UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGA CURSO: MEDICINA ESTOMATOLOGICA III II-2009

INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL

La presencia de infecciones de origen viral, bacteriano, mictico o infestacin parasitaria es muy frecuente en la cavidad oral y el odontlogo, adems de poder contraer estas enfermedades, puede ser vctima de graves secuelas de algunas de estas enfermedades como las producidas por la sfilis, hepatitis B, tuberculosis, etc. Es importante reconocer las caractersticas clnico-histolgicas y serolgicas de las infecciones virales, bacterianas y micticas que afectan la cavidad oral; y realizar el diagnstico diferencial entre las infecciones ms comunes de la cavidad oral. INTRODUCCION Los tejidos orales muestran excelente resistencia a la infeccin ya sea de grmenes propios de la cavidad oral o patgenos externos. Su mecanismo protector incluye: humedad de la cavidad oral con saliva, la cual contiene inmunoglobulinas, especialmente Ig A, lisosima y tambin por el fluido crevicular, y por descamacin de clulas epiteliales. Sin embargo, la resistencia a las infecciones puede estar disminuida en pacientes diabticos, con procesos malignos, malnutridos, con inmunodeficiencias primarias o secundarias, en pacientes bajo tratamiento con drogas citotxicas, en pacientes con xerostoma, etc. Aunque la mayora de las infecciones orales son inespecficas en cuanto a su agente causal, existen otras en que el germen es perfectamente identificable y produce una alteracin a veces especfica. Si bien el diagnstico a veces es clnico, existen elementos auxiliares de gran utilidad como el cultivo viral o bacteriolgico, la histopatologa y los tests inmunolgicos que debemos utilizar adecuada y oportunamente para establecer el diagnstico. En el diagnstico de infecciones de la boca es importante tener en cuenta los siguientes puntos: si el paciente es un inmigrante o ha estado en el extranjero recientemente, si existen pacientes en su grupo familiar o que viven cerca con las mismas manifestaciones clnicas, si se trata de una lesin recurrente, si existe una historia pasada que sugiera transmisin por contacto sexual u ocupacin, si existe evidencia de infeccin sistmica, y finalmente, cmo se inici la enfermedad y si el paciente lo relaciona con algn factor en especial. Si las lesiones orales son sospechosas de manifestar un cuadro sistmico, debe investigarse fiebre, malestar, cefalea, dolor de garganta, enfermedad respiratoria, dolor articular, linfoadenopata, rash, dolor o lesiones aisladas en otros rganos o tejidos. Entre las enfermedades infecciosas especficas de la mucosa oral ms frecuentes tenemos, dividindolas en bacterianas, virales y micticas:

ndice a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

ENFERMEDADES VIRALES
Gingivoestomatitis herptica primaria Estomatitis herptica secundaria (herpes intraoral) Herpes labial (recurrente o secundario) Herpes Zster Herpangina Faringitis linfonodular aguda Enfermedad mano-pie-boca Sarampin Varicela Parotiditis epidmica (paperas) Mononucleosis infecciosa Verruga vulgar

m) n) o) p)

Molusco contagioso Condiloma acuminado Hiperplasia epitelial focal o Enfermedad de Heck Sndrome de kawasaki o sndrome mucocutneo ganglionar

Las tres familias de virus que se encuentran ms comnmente en la cavidad oral son los virus herpes, los virus Coxsackie y los papovavirus.

a)

