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Filosofa de la Medicina o Filosofa de la Biotica Mdica1

Dra. Elena Lugo

Seminario Taller de Biotica y Educacin, realizado en la Universidad Tecnolgica del CIBAO (Repblica Dominicana), del 26 al 28 de noviembre de 1998, Primera conferencia (26.11.1998).

Introduccin
A primera vista, podra parecernos que la filosofa y la medicina tienen muy poco o nada que ver entre s. El posmodernismo cultural, tan difundido actualmente, duda de la capacidad humana para conocer las verdades fundamentales. As pues, las interpretaciones que nos ofrece de tales verdades no se basan en la realidad objetiva, sino que estn sujetas a las influencias del momento histrico, del contexto social y de las exigencias humanas. Junto con otras influencias culturales, el posmodernismo considera a la filosofa una actividad en crisis; una actividad que difcilmente desempee un papel en los asuntos de importancia para la existencia humana, como s, en cambio, lo desempean otras como las profesiones de la salud. Y entre estas la medicina ocupa un lugar central. En contraste con la filosofa, la medicina se presenta como una ciencia slida e independiente, rica en teoras y logros prcticos. Se desarroll segura de s y promete diagnsticos y terapias novedosas. Por todo ello la medicina difcilmente se interesara (y menos an necesitara) por la filosofa, mxime si sta se presenta insegura y ambigua en su papel. Sin embargo, el anlisis que trasciende la primera impresin nos revela que la medicina necesita complemento, necesita autorreflexin. Al mismo tiempo advertimos corrientes o mtodos filosficos que revitalizan la misin cultural tradicional de la filosofa. Podemos decir que la medicina presenta componentes tales como un sistema de conocimientos (ciencias naturales bsicas y ciencias clnicas), destrezas (tcnicas y procedimientos), instituciones sociales, investigacin y actividades interpersonales con pacientes y sus enfermedades. No ha sido fcil mantener en equilibrio todos estos elementos. Por ejemplo, cuando la medicina se concentra en las ciencias biolgicas (biologa molecular - gentica), puede caer en una reduccin de la persona a su enfermedad, y sta, a su sintomatologa. A su vez, el nfasis en la tcnica puede llevar a una mayor intervencin, o inclusive a una preferencia por lo artificial, como ya ocurre en la procreacin mdicamente asistida (inseminacin artificial, fecundacin in vitro, manipulacin de embriones humanos), y en la asistencia para el suicidio. La medicina puede asimismo mezclarse negativamente con la economa y el control de costos, poniendo en riesgo la relacin personal entre mdico y paciente. En resumen, una medicina nueva sin un sistema de valores renovados que correspondan a sus posibilidades cientficas y tcnicas, puede reducir al paciente a un objeto de inters diagnstico e intervencin tcnica. As pues el paciente, al

igual que el mdico, se hace dependiente de una sola racionalidad: la cientifico tcnica. Hoy, en el comienzo del siglo XXI, podemos intentar una definicin de los objetivos de la medicina para comprender su necesidad de un saber de racionalidad humanstica. Para ello puede ayudarnos un trabajo realizado por el prestigioso Hastings Center. Segn este importante centro de biotica norteamericano, la medicina se plantea actualmente los siguientes objetivos: 1. Prevencin de la enfermedad y de los daos, al igual que promocin y mantenimiento de la salud. 2. Alivio del sufrimiento y control del dolor. 3. Curacin en lo posible y cuidado siempre, en particular a los incurables. 4. Prevencin de la enfermedad prematura y facilitacin de la muerte pacfica, lo cual no significa eutanasia. Para alcanzar mejor estos objetivos, el mismo estudio recomienda que la medicina sea: 1. Honorable, autnoma y responsable en dirigir su propia actividad; 2. moderada y prudente en su uso de la ciencia y de la tcnica; 3. justa y equitativa en la distribucin de sus recursos y 4. respetuosa de la dignidad y libertad humanas2. Retomemos ahora nuestro interrogante inicial sobre la filosofa y la medicina. En virtud de los objetivos de la medicina de cara al prximo milenio, de las recomendaciones planteadas y de los desafos que sealamos para la medicina cientfico - tcnica, nos preguntamos de qu modo la filosofa puede pasar a ser dicha racionalidad humanstica que necesita la medicina actual. Segn su tradicin, el pensamiento filosfico ofrece cuatro funciones distintivas: 1. Esclarecimiento o definicin rigurosa de los conceptos que suponga cualquier disciplina intelectual o prctica que admita reflexin; 2. ordenacin de los argumentos segn normas de inferencia lgica; 3. evaluacin de las implicancias de una posicin o decisin, e 4. intento de establecer, mediante la explicacin y justificacin racionales, el fundamento real de nuestras ideas o conceptos. Muy a pesar del posmodernismo, la filosofa, particularmente por medio de mtodos contemporneos de anlisis (como la fenomenologa, que describe e interpreta cada experiencia) se ha hecho capaz de percibir una mayor variedad de realidades. Gracias a perspectivas que prestan atencin particular a la persona
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Hastings Center, Report, nov dic. 1996, pgs. 21-27.

individual en su sentir, decidir y pensar (sin menospreciar lo emotivo), la filosofa se acerca a temas de la medicina (como el dolor, el sufrimiento y la muerte) y a los aspectos morales de su ejercicio. Tampoco podemos perder de vista los estudios del lenguaje y de sus funciones en el contexto histrico y cultural, lo cual ampla la funcin esclarecedora de la filosofa ante los conceptos. Intentaremos formular una sntesis cultural entre medicina y filosofa, en consonancia con las exigencias de la experiencia clnica actual y de las posibilidades de una filosofa de orientacin personalista. Pero hagamos primero una revisin histrica sumamente breve de cuatro modalidades de esa relacin: 1. 2. 3. 4. filosofa y medicina; filosofa en la medicina; filosofa mdica; filosofa de la medicina.

Destacaremos una versin contempornea que nos parece prometedora de una sntesis que la medicina necesita urgentemente.

