TEMA DE INVESTIGACION: Adherencia y microfiltracin en dentina sana y dentina de reparacin

DENTINA

Es un tejido muy mineralizado, compuesta de alrededor del 70% de material inorgnico (de cristales de hidroxiapatita), alrededor de un 20% de base orgnica, que principalmente son fibras colgenas de tipo I (altamente mineralizadas) y un 10% de agua. Esto permite que la dentina tenga un cierto grado mnimo de flexibilidad, sirviendo de soporte para que el esmalte no se quiebre. Es de color amarillento, lo que le da el color al diente. Como la dentina es un tejido muy permeable, cuando hay problemas de necrosis de la pulpa dentaria o hemorragia pulpar, se pigmenta con mucha facilidad. La dentina es un tejido sensible. Cuando se le estimula con agentes directa o indirectamente, se produce dolor, aunque en su estructura no tiene inervacin; esto ocurre porque los tubos contienen prolongaciones celulares rodeadas de lquido, el que se mueve por efecto de calor, fro, chorro de aire, etc.

1. ESTRUCTURA

1.1. Tbulos dentinarios Son muy finos 2 a 2,5 micrones de dimetro. Atraviesan todo el espesor de la dentina, desde el lmite amelodentinario o cementodentinario hasta la pulpa. Tienen una orientacin curva y perpendicular a la superficie. Existen (dependiendo del tipo y zona del diente) alrededor de 40.000 tbulos dentinarios por mm2 de superficie. Al ser observados en corte perpendicular, en su interior se observan las prolongaciones celulares, que ocupan casi todo el espesor del tbulo. Entre la membrana celular y la pared del tbulo hay un espacio llamado periodontoblstico, donde hay lquido tisular (por eso la dentina es tan hidratada). El odontoblasto secreta una sustancia orgnica que forma parte de la pared interna del tbulo, llamada lmina limitante. Los tbulos dentinarios en su extremo terminal, especialmente en la coronas, poseen ramificaciones (lo que genera a veces zonas ms sensibles en la dentina en este sector); adems entre tbulos dentinarios vecinos existen puentes laterales.

Existe distinto nmero de tbulos dentinarios por unidad de medida en la parte externa e interna de la dentina. Por ejemplo, en la dentina coronaria hay aproximadamente 20.000 tbulos por milmetro cuadrado cerca del esmalte y 45.000 por milmetro cuadrado cerca de la pulpa. Esto implica que la zona externa de la dentina es ms resistente porque posee ms mineral entre los tbulos. 1.2. Prolongaciones odontoblsticas o fibras de Tomes. El odontoblasto tiene una prolongacin celular que ocupa todo el tbulo dentinario; si el tbulo se encuentra ramificado o formando puentes laterales, la prolongacin tambin. En un corte transversal del tbulo se observa la lmina limitante, ms adentro, el espacio ocupado por lquido y la prolongacin odontoblstica, la que posee vesculas, filamentos, microtbulos y algunas mitocondrias. Esta prolongacin es activa porque la clula sigue sintetizando y entregando elementos al espacio periodontoblstico. 1.3. Dentina intertubular Es la dentina que queda entre los tbulos dentinarios. Tiene colgeno (producido por el odontoblasto) mineralizado en un 70 %. Las fibras se disponen formando un tejido perpendicular al tbulo dentinario. 1.4. Dentina peritubular. Es la que va formando el odontoblasto a medida que avanza hacia la pulpa. Es ms mineralizada que la dentina intertubular: 78-80%. Es un anillo hipermineralizado. A medida que se acerca al odontoblasto, la dentina peritubular se hace menor llegando a no existir al lado del odontoblasto, porque el odontoblasto recin la est formando.

Dentina en el lmite externo: la dentina se form sin prolongacin odontoblstica, porque el odontoblasto estaba ah. En un grosor de 10-15 micrones el colgeno no est perpendicular al tbulo dentinario, sino que est ms desordenado y paralelo; esta zona se llama manto de la dentina.

Dentina en un sector intermedio: a toda esta zona se le llama dentina circumpulpar.

Dentina muy cerca del odontoblasto: el colgeno no est mineralizado; este sector se llama predentina. La predentina se ve muy plida y con unos globitos teidos, el lmite es irregular. Todo esto se debe a la forma en que se mineraliza el colgeno, esta no es un frente continuo de mineralizacin, sino ncleos de mineralizacin, llamados glbulos de mineralizacin, cuando se unen estos puntos dejan un lmite irregular y sinuoso.

2. HISTOFISIOLOGIA DENTINARIA

2.1. Vitalidad de la dentina.

Dentina Primaria: se extiende desde el lmite con el esmalte o cemento, hasta la pulpa, y comprende toda la formacin de la pieza dentaria (primero se forma la corona, luego la raz).

Dentina Secundaria (o secundaria fisiolgica): despus que se ha formado el diente, se sigue depositando dentina durante toda la vida del diente, pero ahora a una velocidad mucho menor. Con esto la cmara pulpar disminuye de tamao, igualmente los conductos radiculares. La estructura de esta dentina es igual a la de la primaria, solo que un poco menos mineralizada. (Existira una lnea de demarcacin en ese punto, por un cambio de direccin de los tbulos dentinarios). Hacia la pulpa sigue habiendo predentina, aunque ms angosta.

