Sunteți pe pagina 1din 34

Ministerul Snt ii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia


Comisia de Obstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 8

Ruptura prematur i precoce de membrane

Versiune de lucru. Nu distribui i fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 20/Revizia 0 15.03.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Gheorghe Cruciat Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispozi ie n comun a informa iilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condi iile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condi ii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau institu iile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie men ionate ca surs a acestor informa ii n toate copiile, reproducerile sau distribu iile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Snt ii Publice prin [Ordinul XX din 2007] i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile institu iilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect, redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice institu iei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei Ruptura prematur i precoce de membrane / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie, Ministerul Snt ii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-139-009-3 I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti) II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie III. Romnia. Ministerul Snt ii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie 618.4

Cuprins
1 2 3 Introducere .................................................................................................................................................... 1 Scop ............................................................................................................................................................... 1 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 1 3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 1 3.2 Principii ................................................................................................................................................ 2 3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 2 Structur ........................................................................................................................................................ 2 Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 3 5.1 5.2 5.3 5.4 Anamneza............................................................................................................................................ 3 Diagnosticul clinic ................................................................................................................................ 3 Diagnosticul paraclinic ......................................................................................................................... 4 Diagnosticul complica iilor RPmM i RPcM ......................................................................................... 5 5.4.1 Diagnosticul corioamniotitei ................................................................................................... 5 5.4.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotit ...................................................................................... 5 5.4.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei................................................................................ 6 Conduit ........................................................................................................................................................ 6 6.1 RPcM ................................................................................................................................................... 7 6.1.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPcM.................................................. 7 6.1.1.1 Evaluarea materno-fetal ....................................................................................................... 7 6.1.1.2 Profilaxia cu antibiotice........................................................................................................... 7 6.1.1.3 Finalizarea sarcinii ................................................................................................................. 7 6.2 RPmM.................................................................................................................................................. 8 6.2.1 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPmM................................................. 8 6.2.2 RPmM ntre 26-31 sptmni de amenoree .......................................................................... 8 6.2.2.1 6.2.2.2 6.2.2.3 6.2.2.4 6.2.2.5 6.2.2.6 6.2.2.7 6.2.3 Evaluarea materno-fetal ....................................................................................................... 8 Monitorizarea materno fetal.................................................................................................. 8 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)..................................................................................... 8 Corticoterapia......................................................................................................................... 8 Tocoliza.................................................................................................................................. 9 Transferul gravidei ................................................................................................................. 9 Finalizarea sarcinii ................................................................................................................. 9 RPmM ntre 32-34 sptmni de amenoree .......................................................................... 9

4 5

6.2.3.1 Evaluarea materno-fetal ....................................................................................................... 9 6.2.3.2 Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2) ...................................................................... 10 6.2.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)................................................................................... 10 6.2.3.4 Corticoterapia....................................................................................................................... 10 6.2.3.5 Amniocenteza ...................................................................................................................... 10 6.2.3.6 Tocoliza................................................................................................................................ 10 Medicul trebuie s indice efectuarea tocolizei pn la 34 sptmni de amenoree n caz de apari ie a contractilit ii uterine (vezi 6.2.1.5). ................................................................................................... 10 6.2.3.7 Transferul gravidei ............................................................................................................... 10 6.2.3.8 Finalizarea sarcinii ............................................................................................................... 10 Medicul trebuie s finalizeze naterea prematur n caz de complica ii materne sau fetale (vezi 6.2.1.7).... 10 6.2.4 RPmM ntre 34-37 sptmni de amenoree ........................................................................ 10 6.2.4.1 Evaluarea materno-fetal ..................................................................................................... 10 6.2.4.2 Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2) ...................................................................... 10 6.2.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)................................................................................... 11 6.2.4.4 Corticoterapia....................................................................................................................... 11 6.2.4.5 Amniocenteza ...................................................................................................................... 11 6.2.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5) .......................................................................................................... 11 6.2.4.7 Transferul gravidei ............................................................................................................... 11 6.2.4.8 Finalizarea sarcinii ............................................................................................................... 11 6.3 Conduita n cazul corioamniotitei ....................................................................................................... 11 6.3.1 Obiectivele conduitei n cazul corioamniotitei ...................................................................... 11 6.3.1.1 Conduit medical ............................................................................................................... 12 i

6.3.1.2 Conduit obstetrical ........................................................................................................... 12 6.3.1.3 Opera ia cezarian n caz de corioamniotit ........................................................................ 12 Urmrire i monitorizare............................................................................................................................. 13 7.1 Monitorizarea matern antepartum.................................................................................................... 13 7.2 Monitorizarea matern postpartum .................................................................................................... 13 7.3 Monitorizarea fetal ........................................................................................................................... 13 Aspecte administrative............................................................................................................................... 14 8.1 Msuri administrative generale .......................................................................................................... 14 8.2 Msuri administrative n caz de corioamniotit .................................................................................. 14 Bibliografie .................................................................................................................................................. 15 Anexe ........................................................................................................................................................... 18 10.1 10.2 10.3 10.4 Anexa 1. Anexa 2. Anexa 3. Anexa 4. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007............................ 19 21 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor..................................................................... 2 Scorul Bishop.......................................................................................................................22 3 23 Medica ia men ionat n ghid............................................................................................... 4

9 10

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor


Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Snt ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Na ional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Membri ef de lucrri Dr. Daniel Murean Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde

Mul umiri
Mul umiri exper ilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bla Szab Profesor Dr. Radu Vldreanu Mul umiri Fondului ONU pentru Popula ie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mul umiri Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activit ilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mul umim Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 n cadrul proiectului RoNeonat.

