Asma bronquial: factores de riesgo de las crisis y factores preventivos RESUMEN En los ltimos aos, y con motivo de los

avances que se realizan en el campo de la investigacin del asma bronquial, los conceptos en su prevencin han ido cambiando entre los especialistas que lo tratan. Este trabajo tiene como objetivo llevar el conocimiento bsico necesario a los profesionales de la medicina, para que a cada paciente asmtico, atendido por primera vez, se le determinen los alergenos desencadenantes, los factores agravantes y socioculturales que le rodean y que pueden estar afectndolo. Se aborda la sensibilizacin a alergenos desde la etapa embrionaria y lactancia en el nio atpico, cundo debemos considerar a un nio con alto riesgo alrgico, los factores de riesgo ms importantes, con experiencias prcticas en el Hospital Universitario Calixto Garca, y las recomendaciones para la prevencin de las enfermedades alrgicas en lactantes e infantes de alto riesgo alrgico. Palabras clave: Asma bronquial, sensibilizacin a alergenos, factores de riesgo del asma, prevencin del asma. En los ltimos aos, y con motivo de los avances que se realizan en el campo de la investigacin del asma bronquial, los conceptos en su prevencin han ido cambiando entre los especialistas que lo tratan. En la actualidad, no se ha podido llegar a un concepto claro en la concepcin del mdico que por primera vez se enfrenta a un paciente con crisis de asma, para darle un enfoque preventivo, sobre todo, entre el Mdico de Familia y el pediatra. A todo esto se suma el inters comercial de los laboratorios farmacuticos en la venta de sus productos, que tienden a denominar a muchos medicamentos preventivos para el tratamiento intercrisis, cuando en realidad, si bien hacen una supresin transitoria de los sntomas, no van a la base del problema, es decir, a las causas que pudieran favorecer el desarrollo de esta enfermedad, sobre todo, en las primeras edades de la vida.1-3 Este trabajo tiene como objetivo llevar el conocimiento bsico necesario a los profesionales de la medicina, para que a cada paciente asmtico, atendido por primera vez, se le determinen los alergenos desencadenantes, los factores agravantes y los factores socioculturales que le rodean y que pueden estar afectndolo. DESARROLLO El paciente asmtico requiere, no solo del tratamiento de la crisis aguda, sino, adems, de interconsultas especializadas en alergologa, neumologa, pediatra y/o clnica, entre otras, para que, segn la frecuencia y gravedad de los sntomas, el Mdico de Familia pueda darle un seguimiento adecuado e integral, con todos los elementos preventivos y teraputicos necesarios. Especficamente en el caso del paciente infante, con este manejo, se podr lograr: 1. La prevencin en el desarrollo de la enfermedad, y en un porcentaje elevado de estos nios, una mejora de la enfermedad al madurar y desarrollar su sistema respiratorio e inmunolgico, 2. Conocer los alergenos y factores desencadenantes, para evitar o espaciar las crisis y poderlas tratar eficazmente cuando se produzcan.

