Sunteți pe pagina 1din 13

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.

ro

CURS 7 PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL DEGENERATIV SPINAL


Prof. Dr. Mircea Gorgan

HERNIA DE DISC CERVICAL (HDC)


INCIDEN: Reprezint 3-5% din patologia discal. A. ETIOPATOGENIA HERNIEI DE DISC CERVICALE PARTICULARITI ANATOMICE: segmentul cervical al coloanei vertebrale are o mare valoare funcional prin caracteristicile anatomice particulare ale vertebrelor ce o alctuiesc, ct i a structurilor nervoase pe care le adpostete. Principalele elemente anatomice de care depinde simptomatologia produs de o hernie de disc la acest nivel sunt: 1. Rdcini scurte, fixe n canalul rahidian 2. Mduva cervical, care conine structuri nervoase de importan vital. Hernia de disc cervical poate evolua pe o coloan normal sau pe o coloan cu modificri spondilartrozice. ETIOLOGIE: ca factori predispozani sau cauzatori ai leziunilor discale la nivel cervical pot fi incriminai: procese degenerative, micro-traumatisme repetate, fracturi-luxaii cervicale. Discurile cele mai afectate sunt C4-C5 i C5-C6. B. CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE: Aspectul clinic depinde de sediul herniei de disc cervicale i de amploarea fenomenelor compresive. Simptomul dominant este nevralgia cervico-brahial (N.C.B.), caracterizat prin: durere cervical i radiculalgia membrului superior. Identificarea corect a proieciilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului afectat. SIMPTOMATOLOGIA contureaz dou sindroame majore: 1. SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULAR, caracterizat prin durere i deficit senzitivo-motor. Din punct de vedere topografic, rdcina corespunde vertebrei subiacente i fiecrei rdcini i corespunde un miotom, un dermatom i un arc reflex. Hernia discului C4-C5 comprim rdcina C5 i produce: a. durere n ceaf, deltoid, piept, faa lateral a braului;

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

deficit motor la nivelul muchilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps; c. modificarea reflexului bicipital. Hernia discului C5-C6 comprim rdcina C6 i cauzeaz: a. durere n ceaf, regiunea scapular, deltoid, faa lateral a braului i antebraului, police i index; b. deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului i radialului extern; c. diminuarea reflexelor bicipital i stiloradial. Hernia de disc C6-C7 comprim rdcina C7 i produce: a. durere n ceaf, omoplat, deltoid, faa dorsal a antebraului, index i medius; b. deficit motor al muchiului triceps; c. diminuarea reflexului tricipital. Hernia de disc C7-T1 comprim rdcina C8 i determin: a. durere n ceaf, regiunea intern a braului i antebraului, degetul mic i uneori mediusul; b. deficit motor al muchilor extensori ai pumnului; c. Modificarea reflexului tricipital. Examenul obiectiv al pacientului cu sindrom de compresiune radicular evideniaz limitarea micrilor gtului, contractura musculaturii cervicale, poziii antalgice, pn la torticolis. Simptomatologia dureroas este exacerbat de manevra Spurling, care se efectueaz exercitnd o compresiune progresiv n vertex i traciunea membrului superior afectat.
b.