iii

Abrevieri
AGREE ATI CA f i.m. i.v. Kg LA mcg mg mil min ml mUI ONU p.e.v RCIU RM RPcM RPmM UI UNFPA Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) anestezie terapie intensiv corioamniotit fiol intramuscular intravenos kilogram lichid amniotic milicentigram miligram milioane minut mililitru miliunit i interna ionale Organiza ia Na iunilor Unite perfuzie endovenoas retard de cretere intrauterin ruptur de membrane ruptur precoce de membrane ruptur prematur de membrane unit i interna ionale United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Popula ie)

iv

1 INTRODUCERE
Ruptur prematur de membrane (RPmM) - este definit ca ruperea membranelor la o vrsta gesta ional de peste 26 sptmni de amenoree i sub 37 sptmni de amenoree complete, cu cel pu in o or nainte de (1, 2, 3) debutul travaliului. Afecteaz 2-3 % din sarcini. Ruptur precoce de membrane (RPcM) - este definit ca ruperea membranelor la o vrsta gesta ional de peste 37 sptmni complete de amenoree i se produce cu cel pu in o or nainte de debutul travaliului. Afecteaz 4-8 (1, 2, 3) % din sarcini. (1, 2, 3) Frecven a ambelor forme este ntre 6-20% dintre totalul naterilor. RPmM cauzeaz 40% din cazurile de prematuritate i expune pacienta i ftul n special la riscul patologiei (1) infec ioase. Corioamniotita reprezint din punct de vedere clinic procesul infec ios afectnd con inutul intrauterin pe parcursul sarcinii. Sunt utiliza i termenii echivalen i: infec ie intraamniotic sau infec ia lichidului amniotic. Forma clinic (8) afecteaz in jur de 1% din nateri. Inciden a tuturor formelor de corioamniotit este cuprins ntre 13% i 60%, (5) fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. CA determin creterea morbidit ii i (6) mortalit ii materne i fetale. (7) Corioamniotita prezint trei forme: CA histologic caracterizat prin prezen a markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum. CA bacteriologic este definit de prezen a germenilor n lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal. CA clinic se asociaz cu prezen a semnelor i simptomelor precum i a modificrilor biologice caracteristice.

2 SCOP
Obiectivul ghidului este de a standardiza diagnosticul i conduita n cazurile cu RPmM i RPcM. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n cazurile de RPmM i RPcM, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicul pediatru-neonatolog, medicul de anestezie-terapie intensiv) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea eviden elor n practica medical, diseminarea unor nout i tiin ifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documenta iei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Snt ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A Pagina 1 din 32

fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a Snt ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Snt ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Snt ii Publice prin Ordinul XXX din XXX. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru Ruptura prematur i precoce de membrane a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat alturat tria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit (preven ie i tratament) Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

Pagina 2 din 32

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de RM pe baza: Op iune anamnezei examenului clinic pH vaginal
(1, 2, 3, 4)

Medicul poate s precizeze diagnosticul de RM pe baza examinrilor paraclinice i de laborator.

5.1 Standard Argumentare

Anamneza

Medicul trebuie s aib n vedere diagnosticul de RM la o gravid care acuz eliminare pe cale vaginal de lichid. (5, 6) Diagnosticul de certitudine este precizat anamnestic n 90% din cazurile de RM.

A Ib C

Standard

Medicul trebuie s suspecteze i s evalueze drept gravide cu risc pentru RPmM i (16) RPcM pacientele care prezint urmtoarele date anamnestice: sarcin multipl polihidramnios incompeten cervico-istmic infec ii vaginale orice sngerare pe cale vaginal n cursul sarcinii actuale placenta praevia cu/fr sngerare cerclaj cervical amniocentez antecedente de RPM la sarcini anterioare multiparitate fibromatoz uterin malforma ii uterine: uter dublu uter septat uter didelf

>Standard

Medicul trebuie s i creasc suspiciunea de RPmM i RPcM n fa a asocierii mai multor factori. Medicul trebuie s aib n vedere ca RPmM i RPcM poate aprea i n absen a oricrui factor de risc men ionat. Studiile au artat c n aproximativ jumtate din cazuri nu se poate decela un factor (12) favorizant al RPmM i RPcM.

>Standard >Argumentare

B IIb

5.2 Standard Argumentare

Diagnosticul clinic
(5, 6)

Medicul trebuie s utilizeze la consultul obstetrical, specul sau valve sterile.

B IIa

Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar pentru a se evita contaminarea microbian care este implicat n scurtarea intervalului dintre momentul RM i (5, 6) declanarea naterii.

Pagina 3 din 32

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s nu efectueze tueul vaginal pentru stabilirea diagnosticului de RM. Efectuarea tueului vaginal la gravidele cu RM, scurteaz n mod semnificativ intervalul dintre ruperea membranelor i natere. Studiile arat c efectuarea tueului vaginal nu aduce elemente suplimentare de diagnostic cu excep ia situa iilor n care (7) este vorba de alt prezenta ie dect cea cefalic. Medicul trebuie s vizualizeze la examenul cu valve scurgerea de LA opalescent sau meconial pentru diagnosticul clinic. Diagnosticul clinic care const n vizualizarea LA clar sau modificat duce la punerea (13) diagnosticului in 90% din cazuri. Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manevre n cazul n care pierderea de lichid nu se produce spontan: apsarea transabdominal pe fundul uterin s solicite pacientei s efectueze manevra Valsalva Pierderea de lichid nu este evident ntotdeauna la examinarea clinic. Manevrele amintite produc creterea presiunii intraabdominale i faciliteaz exteriorizarea (13) lichidului amniotic n cazurile cu RM. Medicul trebuie s stabileasc prin examenul cu valve dac exist prolabarea cordonului ombilical. Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea ftului viu prin opera ie cezarian, (14) interven ia avnd caracter de urgen . Se recomand medicului, n cazurile de dubiu asupra RM, s indice aplicarea unui toron vulvar steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA.

B IIb

Standard Argumentare

B IIa

>Standard

>Argumentare

IIb

Standard Argumentare

B IIa

Recomandare

5.3 Op iune Argumentare

Diagnosticul paraclinic

Medicul poate s efectueze examinarea ecografic obstetrical transabdominal n cazurile cu suspiciune de RM. Examinarea ultrasonografic obstetrical transabdominal este o metoda care (15) orienteaz diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului. n cazul efecturii examinrii ecografice obstetricale transabdominale medicul trebuie s precizeze urmtoarele date: cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic stabilirea vrstei gesta ionale stabilirea dezvoltrii fetale (biometria fetal) evolutivitatea sarcinii stabilirea prezenta iei localizarea placentei

B IIb

>Standard

>Argumentare

anomalii fetale, anexiale sau uterine Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu diferen iaz un oligoamnios preexistent de o RM, dar reducerea indexului lichidului amniotic n prezen a rinichilor fetali normali i absen a RCIU impune diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea (3) n vedere c o cantitate normal de lichid amniotic nu exclude diagnosticul de RM. Se recomand medicului s verifice pH-ul vaginal pentru diagnosticul RM.

IIb

Recomandare

E A

Op iune

Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine pentru diagnosticul RM.

