DOCTOR: Freddy Sandy Lora ESTUDIANTE: Daniela Lourdes loma Velarde FECHA: 21-05-12 TEMA: Desequilibrio Acido Base

OBJETIVOS TERMINALES

GRUPO: da lunes

1. Describir todas y cada una de las alteraciones acido base, incluyendo los procesos mixtos ms comunes Acidosis metablica (acm) En ella se produce un descenso de la concentracin de HCO3- de forma primaria. En la ACM no compensada, gasomtricamente se observa descenso srico del pH y del HCO3- con un valor de PCO2 dentro de lmites normales, no obstante dado que la respuesta compensadora del pulmn sucede en escasos minutos el patrn gasomtrico ms frecuentemente encontrado es reduccin del pH, HCO3- y PCO2 sangunea. Alcalosis metablica Es un aumento de la concentracin de bicarbonato junto con un descenso en la concentracin de protones. Generalmente acompaada de hipocloremia. Cuando es compensada es asintomtica, en cambio, en la descompensada hay una elevacin moderada del anin GAP. Este proceso se debe generar y mantener. Acidosis respiratoria Se produce ante cualquier proceso que cause retencin primaria de CO2, aumentando el pH y el HCO3 plasmtico en forma compensatoria (imp. en enfermedad pulmonar intrnseca). Es importante tener presente que una elevacin de la pCO2, por pequea que sea, puede ser una disfuncin pulmonar parenquimatosa o alteracin de la mecnica torxica, salvo que sea una compensacin de la alcalosis metablica. Alcalosis respiratoria Se produce por la disminucin de la pCo2 por hiperventilacin alveolar, con lo que sube el pH, alcalosis y disminucin compensatoria del HCO3 plasmtico. trastornos acidobsicos mixtos Se deben a la coexistencia simultnea de dos o ms alteraciones cido bsicas simples y se les considera errneamente muchas veces como respuestas compensatorias. Etiologa : Acidosis respiratoria + acidosis metablica. a. Paro cardiorrespiratorio. b. Edema pulmonar grave. c. EPOC e hipoxemia. d. Intoxicaciones exgenas graves. e. Acidosis metablica con hipocaliemia grave (<2 mEq/L). Acidosis respiratoria + alcalosis metablica. a. Neumopatas obstructivas crnicas en pacientes con aspiracin gstrica, vmitos o tratamiento con diurticos. Alcalosis respiratoria + alcalosis metablica. a. Insuficiencia heptica con aspiracin gstrica/vmitos o teraputica con diurticos. b. Pacientes ventilados, con aspiracin gstrica, tratamiento diurtico o ambos. c. EPOC hiperventilado.

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Alcalosis respiratoria + acidosis metablica. a. Shock sptico. b. Trombo embolismo pulmonar en bajo gasto. c. Insuficiencia renal con sepsis grave. d.Intoxicacin por salicilatos. e. Cirrosis heptica. Acidosis metablica + alcalosis metablica. a. Insuficiencia renal crnica y vmitos. b. Vmitos y diarreas incoercibles. c. Hipovolemia con vmitos o utilizacin de diurticos. Ref. Bibliograficas. Harrison,Issel,Braunwald.principios de la medicina .13aed.Madrid.Edicion interpanamericana;1994 2. Sealar la importancia de equilibrio acido base,en la homeostasis del organismo humano El equilibrio acidobsico tiene importancia vital: significa la conservacin de la homeostasia de la concentracin de iones hidrgeno en los lquidos corporales. La regulacin del balance del in H+ es similar a la regulacin de los dems iones del organismo. Por ejemplo, para alcanzar la homeostasis debe existir un equilibrio entre la ingestin o la produccin de iones de H y su eliminacin neta del organismo. Ref.bibliografica Arthur C. Guyton.fisiologia medica.11va edicin traducida al espaol.Ed.grafos 2006 3. Dibujar y describir todos los transtornos acido base ,en el diagrama de Davenport

Ref.bibliografica Arthur C. Guyton.fisiologia medica.11va edicin traducida al espaol.Ed.grafos 2006 4. Demostrar la correlacin clnica y fisiopatologa de cada uno de los transtornos acido base Acidosis metablica

