STRABISMUL

Luminia Anamaria Teodorescu Medic primar oftalmolog

MOTILITATEA OCULAR Este asigurat de 6 perechi de muchi extraoculari. Noiuni de anatomie Originea muchilor drepi extraoculari se face n apexul orbitei pe inelul Zinn iar inseria scleral se face la anumite distane fa de limb: MDI la 5,5 mm, MDInf la 6,5 mm, MDE la 6,9 mm i MDSup la 7,7 mm. Aceasta este spirala Tillaux. Originea MOS este n apexul orbitei, medial de optic foramen, ntre inelul Zinn i periorbit, se ndreapt spre trohlee situat n unghiul supero-intern al orbitei apoi tendonul se reflect i se inser pe glob posterior de centrul su de rotaie, sub MDSup. MOI i are originea n periostul osului maxilar, lng orificiul canalului lacrimo-nazal, trece pe sub MDInf i se inser la 10 mm posterior de marginea inferioar a inseriei MDE. Motilitatea ocular Aciunea primar i secundar a unui muchi reprezint efectul pe care acesta l are asupra poziiei ochiului, pornind de la poziia primar (privirea drept nainte i capul drept).

Schema de aciune a muchilor oculomotori n poziie primar

MUCHI M. drept intern (MDI) M. drept extern (MDE) M. drept superior (MDSup) M. drept inferior (MDInf) M. oblic superior (MOS) M. oblic inferior (MOI)

Inervaie N III N VI N III N III N IV N III

Aciune primar Adducie Abducie Elevaie Depresie Rotaie intern Rotaie extern

Aciune secundar

Aciune tertiar

Rotaie intern Rotaie extern Depresie Elevaie

Adducie Adducie Abducie Abducie

Ductiile: sunt micri monoculare n jurul axelor lui Fick: axa orizontal - adducie, abducie axa vertical - ridicare (elevaie), coborre (depresie) axa antero-posterioar rotaie axa orizontal - adducie, abducie Versiile: sunt micri binoculare simultane i conjugate (n aceeai direcie) Dextro-/ Levoversie Elevare Depresie Dextro-/levoelevare Dextro-/levodepresie Dextro-/ levocicloversie Vergene: sunt micri binoculare, simultane, disjuncte (n direcii opuse). Ele sunt stimulate de disparitatea imaginilor produs de deviaia strabic. Se pot msura la sinoptofor sau cu bara de prisme. Convergena fuzional controleaz exoforia. Divergena fuzional controleaz esoforia. Torsiunea fuzional controleaz inciclovergena sau exciclovergena. Cmpul de aciune a unui muchi este direcia privirii n care muchiul respectiv are rolul principal n micarea globului.

Schema cmpurilor de aciune a muchilor extraoculari - Muchii sinergici omolaterali: aciunea primar a unui muchi corespunde cu aciunea secundar a celuilalt muchi . Ex: privirea n sus este realizat de MDsup i MOI de la un ochi, ambii sunt ridictori

