CONCEPTOS GENERALES Y HABILIDADES DE PRIMER NIVEL

Documento basado en el trabajo de Beatriz Rodrguez y Alberto Fernndez.

----------------------------------------------------------1. Introduccin Sabemos que la entrevista es, en buena medida un arte. Pero pensamos que esto no quiere decir, en absoluto, que no sea adiestrable. La pintura o la msica son artes y pintores o pianistas pasan horas y horas a lo largo de su vida entrenndose, a travs de ejercicios especficamente diseados para ello, en la adquisicin de destrezas tcnicas que faciliten el que la idea del artista pueda fluir y concretarse en la obra sin tropiezos, con trabajadsimaespontaneidad. A diferencia de la obra del artesano, la obra de arte no resulta de la aplicacin correcta de una serie de tcnicas para obtener un resultado ajustado a un patrn establecido. La obra de arte es una expresin nica e irrepetible de la intencin del artista que se ve facilitada por el dominio tcnico en la medida en que ste, le permite sortear los obstculos para tal expresin. El duro trabajo del pintor que dibuja al carboncillo estatuas griegas o copia al leo telas clsicas en un museo, o el del pianista que repite escalas imposibles, tienen la finalidad de entrenar estas destrezas que facilitarn la excepcin del artista en un acto creativo. Aunque la obra de arte no sea, ni por asomo, reducible a la suma de las tcnicas aplicadas en su produccin. No es imposible encontrar buenas obras de arte producidas por artistas con un dominio mediocre de algunas destrezas consideradas bsicas en las correspondientes academias. El pintor Rousseau El
Aduanero, entre los msicos, el mismsimo Charlie Parker o Bob Dylan,

podran incluirse en esta categora. Pero son una excepcin. El manejo de las destrezas bsicas no garantiza, pero posibilita la produccin artstica. Lo mismo ocurre con las tcnicas de entrevista y comunicacin. La entrevista es tambin un acto nico en el que se ponen en juego las aptitudes del clnico y el paciente en una interrelacin irrepetible. Pero el acto creativo de la entrevista se ve, como la expresin

artstica, facilitado por el dominio por parte del clnico de tcnicas adiestrables. Una buena entrevista no se compone de la aplicacin sucesiva de las tcnicas aqu estudiadas del mismo modo que un concierto de piano no se compone de la sucesin de las escalas con la que el pianista ha entrenado su digitacin, o en un dibujo de Picasso es imposible detectar las habilidades entrenadas en los ejercicios de mancha en los que se esforzaba por trasladar al papel el juego de luces y sombras de las reproducciones en escayola de las estatuas griegas que copi en su infancia. Las habilidades de primer nivel incluyen las habilidades de escucha, las de facilitacin de la actividad narrativa del paciente y las de facilitacin de la generacin de narrativas alternativas por parte del paciente. Se refieren a cosas como el modo de sentarse frente al paciente o dirigirle la mirada y la construccin de preguntas, reflejos empticos o interpretaciones, es decir, constituyen los tomos que se combinarn para formar unidades de intervencin psicoteraputica en los siguientes niveles. Propondremos ejercicios de lpiz y papel, que pueden ser llevados a cabo por el lector utilizando en solitario estos instrumentos y su imaginacin y algunos ejercicios experienciales que pueden realizarse en grupo en seminarios sobre el tema. Dedicaremos un espacio al anlisis de los errores que ms frecuentemente hemos detectado entre los principiantes en el uso de estas habilidades. Las habilidades a que hacemos referencia en el prrafo anterior son tiles en la medida en la que se ponen en juego justo en el momento en que tienen cabida en la conversacin teraputica. A la capacidad de conseguir que esta conversacin se amolde a las necesidades del paciente y adopte los ritmos y los nfasis que

