UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE ODONTOLOGA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGA INTEGRAL

MANUAL DE ENDODONCIA PARA IV Y V AO DE ODONTOLOGA

AUTORES: - Dr. Jorge Fuentes N. - Dra. Gilda Corsini M. COAUTORES: - Dra. M Beln Ortega R. - Dr. Daniel Aracena R. - Dr. Benjamn Weber R. - Dr. Sergio Olate M. - Dra. Ivonne Garay C.

Temuco, Julio de 2006.

INDICE

I.II.III.IV.V.VI.VII.IX.X.XI.XII.XIII.XV.-

Contenido Semiologa Endodntica Diagnstico Endodontico Tcnicas radiogrficas utilizadas en endodoncia Instrumental utilizado en la prctica endodntica Trepanacin Soluciones Irrigadoras Medicamentos utilizados entre sesiones. Microbiologa de conductos radiculares. Obturacin radicular. Retratamiento Desobturacin Radicular Analgsicos utilizados en la prctica endodntica.

Pginas 1- 6 7 - 12 13 - 20 21 - 28 29 - 35 36 - 41 42 - 45 46 - 53 54 - 61 62 - 72 73 - 75 76 - 88 89 - 92 93 - 96 119 127 128 - 129

VIII.- Tcnicas de preparacin biomecnica.

XIV.- Antibioterapia usada en endodoncia. XVI.- Resolviendo problemas en endodoncia xito- fracaso. Referencias Bibliogrficas

Problemas y accidentes durante el tratamiento endodontico 97 - 118

INTRODUCCIN La practica endodntica es un procedimiento donde por diversos motivos (protsicos, traumticos, cariolgicos, etc), necesitamos realizar una serie de procedimientos como son: la extraccin del tejido pulpar de la cmara y conductos, debridando y conformando al lecho pulpar, para luego proceder a obliterar estos espacios con un material obturador que ostente biocompatibilidad con los tejidos circundantes de la o las piezas trabajadas, permitiendo as su permanencia dentro de la cavidad oral, obviamente que para llevar a cabo adecuadamente este proceso debemos contar con una contundente arma terica de respaldo y parte de ella son los manuales. Por esto un destacado grupo de Docentes con una basta experiencia en el rea, hemos decidido realizar el primer manual que contiene todos los tpicos mas relevantes para la prctica endodntica de Pregrado (IV y V ao); resumidos y esquematizados obteniendo a travs del estudio de este, una formacin bsica adecuada para comenzar a adentrarse en el tema, obviamente complementando toda la informacin entregada con lo que los docentes del rea nos expongan en sus clases tericas y la revisin de la literatura relacionada con estas. Adems hemos querido que los alumnos sean capaces de desarrollar diversas tareas que se entregan al finalizar cada captulo expuesto en el manual, incentivando as el espritu de autoestudio y las ganas de formar discusin acerca de ciertos tpicos de inters. Todos los triunfos nacen cuando nos atrevemos a comenzar. Eugene Ware.

OBJETIVO GENERAL: Entregar al alumno de Clnica Integral de la Universidad de la Frontera de Temuco, un material de apoyo para el estudio del ramo de endodoncia que sirva como base para ahondar mas en profundidad en los diversos tpicos expuestos en este manual. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE POR TEMA I.- Semiologa Endodntica 1.- Conocer la forma adecuada para realizar un examen clnico adecuado Intra y Extraoral. 2.- Conocer los exmenes complementarios y su forma de llevarlos a cabo. 3.- Tomar contacto con la ficha de endodoncia utilizada en la Clnica Integral de la UFRO. II.- Diagnstico Endodontico 1.- Identificar los diferentes estadios pulpares. 2.- Identificar los compromisos periapicales de piezas con patologas pulpares. 3.- Relacionar los diversos compromisos pulpares y periapicales con su respectiva enmarcacin dentro de la ficha clnica de endodoncia. III.- Tcnicas radiogrficas utilizadas en endodoncia 1.- Conocer las principales tcnicas radiogrficas existentes. 2.- Relacionar las tcnicas radiogrficas con el uso en el rea endodntica. 3.- Aprender a ejecutar las tcnicas adecuadamente en la prctica de la clnica endodntica. IV.- Instrumental utilizado en la prctica endodntica 1.- Reconocer los diferentes instrumentos usados en las diversas etapas de una endodoncia. 2.- Diferenciar los instrumentos utilizados en endodoncia. 3.- Conocer el uso indicado de cada uno de los instrumentales bsicos empleados en la prctica endodntica. V.- Trepanacin 1.- Identificar claramente el procedimiento de la trepanacin. 2.- Aprender adecuadamente la tcnica paso a paso 3.- Reconocer los errores mas comunes que pueden suceder durante el desarrollo de la tcnica.

VI.- Soluciones Irrigadoras 1.- Conocer las funciones principales de una solucin irrigadora. 2.- Identificar las diferentes soluciones irrigadoras utilizados en la prctica endodntica. 3.- Diferenciar las soluciones mas comunes utilizados en endodoncia segn ventajas, propiedades y mecanismos de accin. VII.- Medicamentos utilizados entre sesiones. 1.- Conocer las diferentes medicaciones que se pueden utilizar dentro de los conductos radiculares en cuanto a composicin, propiedades y forma de emplearla. 2.- Diferenciar las indicaciones de c/u de los medicamentos intraconductos. VIII.- Tcnicas de preparacin biomecnica. 1.- Identificar las diferentes tcnicas de instrumentacin biomecnica. 2.- Conocer paso a paso la tcnica combinada que se utiliza en la CODA. IX.- Microbiologa de conductos radiculares. 1.- Conocer resumidamente la evolucin microbiolgica a travs de los aos en el rea endodntica. 2.- Identificar los diferentes M.O. presentes en los conductos radiculares infectados segn gnero y especie. 3.- Reconocer las principales vas de infeccin de la pulpa y los factores involucrados. X.- Obturacin radicular. 1.- Reconocer el procedimiento, en cuanto a definicin, implicancias y funcin. 2.- Conocer las caractersticas y propiedades de un cemento y un material de obturacin radicular ideal. 3.- Manejar los aspectos bsicos de la tcnica de condensacin lateral en la obturacin radicular. XI.- Retratamiento 1.- Identificar las indicaciones de un retratamiento endodntico. 2.- Conocer los fundamentos e implicancias del procedimiento. XII.- Desobturacin Radicular 1.- Diferenciar la Desobturacin total y parcial como procedimiento. 2.- Identificar las diferentes tcnicas de Desobturacin radicular y los materiales e instrumentos utilizados en c/u de ellos.

XIII.- Analgsicos utilizados en la prctica endodntica. 1.- Identificar las principales indicaciones del uso de los AINES en la prctica endodntica. 2.- Conocer las generalidades de los AINES 3.- Relacionar las interacciones de los AINES con otros medicamentos utilizados en enfermedades generales y otro tipo de frmacos. XIV.- Antibioterapia usada en endodoncia. 1.- Identificar las principales indicaciones de la antibioterapia en el tratamiento endodntico. 2.- Conocer los antibiticos mas utilizados en endodoncia en cuanto a generalidades y posologa. XV.- Problemas y accidentes durante el tratamiento endodntico 1.- Identificar los principales errores que se producen durante las diferentes etapas de una endodoncia. 2.- Conocer las medidas preventivas para evitar errores durante la terapia endodntica. 3.- Aprender a corregir los errores producidos en el trabajo clnico de una endodoncia. XVI.- Resolviendo problemas en endodoncia. xito-Fracaso. 1.- Conocer la trada endodntica moderna. 2.- Identificar los principales factores que condicionan el xito-fracaso en una endodoncia. 3.- Conocer los criterios clnicos y radiogrficos para la evaluacin post tratamiento endodntico.

SEMIOLOGIA ENDODONTICA LA SEMIOLOGA ES NUESTRO PUNTO DE PARTIDA EN LA ENDODONCIA YA QUE A TRAVS DE LA RECOLECCIN DE DATOS Y LA REALIZACIN DE CIERTOS EXMENES, PODEMOS LOGRAR FINALMENTE UN ADECUADO DIAGNSTICO QUE NOS PERMITA TRABAJAR SOBRE BASES SLIDAS QUE NOS ENCAMINARN HACIA LA CORRECTA ELECCIN DE NUESTROS IRRIGANTES, MEDICAMENTOS INTRACONDUCTO, Y LA TCNICA MS ADECUADA PARA CADA PIEZA QUE TRATEMOS. POR ESTO UN CONOCIMIENTO ACABADO SOBRE EL TEMA Y DE LA FICHA CLNICA ESPECFICA DESENCADENAR UNA ADECUADA REALIZACIN DE NUESTRAS ACTIVIDADES CLNICAS. I.- ANAMNESIS 1.-MOTIVO DE LA CONSULTA ODONTOLOGICA Se refiere a la razn por la cual asiste el paciente a la consulta endodntica, este puede ser. -Espontnea -Derivacin de otro especialista -Indicacin teraputica -Otro 2.-HISTORIA DE LA PIEZA DENTARIA COMPLICADA Esta breve resea hace mencin de lo que ha sucedido en el pasado y presente en relacin a la pieza en cuestin -Historia dolorosa -Historia inflamatoria -Historia cariolgica -Historia medicamentosa ESTA RESEA DEBE SER BREVE Y DIRIGIDA. 3.-SINTOMATOLOGA SUBJETIVA Esta se refiere a la sintomatologa narrada por el propio paciente, vale decir lo que este sucediendo actualmente con la pieza denteria. LO PRIMERO ES ESTABLECER SI LA PIEZA DENTARIA ESTA SINTOMTICA O ASINTOMATICA -1-

En caso de estar sintomtica hay que preguntar los siguientes aspectos: -Ubicacin del dolor (localizado, difuso, referido, irradiado) -Caractersticas del dolor (pulstil, creciente, contino) -Duracin del dolor -Intensidad del dolor (establecer una escala de medicin, para estandarizar el dolor) NOTA: DURANTE ESTA ANAMNESIS ES FUNDAMENTAL SER LO MAS PRECISO POSIBLE, GUIANDO SIEMPRE AL PACIENTE PARA OBTENER LOS DATOS PRECISOS Y NO EXTENDERSE EN ASPECTOS IRRELEVANTES

II EXAMEN CLINICO 1.-EXAMEN EXTRAORAL Aqu debemos analizar por medio de la palpacin y la observacin los siguientes aspectos: -Tumefaccin -Gangleos palpables -Dolor a la palpacin -Asimetra facial -Cicatrices o fstulas exteriorizadas -Otros EN ESTA ETAPA ES DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA DETERMINAR SI HAY ALGUN TIPO DE COMPROMISO GENERAL EN EL PACIENTE 2.-EXAMEN INTRAORAL Es de fundamental importancia observar lo siguiente: -Corona (presencia de atricin, abrasin, caries o fractura) -Color -Tejidos blandos en relacin con la pieza dentaria -Movilidad, la cual puede ser fisiolgica o patolgica -2-

3.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS a.- TEST DE VITALIDAD PULPAR -Percusin: Esta se realiza utilizando un instrumento metlico como un mango de espejo, debe realizarse tanto en sentido vertical como horizontal -Test de fro: Se realiza colocando por una reducida cantidad de segundos un trozo de hielo, en diferentes caras de la pieza dentaria -Test de calor: Este se lleva a cabo a travs del uso de un lpiz de gutapercha blanco, el cual se coloca por una reducida cantidad de segundos sobre la pieza calentndolo previamente en el mechero -Transiluminacin: Se realiza con una lmpara de fotocurado en piezas homlogas, generalmente anteriores -Corte: Efectivo test que se realiza con una sonda de caries, cuchareta de caries, fresa de carbide de baja velocidad en piezas dentales que tienen lesiones cariosas abiertas -Test elctrico: Se realiza a travs de un instrumento llamado vitalmetro b.- EXAMENES RADIOGRAFICOS En esta etapa es de fundamental importancia contar con una adecuada radiografa que nos permita determinar con claridad y precisin los siguientes aspectos: -Cmara pulpar -Conducto radicular -Regin periapical -Ligamento periodontal -Tejido seo -Furca -Fracturas LUEGO DE TENER ESTOS ASPECTOS CLAROS Y CORRECTAMENTE APUNTADOS EN LA FICHA DE ENDODONCIA SE PROCEDE A REALIZAR EL DIAGNOSTICO DE LA PIEZA DENTARIA BASE FUNDAMENTAL DE UNA ADECUADA ENDODONCIA -3-

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Tareas a desarrollar: 1. Nombre tres aspectos anormales que podramos encontrar radiogrficamente a nivel del conducto radicular de una pieza dentaria cualquiera. 2. Describa la forma correcta de realizar un adecuado examen extraoral en un paciente con un absceso dentoalveolar agudo. 3.- Explique la significancia de cada uno de los test pulpares de vitalidad.