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Las causas mas importantes con aumento de anin gap (normocloremica) cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal, acidosis lctica, ingestin de: salicilatos, alcohol metlico, paraldehido, etilenglicol. Las causas mas importantes con anin gap normal e hiprcloremia pueden ser algunos drenajes o fstulas, diarreas o la administracin de cloruro de amonio, acidosis tubular renal tanto proximal y como distal acidosis, por expansin, inhibidores de la anhidrasa carbnica. Clnico. Cada una de las posibles causas etiolgicas nos permitir presumir cual es la situacin probable del estado cido base y de ninguna manera al revs. La hiperventilacin suele ser un signo gua. Debemos recordar una vez ms que los verdaderos datos duros son clnicos y surgen del interrogatorio y el examen fsico y que los datos complementarios deben ser considerados como tales. Acidosis respiratoria Las causas ms frecuentes son las enfermedades respiratorias obstructivas, restrictivas o mixtas, los frmacos depresores del SNC, las lesiones del sistema nervioso central o perifrico, la obesidad, rara vez la inspiracin de CO2. Clnico. La situacin clnica se relaciona directamente con las distintas causas etiolgicas, los pacientes pulmonares crnicos que son una de las formas mas frecuentes. toleran cifras mas elevadas de la presin del CO2, en situaciones agudas la elevacin del CO2 se suele acompaar de una disminucin muy marcada de la pO2 que suele marcar el ritmo del problema. Alcalosis respiratoria Las causas pueden ser, estados hiperemotivos, bloqueo alvolo capilar, insuficiencia cardiaca, estados hipermetablicos, alteraciones del sistema nervioso central, anemia, asistencia respiratoria mecnica, alturas, sepsis por gran negativo, cirrosis, etc.. Clnico Es vlido repetir una vez ms la importancia de la historia de los pacientes, en muchas oportunidades totalmente distinta, a veces sin embargo el estudio del laboratorio aun que las menos nos permitir aventar las dudas. Los pacientes pueden presentare sensacin de hormigueo o espasmo carpo pedal la gravedad del cuadro depender de la causa etiolgica no es lo mismo un estado psicolgico a una afeccin del sistema nervioso de etiologa infecciosa o un cuadro sptico Alcalosis metablica Las causas ms frecuentes son: prdida de cidos, (vmitos o drenajes estomago), deplecin de cloro, exceso de mileralocorticoides administracin de lcalis deplecin de potasio. Clnico En esta situacin del estado cido base son frecuentes las alteraciones musculares, debilidad disminucin de los reflejos osteotendinosos, ilio paraltico, distensin abdominal, arritmias cardiacas, alteraciones de la conciencia, nauseas, vmitos. Como en las anteriores se debe partir de la historia clnica y los conocimientos fisiopatolgicos para poder presumirla. Ref. Bibliogrfica Bases fisiolgicas de la Prctica Mdica.Best y Taylor. Ed. Panamericana. 5. Especificar el rol que juegan los pulmones y el sistema renal en el equilibrio acido base Rol del aparato respiratorio

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El aparato respiratorio dispone de sensores exquisitamente sensibles a las variaciones de pH. Su estimulacin por un aumento de la concentracin de hidrogeniones, como ocurre por la produccin de cido lctico en el ejercicio, determina un incremento de la ventilacin que elimina una mayor cantidad de CO2, lo que tiende a mantener constante el pH. A la inversa, una cada de la concentracin de hidrogeniones deja de estimular la ventilacin. Lo valioso de este mecanismo en su rapidez, pero es limitado porque la ventilacin tiene tambin, otras exigencias que cumplir. Rol del rion El rin participa en la regulacin del equilibrio cido bsico por dos mecanismos principales. Por una parte, es capaz de regular la cantidad de bicarbonato urinario, ya que puede excretar los excesos de este ion o reabsorber el bicarbonato filtrado. Por otra parte, el rin es capaz de excretar hidrogeniones en la forma de H3PO4 o de NH4+. Durante este proceso se genera nuevo bicarbonato, lo que hace posible el reemplazo de aquel que se consumi al tamponar los cidos fijos. La acidemia tiende a aumentar la excrecin urinaria de hidrogeniones y la retencin de bicarbonato, mientras que la alcalemia tiene los efectos contrarios. Estas funciones compensatorias son lentas, ya que demoran entre 12 y 72 horas en alcanzar su mxima eficiencia. Por lo tanto, el rin participa en la mantencin del equilibrio cido-bsico a largo plazo. Ref. Bibliogrfica Rev. Cubana .Dr. Benito zains Mendez 6. Escribir de memoria todas y cada una de las formulas que se utilizan para los diferentes caluculos como ser : hiato,brecha,excrecin, reposicin de bicarbonato,etc. Osmolaridad urinaria [(Na+ + K+) x 2] + (Urea/5.6) o 2Na+2K+Urea (en moles) Excrecion de amonio Excrecion de NH4=calculo de La brecha urinaria 2 Anin Gap Anin Gap = Na+ - (Cl-+ CO3H-)

