Boala parodontal, ca infec ie specific i cronic: diagnostic i tratament

Rezumat Boala parodontal este probabil cea mai frecvent infecie la aduli. Dovezile sau acumulat n ultimii 30 de ani ceea ce arat c aproape toate formele de boal parodontal sunt infecii bacteriene cronice i specifice, lucru datorat nmulirii exagerate n placa dentar a unui numr limitat de specii predominat anaerobe cum ar fi P. gingivalis, B. forsythus i T. denticola. Succesul metodelor tradiionale de debridare i/sau a agenilor antimicrobieni n creterea sntii parodontale poate fi asociat i cu reducerea nivelelor anaerobilor n placa bacterian. Aceste rezultate sugereaz c pacienii i medicii au de ales n tratamentul acestei creteri exagerate, fie ntre metode de debridare i chirurgicale, fie debridare i tratament antimicrobian. n orice caz, metoda antimicrobian, susinut n timp de numeroase dovezi tiinifice, este contrar secolelor de nvmnt stomatologic care susin c boala parodontal rezult dintr-o gur murdar. Dac se demonstreaz c boala parodontal este un factor de risc pentru bolile cardio-vasculare i accidente ischemice, va fi un factor de risc modificabil atta timp ct boala parodontal poate fi prevenit i tratat. De cnd tratamentul antimicrobian poate fi la fel de eficient ca i cel chirurgical n obinerea i meninerea sntii parodontale, aceasta d posibilitatea pacientului cardiac i medicului su de a implementa tratamentul, cutnd s mbunteasc starea parodoniului i astfel s reduc i/sau s ntrzie apariia evenimentelor cardiovasculare viitoare.

Starea clinic Bolile parodontale se refer la procesele inflamatorii ce apar n esuturile nconjurtoare ale dinilor ca rspuns la acumularea bacterian (plac bacterian) de pe dini. Rar, aceste acumulri produc infecii deschise, dar rspunsul inflamator pe care l iniieaz n esuturile gingivale este responsabil de distrucia progresiv a esutului conjunctiv ce fixeaz dintele de osul alveolar, care duce n final la pierderea dintelui. anul ce se formeaz ntre suprafaa dentar i suprafaa epitelial este numit pung parodontal. Aceasta poate avea ntre 4 i 12 mm, i poate adposti, n funcie de adncimea i lrgimea sa, de la 107 pn la 109 celule bacteriene. (281) Sngerarea gingival i distrucia ligamentar asociate acestui proces este de obicei nedureroas i ignorat de ctre pacieni. Deseori, prima dat cnd pacientul este avertizat de aceast problem, este atunci cnd dentistul l informeaz de prezena pungilor msurnd mai mult de 4 mm adncime. De exemplu,..................... . Aceast natur asimptomatic este una dintre caracteristicile definitorii ale bolii parodontale. Prevalena bolii parodontale crete cu vrsta (36, 87, 88, 145, 217, 219) i cu ct oamenii triesc mai mult i i pstreaz mai muli dini, cu att va crete numrul celor afectai de boal parodontal, n urmtoarele decade. Aproximativ 50% din populaia adult are gingivit ( inflamaie gingival fr distrucie osoas alveolar i fr pungi mai adci de 3 mm ) n jurul a 3 sau 4 dini, i 30% au parodontite care sunt definite prin prezena a 3 sau mai multe pungi mai mari de 4 mm. ( 9, 217 ) ntre 5 i 15% dintre cei cu parodontite, au forme avansate cu pungi mai mari de 6 mm ( 219 ) Ali 3-4% dintre indivizi vor dezvolta o form agresiv de boal parodontal, cunoscut ca parodontit cu debut precoce, ntre vrsta de 14 i 35 ani. Orice afeciune care influeneaz mecanismul de aprare antibacterian al gazdei, cum ar fi infecia cu virusul HIV

(328), diabetul zaharat (219, 264) i neutropeniile (312), va predispune individul la boal parodontal. Aceste rezultate sugereaz c aproximativ 2 milioane de americani mai tineri de 35 ani i alte 4 milioane peste 35 ani pot avea o form de boal parodontal care necesit intervenie de specialitate. Tratamentele tradiionale reflect premiza c boala parodontal este cauzat de creterea nespecific a uneia sau a tuturor bacteriilor de pe suprafaa dentar i astfel amploarea acestei creteri bacteriene poate fi controlat prin curarea profesional a dinilor la intervale regulate de timp. Dac aceste acumulri nu sunt ndeprtate, diferite produse bacteriene i componentele lor celulare, cum ar fi lipopolizaharidele ( LPZ ), antigene sau enzime, pot produce un rspuns inflamator n esuturile gingivale. Placa nendeprtat se poate calcifica, formnd tartrul dentar, care dac se formeaz mai jos de marginea gingival, este dificil de indeprtat de pe suprafaa radicular fr crearea unei ci de acces chirurgical. Deoarece adncimea multor pungi este 5 mm, un numr mare de bacterii pot rmne acumulate i nu sunt accesibile metodelor obinuite de curare a dinilor. De aceea, chirurgia parodontal este aplicat pentru reducerea adncimii pungilor la 1-2 mm, astfel nct pacientul s poat fi capabil, prin tehnici corecte de periaj, s pstreze redus ncrcarea bacterian, astfel prevenind reapariia inflamaiei i a distruciei ligamentare. Curarea profesional a dinilor este recomandat la fiecare 3-4 luni pentru tot restul vieii. n niciun moment al tratamentului nu a fost necesar diagnosticul bacteriologic al speciilor prezente n cadrul acestei creteri nespecifice. Acest tip de tratament este un standard de ngrijire n cadrul tratamentului parodontal i are la baz premiza c dac creterea bacterian este suprimat continuu prin curare mecanic, sntatea gingival i parodontal va fi meninut.

Aceste sunt bazele programelor de control al plcii ale organizaiilor stomatologice i ale productorilor de paste de dini; printr-un efort al sntii publice, aceast metod a avut succes. Una dintre concluziile studiilor populaionale conduse n ultimii 20 de ani de ctre Institutul naional de cercetare cranio-facial i dentar a fost buna sntate parodontal a tuturor cetenilor Statelor Unite. (217) n orice caz, dup cum a fost notat anterior, aproximativ 2 pn la 6 milioane de oameni pot necesita tratament de specialitate, acesta incluznd eliminarea chirurgical a pungilor pentru a crea acces la depozitele de plac i tartru de pe suprafeele radiculare. Atta timp ct costul aproximativ al chirurgiei parodontale pentru toat cavitatea bucal este de 4-5000 $ i dac 300 000 de oameni ( aproximativ 10% ) necesit tratament, costul total poate depi 1 miliard de dolari. Aceasta poate fi o datorie prea mare pentru companiile de asigurri i programele medicale, care nu poate fi acoperit. Aceste costuri exagerate, ca i acordul pacienilor pentru procedurile chirurgicale n sine ( 29, 187, 190 ), pot descuraja unii oameni n a cuta tratament. Rezultate recente au artat c infeciile cronice pot fi o surs de mediatori ai inflamaiei, LPZ i alte molecule bioactive care pot contribui la apariia bolilor cardio-vasculare ( 56, 57, 188 ). Creterea moderat a nivelului seric al proteinei C-reactive ( PCR ) este predictiv pentru episoadele cardiace la brbaii aparent sntoi. Alte studii au artat c anodonia ( lipsa tuturor dinilor ) i boala parodontal sunt asociate cu valori ridicate ale PCR n ser dup controlul pentru stabilirea factorilor de risc. (267) n cazul bolii parodontale, amploarea asocierii cu valorile PCR a fost comparabil cu aceea a bronitei cronice i fumatului i a fost mai puternic la indivizii fr factori de risc medical, adic indivizii sntoi. (267) Un alt mecanism prin care bacterile parodontale pot contribui la patologia cardiovascular se refer la asemnarea antigenic a unor proteine bacteriene, cu proteinele gazdei. De exemplu, placa bacterian subgingival poate mpri

determinanii antigenici, cum ar fi proteinele ocului termic (hsp), cu celulele gazdei. Multe dintre celulele gazdei, incluznd pe cele ale endoteliului vaselor de snge, produc hsp60 ca rspuns la factori de stress cum ar fi presiunea crescut a sngelui i LPZ. Xu, Wick i colab. au presupus c un mecanism autoimun n care rspunsul gazdei la hsp60 strine, cum ar fi hsp bacteriene, ar putea fi important n dezvoltarea unei plci de aterom ( depozit acelular, coninnd material n principal lipidic, n endoteliul arterial ). (322, 335) Serul i esuturile gingivale inflamate ale pacienilor cu parodontit au manifestat un rspuns imun pozitiv att la hsp produs de P. gingivalis ( GroEL hsp60 ) ct i la hsp uman. (291) Anticorpii pentru GroEL hsp60 au interacionat cu hsp60 uman i invers sugernd c asemnarea dintre moleculele bacteriene i cele ale gazdei, pot juca un rol att n mecanismele immune tisulare ct i n cele umorale. De exemplu, anticorpii mpotriva hsps produs de P. gingivalis pot reaciona cu hsps uman de la nivelul endoteliului i pot produce pagube celulare. Cel puin 14 din 17 studii de diferite tipuri i rigori au adus dovezi statistice pentru asocierea dintre boala parodontal i bolile cardio-vasculare. (27, 160, 188), crescnd posibilitatea c boala parodontal este un factor de risc pentru boli cardio-vasculare. Dac este aa, boala parodontal, deoarece poate fi prevenit i tratat, devine un factor de risc modificabil pentru bolile cardio-vasculare. n orice caz, dac boala parodontal este datorat n principal dezvoltrii exagerate a bacteriilor n placa dentar, toi indivizii ar avea nevoie de tratament preventiv, atta timp ct la toi indivizii se formeaz plac bacterian. Dac atenia este ndreptat spre tratarea bolii parodontale existente, perspectivele pentru control nu sunt nc bune datorit costurilor de ntreinere, prin supraveghere de specialitate, a unei caviti bucale curate pentru toat viaa. Chiar dac aceste costuri ar fi acoperite, standardul actual al ngrijirii, adic debridarea i tratamentul chirurgical, eueaz la aproximativ 15-20% din indivizii tratai, aa numiii pacieni refractari. (111, 189, 190 )

Acest scenariu presupune c boala parodontal este un rspuns inflamator al gazdei la acumularea bacterian de pe suprafaa dentar i c tipurile de bacterii prezente nu sunt importante. Dar care ar fi opiunile de tratament dac creterea exagerat a bacteriilor, ntotdeauna, sau de obicei, rezult din selecia unui numr limitat de specii bacteriene n plac ? Dac aceasta este situaia actual,este nevoie de o mbuntire a capacitii de diagnostic asociat cu nregistrarea acumulrilor de plac i msurarea adncimii pungilor, astfel nct s se identifice care indivizi sunt infectai i s se axeze tratamentul doar pe aceti indivizi. Astfel, ntrebarea fundamental referitoare la patologia parodontal este dac gazda rspunde la creterea exagerat i nespecific a bacteriilor pe suprafaa dentar ( boal inflamatorie ) sau la creterea exagerat a unui numr limitat de specii care produc molecule active biologic care sunt n mod particular proinflamatorii sau antigenice ( infecie ). Avem de-a face cu o boal ? ntrebarea dac avem de-a face cu o boal ar trebui sa-i caute rspuns observnd cum rspunde gazda la placa bacterian dentar. Placa dentar, este deosebit fa de alte ecosisteme bacteriene ce supravieuiesc pe suprafaa corpului, ea se dezvolt pe suprafaa dentar i poate forma o comunitate bacterian complex ce poate adposti aproximativ 400 de specii diferite i conine aproximativ 108 bacterii/mg. (200) Placa este mprit n dou tipuri distincte n funcie de raportul ei cu marginea gingival, adic plac supragingival i subgingival. Placa supragingival este dominat de specii facultative de Streptococcus i Actinomyces, pe cnd placa subgingival adpostete o flor anaerob gramnegativ care este dominat de specii necultivabile de spirochete.(44, 166) Aceasta este flora gram-negativ care a fost asociat cu boala parodontal. Atta timp ct membrii si i obin nutrienii din lichidul anului gingival, un