permitan un trabajo productivo la llamamos e acompasamiento y gua. Acompasar la narrativa del paciente de modo que nos permita participar en su gua, supone poner en juego una serie de habilidades que llamaremos de segundo nivel. La utilizacin de un lenguaje capaz de evocar experiencias sin interferirlas y de detectar las oscilaciones en la receptividad del paciente a las mismas son ejemplos de este tipo de actividades. Es el acompasamiento de la narrativa del paciente el que establece la oportunidad de utilizar o posponer en un momento dado la utilizacin de las habilidades a que nos referamos en el primer nivel. Por ello decimos que si aquellas constituan un nivel atmico, stas, supondran la formacin de un nivel molecular de la intervencin psicoteraputica. El propsito de lo anterior, el de la psicoterapia como tal, es la cocreacin, entre terapeuta y paciente, a travs de la conversacin teraputicas de narrativas alternativas a la narrativa inicial del paciente (una narrativa saturada por un problema, que conlleva un sufrimiento innecesario). La puesta en juego de las habilidades a que nos referimos en los dos prrafos anteriores sera intil sino sirve a este propsito general. El ponerlas a este servicio supone nuevas habilidades, de tercer nivel, que denominaremos habilidades de generacin de narrativas alternativas o, resumidamente habilidades generativas. Con ello se constituira el nivel molar de la intervencin psicoteraputica.

-----------------------------------2. Primer nivel: habilidades bsicas Si analizamos la actividad del psicoterapeuta comprobaremos que en ella, ste elige una determinada posicin para trabajar (detrs de un divn, frente al paciente, con una pizarra...), en ocasiones guarda silencio, otras veces hace preguntas, otras contesta a las del paciente, da instrucciones o expresa su modo de ver las cosas en forma de recapitulaciones, reflejos o interpretaciones. Estas actividades estn guiadas por un propsito y cobran sentido en el proceso global

de la psicoterapia (Fernndez Liria y Rodrguez Vega 2001). Dividiremos convencionalmente las habilidades bsicas (o de primer nivel) en tres categoras. Llamaremos a las primeras habilidades de escucha porque su objetivo es facilitar al terapeuta el acceso al discurso del paciente. Dividiremos las habilidades que implican una intervencin ms activa del terapeuta en dos categoras: habilidades de facilitacin de la actividad narrativa del paciente y habilidades de facilitacin de la generacin de narrativas alternativas. En realidad cualquiera de las habilidades incluidas en cualquiera de los apartados puede servir a los objetivos que dan nombre a los otros. Se ha optado por clasificar cada una en el apartado que tipifica el objetivo que suele ser predominante, sin pretensin de exclusividad. Por poner un ejemplo. A veces un simple gesto o la ausencia del mismo puede provocar la generacin de narrativas alternativas Adela es una mujer de 42 aos que acude por un cuadro depresivo con muchos sentimientos de culpa desencadenado tras la muerte de su madre, a la que cuid durante los ltimos cinco aos en los que estuvo invalidada por un accidente cerebro vascular

ADELA: (Llorando) A veces llegu a desear que se muriera de una vez. TERAPEUTA : (Guarda silencio, mantiene la mirada en sus ojos le pasa un Kleenex). ADELA: (Se enjuaga las lgrimas, cambia de postura, mira al terapeuta) Nunca he podido decrselo a nadie! Tena miedo de contrselo a usted. (silencio) A lo mejor me he juzgado con demasiada severidad.

Ms frecuente an es que una pregunta tenga ese efecto generador de narrativas alternativas: PACIENTE: Fui a decirle al jefe que se acab, que esta vez las

vacaciones las coga yo en agosto. Haba pensado todos los argumentos, saba que iba a con testarle a lo que me dijera... Entr. Le pregunt Cundo puedo cogerme las vacaciones?. Cuando empez con Tengo que pedirte un favor... se me vino el mudo encima... Sal sin haber dicho siquiera cuando las quera haber cogido... No dije nada, slo asent. TERAPEUTA: No dijo nada... Y cmo se sinti? PACIENTE: Cmo una mierda... Me sent enfadado conmigo mismo... TERAPEUTA: Enfadado... Se call y se sinti enfadado... Se le ocurre alguna otra situacin en la que le haya sucedido esto? PACIENTE: No... Bueno... Bueno...! Nunca lo haba visto as!, pero eso es precisamente lo que me haca sentir mi padrastro, y lo que no puedo soportar con Manuel...

