Sunteți pe pagina 1din 89

GHID DE MANAGEMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC I ACCIDENTULUI ISCHEMIC TRANZITOR 2008

Comitetul Executiv al Organizaiei Europene de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organization ESO) i Comitetul de Redactare ESO Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Marie-Germaine Bousser, Paris, Frana; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Philip Bath, Nottingham, Marea Britanie; Michael Brainin, Krems, Austria; Valeria Caso, Perugia, Italia; lvaro Cervera, Barcelona, Spania; Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Charlotte Cordonnier, Lille, Frana; Lszl Csiba, Debrein, Ungaria; Antoni Davalos, Barcelona, Spania; Hans- Christoph Diener, Essen, Germania; Jos Ferro, Lisabona, Portugalia; Werner Hacke, Heidelberg, Germania; Michael Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste, Helsinki, Finlanda; Peter Langhorne, Glasgow, Marea Britanie; Kennedy Lees, Glasgow, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Frana; Jan Lodder, Maastricht, Olanda; Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; Jean-Louis Mas, Paris, Frana; Heinrich P. Mattle, Berna, Elveia; Keith Muir, Glasgow, Marea Britanie; Bo Norrving, Lund, Suedia; Victor Obach, Barcelona, Spania; Stefano Paolucci, Roma, Italia; E Bernd Ringelstein, Mnster, Germania; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlanda; Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia; Katharina Stibrant Sunnerhagen, Gteborg, Suedia; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia; Danilo Toni, Roma, Italia; Rdiger von Kummer, Dresda, Germania; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia; Marion F. Walker, Nottingham, Marea Britanie; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea Britanie Adresa de coresponden: Werner Hacke MD PhD Department of Neurology Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Germania 2

Acest ghid a fost tradus in limba romana de catre Conf. Dr. Cristina Tiu, Dr. Florina Antochi si Dr. Mihai Vasile, iar traducerea a fost validata de catre Societatea de Neurologie din Romania. Cuvinte cheie: Guidelines, Stroke, Prevention, Education, Stroke Unit, Imaging, Acute Treatment, Rehabilitation ACI artera carotid intern ACM artera cerebral medie ADC coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient) ADL activitile vieii curente (activities of daily living) AIT accident ischemic tranzitor AOS apnee obstructiv de somn AR risc absolut (absolute risk) ARM C angiografie RM cu substan de contrast CI interval de ncredere (confidence interval) CT tomografie computerizat (computed tomography) CTA angiografie prin tomografie computerizat (computed tomography angiography) CV cardiovascular DSA angiografie cu substracie digital (digital subtraction angiography) DTC Doppler transcranian DU departamentul de urgene DWI imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging) EAC endarterectomie carotidian ECG electrocardiografie EEG electroencefalografie EFNS Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of Neurological Societies) 3

EP embolie pulmonar ESO Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organization) ETE ecocardiografie transesofagian ETT ecocardiografie transtoracic EUSI Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative) FA fibrilaie atrial FLAIR fluid attenuated inversion recovery FOP foramen ovale patent GCP bun practic clinic (good clinical practice) GEP gastrostom enteral percutanat HGMM heparin cu greutate molecular mic HIC hemoragie intracerebral HNF heparin nefracionat HR raport de risc (hazard ratio) INR raport internaional normalizat (international normalized ratio) ISRS inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei iv intravenos LCR lichid cefalorahidan LDL lipoprotein cu densitate mic (low density lipoprotein) mRS scor Rankin modificat NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NG nazogastric NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008 NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke NNH numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers needed to harm) NNT numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numbers needed to treat) 4

OR odds ratio (raportul cotelor) PIC presiune intracranian PUK pro-urokinaz QTc interval QT corectat pentru frecvena cardiac RR risc relativ rtPA activator tisular al plasminogenului recombinat SAC stentarea arterei carotide SCR studiu clinic randomizat SMU servicii medicale de urgen TA tensiune arterial TVP tromboz venoas profund Prefa Acest articol reprezint actualizarea Recomadrilor de management al accidentului vascular cerebral elaborate de Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost iniial publicate n anul 2000 [1, 2] i ulterior traduse n mai multe limbi incluznd spaniola, portugheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa i chineza mandarin. Prima actualizare a recomandrilor a fost publicat n 2003 [2]. n 2006 EUSI a decis ca un grup mai mare de autori s pregteasc urmtoarea actualizare. ntre timp a luat fiin o nou Societate European de Accident Vascular Cerebral, Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. n consecin noile recomandri au fost pregtite de membri att ai fostului Comitet de Redactare al EUSI ct i ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania pentru 3 zile n decembrie 2007 pentru a finaliza noile recomandri. Membrii Comitetului de Redactare au fost mprii n 6 grupuri pentru subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi, i a inclus pn la nc cinci experi. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de interese niciunul dintre preedini 5

nu a fost implicat major n studii clinice sau alte studii discutate n grupul respectiv. n plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese se afl n dosarul editorului revistei i este ataat versiunii electronice a acestui articol. Totui, datorit numrului mare de autori, declaraiile detaliate nu se regsesc n articolul tiprit. Aceste ghiduri acoper att accidentul vascular cerebral ischemic ct i accidente ischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singur entitate. Dac recomandrile difer pentru cele dou afeciuni, se va meniona n mod explicit; dac nu, recomandrile sunt valabile pentru ambele afeciuni. Exist sau sunt n pregtire ghiduri separate pentru hemoragia intracerebral [3] i hemoragia subarahnoidian. Clasele de eviden i nivelurile de recomandri folosite n aceste ghiduri sunt definite n funcie de criteriile Federaiei Europene a Societilor Neurologice (EFNS) (Tabelul 1, Tabelul 2). Manuscrisul acoper adresarea pacienilor i managementul n urgen, serviciile de unitate neurovascular, diagnosticul, prevenia primar i secundar, tratamentul general al accidentului vascular cerebral, tratamentele specifice incluznd managementul acut, managementul complicaiilor i recuperarea. Modificrile ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse n versiunea on-line care se gsete pe website-ul ESO ( www.eso-stroke.org ). Cititorul este sftuit s utilizeze versiunea on-line n luarea deciziilor importante. INTRODUCERE Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint una din cauzele principale de morbiditate i mortalitate pe plan mondial [4]. Exist diferene de prevalen, inciden i mortalitate ntre rile din Estul i respectiv Vestul Europei. Aceste diferene pot fi explicate prin diferenele ntre factorii de risc, n special a hipertensiunii arteriale, ducnd la apariia unor AVC mai severe n rile din Estul Europei [5]. ntre rile din vestul Europei se observ diferene regionale. AVC reprezint cea mai important cauz de morbiditate i dizabilitate pe termen lung 6

n Europa, iar modificrile demografice au dus la o cretere att a incidenei ct i a prevalenei acestei. AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie [6, 7]. Mai multe ghiduri i recomandri cu privire la managementul AVC sau de management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate n ultimul deceniu [2, 8-18]. Mai recent, declaraia revizuit de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de ngrijire i asupra nevoilor de cercetare din Europa [19]. n viitor, o armonizare global a ghidurilor de AVC va fi n atenia Organizaiei Mondiale de AVC, sprijinit de ESO i de alte societi regionale i naionale de AVC. Informarea i educarea publicului: Recomandri: 1 Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare i recunoatere a AVC de ctre populaie sunt recomandate (clasa II, nivel B)

2 Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare a AVC efectuate n rndul diferitelor categorii profesionale (paramedici i medici de urgen) sunt recomandate (clasa II, nivel B)
Conceptul timpul nseamn creier nseamn c tratamentul AVC ului trebuie sa fie considerat o urgen. De aceea, evitarea ntrzierilor trebuie s fie principalul deziderat n faza acut prespitaliceasc a managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multiple implicaii n ceea ce privete recunoaterea semnelor i simptomelor accidentului vascular cerebral de ctre pacient, rude sau de ctre cei prezeni, natura primului contact medical i mijloacele de transport la spital. ntrzierile n timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri [20]: 7

1 La nivel populaional ntrzieri n recunoaterea simptomelor de AVC i n contactarea serviciilor de urgen

2 La nivelul serviciilor de urgen i medicilor de urgen unde pacienii cu AVC nu au prioritate


3 La nivel spitalicesc datorit ntrzierilor n efectuarea imagisticii cerebrale i a ngrijirii ineficiente din spital . O mare parte din timp se pierde n afara spitalului [21]: pentru pacienii cu AVC din Portugalia ce se prezint la spitale universitare, aceste cauze extraspitaliceti reprezint aproximativ 82% din cauzele de ntrziere a tratamentului [22]. Studiile au identificat factori demografici, sociali, culturali, comportamentali i clinici asociai cu o ntrziere, prin prelungirea timpului prespitalicesc, factori care vor trebui s reprezinte inte ale campaniilor educaionale [23, 24]. Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei pn la apelarea serviciilor medicale reprezint partea predominant a ntarzierii de cauz prespitaliceasc [25-28]. Principalele motive pentru contactarea ntrziat sunt reprezentate de lipsa de recunoatere a simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate dar i un grad de refuz al bolii i speranta c simptomele se vor ameliora. Acest lucru sugereaz c aciunea de educare a populaiei n recunoaterea simptomelor de AVC i schimbarea atitudinilor fa de AVC-ul acut , pot reduce timpul scurs de la debutul simptomatologiei i pn la implicarea serviciilor medicale de urgen. De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei i mai rar de pacient [28-30]. Astfel, initiativele de informare si educare trebuie sa fie directionate att asupra pacientilor cu risc crescut de AVC dar si asupra persoanelor din jurul acestora. Recunoaterea AVC-ului depinde att de factorii demografici i socio-culturali ct i de nivelul de cunotine al personalului medical. Cunoaterea semnelor de alarma pentru AVC variaz foarte mult, n funcie de 8

simptomatologie i depinde i de modul de formulare a intrebarilor (adic deschise sau cu variante multiple) [31, 32]. n timp ce marea majoritate a populatiei consider c AVC-ul este o urgen care necesita ngrijire medical imediat, n realitate doar pn la 50% dintre ei cheama serviciile medicale de urgen. n multe cazuri primul contact cu aceste servicii medicale de urgen se face printr-un membru al familiei sau prin medicul de familie. n unele studii, ntre 45 si 48% dintre paciei au fost trimii prin intermediul unui medic de familie [29,33-36]. Mai multe studii au artat c ntre 33 si 50% dintre pacieni i recunosc propriile simptome de AVC. Exista diferene importante ntre cunotinele teoretice privind AVC-ul i reacia acut n caz de AVC. Unele studii au artat c pacienii cu o bun cunoatere a simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital. Cele mai frecvent utilizate surse de informaii sunt mass-media [37-39], rudele sau prietenii cu cunotinte n domeniu, foarte rar apelndu-se la surse de informare precum tratalele medicale sau medicii generalisti [40-44]. Sursele de informare apelate variaza cu vrsta; astfel, vrstnicii obin informaii din campaniile de sntate sau de la medicul generalist, n timp ce tinerii prefer informaiile de la TV [38-40]. Studiile intervenionale au msurat efectul educaiei n recunoaterea simptomelor de AVC. Opt studii non-randomizate au msurat impactul msurilor educaionale asupra ntrzierilor prespitalicesti i asupra efecturii trombolizei [45-52]. n ase studii intervenia a fost un program educaional combinat adresat populaiei, cadrelor medicale i paramedicilor, n timp ce n 2 studii aceste programe educaionale s-au adresat doar populatiei. Doar unul dintre proiecte a inclus i un grup de control (TLL Temple Foundation Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au avut un design pre- i postAVC. Utilizarea trombolizei a crescut dup desfurarea programului educaional n grupul intervenional al studiului Temple, dar doar pentru urmtoarele 6 luni dup finalizarea programului [51]. Acest aspect sugereaza faptul c programele educaionale populaionale trebuie s fie repetate pentru a menine o atenie crescut a populaiei asupra AVC-ului. 9

Programele educaionale trebuie s vizeze att paramedicii ct i personalul din departamentul de urgen, astfel nct s mbunteasc identificarea i s grbeasc transferul ctre spital [53]. Programele destinate paramedicilor cresc cunotinele despre AVC, deprinderile clinice i capacitatea de comunicare i scad ntrzierile de cauze prespitaliceti [54]. Programele de educaie privind noiunile de baz n AVC destinate studenilor la medicin din primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de reinere a cunotinelor [55]. Valoarea educaional a programelor postuniversitare este una general recunoscut, dar programele de educaie destinate specialitilor n AVC sunt extrem de heterogene n rile europene. Cu scopul de a compensa aceast heterogenitate i de a crete numrul de specialiti n ngrijirea AVC, unele ri precum Marea Britanie i Frana au dezvoltat i implementat o curicul naional. Alte ri au optat doar pentru o educare n cadrul pregtirii generale n specialitate. n scopul armonizrii programelor educaionale au fost dezvoltate un Program European de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) precum i un program anual de coli de var dedicate ngrijirii AVC-ului (http://www.eso-stroke.org/) . NDRUMAREA I TRANSFERUL PACIENTILOR Recomandri: 1 Contactarea imediat i preluarea cu prioritate a apelurilor n dispeceratul serviciului medical de urgen (clasa II, nivel B) 2 Transportul prioritar cu anunarea n prealabil a spitalului (extern sau intern) este recomandabil (clasa III, nivel B) 3 Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fie transportai fr ntrziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgene neuro-vasculare i care s poat s i administreze tratamentul ct mai rapid (clasa III, nivel B)

10

1 Dispecerii i personalul de pe ambulan, instruii, trebuie s fie capabili s recunoasc semnele incipiente de AVC, apelnd la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech (clasa IV, GCP)

2 Este recomandabil triajul imediat n departamentul de urgen, evaluarea clinic, de laborator i imagistic, diagnosticul corect, decizia terapeutic i administrarea tratamentului de urgen la spitalul primitor (clasa III,nivel B)

3 In cazul zonelor rurale sau cu acces dificil trebuie s existe posibilitatea unui transfer aerian pentru mbuntirea accesului la tratament (clasa III, nivel C)

4 Trebuie s fie disponibile programe de telemedicin pentru zonele rurale (clasa II, nivel B)

5 Pacienii cu suspiciune de AIT trebuie s fie transportai fr ntrziere la o clinic specializat n AIT sau la un centru medical cu unitate de urgene neurovasculare care s poat oferi o evaluare expert i un tratament de urgen (clasa III,nivel B)
Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie s nceap prin recunoaterea de ctre populaia general ct i de specialiti a faptului c acesta reprezint o urgen medical, similar cu Infarctul de miocard sau traumatismele [56]. n practic se cunoate c majoritatea pacienilor cu AVC ischemic nu primesc tratament cu activator recombinat de plasminogen tisular (rtPA) deoarece nu ajung n timp util la spital [22, 36 ,57 ,58]. ngrijirea n urgen a pacienilor cu AVC acut depinde de funionarea unui lan alctuit din 4 pai: 1 Recunoaterea rapid i reacionarea rapid n faa semnelor de AVC sau AIT 2 Apelarea imediat i preluarea prioritar la nivelul serviciilor medicale de urgen

11

Transportul prioritar i anunarea n prealabil a spitalului ce va primi pacientul

2 Triajul clinic imediat la camera de gard, evaluarea clinica, de laborator i imagistic, diagnosticul corect i tratamentul adecvat la spitalul primitor
Atunci cnd pacientul are nite simptome ce sugereaz AVC, pacientul sau familia acestuia trebuie s anune serviciul medical de urgen care trebuie s aib un algoritm electronic validat pentru diagnosticul de AVC prin intermediul ntrebrilor din interviul telefonic [33, 59]. Dispecerii i paramedicii trebuie s fie capabili s pun diagnosticul de AVC apelnd la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie s identifice i s ofere ajutor adecvat pacienilor ce necesit ngrijiri de urgen, deoarece pot s apar complicaii precoce sau comorbiditi precum alterarea strii de contien, convulsii, vrsturi sau instabilitate hemodinamic. Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fie transportai fr ntrziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgene neurovasculare, capabil s ofere tratamentul de urgen. Pacienii cu debut al simptomelor de mai puin de 3 ore trebuie s aib prioritate n evaluare i transport [20]. n fiecare comunitate trebuie s se organizeze o reea de uniti de urgene neurovasculare sau, atunci cnd acestea nu sunt disponibile, o reea de centre medicale care s ofere ngrijiri pacienilor cu AVC acut. Aceste reele trebuie s fie cunoscute att de populaie ct i de sistemele de transport medical i de specialitii din domeniul sanitar [61, 62]. Dac un medic primete un telefon sau consult un pacient cu suspiciune de AVC, trebuie s asigure un transport preferabil prin sistemul medical de urgen ctre cel mai apropiat spital cu unitate de urgene neurovasculare, ce ofer ngrijiri specifice i tratament precoce. Dispeceratul trebuie s informeze unitatea medical i s descrie statusul clinic al pacientului. Membrii familiei sau cunoscuii pacientului care pot s descrie debutul simptomatologiei sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie s nsoeasc pacientul. 12

Puine studii intervenionale au examinat impactul scderii timpului scurs de la debutul simptomatologiei pn la sosirea la spital i accesibilitatea la tratament rapid pentru o proporie mare de pacieni. Marea majoritate a acestor studii au avut un design pre i post intervenional, dar niciunul nu a fost n orb sau randomizat referitor la intervenie sau la evaluarea prognosticului i nici nu au avut grup de control [23, 53]. Tipurile de intervenii au inclus programe educaionale i programe de deprinderi practice, transfer aerian,telemedicin i reorganizarea protocoalelor pre i intraspitaliceti pentru pacienii cu AVC acut. Prezentarea direct la departamentul de urgen prin intermediul ambulanei sau al serviciilor medicale de urgen reprezint cel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63-65]. Transportul aerian cu elicopterul poate s reduc timpul scurs ntre trimitere i sosirea la spital [66, 67] i promoveaz accesul la tromboliz n zonele rurale sau fr acces [68]. n ariile mixte urban-rural rutele aeriene i terestre pot fi comparate cu ajutorul unor reguli simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru pentru pacienii cu AVC acut. ntr-un studiu, predominant la pacieni cu traumatisme, transportul terestru a fost mai rapid pentru distane mai mici de 16 km de spital iar transportul aerian, cu dezavantajul unui dispecerat mai dificil, a fost mai rapid n cazul distanelor mai lungi de 72 km [70]. Un studiu economic a artat c transferul aerian al pacienilor cu suspiciune de AVC ischemic n vederea efecturii unei eventuale trombolize, este cost-eficient [71]. Telemedicina cu echipamente de video-conferin bidirecionale ce ofer servicii de sntate sau care asist personalul medical aflat la distan este o metod fezabil, valid i justificat de facilitare a efecturii trombolizei pentru pacienii aflai la distan sau n spitale rurale, atunci cnd transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil. Calitatea tratamentului, frecvena complicaiilor i prognosticul pe termen scurt i lung sunt similare pentru pacienii tratai cu rtPA prin intermediul unei consultaii cu ajutorul telemedicinei la nivelul spitalelor locale cu cei tratai n spitale universitare [72-81]. Activarea unui cod de AVC ca o infrastructur special cu apelarea imediat a neurologului specialist din unitatea de urgene neurovasculare i 13

transferul prioritar al pacientului ctre acest centru s-a dovedit a fi o metod eficient de cretere a ponderii pacienilor trombolizai i deasemenea de scurtare a ntrzierii de cauze prespitaliceti [82, 83]. Studiile recente comunitare i spitaliceti au demonstrat un risc crescut de AVC imediat dup un AIT [6, 84]. Studiile observaionale au artat c evaluarea urgent n cadrul unei clinici de AIT i iniierea imediat a tratamentului reduce riscul de AVC dup AIT [85, 86]. Aceast observaie subliniaz nevoia unui transfer rapid al pacientului cu AIT n vederea evalurii de specialitate i iniierii tratamentului. Managementul de urgen Recomandri: 1 Organizarea unor reele i sisteme de ngrijire a pacienilor cu AVC acut att la nivel pre- ct i intra-spital (clasa III, nivel C) 2 Sunt recomandate unele teste prezentate n tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP)