transudat tisular (35, 50) care se scurge n zona parodoniului, este posibil ca aceast cretere exagerat s fie rezultatul procesului inflamator. (146, 166) Prin urmare, exist o diferen ntre modul cum rspunde gazda la placa supragingival i modul cum rspunde la cea subgingival. Rspunsul la placa supragingival a fost atent studiat n modelul experimental al gingivitei descris n continuare, pe cnd rspunsul la placa subgingival rmne sub investigaie. Poate gazda s rspund la placa subgingival ca i cnd ea ar fi o cretere exagerat a unei comuniti bacteriene n care mai muli membri produc substane, cum ar fi LPZ, care sunt n mod particular bioactive, dac acestea ptrund n esutul gingival ? Sau rspunde la o plac n care anumii membri produc mai multe molecule bioactive, cum ar fi acidul butiric (209) sau hidrogen sulfurat (233, 244), cum au fost gsite la P. gingivalis i T.denticola, care pot degrada moleculele gazdei crend un efect proinflamator ? (84, 122, 144, 181, 304) n alt caz, dei bacteriile sunt implicate, nu este scenariul unei infecii tipice, att timp ct bacteriile rmn n general n afara corpului, ataate de dini. Modelul experimental al gingivitei De cnd bacteriile sunt prezente ntotdeauna pe suprafaa dentar, chiar i esuturile dentare sntoase produc celule inflamatorii. (258) Aceste celule inflamatorii cresc n numr pe msur ce placa bacterian se acumuleaz i esutul devine edemaiat, eritematos i eventual sngereaz. Secvena iniial de evenimente n esutul adiacent plcii nou formate a fost documentat n ansamblu prin folosirea unui model experimental al gingivitei n care voluntarii au fost adui la un nivel excelent de sntate gingival prin curri repetate. Apoi ei au ntrerupt toate procedurile de igien oral pentru o perioad de 3-4 sptmni, dup care sntatea a fost redobndit prin continuarea igienei orale i a currii dinilor. (146) Este o legtur care poate fi reprodus, ntre

acumularea de plac i gingivit, care a fost interpretat ca o dovad c masa plcii produce inflamaie gingival. (144) Colonizatorii bacterieni iniiali sunt predominant streptococi (290), dar n cursul zilelor, comunitatea bacterian se schimb ntr-una caracterizat de specii de Actinomyces i alte specii bacteriene. (138, 290, 300) Placa veche de 3 sptmni adpostete o flor divers, evideniat prin izolarea a 166 de specii de la doar 4 pacieni i 96 de probe de plac. (198) Pe msur ce placa nainteaz n vrst, sunt detectate specii anaerobe cum ar fi spirochetele dar n numr mic (197, 198, 300), indicnd probabil c potenialul oxido-reductor al plcii a sczut pn la nivele la care speciile microaerofile i facultativ anaerobe pot crete ca numr n plac. (155) Dac masa plcii este meninut constant, doar anumite plci sunt asociate cu gingivitele, sugernd c este compoziia bacterian specific a plcii i nu numrul bacteriilor, cea care determin gingivita. (161) Dac ntre timp apare sngerarea, exist o cretere proporional semnificativ a Actinomyces viscosus i apariia n plac a speciilor de Campylobacter i Prevotella. Aceste ultime specii au nevoi nutriionale ce deriv de la gazd, cum ar fi hemina i menadiona, i de la alte microorganisme. Apariia acestor specii n timpul prezenei sngerrii sugereaz c aceti nutrieni devin disponibili ca rezultat al inflamaiei tisulare i al sngerrii. Aceast rearanjare proporional a florei cu o schimbare ctre specii anaerobe gram-negative, prevestesc tipul de flor al plcii care va domina n boala parodontal. Modelul experimental al gingivitei este oprit din motive etice dup 3-4 sptmni de lips a igienei orale, prevenind astfel orice deteriorare a sntii subiecilor prin dezvoltarea exagerat a florei anaerobe n placa similar celei din gingivita asociat lipsei igienei orale. Aceast gingivit prin neglijen este cea mai ntlnit form de boal parodontal i este experimentat de toi indivizii la un moment dat. Aceast gingivit este cea care evolueaz spre parodontit, de obicei

n jurul molarilor (217), unde este mai dificil de meninut igiena oral. Aceast trecere de la gingivit la parodontit este nedovedit la oameni i determinantul acestei conversii este acumularea rapid de plac dup plasarea unui corp strin cum ar fi un fir de mtase n jurul dinilor la cini (130) i maimue (257). O situaie asemntoare poate aprea la oameni cnd alimentele fibroase retenioneaz ntre dini sau cnd restaurrile dentare sunt finisate insuficient, crend o proeminen unde bacteriile se pot acumula. Cnd restaurrile din amalgam sunt realizate intenionat cu proeminene, numrul speciilor de spirochete, Prevotella pigmentat n negru i Porphyromonas crete n placa adiacent i sngerarea gingival este observat. (125) Rspunsul gazdei Gazda prezint un rspuns inflamator n esutul gingival la acumulrile bacteriene de pe dini. Acest rspuns previne creterea bacteriilor n esut, ndeprtnd produii bacterieni cum ar fi antigenele, LPZ i enzimele care au ptruns n esut, i este asociat cu formarea de anticorpi specifici care, n cazul Actinobacillus actinomycetemcomitans n forma clinic numit parodontit juvenil localizat (PJL) au rol protector. (36, 60) Rspunsul inflamator poate deasemenea activa metaloproteazele matricei, care sunt agenii responsabili pentru pierderea de colagen din esuturi. (288, 305) Aceste enzime colagenolitice latente, pot fi transformate n forme active de ctre proteaze i specii aerobe n vecintatea inflamaiei (288), dnd natere la niveluri crescute ale colagenazei interstiiale n esutul gingival inflamat. (126, 305, 306) Distrucia ligamentar rezultat, adncete anul gingival crend astfel pungile parodontale. Prin definiie, aceast distrucie ligamentar transform gingivita n parodontit. Adncimea pungilor reflect un rspuns inflamator care produce att creterea n volum a esutului gingival n partea superioar a pungii, ct i distrucia

ligamentelor de colagen dintre dini i osul alveolar spre fundul pungii. Igiena oral bun poate reduce edemul inflamator (121, 134) dar distrucia ligamentar i osoas se pare c sunt ireversibile. Pungile par s fie stabile n adncime, dar unele continu s se adnceasc spre apexul dintelui ntr-o manier intermitent (80) sau treptat (113). Pe msur ce pungile se adncesc ele determin o ni unde se pot acumula ntre 108 i 109 celule bacteriene. (281) Cu ct este mai adnc punga, cu att mai izolat i mai inaccesibil metodelor de igien oral devine comunitatea bacterian a plcii subgingivale (321), astfel c acest numr rmne relativ constant, cu ncetinirea creterii microbiene contrabalansat de ridicarea din pung a microorganismelor moarte sau lipsite de aderen de ctre un transudat tisular numit lichidul anului gingival (LSG). (35, 50) Prezena continu a unui numr att de mare de bacterii este important probabil pentru diferitele mecanisme de aprare ale gazdei mpotriva invaziei i dezvoltrii bacteriene care poate fi ntlnit n esutul gingival, cum ar fi presiunea crescut a sngelui datorat prezenei a dou reele arteriale separate (258) numrul mare de neutrofile n LSG (24), numrul crescut de celule mononucleate n epiteliu (258), creterea titrului IgG i IgA la anumite specii bacteriene (61-63, 299) i creterea turn-overului epiteliului gingival. (258) Aceast ncrcare bacterian necesit mecanisme suplimentare de aprare, unul dintre acestea fiind nvelirea bacteriilor n depozite solide cunoscute ca tartru dentar. Aceste depozite au fost adesea asociate cu i ca fiind suspecte de a contribui la boala parodontal. (10, 46) n orice caz, tartrul subgingival poate fi consecina pungilor, formndu-se cnd celulele bacteriene de la baza plcii mor i se calcifiaz. (182) Aadar, tartrul poate fi privit ca un efort al gazdei de a preveni moleculele bioactive, cum ar fi LPZ, s ptrund n esutul gingival lsnd doar microbii de la suprafa s irite esutul moale nvecinat. Aceast interpretare poate fi susinut de observaiile dintre 1988 i 1991 ale Studiului naional de evaluare a sntii i nutriiei ( NAHNES III) conform cruia 88%

10

dintre zonele cu tartru subgingival nu sngereaz la atingere uoar cu un instrument stomatologic. (37, 38, 217) Un alt mecanism efectiv de aprare al gazdei este creterea vascularizaiei esutului gingival care reprezint o barier oxidativ mpotriva penetrrii florei anaerobe din placa bacterian. Presiunea parial a oxigenului (pO2) la adncimea de 6 mm a pungii este de aproximativ 13-15 mmHg (155), astfel nct atunci cnd bacteriile ce triesc n vecintate ptrund n esutul gingival i ntlnesc o pO2 tisular de 140-150 mmHg, ele nu pot supravieui. n timp ce anumite bacterii cum ar fi A. actinomycetemcomitans (47, 249), P. gingivalis (249) i spirochetele (243) pot fi detectate n interiorul esutului, ele sunt rareori capabile s produc necroz tisular. Cnd apare necroza, cum ar fi la pacienii cu stomatit gangrenoas sau HIV-pozitivi, gazda este afectat de malnutriie protein-caloric (68) sau deficit de celule T (204, 328). Cauzele care pot produce vasoconstricie arteriolar periferic, cum ar fi fumatul (30) i stressul (73) sunt factori de risc pentru boala parodontal, probabil datorit reducerii fluxului sanguin care permite unor anaerobi invadani s supravieuiasc n esuturi destul timp ct ei sau produii lor s activeze colagenazele interstiiale latente. n acest sens, selecia anaerobilor n placa subgingival poate fi benefic pentru gazd, atta timp ct sunt dominante speciile facultative, invazia tisular i necroza pot fi mai des ntlnite. De exemplu, speciile anaerobe sunt rar izolate din bacteriemiile asociate procedurilor stomatologice, n care speciile de streptococi facultativi i de Actinomyces sunt frecvent izolate (143, 148, 245) sugernd c acestea pot supravieui n esutul gingival destul de mult timp ct s ptrund n curentul sanguin. Mecanismele de aprare citate sunt covritor benefice pentru gazd (258), singurul dezavantaj pe termen lung fiind distrucia uoar i intermitent a ligamentelor dintre dinte i os alveolar. O mic proporie din zonele dentare pot prezenta o depire de 2-3 mm a distruciei ligamentare (80) i un mic procent din indivizi pot prezenta o deteriorare att de rapid nct s piard mai muli dini la o vrst att de

11

tnr. n cazul anterior, incidena zonelor active este att de mic i flora este att de variabil nct este dificil de obinut un numr suficient de pacieni pentru a demonstra diferena dintre zonele active i inactive. (59, 101, 199, 294, 320) n al doilea caz, aceste forme rapid progresive apar adesea n cadrul familiilor, crescnd posibilitatea de a exista o component genetic (213). Pentru cteva boli congenitale i cromozomiale rare, cum ar fi sindromul Papillon -Lefevre, sindromul Ehlers-Danlos i sindromul Chdiak-Higashi, formele severe de boal parodontal aprute timpuriu, sunt adesea caracteristice sindromului i reflect un defect fundamental n celula epitelial, esutul conjunctiv sau funcia leucocitar (109, 287). O asemenea deteriorare avansat este ntlnit i n alte afeciuni cu component genetic cum ar fi sindromul Down (4, 16, 49) i diabetul zaharat (219, 248, 250), n special diabetul la indienii Pima. (206) n majoritatea formelor rapid progresive, componenta genetic este subtil i pe ct se pare se manifest ca un rspuns alterat al gazdei la flora bacterian. (108) ntr-un prim scenariu, monocitele gazdei reacioneaz exagerat la o ameninare bacterian mic i produc o cantitate mare de mediatori ai inflamaiei cum ar fi prostaglandinele i citokinele. (214) ntr-un alt scenariu, defectele n mobilitatea i/sau adeziunea leucocitelor pot cauza un rspuns ntrziat al gazdei n vecintatea gingiei (314), rezultnd creterea exagerat a bacteriilor n plac i prezena lor n esuturi. Acest mecanism este susinut de rezultatele in vitro cum c muli pacieni cu parodontite rapid progresive au neutrofile i/sau monocite care prezint diferite defecte chemotactice. (23, 218) Neutrofilele luate de la pacieni cu parodontit rapid progresiv au valori semnificativ reduse ale selectinei-L (CD62L) (176), creterea produciei bazale de H2O2 i scderea secreiei de selectin-L. Ultima deteriorare, care se coreleaz cu creterea nivelelor plasmatice ale interleukinei-8, poate contribui la leziunile vasculare iniiale. (72) n orice caz, chiar i cu aceast predispoziie genetic, un factor

