ALERGIA ALIMENTARIA

Dr. Juan F. Rivera Medina Servicio de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica Unidad de Desarrollo de Investigacion C-E y E C. OEAIDE INSN- Lima juan.riveramedina@gmail.com

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ALERGIA ALIMENTARIA
Objetivos: Definicin y Fisiopatologa Reconocer las diferentes manifestaciones de al AA en nios (Signos y Sntomas) Prevalencia e Historia Natural Diagnostico y Manejo Prevencin
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ALERGIA ALIMENTARIA REACCIONES ADVERSAS A LOS ALIMENTOS

Segn el Comit de Alergia a Alimentos de la Academia Europea de Alergia (EAACI) las REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS pueden clasificarse en: TXICAS Intoxicacin por hongos. NO TXICAS: dos tipos de reacciones:
Reacciones de INTOLERANCIA Reacciones propiamente ALRGICAS:
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ALERGIA ALIMENTARIA
Definiciones: Reaccin Adversa a los alimentos: Cualquier reaccin aberrante al alimento
toxica vs. no toxica

Intolerancia a los alimentos: Cualquier reaccin adversa asociada a mecanismos fisiolgicos o no inmunolgicos Alergia alimentaria: Cualquier reaccin adversa asociado a mecanismo inmunolgico.
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ALERGIA ALIMENTARIA
EJEMPLOS DE REACCION ADVERSA A LOS ALIMENTOS: A. No inmunolgica
Txicos- farmacolgicos Intoxicacin alimentaria Envenenamiento por metales pesados Envenenamiento por escmbridos (merluza, bonito, albacora, caballa, atn. jurel, anchoveta) Cafena Alcohol Histamina No txicos- Intolerancia

Deficiencia de lactasa Galactosemia Insuficiencia Pancretica Enfermedad heptica y de V. biliar Hernia hiatal

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ALERGIA ALIMENTARIA
ALERGIA A LA PROTEINA DE LECHE DE VACA NO ES INTOLERANCIA A LA LACTOSA

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REACCIONES ADVERSAS A LOS ALIMENTOS

Reacciones propiamente ALRGICAS: Estas pueden ser:
Mediadas por IgE. No mediadas por IgE.

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ALERGIA ALIMENTARIA Reacciones Adversas a los alimentos

B. Inmunolgicas Mediada -IgE

Sndrome Oral Anafilaxia Urticaria Rinitis Alrgica Bronco espasmo agudo

No mediada -IgE

Esofagitis Eosinofilica Gastritis Eosinofilica Gastroenteritis Eosinofilica Dermatitis Atpica Asma

Enterocolitis inducida por Protenas Proctitis Eosinofilica Dermatitis herpetiforme Hemosiderosis Pulmonar inducida por alimentos
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ALERGIA ALIMENTARIA
DEFINICION:
Reaccin adversa a ciertos alimentos, mediada inmunolgicamente, que afecta a individuos genticamente predispuestos. Evidencia clnica reproductible tras la administracin del alimento Evidencia de reaccin inmune patolgica tras la ingesta del mismo alimento.

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Bases Anatmicas de la tolerancia e inmunidad Intestinal

Tolerancia Oral Respuesta Agresiva

(Mowat AM, Nature Reviews Immunology 2003, 3, 331-41)

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ALERGIA ALIMENTARIA Desarrollo de alergia alimentara

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ALERGIA ALIMENTARIA La marcha alrgica

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ALERGIA ALIMENTARIA La hiptesis de la Higiene

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ALERGIA ALIMENTARIA Desarrollo de alergia alimentara

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ALERGIA ALIMENTARIA
ESTOMAGO E INTESTINO:

Dos mecanismos involucrados:

Impide la absorcin de antgenos extraos Controla la respuesta epitelial de estos antgenos.

Es importante la integridad del epitelio.