Gingivoestomatitis herptica primaria

El herpes es una enfermedad infecciosa aguda probablemente la ms comn de las virosis en el hombre. Hay dos tipos inmunolgicamente diferentes de virus herpes simple (VHS): el tipo 1 que afecta la cara, labios, mucosa oral y piel de la parte superior del cuerpo. El tipo 2 afecta a los genitales y la piel de la parte inferior del cuerpo. Aproximadamente en un 10% de los casos puede encontrarse VHS-2 en lesiones orales. Otros virus que pertenecen a este grupo son: varicelazster, Epstein-Barr y citomegalovirus. El VHS tipo 1 (VHS-1) produce en el hombre tres tipos enfermedades: o Gingivoestomatitis herptica primaria o Estomatitis herptica secundaria (herpes intraoral) o Herpes labial (recurrente o secundario) La gingivoestomatitis herptica primaria es la infeccin vrica aguda mas frecuente de la mucosa yugal. Afecta principalmente a nios y adultos jvenes. Raramente ocurre antes de los seis meses de vida por la presencia de anticuerpos protectores maternos. El primer contacto con el VHS-1 puede producir una enfermedad primaria aguda (slo en el 1% de los casos) o una infeccin asintomtica subclnica, y ambas conducen a la inmunidad. Clnicamente se caracteriza por fiebre alta, malestar general, irritabilidad, cefalea, estomatodinea, seguido, a los 1 a 3 das, por la fase eruptiva. La mucosa yugal aparece roja y edematosa, con numerosas vesculas coalescentes vesculas que involucran las reas queratinizadas y no queratinizadas de la mucosa oral. En 24 horas las vesculas se rompen y dejan pequeas lceras (2 a 8 mm.) superficiales dolorosas, redondas, cubiertas por una seudomembrana gris amarillenta y rodeadas por un halo eritematoso. Durante los primeros 3 a 5 das siguen apareciendo nuevas lesiones. Las lceras curan en forma gradual en 10 a 14 das sin dejar cicatriz. La linfoadenopata regional dolorosa bilateral es una caracterstica constante de la enfermedad. Las lesiones se localizan casi siempre en las encas y dan lugar a una gingivitis aguda dolorosa que puede aparecer sin vesculas. Cualquier otra zona de la mucosa yugal tambin puede verse afectada, es decir, la mucosa bucal, la lengua, los labios y el paladar. Las lesiones orales suelen estar diseminadas, aunque tambin pueden observarse lesiones nicas. Actualmente se ha establecido que el VHS-1 no permanece latente en el sitio de la infeccin original sino que alcanza el ganglio nervioso regional a travs de las fibras nerviosas. Aqu el DNA viral es incorporado al genoma del husped de esta manera no puede ser alcanzado por anticuerpos o linfocitos y permanece indefinidamente. El diagnostico se basa en las caractersticas clnicas, y la confirmacin del laboratorio solo es necesaria en raras ocasiones. El diagnostico diferencial se establece con las lceras herpetiformes, ulceras aftosas, enfermedad de mano-pie-boca, herpangina, estomatitis estreptoccica, gingivitis ulcerativa necrosante aguda, eritema multiforme y pnfigo vulgar. En las pruebas complementarias tenemos el examen citolgico que es definitorio de infeccin vrica intranuclear. Los estudios histopatolgicos, los anticuerpos monoclonales, el aislamiento y el cultivo de virus (hibridacin del acido nucleico) confirman el diagnostico en casos difciles. Un valor elevado de anticuerpos en suero tambin es indicativo de la enfermedad. El tratamiento en casos graves esta indicada la administracin de aciclovir o valaciclovir en forma sistmica, pero en la mayora de casos el tratamiento es sintomtico.

b)

Estomatitis herptica secundaria (herpes intraoral)

La reactivacin del virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) en personas previamente infectadas puede causar herpes simple intraoral recurrente, especialmente en la mucosa queratinizada (paladar duro y enca)

La infeccin del herpes recurrente difiere de la infeccin primaria por el hecho que las vesculas estn estrechamente agrupadas, son ms pequeas y los sntomas generales estn ausentes. Los factores predisponentes que pueden desencadenar la reactivacin del virus incluyen la tensin psquica, la enfermedad febril, el traumatismo por aguja despus de una inyeccin en la boca y la extraccin de un diente. Adems, recientemente se ha comprobado que las lesiones herpticas recurrentes son una manifestacin bastante frecuente de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las caractersticas clnicas consisten en la presencia de un pequeo nmero de distintas vesculas agrupadas, por lo general situadas en la bveda palatina y la enca adherida. Las vesculas se rompen en unas horas y dejan pequeas lceras de 1 a 3 mm. que curan de forma espontnea en 6-10 das sin dejar cicatriz. Debido a la inmunidad adquirida durante la infeccin primaria, las molestias del paciente suelen ser leves y los sntomas generales no suelen aparecer. El diagnostico se realiza exclusivamente por criterios clnicos. El diagnostico diferencial se establece con lceras herpetiformes, lceras aftosas, herpes zster, estomatitis estreptoccica, estomatitis gonoccica y sfilis primaria y secundaria. El tratamiento es sintomtico.

