presque ininterrompue ce que font les mains. Le regard suit la main tout au long dune suite dactions lies au problme pos; une dimension temporelle sintroduit dans la perception. Ce jeu densemble intensif du regard et de la main est lexpression dune organisation des informations intermodales dans le temps. Lorganisation sriale apparat. 4me tape: lenfant reconnat ce qui est senti: il sourit au contact de quelque chose quil touche, il se met poursuivre seul un mouvement commenc sous guidance. Nous ressentons cette possibilit de continuer par lui-mme grce une augmentation du tonus du bras en direction de laction, lenfant commence attendre, anticiper un mouvement correspondant la situation dinteraction. Cette anticipation suppose que lenfant reconnat le mouvement, quil la senti, et aussi quil peut le poursuivre seul, une fois commenc sous guidance. Cette anticipation introduit en plus une dimension temporelle: lenfant attend quelque chose dune situation qui va se passer, qui nest pas prsente dans le moment mme. La reconnaissance est lie ce qui se passe dans linstant (je sens, je reconnais ce que je touche). Lanticipation est plus que la reconnaissance: elle introduit quelque chose du futur (que l'enfant ne peut excuter seul encore). 178
A ce stade lanticipation concerne une action qui va ncessairement suivre ce qui se passe maintenant, ou qui suit immdiatement le moment prsent. Ces quatre tapes dapprentissage du toucher (du mouvement de retrait jusqu ce que les choses deviennent familires, reconnues, anticipes) prcdent les stades dexcution o lenfant commence pouvoir agir seul, sans guidance. Quand lenfant commence pouvoir faire seul, par petits pas, ceci indique que sa comprhension est dj trs tendue. La comprhension est beaucoup plus tendue que lanticipation, lanticipation plus vaste que lexcution. Au dbut, lenfant va pouvoir excuter seul quelque chose dans la situation du moment. Puis, les expriences tactilo-kinesthsiques sintriorisant toujours plus, il va pouvoir peu peu planier et excuter des mouvements adapts la situation, dvelopper des stratgies de dtour et prendre part des vnements toujours plus complexes. Lapproche de lactivit dans le modle Affolter exige une attention particulire de notre part. En effet, la prise en compte des troubles perceptifs de lenfant, dune intgration des sensations plus difcile et plus ralentie, ncessite de planier cette activit de faon pouvoir la raliser en impliquant le support et les divers lments de lentourage. Dans ces conditions, lenfant pourra recevoir un input sensoriel adquat et augmenter ainsi ses chances de comprhension de la situation. Les activits de la vie quotidienne constituent un domaine de choix extraordinaire permettant lacquisition dapprentissages simples et fondamentaux; il suft pour cela de regarder un petit enfant se confronter avec son entourage et dvelopper ainsi ses capacits dexploration, de comprhension et de ralisation. Compte tenu de ce qui a t dit plus haut sur la guidance et lattention, nous pouvons utiliser, pour aider lenfant entrer en interaction avec son environnement, des activits courantes de la vie quotidienne telles que: - manger, laver, brosser les cheveux, - mettre, ter les chaussettes et chaussures, - enler une veste, ouvrir une porte, - changer de lieu en prenant quelque chose avec soi, - sortir de sa chaise roulante, dcrocher sa ceinture, 179 10.5.4 Les activits de tous les jours
prparer un repas, un goter, avec fruits et lgumes, ranger des objets dans un tiroir, empiler, dballer des commissions, passer laspirateur, faire la vaisselle, lever les stores, faire les lits, divers travaux de jardinage etc. Impliqu dans ce genre dactivits, lenfant se trouve confront des matriaux divers offrant, au contact, plus ou moins de rsistance et de contraste. Il met en relation ce matriel avec le support stable sur lequel il se tient pour explorer et ralise ainsi la prise dinformations (input sensoriel) ncessaire au dveloppement et lenrichissement de ses capacits cognitives. Le dosage des stimuli sensoriels, la recherche de points dappui, les variations de position entranant des changements de rsistance et les recherches de stabilit sont autant de points importants prendre en considration pour donner lactivit sa dimension thrapeutique. Lorsque nous parlons dactivit, nous avons tendance oublier lentourage dans lequel elle va se drouler, savoir: la salle dergo, la chambre de lenfant, la cuisine, la table, le corps de lenfant, celui du thrapeute. Cest pourquoi lentourage doit tre choisi en fonction des difcults perceptives de lenfant et organis pour lui offrir un champ propice une amlioration de ses performances. 10.5.5 Le support Un lment essentiel prendre en considration quand nous guidons lenfant est le support. Le premier support que nous connaissons est le sol dont la stabilit nous procure une scurit. Nous savons que nous pouvons y poser tout notre poids. Si nous perdons cette stabilit de base, nous paniquons. Par contre, si nous avons un appui stable dune partie du corps sur le sol, contre une paroi, un mur ou sur un autre support, nous pouvons librer une autre partie du corps pour agir. Pensons lalpiniste qui, avant de faire un mouvement, sassure que ses points dappui sont stables et srs. Dans la thrapie, au dpart, nous donnons un support total et constant lenfant. Nous travaillons mme le sol, en tirant prot galement dun mur ou dun angle, pour augmenter la surface de contact de son corps avec le support. Assis une table, nous ferons en sorte que ses deux pieds touchent par terre, que son ventre soit en contact avec la table, et que ses bras et ses mains soient appuys sur la surface de la table.
Madeline Badan - Catherine Hoyois - Joseph Piller -
180
Au dbut du dveloppement, lenfant a besoin de changements de rsistance maximale. Par exemple, lorsquil prend un objet, le passage du pas de rsistance lorsquil va vers lobjet une "rsistance totale" quand il le saisit, renforce sa sensation de tenir vraiment quelque chose. Pour percevoir, ce sont donc les variations de rsistance qui sont signicatives et ncessaires et non la rsistance elle-mme. Si un changement de rsistance nest pas possible, linformation tactile et kinesthsique manquera, ce qui entranera une diminution des performances. Lenfant qui a des problmes perceptifs cherche activement ces changements de rsistance totale: - dans ses contacts avec les personnes, il tire les cheveux, les habits, il serre trs fort, saccroche aux bras de ladulte. Ce comportement est souvent peru de faon dsagrable (agressive) par lentourage; - dans les activits, la rsistance maximale est recherche en premier. Par exemple, si lenfant doit faire un trou dans un carton avec un poinon, il enfoncera le poinon jusquau manche, jusqu ce quil ne puisse aller plus loin. Cette recherche de changement de rsistance prime sur la grandeur requise du trou. Nous allons favoriser des actions qui offrent des changements de rsistance totale et permettent des informations tactiles claires. Par exemple, quand nous coupons une pomme, nous enfonons le couteau jusqu ce que le mouvement soit arrt par la planche. La pomme est coupe quand la rsistance qui tait relativement faible devient totale. Lenfant sent que laction est nie et na pas besoin de ses yeux ni de ses oreilles pour le vrier. Il peut ainsi faire le lien entre ses actes moteurs (cause) et la transformation de lenvironnement qui en rsulte (effet). Des matriaux qui changent continuellement de forme, comme le sable, les graines, la pte modeler, leau, ne sont pas indiqus pour une exploration des relations de cause effet 181
10.5.6 Les changements de rsistance
Le thrapeute lui assure aussi un support en se tenant contre son dos. A partir de cette base stable et scurisante, nous allons guider lenfant dans des activits dexploration en crant des changements de rsistance entre le corps qui touche, les objets manipuls et le support sur lequel lenfant sappuie. Le support devient ainsi le point de rfrence des mouvements du corps et du toucher partir duquel sont exprimentes galement les relations de voisinage entre les objets (relations topologiques).
Madeline Badan - Catherine Hoyois - Joseph Piller Dans nos prises en charge, nous sommes continuellement confronts au risque de confondre ce qui est observation et ce qui est interprtation des comportements de lenfant. En effet, dcrire ce que fait rellement lenfant ou alors exprimer ce que nous pensons quil veut dire ou faire ne nous renseigne pas sur les mmes ralits. La situation de lobservation nous renseigne sur les procdures, les stratgies, les praxies que dveloppe lenfant pour rsoudre le problme pos. Cela nous permet didentier les failles, les dysfonctionnements perceptifs, les problmes dorganisation et dintgration. De ce type dobservation dcoulera un mode de prise en charge prcis et adquat. Dans la situation dinterprtation, il y a souvent confusion entre nos propres perceptions et lobservation des stratgies mises en place par lenfant. Baser alors le traitement sur nos seules interprtations constitue un risque derreur important et une inadquation du traitement. Car cest en fait davantage nos perceptions qui sont prises en compte que lanalyse du faire, de lagir de lenfant. Cest pourquoi, nous devons consacrer beaucoup de temps lobservation de chaque fait et geste de lenfant, lenchanement de ses gestes, leur prcision, leur dosage et son comportement. De cette observation vont surgir les problmes spciques chaque enfant et galement les objectifs de traitement dergothrapie. Dans ce contexte, lutilisation de la vido est un outil prcieux par lapport dimages qui permettent, sans quivoque, une analyse dans le dtail des comportements, une re-vision des vnements, une laboration dhypothses de travail et une possibilit de les vrier par la suite. Cette prise de recul grce la vido est apprciable car nous sommes, en tant quergothrapeutes, trs impliqus dans la guidance avec lenfant et narrivons pas toujours faire lobservation simultanment la guidance. 10.5.7 Observation
10.6
Il nous est difcile dapporter une conclusion au modle de Madame F. Affolter en ce sens quil est en constante volution. En effet, Madame Affolter poursuit ses recherches et afne continuellement la pertinence de ses observations et des modes dintervention thrapeutique.
Conclusion
182
Bibliographie
Nous voudrions plutt souligner encore une fois lapport important de cette approche dans notre pratique professionnelle avec des enfants atteints de troubles de perception. Cet apport a port principalement: * sur la ncessit dune grande rigueur dans nos observations et sur le dveloppement de critres prcis pour conduire ces observations et valuer les difcults perceptives, * sur limportance de baser notre valuation sur le niveau de comprhension de lenfant et non sur ses possibilits dexcution, * sur lanalyse de la qualits des situations dinteraction offrir lenfant an de favoriser son intrt et sa comprhension et dviter sa mise en chec, * sur une dmarche thrapeutique base sur la guidance de lenfant, visant amliorer ses capacits dentrer en interaction avec le monde qui lentoure. En basant notre traitement sur ces divers apports, nous permettons lenfant un meilleur enracinement dans lexprience tactilo-kinesthsique et une progression de ses capacits fonctionnelles et intellectuelles.
Affolter Flicie, Wahrnehmung, Wirklichkeit und Sprache, Wissenschaftliche Beitrge aus Forschung, Lehre und Praxis zur Rehabilitation behinderter Kinder und Jugendlichen, Neckar Verlag, D-7730 Villingen-Schwenningen, 1987. Affolter Flicie, Stricker, E. Perceptual processes as prerequisites for complex human behaviour, Hans Huber Verlag, 1980.
183
Chapitre 11
LIL ET LA MAIN, APPORTS DUNE CONCEPTION SENSORI-MOTRICE EN ERGOTHRAPIE
Gabriela Pollonini, ergothrapeute. Ecole la Petite Arche, Genve. Edith Teuscher, ergothrapeute. Servizio Ortopedagogico Itinerante Cantonale, Bellinzona.
Avec la collaboration de Pascale Grivel, psychologue. Service de psychologie exprimentale de la sensorimotricit, Universit de Genve.
185
Gabriela Pollonini - Edith Teuscher Ce chapitre traite de lintrt dune approche du dveloppement sensori-moteur pour lergothrapie en pdiatrie. Au cours de ces quatre dernires annes, plusieurs ergothrapeutes ont suivi des cours de formation continue portant sur lvaluation sensorimotrice de lenfant dcient visuel, sur le dveloppement des praxies et de la vision, sur les aspects de rducation de lenfant dcient visuel. Ces nouveaux cours ont t raliss grce aux interventions coordonnes du Professeur Andr Bullinger (Facult de Psychologie et de Sciences de lEducation, Universit de Genve) et du Docteur Roger Vasseur (Centre Marc Sautelet et C.A.M.S.P, Villeneuve d Ascq). Lensemble de donnes thoriques prsentes lors de ces cours constitue une approche du dveloppement sensori-moteur de lenfant. Il sagit, dune part, dun cadre de rfrence nouveau pour comprendre et approfondir le dveloppement de linstrumentation du systme visuel en interrelation avec le dveloppement dautres systmes sensoriels et de la motricit, ainsi quavec le dveloppement cognitif et laffectivit de lenfant. Dautre part, cette observation et comprhension des troubles visuels aboutit des indications pour le traitement de lenfant qui peuvent tre ralises en ergothrapie. Cette approche du dveloppement sensori-moteur est complmentaire aux autres mthodes dj utilises en ergothrapie pdiatrique. Son apport peut se coordonner avec nos connaissances et nos savoir-faire lorsque nous traitons des enfants qui prsentent des troubles de lutilisation de la fonction visuelle, associs ou non dautres troubles sensoriels ou moteurs; il sagit denfants qui prsentent une inrmit motrice crbrale, des syndromes diffrents touchant au Systme Nerveux Central, un traumatisme crnien; de plus, il y a des enfants chez lesquels on dcrit un retard psychomoteur. Progressivement et de manire exprimentale, des ergothrapeutes de divers services de Suisse Romande et du Tessin ont enrichi leurs observations et leurs moyens de traitement, en crant par exemple de nouveaux matriaux pour le positionnement et pour les activits. Ce chapitre va prsenter un aperu thorique de cette approche, son implication dans le processus de lergothrapie et son importance vis--vis des autres mthodes de traitement. 186
Introduction
11.1
Les bases thoriques de cette approche sont dnies par des termes qui ne sont pas tous familiers aux ergothrapeutes et aux autres professionnels du domaine de la rducation. Pour favoriser la clart et la comprhension du chapitre, nous prsentons ici en premier les dnitions des termes principaux. ATNP: Asymetric Tonic Neck Posture (daprs Caesar 1979) Cette posture asymtrique se dveloppe partir du rexe archaque dit ATNR (Asymetric Tonic Neck Reex; daprs Magnus 1923) et elle est distinguer de ce dernier par le fait quelle en constitue une forme dynamique gre activement par lenfant. Dun point de vue descriptif, lorsquon lobserve en position semiassise ou assise, cette posture se caractrise par: lorientation de la tte vers une source de stimulation sensorielle, lappui sur la hanche du ct occipital (on remarque que ce point dappui diffre de celui en ATNR qui est du ct facial), la convexit dorsale oriente vers locciput, lextension des membres du ct facial et la exion de ceux du ct occipital, une asymtrie du tonus qui est plus lev au niveau de lhmicorps du ct facial. Il sagit dune position qui offre une premire stabilit du regard en vision focale; cest le point de dpart pour la poursuite oculaire.
11.1.1
Une approche du dveloppement sensori-moteur