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CLASIFICACIN CLINICA Y TERAPEUTICA DE LAS LESIONES PULPARES DURANTE AOS HEMOS OBSERVADO DIFERENTES CLASIFICACIONES PARA REFERIRNOS AL DIAGNSTICO DE LAS PATOLOGAS PULPARES QUE MUCHAS VECES NOS HACAN CONFUNDIRNOS AL MOMENTO DE ENTREGAR UN ADECUADO DIAGNSTICO DE UNA DETERMINADA PIEZA DENTARIA ES POR ESTO QUE DISEAMOS UNA CLASIFICACIN BASADA PRINCIPALMENTE EN ASPECTOS CLINICOS QUE NOS FACILITARA ESTE PROCESO, PORQUE RECORDEMOS QUE EN LA MEDIDA QUE LO REALICEMOS ADECUADAMENTE, LA ELECCIN DE NUESTRO IRRIGANTE O IRRIGANTES, TIPO DE INSTRUMENTOS PARA LA PREPARACIN BIOMECANICA, MEDICACIN INTRACONDUCTO Y EL TIEMPO ESTIMADO PARA NUESTRA ENDODONCIA SERN LOS INDICADOS LO QUE NOS PERMITIR LOGRAR UN MEJOR PRONSTICO EN EL TRATAMIENTO ENDODNTICO. TERMINOLOGIA CLINICA Pulpa sana: Este diagnstico dice relacin con la pulpa vital y presumiblemente libre de inflamacin. Se utiliza por ejemplo, cuando se indica tratamiento endodntico protsicos o bien, durante las primeras horas de una lesin traumtica con fractura coronarias o con exposicin pulpar. Pulpitis. Este diagnstico se refiere solo a una pulpa vital e inflamada, no dice relacin al grado de lesin pulpar ni tampoco si la inflamacin es reversible o irreversible, puesto que esta informacin se obtiene solo con el examen clnico Pulpa necrtica: Este trmino diagnstico indica, que la pulpa no es vital, se ha producido la necrosis del tejido. Se sospecha de la pulpa necrtica cuando esta no responde a los test de sensibilidad. El diagnstico exacto solo se obtendr cuando se inspeccione el conducto Periodontitis apical: Este trmino indica una inflamacin de la pulpa y tambin del periodonto apical. Esta inflamacin puede estar limitada solo al periodonto apical o comprender adems hueso alveolar, cemento, dentina radicular. Pudiendo ser adems sintomtica o asintomtica.

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DIAGNSTICO PULPAR PULPA NORMAL Historia del diente complicado. Sin antecedentes dolorosos Con o sin obturacin Sintomatologa Asintomtico A la estimulacin trmica o elctrica da una respuesta de leve a moderada que remite al retirar el estmulo Sin dolor a la percusin o a la palpacin Examen clnico Nada especial Examen radiogrfico Conducto claramente delineado Sin evidencias de calcificacin del conducto, ni reabsorcin radicular Lmina dura intacta PULPITIS REVERSIBLE Historia del diente complicado: Dolor de corta evolucin o asintomtico excepto frente a los estmulos Sintomatologa Dolor frente a estmulos que remite inmediatamente una vez concluido el estmulo Examen clnico Puede encontrarse caries de poca o mediana profundidad, restauraciones defectuosas, restauraciones con inapropiada base Examen radiogrfico Puede observarse signos de degeneracin pulpar o no

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PULPITIS IRREVERSIBLE Historia del diente complicado: Dolor de larga evolucin Caries Obturaciones fracturadas o perdidas Sintomatologa Dolor espontneo o provocado por cambios trmicos o posturales Difuso, localizado o irradiado Sordo, pulstil, lancinante De larga duracin Examen clnico Caries profunda Restauraciones defectuosas de larga data Exposicin pulpar por caries Grandes obturaciones Trauma oclusal Algunas veces movilidad dentaria Examen radiogrfico Caries profunda con o sin compromiso pulpar Caries recidivante Obturaciones profundas con o sin fondo cavitario Obturaciones en mal estado, filtradas o con interfaces Ligamento periodontal ensanchado

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NECROSIS PULPAR Historia del diente complicado: Historia dolorosa semejante a la pulpitis irreversible, si esta fue la causa de la necrosis El paciente puede relatar una lesin traumtica El paciente puede relatar una lesin traumtica El paciente puede relatar cambio de color de la corona Sintomatologa La necrosis parcial puede dar una sintomatologa semejante a la de la pulpitis irreversible La necrosis total es asintomtica La necrosis no tratada puede provocar dolor a la percusin y palpacin por inflamacin del ligamento periodontal Examen clnico Depende de la causa de la necrosis Examen radiogrfico Depende de la causa de la necrosis En la necrosis no tratada puede observarse ligamento periodontal engrosado DIAGNOSTICO PERIAPICAL PERIODONTITIS APICAL CRNICA Causa probable Casi siempre secuela de una necrosis pulpar Sintomatologa Casi siempre asintomtica, aunque puede existir una ligera sensibilidad al morder Examen clnico

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Asintomtico o ligero dolor a la percusin y palpacin No responde a los estmulos trmicos o elctricos Falta de vitalidad pulpar Examen radiogrfico Cambios radiolcidos en la zona apical, que vara desde un engrosamiento del ligamento y reabsorcin de la lmina dura hasta destruccin del hueso periapical con franca lesin perapical Puede ser una lesin difusa o circunscrita POR TRADICION LA P.A.C SE CLASIFICA HISTOLOGICAMENTE COMO GRANULOMA APICAL O QUISTE APICAL. SOLO LA BIOPSIA Y EL EXAMEN MICROSCOPICO REVELARAN EL TIPO DE LESION ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO Historia del diente complicado Episodios dolorosos intermitentes antiguos Aumento de volumen doloroso Sintomatologa Dolor agudo constante Localizado Dolor aumentado con el calor y disminuido con el fro Puede presentarse con compromiso general como fiebre o linfoadenitis Examen clnico

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Gran dolor a la palpacin Aumento de volumen blando fluctuante o indurado Movilidad dentaria Ligera extrucin Gran destruccin coronaria Obturacin extensa y o defectuosa Gran acumulacin de detritus Halitosis Examen radiolgico Caries profunda Obturaciones defectuosas o profundas sin base Caries recidivante Imagen radiolcida que va desde un ligamento engrosado a una franca lesin apical Tarea a desarrollar: 1. Averige caractersticas, sintomatologa y signos dentoalveolar crnico y la periodontitis apical aguda. del absceso

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Radiologa en Endodoncia: Tcnicas Radiogrficas.

LAS RADIOGRAFAS EN EL TRABAJO ENDODNTICO JUEGAN UN IMPORTANTE ROL PORQUE SIRVEN COMO UN SISTEMA DE AYUDA DIAGNSTICA DE GRAN RELEVANCIA, PERO DEBEMOS RECONOCER QUE LA RADIOGRAFA NO MIENTE PERO ENGAA, YA QUE TIENE CIERTAS LIMITACIONES QUE SE DEBEN TENER EN CONSIDERACIN AL UTILIZARLA, POR LO TANTO EL MANEJO DE ESTO DEBE SER SIEMPRE CON PRECAUCIN. Aportes de la Radiologa en Endodoncia. Examen complementario para diagnstico endodntico. Informacin de relacin caries-cmara pulpar. Visualizacin de pulpa calcificada o retrada. Determinar nmero, localizacin, forma, tamao y direccin de conductos radiculares. Gua durante el curso del tratamiento endodntico (conductometra, conometra) Control de relleno radicular una vez finalizado el tratamiento. Control pos-endodoncia, evolucin de lesiones apicales. Limitaciones de la Radiologa. Imagen bidimensional. Dimensiones estn sujetas a manejo del operador. Diagnstico de caries penetrante slo en casos de lesin osteoltica apical. Tcnicas Radiogrficas Intraorales: 1. 2. 3. 4. 5. Periapical. Paralelismo. Aleta Mordida o Bite Wing. Le Master. De Deslizamiento.

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1. Tcnica Periapical. Sinnimos: T. de la bisectriz del ngulo, T. bisectal, T. de cono corto. Regla de isometra de Cieszynski: establece que dos tringulos son iguales cuando comparten un lado completo y tienen dos ngulos iguales. Tcnica de la Bisectriz del ngulo: El rayo central debe ser perpendicular a la bisectriz del ngulo formado por el eje mayor de la pieza dentaria y el plano de proyeccin, pasando por el pice dentario. Bisectriz del ngulo.

Angulacin horizontal. Rayo se dirige perpendicular a la curvatura de la arcada y a travs de las superficies proximales. Angulacin horizontal incorrecta: superficies proximales traslapadas. Angulacin vertical. Rayo central se dirige perpendicular a la bisectriz imaginaria. Angulacin vertical correcta: Imagen radiogrfica de la misma longitud del diente. Angulacin vertical incorrecta: Imagen radiogrfica de menor o mayor longitud que la real Distorsin vertical: escorzo, elongacin. -14-

Angulaciones promedio: Piezas Superiores: I:40 C:45 PM:30 M:28 Escorzo. Piezas Inferiores: I: -20 C: -25 PM: -10 M: 0 a -5

Elongacin

Bisectriz del ngulo -15-

Lneas de referencia en maxilares para localizacin de pice: Maxilar: Lnea Tragus-ala de la nariz. Mandbula: Lnea 1 cm. sobre borde inf. de Mandbula. Pieza en centro de la radiografa. Limitaciones de la Tcnica Bisectal. Distorsin a nivel cervical y coronario por divergencia de los rayos x. Depende de experiencia del operador. No estandarizable. Superposicin de cigomtico y apfisis piramidal del maxilar en zona de molares superiores. 2. Tcnica de Paralelismo. Sinnimos: T. de extensin de cono paralelo, T. de ngulo recto, T. de cono largo. Paralelismo entre pieza dentaria y pelcula. Cono de 40 cms. Uso de dispositivo plstico. Ry. central se dirige perpendicular al eje mayor de la pieza dentaria. Evita distorsin por desplazamiento vertical. Estandarizable.

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Tcnica de Paralelismo.

Limitaciones de la Tcnica de Paralelismo. Uso de dispositivo aumenta distancia objeto-pelcula. Requiere mayor tiempo de exposicin. Dificultad en pacientes con bveda palatina plana y con torus palatino o lingual. Mayor costo. Mayor tiempo de trabajo.

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3. Tcnica de Aleta Mordida. Sinnimos: T. Bite wing, T. interproximal. Angulacin promedio: 0-8 con respecto al plano oclusal. Rayo central orientado al plano oclusal. Paralelismo entre pelcula y pieza dentaria relacin de caries con cmara pulpar. Bite Wing

4. Tcnica de Le Master. Uso en endodoncia de molares superiores. Desproyeccin de hueso cigomtico. Se aleja pelcula de la pieza dentaria con rollo de algodn. Pelcula queda paralela a la pieza. Angulacin: 15. 5. Tcnica de Deslizamiento. Uso de distorsin lateral para localizacin y evaluacin de conductos en sentido vestbulo-palatino. Se basa en el principio de Clark: El objeto ms cercano a la pelcula conserva su posicin y el ms alejado se mueve en direccin contraria al tubo de rayos. Se utilizan dos pelculas periapicales, se fija la angulacin vertical y la angulacin horizontal vara. -18

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Tareas a desarrollar: 1-Identifique la cantidad estndar de conductos que deberamos encontrar en todas las piezas dentarias de una arcada normal y en que piezas deberamos tomar radiografas con distorsin para identificar otros conductos. 2-Mencione cuatro errores endodnticos que podramos cometer al trabajar con una radiografa con errores (escorzo, elongacin, falta de nitidez)

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INSTRUMENTAL ENDODNTICO EL INSTRUMENTAL ENDODNTICO ES VARIADO Y DISIMIL Y CADA UNO TIENE UNA INDICACION PRECISA ES POR ESTO QUE SE HACE NECESARIO EL CONOCIMIENTO DE LAS PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE CADA UNO DE ELLOS SUS USOS E INDICIACIONES, PARA PODER MINIMIZAR AL MXIMO LOS ERRORES Y PODER LOGRAR A CABALIDAD CADA UNO DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS EN LAS DIVERSAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO. El instrumental endodntico se divide en: 1. Instrumental de trepanacin 2. Instrumental de preparacin biomecnica. 3. Instrumental de obturacin radicular. INSTRUMENTAL UTILIZADO EN LA TREPANACIN: 1.1 FRESAS Dentro de las fresas tenemos la fresa ENDO Z que se utiliza para mejorar el acceso y eliminar adecuadamente los cuernos pulpares existen de alta y baja velocidad. Otras fresas utilizadas son las fresas gates y las cuales nos ayudan a realizar un preensanchado, se utilizan en el siguiente orden 1 3 2 1 / otra alternativa 1 3 1.

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1.2 TIRANERVIOS Los tiranervios o sonda barbada son instrumentos que se utilizan para extraer la pulpa, pero este instrumento tiene ciertas falencias como: - Fragilidad - Posibilidad del daar el ligamento. -22

1.3 ENSANCHADORES Los ensanchadores se dividen en: - Escareadores - Limas K - Limas H - Limas K Flex - Limas Niquel Titneo.

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a) ESCAREADORES: Los escareadores son instrumentos que se utilizan con de vuelta de circunferencia y vuelta al punto inicial, su utilizacin es en conductos relativamente rectos y no demasiados estrechos. b) LIMAS H: Esta lima se utiliza con movimiento de impulsin y traccin, es una lima extremadamente abrasiva pero frgil, es por esta condicin que se utiliza en conductos limpios y rectos. c) LIMAS K: La lima K tambin se utiliza con movimiento de impulsin y traccin, pero tiene un poco ms de flexibilidad que lo anterior por lo que se puede utilizar en conductos relativamente curvas y estrechos siempre precurvndolos de D1 a D2. d) LIMAS K Flex: Es una variante de la lima K se caracteriza por su mayor flexibilidad que permite una leve rotacin se utiliza en conductos estrechos y curvos. e) LIMA NIQUEL TITNEO: Es un instrumento de muy buenos caractersticas permite todo tipo de movimientos impulsin traccin rotacin, etc. Su flexibilidad permite que se pueda utilizar dentro de conductos extremadamente curvos y sinuosos. La confianza excesiva del operador puede causar accidentes.

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2.-

INSTRUMENTAL DE PREPARACIN BIOMECNICA. Las limas vistas anteriormente.

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3.- INSTRUMENTAL DE OBTURACIN RADICULAR. En esta etapa, se vuelve a compartir las limas pero se agregan nuevos instrumentos. a) Espaciadores: son instrumentos que permiten abrir un espacio en un conducto durante la obturacin radicular para colocar conos accesorios y poder lograr as la obliteracin total del conducto. Estos espaciadores pueden ser manuales o digitales y existen en n 30, 40, 50, 60. b) condensadores: son instrumentos que nos permiten cortar los conos durante la obturacin radicular y realizar la condensacin vertical.

c) Loseta y esptula. Se utilizan para preparar nuestro cemento de obturacin radicular. d) Mechero. -27-

Tareas a desarrollar: 1- Dibuje la forma de las puntas activas de las limas H, K y los escareadores 2- Mencione los colores y dimetros de las limas 0.6, 0.8, 10.

