Anestesiologa

Programa de Anestesiologa
ANESTESIOLOGA VETERINARIA A - Anestesia General 1. Introduccin a la anestesia: concepto y nomenclatura. 2. Evaluacin preanestsica B Farmacologa aplicada 3. Preanestsicos: anticolinrgicos y tranquilizantes 4. Anestsicos intravenosos y disociativos 5. Anestsicos inhalatorios 6. Anestsicos locales. Analgesia locoRegional 7. Relajantes musculares C Equipamiento y Monitorizacin 8. Monitorizacin del paciente anestesiado 9. Equipamiento anestsico D Tcnicas de soporte. Complicaciones 10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y tratamiento. Analgsicos 11. Manejo de la va venosa: Fluidoterapia 12. Manejo de la va area: Ventilacin 13. Complicaciones anestsicas y su tratamiento E - Anestesia por especies 14. Anestesia en perro y gato 15. Anestesia en quidos 16. Anestesia en rumiantes y cerdo 17. Anestesia en animales de laboratorio 18. Anestesia en animales exticos F Manejo anestsico en situaciones especficas 19. Anestesia en pacientes especiales sanos 20. Anestesia en el paciente enfermo

Tema 20
Segunda parte

Anestesia en el paciente enfermo

Objetivo del Tema

Cardiaca Respiratoria Renal Heptica Neurolgica Trauma

Patologa

Conocer las consideraciones ms comunes de la anestesia en animales con patologa preexistente

Las maniobras bsicas en situaciones de aumento del riesgo son: Preoxigenar y mantener una Va area permeable Va venosa permeable y administracin de fluidos para reducir el impacto de la hipotensin y/o deshidratacin

Preoxigenar

Flujo Mximo de fluidos considerado seguro

Respirar oxgeno durante 5 min previos a la induccin Mantener la mascarilla hasta la induccin

90 ml/kg/hr 45-60 ml/kg/hr

mayora de perros gatos, perros geritricos o con problemas cardiacos, grandes animales

En caso de apnea, la reserva de oxgeno ha siudo incrementada considerablemente ampliando el margen de tiempo frente a la hipoxia

Pauta anestsica genrica en situaciones de riesgo aumentado

ENFERMEDAD CARDIACA

1. Estabilizar 2. Preoxigenar 3. Eleccin de los frmacos que menos agraven el proceso 4. Incremento del grado de monitorizacin, acorde con la patologa 5. Soporte cardiovascular y respiratorio

El sistema cardiovascular es una de los ms afectados por la administracin de anestsicos No existe un solo agente anestsico que pueda considerarse seguro a dosis habituales El objetivo es seleccionar frmacos para la sedacin anestesia que minimicen cambios adicionales en el sistema cardiovascular.

Enfermedad cardiaca
El protocolo de sedacin y/o anestesia puede establecerse bajo dos criterios
Clasificacin funcional ISACHC de tres niveles (International small
animal cardiac health council)

Evaluacin preanestsica

Clasificacin de riesgo anestsico ASA

Clase I: Enfermedad sin sintomatologa. Son ASA II si no reciben medicacin y ASA III si la reciben. Estos pacientes no requieren consideraciones especiales Clase II: sintomatologa leve-moderada. Son ASA IV; de riesgo anestsico elevado. Requieren estabilizacin previa varios das antes de la anestesia o sedacin. La terapia debera mantenerse durante estos procedimientos Clase III: sntomas graves. Son ASA IV y no deberan ser anestesiados. Una vez estabilizados, el riesgo sigue siendo muy elevado.