Dentina reaccional o reparativa o irritativa (o secundaria reaccional o terciaria): su formacin es producto de alguna alteracin como una caries, realizacin de una cavidad, desgaste del esmalte (aunque no comprometa la dentina). Frente a este dao la pulpa reacciona formando dentina en forma rpida frente a la zona comprometida; los odontoblastos forman una capa de dentina hacia la pulpa que aumenta el espesor de la dentina para contrarrestar el proceso de irritacin; esa dentina se caracteriza por poseer odontoblastos ms bajos y los tbulos dentinarios son de trayectoria irregular, con una cantidad de tbulos dentinarios menor (con lo que hay ms espacio para depsito mineral), lo que indica que los otros odontoblastos se murieron. Si la intensidad del estmulo es menor, el desorden puede ser menor (cambio de direccin menor) incluso sin muerte de odontoblastos. Esta dentina siempre se desarrolla frente a los tbulos dentinarios ms estimulados.

Dentina esclertica (muy endurecida) o dentina translcida o transparente: cuando el estmulo sobre la dentina es de poca magnitud, adems de la dentina reaccional, los odontoblastos se van retrayendo y van mineralizando el tbulo dentinario (se forma dentina peritubular), con lo que desaparece. En este sector, a las observaciones por desgaste, la dentina se ve transparente.

Tractos muertos: cuando el abrasivo rompe la prolongacin odontoblstica, esta degenera en profundidad, obliterando el sector final, pero el tbulo dentinario queda vaco, llenndose con grmenes y restos orgnicos de la cavidad bucal. Al observarlo por desgaste, los tbulos dentinarios se ven oscuros, porque se llenan por el material con que se hace el desgaste.

RESINAS COMPUESTAS HIBRIDAS Se denominan as por estar conformadas por grupos polimricos (fase orgnica) reforzados por una fase inorgnica de vidrios de diferente composicin y tamao en un porcentaje de 60% o mas del contenido total con tamaos de partculas que oscilan entre 0,6 y 1 micrmetro, incorporando slice coloidal con tamao de 0,04 micrmetros. Corresponden a la gran mayora de los materiales compuestos actualmente aplicados al campo de la Odontologa. Los aspectos que caracterizan a estos materiales son: disponer de gran variedad de colores y capacidad de mimetizacin con la estructura dental, menor contraccin de polimerizacin, baja absorcin de agua, excelentes caractersticas de pulido y texturizacin, abrasin y desgaste muy similar al experimentado por las estructuras dentarias, coeficiente de expansin trmica similar a la del diente, frmulas de uso universal tanto en el sector anterior como en el posterior, diferentes grados de opacidad y translucidez en diferentes matices y fluorescencia .

COMPOSITES FLUIDOS Son resinas compuestas de baja viscosidad lo que las hace mas fluidas que la resina compuesta convencional. En ellas est disminuido el porcentaje de relleno inorgnico y se han eliminado de su composicin algunas sustancias o modificadores reolgicos cuyo principal objetivo es mejorar las caractersticas de manipulacin. Entre sus ventajas destacan: la alta humectabilidad de la superficie dental, lo que se traduce en el aseguramiento de penetracin en todas las irregularidades de la misma,

puede formar espesores de capa mnimos que mejora o elimina el atrapamiento o inclusiones de aire , poseen alta flexibilidad por lo que tiene menos posibilidad de desalojo en reas de concentracin de estrs (procesos consuntivos cervicales y reas dentinales socavadas), son radioopacas y se encuentran disponibles en diferentes colores. Como inconvenientes sealaremos: la alta contraccin de polimerizacin debido a la disminucin del relleno y propiedades mecnicas inferiores. Algunas de las indicaciones que pueden subrayarse para estos materiales son: la aplicacin para restauraciones de clase V, los procesos consuntivos cervicales, las restauraciones oclusales mnimas o bien como materiales de base en cavidades de clase I o II en zonas con esmalte socavado.

COMPOSITES CONDENSABLES Los composites condensables son resinas compuestas con alto porcentaje de relleno. Sus ventajas son: la posibilidad de ser condensadas (como la amalgama de plata), mayor facilidad para obtener un buen punto de contacto y una mejor reproduccin de la anatoma oclusal. Su comportamiento fsico-mecnico es similar al de la amalgama de plata, superando a las de los composites hbridos ; sin embargo, su comportamiento clnico, segn estudios de seguimiento es similar al de los composites hbridos . Como principales inconvenientes destacan la difcil adaptacin entre una capa de composite y otra, la dificultad de manipulacin y la poca esttica en los dientes anteriores. Su

principal indicacin radica en la restauracin de cavidades de clase II con el fin de lograr, gracias a la tcnica de condensacin, un mejor punto de contacto.

POLIMERIZACION: IMPORTANCIA Y FUENTES La completa polimerizacin del material est determinada por el grado de conversin de monmero a polmero, indicando la cantidad de grupos metacrilato que han reaccionado entre s mediante un proceso de conversin. Los factores de los que depende el grado de conversin del composite se muestran en la tabla 2 .