3. En los pacientes asmticos severos (de un 10-15 % de la poblacin asmtica), disponer de lamedicacin de rescate adecuada para su control clnico. Para alcanzar este objetivo disponemos de un Sistema Nacional de Salud con una atencin primaria consolidada, donde existen los recursos necesarios, un nivel elevado de preparacin cientfica de nuestros profesionales de salud, centros de informacin cientfica mdica, y programas asistenciales priorizados como el de Prevencin de Enfermedades Crnicas No Transmisibles.4,5 Sensibilizacin a alergenos desde la etapa embrionaria y lactancia en el nio atpico Una de las funciones del sistema inmunolgico es adaptarlo al medio ambiente donde se desarrolla. Los factores ambientales, alimentarios e infecciosos constituyen medios de agresin, que el recin nacido sortea gracias a sus mecanismos de defensa, trasmitidos durante el embarazo a travs de la placenta y al nacimiento con la leche materna, esencial para un buen desarrollo del nio. El nio tambin desarrolla mecanismos protectores necesarios por medio del programa preventivo de vacunacin, y en conjunto, todas estas medidas logran preparar a los linfocitos y clulas productoras de anticuerpos en las funciones defensoras que les corresponde en el organismo. Cuando enfrentamos al lactante a una alimentacin con alergenos agresivos: humo de tabaco y elevada carga de aeroalergenos inhalantes (caros del polvo, pelos de animales, etc.) en su dormitorio, estamos rodeando al nio, aunque sea involuntariamente, de un medio agresivo que, en un recin nacido o infante con una base alrgica, puede provocar desde edades tempranas el desarrollo de enfermedades de tipo alrgico.1,6 Es necesario que el especialista en medicina general integral y el pediatra brinden una educacin sanitaria a la familia del nio, e incluso, velen por el cumplimiento de las medidas sealadas con la asesora del especialista en alergologa de su rea de salud, en una estrecha interrelacin y retroalimentacin. Est demostrada por diversos estudios7,8 la relacin a nivel inmune, celular y molecular, de los linfocitos T con la respuesta a los alergenos y el futuro desarrollo de las enfermedades alrgicas, como el asma bronquial, la dermatitis alrgica y la rinitis alrgica (figura 1).

Fig. 1. Respuiestas de los linfocitos T de colaboracin en respuestas a los alergenos. Los linfocitos T se dividen en Th1 y Th2, segn la respuesta al tipo de alergenos a que se exponen. Los primeros se inducen por la presencia de citocinas IL-12 e INF-gamma, producidas por las clulas fagocticas y clulas NK; en cambio, los Th2 se inducen por la IL-4, activadas por los mastocitos. El INF-gamma bloquea la activacin de las clulas Th2, mientras que la IL-4 e IL-10 bloquean las Th1, en un mecanismo de regulacin.9-11 Por este mecanismo y otros factores de sensibilizacin a los alergenos (protenas de leche de vaca, huevo, caros del polvo, pelos de animales, etc.) se pueden prevenir enfermedades desde edades tempranas de la vida, pues se bloquea a los linfocitos Th2 para producir un cambio hacia los Th1, y de esa forma retardar la aparicin de las enfermedades alrgicas. Adems, en el lactante, con el desarrollo y madurez de las defensas de los sistemas inmunolgico, digestivo y respiratorio, se favorece su adaptacin al medio ambiente agresivo a que est sometido.12,13 Infantes de alto riesgo alrgico Cundo debemos considerar a un nio con alto riesgo alrgico? En primer lugar, se debe considerar que el desarrollo del asma y las enfermedades atpicas, estn sujetas a influencias genticas. La prevalencia del asma, en nios de padres atpicos, se ha demostrado que aumenta alrededor de un 20 % a ms del 50 %, dependiendo de si es uno o ambos padres. El factor gentico del paciente tiene una gran influencia en el inicio de la sensibilizacin alrgica, pero estos estudios son complejos de realizar, por la penetracin incompleta de la enfermedad.14,15 Con ese objetivo se realiz un estudio retrospectivo entre menores de 1 ao y hasta los 10 aos de edad, en la consulta externa del servicio de alergia del Hospital Universitario 'Calixto Garca'', en el perodo comprendido entre abril de 2005 y marzo de 2006, con 727 nios y sus padres (tabla 1). TABLA 1. Antecedentes alrgicos Edad (en aos)No. Madre% Padre% Ambos% Abuelos% No tiene% -1 83 47 56,628 33,718 21,711 13,37 8,4 1a4 23553 22,69 3,8 95 40,411 4,7 13 5,5 5a9 22366 29,610 4,5 100 44,810 4,5 10 4,5 10 a 14 18648 25,817 9,1 98 52,717 5,4 16 8,6 Total 727214 29,464 8,8 311 42,849 6,7 46 6,3 En los resultados de la encuesta a nios con enfermedades alrgicas, se observ que los factores de herencia alrgica de la madre, el padre o ambos son elevados, en cambio el antecedente alrgico de los abuelos es menor. Si a esto le agregamos las caractersticas de la alimentacin materna y las del lactante, sobre todo, con elconcepto de que el nio pequeo debe estar en sobrepeso, ofrecindole cereales en la leche en los primeros aos de vida, estamos acelerando el proceso de aparicin de las enfermedades alrgicas. Debemos aclarar que esto es vlido solo para los nios con antecedentes alrgicos, que constituyen estadsticamente entre un 8 y un 10 % de la poblacin infantil.