Intrzierile intraspitaliceti pot s ocupe 16% din totalul timpului pierdut de la debutul simptomatologiei pn la efectuarea examenului CT [22]. Cauze de ntrziere intraspitaliceasc sunt: 1 Nerecunoaterea AVC ului ca o urgen 2 3 4 5 Transport intraspitalicesc ineficient Intrzieri ale evalurii medicale Evaluare imagistic tardiv Nesiguran n ceea ce privete administrarea tromboliticului [20, 21, 24]

Protocoalele de ngrijire pot permite o organizare mai eficient , chiar dac o meta-analiz [87] nu a evideniat un efect benefic al implementrii lor n 14

practica de rutin. Aceste protocoale pot s reduc timpul petrecut de pacient de la prezentare pn la departamentul medical i la imagistic [88, 89], ct i pn la efectuarea trombolizei, i atunci cnd e cazul, timpul scurs pn la efectuarea angiografiei. ngrijirea accidentului vascular acut trebuie s integreze i serviciile medicale de urgen, personalul de la camera de gard i specialitii din unitile de urgene neurovasculare. Comunicarea i colaborarea ntre personalul din serviciile medicale de urgen, departamentul de urgen i radiologi, personalul din laborator i neurologi este important n asigurarea efecturii unui tratament prompt [90-92]. Integrarea organizatoric a serviciului medical de urgen i a celui din departamentul de urgen a dus la creterea utilizrii trombolizei [93]. n spitalele n care pacienii nu sunt direct internai n unitile de urgene neurovasculare trebuie introdus un sistem care s permit departamentului de urgen prenotificarea echipei din unitatea de urgene neurovasculare ct mai curnd posibil. Informarea periodic a personalului din departamentul de urgen i a personalului din unitatea de urgene neurovasculare pe toat durata transportului duce la o reducere a ntrzierilor de cauze intraspitaliceti [82, 94-96], la creterea utilizrii trombolizei [93, 94], la scderea duratei de spitalizare [96] i la scderea mortalitii intraspitaliceti [93]. Utilizarea unui instrument de recunoatere a AVC-ului cu o acuratee diagnostic crescut este necesar pentru un triaj rapid [97]; unele afeciuni care mimeaza AVC-ul acut, precum migrena i convulsiile pot reprezenta o problem [98, 99]. Instrumente de recunoatere a unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech i testul Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) pot s fie utile personalului din departamentul de urgen n recunoaterea corect a unui AVC [60, 98, 100]. Un neurolog sau un specialist n ngrijirea AVC-ului acut trebuie s fie implica n ngrijirea pacienilor cu AVC acut i trebuie s fie disponibil n departamentul de urgen [99]. Doua studii efectuate n SUA, care i-au propus compararea ngrijirilor acordate de ctre neurologi i non-neurologi, au artat c neurologii apeleaz la teste mai multe i mai costisitoare dar c ratele de 15

mortalitate intraspitaliceasc i la 90 de zile sunt mai mici, la fel ca i dependena la externare [101, 102]. Aceste rezultate nu pot fi extrapolate i pentru ri precum Marea Britanie unde majoritatea medicilor din unittile de urgene neurovasculare nu sunt neurologi dar sunt instruii n managementul AVC-ului acut i al AIT. Reorganizarea unitilor de ngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeraiei n departamentele de urgen i a transporturilor inutile n cadrul spitalului. Serviciile de imagistic cerebral trebuie s fie amplasate n apropierea unitii de urgene neurovasculare sau a departamentul de urgen, iar pacienii cu AVC-acut trebuie s aib acces prioritar la aceste servicii [90]. Neuroradiologii trebuie i ei anunai ct de curnd posibil [90]. ntr-un studiu finlandez, ntrzierile intraspitaliceti au fost reduse semnificativ prin mutarea aparatului de tomografie computerizat lng departamentul de urgen i prin implementarea unui sistem de prenotificare [95]. Tromboliza trebuie iniiat n camera de tomografie sau ntro locaie apropiat acesteia. n final, arteriografia trebuie s fie accesibil atunci cnd tratamentul endovascular este indicat. Protocoale tiprite de ngrijire a pacienilor cu AVC acut trebuie s fie disponibile. Centrele care utilizeaz astfel de protocoale au o rat mai mare de utilizare a trombolizei [93]. Implementarea unor scheme de mbuntire continu a calitii ngrijirilor poate diminua ntrzierile intraspitaliceti [81, 103]. Este necesar definirea i msurarea unor indicatori de calitate a ngrijirii pentru fiecare instituie, indicatori ce au fost de curnd elaborai pentru reele regionale sau naionale de ngrijiri. Un minimum const n monitorizarea timpului scurs de la sosirea pacientului la departamentul de urgen pn la efectuarea examenului imagistic, ct i a timpului scurs ntre sosirea pacientului cu AVC i instituirea tratamentului. Dei doar o mic parte din pacienii cu AVC acut se prezint ntr-o stare iminent amenintoare de via, cei mai muli dintre pacieni au comorbiditi semnificative. Semnele i simptomele care pot prezice eventuale complicaii ulterioare, cum sunt infarctul cerebral masiv, transformarea hemoragica sau un 16

AVC recurent, precum i condiiile medicale cum sunt criza hipertensiv, coexistena infarctului miocardic, pneumonia de aspiraie, insuficena cardiac sau renal trebuie recunoscute ct mai rapid. Severitatea AVC-ului trebuie s fie evaluat de personal instruit, utiliznd scala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [104]. Examinarea iniial trebuie s includ: 1 Observarea respiraiei i a funciei pulmonare 2 Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate [105] 3 Evaluarea bolii cardiace concomitente Evaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiac

5 Determinarea saturaiei arteriale a oxigenului utiliznd pulsoximetria n infrarou atunci cnd este posibil Simultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie sangvina: glicemie, coagulogram i hemoleucogram i trebuie montat o linie de abord venos. Examinarea clinic trebuie completat cu un istoric medical care s includ factorii de risc pentru AVC, boli cardiace, medicaie asociat, afeciuni care predispun la complicaii hemoragice i semne ale unor afeciuni care mimeaz AVC-ul. Un istoric de consum de droguri sau de contraceptive orale, de infecii, de traumatisme sau de migren poate da indicii importante, mai ales la pacienii tineri. SERVICIILE I UNITILE DE URGENE NEUROVASCULARE RECOMANDARI 1 Este recomandabil ca toi pacienii cu AVC s fie tratai ntr-o unitate de urgene neurovasculare (clasa I , nivel A)

2 Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale s se asigure c toi pacienii cu AVC acut au acces la servicii medicale i chirurgicale de nalt tehnologie atunci cnd acestea sunt necesare (clasa III, nivel B) 17

1 Dezvoltarea unor reele clinice care s includ i telemedicina este recomandat n vederea extinderii accesului la ngrijirile specializate de nalt tehnologie (clasa II, nivel B)
Asigurarea serviciilor de ngrijire a AVC-ului Toi pacienii cu AVC acut necesit ngrijiri de specialitate multidisciplinare n cadrul unei uniti de urgene neurovasculare, iar o parte selecionat dintre aceti pacieni necesit intervenii suplimentare de nalt tehnologie. Serviciile de sntate trebuie s stabileasc infrastructura necesar oferirii acestor intevenii tuturor pacienilor care au nevoie de ele; singurul motiv pentru a exclude pacieni din unitatea de urgene neurovasculare fiind condiia lor medical care nu garanteaz managementul activ. Documentele recente de consens [11, 106] au stabilit rolul centrelor primare si multidisciplinare, de integrare a ngrijirii AVC (Tabelul 4). Centrele primare de urgene neurovasculare sunt definite ca fiind centre cu dotarea necesar de personal, infrastructur, experien i programe astfel nct s asigure metode de diagnostic i de tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC. Unii pacieni cu afeciuni rare, AVC complicate sau cu afeciuni multisistemice ar putea necesita ngrijiri specializate i resurse care nu sunt disponibile n centrele primare de urgene neurovasculare. Centrele multidisciplinare pentru pacienii cu AVC sunt definite ca centre care ofer att servicii de diagnostic i tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC, ct i acces la tehnologii medicale i chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic i reabilitare, teste specializate, monitorizare automat a unor paramentri fiziologici, radiologie intervenional, chirurgie vascular i neurochirurgie). 18

Organizarea unor reele clinice utiliznd telemedicina este recomandat pentru a facilita accesul la opiuni de tratament nedisponibile n spitalul n care s-a internat pacientul. Administrarea de rtPA utiliznd consultaia cu ajutorul telemedicinei este fezabil i sigur [107]. Reelele clinice ce utilizeaz sisteme de telemedicin au dus la creterea utilizrii rtPA-ului [80, 108] i au dus la o mai bun ngrijire a pacienilor cu AVC acut i la rezultate clinice mai bune [80]. Unitatea de urgene neurovasculare O sintez sistematic recent a literaturii tiinifice a confirmat reducerea semnificativ a deceselor (reducere absolut de 3%), a dependenei (cretere de 5% a supravieuitorilor independeni) i a nevoii de instituionalizare (reducere de 2%) pentru pacienii ngrijii n unitile de urgene neurovasculare, comparativ cu cei ngrijii n secii obinuite. Toate tipurile de pacieni, indiferent de sex, vrst, subtip de AVC i severitate a AVC-ului, par s beneficieze de ngrijirea n unitatea de urgene neurovasculare [61, 109]. Aceste rezultate au fost confirmate de studiile observaionale ample asupra practicilor de rutin [110-112]. Chiar dac ngrijirile n unitatea de urgene neurovasculare sunt mai costisitoare dect tratamentul ntr-o secie de neurolgie general sau de medicin intern, ele reduc costurile de ngrijire spitaliceasc postacut [113, 114] i sunt cost-eficiente [115-118]. O unitate de urgene neurovasculare necesit un spaiu dintr-o secie de spital, n care s fie tratai n exclusivitate sau aproape n exclusivitate pacienii cu AVC i care s fie dotat cu echipe medicale multidisciplinare [61]. Echipa trebuie s fie compus din medici, asistente medicale, fizioterapeui, specialiti n terapie ocupaional, logopezi i asisteni sociali [119]. Echipa multidisciplinar trebuie s funcioneze ntr-un mod coordonat, s aib ntlniri periodice n care s stabileasc planul de ngrijiri ce urmeaz a fi aplicat. Trebuie puse la dispoziie programe periodice de educare i training al personalului. [119]. n studiile desfurate au existat urmtoarele componente tipice ale unitii de urgene neurovasculare [119]: 19

1 Metode de diagnostic i evaluare, inclusiv imagistic (CT, IRM) i metode de stabilire rapid a nevoilor de nursing i de tratament

2 Ingrijiri medicale instituite rapid, constnd n mobilizare precoce, prevenirea complicaiilor i tratamentul hipoxiei, hiperglicemiei, febrei i deshidratrii
3 Reabilitare continu ce implic echipe multidisciplinare coordonate, i evaluarea precoce a nevoilor de ngrijiri dup externare Att unitile primare ct i cele multidisciplinare interneaz pacieni n acut i continu tratamentul pentru cteva zile. Unitile de recuperare a AVC-ului interneaz pacienii dup 1- 2 sptmni de la debutul AVC-ului i continu tratamentul i recuperarea pentru cteva sptmni dac este necesar. Majoritatea dovezilor tiinifice privind eficiena provin din studiile ce au inclus att centre multidisciplinare de ngrijire ct i centre de neuroreabilitare [61, 120]. Echipe mobile de ngrijire a AVC-ului, care s ofere asisten n mai multe secii probabil c nu mbuntesc semnificativ prognosticul i nu pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fost organizate de obicei n spitale n care nu era disponibil o unitate de urgene neurovasculare. Unitile de urgene neurovasculare trebuie s aib o suprafa suficient astfel nct s poat oferi ngrijiri multidisciplinare pe toat durata spitalizrii. Spitalele mai mici pot ndeplini acest deziderat cu o singur unitate multidisciplinar, n schimb spitalele mari pot necesita o reea de ngrijiri care s incorporeze uniti de urgen i de recuperare separate. Diagnosticul Diagnosticul imagistic : Recomandri : 20

1 La pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomand CT cranian de urgen (clasa I) sau alternativ IRM (clasa II) (nivel A)

2 Dac este utilizat IRMul se recomand includerea n examinare i secvenelor de difuzie (DWI) i a secvenelor T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A) 3 La pacienii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontan rapid, se recomand efecutarea de urgen a investigaiilor diagnostice, inclusiv imagistic vascular de urgen (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)
Investigaia imagistic a creierului i a vaselor cerebrale este crucial n evaluarea pacienilor cu AVC i AIT. Imagistica cerebrala difereniaz AVC-ul ischemic de hemoragiile intracraniene, de afeciunile care mimeaz AVC, identific tipul de AVC ischemic i uneori i etiologia AVC; poate uneori s disting zonele de esut cerebral afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidnd astfel tratamentul de urgen i pe cel ulterior i ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagistica vascular poate s identifice localizarea i cauza obstruciei arteriale i identific pacienii cu risc crescut de recuren a AVC. Principii generale Pacienii cu AVC trebuie s aib acces prioritar la imagistic cerebral, deoarece timpul este crucial. La pacienii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea general i neurologic, urmat de imagistica cerebral diagnostic trebuie s fie efectuat imediat la sosirea pacientului la spital astfel nct tratamentul s fie iniiat prompt. Investigarea AIT este la fel de urgent, deoarece pn la 10 % din aceti pacieni vor suferi un AVC n urmtoarele 48 de ore. Accesul imediat la imagistic este facilitat de anunarea din faza prespital i de buna comunicare cu serviciul de imagistic: serviciul de urgen neurovascular 21

trebuie s lucreze mpreun cu departamentul de imagistic pentru planificarea utilizrii ct mai eficiente a resurselor. Imagistica diagnostic trebuie s fie sensibil i specific n detectarea patologiei AVC, n special n faza iniial a AVC ului. Trebuie s ofere imagini de ncredere i care s fie fezabile tehnic pentru pacienii cu AVC acut. Examenul neurologic bine intit, rapid este necesar n stabilirea tipului de metod diagnostic ce va fi utilizat. Alegerea acesteia trebuie s in cont uneori i de situaia medical a pacientului [122]. De exemplu, pn la 45 % din pacienii cu AVC sever pot s nu tolereze efectuarea examenului IRM cerebral datorit strii clinice sau contraindicaiilor [123-125]. Imagistica la pacienii cu AVC acut: Pacienii internai n primele 3 ore de la debutul AVC pot fi candidai pentru efectuarea trombolizei intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obicei suficient pentru a ghida tromboliza de rutin. Pacienii internai mai trziu pot fi candidai pentru studiile clinice care testeaz posibilitatea extinderii ferestrei terapeutice pentru tromboliz n AVC sau testeaz alte strategii de reperfuzie experimentale. Examenul CT cerebral este disponibil n general, identific majoritatea afeciunilor care mimeaz AVC, distinge AVC ischemic de cel hemoragic n primele 5-7 zile[127-129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagistic cea mai cost-eficient pentru pacienii cu AVC acut [130], dar nu este o metod sensibil pentru hemoragia veche. n general, CT cerebral este mai puin sensibil n comparaie cu IRM cerebral dar este la fel de specific pentru detectarea modificrilor ischemice precoce [131]. Dou treimi din pacienii cu AVC moderat sau sever au modificri ischemice vizibile n primele cteva ore [131-135], dar nu mai mult de 50 % din pacienii cu AVC minor au o leziune ischemic vizibil relevant la examenul CT cerebral, n special n primele cteva ore de la debutul AVC [136]. Perfecionarea n identificarea modificrilor ischemice precoce pe examenul CT cerebral [135, 22

137, 138] i utilizarea sistemelor de scor [134] a dus la mbuntirea deteciei modificrilor ischemice precoce. Modificrile precoce pe examenul CT cerebral n AVC ischemic includ scderea atenurii razelor X la nivel tisular, edem tisular cu tergerea spaiilor lichidiene i hiperatenuarea arterial, ceea ce indic prezena trombului intraluminal cu mare specificitate [139]. CT cerebral este nalt specific pentru identificarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice [132, 140, 141]. Prezena semnelor precoce de ischemie pe CT nu trebuie s exclud pacieii de la efectuarea trombolizei n primele 3 ore de la debutul AVC, chiar dac pacienii cu o leziune hipodens ischemic ce depete mai mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM), beneficiaz mai puin de efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143]. Unele centre medicale prefer de rutin utilizarea IRM ca investigaie de prim intenie pentru diagnosticul AVC acut. Examenul IRM cu secvenele de difuzie are avantajul unei sensibiliti crescute n detectarea modificrilor ischemice precoce comparativ cu CT cerebral [131]. Aceast sensibilitate crescut este util mai ales n diagnosticul AVC n teritoriul vascular posterior, infarctelor cerebrale de tip lacunar sau a infarctelor corticale mici. IRM poate s detecteze i hemoragiile mici i vechi pentru o perioad mai lung de timp atunci cnd utilizm secvenele T2 cu gradient echo [144]. Uneori secvenele de difuzie pot s fie negative la pacienii cu AVC definit [145]. Restricia de difuzie pe secvenele DWI, msurate prin coeficientul de difuzie aparent (ADC) nu este 100% specific pentru leziunile cerebrale ischemice. Dei esutul ce apare anormal pe secvenele de difuzie de cele mai multe ori progreseaz ctre infarctizare el se poate totui recupera, ceea ce demonstreaz c secvenele de difuzie nu arat numai esutul afectat definitiv [146, 147]. esutul cu o reducere moderat a valorilor coeficientului de difuzie aparent poate fi lezat iremediabil, astfel nct acest coeficient nu poate diferenia esutul cerebral mort de cel viabil [148,149]. Alte secvene IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai puin sensibile n detectarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice. 23