Brecha osmolar plasmatica BOP=osmolaridad laboratorial osmolaridad calculada

Brecha osmolar urinaria BOU=osmolaridad laboratorial - osmolaridad calculada Ref.bibliografica. Walter hinojosa.fisiopatologia Guia.2004.Cap.5 clases tericas Dr. hinojosa

clinica.modulo

de

enseanza.Editorial

Grupo

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7. Interpretar los datos de un informe gasomtrico en relacin con un contexto clnico dado. los valores medidos directamente (PO2, PCO2, pH) y tambin los valores de electrolitos, glucosa o lactato. Otra parte son los datos corregidos para la temperatura del paciente: PO2(T), PCO2(T), pH(T) a menudo distinta a los 37C de la cmara de medicin. En determinadas situaciones de hipotermia, que hace subir el pH y bajar PO2 y PCO2, se discute (teora alfa stat) si es conveniente realizar estas correcciones, lo que se puede programar en el informe gasomtrico. Parece que deben realizarse correcciones sobre todo fuera del rango de 35-39C, y cuando la PO2 sea inferior a 60, la PCO2 sea inferior a 30 mmHg. Otra parte del informe gasomtrico seran los valores calculados, que se imprimen con un sufijo "c" "e", indicativos de calculado, calculado con valores introducidos off line, o estimado con valores por defecto. As, por ejemplo, si el gasmetro no incorpora el componente de cooximetra, que mide directamente saturacin de oxgeno (SO2) y dishemoglobinas, la SO2 se calcula con una complicada frmula, que considera la PaO2, el peso molecular de la Hb, el pH y el bicarbonato (HCO3-). Dentro de los valores calculados en el equilibrio cido-base, y dadas las sinonimias y las distintas siglas usadas en cada equipo, resumimos las definiciones y expresin de algunos de ellos, de uso comn Exceso de bases actual (EB, BE, ABEc) es un trmino emprico, expresivo de la cantidad de cido o base requerida para titular 1 Litro de sangre al pH normal de 7,40. Es til para calcular la dosis de bicarbonato o cloruro amnico en correcciones de desequilibrios metablicos. Cuando faltan bases, este exceso es un defecto, expresndose con signo negativo. El valor normal sera +/-3 mmol/L. Exceso de bases del fluido extracelular, exceso de bases standard, o exceso de bases a concentracin de Hb de 3 mmol/L(5 gr%). Se expresa como EBecf, SBEc, BE3, siendo la valoracin ms completa que en el caso del EB actual, al ser la sangre slo un 37% del espacio extracelular. Bicarbonato actual o real (HCO3-c): cuantifica el valor del bicarbonato a partir de la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: [H+] = (24 x PCO2 ) / HCO3-, expresndose los valores de PCO2 en mmHg y de los de HCO3- en mmol/L, siendo til para caracterizar las acidosis y alcalosis metablicas, en que el valor de bicarbonato actual se desva de la normalidad (24 mmol/L). Esta frmula tambin es til para dosificar el bicarbonato a administrar en la siguiente forma: decidimos el pH que deseamos, lo convertimos en concentracin H+ y despejamos el bicarbonato deseado.La diferencia entre el bicarbonato deseado y el actual, multiplicada por 0,4, nos da la dosis en mmol de bicarbonato a administrar . Bicarbonato standard(SBCc): se cuantifica a valores de normalidad de PCO2=40, PO2=100, temperatura de 37C, y se calcula con complicadas frmulas, que consideran la Hb, la SO2, el EB, o bien otras frmulas simplificadas CO2 total, Total CO2 en sangre o en plasma (tCO2(B)c, tCO2(P)c): es un parmetro que cuantifica todo el CO2 transportado. El valor en plasma es mayor que el de sangre, siendo las unidades volmenes por cien o mmol/L. pH standard (pH(st)c: tambin llamado pH eucpnico, pues intenta eliminar la influencia respiratoria, calculndose a PCO2=40. El valor del pH(st)c no es el mismo que el llamado pH predicho a partir de las compensaciones fisiolgicas normales como se ver en el Bases Buffer(BB): es otro parmetro de uso antiguo, poco usado actualmente. Hb ct, Hb ce, Hto, son