Examen fsico completo: auscultacin cardiaca, tamao y pulso yugular, pulso femoral Pruebas diagnsticas: Radiografa de trax, ECG, ecocardiografa Laboratorio: Bioqumica; afectacin heptica y renal: Hematocrito

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Evaluacin preanestsica
Interferencia con otros frmacos
Furosemida: puede favorecer la hipovolemia Inhibidores ECA (enzima convertidora de la angiotensina): vasodilatacin, hipotensin, perfusin renal disminuida Digitlicos: arritmias Antagonistas de los canales de calcio: bradicrdia, vasodilatacin

Frmacos contraindicados en la enfermedad cardaca

Todos los que tengan efectos cardiacos relevantes:

Agonistas alfa-2: bradicardia, contractibilidad disminuida, vasoconstriccin, arritmias Halotano: contractibilidad disminuida, favorece las arritmias Ketamina: en la cardiomiopata hipertrfica por aumento de la contractibilidad y frecuencia cardiaca Induccin inhalatoria por estrs y activacin simptica Fenotiacinas: vasodilatacin e hipotensin

En general, la interferencia con halogenados favorece la aparicin de hipotensin.

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Frmacos recomendados con precaucin en la enfermedad cardiaca

Frmacos RECOMENDADOS en la enfermedad cardiaca

Opioides: la morfina y el fentanilo producen los efectos sedantes ms adecuados. El efecto sedante del butorfanol y la buprenorfina es limitado. El fentanilo puede emplearse en la induccin anestsica. Las benzodiacepinas tienen efectos secundarios muy limitados pero son malos sedantes. Neuroleptoanalgesia: Es combinacin de opioides con tranquilizantes como las benzodiacepinas
la neuroleptoanalgesia no produce un efecto sedante acentuado en gatos pero es la opcin ms segura en la cardiomiopata dilatada La ketamina puede administrarse como inductor a dosis reducida

Tiletamina-zolacepam: recuperaciones prolongadas. En gatos en la cardiomiopata hipertrfica Tiopental: contractibilidad disminuida, hipotensin y arritmias. No emplear sin sedacin previa. Propofol: igual que tiopental excepto arritmias

Ketamina+diacepam Propofol: efectos dosis-dependientes Etomidato: idneo para pacientes con alteraciones cardiovasculares Isoflurano-sevoflurano: escasos efectos cardiacos pero provocan vasodilatacin dosis-dependiente
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Monitorizacin en la enfermedad cardiaca

Fluidoterapia en la enfermedad cardiaca

No invasivos
Estetoscopio esofgico Presin arterial no invasiva Capnografa ECG

El factor clave suele ser la velocidad de administracin En la mayora de los casos es un 50-75% menor: 2-5 ml/kg/h

Invasivos:
En pacientes crticos Presin arterial invasiva Presin venosa central
Inferior a 20-25 cmH2O para prevenir edema pulmonar

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ENFERMEDAD RESPIRATORIA
De vas areas bajas
bronquitis, asma, enfermedades del parnquima, hemorragias, neumona o patologas que ocupen espacio en el trax (neumotrax, hernia diafragmtica, etc..)

Anestesia y enfermedad respiratoria

De vas areas altas

braquicfalos, colapso traqueal, parlisis larngea

En general, la anestesia deprime la funcin ventilatoria

Alteran la sensibilidad de los quimiorreceptores para O2 y CO2 Disminuyen la funcin de los msculos respiratorios La ciruga puede dificultar mecnicamente la ventilacin

Valoracin preanestsica
Determinar el grado de compromiso mediante auscultacin, placa de trax y otras pruebas que se consideren Gasometra arterial (posible sin estrs?) Pulsioximetra: < 93% equivale a 75 mmHg, riesgo de hipoxemia Capnografa: CO2 > 50-55 mmHg sugiere enfermedad pulmonar obstructiva

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Frmacos recomendados en la enfermedad respiratoria

Anestesia en la enfermedad respiratoria

La mayora de sedantes tiene efectos leves (fenotiacinas, benzodiacepinas,) moderados sobre la ventilacin Para minimizar el impacto se emplean combinaciones en perro y gato como
Acepromacina-butorfanol diacepam-butorfanol ketamina-diacepam ketamina-butorfanol-midazolam 0,04-0,04 0,2-0,4 0,24-0,4 0,1-0,3 2,5-5 0,25-0,5 1-5 0,1-0,3 0,2-0,4 IM IM IV IM

1. Estabilizar previamente, p.e. toracocentsis en neumotrax. 2. La oxigenacin y la intubacin deben considerarse siempre 3. No premedicar si no es necesario 4. Inducir rpidamente
1. 2. 3. 4.