Herpes intraoral

c)

Herpes labial (recurrente o secundario)

El herpes labial se debe a la reactivacin del virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) desde su ubicacin en los ganglios nerviosos y es, con mucho, el tipo mas frecuente de infeccin herptica recurrente. Afecta mas frecuentemente a las mujeres que a los hombres, en un porcentaje aproximado de 2:1, y aparece con la misma frecuencia tanto en el labio superior como en el inferior. Los sntomas prodrmicos, tales como quemazn, leve dolor y ligero escozor, suelen producirse unas horas antes de la erupcin. Clnicamente, el herpes labial se caracteriza por la

presencia de edema y enrojecimiento en el borde bermelln y la piel perioral, seguido de agrupaciones de pequeas vesculas. Las vesculas pronto se rompen y dejan lceras pequeas rodeadas de un pequeo halo eritematoso que quedan cubiertas por costras color caf y curan de forma espontnea en 5-8 das. Al coalescer forman grandes lesiones. Las recurrencias se asocian frecuentemente a tensin psquica, menstruacin, exposicin a la luz, condiciones climatolgicas fras, traumatismo mecnico, etc. El diagnostico se suele basar en criterios clnicos. El diagnostico diferencial se establece con lesiones traumticas, sfilis primaria y secundaria, e imptigo. El tratamiento. Es asintomtico y se fortalece mediante la aplicacin tpica de aciclovir.

Herpes labial

d)

Herpes Zster

Es una enfermedad vrica localizada, aguda e incapacitante causada por la reactivacin de un virus latente de varicela zster. El virus varicela zster es el mismo de la varicela. El herpes zster es la forma recurrente de una infeccin primaria de varicela. El herpes zster afecta a las personas de edad avanzada, por lo general de ms de 50 aos, y rara vez a recin nacidos y nios. En la enfermedad de Hodgkin se produce un aumento de la incidencia de herpes zster, as como en las leucemias, en otros canceres y en la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); lo mismo ocurre despus de la administracin de corticosteroides y otros frmacos inmunosupresores y durante la radioterapia. Clnicamente la primera manifestacin de la enfermedad suele consistir en molestias y dolor neurlgico pre-eruptivo del dermatoma* afectado. Tambin pueden producirse sntomas generales, tales como fiebre, malestar y cefalea. Transcurridos 2 a 4 das tiene lugar la fase eruptiva, caracterizada por la presencia de maculoppulas agrupadas en una base eritematosa que rpidamente forman vesculas y en 2 a 3 das producen pstulas. En 5 das las pstulas se convierten en costras y persisten durante 10 a 20 das. Durante varios das siguen apareciendo nuevas lesiones. Los ganglios linfticos regionales suelen ser dolorosos al tacto y estar agrandados. La ubicacin unilateral de las lesiones constituye la caracterstica clnica ms definitoria del herpes zster. Existen factores precipitantes de la lesin: trauma, tumor asociado al ganglio afectado, radiacin local, terapia inmunosupresiva, etc. Las manifestaciones orales pueden producirse cuando se afectan las ramas segunda y tercera del nervio trigmino. Con frecuencia, la afectacin intraoral esta relacionada con lesiones cutneas unilaterales de la cara. Las lesiones, extremadamente dolorosas, afectan principalmente la mucosa yugal y son casi idnticas a las lesiones cutneas. Puede involucrar tambin la lengua, vula, faringe, y laringe, respetando la lnea media. Una sensacin de picor y dolor, semejante a la pulpitis, precede a la las lesiones orales. Estas empiezan como grupo de vesculas unilaterales que se rompen en 2 3 das y dejan ulceras rodeadas de una zona eritematosa amplia. Las ulceras curan en 2 a 3 semanas sin dejar cicatriz. La neuralgia del trigmino postherptica es la complicacin mas frecuente del herpes zster oral. En raras ocasiones, en pacientes inmunodeficientes, puede producirse osteomielitis, necrosis de la mandbula o prdida de piezas dentarias. El diagnostico de herpes zster oral se basa en criterios clnicos. El diagnostico diferencial se establece con la estomatitis herptica secundaria varicela y eritema multiforme.