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otras siglas utilizadas para la Hemoglobina concentracin total, o Hb efectiva o activa(HB total COHb - MetaHb). o el valor hematocrito. Bicarbonato T40: sera la diferencia entre el HCO3- real y el esperado. Poco usado. En la interpretacin de estos, y otros parmetros informados, y en las frmulas usadas en los clculos, es importante siempre revisar las unidades en que aparecen (kPa, mmHg, mmol/L, mEq/l, Vol%). Ref bibliogrfica. Farreras, Rozman; Medicina Interna; 13 edicin, 1995, Hartcourt-Brace CASO PROBLEMA VARIABLES Caso A altura Caso B -0 mts/snm Caso C-altura Caso D-0 mts/snm Na 128 131 140 133 Cl 101 83 106 118 K 3.7 2.6 4.1 2.5 HCO3 18 36 10 5 H 34 30 29 72 pH 7.47 7.52 7.54 7.14 PaCO2 25 mmHg 12 mmHg

Valores sricos FIO2 ambiente

CUESTIONARIO 1. Correlacionar con los valores dados, los siguientes casos clnicos: 1a.- 41 aos, alcohlico crnico, admitido por presentar ictericia y confusin 1b.- mujer de 63 aos, tratada con digitalicos y diurticos, a causa de una ICC y una crisis de TSV 1c.- 46 aos, varn que ingiere un frasco de aspirinas, admitido a las 15 Hrs de la ingesta 1d.- 68 aos mujer con historia reciente de despeos diarreicos mucosos en abundancia Resp.- Caso A = 1A ; Caso B = 1b; Caso C = 1C ;Caso D = 1D 2.- Justifique para cada caso, el Dx acido base Caso A El PaCO2 se encuentra disminuida y el PH se encuentra ligeramente elevado 7,4 por lo tanto se encuentra en proceso de compensacin. La persona que es tratada con digitlicos y diurticos puede pasar rpidamente a una alcalosis respiratoria debido a que puede elevarse la PaCO2, mientras que los diurticos hacen que el HCO3 se elimine en gran cantidad. DX.- alcalosis respiratoria compensada Caso B El HCO3 se encuentra elevado y por otra parte el PH est alejado del lmite que es 7,50 por lo que no est compensado. En las diarreas hay una perdida excesiva de agua y electrolitos. DX.- alcalosis metabolica no compensada

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Caso C La PaCO2 se encuentra muy disminuida y el PH est alejado del lmite superior de 7,50 es decir no est compensado. En alcohlicos crnicos con ictericia, se supone una cirrosis, esto provoca cambios en la concentracin de magnesio (hipomagnesemia), esto provoca una alcalosis respiratoria. DX.- alcalosis respiratoria no compensada Caso D El HCO3 se encuentra disminuido, por otra parte el PH se encuentra alejado del lmite inferior de 7,25 por lo que no est compensado. La ingesta excesiva de cido acetilsaliclico provoca la acumulacin de H+ DX.- acidosis metablica no compensada Ref. Bibliogrfica Bases fisiolgicas de la Prctica Mdica. Best y Taylor. Ed. Panamericana. 3.- como calcula la PaCO2 en los casos faltantes Con la siguiente frmula: [H]= 25 x PaCO2 CO3H. De donde despejamos la PaCO2 y nos quedara: PaCO2= CO3H x [H] 25 Caso B: PaCO2 de 43 mmHg Caso D: PaCO2 de 14 mmHg 4.- cual la explicacin para la hipopotasemia en los respectivos casos La hipopotasemia en el caso B y caso D se debe a que el uso de diurticos especialmente los diurticos de asa como la furosemida causa la prdida de potasio, tambin la prdida de fluidos corporales por diarrea, vmitos o sudoracin causa la prdida de potasio. la hipopotasemia se define como la concentracin de K es menor a 3,5 mEq/L, pero los sntomas pueden aparecer cuando la concentracin es menor a 3 mEq/L. Las manifestaciones clnicas que predominan son las musculares y las cardiolgicas. Se dividir en tres grupos: perdidas renales perdidas extrarrenales, redistribucin entre el compartimiento intracelular y extracelular.

Ref.- bibliografica Mixed Acid Base Disorders: Acid Base Tutorial, University of Connecticut Health Center. Consultado el 09-05-2009 5.- a cul de los casos corresponde el siguiente sedimento urinario 6.- cual es la utilidad de la PaCO2 urinaria La excrecin muy baja de NH4, se lo maneja con la prueba de PaCO2 urinario. Permite dilucidar aproximadamente si la causa puede ser una disminucin en la secrecin distal de hidrogeniones.