Tiopental 6-12 mg/kg Propofol 4-8 mg/kg Ketamina-diacepam 5 0,25-0,5 mg/kg Evitar combinaciones de opioides (inducciones lentas) o la induccin inhalatoria

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Hipoxemia
Hipoxemia: PaO2 < 80 mmHg o SatO2 < 93% Hipoxemia grave: PaO2 < 60-65 mmHg o SatO2 < 90%

Recuperacin anestsica

Monitorizacin
Pulsioximetra Capnografa

Terapia de soporte
Ventilacin asistida
Evitar el barotrauma: picos < 15-20 cm H2O Considerar la PEEP, 5-10 cm H2O

Determinar la posicin ms favorable con el mnimo desequilibrio ventilacin/perfusin Aplicar insuflacin nasal de oxgeno en el postoperatorio
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Aplicar insuflacin nasal de oxgeno en el postoperatorio si la SatO2 < 93% Los vendajes compresivos pueden dificultar la ventilacin Reversin: el decbito prolongado, favorecido por el efecto residual de los anestsicos, favorece la aparicin de atelectasias Evitar recuperaciones con excitacin (acepromacina 0,005-0,2 mg/kg) Evitar la hipotermia: incrementa las necesidades de oxgeno

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Enfermedades de vas respiratorias altas

Broncoscopia y Asma

De vas areas altas

Braquicfalos (bulldog) Razas pequeas: colapso traqueal (yorkshire) Razas grandes: parlisis larngea (retriever)

Broncoscopia
Propofol (induccin + bolos de 0,25-1 mg/kg o 0,2-0,4 mg/kg/min) + oxgeno Valorar y limitar la obstruccin producida por el broncoscopio Monitorizar la saturacin de O2

Anestesia
Similar a las de animales con enfermedades respiratorias de vas areas bajas Evitar la excitacin durante la recuperacin: acepromacina 0,005-0,2 mg/kg antes de la extubacin En ciruga de vas areas: dexametasona 0,05.0,25 mg/kg

Asma
Los gatos con sntomas graves deben ser estabilizados previamente La ketamina tiene efectos broncodilatadores El propofol o los agentes inhalatorios tambin disminuyen las resistencias de las vas areas Broncodilatadores: Terbutalina 0,01 mg/kg, Aminofilina 4-6 mg/kg lento Corticosteroides: prednisolona 1 mg/kg, dexametasona 0,25 mg/kg

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Anestesiologa

ENFERMEDAD HEPTICA
Funciones hepticas principales
Homeostasis de la glucosa Metabolismo graso Sntesis proteica: unin a frmacos, coagulacin, hidrlisis de uniones ester (colinesterasa), produccin de albmina (80% de la presin onctica) Metabolismo de frmacos y hormonas Formacin de bilirrubina Eliminacin de bacterias intestinales

Tema 20

Anestesia en el paciente enfermo

(continuacin)

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Enfermedad Heptica

Enfermedad Heptica
Alteracin neurolgica por encefalotoxinas

En medicina humana, un paciente presenta un riesgo anestsico y quirrgico elevados si:

Tiempo de protrombina elevado Bilirrubina plasmtica elevada Albmina plasmtica disminuida Ascitis

Puede afectar la funcin GABA, lugar de accin de barbitricos o benzodiacepinas

La coagulopata es muy comn, predisponiendo a un aumento del sangrado intraoperatorio. Considerar el empleo de plasma congelado La hipoalbuminemia
potencia la accin de los anestsicos: dar a efecto Reduce la presin onctica y el plasma circulante

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Potenciacin del efecto

Efecto potenciado por disminucin de la unin a protenas.
Los opioides, barbitricos presentan un alto grado de unin a protenas

Frmacos recomendados
Terapia de soporte
Ventilacin, evitando la hipocarbia que puede reducir el flujo heptico

Efecto prologado por disminucin del metabolismo Efecto potenciado por una mayor sensibilidad del SNC
En casos graves las dosis de opioides, sedantes o hipnticos son mnimas

Monitorizacin
Idealmente: ECG, Pulsioximetra, Capnografa, PVC, presin arterial invasiva, Gasto urinario, electrolitos. Factores de la coagulacin