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ALERGIA ALIMENTARIA

FISIOPATOGENIA

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ALERGIA ALIMENTARIA
FISIOPATOGENIA

Predisposicin Gentica, factores ambientales Reaccin Tipo I:

Anticuerpos IgE, degranulacin de mast cell y otros mediadores

Reaccin Tipo III:

Anticuerpos IgG, complejos inmunes

Reaccin Tipo IV:

Mediada celularmente: Linfocitos T, citokinas (IL-4, IL-5, IFN-, TNF-)
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Alergia alimentara y Helicobacter pylori

Helicobacter pylori:

Food Allergy and Helicobacter PyloriTamara Matysiak-Budnik and Martine Heyman. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 34:512 JFRM January 2002.

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Mucosa

Epitlio Digestivo
Lmen

Antgeno Intacto (10%) Antgeno Degradado (90%)

Control

Antgenos alimentarios Antgeno Intacto (25%) Antgeno Degradado (75%) H. pylori

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Fisiopatologa: Alergenos
Cualquier alimento puede causar sx alrgicos Protenas (no grasa / carbohidratos) Glicoprotenas hidrosolubles de 10-70 kD estable al calor, cidos y proteasas Nuevos alimentos ocasionan mas alergia Adultos: man, mariscos, nueces, pescados ->85% Nios: huevos, man, leche, soya, frutos secos, pescados, mariscos, trigo->90% Introduccin muy precoz de alimentos estimula el exceso de IgE tintes/saborizantes tambin llevan a sntomas de alergia (mas raro) Tartrazina (colorante amarillo FD&C No.5), se le encuentra en alimentos de color naranja, amarillo o verde Saborizantes: nitritos, nitratos, MSG, sulfitos Alergia a un solo alimento> alergia a mltiples alimentos

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PREVALENCIA DE ALERGIA ALIMENTARIA

Problema
Anafilaxia Sndrome Oral Dermatitis atpica Urticaria Asma Rinitis Crnica
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Prevalencia de AA
35-55% 3525-75% en alergia polen 2537% en nios (raro en adultos) 20% en agudo (raro en crnicas) 5-6% en AA en nios Rara

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Barrera inmadura en el Neonato

Carga basal de acido Actividad intestinal proteolitica inmadura Microvellosidades Inmaduras-> Trasporte de Ag RN tienen poca secrecin de sIgA e IgM La introduccin precoz de Ag alimentarios estimula el incremento de IgE
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Patognesis de AA
Predisposicin Gentica a pobre tolerancia oral Liberacin de mediadores produce: vasodilatacin, contraccin de msculo liso y secrecin de mucus. No-IgE: posible Tipo III, Tipo IV

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Como reconocer una alergia alimentaria? Qu sintomatologa o signologa puede presentarse?

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Clinica-Signos y Sintomas
IgE vs. no-IgE GI, cutneos, respiratorios IgE:
GI: vmitos, diarrea, dolor abdominal Resp: tos seca, rinitis, asma Piel: urticaria, angioedema, dermatitis atpica Otros GI: hipotona gstrica, retencin de alimentos, piloro espasmo, cambios peristlticos

No-IgE
GI: vmitos, diarrea, dolor Resp: asma Piel: dermatitis atpica

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Signos y Sintomas
IgE Piel Urticaria Angioedema Dermatitis Atpica Respiratoria Garganta inflamada Rinitis Asma GI Vmitos Diarrea Dolor Anafilaxia No-IgE NoAgudo Cronico

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ALERGIA ALIMENTARIA
Las manifestaciones de alergia alimentara ocurren en diferentes lugares:
Aparato GI (50 a 80%), Piel (20 a 40%), Sistema Respiratorio (10 a 25%). Varios sistemas: Pueden ocurrir reacciones anafilcticas.

Las Reacciones pueden ser inmediatas o retardadas.

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ALERGIA ALIMENTARIA
SINTOMAS Y SINDROMES SINTOMAS GENERAL Anafilaxis GASTROINTESTINAL Nausea, vmitos Diarrea, malabsorpcion, Perdidas GI de sangre y protenas Dolor Abdominal, distensin Constipacin DERMATOLOGICOS Edemas de labios, angioedema Prurito, rash Eczema RESPIRATORIOS Rinorrea, estornudos Sibilancias, tos Broncoespasmo, disnea OTROS(?) Edema y dolor articular Cefalea, apata Irritabilidad, hiperquinesia Proteinuria JFRM SINDROME Shock Alergia Oral Enteropatia Colitis