IRM este n mod deosebit important la pacienii cu AVC acut cu prezentri mai puin tipice, varieti de AVC i etiologii rare, sau la pacienii la care suspiciunea unei cauze ce mimeaz AVC este bnuit, dar nu a putut fi decelat prin efectuarea CT. Dac este suspectat disecia arterial, IRM n regiunea gtului cu secvene T1 cu supresie pentru grsime este necesar pentru detectarea hematomului intramural. IRM cerebral este mai puin potrivit pentru pacienii agitai i pentru cei care vomit i pot s aspire. Dac este necesar, ngrijirile de urgen trebuie s fie continuate chiar i n momentele de efectuare a examenului imagistic, mai ales n cazul pacienilor cu AVC sever i care devin hipoxici n poziia clinostatic din timpul examinrii imagistice [125]. Riscul de aspiraie este crescut la cea mai mare parte a pacienilor care nu i pot proteja cile respiratorii. Imagistica de perfuzie prin CT sau IRM i angiografia pot s fie utilizate la anumii pacieni cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastr terapeutic neclar, internare tardiv), fiind util n stabilirea indicaiei de tromboliz, chiar dac nu exist dovezi tiinifice care s arate dac anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai puin de tromboliz [150-153]. Anumii pacieni cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidai pentru tromboliza intraarterial, chiar dac sunt puine dovezi tiinifice care s sprijine aceast strategie terapeutic [154, 155]. Pacienii cu obstrucii combinate ale arterei carotide interne i ale arterei cerebrale medii au anse mai mici de restabilire a fluxului arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase, comparndu-i cu pacienii cu obstrucie izolat a ACM [156]. La pacienii cu obstrucie a trunchiului arterei cerebrale medii, frecvena bolii ocluzive extracraniene severe n teritoriul carotidian este mare [157, 158]. Mismatch-ul dintre volumul de esut cerebral cu hipoperfuzie critic (ce se poate recupera dup reperfuzie) i volumul de esut infarctizat (care nu se recupereaza chiar dup reperfuzie), poate fi detectat cu secvenele IRM de difuzie/perfuzie, avnd uneori ins validitate moderat [159]; aceast metod nu are dovezi de mbuntire a rspunsului la tromboliz n primele 9 ore [160]. 24

Exist mai multe preri cu privire la metodele de identificare a leziunilor cerebrale ischemice ireversibile i de a defini afectarea critic a fluxului cerebral [150, 153, 161]. Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematic [162], n prezent existnd mai multe asocieri ntre parametrii de perfuzie i rezultatele clinice i radiologice [150]. Scderea fluxului cerebral la examenul CT cerebral este asociat cu afectarea ulterioar a esutului cerebral [151, 152], dar valoarea terapeutic a imaginilor CT de perfuzie nu este nc stabilit. Chiar dac extinderea infarctului cerebral apare ntr-o proporie mare la pacienii cu mismatch, mai mult de 50 % din pacienii fr mismatch pot s aib o cretere a zonei de infarct i astfel ar putea beneficia de salvarea esutului [153, 163]. Mismatch-ul imagistic/clinic, adic neconcordana dintre extensia leziunilor vizibile la secvenele de perfuzie sau CT i extensia lezional ateptat prin prisma severitii deficitului neurologic, a dus la rezultate multiple [164, 165]; astfel, nici imaginile de perfuzie prin CT sau IRM nici conceptul de mismatch nu pot fi recomandate pentru deciziile terapeutice de rutin. Microhemoragiile sunt prezente n secvenele T2* IRM la mai mult de 60 % din pacienii cu AVC hemoragic i sunt asociate cu vrsta naintat, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, leucoaraioz, accidente vasculare cerebrale lacunare i angiopatie amiloid [166]. Incidena hemoragiei intracraniene simptomatice n urma trombolizei la pacienii cu AVC ischemic nu a fost mai mare la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secvenele T2* ale IRM naintea iniierii tratamentului [167]. Imagistica vascular trebuie efectuat rapid pentru identificarea pacienilor cu stenoze arteriale simptomatice severe care ar putea beneficia de endarterectomie sau angioplastie. Imagistica neinvaziv prin ecografie Doppler color a arterelor extracraniene i intracraniene, angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substan de contrast (ARM-C) sunt disponibile. Aceste investigaii sunt relativ lipsite de riscuri, pe cnd angiografia intraarterial are un risc de 1-3% de a produce AVC la pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice [168, 169]. Angiografia cu substracie digital (DSA) poate fi necesar n anumite 25

circumstane, de exemplu atunci cnd alte teste au fost neconcludente. Ecografia carotidian, ARM i CTA vizualizeaz stenoza carotidian. Sintezele articolelor din literatur i meta-analizele informaiilor individuale ale pacienilor au indicat c ARM cu substan de contrast (ARM-C) este cel mai sensibil i mai specific test imagistic noninvaziv pentru stenoza arterelor carotide, urmat ndeaproape de ecografia Doppler i CTA; ARM fr substan de contrast fiind cea mai puin concludent [170, 171]. Anumite date sugereaz c AIT vertebro-bazilar i AVC minor sunt asociate cu un risc nalt de AVC recurent [172]. Diagnosticul prin ecografie a vaselor vertebrale extracraniane este util, dar ecografia intracranian a sistemului vertebro-bazilar poate da rezultate false datorit specificitii sczute. Puine date sugereaz faptul c ARM cu substan de contrast i CTA ofer imagini mai bune ale arterelor vertebrale intracraniene i ale arterei bazilare n mod non-invaziv [173]. Spre deosebire de alte teste imagistice, ecografia este rapid, non-invaziv i poate fi efectuat folosind aparate portabile. De aceea este aplicabil la pacienii care nu pot coopera pentru ARM sau CTA [158]. Totui, numai examinrile Doppler ofer de obicei informaii limitate, sunt dependente de investigator i necesit operatori experimentai, dar permit msurtori repetate la patul bolnavului. Ecografia Doppler transcranian (TCD) este util n diagnosticul anomaliilor arterelor cerebrale mari de la baza creierului. Totui ntre 7 i 20% din pacienii cu AVC acut, mai ales cei n vrst i cei din anumite grupuri etnice nu au o fereastr acustic adecvat [174, 175]. Aceast problem poate fi redus considerabil prin folosirea agenilor ecografici de contrast, care permit, de asemenea, i studii de perfuzie n faza acut [176-178] dar i monitorizarea continu a rspunsurilor hemodinamice cerebrale [179]. Combinarea tehnicilor imagistice cerebrale i ARM d rezultate excelente similare cu DSA [180]. Reactivitatea cerebral i autoreglarea cerebral sunt afectate la pacienii cu boal ocluziv arterial extracerebral (mai ales stenoza i ocluzia carotidian) i cu perfuzie colateral deficitar, aceti pacieni avnd 26

astfel un risc crescut de AVC recurent [181, 182]. TCD este singura tehnic ce detecteaz embolii circulani intracranieni [183], foarte frecveni la pacienii cu boal a arterelor mari. La pacienii cu stenoz carotidian simptomatic sunt un predictor independent puternic al AVC recurent precoce i AIT [184], i au fost folosii ca marker surogat de evaluare a medicamentelor antiagregante [185]. Examinarea TCD cu microbule poate fi folosit pentru identificarea untului dreapta-stnga, frecvent ntlnit la pacienii cu foramen ovale patent (FOP) [186]. Imagistica cerebral n cazul pacienilor cu AIT, AVC minor i AVC cu remisiune spontan Pacienii care se prezint cu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (pn la 10% n primele 48 de ore) [187]. De aceea ei necesit diagnosticul clinic urgent pentru a trata afeciunile generale asociate, pentru modificarea factorilor de risc activi i pentru identificarea cauzelor specifice tratabile, n special stenoza arterial i alte surse de embolie. Imagistica vascular este o prioritate la aceti pacieni cu AIT sau AVC minor, mai mult dect la cei cu AVC major la care chirurgia nu va fi benefic pe termen scurt. Tratamentul de prevenie imediat va reduce riscul de AVC, dizabilitate i deces[86, 188]. Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru identificarea pacienilor cu risc nalt [187]. Pacienii cu AVC minor i recuperare clinic spontan rapid au, de asemenea, risc nalt de AVC recurent [58]. Pacieni cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite neurologice tranzitorii nedifereniabile de AIT. CT detecteaz cu ncredere unele dintre aceste patologii (de exemplu hemoragia intracerebral, hematomul subdural, tumorile) [130], dar altele (precum scleroza multipl, encefalita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt mai bine identificate prin IRM; altele (precum perturbrile metabolice acute) nu sunt deloc vizibile. Hemoragia intracranian este o cauz rar de AIT. 27

ntre 20-50% dintre pacienii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DWI [145, 189, 190]. Aceti pacieni au risc crescut de recuren precoce a AVC [190]. Totui, n prezent nu exist dovezi c DWI anticipeaz mai bine riscul de AVC dect scorurile clinice de risc [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la pacienii cu AIT i cu un infarct vizibil pe CT [192]. Capacitatea DWI de a identifica leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fi deosebit de util n cazul pacienilor care se prezint tardiv la medic sau la pacienii cu AVC minor la care diagnosticul clinic poate fi dificil [131]. IRM cu secvene T2* este singura metod de ncredere pentru identificarea hemoragiilor dup faza acut, atunci cnd sngele nu mai este vizibil pe CT [144]. Alte teste diagnostice : Recomandri : 1 n cazul pacienilor cu AVC acut sau AIT se recomand evaluare clinic rapid, inclusiv parametrii fiziologici i analizele sanguine de rutin (Clasa I, Nivel A).

Se recomand o serie de analize de laborator pentru toi pacienii cu AVC sau

AIT (Tabelul 3, Tabelul 5). 1 Se recomand ca pentru toi pacienii cu AVC acut sau AIT s se efectueze o ECG cu 12 derivaii. n plus nregistrarea continu ECG se recomand pentru pacienii cu AVC ischemic sau AIT (Clasa I, Nivel A). 1 Se recomand ca pentru pacienii cu AVC sau AIT consultai dup depirea

fazei acute s se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore atunci cnd se suspecteaz aritmii i nu se descoper alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A). Ecocardiografia se recomand la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B). Evaluarea cardiac: 28

Anomaliile cardiace i ECG sunt frecvente la pacienii cu AVC acut [193]. Mai ales prelungirea intervalului QTc, subdenivelarea ST i inversarea undei T sunt prevalente la pacienii cu AVC ischemic acut, n special n cazul afectrii cortexului insular [194, 195]. De aceea la toi pacienii cu AVC acut i AIT trebuie s se efectueze o ECG cu 12 derivaii. Monitorizarea cardiac trebuie s fie efectuat de rutin dup un eveniment cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar dac nregistrarea continu ECG la patul bolnavului este echivalent cu monitorizarea Holter pentru detectarea fibrilaiei atriale (FA) la pacienii cu AVC acut. Monitorizarea Holter este superioar ECG de rutin pentru detectarea FA la pacienii la care se suspecteaz AVC tromboembolic i care sunt n ritm sinusal [196]; totui, ECG seriate cu 12 derivaii ar putea fi suficiente pentru detectarea FA nou instalate ntr-o unitate de urgene neurovasculare [197]. O sintez sistematic recent a demonstrat ca FA nou instalat a fost detectat prin monitorizare Holter ECG la 4,6% din pacienii cu AVC ischemic sau AIT recente, indiferent de aspectul ECG de baz i de examinarea clinic [198]. Durata extins a monitorizrii, nregistrarea de lung durat i monitorizarea Holter doar a pacienilor cu AVC non-lacunar poate mbunti ratele de detecie [199]. Ecocardiografia poate detecta multe cauze poteniale de AVC [200], dar exist controverse cu privire la indicaia i la tipul de ecografie pentru pacienii cu AVC i AIT. S-a susinut c ecografia trans-esofagian (ETE) este superioar ecografiei transtoracice (ETT) pentru detectarea potenialelor surse cardiace de embolie [201], indiferent de vrst [202]. Ecografia este ndeosebi recomandat la pacienii cu: o dovezi de boal cardiac la anamnez, la examinarea clinic sau pe ECG; o suspiciune de surs cardiac de embolie (de exemplu infarcte n teritorii cerebrale multiple sau n teritorii arteriale sistemice); o suspiciune de boal aortic; o suspiciune de embolie paradoxal;

29

o atunci cnd nu se poate identifica o alt cauz de AVC. ETT este suficient pentru identificarea trombilor murali mai ales situai la nivelul apexului ventriculului stng; aceast tehnic are >90% sensibilitate i specificitate pentru trombii ventriculari dup infarctul miocardic [203]. ETE este superioar pentru evaluarea arcului aortic, atriului stng i septului interatrial [200]. Permite, de asemenea, stratificarea riscului de evenimente tromboembolice ulterioare la pacienii cu FA [204]. Rolul CT i IRM cardiace n detectarea surselor de embolie la pacienii cu AVC nu a fost evaluat sistematic. Analize de laborator: Analizele de laborator care sunt necesare la internarea n urgen sunt nscrise n Tabelul 3. Testele ulterioare depind de tipul de AVC i de etiologia suspectat (Tabelul 5). Prevenia primar: Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice. Riscul relativ (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor (odds ratio OR), numrul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an i numrul necesar a fi tratat pentru a determina o complicaie major pe an (numbers needed to harm NNH) pentru fiecare intervenie se regsesc in tabelele 6-8. Managementul factorilor de risc vascular Recomandri: o Tensiunea arterial ar trebui verificat regulat. Se recomand ca hipertensiunea arterial s fie tratat prin modificarea stilului de via i

30

terapie medicamentoas individualizat (Clasa I, Nivel A) avnd ca int niveluri de 120/80 mm Hg (Clasa IV, GCP). Pentru pacienii prehipertensivi (120-139/80-90 mm Hg), cu insuficien cardiac congestiv, infarct miocardic, diabet sau insuficien renal cronic este indicat medicaia antihipertensiv (Clasa I, Nivel A) o Glicemia trebuie verificat cu regularitate. Se recomand ca diabetul s fie tratat prin modificarea stilului de via i terapie medicamentoas individualizat (Clasa IV, Nivel C). La pacienii diabetici, tensiunea arterial ridicat trebuie intensiv tratat (Clasa I, Nivel A) avnd ca int niveluri sub 130/80 mm Hg (Clasa IV, Nivel C). Atunci cnd este posibil tratamentul ar trebui s includ un inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei sau un antagonist de receptori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A). o Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate. Se recomand tratarea hipercolesterolemiei (LDL>150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modificarea stilului de via (Clasa IV, Nivel C) i o statin (Clasa I, Nivel A). o Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B). o Se recomand descurajarea consumului cronic de alcool n cantiti mari (Clasa III, Nivel B). o Se recomand activitatea fizic regulat (Clasa III, Nivel B). o Se recomand o diet cu coninut sczut de sare i grsimi saturate i bogat n fructe, legume i fibre (Clasa III, Nivel B). o Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu index de mas corporal ridicat (Clasa III, Nivel B). o Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A). o Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia primar a accidentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A).

31

Un stil de via sntos, constnd din: abstinena de la fumat, index de mas corporal la limita de jos a valorilor normale, consum moderat de alcool, activitate fizic regulat i alimentaie sntoas se asociaz cu o reducere a accidentelor vasculare cerebrale ischemice (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,63) [205]. Hipertensiunea arterial O tensiune arterial (TA) ridicat (>120/80 mm Hg) este un important factor de risc pentru mortalitatea vascular i general fr dovada vreunei valori-prag [206]. Scderea TA reduce substanial riscurile de accident vascular i coronar, n funcie de magnitudinea scderii [207-209]. TA ar trebui sczut la 140/85 mm Hg sau sub aceste valori [210]; tratamentul antihipertensiv trebuie s fie mai agresiv la pacienii diabetici (vezi mai jos) [211]. Frecvent este necesar o combinaie de dou sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a atinge aceast int. Majoritatea studiilor care compar medicamente diferite nu sugereaz c o anumit clas ar fi superioar [207, 208, 212]. Totui, studiul LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension) a artat c losartanul a fost superior atenololului la pacienii hipertensivi cu hipertrofie ventricular stng (NNT pentru a preveni AVC = 270) [213, 214]. Similar, studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack) a artat c clortalidona a fost mai eficient dect amlodipina i lisinoprilul [215]. Beta-blocantele pot fi n continuare considerate o opiune pentru tratamentul iniial i ulterior al hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vrstnice, controlul hipetensiunii sistolice izolate (tensiune arterial sistolic > 140 mm Hg i tensiune arterial diastolic < 90 mm Hg) este benefic [208, 216]. Diabetul zaharat Nu exist dovezi c mbuntirea controlului glicemic scade numrul accidentelor vasculare cerebrale [217]. La pacienii diabetici tensiunea arterial 32

trebuie sczut sub 130/80 mm Hg [211]. Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimente majore cardiovasculare, inclusiv AVC [218-220]. Hiperlipidemia ntr-o sintez a 26 de studii cu statine (95.000 de pacieni), incidena AVC a fost redus de la 3,4% la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat n principal unei reduceri a AVC non-fatal, de la 2,7% la 2,1%. Trecerea n revist a inclus studiul Heart Protection Study care a fost parial un studiu de prevenie secundar [222]; acest studiu a demonstrat un risc suplimentar de miopatie de 1 la 10.000 de pacieni tratai pe an [222]. Nu exist date care s sugereze c statinele previn AVC la pacienii cu LDL-colesterol sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l). Fumatul Studiile observaionale au artat c fumatul de igarete este un factor independent de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic [223] att la femei ct i la brbai [224-228]. Dac unul dintre soi fumeaz, aceasta se poate asocia cu un risc crescut de AVC pentru partener [229]. O meta-analiz a 22 de studii arat c fumatul dubleaz riscul de AVC ischemic [230]. Persoanele care opresc fumatul i scad riscul cu 50% [225]. Transformarea locurilor de munc n spaii n care nu se fumeaz ar aduce beneficii considerabile din punct de vedere economic i al sntii [231]. Consumul de alcool Consumul masiv de alcool (>60g/zi) crete riscul de AVC ischemic (RR 1,69; 95% CI 1,34-2,15) i AVC hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48-3,2). Din contr, consumul uor (<12 g/zi) este asociat cu o reducere a tuturor AVC-urilor (RR 0,83; 95% CI 0,75-0,91) i AVC ischemic (RR 0,80; 95% CI 0,67-0,96) i consumul moderat (12-24 g/zi) cu o reducere a AVC ischemic (RR 0,72; 95% CI 33