Numerosos trabajos se han realizado para identificar los genes del asma y estudiar el fenotipo de la atopa, un terreno propicio para la produccin de IgE y el desarrollo de la enfermedad alrgica. Estos han demostrado la existencia de una relacin entre la atopa y el cromosoma 11q13, con el gen regulador del receptor IgE-FceRI beta, as como que el fenotipo del locus 11q13 depende de la herencia materna. Un punto importante a considerar en estos nios en riesgo alergnico es la alergia alimentaria, cuando an la barrera intestinal est inmadura y la deficiencia relativa de IgA puede permitir la absorcin de antgenos lcteos y de otros alimentos, y provocar entonces la sensibilizacin alergnica en estos nios susceptibles (figura 2).16

Fig. 2. Fisiotapatologia de alergia alimentaria. La mucosa intestinal se protege mediante sus secreciones enzimticas, la mucina y la IgA-S, que le sirve de barniz e impide la entrada de protenas de alto peso molecular, y tambin, mediante el sistema inmune asociado intestinal (GALT, en ingls), el cual es el que hace que los alergenos alimentarios puedan sensibilizar a las clulas T y B. Los linfocitos B reciben una seal por medio del factor transformante B (TGFB), que permite el cambio de isotipo de IgM a IgA, y es la inmunoglobulina ms frecuente en el aparato intestinal.17 Se produce la sensibilizacin de las clulas T y B por medio de los linfocitos Th2 y la IL-4, para producir IgE especfica. Posteriormente se degranulan los mastocitos que originan sntomas digestivos o respiratorios, entre ellos, el asma bronquial. Entre los alimentos ingeridos en los primeros aos de vida que pueden producir sensibilidades alrgicas se encuentran: la leche, la avena, el trigo, la soya, el maz, el huevo y el pescado, entre otros; y se estima que la prevalencia de sensibilidad alimentaria en la poblacin de nios con alto riesgo alrgico es de un 5-8 %, pudiendo manifestarse con dermatitis alrgica, alteraciones gastrointestinales, anafilaxia, asma y rinitis alrgica.18-20 En un estudio realizado en nios con dermatitis alrgicas, algunos de los cuales presentaban asma recurrente, se encontr que despus de un ao de evitar los alergenos especficos, no era evidente la hipersensibilidad alimentaria en el 31 % de los casos; y en otro, con 50 nios en edades comprendidas entre los 2 y 5 aos, en el que no se cumplieron las medidas de prevencin a los alimentos sensibilizantes desde los primeros meses de vida y en la primera infancia, se report que un 67 % desarroll asma bronquial, en comparacin con el 18 % en el grupo control.21-23