Dentro de las pruebas complementarias, el examen citolgico confirma la presencia de clulas epiteliales afectadas por virus. El diagnostico definitivo de infeccin por herpes zster se logra aislando el virus en cultivos celulares inoculados con liquido vesicular, sangre o tejidos infectados, o identificando directamente los antgenos del virus. El tratamiento es sintomtico. Los analgsicos y sedantes pueden ayudar a controlar el dolor. Las dosis bajas de corticosteroides (tales como 15 a 20 mg. de prednisona al da) durante un periodo de tiempo breve en la etapa inicial de la enfermedad, pueden reducir la posibilidad de neuralgia postherptica. Los costicosteroides estn contraindicados en pacientes con inmunodeficiencia. El aciclovir y otros frmacos antiviricos, como el valaciclovir y el formciclovir, pueden resultar de ayuda en casos graves.
(*)Un dermatoma es el rea de la piel inervada por un o nervio craneal o dorsal de la medula espinal

e) Herpangina

Es una infeccin aguda especifica causada por el virus Coxsackie grupo A, serotipos 1 al 6, 8, 10, 16 y 22 y, con menor frecuencia por los virus Coxsackie B serotipos 1 a 5 y los virus ECHO 3, 6, 9, 17, 25 y 30. La mayor incidencia se produce en verano y otoo y suele afecta a nios menores de 10 aos y a adultos jvenes. Presenta un perodo de incubacin de 2-10 das, tras el cual se desarrolla el cuadro clnico caracterizado por fiebre repentina (de 38 a 40C), dolor de garganta, cefalea, disfagia, vmitos, dolor en extremidades y la aparicin de un enantema periuvular. A nivel bucal, la evolucin del enantema es hacia vesculas (1 a 2 mm.) blancoamarillentas en la mucosa yugal posterior y la orofaringe. Las vesculas son pequeas y numerosas y se rompen al poco tiempo dejando ulceras superficiales no muy dolorosas que curan en 7 a 10 das. Las lesiones afectan de modo caracterstico al velo del paladar y la vula, las amgdalas, los pilares del istmo de las fauces, la pared faringea posterior y, en raras ocasiones la mucosa yugal y la lengua. La ausencia de lesiones en labios, encas y suelo de la boca es caracterstica. El diagnostico se basa nicamente en criterios clnicos. El diagnostico diferencial es con la gingivoestomatitis herptica primaria, ulceras aftosas, ulceras herpetiformes, faringitis linfonodular aguda, faringitis estreptoccica y gonoccica y eritema multiforme. En las pruebas complementarias existe el aislamiento del virus y serologia, aunque por lo general no suelen ser necesarios. El tratamiento es sintomtico.

e)

Faringitis linfonodular aguda

La faringitis linfonodular aguda se considera un variante peculiar de herpangina causada por el Coxsackie A10. Este cuadro se inicia como un proceso agudo con fiebre, vmitos, mialgias y cefalea asociado a la presencia de pequeas lesiones papulares amarillento-blancuzcas dolorosas rodeadas por una zona eritematosa de 3 a 6 mm. que no se ulceran y tienden a persistir durante ms de una semana. Se localizan predominantemente en la uvula, los pilares amigdalinos anteriores y la retrofaringe, sin exantema.

g) Enfermedad mano-pie-boca
Se trata de un proceso infeccioso que suele afectar a nios (de 1 a 5 aos) y jvenes adultos. El agente responsable es causado por el enterovirus Coxsackie A16, aunque en ocasiones, tambin se han aislado los tipos serolgicos A5, A9, A10, B2 y B5 y el enterovirus 71, transmitido por va directa a travs de secreciones buco-farngeas o bien por contacto directo con el contenido de las vesculas.

La enfermedad puede darse en epidemias o casos aislados preferentemente en verano. Tras un perodo de incubacin de 2-6 das, se inicia el cuadro clnico caracterizado por la aparicin sbita de lesiones cutneas en manos, pies y a nivel oral sin afectar el estado general. Clnicamente aparecen unas pocas vesculas (5 a 10) que pronto se rompen dejando ulceras superficiales recubiertas por una pseudomembrana amarillenta ligeramente dolorosas (de 2 a 6 mm. de dimetro) rodeadas de un halo rojo. Las zonas de afectacin suelen ser la lengua, la mucosa yugal y el paladar. Las lesiones cutneas son inconstantes y existen pequeas vesculas rodeadas de de un estrecho halo rojo. Las superficies laterales y dorsales de los dedos de las manos y de los pies son las zonas mas frecuentemente afectadas. Sin embargo, pueden producirse lesiones en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y en las nalgas. Tambin puede haber febrcula de breve duracin y malestar. La enfermedad dura de 5 a 8 das. El diagnostico se basa en criterios clnicos. El diagnostico diferencial se establece con las ulceras aftosas, ulceras herpetiformes, estomatitis herptica primaria y secundaria y herpangina Las pruebas complementarias se usan en casos atpicos y pueden ser necesarios el aislamiento del virus y la inoculacin en ratones recin nacidos para confirmar el diagnostico. El tratamiento es sintomtico.