Brevsimo panorama histrico

1. Filosofa y medicina Desde la Antigedad grecorromana, el ser humano percibi la necesidad de una visin global que integrase y ordenase la complejidad de su vida e intentase dirigir sus mltiples acciones. La filosofa, al igual que la medicina, se preocup por estudiar temas de inters humano tales como la vida, la enfermedad, el sufrimiento, la contingencia, las limitaciones, el morir y la muerte. Es decir, tanto la filosofa como la medicina estudiaron temas similares, cada cual con su mtodo especfico. Pero precisamente se han mantenido separadas por operar con mtodos distintos: la medicina se haca emprica y experimental, mientras que la filosofa se mantena especulativa y abstracta. Aunque las dos ciencias dialogan mantenindose independientes la una de la otra, ambas contribuyen a comprender al ser humano en su corporeidad como objeto, y tambin en su pensar y decidir como sujeto de experiencias. Ms recientemente, la filosofa ha servido de explicacin y justificacin de teoras ticas (principalismo, casustica, virtudes) aplicadas en el anlisis y resolucin de dilemas morales en la prctica mdica. La filosofa ha examinado, desde una perspectiva independiente y crtica, los beneficios y riesgos de los cambios en la medicina y los dilemas que esto plantea a la comunidad humana. Es decir, la teora y la prctica

mdica han sido y sern objeto de estudio de la investigacin filosfica, con fines o preocupaciones marcadamente filosficos. Esta es la visin ms tradicional de la relacin filosofa - medicina. 2. Filosofa en la medicina Esta modalidad de la relacin consiste sobre todo en tomar en cuenta las ramas principales de la filosofa, aplicndolas con su mtodo (e incluso con su contenido) a reas correspondientes de la medicina. Por ejemplo, si tomamos la metafsica (o, como mejor la entendemos hoy, la ontologa) en cuanto examen de la estructura y dinmica de la realidad, podemos estudiar, entre otros, los siguientes temas: la naturaleza de la enfermedad, el sentido de la salud y su vinculacin esencial al ser persona. Si tomamos la epistemologa (o estudio de la naturaleza y funciones del conocer), podramos analizar crticamente el juicio clnico, la cuestin de la certeza o probabilidad del pronstico, lo que se denomina evidencia en la medicina, y las reglas intelectuales de la investigacin clnica. Las normas de la lgica regulan asimismo los tipos de racionalidad (intuicin, inferencia inductiva o deductiva) inherentes al quehacer clnico y a la investigacin. La tica filosfica sirve de marco terico para las modalidades de la tica mdica conocidas en las dcadas inmediatamente anteriores al surgimiento de la biotica (1970) como estudio interdisciplinario. Estudios filosficos de la fundamentacin cientfica de la medicina, al igual que interpretaciones de su ubicacin cultural, podran incluirse en esta modalidad de la relacin filosofa - medicina. Tambin podra hacerse lo mismo con la argumentacin a favor de los cuatro principios de la biotica (autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia) atribuida al trabajo de Childress y Beauchamp en biotica. As se lograra una relacin de mutuo beneficio: la medicina recibira un tipo de fundamentacin filosfica, aunque un tanto externa e independiente, y la filosofa mostrara su pertinencia a un rea de gran inters cultural y prctico. 3. Filosofa mdica Esta modalidad se define menos formalmente, pero puede ser la ms comn entre los mdicos. Se refiere a la reflexin informal - y tal vez espontnea - que hacen los mdicos luego de una larga experiencia prctica, a raz de alguna experiencia dolorosa e inclusive traumtica (por ej., ante el primer paciente que muere bajo su cuidado, o en un caso de impericia). El filsofo - mdico o el mdico

- filsofo disea un estilo personal de prctica que puede ser compartido y apreciado por otros, sean o no mdicos. La sabidura prctica adquirida en la experiencia, y la meditacin personal en torno a la prctica clnica (expresada en los trabajos de Osler, Peabody y Cabot), representan esta modalidad de relacin filosofa - medicina. 4. Filosofa de la medicina Expondremos con ms detalle esta modalidad por ser la que nos promete una sntesis contempornea de las dos disciplinas. Est emparentada con ramas de la filosofa de la ciencia, filosofa de la tecnologa o filosofa de la historia. La similitud reside en lo siguiente: las funciones de la filosofa, en tanto reflexin crtica ms all del contenido y mtodo de la disciplina bajo estudio, busca hacer una fundamentacin en la realidad del objeto enfocado u objetivado por la disciplina especfica. No obstante, la filosofa de la medicina puede presentarse como ms amplia que la filosofa de la ciencia. Iremos precisando esta idea gradualmente. En primer lugar, intentaremos una definicin en general; luego la explicaremos de modo que se comprenda que la filosofa de la medicina es un rea definida de estudio con una finalidad (), diferente de las ciencias bsicas (naturales, sociales, humansticas) que integran la prctica mdica. Entendemos a la filosofa de la medicina como el estudio reflexivo, crtico y sistemtico de los conceptos y supuestos del encuentro interpersonal entre el paciente y el mdico, en un contexto comunitario y social que es complejo y cambiante. Dicho de una forma an ms rigurosa para los filsofos, y siguiendo a Edmund Pellegrino, podemos decir que la filosofa de la medicina es la reflexin crtica sobre el contenido, mtodo, conceptos y presupuestos particulares de la medicina en cuanto sta trasciende sus propios componentes (tcnica, arte, comunicacin y aspectos ticos). En torno de esta modalidad de la relacin filosofa medicina, en primer lugar debemos destacar que su procedimiento analtico se centra en la prctica clnica con su correspondiente finalidad: sanar, cuidar y asistir al necesitado, con el objeto de restaurar su salud o atender su condicin de quebranto, sin abandonarlo jams. Toda otra consideracin sobre las ciencias bsicas u otras reflexiones de carcter filosfico acerca de la persona, el cuerpo y el alma, el dolor y el sufrimiento, se orientan a precisar y esclarecer la intencin fundamental de la prctica clnica en s, es decir, sanar y cuidar siempre, y curar si es posible. De acuerdo a la tradicin de Lan Entralgo, se busca fundamentar la actividad mdica en su singularidad y distinguir la interaccin mdico - paciente de toda otra relacin humana. Aunque la relacin mdico - paciente es el tema previsto para la

segunda conferencia, es necesario definir en qu consiste dicha relacin en el plano estructural de la prctica clnica. En primer lugar podemos decir que se trata de una descripcin fenomenolgica, de un estudio de la aparicin de esa experiencia nueva que define a una persona como paciente y a otra como experto al servicio de ella. Es un encuentro entre una persona que experimenta un quebranto o sntomas que lo debilitan e interrumpen su ritmo de vida (hacindolo vulnerable y ansioso), y otra persona que promete intervenir benevolentemente y con evidente competencia y autoridad (socialmente reconocida) para ayudarlo. Si antes del encuentro eran extraos, ahora se vinculan con una relacin de confianza. En este contexto de interaccin o intersubjetividad (dos sujetos humanos colaborando dinmicamente para lograr la sanacin), surge a nivel existencial concreto la problemtica ligada a cuestiones como la salud, la enfermedad, el dolor y el sufrimiento. Del mismo modo, tambin surgen temas de mayor amplitud filosfica como la causalidad y la interdependencia de cuerpo y alma. Es decir, todos estos aspectos tienen su punto de referencia original y su contexto de interpretacin en el encuentro individualizado de dos personas: una vulnerable, que se hace dependiente y se ve forzada a confiar, y otra en situacin de autoridad, que promete un servicio benevolente y se esmera por ser digna de tal confianza. Todo ello en un contexto de comunidad - familia, y con la presencia de instituciones hospitalarias, sociales y estatales. Considerando que la prctica clnica, en su sentido ms profundo, supone la virtud o el valor de la confianza, las implicaciones morales y ticas resultan evidentes y ameritan una exposicin apropiada. La finalidad de la prctica mdica es la bsqueda del bien para el paciente concreto, lo cual supone tambin una ponderacin de los valores de la vida, de la salud y del bienestar en general. En consecuencia, es necesario explicar y justificar los diversos sentidos del bien incluidos en el principio de beneficencia. Al mismo tiempo, la interaccin personal entre el paciente y el mdico se basa en el respeto a la persona en su autonoma responsable, lo cual nos conduce a exponer el principio de autonoma en su contexto comunitario. Existe la posibilidad de que el mdico, en su intencin de promover la salud, proteger la vida, prevenir y predecir la enfermedad, pueda infligir dolor y sufrimiento al paciente. Este reto lleva al profesional a estar alerta a las exigencias bsicas del principio de no maleficencia. Por otra parte, en la medida en que la prctica clnica no puede ofrecer todo lo que los pacientes desearan, es preciso reflexionar sobre las