2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULAR este expresia unei hernii de disc cervicale cu evoluie acut sau subacut. Tabloul clinic este caracterizat prin deficit motor de tip tetraparez, tetraplegie, sindrom Brown-Sequard i tulburri sfincteriene. EXAMENELE COMPLEMENTARE urmresc stabilirea nivelului anatomic al leziunii i impactul herniei asupra structurilor nervoase medulo-radiculare. a. Examenele radiologice: 1. Radiografia standard i pstreaz valoarea, putnd fi efectuat n incidente dinamice de flexie, extensie, permind evaluarea elementelor anatomice i depistarea unei patologii vertebrale asociate ; 2. Examenul CT i mielo-CT al coloanei cervicale permite vizualizarea herniei de disc i aprecierea mrimii acestei, evideniaz prezena unui fragment migrat i dimensiunile lui, analizeaz calibrul canalului rahidian i dispoziia rdcinilor cervicale. 3. Examinarea imagistic prin rezonan magnetic (IRM), este de elecie n diagnosticul leziunilor discului cervical i permite evaluarea suferinei meduloradiculare.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Aspect RMN coloan cervical (HDC5 i HDC6) DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL HERNIIEI DE DISC CERVICALE Se face cu afeciuni ce produc n evoluia lor diferite simptome cuprinse n tabloul clinic al patologiei discale de la nivel cervical: 1. Nevralgiile cervico-brahiale secundare: a. afeciuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie b. afeciuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, gut. 2. Radiculite infecioase n contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze 3. Leziuni neurologice cu manifestri presudo-articulare a. afectarea plexului brahial: - Sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar) compresiune C7, C8, D1; - Sindromul Claude-Bernard-Horner; - Plexita brahial postiradiere; - Sindromul defileului toraco-brahial-C8 b. afectarea nervilor periferici, din tabloul clinic lipsind durerile cervicale - Sindromul de canal carpian - nervul median; - Sindromul canalului Guyon - nervul cubital; - Compresiune la nivelul cotului - nervul median i cubital; 4. Pseudo-radiculalgii ntlnite n epicondilita i periartrita scapulohumeral. C. TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC CERVICALE Atitudinea terapeutic este n concordan cu tabloul clinic i rezultatele conferite de explorrile complementare imagistice. Tratamentul conservator se adreseaz patologiei discale cu sindrom iritativ radicular, cu debut relativ recent i la care examinarea IRM nu evideniaz un conflict disco-radicular. Repausul fizic cu imobilizarea coloanei cervicale n guler, asociat
3

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

unui tratament antialgic, antiinflamator i decontracturant va fi instituit n primele trei sptmni de la debutul bolii. Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor rebele la tratamentul conservator i la care repetarea investigaiilor imagistice relev apariia unui conflict discoradicular. Instalarea unui deficit senzitivo-motor oblig la o reevaluare imagistic a leziunii i optarea pentru tratamentul chirurgical. Rezolvarea chirurgical a herniei de disc cervicale poate fi realizat prin abord cervical anterior, ce permite ablarea discului intervertebral afectat, urmat de osteosintez cu grefon osos iliac omolog recoltat extemporaneu. CERVICARTROZA Afecteaz predominant brbaii peste 45 ani. Este o boal evolutiv cu debut insidios. Printre factorii favorizani se numr: canal strmt congenital, discouncartroza compresiv, proliferarea osteofitic (C5 - C6), artroza interapofizar posterioara, hipertrofia ligamentului galben, cifoza, lordoza, listezisul degenerativ. FIZIOPATOLOGIE: Mecanismul este plurifactorial: compresiunea anterioar a mduvei, fibroz i aderente meningeale, scleroza arterial ischemie medular, staz venoas la nivelul plexurilor epidurale.

TABLOU CLINIC Anamnestic 15% din pacieni au prezentat un traumatism vertebral. Simptomatologie: tulburri de mers (claudicaie medular); la membrele superioare parestezii, slbiciune predominant distal, nendemnare; tulburri sfincteriene. FORME CLINICE: 1. Clasic: medulo radicular 2. Cu debut acut 3. Cu amiotrofie 4. Hemiplegic 5. Paraplegic pur 6. Ataxo spasmodic 7. Brahial diplegic 8. Evolutiv cu pusee EVOLUIA poate fi rapid (n decurs de cteva sptmni se ajunge la deficit motor major - tetraplegie) sau lent (evoluie care se ntinde pe o perioad de mai muli ani). Ameliorarea spontan este rar. Uneori se poate obine stabilizarea (rar) prin repaus i tratament simptomatic. EXAMENE COMPLEMENTARE Sunt necesare investigaii radiologice (radiografia standard, mielografia i mielo-CT ul, IRM-ul) i electro-fiziologice (EMG, poteniale evocate somestezice) pentru stabilirea stadiului de evoluie i tratamentul indicat.
4