Notions de base
L'il et la main
Laxe corporel est un quilibre tonique et postural dans le plan mdian qui se construit travers lvolution des points dappui corporels, ainsi que par lexercice du passage actif dune posture ATNP une autre. Par point dappui, lon entend la mise en charge dune ou plusieurs parties du corps en vue du maintien dune posture contre la force de pesanteur. Laxe construit se caractrise par un contrle de la tte et du tronc, par des points dappui stables au niveau du bassin qui aboutissent la matrise de la position assise. Le tronc acquiert une fonction stabilisatrice qui autorise la libration des membres suprieurs de leur fonction dappui et lintgration des deux hmicorps. 187
Axe corporel
Gabriela Pollonini - Edith Teuscher
Maximisation de lexcitation corticale
Le nouveau-n plac dans lobscurit peut explorer par larges saccades tout le champ visuel. Pour quil puisse produire une exploration avec des saccades de plus faible amplitude, il est ncessaire davoir une source sonore localise sur laquelle se concentre le regard. Cette coordination auditivo-oculomotrice est biologiquement dtermine. Durant les premiers jours de vie, ce fonctionnement se dsorganise la lumire. Ensuite le systme focal se remet en fonction suivant les rgles de maximisation de lexcitation corticale: il y a un dplacement du regard par amples saccades et un arrt sur des zones contrastes du spectacle o la vision se dplace, sur les frontires, par petites saccades; ainsi, un petit dplacement provoque un maximum de stimulation au niveau cortical. Il sagit l aussi dun fonctionnement biologiquement dtermin. Vers douze semaines, le fonctionnement focal quitte les rgles de maximisation et lenfant utilise sa vision comme un outil qui lui permet de passer librement dun spectacle visuel un autre selon un projet dexploration de lespace. La poursuite oculaire est la capacit dasservir le regard au dplacement dun mobile. La poursuite dbute vers le deuxime mois o elle se fait avec lensemble de la posture asymtrique qui est oriente vers le mobile. Le dplacement de ce dernier entrane le mouvement de la tte, du buste et des bras: on observe le passage dune posture asymtrique lautre. Au passage du plan mdian, la posture et le regard sont instables. Vers douze semaines, les mouvements de la tte se dissocient de la posture globale, la poursuite est oculaire et cphalique; elle devient stable au plan mdian. On parle de redondance lorsquune stimulation entrane des changements dtat dans diffrents systmes sensori-moteurs en mme temps. Par exemple un objet sonore constitue un spectacle visuel et auditif et provoque chez lenfant qui lagite des sensations tactiles et proprioceptives. Ces redondances favorisent lattention et la perception du corps propre ou dun objet du milieu. Au cours du dveloppement ces redondances sont ncessaires pour linstrumentation du corps et la constitution du schma corporel. 188 Redondances sensorielles Poursuite oculaire
Instrumentation dun systme sensori-moteur
L'il et la main
Linstrumentation est llaboration mentale dun systme en vue de son utilisation de manire oriente et nalise dans le milieu. Par exemple linstrumentation du systme visuel permet le transport du regard dun endroit lautre de lespace selon un projet spatial: la fonction visuelle devient outil pour la ralisation dune intention, dun projet en direction dun but. Espace du geste et effet spatial du geste La distinction de ces deux types despace permet de comprendre le rle diffrent des deux systmes visuels dans la perception spatiale. Lespace du geste cest lespace du mouvement en soi; il est apprhend par la vision priphrique qui, associe aux informations tactiles et proprioceptives, contrle, par exemple, le mouvement balistique du bras vers un but qui est fovalis par le systme focal. Lorsque le geste sintgre dans une action sur le milieu, il produit un effet qui peut tre le changement dtat dun objet ou une trace: il sagit dun effet spatial. Lespace de leffet spatial, cest lespace du rsultat de laction; il est apprhend par la vision focale qui, par exemple, analyse le trac dessin par un pinceau pendant que la vision priphrique contrle ladaptation et la uidit des mouvements du membre suprieur. Espace de prhension Au dbut du dveloppement, lespace nest quun ensemble despaces distincts, non coordonns et tous centrs sur le corps propre; on parle despace visuel, buccal, tactile, auditif et postural. Ces espaces se coordonnent lorsque lenfant exerce des boucles sensori-motrices rexes qui mettent en fonction plusieurs systmes sensoriels en mme temps. Les activits en posture asymtrique font exister un hmi-espace droit et un hmi-espace gauche perus sparment. Ils sunient successivement avec la construction de laxe corporel et linstrumentation des fonctions sensori-motrices. Pour lenfant se constitue alors un seul espace homogne de vision-prhension matris par les membres suprieurs qui peuvent alors cooprer pour des activits bimanuelles.
Lacquisition de la marche suppose un apprentissage moteur o, dabord, les jambes assument un rle de support; ensuite la marche quatre pattes peut jouer un rle prparatoire; plus tard les dplacements se font entre un appui et lautre, la recherche continue du centre de gravit 189
Espace de locomotion
et de lquilibre, sans arrts ou changements de direction mi-chemin. La sensibilit aux ux visuels priphriques, accompagne de sensations vestibulaires et proprioceptives, informe lenfant sur sa position dans lespace et lui permet de rguler son tonus en fonction de la recherche dquilibre. La marche pour le plaisir du mouvement va progressivement se transformer et devenir outil pour atteindre un but. Cela suppose la coordination entre les deux fonctions visuelles: la fonction priphrique permet la bonne mise en forme du corps et la fonction focale permet le reprage du but du dplacement. En mme temps, pour que lenfant ait la motivation de se dplacer selon un projet spatial, lespace de prhension doit tre coordonn avec lespace de locomotion en un unique espace o les objets sont reprsents et suscitent le dsir dtre atteints. La construction de laxe corporel suit la loi cphalo-caudale. Elle dtermine une volution des points dappui physiques ncessaires lenfant pour agir sur le milieu de manire efcace. Le nouveau-n na pas de points dappui dtermins pour contrler la tte et le tronc. Le point dappui est constitu par la posture asymtrique, ATNP, dans son ensemble, qui permet une stabilit lorsque le bb est tenu en position semi-assise. A six semaines, la posture gnrale reprsente toujours la surface dappui; il apparat un dbut de redressement de la tte qui va initier le redressement global. A trois mois, en dcubitus ventral, la surface dappui est un triangle dont les extrmits sont les coudes et lombilic. Lenfant peut sappuyer sur une stabilit des paules pour matriser les mouvements de la tte. Cette tape marque la dissociation tte-tronc et en mme temps linstrumentation du systme visuel focal. A quatre mois et demi, en dcubitus ventral, la surface dappui est un triangle dont les sommets sont les genoux et un coude. Lenfant peut effectuer des reports de poids dun avant-bras sur lautre de manire ce que la tte et lpaule du ct oppos lappui participent aux gestes du membre suprieur libre pour laction. En position assise, le redressement atteint la zone dorsale moyenne; la rotation de la tte sajoute celle des paules qui se dissocient du bassin. A six mois, le redressement atteint la zone des cuisses; en dcubitus ventral, la surface dappui est un rectangle dont les extrmits sont les mains et les hanches. En position assise, la rotation se situe au niveau 190 11.1.2 Construction de laxe corporel
lombaire et le point dappui est le buste. Au niveau visuo-manuel, apparaissent les captures bimanuelles au plan mdian. A huit mois, le redressement atteint lensemble des membres infrieurs; en dcubitus ventral, la zone dappui est latralise avec appui sur la main, la hanche et le genou du mme ct. La position assise est matrise, le dos est droit; la rotation et le point dappui se situent au niveau du bassin. Laxe est construit. Les mains sont libres de leur fonction dappui; il y a coopration bimanuelle et le dveloppement dune main dominante peut dbuter. En conclusion, la construction de laxe corporel est la constitution dun rfrentiel stable partir duquel les points dappui atteignent des zones plus distales; la dissociation segmentaire autorise la uidit des mouvements des bras et un afnement de la motricit manuelle. Ces habilets saccompagnent de la coordination du systme visuel focal avec le systme visuel priphrique. 11.1.3 Fonction focale Instrumentation du systme visuel
L'il et la main
Fonction priphrique
Elle permet la vision focale, dite aussi fovale. La fova est une partie de la rtine qui constitue le centre de la vision nette o lacuit visuelle est maximale. Son pouvoir sparateur est lev et lui confre la fonction danalyser les images, de discriminer la brillance, les contours, les formes et les couleurs. Son utilisation suppose la capacit daccommodation qui rgle la nettet et qui permet au rexe de xation de sexercer sur des objets. Elle permet la vision priphrique dont les rcepteurs tapissent le 98% de la rtine; leur pouvoir sparateur est faible et laccommodation moins bonne. Cette zone de la rtine est trs sensible aux mouvements oculaires et aux mouvements des objets, donc, aux dplacements. Il sagit galement dune fonction dalerte qui dtecte un stimulus et dclenche le rexe de xation qui amne la fova sur ce stimulus. Une autre fonction de ce type de vision est lanalyse du ux visuel, autrement dit, lanalyse du dplacement dun spectacle visuel, soit, lorsque le sujet bouge, soit, lorsque les objets qui lentourent sont en mouvement. On parle de cette sensibilit un ux comme dune fonction proprioceptive de la vision priphrique qui sajoute dautres variations sensorielles 191
(vestibulaires, tactiles, proprioceptives, auditives); lensemble de ces informations indique au sujet la position de son corps dans lespace et celle des segments par rapport au corps; elle permet donc de situer le corps dans lespace tridimensionnel. La fonction priphrique qui inuence la rgulation tonique et la mise en forme du corps est particulirement investie lors de lacquisition de nouvelles positions ou de nouvelles habilets. Coordination des deux fonctions de la vision Vers lge de douze semaines, les deux fonctions de la vision se coordonnent. Cest ce moment que lon observe une dissociation tte-tronc, une poursuite lente continue et la capacit de diriger le regard selon un projet dexploration. Grce cette coordination, ladresse dans lespace est traite par la vision focale et la rgulation du mouvement vers le but par la vision priphrique. Voici une illustration de ce fonctionnement: au dbut, lenfant exerce des captures dites visuellement guides: il xe alternativement la main et lobjet avant dajuster lune lautre pour la prise. Ensuite, les captures deviennent visuellement dclenches: pendant que la fova permet de xer le but, la fonction priphrique contrle le mouvement balistique du bras. Instrumentation du systme tactilo-kinesthsique
11.1.4
Le systme spino-thalamique
Ce systme permet la fonction picritique. Ses terminaisons nerveuses se trouvent particulirement au niveau des extrmits des membres (faces plantaires et pulpe des doigts), de la bouche, des articulations et la surface des tendons. La conduction des stimuli est rapide et aboutit une 192
Le systme lemniscal
Ce systme permet la fonction protopathique. Ses terminaisons nerveuses se trouvent dans la plupart des tissus de lpiderme. La conduction des stimuli vers les centres suprieurs est lente et leur aboutissement est diffus, autrement dit, non somatotopique. Ce systme est trs li lmotion et traite des sensations qui informent sur la qualit de ce qui est touch: temprature, douleur et plaisir; ceci correspond une perception subjective des actions et des objets en termes d'agrable et de dsagrable.
organisation somatotopique: les stimuli trouvent leur correspondance dans une sorte de carte du corps au niveau du cortex. Ce systme traite les informations ncessaires la perception des caractristiques spatiales des objets et lorganisation des mouvements volontaires orients dans une activit; il apprhende par exemple un objet dans sa forme, sa grandeur, sa localisation, son orientation et sa distance. Ces caractristiques peuvent tre simultanment perues par le systme tactile picritique et par le systme visuel focal: cette convergence des deux modalits renforce une perception objective du milieu et du corps propre. En un premier temps de son dveloppement, lenfant utilise essentiellement le systme spino-thalamique: protectif, li lengagement global de lorganisme dans les premires interactions avec le milieu, utilis sous limpulsion et au service de lmotion. Progressivement lenfant soriente davantage vers lexploration et la perception objective qui va servir la construction des reprsentations. A la naissance, un stimulus environnant provoque chez le bb un engagement global de lorganisme dont les fonctions sont biologiquement dtermines et peu souples. Le bb engag dans une tche mobilise des boucles sensori-motrices de manire synchronique et reoit ainsi des informations sensorielles redondantes. Ces redondances sont assures par la stabilit des mouvements rpts et par la constance des proprits de lenvironnement. Les sensations sorganisent en perceptions, dune part, sur la base des interactions organisme-milieu et, dautre part, grce aux liens qui stablissent entre les diverses modalits sensorielles au sein de lorganisme. La rptition des activits et les redondances permettent lenfant dextraire des rgularits spatiales et temporelles de ses actions sur le milieu. Il sagit dun processus qui va permettre la formation de reprsentations: celle du corps propre (existence du Moi, schma corporel), celle de lobjet (permanence) et celle de lespace (espace de prhension, de locomotion, topologique, euclidien). Nous allons citer quelques liens intressants entre lavnement des reprsentations et les tapes du dveloppement sensori-moteur. La premire reprsentation du corps propre comme une totalit organise et distincte du milieu apparat avec le contrle de laxe corporel en 193 11.1.5 Dveloppement sensori-moteur et activit
L'il et la main
position assise; au mme moment, il y a unication des deux hmi-espaces en un seul espace de vision-prhension. Lobjet nexiste dabord que par la perception dune fonction sensorielle; il est, ensuite, le lieu de coordination entre deux modalits qui en peroivent les proprits; par tapes successives et travers le processus dextraction dinvariants, lobjet acquiert sa vritable permanence lorsque lenfant a dix-huit mois, moment o lespace de prhension et de locomotion sunie. Sur le plan affectif, lmotion est le premier moteur de laction et de son exercice rpt; son rle diminue mesure de lavnement des reprsentations. Pensons, par exemple, aux aspects tactiles globaux ou dfensiels qui diminuent au prot dune exploration diffrencie du milieu. Une autre illustration de cette transformation: la marche est, en premier lieu, un jeu motionnel li lalternance de lquilibre et du dsquilibre et devient par la suite outil pour raliser un projet. En rsum, lengagement global qui caractrise lactivit du bb laisse progressivement la place linhibition des mouvements non pertinents laction efcace. La slection de mouvements conomiques se fait en correspondance avec la construction de laxe corporel et linstrumentation des systmes sensori-moteurs. Cette volution prpare la construction du rel reprsent. 11.1.6 Lorsque laxe corporel nest pas construit, pour suppler une instabilit au plan mdian, lenfant bloque sa respiration qui devient haute et essaie ainsi de se donner le redressement ncessaire maintenir la posture de face; on parle de tonus pneumatique. Le temps dactivit au plan mdian devient alors rduit et linstabilit limite la coordination vision-prhension et la coopration bimanuelle. Ce type de fonctionnement a t observ surtout chez des enfants qui prsentent une hypotonie de base. Chez des enfants plutt hypertoniques, lATNP tend correspondre lATNR o lappui au niveau du bassin se trouve ct face: il en rsulte une position du tronc et des membres peu mobile et instable. Lenfant est ainsi x dans une position rigide et ne peut souvent pas contrler activement le passage la posture asymtrique inverse, par exemple, pour pouvoir suivre visuellement un mobile. La construction de laxe corporel en est perturbe; la poursuite visuelle et la coordination il-main sont difciles, lespace de vision-prhension nest pas uni. 194 Aspects pathologiques
11.1.7
Chez des enfants qui prsentent une ccit ou un dcit de lacuit visuelle, on observe une perturbation du contrle du mouvement et de son placement dans lespace. Lenfant aveugle, qui ne peut pas traiter les informations visuelles priphriques en liaison avec les sensations vestibulaires et proprioceptives, aura des difcults se situer dans lespace. La rgulation harmonieuse des mouvements des segments dans lespace du geste est souvent perturbe; en cas de ccit, le contrle visuel de leffet spatial du geste est absent. Chez lenfant malvoyant, la fonction priphrique est souvent prserve et son utilisation est particulirement importante au moment de la coordination vision-prhension, au moment de lacquisition de la station assise et de sa matrise et lors de lapprentissage de la station debout et de la marche; ainsi, le port de lunettes fortement correctrices limite le champ priphrique et entrave le droulement harmonieux de certains mouvements et de certaines activits. Selon la situation de chaque enfant, il est alors important de dterminer les moments o le port de lunettes est justi et indispensable (lors danalyse dimages comme, par exemple, pour regarder des livres ou la tlvision, etc.); de mme, dautres moments, il est important de prserver linvestissement priphrique: lenfant devrait se passer de lunettes lorsquil apprend la station debout et la marche, les gestes graphomoteurs, etc Litinraire thorique que nous venons de parcourir nous permet de tisser de nombreux liens avec les situations thrapeutiques que nous connaissons. La suite du texte illustre comment les perspectives dvaluation et de rducation peuvent slargir partir des bases thoriques dcrites. Conclusion
L'il et la main
11.2
11.2.1
Nous dcrivons les items qui constituent lexamen de lenfant selon cette approche du dveloppement sensori-moteur et les distinguons en deux groupes correspondant des ges et des niveaux diffrents.
Recueil de donnes
Applications en ergothrapie
195
Gabriela Pollonini - Edith Teuscher En gnral, lexamen dbute sur les genoux de la mre ou entre les bras de lexaminateur ou dans un sige-coque. Ce dbut se caractrise par cinq premiers items qui mettent en vidence loculo-motricit et la coordination il-main en relation avec la posture; de plus, chaque item, sont pris en compte la position de laxe et des segments, la rpartition des appuis, la qualit du tonus, les mouvements associs et les ractions motionnelles. - Motricit oculaire: quelles sont la quantit et la qualit des mouvements oculaires? - Dtection priphrique: est-elle prsente des deux cts? - Poursuite visuelle lente: quelle est lorientation de la tte et celle du regard par rapport la direction du mobile? Quelle est la capacit dasservir la posture et le regard la mobilit de lobjet? Que se passe-t-il au passage de la ligne mdiane? Quelle est la mobilisation de la respiration? - Ractions dorientation oculo-manuelle: dans lhmi-espace droit? Dans lhmi-espace gauche? Au plan mdian? Sur stimulation tactile radiale, cubitale et dorsale de la main? Sur sollicitation du systme tactile protopathique? - Orientation visuelle lors dune stimulation avec un maximum de luminosit et de contraste: quelle est la capacit de xation et de poursuite visuelle dune lampe de poche et/ou dune bote fentes? Par la suite, selon le niveau sensori-moteur de lenfant et selon ses rponses aux premiers items, lexamen se poursuit dans dautres situations o lon observe la capacit de lenfant dorganiser une rponse tonicomotionnelle et motrice des simulations polysensorielles. - Ractions posturales dans un sige-coque ou un fauteuil en mousse: quelle posture favorise au mieux une stabilit de laxe corporel et la coordination oculo-manuelle? - Appui sur des ux priphriques pour rguler la posture: quelle raction de placement des mains lors du plongeon vers une surface contraste? Quelle est la rgulation de la posture assise entre deux surfaces contrastes places latralement? Lors de la capture dobjet sur fond contrast, quels sont les points dappui de laxe, la mobilisation des membres, lorientation du regard et la coordination il-main? - Raction des redondances sensorielles: quelle est la coordination oculo-manuelle pour la capture dun objet mobile et sonore? Orientation sur le corps propre: quel est le reprage dun objet produisant un son intermittent plac sur un point du corps propre? Y-a-t-il croisement de la 196 Les enfants en bas ge
Les observations pour ce groupe ditems sarticulent en cinq catgories: - Motricit oculaire: quelle est la quantit et la qualit des mouvements oculaires lorsque lenfant est assis de face? Quelle est la capacit de xer des cibles visuelles stables et comment est la poursuite lente de cibles mobiles? Comment sont le pointage et la capture: dabord spontans, puis dune main et enn de lautre? Comment est la poursuite lente dun objet sonore et mobile dans et hors de lespace de prhension? Quelle est la coordination visuo-manuelle pour la capture? Que se passe-t-il pour la capture avec les yeux ferms? Quelle est la poursuite visuelle dun objet en mouvement pendulaire et quels sont les mouvements cphaliques? - Vision priphrique: quelle est la sensibilit visuelle un ux priphrique? Comment sont la mimique et les ractions posturales? Quelle est la dtection dobjets mobiles entrant dans le champ visuel et quelle est son inuence sur la position de la tte et sur lorientation du regard? Quelle est la dtection dobjets mobiles entrant dans lespace de locomotion et quelles sont les ractions posturales et lorientation de la tte? En lien avec le systme focal: quelles sont les ractions tonico-posturales lorsque lenfant marche sur des cibles visuelles? - Coordination visuo-manuelle: quelle est la procdure de ramassage de petits cubes disposs en demi-cercle autour de lenfant? Durant cette activit, quelles sont les ractions posturales, la gestion visuelle de la main, la qualit des mouvements globaux et ns? Y-a-t-il une main dominante? Lors de la construction dune tour avec des petits cubes, quel endroit de lespace de prhension est place la tour? Quelle est la coordination visuo-cphalique en teignant une amme de briquet? Quelle est la qualit du soufe en fonction de la posture? 197
Les enfants dge prscolaire ou en dbut de scolarit
ligne mdiane pour la capture dun objet plac sur le membre suprieur ou infrieur controlatral? - Raction motionnelle et posturale sur une surface rigide qui vibre et rsonne lorsquelle est percute: quelles sont les ractions toniques et motionnelles dans diffrentes positions sur la planche de rsonance? Quels sont les mouvements et les changements de position spontans de lenfant? Quelles sont les ractions dappui et dquilibre lorsque la planche est incline ou mise en mouvement? Quelle est la posture et comment se coordonnent vision et prhension lors de la prsence dobjets sur la planche situs dans et hors de lespace de prhension?
L'il et la main
198
Quelles sont la stratgie de recherche, la prcision du pointage et les ractions posturales dans lexploration dune grande image? Aspects grapho-moteurs: quelle est la main utilise? Y-a-t-il un changement de main, o et quand? Quel est le type de contrle visuel et quelles sont les modications tonico-posturales? Quelle est la participation cphalique? O est localis le trac sur la feuille? Quels sont la prcision et le freinage du geste: lors du dessin libre sur une feuille grand format avec des feutres pais; ensuite, en dessinant un soleil, un bonhomme; enn, en reliant des cibles places aux quatre angles et au centre de la feuille? Lorsque lenfant excute deux grands cercles en mouvement continu et simultan sur une feuille grand format, tenant un feutre pais dans chaque main, quelles sont les ractions tonico-posturales et la qualit du trac? Quel est linvestissement spatial? Quelle est la direction de lcriture et lorientation des lettres, lorsquon demande lenfant dcrire son nom sur une feuille grand format, dabord en haut droite et ensuite en haut gauche? Comment lenfant situe-t-il sur le plan graphique les notions spatiales lmentaires comme dedans, dehors, dessus, dessous? Comment est la copie, diffrents endroits de la feuille, dun rond, carr, triangle, croix, x, losange? Comment est la poursuite graphique de squences de formes et quelle est leur organisation spatiale? Concernant lorganisation spatiale, comment est la copie de gures simples, formes de deux btonnets, places en diffrentes orientations et diffrents points de lespaces de prhension? Dans cet espace, comment lenfant sorganise-t-il? - Perception du corps et production de gestes: comment lenfant reproduit-il, au niveau dun hmicorps, les yeux ouverts et puis ferms, des positions diffrentes dans lesquelles un segment de lautre hmicorps a t plac? Comment lenfant reproduit-il des gestes rptitifs et dissocis des mains? Comment reproduit-il sur le corps propre des gestes vus sur autrui? - Perception du corps: comment lenfant, aprs avoir touch une poupe un endroit dtermin, peut-il pointer le mme endroit sur soi respectant le ct? Vice versa, passant de soi sur la poupe? Quelle est la raction de lenfant la poupe transmute? (bras et jambe interchangs)?
Conclusion
Quelle est la description du parcours dune balle qui va passer dun point lautre du corps?
L'il et la main
11.2.2
Les rponses aux items font lobjet dune analyse qui les situe dans le fonctionnement motionnel et sensori-moteur global de lenfant: dune part, il sagit dlments que nous incluons dans la problmatisation, dautre part, des suggestions de travail sen dgagent et nous permettent de complter le plan de traitement. Problmatisation et plan de traitement
Lexamen du dveloppement sensori-moteur nous permet de comprendre avec plus de prcision la relation rciproque entre les troubles visuels et moteurs, le rle des ux priphriques et limportance des postures asymtriques. Aprs avoir dni les problmes causs par les dcits, nous dterminons quelles postures et quel contexte sensoriel favorisent au mieux lexercice et lacquisition de la coordination il-main, la coordination entre la fonction focale et la fonction priphrique, lexploitation de postures stables asymtriques dabord, puis, lquilibre au plan mdian, lunication des deux hmi-espaces de vision-prhension, la sparation de la bimanualit avec le dveloppement dune dominance manuelle, lunication de lespace de prhension et de lespace de locomotion. Les comptences voques vont nous inspirer lorsque nous dterminons les buts de traitement qui sont penss de manire individualise selon chaque enfant. 11.2.3 11.2.3.1 Introduction Moyens de traitement
Nous prsentons des moyens issus de lapproche du dveloppement sensori-moteur. Leur utilisation peut tre isole ou combine; ces moyens peuvent sarticuler avec la varit de matriaux et de pratiques qui existent dj dans nos lieux de traitement. Leur application est relativement nouvelle et volue selon la crativit des personnes qui sy intressent.
199
11.2.3.2 Moyens dvelopps par les quipes du Pr. Bullinger Genve et du Dr Vasseur Villeneuve dAscq.