0,57-0,91) [232]. Consumul de vin rou este asociat cu riscul cel mai sczut comparativ cu alte buturi [233]. Creterea tensiunii arteriale pare a fi un intermediar important n relaia dintre consumul de alcool i accidentul vascular cerebral [234]. Activitatea fizic ntr-o meta-analiz a studiilor de cohort i caz-control, persoanele cu activitate fizic susinut au avut un risc mai sczut de deces sau AVC comparativ cu cei cu activitate sczut (RR 0,73; 95% CI 0,67-0,79). Similar, persoanele cu activitate fizic moderat au risc mai sczut de accident vascular cerebral fa de cele sedentare (RR 0,80; 95% CI 0,74-0,86) [235]. Aceast asociere este parial explicat de efectele benefice asupra greutii corporale, tensiunii arteriale, colesterolului seric i toleranei la glucoz. Activitatea fizic recreativ (2-5 ore pe sptmn) a fost independent asociat cu o severitate redus a AVC ischemic la internare i prognostic mai bun pe termen scurt [236]. Dieta Aportul de fructe, legume i pete n studiile observaionale aportul ridicat de fructe i legume a fost asociat cu un risc sczut de accident vascular cerebral, comparativ cu aportul sczut (RR 0,96 pentru fiecare cretere de 2 porii/zi; 95% CI 0,93-1,00) [237]. Riscul de accident vascular cerebral ischemic a fost mai sczut la persoanele care consumau pete cel puin o dat pe lun (RR 0, 69; 95% CI 0,48-0,99) [238]. Aportul de cereale integrale a fost asociat cu o reducere a bolilor cardiovasculare (OR 0,79; 95% CI 0,73-0,85), dar nu i a AVC [239]. Aportul alimentar de calciu din produse lactate a fost asociat cu mortalitate mai sczut prin AVC la 34

populaia japonez [240]. Totui ntr-un studiu ulterior nu a fost nici o asociere ntre aportul total de grsimi sau colesterol i riscul de AVC la brbai [241]. ntr-un studiu controlat randomizat la femei interveniile la nivelul dietei nu au redus incidena evenimentelor coronare i a AVC n ciuda scderii cu 8,2% a aportului de grsimi i a unui consum crescut de legume, fructe, i cereale [242]. Masa corporal: Un indice de mas corporal crescut (BMI25) este asociat cu un risc crescut de AVC la brbai [243] i femei [244], n principal mediat de hipertensiunea arterial concomitent i diabet. Grsimea abdominal este un factor de risc pentru AVC la brbai dar nu i la femei [245]. Dei scderea ponderal reduce tensiunea arterial [246], nu scade riscul de AVC [247]. Vitaminele Un aport sczut de vitamina D se asociaz cu un risc crescut de AVC [248], dar suplimentele de calciu cu vitamina D nu reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele de tocoferol i beta-caroten nu reduc AVC [250]. O meta-analiz a studiilor cu suplimentare de vitamina E a relevat c aceasta poate crete mortalitatea atunci cnd este folosit n doze mari (400 UI/zi) [251]. Nivelurile ridicate de homocistein sunt asociate cu un risc crescut de AVC (OR 1,19; 95% CI 1,05-1,31) [252]. De cnd FDA (US Food and Drug Administration) a cerut mbogirea cu acid folic a produselor cerealiere a aprut o scdere a mortalitii prin AVC fa de rile n care nu se practic aceast mbogire [253]. O meta-analiz a conchis c suplimentarea cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR 0,82; 95% CI 0,68-1,00) [254]; beneficiul a fost cel mai mare n studiile cu durat mare a tratamentului sau efecte mai mari de scdere a homocisteinei i n rile n care cerealele erau mbogite. Terapia de substituie hormonal post-menopauz 35

Ratele AVC cresc rapid la femei dup menopauz. Totui ntr-o analiz bazat pe urmrirea timp de 16 ani a 59.337 de femei post-menopauz participnd n studiul Nurses Health Study, a aprut doar o asociere slab ntre AVC i substituia estrogenic [255]. Dup studiul HERS II, substituia hormonal la femeile sntoase este asociat cu un risc crescut de AVC ischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] a evideniat c terapia de substituie hormonal este asociat cu un risc crescut de AVC (RR 1,44; 95% CI 1,10-1,89). O analiz secundar a studiului controlat randomizat Womens Health Initiative sugereaz c riscul de AVC este crescut de terapia de substituie hormonal doar la femeile cu terapie de lung durat (>5 ani; RR 1,32; 95% CI 1,12-1,56) [258, 259]. Terapia antitrombotic: Recomandri: o Aspirina n doz mic se recomand la femeile peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie intracerebral i care au toleran gastrointestinal bun; totui efectul este foarte mic (Clasa I, Nivel A).

o Se recomand s se ia n considerare aspirina n doz mic la brbai pentru prevenia primar a infarctului miocardic; totui nu reduce riscul de AVC ischemic (Clasa I, Nivel A).

o Agenii antiplachetari alii dect aspirina nu se recomand n prevenia primar a AVC (Clasa IV, GCP).

o Aspirina poate fi recomandat pentru pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular care sunt mai tineri de 65 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).

o Dac nu exist contraindicaie se recomand fie aspirina fie un anticoagulant oral (raport internaional normalizat [INR] 2,0-3,0) pentru pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular n vrst de 65-75 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).

36

o Dac nu exist contraindicaie se recomand un anticoagulant oral (INR 2,0- 3,0) pentru pacienii cu fibrilaie atrial non-valvular n vrst de >75 de ani sau mai tineri i cu factori de risc ca hipertensiunea arterial, disfuncie ventricular stng sau diabet zaharat (Clasa I, Nivel A)

o .Se recomand aspirina pentru pacienii cu fibrilaie atrial la care nu se pot administra anticoagulante orale (Clasa I, Nivel A)

o .Se recomand ca pacienii cu fibrilaie atrial care au proteze valvulare cardiace mecanice s primeasc terapie anticoagulant pe termen lung cu un INR int bazat pe tipul de protez, dar nu mai mic de 2-3 (Clasa II, Nivel B).

o Aspirina n doz mic se recomand pentru pacienii cu stenoz asimptomatic de arter carotid intern (ACI) >50% pentru reducerea riscului de evenimente vasculare (Clasa II, Nivel B). Persoanele cu risc sczut ase studii mari randomizate au evaluat beneficiile aspirinei n prevenia primar a evenimentelor cardiovasculare (CV) la brbai i femei (47.293 n grupul de tratament cu aspirin, 45.580 n grupul de control) cu o vrst medie de 64,4 ani [260-265]. Aspirina a redus evenimentele coronariene i cardiovasculare, dar nu AVC, mortalitatea cardiovascular sau mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC (OR 0,83; 95% CI 0,7-0,97) i AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) [267]. ntr-un studiu separat la 39.876 de femei sntoase n vrst de 45 de ani i peste, aspirina a redus AVC (RR 0,83; 95% CI 0,69-0,99) i AVC ischemic (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) i a dus la o cretere nesemnificativ a AVC hemoragic pe o perioad de 10 ani; nu a redus riscul de infarct miocardic fatal i nonfatal sau deces de cauz cardiovascular [268]. Nu exist date disponibile la ora actual despre folosirea altor ageni antiplachetari n prevenia primar la subiecii cu risc sczut. Persoanele cu factori de risc vascular 37

O sintez a studiilor clinice randomizate comparnd agenii antitrombotici cu placebo la pacieni cu hipertensiune arterial i fr antcedente cardiovasculare a artat c aspirina nu a redus riscul de AVC sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267]. n studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) combinaia de aspirin i clopidogrel a fost mai puin eficient dect aspirina singur la subgrupul de pacieni cu multipli factori de risc vascular dar fr evenimente ischemice [269]. Ateroscleroza arterelor mari Pacienii cu boal arterial aterosclerotic au un risc crescut de infarct miocardic, AVC i deces de cauz cardiovascular. Aspirina reduce riscul de infarct miocardic la pacienii cu boal carotidian asimptomatic [270] i reduce riscul de AVC dup chirurgia carotidian [271]. Fibrilaia atrial FA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta-analiz a studiilor randomizate cu cel puin 3 luni de urmrire a artat c agenii antiagregani plachetari au redus AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65-0,94) la pacienii cu FA nonvalvular [272]. Warfarina (INR int 2,0-3,0) este mai eficient dect aspirina n reducerea AVC (RR 0,36; 95% CI 0,26-0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FA variaz considerabil, trebuie folosit stratificarea riscului pentru a determina dac pacienii trebuie s primeasc anticoagulante orale, aspirin sau nimic [14]. Anticoagularea oral este mai eficient la pacienii cu FA care au unul sau mai muli factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemic, vrsta peste 75 de ani, hipertensiune arterial sau disfuncia ventriculului stng [14]. 38

n meta-analiza descris mai sus, creterea absolut a riscului de hemoragie extracranian major a fost mai mic dect reducerea absolut a riscului de AVC [272]. Studiile WASPO (Warfarin vs. Aspirin for AVC Prevention in Octogenarians) [273] i BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [274] au artat c warfarina este sigur i eficient la persoanele n vrst. Studiul ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) a artat c aspirina n combinaie cu clopidogrel a fost mai puin eficient dect warfarina i a avut o rat similar de hemoragii [275]. Pacienilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fr fibrilaie atrial, trebuie s li se administreze terapie anticoagulant pe termen lung cu un INR int n funcie de tipul de protez (valve bioprostetice: INR 2,0-3,0; valve mecanice: INR 3,0-4,0) [276]. Chirurgia carotidian i angioplastia Recomandri: o Chirurgia carotidian nu se recomand pentru persoanele asimptomatice cu stenoz carotidian semnificativ (NASCET 60-99%), cu excepia celor cu risc mare de AVC (Clasa I, Nivel C).

o Angioplastia carotidian, cu sau fr stent, nu se recomand pentru pacienii cu stenoz carotidian asimptomatic (Clasa IV, GCP).

o Se recomand ca pacienilor s li se administreze aspirin nainte i dup chirurgie (Clasa I, Nivel A). Studiile de chirurgie carotidian pentru stenoza carotidian asimptomatic au conchis c, dei chirurgia reduce incidena AVC ipsilateral (RR 0,47-0,54) i a tuturor AVC, beneficiul absolut este mic (aproximativ 1% pe an) [277-279], pe cnd rata de AVC sau deces perioperator este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivit opiune pentru majoritatea persoanelor asimptomatice; numai 39

centrele cu o rat a complicaiilor perioperatorii de 3% sau mai puin ar trebui s i pun problema chirurgiei. Pacienii cu un risc nalt de AVC (brbai cu stenoz mai mare de 80% i o speran de via de peste 5 ani) pot avea un oarecare beneficiu dup chirurgie n centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasificate dup metoda NASCET (stenoza distal) [280]. Endarterectomia carotidian (EAC) este eficient la pacienii mai tineri i posibil i la cei mai n vrst, dar nu pare a fi benefic pentru femei [277]. Pacienii cu ocluzie de arter carotid intern contralateral arterei carotide operate nu au beneficiu al EAC [281, 282]. Riscul de AVC ipsilateral crete cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare s fie eficient indiferent de gradul stenozei ipsilaterale ntre 60-99% [277]. EAC nu este benefic pentru pacienii asimptomatici care au o speran de via de sub 5 ani. Aspirina nu trebuie oprit la pacienii care sunt tratai prin chirugie carotidian [284]. Pacienii trebuie s fie urmrii postoperator de medicul care i-a trimis serviciului de chirurgie vascular. Nu exist date din studii clinice randomizate cu privire la beneficiile i riscurile angioplastiei carotidiene, fa de EAC, la pacienii asimptomatici [285]. Prevenia secundar Managementul optim al factorilor de risc vascular Recomandri: o Se recomand ca tensiunea arterial s fie verificat cu regularitate. Scderea tensiunii arteriale se recomand dup faza acut, inclusiv la pacienii cu tensiune arterial normal (Clasa I, Nivel A).

o Se recomand ca glicemia s fie verificat cu regularitate. Se recomand ca diabetul s fie controlat prin modificarea stilului de via i terapie farmacologic individualizat (Clasa IV, GCP).

o Dup AVC la pacienii cu diabet de tip II care nu necesit insulin se recomand tratamentul cu pioglitazon (Clasa III, Nivel B).

40

o La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomand terapia cu statine (Clasa I, Nivel A) o Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C) o Se recomand descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP). o Se recomand activitatea fizic regulat (Clasa IV, GCP). o Se recomand dieta srac n sare i grsimi saturate i bogat n fructe i legume i fibre (Clasa IV, GCP). o Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu un index de mas corporal ridicat (Clasa IV, Nivel C). o Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A). o Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia secundar a AVC (Clasa I, Nivel A). o Se recomand tratarea tulburrilor respiratorii ale somnului cum a fi apneea obstructiv de somn prin respiraie cu presiune pozitiv continu (CPAP) (Clasa III, Nivel GCP) o Se recomand ca nchiderea endovascular a FOP s fie luat n considerare la pacienii cu AVC criptogenic i FOP cu risc nalt (Clasa IV, GCP). Hipertensiunea arterial O meta-analiz a apte studii clinice controlate randomizate a artat c medicamentele antihipertensive au sczut recurena AVC dup AVC sau AIT (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,92) [286]. Aceast analiz a inclus studiile PATS (indapamid, un diuretic), HOPE (ramipril) i PROGRESS (perindopril cu sau fr indapamid) [287-290]. Reducerea riscului de AVC apare indiferent de tensiunea arterial i de tipul de AVC [290]. Deci TA trebuie redus i monitorizat pe termen nelimitat dup AVC sau AIT. Nivelul int absolut al reducerii TA nu este bine stabilit i trebuie individualizat, dar beneficiul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproximativ 10/5 mm Hg i nivelurile normale TA au fost definite ca <120/80 mm Hg [291]. Totui, tensiunea arterial nu trebuie sczut intensiv la pacienii cu 41

suspiciune de AVC hemodinamic sau la cei cu stenoz carotidian bilateral. Antagonistul de receptori ai angiotensinei, eprosartan poate fi mai eficient dect blocantul de canale de calciu, nitrendipin [292]. Diabetul zaharat Studiul prospectiv dublu-orb PROactive a randomizat 5238 de pacieni cu diabet de tip II i istoric de boal macrovascular n grupul de tratament cu pioglitazon sau placebo. La pacienii cu AVC n antecedente (n=486 n grupul cu pioglitazon, n=498 n grupul placebo), a fost o tendin ctre beneficiu cu pioglitazon n ceea ce privete riscul combinat de deces i evenimente vasculare majore (HR 0,78; 95% CI 0,60-1,02; P=0,067). ntr-o analiz secundar, pioglitazona a redus AVC fatal i non-fatal (HR 0,53; 95% CI 0,34-0,85; P=0,0085) i decesul de cauz cardiovascular, infarctul miocardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI 0,52-1,00; P=0,0467) [293]. . Hiperlipidemia n studiul SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) terapia cu statine respectiv atorvastatin a redus recurena AVC (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,99) [294], n timp ce n studiul Heart Protection Study simvastatina a redus evenimentele vasculare la pacienii cu antecedente de AVC i a redus AVC la pacienii cu alte boli vasculare (RR 0,76) [222]. Nici unul dintre studii nu a analizat eficiena n funcie de subtipul de AVC i SPARCL nu a inclus pacienii cu AVC presupus cardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a fost uor crescut n ambele studii [222, 294]. Reducerea absolut a riscului atins cu terapia cu statine este sczut (NNT 112-143 pe un an). Oprirea tratamentului cu statine n faza acut a AVC poate fi asociat cu un risc crescut de deces sau dependen [295]. Fumatul 42

Nu exist date specifice n prevenia secundar. Vezi prevenia primar. Dieta Supraponderalitatea Nu exist date specifice pentru prevenia secundar. Vezi prevenia primar. Scderea ponderal poate fi benefic dup AVC ntruct scade tensiunea arterial [246]. Vitaminele Beta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular ntr-o meta-analiz a studiilor de prevenie primar i secundar (RR 1,10; 95% CI 1,03-1,17) [296]. Suplimentarea cu vitamin E nu previne evenimentele cardiovasculare [297]. Suplimentele antioxidante liposolubile pot crete mortalitatea [298]. Vitaminele care scad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recurena AVC i pot crete evenimentele vasculare [299-302], dar sunt n curs studii suplimentare [303]. Tulburrile respiratorii n timpul somnului Tulburrile respiratorii n timpul somnului reprezint att un factor de risc ct i o consecin a AVC i se asociaz cu prognostic mai prost pe termen lung i mortalitate crescut a AVC pe termen lung [304]. Peste 50% din pacienii cu AVC au tulburri respiratorii n timpul somnului, majoritatea sub forma apneei obstructive de somn (AOS). Aceasta se poate ameliora spontan dup un AVC, dar poate necesita tratament. Presiunea respiratorie pozitiv continu este tratamentul de elecie pentru AOS. Oxigenul i alte forme de ventilaie pot fi utile n alte forme (de exemplu centrale) de tulburri respiratorii ale somnului. Foramen ovale patent 43

Prezentrile de cazuri i studiile caz-control au indicat o asociere ntre prezena FOP i AVC criptogenic att la pacienii tineri ct i la cei n vrst [305, 306]. Dou studii populaionale au dat indicaii similare, dar nu au confirmat o asociere semnificativ [307, 308]. La pacienii numai cu FOP riscul total de recuren este sczut. Totui, dac FOP se asociaz cu un anevrism de sept interatrial, o valv Eustache, o reea Chiari sau la pacienii care au suferit mai mult de un AVC, riscul de recuren poate fi substanial [309]. nchiderea endovascular a FOP cu sau fr anevrism septal este fezabil la aceti pacieni [310] i poate scdea riscul de AVC recurent comparativ cu tratamentul medical [311]; totui, studiile randomizate controlate nc lipsesc. Terapia de substituie estrogenic post-menopauz Terapia de substituie hormonal nu protejeaz mpotriva evenimentelor vasculare i poate crete severitatea AVC [312]. Terapia antitrombotic Recomandri: o Se recomand ca pacienii s primeasc terapie antitrombotic (Clasa I, Nivel A). o Se recomand ca pacienii care nu necesit anticoagulare s primeasc terapie antiplachetar (Clasa I, Nivel A). Acolo unde este posibil trebuie administrate combinaia aspirin - dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi folosite aspirina singur sau triflusal singur (Clasa I, Nivel A). o Combinaia aspirin - clopidogrel nu se recomand la pacienii cu AVC ischemic recent, cu excepia pacienilor cu indicaii specifice (de exemplu angin instabil sau infarct miocardic non-Q sau stentare recent); tratamentul trebuie administrat pn la 9 luni dup eveniment (Clasa I, Nivel A).