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

TRATAMENT: a. Medical-simptomatic: antialgic, antiinflamator, minerva b. Chirurgical: abord posterior (aboulker), abord anterior. HERNIA DE DISC TORACAL Reprezint 0,25-0,75% din toate discurile herniate. 80% apar ntre decadele a treia i a cincea. Regiunea toracal inferioar este zona de predilecie (75% sunt sub T8, cu un vrf de 26% la T11-T12). Forma cea mai frecvent este hernia lateral. DIAGNOSTIC n 25% din cazuri este prezent un istoric de traumatism. Simptomatologia poate s se manifeste sub form de compresiune radicular sau compresiune medular lent. Cele mai frecvente simptome sunt: durerea (60%), tulburri senzitive (23%), tulburri motorii (18%). Examene complementare: Examenul de elecie este investigaia IRM. Diagnosticul diferenial se face cu compresiunea medular de alt etiologie, nevralgia intercostal, angina pectoral, pleurita, pneumonia, afeciuni abdominale.

TRATAMENT Tratamentul chirurgical este preferabil s se efectueze n faza radicular. Chirurgia n hernie de disc toracic este problematic datorit: dificultii abordului anterior n aceast regiune, spaiu mic ntre mduva i canalul rahidian comparativ cu coloana cervical sau lombar, riscul lezrii pediculilor vasculari ai mduvei, hernia de disc toracic este adeseori calcificat. Aborduri: posterior, posterolateral, costotransversectomia, anterolateral, transtoracic.

DISCOPATIA VERTEBRAL LOMBAR


Simptomul cardinal al suferinei degenerative a discului intervertebral lombar este sciatica. Sciatica radicular prin hernie de disc afecteaz 1/100.000 loc/an din populaia adult. 95% din cazuri apare prin afectarea rdcinii L5 sau S1 printr-o hernie de disc lombar. 5% afectarea radicular este de origine non-discal: o Sciatica prin suferin centro-medular o Sciatica de origine cordonal o Sciatica datorat afectrii plexului lombo-sacrat o Sciatica troncular La copii sciatica discal este rar, predominnd etiologia tumoral. Cruralgia desemneaz afectarea rdcinilor L3 i L4.
5

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

A. PATOGENIA HERNIEI DISCALE Discul intervertebral este format din nucleul pulpos i inelul fibros periferic. Limita posterioar a discului intervertebral este reprezentat de ligamentul vertebral posterior care este foarte bogat inervat i intim aderent de inelul fibros. Compresiunea herniei discale asupra ligamentului vertebral produce durerea rahidian i contractura muscular reflex, conturnd tabloul clinic cunoscut sub numele de LUMBAGO. Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin poriunea posterioar a inelului fibros, acompaniat uneori de ruptura ligamentului vertebral posterior, determin compresiunea unei rdcini nervoase. Acest conflict disco-radicular produce SCIATICA. Localizarea cea mai frecven a acestui conflict disco-radicular sunt spaiile intervertebrale L4-L5 i L4-S1. Hernia nucleului pulpos delimitat de inelul fibros poart denumirea de protruzie discal. Ruperea inelului fibros produce hernia exteriorizat subligamentar. Ruptura ligamentului vertebral comun posterior caracterizeaz hernia de disc exclus sau migrata. Hernia de disc este rar median. Varianta anatomic majoritara o reprezint hernia de disc lateral ce comprim rdcin de vecintate. Hernia de disc rupt poate favoriza migrarea unui fragment discal n gaura de conjugare, realiznd contextul anatomo-clinic al herniei de disc intraforaminale i uneori o poate traversa producnd o hernie de disc extraforaminal. Uneori hernia poate migra cranial sau caudal de spaiul intervertebral de origine. Herniile mari, mediane sau paramediane comprim mai multe rdcini, determinnd un sindrom de coada de cal (2,5% dintre herniile de disc operate). Foarte rar, herniile voluminoase, perforeaz dura mater i se localizeaz intradural. Exist veritabile hernii de disc posttraumatice, dar numrul lor este redus, ntlnindu-se ntr-un procent de 1-1,5%. Cel mai frecvent hernia de disc este ultima faz de deteriorare a unui disc deshidratat, fisurat, care se dezorganizeaz i fragmenteaz. mbtrnirea discului debuteaz ntre 25-30 de ani, fiind agravat de eforturi repetate profesionale sau sportive. Aceste modificri sunt frecvent asociate unei deficiene a musculaturii lombo-abdominale. La aduli i vrstnici, suferina discal este agravat de ngustarea canalului rahidian sau de apariia unei artroze interapofizare posterioare. B. CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE n cazul unui pacient cu sciatic trebuie dovedit c este radicular i de origine discal. Anamneza asigur practic diagnosticul, confirmat ulterior de examenul clinic: durere lombar veche, evolund n crize din ce n ce mai lungi i la intervale tot mai mici. Sciatica apare ca o agravare a strii pacientului, fie fr o cauz evident, fie favorizat de un efort chiar modest (rs, tuse, defecaie, strnut). Se constituie faza de lombo-sciatic. Spre finalul evoluiei, radiculalgia este cel mai adesea izolat, lombalgia dispare, confirmnd ruptura ligamentului vertebral posterior de ctre hernie. Durerea radicular este persistent, fiind foarte precis ca traiect:

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Rdcina L5: faa posterioar a fesei, faa postero-lateral a coapsei, fosa poplitee, faa extern a gambei, faa dorsal a plantei ctre haluce, durere frecvena n bolta plantar. Rdcina S1: faa posterioar a fesei i coapsei, fosa poplitee, faa posterioar a gambei, clciul, zona submaleolar extern, marginea extern a piciorului i ultimele degete. Durerea radicular este impulsiv, fiind agravat de: eforturi fizice, contractura abdominal, eforturile provocate de tuse, compresiunea jugularelor (semnul Naffziger), flexia capului (semnul Neri), manevrele de extensie a sciaticului (semnul Lasseque). Durerea diminu n repaus. Fiind de origine mecanic, durerea este frecvent nsoit, de la declanare, de parestezii n acelai dermatom i senzaie de picior rece . Anamneza precizeaz absena sau prezena tulburrilor genito-sfincteriene (golirea vezicii, defecaia, potena). Istoricul bolii confirm n 80% din cazuri etiologia discal a sciaticii radiculare. EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC AL HERNIEI DE DISC LOMBARE
1. EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE Examenul clinic al pacientului se efectueaz n ortostatism sau/i clinostatism. Se observ atitudinea de postur antalgic: cifoza, scolioza, rectitudinea coloanei lombare. Dac durerea permite, se verific posibilitatea de micare n plan sagital i frontal, de cele mai multe ori evideniindu-se un blocaj vertebral ce limiteaz anteflexia. Presiunea exercitat la dou laturi de deget lateral de linia spinoaselor corespunztor spaiilor L4-L5 sau L5-S1 declaneaz durerea pe partea afectat (semnul soneriei). 2. EXAMENUL NEUROLOGIC n absena deficitului motor, mersul este posibil, pe vrfuri i clcie. Musculatura antero-extern a gambei depinde de rdcina L5, iar tricepsul sural depinde de rdcina S1. Pareza extensorului propriu al halucelui denot o leziune radicular L5. Sensibilitatea se examineaz n dermatoamele corespunztoare. Verificarea sensibilitii perineului i organelor genitale este obligatorie. Reflexele osteotendinoase nu sunt patognomonice pentru rdcina L5; suferina rdcinii S1 produce alterarea reflexului achilian i reflex medio-plantar. Semnul Lasseque se noteaz de la 0 la 90 grade, sub 20 grade indicnd o leziune radicular sever. n final se vor evalua musculatura abdominal, a feselor i a coapselor, urmrindu-se depistarea amiotrofiilor i tulburrilor trofice. Examinarea oldurilor i a articulaiilor coxo-femurale este obligatorie pentru excluderea unei patologii asociate ce poate genera o sciatic non-discal.