Il sagit dobjets ou de pratiques conus et utiliss pour les examens denfants; des rducateurs sen sont progressivement inspirs pour le traitement. Nous prsentons ces moyens de manire rsume et nous donnons quelques exemples dutilisation que nous connaissons parce que nous les avons vus ou expriments. Paravents en tissu carreaux Ils permettent de contrler lenvironnement visuel. Lenfant peut se situer pour une activit entre deux paravents dont lemplacement est dtermin par une amlioration de la rgulation tonico-posturale que le thrapeute peut observer chez lenfant. De par ses mouvements, lenfant se procure un ux priphrique qui sajoute comme redondance aux autres informations sensorielles utiles lajustement de la posture. Le contour dun objet plac en avant du paravent est renforc par locclusion du fond textur et il en est ainsi pour le membre suprieur qui se dplace vis--vis de ce fond pour lexploration tactile ou pour la capture. Donc, la perception focale de lobjet et du segment corporel est renforce. Le type docclusion du fond varie avec le mouvement de lobjet et sa distance du paravent; le sujet peut ainsi mieux valuer la profondeur pour calibrer le geste de capture. Les paravents ont aussi la proprit de dlimiter le champ visuel et de canaliser lattention de lenfant sur la tche. Nous avons introduit ces ux dans le traitement denfants qui apprenaient la position assise, la station debout et la marche, dans les cas o la focalisation de la main ou de lobjet tait difcile. Dans le cadre de la thrapie sensori-intgrative, les paravents peuvent tre placs des deux cts dun engin ou au sol, en-dessous de lengin (balanoire, hamac, bateau, pneu suspendu). Lors dactivits gres davantage selon les principes Bobath, les paravents peuvent tre placs au sol lorsquon sollicite lenfant pour des changements de positions basses, sur les cts, lorsque, par exemple, on sollicite des ractions de redressement sur le grand ballon ou des rotations du tronc sur le rouleau. Nous avons aussi utilis, parfois, des paravents dans des situations de repas ou de graphomotricit pour favoriser la stabilit et lorientation de laxe corporel.
200
Ventilateur
L'il et la main
Lair peut tre un ux tactile substitutif du ux visuel priphrique pour des enfants aveugles, ou comme renforateur chez dautres enfants o il sajoute comme redondance aux informations proprioceptives, vestibulaires et visuelles. Le rapprochement ou lloignement du ventilateur, le fait dtre dans ou ct du courant, peuvent tre des indices de position ou de dplacement dans lespace. Ce moyen contribue aussi la perception des limites du corps propre ou la prise en compte dune de ses parties, pensons par exemple au travail dunication des hmicorps chez un enfant hmiplgique. Enn le ventilateur est souvent utilis en combinaison avec de leau pour solliciter le systme tactile protopathique, travailler les aspects de dtente et la diminution de la dfense tactile. Il sagit dune planche en bois contreplaqu monte sur un cadre en bois sur laquelle lenfant joue et se dplace en se procurant ainsi des vibrations, des sensations tactiles et proprioceptives fortes, des sensations auditives et vestibulaires. La convergence de ces sensations favorise leur intgration et, entre autres, lveil et lattention de lenfant. Voici quelques expriences dutilisation: on peut placer diffrents points au-dessous de la planche des boules qui la transforment en un support mobile sur lequel lenfant exerce ses ractions dquilibre pour tenir assis ou se dplacer. Cet engin peut tre un support lorsque lenfant est sur le hamac et fait rouler des balles, recherche des objets parpills, tapote par exemple selon un rythme, tale des matires ou fait des grands dessins sur ce fond. Nous avons parfois inclin la planche pour que lenfant rampe, marche quatre pattes ou debout, roule ou fasse rouler des objets, joue plat ventre, etc Enn la planche peut tre place comme lment dun parcours dans le grand espace o lon invite lenfant passer par des fonds texturs diffrents. Objets sonores Des petites balles de couleur vive et des petits ds munis de velcro ont t adapts pour mettre un son intermittent qui sert stimuler la recherche de la part de lenfant sur son propre corps, diffrents points de lespace de prhension, ou dans lespace de locomotion. On peut ainsi rendre lenfant attentif une partie de son corps par la convergence de sensations diffrentes; nous pouvons induire le croisement de la ligne 201 Planche de rsonance
mdiane pour la capture du dispositif plac sur le membre suprieur contro-latral. Le dplacement du dispositif sonore peut jouer un rle dappui pour la poursuite visuelle, inciter lenfant pour la capture ou pour la locomotion an datteindre lobjet hors de lespace proche. Dans la mme direction nous avons fait des expriences avec des bracelets composs de grelots. Il sagit dune table dont la surface lumineuse peut tre rgule de manire mettre en vidence les contours de ce qui se trouve au-dessus. Elle est utilisable avec des enfants malvoyants pour mettre en vidence le corps propre (les petits peuvent, par exemple, tre assis dessus pour des changements de position ou des jeux avec et sur le corps propre), les membres suprieurs (pensons ltalage de matires ou la peinture doigts), les objets (par exemple, lors de jeux tels que tirer, pousser, vider, remplir, juxtaposer, enler, etc), la trace (pensons la peinture doigts jusqu lcriture en passant par des activits graphiques intermdiaires). Sige-coque Il sagit dun sige adapt pour bbs et petits enfants qui offre un maintien au niveau du bassin, une abduction des membres infrieurs, un appui postrieur et des deux cts (tout en laissant au tronc la possibilit de flexion latrale et de rotation), un appui postrieur de la tte qui reste libre pour tout mouvement. Chaque lment de la coque est amovible. Au niveau de lassis, le ct droit et le ct gauche sont rglables sparment: il est alors possible de provoquer lappui sur un ct du bassin et dinduire ainsi une posture ATNP donne, une orientation stable vers une stimulation sensorielle latrale; au plan mdian, on peut rquilibrer les deux cts de lassis. Ce sige offre des possibilits pour les examens denfants comme pour des situations thrapeutiques. Fauteuil en mousse 11.2.3.3 Moyens dvelopps dans les services dergothrapie de Suisse romande Table lumineuse
Moyen dvelopp par des ergothrapeutes de la Clinique de Pdiatrie Genve. Ce type de fauteuil sadresse particulirement aux enfants prsentant une hypotonie axiale associe ou non une spasticit des membres. Il sagit denfants nayant pas encore acquis la position assise ni des dplacements spontans. De manire gnrale, ce fauteuil permet un main202
tien du bassin et un appui du dos; selon les cas, on rajoute des appuis latraux et un bloc dabduction. Langle de lassise est de 90 et son orientation dpend des possibilits de redressement spontan de lenfant. Ce fauteuil vise donner lenfant une meilleure stabilit centrale tout en augmentant les possibilits de redressement actif; il permet dlargir le champ de vision-prhension et daugmenter les possibilits daction des membres suprieurs. La mousse du fauteuil lui confre un aspect dynamique qui permet lenfant dexercer des ractions dappui et de redressement, des reports de poids et des rotations. Des densits diffrentes permettent de varier la rsistance aux mouvements de lenfant. Ce fauteuil permet lenfant de jouer au sol ou sur des plans rehausss et placs latralement. Moyen dvelopp par les ergothrapeutes de la Clinique de Pdiatrie et de lEcole de la Petite Arche. Ce type de sige est conu pour des enfants qui ont un maintien minime de la position assise et qui ncessitent un appui au niveau du bassin pour avoir un meilleur redressement et une meilleure stabilit centrale. Pour certains enfants, lutilisation du sige est ltape suivante du travail dans le fauteuil en mousse. Il sagit dun sige constitu dune forme en mousse qui entoure le bassin de lenfant; celle-ci est colle sur une base carre en mousse. Il est possible de rajouter un plot dabduction et dencadrer le tout avec une structure en bois. On peut xer une tige sous la structure dans le plan sagittal pour permettre une bascule vers la droite ou vers la gauche. Cette dernire possibilit sadresse des enfants qui pourraient bncier des postures asymtriques pour instrumenter la vision, coordonner vision et prhension. On peut ainsi inuencer les reports de poids au niveau du bassin qui, chez certains enfants hypertones, se trouve du ct face et dstabilise la posture. Ce sige permet de travailler le passage dune ATNP une autre en vue de favoriser le croisement de la ligne mdiane, la poursuite visuelle et lunication de lespace de prhension. Lappui et le mouvement latral favorisent aussi le redressement du tronc et les dissociations (tte-tronc, paules-bassin, membres suprieurstronc) contribuant augmenter le champ daction de lenfant. Ce sige peut tre utilis mme le sol, sur des bancs ou sur des chaises (par exemple Embru ou Tripp-Trapp), sur des engins dIntgration Sensorielle (par exemple le bateau). 203 Sige en mousse
L'il et la main
Gabriela Pollonini - Edith Teuscher Il sagit dun moyen de contention dynamique en position assise, indiqu en particulier pour les jeunes enfants (de huit mois environ sept ou huit ans). Cette coque a t dveloppe dans le service dergothrapie de lHpital Orthopdique de Lausanne; elle a t exprimente et modie depuis 1985. Ce sige est compos dune coque pelvienne et dune coque thoracique moules sur mesure. Ces deux coques sont articules lune lautre par des modules dynamiques permettant les mouvements du tronc. Le but de cette coque semi-dynamique est de faciliter lacquisition dun contrle postural durant les activits manuelles et visuelles de lenfant. Elle permet, en particulier, des adaptations posturales, de faibles mouvements en fonction de la position des objets dans lespace (jeux, cibles visuelles), le passage de la ligne mdiane, des modications des charges sur les hanches et le passage dune asymtrie lautre. La coque permet les rglages suivants: - la position du tronc par rapport au bassin et par rapport la zone daction; - les mouvements du tronc dans des amplitudes dtermines, et la direction de ces mouvements en fonction des activits visuelles et manuelles de lenfant; - le dosage de la force de contention et de la rsistance aux mouvements du tronc. Ces paramtres sont rgulirement rvalus, an de diminuer progressivement les contentions et les rsistances en fonction de lvolution de lenfant et de ses possibilits. Ce sige lger sadapte facilement un environnement vari, tel que table de cuisine, sol, pousse-pousse, luge, caisse sable etc 11.2.3.4 Conclusion Les diffrents moyens de positionnement dcrits se situent au carrefour des diffrentes approches utilises en ergothrapie avec les enfants. En effet leur conception sinspire des principes Bobath pour linhibition des schmas pathologiques et la facilitation de mouvements adapts. Un aspect dynamique est recherch de manire diffrente pour chaque moyen et, entre autres, est une prise en compte de limportance des stimulations vestibulaires; les diffrentes propositions de contention sont le fruit de rexions sur les apports tactiles et proprioceptifs. Chaque moyen vise lautomatisation des mouvements de redressement et des ractions dquilibre; le dynamisme offert au buste et au Coque semi-dynamique
204
bassin contenu permet lutilisation de postures asymtriques et les passages actifs dune posture ATNP son inverse, passant par le plan mdian o la stabilit se construit progressivement. Le but commun est la construction de laxe corporel et la facilitation dactions orientes et nalises. Nous avons dcrit les moyens qui nous ont paru les plus intressants et notre numration nest pas exhaustive. Diffrentes personnes ont certainement dj cr des situations de traitement originales et enrichies par lapproche que nous traitons dans ce chapitre.
L'il et la main
11.3
Dans l'histoire des approches ergothrapeutiques en pdiatrie, on constate un abandon de plus en plus dnitif des conceptions mcanicistes de la motricit du fait de l'mergence de mthodes telles que Rood ou Bobath, issues de recherches neurophysiologiques plus modernes. L'approche Bobath a permis de comprendre le mouvement dans une perspective neurodveloppementale. Elle a fourni les techniques permettant d'inhiber les schmes moteurs pathologiques et de faciliter les schmes normaux travers la rgulation du tonus et le dclenchement de ractions automatiques, de redressement et d'quilibre aboutissant la dissociation et la coordination de diffrents segments du corps entre eux. Ces processus amnent progressivement l'enfant une matrise de son corps qui lui permet de conqurir le monde travers le mouvement. Comment le mouvement s'organise-t-il par rapport cette volution? Comment l'adaptation de l'enfant son entourage se produit-elle? Par l'approche sensori-intgrative de J. Ayres, de nouvelles rponses thoriques et mthodologiques ont fait leur apparition, dpassant la pense linaire et unicausale pour parvenir une vision synthtique du dveloppement de l'enfant. Simultanment, les travaux issus des courants piagtiens ont suscit une comprhension constructiviste et non plus behaviouriste du dveloppement sensori-moteur et cognitif. C'est au cours de ces dernires annes que les travaux de recherche du Professeur Bullinger et du Docteur Vasseur on enrichi nos connaissances en sensori-motricit et donne de nouvelles impulsions nos pratiques. Alors que l'approche neurodveloppementale est principalement axe sur les boucles neuro-motrices de l'organisme, les travaux de J. Ayres attirent l'attention sur les signaux provenant de l'environnement. Soumis au 205
Complmentarits avec les autres modles de pratique
principe de la "convergence", les stimulations multimodales se dirigent simultanment sur des structures crbrales spciques o elles sont intgres. Le systme vestibulaire, le plus puissant intgrateur sensoriel, est le levier de cette intgration. Les effets des techniques sensori-intgratives se rpercutent au niveau de la rgulation du tonus, des ractions de redressement, de l'quilibre et de la posture. Ces techniques inuencent galement l'tat d'veil et l'attention, les aspects motionnels et cognitifs; enn, mais pas moins important, ces moyens de traitement sollicitent les fonction oculo-motrices et contribuent amliorer les diverses fonctions visuelles. L'apparition des engins d'Intgration Sensorielle dans les salles d'ergothrapie a entran des renouvellements fondamentaux. Suivant l'valuation ergothrapeutique, les principes Bobath et Jean Ayres trouvent leur ralisation combine ou complmentaire dans l'utilisation de ces engins. Nous ne connaissons pas sufsemment l'approche Affolter pour l'voquer ici. Les apports de la conception sensori-motrice ont lgitimement trouv leur place dans ce contexte, et c'est travers le fonctionnement du systme visuel qu'un lien s'est tabli avec les modles de pratique dj connus. En thrapie sensori-intgrative, linterdpendance du systme visuel et du systme vestibulaire, cest--dire loculo-motricit par rapport aux mouvements de la tte, des membres suprieurs et du tronc, est dterminant pour une vision et une coordination visuo-motrice efcaces. Selon lapproche du dveloppement sensori-moteur, lattention est dirige sur linterdpendance des deux fonctions du systme visuel, focal et priphrique, ce dernier tant impliqu dans la mise en forme du corps et dans la construction de laxe corporel sur la base des ractions tonicoposturales. En thrapie, ces concepts se compltent aisment et donnent lieu de nouveaux contextes dactivit o les moyens issus des deux approches se combinent. Au dbut du dveloppement sensori-moteur, lorsque lenfant construit son axe corporel en position assise, il sagit de prendre en compte la posture asymtrique de type ATNP et de susciter des reports de poids sollicitant le systme vestibulaire, les ractions de redressement et dquilibre et les ajustements posturaux. On pourra alors utiliser la planche ressorts, le pneu suspendu ou le bateau; lenfant sera assis, moul entre les jambes de la thrapeute ou plac dans un fauteuil ou sige en mousse ou dans une coque dynamique ou laiss en position libre avec contrle du bassin par les mains de la thrapeute. Lenfant peut tre galement assis sur un rouleau ou sur un banc dabduction. Dans ces conditions il sera amen effectuer des captures de manire alterne dans les deux hmi-espaces et coordonner vision et prhension. 206
Par la suite, et en voluant, les points dappui de laxe corporel se dplacent progressivement vers le bas en position assise; ce processus peut tre inuenc par lemploi dengins bascule o lon sollicite lappui des membres suprieurs, dengins suspendus par des cordes o lenfant se tient pour maintenir la position face au mouvement et de planches roulettes o il sagit de se tirer ou de pousser vers lavant ou larrire. En mme temps, des synergies de vision-prhension alternes des deux cts et en dpassant le plan mdian peuvent tre dclenches par lactivit; ceci amne lintgration des hmicorps, une bimanualit et linstallation dune dominance manuelle. Llaboration cognitive de la sensori-motricit et la transformation des ractions motionnelles de lenfant revtent un intrt particulier selon lapproche du dveloppement sensori-moteur qui complte ainsi les connaissances thoriques des autres modles de pratique. Comme nous lavons expos dans la partie thorique, le tout petit est dabord impliqu globalement dans la relation organisme-milieu; grce au systme spinothalamique, son tat tonico-motionnel varie en fonction de ses besoins et de ses sensations. Par la suite, en correspondance avec la coordination vision-prhension et, simultanment, par lmergence du systme lemniscal, les motions voluent vers des reprsentations de soi, des objets et de lespace, galement, de par lmergence du systme lemniscal. Les fonctions sensorielles et motrices sinstrumentent et laction devient outil pour raliser des projets dans lespace de prhension et de locomotion. Les redondances sensorielles jouent un rle primordial pour la ralisation de ces processus. On peut alors imaginer que ces perspectives thoriques ont des implications pratiques directes. Dune manire gnrale, la thrapeute rchit un amnagement appropri, un choix de positionnements, dengins, de matriaux et de jeux pertinents, de manipulations ou de facilitations adquates; elle fait une lecture attentive des modications psycho-motrices de lenfant et des oprations et transformations quil effectue sur les objets. Cet ensemble de moyens permettent la thrapeute dajuster son offre en stimulations sensorielles tout au long des activits. En particulier, lactivit grapho-motrice apparait sous une nouvelle lumire. Selon lapproche du dveloppement sensori-moteur, elle est considre partir des capacits de mouvement des segments corporels susceptibles de faire des traces. La trace nest alors que le produit spatialis dun mouvement. Dans un premier temps le travail ne portera donc pas sur la trace, mais sur le contrle des postures par rapport au plan de travail et 207
L'il et la main
sur les coordinations visuo-manuelles. Par la suite, il sagira de dvelopper la gestion focale du trac et lorganisation de lespace proche. Il est bien vident que lapproche du dveloppement sensori-moteur offre un complment prcieux la prise en charge globale o lenfant est considr comme un tout unique de fonctionnements neurophysiologiques et psychologiques en interaction constante et produisant des ractions adaptatives personnelles vis--vis du monde environnant.
11.4
Bibliographie
Grce lapproche du dveloppement sensori-moteur de lenfant, de nouvelles connaissances ont largi lhorizon thorique des ergothrapeutes et dautres intervenants du domaine de la rducation en pdiatrie. Il appartient maintenant aux professionnels de transformer ces donnes en outil dintervention susceptible dvoluer travers chaque prise en charge, de mettre en uvre leur attention et leur sensibilit pour lire et interprter les ractions de lenfant. Les projets thrapeutiques qui en dcoulent pourront permettre un usage combin des divers modles de pratique disponibles selon la spcicit de chaque traitement. Nous nous sommes faites porte-parole dun rsum thorique et nous avons tiss des liens illustratifs avec le processus ergothrapeutique qui demeurent une modeste contribution la question. En guise de conclusion, nous exprimons le souhait que ces connaissances et ces savoir-faire senrichissent et deviennent objet dchange entre les professionnels qui sy intressent.
Conclusion
Ayres J., Sensory integration and learning disorders, Western Psychological Services, Los Angeles, 1972. Ayres J., Sensory integration and the child, Western Psychological Services, 123021, Wilshire Bvd., Los Angeles, 1980. Bullinger A., Vision, posture et mouvement chez le bb. Approche dveloppementale et clinique, in: F. Jouen et A. Henocq, Le nouveau-n, PUF, Paris. Bullinger A., Vasseur R., Le corps, la main, lil, lespace ou synthse du dveloppement visuo-moteur normal, Textes de cours, UCBA, Magliaso, (TI), 1989. 208
Bullinger A., Espace corporel et espace visuel, leur coordination dans les dbuts du dveloppement, Annales de radaptation et de Mdecine physique, p.511-522, No. 32, 1989. Bullinger A., Les fonctionnements sensori-moteurs, matriaux pour la croissance crbrale, in: Seron, X., Psychologie et cerveau, Actes du colloque de lAPSLF, p. 77-91, PUF, Paris 1990. Schnellmann Y., Rolfo, A., Instrumentation du systme visuel et contrle postural de lenfant IMC, TD 160, Ecole dtudes sociales et pdagogiques, Lausanne, 1985. Bullinger A., Approche de la perception, la perception visuelle, in: Bulletin des tablissements mdicaux-ducatifs, Association des paralyss de France, No 14, 1989. Hatwel Y., Toucher lespace, PUL, Lille, 1986. Netchine S., Bullinger, A., Conditions et aspects sensori-moteurs de la lecture, in: Zavialoff N., La lecture, Vol. 2, Psychologie et neuropsychologie, Collection conversciences, LHarmattan, p. 63-74, Paris 1990. Vasseur R., Bullinger A., Haquen C., Pierrat V., Lequien P., Effet dune stimulation polysensorielle chez le grand immature en priode nonatale, sur lorganisation de la prhension 18 semaines, Bulletin de lAMTF, No 9, Janvier, 1990.
L'il et la main
209
Chapitre 12
TUDE DE CAS, TRAITEMENT DERGOTHRAPIE PRIVILGIANT LE MODLE DE PRATIQUE DE J. AYRES
Ce travail prsente le traitement en ergothrapie dun enfant atteint dinrmit motrice crbrale lgre et souffrant de troubles du comportement tels que des crises de rage et de lhyperactivit. Cette tude de cas permet de rpondre un double objectif: dune part, elle propose une dmarche ergothrapeutique complte, dautre part, elle illustre un des modles de pratique utilis en ergothrapie, soit, la mthode sensori-intgrative de J. Ayres. La dmarche ergothrapeutique, nomme processus de lergothrapie lEcole dergothrapie de Lausanne (S. Meyer, 1990) fait lobjet du chapitre 7 de cet ouvrage; elle comprend lvaluation formative des capacits du patient (recueil de donnes et position des problmes), la planication du traitement (nalit, buts, objectifs et programme de 211
Introduction
traitement), lexcution de celui-ci, et lvaluation nale ou sommative du traitement. Ces phases de la dmarche correspondent au droulement de notre travail. Le modle de pratique de Jean Ayres fait partie dun ensemble de mthodes et de techniques parmi lesquelles lergothrapeute choisit celles qui lui paraissent le mieux adaptes an de raliser ses objectifs de traitement. La thrapeute intgre celles-ci aux principes de base de lergothrapie, centrs sur laction et sur le dveloppement des savoir-faire de lenfant dans toute sa vie quotidienne. Pour Franois, lenfant prsent dans ce travail, la thrapeute applique lapproche ergothrapeutique dans sa globalit. Elle fait cependant trs vite lhypothse que les troubles que prsente Franois correspondent un des syndromes de dysfonction de lintgration sensorielle analys par Jean Ayres et que, par consquent, lusage de ce modle de pratique est particulirement indiqu pour rduire les difcults de Franois. Cest la raison pour laquelle nous avons choisi ce cas pour illustrer une application de ce modle. Ce texte dveloppe principalement les principes thrapeutiques et les techniques lis la mthode sensori-intgrative de J. Ayres, applique ce cas particulier, tout en situant ceux-ci dans lensemble du traitement. Il tente de dmontrer pourquoi et comment cette approche a permis Franois de surmonter une grande partie de ses difcults. Il sagit dune dmarche pragmatique qui na pas la prtention dtre la seule possible dans un tel cas. Les ergothrapeutes amricaines qui ont dvelopp la mthode sensoriintgrative ont constitu un cadre thorique avec laide de neuro-biologistes et de neuro-psychologues. Nous utilisons ici ces rfrences tout en nous inspirant de quelques chercheurs franais qui traitent de thmes analogues. Ce texte est conu pour deux types de lecture. Cest la dmarche ergothrapeutique qui sert de l conducteur. Les explications concernant les divers aspects du modle J.Ayres sont insrs dans le texte au fur et mesure de la prsentation du traitement. Le lecteur qui souhaiterait commencer par lintroduction au modle de pratique de Jean Ayres en trouvera la prsentation la page 229.
Michle Dubochet
212
12.1
Lvaluation formative permet, sur la base des donnes recueillies, de poser les problmes et les ressources de Franois dans ses interactions avec son environnement. Elle propose des explications ses difcults ou formule des hypothses quant lorigine de ces dernires. Elle comprend le recueil des donnes, la position des problmes et des ressources de Franois et une synthse de sa problmatique. 12.2.1 Le recueil des donnes Le recueil des donnes est inuenc par les modles de pratique auxquels se rfre lergothrapeute, en loccurrence, le modle de lergothrapie et le modle de pratique de Jean Ayres. Dans le cas de Franois, les donnes sont recueillies sur la base de plusieurs sortes dinformations: 213
12.2
Franois est un ancien prmatur qui a prsent, pendant la priode nonatale, de nombreuses complications; il a pass plusieurs semaines en couveuse dans un hpital loign du village o habitaient ses parents. Il a 4 ans et 7 mois lorsque le traitement dbute. Son pdiatre propose un traitement dergothrapie pour les raisons suivantes: Franois souffre dune inrmit motrice crbrale discrte et prsente des difcults de comportement qui perturbent sa famille, en particulier, une hyperactivit motrice importante et des crises de rage frquentes. Le traitement dergothrapie seffectue raison dune sance dune heure par semaine. Les sances et les dplacements sont pays par lAssurance-Invalidit. Franois est toujours accompagn par sa mre. Il invite parfois sa sur, qui a un an et demi de plus que lui, participer la sance. Franois apparat comme un joli petit garon blond et uet; il se dplace en courant plutt quen marchant; il sintresse tout ce qui lui est propos et y participe avec vivacit. Ltude porte sur 36 sances rparties sur un an et deux mois.
Prsentation de la situation
tude de cas
Lvaluation formative
Michle Dubochet
- les informations donnes par le pdiatre et par la mre, puis par linstitutrice, - les observations de la thrapeute lorsque lenfant joue librement ou lors dactivits proposes, - les rsultats de deux sries dpreuves dveloppes par J. Ayres, an de dpister dventuelles dysfonctions de lintgration sensorielle. Les preuves des observations cliniques (J. Ayres, 1972) permettent la thrapeute dobserver le tonus, les ractions au toucher, la poursuite oculaire, la latralisation, lintgration des schmes primitifs, les ractions dquilibre, la coordination oculo-manuelle, la coordination des deux cts du corps, la capacit de dissocier les mouvements, la planication motrice et la concentration. Le tableau des observations cliniques (g. 8) prsente, dans un schma circulaire, les rsultats des diverses preuves. Le cercle extrieur correspond aux preuves que Franois russit; le cercle du milieu correspond aux preuves possibles, mais dont la qualit et la dure sont encore insufsantes, les preuves notes au centre sont impossibles raliser. Un enfant de 5 ans devrait russir toutes ces preuves sauf les diadochokinsies (mouvements de pro-supination rapide des avant-bras), la pince (opposition pouce-doigts) et les cocontractions. Les tests dintgration sensorielle de Sud-Californie comportent une batterie de 17 tests (Ayres, 1975, 1976, 1980), qui valuent le fonctionnement sensori-intgratif des enfants selon ses composantes somatosensorielles, visuelles, motrices et praxiques. Jean Ayres a standardis ces tests sur 1000 enfants de la rgion de Los Angeles, gs de 4 11 ans. Il nexiste pas actuellement de standardisation pour des enfants europens. Linterprtation des rsultats doit donc se faire avec prudence. Il nous parat cependant que la rpartition des rsultats sur la courbe de Gauss et la manire dont ceux-ci se regroupent peuvent donner la thrapeute quelques prcisions utiles en complment ou en conrmation des autres informations dont elle dispose. Les rsultats situs -1 et endessous sont considrs comme tant dcitaires. (voir g. 9) Les observations cliniques et les tests dintgration sensorielle de Sud-Californie.
214
RT Asym. cou
Figure 8
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SCHEMA DES OBSERVATIONS CLINIQUES SELON JEAN AYRES Franois, ge: 4: 8
choro
inconfort
main droite
u cc
la
ire
rot
d tion
athto
u tr
se
diadoco-kinsies
onc
s on n cti a ectio r t ro ep
t en x eu anm sd t le mul . si sup re v l f. e in lvr
main gauche les d eu simu x ltan ment ma in d roi te ma in ga uc he
pince
1. difficile ou impossible
cocontractions e bras, p., coud