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TREPANACION TREPANACION DE PIEZAS DENTARIAS: ES UN PROCEDIMIENTO, MEDIANTE EL CUAL REALIZAMOS LA UBICACIN Y POSTERIOR ELIMINACIN DEL TEJIDO PULPAR DE LA CMARA PULPAR Y DE EL O LOS CONDUCTOS RADICULARES, MEDIANTE LA DEBRIDACIN QUE SE REALIZA CON LAS LIMAS Y EL IRRIGANTE INDICADO SEGN EL DIAGNSTICO PULPAR DE LA PIEZA A TRATAR. 1.- FACTORES A CONSIDERAR Vitalidad pulpar Patologa pulpar Proceso infeccioso concomitante Integridad coronaria Presencia de caries, obturaciones defectuosas y esmalte sin sustento dentinario Edad del paciente Condicin sistmica del paciente Radiografa previa: -nmero, forma, direccin y dimetro de los conductos -tamao y ubicacin de la cmara pulpar -presencia de calcificaciones camerales y de los conductos -presencia de lesiones periapicales -tejidos periodontales y dentarios vecinos Diagnstico 2.- ETAPAS DE LA TREPANACIN 1. Anestesia de la pieza dentaria 2. Aislamiento absoluto (solo de la pieza a tratar) 3. Eliminacin del tejido cariado 4. Reconstruccin coronaria de la pieza con vidrio ionmero 5. Apertura de la cavidad endodntica (acceso) 6. Eliminacin del techo cameral 7. Conformacin del acceso 8. Extirpacin de la pulpa cameral (con cuchareta o fresa de carbide redonda de baja velocidad) 9. Eliminacin de los cuerpos pulpares

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10. Ubicar la entrada de los conductos radiculares (con sonda recta) 11. Irrigar abundantemente en forma permanente 12. Extirpar la pulpa o restos pulpares por lo menos del conducto mas amplio 13. Cohibir la hemorragia 14. Limpiar la cmara pulpar y secar el sistema de conductos con algodn estril. 15. Poner el medicamento indicado entre sesiones 16. Sellar con un cemento temporal 17. Entregar indicaciones al paciente. 3.-TECNICA DE LA TREPANACION PD antero superiores PD antero inferiores PD posteriores

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4.- TREPANACION DE PIEZAS VITALES Biopulpectoma Irrigar con suero fisiolgico Medicamento: paramonoclorofenol alcanforado 5.- TREPANACIN DE PIEZAS NO VITALES Eliminacin de tejido necrtico Irrigar con hipoclorito de sodio al 2.5 % o clorhexidina al 2% Medicamento: paramonoclorofenol alcanforado, hidrxido de calcio Antibioterapia si es necesaria 6 ERRORES MS FRECUENTES No cambiar la direccin de la fresa No eliminar los cuernos pulpares Introducir forzadamente el instrumento causando fracturas y transporte Perforacin de la furca en los posteriores

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LUGARES DONDE REALIZAR NUESTRO ACCESO EN PIEZAS DENTARIAS ANTERIORES Y POSTERIORES.

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Tareas a desarrollar: 1. Dibuje le forma del acceso en una pieza 1.1 y 1.4 2. Nombre el orden correcto al utilizar las fresas Gate Glidden 3. Identifique la significancia del diagnstico pulpar adecuado en la trepanacin de una pieza dentaria

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SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA LAS SOLUCIONES IRRIGADOTAS EN LA PRCTICA ENDODNTICA CUMPLEN UNA FUNCIN ESENCIAL PORQUE SON UN ELEMENTO COADYUDANTE EN LA DEBRIDACIN DE NUESTRO SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES, ESTAS SOLUCIONES SIEMBRE DEBE ESTAR PRESENTES MIENTRAS UTILICEMOS CUALQUIER TIPO DE INSTRUMENTOS (LIMAS O FRESAS) DENTRO DE ELLOS. LA GAMA COMPRENDE ACTUALMENTE TRES, LAS CUALES DETALLAREMOS MAS ADELANTE, PARA PODER ELEGIR LA MAS ADECUADA EN NUESTRO DESEMPEO CLNICO, LOGRANDO AS UNA MEJOR EFECTIVIDAD EN EL TRABAJO DE NUESTRAS ENDODONCIAS. FUNCIONES: 1-Eliminar mecnicamente restos pulpares vivos y necrticos y detritus propios de la preparacin biomecnica. 2-Reduccin del nmero de bacterias y toxinas en conductos infectados, mediante accin mecnica y qumica como agente bactericida. 3.-Remocin qumica de restos pulpares vivos, necrticos (capacidad de diluir) y detritus adherido 4.-Aumentar la capacidad de corte de las limas endodonticas, al trabajarlas mas lubricadas

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CLASIFICACIN DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS 1-Compuestos halogenados: hipoclorito de sodio al 1%, 2.5% 5% 2.-Soluciones hemostticas: adrenalina y noradrenalina 3.-Soluciones detergentes: detergentes aninicos y catinicos 4.-Soluciones quelantes: EDTA 5.-Soluciones diversas: solucin fisiolgica (solucin salina 0.9%), agua destilada, agua oxigenada cuaternarios, clorhexidina, perxido de urea HIPOCLORITO DE SODIO: TIENE ACCIN ANTIBACTERIANA A TRAVES DE LOS SIGUIENTES MECANISMOS: Clorinacin de la materia orgnica: el cloro reemplaza al H de los aminocidos formando cloraminas que son sustancias altamente bactericidas Transformacin del NaOCL en anhdrido hipocloroso, el cual libera cloro y oxgeno que se combina con protenas de membrana de las bacterias o con la capa mas externa de las esporas de esta, formando compuestos que interfieren con su metabolismo celular

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PROPIEDADES VENTAJOSAS PARA SU UTILIZACION EN NECROPULPECTOMIAS: PH alcalino (9 a 11): neutraliza la acidez del tejido necrtico descompuesto o infectado, transforma el medio en impropio para el desarrollo bacteriano y disminuye el mal olor de algunos conductos Disolvente de material orgnico: Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas como bacterias, toxinas, restos de alimentos Bactericida: El cloro y el oxgeno actan de manera no selectiva, por esto pueden destruir tanto bacterias como clulas del organismo, por lo que debe emplearse con cuidado para no lesionar tejidos periapicales. FACTORES A CONSIDERAR EN EL USO DEL NAOCL: Por sus propiedades bactericidas y solventes de materia orgnica el NaOCL es la solucin de eleccin en piezas no vitales La concentracin ideal es de 2.5% Es bien tolerado por el tejido vital Debe cambiarse continuamente en los conductos para que mantenga sus propiedades Despus de terminada su utilizacin debe secarse adecuadamente el conducto para impedir que sus sales obstruyan el conducto Tiene accin fsica y qumica sobre los instrumentos de acero y puntas de plata, produciendo corrosin, por otro lado los instrumentos de acero inoxidable y nquel titanio no son atacados por el NaOCL SUERO FISIOLOGICO COMPOSICION: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9% COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Buena, sobre todo con los tejidos peri apicales, es el irrigante de eleccin en biopulpectomas, donde acta arrastrando los detritus de la instrumentacin y humecta las paredes dentinarias. FUNCION: No es desinfectar, sino limpiar y eliminar saliva, sangre y posibles restos de materiales extraos, principalmente lubrica A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos.

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GLUCONATO DE CLORHEXIDINA PROPIEDADES: 1.-Actividad antimicrobial residual amplia, despus del lavado y secado de los conductos 2.-Concentraciones ms usadas 1.2 y 2% 3.-Amplia biocompatibilidad con los tejidos peri apicales 4.-no es custico ni ftido 5.-Bajo poder de disolucin de los tejidos orgnicos 6.-Se prefiere una concentracin del 2% ya que posee una mayor actividad antimicrobial pero la disponibilidad de esta es ms baja 7.-Los estudios demuestran que la actividad antimicrobial es extremadamente alta y que sigue actuando 48 a 72 horas despus de ser extrado del conducto radicular

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Tareas a desarrollar: 1. Identifique que irrigante utilizar en una pieza de conductos calcificados y por qu. 2. Comente el porque no deben mezclarse en una misma sesin el hipoclorito de sodio y la clorhexidina

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ANTISEPTICOS USADOS EN MEDICACIN INTRACONDUCTO LAS ENDONDONCIAS A DIFERENCIA DE MUCHOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS EN LA MAYORA DE LAS SITUACIONES REQUIEREN DE MAS DE UNA SECCIN Y EL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES NECESITA UN ANTISEPTICO ENTRE CADA UNA DE ELLAS PARA PODER MANTENER LA PIEZA DENTARIA LIBRE DE CONTAMINACION, RECONTAMINACIN Y PARA PODER ALCANZAR EL XITO EN NUESTRA PRCTICA ENDODONTICA YA QUE JUNTO CON LA ADECUADA INSTRUMENTACIN Y EL USO DEL IRRIGANTE INDICADO CONSTITUYEN LOS PILARES FUNDAMENTALES QUE JUEGAN UN PREPONDERANTE ROL EN EL XITO FRACASO DEL TRATAMIENTO. 1.-PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO Fue introducido por Walhoff en 1929. Es uno de los antispticos ms utilizados en endodoncia.

Composicin: Paramonoclorofenol 2 partes Alcanfor 3 partes Propiedades: *Bactericida *Penetrante *Estable *Sinrgico o potenciador de la accin de otros frmacos *Poco irritante (biocompatible) *Alivia el dolor *Bajo costo *Fecha de caducidad amplia

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Mecanismo de accin: Disminuye la capacidad de adherencia al sustrato del macrfago, inhibiendo la funcin de este. Modula la accin inflamatoria e inmune de los tejidos periapicales Su accin se ejerce por medio de vapores que se generan del paramonoclorofenol cuando est en el conducto Utilizacin: Mota bien estrujada ubicada en la entrada del conducto radicular en piezas vitales y no vitales. 2. FORMOCRESOL Tambin denominado frmula de Buckley Composicin: *Tricresol 35ml *Formalina 19ml *Glicerina 25ml *Agua destilada 21ml

Propiedades: *Buen desinfectante, alto poder antimicrobiano *Altamente txico sobre la clula, con poder de precipitacin de la protenas *Fija la pulpa gradualmente tornndola fibrosa *No provoca reacciones alrgicas *Alta toxicidad *Efecto post inflamatorio menor que el paramonoclorofenol alcanforado *Es carcinognico y mutagnico. -43-

Modo de empleo: Se utiliza en una mota bien estrujada que se coloca en la entrada de los conductos radiculares, ya que acta por accin voltil. Utilizacin: Se usa preferentemente en pulpas infantiles y en la frmula permanente vital. 3. HIDROXIDO DE CALCIO Excelente frmaco para ser utilizado en la terapia endodntica, dentro de sus funciones tenemos la de estimular la formacin de la dentina reparativa a travs del puente dentinario, desinfeccin de alto nivel en el sistema de conductos radiculares, acta adems en la cicatrizacin y reparacin del peripice en reabsorciones internas y externas por medio de la estimulacin de las clulas totipotenciales del tejido periodontal Propiedades: *Induce la remineralizacin de la dentina *Posee un ph altamente alcalino *Potente bactericida *Es antiinflamatorio *Produce envejecimiento pulpar por estimulacin de las fibras colgenas *Biocompatibilidad excelente con tejidos periapicales *No es txico

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Modo de empleo: Se utiliza dentro de los conductos radiculares en forma de pasta preparada con propinelglicol o gotas de anestesia, introducindolo en estos a travs de una lima cubierta de algodn o un lntulo pero debemos considerar que este instrumento solo deben utilizarlos manos expertas, su mayor efecto lo podemos observar al cabo de una semana, acta por contacto por esto es que es fundamental asegurarse de su perfecta colocacin dentro del conducto En lesiones periapicales el uso prolongado de este medicamento (dos a tres meses) entrega excelentes resultados que evitan en muchos casos la ciruga. Tambin es de fundamental importancia su uso en los casos de induccin de cierre apical. Tareas a desarrollar: 1-Explique exactamente el mecanismo de accin a nivel celular del compuesto de hidrxido de calcio. 2-Explique porque no es conveniente actualmente utilizar el formocresol en la formula dental definitiva.

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TECNICAS DE PREPARACIN BIOMECANICA EN LA PRCTICA ENDODNTICA EXISTEN UN SIN NMERO DE TCNICAS PARA REALIZAR LA PREPARACIN BIOMECANICA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES, PERO EN ESTE MANUAL HEMOS QUERIDO MOSTRAR SOLO TRES YA QUE LA PRIMERA DE ELLAS Y LA LTIMA DIERON ORIGEN A LA QUE ACTUALMENTE ESTAMOS UTILIZANDO EN NUESTRA CLNICA INTEGRAL, PORQUE LOS INNUMERABLES ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE A TRAVES DEL EMPLEO DE LA TCNICA CONVINADA PODEMOS TENER UN MEJOR ACCESO, VISIN, IRRIGACIN, MEDICACIN Y POSTERIOR OBTURACION DEL CONDUCTO O CONDUCTOS, MANTENIENDO LA ANATOMA RADICULAR DE LAS PIEZAS TRATADAS ENDODNTICAMENTE Y OBTENIENDO UN ELEVADO PORCENTAJE DE XITO CLNICO. A) TCNICA COVENCIONAL: Esta tcnica se comienza con la trepanacin de la pieza y una vez que estamos en la cmara pulpar y que tenemos buen acceso y visin se comienza a instrumentar con tiranervios, hasta extraer toda la pulpa. Luego se toma la conductometra. En seguida se instrumenta con escariadores tipo k, que se prefieren a las limas k, ya que no deforman el contorno radicular. Se instrumenta a longitud de trabajo, que es 1 mm menos que la longitud real de la pieza, aumentando en orden creciente sin saltarse nmeros, hasta que salga limalla limpia y dura, una vez que esto sucede se debe instrumentar con 2 nmeros ms. sea, si el ltimo instrumento que sac limalla limpia es n 30, se debe seguir hasta el n 40. Siempre a longitud de trabajo y sin dejar de irrigar ni aspirar.