h) Sarampin
Se trata de una enfermedad infecciosa aguda de origen vrico que asienta de forma preferente durante la infancia y en adultos jvenes. La vacuna triple vrica (sarampin, rubola y parotiditis), sintetizada a partir de virus atenuados y pautada a los 15 meses de vida con recuerdo a los 4 aos de edad, reduce drsticamente las cifras de prevalencia en la poblacin. La enfermedad est producida por un virus RNA perteneciente al grupo de los paramyxovirus. Es extraordinariamente contagioso y se transmite de persona a persona por va respiratoria. Tras un perodo de incubacin de 8 a 12 das comienza con fiebre, malestar, escalofros, tos, conjuntivitis, fotofobia, lagrimeo y despus de (3 a 4) 5 a 7 das presenta un exantema* maculopapular caracterstico que comienza en la lnea del pelo y regin retroauricular para extenderse en un periodo de 24 horas al resto de la cara, cuello, tronco y extremidades. El exantema respeta las palmas y plantas de las manos y pies. El exantema empieza a desaparecer una vez transcurridos de 6 a 10 das. Uno o dos (dos a tres) das antes del inicio del exantema pueden aparecer granos caractersticos de tonalidad azul-blanquecina con areolas de color rojo intenso (manchas de Koplik) en la mucosa yugal, ubicadas en la zona del primer y segundo molar. Constituyen un signo prodrmico muy importante para el diagnstico precoz. Este signo aparece en el 97% de los casos y es patognomnico del sarampin. Estas lesiones maculares aumentan en nmero y coalescen para formar otras grandes. Ocasionalmente pueden acompaarse de petequias farngeas y palatinas, inflamacin generalizada, congestin, aumento de volumen y ulceracin focal de la

enca, paladar. El diagnstico se basa fundamentalmente en la historia y cuadro clnico. Las complicaciones mdicas consisten en encefalitis, otitis media, neumona y enteritis. El diagnostico diferencial se establece con la candidiasis aguda, ulceras aftosas menores, lesiones herpticas, mononucleosis infecciosa y varicela. En las pruebas complementarias tenemos el aislamiento del virus desde la sangre, conjuntiva, nasofaringe o desde lesiones tisulares; demostracin de aumento de la inhibicin de la hemoaglutinacin especfica, aumento de los anticuerpos fijadores del complemento. Estas son tiles en casos atpicos. El tratamiento es sintomtico.

Podemos definir el exantema como una erupcin eritematosa difusa, de extensin y distribucin variable, habitualmente autolimitada, formada por lesiones de caractersticas morfolgicas variables (mculas, ppulas o vesculopstulas).

i)Varicela
Enfermedad exantematosa aguda y muy contagiosa de origen vrico que afecta principalmente a nios de entre 5-9 aos y adolescentes. Es causada por una infeccin primaria del virus varicelazster (VVZ), perteneciente a la familia herpesvirus, cuyo nico husped posible es el hombre. Se transmite a travs del contacto directo o gotitas de saliva. La prevalencia de la enfermedad aumenta en los meses de invierno y primavera, el virus permanece latente en nervios sensoriales, y ocasionalmente sobre nervios motores, con posibilidad de reactivacin en forma de herpes zster en situaciones de inmunosupresin. Generalmente se trata de un proceso benigno y autolimitado en el cual las complicaciones del cuadro son infrecuentes, salvo en pacientes inmunocomprometidos en los que la neumona, encefalitis o sobreinfecciones bacterianas cutneas por estreptococos del grupo A pueden ser motivo de importante morbilidad del paciente. El periodo de incubacin suele ser de 10 a 20 das, seguido de de un estadio prodrmico caracterizado por cefalea, nasofaringitis, febrcula, mialgias, malestar general y anorexia a la que sigue un exantema maculo-papular del tronco y extremidades que rpidamente (en 24 horas) pasan a la fase de ppula, vescula, pstula y formacin de costras. La aparicin de nuevas lesiones en sucesivas oleadas durante 2 a 4 das y la presencia de lesiones en diferentes estadios constituyen rasgos clnicos caractersticos. El tronco, la cara y el cuero cabelludo son las reas mas afectadas. La varicela en los adultos es ms grave y presenta complicaciones con mayor frecuencia, entre las que destacan la neumona y la encefalitis. En la mucosa yugal aparecen unas pocas vesculas con halo eritematoso de pequeo tamao (3 a 4 mm.) de efmera duracin que al poco tiempo se rompen y dejan erosiones que se caracterizan por tener una superficie blanquecina y un halo rojo, similares al afta pero menos dolorosa. Las lesiones orales son frecuentes y casi siempre se localizan en el paladar y los labios aunque ocasionalmente puede afectar la lengua, enca y faringe. Tambin pueden aparecer vesculas en otras mucosas. El diagnstico se basa en criterios clnicos. El diagnostico diferencial se establece con lesiones herpticas, ulcera aftosa y estomatitis estreptoccica. Dentro de las pruebas complementarias tenemos la demostracin del virus por microscopio electrnico, aislamiento por cultivo o verificacin de anticuerpos fijadores de complemento. El tratamiento es sintomtico.