La contraccin volumtrica que sufre el composite durante el curado oscila entre el 1,35 y el 7,1% y es junto al estrs de polimerizacin, lo que produce los fallos cohesivos y adhesivos, que, junto al grado de conversin monmero-polmero, son las causas principales del fracaso de las restauraciones con resinas compuestas. La contraccin volumtrica depende solamente de la matriz orgnica y, dentro de ella, del nmero de reacciones que se produzcan, aumentando con el grado de conversin y disminuyendo con el incremento del peso molecular de los monmeros. La industria trata de encontrar fuentes de luz que permitan la mxima conversin con el mnimo estrs de polimerizacin, ya que ello contribuir a la mejora de los resultados estticos y funcionales de los materiales compuestos; el uso de lmparas (tanto halgenas, convencionales o de alta densidad de potencia, como LEDs) que ofrecen un incremento gradual de la intensidad lumnica es muy til para disminuir la contraccin volumtrica del composite . En la actualidad existen diferentes fuentes para el fotoactivado de resinas compuestas: lmparas halgenas, lmparas de arco de plasma, luz lser y luz emitida por diodos (LED). De todos ellos, las ms utilizadas son las lmparas halgenas y las lmparas LED. Los LEDs son una alternativa prometedora en la polimerizacin por luz de los materiales dentales. El uso de LEDs en Odontologa ha sido discutido desde el desarrollo de diodos azules en los aos 90. Las investigaciones han demostrado que a una intensidad de luz de 100 mW/cm2, la profundidad de polimerizacin y el rango de conversin de monmero de la resina es significativamente mejor con un LED al ser comparado con una lmpara halgena. La potencia de las lmparas LED disponibles actualmente en el mercado es muy similar a la de las lmparas halgenas, en torno a los 755 mW/cm2. Los estudios demuestran que la calidad de luz de polimerizacin no es exclusivamente debida a la intensidad de luz, tambin se debe de tener en cuenta el nivel de absorcin del sistema iniciador, esto hace que el espectro emitido sea un factor importante y determinante en el desempeo de una lmpara de polimerizacin. La curva de absorcin de la canforoquinona se extiende entre 360 a 520nm, con un mximo a 465nm. El espectro de emisin ptimo de una fuente de

polimerizacin es por lo tanto entre 440 y 480nm. En las lmparas de polimerizacin convencionales, 95% de la luz es emitida en longitud de ondas entre 400 y 510nm; en contraste, el 95% del espectro emitido de los LEDs azules se sita entre 440 y 500nm, siendo la emisin mxima de un LED azul de 465nm, idntica que el mximo de la canforoquinona; la probabilidad de un fotn emitido por una lmpara de polimerizacin LED de ser absorbido por la canforoquinona es por lo tanto mayor que para una lmpara halgena .

FACTORES

QUE

INCIDEN

EN

LA

SELECCION

DE

UN

COMPOSITE.

CONSIDERACIONES CLINICAS Ubicacin de la cavidad

Las caractersticas de la restauracin, en cuanto a extensin y localizacin, son decisivas para la seleccin de un material u otro. Cuando se trata de hacer una obturacin de alto requerimiento mecnico (cavidades de clase IV con funcin oclusal, de clase I amplias, de clase II compuestas o complejas, o de clase VI), el composite ms indicado es el que tenga mayor volumen de carga inorgnica y que, en el caso del sector posterior, sea radioopaco. Las restauraciones en los dientes anteriores, exigen un mayor grado de esttica, con lo que en estos casos estnindicados composites con otras caractersticas: buen pulido, opacidad adecuada para pasar inadvertido o fluorescencia. La capacidad de pulido depende del tamao de la partcula; los composites con rellenos submicrnicos o con nanopartculas son los ideales. No hay que olvidar que se pueden combinar materiales como, por ejemplo, en el caso de una restauracin de clase IV extensa, en la que estara indicado un composite densificado (generalmente, un hbrido) de alta carga recubierto en la zona vestibular por un composite microfino (de microrrelleno) . El tratamiento de lesiones cervicales, tanto en el sector posterior como en el anterior equieren ser obturadas de manera ptima con materiales de alta capacidad de pulido, con el fin de evitar el acmulo de placa sobre ellos, as como un material que tenga buena respuesta a la flexin . Requerimientos estticos

En ocasiones, los composites no van destinados de manera primaria a resolver un problema funcional, sino esttico: tratamiento de dismorfias o de discoloraciones, cierre de diastemas o camuflaje de malposiciones dentales; en otras al requerimiento mecnico

se le aade el esttico: grandes lesiones cariosas en dientes anteriores o traumatismos dentales en el frente dental anterior . Para ello se deben considerar otros componentes de los composites que facilitan la teraputica y que, en ocasiones, dan lugar a la aparicin de productos especiales. En este sentido hay que resaltar el papel, en primer lugar de la opacidad del material. Algunos composites se presentan como universales, lo cual significa que, adems de poder ser utilizados tanto en el sector anterior como en el posterior, pueden ser usados sin ningn otro producto adicional. Pero, por otra parte, es comn ver presentaciones de composites en los que hay un material estndar y otro ms opaco. Una cosa distinta son los opacificadores, materiales resinosos que se usan para tapar el color dental subyacente. El uso de estos ltimos materiales quita la transparencia del diente, lo cual obliga a suplirla artificialmente, con la combinacin de materiales, en este caso un composite hbrido que recubre al opacificador y una fina lmina de composite microfino que solapa al anterior, consiguiendo de esta manera, gracias a las diferentes composiciones de los distintos elementos, dar un tipo de reflexin y de refraccin de la luz que incide sobre el diente que mejore su aspecto final acercndolo al natural . En el campo opuesto, los composites translcidos son tiles para reproducir bordes incisales de pacientes jvenes. Los tintes son resinas con colorantes intensos que se utilizan para incrementar la esttica final de la restauracin; su objetivo es el de reproducir caractersticas morfolgicas o cromticas propias de cada paciente: manchas blancas, lneas de incremento, fisuras, etc; pero, hay que recordar que su uso ha de ser mnimo: poca cantidad y localizacin subsuperficial (siempre recubierto por otro composite, generalmente microfino), de forma que no se note que se ha colocado en la restauracin. Una mencin especial merecen los composites especiales para dientes blanqueados. Cuando un diente requiere un tratamiento blanqueador es porque tiene una discoloracin ms o menos intensa. Tras el blanqueamiento la percepcin del color puede mejorar, pero el color final no es como los ms habituales, de ah que existan formulaciones especficas para estas situaciones, aunque no estn disponibles en todos los composites del mercado.