cts
quilibre
as sis qu pa a t r e pos ttes ven ition tra le ajust e m p o s t u ents rau inscurit x postura le (pos. dors ale)
2. un peu difficile 3. dans la norme
mouvements de la langue
215
Figure 9
Franois 4:8 Nom: ............................................... Date: .................... Age: .................. Tests d'intgration sensorielle de Sud - Californie Impossible tester Impossible tester Kinesthsie
Nystagmus post-rotatoire
-2 Localisation de stimuli tactiles -1.6 Identification des doigts
-1 Equilibre sur un pied, yeux ouverts -1 Equilibre sur un pied, yeux ferms -0.9 Coordination motrice bilatrale -0.8 Perception manuelle des formes -0.4 Imitation de posture -0.2 Copie de dessin +1.3
-0.7 Croisement de la ligne mdiane
-0.1 Position dans l'espace
Perception figure-fond
216
-4.0
-3.0
-2.0
-1.0
0.0
+1.0
+2.0
+3.0
+4.0
Lensemble des donnes recueillies est organis de manire situer, dune part, les comptences et les difcults de Franois dans ces actions et ses comportements quotidiens et, dautre part, les dcits qui peuvent tre lorigine de ses difcults agir, soit, ce qui le gne dans sa vie de tous les jours. Cette organisation correspond au plan suivant: - les activits d'entretien personnel, - les dplacements, - le jeu, - l'cole, - la communication, - le comportement. Comptences et difficults dans: - la motricit globale, - la manipulation, - les aspects sensoriels: le systme tactile, la proprioception, le systme vestibulaire, le systme visuel, l'audition, le got, - les aspects cognitifs. Domaines dans lesquels les dficits sont observs:
tude de cas
Lentretien personnel:
Cest larticulation de ces deux groupes de donnes qui permettra de constituer la problmatique de Franois. Franois shabille seul; il boutonne ses vtements et il met ses baskets, mme sil lui arrive de mettre un pull lenvers ou dintervertir les chaussures gauche et droite. Il mange de tout, mais mche peu les aliments. La propret est acquise jour et nuit depuis lge de 4 ans. Franois tombe encore beaucoup: il se heurte aux obstacles, scroule brusquement et rate des marches descaliers. Il court plutt quil ne marche; il a de la peine sarrter ou faire des virages sans tomber.
Les dplacements:
Franois aime les jeux moteurs; il prfre dplacer et transporter des objets plutt que construire. Il fait tout trs vite et a tendance sparpiller en passant dune activit lautre. Il aime cependant beaucoup les lgos et les transformeurs et peut parfois se concentrer jusqu 20 minutes sur ces objets. Franois a beaucoup dimagination et invente des quantits 217
Le jeu:
Michle Dubochet
dhistoires. Il comprend vite les situations proposes et prend plaisir les rsoudre. Dans les jeux de socit, il ne supporte pas dattendre son tour ou de perdre. Franois a commenc la premire anne enfantine. Selon la matresse, il ny pose pas de problme particulier. Il se montre sociable avec ses copains et parat bien intgr. Il est curieux et intress, mais assez tendu. Il parat mal dans sa peau et plutt effac; il a peur de se tromper, de faire quelque chose seul, nose pas essayer une activit nouvelle ni dire ce quil sait. Franois a de la peine rester tranquille. Lorsquil crit, il tient mal son crayon. Il a de la peine coordonner les grands mouvements de prcriture; les lettres sont laborieuses. Franois tient le crayon avec toute la main, si bien que linstitutrice lui a donn un guide-doigts. Franois parle trs vite et articule mal, si bien que, moins de bien le connatre, il est souvent difcile de le comprendre. Il chante bien et le fait spontanment. Lcole:
La communication:
Le comportement:
Franois est un petit garon vif et remuant, son attention est faible; il veut tout toucher, il bouge beaucoup et ncoute les histoires quun instant. Il lui arrive de se concentrer sur un jeu qui le passionne particulirement, mais cest rare et il a plutt tendance papillonner dune activit lautre sans se xer. Il est particulirement sensible tous les stimuli: il ragit sans slection la moindre stimulation visuelle ou auditive et peut devenir trs agit; alors, toutes ses difcults samplient. Il apprcie beaucoup quon lui laisse faire ce qui lui plat et rsiste la moindre contrainte. Son niveau de tolrance la frustration est bas. Il est colrique et prsente des crises de rage que ses parents supportent mal. Lorsquon lui demande de faire quelque chose quil ne veut pas, par exemple durant les repas, lorsquil est contrari, sil choue dans une entreprise ou sil y a du monde autour de lui, il snerve trs vite, commence tout casser, hurle, trpigne et se roule par terre. Toutes les stratgies utilises par les parents pour le calmer chouent. Les crises peuvent durer une deux heures et se rptent la frquence de 3 6 par semaine. Franois est casse-cou, il se lance sans crainte sur les engins et na pas lair de se faire mal lorsquil tombe. 218
Durant la thrapie, il est coopratif, curieux, inventif et prend un plaisir manifeste aux activits proposes surtout si elles sont prsentes sous forme de jeu et quil a limpression de dcider lui-mme. Il essaye dchapper tout ce qui lui parat difcile ou qui demande une attention un peu soutenue. A la maison, la principale expression de ses sentiments consiste pleurer ou faire des crises. Il ne manifeste ni le plaisir ni la satisfaction. Il ne rit jamais. Il aime que sa mre le prenne dans ses bras. Hypothse: aprs ce premier recueil de donnes concernant la vie quotidienne de lenfant, nous faisons lhypothse que si Franois rencontre les difcults mentionnes ci-dessus, cest quil prsente un certain nombre de dcits au niveau de son dveloppement moteur, sensoriel, cognitif, social et affectif. Nous supposons quil souffre, plus particulirement, dune dysfonction du systme vestibulaire. Les rsultats des preuves et des observations concernant la motricit globale, la manipulation, les aspects sensoriels et cognitifs qui sont dcrits ci-dessous permettront de prciser et de vrier ces hypothses. Les aspects sociaux et affectifs gurent plus haut sous la rubrique comportement. La motricit globale Sur le plan du tonus, on observe une lgre spasticit des membres infrieurs et du membre suprieur gauche. Cette spasticit napparat pas au repos ou lors dactivits calmes, elle se manifeste, comme pour une hmiplgie, lors dactivits stressantes, par exemple si Franois a couru un moment, il ne met plus le poids du corps que sur la jambe droite et son bras et son poignet gauches se chissent. Sa jambe gauche ne suit plus et le gne. Lorsquil se trouve sur une surface instable, sa jambe gauche a tendance se xer en extension. Lhypotonie centrale est importante (voir Obs. clin. Fig. 8): Franois est incapable dextension ventrale et de exion dorsale mme sur la planche roulettes ou dans le hamac, (les jambes tranent par terre). Il ne peut tenir les bras en avant quun court instant sans se tenir ou sappuyer. Il a peu de force; les cocontractions sont insufsantes: il a beaucoup de peine pousser quelque chose de lourd devant lui ou se pousser luimme sur le hamac ou sur la planche roulettes. Il se fatigue vite et soutient sa tte de ses mains ds quil est assis un instant. Son corps est mou: Franois est une vritable anguille lorsquon le tient dans les bras. La stabilit posturale: il est presque impossible Franois de stabiliser son tronc lorsquil agit. Il bouge sans cesse, mme sil est bien assis. Il est 219
tude de cas
impossible de lui faire passer le test du nystagmus post-rotatoire, qui exige de rester assis en tailleur, durant 10 tours, sur une planche tournante, car il tombe au bout de 3 tours, incapable de maintenir la posture. Les dissociations: lorsquil tourne la tte ou lorsquil suit un objet des yeux, tout le corps bouge dans le mme sens. Il tourne dun bloc dans le rouleau, dissociant insufsamment les ceintures scapulaire et pelvienne. On observe une persistance du rexe tonique asymtrique du cou gauche, en position quatre pattes: le bras gauche se chit lgrement lorsquil tourne la tte droite. Les ractions dquilibre: lorsquil va vite, il donne limpression de courir aprs son centre de gravit. Il ne tient pas en quilibre sur un pied avec les yeux ouverts et encore moins avec les yeux ferms. Il est incapable de marcher sur une ligne. Par contre, les ractions de protection sont efcaces et il se fait rarement mal lorsquil tombe, mme sil appuie parfois sur son poignet gauche chi ou sur sa main gauche ferme. Le tonus augmente dans sa jambe gauche qui a tendance se xer en extension lorsquil se trouve sur une surface instable et entrave ainsi la raction dquilibre. Laxe corporel: Franois est droitier, mais lorsquil dessine au tableau noir, il utilise la main droite pour lhmichamp droit et la gauche pour lhmichamp gauche. Son il droit est dominant, mais lorsquil tient le kaleidoscope dans sa main gauche, il le porte lil gauche. La poursuite oculaire sarrte toujours au passage de la ligne mdiane. Franois est droitier. Comme nous venons de le voir avec laxe corporel, il ne croise pas toujours la ligne mdiane et a tendance utiliser la main gauche dans lhmichamp gauche. Il ne tient pas sufsamment lobjet de sa main gauche lorsquil agit avec la main droite. Etant donn ses difcults de stabilisation centrale, il bouge beaucoup lorsquil est assis, ce qui entrave lefcacit de sa manipulation. Il prsente de fortes syncinsies dans le bras qui nagit pas et dans le visage; la exion augmente dans sa main gauche lors dactivits nes, lors des observations cliniques (diadochokinsies et pince); il ne peut se tirer que durant un court moment une corde avec les deux mains. Les diadochokinsies sont impossibles; la pince pouce-doigts est irrgulire, il narrive pas au 5me doigt (Fig. 8). Le test de coordination motrice bilatrale de J. Ayres est - 0,9 (Fig. 9). Il lui est impossible de suivre un rythme. 220 La manipulation
Michle Dubochet
Le toucher: bien quil soit trs chatouilleux, Franois apprcie les stimulations tactiles, mais il ne ragit que lorsque celles-ci sont fortes et prcises. Il est tonnement peu sensible la douleur; lorsquil se blesse, il ne pleure que lorsquil voit du sang. Durant les jeux tactiles o lon supprime les informations visuelles, Franois supporte trs mal davoir les yeux bands et il essaie de regarder quand mme. Il reconnat assez bien les textures, par contre il a de la peine reconnatre des objets, car il les explore peine. Les tests (Fig. 9) de localisation de stimuli tactile - 2 et didentication des doigts -1,6 sont ses plus faibles prestations. La proprioception: Franois est capable, les yeux ferms, de reproduire avec un ct de son corps, les mouvements que la thrapeute imprime son autre ct. Comme lors des jeux tactiles, il dteste les preuves qui seffectuent les yeux ferms. Lpreuve de kinesthsie est impossible pratiquer: il ne peut pas imiter le dplacement de sa main dun point un autre sans regarder celleci. Les preuves de diadochokinsie et de la pince sont difciles avec contrle visuel et impossibles les yeux ferms. Le systme vestibulaire: Franois aime le mouvement sur les engins J. Ayres, il prfre les acclrations linaires. Il est vite tourdi lors de mouvements de rotation en particulier sur le hamac. Il est impossible de lui faire passer le test du nystagmus postrotatoire, car il tombe de la planche aprs 3 tours. Ce nest quau bout de plusieurs mois de traitement que Franois a russi demeurer assis sur la planche et que nous avons pu constater quaucun nystagmus ne se manifestait aprs 10 tours.
Aspects sensoriels
Son manque de force dans les doigts et sa pince suprieure encore insufsante rendent la tenue du crayon difcile. Il ne regarde pas toujours ce quil fait et vise trs mal.
tude de cas
221
Michle Dubochet
Ce test est conu pour valuer le fonctionnement du systme vestibulaire. Lenfant est assis en tailleur sur une planche, monte en son centre sur un roulement bille. La tte de lenfant est incline 30 degrs de sorte quun seul canal semi-circulaire se trouve dans laxe de rotation. La thrapeute fait tourner lenfant 10 fois en 20 secondes, puis demande lenfant de lever la tte en regardant dans le vague. Elle chronomtre alors la dure du nystagmus, notant galement les caractristiques de celui-ci. Durant les cinq premiers mois de traitement, Franois tombait de la planche au bout de quelques tours. Ensuite, il a russi se maintenir sur la planche, mais il tait impossible dobserver un nystagmus. Nous avons attribu ces ractions un problme vestibulaire, sans pouvoir prciser de quel ordre tait celui-ci. Selon J. Ayres, un nystagmus postrotatoire inexistant ou de courte dure (jusqu 5 secondes) peut signier quil y a une trop forte inhibition dun ou de plusieurs noyaux vestibulaires qui sont le relais de linput sensoriel des rcepteurs vestibulaires situs dans loreille. Une interprtation alternative considre la possibilit que lexcitation sensorielle parvenant aux noyaux vestibulaires est trop faible. Dans le cas de la premire hypothse, il est possible dinfrer que dautres aspects du cerveau dysfonctionnent galement cause de cette inhibition exagre de linput vestibulaire. Il est vrai que ce test donne une information limite sur le systme vestibulaire, puisquil value le fonctionnement dun seul canal semi-circulaire. Cest tout de mme une indication valable dans la mesure o elle est corrobore par des informations concernant le tonus musculaire, les ractions dquilibre et la motricit oculaire. Diverses tudes (Dutton, in Ottenbacher, 1985) sur la abilit et la signication clinique du test ont dmontr que celui-ci a une abilit adquate chez les enfants normaux de 4 11 ans. Il est frquent que les enfants en dessous de 4 ans naient pas une stabilit assise sufsante. Les tudes normatives qui ont conrm la recommandation de J. Ayres proposent que des scores de dviation standard de -2,0 1,5 soient considrs dans la norme, soit entre 6 et 32 secondes pour des enfants entre 4 et 9 ans. Dans sa recherche sur la validit du diagnostic clinique de la dysfonction vestibulaire, Fisher (1986) suggre quil est possible de considrer comme valide un diagnostic de dysfonction vestibulaire bas sur lhistoire 222
Le test du nystagmus postrotatoire (Ayres, 1975)
du dveloppement, sur la dure du nystagmnus postrotatoire et sur un ensemble de symptmes tels quune mauvaise extension ventrale, de faibles ractions dquilibre, une hypotonie, une faible cocontraction ou une stabilit articulaire insufsante et une intolrance au mouvement du test du nystagmus postrotatoire; ce dernier test est considr comme le meilleur discrimitateur entre des sujets normaux et des sujets suspects de dysfonction vestibulaire. La vision: Franois prsente une ambliopie gauche sur anisomtropie associe un astigmatisme hypermtropique trs important de plus de 3 dioptries gauche (rapport du mdecin). Il porte des lunettes depuis novembre 1988. Aprs correction, lacuit visuelle est de 1 droite et de 0,7 gauche. Lil droit est dominant, mais, lorsquil prend le kalidoscope avec la main gauche, il regarde avec lil gauche, puis place le kalidoscope au milieu du front. La poursuite oculaire est trs difcile. Il est impossible Franois de suivre un mobile des yeux en gardant la tte immobile. Il suit lobjet de manire tout fait irrgulire, sarrte, dpasse lobjet et stoppe au passage de la ligne mdiane; son regard va dans toutes les directions. Malgr ces difcults, les preuves dorganisation visuelle de lespace (Fig. 9) sont bonnes: copie de dessin - 0.2, position dans lespace - 0.1, perception gure-fond + 1.3. Il est trs observateur et hypersensible aux stimuli visuels. Laudition: Franois est trs sensible tous les stimuli auditifs. Il aime la musique; il apprend vite les mlodies et chante juste. Le got: Franois peroit trs peu le got des aliments. Il ne reconnat que ce qui est trs sucr ou trs sal. Il peroit le froid des glaces parce quil a mal aux dents. Il utilise essentiellement la vision pour identier un aliment. Lorsque nous observons la manire relativement efcace dont Franois est capable de compenser ses difcults dans la vie quotidienne et lcole, nous pouvons supposer quil jouit dun bon potentiel intellectuel. Il faudrait un examen psychologique pour vrier cette hypothse. Nous disposons nanmoins de quelques observations: 223 Les aspects cognitifs
tude de cas
Michle Dubochet
12.2.2 La problmatique de Franois
Franois se mobilise facilement pour toutes les activits proposes durant les sances. Il a beaucoup dimagination et invente toutes sortes dhistoires qui augmentent laspect ludique de ces activits. Indpendamment de son hyperactivit, il est curieux de tout. Il cherche rsoudre les petits problmes poss par les situations thrapeutiques et trouve rapidement des moyens adquats pour les rsoudre. Dans les tests (Fig. 9), ses meilleures prestations concernent la perception visuelle de lespace: la perception gure-fond + 1,3 est mme largement au-dessus de la moyenne. Or J. Ayres a montr que, avec limitation de posture - 0,4, ces preuves ont le plus de liens avec lintelligence (J. Ayres, 1976). Toutes les informations recueillies vont permettre la thrapeute de construire la problmatique de Franois. Cerner la problmatique de Franois consiste organiser et interprter les donnes recueillies par la thrapeute an de dnir les quelques problmes pertinents pour lenfant au dbut de la thrapie. Cest une tape de la dmarche qui oblige la thrapeute articuler ses observations avec ses expriences et ses connaissances. Construire un problme correspond dnir ce qui ne va pas dans la vie quotidienne de lenfant et tenter dexpliquer pourquoi cela ne va pas. Il est possible quune autre thrapeute poserait les problmes diffremment. Cette position des problmes est importante, car cest sur elle que se fonde toute la planication du traitement. La thrapeute a construit la problmatique de Franois en quatre problmes qui tiennent compte du contexte de vie de lenfant et de lchance du dbut de la scolarit primaire. Elle utilise le modle de pratique de J. Ayres pour plusieurs interprtations. Franois prsente plusieurs fois par semaine (3-6 fois), des crises de rage durant lesquelles il hurle, trpigne, se roule par terre. Ces crises peuvent durer jusqu 2 heures. Elles surviennent quand on exige quelque chose de lui, lorsquil est contrari ou quil y a du monde autour de lui. Ses parents ont tout essay pour le calmer, sans succs. Cest le problme le plus visible qui perturbe beaucoup la famille. En outre, Franois ne rit jamais, il exprime plus son insatisfaction que son plaisir.
Les crises de rage
224
On peut proposer diverses explications ces crises de rage. Nous les envisageons selon un point de vue de lintgration sensorielle et selon un point de vue de laffectivit. Du point de vue de lintgration sensorielle:1 Les rsultats des observations et des preuves portant sur les systmes sensoriels montrent que les informations somato-sensorielles, soit tactiles, proprioceptives, vestibulaires et accessoirement gustatives, nont pas une qualit sufsante pour que Franois puisse les organiser de manire efcace. Il ne peut interprter que les stimuli forts et prcis; la plupart du temps, les messages que lui transmettent ses modalits somesthsiques lui paraissent ous, si bien que Franois peroit peu et mal ses mouvements et les limites de son corps. Le systme vestibulaire semble hypoactif. (Voir le chapitre sur le systme vestibulaire, p. 232). Il ne peut pas jouer sufsamment son rle dans la modulation des autres informations sensorielles qui, avec lui, inuencent le tonus, loculomotricit, les mcanismes posturaux et la construction du schma corporel. Lorganisation posturale de Franois est encore immature; la stabilit centrale indispensable toute action efcace est insufsante. En outre, comme les feedbacks quil reoit de son action sont ous, celle-ci est souvent insatisfaisante; malgr ses efforts, beaucoup de ses entreprises chouent. Ces dcits se superposent aux difcults inhrentes lhmiparsie. Trs vite peut sinstaller le cercle vicieux qui tourne entre les informations insufsantes et les activits approximatives. Paralllement, Franois utilise beaucoup la vision et laudition; il est hypersensible tous les messages que ces deux sens lui transmettent et les exploite au maximum. Il y ragit cependant souvent de manire non slective. Il est en effet ncessaire que, au cours du dveloppement de la petite enfance, le contenu de ce qui est vu et entendu acquire une consistance et une stabilit que seule lexploration travers les modalits somesthsiques peut donner. Cette dernire a fait partiellement dfaut Franois. Nous formulons lhypothse que les informations visuelles et auditives sont mal intgres par manque de bases somatosensorielles. Franois ragit ainsi
1
tude de cas
Distinguons lintgration sensorielle qui est un processus neurophysiologique (dnition p. 232) de la mthode sensori-intgrative de J. Ayres (dnition p.231).
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Michle Dubochet
trop vite aux stimuli visuels et auditifs, car ils nont pas, pour lui, toute la signication quils devraient avoir. Franois a, ainsi, un seuil de tolrance, soit trop bas, soit trop lev aux stimuli; ce trouble est d un dcit de lintgration sensorielle. Ses moyens de surmonter le stress sont faibles et il est invitable quil soit frquemment submerg. Du point de vue affectif: Franois a une sur dun an et demi plus ge que lui. Il est le premier garon de sa famille. Beaucoup dattentes reposent sur ses paules et il na pas toutes les comptences requises pour y rpondre. En outre, aprs une naissance dramatique, il a pass de nombreuses semaines dans un hpital loign du village de sa famille. Actuellement, la relation sa famille pose toujours certains problmes: sa mre vit une remise en question de son rle de mre et ne sait comment faire face aux colres de son ls. Son pre commence laccepter, mais ne cache pas sa dception et son irritation. Il en est de mme pour les grands-parents. Ainsi Franois est confront non seulement aux difcults inhrentes sa pathologie neurologique, mais encore aux attentes importantes de sa famille et au faible seuil de tolrance de celle-ci ses particularits. Il se sent impuissant, il peroit un dsquilibre entre ses envies et ses moyens, entre ses capacits et les exigences de son entourage. En outre, comme il peroit de manire oue les informations somatosensorielles, Franois na pas pu dvelopper de scurits tactile, gravitationnelle et posturale en qualit sufsante pour rsister au stress et la frustration. La perception quil a de son corps et des limites de celui-ci est trop vague pour que ce corps constitue un contenant efcace toutes les motions qui lagitent (Anzieu, 1985). Son seuil de tolrance au stress est bas. Il a probablement trouv un moyen dexpression de son stress et de sa frustration dans ces crises de rage. Les dplacements Franois tombe souvent lorsquil court et en descendant les escaliers; il se heurte aux obstacles, scroule tout coup, narrive pas sarrter. Lorigine de ces difcults se situe dans une sensori-motricit encore immature qui se traduit par les dcits suivants:
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Sur le plan du tonus musculaire: le tonus de Franois se caractrise par une hypotonie de base importante, associe une lgre spasticit des membres infrieurs, surtout gauche et du membre suprieur gauche. La spasticit ne se manifeste que lors des activits. Lhypotonie inuence toute la motricit. Elle se traduit, en particulier, par une incapacit de faire une exion dorsale et une extension ventrale, une fatigabilit, peu de force dans toutes ses actions, des cocontractions faibles. Les dissociations entre les diffrentes parties du corps sont insufsantes. Franois tourne dun bloc et a des difcults stabiliser son tronc lorsquil agit: quand il tourne la tte ou suit un objet des yeux, tout le corps tourne dans le mme sens. Il lui est difcile de maintenir une position stable. Les ractions dquilibre debout et assis sont immatures. Son axe corporel est encore insufsamment construit. Les deux cts du corps paraissent mal intgrs. Franois a des difcults croiser la ligne mdiane avec les yeux dabord, mais aussi avec les mains et les pieds. Ce dcit est probablement li lhmiparsie et limmaturit globale de lintgration sensorielle. Ses problmes visuels dacuit et de poursuite oculaire entravent le reprage prcis des obstacles (marches descalier). Enn, il existe des relations entre limprcision des messages vestibulaires, proprioceptifs et tactiles et lensemble des dcits moteurs, entre, dune part, lhypoactivit du systme vestibulaire et lhypotonie et, dautre part, entre lhypotonie et linsufsance des informations proprioceptives. Le jeu de Franois est pauvre. Il manipule et explore peu; il dplace les objets plutt quil ne construit. Aux jeux de construction, il prfre les jeux symboliques qui lui permettent de donner libre cours sa riche imagination. Les dcits suivants diminuent lefcacit de ses actions: - les informations tactiles et proprioceptives sont trop imprcises pour lui fournir un feed-back utile sur son action et linciter explorer activement; - son manque de stabilit du tronc rend difcile les dissociations ncessaires pour la motricit ne; ainsi, dissocier lavant-bras et le poignet pour crire et dessiner ou stabiliser la tte pour la poursuite oculaire sont presque impossibles. Une posture stable est une condition toute action prcise et efcace; 227 Le jeu
tude de cas
- les dissociations entre la ceinture pelvienne et la ceinture scapulaire sont insufsantes alors quelles sont ncessaires aux ractions dquilibre et, plus particulirement, aux ajustements posturaux qui devraient accompagner toute action; - il a peu de force dans les mains; - ses difcults visuelles entravent la coordination oculo-manuelle; - son axe corporel est insufsamment construit. La coordination bimanuelle est ainsi entrave; bien quil soit droitier, Franois ne croise pas toujours la ligne mdiane; - il prsente des syncinsies la main gauche; - son hypersensibilit certains stimuli diminue sa capacit de se concentrer sufsamment longtemps sur un jeu pour lexploiter ou pour le terminer. Actuellement, ces difcults se manifestent dans le jeu et certaines activits de la vie quotidienne, mais elles risquent de lui poser de gros problmes lorsquil commencera lcole et apprendra lire et crire. Lhyperactivit Franois a tendance passer dune activit lautre sans terminer ce quil a commenc. Lorsquil agit, il ne peut rester tranquille. La dure de son attention est faible. Cest une gne pour lui et pour sa famille quil irrite par son agitation dans la vie quotidienne et en particulier durant les repas. Cette tendance risque galement dentraver les acquisitions que favorisent des expriences de jeux ou dactivits continues. Ce comportement hyperactif peut sexpliquer: - par un seuil de sensibilit bas aux stimuli visuels et auditifs. Tout ce quil voit et entend inuence son attention. Il ragit sans slection ces messages. Il est vite submerg par les sensations, sexcite et ne peut plus se concentrer. Alors, la qualit de ses actions baisse; seules les activits fort input tactilokinsthsique lui donnent sufsamment dinformations pour quil sy arrte; - par son manque de stabilit proximale qui lempche de rester tranquillement assis ou debout pour terminer une activit; il ne peut qutre toujours en mouvement; - par son intolrance la frustration et aux tensions produites par les interactions avec son entourage.
Michle Dubochet
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Synthse des problmes et des ressources de Franois
tude de cas
Jean Ayres est une ergothrapeute californienne qui a obtenu un doctorat puis a fait des tudes post-doctorat lInstitut de recherche sur le cerveau de Californie et de Los Angeles. A partir de son exprience clinique avec des adultes crbro-lss et des enfants inrmes moteurs crbraux, Jean Ayres sest intresse aux enfants, qui, malgr une intelligence normale, 229
12.3
Ces quatre problmes sinterpntrent et samplient mutuellement. Il commence sinstaller un cercle vicieux qui va de difcults agir en frustrations et de comportements problmatiques en messages ngatifs de la part de lentourage; il importe de linterrompre rapidement. Ce sont les crises de rage qui constituent le problme le plus grave et le plus visible actuellement pour Franois et sa famille. Par ailleurs, le dbut de lcole primaire dans un an et demi reprsente une chance importante. Il sagira de tenir compte de ces deux priorits dans llaboration du programme de traitement. La thrapie se focalisera, dune part, sur la motricit globale, rvlatrice de lensemble des difcults de Franois et, dautre part, sur la perception des messages somatosensoriels, pierre angulaire de tout son dveloppement. Dans cette entreprise, Franois et sa mre disposent de nombreuses ressources: la vivacit desprit de Franois, sa curiosit, son intrt pour les activits, son imagination pour jouer, sa capacit dexprimer son affection sa mre; celle-ci, de son ct, coopre de manire active durant les sances, elle peroit bien son ls, elle se mobilise pour comprendre le traitement et en appliquer certains principes la maison. An de comprendre les problmes de Franois, nous nous sommes rfres aux concepts de base de lergothrapie en leur associant des points de vue et des techniques dvaluation inspirs du modle de pratique de J. Ayres. Si lon considre les troubles observs chez Franois selon loptique du modle de J. Ayres, nous constatons que ceux-ci correspondent assez prcisment un dysfonctionnement de lintgration sensorielle dont lune des caractristiques serait une hypoactivit du systme vestibulaire ou une modulation insufsante des informations vestibulaires. Il nous parat utile de prsenter maintenant les grandes lignes de cette approche thrapeutique.
Le modle de pratique de J. Ayres
Michle Dubochet
souffrent de troubles de perception et dapprentissage. Ses premiers articles datent de 1958 et 1961. Elle est dcde en 1989. Jean Ayres et ses collaboratrices ont dvelopp une mthode dvaluation et de traitement des enfants dont les troubles rsultent dun dysfonctionnement de lintgration sensorielle. Le cadre thorique qui fonde la mthode se rfre aux recherches actuelles en neurobiologie et en neuropsychologie portant en particulier sur la manire dont le systme nerveux central traite les informations. Il faut souligner que ces rfrences sont parfois controverses et quelles sont surtout en pleine volution. Le traitement vise procurer lenfant un input plani, autrement dit, la thrapeute met en scne, en dosant les stimulations, des situations de jeu, qui provoqueront une rponse adapte(adaptative) sous forme daction prcise et efcace. Ce chapitre prsente les principales notions qui permettent daborder le modle de pratique de J.Ayres et de comprendre lusage que la thrapeute en a fait pour concevoir et raliser le traitement de Franois. (Ayres, 1972,1980). Les principes et les techniques de traitement seront dvelopps dans le cadre du programme de traitement p. 238. Nous mettons ici laccent sur le systme vestibulaire, en premier lieu, parce que les stimulations vestibulaires jouent un rle prpondrant dans la thorie et dans la pratique de cette mthode et, ensuite, parce que ce systme concerne particulirement le cas de notre tude. Nous avions, en effet, fait lhypothse quune partie importante des troubles de Franois tait due une hypoactivit du systme vestibulaire, ce que le recueil de donnes semble conrmer. Lintgration sensorielle Lintgration sensorielle est un processus neurophysiologique qui permet lorganisation et linterprtation des informations sensorielles an de rendre celles-ci oprationnelles. Ce processus permet de diriger la circulation des sensations, de les trier, de les localiser, de les ltrer et de les organiser. Il permet de transformer les sensations en perceptions, soit de leur donner une signication. Il contribue former un tout avec des lments pars, avec diverses sensations. Enn, il permet que les sensations soient, pour le cerveau, une nourriture indispensable pour fournir lnergie et la connaissance, vitant ainsi quil y ait indigestion de sensations. Lorsque le processus dintgration sensorielle fonctionne bien, lenfant ragit son environnement par une rponse adaptative.
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La rponse adaptative