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j) Parotiditis epidmica (paperas)

Es una infeccin vrica aguda que afecta sobre todo a nios de entre 5 a 15 aos y rara vez a individuos de ms edad. La transmisin se produce por gotculas respiratorias. Principalmente se ven afectadas la glndula partida y con menor frecuencia, las glndulas submandibulares y sublinguales. Clnicamente, despus de un periodo de incubacin de 14 a 21 das se produce fiebre de temperatura variable, escalofros, cefalea y malestar general, acompaados de dolor en las zonas de las partidas. La hinchazn edematosa, de aspecto gomoso y doloroso al tacto, de una o las dos partidas son signos de la enfermedad y duran al menos 7 das. El orificio de desembocadura del conducto de stensen puede estar hinchado y rojo. Las complicaciones mdicas mas frecuentes son la orquitis, la meningoencefalitis y la pancreatitis. El diagnostico diferencial se establece con la parotiditis supurativa aguda, sialolitiasis, celulitis oral, edema angioneurtico, sndrome de Sjgren, sndrome de Mikulicz, sndrome de Heefordt, neoplasias de las glndulas salivales y adenopatas. En las pruebas complementarias para confirmar el diagnostico tenemos examen serolgico y con el aislamiento del virus en la saliva. Puede existir un nivel elevado de amilasa srica y linfocitosis relativa. El tratamiento es sintomtico. Reposo en cama durante los periodos febriles y administracin de analgsicos.

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k) Mononucleosis infecciosa
Es una enfermedad aguda autolimitada causada por el virus de Epstein-Barr. El virus se transmite con frecuencia mediante la saliva. La mononucleosis infecciosa es mas frecuente en nios y en adultos jvenes. El periodo de incubacin es de unos 30 a 50 das; le sigue una febrcula que persiste durante 1 a 2 semanas, malestar, ligera cefalea y fatiga. La linfadenopata generalizada tambin se inicia pronto y es una manifestacin frecuente. Tambin puede producirse esplenomegalia, hepatomegalia y, en muy raras ocasiones, afectacin del sistema nervioso central. En el 5 a 15% de los casos existe una erupcin maculopapular que suele aparecer en tronco y brazos. Las manifestaciones orales se producen con frecuencia y en una etapa temprana, y las caractersticas mas constantes son petequias en el paladar, edema uvular, exudacin de las amgdalas, eritema difuso de la mucosa yugal, gingivitis y, en raras ocasiones, ulceras. Tambin puede producirse dolor de garganta, amigdalitis y faringitis asociadas a las lesiones orales. El diagnostico suele basarse en las caractersticas clnicas. El diagnostico diferencial se establece con lesiones por felacin, orofaringitis estreptoccica, difteria, leucemia y sfilis secundaria. En las pruebas complementarias tenemos el anlisis de anticuerpos heterfilos y otros anlisis especficos de anticuerpos. El tratamiento es sintomtico.

l) Verruga vulgar
Es una lesin cutnea benigna causada por un virus del papiloma humano (VPH 2, 4 y 40). El sitio ms comn de ocurrencia es la piel de los dedos y manos, regiones peribucales, cara y cuero cabelludo, siendo relativamente rara en la mucosa bucal (labios, comisuras lengua y paladar) y cuando se presentan son causadas por auto inoculacin, a partir de las lesiones de los dedos y las manos. El cuadro clnico e histolgico es similar a las lesiones cutneas. Clnicamente se muestra como una pequea lesin ssil con crecimiento exoftico bien definido de color blanquecino o normal, con una superficie en forma de coliflor. Las lesiones orales pueden ser nicas o mltiples y suelen localizarse en los labios, paladar duro, dorso de la lengua y en un 10-20 % en las encas. El diagnostico diferencial se establece con el papiloma, condiloma acuminado, carcinoma verrugoso temprano, xantoma verruciforme y sialadenoma papilfero. En las pruebas complementarias, el examen histopatolgico confirma el diagnostico. El tratamiento es la escisin quirrgica.