44

o Se recomand ca pacienii care au un AVC sub tratament antiplachetar s fie reevaluai pentru fiziopatologie i factori de risc (Clasa IV, GCP). o Anticoagularea oral (INR=2,0-3,0) se recomand dup AVC ischemic asociat cu fibrilaia atrial (Clasa I, Nivel A). Anticoagularea oral nu se recomand la pacienii care asociaz comorbiditi ca de exemplu cderi, complian sczut, epilepsie necontrolat sau hemoragie gastrointestinal (Clasa III, Nivel C). Vrsta naintat nu reprezint per se o contraindicaie pentru anticoagularea oral (Clasa I, Nivel A) o .Se recomand ca pacienii cu AVC cardioembolic nelegat de FA s primeasc terapie anticoagulant (INR 2,0-3,0) dac riscul de recuren este ridicat (Clasa III, Nivel C) o .Se recomand ca anticoagularea s nu fie folosit dup AVC ischemic noncardioembolic, cu excepia anumitor situaii specifice ca de exemplu ateroame aortice, anevrisme fusiforme de arter bazilar, disecie de arter cervical sau FOP n prezena trombozei venoase profunde (TVP) dovedite sau anevrismului de sept atrial (Clasa IV, GCP). o Dac anticoagularea oral este contraindicat se recomand administrarea combinaiei aspirina n doz mic - dipiridamol (Clasa IV, GCP). Terapia antiplachetar Terapia antiplachetar reduce evenimenele vasculare inclusiv infarctul miocardic non-fatal, AVC non-fatal i decesul de cauz vascular la pacienii cu antecedente de AVC sau AIT (RR 0,78; 95% CI 0,76-0,80) [313]. Aspirina Aspirina reduce recurenele indiferent de doz (50-1300 mg/zi) [314-317], dei dozele mari (>150 mg/zi) cresc efectele secundare. La pacienii cu ateroscleroz intracranian simptomatic, aspirina este la fel de eficient ca anticoagularea oral i are mai puine complicaii [318]. 45

Clopidogrel Clopidogrel este puin mai eficient dect aspirina n prevenirea evenimentelor vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84-0,97) [319]. Poate fi mai eficient la pacienii cu risc ridicat (de exemplu cei cu antecedente de AVC, boal arterial periferic, boal coronarian simptomatic sau diabet) [269]. Dipiridamol Dipiridamolul reduce recurena AVC cu eficien similar cu aspirina [320]. Triflusal Triflusal reduce recurena AVC cu eficien similar cu aspirina, dar cu mai puine efecte secundare [321]. Dipiridamol plus aspirin Combinaia de aspirin (38-300 mg/zi) i dipiridamol (200 mg retard de dou ori pe zi) reduce riscul de deces de cauz vascular, AVC sau IM fa de aspirina in monoterapie (RR 0,82; 95% CI 0,74-0,91) [320, 322]. Dipiridamolul poate produce cefalee; incidena acesteia poate fi sczut prin creterea gradat a dozei [323, 324]. Clopidogrel plus aspirin Comparativ cu clopidogrelul in monoterapie, combinaia de aspirin i clopidogrel nu a redus riscul de AVC ischemic, infarct miocardic, deces de cauz vascular sau respitalizare [325]; n schimb, a crescut numrul hemoragiilor amenintoare de via sau majore. Similar, in studiul CHARISMA, combinaia de aspirin i clopidogrel nu a redus riscul de infarct miocardic, AVC sau deces de cauz cardiovascular comparativ cu aspirina in monoterapie [269]. La pacienii 46

care au avut un eveniment coronarian acut n ultimele 12 luni sau stentare coronarian, combinaia clopidogrel i aspirin reduce riscul de noi evenimente vasculare [326]. Anticoagularea oral Anticoagularea oral dup AVC ischemic fr cauz cardiac nu este superioar aspirinei, dar produce mai multe hemoragii [327-329]. Anticoagularea oral (INR 2,03,0) reduce riscul de AVC recurent la pacienii cu FA non-valvular (fie ea permanent, cronic sau paroxistic) [330] i cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace. Anticoagularea trebuie administrat pe termen lung sau pentru cel puin 3 luni dup AVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic [331]. Momentul optim n care s se nceap anticoagularea este controversat. Dup AIT sau AVC minor se poate ncepe imediat, dar dup AVC major cu infarct semnificativ la imagistic (de exemplu mai mult de o treime din teritoriul ACM) trebuie ateptat cteva sptmni (de exemplu 4). Totui aceast decizie trebuie individualizat. La pacienii cu FA i boal coronarian stabil, aspirina nu trebuie asociat anticoagulrii orale [332]. Anticoagularea poate fi benefic la pacienii cu ateroame aortice [333], anevrisme fusiforme ale arterei bazilare [334] sau disecie cervical [335]. Studiul n curs ARCH compar combinaia clopidogrel plus aspirin cu anticoagularea oral n prevenia secundar la pacienii cu plci de aterom ale arcului aortic. Eveniment vascular recurent n cursul tratamentului antiplachetar Tratamentul pacienilor care au un eveniment vascular recurent pe durata terapiei antiplachetare rmne neclar. Trebuie cutate alte cauze de AVC i mai ales la aceti pacieni este obligatoriu controlul factorilor de risc. Trebuie luate n 47

considerare strategii terapeutice alternative: meninerea neschimbat a tratamentului, schimbarea cu un alt medicament antiplachetar, adugarea unui alt medicament antiplachetar sau folosirea anticoagulrii orale. Chirurgia i angioplastia Recomandri: o EAC se recomand la pacienii cu stenoz 70-99% (Clasa I, Nivel A). EAC trebuie efectuat numai n centre cu o rat a complicaiilor perioperatorii (AVC totale i decese) de sub 6% (Clasa I, Nivel A).

o Se recomand ca EAC s fie efectuat ct mai repede posibil dup ultimul eveniment ischemic, ideal pn n 2 sptmni (Clasa II, Nivel B).

o Se recomand ca EAC s fie indicat anumitor pacieni cu stenoz de 50-69%; brbaii cu simptomatologie recenta au cele mai mari anse de beneficiu (Clasa III, Nivel C). EAC pentru stenoz de 50-69% trebuie efectuat doar n centre cu o rat a complicaiilor perioperatorii (AVC totale i decese) de sub 3% (Clasa I, Nivel A).

o EAC nu se recomand pentru pacienii cu stenoz de sub 50% (Clasa I, Nivel A).

o Se recomand ca pacienii s primeasc tratament antiplachetar att nainte ct i dup chirurgie (Clasa I, Nivel A).

o Angioplastia carotidian transluminal percutan i/sau stentarea (CAS) sunt recomandate la pacieni selecionai (Clasa I, Nivel A). Trebuie s fie restrnse la urmtoarele subgrupe de pacieni cu stenoz carotidian sever simptomatic: cei care au contraindicaii ale EAC, stenoz ntr-o zon inaccesbil chirurgical, restenoz dup EAC iniial i stenoz post-iradiere (Clasa IV, GCP). Pacienii trebuie s primeasc o combinaie de aspirin i clopidogrel imediat nainte i pentru cel puin o lun dup stentare (Clasa IV, GCP).

o Se recomand ca tratamentul endovascular s fie luat n considerare la pacienii cu stenoz intracranian simptomatic (Clasa IV, GCP).

48

Endarterectomia carotidian Evaluarea gradului de stenoz trebuie fcut dup criteriile NASCET. Dei ECST (European Carotid Surgery Trialists) i NASCET folosesc metode diferite de msurare, este posibil convertirea stenozei procentuale derivate dintr-o metod n cealalt [336]. EAC reduce riscul de AVC recurent sau deces (RR 0,52) la pacienii cu stenoz sever (70-99%) de arter carotid intern ipsilateral [280, 337, 338]. Pacienii cu stenoz carotidian ipsilateral mai puin sever (50-69%) ar avea de asemenea beneficii [338]. Chirugia este potenial nociv la pacienii cu stenoz uoar sau moderat (<50%) [338]. EAC trebuie efectuat ct mai curnd posibil (ideal pn n 2 sptmni) dup ultimul eveniment cerebrovascular [339]. Procedura chirurgical este important n prevenia AVC; angioplastia carotidian cu patch poate reduce riscul ocluziei arteriale perioperatorii i al restenozei [340]. Pacienii mai vrstnici (>75 de ani) fr insuficiene de organ sau disfuncie cardiac sever beneficiaz de EAC [339]. Femeile cu stenoz sever (>70%) simptomatic trebuie s fie tratate prin EAC, pe cnd femeile cu stenoz moderat trebuie tratate medical [341]. Pacienii cu amaurosis fugax, stenoz sever i profil de risc nalt trebuie evaluai pentru EAC; cei cu amaurosis fugax i puini factori de risc au rezultate mai bune cu tratament medical. Pacienii cu stenoz intracranian uoar pn la moderat i stenoz extracranian sever trebuie evaluai pentru EAC. Beneficiul EAC este mai mic la pacienii cu AVC lacunar [342]. Pacienii cu leucoaraioz au risc perioperator crescut [343]. Ocluzia ACI controlaterale nu reprezint o contraindicaie pentru EAC, dar comport un risc perioperator mai ridicat. Beneficiul endarterectomiei este minim la pacienii cu stenoza carotidiena preocluzive. Angioplastia i stentarea carotidian 49

Mai multe studii au comparat SAC i EAC n prevenia secundar a AVC (Tabelul 9) [344-347]. Totui studiul SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) a inclus peste 70% pacieni asimptomatici i de aceea nu trebuie luat n considerare n decizii asupra preveniei secundare [346]. n CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) la majoritatea pacienilor din grupul de tratament endovascular s-a efectuat angioplastie i numai 26% au fost tratai cu stent [347]. Cele mai recente 2 studii au evideniat rezultate diferite. SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) a euat la limit s demonstreze non-inferioritatea SAC comparativ cu EAC; pentru parametrul de AVC ipsilateral sau deces pn la ziua 30, rata de evenimente pentru 1200 de pacieni era 6,8% pentru SAC i 6,3% pentru pacienii cu EAC (diferen absolut 0,5%; 95% CI 1,9% pn la +2,9%; P=0,09) [345]. Studiul francez EVA3S (Endarterectomy Versus Stenting in patients with Symptomatic Severe carotid Stenosis) a fost oprit prematur dup includerea a 527 de pacieni datorit problemelor de siguran i lipsei de eficien. RR de AVC de orice tip sau deces post SAC comparativ cu EAC a fost 2,5 (95% CI 1.2-5.1) [344]. O meta-analiz actualizat a acestor studii a artat un risc semnificativ mai nalt de AVC de orice tip i deces pn la 30 de zile de la SAC comparativ cu EAC (OR 1.41; 95% CI 1.07-1.87; P=0.016). Totui n aceast analiz a fost observat o heterogenitate semnificativ (P=0,035) [348]. Periprocedural au survenit cteva AVC ipsilaterale n cazul fiecrei proceduri (Tabelul 9). Boala ocluziv arterial intracranian i vertebral Anastomoza extracranian-intracranian Anastomoza ntre arterele temporal superficial i cerebrala medie nu aduce beneficii n prevenia AVC la pacienii cu stenoz sau ocluzie ACM sau ACI [349]. 50

Stentarea stenozelor arterelor intracraniene sau vertebrale Pacienii cu stenoze intracraniene simptomatice de 50% au risc nalt de AVC recurente, att n circulaia anterioar ct i posterioar (12% dup 1 an i 15% dup 2 ani n teritoriul arterei stenozate) [318, 350]. Stenozele severe ( 70%) au un risc mai ridicat dect stenozele moderate (50% pn la <70%) [350]. Dup stentare AVC recurente sunt raportate la aproximativ 5-7% din pacienii cu stenoze moderate sau severe dup un an, i la aproximativ 8% dup 2 ani [351, 352]. Totui incidena complicaiilor dup angioplastie sau stentare poate fi pn la 6% [353-355]. Nu exist studii randomizate controlate care s fi evaluat angioplastia sau stentarea sau ambele pentru stenoza intracranian. Mai multe studii non-randomizate au artat fezabilitate i siguran acceptabil a stentrii intracraniene, dar riscul de restenozare rmne ridicat [355, 356]. De asemenea stentarea segmentelor extracraniene ale arterei vertebrale este fezabil din punct de vedere tehnic cu un risc periprocedural moderat cum s-a demonstrat de exemplu n studiul SSYLVIA; dar exist o rat ridicat de restenozare mai ales la originea arterei [356]. 51

Tratamentul general al AVC Recomandri: o Monitorizarea intermitent a strii neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii i saturaiei n oxigen este recomandat pentru 72 de ore la pacienii cu deficite neurologice semnificative persistente (Clasa IV, GCP).

o Se recomand administrarea de oxigen dac saturaia n oxigen scade sub 95% (Clasa IV, GCP)

o Monitorizarea regulat a echilibrului hidric i electroliilor se recomand la pacienii cu AVC sever sau tulburri de deglutiie (Clasa IV, GCP).

o Serul fiziologic (0,9%) se recomand pentru reechilibrare hidric n primele 24 de ore dup AVC (Clasa IV, GCP).

o Scderea de rutin a tensiunii arteriale nu se recomand dup AVC acut (Clasa IV, GCP)

o Scderea cu atenie a tensiunii arteriale se recomand la pacienii cu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la msurtori repetate, sau cu insuficien cardiac sever, disecie de aort sau encefalopatie hipertensiv (Clasa IV, GCP).

o Se recomand evitarea scderii brutale a tensiunii arteriale (Clasa II, Nivel C).

o Se recomand ca tensiunea arterial sczut secundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologic n AVC acut s fie tratat cu soluii de cretere a volemiei (Clasa IV, GCP).

o Se recomand monitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP).

o Se recomand tratamentul cu insulin (prin titrare), a glicemiei >180mg/dl (>10mmol/l) (Clasa IV, GCP)

o Se recomand ca hipoglicemia sever (<50 mg/dl [<2,8 mmol/l]) s fie tratat prin administrarea de dextroz intravenos sau perfuzie cu glucoz 10-20% (Clasa IV, puncte GCP).

o Se recomand evaluarea pentru infecii concomitente n prezena febrei (temperatur>37,5C) (Clasa IV, GCP).

52

o Se recomand tratarea febrei (temperatur >37.5C) cu paracetamol i asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant (Clasa III, Nivel C).

o Profilaxia antibiotic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni (Clasa II, Nivel B). Termenul tratament general se refer la strategiile terapeutice adresate stabilizrii pacientului n stare critic pentru controlul problemelor sistemice, care pot afecta recuperarea dup AVC; managementul acestor probleme este o parte central a tratamentului AVC [2, 106]. Tratamentul general include ngrijiirea respiratorie i cardiac, controlul hidric i metabolic, controlul tensiunii arteriale, prevenirea i tratarea afeciunilor cum sunt crizele convulsive, tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia de aspiraie, alte infecii, escarele i ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene. Totui multe aspecte ale tratamentului general al AVC nu au fost adecvat evaluate n studii clinice randomizate. Controlul activ al strii neurologice i funciilor fiziologice vitale ca tensiunea arterial, pulsul, saturaia n oxigen, glicemia i temperatura reprezint practica curent. Starea neurologic poate fi monitorizat folosind scale neurologice validate ca NIH Stroke Scale [104] sau Scandinavian Stroke Scale [357]. Exist puine dovezi directe din studii clinice randomizate care s indice ct de intensiv trebuie s fie monitorizarea, dar n studiile de uniti neurovasculare [119] s-a practicat de obicei observarea periodic la minimum 4 ore interval, pentru primele 72 de ore dup AVC. Studiile clinice folosind telemetria continu [358, 359] sugereaz c din monitorizarea mai intensiv continu poate aprea un beneficiu n ceea ce privete mbuntirea detectrii complicaiilor i scderea duratei de spitalizare, dar rezultatele clinice sunt neconcludente. n practic, monitorizarea mai intensiv este frecvent aplicat pentru subgrupuri de pacieni, cum sunt cei cu tulburri ale strii de contien, deficite neurologice progresive sau istoric de boli cardiorespiratorii. Monitorizarea strict este, de asemenea, necesar pentru primele 24 de ore dup tromboliz. Proceduri de monitorizare 53

mai invazive, cum sunt cateterele venoase centrale sau monitorizarea presiunii intracraniene, sunt folosite numai pentru grupuri supraselecionate de pacieni. Funcia pulmonar i protecia cilor respiratorii Funcia respiratorie normal cu oxigenare normal a sngelui se crede a fi important n perioada acut a AVC pentru conservarea esutului cerebral ischemic. Totui nu exist dovezi convingtoare c administrarea de rutin a oxigenului n flux sczut pentru toi pacienii este eficient [360]. Se consider important identificarea i tratamentul hipoxiei la persoanele cu AVC ntins de trunchi cerebral sau emisferic, stare critic sau complicaii cum sunt pneumonia, insuficiena cardiac, embolismul pulmonar sau acutizri ale BPOC. Oxigenarea sngelui este mbuntit de obicei prin administrarea de 2-4 litri de oxigen/min pe sonda nazal. Ventilaia poate fi necesar la pacienii cu funcie respiratorie sever compromis. Totui, nainte de instalarea ventilaiei mecanice trebuie luate n considerare prognosticul general, afeciunile medicale coexistente i dorinele pacientului, exprimate anterior. Funcia cardiac Aritmiile cardiace, mai ales fibrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC; insuficiena cardiac, infarctul miocardic i moartea subit sunt, de asemenea, complicaii recunoscute [361, 362]. Un numr mic de pacieni cu AVC au niveluri crescute ale troponinei sanguine indicnd o afectare cardiac [363]. Fiecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial. Monitorizarea cardiac trebuie efectuat pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu meninerea tensiunii arteriale n gama nalt a valorilor normale i un ritm cardiac normal este o component standard a managementului AVC. Folosirea agenilor inotropi pozitivi nu este o practic de rutin, dar umplerea volemic este frecvent folosit pentru corectarea hipovolemiei. Creterea debitului cardiac poate crete 54

perfuzia cerebral. Poate fi uneori necesar restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente, cardioversie sau un pacemaker. Refacerea volemiei Muli pacieni cu AVC sunt deshidratai la internarea n spital i aceasta se asociaz cu prognostic prost [364]. Dei dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe cale intravenoas este de obicei considerat parte a managementului general al AVC acut, mai ales la pacienii cu risc de deshidratare datorat tulburrilor de contien sau de deglutiie. Experiena n managementul hiperglicemiei susine evitarea glucozei n faza precoce post-AVC [365]. Utilizarea fluidelor de umplere volemic specializate, cu hemodiluie nu a fost demonstrat a ameliora prognosticul AVC [366]. Controlul tensiunii arteriale Monitorizarea i tratamentul tensiunii arteriale reprezint o parte controversat a managementului AVC. Pacienii cu nivelurile cele mai ridicate i cele mai sczute ale tensiunii arteriale n primele 24 de ore dup AVC au o probabilitate mai ridicat de deteriorare neurologic precoce i prognostic mai prost [367]. O tensiune arterial normal sau n zona de valori sczute ale normalului la debutul AVC este neobinuit [368] i se poate datora unui infarct cerebral ntins, insuficienei cardiace, ischemiei coronariene, hipovolemiei sau septicemiei. Tensiunea arterial poate fi crescut de obicei prin rehidratare corect cu soluii cristaloide (saline); pacienii cu debit cardiac sczut pot necesita uneori susinere inotrop. Totui studiile clinice de cretere activ a tensiunii arteriale n AVC acut au avut rezultate neconcludente. O analiz sistematica a literaturii acoperind o varietate de medicamente cu efecte asupra tensiunii arteriale, nu a oferit dovezi convingtoare c prognosticul pacientului este influenat de controlul activ al tensiunii arteriale 55