Urticaria Dermatitis Atpica

Rinitis, otitis Bronquitis Asma Artritis Migraa Hiperactividad Sndrome Nefrtico 28

ALERGIA ALIMENTARIA Diagnstico:

Se debe hacer basado en:
Historia clnica detallada. Pruebas cutneas (Prick tests). Ig E especficas sricas. Provocacin alimentara a simple o doble ciego. Dietas de eliminacin y provocacin.
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GECPA: ALIMENTOS IMPLICADOS

94 %

6%

Leche
Soja (<)

Huevo Trigo Avena Pollo/pavo Frutos secos Arroz Pescado

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ALERGIA ALIMENTARIA: CLINICA

PROCTOCOLITIS:
Diarrea mucosanguinolenta Frecuente en Primer semestre de vida Colitis Nodular (Endoscopia) Frecuencia: 1-3%

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ALERGIA A PLV MEDIADA POR IgE.

Prevalencia: 2-5% de los nios.
Factores de riesgo. - Carga atpica familiar. - Administracin intermitente de pequeas cantidades de PLV durante la LM. Procedimientos diagnsticos. - Historia clnica. - Demostracin de sensibilizacin o no por pruebas cutneas o IgE srica especfica para PLV (IgE>2.5KUI/L). - Prueba de provocacin-tolerancia.
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ALERGIA A PLV NO MEDIADA POR IgE.

Prevalencia: 4.4%, decreciendo con la edad hasta 0.4% en el 4 ao. Responsable del 15-20% de los clicos del lactante. Procedimientos diagnsticos: - Historia clnica compatible. - Demostracin de alteraciones morfolgicas o funcionales digestivas, y tests inmunolgicos en los que no se confirma sensibilizacin mediada por IgE. - Prueba de provocacin/tolerancia controlada si la clnica es dudosa, y a medio plazo en la evolucin.
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ALERGIA A PLV NO MEDIADA POR IgE.

Clnica:
- Sobre todo digestiva, asociada o no a sntomas cutneos, respiratorios y neurolgicos. - A diferencia de la alergia mediada por IgE, la malnutricin es frecuente. Existen numerosos cuadros clnicos: 1. Esofagitis, gastritis y gastroenterocolitis eosinoflica. 2. Enterocolitis. 3. Colitis, proctocolitis eosinoflica. 4. Enteropatia asociada a PLV. 5. Clico del lactante. 6. Estreimiento.
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ALERGIA A PLV NO MEDIADA POR IgE.

Laboratorio:
Aumento de la VSG, leucocitosis, eosinofilia perifrica (sobre todo en gastritis, enterocolitis y proctocolitis). Acidosis, anemia, datos de malabsorcin y Enteropatia perdedora de protenas. Prdida de grasas, HC y sangre por heces.

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ALERGIA A PLV NO MEDIADA POR IgE.

Endoscopia: - Infiltracin de eosinfilos. - Micro abscesos eosinfilos en las criptas clicas. - Atrofia vellositaria de distintos grados en el intestino delgado. ESTOS HALLAZGOS NO SON PATOGNOMNICOS.

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ALERGIA A PLV NO MEDIADA POR IgE.

Historia natural: - Tolerancia ms precoz que en alergia mediada por IgE. - A mayor gravedad, intolerancia ms prolongada. - A menor edad de inicio, intolerancia ms corta. - El cuadro ms benigno es la proctocolitis y Esofagitis (se resuelven en el 1-2 ao de vida). - Hay sensibilizaciones clnicas asociadas a otros alimentos (huevo, soja, cereales, pescado, aves, frutos secos, y tambin hidrolizados).
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ALERGIA ALIMENTARIA Colitis Nodular

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ALERGIA ALIMENTARIA: PROCTOCOLITIS NODULAR

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PROCTOCOLITIS HEMORRAGICA

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ALERGIA ALIMENTARIA

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Sndrome Peroral
Urticaria de contacto ?
Inicio brusco, mediado IgE, rara vez progresivo Prurito oral, hormigueo, edema de labios, lengua, paladar, garganta Generalmente frutas y vegetales frescos termolabiles: cocidas: no reaccin Causas: reaccin cruzada con protenas de polen/alimentos (frutas o vegetales)