Aspectos prcticos de la adhesin a dentina

Esta evolucin ha venido impulsada por un gran nmero de cientficos que se han dedicado intensamente al estudio de todos los aspectos de este proceso. A partir de los

estudios de la composicin y microanatoma de los tejidos duros as como de la fisiologa del complejo dentino-pulpar se han podido desarrollar nuevas tcnicas y nuevos adhesivos que han ido perfeccionando la unin del material restaurador al diente, A pesar de ello los objetivos de los nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que persegua Buonocuore en los aos cincuenta y que podemos resumir fundamentalmente en dos:

1.- Conseguir una unin suficientemente resistente y duradera del material restaurador al diente.

2.- Conseguir una interfase diente restauracin cerrada con un sellado correcto de esta interfase.

En lo que respecta a la unin del diente al material restaurador, si atendemos a lo propuesto por Assmussen en 1988 los avances han sido muy significativos, ya que este autor consideraba que una adecuada resistencia para la interfase adherida sometida a fuerzas tangenciales una tensin de 10-12 MPa ya que fuerzas superiores segn pueden producir un fallo cohesivo y no adhesivo.

Las fuerzas de adhesin que estamos manejando con los sistemas adhesivos superan con garantas los 20 MPa en dentina, que siempre a sido el sustrato dental de ms difcil adhesin, llegando algunas a alcanzar los 43-45 MPa. Parece pues que el primer objetivo est ms que superado con los nuevos adhesivos, lo que no parece estar tan clara es la duracin de esa unin con el tiempo y es esta inquietud la que est abriendo nuevos campos de investigacin en estos temas.

En cuanto al segundo objetivo parece mucho ms lejano de alcanzar pus prcticamente en todos los estudios de filtracin de un cierto nivel cientfico que podemos leer, los autores llegan a la conclusin de que independientemente del adhesivo que estn estudiando en cada momento, el anular totalmente la filtracin bien sea micro o nanofiltracin es hoy por hoy imposible .

Y es que la evolucin de las tcnicas adhesivas aunque espectacular en estos aos no ha estado exenta de dificultades que podramos enumerar resumidamente en 4 fundamentales:

a) La superficie a adherir: Los tejidos duros una vez terminada la eliminacin de la caries con la ayuda de instrumental rotatorio, y en concreto la superficie dentinaria que es la que nos ocupa en este trabajo, quedan cubiertas de un barrillo que cubre toda la superficie expuesta tapando el acceso del adhesivo tanto a la dentina peritubular como la intratubular y dificultando as de manera importante la adhesin. Es lo que se ha dado en llamar en la literatura el "barrillo dentinario" o "Smear layer".

b) La humedad de la dentina: es otro factor que dificultaba en los primeros aos de perfeccionamiento de las tcnicas adhesivas las mismas ya que las primeras resinas que se de que se dispuso tenan un marcado carcter hidrofbico.

c) Naturaleza hidrofbica de las primeras resinas: Tanto los primeros adhesivos como los composites de entonces e incluso la mayora de las resinas compuestas actuales se basan en resinas hidrofbicas altamente incompatibles con la humedad del sustrato dentinario.

d) Contraccin de polimerizacin de las resinas compuestas: este sigue siendo uno de los mayores enemigos de la integridad de nuestras interfases. A lo largo de la historia de las tcnicas adhesivas, los investigadores han ido planteando distintas soluciones a estos cuatro aspectos principales que vamos a esbozar ahora para describir ms detenidamente a lo largo de este trabajo:

a) Preparacin de la superficie dentinaria y del esmalte para eliminar el "barrillo dentinario".

b) Desarrollo de nuevas tcnicas adhesivas que toleran e incluso "aprovechan" la humedad dentinaria.

c) Desarrollo de nuevas resinas hidroflicas para los adhesivos.

d) Mejoras en las tcnicas de aplicacin y polimerizacin de las reinas compuestas destinadas a minimizar el efecto de la contraccin.

Preparacin del sustrato

Este supuso el primer gran avance y quiz hasta el da de hoy el ms importante en las tcnicas de adhesin a dentina. Basta con leer artculo de Dorfer y cols. Para constatar su importancia an en nuestros das. Esta tcnica de grabado o preparacin de la superficie dental no se perfeccion hasta que en 1987 Fusayama no describi su tcnica de grabado total con cido ortofosfrico al 37%.

Antes de Fusayama, a los dentistas nos daba pnico tratar la dentina de dienter vitales con cidos tan agresivos como el ortofosfrico y reservbamos este para el muy mineralizado esmalte, tratando el "barrillo dentinrio" con cidos ms dbiles que no comprometieran la vitalidad de los odontoblastos y la pulpa subyacentes a nuestra zona de adhesin.