necesidades de aqul en un contexto comunitario y social, tal como lo exige el principio de justicia. As pues en la prctica clnica o encuentro interpersonal entre el paciente y su mdico surgen consideraciones ticas de bienes, principios, deberes y derechos derivados. No podemos olvidar que la confianza que cimenta la relacin mdico paciente, y que a la vez anima el acto clnico y conduce al juicio clnico (diagnstico, terapia, pronstico) es frgil y difcil de fomentar y mantener. Por eso es necesario insistir en que las virtudes deben ser componente bsico de las consideraciones de la prctica clnica. El mdico virtuoso podr, con mayor coherencia y perseverancia, completar su juicio con la pregunta: Qu es lo que debo hacer, en mi calidad de persona buena, para sanar, aliviar y acompaar al paciente? Pasamos a exponer ahora nuestra sntesis de filosofa y medicina como un intento de ofrecer una visin cultural integradora y orientadora de la experiencia humana en lo que hace al cuidado de la salud. La filosofa de la medicina seala cul es la fundamentacin real de la medicina en la actividad o prctica clnica. Esta prctica se define como encuentro interpersonal de un ser humano debilitado, vulnerable y dependiente de otro para su bienestar (el paciente), con otro dispuesto y capacitado para sanarlo, cuidarlo y curarlo (el mdico). Este encuentro interpersonal se refuerza mediante la confianza, lo cual exige fidelidad recproca entre el paciente y el mdico (relacin fiduciaria). As pues la confianza intersubjetiva se presenta como condicin existencial que exige disear una tica clnica inherente a la prctica clnica. Dicha tica se centra en las personas particulares pero responsables de cumplir los principios que regulan la interaccin y cultivar las virtudes que fortalecen a los agentes de tal interaccin. La filosofa de la medicina presenta entonces la realidad prctica sobre la cual descansa la tica clnica y por la cual se explica y justifica. La filosofa de la medicina demuestra que la prctica clnica exige un modo de racionalidad o modo de conocimiento atento a la teora del saber cientfico. Se trata de una racionalidad que incluye lo intuitivo del encuentro interpersonal y las inferencias, tanto inductivas (a partir de la experiencia clnica), como deductivas (a travs de los conocimientos cientficos). Una racionalidad que requiere destrezas tcnicas y desarrollo del arte de la comunicacin, enraizados en la disponibilidad y presencia personal del paciente y el mdico. Esta filosofa de la medicina resalta adems el valor clnico de la afectividad como componente del encuentro e interaccin fiduciaria. Tambin se deja complementar por consideraciones teolgicas en torno de la vida y muerte, y particularmente reconoce la importancia de la religiosidad integrada a las virtudes del paciente y del mdico.

Para finalizar, y de cara a las exigencias del siglo que comenzamos, les planteo el desafo de aplicar esta filosofa de la medicina para fomentar una medicina responsable. Esta nueva medicina debe ser: 1. Autnoma y noble en el dilogo intraprofesional. Se complementa respetuosamente y es fiel a su compromiso fundamental de promover la salud, aliviar el dolor y/o sanar, evitando la industrializacin y comercializacin de sus servicios. 2. Moderada y prudente En este sentido reconoce: que el dolor se puede controlar pero no siempre eliminar; que el sufrimiento se puede aliviar pero no siempre explicar; que la muerte puede ser pospuesta pero no derrotada; que siempre debe cuidarse al paciente, aunque no sea posible su curacin; que el cuerpo es un instrumento o expresin del espritu, y no una mquina para manipular o perfeccionar tcnicamente; y que debe procurarse una sabidura para balancear la tcnica y la naturaleza.

3. Medicina econmicamente viable pero que: no acepte que las tcnicas empresariales y las leyes del mercado tengan prioridad sobre el juicio clnico; que recuerde que la salud es un bien fundamental y no un mero producto; que tenga en cuenta que la salud no es el nico bien, y que su cuidado debe ser administrado de modo efectivo, eficiente y democrtico, procurando acceso universal a sistemas amplios, justos y de calidad. 4. Medicina pluralista y socialmente responsable: atenta a las necesidades socioculturales de diversos grupos; y receptiva y abierta a las modalidades alternas, pero fiel a su raz cientfica en la prestacin de su servicio profesional. 5. Medicina justa y equitativa: no se deja dominar en su gestin por el dinero ni el poder;

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no permite que las presiones polticas la inclinen a la infidelidad para con el fin primordial de la salud; procura una justicia articulada en trminos de a todos por igual segn necesidades reales (salud ptima y no mero mnimo), y se confe ms en la salud pblica que intenta promover la salud y prevenir la enfermedad.

6. Medicina respetuosa de la dignidad de la persona y de la solidaridad interpersonal: promueve la educacin de los miembros de los comits de tica institucionales; educa preventivamente a los pacientes en el respeto a determinadas pautas; participa democrticamente en la discusin pblica en torno de temas de salud y vida. De este modo, se ilustran las funciones tradicionales de la filosofa (esclarecer conceptos, ordenar el encadenamiento de las ideas, evaluar las implicaciones de una posicin o decisin y buscar fundamentos en la realidad objetiva para las ideas) en relacin con la medicina como actividad clnica. En otra ocasin examinaremos filosficamente algn otro aspecto de la medicina, pero insisto en que el aspecto bsico es la prctica o el encuentro mdico - paciente.

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Modelo personalista de la relacin intersubjetiva mdico - paciente

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Introduccin
En la primera conferencia, hemos enfocado la filosofa de la medicina en cuanto reflexin metdica y crtica en torno del encuentro e interaccin personal de un paciente y un profesional mdico. Hemos tratado de aclarar filosficamente los conceptos paciente y mdico ante el acto clnico, de ordenar y evaluar las implicancias ticas de dicho encuentro e insistir en la prctica clnica como constitutiva de la realidad misma de la medicina. Asimismo hemos visto lo que significa sentirse dolorido y vulnerable, y por ello dependiente y necesitado de asistencia profesional. Describimos adems lo que significa tener la competencia y disponibilidad benvola del experto para prometer la asistencia necesaria. En base a ello se configura una interaccin de fidelidad y confianza orientada al cuidado. De esta relacin se derivan bienes y valores, principios normativos para evaluar la relacin y virtudes para fortalecer el carcter de los agentes de dicha relacin. En esta conferencia se profundizar en el encuentro en s, con el fin de generar un modelo de relacin mdico - paciente capaz de superar dos situaciones: el paternalismo tradicional (an enraizado en nuestra cultura hispana), y el contractual, propio de algunos modelos anglosajones, que se cimenta en un exagerado nfasis en la autodeterminacin o autonoma del paciente.