EXAMINRI COMPLEMENTARE A. Examinarea radiologic standard este indispensabil, permite verificarea coloanei vertebrale din punct de vedere al: staticii, prezena sau absena
3.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

anomaliilor de tranziie, calitatea osului, nlimea discurilor, prezenta artrozelor, starea articulaiilor coxo-femurale, sacro-iliace i a sacrului. B. Examinarea computer tomografica (CT) permite: vizualizarea herniei, mrimea herniei, suprafaa util a canalului rahidian; cupele efectuate adiacent spaiului discal verific prezena unui fragment migrat i mrimea lui. Examinarea mielo-CT poate evidenia cu finee topografia discului i a fragmentului migrat, precum i n cazul examinrilor post-operatorii, o posibil suferina radicular secundar uni cheloid stenozant. C. Examinarea imagistic prin rezonan magnetic (IRM) este investigaia de elecie.

Aspect RMN coloan lombar (HDL5 dreapt)

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

D. Mielografia cu substana de contrast este util i ieftin, permind realizarea unei examinri dinamice i evidenierea unei anomalii radiculare. E. EMG nu este indispensabil diagnosticului unei hernii de disc lombare ASPECTE CLINICE ALE HDL Tabloul clinic este dominat de simptomatologia subiectiv centrat pe durere i de deficitul motor secundar compresiunii exercitate de disc asupra rdcinii. Asocierea diferitelor simptome generate de suferin radicular, contureaz urmtoarele forme clinice: 1. CRURALGIA: este caracterizat printr-un traiect al durerii care intereseaz faa anterioar a coapsei i uneori iradiaz spre faa intern a gambei. Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit. Manevra Lasseque este negativ. Durerea poate aprea la extensia coapsei pe bazin. Eventualul deficit motor intereseaz cvadricepsul. Cauza cruralgiei este suferina lombar superioar L1, L2, L3. 2. SCIATICA PARETIC este o urgen neurochirurgical. 14% din herniile de disc lombare prezint deficite motorii. Deficitul motor poate fi localizat pe traiectul sciaticului popliteu extern (SPE), prin suferina rdcinii L5, produs de o hernie discal L4 sau n teritoriul sciaticului popliteu intern (SPI), secundar afectrii rdcinii S1 printr-o hernie discal L5. Necesit, n funcie de dotare, examen CT, mielo-CT, mielografie lombar sau IRM de urgen. 3. SCIATICA PARALIZANT este forma cea mai sever a suferinei radiculare, n care deficitul motor este franc, adesea instalat brutal, cu dispariia durerii radiculare. Prognosticul funcional este rezervat, chiar dup o intervenie chirurgical de urgen. 4. SCIATICA HIPERALGIC este dominat de simptomatologia subiectiv, context n care durerea acut intuiete pacientul la pat. Intervenia chirurgical de urgen este justificat, fiind vorba de o hernie mare cu fragment intraforaminal. 5. SINDROMUL DE COAD DE CAL este definit prin apariia de tulburri sfincteriene asociate cu tulburri senzitive ale perineului i deficit motor, ce poate fi uni sau bilateral. Suferina radicular este extins, afectnd rdcinile cozii de cal. Substratul anatomic al acestei forme clinice este reprezentat de herniile mediane, exteriorizate masiv n canalul rahidian. Chiar i n cazul unei intervenii chirurgicale de urgen, prognosticul funcional este rezervat. 6. SCIATICA N BASCUL caracterizeaz prezena unei hernii mari, rupte, neexteriorizate, produs ntr-un canal rahidian ngust, ce poate apare la orice nivel lombar. 7. SCIATICA LA FEMEIA GRAVID este frecvent n timpul sarcinii i este consecina modificrilor de static ale coloanei lombare. Dispare de obicei dup natere. Dar prezena unei autentice hernii de disc lombare, invalidante i rebel, nu trebuie neglijat. Intervenia chirurgical este posibil colabornd cu obstreticianul.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HERNIEI DE DISC LOMBARE Este necesar a se lua n consideraie i alte cauze ce pot genera o simptomatologie asemntoare. 1. Alte sindroame dureroase ale membrelor inferioare produse de afeciuni articulare (coxartroza, gonartroza) i vasculare (arterite). 2. Sciatica nediscal reprezint doar 5% din cazuri. Cauza cea mai frecvent este cea tumoral, de regul n contextul bolii Recklinghausen (schwanoame ale nervului sciatic i ale ramurilor sale, schwanoame ale rdcinilor rahidiene) sau al tumorilor de vecintate ce comprim secundar traiectul nervului sciatic (lipoame, sarcoame, etc.). Foarte rar, durerea membrului inferior poate avea drept cauz dilataia anevrismal a arterei femurale sau a ramurilor sale. TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARE n funcie de tabloul clinic, tratamentul poate fi: 1. MEDICAL: se adreseaz discopatiei lombare la primul puseu dureros, n faza de lumbago, cu sciatic moderat, ce confer pacientului libertatea de micare limitat, dar nsoit de incapacitatea unei viei socio-profesionale normale. Conduita terapeutic presupune repaus la pat, administrarea unei medicaii antiinflamatorii, decontracturante musculare, antialgice, sedative, proceduri de fizioterapie. n caz de ineficient a tratamentului medical i n cazul n care pacientul refuz indicaia chirurgical, se poate practica peridural continu sau rahianestezia. 2. CHIRURGICAL: Este imperativ necesar n cazul persistenei simptomatologiei dup o perioad de trei pn la ase sptmni de tratament conservativ susinut. Instalarea unui deficit motor parial su complet, nsoit sau nu de tulburri sfincteriene, la un pacient aflat n tratament medical sau avnd n antecedente episoade de suferine discale, constituie o urgen neurochirurgicala. Rezolvarea chirurgical a herniei de disc lombare implic abordul la nivelul coloanei lombare prin fenestraie, hemilaminectomie i laminectomie asociat sau nu cu foraminotomia sau foraminectomia uni sau bilateral, urmat de ablarea herniei de disc prin discectomie. Alegerea tehnicii chirurgicale i a cii de abord se va face n funcie de rezultatul explorrilor imagistice care evideniaz gradul de suferin medulo-radiculara, de caracteristicile anatomice ale pacientului: statur, greutate, conformaia coloanei lombare, vrsta i boli asociate.