Otro factor de riesgo muy importante es la exposicin a alergenos (caros del polvo, pelos de animales, hongos ambientales, etc.), la cual, si es prolongada, puede causar sensibilizacin, y si se mantiene en un nio ya sensibilizado anteriormente, pudiera producir sntomas de asma. En estos casos las crisis se pueden prevenir limpiando la habitacin con frecuencia, hirviendo las ropas de cama, y forrando el colchn y la almohada con tela gruesa. Igualmente otros alergenos inhalantes importantes son los pelos de animales domsticos y plumas de aves, as como los alergenos del caro del polvo domstico, que por lo general, no se encuentran en el aire debido a que sus partculas son mayores de 10 mcm de dimetro, pero s cuando se ventila fuertemente la habitacin, por lo que no se debe exponer, al nio sensibilizado, al aire de un ventilador directamente.24-27 Tambin es importante tener en cuenta, en los 2 primeros aos de vida, las infecciones respiratorias altas, por rinovirus, virus sincitial respiratorio, alveolitis virales, adenoiditis y amigdalitis, y es factible lograr su remisin con tratamiento, y en muchos casos, la supresin de las crisis.28 Alrededor de un 50 % de los pacientes con asma experimentan remisiones espontneas durante el segundo o tercer decenio de sus vidas,29-31 aunque de ellos, un 50 % tiene recidivas de crisis de asma en aos posteriores. Tambin pueden ocurrir remisiones espontneas frente a antgenos vinculados con los cambios atmosfricos y estaciones climticas.32 Con la determinacin y control de los alergenos desencadenantes y los factores inespecficos (humos, olores qumicos, cambios de clima, infecciones virales, etc.), se pudiera lograr una prevencin y rpida remisin de las crisis. Factores de riesgo en pacientes infantes en nuestro medio Un 47 % de los nios recin nacidos alrgicos, en nuestra encuesta, tom solo leche materna los primeros meses de vida, y un 36 % tom leche materna y adems leche de vaca o maternizada en polvo como suplemento alimentario. Se observ que en el primer ao un 30 % tom leche de vaca con cereales, cifra que aument luego del ao de edad (tabla 2). TABLA 2. Alimentacin al nacer Edad (en aos)No. Leche materna% Leche vaca% Ambas leches% Cereales% -1 83 39 47,043 51,836 43,425 30,1 1a4 23582 34,9153 65,116 6,8 102 43,4 5a9 223 223 100 182 81,6 10 a 14 186 186 100 148 79,6 Total 727 605 83,2 457 62,9 La exposicin temprana al ambiente del humo de tabaco plantea influencias causales de exposicin medioambientales. Se ha demostrado que los nios con hiperreactividad bronquial y sensibilidad atpica, estuvieron asociados con el asma materna y padres fumadores, los que empeoran si se asocian a infecciones respiratorias (tabla 3).28 TABLA 3. Hbito de fumar en la vivienda

Edad (en aos)No. Madre% Padre% Familiar% -1 83 16 19,349 59,014 16,9 1a4 23524 10,2101 43,030 12,8 5a9 22330 13,568 30,526 11,7 10 a 14 18631 16,752 28,037 19,9 Total 727110 15,1270 37,1107 14,7 CONCLUSIONES Los factores ms importantes en la sensibilizacin alrgica y posterior desarrollo de enfermedades alrgicas, como el asma, la dermatitis alrgica y la rinitis alrgica, que deben ser controlados y evitados cuando sea posible, con una prevencin temprana son:

La predisposicin atpica en los primeros aos de vida. La exposicin temprana a alergenos alimentarios e inhalantes. La exposicin temprana al humo de tabaco y otros txicos ambientales.

Por todo ello se hace un grupo de recomendaciones que aparecen recogidas en el anexo. Anexo Recomendaciones prcticas para la prevencin de las enfermedades alrgicas en lactantes e infantes de alto riesgo alrgico: Principio Medida prctica

I.Lactante e infante con - Interconsulta con alergologa riesgo alrgico II.Madre embarazo III.Madre embarazada IV. Madre lactancia durante Ambiente de habitacin libre de alergenos - Suprimir hbito de fumar y evitar inhalar humo de fumadores - Dieta balanceada rica en vitaminas y minerales Todas las medidas anteriores - Alimentacin con productos naturales y supresin de nitritos y preservos Todas las medidas Vitamina C 400500 - Consejo diettico durante lactancia mg anteriores diarios

alrgica

durante

- Leche materna 4 a 6 meses hasta 1er. ao V.Recin nacido y lactante No cereales, huevos ni pescados hasta primer ao - Habitacin libre de alergenos y animales domsticos - No fumar en la vivienda Supresin de tabaquismo en la vivienda - Evitar aeroalergenos (polvo, pelos de animales, plumas de aves,etc.) VI. Primera infancia hasta - Evitar factores irritantes, olores, polvo de construccin y los 2 aos fumigacin - Alimentos naturales (suprimir saborizantes y confituras de harina)