12

declanator sau o ameninare bacterian din flora plcii este necesar pentru a cauza distrucia tisular. Avem de-a face cu o infec ie ? Ipoteza plcii bacteriene nespecifice Compoziia bacterian a plcii are cuprindere larg i duce la concluzia c o cretere exagerat nespecific a uneia sau a tuturor bacteriilor este cea care cauzeaz boala dentar. Acest concept dateaz nc din secolul 19, cnd Willoghby Miller (192), student a lui Koch, spera s identifice una sau mai multe specii bacteriene care sunt rspunztoare pentru caria dentar. n orice caz, datorit datelor taxonomice limitate n speciile bacteriene orale i a ignorrii complete a nielor microbiene distincte din cavitatea oral, el a ajuns la concluzia c leziunile carioase sunt nespecifice bacteriologic. Miller i alii au motivat c dac acidul demineralizeaz dinii i toate bacteriile plcii produc acid, atunci toate bacteriile contribuie la carii, n special cnd bacteriile se acumuleaz pe suprafee dentare dificil de curat. Tratamentul corect cere ca acumulrile bacteriene s fie eliminate i/reduse n zonele retentive de pe suprafeele ocluzale i dintre dini prin periaj dentar zilnic i curri profesionale frecvente i profilaxie. Pastele de dini cu particule abrazive au fost introduse, i gustul neplcut al particulelor a fost ndulcit cu sucroz. Cavitile bucale au devenit mai curate, dar prevalena cariilor s-a apropiat de 100% i severitatea cariilor a dus la extracii dentare la aproape toat lumea, cu pierderea complet a dinilor la aproximativ 60% din persoanele n vrst. (329) Caria dentar a devenit o problem de sntate public i doar atunci cnd florul a fost introdus n apa potabil i paste de dini (combinat cu scderea uoar a zahrului), aceasta a fost redus. Tratamentele care au fost ineficiente n controlul cariilor, cum ar fi periajul, folosirea aei dentare i profilaxia dentar, oricum,

13

reduc gingivita i devin modalitile definitive de tratament pentru prevenirea bolii parodontale. (217) n orice caz, aproximativ 2 pn la 6 milioane de oameni n S.U.A. au nc parodontite (9, 217). Tratamentul acestor situaii mai avansate rmne esenial, i pentru prevenie, i anume, curarea dinilor la intervale regulate de ctre igienist sau dentist, suplimentat, n cazul pungilor adnci, de proceduri chirurgicale care elimin sau reduc mult adncimea pungii. Aceast metod de curare se bazeaz pe premiza c creterea exagerat a bacteriilor cauzeaz prin ea nsi parodontit. Complexitatea bacterian a plcii dentare Nimeni nu tie cte specii bacteriene, genotipuri i serotipuri, coexist n placa dentar, dar numrul este foarte mare. Moore i Moore au izolat 509 specii de la doar 300 de subieci, majoritatea fiind specii nedescrise anterior. (200) Multe specii cultivabile au fost prezente ntr-o proporie att de mic, nct a fost dificil s fie asociat creterea exagerat a unei singure specii cu boala parodontal. Cu ajutorul tehnologiilor PCR, multe specii noi necultivabile au fost identificate. De exemplu, cnd o singur prob de plac a fost triat cu o prob de oligonucleotide specifice treponemelor, 23 de specii, incluznd 19 noi specii au fost identificate din 81 de clone succesive de spirochete. (43) Dei nivelele spirochetelor cultivabile, T. denticola i T.vincentii, au fost crescute n placa din zonele afectate, aceste organisme nu au fost cele mai numeroase specii de spirochete prezente n zonele afectate. (201) Aceast complexitate sprijin ipoteza plcii nespecifice, care susine c creterea exagerat a oricror specii bacteriene este un factor declanator pentru rspunsul inflamator al gazdei. Dac sunt mai multe spirochete n pungile adnci dect in cele superficiale (139, 166), aceasta se datoreaz existenei unui spaiu mai mare pentru ca toate bacteriile, incluznd spirochetele s creasc.

14

Dac exist o proporie mai mare de spirochete n aceste pungi adnci dect n cele superficiale, aceasta ar putea s nsemne c ele sunt selectate preferenial datorit pO2 sczute ce exist n pungile mai adnci. (155) Dac proporia medie a spirochetelor a fost de 2-3 ori mai mare n zonele dentare care sngereaz dect n cele care nu sngereaz, aceasta nu nseamn c spirochetele sunt asociate n mod special cu sngerarea; pur i simplu nseamn c zonele cu sngerare sunt mijloace de detectare a bolii mai eficiente n timp i mai specifice zonei. (18) Problema este atunci prezena unui numr mare de bacterii n pungile adnci i tratamentul este curarea sau eliminarea pungilor prin metode chirurgicale. Rezultatul explorrilor bacteriene nu aduce informaii folositoare care s modifice tratamentul. Mecanismele nespecifice Multe dintre mecanismele prin care bacteriile provoac un rspuns inflamator sunt nespecifice. Dac gazda rspunde n diverse moduri la LPZ care ptrund n esuturi, pot LPZ s provin mai degrab de la orice specie gram- negativ dect de la un organism specific unic? Nivelele prostaglandinei E2 observate n fluidul anului gingival (FSG) sunt puternic corelate cu nivelele Pg E2 secretate de monocitele sngelui periferic in vitro n prezena endotoxinelor bacteriene. (216) Nivelele n FSG cresc cu severitatea strii clinice, sugernd faptul c mai multe endotoxine bacteriene n plac determin o secreie mai mare de Pg E2 . Multe specii subgingivale sunt proteolitice i produc o varietate de acizi grai volatili incluznd butiratul, propionatul i izobutiratul (85, 208, 261) la fel ca i sulfuri cum ar fi hidrogenul sulfurat i metil-mercaptan, ca produi de metabolism. (226, 227) Toi aceti compui pot fi citotoxici pentru esutul gingival, bazndu -se pe studierea culturilor tisulare n care propionatul i butiratul inhib creterea celulelor epiteliale i endoteliale cultivate i a fibroblatilor (114, 123) i n care sulfurile inhib celulele epiteliale. (233, 244)

15

ntrebarea dac aceti produi sunt rezultatul metabolismului intregii flore a plcii mai degrab dect a doar cteva specii, a fost pus de Niederman i colab., care au studiat relaia dintre concentraiile acizilor carboxilici cu lan scurt din plac i anumite bacterii presupus parodontopatogene, cu inflamaia gingival la subieci sntoi medical dar bolnavi din punct de vedere parodontal. (208) Dup controlul diferiilor parametri clinici, ei au descoperit c inflamaia gingival a fost corelat direct i semnificativ cu acizii grai cu lan scurt dar nu cu o singur specie bacterian sau combinaie de specii. Ulterior, acest grup a artat c pungile de la subiecii bolnavi elimin concentraii semnificativ crescute de butirat i acizi propionici comparativ cu subiecii cu forme uoare de boal. Aceste concentraii au fost asociate cu adncimea pungilor, distrucia ligamentar, procentul de zone care sngereaz la sondaj i ncrctura bacterian total a pungii. (210) Aceste rezultate pot implica biomasa plcii ca un factor ce contribuie la patologia parodontal. Tratamentul bazat pe ipoteza plcii nespecifice Atta vreme ct interpretrile anterioare ale datelor sunt rezonabile, modelul de tratament rezultat menioneaz c flora s fie suprimat fie continuu fie periodic prin mijloace mecanice astfel nct s se menin nivele bacteriene compatibile cu sntatea gingival. Cnd aceast metod de debridare eueaz, se consider c pacienii au o form refractar de parodontit i sunt supectai ca avnd fie o predispoziie genetic la boala parodontal, fie sunt necompliai la practicarea igienei orale. (212, 325) Pentru aceti indivizi , agenii antimicrobieni sunt alei pentru a distruge ct de multe specii bacteriene este posibil. Aceasta ncurajeaz folosirea agenilor cu spectru larg cum ar fi tetraciclina (110, 132) sau a combinaiilor de ageni cum ar fi amoxicilina i metronidazolul. (316) Atta

16

timp ct flora plcii se dorete a fi suprimat fie continuu fie periodic, aceast metod poate duce la folosirea exagerat a acestor ageni. Trebuie luat n considerare citatul urmtor luat dintr-un studiu ce evalueaz capacitatea clindamicinei de a controla situaia deteriorat ntlnit la pacienii refractari la tratament: n timpul anului anterior nceperii studiului, fiecare pacient a primit antibiotice ca parte a tratamentului parodontal. Terapia cu tetraciclin a durat de la o sptmn pn la un an cei mai muli pacieni primind 4 sau 5 doze de 250 mg/zi pentru 10-14 zile. Fiecare pacient a fost deasemenea tratat cu cel puin nc un antibiotic, incluznd penicilina V, ampicilina, augmentin, eritromicin, cefalexin sau metronidazol. (81) n alt studiu, 9 pacieni refractari la metodele de debridare i chirurgicale au fost tratai fie cu penicilin, tetraciclin, minociclin fie cu metronidazol. (309) ntrun alt studiu, 17 regimuri antimicrobiene diferite au fost folosite de 23 de clinicieni n tratamentul parodontitei recurente. (127) Aceste rapoarte indic faptul c atunci cnd debridarea eueaz, medicii nu tiu ce agent antimicrobian s foloseasc n ncercarea de a suprima toate bacteriile plcii. Aceasta deoarece niciun agent nu poate preveni sau controla toate cele 500 i ceva de specii bacteriene care pot crete pe suprafaa dentar. Aceasta este motenirea ipotezei plcii nespecifice, deoarece fr unul sau mai muli patogeni - int, este foarte dificil de ales agentul antimicrobian potrivit i de a stabili un dozaj care s fie i sigur i eficient. Dar care ar fi scenariul dac ar exista patogeni bacterieni specifici n boala parodonatal? Teoria plcii specifice Pentru a schimba modelul de tratament de la reducerea nespecific a masei plcii la unul bazat pe principiile managementului antibacterian al infeciilor sunt necesare probe convingtoare cum ar fi creterea exagerat a unui numr limitat de specii bacteriene n flora dentar care pot produce schimbri inflamatorii

17

distructive n esuturile gingivale. Asemenea dovezi au fost capabile s schimbe tiparul referitor la etiologia bacterian a cariei dentare. (147) n descrierea cariei dentare, Miller a fost corect n recunoaterea faptului c zonele retentive ale suprafeelor dentare sunt predispuse la carie, dar nu a avut cum s afle c organismele cariogene, cum ar fi streptococii mutans i lactobacilii, sunt selectai n aceste zone de stagnare. Dup o scurt expunere la sucroza alimentar, pH-ul plcii scade rapid la aproximativ 5-5,5. n timp ce majoritatea bacteriilor din placa supragingival produc acid, ele sunt mai puin active la aceste pH-uri i pot nceta s se dezvolte. Oricum , la acest pH hidroxiapatita dentar ncepe s se dizolve (se demineralizeaz) servind ca un tampon care permite streptococilor mutans i lactobacililor, prin rezistea lor la acid, s supravieuiasc i s creasc numeric. (149) Dac procesul de demineralizare nu este inversat de potenialul remineralizant al salivei, pierderea mineral a dinilor apare iniial ca un punct alb pe suprafaa dentar i apoi evolueaz spre carie. Astfel, procesul carios reflect o selectare a organismelor plcii care pot supravieui n mediu cu pH sczut, datorat accesului frecvent la sucroz. Teoria plcii nespecifice a fost contestat cu succes cnd studiile pe animale fr germeni au artat c cele mai multe bacterii acidogene nu sunt cariogene (71) i cnd Keyes a demonstrat natura infecioas i transmisibil a cariei dentare la modelele animale. Dac boala carioas este o infecie specific, de ce nu ar putea fi i boala parodontal o infecie specific rezultat din selecia bacteriilor care se dezvolt n zona pungilor parodontale, folosind nutrieni care ajung n pung n LSG ca rezultat al produciei microbiene de molecule proinflamatorii ? n ultimii 25 de ani, peste 200 de studii au comparat flora din placa asociat bolii cu flora gsit n placa asociat parodoniului sntos. Rezultatele au artat n general un numr limitat de specii bacteriene, n general anaerobi gram-negativi, care sunt semnificativ asociate cu boala parodontal. Aceste rezultate nu au schimbat conceptele de tratament anterioare ale bolii parodontale, datorit

18

motenirii puternice a teoriei plcii nespecifice care influeneaz protocoalele de tratament care au devenit un standard n ngrijirea stomatologic. Este dificil de schimbat metoda terapeutic a crei eficien clinic este de 80% (111, 189, 190) i care furnizeaz infrastructura economic a parodontologiei clinice. Sunt anumite stri parodontale care nu se conformeaz ipotezei creterii bacteriene exagerate, cum ar fi PJL n care dinii sunt curai i gingivita acut ulcero-necrotic (ANUG) care are un debut brusc. Ambele afeciuni sunt rare, afecteaz indivizii tineri i par s implice o component a gazdei (defecte ale neutrofilelor n PJL [74] i stress psihic n ANUG [51]). Oricum, mai importante par s fie infeciile bacteriene specifice care pot fi controlate cu succes prin tratamente antimicrobiene direcionate pe speciile bacteriene implicate. (58, 131) Dac flora bacterian din aceste afeciuni se aseamn cu cea gsit n formele obinuite de boal parodontal, atunci metoda tratamentului antimicrobian se poate aplica i n alte forme de boal parodontal. Excep ii de la ipoteza cre terii bacteriene nespecifice 1)Parodontita juvenil localizat PJL apare la adolesceni, cu o prevalen intre 1-5 din 1000. (36, 217, 310) n forma sa clasic, patologia este limitat la dinii care erup la vrsta de aproximativ 6 ani, cum sunt primii molari i incisivii, cu toate acestea pungi adnci nu sunt descoperite pn la pubertate. (344) Aceste pungi sunt evideniate prin depozite mici de plac i absena tartrului, astfel nct o gur murdar nu poate fi invocat pentru a explica distrucia ligamentar i osoas. Tulburrile n metabolismul calciului sunt suspectate dar niciodat dovedite. Afeciunea a fost considerat degenerativ i a fost catalogat ca parodontit, iar dinii afectai au fost adesea extrai. (344) Oricum, cnd placa asociat acestor leziuni s-a dovedit a conine specii n mare parte necunoscute, una care a fost ulterior identificat ca A. actinomycetemcomitans, o etiologie microbian specific a fost suspectat.