Pagina 4 din 32

Argumentare

Determinarea pH-ului vaginal cu testul la Nitrazine are o senzitivitate de 90% i 17% (8) rat fals pozitiv. Medicul poate indica determinarea fibronectinei i a factorului de cretere insuline-like care leag proteina-1. Senzivitatea celor dou metode este ridicat: 94% pentru fibronectina fetal i (10, 11) respectiv 97% pentru factorul de cretere insuline-like care leag proteina-1. Se recomand medicului s indice efectuarea de culturi din secre iile cervico-vaginale i n special pentru depistarea Streptococului de grup B. Prezen a streptococului de grup B poate induce o patologie fetal infec ioas sever i impune conduit specific. Nu s-a dovedit n mod concludent beneficiul efecturii (9) culturilor cervicale: acestea au doar 53% valoare predictiv i 25% rat fals pozitiv.

IIb

Op iune Argumentare

A Ib

Recomandare Argumentare

B IIa

5.4 Standard

Diagnosticul complica iilor RPmM i RPcM

Medicul trebuie s diagnosticheze prin mijloace clinice i paraclinice specifice complica iile cele mai frecvente ale RPmM i RPcM. Fetale: procciden sau prolabare de cordon ombilical moarte fetal in utero infec iile fetale Materne: corioamniotita dezlipirea prematur de placent normal inserat

Argumentare

RPmM i RPcM se nso ete de un grad crescut al complica iilor materne sau fetale:
(17-22)

natere n primele 7 zile dup RPmM cu prematuritate n 50%-75% din cazuri tulburri respiratorii ale nou-nscutului n 35% din cazuri patologia cordonului ombilical (procciden sau prolabare) n 32% -76% din cazuri corioamniotit n 13%-76% din cazuri DPPNI n 4%-12% din cazuri

moarte fetal antepartum n 1-2% din cazuri Aceasta implic depistarea activ i respectiv tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate fiecrei afec iuni.

5.4.1 Standard Argumentare

Diagnosticul corioamniotitei

Medicul trebuie s aib n vedere posibilitatea apari iei corioamniotitei la toate cazurile cu RPmM i RpcM i s adopte o atitudine activ de depistare a acesteia. CA reprezint o complica ie frecvent a RPmM i RPcM, dar formele grave sunt rare.
(13)

B IIb

5.4.1.1 Standard

Diagnosticul clinic de corioamniotit

Medicul trebuie s suspecteze apari ia corioamniotitei la orice gravid cu RPmM i RpcM care prezint unul sau mai multe din semnele urmtoare: febr matern (peste 37,8C) prezent la dou examinri succesive la interval de 4-6 ore tahicardie matern scurgeri vaginale modificate leucocitoz matern

Pagina 5 din 32

Argumentare

tahicardie fetal Prezen a semnelor amintite i a leucocitozei materne sunt sugestive pentru apari ia (23) corioamniotitei la o gravid cu RPmM i RpcM. Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul de corioamniotit dac la semnele men ionate anterior se asociaz scurgeri vaginale purulent-fetide. Asocierea semnelor de suspiciune cu sensibilitatea uterin crescut i scurgerile vaginale purulent-fetide sunt nalt sugestive pentru prezen a CA, dar tablou clinic (23) complet este prezent doar n 12,5% din cazuri.

IV

Standard Argumentare

C IV

5.4.1.2 Standard

Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei

Medicul trebuie s indice recoltarea urmtoarelor probe biologice pentru sus inerea diagnosticului clinic de corioamniotit: hemoleucograma examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram, din lichidul amniotic necentrifugat
(19, 20)

Argumentare

culturi din lichidul amniotic Valoarea analizelor necesare n diagnosticul CA este urmtoarea: Leucocitoza peste 15000/mm semnaleaz riscul CA histologice (OR=14,2; p<0,05, sensibilitate 65%) i riscul de natere n perioada imediat urmtoare.
(24)

IIa

Culturile din LA demonstreaz germenii implica i n producerea infec iei i sensibilitatea lor la antibiotice. Cel mai frecvent sunt regsi i urmtorii germeni: Streptococul de grup B, Eserichia colli, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas (26, 27, 28) vaginalis i Chlamydia trachomatis. Examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram permite o orientare ini ial privind tipul de germeni implica i. Aceasta este necesar pentru instituirea ct (19, 20) mai rapid a unui tratament antibiotic etiologic.

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s indice determinarea proteinei C reactive pentru sus inerea diagnosticului clinic de corioamniotit. Proteina C reactiv este considerat patologic n cursul sarcinii ntre 7-20 mg/l. O valoare peste 7 mg/l se asociaz cu un risc crescut de CA (OR = 8,4; p < 0,05; (24, 25) sensibilitate: 81%) i pentru natere prematur.

B IIa

6 CONDUIT
Recomandare Argumentare Se recomand medicului s ac ioneze pentru prevenirea RPmM i RPcM n situa iile n care exist factori de risc. Exist situa ii n care medicul poate ac iona n scopul prevenirii RPmM i RPcM, n mod particular n func ie de patologia care poate duce la RPmM i RPcM.

>Standard >Argumentare

La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, n prezen a contractilit ii uterine medicul trebuie s indice administrarea de tocolitice. Administrarea de tocolitice la gravidele care prezint contractilitate uterin previne modificrile segmentului uterin i respectiv dilatarea colului uterin. Prin aceste ac iuni (23) au rol i n prevenirea RPmM i RPcM.

B IIa

>Standard >Argumentare

Medicul trebuie s trateze infec iile vaginale conform antibiogramei. Infec iile vulvo-vaginale contribuie n colaborare cu ceilal i factori etiopatogenetici la producerea RPmM i RPcM. Dintre infec iile vulvo-vaginale cea cu anaerobi (vaginozele bacteriene) pare s de in un rol demonstrabil n etiopatogenia RPmM i RPcM, de (24, 25) aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de prevenire a RPmM i RPcM. Pagina 6 din 32

B III

>Recomandare >Argumentare

Se recomand medicului efectuarea cerclajului uterin n incompeten a cervicoistmic, n condi iile asanrii florei patogene vaginale. Cerclajul uterin poate avea un caracter profilactic sau curativ (la cald). Rolul su n prevenirea RPmM i RPcM i a naterii premature este neclar. Se consider c previne colonizarea microbian a polului ovular inferior. Se recomand asocierea (26, 27) antibioticelor i a tocoliticelor. n cazul RM confirmate, medicul trebuie s ac ioneze n func ie de urmtorii parametri: vrsta gesta ional examinarea ecografic actual prezen a sau nu a corioamniotitei prezen a sau nu a travaliului starea ftului

C IV

Standard

6.1 Standard

RPcM

Medicul trebuie s recomande internarea pacientelor cu RPcM.