Polen
Abedul Ambrosia Pasto (grass)

Alimentos
Manzana, albaricoque, zanahoria, cereza, kiwi, ciruela Banano, pepino, melon, sandia JFRM Cereza, melocoton, papa, tomate

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Anafilaxis Fatal por alimentos

Frecuencia: ~ 150 muertes / ao Riesgo: Asociado a asma Reaccion severa previa Historia: Alergia conocida a alimentos Alimentos: mani / nueces / mariscos Reaccion bifasica Pocos sintomas cutaneos

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Diagnostico: Evaluacin de Laboratorio

Sospecha de mediada IgE
Prick tests (extracto fresco si hay alergia oral) RAST

Sospecha de no mediada por IgE

Considerar biopsias de intestino, piel

Sospecha de no-alergia, considerar:

Test de Hidrogeno espirado Cl en sudor Endoscopia

Otras pruebas
Endoscopia,/biopsia, examen de heces (sangre, leucocitos, eosinfilos)

Dieta de eliminacin prueba de reaccin Reto Oral

Gold Standard
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Interpretacin de las pruebas de Laboratorio

Prick test positivo o RAST Indican presencia de Ac IgE NO reactividad clinica (~50% falso positivo) Prick test Negativo o RAST negativo excluye Ac IgE (>95%) Pruebas ID con alimentos Riesgo de reaccin sistmica -no predictiva Contraindicada
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Diagnostico Puede variar

Esofagitis eosinofilica Sntomas Crnicos
Gastrointestinales, piel o respiratorios A veces relacionados con AA Sin historia de alimento disparador

Dermatitis Atpica

Mltiples disparadores posibles

Muchos alimentos en la dieta

Necesidad de controles
Para conocer que comer/evitar

Enmascaramiento
Muchas enfermedades pueden parecer AA

Sndrome auriculoTemporal: causado por Alimentos)

Pruebas Imperfectas
Deteccin de IgE del alimento (e.j., en sangre o test drmicos) revelan sensibilizacin, la cual no siempre es prueba de reaccin clnica Aproximadamente la sensibilidad es de 50-80%, especificidad de 90-95% (falsos positivos y falsos negativos)
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Test Positivo

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Prevalencia
Comn en atpicos Un cuarto de adultos atpicos reportaron alguna reaccin adversa a los alimentos (Allergy 1978;33:189-196) . Que altero sus hbitos dietticos La verdadera prevalencia DESCONOCIDA
La percepcin publica (20-25%)> que la verdadera prevalencia 28% de las madres perciben que sus hijos tienen AA 8% de estos nios tienen prueba de reto positiva (pediatrics
1987;79:683-196)

1/3 de estos tuvieron historia sugestiva de AA mediada por IgE 1-2% de adultos 8% de nios <3 aos, (mas si fueron atpicos)
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ALERGIA ALIMENTARIA
Frecuencia: hallazgos conflictivos por diferentes criterios diagnsticos, falta de seguimiento y otros sesgos. Factores de riesgo: Prematuridad e inicio precoz de leche de vaca, antecedentes familiares.

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ALERGIA ALIMENTARIA
TRATAMIENTO: DIETA HIPOALERGENICA
Los Objetivos Generales de una Dieta Hipoalergnica son: Eliminacin total de alergenos. Eliminacin de la mayor cantidad posible de sustancias que pueden ocasionar reacciones adversas. Restablecer o mantener el epitelio intestinal como barrera inmunolgica. Favorecer el mantenimiento de una flora intestinal normal.