Cuatro modelos de la relacin mdico paciente

Veamos cuatro modelos de la relacin mdico - paciente conocidos en la literatura de la biotica norteamericana, para luego intentar una superacin de las dificultades que ellos tienen. Paternalista En primer lugar, el modelo paternalista presenta al mdico como custodio o figura paternal ante un paciente cuya autonoma se reduce bsicamente al acto de aceptar lo propuesto por el profesional. ste se orienta en particular por el
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Seminario - Taller de Biotica y Educacin, Segunda Conferencia (27.11.98).

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principio de beneficencia, pero solamente de acuerdo a un criterio clnico o teraputico. La confianza en la relacin es generada por sus arraigadas virtudes de benevolencia y altruismo. Contractual En contraste con el paternalista se encuentra el modelo contractual o de informtica. En l, el mdico es un tcnico o experto que suministra al paciente todo tipo de informacin, esperando que ste entienda y decida todo lo que ha de hacerse, en el marco de un intercambio de servicio - remuneracin. Ninguno de estos dos modelos, ni el paternalista (por ser ajeno a la democracia) ni el contractual (por ser ajeno a la tradicin mdica) ha tenido aceptacin general. Interpretativo En los ltimos aos, autores como E. y L. Emmanuel han elaborado los modelos denominados interpretativo y deliberativo. En el interpretativo, el mdico funciona como un consejero: toma como referencia el sistema de valores del paciente y lo orienta hacia sus mejores opciones, fomentando su autoentendimiento y el examen crtico de sus preferencias. Se conjuga as el sentido benfico del mdico con la capacidad del paciente para decidir responsablemente. En esta situacin, la confiabilidad mutua da una nota de virtud a la relacin recproca. Deliberativo Por su parte, el modelo deliberativo supone el interpretativo. Pero se diferencia en cuanto que el mdico, como amigo del paciente, se adelanta a educarlo y a procurar su desarrollo moral tomando como punto de partida su sistema de valores. El profesional examina los distintos sentidos del bien segn el principio de beneficencia (bien clnico, bien de preferencia del paciente, bien dependiente del hecho de ser persona y, por tanto, tambin con una finalidad trascendente). Este modelo est enmarcado por el cuidado, sustentado en la empata y animado por la compasin.

Interpretacin personalista de la relacin mdico paciente

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Nos preguntamos por la base existencial del modelo deliberativo, pues nos interesa fundamentarlo en la relacin interpersonal. Ello nos conducir a una interpretacin personalista de la relacin mdico - paciente, la cual se caracteriza por ser: Interactiva Cada agente de la relacin aporta un elemento constitutivo: el paciente, la experiencia misma de la dolencia; y el mdico, la interpretacin de la experiencia y la recomendacin teraputica. Ambos agentes se orientan corresponsablemente hacia la sanacin, cuidado y curacin. Personal Es un intercambio orgnico en el cual se da lugar a la razn, la voluntad y la afectividad. Dinmica La meta de cuidar o curar se va evaluando gradualmente sin prisa pero sin pausa. El consentimiento ilustrado funciona como proceso a lo largo de la relacin. Comprometedora Se procura coherencia e integridad en la aplicacin de los principios morales y clnicos, y competencia en el orden de conocimientos, destrezas y carcter virtuoso (particularmente en el caso del mdico en cuanto profesional). Comunitaria La relacin debe incluir la justa solidaridad con la comunidad institucional y social, sin caer en la rigidez burocrtica ni en el anonimato. La relacin aqu caracterizada se inicia en el encuentro mdico - paciente ya descrito en general en la primera conferencia, pero que ahora he de explicar con ms detalle basndome en el distinguido bioeticista estadounidense, Dr. Edmund Pellegrino4. En esta presentacin no enfocar al paciente en situacin de persona sujeta a exmenes clnicos preventivos, sino en cuanto paciente crtico, terminal o crnico en general.
The Lived-World of Doctor and patient: A Phenomenolocical Perspective on medical ethics, Conferencia dictada en la Universidad de Yale el 11 de abril de 1996.
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Gnesis del paciente

En primer lugar, es importante detenerse en la experiencia existencial que define al paciente: una vivencia personal que lo obliga a plantearse el sentido y direccin de su propia vida. A la persona en vas de ser paciente se le presenta una molestia, dao o desviacin del curso normal de su experiencia vital. Se percata de unos sntomas, estado o condicin a los que puede afrontar decididamente o, por el contrario, menospreciar, minimizar o negar. Si la molestia persiste y causa ansiedad, cambiando su perspectiva de la realidad circundante y de su lugar en este mundo, se genera entonces una dolencia que puede conducirlo a buscar asistencia, al menos a nivel de diagnstico. La ansiedad que provoca dicha situacin puede haber perturbado la paz del paciente. Si la dolencia persiste, comienza a considerarla un asunto serio y amenazante que puede provocar su incapacidad o inclusive su muerte. En consecuencia, la dolencia pude suspender, posponer o poner en duda la realizacin de sus planes de corto y/o largo plazo. En definitiva, la constatacin de estas limitaciones disminuye la seguridad en la autonoma propia y revela el carcter finito, contingente y cambiante de la vida humana en s. El paciente empieza a entender la vida como riesgo y a sentirse vulnerable. Si se agrava su condicin, el cuerpo asume la prioridad en su autopercepcin y estima, con lo cual puede llegar a considerarlo como un enemigo u obstculo. Asimismo, tarde o temprano podra surgir una experiencia de desintegracin o fragmentacin de la totalidad y unidad de cuerpo y alma. En este estado empiezan a surgir interrogantes sobre la identidad e integridad, y algunas veces tambin sobre la dignidad misma de la existencia personal. Ante la experiencia aqu descrita, la persona se reconoce como carente de autosuficiencia, y obligada a buscar la asistencia de un experto o autoridad para considerar, evaluar y juzgar su condicin. La persona se hace entonces paciente necesitado y dependiente, ya que debe soportar una carga que lo hace sufrir y padecer. Precisa descansar en otro que le inspire confianza y le brinde cuidado.

Intervencin del mdico

El mdico que ha de intervenir debe ser libre para actuar, teniendo en cuenta los lmites del conocimiento cientfico y las posibilidades tcnicas para intentar restaurar la condicin normal del paciente y reintegrar la unidad de su totalidad fragmentada. Ante la dolencia, el sufrimiento, la vulnerabilidad y la dependencia

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del paciente, el mdico aparece como obligado, en benevolencia y beneficencia, a respetar a la persona en la condicin que sta presente.