19

(207, 344) Procedurile de debridare obinuit i cele chirurgicale combinat cu administrarea de scurt durat a antimicrobienelor locale i tetraciclin sistemic, au avut ca rezultat pstrarea dinilor pe arcad ceea ce este considerat ncurajator. (131, 186, 275) Ca urmare, un nou concept de tratament a fost introdus, acela c PJL este o infecie bacterian tratabil. A.actinomycetemcomitans a fost potrivit pentru a-i asuma rolul de patogen parodontal unic, atta timp ct el nu este de obicei descoperit n probele de plac bacterian recoltate de la indivizii sntoi parodontal. Cnd s-a folosit un mediu selectiv cu bacitracin-verde malachit, A. actinomycetemcomitans a fost gsit doar la pacienii cu PJL nu i la cei cu gingivit. (185) Cnd s-a folosit un mediu selectiv cu vancomicin-bacitracin, A. actinomycetemcomitans a avut o prevalen semnificativ crescut la pacienii cu PJL fa de cei cu parodontit sau la cei sntoi parodontal. (269) A fost detectat folosind reactivi imunologici n 10-18% din probele de plac puse laolalt de la un grup de pacieni ai unei clinici stomatologice. (32, 342) Acest organism este contactat la vrste tinere, cel mai probabil de la membrii familiei (6, 33, 91) i posed o larg varietate de factori viruleni, incluznd o leucotoxin potent. (26, 344) A. actinomycetemcomitans este una dintre cele cteva bacterii din plac ce pot invada esutul gingival (47), i prezena sa rezult din creterea titrului de anticorpi (64, 276, 298) pentru antigenul LPZ al su, antigenul carbohidrat specific serotipului (342) i la antigenul leucotoxin (LT) (60, 302, 344) n ser i LSG. A. actinomycetemcomitans are cteva serotipuri, i se pare c prezena LT determin virulena. (105) Serotipul b este adeseori LT-pozitiv i un numr semnificativ mare de izolate LT-pozitive au fost gsite la pacienii bolnavi dect la cei sntoi. (343) Tulpinile puternic leucotoxice au fost gsite doar la subiecii cu PJL i EOP i tind s colonizeze indivizii mai tineri. (105) LT inhib neutrofilele n esuturi permind A. actinomycetemcomitans s persiste n esuturi i uneori s ptrund n circulaia sanguin unde poate fi depozitat pe

20

valvele cardiace lezate (260), pe unturile protetice i posibil i n plcile de aterom. (106) Deoarece LT este imunogen, gazda produce anticorpi neutralizani (39, 91, 302) i asta explic de ce infecia este limitat la primii molari i incisivi. n acest scenariu, LT contribuie la distrucia tisular local n jurul anumitor dini i anticorpii mpotriva lor devin responsabili pentru imunitatea consecutiv a celorlali dini. Prezena anticorpilor anti-LT poate fi rspunztoare pentru selecia tulpinilor LT-negative la pacienii vrstnici i pentru scderea prevalenei A. actinomycetemcomitans n probele de plac odat cu creterea vrstei subiecilor. (20, 246, 252) Pacienii cu PJL se pare c au un defect genetic care afecteaz chemotactismul neutrofilelor (313, 337) ceea ce poate explica de ce PJL este adesea ntlnit n familii. (91, 340) La fel de plauzibil poate fi c o infecie cu A. actinomycetemcomitans se transmite ntre generaii i ntre membrii familiei. (6, 21) ntr-un stadiu a 23 de familii, fiecare cu un membru avnd PJL, Gunsolley i colab. (91) au gsit A. actinomycetemcomitans la aproximativ 50% din subiecii sntoi parodontal. Aceast prevalen a fost mai mare dect 10-17% gsit la subiecii sntoi parodontal care nu erau nrudii cu indivizii cu PJL (32, 340), sugernd c transmiterea acestui organism este mai probabil s apar printre membrii unei familii cu un pacient cu PJL. Pacienii cu PJL pot fi tratai i controlai pe o perioad 5 ani cu terapie direcionat spre componenta microbian i care ignor componenta neutrofilic a gazdei. (131, 186, 256, 275) Eficacitatea tratamentului poate fi corelat cu capacitatea de a elimina A. actinomycetemcomitans din plac. (48, 275, 316) Aceasta sugereaz c defectul chemotactic este un factor minor n succesul tratamentului i c PJL poate fi tratat adecvat ca o infecie bacterian specific. 2) Gingivita acut ulcero-necrotic

21

ANUG tinde s apar la indivizii tineri i este caracterizat prin apariie brusc, durere acut i necroza esutului dintre dini (papil interdentar). Vincent, la sfritul secolului 19, a descris-o ca pe o infecie fusospirilar ca urmare a prezenei acestor organisme n frotiurile din esuturile lezate. E vorba de gura de tranee din Primul rzboi mondial i a fost asociat mult timp cu personalul militar i ali indivizi n stare de stress. (67, 76) Bacteriile, n special spirochete, pot fi gsite n esuturile n stare avansat de necroz. ( 136) Aceste spirochete voluminoase nu au fost cultivate niciodat i sunt gsite n probele de plac asociate cu boala. (200) Studiile bacteriologice cantitative, care compar zonele bolnave cu cele sntoase la acelai pacient a relevat creterea semnificativ a numrului de spirochete i Prevotella intermedia n zonele bolnave. (68, 162) ANUG este neobinuit printre entitile clinice periodontale unde poate fi controlat prin cltirea gurii cu soluii antimicrobiene ce conin ageni oxidativi, cum ar fi ioduri sau peroxid de hidrogen, sau, n cazuri mai avansate, prin ageni sistemici cum ar fi penicilina. n 1962 s-a raportat c ea poate fi tratat prin administrarea sistemic pe termen scurt a metronidazolului (263), i ulterior s-a artat c metronidazolul trateaz efectiv ANUG ntr-un experiment clinic dubluorb. (58) Aceste rezultate ale studiilor demonstreaz c metronidazolul are un spectru unic de activitate mpotriva bacteriilor anaerobe (293) i folosirea sa n medicin pentru infeciile anaerobe. (70) Este boala parodontal o infec ie anaerobic sau microaerofilic? Dac PJL i ANUG pot fi tratate ca infecii bacteriene, pot alte forme de boal parodontal s fie deasemenea asociate cu bacterii specifice i s fie tratate n acelai fel ? Studiile mai vechi au identificat organisme anaerobe cum ar fi spirochetele i specii de Bacteroides pigmentate n negru (acum clasificate ca specii de Porphyromonas i Prevotella), ca fiind patogeni parodontali. (166, 175, 247) Importana anaerobilor a fost susinut prin examinarea microscopic a

22

probelor de plac ce au artat spirochete crescute att numeric ct i cantitativ, starea clinic fiind nrutit (133, 139, 164, 201, 239) i prin studiul culturilor care au artat artat creterea proporiei speciilor Prevotella i Porphyromonas n majoritatea formelor de boal parodontal. (164, 270, 294) Odat cu identificarea A. actinomycetemcomitans ca presupus patogen parodontal, atenia a fost ndreptat de la anaerobi spre aceast specie microaerofilic. Mediile selective au fost mbuntite ceea ce a permis detectarea sa chiar i atunci cnd a fost depit numeric 1000:1 de alte specii ale plcii. (185, 269) Pe baza prevalenei sale n probele de plac, a fost implicat ca presupus patogen parodontal n parodontita refractar, PDP i leziunile rapid progresive. (59, 99, 272, 294, 314) Aceste rapoarte sugereaz c aceleai organisme asociate cu PJL i ANUG pot fi asociate cu mai multe, dac nu cu toate formele de boal parodontal. Dac este aa, atunci prin analogie, majoritatea formelor de boal parodontal, pot fi infecii specifice i cronice iar tratamentul lor reflect acest fapt. Dar care dintre aceste modele este cel dominant din perspectiva diagnosticului ? Este boala parodontal o infecie anaerob sau microaerofilic ? n subcapitolele urmtoare, bacteriologia PDP i a formelor de parodontit ale adultului vor fi discutate pentru a vedea care tip de specificitate bacterian poate fi demonstrat. Deoarece ncredinm semnificaie etiologic rezultatelor bacteriologice, este esenial s definim statusul clinic al pacientului i a zonei dentare de recoltare. Asemenea grij nu este necesar cnd placa sau masa bacterian este considerat ca fiind agent etiologic. Academia american de parodontologie a recomandat n 1999 o schem de clasificare ce conine patru forme primare de parodontit: parodontita cronic, parodontita agresiv, parodontita ca manifestare a bolilor sistemice i boala parodontal necrozant. (17) Parodontita cronic i agresiv, dou dintre cele mai comune forme de boal parodontal sunt subdivizate n forme localizat i generalizat bazndu-se pe extinderea afectrii dinilor.

23

Majoritatea categoriilor grupate anterior ca PDP sunt numite acum parodontite agresive i categoriile referitoare la parodontitele adultului sunt numite acum parodontite cronice. Parodontita refractar a fost eliminat ca fiind o categorie separat de boal parodontal, dar denumirea de refractar poate fi aplicat la toate formele de parodontit n noua schem de clasificare. Toate rapoartele acoperite n aceast revist au folosit vechea schem de clasificare, i vor fi pstrate, dei unde este posibil vor fi legate de noua schem. Unii epidemiologi au definit formele moderate de parodontit ale adultului ca prezena unuia sau a mai multor dini cu pungi 4 mm adncime, niciun dinte neavnd pungi 6 mm i formele avansate ca prezena unuia sau a mai multor dini cu adncimi 6 mm. (37, 38) Alii au luat n atenie o distrucie ligamentar 3 mm n jurul oricrui dinte ca un indicator al unei distrucii ligamentare semnificative. (9, 38) Rezultatele au fost notate ca: i) preponderena indivizilor cu unul sau mai muli dini sau zone dentare cu semne de mbolnvire; ii) proporia bolii, adic numrul sau procentul de dini afectai; i iii) severitatea bolii n funcie de numrul sau procentul de dini cu adncimea pungilor sau distrucie ligamentar 3mm i 6mm. (217) Afeciunea clinic este aceea msurat prin proporia morbiditii cumulate n jurul dinilor i diagnosticul este bazat pe vrsta indivizilor. Conteaz puin sau deloc relaia cu statusul inflamator al esutului gingival adiacent sau compoziia bacterian a plcii. n scop propriu vom clasifica boala parodontal ca gingivit, lipsa distruciei ligamentare, PDP, pacieni sub 35 ani i parodontita adultului (PA). Deoarece gingivita poate fi, i trebuie s fie tratat prin metode de debridare, vom limita discuia la PDP i PA pentru a determina care dintre tiparele bacteriologice gsite n PJL i ANUG sunt observate n una sau ambele dintre aceste afeciuni clinice. Dac este aa, tactica de tratament antibacterian folosit n PJL i ANUG poate fi aplicat i la PDP i PA. i) Parodontita cu debut precoce (parodontita agresiv)