A veces una interpretacin tiene el efecto de provocar la produccin de nueva informacin: TERAPEUTA: De modo que se pleg a los deseos de l (su nuevo amante) sin llegar ni siquiera a expresar su opinin. Se comport como la Elena que fue usted una vez, cuando poda estar verdaderamente segura de que, aunque dijera lo que quera, su padre no la iba a escuchar... PACIENTE: Seguro, como tantas otras veces. . .! Aunque mi padre, bueno, no s por que, pero me viene ahora a la cabeza que cuando cay mi madre enferma vi llorar a mi padre... Me acerqu y me apart, y se puso a disimular Menudo es mi padre, para llorar delante de su hija. . .! Pero a m me impact... La exposicin que sigue a continuacin recoge ideas y

formulaciones de los magnficos manuales de Cormier y Cormier (1979), Roj Menchaca (1990) y Sevel, Cummings y Madrigal (1999) as como algunos esquemas de Bermejo (Beremejo 1998; Bermejo y Carabias, 1998).

-------------------------------------------- 3. Habilidades de escucha

3.1. Actitud General de escucha

La actitud del entrevistador facilita o dificulta la actividad narrativa del paciente durante la entrevista y su participacin en la conversacin. comunicacin Tal actitud supone del una disposicin y se a recibir en la proveniente paciente traduce unas

manifestaciones fsicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiracin, indumentaria... A travs de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo de significados del paciente y manifestar su inters por l.

Diversos autores han intentado recoger elementos actitudinales que, en nuestra cultura, podran considerarse tiles a esta finalidad de demostrar inters (Egan, 1998; Bermejo y Carabias 1998). Por supuesto se trata de algo orientativo, sujeto a mltiples variaciones individuales y que, seguramente, no tiene valor fuera de nuestro entorno cultural noroccidental urbano. Creemos til, sin embargo revisar el listado en la medida en la que nos parece que puede servir para llamar la atencin del lector hacia aspectos de su comportamiento a los que, quizs, no ha prestado demasiada atencin y a permitirle hacerlos objeto de su reflexin.
3.1.1 Postura fsica

Las recomendaciones construidas; segn lo dicho antes, a este respecto, se refieren a cinco parmetros. ngulo-frente En general se considera ms adecuado no sentarse de frente, sino con un ngulo de 90 grados respecto al paciente. Esto facilita el que el paciente pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. Inclinacin hacia delante Esta postura suele interpretarse como de inters e involucracin en lo que se est escuchando. La inclinacin hacia atrs puede interpretarse como una manifestacin de displicencia o aburrimiento. Apertura (manos y brazos) Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.

Mirada (con tacto visual) El contacto visual suele interpretarse como una manifestacin de

inters. Este no implica una mirada fija o inmvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero s un centrarse en la mirada del otro. La atencin a los momentos en los que se produce la prdida de este contacto visual puede ser fuente de informacin muy valiosa. Relajacin Las posturas demasiado rgidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incmodo y dificultar la entrevista.
3.1.2. Actitud interna del entrevistador

Silencio intrapsquico El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Suspensin del juicio El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados de paciente. Debe comprender cmo estos se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente segn los propios valores del terapeuta, no slo no ayuda, sino que impide hacer esta operacin. Cuando el terapeuta se encuentra haciendo juicios de valor sobre el paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debe preguntarse qu es lo que le ha hecho apartarse de su cometido (esta pregunta puede ser fuente de informacin valiosa).

3.2. Atencin a lo no explcito

La actitud descrita en el apartado anterior nos dispone a prestar atencin a lo que el paciente nos cuente. Pero es frecuente que el paciente nos consulte precisamente porque la historia que cuenta no es fcil de entender en los trminos en los que la cuenta. Por eso es importantsimo prestar atencin no slo a lo que el paciente dice sino

tambin a las cosas que calla, deliberada o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, estn de algn modo implcitas en lo que dice. Para facilitar la exposicin consideraremos cinco categoras de discurso no explcito

3.2.1. Discurso incompleto

En una conversacin con un interlocutor habitual, no es necesario explicar muchas cosas que, por la relacin anterior, o por la cultura del microgrupo, pueden darse por sobreentendidas. En la conversacin teraputica, con mucha frecuencia, son precisamente estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusin. Interesa, por tanto, localizar fragmentos omitidos e indagar los motivos por los que se ha procedido as con ellos. La deteccin de estos fenmenos lleva con frecuencia a la activacin de maniobras de clarificacin (ver ms adelante) o a la formulacin de preguntas que abren campos de conversacin que de otro modo no se hubieran producido. La indagacin de estos fenmenos requiere habilidades que analizaremos ms adelante. A lo que aqu nos referimos es a la habilidad en la localizacin de estos fragmentos de discurso incompleto.