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ALERGIA ALIMENTARIA
PREVENCION:

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ALERGIA ALIMENTARIA
PREVENCION:

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ALERGIA ALIMENTARIA MANEJO NUTRICIONAL

Prevencin de las alergias alimentaras La Prevencin Primaria: LM reduce las recidivas (principalmente desencadenadas por infecciones virales) La ingesta de LV en los primeros das de vida incrementa el riesgo de alergia LV, igualmente el riesgo de dermatitis atpica y de asma
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ALERGIA ALIMENTARIA MANEJO NUTRICIONAL SI EXISTE ANTECEDENTE FAMILIAR: Indicaciones a la madre que lacta: Restriccin de potenciales alergenos: vacuno y derivados, man, huevos, etc. Ablactancia: Ingreso cuidadoso de nuevos alimentos: (cada nuevo producto se brindara solo).
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ALERGIA ALIMENTARIA MANEJO NUTRICIONAL SI EXISTE ANTECEDENTE FAMILIAR: Cuidado con algunas frutas: mango, papaya, pltano. Los huevos y productos del mar sern brindados hasta despus del primer ao.

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ALERGIA ALIMENTARIA MANEJO NUTRICIONAL

ALERGIA ALIMENTARIA CONFIRMADA: Eliminacin de la protena causante de la alergia Evitar leche de otras especies similares (Reaccin cruzada).

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ALERGIA ALIMENTARIA MANEJO NUTRICIONAL

ALERGIA ALIMENTARIA CONFIRMADA: Evitar Frmulas derivadas de protena lcteas, y en menor proporcin de soya (algunos nios la toleran) Uso de verdaderos hidrolizados (Cuidado con los hipoalergnicos)

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ALERGIA ALIMENTARIA MANEJO NUTRICIONAL

ALERGIA CONFIRMADA: IMPORTANTE Las formulas altamente hidrolizadas pueden diferir en su contenido de lactosa y de grasas (cidos grasos de cadena media) Los productos sin lactosa o con poco tenor de la misma: caso de Enteropatia o sndrome de malabsorcin secundaria a una alergia severa.
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ALERGIA ALIMENTARIA MANEJO NUTRICIONAL

OJO: Al incluir lactosa, puede existir el riesgo de contaminacin residual de protena de vaca. Las reacciones alrgicas pueden desaparecer despus de varios meses de una dieta libre de alergenos. Evitar dietas prolongadas.

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ALERGIA ALIMENTARIA
TRATAMIENTO

Eliminacin de alergenos:
Protenas: fundamentalmente de leche, trigo, man, soja y pescado. Glucoprotenas: apio, arveja, tomate y huevo. Polipptidos
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ALERGIA ALIMENTARIA
COADYUGANTE EN EL TRATAMIENTO Eliminacin de sustancias que puedan ocasionar reacciones adversas

Aditivos (tartrazina, salicilatos, sulfitos, benzoato de Na, butilhidrozianisol butilhidroxitolueno, nitratos y nitritos, glutamato monosdico). Alfatoxinas (nueces) Aminas Bigenas (feniletilamina, triptamina, serotonina, histamina, tiramina). Levaduras Hongos y Mohos
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ALERGIA ALIMENTARIA RESUMEN

PREVENCION: Lactancia Materna Retardar ablactancia (antecedentes) (?) Restriccin de alergenos en dieta de madre que lacta.(?)
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2011.VOL 127, N 3 J ALLERGY CLIN IMMUNOL .DEC 2010
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Conclusiones
2% de la poblacin desarrolla alergia alimentaria Nios: leche, huevos, man, soya, trigo Adultos: man, mariscos, nueces, pescado Historia y examen fsico Puede ser mediada IgE y no-IgE Dx: Por eliminacin y reto Tto suspensin del alimento, educacin, preparacin para emergencias.
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Conclusiones
La alergia alimentaria tambin es una causa importante de morbilidad infantil. La alergia a la Protena de Leche de vaca es DIFERENTE a la intolerancia a la lactosa Puede producir manifestaciones drmicas, respiratorias o gastrointestinales. Principales alrgenos en nios: la protena de la leche de vaca, la de soya, el huevo y el man.

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Conclusiones
Motivos para sospechar en AA:
Respuesta GI inmediata (prurito oral, vmitos, diarrea) luego de un alimento en particular Deposiciones con moco y sangre en un lactante Sndrome de malabsorcin/ enteropata perdedora de protenas Vmitos, diarrea, disfagia sub-agudos o crnicos. Otros:
Nio que no crece (Falla de medro), sntomas GI en alrgicos, clico infantil, RGE y estreimiento de difcil manejo.

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juan.riveramedina@gmail.com

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