Se saba que si aplicbamos un cido fuerte a ambas superficies, esmalte y dentina, durante 40 segundos se consegua una perfecta adhesin a esmalte (que siempre ha sido buena) y una mediocre adhesin a dentina ya que la superficie dentinaria quedaba limpia de barrillo dentinario , con la entrada a los tbulos despejada pero la superficie intertubular e intra tubular totalmente lisa. La aplicacin de un cido fuerte en esmalte y uno debil en dentina consegua la misma perfecta unin a esmalte y una unin mejor a dentina ya que esta se demineralizaba y dejaba al descubierto una densa alfombra de colgeno sin hidrolizar que cubra la dentina intertubular y la dentina de la entrada a los tbulos dentinarios que mejoraba la adhesin. Fusayama consigui demostrar que se podia grabar con acidos fuertes durante un tiempo de tan solo 15 segundos y conseguir una adecuada unin del adhesivo al esmalte y una superficie idntica a la de los cidos dbiles en dentina. La reduccin del tiempo de grabado es uno de los factores ms importantes en una correcta adhesin como se ha demostrado desde entonces hasta trabajos recientes.

Una vez que conocemos como debemos preparar el sustrato a adherir vamos a ver de que adhesivos disponemos en nuestros das para conseguir una interfase adecuada. Adhesivos

Una definicin de adhesivo dental til para entender de que estamos hablando sera la siguiente: "Material que colocado en capa fina sirve para adherir el material restaurador al diente, tanto a esmalte como a dentina." No obstante esta definicin est obsoleta pues hoy en da es imposible pensar en una correcta adhesin utilizando un solo material, es por ello por lo que parece ms correcto que hablemos de Sistemas adhesivos.

Un sistema adhesivo es el conjunto de materiales que nos permiten realizar todos los pasos de la adhesin, es decir, nos permiten preparar la superficie dental para mejorar el sustrato para la adhesin , tambin nos permiten la adhesin qumica y micromecnica al diente y por ltimo se unen adecuadamente al material restaurador.

La composicin de los adhesivos que encontramos a nuestra disposicin en el mercado odontolgico, es muy variada y difcil de simplificar, si entrramos en composiciones particulares de cada compuesto del mercado este trabajo se hara eterno y probablemente incompleto pues en ocasiones es difcil obtener datos de la composicin cualitativa y cuantitativa de estos productos de las casas comerciales. Adems existen magnficos artculos en la literatura con listas interminables de los distintos adhesivos, su composicin y distintas clasificaciones. Es por ello que he tratado de resumir y describir la composicin tipo de un adhesivo para matizarla despus cuando hablemos de las presentaciones que aparecen en el mercado.

Vamos a ver los componentes fundamentales que forman un sistema adhesivo moderno si bien las pequeas variaciones en composicin pueden tener importancia en el resultado final y conviene conocer a fondo el adhesivo que estemos utilizando. 1. Agente grabador: Los ms frecuentemente usados son cidos fuertes (Ortofosfrico al 37%) con la tcnica de grabado total de Fusayama. Tambin se siguen usando en la composicin de los imprimadores cidos dbiles (ctrico maleico etc ...) y por ltimo nos encontramos con las nuevas resinas acidicas (Phenil-P, MDP) que actan como grabadores en los modernos adhesivos autograbantes.

2. Resinas hidroflicas: Estas son las encargadas de conseguir la unin a dentina impregnando la capa hbrida y formando "tags" aprovechando precisamente la humedad de la dentina. Son resinas como PENTA, HEMA , BPDM, TEGDMA , GPDM o 4-META.

3. Resinas hidrofbicas: Son las primeras que formaron parte de los materiales adhesivos y aunque son poco compatibles con el agua su funcin en los sistemas adhesivos es doble, por un lado conseguir una buena unin a la resina compuesta que tambin es hidrofbica y por otro conseguir que la capa de adhesivo tenga un grosor suficiente para que nuestra interfase dentina resina soporte el estrs a que se va ver sometida ya que suelen ser ms densos que las resinas hidroflicas.

4. Activadores: Son los encargados de desencadenar la reaccin en cascada de la polimerizacin. Basicamente nos encontramos con dos, los fotoactivadores que son las camforoquinonas o el PPD y los quimioactivadores como el complejo Aminaperoxido. En algunas ocasiones se encuentran asociados ambos tipos de activadores y estamos entonces ante un adhesivo de fraguado dual.

5. Relleno inorgnico: Este componente no aparece en todos adhesivos pero en los que lo hace pretende reforzar a travs del nanorelleno la resina y conseguir as un adhesivo con propiedades mecnicas mejoradas. Con este tipo de adhesivos es ms fcil conseguir un adecuado grosor de capa pues son menos fluidos.

6. Disolventes: En la mayora de los productos que usamos el solvente es un mero vehculo del producto pero en los sistemas adhesivos este es uno de los componentes fundamentales para conseguir una adhesin adecuada ya que es fundamental para conseguir una adecuada capa hbrida. Por otro lado los solventes muy voltiles como la acetona o el etanol pueden tener problemas en su manipulacin por que si dejamos abierto el bote de adhesivo se evaporan con facilidad y la proporcin resina solvente se altera y con ella las propiedades del producto. Es por ello que se estn desarrollando nuevos adhesivos en botes monodosis. Los solventes que utilizan nuestros adhesivos son agua, etanol y acetona.