dup AVC acut [369]. Studiile mici care s-au ocupat de markerii-surogat ai fluxului sanguin cerebral cum ar fi SPECT, au indicat c nici perindopril, nici losartan nu scad fluxul sanguin cerebral cnd sunt administrate n 2-7 zile de la debutul AVC [370]. Mai multe studii aflate n curs evalueaz dac tensiunea arterial ar trebui s fie sczut dup AVC acut i dac terapia antihipertensiv ar trebui continuat sau oprit n primele cteva zile dup AVC [371, 372]. n absena dovezilor fiabile din studiile clinice, muli clinicieni au dezvoltat protocoale pentru managementul tensiunii arteriale extrem de ridicate. n unele centre este o practic curent s se nceap reducerea cu pruden a tensiunii arteriale atunci cnd nivelurile TA sistolice depesc 220 mm Hg i TA diastolice 120 mm Hg. Totui, n multe centre reducerea tensiunii arteriale este luat n considerare doar n prezena insuficienei cardiace severe, insuficienei renale acute, diseciei de arc aortic sau hipertensiunii maligne. La pacienii care beneficiaz de tromboliz, practica curent este s nu se depeasc tensiuni arteriale de peste 185 mm Hg. Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitat din cauza riscului de scdere brutal a tensiunii arteriale [373]. Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite n America de Nord. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat. Controlul glicemiei Hiperglicemia apare la pn la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cunoscut [374, 375]. Hiperglicemia dup AVC acut este asociat cu volume mai mari ale infarctului i afectare cortical i cu prognostic funcional prost [376-378]. Exist dovezi limitate c reducerea activ a glicemiei n AVC ischemic acut mbuntete prognosticul pacientului. Cel mai mare studiu randomizat de scdere a glicemiei prin perfuzii de glucoz-potasiu-insulin [365] comparativ cu serul fiziologic standard, nu a artat diferene n mortalitate sau prognostic funcional la pacienii cu cretere uoar pn la moderat a glicemiei (valoare median 137 mg/dl [7.6 mmol/l]). Utilizarea acestui regim a fost laborioas i 56

asociat cu episoade de hipoglicemie. n prezent folosirea de rutin a regimurilor de perfuzii cu insulin la pacienii cu hiperglicemie moderat nu poate fi recomandat. Totui, reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10 mmol/l) este o practic obinuit n AVC [119]. Folosirea serului fiziologic intravenos i evitarea soluiilor glucozate n primele 24 de ore dup AVC este practic curent i pare a reduce nivelurile glicemice [365]. Hipoglicemia (<50mg/dl [2.8 mmol/l]) poate mima un infarct ischemic acut i trebuie tratat cu injectarea intravenoas de glucoz n bolus sau perfuzii cu glucoz 1020% [379]. Controlul temperaturii corporale n AVC experimental, hipertermia este asociat cu dimensiuni crescute ale infarctului i prognostic prost [380]. Creterea temperaturii poate fi de origine central sau poate fi rezultatul unei infecii concomitente i este asociat cu prognostic clinic mai prost [381-383]. O temperatur corporal crescut trebuie s determine evaluarea prompt pentru cutarea unei infecii i tratament atunci cnd este cazul. Studiile cu medicaie antipiretic au fost neconcludente, dar tratamentul temperaturii crescute (>37,5C) cu paracetamol este o practic curent la pacienii cu AVC. Tratamentul specific n AVC Recomandri: 1 rtPA intravenos (0,9 mg/kg de mas corporal, maximum 90 mg), cu 10% din doz administrat ca bolus urmat de o perfuzie de 60 de minute se recomand n primele 4.5 ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A), dei tratamentul ntre 3 i 4.5 ore nu este inclus n nregistrarea (etichetarea) european a produsului (modificat ianuarie 2009).

57

1 Folosirea criteriilor de imagistic multimodal poate fi util pentru selecia pacienilor pentru tromboliz, dar nu se recomand pentru practica clinic de rutin (Clasa III, Nivel C).

2 Se recomand ca tensiunea arterial de 185/110 mm Hg sau mai ridicat, s fie sczut naintea trombolizei (Clasa IV, GCP)

3 Se recomand ca rtPA intravenos s fie folosit la pacienii cu crize convulsive la debutul AVC dac deficitul neurologic este datorat ischemiei cerebrale acute (Clasa IV, GCP).

4 Se recomand ca rtPA intravenos s fie folosit i la pacieni selecionai, sub vrsta de 18 ani i peste 80 de ani, dei este n afara reglementrii europene curente (Clasa III, Nivel C).

5 Tratamentul intraarterial al ocluziei acute ACM ntr-o fereastr de timp de 6 ore este recomandat ca o opiune (Clasa II, Nivel B).

6 Tromboliza intraarterial este recomandat pentru ocluzia acut de arter bazilar la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B). Tromboliza intravenoas pentru ocluzia de arter bazilar este o opiune acceptabil chiar dup 3 ore (Clasa III, Nivel B).

7 Se recomand ca aspirina (160-325 mg doz de ncrcare) s fie administrat n 48 de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I , Nivel A).

8 Se recomand ca n cazul n care terapia trombolitic este planificat sau administrat, aspirina sau alte tratamente antitrombotice s nu fie ncepute pn dup 24 de ore (Clasa IV, GCP).

9 Folosirea altor ageni antiplachetari (singuri sau combinaii) nu este recomandat n cazul AVC ischemic acut (Clasa III, Nivel C)

10 A).

Folosirea inhibitorilor de glicoprotein IIb-IIIa nu este recomandat (Clasa I, Nivel

11 Administrarea precoce de heparin nefracionat, heparine cu greutate molecular mic sau heparinoizi nu este recomandat pentru tratamentul pacienilor cu AVC ischemic acut (Clasa I, Nivel A).

12 La ora actual, nu exist recomandri de a trata pacienii cu AVC ischemic cu substane neuroprotectoare (Clasa I, Nivel A). 58

Terapia trombolitic Activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos Terapia trombolitic cu rtPA (0,9 mg/kg de mas corporal, doz maxim 90 mg) administrat pn la 3 ore de la debutul AVC mbuntete semnificativ prognosticul la pacienii cu AVC ischemic acut [126]: NNT pentru a atinge un prognostic clinic favorabil dup 3 luni este de 7. Prin contrast, studiile ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) i ECASS II nu au artat rezultate semnificativ statistic mai bune pentru rtPA ( rezultatele primare) n cazul n care tratamentul a fost administrat pn la 6 ore [384, 385]. Studiile cu rtPA implicnd un numr de 2889 de pacieni au artat o reducere semnificativ a numrului de pacieni decedai sau dependeni (OR 0,83; 95% CI 0,730,94) [386]. O analiz grupat a datelor individuale ale studiilor cu rtPA a artat c i n cadrul ferestrei terapeutice de 3 ore, atunci cnd tratamentul este administrat ct mai precoce, prognosticul pacienilor este unul mai bun (0-90 min: OR 2,11; 95% CI 1,33-3,55; 90-180 min: OR 1,69; 95% CI 1,09-2,62) [387]. Aceast analiz sugereaz un beneficiu pentru un interval de timp de pn la 4,5 ore. Rezultatele recent publicate ale studiului European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) au artat c alteplase administrat intravenos ntre 3 ore i 4,5 ore (mediana 3h i 59 min) de la debutul simptomatologiei amelioreaz prognosticul clinic la pacienii cu AVC ischemic acut comparativ cu placebo [Hacke 2008]; ameliorarea absolut a fost de 7,2% i OR ajustat al prognosticului favorabil (mRS 0-1) a fost 1.42, 1.02-1.98. Mortalitatea nu a fost semnificativ diferit (7,7% versus 8,4%), dar alteplase a crescut riscul de hemoragie intracerebral simptomatic (2,4% vs 0,2%). Beneficiul terapeutic este dependent de timp. Numrul necesar a fi tratat (NNT) pentru a obine un prognostic mai bun trece de la 2 n primele 90 de minute, la 7 n primele trei ore i ajunge la 14 ntre 3 i 4,5 ore [387, Hacke i colab. 2008]. 59

Investigatorii SITS au comparat 664 de pacieni cu AVC ischemic acut tratai ntre 3 i 4,5 ore, dar altfel compatibili cu criteriile din RCP European (rezumatul caracteristicilor produsului), cu 11865 pacieni tratai n primele trei ore [Wahlgren 2008]. n cohorta de 3- 4,5 ore, tratamentul a fost iniiat n medie dup 55 de minute de la debutul simptomatologiei. Nu au existat diferene semnificative ntre cohorta de 3- 4,5 ore i cea de trei ore pentru niciunul dintre elementele de prognostic, confirmnd c alteplase poate fi administrat n condiii de siguran ntre 3 i 4,5 ore dup debutul simptomatologiei la pacienii care ndeplinesc criteriile RCP European [Wahlgren 2008] (modificat n ianuarie 2009). Studiul NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) a artat c amploarea modificrilor ischemice precoce (folosind scorul ASPECT) nu influeneaz rspunsul la tratament n cadrul ferestrei de 3 ore [388]. Totui ageniile europene de reglementare nu recomand tratamentul cu rtPA la pacienii cu AVC sever (NIHSS25), modificri ischemice precoce ntinse la CT, sau vrsta peste 80 de ani (spre deosebire de reglementrile din Statele Unite). Totui studiile observaionale sugereaz c rtPA administrat pn n 3 ore de la debutul AVC este sigur i eficient la pacienii de peste 80 de ani [389-391], dar se ateapt mai multe studii randomizate. Efectul sexului pacienilor asupra rspunsului la rtPA este nesigur [392]. Terapia trombolitic pare a fi sigur i eficient n diferitele tipuri de spitale, dac diagnosticul este stabilit de un medic cu experien n AVC i CT este evaluat de un medic cu experien [393-395]. Atunci cnd este posibil riscurile i beneficiile rtPA trebuie discutate cu pacientul i familia naintea iniierii tratamentului. Tensiunea arterial trebuie s fie sub 185/110 mm Hg nainte i pentru primele 24 de ore dup tromboliz. Este necesar controlul tensiunii arteriale ridicate [126]. nclcrile protocoalelor se asociaz cu rate mai mari ale mortalitii [396, 397]. Ecografia Doppler transcranian continu a fost asociat cu o rat mai mare de recanalizri precoce dup rtPA ntr-un studiu randomizat de mici 60

dimensiuni [398]; acest efect poate fi facilitat de administrarea de microbule [399]. Totui, un studiu clinic randomizat a fost recent oprit din motive care nu au fost fcute publice. rtPA intravenos poate fi benefic i n AVC ischemic acut dup 3 ore de la debut, dar nu este recomandat n practica de rutin. Folosirea criteriilor imagistice multimodale poate fi util pentru selecia pacienilor. Mai multe studii mari observaionale sugereaz siguran crescut i posibil eficien crescut la pacienii tratai cu rtPA intravenos pe baza examinrilor imagistice avansate [131, 160, 400, 401]. Totui datele disponibile asupra zonei de mismatch definite prin IRM sau CT multimodale sunt prea limitate pentru a ghida tromboliza n practica de rutin (vezi i seciunea de imagistic) [153]. Pacienii cu crize convulsive la debutul AVC au fost exclui din studiile de tromboliz datorit confuziei poteniale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat c tromboliza poate fi folosit la astfel de pacieni dac exist probe pentru un AVC ischemic nou [389]. Analizele post-hoc au identificat urmtorii factori potenial asociai cu riscul crescut de complicaii hemoragice intracerebrale dup folosirea rtPA [402]: Glicemia ridicat Istoricul de diabet zaharat Severitatea simptomelor de baz Vrsta naintat Durata crescut pn la tratament Folosirea anterioar a aspirinei Istoricul de insuficien cardiac congestiv Activitatea sczut a inhibitorului activatorului de plasminogen nclcarea protocolului NINDS Totui nici unul din aceti factori nu a contrabalansat beneficiul total al rtPA. Alte trombolitice administrate intravenos 61

Streptokinaza intravenos a fost asociat cu un risc inacceptabil de hemoragie i deces [403, 404]. Desmoteplaza administrat intravenos ntre 3 i 9 ore de la AVC ischemic acut la pacieni selectai pe baza discordanei difuzie/perfuzie (mismatch) a fost asociat cu o rat mai mare de reperfuzie i prognostic clinic mai bun fa de placebo, n dou mici studii clinice randomizate (SCR) [405, 406]. Aceste descoperiri nu au fost confirmate n studiul de faz III DIAS (Desmoteplase In Acute ischemic Stroke)-II, dar acest agent va fi n continuare evaluat. Tromboliza intraarterial i combinat (intravenos + intraarterial) Tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei proximale a ACM folosind prourokinaz (PUK) pn la 6 ore a fost semnificativ asociat cu prognostic mai bun n studiul PROACT II (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154]. Cteva SCR mai mici cu PUK (PROACT I) sau urokinaz (MELT) i o metaanaliz a PROACT I, PROACT II i MELT indic un beneficiu al terapiei trombolitice intraarteriale la pacienii cu ocluzie proximal a ACM [407]. Pro-urokinaza nu este disponibil i tromboliza intraarterial cu tPA nu este susinut de SCR, dar exist date observaionale i comparaii nonrandomizate [155,408]. Este n curs un studiu randomizat comparnd rtPA standard intravenos cu o abordare combinat intravenoas i intraarterial (IMS3) [409]. Tratamentul intraarterial al ocluziei acute de arter bazilar cu urokinaz sau rtPA este disponibil de peste 20 de ani dar nu a fost testat ntr-un SCR cu putere statistic adecvat [410] dei au fost obinute rezultate ncurajatoare n studiile observaionale [411, 412]. O analiz sistematic a literaturii nu a evideniat diferene semnificative ntre tromboliza intraarterial i intravenoas pentru ocluzia de arter bazilar [413]. Dispozitive de recanalizare intraarterial 62

Studiul MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) a evaluat un dispozitiv care nltura trombul dintr-o arter intracranian. Recanalizarea a fost obinut la 48% (68/141) dintre pacienii la care s-a folosit dispozitivul la mai puin de 8 ore de la debutul simptomelor de AVC [414]. Nu exist SCR cu date de prognostic pentru niciunul dintre dispozitivele de recanalizare. Terapia antiplachetar Rezultatele a dou studii intervenionale, randomizate, non-orb indic aspirina ca sigur i eficient atunci cnd este nceput pn la 48 de ore dup AVC [415, 416]. n termeni absolui, pentru fiecare 1000 de pacieni tratai erau cu 13 pacieni n plus n via sau independeni la sfritul perioadei de urmrire. Mai mult, tratamentul a crescut ansele de recuperare complet dup AVC (OR 1,06; 95% CI 1,01-1,11): pentru fiecare 1000 de pacieni tratai, 10 pacieni n plus au avut o recuperare complet. Terapia antiplachetar a fost asociat cu un exces mic, dar net de hemoragii intracraniene simptomatice, dou pentru fiecare 1000 de pacieni tratai, dar acesta a fost mai mult dect depit de reducerea de apte recurene ale AVC ischemic i aproximativ o embolie pulmonar pentru fiecare 1000 de pacieni tratai. Un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, a artat c aspirina (325 mg) administrat o dat pe zi pentru 5 zile consecutive i nceput la sub 48 de ore de la debutul AVC nu a redus semnificativ progresia AVC comparativ cu placebo (RR 0,95; 95% CI 0,62-1,45) la pacienii cu parez incomplet [417]. Folosirea clopidogrel, dipiridamol sau a combinaiilor de medicamente antiagregante orale n AVC ischemic acut nu a fost evaluat. ntr-un studiu dublu-orb de faza a II-a inhibitorul de glicoprotein IIb-IIIa abciximab a produs o deplasare nesemnificativ a prognosticului favorabil msurat cu scorul Rankin modificat (mRS) la 3 luni, comparativ cu placebo (OR 1,20; 95% CI 0,84- 1,70) [418]. Un studiu de faza a III-a evalund sigurana i eficiena abciximab a fost oprit prematur dup includerea a 808 pacieni datorit 63

ratei crescute a hemoragiei intracraniane simptomatice sau fatale la abciximab comparativ cu placebo (5,5% fa de 0,5%; P=0,002). Nici acest studiu nu a demonstrat nici o mbuntire a prognosticului sub tratament cu abciximab [419]. Anticoagularea precoce Heparina nefracionat (HNF) administrat subcutanat n doze sczute sau moderate [415], nadroparina [420, 421], certoparina [422], tinzaparina [423], dalteparina [424] i danaparoidul intravenos [425] nu au demonstrat un beneficiu general al anticoagulrii iniiate la 24-48 de ore de la debutul AVC. Ameliorarea prognosticului sau reducerea ratelor de recuren a AVC au fost n majoritate contrabalansate de un numr crescut de complicaii hemoragice. ntr-o meta-analiz a 22 de studii, terapia anticoagulant a fost asociat cu aproximativ nou AVC ischemice recurente mai puin, la 1000 de pacieni tratai (OR 0,76; 95% CI 0,65-0,88), i cu aproximativ nou hemoragii intracraniene simptomatice mai multe la 1000 (OR 2,52; 95% CI 1,92-3,30) [426]. Totui calitatea studiilor a variat considerabil. Anticoagulantele testate au fost HNF, heparine cu greutate molecular mic, heparinoizi, anticoagulante orale i inhibitori de trombin. Puine studii clinice au evaluat raportul risc-beneficiu al administrrii foarte precoce a HNF n AVC ischemic acut. ntr-un studiu de anticoagulare la pacieni cu AVC nonlacunar n primele 3 ore mai muli pacieni au fost independeni (38,9% fa de 28,6%; P=0,025), s-au nregistrat mai puine decese (16,8% fa de 21,9%; P=0,189), i mai multe hemoragii cerebrale simptomatice (6,2% fa de 1,4%; P=0,008) [427]. n studiul RAPID (Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic Damage) pacienii tratai cu HNF au avut mai puine AVC recurente precoce i o inciden similar a evenimentelor hemoragice severe comparativ cu cei care au primit aspirin [428]. n grupul HNF, agravarea ischemic sau hemoragic a fost asociat cu niveluri plasmatice neadecvate ale HNF. n urma acestor descoperiri, valoarea HNF administrat la scurt timp dup debutul simptomelor este nc n discuie [429, 430]. SCR nu au identificat un beneficiu net al heparinei pentru nici unul dintre subtipurile de AVC. O meta64

analiz restrns la pacienii cu AVC cardioembolic acut a artat c anticoagulantele administrate n maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost asociate cu o reducere nesemnificativ n recurena AVC ischemic dar fr reducerea substanial a deceselor sau dizabilitii [431]. n ciuda lipsei de dovezi unii experi recomand heparina n doz uzual la pacieni selecionai, ca de exemplu cei cu surse cardiace de embolie cu risc nalt de re-embolizare, disecie arterial sau stenoz de grad nalt naintea operaiei. Contraindicaiile tratamentului cu heparin includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul ACM), hipertensiunea arterial necontrolabil i modificri cerebrale microvasculare avansate Neuroprotecia Nici un program de neuroprotecie nu a demonstrat ameliorarea obiectivului primar predefinit. SCR recente cu agentul de capturare a radicalilor liberi NXY-059 [432], i cu sulfat de magneziu [433] au fost negative. Un studiu randomizat placebo-controlat de faza a III-a de rtPA intravenos urmat de terapie antioxidant cu acid uric este n curs, urmnd unui studiu sigur de faza a II-a [433]. O meta-analiz a sugerat un uor beneficiu cu citicolin [435]; un studiu clinic cu acest agent este n curs. Edemul cerebral i hipertensiunea intracranian Recomandri 1 Terapia chirurgical decompresiv n maximum 48 de ore de la debutul simptomelor este recomandat la pacienii de pn la 60 de ani cu infarcte maligne ale ACM n evoluie (Clasa I, Nivel A).