6.1.1 Standard

Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPcM

Medicul trebuie s urmeze urmtorul protocol.

6.1.1.1 Standard

Evaluarea materno-fetal

Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul (vezi capitolul Evaluare i diagnostic).

6.1.1.2 Standard Argumentare

Profilaxia cu antibiotice

Medicul trebuie s indice administrarea profilactic de antibiotice la 12 ore de la (3) RPcM. Utilizarea antibioticelor dup RPcM este asociat cu scderea semnificativ a (3) corioamniotitei (RR 0,57; 95% CI 0,37-0, 86). Se recomand medicului s administreze profilactic urmtoarele preparate: Ampicillinum 2 grame im sau iv la 12 ore (vezi Ghidul Profilaxia antibiotic n obstetric-ginecologie) sau Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore
(12, 13, 21)

A Ia

>Recomandare

>Argumentare

Utilizarea antibioticelor dup RPcM este asociat cu scderea semnificativ a corioamniotitei (RR 0,57; 95% CI 0,37-0,86), scderea semnificativ a infec iilor neo(3) natale i a anomaliilor cerebrale ale nou-nscu ilor.

Ia

6.1.1.3 Recomandare

Finalizarea sarcinii

Se recomand medicului s finalizeze sarcina imediat dup internare i stabilirea diagnosticului.

Pagina 7 din 32

>Standard

Medicul trebuie s finalizeze sarcina n RPcM: prin opera ie cezarian n urmtoarele cazuri: eecul declanrii farmacologice a travaliului prezenta ie pelvian uter cicatricial status fetal incert (suferin fetal) de urgen n caz de prolabare de cordon

Recomandare

Se recomand medicului s efectueze inducerea farmacologic a travaliului utiliznd Oxytocinum.

6.2 6.2.1 Standard

RPmM Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPmM

Medicul trebuie s urmeze urmtorul protocol.

6.2.2 6.2.2.1 Standard

RPmM ntre 26-31 sptmni de amenoree Evaluarea materno-fetal

Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul (vezi capitolul Evaluare i diagnostic).

6.2.2.2 Standard Argumentare

Monitorizarea materno fetal

Medicul trebuie s indice monitorizarea materno-fetal (vezi capitolul Monitorizare i urmrire). Se impune depistarea precoce a semnelor de corioamniotit sau de suferin fetal.

6.2.2.3

Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

6.2.2.4 Standard Argumentare

Corticoterapia

ntre 26 i 31 SA, medicul trebuie s indice administrarea de corticosteroizi conform (11) protocoalelor actuale. (vezi Ghidul Naterea prematur) Administrarea de corticosteroizi este urmat de scderea riscului sindroamelor respiratorii, hemoragiilor cerebrale i a enterocolitei necrotice a nou-nscutului. De asemenea, s-a constatat c administrarea de corticosteroizi nu este urmat de (10) creterea infec iilor materne sau fetale.

A Ia

Standard

Medicul trebuie s indice administrarea unei singure cure de corticosteroizi dup cum urmeaz: Betamethasonum 2 doze a 12 mg im, la 24 ore interval sau Dexamethasonum 4 doze a 6 mg im, la 12 ore interval

Argumentare

Administrarea antenatal de corticoizi reduce riscul tulburrilor respiratorii ale nou(11) nscutului, hemoragiile intraventriculare i enterocolita necrotic neonatal. Repetarea curelor nu este benefic i poate avea riscuri fetale neurologice.

Ia

Pagina 8 din 32

6.2.2.5 Standard Argumentare

Tocoliza

Medicul trebuie s nu indice administrarea de preparate tocolitice n lipsa activit ii contractile a uterului. Administrarea de tocolitice la paciente fr activitate contractil nu prelungete (4, 5, 6) durata sarcinii.

A Ib

Standard Argumentare

Medicul trebuie s indice administrarea de preparate tocolitice conform protocoalelor n situa ia n care apar contrac ii uterine. (vezi Ghidul Naterea prematur) Administrarea de tocolitice la pacientele cu RPmM i contractilitate uterin este justificat pentru a permite instalarea efectului corticosteroizilor. Administrarea izolat a tocoliticelor nu a fost urmat de creterea semnificativ a intervalului pn la (7, 8, 9) natere sau de mbunt ire a morbidit ii i mortalit ii neo-natale.

B IIa

Standard

Medicul trebuie s recomande ntreruperea tratamentului tocolitic la 24 de ore dup administrarea ultimei doze de corticosteroizi n cazul n care nu exist contractilitate uterin. Administrarea tocoliticelor n absen a contractilit ii uterine nu i-a dovedit valoarea n (4, 5, 6) ameliorarea morbidit ii i mortalit ii neo-natale. Se consider necesar un interval de 24 de ore pentru ac iunea de maturare pulmonar fetal a corticosteroizilor. Ob inerea acestui interval se va realiza prin administrarea de preparate tocolitice. Continuarea tocolizei dup cele 24 de ore se va face strict legat de prezen a contractilit ii uterine.

A Ib

Argumentare

Standard

Medicul trebuie s recomande ntreruperea administrrii de preparate tocolitice n caz instalare a: corioamniotitei status fetal incert (suferin ei fetale)

6.2.2.6 Standard Argumentare

Transferul gravidei

Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel II sau III. Naterea trebuie s se desfoare ntr-o maternitate de nivel II sau III ce are dotarea cu aparatur i are personal pregtit s asigure ngrijirea nou-nscutului prematur.

6.2.2.7 Standard

Finalizarea sarcinii

Medicul trebuie s induc naterea prematur n caz de complica ii materne sau fetale.

E E

>Standard

Medicul trebuie s aleag calea de natere n func ie de: condi iile obstetricale i de starea ftului

6.2.3 6.2.3.1 Standard

RPmM ntre 32-34 sptmni de amenoree Evaluarea materno-fetal

Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul (vezi capitolul Evaluare i diagnostic). Pagina 9 din 32

6.2.3.2

Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2)

6.2.3.3

Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

6.2.3.4 Standard

Corticoterapia

ntre 32 i 34 SA medicul trebuie s indice administrarea de corticosteroizi conform (11) protocoalelor actuale (vezi 6.2.1.4).