7. En cuanto a la clasificacin de los adhesivos tenemos que decir que existen infinitas:

- Unas en funcin de si los adhesivos eliminan o modifican el barrillo dentinario.

- Otras segn su agente grabador los clasifican en:

a. No autograbantes b. Autograbantes

- Tambin se clasifican segn el sistema de activadores que tienen en:

a. Fotopolimerizables. b. Auto o quimiopolimerizables. c. Duales

- Segn su evolucin histrica se han clasificado en adhesivos de 1, 2, 3, 4, 5 y 6 generacin. Esta es la menos cientfica de las 4 clasificaciones pero quiz la que nos permite entender mejor la infinidad de presentaciones comerciales en que se nos presentan los adhesivos.

Tendremos solo en cuenta los adhesivos ms modernos, de la 4 generacin en adelante ya que son los primeros que comienzan a estar diseados para actuar formando capa hbrida, es decir los primeros diseados para tcnicas adhesivas modernas. ().

Los adhesivos de 4 generacin se presentan normalmente en 3 botes, en el primero (grabador) se encuentra el cido fuerte (ortofosfrico al 37%), en el segundo bote (primer o acondicionador) se encuentran las resinas hidroflicas y el fotoactivador. La funcin de este es impregnar adecuadamente la dentina. En el tercer bote (bonding o adhesivo) tendremos las resinas hidrofbicas y los fotoactivadores.

Todos estos adhesivos pueden convertirse en adhesivos de fraguado dual si les aadimos en la composicin de acondicionador y adhesivo el peroxido y si el sistema trae un cuarto bote con aminas para mezclarlo en el momento de lIevarlo a boca. Esto tiene su inters pues los adhesivos quimiopolimerizables suelen ser ms compatibles con las resinas de igual fraguado (utilizadas para cementado) que los fotopoIimerizables y viceversa.

Los de la 5 generacin surgen del afn de las casas comerciales de reducir los tiempos y el nmero de pasos de la tcnica de aplicacin y por tanto de simplificar la tcnica. Para ello reducen los botes a dos dejando en el primero el cido grabador y dejando el segundo para una mezcla de acondicionador y adhesivo de la que forman parte tanto la

resina hidroflica como la hidrofbica el fotoactivador y el peroxido. Como en los de cuarta generacin, para convertirlos en duales hace falta un tercer bote con las aminas.

Estos adhesivos han dado en llamarse monocomponentes y son los ms usados en la actualidad. Si bien su capacidad adhesiva es algo peor que los de la generacin anterior, esta sigue siendo buena. Y se mejora si aadimos ms de una capa de adhesivo con nuestra tcnica de aplicacin.

Los de ltima generacin se han dado en llamar autograbantes. Estos solo tienen un bote que cumple las tres funciones, la de grabador por que contiene resinas acdicas, la del primer pues contiene la resina hidroflica y la del bonding por contener la resina hidrofbica. Tambin contiene los activado res fotoqumicos y puede convertirse en dual aadindole las aminas.

Ahora que conocemos los materiales adhesivos y la superficie a adherir, veamos por que mecanismos se unen ambos. Mecanismos de unin

Bsicamente existen dos mecanismos de unin entre dentina y adhesivo; la unin qumica que tiene mucha menor importancia cuantitativa y la unin fsica o micromecnica que parece ser la ms importante para mantener la adhesin y que ser la que estudiemos ms detenidamente.

La unin micromecnica se basa en dos estructuras muy importasantes, la "capa hbrida" y los "tags" intratubulares que son dos estructuras cuya formacin debemos favorecer con nuestra tcnica adhesiva.

La capa hbrida fue descrita como hallazgo microscpico por Nakabayashi en 1982 y confirmado con posterioridad por infinidad de autores con posterioridad. Podramos decir que se forma por la penetracin de la resina a travs de los nanoespacios que quedan entre las fibras de colgeno desnaturalizadas y expuestas por la accin del cido en la superficie dentinaria y que tras polimerizar, quedan atrapadas en ella. Es por tanto una estructura mixta formada por colgeno de la dentina y resina del adhesivo que

encontramos tanto en la superficie de la dentina intertubular como a la entrada de los tbulos dentinarios. La importancia cuantitativa de esta microestructura en la fuerza de adhesin a dentina de los adhesivos dentinarios ha sido sobradamente demostrada siendo ms importante que la de los tags .

La correcta formacin y funcionamiento de esta capa hbrida va a depender de dos factores:

1. Impregnacin adecuada de las fibras de colgeno.

2. Adecuado grosor de la capa de adhesivo que permita amortiguar en cierto modo las fuerzas que sobre el se van a ejercer.

