Sunteți pe pagina 1din 2

Chestionarul de autoevaluare a sntii mentale

NumePrenume.Sex MF.Varsta
1. Ai avut vreodat probleme emoionale /psiho-comportamentale? Dac da, specificati

2. n prezent considerai c avei o problem emoional /psiho-comportamental? Dac da, care este problema dvs.? 3. Alii consider c avei o problem emoional /psiho-comportamental? Dac da, cine i ce problem?
4. De cnd au nceput problemele emoionale /psiho-comportamentale pe care le avei acum? 5. De ce credei c avei aceste probleme?

6. Ai beneficiat de tratament pentru proble- me emoionale /psiho-comportamentale, n trecut? Dac da, specificai.
7. Care a fost/este reacia persoanelor apro- piate fa de problemele dvs.?

8. Care a fost/este reacia persoanelor cu care lucrai fa de problemele dvs.?

9. n viaa cotidian suntem confruntai adesea cu situaii negative care sunt asociate cu dificulti n funcionarea cotidian (ex. realizarea sarcinilor n familie, la serviciu, n relaiile interpersonale). Citii n continuare descrierile generale ale funcionrii vieii cotidiene i, alegei nivelul care descrie cel mai bine starea dumneavoastr actual. * Functionare superioara intr-un domeniu larg de activitati Functionare buna intr-un doemeniu larg de activitati Unele dificultati in activitati importante Deteriorare usoara Deteriorare medie Deteriorare severa Deteriorare severa in situatii multiple Deteriorare severa pana la incapacitatea de functionare Dificultati in a functiona independent Dificultati in a functiona independent fara sa-si prejudicieze siesi si altora 9a. Menionai pe scurt activitile la care v-ati referit la punctul 9 (ex. n familie, la serviciu, n relaiile interpersonale etc.).

10. n viaa cotidian suntem confruntai adesea cu situaii negative (ex. probleme n familie) care sunt asociate cu probleme psiho-comportamentale. Ele se exprim n stri de tensiune-anxietate, tristee-depresie, nemulumire-furie, remucare-vinovie etc. Citii n continuare descrierile generale ale tabloului psiho-emoional i, alegeti nivelul care descrie cel mai bine starea dumneavoastr actual. Nu apar manifestari psiho-emotionale negative Manifestari psiho-emotionale minime Manifestari psiho-emotionale usoare, asociate unor evenitente negative Manifestari psiho-emotionale usoare, neasociate cu evenimente negative specifice Manifestari psiho-emotionale moderate Manifestari psiho-emotionale intense Manifestari psiho-emotionale severe

10a. Menionai manifestrile psiho-comportamentale dominante la care v-ati referit la punctul 10

11. Bifai rspunsul care vi se potrivete n interiorul csuei corespunztoare.(Lasati nebifat in cazul in care nicio situatie nu se aplica)Ai avut vreodat:
Dispoziie euforic (asemntoare cu o beie), comportamente necontrolate (ex. contacte sexuale neprotejate frecvente, cheltuieli extravagante etc.) i nevoie de somn mult redus care s dureze o sptmn sau mai mult? Dispoziie excesiv de iritabil, cu furie, certuri, episoade n care ai spart lucruri, care s conduc la dificulti n relaiile cu ceilali i care s dureze o sptmn sau mai mult? 12. Bifai rspunsul care vi se potrivete n interiorul csuei corespunztoare. (Lasati nebifat in cazul in care nicio situatie nu se aplica)Vi s-a ntmplat vreodat: S primii mesaje speciale prin televizor, radio, ziare, sau diferite lucruri din jurul dvs.? Ca unele persoane s fac tot posibilul pentru a v discredita i rni? S avei senzaia c avei puteri speciale, pe care alii nu le au? S avei senzaia c ceva nu este n regul cu corpul dvs., dei medicii nu au gsit nimic (de exemplu, v-ai gndit c avei cancer sau alt boal foarte grav)? S fii convins c ceva nu este n regul cu corpul dvs.? S avei senzaia c ai comis o crim sau ceva ru pentru care trebuie s fii pedepsit()? S avei experiene religioase ieite din comun? S auzii lucruri pe care alii nu le pot auzi (de ex. sunete sau vocile unor oameni vorbind sau optind ntre ei)? S avei viziuni sau s vedei lucruri pe care alii nu le vd? S avei senzaii ciudate n diferite pri ale corpului? 13. Bifai rspunsul care vi se potrivete n interiorul csuei corespunztoare. (Lasati nebifat in cazul in care nicio situatie nu se aplica) V-a trecut n ultimele dou sptmni prin minte c ar fi mai bine s murii? V-ai gndit n ultima lun s v sinucidei? Ai ncercat n ultima lun s v sinucidei?

14. Bifai rspunsul care vi se potrivete, n interiorul csuei corespunztoare. (Lasati nebifat in cazul in care nicio situatie nu se aplica)
n prezent luai medicaie? Dac da, ce anume (specificai in campul disponibil la 14a). Consumai, de regul, mai mult de 2 pahare de buturi alcoolice pe zi? Dac da, ce anume (specificai in campul disponibil la 14a). Consumai droguri sau alte substane interzise? Dac da, ce anume (specificai in campul disponibil la 14a). 14a. Specificati (daca este necesar) detaliile pentru intrebarile de la punctul 14.

15. Bifai rspunsul care vi se potrivete, n legtur cu urmtoarele afirmaii (Lasati nebifat in cazul in care nicio situatie nu se aplica): Dac promit ceva atunci m in ntotdeauna de cuvnt indiferent de costuri i de inconvenientele care intervin. Toate obiceiurile mele sunt corecte i de apreciat. Mi-am nsuit uneori lucruri (ex. fie i o bucat de hrtie sau un creion) care aparineau altcuiva. Am uneori tendina de a m luda.