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m) Molusco contagioso
Es una lesin benigna que se puede producir en la piel y esta causada por un poxvirus. Las lesiones pueden desarrollarse a cualquier edad, pero en la mayora de casos se producen en nios. Afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres. Se ha observado un aumento de la incidencia en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Clnicamente, las lesiones se caracterizan por la presencia de ppulas agrupadas, diminutas, con forma de bveda y a menudo con umbilicacin central. Estas lesiones pueden exudar pequeas cantidades de lquido blanquecino al ejercer presin sobre ellas: pueden aparecer en cualquier zona cutnea, pero las reas ms frecuentemente afectadas son la cabeza, los parpados, el tronco y los genitales. El molusco contagioso es extremadamente raro en la cavidad oral. El cuadro clnico de las lesiones orales es similar al de las lesiones cutneas y se caracteriza por la presencia de mltiples paulas hemisfricas de pequeo tamao con umbilicacin central. La mucosa yuyal, la mucosa labial y el paladar son los lugares afectados en los casos comunicados. El diagnostico diferencial es con el linfangioma, hemangioma, granuloma pigeno y condiloma acuminado. En las pruebas complementarias, el diagnstico histopatolgico establece el diagnostico definitivo. El tratamiento mas indicado para las lesiones orales es la escisin quirrgica o la crioterapia.

n) Condiloma acuminado
Tambin llamado verruga genital, es una lesin frecuente producida por el virus del papiloma humano 6 y 11 (90% de casos) de bajo potencial de transformacin neoplsico (los genotipos 33, 35, 39, 40, 43, 45, 51-56, 58 tienen moderado potencial de transformacin neoplsico y los genotipos 16 y 18 (oncognicos) se asocian en el 70% con el cncer del cuello del tero). En la actualidad, se han descrito alrededor de 100 genotipos de VPH, de los cuales el 55, causan lesiones en el humano. Es una enfermedad de transmisin sexual. Aparece principalmente en la regin anogenital. Los casos de condiloma acuminado en la mucosa yugal son raros, y pueden deberse a una inoculacin

a partir del condiloma acuminado genital o durante un contacto orogenital. Se ha notificado un aumento de la incidencia de las lesiones en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Clnicamente se muestra como una pequea lesin ssil nica o mltiple, o como ndulos pedunculados que pueden proliferar y coalescer formando crecimientos en forma de coliflor. Las lesiones son de color blanquecino o normal y muestran una tendencia a ser recurrentes. El dorso de la lengua, la mucosa labial, las encas, la mucosa yugal (especialmente cerca de la comisura) y el paladar son las zonas que se ven afectadas con mayor frecuencia. El diagnostico diferencial son con la verruga vulgar, papiloma, carcinoma verrugoso, xantoma verruciforme, hiperplasia epitelial focal, sialadenoma papilfero, molusco contagioso y sndrome de hipoplasia drmica local. En las pruebas complementarias, el examen histopatolgico es necesario para confirmar el diagnostico. Las tcnicas de hibridacin de ADN tambin pueden ser de ayuda. El tratamiento es la escisin quirrgica o electrocauterizacin.

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o) Hiperplasia epitelial focal o Enfermedad de Heck