24

Descrierea formelor agresive de parodontit va include testele bacteriologice de la indivizii de 35 ani sau mai tineri, cu prototipul clinic exemplificat ca fiind PJL. PJL este unic printre entitile clinice parodontale, ea putnd fi identificat fr ambiguitate prin apariia sa n jurul molarilor i incisivilor la indivizi tineri n absena plcii evidente i a acumulrilor de tartru. Oricum , parodontita a fost observat deasemenea i la ali tineri n asociere cu placa i tartrul (7) i are ca rezultat pierderea dinilor nainte de vrsta de 20 ani. Proporia acestor forme cu debut timpuriu variaz ntre 0,05 i 0,2% la copii europeni, ntre 0,65-2,3% la copii americani i peste 3,7% la brazilieni. (145) Unele dintre variaiile n proporie depind de criteriile folosite pentru definirea bolii. Pentru S.U.A. ntre 1986 i 1987, 70000 de adolesceni s-a estimat a avea PJL, ali 17000 s-a estimat c au o form distructiv generalizat implicnd mai muli dini (numit parodontit juvenil generalizat) i ali 212000 s-a estimat c au ceea ce a fost definit ca fiind distrucie ligamentar ntmpltoare, cu unul sau mai muli dini prezentnd o distrucie ligamentar 3 mm. (145) n plus, exist o entitate clinic agresiv gsit la aduli tineri ntre 18 i 35 ani care e cunoscut sub diferite nume, PDP generalizat, parodontit distructiv generalizat, parodontit sever sau parodontit rapid progresiv i se estimeaz c afecteaz aproximativ 1780000 de americani. (217) A. actinomycetemcomitans este adesea semnificativ asociat cu PJL (344), dar multe dintre dovezi nclin spre A. actinomycetemcomitans de vreme ce n multe teste niciunul din ceilali poteniali patogeni nu au fost nregistrai n probele de plac. ntr-un studiu pe 403 subieci, n care a fost folosit un mediu selectiv cu vancomicin, A. actinomycetemcomitans a fost gsit la 28 din 29 pacieni cu PJL, la 16,9% din 142 subieci sntoi parodontal, la 20,8% din 134 pacieni cu PA i la 5% din pacienii tineri insulino-dependeni. (342) n alt exemplu, 9 din 10 elevi de clasa a-8-a care s-au prezentat cu o form inflamatorie de PDP au avut A. actinomycetemcomitans care coloniza (infecta) aproximativ 14,2 dini/copil .(41) ntr-un studiu prospectiv de 3 ani, Ebersole i colab. (60) au monitorizat nivelele

25

de A. actinomycetemcomitans din plac, nivelele anticorpilor mpotriva A. actinomycetemcomitans din ser i distrucia ligamentului parodontal, la 28 de pacieni cu PA, 11 cu PDP i 2 subieci martor. Toi pacienii cu PDP i 16 din cei cu PA au avut un titru seric crescut de anticorpi IgG pentru A. actinomycetemcomitans, pe cnd ceilali 12 pacieni cu PA i martorii au avut nivele normale de anticorpi. Pacienii cu nivele crescute de anticorpi au avut mai muli dini colonizai cu A. actinomycetemcomitans i proporii mai mari de A. actinomycetemcomitans n plac fa de pacienii cu nivele normale de anticorpi. Titrurile anticorpilor, la fel de bine ca i nivelele A. actinomycetemcomitans n anumite plci au crescut semnificativ cu 2-6 luni nainte de distrucia ligamentar n aceast zon. Aceste rezultate aduc dovezi c infeciile cu A. actinomycetemcomitans pot fi asociate cu distrucie ligamentar progresiv la unii pacieni cu PDP i PA i c rspunsul imun la acest organism coincide cu nivele crescute de A. actinomycetemcomitans n plac. Oricum, deoarece n majoritatea cazurilor nici o alt specie nu a fost gsit, nu se poate deduce c alte specii nu sunt implicate n patologia studiat. Realitatea este c ceilali patogeni parodontali nu doar c sunt prezeni dar aproape ntotdeauna depesc numeric A. actinomycetemcomitans. n una dintre primele cercetri despre implicarea A. actinomycetemcomitans n PJL, 12 plci dentare cu A. actinomycetemcomitans au avut o proporie de 28% spirochete, n timp ce spirochetele au reprezentat 2% n 100 de probe de plac n care A. actinomycetemcomitans nu a putut fi detectat. (274) ntr-un studiu ce a comparat flora bacterian asociat cu diferite grade de inflamaie parodontal, 4 zone la 2 pacieni cu PDP au avut 14% A. actinomycetemcomitans dar 32% P.gingivalis. (294) A. actinomycetemcomitans a fost gsit la 47 din 533 zone subgingivale (8,8%) ntr-un studiu implicnd 284 pacieni cu vrste ntre 20 i 40 ani. (333) n 19 dintre aceste zone, A. actinomycetemcomitans a reprezentat mai puin de 0,04% din flor i n doar 6 zone a reprezentat 1% din flora cultivabil. A existat o tendin de cretere a adncimii pungii i de distrucie ligamentar n

26

zone

A.

actinomycetemcomitans-pozitive

comparativ

cu

zone

A.

actinomycetemcomitans-negative. n zonele A. actinomycetemcomitans-pozitive asociate cu pungi 3mm, au existat proporii mai mari de specii de Prevotella pigmentat n negru i Porphyromonas i o tendin de cretere a numrului de spirochete. Am examinat peste 400 de probe de plac subgingival la 116 pacieni prezentnd diferite afeciuni clinice i am gsit spirochete i specii pigmentate negru ca fiind prezente n PDP i PA. La 23 de pacieni cu PDP i 4 cu PJL spirochetele au reprezentat 27% din numrtoarea microscopic i A. actinomycetemcomitans nu a putut fi detectat. (164) n alt studiu, A. actinomycetemcomitans a fost gsit la doar 2 din 10 pacieni cu PDP pe cnd P. gingivalis a fost prezent n 92% din probe de plac i a reprezentat 26,7% din flora cultivabil i B. forsythus a fost gsit la 53% din probe i a reprezentat 23,6% din flora cultivabil. (116) Han i colab.(104) nu au putut asocia A. actinomycetemcomitans cu PDP printre adolescenii chinezi. Kuru i colab. (124), ntr-un studiu implicnd 15 pacieni cu PDP, a izolat P. gingivalis, P. intermedia i A. actinomycetemcomitans de la 93, 80 i respectiv 50% din zonele inflamate, ceea ce a fost pozitiv pentru prezena aspartat aminotransferazei n FSG. ASAT este eliberat cnd se produc leziuni celulare i se coreleaz cu inflamaia gingival. (225) A. actinomycetemcomitans a fost detectat prin PCR n probele de plac amestecate, la 29% din 162 subieci sntoi parodontal i la 27% din 109 subieci bolnavi parodontal. Niciunul dintre aceste rezultate nu implic A. actinomycetemcomitans n PDP. Probele de ADN de la A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, B. forsythus, T. denticola i ali presupui patogeni parodontali au permis cercettorilor s caute aceste organisme n probele de plac recoltate de la pacienii cu predispoziie genetic pentru PDP. ntr-un prim studiu, 60 de copii cu sindrom Down cu vrste ntre 2 i 13 ani au avut un risc semnificativ mai mare de a fi colonizai cu B. forsythus, T. denticola, P. gingivalis, P. nigrescens i C. rectus dect copii sntoi de aceeai vrst. (16) ntr-un alt studiu (49), flora plcii a 10 subieci cu

27

sindromul Down a avut proporii mai mari de P. intermedia, T. denticola, F. nucleatum i P. gingivalis i proporii mai sczute de E. corrodens, C. rectus i B. forsythus pe cnd A. actinomycetemcomitans a putut fi detectat la un singur pacient. Acest tipar asemntor, care arat predominana speciilor anaerobe n probele de plac asociate bolii, a fost gsit deasemenea la 11 pacieni cu paralizie cerebral. Toi cei 12 adolesceni din Arabia Saudit cu sindrom Papillon -Lefvre au avut patru sau mai muli presupui patogeni parodontali cu B.forsythus, T. denticola, P. intermedia i C. rectus fiind prezeni la nivele de 106 celule la mai mult de jumtate din pacieni. A. actinomycetemcomitans i P. gingivalis au fost gsii la nivele ridicate la un singur subiect. (174) Aceste rezultate indic faptul c chiar i atunci cnd exist defecte genetice sau congenitale care predispun subiecii la PDP, aceeai flor anaerob gsit n PDP i PA poate fi asociat cu leziunile parodontale. A. actinomycetemcomitans a fost detectat ocazional la aceti subieci dar niciodat la nivele care s indice c ar contribui la patologia clinic. Cercetrile care au urmat au fost efectuate pe probe conveniente ( adic subiecii au fost recrutai fr s se foloseasc metode statistice de selecie ) astfel c rezultatele nu pot fi extrapolate la populaia general. Au existat dou studii n care principiile epidemiologice au fost folosite pentru a lega rezultatele bacteriologice la o populaie larg de indivizi tineri. Van der Velden i colab. (310) au examinat starea parodontal la toi elevii din Amsterdam n timpul ultimului an de educaie obligatorie, adic 4565 de subieci cu vrsta medie de 15,8 ani. Un total de 230 subieci (5%) au avut distrucie ligamentar i 105 dintre ei au participat voluntar la un studiu bacteriologic ulterior. A. actinomycetemcomitans a fost singura specie ntlnit i a fost deescoperit la 17 adolesceni cu PDP. O proporie att de sczut arat c A. actinomycetemcomitans nu este un agent etiologic n PDP. Albandar i colab. (8) au folosit probe de ADN pentru a evalua legtura dintre flora plcii i PDP ntr-o populaie de 248 adolesceni americani. Subiecii au

28

fost reexaminai dup 6 ani ca parte a studiului Institutului naional de cercetri dentare i cranio-faciale (NIDR) referitor la incidena PDP n rndul adolescenilor americani. Aceti subieci au fost reprezentai de 14013 elevi ntre clasele 8 i 12 care au fost examinai din 1986 pn n 1987 n cadrul studiului naional al NIDR privind igiena oral a copiilor americani. Subiecii au fost alei s reprezinte un grup care prezint distrucie ligamentar 3mm la unul sau mai muli dini i un grup care nu avea niciun dinte cu distrucie ligamentar 3 mm. Al-II-lea grup a fost selectat aleator din totalul populaiei de 14013 subieci dup ce au fost potrivii n primul grup dup vrst, ras, sex, zon geografic i mediul de via. Subiecii au fost clasificai ca PDP generalizat (n=64), PJL (n=26), PDP ocazional (n=58) i sntoi parodontal (n=100) i deasemenea n funcie de rata distruciei ligamentare pe care subiecii au prezentat-o n interval de 6 ani. Placa a fost recoltat pe conuri de hrtie din dou zone la fiecare subiect, amestecat i examinat pentru prezena diferiilor patogeni parodontali utiliznd probe de ADN. Nivelul P. gingivalis a fost de 3 ori mai mare n grupul cu PDP generalizat dect n grupul cu PJL, de 5 ori mai mare dect n grupul cu PDP ocazional i de 16 ori mai mare dect n grupul sntos parodontal. (8) Nivelul T. denticola a fost de 3-5 ori mai mare n grupul PDP comparativ cu cei sntoi, unde nivelele celorlalte specii monitorizate nu au artat legturi cu clasificarea bolilor. Indivizii la care boala a progresat au avut nivele semnificativ mai mari ale T. denticola i P. intermedia dect grupul fr progresie. Nu a existat nicio legtur ntre A. actinomycetemcomitans i progresia bolii. Zonele cu numr mare de P. gingivalis, P. intermedia sau T. denticola au avut cel mai inalt nivel al activitii glucuronidazei. Un studiu precedent pe pacieni cu PA a artat corelaii semnificative ntre activitatea -glucuronidazei i nivelele P. gingivalis, P. intermedia i spirochetelor n flora plcii subgingivale. (107) Aceste rezultate sugereaz c interaciunile dintre -glucuronidazei i placa subgingival sunt

29

similare n PDP i PA i c n ambele, gazda rspunde la o infecie anaerob ce implic n principal T. denticola, P. gingivalis i P. intermedia. Aceste studii arat c toate formele de PDP, inclusiv acelea care apar la indivizi susceptibili genetic cum sunt cei cu sindrom Down i sindrom Papillon -Lefvre pot fi considerate infecii anaerobe i nu infecii microaerofilice datorate A. actinomycetemcomitans. Toate testele care au implicat A. actinomycetemcomitans s-au bazat pe folosirea mediilor selective care au permis detectarea A. actinomycetemcomitans chiar i cnd a fost prezent n numr mic, adic 0,001% din flora cultivabil. (34) Aceste studii care au cutat doar A. actinomycetemcomitans i au ignorat ceilali membrii ai florei, au raportat o legtur semnificativ ntre A. actinomycetemcomitans i prezena bolii clinice. (66, 183, 185, 269) Alte studii au determinat indirect A. actinomycetemcomitans prin monitorizarea nivelelor serice de anticorpi anti - A. actinomycetemcomitans. (63, 75, 91, 342) ii) Parodontita adultului (parodontita cronic) Starea clinic mai important numeric este parodontita gsit la adulii peste 35 ani, care poate fi cea mai frecvent infecie cronic printre americani. (324) Testele bacteriologice n PA au fost mpiedicate muli ani de costurile exagerate ale metodelor de cultivare a anaerobilor astfel c multe din cercetrile mai vechi au inclus foarte puini pacieni i/sau probe de plac. Cu un numr mic de probe de comparat, a fost dificil s se recunoasc o urm semnificativ de specificitate bacterian. Noi ne-am raportat i la flora cultivabil i la rezultatele microscopice a peste 400 de probe de plac luate de la 120 pacieni, incluznd pacieni parodontali tratai cu succes i pacieni cu PDP, PA i PJL netratai. (164) Doar spirochetele au fost crescute semnificativ, att n numr absolut ct i n proporie, n plac recoltat de la pacienii netratai cu PDP, PA i PJL comparativ cu valorile observate la pacienii tratai. P. gingivalis a fost semnificativ crescut la pacienii cu PDP. Speciile facultative cum ar fi