Ejemplos tpicos de discurso incompleto son: Tengo justo el cuerpo que no le puede gustar a ningn to (Sonia, una paciente de 19 aos en tratamiento por bulimia) No sabemos cmo es el cuerpo que piensa que puede gustarles a los hombres ni qu aspectos del suyo se apartan de ese. Todo lo dejo sin terminar (Alfredo, un paciente de 30 aos que consulta por sintomatologa obsesiva) No sabemos a qu tipo de cosas se refiere, qu entiende por terminar, ni qu le impide hacerlo. Ella es una mujer y no puede entenderlo (Manuel, un paciente de 33 aos que consulta por ansiedad) No sabemos qu cree que pueden entender y qu no, ni por qu.

3.2.2. Contenido implcito (incluye el latente) Freud introdujo el concepto de contenido latente en el ao 1900, en La interpretacin de los sueos para referirse a un discurso inconsciente que determinara y, de un modo distorsionado por las defensas, se expresara en el discurso manifiesto del paciente. El terapeuta podra ayudar al paciente a hacer consciente ese contenido latente y a establecer la relacin entre los dos discursos a travs de la interpretacin (ver ms adelante). El concepto de contenido implcito que utilizaremos aqu incluye lo que Freud hubiera llamado contenido latente. Pero incluye tambin significados que no estn explcitamente dichos pero que pueden deducirse de lo que el entrevistado dice. Estos significados pueden ser ms o menos conscientes para el paciente y su exclusin del discurso explcito puede ser ms o menos deliberada. En el caso de La inyeccin de Irma (Freud 1900), Freud relata un sueo suyo, cuyo contenido manifiesto es una complicada escena en la que un mdico amigo suyo se dispone a aplicar una inyeccin disparatada a una paciente (Irma), que en la vida despierta haba sido paciente de Freud, a la que ese amigo haba visto con posterioridad, y sobre la que, la vspera del sueo, ste le haba informado de que haba experimentado slo una mejora parcial con el tratamiento psicoanaltico aplicado por Freud. El anlisis del mismo, le permite llegar a la conclusin de que este sueo supone la realizacin del deseo inconsciente, despertado por el comentario de su amigo, de que el posible mal estado de salud de Irma, hubiera sido causado por la torpeza del amigo que le informa del hecho decepcionante para Freud, y no por deficiencias en la actuacin del propio Freud sobre ella. La realizacin de este deseo constituye el contenido latente del sueo.

Vicente, un varn de 34 aos en tratamiento por un trastorno depresivo est contando su reaccin ante el incendio en el que perdi su casa. Soy un hombre, no iba a ponerme a llorar. Tuve que resolver la burocracia toda la noche. Por la maana me fui directamente al trabajo. Parece que para l comportarse como un hombre es algo importante y eso implica evitar la expresin de sentimientos y sentirse afectado por los acontecimientos.
3.2.3. Discurso evasivo

En

ocasiones

la

narracin

del

paciente

parece

evitar

selectivamente determinados temas. La indagacin de esa evitacin puede ser crucial para la entrevista.

TERAPEUTA: Ha sucedido algo ltimamente entre su mujer y usted? PACIENTE: Las mujeres, ya se sabe... Si uno necesita confiar en alguien, lo mejor es un amigo de verdad... A mi, Arturo nunca me ha fallado... TERAPEUTA: Quizs en otro momento podamos discutir eso que dice sobre las mujeres. Me preguntaba si ha sucedido ltimamente algo entre usted y Gloria que pueda... PACIENTE: Gloria y yo llevamos casi ocho aos juntos... En un matrimonio siempre hay de todo... Ayer le un artculo en el que hablaba de la convivencia en pareja. Por lo que se ve se han hecho muchos estudios sobre esto en Estados Unidos... A los americanos les gusta medirlo todo. Mis nuevos jefes son americanos y ahora en la empresa quieren medir hasta... 3.2.4. Omisiones El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida, pero no ha mencionado personajes o hechos que pudieron ser relevantes.