Es una lesin hiperplsica benigna de la mucosa yugal. Se produce con frecuencia en esquimales, en indios de Norteamrica y en sudafricanos, pero tambin se han notificado casos en otros grupos raciales. Asimismo se han encontrado casos espordicos en europeos y asiticos. Los agentes causales son los virus del papiloma humano (VPH-13 y 32). Sin embargo la ocurrencia familiar y el hecho de que la enfermedad tienda a desarrollarse en determinados grupos de edad indican que la aparicin de las lesiones podra deberse a un factor gentico. Clnicamente, se caracteriza por la presencia de mltiples lesiones ssiles indoloras, ppulas blandas verruciformes ligeramente elevadas o ndulos con dimetros de 1 a 10 mm. Las lesiones son blanquecinas o tiene un color normal y su superficie es lisa; al estirar de la mucosa, tienden a desaparecer. La enfermedad suele producirse en nios y las lesiones, por lo general, estn ubicadas en el labio inferior, la mucosa yugal, la lengua y, con menor frecuencia, en el labio superior, las encas y el paladar. El diagnostico diferencial se hace con el condiloma acuminado mltiple y verruga vulgar, papilomas mltiples y fibromas, enfermedad de Cowden y sndrome de hipoplasia drmica local. Entre las pruebas complementarias se emplea el examen histopatolgico, esencial para establecer el diagnostico. El tratamiento es inespecfico y debera ser farmacolgico, ya que las lesiones pueden desaparecer en unos pocos meses o pueden volverse inactivas.

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p) Sndrome de kawasaki o sndrome mucocutneo ganglionar

Se trata de una vasculitis febril, exantemtica, multisistmica y de carcter epidmico. A pesar de su baja incidencia, ms elevada en pases asiticos, presenta una gran trascendencia clnica, ya que se presenta entre los 9 meses y los 6 aos de edad, y aproximadamente el 20% de los nios no tratados desarrolla anomalas coronarias, siendo el aneurisma la complicacin ms destacada. La etiologa es desconocida, aunque las caractersticas epidemiolgicas y clnicas sugieren que se trata de una entidad infecciosa. Un nuevo coronavirus humano denominado New Haven (HCOVNH) se ha descrito recientemente como un posible agente causal. Este sndrome se ha relacionado con la presencia de anticuerpos IgM dirigidos contra las clulas endoteliales (Ac antiendotelio). Este sndrome estara desencadenado por una infeccin viral o bacteriana (con activacin de superantgenos), las cuales facilitaran el reconocimiento de antgenos endoteliales y la subsiguiente formacin de anticuerpos. Estos anticuerpos al reaccionar con el antgeno induciran una arteritis coronaria y la formacin de aneurismas. Tras un prdromo de fiebre y malestar, aparecen los signos y sntomas caractersticos de la enfermedad (Tabla 2).

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Debido a que no se dispone de prueba diagnstica especfica, para el diagnstico del sndrome de Kawasaki, se requiere la presencia de fiebre durante al menos 5 das y un mnimo de 4 de las 5 caractersticas clnicas. La ecocardiografa tridimensional puede mostrar aneurismas coronarios aproximadamente en el 20-25% de los pacientes no tratados durante los 10 primeros das desde el inicio de la fiebre. Generalmente se producen de 1-4 semanas despus del comienzo de la enfermedad. El porcentaje actual de casos mortales es menor del 0,01%, siendo el infarto de miocardio por oclusin coronaria la principal causa de muerte. La complicacin ms importante es la afectacin cardaca que puede producir pericarditis, infarto de miocardio, aneurismas ventriculares y alteraciones valvulares. Un tercio de los pacientes desarrollan aneurisma de la arteria coronaria. El tratamiento durante la fase aguda tiene como objetivo reducir la inflamacin del miocardio y de la pared de la arteria coronaria. El tratamiento con dosis altas de IgIv (inmunoglobulina intravenosa) y cido acetilsaliclico iniciado durante los primeros 10 das desde la aparicin de la fiebre disminuye sustancialmente la progresin hacia dilatacin arterial coronaria y aneurismas, consiguiendo una resolucin significativamente ms rpida de la fiebre y otros indicadores de inflamacin aguda. Se recomienda una dosis de 2 g/kg de IgIv como dosis nica administrada durante 10-12 horas. A pesar de este tratamiento inmediato, entre el 2 y el 4% de los pacientes, desarrollar anomalas de las arterias coronarias.

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Imgenes clnicas de un nio de 4 aos con los hallazgos caractersticos de la enfermedad de Kawasaki, incluyendo la conjuntivitis no exudativa bilateral (imagen A), la presencia de labios secos, fisurados y eritematosos as como una lengua aframbruesada (imagen B), exantema eritema-edematoso afectando a palmas y plantas (imagen C y D) y rash eritematoso en tronco (imagen D) asi como rash descamativo perianal (imagen F). Este paciente tambin presentaba una linfadenopatia cervical anterior y una piuria estril pero no otras complicaciones de la enfermedad. El nio se recupero sin secuelas tras recibir tratamiento con aspirina y gamaglobulinas endovenosas.