SPONDILOLISTEZIS-SPONDILOLIZIS
DEFINIIE Spondilolistezis: subluxaia anterioar a unui corp vertebral pe cellalt, uzual la L5/S1, ocazional L4/L5; Spondilolizis: este un termen alternativ pentru spondilolistezisul istmic, o soluie de continuitate la nivelul istmului inter-articular al arcului vertebral posterior. Stabilitatea vertebral: meninerea coeziunii vertebrelor n toate poziiile i micrile fiziologice ale corpului.

10

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Instabilitatea vertebral: proces patologic degenerativ ce induce micri intervertebrale anormale sau de amplitudine mrit, conform axelor de rotaie, flexie lateral i de translaie antero-posterioar. CLASIFICAREA SPONDILOLISTEZISULUI 1. spondilolistezisul istmic, poate fi ntlnit n 5-20% din examinrile radiologice ale coloanei, 2. displastic (congenital) 3. degenerativ: ntlnit n 5,8% la brbai i 9,1% la femei (multe fiind asimptomatice); 4. traumatic 5. patologic (n boli osoase generalizate sau locale). Gradarea spondilolistezisului: gradul I subluxaie <25%, gradul II subluxaie 25-50%, gradul III- subluxaie 50-75%, gradul IV subluxaie 75% - complet. SIMPTOMATOLOGIE 1. Lombalgie 2. Radiculalgie sciatic 3. Agravarea postural a durerii 4. Slbiciunea membrelor inferioare 5. Contractura dureroas a muchilor ischio-gambieri. TRATAMENT A. Conservativ: reeducarea capacitii funcionale, adaptarea profesional, schimbarea obiceiurilor sportive, imobilizare n corset, antiinflamatorii. B. Chirurgical principii: Decompresiunea: laminectomia larg, deschiderea recesului lateral, foraminotomia Reducerea spondilolistezisului cnd alunecarea > 50% Stabilizarea: gref osoas intervertebral, osteosintez metalic posterioar, artrodez lombar intersomatic posterioar.