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B) TCNICA CROWN DOWN MODIFICADA O TECNICA CONVINADA:

Esta tcnica es una mezcla de la convencional, la step-back y la crown down. En esta tcnica se realizarn los siguientes pasos: 1- Trepanacin de la pieza dentaria en cuestin, previa utilizacin de anestesia y aislamiento absoluto de la pieza dentaria.

2- Una vez ubicada las entradas de los respectivos conductos o el conducto se inspecciona la entrada con una sonda recta. 3- Utilizacin de las fresas Gate Glidden dentro de los conductos en la siguiente numeracin 1-3-2-1, siempre con una presin moderada y no avanzando mas del tercio medio, observando siempre la forma de los conductos en la radiografa previa; ya que obviamente en conductos curvos la introduccin de las fresas ser menor dentro de este, por otro lado debemos recordar que durante la utilizacin de las fresas el sistema de conductos debe permanecer bien irrigado. Paso seguido se toma la conductometra o mejor dicho odontometra de la pieza dentaria, con una longitud estimada a partir de la radiografa previa.

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4- Instrumentacin partiendo con la lima de menor longitud elegida que penetre sin dificultad dentro del conducto, luego se contina la instrumentacin siguiendo con las limas en orden correlativo, siempre irrigando y aspirando cuando se enturbie el sistema de conductos hasta obtener limalla limpia y dura. 5- En seguida se avanzan dos nmeros ms, tambin a longitud de trabajo la cual obtuvimos previamente en la odontometra. No olvidemos de repasar siempre con limas de menor calibre para no formar falsas vas, transportes o escalones. 6- El ltimo instrumento con el cual trabajamos a longitud de trabajo pasa a ser nuestra lima maestra, con la cual realizaremos los repasos entre las limas que ocuparemos en la fase siguiente que la denominaremos de ascenso 7- Fase de ascenso: En esta etapa se comienza a instrumentar con el nmero que sigue a la lima maestra pero un milmetro menos del valor de la odontometra, luego por cada nmero que avancemos descontamos un milmetro ms a la longitud de trabajo hasta llegar a un momento en que la lima quede suelta dentro del conducto; siempre repasando con nuestra lima maestra entre cada instrumento usado en esta fase, por ejemplo si nuestra lima maestra fue la nmero 40 a 22mm, la lima que continuar ser la nmero 45 a 21mm, luego la nmero 50 a 20mm y as sucesivamente repasando entre un instrumento y otro con la lima 40. 8- Revisar el o los conductos verificando que no existan irregularidades dentro de ellos, realizando un repaso en caso de encontrar alguna.

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TCNICA STEPBACK Esta tcnica permite la preparacin cnica del conducto radicular, lo cual proporciona las siguientes ventajas: - Permite no modificar o modificar levemente la forma del conducto, lo que es vlido para conductos rectos o ligeramente curvos. - Evita en gran medida la irritacin del tejido periapical, siempre y cuando se cuide de no ensanchar el foramen apical. - Se provoca una menor prdida de dentina en la regin apical, de tal modo que las puntas de las races de pequeo tamao (piezas antero inferiores y premolares) apenas se debilitan. - Deja mayor espacio a los condensadores, al momento de la obturacin radicular. Est indicada para conductos rectos o ligeramente curvos. Procedimiento paso a paso de la preparacin del conducto radicular segn la tcnica de Step Back, tomando como ejemplo una pieza monorradicular de 22 mm de longitud; la longitud de trabajo es de 21 mm.

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1. 2. 3. 4.

Anestesia y posterior aislamiento del campo operatorio. Lima n 15 (o menor), ajustada a longitud de trabajo estimada. Conductometria Ajuste de la lima n 15 (o menor) a la longitud de trabajo exacta (21 mm, en este ejemplo) 5. Irrigar y luego aspirar 6. Lima n 20 (21 mm) 7. recapitular * con la lima n 15 8. Lavado del conducto 9. Lima n 25 (21 mm), eventualmente recapitular con lima n 20 10. Lavado del conducto. 11. Lima n 30 (21 mm), eventualmente recapitular con lima n 25 12. Lavado del conducto. 13. Lima n 35 (21 mm), eventualmente recapitular con lima n 30 14. Lavado del conducto. 15. Lima n 40 (20 mm), eventualmente recapitular con lima n 35, a 21 mm. 16. Lavado del conducto. 17. Lima n 45 (19 mm), eventualmente recapitular con lima n 35, (21 mm) 18. Lavado del conducto. 19. Lima n 50 (18 mm), eventualmente recapitular con lima n 35, (21 mm). 20. Lavado del conducto. 21. Secado del conducto con puntas de papel estril. 22. medicacin 23. obturacin temporal Se recomienda el uso de escariador tipo K por su buena capacidad para alisar, ensanchar y eliminar el tejido pulpar vital o necrtico. Tambin se pude utilizar con lima tipo K, estas se consideran ms efectivas que los escariadores, por que presenta ms superficies cortantes.

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TAREAS A DESARROLLAR 1.- Nombre cuatro ventajas de la tcnica convinada 2.- Realice un ejemplo de la tcnica convinada en una pieza anterior recta identificando instrumentos que utilizara, en que orden paso a paso.

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MICROORGANISMOS MS FRECUENTEMENTE ENCONTRADOS EN CONDUCTOS RADICULARES INFECTADOS EL CONOCIMIENTO DE LOS PRINCIPALES MICROORGANISMOS PRESENTES DENTRO DE LOS CONDUCTOS INFECTADOS ES UN TEMA FUNDAMENTAL, PARA COMPRENDER LA INFECCIN DE CONDUCTOS Y PODER DISCRIMINAR DE MEJOR FORMA MEDICAMENTOS A UTILIZAR DENTRO Y FUERA DE ELLOS, ADEMS DE PODER COMPRENDER EL PORQUE DE MUCHAS INFECCIONES RECURRENTES O REBELDES EN NUESTRO ACCIONAR CLNICO Uno de los principales objetivos en la endodoncia, es lograr la eliminacin de todos los grmenes que puedan estar contenidos en la cmara pulpar y en los conductos radiculares. Hasta finales de la dcada de los 50, los microoorganismos ms frecuentemente aislados eran los siguientes: Streptococo alfa hemoltico, stafilococos Aureus y Stafilococos epidermis.

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Los estudios realizados en los aos 60 demuestran que las bacterias ms frecuentes dentro de los conductos eran especies anaerobias facultativas y se describen especies como: -Enterococos -Difteroides -Micrococos -Stafilococos -Lactobacilos -Especies de Cndida -Neisseria -Veillonella Capa interna de dentina. Proceso Odontoblsticos y microorganismos remanentes sobre la superficie radicular.

En el ao 1992 Sundqvist demostr la existencia de relaciones antagonistas o comensales entre microorganismos en conductos radiculares infectados confirmando que este ambiente es especial y selectivo.

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Con su investigacin entreg datos importantsimos que permitieron sistematizar correctamente la nueva clasificacin de los microorganismos orales relacionados con los procesos endodnticos.

Nueva clasificacin de los microorganismos presentes en los conductos. Genero Porphyromonas P. Gingivalis P. Endodontalis P. Asaccharolytica

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Gnero Prevotella a) Pigmentadas: P. Melaninognica P. Intermedia P. Loescheii P. Nigrescens b) Pigmento variable: - P. Dentcola c) No pigmentadas: - P. Buccae - P. Oralis - P. Oris - Otras Gnero Fusobacterium F. Nucleatum F. Naviforme F. Periodonticum F. Alosis F. Sulci

Gneros menos frecuentes Genero Veillonella Gnero Peptoestreptococcus Gnero Bacteroides

Gneros y especies de microorganismos que pueden aislarse en los conductos radiculares infectados segn Sundqvist

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Bacterias gram positivas B. Aerobias B. anaerobias y anaerobias facultativa Estreptococos S.Milleri S. Constellatus S. Mitior S. Intermedius S. Mutans S. Morbiliorum S. Sanguis Cocos S. Faecalis Peptostreptococus P. Anaerobius P. Magnus P. Micros P. Prevoti

Bacterias gram negativas B. Aerobias B. y anaerobias anaerobias facultativas Veillonella V. Parvula

Actinomicetos A. Naeslundii Bacilos A. Israelii

Prevotella / Porphyromonas Prevotella Buccae Prevotella Denticola Porphyromonas Endodontalis Capnocytophaga C. Ochracea Porphyromonas Gingivalis Prevotella Intermedia

A. Viscosus A. Meyen A. Odontolyticus A. Racnia A. Propionica

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Infeccin de los conductos radiculares La infeccin de la cavidad pulpar se produce por 3 vas: - Fractura del tejido dentario - Evolucin natural de caries - Procedimientos odontolgicos Esta infeccin puede derivar a necrosis dependiendo de varios factores: - Virulencia de las bacterias - Resistencia del husped - Cantidad de circulacin - Drenaje linftico - Capacidad de secretar lquidos inflamatorios para disminuir el incremento en la presin intrapulpar -59-

Microorganismos presentes en los tbulos dentinatarios. Cocos y Bacilos

Conclusiones: - Las condiciones ecolgicas del medio favorecen y determinan las bacterias predominantes al interior del sistema de conductos. - Dentro del mismo conducto se establecen diferentes condiciones siendo el tercio apical donde se entregan a los microorganismos las condiciones de ecosisitema ideal. - Se ha determinado el predominio de bacterias anaerobias estrictas, con algunos anaerobios facultativos y raramente aerobios. - Segn las caractersticas del paciente se debe tomar en cuenta la posibilidad de profilaxis antibitica. - Se debe destacar tanto en forma diagnstica como examen complementario y coayudante la importancia del cultivo bacteriolgico. Se han reconocido las siguientes especies como especficas: -Fusobacterium -Peptostreptococos -Veillonella -Prevotella -Porphyromonas.

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Tareas a desarrollar: 1-Identifique paso a paso las etapas para poder realizar un cultivo bacteriolgico 2-Determine tres microorganismos que deberamos encontrar en un conducto con necrosis pulpar producida por caries (cavidad abierta), en el tercio apical.

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OBTURACION RADICULAR LUEGO DE HABER REALIZADO LA TREPANACIN Y PREPARACIN BIOMECNICA CORRESPONDIENTE LLEGAMOS A LA OBTURACIN RADICULAR QUE ES LA OBLITERACIN TRIDIMENSIONAL CON UN CUERPO OBTURADOR INERTE, DEL ESPACIO COMPRENDIDO ENTRE LOS LMITES CERVICAL Y CEMENTO-DENTINARIO DE UN CONDUCTO RADICULAR PREPARADO MECNICAMENTE HASTA OBTENER FORMA DE CONVENIENCIA. FORMA DE CONVENIENCIA: Es practicar un acceso correcto, de manera que permita una visin directa o reflejada de cmara y conductos radiculares. Restringir la preparacin al lmite cementodentinario. Realizar una preparacin biomecnica hasta un nmero tal, que asegure una obturacin radicular eficiente, y un debridamiento total. RELLENO RADICULAR: Es la obliteracin del o de los conductos de un diente dado con una pasta medicamentosa o un cemento de conductos nicamente. Si en la masa de pasta o de cemento hay alojadas una o varias puntas de gutapercha mal adaptadas a las paredes radiculares, seguiremos hablando de relleno radicular. OBJETIVOS DE LA OBTURACIN DE CONDUCTOS 1.- El objetivo principal es la creacin de un sello apical (en el lmite cementodentinario) hermtico, a prueba de lquidos. 2.- Obliteracin total del espacio del conducto radicular.

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Por lo tanto, una buena obturacin tridimensional de los conductos: 1.- Impide la percolacin y micro filtracin del exudado periapical. 2.- Impide la reinfeccin, evitando que los microorganismos reinfecten el conducto radicular durante una bacteremia transitoria. 3.- Crea un medio biolgicamente aceptable para que se produzca el proceso de reparacin y cicatrizacin periapical. CUANDO OBTURAR UN CONDUCTO RADICULAR 1.- cuando la pieza dentaria no presenta signos ni sntomas. 2.- Sus conductos estn secos y limpios. 3.- Cuando se haya realizado una adecuada preparacin biomecnica, es decir, el conducto debe presentar una forma de conveniencia adecuada. 4.- No haya fstula. 5.- No presente mal olor que sugiera una infeccin residual o filtracin. 6.- Tener un cultivo negativo. 7.- Es imprescindible que la obturacin temporal del diente asegure un sellado hermtico de la preparacin, como tambin su resistencia a la fractura por las fuerzas masticatorias. MATERIALES DE OBTURACIN 1.- Materiales Slidos: En forma de conos o puntas cnicas prefabricadas, de tamaos y longitudes diferentes. Ejemplo conos de gutapercha, conos de plata, de titanio, etc. 2.- Cementos, pastas o plsticos: Son aquellas pastas, cementos o plsticos que complementan la obturacin de conductos rellenando irregularidades y discrepancias menores entre el material de obturacin y las paredes del conducto. Tambin acta como lubricante y ayuda a asentar los conos, llena los conductos accesorios permeables y los formenes mltiples.