30

Streptococcus sanguis i A. viscosus, au fost semnificativ ridicate la pacienii tratai, unde A. actinomycetemcomitans nu a putut fi detectat, chiar i la pacienii cu PJL. Ulterior, folosind probe de ADN, anticorpi policlonali i metode de microscopie i cultivare, am examinat peste 200 de probe de plac recoltate de la dinii pe care s-au efectuat tratamente chirurgicale parodontale sau extracii din motive parodontale. (158) P. gingivalis, B.forsythus, T. denticola i spirochetele au fost prezente n 80100% din probele de plac, pe cnd A. actinomycetemcomitans a putut fi detectat n aproximativ 20-50%. Aceste rezultate, utiliznd diferite metode de detecie, au indicat c speciile anaerobe monitorizate au fost pe departe mai frecvente dect A. actinomycetemcomitans la dinii cu pungi adnci i distrucie ligamentar. Ali cercettori au raportat c A. actinomycetemcomitans nu poate fi asociat cu boala parodontal. Christersson i colab. (45) au examinat placa subgingival recoltat de pe feele meziale ale tuturor dinilor la 12 pacieni cu PA pentru P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, B. forsythus i P. intermedia folosind o tehnic indirect cu anticorpi fluoresceni. Cei trei anaerobi au fost prezeni la 44-54% din probele de plac, pe cnd A. actinomycetemcomitans a fost gsit la doar 11% din probe. Moore, Holdeman i colab. ntr-o serie de studii au examinat flora cultivabil reprezentativ din probele de plac recoltate de la indivizi sntoi i cu gingivit, PJL, PDP generalizat, PDP, parodontit distructiv avansat i PA. (200) Peste 509 specii au fost identificate, i aproximativ 50 specii incluznd Fusobacterium nucleatum, diferite specii de Eubacterium i spirochete, au putut fi asociate cu orice afeciune parodontal i proporia celor viabile cnd a fost detectat a avut valori ntre 0,3 i 1,4%. Speciile de Eubacterium au fost rar luate n atenia cercetrilor parodontale i necesit cercetri suplimentare. ntr-un studiu ce a implicat peste 1300 de locuitori din Erie County, NY, B. forsythus i P. gingivalis, dar nu i A. actinomycetemcomitans, au fost semnificativ asociai cu distrucia ligamentar i a osului alveolar. (87, 88) Aceeai reactivi

31

imunologici i metode au fost folosite pentru a arta implicarea A. actinomycetemcomitans n PJL. (83) Diferite modele statistice care au inclus variabile clinice i demografice precum i variabile bacteriologice, au artat c vrsta i fumatul sunt printre cei mai puternici predictori ai PA. Fumatul a fost deasemenea asociat cu raportul crescut al B. forsythus i P. gingivalis la aceti subieci. (341) ntr-un studiu prospectiv ce a implicat 415 dintre aceti subieci monitorizai timp de 2-5 ani prevalena B. forsythus i Eubacterium saburreum la o examinare de rutin a fost capabil s prezic distrucia osoas i /sau pierderea ulterioar a dinilor. (177) Socransky, Haffajee i colegii au dezvoltat un test de hibridizare ADN- ADN n care au folosit sonde genomice pentru a examina un numr mare de probe de flor. (90, 102, 282) Ei au examinat peste 13000 de probe de plac recoltate de la 185 de indivizi pentru prezena a 40 de specii bacteriene folosind aceast tehnic. (279) A. actinomycetemcomitans nu a putut fi asociat nici cu adncimea crescut a pungilor, nici cu sngerarea la sondaj. Doar T. denticola, P. gingivalis i B. forsythus, cele 3 specii care sunt BANA-pozitive (150), au putut fi asociate statistic cu adncimea crescut a pungilor i sngerarea la sondaj. Aceste specii, plus Selenomonas noxia, au colonizat semnificativ mai multe zone dentare la 138 de pacieni cu PA, dect la 30 de tineri sntoi parodontal i 35 de vrstnici tratai cu succes. Subiecii care au avut 5% din zonele dentare colonizate cu B. forsythus au fost de 14,4 ori mai predispui s fie n grupul celor cu PA dect n grupul celor sntoi parodontal sau n grupul tratat. (97) Acurateea probelor de ADN cromozomial comparate cu culturile din probele de plac nu a fost pe deplin determinat. Tehnica tablei de ah a fost comparat cu culturile de ctre Papapanou i colab. (221) folosind 283 de probe de plac de la 70 pacieni stomatologici. Sensibilitatea a variat ntre 0,17 pentru A. actinomycetemcomitans i 0,86 pentru B. forsythus i Streptococcus sanguis, i specificitatea a variat ntre 0,17 pentru P. intermedia i 1 pentru C. rectus. Aceste intervale indic rezultatele tipice cu probe ADN, adic, ele nu sunt corelate cu datele serologice sau de

32

cultur, de obicei fiind pozitive cnd rezultatele serologice sau de cultur sunt negative, multe chiar fals pozitive. (142, 158, 172, 179, 191, 195, 221, 255, 345) Lista celor 18 probe efectuate de Papapanou au artat c doar B. forsythus, P. gingivalis, T. denticola i C. rectus (Wolinella recta) au fost asociate cu boala parodontal la 148 de subieci chinezi care nu au urmat niciodat tratament parodontal. (220) Astfel, listele tuturor probelor de ADN genomic, fcute n 2 laboratoare diferite, implic aceleai specii anaerobe n PA. Ashimoto i colab. (19), folosind tehnica PCR, a descoperit c proporia anaerobilor cum ar fi B. forsythus, P. gingivalis i T. denticola, crete de 10,7 , 5 i respectiv 3,4 ori , cnd plcile din zone afectate la aduli au fost comparate cu plci recoltate din zone cu gingivit la copii. Speciile microaerofile au prezentat diferene minime, astfel c A. actinomycetemcomitans a crescut de 2,1 ori, C. rectus nu a crescut i E. corrodens a crescut de 1,2 ori. Lowenguth i colab. (173) folosind probe ADN, a descoperit c A. actinomycetemcomitans a fost prezent n 5,5% din 219 zone, pe cnd F. nucleatum a fost prezent n 70,8%, P. gingivalis n 43% i P. intermedia n 63,5% din zone. Aceste rezultate rentresc importana anaerobilor n boala parodontal. Riviere i colab. au implicat i n ANUG i n PA, o spirochet necultivabil care a fost detectat n probele de plac folosind anticorpi monoclonali creai pentru a detecta T. pallidum. (242) Dup excluderea posibilitii ca treponemele necultivabile s fie T. pallidum, noua treponem a primit acronimul de PROS (de la spirochet legat de patologia oral) i s-a descoperit a fi semnificativ asociat cu ANUG i parodontita adultului. (238) ntr-un studiu prospectiv, prevalena tuturor spirochetelor, PROS, T. denticola, T. socranskii, C. rectus, E. corrodens i P. gingivalis a fost monitorizat n placa subgingival a fiecrui dinte prezent la 65 de aduli. Iniial, spirochetele au fost prezente n mai puin de 15% din cele 4040 de zone monitorizate. (239) Dup 12 luni, doar spirochetele morfo-grup au fost asociate semnificativ cu trecerea de la starea de sntate la gingivit. (236) n cele 93 de zone care au dezvoltat periodontit,

33

spirochetele morfo-grup i organismul PROS au crescut semnificativ. (237) Alii au artat cu probe de oligonucleotide c PROS reprezint un grup heterogen de spirochete (grupul TRE I) n care T. vincenti este singurul membru cultivabil. (44) Cnd probele de plac au fost recoltate din zona dinilor bolnavi i sntoi la 53 de pacieni cu parodontit rapid progresiv, grupul de spirochete TRE I a fost detectat n 100% din plcile recoltate din pungile adnci i n 34% din plci recoltate din pungi superficiale. (201) Din contr, T. vincenti a fost descoperit n 21% din pungile adnci i n niciuna din pungile superficiale, sugernd c alte tipuri necultivabile de PROS ar putea fi mai parodontopatogene dect T. vincenti. Umeda i colab. (307) au examinat plci recoltate din pungi ce au prezentat i simptome clinice ca durere i supuraie i au gsit spirochete care reprezint 27% din numrtoarea microscopic i P. gingivalis i B. forsythus care reprezint 26% i respectiv 11% din numrul celor cultivabile. A. actinomycetemcomitans a reprezentat doar 0,3% din cele cultivabile i a avut tendina s fie crescut n proporie ca rezultat al tratamentului. ntr-un test clinic ce a implicat folosirea azitromicinei n tratamentul pacienilor cu PA, P. gingivalis a fost prezent la 9 din 44 pacieni, P. intermedia a fost prezent la 21 din 44 pacieni, anaerobi secretori de pigment negru au fost prezeni la 39 din 44, spirochetele la 40 din 44 i A. actinomycetemcomitans la 6 din 46 subieci. (259) Totui unii, n timp ce monitorizau efectul antimicrobienelor administrate local pe flora plcii, au observat c anaerobii sunt i mai predominani i mai numeroi dect A. actinomycetemcomitans. (31, 78, 115, 301) n parodontita din infecia HIV, prevalena (determinat cu probe ADN) P. gingivalis i P.intermedia, ca i a speciilor microaerofilice A. actinomycetemcomitans, E. corrodens i C. rectus a fost similar cu cea din plcile recoltate din zone cu periodontit de la brbai heterosexuali HIVnegativi. Diferena a fost c prevalena crescut a acestor specii n plcile de la brbaii homosexuali HIV-pozitivi i HIV-negativi comparativ cu heterosexualii HIV-negativi.

34

Prevalena acestor specii a fost semnificativ mai mare n plcile recoltate din zonele cu gingivit ale homosexualilor HIV-pozitivi dect n acelea recoltate de la heterosexualii HIV-negativi. (204) Cross i colab. (53) au folosit cultivarea, urmat de o metod de selecie a coloniilor i probe ADN, pentru a compara plcile de la pacienii C. parodontali rectus, HIV-pozitivi parvula, i negativi. A. actinomycetemcomitans, Veillonella Capnocytophaga

ochracea, P. gingivalis, P. intermedia i B. forsythus au avut prevalene ridicate n plcile recoltate din ambele grupuri, adic prevalene ntre 75-100%. Singura diferen ntre grupuri a fost o uoar dar semnificativ mai mare proporie a P. gingivalis la subiecii HIV-pozitivi, care a fost atribuit unui subgrup al subiecilor HIV-pozitivi cu distrucie ligamentar ntins. Aceste rezultate i altele (82, 231, 339) arat c nu exist o flor unic a plcii care s conteze pentru natura agresiv a bolii parodontale la subiecii HIV-pozitiv. ntr-o oarecare msur, este aceeai flor parodontal ntlnit n PDP i PA care cauzeaz o boal parodontal mai agresiv la o gazd compromis, mai mult dect att a fost gsit la subiecii cu sindrom Down i Papillon-Lefvre. (16, 49, 69, 174, 229) Exist posibilitatea ca organismele necultivabile, n special spirochetele voluminoase observate n seciunile tisulare (136) i spirochetele mai mici, cum ar fi PROS (201, 241), s poat fi implicate n etiologia PA i PDP. n timp ce T. denticola este asociat i cu PDP i cu PA, acestea ar putea s nu fie cele mai importante specii de spirochete. Cnd probele de oligonucleotide specifice grupului sau fenotipului au fost efectuate pentru a determina frecvena treponemelor cunoscute sau noi n probele de plac subgingival de la 53 pacieni cu parodontit rapid progresiv, speciile de spirochete altele dect T. denticola au fost mai frecvent descoperite n pungile adnci dect n cele de control la aceiai pacieni. (201) Astfel, n timp ce T. denticola a fost prezent n 62% din pungile adnci, comparativ cu 4,5% n pungile de control, membrii grupului TRE I i TRE IV au fost prezeni n 100%