Flujo heptico alterado/disminuido (halotano)

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Frmacos recomendados
1. Sedacin limitada o sin ella
Morfina o butorfanol a dosis bajas. Evitar diacepam y acepromacina

ENFERMEDAD RENAL
Regulan el equilibrio hidroelectroltico La anestesia modifica sustancias endgenas que modifican la funcin renal Los sedantes-anestsicos afectan de forma indirecta al rin, mediante la hipotensin o la vasoconstriccin

2. Preoxigenar 3. Inducir con dosis bajas de propofol o con inhalatorios 4. Anestesia regional, p.e. epidural 5. Mantenimiento con isoflurano o sevoflurano 6. Evitar alteraciones del flujo portal:
Mantener la volemia y presin arterial Evitar la hiperventilacin Evitar el halotano (flujo, toxicidad?)

En general, frmacos con un metabolismo independiente de la funcin heptica: remifentanilo, atracurio, etc..
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Pruebas laboratoriales en la enfermedad Renal

Enfermedad Renal
En problemas del tracto urinario, estabilizar frente a la deshidratacin y alteraciones electrolticas y cido-base

BUN, creatinina, aclaramiento de creatinina, densidad urinaria, osmolaridad urinaria Hematocrito (el rin produce eritropoyetina) Equilibrio cido-base Na y K

Ringer lactato + K (4 mEq/L) a 10 ml/kg/h En trauma, coloides

La hiperpotasemia debe corregirse preoperatoriamente

Calcio (Cl) 10 mg/kg Hiperventilar Bicarbonato 1-2 mEq/L Glucosado 5-10%

El acmulo de lquido en abdomen puede compromete la ventilacin, pero una eliminacin brusca puede provocar hipotensin.

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Anestesia
Puede emplearse cualquier tcnica que mantenga una correcta presin arterial, y flujo y gasto urinario Fluidoterapia, con Ringer lactato 5-10 mg/kg/h Considerar dopamina 5-10 mcg/kg/min o dobutamina 2-10 mcg/kg/min una vez restaurada la volemia Considerar furosemida o manitol para promover la diuresis en oligricos (normovolmicos solo) Limitar el empleo de AINEs a pacientes normovolmicos
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ENFERMEDAD NEUROLGICA

Convulsiones las fenotiacinas disminuyen el umbral convulsivo y anestsicos como la ketamina o el tiopental pueden producir convulsiones en animales normales: Suelen evitarse

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Flujo cerebral y enfermedad Neurolgica

Anestesia y PIC

El flujo sanguneo cerebral, y la presin intracraneal, aumentan por hipoxia e hipercarbia La doctrina Monroe-Kellie indica que los cambios en un compartimento se compensan en los otros dos. En caso contrario se produce un aumento de la presin intracraneal (PIC) e incluso la herniacin cerebral Los aumentos de la PIC se producen en perros por trauma o tumores cerebrales

Se evitarn la ketamina, tiletamina

100% 10 10 75% LCR Sangre Parmquima

50% 80 25%

Pueden emplearse los opioides, benzodiacepinas, fenotiacinas o relajantes musculares siempre que se garantice la ventilacin Se favorece una moderada hiperventilacin

0% Compart.Intracraneal

que reduzca los niveles de CO2 espirado sobre 2530 mmHg evitando una disminucin del gasto cardiaco por presiones inspiratorias elevadas
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Anestesia y PIC

ENFERMEDAD ENDOCRINA

1. 2. 3. 4.