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Los cementos de gran aceptacin son principalmente los cementos que tienen como base el OXIDO DE ZINC EUGENOL, por sus mltiples propiedades biolgicas y clnicas. 2.1 Oxido de zinc + Resina xido de zinc + Resina epxica Resina acrlica Resina polietilnica Resina polivinlica = = = Cavit AH26 Diaket A

2.2.- Cementos de policarboxilato y goma de silicona 2.3.- Cementos de base Hidrxido de Calcio Sealapex. Se ha informado que estos cementos poseen aceptable biocompatibilidad y capacidad de sellado. Son capaces de preservar la vitalidad del mun pulpar. REQUISITOS DE UN MATERIAL IDEAL DE OBTURACIN DE CONDUCTOS. (Segn Grossman) 1.- Debe ser fcilmente manipulable, con amplio tiempo de trabajo. 2.- Debe tener estabilidad dimensional, sin encogerse ni cambiar de forma una vez insertado. 3.- Debe ser capaz de sellar lateralmente y apicalmente el conducto, conformarse y adaptarse a las diferentes formas y perfiles de cada conducto. 4.- No debe ser irritante para los tejidos periapicales. 5.- Debe permanecer inalterado en ambiente hmedo y no ser poroso. 6.- Debe permanecer inafectado por los lquidos tisulares y ser insoluble en ellos; no debe ser corrosivo ni oxidante. 7.- Debe ser bacteriosttico o, por lo menos, no contribuir al crecimiento bacteriano. 8.- Debe ser radiopaco, fcilmente discernible en las radiografas. 9.- No debe colorear la estructura dentaria. 10.- Debe ser estril o fcil y rpidamente esterilizable, en forma inmediata antes de la insercin. 11.- Debe ser removible con facilidad del conducto, si fuera necesario hacer

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REQUISITOS DE UN CEMENTO SELLADOR DE CONDUCTOS. (Segn Grossman) 1.- Debe ser pegajoso cuando se lo mezcla y adherirse bien a las paredes de los conductos. 2.- Debe tener tiempo de fraguado amplio, para permitir al clnico hacer los ajustes necesarios con respecto al material de obturacin. 3.- Debe ser capaz de producir un sellado hermtico. 4.- Debe tener partculas de polvo muy finas que se mezclen con facilidad con el lquido del cemento. 5.- Debe ser radiopaco. 6.- Debe expandirse al fraguar. 7.- Debe ser bacteriosttico 8.- Debe ser biocompatible, no irritar los tejidos periapicales. 9.- Debe ser insoluble en los lquidos tisulares. 10.- No debe manchar las estructuras dentarias. 11.- Tiene que ser soluble en los solventes comunes, por si fuera necesaria su remocin. 12.- No debe generar respuesta inmunetaria en los tejidos periapicales. 13.- no debe ser mutagnico ni carcinognico.

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OBTURACIN DE CONDUCTOS CON UN MATERIAL SEMISOLIDO: GUTAPERCHA. Procedimiento de eleccin del cono principal: 1.- Determinar el tamao del cono principal basndose en el ltimo instrumento usado en la preparacin biomecnica. La longitud del cono deber ser equivalente a la longitud de trabajo. Se marcar esta longitud con los bocados de las pinzas. 2.- Se lleva a posicin dentro del conducto hasta que los bocados toquen los borden de referencia en la pieza dentaria.

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3.- El cono principal debe: Ajustar ntimamente con las paredes del conducto en el tercio apical, resistindose a ser retirado. Debe estar adaptado en toda la longitud del conducto (hasta el lmite cementodentinario, a 1 mm del pice radiogrfico). 4.- Se le hace una pequea marca al cono con la pinza o con una sonda de caries. 5.- Se estabiliza bien el cono y se toma una fonometra. 6.- Se observa en la radiografa la longitud del cono. Si est correcta, se esteriliza y se deja en un dappen con alcohol para proceder posteriormente a obturar el conducto.

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TCNICAS DE OBTURACIN Las Tcnicas ms conocidas son: 1.- Tcnica de condensacin lateral. 2.- Tcnica de cono nico. 3.- Tcnica de termodifusin. 4.- Tcnica de soludifusin. 5.- Tcnica de conos de plata 6.- Tcnica del cono de plata en tercio apical. 7.- Tcnica con jeringuilla de presin. 8.- Tcnica con limas. 9.- Tcnica con ultrasonidos. 10.- Otras tcnicas. PAUTA PARA LA OBTURACIN DE CONDUCTOS 1.- Aislamiento con grapa y dique de goma. Desinfeccin del campo. 2.- Remocin de la curacin temporal y examen de sta. 3.- Lavado del conducto con solucin para irrigacin, aspiracin y secado del conducto. 4.- Prueba de ajuste del cono(s) seleccionado (s) en cada uno de los conductos, verificando visualmente que penetra hasta la longitud de trabajo, y tctilmente, que al ser impelido con suavidad y firmeza en sentido apical, queda detenido en su debido lugar sin progresar ms. 5.- Conometra. 6.- Si la interpretacin de la(s) radiografa (s) da un resultado correcto (1 mm del pice radiogrfico), proceder a la cementacin. Si no lo es, rectificar la seleccin del cono(s) o la preparacin de los conductos. 7.- Si fuera necesario nuevamente, limpiar, lavar y secar el conducto. Se prepara los separadores y condensadores. Los conos de gutapercha, una vez retirados de boca se introducen por un minuto en hipoclorito, para esterilizarlo, luego se saca y se pone en un dapen con alcohol.

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TCNICAS DE OBTURACIN Las Tcnicas ms conocidas son: 1.- Tcnica de condensacin lateral. 2.- Tcnica de cono nico. 3.- Tcnica de termodifusin. 4.- Tcnica de soludifusin. 5.- Tcnica de conos de plata 6.- Tcnica del cono de plata en tercio apical. 7.- Tcnica con jeringuilla de presin. 8.- Tcnica con limas. 9.- Tcnica con ultrasonidos. 10.- Otras tcnicas. PAUTA PARA LA OBTURACIN DE CONDUCTOS 1.- Aislamiento con grapa y dique de goma. Desinfeccin del campo. 2.- Remocin de la curacin temporal y examen de sta. 3.- Lavado del conducto con solucin para irrigacin, aspiracin y secado del conducto. 4.- Prueba de ajuste del cono(s) seleccionado (s) en cada uno de los conductos, verificando visualmente que penetra hasta la longitud de trabajo, y tctilmente, que al ser impelido con suavidad y firmeza en sentido apical, queda detenido en su debido lugar sin progresar ms. 5.- Conometra. 6.- Si la interpretacin de la(s) radiografa (s) da un resultado correcto (1 mm del pice radiogrfico), proceder a la cementacin. Si no lo es, rectificar la seleccin del cono(s) o la preparacin de los conductos. 7.- Si fuera necesario nuevamente, limpiar, lavar y secar el conducto. Se prepara los separadores y condensadores. Los conos de gutapercha, una vez retirados de boca se introducen por un minuto en hipoclorito, para esterilizarlo, luego se saca y se pone en un dapen con alcohol.

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Tareas a desarrollar: 1. Indique los casos en los cuales se realiza la obturacin radicular con un solo cono o cono nico y descrbala. 2. Identifique el lmite cervical de sellado de los conductos radiculares y explique el por qu 3. Nombre las ventajas de obturar con un cemento a base de hidrxido de calcio.

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RE TRATAMIENTO ENDODNTICO EL RETRATAMIENTO ES UN TEMA QUE DEBE CONOCERSE Y MANEJARSE ADECUADAMENTE PAR PODER INDICARLO CUANDO REALMENTE CORRESPONDE, POR LO TANTO EL ADECUADO MANEJO DE LOS CRITERIOS CLNICOS, RADIOGRFICOS Y EL BUEN MANEJO DEL DIAGNSTICO ES DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA PARA QUE EL RETRATAMIENTO SEA LLEVADO CON XITO. Fracasos endodnticos Pulpitis 90-95% xito Periodontitis 89-90% xito Retratamientos 60% xito

Factores que determinan el fracaso en endodoncia Diagnsticos Sistmicos Patolgicos Tcnicos Apertura insuficiente Localizacin de conductos Instrumentacin biomecnica Obturacin Rehabilitacin posterior

Criterios clnicos de fracasos endodnticos - Sensibilidad a la palpacin - Movilidad dentaria - Enf. Periodontal localizada Criterios radiolgicos - Lig periodontal ensanchado - Aumento de tamao rarefaccin sea - Ausencia de reparacin sea - Deficiencia en la condensacin y extensin de la obturacin - Reabs. Radicular asociada

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Fracasos diagnsticos Para obtener un diagnstico de certeza - Utilizar punta de guta en fstula - Sondaje periodontal - Palpacin, percusin e inspeccin de mucosas - Dg. Diferencial - Realizar pruebas dg: test-dientes con presencia de fstulas Fracasos relacionados con la apertura Fracasos relacionados con localizacin de los conductos Error en la instrumentacin biomecnica - Perforaciones, obstrucciones apicales, escalones - Transporte apical, sub o sobreinstrumentacin - Fractura de instrumentos el transporte apical no es cuando se traspasa el pice sino que se transporta desde su lecho principal a una de las paredes Mov lineales sin precurvado Deformacin Escalones Perforacin Provocado con limas de gran calibre

Stripping o perforacin Cara interna de conductos curvos

- Errores en la obturacin 0- 2mm del pice --------------- 92% xito Ms de 2 mm. --------------- 68% xito

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Fracasos en la rehabilitacin Filtracin corono apical de las bacterias Retraso en rehabilitar Prdida de obt. Temporal Mal manejo del sellado coronario Fracturas coronarias La posibilidad de fractura se relaciona directamente con la amplitud de la luz de conducto radicular, por lo tanto, es recomendable no instrumentar mas all de lo estrictamente necesario. Retratamiento * Eliminacin de materiales que nos impiden acceder hacia apical - restauraciones o coronas - cementos de obturacin - Gutapercha de obturacin - Sobreextendida - Restos de instrumentos * Limpieza, conformacin y desinfeccin insuficiente - Conductometra inadecuada - Utilizar instrumentos rgidos Para remover la gutapercha del conducto - Instrumento al rojo cereza - Fresas peeso o Gate glidden - Solventes: eucaliptol, xilano o halotano (ablanda el cono) - Ensanchador seguido de limas K - Instrumentacin tcnica mecanizada NiTi

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DESOBTURACIN ENDODONTICA
ESTE ES UN PROCEDIMIENTO QUE CONSISTE EN EL RETIRO PARCIAL O TOTAL DEL MATERIAL OBTURADOR DEL SISTEMA DE CONDUCTOS, EL CUAL POR DIVERSAS RAZONES NO EST CUMPLIENDO CON LAS FUNCIONES QUE SE HAN ESTABLECIDO PARA LA PERMANENCIA DE LA PIEZA DENTARIA EN BOCA; ESTA TCNICA NO DEJA DE SER COMPEJA, ES POR ESTO QUE EL DOMINIO TERICO Y PRCTICO DE ESTA NOS AYUDAR A MINIMIZAR LOS ERRORES QUE PODRAN LLEGAR A CAUSAR LA PRDIDA DE LA PIEZA TRATADA.

Fracaso Clnico

xito clnico

Permeabilizacin de los Conductos radiculares

Evaluacin radiogrfica obturacin de losconductos

Imposible

Posible

Incorrecta Necesidad de restauracin Si Anlisis de datos

Correcta

No

Control Ciruga Retratamiento

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No tratamiento

Fracaso Clnico -Sensibilidad a la palpacin -Sensibilidad a la percusin -Signos de infeccin -Movilidad dentaria -Enf. Periodontal localizada -Presencia de fstula -Funcin anormal del diente -Tumefaccin --Sntomas subjetivos

Fracaso Radiolgico -Lig periodontal ensachado -Aumento de tamao rarefaccin sea -Ausencia de reparacin sea -Deficiencia en la condensacin y extensin de la obturacin -Reabs. Radicular asociada -Sobreextensin excesiva

La Desobturacin Endodntica es la eliminacin del material obturador del conducto radicular, ya sea PARCIAL o TOTAL. Requisitos para desobturar: Radiografa previa Estudio diagnstico clnico y radiolgico Anestesia si es necesario Aislar y desinfectar el campo operatorio Eliminar los materiales que nos impiden acceder hacia el conducto Corregir la trepanacin en caso que sea necesario y elegir la tc. desobturacin adecuada

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Desobturacin Parcial Remocin parcial del material de obturacin con fines protsicos, mediante mtodos mecnicos y trmicos. La preparacin del diente para espiga o pilar, requiere pieza asintomtica clnicamente y sin signos radiogrficos post obturacin radicular.

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Mtodos Mecnicos

Mtodos Trmicos

Errores comunes Desobturacin total del conducto Falsa Va Perforacin Desgaste excesivo de las paredes del conducto

El material obturador se Se utilizan elimina con la ayuda instrumentos de fresas tallo largo calientes para desde el menor plastificar la dimetro hasta el gutapercha y dimetro elegido del retirarla mediante perno. Una vez limas K y H. preparado el conducto, el material de relleno remanente debe ser condensado verticalmente. No debera quedar espacio entre el material de obturacin y la espiga.