Intersubjetividad
Vale decir que la vulnerabilidad de uno es el llamado a la beneficencia respetuosa del otro. Esta intersubjetividad entre el necesitado y el capacitado representa un ncleo de la experiencia moral como tal, o una condicin para el pensamiento tico que se funda en la realidad existencial de ser persona. En efecto, todo hombre puede ser, en principio, vulnerable, y ser tambin quien est capacitado para asistir a otro. Se trata de experiencias universales que suscitan consideraciones morales de asistencia solcita y de dependencia que solicita. El mdico se presenta con la promesa de sanar - curar y cuidar; aparece como un ser altruista que transfigura su mundo privado y personal mediante el compromiso de asistir al paciente en su integridad. El mdico es el experto, con autoridad responsable para sostener al paciente como persona en el proceso de regenerar su vida quebrantada, sin por ello permitir que su autoridad degrade en poder agresivo o dominante. El mdico es responsable de iniciar y dirigir el proceso curativo, pero en dilogo respetuoso con su compaero inseparable en la relacin clnica, y tambin con la familia de ste, que participa de la experiencia de dolor, vulnerabilidad y dependencia. La relacin mdico - paciente surge como una mezcla nica de realidades personales y culturales, de requisitos clnicos, sociales, morales y hasta religiosos. Todos estos aspectos necesitan de algn grado de consideracin de parte del mdico, quien asume la responsabilidad principal en la relacin. La relacin contina con el acto clnico, el cual culmina en un juicio prudente de parte del mdico, en colaboracin con el paciente. El profesional acta preguntando: Qu puedo hacer por Ud.?, Qu tiene?, Cmo se siente?, o Qu pasa?, Qu puedo hacer?, Qu debo hacer? De este modo, se invita a s mismo a ingresar al mundo existencial de su paciente y a compartir su vivencia dolorida, a la cual promete atender con su competencia clnica, con su voluntad de rectitud al servicio de la vida y de la salud, y con su amor benevolente desprendido de egosmos. El mdico se concentra en la individualidad de su paciente y no en s mismo, ni en su familia, ni en su bienestar econmico o poltico, ni en las exigencias de las aseguradoras de mentalidad mercantil.

Personalismo fiduciario

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Profesando o prometiendo asistencia, el mdico suscita confianza no slo por su conocimiento y actuacin sino tambin por su ser persona ante el paciente. Como ste puede no haber elegido a su mdico o no saber si puede confiar en su capacidad, rectitud o integridad, hay que promover confiabilidad, confianza (lat. fiducia).

Presupuestos bsicos del encuentro mdico - paciente

Presentamos ahora ciertos presupuestos sin los cuales el encuentro mdico paciente no sera posible, luego analizaremos la importancia de la tica clnica y, finalmente formularemos los componentes que esta tica sustenta con respecto al cuidado. La interaccin de los dos mundos vivenciales debe suponer la intencin comn de sanar (finalidad inherente al encuentro). La sanacin o cuidado, en el contexto de la curacin, es equivalente a la restauracin de la totalidad fsica, mental y espiritual del paciente. De no ser posible tal restauracin, al menos debe tratarse de aliviar y disminuir el impacto del dolor, del sufrimiento y de la incapacidad. Por todo ello el acto clnico debe ser tcnicamente correcto, moralmente bueno y humanamente compasivo. La forma en que se manifieste cada aspecto de la interaccin depender del carcter nico de cada persona, y su significado variar de acuerdo a los mundos vivenciales que configuran la personalidad del paciente y del mdico. Sin embargo hay elementos en comn basados en la dignidad, integridad e identidad del ser persona en s. Por ejemplo, la confianza, a la cual seremos fieles cultivando una tica inherente al acto y juicio clnicos, descansa en una antropologa filosfica cimentada en la intencin de curar. Considero que es bsica una tica clnica centrada en la promocin de las virtudes inherentes al acto clnico en s, que no excluya sino que sirva de sustento a la tica de principios, bienes y valores. En el caso del mdico

El mdico que promete sanar y cuidar debe hacerse digno de la confianza que el paciente deposita en su competencia y carcter. Es decir, la servicialidad y benevolencia de parte del profesional debe apoyarse en la honestidad intelectual y moral, en la veracidad, en la valenta, en el altruismo compasivo y en la virtuosidad de su carcter (en otro artculo expongo cmo las virtudes animan la perseverancia y coherencia en la aplicacin de los principios de autonoma, beneficencia, no - maleficencia y justicia, particularmente en la intersubjetividad que caracteriza al encuentro clnico).

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En el caso del paciente

Por su parte, el paciente ha de ser veraz, revelando su intimidad como condicin para la intervencin mdica. Tambin debe ser valiente, para enfrentar las dificultades de su dolencia y tener una gran esperanza de cara a las alteraciones de su horizonte vital. La teora tica de las virtudes, integrada a la tica clnica, resulta til para la prevencin de conflictos en la relacin mdico - paciente, a la vez que despierta inters en la formacin del carcter. El tema de la formacin del carcter ha sido muchas veces desatendido, porque se ha sobreacentuado una tica de reglas y normas interpretadas, a veces, como simples lmites externos de la accin humana. Regresemos ahora al tema central: el modelo de la relacin mdico - paciente como intersubjetividad responsable. Hemos identificado el origen de la relacin no en un mero contrato (aun cuando ste exista) sino en el encuentro de dos mundos vivenciales que en un principio son mutuamente extraos. Uno de estos mundos es el de la persona afectada, debilitada y sufriente que se reconoce vulnerable y dependiente. Esta situacin la lleva a confiarse a la asistencia de un experto. El otro mundo es el del profesional capacitado y dispuesto a prometer o profesar una ayuda digna de confianza. As se constituye el encuentro intersubjetivo o de reciprocidad ntima y de interdependencia en el orden de la confianza. Cada integrante de la relacin debe contribuir virtuosamente para lograr la meta de sanar - cuidar. Sealemos brevemente los componentes del cuidar que caracterizan la interaccin de dos mundos vivenciales que se conjugan en un mundo nuevo: el mundo clnico. 1. Conocer Estar presente con alma y vida, atento a todas las necesidades del paciente para comunicar su respeto a la dignidad de la persona. 2. Personalizar Elaborar un plan de cuidado, interpretando la terapia o acciones clnicas a tono con la individualidad del paciente. 3. Intervenir

Actuar eficiente y eficazmente, con el conocimiento cientfico y arte propios de la clnica.