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La prueba solo es vlida si el pH urinario excede de 7.40 o si el HCO3 urinario es mayor de 50 mmol/L. Antes de practicar la prueba, el sujeto debe recibir en ayunas NaHCO3 2mmol/kg por va oral. Los individuos con secrecin normal de H un tbulos distales tienen una PaCO2 urinaria normal. Ref.bibliografica. Jorge Ergueta collao.fisiopatologia clinica.Editorial panamericana impresion Cap1 clases tericas Dr. Hinojosa Best & Taylor bases fisiolgicas de la prctica mdica; 14va edicin; Panamericana; 2009; 413 431. 7.- como diagnosticara el uso de diurticos, laxantes en una persona que niega su consumo Se diagnostica el uso de diurticos y laxantes mediante la valoracin del cloro en relacin al (Na+ K). Se realiza el clculo del anin gap. AG= (Na + K) Cl Ya que por ejemplo cuando una persona deja de consumir diurticos 24-48 horas antes de la prueba el cloro se encuentra bajo en relacin al (Na+ K). Cundo una persona sigue consumiendo diurticos y se le realiza la prueba el cloro estar alto en relacin al (Na+ K). Ref.bibliografica. Walter hinojosa.fisiopatologia clinica.modulo de enseanza. Editorial Guia.2004.Cap.5 clases tericas Dr. hinojosa 8.- escriba ad integrum las siguientes formulas y cual su interpretacin clnica.

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Anin gap srico formula: AG= Na- (Cl+CO3H). El valor normal que se toma en cuenta es entre 8 12 mEq/L en sujetos normoproteicos y de 4 6 en sujetos con hipoproteinemia. Si el anin-gap esta elevado, puede concluirse que se han aadido H a los lquidos corporales con algn anin que no es cloruro (ejemplo: lactato o acetato). Este dato nos sugiere el diagnostico de cetoacidosis diabtica, intoxicacin medicamentosa, insuficiencia renal o acidosis lctica. Si el anin-gap no est aumentado, la disminucin de la concentracin de HCO3 puede atribuirse netamente a la acumulacin de H con cloruros o a una prdida neta de HCO3. Anin gap urinario formula: (Na+ K) - Cl. Para saber si la persona toma diurticos, se pide electrolitos urinarios, pero sobre todo se debe valorar el Cl en relacin al Na y al K, el Cl debe estar en niveles altos, llegando a ser mayor que el Na y el K. Brecha osmolar srica primero se realiza el clculo de la osmolaridad por la siguiente formula:2xNa+Glu/18+NUS/2.8. Formula: osmolaridad plasmtica reportada por el laboratorio osmolaridad plasmtica calculada. Brecha osmolar= OsmP Lab OsmP Calculada. Sirve para saber si existe intoxicacin por cidos endgenos o exgenos. La brecha osmolar srica o plasmtica es mayor a 50 se dice que el paciente no solo vomita, sino tambin toma diurticos. Es elevada cuando el sujeto consume etanol, metano. Si es mayor a 40 se trata de una intoxicacin por etanol/metanol y si es menor de 40 se trata de una intoxicacin por cidos endgenos

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Brecha osmolar urinaria primero se realiza el clculo de la osmolaridad por la siguiente frmula: 2xNa+2xK+Urea. formula: osmolaridad urinaria reportada por el laboratorio osmolaridad urinaria calculada. Brecha osmolar= OsmU Lab OsmU Calculada. Siempre debe ser el doble de la brecha osmolar plasmtica, pero cuando no llega a ser el doble significa que existe problemas del tipo de acidopatas tubulares. Sirve para valorar la funcin renal. Excrecin de amonio formula: el resultado del clculo de la brecha osmolar urinaria se divide entre dos. La excrecin de amonio es un mecanismo mediante el cual el rin elimina el exceso de acido es la excrecin del ion amonio 9.- Administracin de bicarbonato en adultos y en neonatos y lactantes Calculo de HCO3 = peso del sujeto x 0,3 x BE. Al corregir con bicarbonato, usemos solo dos tercios del total de HCO3 requerido por el paciente. Del 75% del HCO3 para ser usado, utilicemos el 25% en bolo EV y el resto en infusin EV para 8 horas. Ordenemos una nueva gasometra, luego de correccin inicial. Solo si el pH permanece por debajo de 7,25, volvamos a administrar bicarbonato.