Premedicacin con un opioide tranquilizante Induccin con propofol o tiopental Intubar e ventilar (CO2 < 30 mmHg) Mantenimiento con isoflurano-sevoflurano Pueden presentar el reflejo de Cushing o respuesta fisiolgica de hipertensin sistmica al aumento de la PIC.
La hipertensin sistmica no debe tratarse de forma agresiva para evitar hipotensin durante la craneotoma
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De forma genrica, realizar una valoracin preanestsica completa y estabilizar si procede Anestsicos:
Propofol, tiopental, ketamina y etomidato Isoflurano y sevoflurano

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Diabetes
Diabticos:
1. 2. 3. 4. 5. Deben ayunar La maana de la intervencin dar la mitad de la dosis de insulina. Premedicacin: Evitar alfa-2 Medir glucosa cada 30-60 min. Mantener entre 150-250 mg/dl Fluidos: Si glucosa < 100 mg/dl, glucosado 5%, si > 100, Ringer lactato 6. En general, la hiperglucemia es ms segura que la hipoglucemia

Insulinoma
Glucosa < 70 mg/dl
35-60 mg/dl: aparece bradicardia e hipotensin 20-35 mg/dl : taquicardia, hipertensin y taquipnea < 20 mg/dl: convulsiones, coma y muerte

Preoperatorio: Estabilizar con glucosa y ayuno mnimo Monitorizar el sistema cardiovascular

ECG, PA invasiva, un segundo catter venoso para muestras de sangre (glucemia)

En cetoacidticos
Estabilizar con insulina y fluidos (con potasio)

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Hipertiroidismo
Compromiso cardiaco variable, normalmente cardiomiopata hipertrfica Aumento metablico: oxigenar y ventilar Evitar la atropina (taquicardia), alfa-2 y halotano (arritmias). Reducir dosis de ketamina (aumento del tono simptico) La tormenta tiroidea
Cursa con taquicardia, taquiarritmias, hipertensin) Si > 240 ppm, administrar:
propanolol (0,04-0,06 mg/kg) esmolol (0,1-0,2 mg/kg)
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Hipotiroidismo
Prevenir la hipotermia Metabolismo reducido: Ajustar las dosis y evitar frmacos potentes no antagonizables Estabilizar
con hormona tiroidea Si no es posible, en casos graves evitar depresores cardiovasculares potentes

El isoflurano es el anestsico de eleccin siempre que la dosis no sea excesiva Monitorizar la ventilacin y considerar el uso de ventilacin asistida
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Hipoadrenocorticismo (Addison)

Hiperadrenocorticismo (Cushing)

Administrar fluidos y glucocorticoides en el preoperatorio y en la recuperacin (dexametasona 1-2 mg/kg) Monitorizar la funcin cardiovascular Durante la anestesia pueden requerirse corticoides de accin rpida: prednisolona 2-4 mg/kg

Suelen presentar hipertensin Puede combinarse con insuficiencia valvular, hipertrofia ventricular izquierda y fallo congestivo Estabilizar previamente, especialmente las alteraciones electrolticas y cido-base Anestsicos: tiopental y etomidato disminuyen el cortisol
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ENFERMEDADES OCULARES
En el Glaucoma y lesiones penetrantes del globo ocular evitar:
Etomidato, ketamina y tiletamina y succinilcolina : aumentan la presin intraocular (PIO) Tos, durante la intubacin: induccin rpida y suave

Ciruga oftlmica
Efectos sobre el iris:
Los opioides producen miosis en perros y estn contraindicados, pero no en el gato, donde producen midriasis

Emplear anestsicos tpicos Pueden emplearse relajantes no despolarizantes

Centran el ojo y no aumentan la PIO

La atropina y la anestesia general disminuyen o bloquean la produccin de lacrimeo Emplear un tubo endotraqueal reforzado En la enucleacin, aplicar anestsia local (retrobulbar)

Recuperacin:
Con luz tenue Dar tranquilizantes preoperatorios y opioides postoperatorios durante 24 h
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Puede emplearse un relajante muscular, y ventilacin asistida, en algunos casos

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POLITRAUMATIZADOS
ESTABILIZACIN del paciente antes de la anestesia
Un retraso de 24-48 h puede mejorar considerablemente el estado del paciente Una estabilizacin inadecuada es frecuente en pacientes anestesiados. El equilibrio hidroelectroltico debe restaurarse

Politraumatizado
El trauma provoca un desequilibrio generalizado con dos fases:
1. Estado inicial hipometablico debido a la hipotensin y la hipovolemia 2. Estado hipermetablico (proteico) y aumento del consumo energtico que, en exceso, puede provocar una cicatrizacin alterada, sepsis y fallo multiorgnico.