Una

paciente

dedica

una

segunda

sesin

desgranar

minuciosamente las relaciones entre los miembros de su familia y la actitud que han tomado respecto al reparto de una herencia que considera el desencadenante del malestar que la trae a la consulta. Al terminar la sesin no ha mencionado ni una sola vez a su madre. Un paciente relata una biografa muy condicionada por el hecho de haber pasado catorce meses en prisin, lo que le supuso perder el trabajo y dificultades para encontrar uno nuevo. No menciona el motivo por el que fue condenado.

3.2.5. Discurso recurrente (temas repetidos) En ocasiones hay temas que aparecen reiteradamente bajo la forma de diversas escenificaciones en el relato que un paciente hace de su vida. Entre los relativamente frecuentes est el haberse sentido despreciado o maltratado, el haber fracasado, el no haber sido recompensado como se mereca, el haber sido incapaz de algo... 3.3. Atencin a la comunicacin no verbal El discurso verbal es slo una de las formas mediante las que el paciente transmite informacin sobre su estado al terapeuta. Hay muchas cosas, sin embargo que un psicoterapeuta atento puede extraer de otras formas no verbales de expresin en la consulta y en el apartado dedicado a las habilidades de acompasamiento o de segundo nivel dedicaremos atencin a ello y al entrenamiento de esas habilidades. Aqu nos referiremos solo a algunos de los aspectos que deben ser considerados a este respecto (Bermejo y Carabias 1997). 3.3.1. Apariencia general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de informacin. Un paciente que lleva un vestido de luto, otro que viste extravagantemente o que lleva ropa que podra ser calificada

de

provocativa

de

extremadamente

recatada,

que

resulta

inadecuada para el tiempo que hace, determinadas caractersticas del peinado, los adornos (incluidos amuletos) o tatuajes pueden decirnos mucho acerca de su estado de nimo o la forma en la que pretende encontrar remedios para el mismo. 3.3.2. Autocuidado El grado de autocuidado de una persona puede decir muchas cosas sobre su estado de nimo, la forma de verse a s mismo, el funcionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximacin a otras personas. 3.3.3. Actitud corporal La actitud corporal puede reflejar no slo el estado de nimo, sino tambin, el modo en el que el paciente enfrenta la relacin con el terapeuta. Puede expresar tensin, rabia, temor, desconfianza, desgana, intranquilidad. La informacin que el terapeuta obtiene por esta va puede completar o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de como determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta estn siendo asumidos por el paciente, sobre cundo es preciso matizar una intervencin o preguntar que significado ha tenido para el paciente lo que ha sucedido.

3.3.4. Expresin facial

La cara es la parte del cuerpo que con ms riqueza y facilidad puede desempear las funciones referidas en el apartado anterior. Una sonrisa puede ser el primer indicador de mejora en un cuadro depresivo. Unos maxilares cerrados con fuerza pueden reflejar una tensin difcil de expresar con palabras. Es especialmente importante que el clnico preste atencin a las variaciones en la expresin que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el

contenido del discurso verbal y la expresin facial (un paciente puede decir que se encuentra bien con una expresin de profunda tristeza, o que un acontecimiento no le afecta con expresin de rabia o de temor...)

3.3.5. Voz

El tono de voz tambin matiza poderosamente el discurso verbal del paciente. Una solicitud de permiso puede convertirse, segn el tono en el que se diga, en una exigencia, el tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, un temblor en el tono puede indicar inseguridad o miedo...