6.2.3.5 Op iune Argumentare

Amniocenteza

Medicul poate indica efectuarea amniocentezei. Rolul amniocentezei la pacientele cu RPmM nu este foarte bine stabilit n scopul stabilirii maturit ii pulmonare fetale i determinrii infec iilor intraamniotice subclinice prin realizarea de colora ii Gram. Se prefer administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturizrii pulmonare. n ceea ce privete infec iile intraamniotice .(15, 16, 17, 18) subclinice prezen a acestora nu modific prognosticul fetal.

6.2.3.6 Standard

Tocoliza

Medicul trebuie s indice efectuarea tocolizei pn la 34 sptmni de amenoree n caz de apari ie a contractilit ii uterine (vezi 6.2.1.5).

6.2.3.7 Standard

Transferul gravidei

Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6).

6.2.3.8 Standard

Finalizarea sarcinii

Medicul trebuie s finalizeze naterea prematur n caz de complica ii materne sau fetale (vezi 6.2.1.7).

6.2.4 6.2.4.1 Standard

RPmM ntre 34-37 sptmni de amenoree Evaluarea materno-fetal

Medicul trebuie evalueze gravida i ftul (vezi capitolul Evaluare i diagnostic).

6.2.4.2

Monitorizarea matern i fetal (vezi 6.2.1.2)

Pagina 10 din 32

6.2.4.3

Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

6.2.4.4 Standard Argumentare

Corticoterapia

Medicul trebuie s nu indice administrarea de corticoizi n scopul maturrii pulmonare fetale. Administrarea corticosteroizilor peste 34 SA nu aduce beneficii materne sau fetale.
(22)

A Ia

6.2.4.5 Standard >Argumentare

Amniocenteza

Medicul trebuie s nu indice efectuarea amniocentezei dup 34 de sptmni. Amniocenteza poate depista forme subclinice ale CA. Dar aceste forme ale CA nu sunt urmate de creterea morbidit ii materne sau fetale. Se consider n concluzie c efectuarea amniocentezei nu aduce elemente utile pentru diagnostic sau .(17,18) terapie.

B IIa

6.2.4.6 Standard Argumentare

Tocoliza (vezi 6.2.1.5)

Medicul trebuie s nu indice administrarea de preparate tocolitice. Administrarea de tocolitice la gravide peste 34 SA cu RPmM nu este justificat din (25) punct de vedere medical. Peste 34 SA maturitatea pulmonar fetal este atins. Prelungirea sarcinii expune la apari ia CA.

A Ib

6.2.4.7 Standard

Transferul gravidei

Medicul trebuie s indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel II sau III (vezi 6.2.1.6).

6.2.4.8 >Standard

Finalizarea sarcinii

Medicul trebuie s aleag calea de natere n func ie de: condi iile obstetricale i de starea ftului

6.3 6.3.1 Recomandare

Conduita n cazul corioamniotitei Obiectivele conduitei n cazul corioamniotitei

Se recomand medicului urmrirea urmtoarelor obiective: tentativa de identificare a germenilor patogeni implica i (vezi capitolul Evaluare i Diagnostic) ini ierea unui tratament antibiotic de prim inten ie, cu spectru larg, bazat pe criterii statistice de probabilitate monitorizare atent matern i fetal (vezi capitolul Urmrire i Monitorizare) finalizarea sarcinii

Pagina 11 din 32

6.3.1.1 Standard

Conduit medical

Medicul trebuie s recomande instituirea unui tratament de prim inten ie cu antibiotic cu spectru larg, nainte de a avea rezultatele culturilor bacteriene. Se recomand medicului s indice administrarea urmtoarelor antibiotice n asociere pn la 3 zile dup retrocedarea simptomelor: + Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12 ore (sau Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore) Ampicillinum, 2 gr i.m. sau i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8 ore

>Recomandar e

Op iune

Medicul poate utiliza i alte combina ii de antibiotice, de exemplu cefalosporine de genera ia III n asociere cu metronidazolum, sau alte combina ii. Medicul trebuie s modifice tratamentul n func ie de antibiogram i rspunsul la tratament.

Standard

6.3.1.2 Recomandare

Conduit obstetrical

Se recomand medicului s finalizeze imediat sarcina.

>Recomandar e Argumentare

Se recomand medicului s indice administrarea de oxytocinum n travaliu pentru corectarea tulburrilor de dinamic uterin. Administrarea de ocitocice este necesar deoarece infec ia intraamniotic se asociaz cu scderea contractilit ii uterine. Se recomand medicului s efectueze opera ia cezarian pentru: CA clinic manifest indica ii obstetricale status fetal incert (suferin fetal)

Recomandare

Standard

Medicul trebuie s suspecteze existen a unei tromboflebite pelviene septice n condi iile persisten ei febrei sub un tratament antibiotic corect. Medicul trebuie s indice tratamentul specific (anticoagulant) n cazul suspiciunii sau certitudinii unei tromboflebite pelviene septice.

>Standard

6.3.1.3 Standard Argumentare

Opera ia cezarian n caz de corioamniotit

Cnd opera ia cezarian se practic dup apari ia corioamniotitei, medicul trebuie s indice tratament antibiotic n scopul prevenirii complica iilor acesteia. Riscul infec iilor severe i al endometritei post-cezarian este mult mai ridicat n (24, 25) aceast situa ie.

C IV

>Standard

Argumentare

Medicul poate opta pentru urmtoarele asocieri de antibiotice: - Ampicillinum 2g iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore sau - Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore (19) SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum sau Benzylpenicillinum. Pagina 12 din 32

IV

>Op iune

Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice (21) cu: sau Clindamycinum 900 mg iv / 8h Metronidazolum 500 mg iv / 12h

>>Standard

Cnd opera ia cezarian se practic dup apari ia corioamniotitei i gravida are alergie la -lactamine medicul trebuie s indice nlocuirea betalactaminelor cu (24, 25) Clindamycinum sau Metronidazolum. Se recomand medicului s efectueze histerectomia dup opera ie cezarian practicat pentru corioamniotit, doar n situa ii de excep ie i bine argumentate. Corioamniotita evolueaz n marea majoritate a cazurilor favorabil sub tratament medical.