Deben descartarse complicaciones torcicas como hernia difragmatica, neumotrax, hemotrax, etc. La ventilacin asistida siempre debe considerarse. Deben emplearse anestsicos con un menor impacto cardiovascular y respiratorio o emplear dosis mucho menores
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La valoracin es sistemtica, craneo-caudal, evaluando los sistemas neurolgico, respiratorio, abdominal y msculo esqueltico

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Tratamiento del politraumatizado

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Valoracin completa del estado del animal Confirmar una va area permeable y administrar oxgeno 100% Va venosa en dos puntos; determinar lnea central ECG continuo: frecuencia y ritmo cardiaco Fluidoterapia con cristaloides y/o coloides Monitorizar presin arterial y PVC Anlisis sanguneo y bioqumico Mantener la temperatura corporal Control del dolor

Anestesia del politraumatizado

Analgesia (IV):
Morfina 0,1-1 mg/kg/h RIC Butorfanol 0,05-0,2 q1-4h

Sedacin (IV):
Butorfanol 0,05-0,2 solo o con diacepam 0,05-0,2 Midazolam 0,06-0,2

Inductor anestsico (IV):

Fentanilo 5-10 mcg/kg + diacepam 0,05-0,2 o + Midazolam 0,06-0,2 Ketamina 5-10 IV + diacepam 0,05-0,2 Etomidato 1,5-3
Dosis en mg/kg
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Perro enfermo o debilitado

1. Catter IV. 2. Fluidos (cuidado en patologas cardiacas) 3. Atropina? 4. Induccin anestsica
Fentanilo 5 mcg/kg + Diacepam 0.4 mg/kg IV, dar lento y separado Ketamina+diacepam (mezclado a partes iguales) 1 ml/20 kg IV, dar a efecto Etomidato 0,4-0,7 mg/kg IV, dar a efecto hasta poder realizar la intubacin endotraqueal (caro; en alt. cardiovascular o hepatica) Isoflurano o Sevoflurano con mascarilla
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Perro enfermo o debilitado

5. Una vez intubado, aplicar flujos altos de oxgeno (30 ml/kg) 6. Mantener con fentanilo 5 mcg/kg (inicialmente tan frecuente como sea necesario, por ejemplo cada 5 min 7. Si no es posible mantener al animal anestesiado solo con fentanilo:
a) proporcionar isoflurano o halothano (0,5 - 1%) b) Dar ms diacepam (0,2 mg/kg)

8. Al finalizar, antagonizar el opioide solo si es necesario, con naloxona 0,02 mg/kg; CUIDADO: tambin revierte la analgesia
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Gato enfermo o debilitado

1. 2. 3. 4. Catter IV. Fluidos (cuidado en patologas cardiacas) Atropina? Induccin anestsica
Ketamina+diacepam, Etomidato, e Isoflurano o Sevoflurano con mascarilla Evitamos el fentanilo-diacepam Ventilacin

Resumen Anestesia en la enfermedad

Cardiaca
Etomidato, Inhalatoria

Hipo - Hipertiroidismo
Reducir dosis Estabilidad CV

Respiratoria Heptica
Anestsicos de eliminacin espontnea o rpida Estabilidad CV

Hipo e Hiperadrenocorticismo
Corticosteroides - Etomidato

Neurociruga
Evitar aumentos de la PIC: propofol, inhalatorios

Ciruga oftlmica
Evitar aumentos de la PIO: propofol, inhalatorios

5.

Intubacin
1.

Renal
Anestsicos de eliminacin espontnea o rpida Estabilidad CV: Fluidoterapia, presores

Aplicar lidocana en las cuerdas vocals, intubar y administrar oxgeno al 100% a 200 ml/kg con un circuito Bain o circular pediatrico. Si no es possible intubar, volver a administrar Ketamina/diacepam (2,5 + 0,25 mg/kg).

Politraumatizado
Estabilizar y reducir dosis Analgesia

6.

Mantener con Isoflurano o Sevoflurano en oxgeno

Considerar el Etomidato a 0.5-1 mg/kg IV, dosificar a efecto
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Diabetes = Insulinoma
Control de la glucemia

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