2 Se recomand posibilitatea folosirii osmoterapiei n tratamentul tensiunii intracraniene ridicate naintea chirurgiei dac aceasta este preconizat (Clasa III, Nivel C). 65

1 Nu se poate face nici o recomandare n ceea ce privete terapia hipotermic la pacienii cu infarcte cu efect de mas (Clasa IV, GCP). 2 Se recomand ca ventriculostomia sau decompresia chirurgical s fie luate n considerare pentru tratamentul infarctelor cerebeloase care comprim trunchiul cerebral (Clasa III, Nivel C).
Edemul cerebral cu efect de mas este principala cauz de deteriorare precoce i deces la pacienii cu infarcte mari supratentoriale. Edemul cererebral amenintor de via apare ntre zilele a 2-a i a 5-a de la debutul AVC, dar pn la o treime din pacieni pot suferi deteriorare clinic n primele 24 de ore de la instalarea AVC [436, 437]. Tratamentul medical Tratamentul medical la pacienii cu infarcte mari cu efect de mas i edem cerebral este bazat n mare parte pe date observaionale. Tratamentul de baz include poziionarea capului ridicat pn la 30 de grade, evitarea stimulilor nociceptivi, terapia durerii, oxigenare adecvat i normalizarea temperaturii corporale. Dac monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibil, perfuzia cerebral ar trebui meninut la peste 70 mm Hg [438]. Glicerolul administrat intravenos (4x250 ml de glicerol 10% n 30-60 de minute) sau manitol (25-50 g la fiecare 3-6 ore) reprezint prima linie de tratament medical dac apar semne clinice sau radiologice de edem cerebral nlocuitor de spaiu [439, 440]. Soluiile saline hipertone administrate intravenos sunt probabil la fel de eficiente [441]. Soluiile hipotone i care conin glucoz ar trebui evitate ca fluide de umplere vascular. Dexametazona i corticosteroizii nu sunt utili [442]. Thiopentalul administrat ca bolus poate reduce rapid i semnificativ PIC i poate fi folosit pentru tratamentul crizelor acute. Tratamentul barbituric necesit monitorizarea PIC, electroencefalografic (EEG) i hemodinamic deoarece poate aprea o scdere semnificativ a tensiunii arteriale. Hipotermia 66

Hipotermia uoar (de exemplu, temperatura cerebral ntre 32-33C) scade mortalitatea la pacienii cu infarcte severe n teritoriul ACM, dar poate determina efecte secundare severe inclusiv recurena episoadelor de cretere a PIC n timpul renclzirii [443, 444]. ntr-un mic SCR, hipotermia uoar (35C) asociat chirurgiei decompresive a dus la o tendin ctre un prognostic clinic mai bun dect chirurgia decompresiv singur (P=0,08) [445]. Chirurgia decompresiv Infarctul malign de ACM: O analiz grupat a 93 de pacieni inclui n studiile DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery) i HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) a artat c la un an, mai muli pacieni din grupul de chirurgie decompresiv, aveau un mRS4 sau mRS3 i mai muli au supravieuit (NNT 2, 4 i respectiv 2) fa de grupul de control [446, 447]. Nu a existat o cretere a proporiei pacienilor care au supravieuit chirurgiei n stare vegetativ (mRS=5). Criteriile de includere n aceast analiz combinat au fost vrsta 18-60 de ani, NIHSS >15, scderea nivelului strii de contien cel puin la scorul de 1 la itemul 1a al NIHSS, semne de infarct pe CT de 50% sau mai mult din teritoriul ACM sau >145 cm la DWI, i includere la <45 de ore de la debut (chirurgia la <48 de ore). Urmrirea supravieuirii i statusului funcional peste un an este la ora actual n curs n studiile DECIMAL i DESTINY [447]. O sintez a 12 studii observaionale retrospective a descoperit c vrsta de peste 50 de ani este un predictor de prognostic prost. Intervalul de timp pn la intervenia chirurgical, lateralitatea infarctului, semnele clinice de herniere naintea operaiei i implicarea altor teritorii vasculare, nu au afectat prognosticul n mod semnificativ [448]. Infarctul cerebelos: ventriculostomia i chirurgia decompresiv sunt considerate tratamentele de elecie ale infactelor cerebeloase nlocuitoare de 67

spaiu dei lipsesc SCR. Ca i n infarctul supratentorial nlocuitor de spaiu, operaia trebuie efectuat naintea apariiei semnelor de herniere. Prognosticul pentru supravieuitori poate fi foarte bun, chiar i la pacienii care sunt n com naintea chirurgiei. Prevenia i managementul complicaiilor Recomandri 1 Se recomand ca infeciile post-AVC s fie tratate cu antibiotice adecvate (Clasa IV, GCP)

2 Administrarea profilactic de antibiotice nu este recomandat, iar levofloxacina poate fi nociv la pacienii cu AVC acut (Clasa II, Nivel B). 3 Rehidratarea precoce i ciorapii de compresiune gradat sunt recomandate pentru scderea incidenei tromboembolismului venos (Clasa IV, GCP). 4 Mobilizarea precoce se recomand pentru prevenirea complicaiilor, cum sunt pneumonia de aspiraie, TVP i escarele (Clasa IV, GCP).
5 Se recomand luarea n considerare a administrrii heparinei subcutanate n doz sczut sau a heparinelor cu greutate molecular

68

mic pentru pacienii cu risc nalt de TVP sau embolie pulmonar (Clasa I, Nivel A). Administrarea de anticonvulsivante se recomand pentru prevenirea crizelor convulsive recurente post-AVC (Clasa I, Nivel A). Administrarea profilactic de anticonvulsivante la pacienii cu AVC recent care nu au avut crize convulsive nu este recomandat (Clasa IV, GCP). O evaluare a riscului de cdere este recomandat la fiecare pacient cu AVC (Clasa IV, GCP). Suplimentele calciu/vitamina D se recomand la pacienii cu AVC i risc de cderi (Clasa II, Nivel B). Bifosfonaii (alendronat, etidronat i risedronat) se recomand la femeile cu antecedente de fracturi (Clasa II, Nivel B). La pacienii cu AVC care au incontinen urinar se recomand evaluarea urologic i tratamentul de specialitate (Clasa III, Nivel C). Evaluarea deglutiiei este recomandat, dar nu exist suficiente date pentru a recomanda abordri terapeutice specifice (Clasa III, GCP). Suplimentele alimentare orale se recomand numai la pacienii cu AVC fr disfagie i care sunt malnutrii (Clasa II, Nivel B) Debutul precoce (n maximum 48 de ore) al alimentrii nazogastrice (NG) se recomand la pacienii cu AVC cu tulburri de deglutiie (Clasa II, Nivel B). Se recomand ca alimentarea pe gastrostom enteral percutanat (GEP) s nu se ia n considerare la pacienii cu AVC n primele 2 sptmni (Clasa II, Nivel B). Aspiraia i pneumonia Pneumonia bacterian este una dintre cele mai importante complicaii la pacienii cu AVC [449] i este cauzat n principal de aspiraie [450]. Aspiraia apare frecvent la pacienii cu tulburri ale strii de contien i la cei cu tulburri de deglutiie. Alimentarea oral trebuie s fie amnat pn cnd pacientul 69

demonstreaz deglutiie intact cu cantiti mici de ap i posibilitatea de a tui la comand. Alimentarea nazogastric (NG) sau prin gastrostom enteral percutan (GEP) pot preveni pneumonia de aspiraie dei refluxul hranei lichide, staza gastric, diminuarea reflexului de tuse i imobilizarea cresc riscul. Schimbarea frecvent a poziiei pacientului n pat i terapia fizic pulmonar pot preveni pneumonia de aspiraie. O stare de imunodepresie, mediat cerebral, contribuie la infeciile post-AVC [451, 452]. Administrarea profilactic de levofloxacin (500 mg/100 ml/zi pentru 3 zile) nu este mai bun dect ngrijirea optim la pacienii cu AVC acut nonseptic i a fost invers asociat cu prognosticul la 90 de zile (OR 0,19; 95% CI 0,04-0,87; P=0,03) [453]. Tromboza venoas profund i embolia pulmonar Este unanim acceptat c riscul de TVP i embolie pulmonar (EP) poate fi sczut prin hidratarea precoce i mobilizarea precoce. Dei ciorapii de compresiune gradat sunt eficieni n prevenirea tromboembolismului venos la pacienii chirurgicali, eficacitatea lor n AVC nu a fost dovedit [454]. La pacienii cu AVC heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) n doz sczut au redus att incidena TVP (OR 0,34; 95% CI 0,19-0,59) ct i a emboliei pulmonare (OR 0,36; 95% CI 0,15-0,87), fr un risc crescut de hemoragie intracerebral (OR 1,39; 95% CI 0,53-3,67) sau extracerebral (OR 1,44; 95% CI 0,13-16), NNT: 7 i 38 pentru TVP i respectiv EP, n timp ce HNF n doz mic a sczut riscul de tromboz (OR 0,17; 95% CI 0,11- 0,26), dar nu a avut nici o influen asupra emboliei pulmonare (OR 0,83, 95% CI 0,53-1,31); riscul de HIC nu a fost crescut semnificativ statistic (OR 1,67; 95% CI 0,97-2,87) [455]. Cu toate acestea, profilaxia cu heparin n doz mic administrat subcutanat (5000 UI de dou ori/zi) sau HGMM se indic la pacieni cu risc nalt de TVP sau EP (de exemplu datorit imobilizrii, obezitii, diabetului, AVC n antecedente) [456, 457]. Escarele de decubit 70

La pacienii cu risc nalt de a dezvolta escare, folosirea suprafeelor speciale de susinere, repoziionarea frecvent, optimizarea statusului nutriional i hidratarea pielii din regiunea sacrat sunt strategii preventive adecvate [458]. Pielea pacientului incontinent trebuie meninut uscat. Pentru pacienii la risc deosebit de nalt trebuie folosit o saltea cu aer sau fluid. Convulsiile Crizele convulsive pariale sau generalizate pot aprea n faza acut a AVC ischemic. Medicamentele antiepileptice standard trebuie folosite pe principiile generale de tratament al crizelor. Nu exist dovezi c tratamentul antiepileptic profilactic ar fi benefic. Agitaia Agitaia i confuzia pot fi o consecin a AVC acut, dar se pot datora i complicaiilor cum ar fi febra, deshidratarea sau infeciile. Tratamentul adecvat al cauzei trebuie s precead orice tip de sedare sau tratament antipsihotic. Cderile Cderile sunt frecvente (pn la 25%) dup AVC n faza acut [459], n timpul recuperrii n spital [460] i pe termen lung [461]. Factori de risc probabili pentru cderi la supravieuitorii unui AVC [462] includ tulburrile cognitive, depresia, polimedicaia i tulburrile senzoriale [463, 464]. Un pachet de prevenie multidisciplinar care se concentreaz pe factori personali i de mediu a 71

fost considerat ca avnd succes n cadrul departamentelor generale de reabilitare [465, 466]. Incidena leziunilor severe este de 5% [459] inclusiv fracturile de old (care sunt de patru ori mai frecvente dect la subiecii de control de aceeai vrst [467]) care sunt asociate cu prognostic prost [468]. Exerciiile fizice [469], suplimentele de calciu [470] i biofosfonaii [471] cresc duritatea oaselor i scad rata fracturilor la pacienii cu AVC. Dispozitivele de protecie a oldurilor pot reduce incidena fracturilor pentru grupurile de risc nalt n cadrul ngrijirii instituionalizate, dar dovezile sunt mai puin convingtoare pentru folosirea lor n comunitate [472]. Infeciile tractului urinar i incontinena Majoritatea infeciilor de tract urinar dobndite n spital sunt asociate cu folosirea cateterelor demeure [473, 474]. Nu s-a demonstrat c riscul de infecie este redus prin cateterizarea intermitent. Odat infecia urinar diagnosticat, trebuie alese antibioticele adecvate; pentru a evita dezvoltarea rezistenei bacteriene este mai bine s se evite administrarea profilactic a antibioticelor. Incontinena urinar este frecvent dup AVC, mai ales la pacienii mai vrstnici, cu grad mai ridicat de dizabilitate i cu tulburri cognitive [475]. Estimrile recente sugereaz o prevalen de 40-60% n populaia cu AVC acut, dintre care 25% sunt nc incontineni la externare i 15% rmn incontineni dup un an [476]. Incontinena urinar este un puternic predictor de prognostic funcional prost chiar dup corectarea pentru vrst i status funcional [477]. Totui, datele din studiile disponibile sunt insuficiente pentru a ghida ngrijirile de continen ale adulilor dup AVC [474, 478]. Cu toate acestea, exist dovezi sugestive c aportul profesional prin evaluare structurat, tratament i nursing specializat de continen poate reduce incontinena urinar i simptomele asociate dup AVC. Evaluarea structurat i tratamentul fizic au fost demonstrate a mbunti ratele de continen att la pacienii internai ct i la cei din comunitate [474, 476]. 72

Totui, studiile intervenionale sunt insuficiente numeric i calitativ pentru a face vreo recomandare [478]. Disfagia i alimentarea Disfagia orofaringian apare la pn la 50% dintre pacienii cu AVC cu hemiplegie [479]. Prevalena disfagiei este cea mai ridicat n fazele acute de AVC i scade pn la aproximativ 15% la 3 luni [480]. Disfagia se asociaz cu o inciden mai mare a complicaiilor medicale i cu o mortalitate general crescut [479]. Interzicerea sau limitarea aportului oral poate agrava starea catabolic asociat unei boli acute cum este AVC. Estimrile incidenei malnutriiei variaz de la 7-15% la internare [481, 482] la 2235% la 2 sptmni [483]. Printre pacienii care necesit reabilitare prelungit prevalena malnutriiei poate atinge 50% [484]. Malnutriia este un factor de prognostic funcional prost [485] i mortalitate crescut [486, 487]. Totui suplimentele alimentare administrate de rutin la toi pacienii cu AVC acut nu au mbuntit prognosticul i nu au redus complicaiile [488]. Nu exist studii cu suficient putere axate pe suplimentarea nutritiv la pacienii cu AVC i risc nalt de malnutriie. Pentru pacienii cu disfagie permanent opiunile pentru nutriie enteral includ 1 alimentarea NG sau GEP. Un studiu de alimentare NG precoce (median 48 de ore dup AVC), fa de ntrziat (o sptmn), nu a evideniat un beneficiu al alimentrii precoce, dei a existat o tendin ctre mai puine decese n grupul NG precoce [488]. ntr-un studiu nrudit, examinnd alimentarea prin GEP i NG n 30 de zile, alimentarea prin GEP nu a fost mai bun dect cea NG i de fapt a fost potenial nociv [488]. Alimentarea prin GEP a fost studiat, deasemenea, n disfagia pe termen lung. Dou studii comparnd alimentarea prin GEP i NG au evideniat o tendin de ameliorare a statusului nutriional cu alimentarea prin GEP, dar nu au atins semnificaia statistic [489, 490]. Studiile care s-au adresat

73

calitii vieii au evideniat c aceasta nu era crescut de alimentarea GEP [491, 492]. Recuperarea Chiar cu ngrijiri optime n uniti neuro-vasculare incluznd tromboliza, sub o treime din pacieni se recupereaz complet dup AVC [387]. Recuperarea medical are scopul de a permite persoanelor cu dizabiliti s ating i s menin funcia optim fizic, intelectual, psihologic i/sau social [493]. Scopurile recuperrii medicale se pot extinde de la interveniile iniiale pentru diminuarea dizabilitilor la intervenii mai complexe cu scopul de a ncuraja participarea activ. Cadrul recuperrii medicale Recomandri 74

1 Internarea n unitatea neurovascular este recomandat pentru pacienii cu AVC acut spre a beneficia de recuperare medical multidisciplinar coordonat (Clasa I, Nivel A)

Este recomandat recuperarea medical precoce (Clasa III, Nivel C).

3 Se recomand posibilitatea externrii precoce din unitatea neurovascular pentru pacienii stabili din punct de vedere medical cu afectri uoare sau moderate n cazul n care recuperarea medical este practicat n comunitate de o echip multidisciplinar cu experien n AVC (Clasa I, Nivel A).