Recomandare Argumentare

7 URMRIRE I MONITORIZARE
7.1 Recomandare Monitorizarea matern antepartum Se recomand medicului, n cazurile de RPmM, s indice aplicarea unui toron vulvar steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA i caracterul acestuia. Medicul trebuie s supravegheze apari ia corioamniotitei indicnd s se efectueze de 4 ori/24 ore: Standard termometrizare determinarea pulsului matern urmrirea caracterului scurgerilor vaginale urmrirea caracterului durerilor abdominale

Standard

Medicul trebuie s indice efectuarea n dinamic a analizelor paraclinice pentru depistarea agravrii corioamniotitei (vezi capitolul Evaluare i diagnostic).

7.2 Standard

Monitorizarea matern postpartum

Medicul trebuie s urmreasc apari ia i evolu ia semnelor clinice ale infec iei puerperale (vezi capitolul Evaluare i diagnostic).

7.3 Recomandare Argumentare

Monitorizarea fetal

Se recomand medicului s efectueze monitorizarea clinic i paraclinic a ftului (cardiotocografia). Prezen a tahicardiei fetale (peste 160 bti/minut) reprezint un semn tardiv al infec iei intraamniotice. Valoarea predictiv a tahicardiei fetale este de 20-40%, cu o (1, 6, 7) rat de rezultate fals pozitive de 3%. Medicul poate s utilizeze scorul biofizic i examinarea Doppler a arterelor ombilicale (8) pentru supravegherea strii de bine fetal. Valoare predictiv a scorului biofizic pentru apari ia corioamniotitei este cuprins ntre (9-14) 25-80% cu o rat de rezultate fals pozitive de 2-9%. Modificrile examinrii (6, 15) Doppler a arterelor ombilicale nu sunt specifice pentru patologia infec ioas. Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate s arate creterea raportului (24) sistol/diastol dar acest semn nu este caracteristic infec iei intraamniotice. Pagina 13 din 32

B IIa

Op iune Argumentare

B IIa

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
8.1 Recomandare Msuri administrative generale Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul RPmM i RPcM s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Medicul trebuie s urmreasc i s trateze cazurile cu RPmM n unit i de obstetric de nivelul II sau III, care au condi ii de ngrijire a nou-nscutului prematur. Atunci cnd naterea prematur se produce accidental n unit i cu profil obstetrical de nivelul I sau II (fr condi ii de ngrijire a nou-nscutului prematur), medicul trebuie s indice transferul nou-nscutului prematur i al luzei ct mai curnd posibil, spre un centru dotat i specializat n ngrijirea prematurilor. Transferul nou-nscutului prematur i al luzei trebuie efectuat cu ambulan e dotate corespunztor. Modalitatea de urmrire i tratamentul cazurilor cu RPmM i RPcM trebuie s fie decis de ctre medicul curant i avizat de ctre eful de sec ie sau loc iitorul acestuia.

Standard

>Standard

>Standard

Standard

8.2 Standard

Msuri administrative n caz de corioamniotit

Medicul trebuie s ndrume cazurile cu corioamniotit clinic manifest ctre o unitate de obstetric de nivel III. Internarea trebuie s asigure izolarea pacientei fa de cazurile aseptice, n saloane de profil. Modalitatea de urmrire i tratamentul cazurilor cu CA trebuie s fie decis de ctre medicul curant i avizat de ctre eful de sec ie sau loc iitorul acestuia. Pentru cazurile de RPmM i RPcM cu corioamniotit medicul trebuie s colaboreze cu medicul ATI i medicul neonatolog n urmrirea i tratamentul cazurilor cu CA.

Standard

Standard

Standard

Pagina 14 din 32

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:57683. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of themembranes: neonatal consequences. Semin Perinatol1996; 20:37580. 3. Douvas SG, Brewer JMJ, McKay ML, Rhodes PGJ, Kahlstorf JH,Morrison JC. Treatment of preterm rupture of the membranes. 4. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1319. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet1998; 63:75-84. 6. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 759-67. 7. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15: 41-56. Evaluare i diagnostic 1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in women withpremature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol1985; 151:5414. 2. Carlan SJ, OBrien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:614. 3. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetalactivity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am JObstet Gynecol 1995; 172:142735. 4. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity afterpreterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:172831. 5. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:57683. 6. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol1996; 20:37580. 7. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ.Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:6304. 8. Baptisti A. Chemical test for the determination of ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1938; 35:68890. 9. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J,Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:5459. 10. Gaucherand P, Guibaud S, Awada A, Rudigoz RC. Comparative study of three amniotic fluid markers in premature of membranes: fetal fibronectin, alpha-fetoprotein, diaminooxydase.Acta Obstet Gynecol Scand 1995, 74:11821. 11. Rutanen EM, Pekonen F, Karkkainen T. Measurement of insulinli kegrowth factor binding protein-1 in cervical/vaginal secretions: comparison with the ROM-check Membrane Immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal membranes.Clin Chim Acta 1993; 214:7381. 12. Meis PJ, Ernest JM, Moore ML. Causes of low birth weight births in public and private patients. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1165-8. 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 14. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993;48:57683. 15. Davidson KM. Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991;34:71522. 16. Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Am J Obstet Gynecol1991; 164:467-71. 17. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995;346:1271-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Pagina 15 din 32 1. 2.

Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 18. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93. 19. Smith CV, Greenspoon J, Phelan JP, Platt LD. Clinical utility of the nonstress test in the conservative management of women with preterm spontaneous premature rupture of the membranes. J Reprod Med 1987; 32:1-4. 20. Cox SM, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30-34 weeks gestation. ObstetGynecol 1995; 86:875-9. 21. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;88:309-18. 22. Gonen R, Hannah ME, Milligan JE. Does prolonged preterm prematurerupture of the membranes predispose to abruptio placentae? Obstet Gynecol 1989; 74(3 pt 1):347-50. 23. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15: 41-56. 24. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Kim CJ, Romero R. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell count,and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol 1996; 87: 231-7. 25. Potkul RK, Moawad AH, Ponto KL. The association of subclinicalinfection with preterm labor: the role of C-reactive protein.Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 642-5. 26. Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N, Kayen G, Papiernik E,Cabrol D, et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive value of premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 (sous-presse). 27. Krohn MA, Thwin SS, Rabe LK, Brown Z, Hillier SL. Vaginal colonization by Escherichia coli as a risk factor for very low birth weight delivery and other perinatal complications. J Infect Dis 1997; 175: 60610. 28. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization.J Infect Dis 1999; 179: 1410-5. 29. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003;110:Suppl20:1247 30. Jacobsson B, Holst RM, Mattsby-Baltzer I, Nikolaitchouk N, Wennerholm UB, Hagberg H. Interleukin18 in cervical mucus and amniotic fluid: relationship to microbial invasion of the amniotic fluid, intraamniotic inflammation and preterm delivery. BJOG 2003; 110:598603. 31. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:123142.