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Evaluar

Comparar los resultados positivos y los riesgos de la terapia y ayudar a discernir intervenciones futuras. 5. Interactuar

Promover la recuperacin, bienestar, autosuficiencia y autoestima del paciente, por va de la cordialidad, empata y servicialidad. El cuidado se manifiesta en la consideracin de la totalidad de la persona y su entorno; en el uso de su nombre de pila (segn la costumbre de cada cultura); en la serenidad ante la impaciencia o desasosiego del paciente; en el tono de voz gentil pero a la vez firme y, sobre todo, en la presencia concentrada en el paciente como antdoto contra la soledad y sentimiento de abandono. Qu recomendaciones pedaggicas se desprenden de los componentes del cuidado? 1. Leer literatura y filosofa para familiarizarse con el mundo existencial de las vivencias personales ante la vida, el dolor, la enfermedad y la muerte. De este modo se cultiva y valora mejor lo intuitivo. 2. Cultivar la espiritualidad religiosa para facilitar la meditacin sobre el verdadero sentido de valores como la vida y la salud, y tambin para fortalecer virtudes muy importantes para la interaccin clnica. Es necesario plantearse la cuestin del origen y finalidad de la vida con el objeto de cuidar al paciente dolorido, con compasin pero a la vez sin perder esperanza. 3. Reconsiderar el papel de la corporalidad en la persona, para desarrollar una mayor reverencia ante la privacidad de la misma y evitar la medicalizacin y tecnologizacin del cuerpo. 4. Fomentar el arte de la comunicacin como expresin de la complementariedad humana, y no como mera destreza mecanizada. Esto supone el desarrollo personal de la empata como desprendimiento de s y concentracin en el otro (confianza benfica). En general, propongo una formacin filosfica, particularmente una formacin en antropologa personalista, con una epistemologa que valore el papel de lo afectivo en el plano del conocimiento. Tambin una teora de los valores y una tica dispuesta a complementarse por una espiritualidad de trascendencia religiosa, tal como lo expondr en la prxima conferencia.

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Teologa y tica clnica

Introduccin

A modo de aproximacin al tema, quisiera hacer una aclaracin y tambin una advertencia. Debo aclarar que me concentrar, ms que en la teologa en s misma, en un aspecto de ella que est asociado a la pastoral. Para lograrlo, es preciso distinguir breve y sencillamente entre: religin, teologa, y espiritualidad,

para luego centrar la atencin en esta ltima. Entendemos por religin un conjunto organizado de creencias, normas morales, prcticas, ritos y smbolos que facilitan la vinculacin entre los seres humanos y una divinidad. La religin cristiana supone la Revelacin como iniciativa divina en la creacin y como conduccin providente y finalidad que realiza al ser humano. Por su parte, la teologa supone un intento de reflexin intelectual sobre el contenido de la religin, y en particular sobre sus creencias (fe) y normas. Naturalmente cada religin tiene su propia teologa. Existen asimismo diferentes planteamientos teolgicos en el marco de una misma religin. Resulta interesante destacar este aspecto para comprender que la relacin entre teologa y biotica depende muchas veces del tipo o modalidad teolgica que se vincule a las cuestiones de la tica biomdica, como tambin de lo que se entienda por tica y por tica clnica. Ahora bien, entiendo por espiritualidad la progresiva liberacin del egosmo e insercin en la totalidad de la realidad. Es un proceso que tiene lugar en lo profundo de la conciencia individual y genera energas que motivan, inspiran, orientan y transfiguran a toda la persona. La espiritualidad supone una experiencia, visin y misin nuevas que nos sostiene, ilumina y da significado a cada momento de nuestra existencia personal. Si es religiosa, la espiritualidad supone el descanso en Dios como fuente de toda la existencia. Poseda por Dios, el alma ama a todos aquellos a quienes Dios ama, se glora en la creacin (que es el trabajo de Dios) y se responsabiliza por ella para dar ms gloria a Dios. Hago ahora una advertencia: En el caso particular que nos interesa exponer, quiero evitar dos posiciones extremas en la relacin entre teologa y tica o biotica:
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Seminario - Taller de Biotica y Educacin, Tercera Conferencia (28.11.98).

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1. En primer lugar, no podemos pensar que la teologa determina cada juicio concreto en el mbito clnico, pues evidentemente se necesita experiencia y conocimiento clnico para hacerlo. Siendo la teologa una reflexin sobre la fe, esta posicin extrema supondra que basta la fe para saber con exactitud qu hacer en una situacin especfica. Pensar de este modo es equivalente a definir a la teologa como un saber absoluto o dogmtico, que domina el pensamiento y decisin de la persona, menoscabando as la capacidad para el discernimiento racional y moral. 2. El otro extremo sera declarar a la teologa intil y superflua en las discusiones sobre principios, bienes y virtudes en el orden de la moral, por considerar a la persona autosuficiente o existencialmente neutra ante los planteamientos religiosos. Sin embargo, la experiencia concreta y prctica demuestra, por el contrario, que las experiencias religiosas s influyen en el modo de acercarse a los problemas morales y en la evaluacin de las alternativas para una decisin.

Aporte de la teologa catlica a la tica clnica

Aproximacin a una definicin de teologa La teologa enfoca ms bien los aspectos doctrinales y morales de una religin y no tanto los ceremoniales o institucionales. Si bien esta ciencia busca arraigo personal en los creyentes, su acercamiento se realiza por medio de la comunidad o Iglesia. Aunque admite evolucin y expresin en consonancia con los momentos histricos y contextos culturales, la teologa destaca los aspectos fundamentales y esenciales que dan continuidad y permanencia universal al conjunto de creencias. De ese modo llama la atencin sobre la dimensin trascendental o sobrenatural de la religin revelada. Aproximacin a una definicin de biotica Por su parte, el concepto de biotica (que incluye a la tica clnica) designa el estudio multidisciplinario de la dimensin tica en las actitudes, acciones y polticas referentes a la vida. Ello incluye acciones como promocin y proteccin de la vida, asistencia en la conservacin o restauracin de la salud y regulacin normativa de intervenciones cientficas y tcnicas. En la biotica existen diversas cuestiones contemporneas dignas de atencin: 1. Cuestiones de hecho: por ej., cundo puede decirse que un feto es viable?

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2. Cuestiones conceptuales: por ej., cul es la diferencia entre causar y permitir la muerte? 3. Cuestiones normativas: por ej., cundo es correcto retirar un respirador? 4. Cuestiones relativas a la prudencia: por ej., qu medio debo emplear para lograr una finalidad teraputica determinada? 5. Cuestiones profesionales: por ej., qu exige el cdigo de la sociedad o colegio profesional? 6. Cuestiones legales: por ej., qu establece la ley vigente en el pas? Entre las cuestiones anteriores que integran el discurso biotico se distinguen las cuestiones ticas en su sentido estricto: Qu es lo correcto de acuerdo a los principios sealados? Qu es lo ticamente bueno, de acuerdo al concepto de bien y a los valores que de dependen de este? En qu estriba la virtud de un carcter ntegro o de una persona autntica?