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Les dysfonctions de lintgration des informations sensorielles se traduisent par des ractions mal adaptes observables dans le comportement de lenfant, sa manire de jouer, ses interactions avec son environnement et certains troubles dapprentissage. J. Ayres a dcrit plusieurs grands syndromes rsultant dune dysfonction de lintgration sensorielle. Les principaux sont la dyspraxie de dveloppement, la dfense tactile, les troubles de la perception visuelle, auditive et du langage et les troubles du systme vestibulaire. Nous parlerons ici dun des aspects de ce dernier syndrome, le syndrome vestibulaire bilatral qui recouvre les troubles dus un systme vestibulaire hypoactif. Lintgration sensorielle est un processus qui met en uvre des mcanismes extrmement complexes; les enfants souffrant dune dysfonction de lintgration sensorielle entrent rarement dans une catgorie prcise; dans la plupart des cas, les syndromes se chevauchent. La terminologie utilise en franais est diversie (Ajuriaguerra, 1969, 1972): on parle denfants hyperkintiques, de dbiles moteurs, de dyspraxies, de dysfonctions crbrales minimes, mais lutilisation de ces concepts varie dune cole lautre et il y a de multiples interprtations des symptmes quils regroupent. En allemand, le terme de Psycho-organische Syndrome est le plus frquemment utilis. (Association suisse en faveur des IMC, 1988). Cette diversit des termes et des rfrences nous incite parler plutt du comportement de lenfant et des symptmes relevant dune dysfonction que des diagnostics. Ces symptmes sont dordre perceptivo-moteurs, mais cest en gnral par son comportement que lenfant se fait dabord remarquer: - il peut tre hyperactif et distrait; il bouge tout le temps, papillonne dune activit lautre sans rien terminer, ragit trop fortement la moindre stimulation, si bien quil ne peut se concentrer et exploiter le potentiel qui parait tre le sien; - il semble que, pour lui, tout soit plus difcile que pour les autres enfants; il a peu conance en lui et se trouve vite en situation de stress; il a tendance se montrer hypersensible, agressif ou passif et refuser les changements etc 231
Les dysfonctions de lintgration sensorielle
La rponse adaptative (adaptative response) est une action signicative oriente vers un objectif, efcace, prcise, complexe; elle implique une matrise de lenvironnement et de linitiative.
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- sur le plan moteur, lenfant apparat souvent lourd et maladroit; il tombe facilement, se cogne, casse les objets et mange salement; - il arrive que le langage se dveloppe lentement, quil soit mal articul et mal construit. Ces comportements peuvent entraner des ractions de rejet de la part de lentourage et risquer de favoriser linstallation du cercle vicieux des interactions ngatives qui contribueront amplier encore linscurit et la dvalorisation de lenfant. Le systme vestibulaire (J. Ayres, 1972, 1980; Ottenbacher, 1985; Parker, 1981) Le systme vestibulaire joue un rle important dans le processus dintgration sensorielle. Ses principales fonctions sont les suivantes: - il sert dtecter leffet de la gravit: celle-ci produit le poids du corps, essentiel lquilibre et toute adaptation de posture et conduit llaboration de linvariant statural, rfrentiel sur lequel slabore le schma postural gocentr et tous les programmes daction et de dplacement. (Paillard, 1971). Ainsi, il joue galement un rle dans la scurit affective: si la relation la terre qui nous porte nest pas sre, toutes les autres relations risquent de poser des problmes; - le systme vestibulaire permet de percevoir les mouvements dacclration et de dclration linaires (lignes droites) et angulaires (courbes) ainsi que la vibration; - il est, enn, considr comme une sorte de super-modalit qui aide moduler toutes les autres informations, si bien que, sans son action, les autres sens seront moins efcaces. De par ses caractristiques, le systme vestibulaire inuence divers aspects du fonctionnement perceptivo-moteur de lenfant. Inuence des informations vestibulaires sur la posture En interaction avec les propriocepteurs du cou, du tronc et des membres, avec le toucher et la vision, le systme vestibulaire est indispensable au contrle de la posture. Il contribue rgulariser le tonus musculaire et, en particulier, lever celui-ci dans les muscles antigravitaires. Il facilite la stabilisation centrale et les cocontractions. Ses informations collaborent au dclenchement des ractions de redressement, aux ractions dquilibre et aux ajustements posturaux. Selon Ottenbacher (1985, p.28),le systme vestibulaire est un systme sensoriel et moteur complexe, capable dinuencer le tonus dun grand
232
nombre de muscles. De toute vidence, une des fonctions primaires du systme est daider maintenir lorientation spatiale et lquilibre du corps. Les inuences vestibulaires descendantes agissent sur les muscles posturaux de manires relativement directes; cependant, une analyse neuro-anatomique rvle que le systme vestibulo-spinal accomplit sa fonction en collaboration troite avec le cervelet et le systme rticul pour ne mentionner que deux des systmes les mieux connus, puisque chez ltre humain, la vision est une source dinformations importante pour lquilibre, les inuences vestibulaires ascendantes favorisent lorientation spatiale grce linteraction avec les systmes oculo-moteur et visuel. Les relations entre les systmes visuel et vestibulaire Le systme vestibulaire collabore avec les propriocepteurs des muscles du cou et des muscles oculo-moteurs et avec la vision an dorienter la tte pour que les yeux soient toujours lhorizontale. En outre, le rexe vestibulo-oculaire permet de maintenir une image rtinienne stable lors de mouvements de la tte: les yeux bougent dans lorbite la mme vitesse que la tte, mais dans la direction oppose (corrlation entre les canaux semi-circulaires et les muscles oculo-moteurs). Ce systme joue donc un rle dans la poursuite oculaire.
tude de cas
Lorganisation de lespace
Organiser lespace constitue un apprentissage complexe que lenfant poursuit au cours de tout son dveloppement. Il nexiste pas de sens unique consacr la perception de lespace. Toutes les modalits sensorielles collaborent pour permettre et dvelopper lorientation dans lespace. Le rle des rcepteurs vestibulaires est cependant essentiel, car leurs messages servent orienter la tte et le corps dans le champ des forces de la pesanteur, dnissant un espace droit et gauche, un haut et un bas ainsi quun avant et un arrire. (Paillard, 1971) Lorsquun homme est au repos, le systme otolithique, par sa dcharge apparente entretenue, tablit continuellement avec les informations de la proprioception articulaire, musculaire et cutane, les bases de lorientation du corps dans lespace par rapport la gravit. Il est probable que tout mouvement du monde visuel est donc compar cette rfrence (Berthoz, in: Hecaen, 1978, p. 214).
233
Michle Dubochet
La fonction dveil
Les dysfonctions du systme vestibulaire
La formation rticule joue un rle important dans lintgration des stimulations sensorielles; son activation facilite les processus de perception. Elle est en outre le centre qui rgit le phnomne de la vigilance. Or, les noyaux vestibulaires sont relis la formation rticule. Il semble que les stimulations vestibulaires, en activant la formation rticule, augmentent le niveau de vigilance du sujet et le rendent mieux apte se concentrer sur la situation prsente. (Castelli, 1983.)
Ltude du systme vestibulaire et de la multiplicit de ses fonctions permet de faire lhypothse quune dysfonction de ce systme risque davoir des consquences sur lensemble du dveloppement de lenfant. Une des bases de la thorie sensori-intgrative est quune dysfonction vestibulaire dans la petite enfance peut rsulter en troubles dapprentissages et/ou en dcits de la coordination motrice (Ayres, 1972, 1976, 1980; Horak, 1988). Selon J. Ayres (1978), 50% de la population souffrant de troubles dapprentissage prsente une dysfonction vestibulaire. Dans les tudes de Dequiros et Schrager (1979) la proportion est encore plus leve. Le chapitre consacr au nystagmus postrotatoire page 222 prsente les modes dvaluation du fonctionnement du systme vestibulaire que propose J. Ayres et les prcautions prendre pour leur interprtation. Lorsquil existe des perturbations, elles peuvent se situer dans le sens dune hyper ou dune hypoactivit du systme. Cette dernire est la plus frquente; J. Ayres parle alors de syndrome vestibulaire bilatral, (Ayres, 1980). Le cerveau ragit alors insufsamment aux stimulations vestibulaires (systme hypoactif), si bien que ni les informations vestibulaires, ni celles des autres sens ne seront modules de manire permettre une rponse adaptative. Les symptmes les plus frquemment observs chez lenfant qui souffre dune hypoactivit du systme vestibulaire sont (Ayres, 1980): Au niveau des yeux: - un nystagmus postrotatoire dune dure plus courte que la norme (moins de 6 secondes, voir p. 222), - une poursuite oculaire imprcise. Au niveau de la posture: - le tonus musculaire est bas, 234
- les cocontractions sont faibles, - les rexes primitifs de posture sont mal intgrs, - les ractions dquilibre sont immatures. Au niveau de lintgration bilatrale du corps: - la coordination des deux cts du corps est dciente, - la latralisation est incertaine, - lenfant a des difcults croiser la ligne mdiane (avec les yeux et les membres), - il a des problmes de rythme. Le langage prsente une pauvret du vocabulaire et de la syntaxe ainsi quune mauvaise articulation. Sur le plan affectif, lenfant supporte mal le stress et prsente des ractions dchec. Nous constatons que tous ces symptmes sont prsents chez Franois, mis part la latralisation incertaine; il est en effet normal que Franois soit latralis droite, puisquil souffre dune lgre hmiparsie gauche. Nous avons ainsi vri notre hypothse de dpart concernant la manifestation, chez Franois, dun dysfonctionnement ventuel de lintgration sensorielle, touchant particulirement le systme vestibulaire. Il sagit, maintenant, de mettre en place le traitement de Franois.
tude de cas
12.4
La nalit du traitement
Se basant sur les problmes de Franois, lergothrapeute pose la nalit, les buts et les objectifs de traitement suivants: La nalit est que Franois puisse commencer lcole primaire en automne 1990 dans de bonnes conditions, quil dveloppe sa conance en lui et quil soit mieux reconnu et apprci par son entourage. Les buts du traitement sont au nombre de quatre, ils correspondent aux problmes. Ils concernent le comportement de Franois dans sa vie quotidienne. Le premier but recherche la disparition progressive des crises de rage: que Franois matrise mieux les situations en obtenant plus de russite dans ses entreprises et en organisant mieux la masse des informations quil reoit. 235
Finalit, buts et objectifs du traitement
Les buts
Michle Dubochet
Deuxime but: que Franois se dplace harmonieusement et efcacement en marchant, courant, montant et descendant les escaliers. Troisime but: que Franois joue et dessine avec la prcision et lefcacit requises. Quatrime but: que la dure de lattention de Franois augmente et lui permette de terminer des activits simples. Pour atteindre ces buts, Franois devra acqurir un certain nombre de capacits qui, comme nous lavons vu dans lvaluation, sont encore insufsamment dveloppes. Les objectifs gnraux visent les capacits suivantes: - lextension de tout le corps lorsque Franois est plat ventre, - les dissociations entre les ceintures scapulaire et pelvienne, entre le tronc, la tte et les membres, - les ractions de redressement, - les ractions dquilibre plat ventre, sur le dos, assis, quatre pattes, genoux, debout et sur un pied, - des ajustements posturaux efcaces1, - un axe corporel bien construit se traduisant par la capacit de croiser la ligne mdiane avec les yeux, les mains et les pieds et par une coordination bimanuelle efcace, - la stabilisation du tronc ncessaire raliser des activits nes, - plus de force dans tout le corps, en particulier dans les bras et les mains, - quil suive des yeux ce quil fait: poursuite lente et localisation rapide, - quil accepte dtre frott et touch sur tout le corps, - quil reconnaisse des objets et des textures les yeux ferms, - quil exploite diverses possibilits dune activit et quil aille jusquau bout de celle-ci, - quil indique lorsquil sent quil va tre dbord, - quil identie mieux ses comptences, quil prenne conance en elles et les dmontre son entourage.
1
Les objectifs gnraux
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Nous utilisons le terme ajustement postural dans le sens que donne Masson (1989): la posture organise le mouvement; le mouvement volontaire est gnralement accompagn dajustements anticips qui minimisent les perturbations de lquilibre dues au mouvement.
12.5
Objectifs par rapport la mre: - quelle dcouvre plus de comptences Franois et montre quelle les apprcie, - quelle participe activement aux sances et exprimente alors sa relation son ls dune manire nouvelle, - quelle se sente valorise dans son rle de mre. Le traitement a lieu une fois par semaine, il dure une heure. La mre apprend effectuer avec son ls diverses activits thrapeutiques quils pourront reproduire la maison. Parmi les multiples possibilits quoffre lergothrapie, la thrapeute choisit en priorit deux axes dintervention: - dune part, elle dcide dappliquer le modle sensori-intgratif de Jean Ayres qui utilise de manire contrle linput sensoriel an de favoriser la rponse adaptative. En effet, lergothrapeute a constat que les dcits que prsente Franois correspondaient au syndrome dhypoactivit du systme vestibulaire dcrit par J.Ayres; elle a interprt une grande partie des difcults de Franois selon ce cadre de rfrence et pose donc lhypothse que lapplication des principes et des techniques de cette mthode permettra de raliser ces objectifs de traitement; - dautre part, elle valorisera la relation entre Franois et sa mre an que tous les deux prennent conance dans leurs comptences respectives. Lergothrapeute intgre ces deux orientations aux principes et aux techniques de lergothrapie parmi lesquels gurent, entre autres: les critres de choix des activits, les principes de structuration dune sance et le dosage de la russite et de lchec. Etant donn lhmiparsie de lenfant, lergothrapeute recoure galement certaines techniques du modle de pratique Bobath. Nous voquerons ces divers principes, mais, comme nous lavons dj indiqu, nous dvelopperons en priorit lapproche de J. Ayres, en tentant de montrer, travers les rsultats obtenus, pourquoi lusage de ce modle peut se justier dans un tel cas.
tude de cas
Le traitement
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Michle Dubochet
12.5.1 Quelques principes de traitement de lapproche J.Ayres (J. Ayres, 1972, 1980)
Un enfant normal trouve dans son environnement et dans le jeu les stimulations sensorielles dont son cerveau a besoin; il ragit celles-ci de manire adapte. Il se dveloppe ainsi par laccumulation progressive dexpriences toujours mieux adaptes et plus sophistiques. Il est capable de se procurer les stimulations qui contribueront au dveloppement de son cerveau. Un enfant comme Franois ne peut faire cette dmarche que partiellement: les informations quil peroit sont imprcises et insufsamment ltres, si bien que son cerveau est souvent dbord dinformations et simultanment insufsamment inform. Il ne produit pas les rponses adaptatives en qualit et en quantit sufsantes pour favoriser lorganisation de son cerveau. Le rle de la thrapeute, durant la sance de traitement, consistera structurer lenvironnement en mettant en scne des jeux et des activits qui vont inciter lenfant ragir de manire adapte. Lefcacit de la rponse dpend de la prcision de linput, du feed-back sensoriel et de linterprtation quen fait lenfant. Le choix des engins et des jeux proposs partir de ces engins permet la thrapeute de doser les stimuli vestibulaires, tactiles, proprioceptifs, visuels et auditifs et dadapter constamment la situation aux ractions de lenfant. Tout enfant possde une direction intrieure qui le rend capable de diriger lui-mme ses relations aux personnes et aux objets de son environnement et qui lincite choisir les activits qui favoriseront son dveloppement. Ce nest pas le cas pour Franois qui subit son environnement plutt quil ne le matrise. Tout en tant hyperactif, il manque de conance en lui et agit peu. Il est important de dvelopper chez lui cette direction intrieure an quil ait plus conance en lui, quil matrise mieux les situations et fasse plus dexpriences. On ne peut parvenir ce rsultat sans passer par son intrt et sans valoriser et exploiter ses initiatives. Les activits proposes doivent avoir un sens pour lui. Franois est un petit garon exigeant sur ce plan-l; tout doit passer par son plaisir, sinon il refuse de faire quoi que ce soit. Cest aussi 238 Cest lenfant seul qui agit et organise son propre cerveau.
La thrapeute procure un input sensoriel plani et contrl qui dclenchera la rponse adaptative.
une de ses forces. Cependant, la plupart du temps, les activits sur les engins J. Ayres lui plaisent et il a tellement dimagination quil est facile dinventer des histoires pour varier les situations. Nous proposons en gnral Franois plusieurs activits choix: cela valorise son initiative et augmente son intrt. En outre, il sait souvent mieux que la thrapeute quel engin et quelle activit correspondent son niveau dintgration momentan et l'aideront sorganiser. Une activit russie, que lenfant a choisie, durant laquelle il a rsolu par lui-mme un certain nombre de problmes, a une grande valeur pour lorganisation du cerveau. Guider lenfant en se laissant guider par lui. Il sagit l dun principe classique de lergothrapie: tout en gardant lesprit ses objectifs de traitement, la thrapeute entre dans le jeu et les histoires de Franois et observe son comportement an de doser au fur et mesure les stimulations quelle introduit dans lactivit. Elle doit cependant tenir compte du fait que Franois sexcite vite; il commence alors courir dans tous les sens et, parfois, lancer les objets par terre. Il faut ds lors le calmer en lui proposant des stimulations vestibulaires lentes dans le hamac, un moment de repos dans le coin matelas ou un jeu tactile qui lui permette de se recentrer. Un des objectifs du traitement tant que Franois assimile mieux les stimulations, il appartient la thrapeute de maintenir sans cesse ces stimulations au niveau suprieur que lenfant supporte en observant sil donne des signes de dsorganisation. Il nest pas toujours facile pour la thrapeute de distinguer entre une excitation normale due au plaisir du jeu et de la russite et un dbut de dispersion. Le dosage est subtil et dpend de multiples facteurs. Les capacits dintgration de lenfant varient de sance en sance et lintrieur de chaque sance. J. Ayres fait lhypothse que les processus perceptifs la base des apprentissages acadmiques lmentaires dpendent de lintgration sensorielle qui seffectue dans le tronc crbral y compris le thalamus. Limmaturit des ractions posturales et du contrle oculomoteur, frquente chez les enfants souffrant de certains types de troubles perceptifs, implique le tronc crbral. (J. Ayres, in: Henderson, 1973, p. 81). Il sagit des capacits et des mcanismes sensori-moteurs qui servent de fondement 239
tude de cas
Favoriser lorganisation du cerveau dabord au niveau du tronc crbral
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la construction des fonctions suprieures. Ceux-ci suivent les tapes du dveloppement psycho-moteur normal, allant de la capacit du bb tenir sa tte jusqu celle de marcher, en passant par tous les stades intermdiaires. Chez Franois, le tronc crbral joue un rle important pour tous les objectifs de motricit globale. Cest un travail sur les mcanismes de base qui implique une lvation du tonus musculaire, une normalisation des systmes tactile, proprioceptif et vestibulaire en gnral, linhibition des rexes de posture primitifs (rexes toniques labyrinthiques et asymtriques du cou), le dveloppement des ractions de protection, des ractions dquilibre et des ajustements posturaux. Le tronc crbral opre dune manire plus globale que le cortex, dune manire moins cognitive galement (Weeks, 1979). Les activits que propose la mthode J. Ayres exigent des ractions rapides et procurent un rsultat immdiat. Par exemple: descendre un plan inclin en planche roulettes, se balancer sur un hamac en attrapant un ballon, rouler dans un tonneau en renversant des quilles au passage. Cest la situation mise en place par la thrapeute qui incite lenfant agir plutt que des instructions verbales. Son corps ragit sans quil soit ncessaire que lenfant rchisse longuement ce quil va faire. Un trop grand effort au niveau cortical peut interfrer avec les ractions automatiques indispensables pour favoriser lintgration. Moins lenfant est conscient de leffort quil fait pour excuter un mouvement ou pour tenir une posture, moins la rponse est suppose corticale (J. Ayres, 1972). Les stimulations vestibulaires Les stimulations vestibulaires sont considres dans cette mthode comme un des outils les plus puissants permettant de traiter les dysfonctions de lintgration sensorielle. Rappelons (voir p. 232) quelles agissent sur le tonus, les ractions posturales, la motricit oculaire, la vigilance et lintgration sensorielle en gnral. De nombreuses tudes dmontrent lefcacit des stimulations vestibulaires dans lamlioration de divers paramtres du dveloppement de lenfant. Ottenbacher (A metaanalysis of applied vestibular stimulation research, in: Ottenbacher, 1985) a analys les rsultats des tests de 18 recherches qui rvlent que les sujets recevant des stimulations vestibulaires ont des performances signicativement meilleures que les sujets des groupes de contrle qui nont pas reu de telles stimulations. Tous les engins utiliss durant le traitement sont conus pour procurer des stimulations vestibulaires linaires et/ou angulaires. La thrapeute 240
dose les stimulations selon le degr de sensibilit de lenfant dont elle observe attentivement les ractions. Franois ne se lasse pas des acclrations linaires horizontales; il recherche la vitesse tant sur la planche roulettes que sur les balanoires. Par contre, il a vite le vertige lorsque lengin tourne: nous lavons vu dans le test du nystagmus postrotatoire, il tombe de la planche tournante aprs trois tours. Dans les engins suspendus un point (hamac, chambre air xe des ressorts) ou dans les rouleaux, la thrapeute le laisse contrler lui-mme les stimulations; il se fait tourner avec les mains ou les pieds et sarrte ds quil ressent un petit vertige. Franois na jamais le vertige lorsque les stimulations angulaires font partie dune activit qui implique des coordinations oculomanuelles telles que ramasser des anneaux et les lancer sur une cible ou jouer au loto avec des cartes dissmines tout autour de lui. J. Ayres a constat (Henderson, 1973), que chez les enfants qui ont un nystagmus postrotatoire de courte dure et le vertige en tournant, un bombardement massif de stimulations vestibulaires rend la thrapie plus efcace. Nous avons appliqu ce principe Franois en plaant, en dbut de sance, une squence de fortes stimulations, selon son choix, dans le hamac, sur la planche roulettes ou sur la chambre air suspendue un point. Nous avons utilis les stimulations vestibulaires lentes pour le calmer lorsquil sexcitait trop. Les stimulations tactiles Les stimulations tactiles contribuent aussi, bien qu un degr moindre, lintgration gnrale de tous les stimuli; elles permettent de prciser les limites du corps et le schma corporel. Si lenfant ressent les stimulations comme agrables, il y a intgration, autrement pas. Franois ne prsente pas de dfense tactile, au contraire, il est plutt hyposensible au toucher: comme nous lavons vu dans lvaluation, il ressent peu la douleur, identie mal ses doigts, reconnat peu les formes pour son ge. Un des objectifs du traitement consistant augmenter la capacit de percevoir les stimuli tactiles, nous commenons souvent la sance par des stimulations tactiles; parfois nous plaons celles-ci en milieu de sance pour le reposer. Nous pouvons appliquer les stimulations tactiles de manire spcique: Franois dose alors lui-mme les stimulations en choisissant les textures avec lesquelles il se frotte et quelle partie du corps il frotte avec des gants 241
tude de cas
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de crin, des brosses ou des tissus divers. Il aime particulirement senduire du talc ou de crme. Aprs que Franois se soit frott lui-mme, cest sa mre ou la thrapeute qui le fait. La stimulation est alors diffrente, plus inattendue et souvent plus forte. Les jeux tactiles sont multiples; ils se font les yeux ferms: reconnatre des formes, des objets, des textures, trouver des objets dans un bac de graines, reconnatre parmi une srie de petits sacs ceux qui contiennent les mmes graines. Etant donn limprcision de ses perceptions tactiles et proprioceptives, Franois a beaucoup de peine supprimer les messages visuels. Franois a besoin dtre touch avec une certaine force, sinon il a limpression quon le chatouille et il sexcite. Ces jeux sont introduits de manire progressive aprs ou pendant des stimulations vestibulaires. Des stimulations tactiles plus globales sont aussi prsentes durant les activits: on peut les amplier en recouvrant les engins de moquettes plus ou moins rugueuses, en disposant des tapis tactiles sur le sol ou en utilisant des gants de crin pour pousser Franois sur les engins. Les stimulations proprioceptives Les stimulations proprioceptives sont toujours prsentes; nous nous rfrons ici aux mcanorcepteurs somatiques, tout en tant conscients que les informations vestibulaires font aussi partie de la proprioception. De mme, la vision et le toucher ont galement une fonction proprioceptive (Berthoz, in: Hecaen, 1978). La thrapeute peut amplier les messages proprioceptifs en utilisant la rsistance que produisent des jouets lourds tels que des balles de ptanque en mtal, de gros ballons ou des cannes de hockey; se pousser ou se tirer soi-mme ou quelquun dautre, rsister la gravit en se tenant plat ventre sur une planche roulettes de petite dimension procurent galement des stimulations proprioceptives. Pour Franois, ces stimulations doivent tre fortes an quil les peroivent avec plus de prcision et galement pour dvelopper sa force.
Du fait de ses dcits somatosensoriels, Franois a un grand besoin de contrle visuel. Il compense par la vision les lacunes des autres sens. Malgr son ambliopie, bien corrige par des lunettes depuis le dbut de la thrapie, il a montr dans les tests une capacit dorganisation visuelle de 242
Les stimulations visuelles
lespace suprieure la norme. Durant les thrapies, la vision est implique dans la plupart des activits an damliorer la poursuite oculaire et la coordination oculo-manuelle, par exemple, suivre un objet des yeux en se dplaant, attraper un jouet au passage, le lancer en visant. Nous avons galement tenu compte dans cette thrapie des stimulations visuelles priphriques en appliquant certaines thories dveloppes par le professeur Bullinger (Bullinger, 1984, a.b). Rappelons que le systme visuel priphrique a une fonction dalerte: il ragit de manire trs sensible aux effets optiques des mouvements des yeux ou des objets; il dtecte les stimuli la priphrie et dclenche le rexe de xation qui amnera la fovea sur le stimulus. Il nanalyse pas les images, mais le ux visuel. Il dtecte les changements de position relatifs du sujet et des objets de son environnement. Il entretient des liens troits avec les fonctions toniques et posturales. An damplier les stimulations visuelles priphriques, nous avons utilis des paravents recouverts dun tissu carreaux trs contrasts (tissu Vichy) que nous placions de chaque ct de Franois lorsquil se balanait sur son engin (cheval, hamac ou pneu suspendu), en visant une cible. Ce fond visuel textur permet de renforcer laction du systme priphrique sur le tonus et la posture. An de ne pas priver Franois des stimulations visuelles priphriques et aussi pour viter des accidents, il ne porte pas ses lunettes durant la sance. Lassociation intermodale J. Ayres a relev que la convergence de linput de plusieurs modalits sensorielles sur un seul neurone ou sur une structure plus importante est un des moyens que le cerveau utilise pour organiser les informations. Il dcoule de ce principe que les stimulations multisensorielles sont plus efcaces que celles provenant dun seul mode et que la meilleure manire damliorer lusage dun sens nest pas de le travailler seul.
tude de cas
12.5.2 Les moyens du traitement: engins et activits
Lapplication des principes prsents ci-dessus seffectue travers des activits qui se ralisent presque toujours au moyens dengins bien particuliers (J. Ayres, 1972, 1980). Tous ces engins sont conus de manire produire dabord des stimulations vestibulaires linaires, horizontales ou verticales et/ou angulaires, associes des stimulations proprioceptives et tactiles; sur cette base se 243
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greffent des stimulations visuelles, auditives et, ventuellement, olfactives. Ils sont donc tous trs mobiles grce des roulettes ou parce quils sont suspendus. Lenfant peut utiliser les engins pour eux-mme an de se familiariser avec eux et an dapprendre en exploiter toutes les possibilits. Mais la plupart du temps, l'engin est intgr dans une activit ou un jeu plus ou moins complexe. Le jeu sert soutenir lintrt et lattention de lenfant, dvelopper la planication motrice, la coordination bimanuelle et oculomanuelle, les ajustements posturaux et la rapidit de ses ractions; il lui procure un feedback immdiat et prcis de son action. De nombreux accessoires tels que des ballons, des anneaux, des cordes, des quilles, des botes, des cerceaux, des sacs de graines, des pinces linge, des bouchons et des btons font galement partie du matriel de base; ils servent de support au jeu. Les principaux engins utiliss avec Franois sont la planche roulettes, le hamac, les rouleaux, le rouleau balanoire, la chambre air suspendue un ressort et le pneu-bateau. Nous allons maintenant les analyser de manire plus prcise et prsenter la valeur thrapeutique particulire de chacun de ces engins. La planche roulettes La planche roulettes est construite de manire rouler dans toutes les directions et ne soutenir que le milieu du corps de lenfant. Elle sutilise de diverses manires: partir dun plan inclin do lenfant prend de la vitesse ou lhorizontale, en se poussant et en se tirant avec les pieds et les mains. Lenfant peut se placer assis, quatre pattes, sur le dos ou plat ventre. Cette dernire position est souvent privilgie. Pourquoi accorde-t-on une telle importance la position dextension ventrale en thrapie sensori-intgrative? Cest la position partir de laquelle lenfant normal dveloppe de nombreuses rponses posturales et motrices qui le conduiront la position debout, marcher et dautres activits sensori-motrices adultes. La capacit de tenir les extrmits du corps releves en dcubitus ventral marque chez lenfant de 6 mois une tape importante du dveloppement de lintgration sensorielle. Maintenir cette position de lavion sans trop deffort est un des tests de lefcacit du systme vestibulaire. (J. Ayres, 1980, p. 144). La posture ncessite un tonus musculaire sufsant; elle exige et favorise linhibition de certains rexes primitifs, en particulier le rexe tonique labyrinthique.
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Cette posture exige une modulation adquate des informations sur la gravit travers les noyaux vestibulaires descendant aux motoneurones des extenseurs le long du faisceau vestibulospinal latral (Montgomery, in Ottenbacher, 1985). Lorsque lenfant est couch sur le ventre, seule une partie de son tronc est soutenue par la planche roulettes. Ainsi, il doit surmonter le poids de la tte et des membres et, pour que les extrmits soient maintenues audessus du sol, il faut une forte contraction des muscles du cou ainsi que des muscles extenseurs du tronc, des jambes et des bras. Descendre la rampe active certains rcepteurs vestibulaires; passer de la rampe au plancher donne encore dautres informations (J. Ayres, 1980). Ce fort input vestibulaire et proprioceptif active des ractions qui faciliteront la tenue de la tte et des jambes en lair, contre la gravit, ainsi que les ractions dquilibre qui permettront de ne pas tomber de la planche. La contraction des muscles du cou et les mouvements des yeux qui suivent ce qui se passe envoient des informations proprioceptives qui, coordonnes avec linput vestibulaire, favorisent la poursuite oculaire et une meilleure perception visuelle. Ces mouvements de tout le corps sur la planche roulettes qui produisent un input sensoriel et une organisation bien prcis constituent les bases des processus crbraux plus complexes tels que parler, utiliser des outils, lire et crire. Harris (1981) a dmontr dans une tude normative que les performances dextension ventrale varient considrablement chez les enfants de 4 ans, mais qu 6 ans, un enfant devrait non seulement tre capable de prendre la position dextension ventrale mais y rester pendant 30 secondes. Lorsque Franois commence le traitement, il est incapable de tenir ses jambes en lair, elles tranent par terre et freinent la descente. Lorsque lenfant chevauche la planche roulettes, divers jeux entretiennent son attention, focalisent sa vision et amplient les informations proprioceptives et tactiles; ils dveloppent la coordination oculo-manuelle, la planication motrice, les ajustements posturaux, les ractions dquilibre et la prcision du geste. En voici quelques exemples: - faire tomber des botes lorsque lenfant arrive au bas de la pente, - passer sous un tunnel quil a construit, - ramasser au passage des anneaux quil lancera sur une cible lorsquil sarrtera, - lancer un ballon travers un cerceau. Pour remonter la rampe, lenfant peut se tirer une corde xe au haut de la rampe; le poids de son corps reprsente l une rsistance importante 245