Pagina 16 din 32

Conduit 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Carlan SJ, OBrien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm prematurerupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993;81:614. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology,The Parthenon Publishing Group,2000,11-13,169171. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm ruptureof membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD001058. How HY, Cook CR, Cook VD, Miles DE, Spinnato JA. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med 1998;7:812. Levy D, Warsof SL. Oral ritodrine and preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985;66:62133. Dunlop PDM, Crowley PA, Lamont RF, Hawkins DF. Preterm ruptured membranes, no contractions. J Obstet Gynecol. 1986;7:926. Christensen KK, Ingemarsson I, Leiderman T, Solum H,Svenningsen N. Effect of ritodrine on labour after premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1980;55:18790. Weiner CP, Renk K, Klugman M. The therapeutic efficacy and costeffectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am JObstet Gynecol 1988;159:21622. Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. A randomised trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987;157:38893. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1319. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No.7. London: RCOG; 2004 Kenyon,SL,Taylor,DJ,Tarnow-Mordi,W.Broad-spectrum antibiotics for preterm,prelabour rupture of fetal membranesthe ORACLE I randomised trial.ORACLE Collaborative Group.Lancet 2001;357:979. J.Kenyon,SL, Boulvain,M,Neilson,J.Antibiotics from preterm rupture of membranes.Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ.Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992;80:6304. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003;110:Suppl 20:1247. Carroll SG, Ville Y, Greenough A, Gamsu H, Patel B,PhilpottHoward J, Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis: Intrauterine infection and interval between membrane rupture and delivery. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd 1995; 72:F4346. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. AmJ Obstet Gynecol 1992;167:123142. Blackwell SC, Berry SM. Role of amniocentesis for the diagnosis of subclinical intraamniotic infection in preterm premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol 1999;11:54147. Broekhuizen FF, Gilman M, Hamilton PR. Amniocentesis for Gram Stain and culture in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1985;66:31621. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in a women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985;151:5414. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD001058. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:5325. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. 1b. London:RCOG; 2002. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The vaginal Infections and prematurity study group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a metaanalysis. J Fam Pract 1999; 48: 885-92. Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF. Prognostic factors and complication rates for cervical cerclage : a review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 555-8. Groom KM, Bennet PR, Maxwell DJ, Shennan AH. Successful cerclage at advanced cervical dilatation in the second trimester. BJOG 2001; 108: 1005-7. Pagina 17 din 32

17. 18. 19. 20. 21. 22.

23. 24.

25. 26. 27.

Monitorizare i Urmrire 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of Creactive protein levels in women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:5414. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Wener MH, Kiviat NB,Eschenbach DA. Characteristics of women in preterm labour associated with elevated C-reactive protein levels. Obstet Gynecol 1993; 82:50914. Kurki T, Teramo K, Ylikorkala O, Paavonen J. C-reactive protein in preterm premature rupture of the membranes. Arch Gynecol Obstet 1990; 247:317. Romem Y, Artal R. C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:54650. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J,Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:5459. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:142735. Ferguson MG, Rhodes PG, Morrison JC, Puckett CM. Clinical amniotic fluid infection and its effect on the neonate. Am J Obstet Gynecol 1995; 151:105861. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:5325. Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, Weinbaum PJ, Mirochnick MH, Escoto DT. Fetal biophysical profile versus amniocentesis in predicting infection in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1986; 68:48894. Goldstein I, Romero R, Merrill S, OConnor WM, Mazor M, Hobbins JC. Fetal body and breathing movements as predictors of intraamniotic infection in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:3638. Roussis P, Rosemond RL, Glass C, Boehm F. Preterm premature rupture of membranes: detection of infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1099104. Del Valle GO, Joffe GM, Izquierdo LA, Smith JF, Gilson GJ, Curet LB. The biophysical profile and the nonstress test: poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in prolonged preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1992; 80:10610. Gauthier DW, Meyer WJ, Bieniarz A. Biophysical profile as a predictor of amniotic fluid culture results. Obstet Gynecol 1992; 80:1025. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomised clinical trial of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:14959. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Doppler studies of the placental and fetal circulation in pregnancies with preterm prelabour amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:1848.

10 ANEXE
Anexa 1. Anexa 2. Anexa 3. Anexa 4. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Scorul Bishop Medica ia utilizat n caz de RPmM i de RPcM

Pagina 18 din 32

10.1

Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007 Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti

Prof. Dr. Virgiliu Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Stelian Bafani Spitalul Clinic Jude ean de Urgen , Constan a Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Cernea Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Dr. Corina Chiu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Dorina Codreanu Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti Dr. Alexandru-Cristian Comnescu Spitalul Clinic Jude ean de Urgen , Craiova Dr. Anca-Teodora Constantin Ministerul Snt ii Publice Bucureti SL Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Jude ean de Urgen , Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Laura Suzana Giurcneanu Spitalul Filantropia, Bucureti Dr. Beatrice Grigora-Vultur Spitalul OG Dr. Panait Srbu, Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul Dr. I. Cantacuzino", Bucureti Dr. Beghim Metin Spitalul Clinic Jude ean de Urgen , Constan a

SL Dr. Daniel Murean Spitalul Jude ean de Urgen , Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai Dr. Carmen Rdulescu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Nahed George Sabba Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti SL Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Iai Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Jude ean de Urgen , Constan a Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti

Pagina 19 din 32

Reprezentan i ai institu iilor interna ionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Manfred Zahorka Centrul Elve ian pentru Sntate Interna ional (STI CCIH) Joelle Schwarz Centrul Elve ian pentru Sntate Interna ional (STI CCIH) Nicu Fota Funda ia CRED, Centrul Romno-Elve ian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Alina Negraru Funda ia CRED, Centrul Romno-Elve ian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Pagina 20 din 32 Pagina 21 din 34

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Recomandare

Op iune

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experien a clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad B

Grad C

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu.