En la adecuada impregnacin del colgeno por la resina intervienen varios factores:

a. Grosor de la capa desmineralizada: Las resinas adhesivas son capaces de infiltrar mejor la dentina totalmente desmineralizada que la dentina parcialmente desmineralizada a menos que la matriz de colgeno se colapse. Sabemos que tiene importancia la longitud de esas fibras de colgeno, es decir el espesor de la "alfombra de colgeno" que tenemos que impregnar. Naka-bayashi piensa que con profundidades de desmineralizacin de 1-2 mm son suficientes para conseguir cifras de adhesin adecuadas y pueden infiltrarse ms fcilmente que desmineralizaciones ms profundas. Por otro lado Van Meerbeeck demostr que algunos sistemas adhesivos presentan discrepancia entre la profundidad de desmineralizacin dentinaria y la de infiltracin por la resina lo que no le sorprendi viendo los nano-espacios por los que la resina debe pasar para llegar a infiltrar el colgeno y mxime si ese colgeno est colapsado.

b. Colapso de las fibras de colgeno: Hay muchos autores que han descrito lo que sucede cuando, mediante la tcnica adhesiva clsica se secaban profusamente la dentina y el esmalte pera eliminar toda la humedad posible. En el esmalte apareca una superficie de color blanco tiza que se toma como referencia de un correcto grabado cido, pero en el a dentina, las fibras de colgeno dejan de "flotar" en el agua y se colapsan formando una capa superficial de colgeno muy compactado que an dificulta ms la difusin de la resina .

c. Capacidad de difusin intrnseca de los adhesivos: Esta va a depender fundamentalmente del peso molecular de los monmeros del adhesivo y por tanto de su composicin qumica. Va a adquirir especial relevancia tambin la presencia de nanorelleno en la composicin de la resina que por un lado mejorar sus propiedades mecnicas pero por otro dificulta la correcta difusin al reducir la fluidez de la resina.

d. Humedad: La naturaleza hmeda del sustrato dentinario de la que ya hemos hablado, ha sido uno de los principales inconvenientes para el desarrollo de las nuevas tcnicas adhesivas, ya que la mayora de las resinas que existan tenan carcter hidrofbico. La bsqueda de una mayor penetracin en el sustrato dentinario intentando aprovechar precisamente esa presencia de agua llev al desarrollo de resinas hidrofbicas y con ellas a la descripcin de la tcnica hmeda por Kanca y Gwinnett en 1992.

Esta tcnica trata de aprovechar el agua, como elemento que mantienen las fibras de colgeno erguidas, para coseguir una mejor imbricacin entre colgeno y resina.

e. Tiempo: Es este a mi entender uno de los factores ms importantes para conseguir una adecuada adhesin y es un factor olvidado en la mayora de las publicaciones. Para que se produzca una buena impregnacin del colgeno y unos "tags" de longitud adecuada es necesario que el adhesivo est colocado el tiempo suficiente sobre el sustrato sin que lo sequemos o lo polimericemos. La mayora de fabricantes de adhesivos recomiendan unos 15 segundos para conseguir que estos interacten adecuadamente con el sustrato.

La tcnica hmeda parece la ms adecuada actualmente para conseguir los mejores resultados en lo que a fuerza adhesiva se refiere, pero esta tcnica no est exenta de inconvenientes que derivan fundamentalmente de su complejidad tcnica y en concreto de la dificultad que supone mantener el equilibrio hdrico correcto. El segundo mecanismo de unin a la dentina en importancia es la formacin de tags de resina, es decir prolongaciones resinosas que aprovechan los tbulos dentinarios para conseguir microretencin. En al formacin de los tags tambin influyen una serie de factores de muchos de los cuales en cierto modo ya hemos hablado y aqu solo enumeraremos:

a. Hidrofilia de la resina: ya hemos dicho que en los tbulos hay fluido dentinario que por presin hidrosttica tiende a salir y mojar la cavidad, con las antiguas resinas hidrofbicas la formacin de taqs era mucho menor que con las actuales hidroflicas

b. Fluidez de la resina: si la resina es demasiado espesa dificilmente va apenetrar por los tbulos. La fluidez viene determinada por un lado por la estructura qumica y el peso molecular de la resina y por otro por la presencia o no de nano relleno inorgnico.

c. Carga de la resina: es el relleno inorgnico, le confiere mayor viscosidad.

d. Tiempo: factor fundamental y en muchas ocasiones poco valorado desde el punto de vista de la tcnica de aplicacin. No basta con aplicar la resina hay que darle tiempo a que penetre en los tbulos. La presin asistencial y la necesidad de rentabilizar nuestras consultas muchas veces nos llevan a una dinmica de continua prisa que termina en realizar ciertos procesos como la adhesin dentinaria en el menor tiempo posible. Acabamos por no controlar estrictamente los tiempos que necesita el proceso de adhesin y ese rdiculo ahorro de tiempo, son solo pocos segundos, derivado de no cronometrar estos procesos nos saldr caro pues tendremos que repetir muchas de nuestras restauraciones lo cual supone una perdida de tiempo mucho mayor.

Por otro lado es peor si no tenemos que cambiar la restauracin pues nuestro paciente llevar una restauracin que no se cae pero est mal adherida al diente con los problemas de filtracin marginal que esto acarrea.

e. Tipo de dentina: hasta aqu hemos hablado de la aplicacin del adhesivo sobre un sustrato dentinario tipo, es decir ideal, pero Es la dentina igual en todo el diente? Sabemos que la estructura de la dentina sana es muy distinta si se trata de dentina superficial (alejada de la pulpa) o dentina profunda (prxima a la pulpa), mientras la superficial tiene menor nmero de tbulos y de dimetro menor, presentando una importante superficie de dentina intertubular, la profunda, presenta un nmero superior de tbulos de mucho mayor dimetro con lo que la dentina intertubular queda claramente reducida. Y sabemos que estas diferencias influyen en la calidad de nuestra adhesin . Pues bien, segn estemos trabajando sobre un tipo de sustrato u otro deberemos tratar de potenciar con nuestra tcnica adhesiva el mecanismo adhesivo para el que el sustrato

se nos presente ms favorable, es decir en la dentina superficial funcionarn mejor adhesivos que formen una inmejorable capa hbrida (por ejemplo los convencionales, no los autogravantes que forman una capa hbrida ms dbil), mientras que en dentina profunda sin olvidar la capa hbrida pueden funcionar mejor adhesivos que formen buenos tags de resina (por ejemplo los que llevan relleno inorgnico).