Desobturacin Total Remocin de la totalidad del material de obturacin y cementos del conducto para reobturar. Sus indicaciones son: Sellado insuficiente del conducto Dolor persistente Agudizacin cuadro crnico Aumento de lesin periapical crnica Aparicin de lesin periapical aguda o crnica Fstula Comunicacin de material obturador de conducto con cavidad oral

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Desobturacin Total Mtodos Mecnicos Mtodos Qumicos Mtodos Trmicos

Instrumentos manuales Cloroformo,Eucaliptol, Se utilizan instrumentos Son calientes como limas H y K, se Xilol, Eter, etc. para introducen por un lado de solventes qumicos que plastificar la la obturacin hasta el plastifican la guta- gutapercha y retirarla tope apical. Se utilizan percha permitiendo su mediante limas K y H. limas mas grandes en la eliminacin mediante parte alta del limas (H y K). Disuelven conducto,disminuyendo la guta-percha con su tamao conforme se rapidez y son llevados avanza hacia el pice. con limas al conducto (o con los bocados de las pinzas de curacin) Errores comunes en Desobturacin Total Desobturacin incompleta Impulsin del material de obturacin a los tejidos periapicales Fractura del instrumento Periodontitis Falsas vas Perforacin. Falsas Vas -80-

Tcnica Mtodo Mecnico 1. Se retira el material de gutapercha del tercio cervical. 2. Con sonda recta intentar separa los conos. 3. Puncionar con una Lima K n 25 en 4 puntos y en el centro. 4. Se introduce un escariador n 25 o 30 o una Lima K, de acuerdo a la amplitud del conducto para efectuar un espacio entre este y el cono. Se remueve el cono traccionandolo con una Lima H n 30. Si no resultara con una sola lima, se colocan 2 una a cada lado se doblan entre s y se tracciona 5. Rx control conductometra IBM irrigando con HIPOCLORITO. 6. Sellado del conducto y control de la oclusin

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Tcnica de Mtodo Qumico 1. Aplicar solvente en la entrada del conducto (gota pequea). Este debe ser eficaz , fcil de almacenar econmico y biocompatible. 2. Se labran dos canales uno por vestibular y otro por palatino hasta el tercio medio con lima K o escariador n 25 o 30, mojados con solvente. 3. Se limpia el instrumento cada vez que lo retiramos 4. Abordar ambos canales con una lima H n30 y lima K 5. Torcer levemente los mangos de instrumentos y traccionar suavemente 6. Tomar Rx control y realizar el tratamiento endodntico prescrito. Tcnica de Mtodo Trmico 1. Extraccin de gutapercha por ablandamiento trmico condensadores calentados o terminales ultrasnicos especiales. 1. Se introducen a lo largo del conducto. 1. Despus de calentar la gutapercha, es posible extraerla utilizando limas manuales. con

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Elementos usados para la eliminacin de material Instrumentos: Manuales Lima H o Hedstrom (25 o ms). Escariadores o limas K. Rotatorios Fresas Glidden. Fresas Tallo Largo: las cuales a diferencia de las gates tienen: - Parte activa 8 mm v/s las Gates que tienen 3mm de parte activa. - 4 filos y las Gates tienen 3 filos. - Pta inactiva para ambas.

1. Lentulo 2. Lima tipo k 3. Ensanchador 4. Lima tipo hedstrm 5. Fresa peeso (peeso reamer) 6. Fresa gates glidden 7. Lima para giromatic 8. Tiranervios (barbed broach) 9. Cono de gutapercha 10. Espaciador de dedo (finger plugger) 11. Fresa batt 12. Abridor del orificio (orifice opener) 13. Explorador endodntico dg-16 14. Glick # 1 15. Pinzas portaconos 16. Espaciador 17. Condensador -84-

Elementos usados para la eliminacin de material Solventes Qumicos: Actan por Ablandamiento, se usa en desobturacin parcial y son poco agresivos. Se puede ocupar en desobturacin total pero solo acta en el tercio cervical del conducto. Ejemplo: Eucaliptol Actan por Disolucin, se usa en desobturaciones totales y son ms agresivos, actuando solo en el tercio medio y cervical del conducto. Ejemplos: Xilitol, Cloroformo

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Trmicos:

Condensadores o Atacadores (Pluggers) Touchn Heat Schilder 0 o 00 Cavitron

Maniobras finales de la desobturacin 1. Condensar apicalmente. 2. Poner una mota de algodn y sobre ste se puede poner: -Cemento temporal -Cemento de V.I. 1. Rx de la desobturacin. 2. Control de la oclusin 3. Instrucciones al paciente.

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Consideraciones PostRetratamiento Puede haber sntomas de dolor intenso y supuracin. (acudir a su dentista) Evitar en lo posible masticar con el diente tratado hasta que realizar la obturacin definitiva, para evitar fracturas.

DESOBTURACIN ENDODNTICA Caso clnico 1

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Caso clnico 2

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USO DE ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS EN ENDODONCIA. LOS AINES SON MEDICAMENTOS DE AMPLIA DIFUSIN EN DIVERSAS PATOLOGIAS DENTRO DEL REA ODONTOLGICA, Y EN OTRAS REAS DE LA MEDICINA, ES POR ESTO QUE ES DE MUCHA IMPORTANCIA EL CONOCIMIENTO DE LA GENERALIDADES DE ESTOS FRMACOS, SUS INTERACCIONES, MECANISMOS DE FUNCIONAMIENTO Y LAS INDICACIONES EN LA PRACTICA ENDODNTICA, DONDE SON MUY ESPECFICAS Y CONCRETAS. Indicaciones: - En casos de sobre instrumentacin. - En casos de irritacin de tejidos periapicales por uso de irrigantes. - En casos donde el paciente no pueda lograr apertura de la cavidad oral (Trismus), para poder realizar la correspondiente trepanacin de la pieza dentaria. - En casos donde nuestras obturaciones provisorias hayan quedado altas y el paciente vuelva a su cita con dolor. - En caso de algn accidente endodntico (transporte, sobreobturacin). Mecanismo de accin de los AINES El metabolismo de fosfolpidos de la membrana celular genera cido araquidnico, el que, en contacto con la ciclooxigenasa, da origen a endoperxidos cclicos que rpidamente se convierten en prostaglandinas y tromboxano. Los efectos analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos de los AINES se deben principalmente a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas al bloquear la ciclooxigenasa (Figura 2); el bloqueo producido por los salicilatos es irreversible, mientras que del resto de los AINES es reversible. Hay evidencia creciente que un mecanismo analgsico central, independiente de las acciones antiinflamatorias, se sumaria a los efectos perifricos descritos; este mecanismo comprendera la inhibicin de la actividad neural inducida por aminocidos o quininas y explicara la disociacin entre la accin analgsica y la accin antiinflamatoria de algunos AINES. Se puede considerar a la COX-1 como una enzima constitutiva, presente en la mayora de los tejidos y que estara involucrada en la mantencin de las funciones fisiolgicas, tales como la regulacin del metabolismo renal del H20 y sodio, la secrecin de cido gstrico y la hemostasia. -89-

Mientras que la COX-2 que est presente slo en algunos tejidos como el cerebro y la prstata, es inducida en la mayor parte de ellos por estmulos mitognicos o inflamatorios mediados por numerosos productos como citokinas (especialmente IL-1 a y b), factores de crecimiento, hormonas o factores tumorales. Esta induccin de COX-2 es muy rpida, transitoria y puede ser cuantitativamente muy importante. Es responsable de la produccin de prostanoides que median la inflamacin, el dolor y la fiebre. As, cada isoenzima juega un rol diferente y la inhibicin de cada una de ellas tiene consecuencias que no son idnticas: la inhibicin de COX-1 producir una disminucin de PGs que participan en la homeostasis, la de la COX-2 no deba provocar sino una disminucin de las PGs producidas en situaciones de inflamacin. Es as como ha surgido la hiptesis que la toxicidad asociada a AINES se debe a la inhibicin de la forma constitutiva de COX en los tejidos normales, mientras los beneficios teraputicos derivan de la inhibicin de la enzima inducible, COX-2, en el sitio de inflamacin. AINES: Clasificacin, dosis, duracin del efecto y efectos. Clase Dosis Duracin Analgesia Anti Anti Nom. Genrico VO (mg) inflamat pirtico SALICILATOS 500 6-8 +++ +++ +++ Aspirina PARAAMINOFENOLES Paracetamol 250-500 4-8 +++ 0 +++

DERIVADOS ACIDO INDOLACETICO Indometacina 25 76 Sulindaco 150 200 Diclofenaco 25 75 DERIVADOS PIRAZOLONICOS Fenilbutazona 100 200 Dipirona 300 600 FENAMATOS Acido mefenmico

6-8 12 6-8

+++ +++ +++

+++ +++ +++

+++ +++ +++

6-8 6-8

++ ?

++++ ?

++ ?

500

6-8

++

++

DERIVADOS ACIDO PIRROLACETICO Tolmetn 200 400 Ketorolaco 15 30 DERIVADOS ACIDO PROPIONICO Ibuprofeno 400-600 Naproxeno 250 500

6-8 4-6

++ +++?

+++ +?

++ ++++?

8-12 8-12

+++ +++

+++ +++

++ ++

Ketoprofeno

50 100

6-8

++

+++

DERIVADOS BENZOTIACINICOS Piroxicam 10-20 Tenoxicam 20 SULFONANILIDA Nimesulida

12-24 24

+++ +++

+++ +++

+ +

100

12

+++

++

Correlacin analgsica y antiinflamatoria

Valdecoxib Ketorolaco Clonixino Celecoxib

Ketoprofeno Flurbiprofeno Piroxicam Nimesulide

Metamizol

Diclofenaco

Naproxeno Ibuprofeno

Meloxicam
Aspirina

ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA COX 2 especificos COX 2 preferenciales

Interacciones farmacolgicas comunes a todos los AINES. -91-

Droga Anticoagulantes Orales Hipoglicemiantes Orales Antihipertensivos Metrexato (antineoplsico) Diurticos

Tarea a desarrollar:

Efecto provocado por AINES Aumenta efecto Aumenta efecto Disminuye efecto Aumenta efecto Disminuye efecto

1- Disee una receta para un paciente ficticio que presente una inflamacin post operatoria producida por una sobre instrumentacin 2- Mencione cinco efectos adversos de los aines.

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ANTIBIOTICOS EN LA PRCTICA ENDODNTICA EN LA PRCTICA COTIDIANA EL ENDODONCISTA SE VE ENFRENTADO AL TRATAMIENTO DE LESIONES PULPARES Y PERIODONTALES DE ORIGEN INFECCIOSO. LAS BACTERIAS INVOLUCRADAS EN ESTOS PROCESOS INFLAMATORIOS FORMAN PARTE DE UNA FLORA ANAEROBIA, SENSIBLE A LOS ANTIBITICOS. LA ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA TIENE POCAS INDICACIONES SI EL TRATAMIENTO RADICULAR FUE REALIZADO ADECUADAMENTE EN TODAS SUS FASES. Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes en los cuales no se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por: 1-Lesin orgnica que lo predispone a un desarrollo bacteriano 2-Incapacidad de resistir una agresin bacteriana BACTERIOLOGIA: Se debe distinguir: 1-Lesiones pulpares de piezas con coronas intactas 2-Lesiones de dientes cariados o instrumentados (dentina va potencial de contaminacin) En el primer caso las bacterias predominantes son anaerobias, en el segundo predominan las bacterias de la flora oral

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La flora presente en lesiones periapicales posee globalmente las mismas caractersticas que aquella de los conductos radiculares infectados.

En general podemos decir que hay una microorganismos anaerobios que perpetan el proceso.

predominancia

de

EL XITO DEL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA DEPENDE EN GRAN MEDIDA DE LA ERRADICACION COMPLETA DE LOS MICROORGANISMOS PRESENTES PREVIO A LA OBTURACION RADICULAR. ANTIBIOTERAPIA CURATIVA: Utilizacin local: La utilizacin local o intracanal de los antibiticos est difundida, pero no es efectiva para prevenir los fenmenos de reabsorcin externa luego de un trauma dentario, donde siempre es preferible la utilizacin del compuesto de HIDROXIDO DE CALCIO; sin embargo las mas usadas son: LEDERMIX, SEPTOMIXINA FORTE. Utilizacin general: Indicaciones: 1-Infecciones periapicales agudas que no pueden ser drenadas 2-Infecciones de origen endodntico con compromiso general del paciente 3-En infecciones crnicas reagudizadas 4-En casos que requieran profilaxis

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Penicilina G: Este es un antibitico de primera eleccin para el tratamiento de infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodntica a

pesar de su reducido espectro. Acta muy bien sobre los estreptococos, que predominan despus de la instrumentacin. La eritromicina ineficaz sobre bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodnticos, se aconseja en casos de alergias a la penicilina. Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores ms que la penicilina G, principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada accin. Hoy en da disponemos de penicilinas de mayor gramaje y tambin de penicilinas asociadas a otros compuestos que la hacen un frmaco mas completo en cuadros de resistencia. Metronidazol: Es muy recomendado para casos de infecciones causadas por anaerobios, en particular las provocadas por bacteroides, se indica su uso como segunda eleccin si la penicilina es ineficaz. Por otro lado su asociacin a la penicilina es SINERGICA y de mucha utilidad en graves infecciones, tambin pasa a ser una alternativa a la penicilina en caso de alergias a los betalactmicos Otros antibiticos que tambin se pueden utilizar son LINCOMICINA, CLINDAMICINA, CLORANFENICOL, CLARITROMICINA, AZITROMICINA, OBSERVANDO SIEMPRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTOS MEDICAMENTOS Y VISUALIZANDO EL TIPO DE BACTERIA QUE DESEAMOS ATACAR. La antibioterapia profilctica asociada a un tratamiento endodntico se indica en tres circunstancias: 1-Previo a un procedimiento que mezcla el tratamiento endodntico con ciruga 2-Despus de la avulcin y reimplantacin de una pieza dentaria 3-En pacientes de riesgo. -95-

Tarea a desarrollar. 1-Nombre tres alternativas de profilaxis antibitica, indicando el nombre genrico del medicamento, posologa y casos en los cuales lo usara.

2-Realice un esquema de los principales antibiticos usados en la prctica odontolgica, indicando: -Nombre genrico -Dosis -Intervalos de uso segn dosis -Algunas marcas comerciales -Microorganismos frente a los cuales son efectivos.