tude de cas
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qui exige une cocontraction des muscles du tronc, une coordination des deux mains qui saisissent la corde et tirent lune aprs lautre dans le plan mdian. Dans lutilisation de la planche roulettes lhorizontale, lenfant, assis en tailleur ou plat ventre, peut tenir un cerceau ou une corde laide desquels la thrapeute le tire, le pousse ou le fait tourner. Il peut jouer au hockey ou dautres jeux de lancer. A quatre pattes, les genoux sur la planche, les mains par terre, lenfant slalome autour de quilles. Couch sur le dos sur la planche est une position trs difcile pour un enfant hypotonique comme Franois, Nous pouvons entraner cette posture en jouant au tlfrique; lenfant se tire avec les mains le long dune corde xe deux extrmits de la salle. Enn, une dernire activit permet Franois de dvelopper la force de tout son corps en poussant sa mre assise sur la planche roulettes. Pour Franois, tant donn son hypotonie et son hmiparsie, la rsistance pousser est encore plus ncessaire que celle qui lincite se tirer. Le hamac Le hamac offre de multiples possibilits de doser les stimulations vestibulaires. Une activit avec le hamac est souvent place en dbut de sance, lorsque lenfant est inquiet ou quil a de la peine se tenir sur la planche roulettes. Lenfant peut se balancer doucement ou plus ou moins vigoureusement, selon son besoin dtre calm ou stimul. Dans le hamac, lenfant peut tre assis, couch sur le dos (surtout lorsque la thrapeute dsire un effet calmant) ou sur le ventre, position la plus utilise; lenfant est couch avec un bord du let ou du tissu sous les aisselles, lautre bord sous la cuisse, une planchette rembourre place sous le ventre prvient une trop forte lordose lombaire, ses mains touchent le sol. La position dextension est plus facile prendre sur le hamac que sur la planche roulettes, car le hamac entoure le corps de lenfant et induit une partie de la position passivement en donnant galement de fortes stimulations tactiles sur le tronc. Le hamac suspendu deux crochets procure des stimulations vestibulaires linaires, les balancements produisant de nombreuses acclrations et dclrations. Le hamac suspendu un seul point permet un maximum de stimulations angulaires lorsque lenfant se fait tourner sur lui-mme et laisse la corde de suspension se drouler trs vite. Cette rotation provoque une
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forte extension du corps. Certains enfants ne sen lassent pas et se procurent ainsi les stimulations dont ils ont besoin. Franois lui a vite le vertige. Il dose ces rotations avec prudence. Les mouvements rotatoires stimulent plus que les mouvements linaires; placs en dbut de sance, ils crent un tat dveil du systme nerveux qui favorise les intgrations ultrieures. Le hamac peut tre plac de manire soutenir passivement lextension des jambes et du tronc de lenfant: les chisseurs tirs auront moins tendance se contracter, comme cest le cas dans cette posture lorsque le rexe tonique labyrinthique persiste. Nous prparons ainsi lenfant maintenir plus facilement la posture dextension ventrale sur la planche roulettes. La plupart du temps, nous combinons les stimulations angulaires et linaires que permet le hamac suspendu un point. Voici quelques exemples dactivits: - pour se balancer, lenfant se pousse sur les mains de sa mre, - il ramasse un ballon par terre et le lance sur une cible, - il pousse avec sa tte, ses mains ou ses pieds, un ballon suspendu, - il apparie des petits sacs remplis de graines diffrentes ou des cartes de mmory rpartis sur une large surface au-dessous de lui, - il attrape un anneau quon lui tend dun ct et le lance de lautre ct, dans un bac plac si loin quil doit se tirer au moyen dune corde pour pouvoir latteindre. Lenfant est assis califourchon ou comme sur une balanoire sur un rouleau de bois entour de mousse suspendu par deux cordes xes chaque extrmit; ses pieds touchent le sol et il tient une corde dans chaque main ou saccroche une seule corde. Il peut aussi se coucher sur le rouleau en le tenant entre ses bras et ses jambes. Ces positions (surtout la deuxime) ncessitent un bon schme de exion, schme trs puissant qui reprsente, comme le schme dextension, une des bases du dveloppement (sagripper). Ce schme de exion dpend beaucoup de lintgration des stimulations tactiles (la couverture du rouleau ou les cordes) proprioceptives et vestibulaires. Les mouvements du rouleau exigent des ractions posturales et dquilibre et en mme temps, grce au balancement, linput vestibulaire facilite le dveloppement de ces ractions. Lenfant peut ainsi faire des expriences durant lesquelles son corps travaille correctement et matrise la situation. 247 Le rouleau balanoire
tude de cas
Michle Dubochet
Selon les besoins, nous utilisons plusieurs sortes de gros rouleaux: un tonneau de quincaillerie doubl dune peau de mouton, plusieurs chambres air de voiture attaches par des celles et un large tuyau doubl de moquette. Lenfant peut se coucher sur le ventre, transversalement, sur le rouleau; tenu par les pieds et pouss en avant, il exerce alors les ractions de protection en extension. Assis califourchon sur le rouleau, il exerce des ractions dquilibre. Couch lintrieur du rouleau, lenfant reoit de fortes stimulations tactiles sur tout son corps et des stimulations vestibulaires circulaires dans des plans diffrents des autres engins. Pour imprimer un mouvement au rouleau depuis lintrieur, lenfant doit rouler sur lui-mme. Ce schme de rouler est aussi une des bases du dveloppement psychomoteur. Il est li aux ractions de redressement qui se dveloppent chez lenfant normal entre 7 et 18 mois. Les ractions de redressement (Bobath, 1973, 1986) permettent lenfant de se redresser contre la gravit; elles introduisent les rotations dans les mouvements, soit la capacit de dissociation entre les ceintures scapulaire et pelvienne; sans elles, les ractions dquilibre ne peuvent se dvelopper. Enn, elles contribuent, avec les ractions dquilibre, inhiber les schmes primitifs, tels que les schmes toniques labyrinthiques, symtriques et asymtriques, surtout lorsque la thrapeute incite lenfant initier le mouvement du rouleau par la exion dune hanche. Nous avons observ chez Franois des ractions dquilibre immatures et une persistance de certains schmes primitifs; il est donc indispensable dintroduire dans chaque sance une longue squence dactivit dans les rouleaux. Le contrle oculo-moteur est renforc par les stimulations vestibulaires. Nous avons vu le lien qui existe entre les noyaux vestibulaires qui reoivent les messages des canaux semi-circulaires et les noyaux des mus248
Les rouleaux
Lapport de matriel permettant de manipuler, de ramasser par terre, de jeter et de dissocier les ceintures pour aller chercher des objets gauche ou droite, le tout associ au balancement, amliore considrablement la planication motrice et la coordination oculo-manuelle. Pour favoriser laugmentation du tonus de Franois et la cocontraction, sa mre fait rouler des gros ballons quil doit repousser de ses jambes tendues tout en se balanant.
cles oculo-moteurs. Comme les muscles extraoculaires sont troitement associs aux mcanismes posturaux, toutes les activits proposes exercent une inuence positive sur leur fonctionnement. Lorsque le jeu incite lenfant suivre un objet des yeux tout en roulant dans le tonneau, le contrle exig est particulirement lev. En outre, la pression qui sexerce sur tout le corps de Franois pendant quil roule lui procure de fortes stimulations tactiles qui contribuent prciser les limites de son corps. Franois aime beaucoup jouer dans le rouleau: il se met chanter et parat trs dtendu. Nous avons conseill aux parents de donner Franois un petit tonneau de quincaillerie et de le doubler dune peau de mouton. Franois sy rfugie souvent. Nous lincitons y aller lorsquil sent la colre monter en lui. Les parents ont constat que les balancements doux quil imprime au tonneau, associs aux stimulations tactiles, laident de plus en plus souvent contenir ses crises de rage. On pourrait dire que le contenant la fois doux et fort reprsent par le tonneau renforce son propre corps aux frontires encore oues et lui permet de ne plus se laisser dborder par lintensit de ses sentiments (Anzieu, 1985). La chambre air ressort Il sagit dune chambre air de pneu de voiture ou de camion suspendue au plafond par une solide corde lastique. Lenfant sy introduit en position assise ou plat ventre. Cet engin procure un maximum de stimulations vestibulaires circulaires, horizontales et verticales. Franois dcouvre quil peut sauter trs haut comme une grenouille; il se reoit sur ses pieds et/ou sur ses mains et peroit alors de fortes stimulations proprioceptives qui contribuent augmenter son tonus musculaire. Il sagit dun pneu de voiture suspendu au plafond par quatre cordes sur lequel on place, soit une planche recouverte de moquette ou de caoutchouc anti-glisse, soit un gros ballon de thrapie. Lenfant se place assis, genoux, quatre pattes ou debout. Le plus petit mouvement de lenfant provoque un dplacement horizontal du pneu et simultanment du centre de gravit de lenfant; ainsi cet engin dveloppe essentiellement les ajustements posturaux et les ractions dquilibre. Cest lengin sur lequel on peut exercer les ractions les plus sophistiques. Les quatre cordes ne sont pas xes au plafond selon un schma carr, mais rectangulaire, si bien que lorsque lenfant se balance davant en arrire, la planche ne ragit pas de la mme manire que lorsquil se balance 249
tude de cas
Le pneu bateau
Michle Dubochet
latralement; lenfant doit percevoir ces diffrences et ragit en consquence (Sperry, 1984). On peut placer des quilles tout autour du pneu: lenfant, spontanment, tentera de les renverser. Si la thrapeute propose lenfant daller toucher les quilles sans les renverser, celui-ci apprendra contrler encore mieux ses mouvements. Que lenfant soit quatre pattes ou debout, cette activit exige, en plus des ractions dj mentionnes, une bonne coordination entre les membres suprieurs et infrieurs, une bonne reprsentation de lespace et une planication motrice pour organiser le dplacement de la planche dans la direction de la quille renverser. Russir grimper seul sur le gros ballon, plac sur le pneu, et sy tenir debout, reprsente une victoire considrable: cest trs difcile et tout bouge; lenfant sy trouve plus grand que ladulte. Un enfant dit un jour, aprs une ascension dlicate: Je suis le roi du monde ! Ce nest quaprs une anne de traitement que Franois russit pour la premire fois monter seul sur le ballon, le jour o son pre assistait la sance! Cet engin instable nest cependant pas le prfr de Franois; il lui pose encore trop dexigences et, lorsquil est debout, il faut un contrle attentif de la thrapeute pour inhiber la spasticit qui tend se manifester par une raideur dans la jambe gauche. Nous navons mentionn ici que quelques-uns des engins et des activits utiliss durant les sances. Comme nous venons de le dcrire, ces engins permettent dexercer les stimuli de base du dveloppement psychomoteur de lenfant: les schmes de exion et dextension, les rotations, les ractions de redressement et dquilibre, les ajustements posturaux, la coordination entre les deux hmicorps et entre le haut et le bas du corps. Nous avons vu la diversit des stimulations offertes par les activits sur les engins, la diversit des positions dans lesquelles lenfant est plac et la diversit des situations. Dans chaque activit, lenfant utilise une part de ractions dj connues et exerces, laquelle sajoute une petite part dinconnu et dinattendu. Cette part de nouveaut permet lenfant dintgrer et de gnraliser les acquis; elle lui permet dadopter un comportement toujours plus efcace dans les situations les plus varies. Cest ce que J. Ayres appelle la rponse adaptative. 12.5.3 Les aspects relationnels 250 Dans linterprtation que nous avons mise des crises de rage de Franois, nous constations quun problme dacceptation de lenfant par
sa famille se greffait sur les troubles spciques causs par lhmiparsie et la dysfonction de lintgration sensorielle. Paralllement aux divers objectifs mentionns plus haut, nous avons donc conu le traitement dans son ensemble comme une vaste entreprise de valorisation de lenfant et de sa mre. Lergothrapeute dispose cet effet de plusieurs moyens que nous prsentons brivement: - la matrise des activits, - la participation active de la mre, - la participation occasionnelle de la sur et du pre, - lusage de la vido, - les entretiens. La matrise des activits A travers les activits dont la russite est immdiatement visible, travers lefcacit de son corps, lenfant a limpression de matriser les situations. Cette conscience de ses comptences est une contribution importante au dveloppement de sa conance en lui. La thrapeute et la mre renforcent encore cette prise de conscience par des commentaires qui apprcient avec prcision les performances de lenfant. En n de sance, elles demandent lenfant de dire lui-mme ce quil a prfr, ce quil a le mieux ou le moins bien russi. Le traitement avanant, nous confronterons plus souvent Franois des checs ou des russites diffres. Le dosage de la russite et de lchec fait partie des principes de traitement.
tude de cas
Ds les premires sances, la thrapeute sollicite la mre, Mme V., pour quelle collabore au traitement. Elle lui donne un rle dans les activits: tenir les jambes de Franois plat ventre sur le rouleau, le pousser sur la balanoire, le tirer avec la corde et le faire tourner sur la planche roulettes, lui lancer le ballon, en bref, tre son partenaire de jeu; elle discute avec Mme V. des buts de traitement, lui explique pourquoi elle propose telle ou telle activit et comment le traitement peut agir sur le comportement de Franois. Aprs une priode dadaptation et de mise en conance, Mme V. simplique bien dans le traitement; trs attentive son ls, elle sait introduire les histoires et les petits jeux quil connat et qui lui plaisent. Cette participation pose cependant, les premiers mois surtout, un problme la 251
La participation active de la mre
thrapeute. En effet, Mme V. considre le traitement dabord comme un travail et les activits comme des exercices; elle incite Franois se donner de la peine et le gronde lorsquil se disperse, elle considre ses initiatives comme dplaces. La thrapeute doit jongler entre sa propre attitude de respect des initiatives et du plaisir de Franois, tout en le guidant selon ses objectifs, et son intention de valoriser la mre. Petit petit, lattitude de Mme V. change. Elle devient moins svre et exigeante; elle samuse rellement avec son ls, rit avec lui et, aprs 6 mois de traitement, elle remarque quil est indispensable que Franois joue pour quil fasse ce quon lui demande; elle-mme a maintenant du plaisir jouer avec son ls durant la sance et la maison. La participation de Mme V. au traitement lui permet, tout dabord, davoir une part dans les progrs de son ls; elle avait grand besoin que son rle de mre soit reconnu et valoris. Puis elle apprend trs concrtement identier et valoriser des comptences de Franois quelle ne voyait pas auparavant. Le regard quelle porte sur lui sest diversi. Enn, sa relation son ls volue; elle vit avec lui des moments privilgis durant lesquels ils se procurent mutuellement de grandes satisfactions; elle se dtend, est plus ouverte aux besoins de son ls; son seuil de tolrance certaines ractions de Franois augmente. Les entretiens Il est aussi ncessaire de parler avec Franois et sa mre. Ces moments de discussion ont lieu en dbut ou en n de sance ou quand le besoin sen fait sentir; ils se droulent dans le coin-matelas de la salle de thrapie. Comme lobjet de nos discussions est presque toujours Franois, ce dernier passe ces moments assis sur les genoux de sa mre an quil puisse participer au dbat. La discussion peut porter sur ce qui sest pass durant la semaine coule, sur le traitement, ses objectifs, la raison de telle ou telle activit, comment le traitement peut agir sur le comportement de Franois, sur les observations de Mme V. ou comment amnager le jardin et la maison pour y poursuivre les activits. Durant les premiers mois, Mme V. arrivait souvent trs proccupe par les crises de rage de Franois. Nous tentions alors de comprendre ce qui se passait par la description de Mme V., puis par celle de Franois. Mme V. dcrivait comment elle avait ragi pour calmer Franois: Jai tout essay: cajoleries, punitions diverses. Nous demandions alors Franois comment nous pouvions laider: - Sent-il venir la crise? -Il ne sait pas.
Michle Dubochet
252
Lusage de la vido
Lors dune de ces discussions, la thrapeute propose la mre plusieurs comportements pour les moments critiques; parmi ceux-ci, elle lui suggre de prendre Franois dans ses bras et de le serrer trs fort. Elle demande Franois ce quil choisit; il embrasse alors sa mre et lui demande de le serrer trs fort. Cest ce que la mre essayera de faire dornavant avec un succs variable. Cest alors que la thrapeute propose la mre de donner Franois un tonneau rembourr et une petite maison constitue dun grand carton dans lequel on a dcoup une porte, dans lesquels il peut se rfugier. Par la suite, nous proposerons encore la mre une technique de synchronisation de sa respiration sur celle de lenfant qui aura pour effet de les calmer tous les deux. Franois arrivera mme parfois prvenir la crise en annonant que des petites btes le chatouillent dans la tte. Nous avons lm en vido quatre sances de traitement quelques mois dintervalle. La thrapeute peut ainsi afner son observation, mais surtout elle donne une copie de la bande Franois et sa mre. Cette bande, destine la famille, permet de faire comprendre ce quest cette thrapie dont Franois parle tellement; elle permet surtout Franois de montrer ses comptences sous forme de prouesses parfois spectaculaires; ces dmonstrations le valorisent considrablement. En effet, son pre avait dj fait une vido de sa sur, mais pas de lui. Cette bande vido permet aussi de valoriser la mre qui se montre toujours particulirement active durant les prises de vue. Enn, un lm vido permet chacun de porter un autre regard sur Franois et sur sa mre et de les dcouvrir sous un jour diffrent de celui dont ils ont lhabitude. Lorsquelle a vu la premire bande vido, la sur de Franois na eu de cesse quelle puisse aussi venir faire la gymn !. En accord avec sa mre, nous avons dcid que Franois avait le droit dinviter sa sur de temps en temps. Ces sances gratient particulirement Franois, car, ayant plus dentranement que sa sur, il peut, pour une fois, faire mieux quelle. Linstitutrice et le pre ont chacun assist avec intrt une sance.
tude de cas
La participation de la sur, du pre et de linstitutrice
253
Michle Dubochet
12.5.4 Une sance de traitement
La prsentation dune sance de traitement permet dillustrer comment sont appliqus les divers principes et techniques de lergothrapie et du modle de pratique de J.Ayres. La sance que nous proposons maintenant sest droule un an aprs le dbut de la thrapie; elle dure 60 minutes. La sance comporte 8 squences. Nous dcrivons lactivit, puis numrons les principales capacits quelle cherche dvelopper (objectifs spciques). Nous ne rptons pas ce qui a dj t dit lors de la prsentation des engins et nentrons pas dans tous les dtails de lanalyse de lactivit telle que les ergothrapeutes ont lhabitude de le faire. Accueil Franois arrive avec sa mre. Nous changeons quelques mots sur la semaine coule, an de planier un moment de discussion ventuel plus tard dans la sance; en effet, Franois naime pas, lorsque nous commenons par parler; il veut tout de suite jouer sur les engins. Il se dshabille, te ses lunettes et reste en short, chemisette et baskets. La thrapeute lui donne le choix entre une activit sur le hamac et une activit sur la planche roulettes.
Franois se place plat ventre dans le hamac; ses jambes sont soutenues jusquaux genoux, ses mains touchent par terre. lactivit se droule en trois squences: a) Franois commence se pousser davant en arrire. Sa mre, place devant lui, tend ses mains dont une est couverte dun gant de crin et Franois se pousse de manire se balancer toujours plus fort. De son ct, la thrapeute le pousse par les pieds. b) Lorsquil en a assez, Franois sarrte en se freinant avec les mains; il se met alors tourner; il amplie le mouvement en poussant latralement, une main aprs lautre, les croisant devant lui; la corde de suspension senroule sur elle-mme; lorsque ses mains ne touchent plus terre, le hamac se droule rapidement, procurant de fortes stimulations vestibulaires angulaires. Franois rpte ce jeu 2 fois, puis freine, car il sent un lger vertige. c) La thrapeute rpartit sous le hamac une vingtaine de petits sacs de tissus remplis de graines de grosseurs diffrentes. Franois assemble les paires, puis les jette dans une caisse place sufsamment loin pour 254
Sur le hamac
quil doive se balancer pour latteindre. Il imprime le mouvement en se tirant une corde. Cette activit vise les objectifs spciques suivants: - lextension de tout le corps, en particulier du tronc, de la tte et des bras; cette extension est favorise par les fortes stimulations vestibulaires linaires et angulaires et par les stimulations proprioceptives. A travers les pousses, les cocontractions augmentent dans les jambes et dans les bras et se rpercutent dans tout le tronc; - le croisement de la ligne mdiane du corps par les mains et par les yeux; il est induit par les mouvements alterns des mains pour tourner et par les tractions sur la corde pour aller jeter les sacs, - la force et la prcision de la prhension; elles sont favorises par les fortes stimulations tactiles et proprioceptives aux mains (gant de crin, freiner, se tirer la corde), puis par lexploration des sacs. Le tout contribue augmenter le tonus et lattention et prparer la suite de la sance. d) Petite pause repos. Franois se met sur le dos, en exion, dans le hamac comme contreposture lextension prcdente. Sa maman le balance doucement en chantonnant avec lui. Laccueil et les activits sur le hamac durent environ 15 minutes. La posture dextension ventrale est trs fatigante, lenfant ne devrait pas la garder plus de 10 minutes. a) Franois utilise de gros cartons vides pour construire un tunnel au pied de la rampe. Il descend celle-ci assis en tailleur ou plat ventre sur la planche roulettes; il essaie de viser pour passer sous le tunnel; sil le rate, tous les cartons lui tombent dessus, provoquant de fortes stimulations tactiles. Il remonte plat ventre sur la planche, en se tirant une corde xe au bout de la rampe. b) Deux anneaux de caoutchouc sont poss sur la rampe. Franois descend plat ventre sur la planche, ramasse un anneau avec chaque main, passe sous le tunnel et les lance sa mre qui lattend lautre bout de la salle. Celle-ci imagine quil va faire des courses pour le dner et que chaque anneau reprsente un lment du repas. c) Lorsque les courses sont termines, la mre sassied sur la planche roulettes, les provisions sur les genoux et Franois la pousse jusqu la maison de lautre ct de la salle. 255 La planche roulette - dure 10 minutes.
tude de cas
Michle Dubochet
Jeux tactiles - dure: 10 minutes.
Objectifs spciques: - lextension ventrale: Franois pourra descendre sur la planche roulette sans que ses jambes et ses bras ne tranent par terre; - les ractions dquilibre plat ventre et assis an que Franois ne tombe pas de la planche; - lintgration des deux hmicorps et la force en exion et en supination des membres suprieurs lorsquil se hisse au haut de la rampe en se tirant la corde, - la coordination oculo-manuelle et la poursuite oculaire lorsquil ramasse les anneaux et les lance, - les cocontractions dans tout le corps et le dveloppement de la force en extension debout lorsquil pousse sa mre assise sur la planche roulettes.
a) Dans le coin matelas, Franois commence par enduire tout son corps de talc. b) Puis il se cache sous les gros coussins tandis que nous recouvrons toutes les parties de son corps qui dpassent par des coussins en appuyant avec vigueur jusqu ce quil en ait assez. Nous faisons de mme avec la mre de Franois; celui-ci nit par sauter sur le tas de coussins qui recouvre sa mre; elle lattrape, le prend dans ses bras en le serrant fort et tous deux roulent sur les matelas pour un moment de repos agrable et tendre. c) Nous cachons de petits objets dans un bac rempli de grains de riz. Franois plonge ses deux mains dans le bac, trouve les objets et essaie de les reconnatre sans les voir. Objectifs spciques: - privilgier la relation avec la mre durant un moment plus calme et affectif; - Franois prendra conscience des limites de son corps travers le toucher lger et les pressions; - il explorera sans voir pour reconnatre les objets dans le bac. Avec le rouleau - dure: 10 minutes. a) Franois est couch dans le rouleau. La thrapeute a plac de part et dautre du rouleau, loigns de 5 mtres environ, deux petits animaux de caoutchouc qui font du bruit lorsquon les presse. 256
Dans la chambre air ressorts - dure: 5 minutes.
Le jeu consiste pour Franois faire rouler le rouleau en se retournant lintrieur de celui-ci et sarrter au son de lanimal cras, puis repartir dans lautre direction. b) Franois est toujours couch lintrieur du rouleau; il appuie un doigt sur un tampon encreur de couleur, puis roule vers sa mre en maintenant son doigt tendu en lair; il presse alors son doigt sur la feuille de papier sur laquelle il a auparavant dessin un arbre. Il va ainsi imprimer avec chaque doigt successivement, les feuilles de larbre. Objectifs spciques: - les dissociations des ceintures et les ractions de redressement lorsquil roule; - lattention au son, - la force, la dissociation et la sensibilit des doigts, - suivre son doigt des yeux an quil ne touche rien en roulant, ce qui favorise la poursuite oculaire. Les fortes stimulations tactiles et la pression sur tout le corps favorisent la sensation des limites du corps. c) Franois est plat ventre sur le rouleau, sa mre le tient par les pieds. Franois se pousse et plonge en avant sur ses mains. Appuy sur une main, il ramasse une petite balle par terre et la lance sur une cible que tient la thrapeute. Sa mre le retire en arrire et on recommence. Objectifs spciques: - lextension de tout le corps, les ractions de protection, lappui sur les deux mains, en particulier sur la main gauche. Nous disposons avec Franois une quinzaine de quilles autour de la chambre air suspendue. Franois introduit son torse dans louverture; il est alors maintenu sous le ventre, ses mains et ses pieds touchant par terre. Il va aller renverser les quilles avec ses pieds ou avec ses mains, en sautant et en tournant vigoureusement dans toutes les directions. Aprs les activits relativement contrles de la squence prcdente, le jeu de la grenouille permet Franois de se dfouler. Les fortes stimulations vestibulaires et proprioceptives contribuent augmenter son tonus. Ce jeu exige des dissociations entre le haut et le bas du corps, ainsi quune organisation de lespace an que Franois planie dans quel axe il doit prendre son lan pour renverser la quille de son choix. 257
tude de cas
Michle Dubochet
Jeu de construction -Dure: 10 minutes
Franois se rhabille.
Franois peut choisir parmi plusieurs jeux de construction. Son choix porte sur un jeu de Matador. La thrapeute le fait asseoir califourchon sur un rouleau et place le jeu devant lui sur une table basse. Assise derrire lui, elle contrle sa posture pendant quil construit ce quil veut. Elle annonce lapproche de la n de la sance. Cette activit permet de clore la sance par un activit plus calme et plus cognitive. Objectifs spciques: - terminer une petite construction en maintenant une position assise stable et en coordonnant les deux mains et la vision. Nous faisons le point de la sance, verbalisant ce que Franois vient de vivre: qua-t-il prfr? Qua-t-il bien russi? Qua-t-il moins bien russi? A-t-il envie de prvoir quelque chose pour la prochaine fois? Nous prenons cong. Cette tude de cas porte sur une dure dune anne et deux mois. Durant cette priode, nous distinguons deux grandes tapes. La premire tape se focalise comme nous lavons vu sur les objectifs de motricit globale. Le bombardement sensoriel dos produit des ractions rapides avec un rsultat immdiat. Il dveloppe et renforce les schmes de base du dveloppement en amliorant la perception des stimuli somatosensoriels. Cette tape vise aussi valoriser Franois an quil prenne conance dans son corps et dans ses comptences; elle cherche galement valoriser sa mre et la relation mre-ls. La deuxime tape, tout en poursuivant les objectifs de la premire, introduit plus dactivits ncessitant la manipulation ne, la prcision du geste et la force dans les mains. La thrapeute propose des activits plus complexes, de plus longue dure; elle incite Franois ne pas quitter une activit sans en avoir explor plusieurs possibilits et sans la terminer. Aprs 8 mois de traitement, Franois commence refuser toute contrainte la maison, sous prtexte qu la gymn il peut faire ce quil veut. Tout en continuant le valoriser et respecter le plaisir du jeu, nous commenons, alors, introduire diverses activits plus contraignantes, telles que ranger, terminer ce qui est commenc, attendre son tour au jeu ou accepter de perdre.
12.5.5 Les tapes du traitement
258
Au dbut du processus de traitement, la thrapeute posait quatre problmes qui correspondaient aux principales difcults que Franois rencontrait dans sa vie quotidienne, difcults qui entravaient ses interactions avec son entourage et qui risquaient dhypothquer son dveloppement; il sagissait des crises de rage, des difcults de dplacement, de la pauvret du jeu et de lhyperactivit. Nous avons fait lhypothse que lorigine de ces difcults pouvait rsider dans une dysfonction de lintgration sensorielle se caractrisant par une hypoactivit du systme vestibulaire. Nous avons constat quen effet, Franois prsentait une srie de dcits, en particulier au niveau des modalits vestibulaire, tactile et proprioceptive, du tonus musculaire et de la motricit globale, qui concidaient avec les symptmes dcrits par J. Ayres comme appartenant au syndrome vestibulaire bilatral (Ayres, 1979). Nous avons alors formul une nouvelle hypothse et suppos que le fait de rduire ou dliminer ces dcits permettrait Franois de surmonter les difcults quil rencontre dans sa vie de tous les jours. Nous avons galement suppos que les principes et les techniques que J. Ayres propose pourraient contribuer rsoudre ces problmes prcis. Le traitement a donc t conu de manire associer aux principes et aux techniques de base de lergothrapie, en particulier le renforcement de la conance en soi de Franois et de sa mre, ceux du modle de pratique de J. Ayres. Lvaluation des rsultats de la thrapie porte sur un an et deux mois de traitement, soit 36 sances dune heure. Les parents ont largement contribu aux progrs de leur ls par leur attitude et en pratiquant un certain nombre d activits la maison. Les rsultats sont prsents partir des problmes et des buts poss au dbut de cette tude. Cette valuation sommative reprend les lments de lvaluation initiale en les comparant; elle en suit lordre inverse; ainsi, nous commencerons par montrer lvolution des perceptions somatosensorielles et de la motricit globale, puis nous observerons si la rduction des dcits ces niveaux-l a eu des rpercussions sur les comportements et les comptences quotidiennes de Franois. Nous tayons cette valuation sur les observations effectues par la thrapeute et par la mre durant les sances et la maison ainsi que sur une analyse comparative des rsultats des observations cliniques (O.C.g.10) et des tests dintgration sensorielle de Californie du Sud (SCSIT.g. 11). Sur les deux tableaux, les indiquent les rsultats que 259
12.6
valuation sommative: les rsultats du traitement
tude de cas
RT Asym. cou
hyper/hypo activit hypo sensi ble T ON m u US s c ro culai lig i s e m r e ne e m n t dia ne
SCHILDER
quilibre
as sis qu pa a t r e tte po s s ven ition tra le ajust e m p o s t u ents rau inscurit x postura le (pos. dors ale)
260
po ur
position flex. dors.
Figure 10
4p
ma
rch
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attes
es
po ut sa ut a v re d' ill an qu er te ilib te n a re e rri n d'ex r tens p ion osition e ven chang tral emen e ts pos t dans u r a u x les br as rsistance de la tte
n itio pos tion i hib d'in ou .c ym S RT
ur
ite
6'
SCHEMA DES OBSERVATIONS CLINIQUES SELON JEAN AYRES Franois, ge: 4: 8 ge: 5: 10
oc
l cu
ai
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14'
ite l su r a ur n e po g nc en rge ve n co tion lisa loca e id rap t h a b i l e ents lents uvem no
choro
inconfort
rot
n atio
athto
du
tro
se
main gauche
main droite
diadoco-kinsies
nc
ns tio a c ction r te ro ep d
t en x eu anm sd t le mul . si sup re v l f. e in lvr
les d eu simu x ltan ment ma in d roi te ma in ga uc he
pince
1. difficile ou impossible
2. un peu difficile 3. dans la norme
cocontractions e bras, p., coud