3.3.6. Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoracin, rubefaccin, palidez, pueden ser informantes inequvocos del estado emocional del sujeto. La aparicin de tales reacciones cuando ocurren determinados acontecimientos de la entrevista (la aparicin casual de un determinado tema, una pregunta sobre determinadas relaciones interpersonales...) puede orientar al clnico sobre los sentimientos del paciente acerca los mismos y ser de importancia central para ayudarle a guiar la entrevista. 3.3.7. Caractersticas fsicas Tambin determinadas caractersticas fsicas (la estatura, la complexin, el atractivo...) pueden dar informacin que puede ser costoso extraer de otro modo. El valor que d el clnico a determinados episodios relacionales contados por el paciente depende en gran medida de la apreciacin que ste haga de las mismas.

------------------ 3.4. Atencin a La Respuesta Experimentada por

El Terapeuta (Utilizacin del Yo Observador)

3.4.1. Concepto de Yo Observador

Por la propia naturaleza de su trabajo, el terapeuta escucha relatos de hechos que, a veces, son impactantes, asiste a reacciones emocionales intensas por parte de sus pacientes y comparte con ellos mucho tiempo, parte del cual puede ser un tiempo con mucha carga emocional y mucha influencia en el curso futuro de su vida. Ello despierta emociones y a veces, desencadena pensamientos y comportamientos que no estn guiados exclusivamente por la intencin de actuar teraputicamente. Est muy bien documentado en la literatura al respecto que, tales emociones, pensamientos y conductas pueden dificultar el trabajo teraputico. Y, sin duda, puede ser as. Pero no es as necesariamente y esas mismas emociones pueden ser de gran ayuda. El entrenamiento de un terapeuta no debe orientarse, por tanto, a que tales emociones no aparezcan, sino a que, cuando lo hagan, sean reconocidas por l o ella y puedan ser utilizadas a favor, y no en contra, del trabajo teraputico. Slo los terapeutas quemados no experimentan emociones con su trabajo, y la ausencia de emociones esperables es, precisamente uno de los ms graves signos de alarma que el terapeuta puede detectar en s mismo. Por consiguiente, el terapeuta debe prestar atencin, a las emociones y pensamientos que experimenta en la consulta. En primer lugar, debe reconocerlos. En segundo lugar debe plantearse en que medida tales sentimientos se corresponderan con la respuesta que probablemente hubiera experimentado la mayora de las personas si se encontrara en esa situacin y en que medida responde a algo ms personal suyo (Probablemente a algo que a l personalmente podran tambin provocarle otras situaciones distintas de la que est viviendo

en terapia). A la capacidad de hacer esto, la llamaremos Yo Observador del terapeuta. 3.4.2. Formas de entrenamiento del Yo Observador El tema de las emociones, pensamientos y conductas suscitados en el terapeuta por lo ocurrido en la terapia se ha tratado extensamente en la literatura psicoteraputica bajo el epgrafe de contratransferencia. No es nuestra intencin discutir aqu este tema, aunque, en lo que sigue, utilizaremos algunas referencias que se atienen a l. Los mejores procedimientos para entrenar esta facultad son la supervisin, los ejercicios experienciales (como los orientados a facilitar en trabajo con la persona del terapeuta o con la familia de origen del terapeuta...) y la terapia personal del terapeuta. Sin embargo, creemos que la auto-observacin guiada por algn esquema de referencia (por discutible que pueda ser) puede ser de utilidad. A continuacin expondremos el esquema propuesto para el anlisis de la transferencia y contratransferencia por Beitman y Yue en su conocido programa de formacin (Beitman y Yue 1999) por parecernos que se ajusta a este criterio. Beitman y Yue (Beitman y Yue 1999), citando los trabajos de Racker, y nos proponen del la consideracin no motivados de tres tipos por de el contratransferencia (en nuestra acepcin de emociones, pensamientos conductas terapeuta estrictamente desempeo de su rol). En primer lugar estaran las que pueden considerase originadas principalmente por la percepcin de deseos o intenciones del paciente que, muy frecuentemente, representan la puesta en escena precisamente de la pauta problema que se pretende abordar con el tratamiento. La reaccin de miedo ante un paciente que amenaza al terapeuta con un arma durante el desarrollo de una sesin corresponde a esta categora (la mayor parte de las personas puestas en el lugar del terapeuta, experimentaran una reaccin semejante). Segn este esquema habra dos tipos de reacciones originadas