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PROBLEMAS Y ACCIDENTES DURANTE EL TRATAMIENTO ENDODONTICO .... Y COMO PREVENIRLOS? PROBLEMAS EN ENDODONCIA I.- DURANTE TREPANACION Y ACCESO. II.- DURANTE LIMPIEZA Y CONFORMACION. III.- DURANTE OBTURACION RADICULAR. I.- DURANTE TREPANACION Y ACCESO. Calcificacin cmara pulpar Localizacin de conductos DISTROFIAS Y CALCIFICACIONES Las calcificaciones pulpares son un signo de patologa, no la causa de ella DISTROFIAS Y CALCIFICACIONES RESPUESTA PULPAR 1. Muerte rpida con conductos abiertos. 2. Respuesta irritacional con pulpa daada. 3. Respuesta generalizada: sistema pulpar obliterado RESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL 1. MUERTE RAPIDA CON CONDUCTOS ABIERTO CAUSAS: Injuria Traumtica Invasin bacteriana agresiva y rpida

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1. MUERTE RAPIDA CON CONDUCTOS ABIERTO RADIOGRAFICAMENTE: Conductos amplios TRATAMIENTO: Sin problemas RESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL 2. CON PULPA DAADA CAUSAS: Injuria intermitente Caries de curso no rpido Recubrimiento pulpar directo RADIOGRAFICAMENTE: Calcificaciones a lo largo de conductos y cmara Calcificacin difusa de la cmara Como piedras aisladas Lineal e irregular (dent. atubular) TRATAMIENTO: Pasar por el lado con una lima, engancharlo y arrastrarlo fuera del conducto. RESPUESTA PULPAR IRRITACIONAL 3. RESP. GENERALIZ.: OBLITERAC. SISTEMA CAUSAS: Respuesta a estmulos de baja intensidad y larga data RADIOGRAFICAMENTE: Calcificacin completa, con pocas o ningn rea de tejidos remanentes Bajo porcentaje de conductos observados en la Rx como obliterados son intratables por tcnicas no quirrgicas

-98LOCALIZACION DE CONDUCTOS FINOS Y CALCIFICADOS EL XITO EN EL ABORDAJE DE LOS CONDUCTOS FINOS Y CALCIFICADOS, ESTA DADO POR UN ACCESO CORRECTO AL ORIFICIO DE ENTRADA 1.- Radiografas 2.- Configuracin espacial de la cmara pulpar normal 3.- Proyectar una imagen bitridimensional 4.- Trepanar en el lugar donde debera estar la pulpa si existiera 5.- Proyectar el patrn geomtrico de la entrada de los conductos sobre el piso de cmara LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES ANATOMICAS Espacio del conducto radicular se ubica siempre en el centro de la raz Cmara pulpar se ubica en el centro de la cara oclusal de la pieza dentaria LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES ANATOMICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

LOCALIZACIONCONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS 1.- Medir la distancia de oclusal al piso de la cmara, en la radiografa 2.- Trepanar la pieza dentaria, de acuerdo a: ANTERO-SUPERIORES: Cara palatina con una angulacin de 45 respecto del eje axial. A 3 o 4 mm. cambie la direccin, siguiendo el eje longitudinal LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS ANTERO-INFERIORES: Trepanar por lingual cuidadosamente. Cuidado con la inclinacin de estas piezas dentarias De ser posible hgalo por incisal PREMOLARES SUP. E INFERIORES: Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cmara Cmaras estrechas y ovaladas, uni o biradiculares LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

MOLARES SUPERIORES: Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cmara. Forma geomtrica de trepanacin: triangular LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS MOLARES

MOLARES INFERIORES: Trepanar por oclusal, siguiendo la forma de la cmara. Forma geomtrica de trepanacin: trapezoidal

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS

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LOCALIZACION CONDUCTOS: CONSIDERACIONES CLINICAS 3. Tomar radiografa, con avanzado LOCALIZACION CONDUCTOS: ACCIDENTES PERFORACIONES: Raz Piso Cameral Corona CUALQUIER PERFORACION: SIGNOS - Sangrado continuo y profuso - Sensacin blanda y gomosa PREVENCION - Buenas Rx. (isomorfa, isomtrica) - Confirmar ubicacin con Rx. - Medir las radiografas - Conocimientos anatmicos - Acceso y Trepanacin correctas TRATAMIENTO - Perforacin radicular o falsas vas 1. SI NO SE PERFORA LA RAIZ - Tratarla como conducto verdadero - No intentar encontrar el conducto 2. SI SE PERFORA LA RAIZ - Tratar encontrar conducto verdadero, tratarlo - No se pudo abordar: PBM hasta antes de la perforacin. - Advertir al paciente: probable ciruga -105el instrumento en posicin, cada cierto trecho

TRATAMIENTO Perforacin piso cameral - Limpiar y secar bien la perforacin - Sellar con: Cavit + V. Ionmero H.Ca + V. Ionmero Slo V. Ionmero - Sellar con M.T.A. TRATAMIENTO perforacin coronaria Obture la perforacin con V.I. en espera de realizar la obturacin definitiva, luego del tratamiento endodntico. PROBLEMAS EN ENDODONCIA II. DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL SISTEMA DE CONDUCTOS ACCIDENTES DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACION DE LOS CONDUCTOS (P.B.M.) Independiente de la tcnica de instrumentacin usada, el objetivo es la remocin y limpieza de los tejidos inflamados e infectados, la conformacin y limpieza de los conductos para asegurar una obturacin y una cicatrizacin adecuada de los tejidos periapicales

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ACCIDENTES DURANTE LA P.B.M (Preparacin Biomecnica) 1. 2. 3. ERRORES MAS COMUNES: Prdida Long. de Trabajo Transportacin del conducto Inadecuada preparacin de los conductos

ERRORES: 1.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO Puede deberse a: 1.1 Errores de procedimiento 1.2 Errores de la tcnica misma 1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO PUEDE DEBERSE A: Bloqueo del conducto Formacin escalones Fractura instrumento Incremento rpido del de los instrumentos Taponamiento del tercio apical MEDIDAS PREVENTIVAS Irrigacin frecuente y abundante Recapitulacin Verificacin frecuente de la longitud de trabajo 1. PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO 1.2 ERRORES EN LA TECNICA PUEDE DEBERSE A: Mala posicin de los topes Mala tcnica Rx. Variaciones del punto de referencia Uso inapropiado de los instrumentos

-1071.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO 1.2 ERRORES EN LA TECNICA PREVENCION : Usar un punto de referencia seguro y reproducible. ANOTELO Topes ubicados perpendicular al mango del instrumento Observar constantemente: topes y referencias Pre-curvar instrumentos (No NiTi) Verificar la inclinacin del instrumento dentro del conducto Irrigacin abundante, continua y limpia en todo momento Uso de instrumentos en forma secuencial 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO: 1.1. A. BLOQUEO DE CONDUCTOS BLOQUEO OBSTRUCCION QUE IMPIDE EL ACCESO A LA CONTRICCION APICAL Taponamiento 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO: 1.1. A. BLOQUEO DE CONDUCTOS CAUSAS 1. Empaquetamiento de restos de tejidos debridados, material obturacin etc. 2. Fractura instrumentos dentro del sistema 1.1. ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.A. BLOQUEO DE CONDUCTOS MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Eliminar caries, restos obt., esmalte etc. 2. Paredes de acceso deben ser expulsivas 3. El acceso se modificar toda vez que se impida la visin directa. 4. Uso de abundante irrigacin en la eliminacin de pulpa cameral. 5. Abundante irrigacin: evitar acumulacin de partculas en cmara y entrada de cond.

6. Cambiar el irrigante constantemente (aspirar-irrigar-aspirar-etc) 7. Limpiar los instrumentos cada vez que sean insertados en los conductos -1081.1.A. BLOQUEO DE CONDUCTOS MEDIDAS PREVENTIVAS 8. Todo instrumento rotatorio o manual se usa en forma secuencial 9. Cada instrumento tiene su propia indicacin de uso RESPETELAS!! 10. Recapitule siempre 11. JAMAS use instrumentos en conductos secos 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.B. FORMACION DE ESCALONES ESCALON IRREGULARIDAD ARTIFICIAL CREADA EN LA PARED DEL CONDUCTOESCALON

CAUSA Uso de instrumentos con L.T. corta Instrumentos no precurvados Excesiva presin a nivel apical Uso no secuencial de los instrumentos MEDIDAS PREVENTIVAS Usar una correcta odontometra Instrumentos precurvados en sus 3 o 4 mm apicales No forzar ni saltarse los instrumentos Correcto acceso y exploracin del sistema -109-

MEDIDAS PREVENTIVAS Usar los instrumentos segn su diseo Solo pasar al nmero siguiente cuando el anterior quede holgado. 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO RECUERDE Rotar un instrumento a nivel apical en un conducto curvo, producir desviacin de su curva normal, rectificndolo y creando un escaln, o un acodamiento Un rpido avance en la numeracin de las limas o en su dimetro, formar inevitablemente un escaln Si un instrumento queda apretado en las paredes RECAPITULE IRRIGE, ASPIRE, IRRIGE, ASPIRE, RECAPITULE, IRRIGE.................... El conducto jams se ahogar No use sustancias quelantes en conductos finos y curvos..... Es el camino ms seguro para formar escalones y perforaciones SIEMPRE Y DURANTE TODO EL PROCEDIMIENTO, COMPRUEBE SU LONGITUD DE TRABAJO LA TECNICA CROW-DOWN AYUDA A PREVENIR ESCALONES 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO RECUERDE Est atento a la formacin de escaln. Un escaln producido con instrumento pequeo, siempre ser ms fcil de corregir y manejar con xito Si se forma escaln y no logra sobrepasarlo, ensanche y obture el conducto hasta ese nivel. Controle peridicamente con Rx.

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1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.C. FRACTURA DE INSTRUMENTOS CONSIDERE La fractura de instrumentos en conductos finos y curvos, es un riesgo SIEMPRE presente. No aumente Ud. estos riesgos con el uso incorrecto de ellos La fractura ms comn es a nivel apical, donde es casi imposible retirarlos o sobre pasarlos. 1.1 ERRORES DE PROCEDIMIENTO 1.1.C. FRACTURA DE INSTRUMENTOS MEDIDAS PREVENTIVAS 1. CONOCER LA ANATOMIA RADICULAR 2. CARACTERISTICAS FISICAS Y DE DISEO DEL INSTRUMENTO 3. CONOCER LAS NORMAS DE USO Y DESECHO DE LOS INSTRUMENTOS CUANDO DESECHAR UN INSTRUMENTO? 1. Uso excesivo 2. Defecto en sus pasos: estirados,acortados 3. Sobre esterilizacin 4. Corrosin 5. Enrrollamiento o enrroscamiento de la punta 6. Deformacin por pre-curvado 7. Melladura en sus filos ACCIDENTES EN ENDODONCIA CAUSAS DE FRACTURA DE INSTRUMENTOS Empleo de instrumentos en mal estado Aquellos que han tenido demasiado uso Instrumentos deformados Instrumentos oxidados o con sus metales fatigados

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FRACTURA DE INSTRUMENTOS CAUSAS Instrumentos sobre esterilizados Forzar instrumentos trabados Rotar instrumentos en conductos curvos. FRACTURA DE INSTRUMENTOS NIVELES DE FRACTURA Niveles de Fractura a.- Tercio cervical. b.- Tercio medio. c.- Tercio apical. FRACTURA DE INSTRUMENTOS SOLUCIONES a.- Retirar el fragmento. b.- Dejarlo como parte de la obturacin radicular c.- Ciruga Endodntica. ERRORES EN LIMPIEZA Y CONFORMACION ZIP (Elipticacin) STRIPPING ACODAMIENTO TRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP (Elipticacin) TRANSPORTACIN DE LA PORCION APICAL DEL CONDUCTO SIN PERFORACION ZIP (Elipticacin)

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TRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP : CAUSAS No precurvar los instrumentos Rotar los instrumentos en la curva Usar instrumento rgidos TRANSPORTACION DEL CONDUCTO ZIP : TRATAMIENTO SIN PERFORACIN Obturar con tcnicas termoplastificadas Controlar, si hay signos y sntomas : Ciruga SIN PERFORACIN EVIDENTE Obturar con cemento de H de Ca. Controlar Si hay signos o sntomas : Ciruga ERRORES LIMPIEZA Y CONFORMACION : ACODAMIENTO ACODAMIENTO Cuando se rota un instrumento dentro del conducto se produce un defecto coronario a la elipse apical. (Porcin ms estrecha del conducto) ERRORES LIMPIEZA Y CONFORMACION : ACODAMIENTO

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ERRORES LIMPIEZA Y CONFORMACION : STRIPPING STRIPPING Adelgazamiento con perforacin de la pared lateral de la raz COMO SE DETECTA? Seque el conducto y ubique un cono de papel, si la hemorragia se ubica a un costado, lo ms probable es que sea stripping, si es en la punta lo ms probable ser perforacin apical STRIPPING : TRATAMIENTO COMO TRATAR? Selle de inmediato con h de ca. Durante 6 a 8 sem. para formar puente. Limpie y obture con cemento a base de h de ca. Controle: si hay signos y sntomas, reparacin quirrgica o radectoma ERRORES EN LA P.B.M: PERFORACIONES RECUERDE Una perforacin tendr mejor pronstico cuando solo involucra tejido circundante y sin comunicacin con la cavidad oral Perforacin de furcas debe sellarlas de inmediato por su gran riesgo de contaminarse con saliva. PREPARACION INADECUADA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS SOBREINSTRUMENTACION SOBREPEREPARACION SUBPREPARACION

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PREPARACION INADECUADA SOBREINSTRUMENTACION Instrumentacin de los conductos mas all del limite cemento - dentinario PRODUCIRA: dao del ligamento periodontal dao hueso alveolar PREPARACION INADECUADA SOBREPREPARACION Excesiva remocin de las paredes de los conductos radiculares PREPARACION INADECUADA SUBPREPARACION No remocin del tejido pulpar, debridacin, eliminacin modelado inadecuado, y p.b.m. deficiente ACCIDENTES EN ENDODONCIA Mtodos contemporneos de limpieza y conformacin del sistema de conductos TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA STEP-BACK Preparacin de apical a coronario. Conocida como telescpica Para conductos con curvas de ms de 20 de bacteria,

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TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-BACK

TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-BACK

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TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA STEP-DOWN 4 Primero se establece el acceso de los 2/3 coronarios con limas y fresas Gates-Glidden. 4 Establezca LT, ensanche el 1/3 apical. 4 Lime circunferencialmente toda la preparacin, suavizndola

TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA: STEP-DOWN

CROWN-DOWN 4 EXPLORE EL CONDUCTO 4 ENSANCHE EL TERCIO CORONARIO CON G-G (1-3-2). 4 ESTABLEZCA LONGITUD DE TRABAJO 4 REALICE SU PBM HASTA EL N 35-40 4 LIME Y SUAVICE LA PBM -117-

TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA : CROWN-DOWN

TAREAS A DESARROLLAR 1.- Que errores podra cometer al trabajar en una pieza de paredes socovadas y sin reconstituir. 2.- Averige propiedades, usos y mecanismo de accin del M.T.A.