35

din pungile adnci i 34-40% din zonele control, crescnd posibilitatea ca patogenii parodontali actuali s fie aproape de identificare. iii) Rezumat Este dificil de comparat rezultatele ntre laboratoare atunci cnd s-au folosit diferite metode i cnd metodele de detectare fie sunt incapabile s izoleze specii importante cum ar fi B. forsythus i T. denticola, fie sunt nc n stadiu de dezvoltare sau nu sunt standardizate, ca de exemplu tehnica probelor ADN i reactivii imunologici. n studiile PDP, A. actinomycetemcomitans i P. gingivalis s-a descoperit a fi importani n aproximativ 30% i respectiv 40% din studii. n 20 de studii n care ambele specii au fost observate, P. gingivalis s-a gsit a fi semnificativ n 6 din aceste studii i A. actinomycetemcomitans a fost important n 3. Spirochetele au fost semnificativ crescute n 4 din 9 studii, pe cnd B. forsythus i T. denticola au fost monitorizai rar. n studii care au implicat pacieni vrstnici (pacieni cu PA) P. gingivalis, B. forsythus, T. denticola, spirochetele i A. actinomycetemcomitans au fost semnificativ crescute n 52, 48, 42, 67 i respectiv 8% din studii. Alte specii cum ar fi spirochetele PROS, Eubacterium sp., Peptostreptococcus micros i S. noxia au fost ocazional asociate cu boala clinic. Nu pare c o singur specie bacterian este singura implicat n boala parodontal. Mai mult, boala parodontal pare s fie o infecie polimicrobian care implic mai multe organisme, fie n combinaie fie succesiv. Dac este aa, este puin probabil c un vaccin pentru o singur specie va fi eficient sau c un polivaccin pentru toi patogenii parodontali s fie descoperit. Dac tratamentele antimicrobiene ar fi adugate la metodele tradiionale de debridare mecanic, spectrul agenilor antimicrobieni i a antibioticelor va fi important. O cale de a stabili un protocol de tratament este s se determine dac boala parodontal poate fi tratat ca o infecie anaerob, o infecie microaerofilic sau o infecie mixt microaerofil-anaerob. (147)

36

Tratament Demonstraia c speciile anaerobe sunt asociate statistic cu boala parodontal permite urmtoarelor teorii s fie testate: tratamentele care reduc nivelele sau elimin anaerobii specifici cum sunt T. denticola, P. gingivalis, B. forsythus i organismele PROS, printre alii, din probele de plac pot avea ca rezultat progrese clinice. Debridarea Tratamentul dup ipoteza plcii nespecifice implic pur i simplu ndeprtarea plcii de pe dini prin debridare mecanic, ceea ce este de ateptat s reduc nivelele oricror specii monitorizate. n orice caz, suprafeele dentare nu pot fi complet curate de speciile plcii prin aceste procedee, chiar i cnd se aplic metode chirurgicale de creare a accesului la suprafeele radiculare. (318) Dac aceste organisme reziduale sunt mbogite procentual de ctre speciile parodontopatogene, atunci comunitatea plcii care rezult poate fi la fel de proinflamatorie ca i placa ce tocmai a fost suprimat. Aceasta poate fi adevrat n special dac flora plcii este mbogit de ctre bacteriile rmase pe suprafaa radicular sau care au invadat canaliculele dentinare. (2) Un numr mare de bacterii invadeaz aceste canalicule i s-a demonstrat prin examinare la microscopul electronic c repopuleaz suprafeele radiculare. (3) Aceast selecie a speciilor parodontopatogene ca rezultat al debridrii , ca i dificultatea controlrii unui biofilm cum este placa dentar, poate explica rata eecului de aproximativ 20% observat n practica clinic. (111, 189) Efectele detartrajului i a netezirii suprafeelor radiculare asupra florei plcii, aa cum au fost monitorizate 40 de specii cu mostre genomice, au fost examinate la 2960 de probe de plac de la 57 de pacieni pentru 6 luni. (96) 39 de pacieni au rspuns la tratament, i zonele care au ctigat 2 mm de ligament au artat o scdere semnificativ a nivelelor P. gingivalis, T. denticola i B. forsythus.

37

Aceast reducere a prevalenei i nivelelor P. gingivalis, T. denticola i B. forsythus au fost evidente chiar i dup 12 luni. (54) Cei 18 pacieni (32%) care nu au rspuns la acest tratament, adic pacienii refractari, au acumulat un grup heterogen de specii neconsiderate a fi parte a florei plcii dentare, cum ar fi Acinetobacter baumani, Staphylococcus warneri, Gemella haemolysans, Enterococcus faecalis i Pseudomonas aeruginosa (52). Prezena acestor microorganisme este neobinuit i poate reflecta folosirea anterioar a antibioticelor la aceti pacieni. Ali cercettori au gsit nivele sczute de organisme intestinale i specii stafilococice la aproximativ 77% din 536 pacieni suedezi cu PA (55) i la 14% din 3050 pacieni americani cu PA (273), deseori la pacienii refractari care au fost tratai fr succes prin procedee chirurgicale sau cu antibiotice. Civa cercettori au raportat c pacienii refractari au o flor anaerob tipic pentru PA i PDP. Listgarten i colab. (140) au descoperit o flor tipic plcii subgingivale la 196 de probe recoltate din zone cu parodontit refractar sau recurent, cum ar fi B. forsythus n 84% din probe, spirochete n 83%, specii de Fusobacterium n 68%, P. gingivalis n 63% i A. actinomycetemcomitans n 16%. Kamma i colab. (116) au gsit F. nucleatum i P. gingivalis la 90% din 73 probe recoltate din zone cu adncimi >6 mm la pacieni refractari. A. actinomycetemcomitans a fost gsit la doar 2 din 10 pacieni i la 11% din zone. B. forsythus a fost prezent n 53% din zone, i, mpreun cu P. gingivalis, a fost rspunztor de 23,6-26,7% din flora cultivabil. Alii au gsit deasemenea plci cu cantiti mari de spirochete i P. gingivalis la pacienii refractari. (94, 163) La pacienii la care debridarea suprafeelor dentare a avut ca rezultat mbuntiri clinice, a existat o reducere iniial a nivelelor de bacterii, dar inevitabil bacteriile au revenit la nivelele anterioare debridrii. Pentru spirochete aceast revenire a durat 3-4 luni. (202) Aceast revenire treptat ofer timp

38

esutului gingival s se vindece i s-i restabileasc nenumratele mecanisme de aprare. Oricum, ntre timp, dac aceast plac nu este ndeprtat frecvent, procesul inflamator poate rencepe i boala pacienilor revine i poate progresa. n consecin, standardul de ngrijire recomand ca pacientul s revin la intervale de 3-6 luni pentru tot restul vieii pentru a avea dinii curai. Oricum, dac bacteriile specific parodontopatogene sunt implicate etiologic n boala parodontal, eficacitatea tratamentului poate fi apreciat prin dispariia acestor organisme din probele de plac. Eliminarea unui patogen din esutul gazdei este un rezultat clinic valid n medicin, i o asemenea validitate poate alinia tratamentele parodontale cu protocolurile stabilite pentru bolile infecioase. Siminson i colab. (266) au artat c sntatea dentar mbuntit consecutiv detartrajului i chiuretajului radicular a fost asociat semnificativ cu o scdere a antigenului T. denticola, aa cum a fost determinat cu anticorpi monoclonali. Doar 7 subieci au fost implicai, aa c studiul nu a fost suficient de puternic s arate scderea antigenului P. gingivalis (p=0,09). Alii, folosind teste ADN i culturi, au stabilit c nivelele P. gingivalis i B. forsythus au fost consistent reduse prin detartraj i chiuretaj radicular. i dac aceste organisme, cum ar fi P. gingivalis, persist, aceasta se ntmpl deoarece pungile adnci nu permit o debridare complet. (193) Cnd chirurgia este folosit, aceste organisme sunt reduse suplimentar. (128) Antimicrobienele sistemice Dac debridarea are succes cnd reduce semnificativ nivelele anumitor anaerobi, atunci probabil c rezultatele clinice pot fi mbuntite prin adugarea agenilor antimicrobieni la regimul de tratament. Tetraciclina a fost prima utilizat cu succes la pacienii cu PJL n cadrul testelor clinice deschise, adic fie pacientul, fie medicul, fie ambii, au tiut ce tratament a fost administrat. n aceste studii, tetraciclina a fost combinat cu tratament chirurgical (131, 184,186) sau

39

administrat timp de 3-8 sptmni. (48, 275) n timp ce mbuntirile clinice au fost notate , tratamentele au euat n eliminarea A. actinomycetemcomitans din toate probele de plac. n studiile deschise, metronidazolul (256) sau o combinaie de metronidazol i ampicilin a eliminat A. actinomycetemcomitans n majoritatea probelor de plac. (317) Alegerea tetraciclinei se bazeaz pe presupunerea c PJL este o infecie microaerofilic, ceea ce nu este cazul, aa cum a fost sugerat de succesul metronidazolului la aceti pacieni cu PJL. Dac anaerobii sunt implicai etiologic n PDP i PA, atunci un agent specific pentru anaerobi ar putea fi utilizat. Acesta a fost raionamentul alegerii metronidazolului n modelul ANUG, n care utilizarea pe termen scurt a metronidazolului poate fi curativ. (58, 162) Noi am condus 3 studii dublu-orb n care la toi pacienii s-a efectuat detartraj i chiuretaj radicular i apoi s-a stabilit aleator s primeasc fie placebo fie metronidazol pentru o sptmn. (152, 159, 163) Pacienii au fost selectai pe baza faptului c aveau 9 sau mai muli dini cu pungi adnci care n mod normal necesitau intervenie chirurgical. Am diagnosticat apoi o infecie anaerob prin prezena a 20% din plci cu spirochete i/sau BANA-pozitive la 3 din cele 4 plci recoltate. Am putut diagnostica o infecie anaerob la peste 90% din pacieni care au avut forme avansate de PDP sau PA. n toate cele 3 studii, rezultatele clinice, adic refacerea ligamentar i/sau nevoia redus de tratamente chirurgicale, au fost statistic mai mbuntite la subiecii tratai cu debridare plus metronidazol dect la cei tratai cu debridare plus placebo. Subiecii care au fost diagnosticai i tratai ca avnd o infecie parodontal anaerob, au prezentat rezultate clinice statistic mai bune dect subiecii care au primit tratamentul considerat standardul de ngrijire clinic parodontal. Ulterior, am artat c o combinaie de metronidazol i doxiciclin, urmat dac a fost necesar de administrarea de ageni antimicrobieni locali n pung cu o membran de etil-celuloz, au avut ca rezultat reducerea cu 80% a nevoii de tratament chirurgical i extracie. (153) Aceste rezultate au fost susinute pe o

40

perioad de 5 ani sau mai mult. (167) Soder i colab. (284) au artat deasemenea ntr-un studiu dublu-orb c pacienii cu nsntoire complet, definit prin absena zonelor inflamate asociate cu pungi 5 mm, au fost gsii 5 ani mai trziu, doar n grupul tratat cu metronidazol. n aceste studii, spirochetele sau organismele BANA-pozitive, dup o reducere iniial semnificativ, au revenit la nivele detectabile, indicnd c speciile monitorizate prin aceste metode nu au fost eliminate. Oricum, cnd s-au folosit probe de ADN genomic, metronidazolul plus debridarea au redus P. gingivalis, T. denticola i B. forsythus din plac pn la nivele nedetectabile n timpul i imediat dup administrarea metronidazolului. Aceast reducere a fost nc evident 90-180 zile dup ncetarea tratamentului. (103) n alt studiu, probele de ADN genomic au artat c doxiciclina a redus specific nivelele T. denticola din plac pentru cel puin un an dup administrare. (79) Succesul metronidazolului i doxiciclinei pare s fie datorat aciunii lor specifice antibacteriene mpotriva acestor anaerobi parodontopatogeni. Nicio dovad despre rezistena anaerobilor la metronidazol nu a fost observat n aceste studii dar o cretere trectoare a rezistenei la doxiciclin a streptococilor a fost notat. (147) Dispozitivele de administrare local Aceste descoperiri, cum ar fi, c bacterii specifice sunt implicate etiologic n boala parodontal, au prezis potenialul de utilizare pe scar larg a antibioticelor sistemice pentru tratamentul bolii parodontale, cu consecina supradozrii i abuzului. Aceast preocupare, ca i posibilitatea ca unii indivizi s dezvolte o reacie advers la agenii sistemici, combinat cu accesul uor la suprafeele dento-gingivale, a ncurajat fabricarea vehiculelor de eliberare a agenilor antimicrobieni direct n punga parodontal. Aceasta este o descoperire foarte important din multe motive, printre care i sigurana datorit dozelor sczute pentru ntregul corp. De exemplu, cantitatea de tetraciclin coninut de o