Nivel III Nivel IV

Pagina 21 din 34 Pagina 2 din 32

10.3

Anexa 3. Scorul Bishop

Elementele scorului PUNCTAJ COL Pozi ie Consisten Scurtare (%) Dilatare (cm) Nivelul prezenta iei (cm fa de planul strmtorii mijlocii) 0 posterior ferm 0-30% nchis -3 1 intermediar intermediar 40-50% 1-2 -2 2 anterior moale 60-70% 3-4 -1 > 80% >5 +1+2 3 -

Modificarea scorului: Se va aduga un punct pentru: o preeclampsie o cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente Se va scdea un punct pentru: o sarcina suprapurtat o prematuritate o ruperea prematur a membranelor amniotice o nuliparitate

Interpretarea scorului: Indica ie pentru maturarea colului cu prostaglandine: o Scor Bishop sub 5 o Membrane amniotice intacte o Contrac ii uterine neregulate Indica ie pentru inducerea travaliului cu ocitocin: o Scor Bishop peste 5 o Membrane amniotice rupte

Pagina 22 din 34 Pagina 3 din 32

10.4

Anexa 4. Medica ia men ionat n ghid Oxytocinum Produce contrac ii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe msura creterii vrstei gesta ionale i a apari iei de receptori ocitocici la nivelul uterului. n doze mici determin creterea frecven ei i intensit ii contrac iilor uterine; n doze mari determin contractura tetanic a uterului; vasopresor i antidiuretic. f de 2ml/2 UI sau 1ml/ 5 UI Ini ial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crete cu 1-2 mUI/min. la fiecare 30 min pn la contractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml solu ie cristaloid); administrare n travaliu doar n p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu factori de risc pentru hemoragie n Periodului III sau IV sau HGP3-4, dac se efectueaz control uterin 2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10-15 pic/min. timp de 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n postpartum 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10-20 pic/min. timp de 4 ore dac exist atonie uterin 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie uterin i colaps circulator Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, hiperdinamic uterin, prezenta ii distocice, travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia total, vase praevia). Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. Categoria X - contraindicat n sarcin; precau ie n alptare Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxica ie cu ap la aport oral hidric; monitorizare fetal. Benzylpenicillinum Infec ii cu coci gram-pozitivi i gram-negativi, bacili gram pozitivi, spirochete i leptospire Injectabil intramuscular 1,2-2,4 mil.UI/zi o dat la 7-14 zile Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotit) Reac ii alergice anterioare (urticarie, edem angioneurotic, inflama ii articulare, oc anafilactic) Probenecidul i poate crete efectele Categoria B De obicei sigur, dar avantajele trebuie s contrabalanseze riscurile Traverseaz cu uurin bariera fetoplacentar. Pruden n cazul disfunc iilor renale Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebit Vancomycinum Antibioticul de elec ie pentru pacien ii alergici la Benzylpenicillinum i endocardit streptococic Endocardita bacterian stafilococic rezistent la meticilinum Infec ii cu gram-pozitivi rezisten i la betalactam 30mg/kg i.v./zi n 4 doze A nu se depi 2g/zi dect dac nivelul seric este monitorizat i doza este ajustat pentru atingerea nivelului maxim de 30-45mcg/ml dup 1 or de la terminarea administrrii Hipersensibilitate dovedit Eritem i reac ii anafilactice pot aprea atunci cnd se administreaz cu agen i anestezici Administrat simultan cu aminoglicozide, poate crete riscul de toxicitate renal Categoria C -siguran incert a utilizrii n sarcin

Numele medicamentului Indica ii

Doze

Contraindica ii

Interac iuni Sarcin i alptare Aten ie!

Numele medicamentulu Indica ii Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Numele medicamentului Indica ii

Doza pentru adul i

Contraindica ii Interac iuni

Sarcin

Pagina 23 din 34 Pagina 4 din 32

Aten ie!

Numele medicamentului Indica ii Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni

Precau ie n disfunc iile renale i neutropenie Hipotensiune la administrarea rapid Doza trebuie administrat n decurs de 2 ore p.e.v. Gentamicinum Infec ii grave cu germeni rezisten i la alte antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse n special de piocianic, stafilococ, proteus, E. colli 1,5mg/kg (calculat pe baza greut ii ideale) i.v., cu administrare la 8 ore Hipersensibilitate dovedit; insuficien renal Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, peniciline, i amfotericinum B poate crete toxicitatea renal Aminoglicozidele mresc efectele agen ilor blocan i muscular Co-administrarea cu diuretice poate crete ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot aprea pierderi ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie monitorizat regulat) Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Nu este indicat pentru terapie pe termen lung) Precau ie n disfunc iile renale, miastenia gravis, hipocalcemie, i condi ii care scad transmisia neuro-muscular Nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml Administrarea n doza unic zilnic nu este recomandat; dozele trebuie calculate pe baza greut ii corporale ideale, nu pe baza greut ii reale a pacien ilor obezi. Ampicillinum Infec ii genito-urinare (infec ii gonococice, endometrite) Preoperator n profilaxia infec iei Endocardita bacterian 2g i.v./zi (500mg/6 ore) Hipersensibilitate cunoscut Poate diminua efectele contraceptivelor orale Categoria B De obicei sigur, dar avantajele trebuie s contrabalanseze riscurile Doza trebuie ajustata n cazul disfunc iilor renale Clindamycinum Inhib majoritatea bacteriilor gram-pozitiv i bacteriile anaerobe Ac iune bactericid pe tulpini de Bacteroides i al i germeni anaerobi Ac iune intens pe stafilococi 600-900mg i.v. la 8 ore Hipersensibilitate cunoscut Colita ulceroas Insuficien a hepatic Precau ie n cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentueaz efectul) Poate determina colita pseudo-membranoas Categoria B De obicei sigur, dar avantajele trebuie s contrabalanseze riscurile Poate determina colita pseudo-membranoas Poate determina selec ia de colonii rezistente (Clostridium difficile) Se recomand doze mai mici la pacientele cu disfunc ie hepatic Metronidazolum 500mg i.v. la 6 ore Hipersensibilitate dovedit Consumul concomitent de alcool poate genera reac ii tip disulfiram Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, fenitoinum Categoria B De obicei sigur, dar avantajele trebuie s contrabalanseze riscurile Pruden la pacientele cu insuficien hepatic Poate determina convulsii, neuropatii periferice

Sarcin Aten ie!

Numele medicamentului Indica ii Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie! Numele medicamentului Indica ii Doza Contraindica ii Interac iuni Sarcina Aten ie!

Numele medicamentului Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcina Aten ie!

Pagina 24din 34 Pagina 5 din 32

Pagina 6 din 34

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publica ie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agen ia Elve ian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat

Pagina 7 din 34

Pagina 8 din 34