STENOZA DE CANAL LOMBAR (S.C.L.) Stenoza de canal lombar (S.C.L.) duce la un conflict anatomic ntre conintor (canal rahidian) i coninut (sacul dural i rdcinile cozii de cal). ETIOPATOGENIE SCL poate fi: Congenital, cnd este ntlnit la nivelul ntregii coloane (cervicotoraco-lombara); Constituional, este o tulburare de cretere osoas;
11

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Dobndit, ce afecteaz decadele 3-5. n etiologia S.C.L. sunt implicai factori degenerativi: osteofite, hernie discal, spondilolistezis, hipertrofia ligamentului galben, sindromul de faet articular. S.C.L. poate fi: global (regulat, simetric cu diminuarea ambelor diametre), central (diametrul sagital este micorat), lateral (sindromul de faet articular cu micorarea recesului lateral), mixt (central i lateral). Afectarea canalului lombar de S.C.L. poate fi la un nivel (37%), la dou nivele (45%), la trei nivele (17%). Nivelele L4 i L5 sunt interesate n 80% din cazuri. SIMPTOMATOLOGIE Apare n jur de 60 ani, profesiunile cele mai solicitate sunt: zidar, ran, ofer, hamal etc 1. Claudicaie neurogen, uni sau bilateral; 2. Radiculalgie monoradicular, pluriradicular, uni sau bilateral; 3. Sindrom de coad de cal, care este intens, simetric, cu afectare sfincterian. Are un prognostic grav i reprezint o urgen neurochirurgical. 4. Sindromul dureros amiotrofic: pacientul acuz o durere lombar veche, prezint amiotrofie de cvadriceps sau triceps sural, progresiv, uni, rar bilateral i scderea forei fizice EXAMENUL CLINIC La un istoric al bolii bogat se gsete un examen clinic srac (la18% din cazuri examenul neurologic este normal). Afeciuni asociate: congenitale (achondroplazia), dobndite (spondilolistezis, acromegalie, post-traumatic, boala Paget, spondilita ankilopoetic, osificarea ligamentului galben). DIAGNOSTIC DIFERENIAL: 1. Arterita membrelor inferioare (diferenierea fa de claudicaia vascular); 2. Claudicaia intermitent medular (nu este dureroas, semne piramidale); 3. Neuropatiile periferice: polinevrita diabetic 4. Pseudo miopatii iatrogene (tratament cu anti - colesterolemiante, dispar la sistarea medicaiei); 5. Sindromul picioarelor fr odihn: dizestezii i parestezii nocturnale n repaus care dispar la micri. EXAMENE COMPLEMENTARE: Radiografia standard de coloan: evideniaz spondilolistezisul, un diametru antero-posterior al canalului redus cu distana interpedicular normal. CT-ul (fie normal, fie mielo-CT) demonstreaz reducerea diametrului AP al canalului, hipertrofia ligamentelor, hernia de disc, hipertrofia articularelor. Mielografia este examenul de elecie n S.C.L. Examinarea IRM demonstreaz afectarea structurilor nervoase.
12

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

TRATAMENT Prin tratament medicamentos se obine n 60% o ameliorare temporar. n criz se recomand repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene, infiltraii intratecale cu corticoizi retard (Diprophos), kinetoterapie n piscin. Tratamentul chirurgical este indicat cnd simptomele devin severe, n ciuda tratamentului conservator. Scopul chirurgiei este nlturarea durerii, mpiedicarea progresiunii simptomelor i posibila remisie a unor deficite neurologice existente. Muli chirurgi nu pun indicaia chirurgical mai devreme de trei luni de evoluie. Aborduri n stenoza global: laminectomie cu artrectomie, spino-laminectomie, recalibrare de canal; n stenoza lateral: se trateaz strict partea afectat prin fenestraie, foraminotomie - foraminectomie.

13