predominantemente en el paciente. Por un lado estaran las reacciones complementarias. El ejemplo anterior en el que el terapeuta se sintiera asustado por un paciente agresivo, o el de un terapeuta que se sintiera excitado por una maniobra de seduccin, halagado por una expresin de admiracin o incompetente ante un paciente hiperexigente y dominante, seran reacciones complementarias. En las reacciones concordantes las emociones, pensamientos o actos del terapeuta son de la misma naturaleza que los del paciente que los provocan. Los sentimientos de tristeza y desesperanza que puede provocar el trabajo con un paciente depresivo, los de rabia ante la narracin de una situacin de abuso o los de indefensin ante la narracin de una situacin que el terapeuta considera injusta, seran de este segundo tipo. El anlisis por parte del terapeuta de este tipo de reacciones suyas puede ser le de gran utilidad para entender cmo pueden reaccionar ante propuestas semejantes otras personas de las que se relacionan con el paciente en otros entornos de su vida. En segundo lugar estaran las reacciones (emocionales, cognitivas o comportamentales) que pueden considerase resultado de los patrones personales de comportamiento, las necesidades, los conflictos o las angustias del terapeuta. Beitman y Yue proponen tres fuentes para este segundo tipos de reacciones. La primera seran las necesidades interpersonales del terapeuta. La necesidad de halago, de reconocimiento, de mantener la autoridad o la de ser querido se cuentan entre las que frecuentemente tienen efectos en este campo. La segunda categora incluye las opciones profesionales (la orientacin psicoanaltica, conductista o sistmica del terapeuta pueden condicionar el modo en el que siente ante una determinada narrativa del paciente o su familia, as como la intencin de presentar el caso en una sesin, supervisarlo o escribir sobre l) y los eventos vitales del terapeuta (la muerte de un padre o una violacin sufrida por el terapeuta tambin pueden condicionar sus reacciones). Por fin habra que considerar el sesgo introducido por el sistema de valores del terapeuta: un terapeuta catlico puede verse condicionado por serlo a

la hora de atender a quien est debatiendo la decisin de abortar; uno payo puede tratar de entender a travs de su sistema de valores hechos de la vida de un paciente gitano que tienen un significado distinto a la luz de los de ste; o uno progresista puede considerar que el problema es, precisamente, el sistema de valores muy conservador libremente elegido por un paciente dado. Beitman y Yue describen un tercer tipo de reaccin
contratransferencial a la que llaman interactiva. Esta se caracterizara

por el hecho de poner en juego no reacciones del terapeuta que podran ser consideradas como respuestas adecuadas a situaciones planteadas por la puesta en juego de pautas de comportamiento ms o menos problemticas del paciente (a las que nos referamos en primer lugar y a las que ellos llaman originadas en el paciente), ni por reacciones que pueden entenderse como la expresin de pautas problemticas del terapeuta puestas en juego por acontecimientos vitales o profesionales, necesidades interpersonales o por el sistema de valores del terapeuta (a las que nos referimos en el prrafo precedente), sino patrones de emociones, novedosos pensamientos para y comportamientos, relativamente ambos,

desencadenados por un particular interjuego entre determinadas caractersticas de uno y otro. Se trata, desde luego, de un esquema lineal y simplista. Como se cuidan de advertir sus propios proponentes es sumamente difcil clasificar en una sola categora casi ninguna reaccin del terapeuta y, en todo caso, tendra sentido hablar de en que medida cada una se ajusta a una y en qu medida a otra La referimos aqu (Aunque no sea esta la estrategia que utilizaremos en los ejercicios prcticos) porque pensamos que la consideracin de tales posibilidades s puede constituir un instrumento til para ejercitar la capacidad de observacin. Por otro lado la pregunta de fondo (En qu medida lo que experimento, lo que se me ocurre y lo que hago tiene que ver con el desempeo de mi rol de terapeuta y en que medida tiene que ver con otras cosas?) es por mucho que parezca simple til en la medida en la que permite

tomar decisiones sobre qu hacer ante tal eventualidad (explorar los motivos del comportamiento del paciente, reflexionar, buscar supervisin, derivar al paciente, buscar tratamiento...)