Se administra NaHCO3 si: Existe un pH mayor a 7,30, el HCO3 srico esta debajo de 10 mmol/L, La [H] es mayor a 90 nEq/L, El dficit de bases es mayor de -10 Se debe de tomar en cuenta la gravedad de la acidosis metablica, segn factores de intensidad y variables cuantificables. Procurar corregir el trastorno acidtico solo parcialmente y no en su totalidad, ya que se corre el riesgo de aadir un nuevo trastorno acido/base. 9.- como calcula el gradiente transtubular de potasio y cual su utilidad Se calcula mediante la siguiente frmula: GTTK= (K conducto colector cortical) (K vasos peritubulares)

KCCC= K urinario Osmolaridad urinaria Osmolaridad srica Sirve para diferenciar los tipos de acidopatas tubulares renales. Para el calculo del gradiente transtubular de K sera una forma de corregir la secrecin de potasio a la absorcin distal de agua. Si en el tbulo colector cortical existe una concentracin de 10 mEq/l de K+ y no se produce absorcin de agua, la concentracin de K+ en orina ser 10 mEq/L; pero si se absorbe 0.75 L de agua, la concentracin urinaria ascender a 40 mEq/L y la osmolaridad urinaria tambin ser mayor. Esto sucede simplemente por absorcin del agua, sin mediar cambio alguno en la cantidad absoluta de iones K+. Es por esto que para considerar el gradiente transtubular de K se requiere

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como premisa que la osmolaridad de la orina sea mayor a la del plasma y que no exista diuresis osmtica; en caso contrario, no se puede utilizar este ndice. No existe un nmero exacto de gradiente transtubular de K que permita diagnosticar alguna situacin clnica en particular, sin embargo, valores superiores a 7 son altamente indicativos de la existencia de hiperaldosteronismo, por arriba de 4 sugieren prdida renal de potasio y con valores menores de 2 se podra decir que el tbulo colector cortical absorbe en forma adecuada el potasio que all llega, acorde con una situacin de hipokalemia. 10.- como diagnostica las acidopatias tubulares renales en todas sus variantes La acidosis tubular es un sndrome clnico caracterizado por acidosis metablica hiperclormica producida por disfuncin tubular para la secrecin de iones hidrgeno con una funcin glomerular normal o relativamente menos deteriorada que la funcin tubular. Se clasifica en dos grandes grupos: Acidosis tubular proximal o tipo II y acidosis tubular distal o tipo I. En la acidosis tubular proximal existe disminucin en la reabsorcin proximal de bicarbonato, que causa bicarbonaturia y disminucin del bicarbonato srico. En la acidosis tubular distal disminuye la secrecin de iones H+ y hay acidosis metablica crnica. Existen dos variantes de la forma distal; una se acompaa de prdidas importantes de bicarbonato por la orina, (tipo III), la otra, de hiperkalemia (tipo IV). Acidopata tubular renal proximal: La tcnica para el diagnostico consiste en la administracin de NaCO3H y el monitoreo plasmtico del HCO3 y el pH urinario. Si el pH urinario se torna alcalino, >7,0. Estando el HCO3 plasmtico bajo, es posible considerar una secrecin proximal impedida de iones H. con la administracin continua de HCO3, el pH urinario puede elevarse aun ms y la secrecin distal de hidrogeniones puede mensurarse por medio de la PCO2 urinaria. En pacientes con acidopata tubular renal proximal, el HCO3 plasmtico desciende rpidamente a niveles subnormales, una vez que cesa la administracin de HCO3. Al cesar la administracin de HCO3, es mandatorio medir la fraccin de excrecin del HCO3, la cual debe ser > 15% en este tipo de acidopata. Acidosis metablica renal distal: En este tipo de acidopata existe un defecto en la excrecin de NH4 a partir de: Baja disponibilidad de NH3 en el intersticio medular renal. Baja excrecin de H en los tbulos colectores. Los dos factores que llevan a una baja excrecin de NH4 son: Baja concentracin de NH3 en la porcin medular renal. Baja transferencia de Nh3 hacia le lumen de los tbulos colectores. Las razones para una baja concentracin de NH3 en el intersticio medular son: Baja produccin de NH4 Defectos en la funcin medular. Ref.bibliografica. Walter hinojosa.fisiopatologia clinica.modulo de enseanza.Editorial Grupo Guia.2004.Cap.5 Harrison,Issel,Braunwald.principios de la medicina .13aed.Madrid.Edicion interpanamericana;1994