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EVOLUO E ANOTAO DE ENFERMAGEM OBSERVAO E REGISTRO So instrumentos valiosos no desenvolvimento de um sistema de assistncia de enfermagem, esto presentes em todas as fases

s da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), fornecendo subsdios para o planejamento da assistncia, para execuo dos cuidados e para a avaliao da assistncia prestada CAMPEDELLI, 2000 OBSERVAO Observar aplicar atentamente os sentidos a um objeto para dele adquirir conhecimentos claros e precisos CERVO & BERVIAN, 1983 fundamental para a execuo da assistncia de enfermagem, constituindo o primeiro passo para iniciar a prestao da assistncia ao paciente na medida que fornece subsdios para importantes para planejamento da assistncia CAMPELLI, 2000 REGISTRO DE ENFERMAGEM So todas as anotaes realizadas pela Enfermagem CAMPEDELLI, 2000 FINALIDADES: Fornecer informaes a respeito da assistncia prestada Assegurar a comunicao entre os membros da Equipe de Sade Garantir a continuidade das informaes 24hs Garantir segurana tanto do paciente como da equipe Somente o que est registrado que foi, legalmente, realizado Evoluo de Enfermagem relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistncia profissional. HORTA ,1979 o registro dirio feito pela enfermeira aps avaliao do estado geral do paciente CAMPEDELLI, 2000 Normas da Evoluo Registrada em impresso prprio Feita diariamente a todos pacientes internados Deve conter data e horrio da sua execuo, bem como assinatura da(o) enfermeira(o) A resoluo do problema deve constar na evoluo do dia Deve conter dias de internao do paciente e diagnstico Deve conter os problemas prioritrios para assistncia de enfermagem a ser prestada nas prximas 24 horas Para a elaborao consultar a evoluo e prescrio de enfermagem anterior, anotao de enfermagem, evoluo e prescrio mdica, pedidos e resultados de exames, entrevista e exame fsico Deve ser descrita na ordem do exame fsico (cefalo-caudal) Letra legvel e sem rasuras. CONTEDO DAS ANOTAES DE ENFERMAGEM Anotaes referentes movimentao do paciente Transferncia ou alta, horrio de chegada ou sada da unidade na admisso; presena de acompanhante; condies fsicas e emocionais e cuidados prestados. Encaminhamentos, local de destino, objetivo, horrios de sada e de retorno; condies de locomoo; condies fsicas e Emocionais; nome do responsvel pelo encaminhamento

Anotaes referentes s aes de enfermagem Todos os cuidados prestados, inclusive os procedimentos de rotina. Intercorrncias e providncias tomadas. Resposta do paciente s aes de enfermagem utilizadas. Preparo pr-operatrio. Preparo do corpo nos casos de bito. Medidas de segurana, como colocao de grades, restries mecnicas, identificao de alergias, entre outros. Anotaes referentes s manifestaes fsicas Sinais e sintomas. Nvel de conscincia, de acordo com as respostas dos pacientes aos estmulos sensoriais. Integridade cutneo-mucosa. Condies de drenos, sondas, cateteres, curativos, entre outros Anotaes referentes s funes fisiolgicas Aceitao da alimentao e de lquidos. Eliminaes. Sono e repouso. Oxigenao, baseada na colorao da pele, padro respiratrio e dados de saturao do oxmetro, conforme prescrio de enfermagem. Condies de locomoo. Anotaes referentes aos aspectos psicossociais Condies emocionais. Visitas. Recomendaes para anotaes de enfermagem Todas anotaes devem conter: Identificao do paciente constando nome, numero de atendimento, nmeros do quarto e do leito. Pode ser utilizada etiqueta de computador ou, na sua falta, preencher manualmente o cabealho do impresso com esses dados; Data, podendo ser colocada na 1 anotao do dia; Horrio da anotao narrativa-descritiva, correspondente ao horrio em que est sendo feita a anotao e no ao horrio de prestao do cuidado; Horrio da verificao do parmetro nas anotaes descritivas dos controles especficos; Medicaes e cuidados prescritos e ministrados, devendo ser checados ( / ) e rubricados; o que permite rapidamente identificar o responsvel pelo cuidado. Soluo parenteral instalada, devendo ser checada, registrando os horrios de inicio e trmino da infuso; Medicao parenteral administrada, devendo constar ao lado da rubrica do funcionrio o local da injeo; Medicao ou cuidado no ministrado, com o respectivo horrio circulado (O). Neste caso, deve ser feita, obrigatoriamente, uma narrao escrita justificando o motivo da no realizao; Registro realizado pelo funcionrio que presta assistncia, que observa ou que recebe a informao do cliente ou seu acompanhante, especificando de quem a recebeu; Registro realizado, preferencialmente, logo aps o cuidado prestado; no mnimo, uma narrativa escrita por planto; Registro realizado a tinta, preferencialmente azul ou preta(se padronizado); podendo ser a caneta vermelha para o planto noturno e azul para o diurno

Narrao escrita de enfermagem apresentando horrio da anotao e rubrica do funcionrio, sobre o carimbo com nmero do COREN e sigla da funo (Enf.;T.e.;A.E.;); Narrao escrita do estagirio de enfermagem acompanhado da sigla Est, seguida da sigla de sua escola; O carimbo e a rubrica, devero ser registrados no final da anotao. No deixar espaos em branco ou passar traos entre o final da anotao e a rubrica. No pular linhas de uma anotao para outra, nunca deixar espaos em branco entre os registros; Ausncia de rasuras, por ser um documento legal. Em caso de engano, usar digo entre vrgulas. No permitido o uso de corretor lquido. No caso de anotao incorreta e extensa, escrever ao lado da anotao, em letra tipogrfica e maior que a cursiva, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqente, com horrio, que a anotao anterior est errada, ou no corresponde quele paciente ; Apenas as abreviaturas padronizadas pelo Departamento de Enfermagem; Apenas as abreviaturas padronizadas pelo Departamento de Enfermagem; Registros referentes a sondas, cateteres, curativos, eliminaes, entre outros, devendo constar as caractersticas das secrees ou fluidos observados. Entende-se por caractersticas: quantidade, freqncia, colorao, odor, consistncia, presena de muco ou sangue. As Anotaes de Enfermagem devem ser: Descritivas Claras Sucintas Completas Exatas Livre de julgamentos Objetivas Pertinentes

Observaes importantes Observar normas da instituio referente ao tipo de impresso e a seu preenchimento; Descrever todas as observaes, fatos e cuidados relacionados com o paciente: Considerar o aspecto legal das anotaes: a) no rasurar; b) no deixar linhas em branco entre duas anotaes; c) colocar nome das pessoas cientes ou avisadas do fato; d) no anotar medicamentos ou tratamentos efetuados por outras pessoas; ANOTAO DE ENFERMAGEM - DADOS BRUTOS - MOMENTO - PONTUAL - OBSERVAO EVOLUO DE ENFERMAGEM - DADOS ANALISADOS

-ENFERMEIRA -PERODO -PROCESSADA E CONTEXTUALIZADA -REFLEXO Diferenas entre Evoluo de Enfermagem e Anotaes Evoluo de Enfermagem Competncia privativa da Enfermeira Dados analisados Descreve um perodo Analisa a ocorrncia considerando o processo sade-doena Compara e contextualiza os dados Anotaes de Enfermagem Competncia da Equipe de Enfermagem Dados brutos Descreve um momento Informa de forma pontual Registra exatamente o observado ou executado