Teologa y moral
Intentaremos a continuacin ser ms precisos con respecto a la relacin entre lo teolgico y lo clnico. Hemos dicho que la teologa estudia la fe religiosa, que es el componente central de una religin revelada. Enfoquemos pues la fe religiosa en cuanto reflexivamente planteada por la teologa y preguntmonos cmo afecta la teologa a la moral, en el contexto de la tica clnica. No est de ms recordar que la fe religiosa y la moral se han vinculado histricamente por varias causas: porque en muchas culturas surgieron simultneamente; porque se complementan psicolgicamente en su motivacin de la accin humana y porque en algunos sistemas filosfico - teolgicos se vinculan epistemolgicamente. Estas vinculaciones suponen un diferente nivel de demanda mutua, de modo que una puede existir sin la otra. La causa epistemolgica es, en particular, inquietante. En este contexto cabe preguntarse lo siguiente: Es necesaria una visin teolgica de la fe religiosa para demostrar que una accin es en principio correcta, o que por su finalidad es benfica o virtuosa? Quienes sostienen actualmente la autonoma de la tica y del secularismo filosfico independiente (posiciones que a veces son hostiles para con la teologa), responden en forma negativa. De este modo fomentan una separacin mecanicista entre lo divino y lo humano, entre lo natural y lo sobrenatural. Es concebible pensar la tica como una disciplina o teora que se mantiene neutral en relacin con la teologa y la religin. De hecho, nadie puede negar la autenticidad tica de personas agnsticas e inclusive ateas. Por supuesto, ello depende mucho de la teologa y de la tica en cuestin.

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La teologa catlica (en particular la corriente neoescolstica) ha argumentado lo siguiente: la metafsica testa que estudia la realidad del ser humano y del universo en relacin con su finalidad ltima, es relevante y fundamental para la teora tica de la ley natural, aun cuando sta haya sido planteada independientemente de la relacin con lo divino. En resumidas cuentas, la tica, al menos en la prctica, presupone una posicin normativa en relacin a la persona, a la naturaleza y a la historia. Volvamos a nuestra pregunta modificndola un poco: Es necesaria una visin teolgica para la accin moral? Contestar en tres partes: 1. De qu visin teolgica se trata? 2. Cmo influye en la moral en general y en las cuestiones de la tica clnica en particular? 3. Cmo influye, a modo de espiritualidad, en la persona del clnico eticista?

1. De qu visin teolgica se trata?

En virtud de nuestra orientacin catlica, transcribo una cita del Concilio Vaticano II sobre la fe: La fe ilumina con una luz nueva a todo, manifiesta el designio de Dios para la vocacin plena del ser humano, y as orienta la mente hacia soluciones que son plenamente humanas. Se trata de una razn iluminada por la fe; una experiencia/visin/misin humana renovadas, corregidas y elevadas. Es decir, la fe no sustituye a la razn (eso sera fidesmo, extremo que queremos evitar), pero tampoco hay razn sin fe (eso sera racionalismo, que tampoco podemos aceptar). Se trata de una razn formada y fortalecida por la fe, que garantiza en plenitud el cumplimiento de los anhelos de entender y comprender la verdad en sus races ms profundas. Ahora bien, En qu consiste esta nueva experiencia o perspectiva que otorga una nueva visin y misin a la tica clnica? Resumo lo que esta experiencia presenta: a) Revelacin de Dios en Jesucristo (amor generoso y entrega radical de s); evento que no necesita justificacin por presentarse intuitivamente como un bien supremo;

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b) Jesucristo, como imagen perfecta del Padre, no es slo un legislador sino que encarna la ley (imperativo categrico hecho persona). As pues vincularse a l por amor es la suprema norma moral; c) El universo cobra un significado cristocntrico: la persona adquiere una relacin nueva en Cristo, contemplado ahora como su luz, centro, base y eje de su existencia; d) La meta absoluta e incondicional en la vida es el regreso al Padre Dios, por intercesin del redentor (Jesucristo) y de la corredentora (Mara, Madre de Dios); e) Es decir, la entrega de s mismo por amor (vivir y morir al servicio de otros) es raz y eje del seguimiento de los principios, al igual que del cultivo de las virtudes morales. La caridad es el ncleo de todas estas virtudes; f) En esta fe se transforma (se perfecciona, purifica y eleva) la persona humana, al asemejarse a la Inmaculada Virgen Mara. Ella es modelo antropolgico por excelencia. Resumamos ahora este segmento, sealando los componentes esenciales de la narrativa de nuestra fe catlica: Creacin (luz, libertad, integridad, salud, paz). Cada o pecado (ceguera, cautiverio, fragmentacin de s, enfermedad, alienacin). Redencin (iluminacin, liberacin, sanacin, reconciliacin comunitaria).

Ntese que se ha resaltado las palabras salud, enfermedad, sanacin, pero no para sugerir que la enfermedad sea causa del pecado personal (si bien es cierto que el pecado original hizo vulnerable nuestra existencia). Slo se ha querido destacar, simblicamente, el papel del mdico, a nivel humano y vinculado a Cristo y Mara, en la obra de la redencin. Volver sobre el tema ms adelante.

2. Cmo influye la razn, iluminada por la fe, en el orden de la moral en general y de la situacin cnica en particular?
La razn iluminada por la fe no ofrece una respuesta directa y concreta por va de la deduccin. Ms bien lo hace mediante la prudencia o discernimiento que

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permite un acercamiento y contextualizacin de las dimensiones morales que la razn autnoma puede reconocer. La fe iluminada confirma lo siguiente: a) La vida humana es un valor fundamental, base de todos los dems valores o bienes. Sin embargo, no es absoluta, pues puede sacrificarse por el Bien Supremo; esta valoracin se extiende a la vida prenatal y a la situacin del incapacitado, del retrasado y del comatoso; b) la integridad de la persona significa la plenitud de la vida o la expresin de su dignidad intrnseca y nica; c) la persona es fundamentalmente comunitaria y la interdependencia es un valor; d) existe una unidad orgnica inviolable entre entrega amorosa matrimonial (radical, plena y permanente), procreacin y familia como entidad moral; e) la autonoma personal ha de ser responsable, de acuerdo al principio de beneficencia (lo que incluye evitar el mal, o no - maleficencia) y al de justicia. Antes de considerar las implicaciones de la visin teolgica en la tica clnica, reafirmamos la importancia de la teologa para la tica en general, sin por ello ingresar de lleno en la temtica. Sabemos que muy a menudo en una sociedad pluralista y secularista se busca consenso o acuerdo provisional y prctico ante los problemas, sin entrar en cuestiones profundas y sustanciales en cuanto a la verdad objetiva y al bien en s mismos. En este contexto se puede aceptar al telogo como una voz ms entre otras, sin que exista presuncin de prioridad en su planteamiento. Por lo tanto, el telogo catlico ha de ser audaz, valiente y afirmado en su fe, para exponer al menos los siguientes elementos esenciales: a) Implicancias ticas de la teologa que puedan apreciarse tambin desde la perspectiva tica en s misma (ya que la fe no sustituye a la razn, y la gracia supone la naturaleza); b) una metafsica testa que implique un cierto grado de objetividad y trascendencia en los principios ticos, ms all de las variaciones histrico - culturales, fundamentndose para ello en una concepcin necesaria y universal de la persona;