Pero no solo hay dentina sana en nuestras restauraciones nos encontramos indefectiblemente con dentina cariada en mayor o menor grado y que tiene tambin una microestructura muy diferente a la dentina sana y por tanto sus mecanismos de adhesin sern diferentes.

Yoshiyama afirma que la adhesin a este tipo de dentina es claramente inferior a la que se produce en dentina sana, que en este tipo de dentina no se forma la capa hbrida tal y como la hemos descrito y que en ambos tipos de dentina, sana y cariada, las fuerzas de adhesin aumentan utilizando tcnica hmeda. Tambin nos encontramos con frecuencia con un tercer tipo de dentina que supone una importante dificultad para la adhesin, la dentina esclertica. Esta es la tpica dentina que nos encontramos en las lesiones abrasivas en filo de cuchillo tan frecuentes en los cuellos dentales. Los autores que han estudiado este tipo de dentina llegan a las siguientes conclusiones.

- Que estructuralmente la dentina esclertica presenta una capa hipermineralizada superficial.

- La capa de dentina hipermineralizada no tiene el mismo espesor en todas las zonas de la lesin siendo ms profunda en la parte central de la lesin y ms fina en los mrgenes de la misma.

- Los tbulos de la dentina esclertica estn obliterados por el depsito de unos tapones de fosfato clcico.

- Que la dentina esclertica graba mucho peor que la dentina sana.

- Tras el grabado siempre queda una capa hipermineralizada subsuperficial.

- Tras el grabado cido los tapones de fosfato clcico siguen tapando la entrada a los tbulos y sobresalen como pequeas columnas sobre la superficie grabada.

- La capa de dentina desmineralizada con el grabado es pequea y la capa hbrida que forma es mucho ms delgada que la dentina normal.

- Hay una mayor presencia de bacterias que podran hidrolizar la capa hbrida que en dentina sana.

artculos relacionados:

Adhesin a dentina afectada por caries y dentina esclertica

Ceballas Garca L*
RESUMEN Se trata de formas de dentina alterada que son los substratos adhesivos ms importantes clnicamente y menos receptivos a los tratamientos adhesivos que la dentina normal. Se describen la caractersticas histopatolgicas y fisiolgicas de: (1) dentina afectada por caries (ya sea en su capa superficial o en su capa profunda) y (2) dentina esclertica. Se realiza una revisin de la literatura estudiando la adhesin a estos tipos de dentina. Palabras clave: Adhesin, dentina afectada por caries y dentina esclertica. ABSTRACT These are two kinds of dentin which are less receptive to adhesion and clinically more important than sound dentino. Their histopathological and physiological characteristics were described and a literature review was performed evaluating adhesion to these two kinds of altered dentin. Key words: Adhesin, caries affected dentin, sclerotic dentin. Aceptado para publicacin: octubre 2003. Becaria Postdoctoral del Plan Progre de la Universidad de Valencia. Ceballos Garca L. Adhesin a dentina afectada por caries y dentina esclertica. Av. Odontoestomatol 2004; 20-2:71-78.

Aspectos prcticos de la adhesin a dentina

Martn Hernndez J*
RESUMEN Aunque los sistemas adhesivos han mejorado notablemente, los objetivos que persiguen los nuevos adhesivos son los mismos que perseguan en tiempos de Buonocore. La adhesin debe ser duradera y conseguir siempre que sea posible una interfase cerrada con un sellado perfecto. Se analizan los cuatro aspectos principales que describen una correcta adhesin: Acondicionamiento del substrato, el desarrollo de nuevos adhesivos y tcnicas, mecanismos de unin (capa hbrida y tags de resina), resina y su polimerizacin, sobre todo teniendo en cuenta la contraccin de polimerizacin. Palabras clave: Adhesin, dentina, tcnica. ABSTRACT Although, adhesive systems have improve, objectives of new adhesives continue being the same that Buonocore described. Adhesion must be long-Iasting and get a c10sed interface with perfect sealing. We analyse four main principies that describe adhesion: Substrate conditioning, the development of new adhesive systems and techniques, union mechanisms (hybrid layer and resin tags), resin and it's polymerisation, taking special attention to resin shrinkage. Key words: Adhesion, dentine, technique. Aceptado para publicacin: octubre 2003. * Prof. Asociado Facultad de Odontologa. Universidad de Valencia. Martn Hernndez J. Aspectos prcticos de la adhesin dentina. Av. Odontoestomatol 2004; 20-1: 19-32.

Objetivo General
Determinar si existe diferencia significativa en el grado de microfiltracin y adherencia de las resinas compuestas en dentina sana y dentina de reparacin.

Objetivos Especficos.
Determinar el grado de microfiltracin y adherencia de la resina compuesta en dentina sana. Determinar el grado de microfiltracin y adherencia de la reina compuesta en dentina de reparacin. Analizar comparativamente los resultados obtenidos en ambos grupos de estudio.