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RESOLVIENDO LOS PROBLEMAS EN ENDODONCIA XITO Y FRACASO PROBLEMAS EN LA EVALUACION DEL XITO Y FRACASO Y SU INTEGRACION EN LA PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO CONCEPTO DE XITO Y FRACASO 1950: CENTRADO EN Esterilizacin del sistema de conductos Necesidad de sellado apical hermtico TRIADA HISTRICA DE XITO Esterilizacin del sistema de conductos +Debridacin del sistema de conductos + Sellado apical hermtico. LA TRIADA CONTEMPORANEA Diagnostico + Debridacin sistema conductos + anatoma DIAGNOSTICO APROPIADO Requiere integrar la informacin SUBJETIVA (paciente) , con los resultados OBJETIVOS (examen, clnico, radiogrfico y pruebas pulpares) OBJETIVOS: Determinar categoras de salud- enfermedad de los tejidos. Disear el tratamiento que asegure la cicatrizacin de los tejidos pulpares y periapicales. ANATOMIA DENTARIA CONCEPTOS: Anatoma coronaria Anatoma radicular externa Anatoma radicular interna Visin tridimensional del espacio pulpar -119-

DEBRIDACION No hay xito sin un adecuado acceso tejidos del sistema de conductos

una cuidadosa debridacin de los

La debridacin, a travs de la limpieza y conformado apropiado de los conductos, es IMPORTANTISIMO PARA EL XITO, ya que asegurar el rol de la obturacin radicular ROL OBTURACION RADICULAR Sellar los vestigios de contaminantes en el sistema de conductos que no puedan ser removidos por las tcnicas actuales. Minimizar el potencial rol de la percolacin apical Evitar la filtracin coronaria XITO Y FRACASO Factores que influyen en el xito o fracaso de la terapia endodntica FRACASO Imposibilidad de lograr los objetivos deseados por la terapia endodntica CAUSAS: Son mltiples y no siempre Son el resultado de un mal TRATAMIENTO ENDODONTICO CAUSAS CITADAS: RAZONES PROTESICAS Y PERIODONTALES CAUSAS CITADAS: El 8% de los fracasos en endodoncia son por causas endodnticas El 59.4 % de los fracasos son por fallas en la rehabilitacin El 32% por fracasos periodontales Las restauraciones inapropiadas producen ms fracasos en las piezas endodnticamente tratadas, que los fracasos por la terapia misma El sellado coronario es de gran importancia para el xito del tratamiento La obturacin del sistema de conductos no es una barrera adecuada a la filtracin -120-

La calidad tcnica de la restauracin coronaria es mas importante que la calidad tcnica del tratamiento, para la salud del periodonto apical EJEMPLO: Una fractura vertical se asocia al fracaso despus del tratamiento de endodoncia.........PERO....... A QUE SE ASOCIA REALMENTE ESTE FACTOR? Oclusin Tipo restauracin Material usado en restauracin Cantidad de dentina removida Tipo de preparacin operatoria, etc.

TODO AQUEL QUE REALICE ENDODONCIA DEBE CONOCER E INTEGRAR LOS FACTORES DE XITO Y FRACASO DURANTE EL PROCESO DE RESOLUCIN DE UN PROBLEMA. FACTORES QUE INFLUIRAN EN EL XITO DE TODOS LOS CASOS XITO Y FRACASO 1.- Interpretacin radiogrfica 2.- Anatoma radicular 3.- Acuciosidad en la debridacin y nivel de instrumentacin. 4.- Sellado apical (lmite cto/dent) 5.- Sellado coronario y calidad de la obturacin. 6.- Asepsia durante el tratamiento 7.- Salud y estado sistmico del paciente. 8.- Destreza y experiencia del operador FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL XITO O FRACASO DE UN CASO EN PARTICULAR XITO Y FRACASO 1.- Estado pulpar 2.- Accidentes en el procedimiento 3.- Fractura coronaria y/o radicular 4.- Estado periodontal 5.- Fuerzas oclusales 6.- Tamao y ubicacin de la lesin apical. -121-

7.- Umbral del dolor del paciente. 8.- Nivel de la obturacin radicular 9.- Grado de calcificacin del conducto. 10.- Conductos laterales o accesorios. 11.- Presencia de reabsorcin radicular. FACTORES QUE TIENEN POCA INFLUENCIA EN EL XITO O FRACASO FINAL EDAD Y SEXO CAUSA DEL DAO O MUERTE PULPAR UBICACIN DEL DIENTE I.- EV. CLINICA II.- EV. RADIOGRAFICA III.- EV HISTOLOGICA EVALUACION CLINICA Toda evaluacin clnica requiere de pautas objetivas y reproducibles, en que basarse para tomar una decisin CRITERIOS CLINICOS PARA EVALUAREL RESULTADO DEL TRATAMIENTO 1. SENSIBILIDAD A LA PALPACIN 2. MOVILIDAD DENTARIA 3. ENFERMEDAD PERIODONTAL 4. PRESENCIA DE FISTULA 5. SENSIBILIDAD A LA PERCUSIN 6. FUNCION DENTARIA 7. SIGNOS DE INFECCIN O AUMENTO DE VOLUMEN 8. SINTOMAS SUBJETIVOS EVALUACION CLINICA Existen 3 categoras de clasificacin para los tratamientos 1.- CLINICAMENTE ACEPTABLE 2.- CLINICAMENTE CUESTIONABLE 3.- CLINICAMENTE INACEPTABLE -122-

CLINICAMENTE ACEPTABLES SI : 1.- No hay sensibilidad a la palpacin y/o percusin. 2.- No hay movilidad anormal. 3.- No hay fstulas o enfermedad periodontal 4.- El diente ha recuperado su funcionalidad. 5.- No hay signos de infeccin o aumento de volumen. 6.- No hay malestar subjetivo CLINICAMENTE CUESTIONABLES CUANDO EXISTE: 1.- Sntomas vagos. 2.- Sensacin de presin. 3.- Leve malestar a la percusin, palpacin o masticacin. 4.- Malestar al aplicar presin con la lengua 5.- Necesidad ocasional de analgsicos para aliviar el dolor. CLINICAMENTE CUESTIONABLES Diagnstico subjetivo. Depende de la percepcin y objetivo clnico a conseguir Sintomatologa vaga y no localizada Sin patrn predecible Resultados radiogrficos no concluyentes COMO PROCEDER?? EXISTEN 2 MODALIDADES A SEGUIR PRIMERA MODALIDAD. A.- Observacin continua B.- Advertir al paciente sobre un recrudecimiento de sntomas y signos o alivio de ellos. C.- Necesidad de retratamiento a futuro SEGUNDA MODALIDAD Referir al paciente para resolver la naturaleza compleja de su problema

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EXITO Y FRACASO EVALUACION RADIOGRAFICA La evaluacin radiogrfica de los tejidos es altamente subjetiva El consenso interobservadores sobre presencia o ausencia de ostetis apical es menor al 50% Las radiografas no mienten pero engaan La radiografa ha de ser entendida como un apoyo del examen clnico, no como diagnostico por si solo La determinacin del xito o fracaso basado nicamente en criterios radiogrficos no es aconsejable CRITERIOS RADIOGRAFICOS PARA LA EVALUACION POST TRATAMIENTO CRITERIOS RADIOGRAFICOS EXISTEN 3 CATEGORIAS * * * RADIOGRAFICAMENTE ACEPTABLE RADIOGRAFICAMENTE CUESTIONABLES RADIOGRAFICAMENTE INACEPTABLES

RADIOGRAFICAMENTE ACEPTABLES Ligamento periodontal Normal o ligeramente engrosado (< 1mm) Sin radiolucidez Lmina dura normal en relacin a dientes vecinos Sin evidencia de reabsorcin. Obturacin tridimensional compacta y confinada en los lmites del espacio del sistema de conductos RADIOGRAFICAMENTE CUESTIONABLES Aumento ligamento periodontal (< 2 mm) Radiolucidez de igual tamao o ligera evidencia de reparacin Lmina dura irregularmente engrosada en relacin a diente vecinos Evidencia sugerente de leve reabsorcin progresiva Vacos en la densidad de la obturacin, especialmente a nivel del tercio apical. Salida del material de obturacin a travs del pice anatmico -124-

RADIOGRAFICAMENTE INACEPTABLES Aumento del espacio del ligamento periodontal > 2mm Falta de reparacin sea a nivel apical, o aumento en el tamao Falta de nueva formacin de lmina dura Visible falta de relleno en el conducto, o vacos significativos en la obturacin Excesiva sobreobturacin del material Evidencia clara de reabsorcin progresiva. COMO EVITAR INTERPRETACIONES ERRADAS CRITERIOS RADIOGRAFICOS Usar radiografas isomtricas e isomorfas, en la medida que se pueda. Solo radiografas de calidad (nitidez). Idealmente el examen de evaluacin a distancia (recall), deber realizarse anualmente por 4 aos, en los casos cuestionables Educacin del paciente para asegurar el cumplimiento Interpretacin de un solo individuo Comparacin con radiografas previas ANALISIS HISTOLOGICO DEL XITO Y DEL FRACASO HISTOLOGIA Es poco significativo en la prctica clnica. SIN EMBARGO: Si los tejidos no estn inflamados y hay reparacin sea y del ligamento periodontal, aumentar el xito del tratamiento. La cicatrizacin completa ocurre solo en el 7% de los dientes, el 93% permanece con inflamacin crnica.

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CRITERIOS HISTOLOGICOS: HISTOLOGICAMENTE ACEPTABLES HISTOLOGICAMENTE CUESTIONABLES HISTOLOGICAMENTE INACEPTABLES EXITO Y FRACASO RESUMIENDO No existe consenso claro de lo que constituye xito o fracaso entre los odontlogos. A menudo los parmetros usados son mas bien para satisfacer al profesional y no al paciente. La capacidad del profesional para evaluar objetivamente su trabajo y el de otros colegas esta influido por: Su experiencia personal Informacin y manejo del caso Disonancia cognitiva

El xito y fracaso no solo debe determinarse por el resultado final, sino tambin por los procedimientos realizados para lograr el fin La mejor aproximacin al xito es la prevencin de los problemas antes, durante y despus del tratamiento La evaluacin de un tratamiento endodntico se complica cuando no hay claras evidencias de xito o fracaso La determinacin del fracaso en ausencia de sntomas es difcil. Mas vale esperar y observar Quien realice una terapia endodntica debe considerar: diagnstico, planificacin del tratamiento, terapia endodntica adecuada y correcta . Es sabio y prudente evaluar tanto el proceso como el tratamiento en su fin, desde una perspectiva clnica y radiogrfica. Si los sntomas son vagos, no localizados y la radiografa no es concluyente, observe la evolucin y luego tome la decisin de actuar o derivar. -126-

Resista la tentacin de dar antibiticos o analgsicos en un intento por controlar los sntomas o por conciencia nuestra. PESE A LA EVALUACIN DE TODOS Y CADA UNO DE ESTOS FACTORES, OCURRIR ALGN FRACASO

TAREAS A DESARROLLAR 1.- Idee un caso clnico determinado donde en la evaluacin de la pieza endodonciada tengamos una pieza clnicamente cuestionable y radiogrficamente aceptable. Comente Qu pudo suceder?. 2.- Comente la triada endodntica moderna relacionando los pilares de este entre s.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. POMMEL, L.; Camps, J. In vitro apical leakage of System B compared with other filling techniques. J.Endod 27 (7): 449 451, July 2001. 2. CLINTON, K. ; Himel, V.T. Comparison of a warm Guttapercha obturation technique and lateral condensation. J. Endod 27 (11) : 692 695, Nov. 2001. 3. ERTUGRUL, E., TUNCER, .FATMA, A., KADRI, G. Antibacterial Activity of 2% Clorhexidine Gluconate and 5.25% Sodium Hypoclorite in Infected Root Canal: In vivo Study. Journal of Endodontics, 2004 Vol. No.2. 4. JAQUEZ, E., MARCANO, M. Una vision Actualizada del Uso del Hipoclorito de Sodio en Endodoncia. 5. KURUVILLA, M. PREMANAND, K. ANTIMICROBAL ACTIVITY OF 2.5% SODIUM HYPOCHLORITE AND 0.2% CHLORHEXIDINE GLUCONATE SEPARATELY AND COMBINED, AS ENDODONTIC IRRIGANTS. Journal of Endodontics, Vol 24 n 7, July 1998. 6. Working length determination in palatal roots of maxillary molars. Kim Park, Baughan LW, Hartwell GR. Journal Endod 2003 Jan;29 (1): 58-61. 7. Soaros Goldverg, Endodoncia, Tcnica y Fundamentos, Ed. Medica panamericana, 2002, pag. 57 59, 68 100, 127 151, 290 311. 8. Tronstad L. Endodoncia Clnica, Salvat, pag. 147 158.,1993. 9. AZNAR, Miguel Etiopatogenia de las agudizaciones. 10. KHEMALEEKALUL S, Baumgartner JC, Pruksakorn S. Identification of bacteria in acute endodontic infections and their antimicrob susceptibility Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002. Dec; 94 (6): 746-55.

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