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c) destacar la profundidad y magnitud de la sensibilidad moral en el contexto de la intersubjetividad y de la convivencia; d) claridad para advertir la fragilidad y la contingencia de toda perspectiva humana (tanto teolgica como tica), y la dependencia de todo lo humano en relacin con el orden de la gracia. Veamos ahora las implicancias que tienen la conexin entre visin teolgica y visin tica para la moral en la tica clnica. De nuevo permtaseme, a manera de motivacin, hacer una presentacin esquemtica, para que luego Uds. continen reflexionando por su cuenta. 1. La primera implicancia se refiere a los principios. La tica clnica modera el principio de autonoma en su versin individualista y liberal (desarrollado por algunos bioeticistas anglosajones como Engelhardt), insistiendo en que tal principio debe implementarse en armona con los principios de beneficencia y justicia: ellos nos orientan hacia el bien comn que trasciende el egosmo. De todo esto se desprende una responsabilidad moral por la naturaleza (en tanto intrnsecamente valiosa) que se ve agredida en situaciones como, por ejemplo, experimentacin con embriones humanos, prctica del aborto y asistencia para el suicidio. 2. La segunda implicancia se refiere a la naturaleza humana. La vida humana no se identifica con una mera corporeidad o con funciones fisiolgicas, sino que es una entidad compleja y orgnicamente integrada de procesos orientados hacia bienes correspondientes y ordenados (los espirituales sobre los psicosociales, y stos sobre los fsicos y materiales). La santidad de la vida humana presupone su dignidad, y ambas caractersticas esenciales regulan todo clculo de beneficios y riesgos en torno a la vida. En cierto sentido, el cristianismo no confiere dignidad a la vida humana, sino que la reconoce, afirma, protege, promueve, celebra y, al acercarla a Dios, tambin la santifica. Resumiendo esta parte, dira que la fe religiosa: a) Protege los valores humanos esenciales del ser persona (en su dignidad, integridad e identidad), ms all de la secularizacin, la tecnologizacin y la interpretacin de la vida nicamente en trminos de funciones;

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b) dispone a la persona a la caridad mediante la aplicacin de los cuatro principios clsicos de la biotica como ncleo de la interaccin mdico - paciente. Tambin la dispone a un estilo o actitud inherente a las decisiones clnicas (situacin que ilustrar en la prxima parte, al hablar de espiritualidad), e impregna de una concepcin sobrenatural a la tan temida sujecin del paciente al sufrimiento y a la muerte; c) Conduce a poner en prctica los elementos esenciales de la fe religiosa, en el contexto de las relaciones mdico - paciente e interprofesionales de la institucin.

3. Cmo influye la visin teolgica, a modo de espiritualidad, en la persona del clnico - eticista?
Es necesario preguntarse cmo hemos de describir la espiritualidad del clnico que en el trato amoroso con Dios halla seguridad existencial y la experiencia radical que ilumina su visin tica y anima su misin profesional. Entre la creencia religiosa y el funcionamiento profesional podra abrirse un abismo, a no ser que esa fe se transforme en fuerza vital de autoeducacin para madurar, crecer y purificarse. Ello conducira al mdico a la santidad en la vida diaria del consultorio y del hospital, ambientes en los cuales existen grandes presiones y conflictos. Por ello dicha espiritualidad debera tener determinadas caractersticas: a) La prestacin del servicio debe asumir una estructura y dinmica acordes a la realidad de ser creatura nueva u hombre nuevo, a semejanza de Cristo y la Sma. Virgen; por lo tanto cada situacin clnica es un encuentro con Jess o con Mara en la persona del paciente. La caridad, as como la fe y la oracin, se integrarn a la intervencin clnica en todas sus variantes. b) El mdico considerar la finalidad de sanar al paciente como una vocacin, accin instrumental o causalidad segunda, en dependencia de la Providencia Divina. Se sentir llamado por Dios a una entrega de s en un servicio (a menudo heroico) que supone a la vez santificacin por el fiel cumplimiento del deber diario. Aceptar las tareas ms difciles, particularmente por el bien de los ms pobres en salud o en bienes econmicos, e inclusive de los pobres en moral y espritu.

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El mdico espiritual se dispondr al sacrificio de sus intereses personales, aun cuando stos sean legtimos, y disciplinar sus sentimientos nobles para orientar su conocer, hacer y sentir hacia el beneficio de su paciente. Permanecer libre de la comercializacin de la medicina, y no considerar a su paciente como un consumidor de recursos clnicos sino como una persona vulnerada y confiada a su cuidado. Permtaseme insistir en que la espiritualidad catlica, segn lo planteamos aqu, transfigurar los principios ticos sin menoscabar su identidad propia. Por lo tanto: Se afirmar la autonoma en su respeto por la persona y responsabilidad por lo bueno y justo; la beneficencia se perfeccionar en la generosidad; la justicia se acercar a la misericordia; la caridad animar la ordenacin de estos principios, en su mutua relacin y en la relacin de cada uno con sus objetivos correspondientes.

La espiritualidad catlica fomentar la relacin mdico - paciente en los trminos ya expuestos: alianza en fidelidad a la confianza o intersubjetividad responsable, superando as el paternalismo tradicional pero conservando a la vez la benevolencia de este ltimo. El profesional de la salud tambin fomentar el autonomismo, respetando el aporte del paciente a su cuidado. Asimismo hemos visto que la vulnerabilidad y dependencia del paciente exigen empata y compasin de parte del mdico, virtudes fortalecidas por la esperanza y la reciedumbre ante el dolor y el sufrimiento. La religiosidad del paciente es un recurso teraputico empricamente comprobado que el mdico puede motivar y sostener aunque el paciente profese una fe diferente a la suya. Ante otros temas de la tica clnica, el mdico catlico encuentra en su espiritualidad la conviccin para ser valiente y prudente, enfrentndose al secularismo y a su influencia cultivando actitudes como: a) Moderacin en el uso de la tecnologa en la asistencia artificial a procesos de procreacin humana; b) Oposicin fundamentada a la experimentacin y utilizacin de embriones humanos viables con fines teraputicos;

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c) Compasin por la madre que busca abortar, procurando ofrecerle alternativas y jams participando directa o indirectamente en esta prctica; d) Cautela y actitud crtica ante las implicancias ticas del Proyecto del Genoma Humano, aun cuando ste prometa transformar a la medicina en gentica predictiva de las enfermedades o en una tcnica eugensica; e) Promocin del cuidado paliativo, con actitud afirmativa del significado del dolor y del morir, sintindose privilegiado de compartir con el paciente terminal una situacin que es fuente de sabidura acerca de la vida y de la muerte como evento Pascual; f) Estar atento a las posibilidades de caridad cristiana en lo que hace a transplantes de rganos, siempre y cuando ello suponga respeto por el cadver y la autonoma del donante vivo. Tambin debe tener misericordia para con el receptor que lucha por sobrevivir con el rgano transplantado. Regresando a nuestro punto inicial, los invito a considerar su prctica clnica como una vocacin religiosa por la cual se colabora con la redencin. La naturaleza humana afectada por el pecado original busca a Cristo en la competencia clnica y destreza tcnica, y podra decirse que tambin busca a la Sma. Virgen en la empata y compasin. Por lo tanto, ms all de la tica de reglas y normas, est la tica personalizada en su modo de ser virtuoso y amoroso, y en la servicialidad generosa y desprendida de s.