cts
mouvements de la langue
Figure 11
4:8l Franois Nom: ............................................... Date: .................... Age: 5 : 10 s Tests d'intgration sensorielle de Sud - Californie
Impossible tester
Impossible tester -1.9
-1.5
Nystagmus post-rotatoire
Kinesthsie
-2
Croisement de la ligne -0.7 mdiane Imitation de posture Copie de dessin
-1 -0.3 Equilibre sur un pied, yeux ferms motrice bilatrale -0.9 Coordination +1.9 -0.8 -0.4 Perception manuelle des formes -0.4 -0.2 +0.9 +1.3
-1.6 -1
-0.3
Identification des doigts +0.7 -0.8 Equilibre sur un pied, yeux ouverts
Localisation de stimuli tactiles
Position dans l'espace -0.8 Perception figure-fond
-0.2
-0.1
+1.4
+2.6
-4.0
-3.0
-2.0
-1.0
0.0
+1.0
+2.0
+3.0
+4.0 261
Michle Dubochet
Franois a obtenus aux diverses preuves en novembre 1988, alors que les s notent les rsultats datant de fvrier 1990. 12.6.1 volution des perceptions sensorielles Lors de lvaluation initiale, Franois percevait de manire indistincte toutes les informations somatosensorielles. Lors du premier testing, (SCSIT.Fig.11), ce sont les preuves concernant la perception somatosensorielle qui donnaient les plus faibles rsultats. Il ne pouvait organiser et interprter que les stimuli forts. Sa capacit de percevoir ces divers messages sest sensiblement amliore. Dans les tests, cest aux preuves tactiles que Franois a le plus progress. Les rsultats des premiers tests se situaient trs en-dessous de la norme, alors quils se trouvent maintenant dans la moyenne correspondant son ge. Au test didentication des doigts, il passe de - 1,6 + 0,7 et au test de localisation de stimuli tactiles, il passe de - 2 - 0,3 (Fig. 11). Dans le barme des SCSIT, la moyenne est au 0. Au niveau de la proprioception, Franois a galement progress comme le montre le test de kinesthsie qui permet disoler le fonctionnement de cette modalit sensorielle. Lors du premier test, Franois est incapable de soulever sa main de la surface et de reproduire le dplacement effectu dabord avec la thrapeute. Il est donc impossible dadministrer le test. Le deuxime test se droule normalement, mais les rsultats (- 1,5) sont encore insufsants. Franois peroit donc encore mal ses mouvements. Sur les plans tactile et proprioceptif combins, nous observons, dans lpreuve de strognosie par exemple, quil manipule encore peu les formes pour les explorer; il devine plutt quil ne cherche des informations. Dune manire gnrale, Franois supporte mieux davoir les yeux bands ou de les fermer. Il est toujours hyposensible la douleur.
Le toucher et la proprioception
Les stimuli vestibulaires
Le test du Nystagmus postrotatoire a t administr plusieurs reprises depuis le dbut du traitement. Les premires fois, Franois ne disposait pas dune stabilit posturale sufsante pour se maintenir assis sur la planche tournante durant dix tours; il tombait au bout de trois tours. Aprs six mois de traitement, Franois tait capable de tenir assis sur la planche, mais aucun mouvement des yeux ntait observable. Au moment de lvaluation nale, le nystagmus postrotatoire est de 3-4 secondes de chaque ct. Les mouvements oculaires sont lents et de grande amplitude. 262
La vision
La capacit que Franois a acquise de rester assis sans tomber sur la planche en rotation, associe un nystagmus postrotatoire de courte dure certes, mais nanmoins prsent (3-4 secondes), reprsentent un rsultat signicatif du traitement. On ne peut dissocier ce rsultat de laugmentation du tonus, de lamlioration de la stabilit centrale, des ractions dquilibre et de la poursuite oculaire. Nous constatons globalement que Franois a progress partout sauf pour le test de position dans lespace; ctait la dernire preuve dune srie et il est probable que la fatigue et lennui ont inuenc sa performance. Les rsultats des preuves de perception visuelle de lespace taient bons, ils sont maintenant excellents: la perception gure-fond passe de + 1,3 + 2,6 et la copie de dessin, - 0,2 + 1,4. Il utilisait beaucoup sa vision pour compenser le manque dinformations somesthsiques; cette ncessit a diminu puisquil supporte beaucoup mieux dexplorer les yeux ferms. La poursuite oculaire est maintenant possible. Franois suit le mobile des yeux dans toutes les directions, mais seulement durant quelques secondes. Il sinterrompt toujours au passage de la ligne mdiane.
tude de cas
Sur le plan du tonus: la spasticit du ct gauche se remarque encore parfois, mais seulement dans des situations trs stressantes. Lors dun contrle mdical effectu six mois aprs le dbut du traitement, le mdecin constate une quasi disparition de la spasticit des membres infrieurs et une course coordonne sans circumduction du membre infrieur gauche. Quant au tonus de base, on ne peut dissocier son volution de lensemble des progrs de la motricit globale (Fig.10); bien quil demeure encore assez bas, les progrs dans certaines preuves dmontrent quil est maintenant sufsamment lev pour que Franois russisse maintenir ces positions. Lextension ventrale (tte, paules-tronc et jambes en extension, bras semi-chis) est un critre dterminant pour lvaluation du tonus. Franois maintient cette position 14 secondes, avec un gros effort il est vrai, la norme tant autour de 20 secondes 5 ans. La exion dorsale (jambes chies sur le ventre, tronc et tte chis, mains croises sur les paules opposes) est encore difcile: 6 secondes. Au dbut du traitement, Franois tait incapable de prendre ces deux positions; ses dernires 263
12.6.2 volution de la motricit globale
prestations sont cependant encore insufsantes. Dans lpreuve de Schilder, il tient 20 secondes debout, les yeux ferms, les bras tendus sans bouger, alors quauparavant, il laissait tomber ses bras aprs dix secondes. Les ractions dquilibre: Franois tient sur un pied, les yeux ouverts durant 3 secondes gauche et 7 secondes droite; les yeux ferms durant 2 secondes gauche et 3 secondes droite. Cest encore un peu en dessous de la norme (SCSIT), mais il ne tenait pas une seconde il y a un an. Franois marche sur une ligne un pied devant lautre sans difcult. Les ractions dquilibre assis, genoux et quatre pattes sont normales. Les dissociations: la dissociation entre la tte et le tronc est encore insufsante, car lorsque la thrapeute tourne la tte sur le ct, le corps a encore tendance suivre le mouvement. Lorsquil suit un mobile des yeux, ce nest quen se concentrant particulirement que Franois russit ne pas tourner la tte en mme temps que les yeux. Laxe corporel: la coordination des deux hmicorps est plus claire: Franois utilise presque toujours la main droite pour les activits nes, mme dans lhmichamp gauche. Ainsi, il peut tracer une ligne avec la main droite sur toute la largeur du tableau noir, alors quauparavant, il traait la partie gauche jusquau milieu avec la main gauche, puis changeait de main ou inversement. Dans les tests SCSI (g. 11), on note une nette amlioration de la coordination motrice bilatrale qui passe de 0,9 + 1,9. Le test de croisement de la ligne mdiane par les membres suprieurs reste dans la norme passant de - 0,7 - 0,2; par contre, lpreuve de poursuite oculaire (Fig. 10) montre quil subsiste une difcult croiser la ligne mdiane. Il sagit l dun indice caractristique que laxe corporel nest pas encore tout fait construit. La stabilit posturale: le fait que Franois soit capable de rester durant 10 tours sur la planche tournante dmontre lvolution de sa stabilit posturale. Cette stabilit se manifeste par ailleurs avec les engins sur lesquels Franois arrive maintenant se tenir sans tomber, mme lors dacclrations rapides. Il lui est cependant encore difcile de rester assis tranquillement durant plus de dix minutes; aprs cette priode, il commence sagiter, chercher des appuis pour sa tte et son tronc et de la peine se concentrer sur ce quil fait. Franois se fatigue vite et leffort quil poursuit se lit encore trop souvent sur son visage par une crispation de sa bouche ouverte. En mettant en relation lensemble de ces rsultats et, en particulier, ceux du test du nystagmus postrotatoire et des ractions dquilibre, nous pouvons relever les liens qui existent entre un systme vestibulaire hypoactif 264
Michle Dubochet
et un tonus bas, ce dernier contribuant abaisser la qualit des informations proprioceptives; ces dcits au niveau sensoriel se traduisent entre autres sur le plan moteur par des ractions dquilibre et des ajustement posturaux inadquats. 12.6.3 volution de Franois dans sa vie quotidienne Nous avions fait lhypothse quen amliorant les capacits de perception somatosensorielle et de motricit globale de Franois, celui-ci surmonterait les difcults rencontres dans sa vie quotidienne. Voyons maintenant cette volution.
tude de cas
volution du comportement de Franois
Franois monte et descend les escaliers un pied par marche; il saute deux trois marches; il court de faon mature et coordonne, sans trbucher, alors quauparavant il tombait frquemment et donnait limpression de 265
volution des dplacements
La frquence et lampleur des crises de rage a progressivement diminu. Cette diminution sest produite de manire irrgulire, les crises tant plus nombreuses aprs les vacances. Au moment de lvaluation nale, Franois na pas eu de crise depuis deux mois alors quun an auparavant, il en avait encore 4 5 par semaine. Il demeure un enfant emport; il se fche encore trs vite lorsquil est contrari, lorsquil perd au jeu ou doit attendre son tour, mais noublions pas quil na que 5 ans et demi. Selon sa mre, ses colres sont tout fait supportables; elles ne sont pas plus violentes que celles de sa sur. Ses parents constatent que Franois exprime ses sentiments de manire plus riche et diffrencie. Il y a un an, il ne manifestait ses sentiments que par ses crises, des pleurs et une expression insatisfaite; depuis quelques mois, il exprime aussi son plaisir et son affection; il dit quil est content, il manifeste ses intentions. Sa mre la entendu, plusieurs reprises, rire aux clats, ce qui ne lui tait jamais arriv auparavant. Linstitutrice remarque quil parat mieux dans sa peau; il a plus dassurance et ose montrer ce quil sait en classe. La mre de Franois va bien. Elle est satisfaite de lvolution de son ls et consciente du rle quelle a jou. Elle constate quelle a autant de plaisir avec son ls quavec sa lle. Elle apprcie la fantaisie, la sensibilit et la tendresse de Franois et considre que les problmes quil pose aujourdhui sont dans la norme de ceux des enfants de son ge.
Michle Dubochet
courir aprs son centre de gravit. Il peut descendre la rampe en courant et sarrter en sautant dans un cerceau sans tomber. Ce nest que lors dactivits stressantes telles que se balancer debout sur un gros ballon, quon observe une extension de sa jambe gauche et une tendance perdre lquilibre. volution du jeu Selon linstitutrice et la mre, Franois joue comme les autres enfants, il semble mme quil soit plus habile que sa sur dans les bricolages. Les observations cliniques montrent que les mouvements rapides de pro-supination (diadochokinsie) sont encore difciles. La pince (opposition du pouce aux doigts) est bonne. Les doigts sont encore un peu mous et ils manquent de force pour manipuler des pinces linge, par exemple, ou pour imprimer avec le bout de ses doigts. Il na pas encore commenc lapprentissage de lcriture, mais il peut maintenant tenir son crayon sans guide-doigt. Franois a plus conance en lui, il exprime donc avec plus de vigueur ses dsirs et ses dplaisirs. Il nest pas toujours facile pour la thrapeute de distinguer entre les initiatives qui viennent de lui et celles qui sont dues des distractions provoques par des stimuli extrieurs. Il nous semble que Franois sexcite toujours assez rapidement lorsquune activit lui plat, mais cette excitation le dconcentre moins vite et lempche moins souvent de terminer lactivit. Cest galement ce que la mre observe la maison. Son seuil de tolrance aux stimulations visuelles et auditives sest lev, mais il conserve une tendance lhyperactivit. Nous navons pas pos les troubles du langage comme problme, car ceux-ci concernent plutt la logopdie que lergothrapie. Nous avions cependant estim que le traitement risquait dagir sur ces troubles. J. Ayres formule en effet lhypothse que les informations somesthsiques stimulent le dveloppement du langage et de la perception auditive. En outre, laugmentation gnrale du tonus et lamlioration de la motricit a probablement des rpercussions sur la qualit de larticulation. Nous avons pu constater que Franois articulait nettement mieux et snervait moins vite lorsquil parlait. Aprs deux consultations logopdiques, lide dun tel traitement a t abandonne au vu des progrs raliss.
Lhyperactivit
Les troubles de langage
266
Lvaluation sommative montre que le traitement mis en place pour Franois a, dans une large mesure, permis de raliser les objectifs poss au dbut de la dmarche. Il reste, cependant, un certain travail accomplir an que lenfant puisse commencer lcole primaire dans les meilleures conditions possibles. Franois devrait encore afner sa motricit globale. Sa potentialit corporelle1 est encore insufsamment labore. De Quiros et Schrager (1979), auxquels J.Ayres se rfre frquemment, montrent que sur le plan neurologique, nous reconnaissons, dans chaque activit motrice, un niveau daction bas, intermdiaire et suprieur. Les niveaux bas et intermdiaire permettent le maintien de la position et du tonus qui dans la petite enfance permettent lactivit motrice et, plus tard, facilitent tous les processus dapprentissage que ncessitent les actions mentales. Si la position nest pas sufsamment maintenue ces niveaux, le niveau suprieur doit alors intervenir. Lorsque les niveaux suprieurs sont forcs dentrer en action pour maintenir les postures, les possibilits dapprentissage diminuent, que ce soit sur le plan des activits motrices intentionnelles ou des actions mentales. Il est vident que, an de pouvoir se consacrer aux activits proprement humaines, le cortex transfre beaucoup de ses responsabilits motrices initiales aux niveaux automatiques sous-corticaux. Si nous voulons que le cerveau de lenfant soit disponible pour les apprentissages qui lui seront proposs lcole, il nous parat indispensable de continuer dvelopper son systme postural. Il sagira ds lors: - de continuer dvelopper des ractions dquilibre plus subtiles quatre pattes et debout: par exemple sur le pneu-bateau o Franois a encore de la peine doser nement ses mouvements et o cette surface instable entrane un peu de spasticit dans le membre infrieur gauche; - dinsister encore sur la construction de laxe corporel. Les schmes de base du dveloppement sur lesquels le traitement a mis laccent jusqu prsent et que Franois commence matriser amliorent automatiquement la coordination des deux cts du corps. Il sagit maintenant de lui proposer des activits qui vont encore favoriser lintgration interhmisphrique. Ces activits comporteront des croisements de la ligne mdiane tous les niveaux: yeux, mains et pieds, et des coordinations bilatrales des mains et des pieds;
1
12.6.4 La poursuite du traitement
tude de cas
Capacit dexclure de la conscience les apparences du corps an dintroduire les apprentissages humains (De Quiros, Schrager, 1979, p. 28).
267
Michle Dubochet
- de continuer travailler les cocontractions, les dissociations et la poursuite oculaire; en effet, la normalisation des mcanismes posturaux favorise le contrle des mouvements oculaires (J. Ayres, 1974). Laction sur le plan moteur ne peut se dissocier de celle qui seffectue sur le plan sensori-intgratif: la dure insufsante du nystagmus postrotatoire, les difcults percevoir la proprioception, un tonus musculaire encore bas et une poursuite oculaire qui sarrte au passage de la ligne mdiane indiquent que les informations vestibulaires sont encore insufsamment modules et quil faut continuer les favoriser. Franois a pris conance en lui, mais il y a encore du travail accomplir sur ce plan-l galement. Il a toujours besoin dtre beaucoup valoris et conrm dans ses comptences. Quant la tolrance la frustration, il est probable quil fera encore des crises de rage de temps autre et il faudra, alors, encourager la mre aider son ls par des ractions adquates. Nous proposons de poursuivre le traitement en appliquant les principes et les techniques voqus plus haut et en tant particulirement attentive la qualit et la prcision des actions de Franois. Lorsquune thrapeute lve progressivement le niveau des actions proposes ou lorsque lenfant vit des situations particulirement stressantes, telles quun dmnagement ou le dbut de la scolarit, il sagira de tenir compte de la ncessit de revenir un niveau de fonctionnement plus primitif. Lorsquun systme nerveux a eu lhabitude de fonctionner dune certaine manire et quon lincite adopter une organisation plus mature, il aura parfois tendance retrouver son organisation primitive. Cette tendance exige que la thrapeute value priodiquement le statut des rexes primitifs de posture, des ractions de redressement et dquilibre. Si cela savre ncessaire, elle rintroduira plus dactivits de base (Ayres, 1972, p. 161).
12.7
268
Ltude du cas de Franois visait illustrer une dmarche ergothrapeutique et contribuer la reconnaissance de lapproche sensoriintgrative de J. Ayres comme une composante importante de lergothrapie, permettant didentier, de comprendre et de rsoudre certains des problmes poss par un enfant souffrant dune dysfonction crbrale minime. Il sagit l dun point de vue; il est bien vident quil existe dautres manires denvisager de tels problmes.
Conclusion
Loriginalit de lergothrapie rside dans le fait que lvaluation, comme le traitement, sont toujours centrs sur laction de lenfant. Que les problmes de lenfant soient dordre sensoriel, socio-affectif, cognitif ou moteur, les ergothrapeutes les abordent dune manire trs concrte travers lactivit et le jeu. Cette approche est accessible aussi bien lenfant quaux parents. Les uns et les autres la comprennent relativement facilement et ils peuvent trs vite dvelopper leurs propres moyens dagir, la maison, sur les difcults prsentes. Nous avons vu limportance de la participation de la mre de Franois; un tel investissement nest ni ncessaire, ni possible dans toutes les situations. Dans le cas de Franois, la mre et lenfant en ont largement bnci. Limplication familiale produit souvent une plus grande mobilit et une meilleure acceptation de lenfant. Lergothrapeute dispose de toute une gamme de moyens pour raliser ses objectifs de traitement travers les activits. Celle de Franois a opt pour le modle de pratique de Jean Ayres et en a conjugu les principes et les techniques ceux de lergothrapie. Etant donn la pathologie de Franois, cette prsentation a privilgi les aspects thoriques et pratiques lis au systme vestibulaire, par ailleurs toujours important dans la mthode J. Ayres. Nous avons volontairement laiss de ct tous les aspects concernant les dyspraxies, les problmes de dfense tactile ou les troubles spatiaux. Cette prsentation nillustre donc quune partie de lapproche; par contre, la mise en uvre du traitement donne une bonne ide des moyens disposition. Nous tenons toutefois souligner quil serait simpliste dtudier les systmes sensoriels et les rponses motrices de manire isole. Nous devons commencer considrer et tudier les interactions complexes qui caractrisent les processus sensoriels et moteurs de lhomme. Il faut prendre en compte la exibilit dynamique de lintgration sensorielle qui peut aussi dpendre du contexte environnemental et de la tche. (Montgomery, in Ottenbacher, 1984). Quant au processus de lergothrapie, laspect linaire de cette prsentation ne correspond pas la ralit de la dmarche. Dans la pratique, celle-ci est beaucoup plus circulaire, les tapes simbriquent les unes dans les autres. Nous avons prsent lvolution de Franois durant les treize mois qua dur cette prise en charge. Lvaluation sommative du traitement montre que les graves problmes de comportement qui ont conduit le pdiatre ordonner un traitement dergothrapie ont t, en grande partie, rsolus et 269
tude de cas
Michle Dubochet
que les parents considrent les difcults qui subsistent comme tant tout fait acceptables. Nous avons montr dans cette tude pourquoi et comment le traitement a contribu au dveloppement favorable de lenfant. Comme il ny a pas eu dautre intervention durant cette priode, puisque le projet dun traitement de logopdie a t abandonn au vu des progrs raliss, nous avons pu dmontrer, par les rsultats obtenus, lefcacit des mthodes utilises. Il est cependant difcile de dterminer avec prcision quels facteurs ont rellement jou un rle dans lvolution de Franois; ceux-ci sont nombreux et complexes et ils dpassent largement le cadre de lergothrapie. Nous pouvons toutefois constater les changements et tout mettre en uvre avec lentourage de Franois pour que celui-ci dispose des conditions ncessaires raliser ses riches potentialits.
270
Chapitre 13
SOUS LE VOILE DE L'ACTION
Pilar Bravo-Bueno, ergothrapeute, Office mdico-pdagogique, Neuchtel. Si tant est que lergothrapie utilise laction comme moyen, comme outil privilgi dans sa rencontre avec le patient, laction est galement au centre de bien des confusions. En effet, quest-ce que laction, quest-ce que la vie quotidienne, quest-ce que le dveloppement de la personne? Autant de thmes dans lesquels se dbat lergothrapeute. Etre spcialiste de laction, spcialiste de laccs lindpendance dans la vie quotidienne et, par consquent, lindpendance de la personne, auprs denfants handicaps ou denfants qui quelque part font lobjet dune classication en marge de la norme, voil qui reprsente un vaste programme pour une profession! et qui peut, dans la pratique, tre appliqu de milles faons diverses. 271
Pilar Bravo-Bueno
Comme ce nest pas un hasard, les questions ont rapidement commenc tourner autour de laction, et ce qui jusquici tait donn, simple, normal, ne la plus t du tout; lergothrapie est devenue pour moi une pratique-recherche dans laquelle, parfois, je me suis perdue. Laction et la vie ne font pas deux; en ergothrapie nous sommes dans lactivation de niveaux diffrents et complexes, pas toujours en relation directe, avec des liens peine existants, ou si difciles crer. Et pourtant, il doit bien y avoir des liens, des passages. La convergence en est lenfant, et son rayonnement, la socit. Nous, comme ergothrapeutes, sommes l, auprs de lenfant, dans le cadre que le systme (celui-l mme qui a amen lergothrapie exister) nous a donn et, quy faisons nous? quen faisons-nous? Pour entrer dans la dnition du cadre, chacun pourra le faire depuis son lieu de pratique, et lon pourra se demander, les confrontant, de quel ordre nous apparaissent les diffrences entre nos divers lieux de travail? Au-del des diffrences, ne trouvera-t-on pas la plupart du temps le projet commun de ces cadres: contribuer mettre lindex des enfants en difcult dans notre socit? Lergothrapie, pratique-fruit de lidologie mdicale, et de sa sectorisation (voir les ergothrapeutes, Dubochet et Fragnire), opre lintrieur dun cadre o on lui a trouv une place. Et par loutil mme de lergothrapie et son mode dintervention, peut-tre contribue-t-elle mme la consolidation de ce cadre. Car laction, la fois moyen et effet dans la relation lentourage, et donc base du dveloppement, est galement considrer dans lautre 272 Le cadre de travail ou la carte n'est pas le territoire
Les questions du parcours
Au moment ou lergothrapeute cherche communiquer son savoirfaire, ses rexions, ses questionnements, je suis heureuse de participer ce mouvement par cette contribution au prsent recueil. Ce que jai transmettre ici nest pas du domaine du savoir, prsent dans un joli emballage et dment cel. Je voudrais plutt vous faire partager certains aspects du chemin que je parcours dans ma pratique de lergothrapie auprs denfants avec les questionnements qui laccompagnent.
espace quelle mnage dans la transmission, savoir: le regard de lautre et ses attentes, lespace imaginaire et de cration quelle comporte. Que donnerait en effet, du point de vue de lenfant, une situation ou lergothrapeute engage lenfant dans une activit, ft-elle de jeu, qui serait centre sur laspect moteur et technique du geste, incapable alors de percevoir les mouvements sensibles de lenfant dans la situation, les mouvements qui communiquent quelque chose sur ce qui se passe. On peut aisment limaginer: ce serait une situation o lenfant tout entier livr laction que ladulte a sur lui, serait incapable de dvelopper sa propre relation la situation, lobjet quil manipule, laction quil fait, ce qui se passe. Voil une question qui ma longuement interroge. Dans mon histoire dergothrapeute, avant de pouvoir me questionner sur laction que ma faon de faire pouvait avoir sur lenfant, japprochais lenfant avec lassurance de lergothrapeute pleine dimagination qui met lenfant dans des situations que jai prvues pour lui, et qui correspondent au traitement du symptme. Dans ce cadre, jutilisais bel et bien lactivit comme moyen, mais comme moyen de mon intervention auprs de lenfant, et non pas comme moyen de dveloppement pour lenfant. Dans la premire attitude, jintervenais comme ergothrapeute, saucissonnant lactivit de lenfant et le maintenant, par lintermdiaire de cette activit, attach la difcult qui la fait tre petit patient. Tandis que lorsque lactivit prend une place imprvue dans la relation quon tablit avec lenfant, l peut se construire lespace que je nommerai intermdiaire, qui permet lenfant de faire lexprience non seulement de mouvements, mais de sens dans sa relation aux choses, aux situations et aux affects dans sa relation ladulte. Au travers de cet espace de jeu (au sens intermdiaire et imprvu) o lenfant fait aussi lexprience de lautre avec lui, il merge dans la connaissance de soi. Se situer dans l'action Laction est pour moi le merveilleux outil par lequel nous avons laval du systme mdical pour travailler et soutenir lenfant dans son besoin de dveloppement et dinteraction avec lentourage. Laction, envisage sous cet angle, permet lenfant dexister dans son entier: non seulement dans sa ralit physique et de mouvements, mais dans toute son expression. 273
Sous le voile de l'action
Laction, en ergothrapie, peut aussi tre lun des bastions du systme mdical qui contribue produire la conscience du handicap, des difcults, de la marginalisation; ceci si lon ne prend pas la distance ncessaire avec le milieu qui nous a produit. Comment dire, ds lors, quil sagit de se centrer sur les possibles? Peut-tre peut-on poursuivre avec un langage sibyllin, quil sagit de jouer avec ce qui est, mais aussi de permettre ce qui nest pas dexister. Jessayerai daborder plus loin dans cet article la cloison entre lune et lautre des visions et les passages possibles. Pour lheure, je continue minterroger sur laction que lergothrapie peut avoir lintrieur du cadre trouv pour elle lintrieur du systme de sectorisation mdicale. Jai voqu tout lheure le propre outil de lergothrapie, laction, en quelque sorte comme reproduisant le systme ou crant des espaces de vie. Jaborderai maintenant lautre lment pendant laction, que lon verra en faire partie: le mode de prise en charge, pour prendre une terminologie couramment utilise. Je minterroge ce sujet sur ce que transmet une prise en charge individuelle (adulte-enfant), toujours dans le cadre de lergothrapie. Il est bien vrai que la relation individuelle est trop souvent privilgie au dtriment du travail avec un groupe denfants. Or, lorganisation sociale et la vie sociale de lenfant forment une partie intgrante des lieux ou lenfant spanouit, o il apprend, o il peut se sentir enfant parmi des enfants, avec la complicit et le langage commun que cela comporte. Il sagit dailleurs dune forme primordiale de lactivit humaine que, dans notre socit, nous avons tendance ngliger. Si lon considre la place que ladulte est amen prendre dans une relation individuelle et dans le cadre dun groupe denfants, il y a dans tous les cas la relation au nombre qui ne peut pas tre balaye. Si un adulte a de la peine reconnatre lespace ncessaire pour que lenfant le forme, peut-tre avec un groupe denfants aura-t-il plus de chance dtre secou dans son assurance dadulte sr et qui sait. Pour que le groupe puisse tre formateur pour ladulte, mais aussi quil aie loccasion de devenir contenant et organisateur pour les enfants, on y retrouve la ncessit dy laborer un cadre (dj voqu lors de la prsentation sur laction). Un cadre qui permet la construction du groupe la fois par linteraction entre les participants et par linteraction avec lextrieur. 274
Pilar Bravo-Bueno
* la conscience que lon a de la place que nous donnons laction, * le jeu que lon installe dans la prise en charge individuelle ou de groupe, ou au sein dun groupe, cest--dire lespace que lon donne llaboration socio-affective de lenfant. A ce sujet, je formulerai lide que dans lapproche que lon fait de ces lments, nous marquons notre positionnement par rapport linstitution. Sil est un temps prcieux que lon devrait pouvoir saccorder au sein de linstitution et dans nos rapports de travail, cest bien celui qui marque lanalyse de la demande, temps ncessaire au positionnement et la formulation de la rponse. Mais, bon Dieu, quil sagit dune tape difcile, la pression de lentourage tant si forte vers lassimilation! Au dbut de cet article, jvoquais la place que le systme mdical a rserv lergothrapie, puis jinvitais le lecteur ergothrapeute se pencher sur les buts poursuivis par le milieu qui lemployait. Il nest pas ncessaire de chercher trs loin pour constater que le vent ne soufe pas du ct de lintgration, quil ny a mme pas une petite brise. Peut-tre faudra-t-il attendre de grosses difcults nancires pour se voir obligs linsertion. Dans un tel cas, le dbat ne sera pas encore ni. Suft-il de changer les structures pour changer les mentalits et dvelopper des dispositifs appropris aux nouvelles situations? La rexion que jai porte plus haut sur laction en ergothrapie est prendre comme une rexion dans le sens suivant: La situation de lergothrapie est sous lemprise du mdical; le danger de lvolution dans un espace trouv-donn est de se conformer la demande de lautre et par l de risquer trs srement de restreindre sa propre action. Quel espace de libert suis-je capable de donner si je fonctionne contrainte? Pour rpondre aux questions que je posais au dbut de ce texte, savoir: - quy faisons-nous, dans le cadre de lergothrapie? - quen faisons-nous, de ce cadre de lergothrapie? Il nous faut passer par les questionnements qui nous permettent de nous positionner par rapport la vision de lergothrapie dans linstitution, maintenir un dialogue qui gnre certainement lvolution de la vision de lergothrapie. 275 Rflexions de conclusion
Deux lments essentiels au dveloppement de lergothrapie
Pilar Bravo-Bueno
Toutefois, le plus important dans le jaillissement de ltincelle qui amne une nouvelle conception des choses, plus quun gain de terrain dans la reconnaissance de lergothrapie, cest la transmission de limportance que revt pour lenfant dvoluer dans un entourage qui lui permet une action interactive o il y a du mouvant, du rve, de la posie, un monde pour lenfant, avec dautres enfants. Et quau sein de ce monde, mme sil sagit denfants handicaps et en difcult, ladulte puisse garder sa place dadulte merveill et toujours prt apprendre. En attendant la cohabitation, si elle devait venir, permettons lenfant de grandir sans limite de place dans ce cadre institutionnel. Si lon russit crer lespace de 1EXISTER, les murs de linstitution ne seront plus si pais, ni la limite du dedans et du dehors Prvert pourra venir sy installer avec sa page dcriture.
() RPTEZ! DIT LE MATRE DEUX ET DEUX QUATRE MAIS VOIL LOISEAU-LYRE QUI PASSE DANS LE CIEL LENFANT LE VOIT SAUVE-MOI LENFANT LENTEND LENFANT LAPPELLE: QUATRE ET HUIT FONT SEIZE.
JOUE AVEC MOI OISEAU!
ALORS LOISEAU DESCEND ET JOUE AVEC LENFANT ET LENFANT CHANTE
() ET LENFANT A CACH LOISEAU DANS SON PUPITRE () ET LOISEAU-LYRE JOUE ET LE PROFESSEUR CRIE: COUTENT LA MUSIQUE
QUAND VOUS AUREZ FINI DE FAIRE LE PITRE! MAIS TOUS LES AUTRES ENFANTS ET LES MURS DE LA CLASSE LENCRE REDEVIENT EAU SCROULENT TRANQUILLEMENT
ET LES VITRES REDEVIENNENT SABLE LA CRAIE REDEVIENT FALAISE
LES PUPITRES REDEVIENNENT ARBRES LE PORTE-PLUME REDEVIENT OISEAU.
276
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277
Chapitre 14
PERSPECTIVES
Un modle dorganisation des connaissances peut permettre de xer les acquis de la profession, de susciter le dbat et de procurer une base pour des dveloppements ultrieurs. Cest l le but qua poursuivi cette tude en proposant un cadre cohrent aux pratiques et aux thories de lergothrapie avec les enfants et en prsentant plusieurs aspects des unes et des autres. Nous la considrons comme un instrument de travail destin promouvoir les changes et ouvrir des pistes de rexion et de recherche. Parmi les thories et les pratiques de lergothrapie avec les enfants dont nous avons parl, quelques-unes ont t efeures, dautres ont fait lobjet de dveloppements, toutes pourraient tre approfondies. Il nous paratrait intressant et utile de poursuivre une rexion sur les thmes suivants: - les fondements thiques de lergothrapie; une tude quil serait souhaitable de mener en sassociant avec des professions voisines; - la dnition des concepts-cl de lergothrapie en gnral et de ceux des divers secteurs qui constituent la pratique professionnelle; 279
- la coordination et le dveloppement des procdures dvaluation de lenfant; - les nombreuses dimensions de la mise en uvre du traitement qui nont pas t prsentes ici, en particulier la dimension de linteraction entre la thrapeute et lenfant; - les modles de pratique les plus techniques, comme le modle rhabilitatif ou le modle biomcanique; - les thrapies en groupe, leur intrt pour lenfant; - les implications pour la pratique de lergothrapie du fait que la profession a son origine et quelle se situe dans le systme mdical tout en revendiquant des valeurs sociales et pdagogiques. Nous avons relev, dans ce travail, les valeurs et les conceptions sur lesquelles repose la mthodologie ergothrapeutique, donnant une importance particulire au rle de lenfant, sujet de lergothrapie et acteur de son dveloppement; lergothrapeute est considre comme un agent de changement centr sur lenfant et ses comptences agir. Les limites et loriginalit de lergothrapie nous ont servi de l conducteur; cette proccupation est prsente dans chaque chapitre. Etant conscients que lergothrapeute partage une partie de ses buts et de ses moyens avec dautres intervenants, nous avons tent de montrer o se situent les fondements de lergothrapie et comment les ergothrapeutes focalisent leur intervention. Lergothrapie fait partie dun ensemble de mesures rhabilitatives. La profession dergothrapeute, quant elle, se situe dans le cadre des systmes socio-sanitaires, ct dun certain nombre dautres professions, issues comme elle dun processus de division du travail. La collaboration interdisciplinaire est ainsi inhrente au travail de lergothrapeute; tous ces professionnels cherchent aujourdhui se dnir et conceptualiser leurs pratiques. Les ergothrapeutes, nous le constatons ici, ne font pas exception. On pourrait craindre que ces tentatives ne renforcent les clivages entre professionnels, or il nous semble, bien au contraire, que les praticiens qui connaissent, avec une relative prcision, les possibilits et les limites de leurs interventions, seront ouverts la discussion et conants en leurs comptences; ceux qui, par manque de dnition sufsamment claire de leur action, croient quils doivent ou peuvent rsoudre un maximum des problmes de leurs clients, risquent davoir beaucoup plus souvent des attitudes dfensives ou corporatistes. 280
Michle Dubochet
En se dnissant, une profession ngocie avec la socit1. En cherchant dnir le projet ergothrapeutique, nous souhaitons que ce travail procure aux ergothrapeutes des moyens supplmentaires et un esprit douverture, non seulement pour agir, mais aussi pour ngocier leur intervention avec les autres professionnels, tout cela pour le plus grand bien de leur client: lenfant.
Perspectives
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L'ERGOTHRAPIE AVEC LES ENFANTS