41

singur fibr de tetraciclin 25% (Actisite) plasat ntr-o pung este de aproximativ 8 mg/dinte. (77) Dac 12 dini sunt tratai pentru 10 zile, doza total a fibrelor de tetraciclin este de aproximativ 96 mg. Oricum, doar 25% din aceast doz este eliberat n timpul stagnrii fibrei n pung, rezultnd o doz pentru ntreg corpul de 24 mg. Reducerile comparative pot rezulta din utilizarea de geluri coninnd doxiciclin (228), minociclin (83) sau metronidazol (5) sau membrane cu coninut de clorhexidin. (289) Aceste dispozitive par s fie la fel de eficiente ca i agenii sistemici n posibilitatea lor de a inti speciile parodontopatogene i prentmpin problema complianei pacienilor cu utilizarea agenilor sistemici. (147, 154) Datorit naturii lor brevetate, ele au stimulat suportul industrial i au avut ca rezultat studii ce au culminat cu aprobarea produciei de ctre FDA. Diagnosticul infec iei anaerobe Tratamentele care au redus efectiv nivelele speciilor anaerobe cum ar fi P. gingivalis (26 din 27 studii au artat reducerea), B. forsythus (9 din 9 studii), T. denticola (4 din 5 studii) i spirochetele (7 din 8 studii), n timp ce a existat un efect mai mic pe speciile microaerofilice, cum sunt, A. actinomycetemcomitans (7 din 24 de studii au artat reducerea), C. rectus (3 din 10 studii) i E. corrodens (1 din 6 studii). Aceste rezultate bacteriologice au artat c majoritatea, dac nu toate, formele de boal parodontal sunt infecii anaerobe datorate creterii exagerate a unui numr limitat de bacterii anaerobe gram-negative n mare parte indigene n plac. Cum diagnosticheaz medicul aceast infecie anaerob? Morfologia i motilitatea unic a spirochetelor pot permite utilizarea microscopiei n contrast de faz sau n cmp ntunecat pentru a monitoriza prezena lor n probele de plac. Microscopul n contrast de faz, combinat cu o camer video, a fost folosit la nregistrarea arhitecturii comunitii microbiene a plcii, motilitatea membrilor

42

si i numrul leucocitelor. (119) Microscopul n cmp ntunecat (139) a fost folosit pentru a enumera spirochetele din plcile recoltate din majoritatea zonelor bolnave n fiecare cadran. Deoarece spirochetele pot fi gsite la majoritatea indivizilor (166), am diagnosticat o infecie anaerob cnd cel puin 3 din 4 plci recoltate au avut fiecare 20% sau mai multe spirochete. Cnd se utilizeaz aceast convenie, microscopul poate diagnostica o infecie anaerob definit prin creteri semnificative ale numrului de spirochete i a proporiei lor n zonele bolnave comparativ cu zonele sntoase i poate monitoriza eficacitatea tratamentului. Microscopul nu poate spune dac spirochetele sunt T. denticola sau dac orice alt anaerob parodontopatogen este prezent. Probele de plac pot fi trimise la laboratoare de referin pentru cultur, analiz imunologic sau analiza probelor de ADN. (137, 232, 338) Analiza culturilor poate permite creterea doar a anaerobilor care au supravieuit procesului de transport. Oricum, printre cele care cresc, pot permite determinarea dac patogenul parodontal suspectat este rezistent la un antibiotic cum ar fi doxiciclina. Probele ADN Probele ADN nu sunt la stadiul de a fi folosite clinic pe scar larg din diferite motive. Complexitatea florei plcii, cu peste 500 de specii, le face impracticabile pentru dezvoltatorul oricror probe s evalueze reaciile ncruciate mpotriva tuturor speciilor plcii. De exemplu, 14 probe de ADN genomic au fost validate prin hibridizare cu 249 tulpini reprezentnd 51 de specii (90), n timp ce probele de oligonucleotide disponibile comercial au fost validate mpotriva listelor coninnd doar cteva specii. (195, 253, 255, 282) O prob genomic la B. forsythus nu a artat nicio reactivitate detectabil cu 75 de tulpini reprezentnd 14 specii orale. (172) Aceast evaluare limitat nseamn c unele reacii ncruciate cu unele specii netestate ale plcii au existat probabil, i pot contribui la un numr mare de rezultate fals-pozitive gsite cnd probele ADN au fost comparate cu

43

rezultatele culturilor obinute pe aceleai probe de plac. (15, 135, 142, 158, 172, 191, 195, 196, 221, 235, 251, 255, 296, 297, 315, 345) Acest rezultat poate fi deasemenea explicat prin prezena celulelor neviabile n probele de plac i prin erorile de metod intrinseci n dispersia, diluia i cultura probelor de plac. Aceasta nu explic prezena rezultatelor fals-pozitive care apar cnd probele redevin pozitive la P. gingivalis sau B. forsythus care au fost alctuite din culturi pure care nu includ niciuna din aceste specii. (315) Prin comparaii serologice, este posibil ca reactivii imunologici ei nii interacioneaz cu speciile asociate. Secvena unic de ADN pentru fiecare dintre speciile presupus parodontopatogenice nu a fost stabilit i adesea secvenele care au fost folosite nu au fost publicate. Stabilitatea genetic a oricrei secvene-int pentru majoritatea probelor nu este cunoscut sau nu a fost publicat. Diversitatea genetic este de ateptat, aa cum s-a descoperit cnd o list de 5 probe ADN au dezvoltat la A. actinomycetemcomitans o diversitate genetic semnificativ cnd a fost testat pe 35 de izolate umane i 20 de la primate. (95) O reacie PCR arbitrar a identificat 24 de genotipuri de B. forsythus printre 27 de tulpini testate. (89) De aceea, nu ar trebui s fie surprinztor cnd probele specio-specifice pentru zona hipervariabil a 16SrRNA a A. actinomycetemcomitans au euat n detectarea A. actinomycetemcomitans n probele de plac bacterian care erau A. actinomycetemcomitans-pozitive cnd s-au folosit probe genomice. (14) Testele enzimatice Patogenii parodontali tind s fie azaharolitici i specii cum ar fi P. gingivalis i T. denticola sunt notabile pentru diversitatea proteazelor lor. (84, 122, 181, 303) O hidrolaz a argininei, care degradeaz substratul sintetic BANA, este deinut de T. denticola, P. gingivalis i B. forsythus dar nu i de majoritatea altor specii cultivabile ale plcii. (150) Aceast activitate enzimatic poate fi detectat n probele de plac i este asociat semnificativ cu pezena acestor 3 specii n

44

probele de plac. (157) Un test de..5-10 minute, numit testul BANA (167a), poate fi folosit pentru diagnosticarea unei infecii anaerobe ce implic P. gingivalis, B. forsythus i T. denticola. (151, 156) n vreme ce testul BANA nu arat care dintre aceste 3 specii este prezent, aceasta poate s nu fie necesar atta vreme ct aceste specii coexist n aceleai plci (97, 172, 265, 279) i toate sunt anaerobe. O reacie BANA pozitiv a fost unul dintre prezictorii semnificativi a faptului c medicul trebuie s recomande un dinte pentru chirurgie parodontal sau pentru extracie. (165) Testul BANA este comparabil cu probele ADN i reactivii imunologici pentru sensibilitatea i specificitatea n detectarea P. gingivalis, T. denticola i B. forsythus n probele de plac. (157) n Japonia, un test ce msoar activitatea peptidazei produs de T. denticola, P. gingivalis i B. forsythus de a hidroliza N-carbobenzoxi-glici-glico-arginil-3,5dibromo-4 hidroxialanina este disponibil comercial. (112) A existat o legtur apropiat ntre activitatea acestei peptidaze i distrucia ligamentar pe o perioad de 12 luni. (336) Capacitatea probelor de plac de a hidroliza substratul fluorescent Z-gli-gli-Arg-AFC a fost corelat semnificativ cu nivelele T. denticola i P. gingivalis n probele de plac, aa cum a fost determinat prin reacie cantitativ cu anticorpi monoclonali. (223) Sunt cteva articole legate de folosirea reaciilor imunologice pentru detectarea speciilor parodontopatogene. Un test, numit Evolusite, a fost conceput s detecteze A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis i P. intermedia la........(277), dar nu a fost testat destul (1) i nu este disponibil comercial. Este stomatologia pregtit pentru un test diagnostic? Cele cteva teste diagnostice care au fost introduse pe pia nu au fost bine executate. Pentru ca diagnosticul bacteriologic s fie acceptat n planul de tratament parodontal, modelul de tratament trebuie schimbat de la a trata

45

acumulrile de plac la a trata o infecie specific i cronic. Dac medicul trateaz infeciile n loc s controleze o boal datorat creterii excesive a plcii, atunci el poate cere ca asemenea teste s fie disponibile s contribuie la tratamentul optim al pacienilor. Un astfel de sentiment a fost exprimat de un reprezentant industrial, care a declarat c provocarea pentru viitor este s convingem comunitatea dentar c monitorizarea nivelelor patogenilor parodontali ca i ali indicatori clinici ai bolii este esenial pentru a asigura o ngrijire optim a pacienilor cu parodontite. (308) Oricum, provocarea este nfricotoare, de vreme ce astzi, aparent, nu sunt teste diagnostice disponibile comercial pentru bolile parodontale, nici nu exist indicaia pentru asemenea teste, date fiind vnzrile mici a acestora n diagnosticele parodontale. Dac tratamentul standard continu s fie debridarea mecanic cu sau fr acces chirurgical pentru a cura pungile adnci de acumulri bacteriene, atunci nu este nevoie ca medicul s tie dac P. gingivalis, T. denticola, B. forsythus sau chiar A. actinomycetemcomitans cresc exagerat n plac. El va continua s foloseasc sondajul parodontal pentru a msura adncimea pungilor ca singurul instrument de diagnostic, tiind c pungile adnci pot avea mai multe bacterii. Folosirea curent a informaiilor bacteriologice de ctre laboratoarele de referin vine s ghideze n alegerea folosirii antibioticelor n tratamentul pacienilor refractari care nu au rspuns la metodele obinuite de debridare. Aceasta este o operaiune salvatoare i adesea reflect determinarea unor pacieni care ncearc toate tratamentele disponibile pentru a-i pstra dinii naturali. Acesta nu este cazul n care diagnosticele s fie nevoie a fi folosite. Mai mult, ele trebuie folosite anterior oricrui tratament pentru a ghida medicul n alegerea iniial a metodelor antimicrobiene care trebuie folosite n administrarea infeciilor parodontale. Aceasta necesit o schimbare important a viziunii, de la a trata acumulrile de plac la a trata o infecie. (147)

46

Concluzii Dovezile prezentate n acest articol arat c majoritatea, dac nu toate formele de boal parodontal sunt infecii specifice i cronice. Indiferent dac gazda este predispus genetic la boal parodontal ca n sindromul Papillon-Lefvre sau sindromul Down, sau dac gazda este compromis prin defecte leucocitare ca n PJL sau DZ, sau este fumtoare, sau are o igien oral deficitar, sau este pur i simplu vrstnic, simptomele clinice sunt aproape ntotdeauna semnificativ asociate cu creterea exagerat a unui numr limitat de specii anaerobe, cum ar fi P. gingivalis, B. forsythus i T. denticola n placa subgingival. Aceast cretere exagerat poate fi suprimat periodic prin debridare mecanic pentru toat viaa, metoda curent de tratament, sau flora poate fi modificat prin folosirea pe termen scurt a agenilor antimicrobieni aintit mpotriva speciilor anaerobe. Aceast ultim metod, susinut de cteva studii clinice dublu-orb (147), este contrar secolelor de nvmnt stomatologic care stabilete c boala parodontal rezult din creterea exagerat a plcii pe suprafeele dentare, adic o gur murdar. Provocarea nu st n a demonstra c boala parodontal este o infecie ci n implementarea metodelor de tratament bazate pe faptul c e o infecie. Tratamentul antimicrobian al infeciilor parodontale va avea de ctigat din studii care sugereaz c boala parodontal poate reprezenta un factor de risc pentru bolile cardio-vasculare i accidente ischemice. Dac o metod antimicrobian este la fel de eficient ca una chirurgical n restaurarea i meninerea unei dentiii sntoase parodontal (147, 153), aceasta va da unui pacient cardiac sau ischemic i medicului su o posibilitate de alegere a introducerii tratamentului care s ncerce s mbunteasc starea parodontal a pacientului ca i s reduc i/sau s previn viitoarele evenimente cardiovasculare.

47