4 Se recomand continuarea recuperrii medicale dup externare n primul an dup AVC (Clasa II, Nivel A).

5 B).

Se recomand creterea duratei i intensitii recuperrii medicale (Clasa II, Nivel

O caracteristic-cheie a unitilor neurovasculare este recuperarea practicat de o echip multidisciplinar specializat [494]. Studiul Stroke Unit Trialists Collaboration [61] a demonstrat ameliorarea supravieuirii i a prognosticului funcional pentru pacienii tratai ntr-un serviciu special dedicat AVC i existena de beneficii funcionale pe termen lung ale tratamentului n uniti neurovasculare; urmrirea la 5 i la 10 ani a artat persistena eficacitii comparativ cu subiecii de control [495, 496]. Consecinele financiare i sociale ale spitalizrii prelungite au dus la un interes crescut pentru facilitarea revenirii precoce n comunitate. n scopul externrii rapide o echip multidisciplinar cu experien n tratamentul AVC, incluznd (cel puin) asistent medical, fizioterapeut i ergoterapeut, poate reduce semnificativ zilele de spitalizare pentru anumii pacieni cu AVC [497] cu afectare uoar sau moderat [498]. Totui serviciile specializate dup externare sunt necesare: mortalitatea a crescut substanial atunci cnd pacienii au fost externai rapid beneficiind ulterior numai de serviciile de recuperare obinuite din comunitate [498]. O meta-analiz a artat c recuperarea continu dup externare n primul an dup AVC reduce riscul de deteriorare funcional i mbuntete activitile 75

vieii curente [500]. Interveniile au inclus ergoterapia, fizioterapia i echipele multidisciplinare i de aceea nu se poate face o afirmaie categoric cu privire la modul optim de administrare a serviciilor. Momentul de debut, durata i intensitatea recuperrii Momentul optim de debut al recuperrii este incert. Susintorii terapiei precoce citeaz dovezi ale neuroimagisticii funcionale [501] i studiile pe animale [502, 503], care definesc perioada peri-infarct ca momentul crucial de debut al recuperrii. Iniierea precoce a recuperrii este o component-cheie a ngrijirii n unitatea neurovascular [61], dar nu exist un consens n definirea terapiei precoce. Studiile care compar iniierea precoce i tardiv a recuperrii au raportat ameliorarea prognosticului dac terapia este nceput n primele 20-30 de zile [504, 505]. Multe dintre complicaiile imediate ale AVC (TVP, leziunile cutanate, apariia contracturilor, constipaia i pneumonia de staz) sunt legate de imobilizare [506] i deci, mobilizarea este o component fundamental a recuperrii precoce. Momentul optim al primei mobilizri este incert, dar mobilizarea n primele cteva zile pare a fi bine tolerat [507]. Rezultatele preliminare ale studiului n curs AVERT de recuperare din primele 24 de ore sugereaz c terapia fizic imediat este bine tolerat fr creterea reaciilor adverse [508]. Exist puine studii pentru recuperarea la mai mult de un an dup evenimentul acut i datele sunt neconcludente pentru a face o recomandare asupra recuperrii n aceast faz [509]. Intensitatea mai mare a recuperrii, mai ales partea concentrat pe activitile vieii curente (ADL), este asociat cu prognostic funcional mai bun [510, 511]. O sintez a literaturii privind terapiile de recuperare a funciei braului 76

sugereaz de asemenea o relaie doz-rspuns, dei heterogenicitatea studiilor incluse a mpiedicat o msurare normal a efectelor [512]. Cele mai mari beneficii au fost observate n studiile de exerciii ale membrelor inferioare i de antrenament al activitilor vieii curente. Organizarea i calitatea ngrijirii pot fi mai importante dect numrul absolut de ore de terapie [513]. ntr-o comparaie ntre o echip multidisciplinar specializat n AVC i o echip de recuperare obinuit, echipa specializat a obinut rezultate mai bune cu semnificativ mai puine ore de terapie [514]. Elemente ale recuperrii Recomandri: 1 Fizioterapia este recomandat, dar modul optim de administrare este incert (Clasa I, Nivel A).

2 Ergoterapia este recomandat, dar modul optim de administrare este incert (Clasa I, Nivel A). 3 Dei evaluarea deficitelor de comunicare este recomandat, exist date insuficiente pentru a recomanda tratamente specifice (Clasa III, GCP). 4 Se recomand oferirea de informaii pacientului i aparintorilor, dar dovezile nu susin folosirea unui serviciu de legtur specializat n AVC pentru toi pacienii (Clasa II, Nivel B). 5 Se recomand ca recuperarea s fie luat n considerare la toi pacienii, dar exist dovezi limitate care s ghideze tratamentul adecvat pentru cei cu dizabilitile cele mai grave (Clasa II, Nivel B) 6 Dei evaluarea deficitelor cognitive pare de dorit exist date insuficiente pentru a recomanda tratamente specifice (Clasa I, Nivel A). 7 Se recomand ca pacienii s fie monitorizai pentru depresie n timpul spitalizrii i al perioadei de urmrire (Clasa IV, Nivel B). 8 Terapia medicamentoas i nemedicamentoas sunt recomandate pentru ameliorarea dispoziiei (Clasa I, Nivel A). 77

1 Terapia medicamentoas trebuie luat n considerare pentru tratamentul labilitii emoionale post-AVC (Clasa II, Nivel B). 2 Terapia cu antidepresive triciclice i anticonvulsivante este recomandat pentru tratamentul durerii neuropate post-AVC la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B). 3 Se recomand evaluarea toxinei botulinice n tratamentul spasticitii post- AVC, dar beneficiile funcionale sunt incerte (Clasa III, Nivel B).
Rezultatele studiilor de uniti neurovasculare favorizeaz echipele coordonate multidisciplinare alctuite din personal cu experien n ngrijirea AVC [515]. Alctuirea acestor echipe nu este formal prescris, dar include de obicei medici specializai n AVC, personal de nursing, fizioterapeui, ergoterapeui i logopezi. Fizioterapia Nu exist un model de fizioterapie net superior pentru recuperarea post-AVC [516, 517], dar exist anumite dovezi care susin intervenii specifice. Cteva grupuri au artat c fora poate fi mbuntit de o manier dependent de doz, fr creterea spasticitii [512]. Stimularea funcional electric poate crete fora, dar efectul asupra prognosticului clinic este incert [518]. O sintez a literaturii de specialitate nu a demonstrat eficacitatea antrenamentului pe covor rulant n ameliorarea mersului [519]. Antrenamentul electromecanic al mersului n combinaie cu terapia fizic poate fi mai eficient dect fizioterapia singur [520]. Exist puine date care s susin folosirea pe scar larg a ortezelor i dispozitivelor de asistare [521]. Statusul cardiovascular se poate deteriora n timpul fazei de recuperare postAVC. Aceast decondiionare fizic afecteaz negativ recuperarea activ i 78

este marker de risc pentru evenimente ulterioare [522]. O meta-analiz a artat c exerciiile aerobice pot crete capacitatea de exerciiu la persoanele cu deficite uoare i moderate post-AVC [469]. Tehnicile bazate pe constrngere implic exerciii intensive cu scop definit ale membrului paretic, cu imobilizarea membrului non-paretic. Studiul EXCITE a raportat rezultate pozitive ale aceastei metode la 3-9 luni de la AVC ntr-un grup de supravieuitori ai AVC stabili din punct de vedere medical, cu un oarecare beneficiu asupra micrilor braului, persistent la un an [523]. Ergoterapia O sintez a nou studii care comparau ergoterapia bazat pe activitile vieii curente (ADL) cu terapia obinuit a raportat ameliorarea prognosticului funcional n grupul cu intervenia activ [525]. Aceste date nu justific concluzii asupra modului optim de ergoterapie. O meta-analiz a studiilor de ergoterapie din comunitate a descoperit performane ameliorate la indicii ADL. Cele mai mari efecte au fost observate la pacienii mai n vrst i pentru folosirea interveniilor focalizate [525]. Ergoterapia bazat pe activiti de relaxare (loisir) nu a dus la ameliorarea ADL. Un studiu de ergoterapie la pacienii instituionalizai post-AVC a artat deteriorare funcional mai mic n grupul cu intervenie activ [526]. Nu exist date din studii controlate care s descrie eficiena ergoterapiei la peste un an de la AVC. Logopedia Logopedia poate optimiza deglutiia n condiii de siguran i poate asista comunicarea. Dou studii de logopedie pentru ameliorarea disfagiei nu au artat diferene fa de ngrijirile obinuite [527]. Un studiu comparnd tratamentul prin 79

instruciuni simple n scris pentru pacieni i aparintori cu administrarea de niveluri gradate de intervenie logopedic pentru disfagie nu a gsit diferene n prognosticul celor dou grupuri [528]. Afazia i dizartria sunt simptome frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii [529]. O sintez a literaturii privind logopedia pentru dizartrie n afectarea cerebral non-progresiv (AVC i traumatisme craniene) nu a gsit dovezi de bun calitate n ceea ce privete beneficiul [530]. Similar, o sintez a literaturii privind logopedia pentru afazie [531] a raportat insuficiente dovezi de bun calitate pentru a recomanda intervenii formale sau informale. Studiile incluse n aceast sintez se desfurau n comunitate i aveau o durat medie a terapiei de 3 luni: ofer puine informaii asupra recuperrii intraspitaliceti n faza acut. Dou meta-analize nrudite ale studiilor cu defecte de design au conchis c ameliorarea vorbirii este mai mare dac logopedia este iniiat precoce [532, 533]. Dovezi limitate susin posibilitatea folosirii terapiei de constrngere modificate pentru pacienii cu afazie [534, 535]. Serviciile de legtur pentru AVC i informarea O sintez de dat recent a literaturii comparnd serviciile specializate de legtur pentru AVC fa de ngrijirile obinuite nu a gsit dovezi de mbuntire a ADL, strii de sntate subiective sau a sntii aparintorilor [536]. La analiza pe subgrupuri, succesul serviciilor de legtur pentru AVC a fost determinat de vrsta mai tnr, deficite mai puin severe i concentrarea asupra educaiei n cadrul serviciului. Informarea neadecvat duce la scderea calitii vieii pacienilor cu AVC i a familiilor lor [537]. Exist anumite dovezi c informarea combinat cu sesiunile educaionale amelioreaz cunotiinele i este mai eficient dect informarea singur [538]. Pe msur ce pacientul progreseaz de la recuperarea n cadrul spitalului ctre comunitate, implicarea aparintorilor n recuperare devine din ce n ce mai important. Educarea formal a aparintorilor n administrarea de ngrijiri scade costurile de personal i crete calitatea vieii [539]. 80

Alte grupuri n funcie de scopurile specifice ale fiecrui pacient, aportul altor terapii poate fi indicat. Astfel de grupuri includ dieteticieni, opticieni i asisteni sociali. Dei cercetrile formale n acest domeniu sunt limitate, unii autori au susinut c personalul specializat creeaz un mediu mbogit care ncurajeaz practicarea activitilor de recuperare n afara perioadelor formale de terapie [540]. Deficitele cognitive: Deficitele cognitive sunt frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii. n prezent nu exist dovezi pentru eficiena recuperrii special dedicate memoriei [541]. Antrenamentul cognitiv pentru deficitul de atenie nu a rezultat n mbuntiri clinic semnificative pentru msurtorile ADL [542]. Exerciiile pentru neglijena spaial au mbuntit msurtorile dar nu a fost demonstrat un efect asupra ADL [543]. Cteva studii au evaluat strategiile de antrenament de recuperare n inatenia vizual i apraxie: nu se pot trage concluzii specifice [544]. Sexualitatea: Sexualitatea poate fi afectat dup un AVC. Limitrile fizice subiacente i bolile vasculare concomitente se pot asocia cu efectele secundare ale medicamentelor [545]. Este de dorit s se discute problemele de sexualitate i via intim cu pacienii [546]. Oferirea de sprijin i informaii este important: muli pacieni se tem pe nedrept c reluarea unei viei sexuale active poate duce la un nou AVC [547]. 81

Complicaiile care afecteaz recuperarea: Recuperarea poate fi compromis de complicaii care pot fi puternici predictori de prognostic funcional prost i mortalitate. Complicaii frecvente n timpul recuperrii intraspitaliceti includ depresia, durerile de umr, cderile, tulburrile micionale i pneumonia de aspiraie [548]. Unele dintre acestea sunt discutate la capitolul Prevenia complicaiilor Depresia post-AVC: Depresia post-AVC este asociat cu rezultate slabe ale recuperrii i n final cu un prognostic prost [549, 550]. n practica clinic, numai o minoritate a pacienilor depresivi sunt diagnosticai i nc i mai puini sunt tratai [551]. Depresia a fost raportat la mai puin de 33% dintre supravieuitorii AVC, comparativ cu 13% dintre subiecii de aceeai vrst i sex [552] dar fr AVC, innd cont ns, c estimrile fiabile ale incidenei i prevalenei depresiei n cohortele de AVC sunt limitate [550]. Factorii de predicie ai depresiei post-AVC n unitile de recuperare includ dizabilitatea fizic crescut, tulburrile cognitive i severitatea AVC [550]. Nu exist consens cu privire la metoda optim de screening sau diagnostic pentru depresia post-AVC. Instrumentele standard de screening pentru depresie pot fi neadecvate pentru pacienii cu afazie sau tulburri cognitive [553, 554]. Medicamentele antidepresive cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) i antidepresivele heterociclice pot ameliora dispoziia dup AVC [555, 556], dar exist mai puine dovezi c acestea pot duce la remisiunea complet a unui episod depresiv major sau c pot preveni depresia. ISRS sunt mai bine tolerai dect heterociclicele [557]. Nu exist dovezi de bun calitate pentru recomandarea psihoterapiei n tratamentul sau prevenia depresiei post-AVC [558], dei astfel de terapii pot ameliora dispoziia. Lipsesc deasemenea dovezile privind efectul tratrii depresiei post-AVC asupra recuperrii sau 82

prognosticului funcional. Labilitatea emoional este un simptom deranjant pentru pacieni i aparintori. ISRS pot scdea accesele de emotivitate, dar efectele asupra calitii vieii sunt neclare [559]. Durerea i spasticitatea Durerile de umr post-AVC sunt frecvente [560] mai ales la pacienii cu afectarea funcionalitii braului i status funcional precar, asociindu-se i cu un prognostic mai prost. Micarea pasiv a membrului paretic poate fi o metod preventiv [561]. Stimularea electric este frecvent folosit n tratament, dar eficiena sa nu este dovedit [562]. O sintez Cochrane a descoperit c exist date insuficiente pentru a recomanda folosirea de orteze pentru subluxaia umrului dei exist o tendin de eficien a mobilizrii n earf a braului afectat [563]. Lamotrigina i gabapentina pot fi luate n considerare pentru durerea neuropat [564]. Par a fi bine tolerate, dar trebuie luate n considerare efectele secundare cognitive. Spasticitatea n faza cronic poate afecta negativ ADL i calitatea vieii [565]. Terapia postural i dinamic, terapia de relaxare, atelele i suporturile sunt toate frecvent folosite, dar lipsesc dovezile solide [566]. Farmacoterapia cu toxin botulinic s-a dovedit eficient asupra tonusului muscular al membrelor, dar beneficiile funcionale sunt mai puin studiate [567-569]. Medicamentele administrate pe cale oral au o utilitate limitat de efectele secundare [570]. Eligibilitatea pentru recuperare Un predictor important al prognosticului recuperrii este severitatea iniial a AVC [549]. Dizabilitatea pre-AVC este de asemenea un predictor puternic al prognosticului [571]. Ali factori cum ar fi sexul [572], etiologia AVC [573], vrsta [574] i topografia leziunii [575] au fost toi studiai ca predictori ai prognosticului recuperrii; totui, nu exist dovezi c aceti factori nemodificabili ar trebui s 83

influeneze deciziile asupra recuperrii [576]. Internarea ntr-o unitate specializat neurovascular amelioreaz prognosticul pentru toate accidentele vasculare indiferent de vrst, sex sau severitate [61]. Excluderea de la recuperare pe baza dizabilitii preAVC rmne o problem controversat [577, 578]. Pacienii cu cele mai severe deficite cognitive sau fizice au fost exclui din majoritatea studiilor de recuperare i de aceea este necesar precauie n extrapolarea rezultatelor la acest grup [579]. Date limitate sugereaz c recuperarea activ permite pacienilor cu dizabiliti grave revenirea la domiciliu [580, 581]. Pentru cei care nu pot participa activ, au fost recomandate micrile pasive pentru prevenirea contracturilor sau escarelor [2]. Anexe Comitetul de redactare a recomandrilor ESO (EUSI): Preedinte: Werner Hacke, Heidelberg, Germania Vicepreedini: Marie-Germaine Bousser, Paris, Frana; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie Educaie, adresare i camera de gard 84

Vicepreedini: Michael Brainin, Krems, Austria; Jos Ferro, Lisabona, Portugalia Membri: Charlotte Cordonnier, Lille, Frana; Heinrich P. Mattle, Berna, Elveia; Keith Muir, Glasgow, Marea Britanie; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania Contribuie important: Isabel Henriques, Lisabona, Portugalia Uniti neurovasculare: Vicepreedini: Hans-Christoph Diener, Essen, Germania; Peter Langhorne, Glasgow, Marea Britanie Membri: Antony Davalos, Barcelona, Spania; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia Imagistic i diagnostic Vicepreedini: Michael Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste, Helsinki, Finlanda Membri: Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; E. Bernd Ringelstein, Mnster, Germania; Rdiger von Kummer, Dresda, Germania; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea Britanie Contribuie important: Dr. Oliver Mller, Heidelberg, Germania Prevenia Vicepreedini: Philip Bath, Nottingham, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Frana Membri: lvaro Cervera, Barcelona, Spania; Lszl Csiba, Debrein, Ungaria; Jan Lodder, Maastricht, Olanda; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia Tratamentul general Vicepreedini: Christoph Diener, Essen, Germania; Peter Langhorne, Glasgow, Marea Britanie 85

Membri: Antony Davalos, Barcelona, Spania; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia Tratamentul acut i tratamentul complicaiilor Vicepreedini: Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Bo Norrving, Lund, Suedia Membri: Valeria Caso, Perugia, Italia; Jean-Louis Mas, Paris, Frana; Victor Obach, Barcelona, Spania; Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia Recuperare Vicepreedini: Kennedy Lees, Glasgow, Marea Britanie; Danilo Toni, Roma, Italia Membri: Stefano Paolucci, Roma, Italia; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlanda; Katharina Stibrant Sunnerhagen, Gteborg, Suedia; Marion F. Walker, Nottingham, Marea Britanie Contribuie important: Dr. Yvonne Teuschl, Dr. Isabel Henriques, Dr. Terence Quinn Mulumiri Dr Michael Shaw pentru ajutorul pe durata pregtirii acestui manuscris 86

Tabele
Tabelul 1: Clasificarea dovezilor pentru diagnostic i msuri terapeutice (dup [582]): Schema de clasificare a dovezilor pentru o msur diagnostic Clasa I Un studiu prospectiv pe un numr mare de persoane cu afeciunea suspectat, folosind o metod gold standard pentru definirea cazurilor, unde testul este aplicat cu evaluare n orb, permind evaluarea testelor adecvate de acuratee diagnostic Schema de clasificare a dovezilor pentru o intervenie terapeutic Un studiu clinic de putere adecvat, prospectiv, randomizat, controlat, cu evaluare mascat a rezultatelor ntr-o populaie reprezentativ sau o sintez de putere adecvat a studiilor clinice randomizate controlate cu evaluare mascat a rezultatelor n populaii reprezentative. Sunt necesare urmtoarele: a. mascarea randomizrii; b. rezultatul(ele) primar(e) este(sunt) clar definit(e); c. criteriile de includere/ excludere sunt clar definite; d. evidena adecvat a celor care sunt pierdui din studiu i a celor care trec n cellalt