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LES CAHIERS DE L'EESP

Couverture - Conception: Charly Mausli Maquette: Christian Collaud

LCOLE DTUDES SOCIALES

TABLE DES MATIRES

Ch. 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Deuxime partie Les bases thoriques de lergothrapie ..............................

116 117 117 118

Table des matires 169 170

170 171 172 175 182

Ch. 13 Sous le voile de laction par P. Bravo-Bueno .....................

ET DES PRATIQUES DE LERGOTHRAPIE AVEC

LE PROBLME DES SAVOIRS PROFESSIONNELS

Le problme des savoirs professionnels

Le problme des savoirs professionnels

Fondements thiques Conception de l'enfant Conception de la profession

DOMAINES SCIENTIFIQUES DE REFERENCE

THEORIES ET PRATIQUES DE L'ERGOTHERAPIE AVEC LES ENFANTS ERGOTHERAPIE DEFINITION

Domaines scientifiques de rfrence

Le problme des savoirs professionnels

Les bases thoriques de lergothrapie

Le problme des savoirs professionnels

Les dimensions de la mise en uvre du traitement

Les modles de pratique

Le modle de pratique rhabilitatif

Le problme des savoirs professionnels

Les domaines scientiques de rfrence

Le problme des savoirs professionnels

QUELQUES BASES THORIQUES DE LERGOTHRAPIE

Limites de lintervention ergothrapeutique

Les bases thoriques de l'ergothrapie

Les fondements thiques de lergothrapie

Les bases thoriques de l'ergothrapie

1. Responsabilits envers le patient

5. Responsabilits envers la profession dergothrapeute

6. Responsabilits envers la communaut

Les bases thoriques de l'ergothrapie

9 dcembre 1975 Trentime session Rsolution 3447

Les bases thoriques de l'ergothrapie

3. Le droit de ne pas tre exploit

Les bases thoriques de l'ergothrapie

6. Le droit dtre en colre

7. Le droit une vie familiale normale

9. Le droit de faire semblant de temps en temps

Une conception de lenfant

Lenfant sujet de sa vie:

Les bases thoriques de l'ergothrapie

Une conception de la profession telle quelle se situe dans le systme socio-sanitaire

Les bases thoriques de l'ergothrapie

Les rles de lergothrapeute:

Les bases thoriques de l'ergothrapie

Les bases thoriques de l'ergothrapie

repos sommeil entretien personnel la Personne intrts cratifs

ns soi nels son per

Le jeu et les loisirs

Les bases thoriques de l'ergothrapie

Les soins personnels

Lcole et la formation professionnelle

Les bases thoriques de l'ergothrapie

Eliminer les entraves aux l'cole

Leur ralisation dans la vie quotidienne