- Muchii sinergici contralaterali, cte unul de la fiecare ochi, formeaz perechi care se numesc muchi conjugai (au cmp de aciune comun) Ex. - n privirea la dreapta: MDE la OD i MDI la OS - n privirea dreapta sus: MDsup de la OD cu MOI de la OS Muchii antagoniti efectueaz micarea n direcie opus, omolateral sau contralateral. Ex: - MDI i MDE de la OD - MDsup de la OD cu MDInf de la OS Legile motilitii oculare Legea Sherrington de inervaie reciproc, se aplic micrilor monoculare: Creterea inervaiei unui muchi este acompaniat de scderea inervaiei muchiului antagonist. Legea Herring de inervaie egal, pentru micrile binoculare: n timpul micrilor conjugate, muchii conjugai primesc inervaie egal i simultan. Fiziologia vederii binoculare Vederea binocular (VB) este un proces cortical care consta n integrarea i perceperea ca o imagine unic a celor doua imagini, uor diferite, provenite de la cei 2 ochi. VB se dezvolt n primele luni de viata. Etapele vederii binoculare sunt (dup Worth): 1. Percepia simultan este abilitatea de a percepe 2 imagini provenite de la fiecare retin n parte n acelai timp. 2. Fuziunea are 2 componente, una senzorial i una motorie. - Fuziunea senzorial este abilitatea de a percepe 2 imagini diferite provenite de la fiecare ochi i de a le interpreta ca imagine unic. Este bazat pe relaia topografic nnascut de coresponden a diferitelor puncte retiniene cu diferite zone ale cortexului vizual. Fuziunea central este realizat cnd imaginile sunt percepute simultan de cele 2 arii foveolare i este asociat cu nivele mari de stereoscopie. Fuziunea periferic rezult din unificarea imaginilor proiectate n afara foveei. Este asociat cu nivele sczute de stereoscopie. - Fuziunea motorie este abilitatea de a menine fuziunea senzorial ntr-o marj de vergen orizontal, vertical sau oblic. Este realizat de suprapunerea axelor vizuale pe obiectul privit, meninut de tonusul muchilor extraoculari. Valorile normale ale amplitudinii de fuziune sunt de 38 DP la aproape, 16 DP la distan n convergen, 16 DP la aproape i 6 DP la distan n divergen. 2,5 DP pentru vertical. 3. Stereoscopia: capacitatea de a percepe profunzimea, distana spaial relativ a obiectelor, bazat pe fenomenul de disparitate binocular, care reflect diferena cu care imaginile sunt percepute de cei doi ochi. Corespondena retinian Se realizeaz ntre arii retiniene ale fiecrui ochi care au aceeai direcie vizual. Stimularea punctelor corespondente localizeaz obiectul n aceeai direcie n spaiu. - Unghiul subiectiv este format de cele 2 imagini pe retin (msurat de poziia braelor sinoptoforului cnd pacientul suprapune mirele). - Unghiul obiectiv este cel format de axele vizuale. Este deviaia msurat la covertest cu ajutorul prismelor. La sinoptofor, lumina se reflect n mijlocul corneei. - Unghiul de anomalie este diferena ntre unghiul obiectiv i cel subiectiv. Corespondena retinian normal (CRN) se realizeaz cnd cele 2 arii foveolare corespund i au aceeai direcie vizual, la fel aria nazal a unui ochi corespunde cu

aria temporal a celuilalt ochi. CRN se realizeaz n ortoforie sau n strabism, cnd unghiul obiectiv este egal cu unghiul subiectiv. Tulburrile vederii binoculare Corespondena retinian anormal (CRA) - foveea ochiului fixator are aceeai direcie vizual cu o alt arie dect foveea ochiului deviat. Perechile de arii corespondente sunt similar modificate i permit fuziunea, chiar dac exist deviaie. CRA este armonioas cnd unghiul subiectiv este zero i unghiul de anomalie este egal cu unghiul obiectiv. CRA este disarmonioas cnd unghiul de anomalie este diferit de cel obiectiv, foveea ochiului fixator corespunde cu un punct retinian diferit de punctul zero al ochiului deviat. Supresia (neutralizarea): implica inhibiia activa corticala a uneia dintre imagini. Factorii declanatori ai supresiei sunt diplopia sau existenta unei imagini neclare (ca n cazul anizometropiei). Supresia poate fi central sau periferic, uniocular sau alternant dac deviaia este alternant. Confuzia: cele 2 imagini apar una pesta alta datorit stimulrii cu imagini diferite a unor puncte retiniene corespondente. Diplopia patologic: rezult din perceperea simultan a 2 imagini diferite cauzat de stimularea punctelor retiniene ne-corespondente. Poate fi orizontal, vertical sau oblic. Diplopia heteronim care apare n exotropie, imaginea obiectului este perceputa cu aria retiniana temporal a ochiului deviat i este proiectat nazal. Diplopia omonim din esotropie, imaginea obiectului este perceput cu aria retinian nazal i este proiectat temporal. Sindromul de mono-fixaie este un strabism cu deviaie mic, sub 8 DP, mai frecvent esotropie sau exotropie, cu scotom central la unul din ochi. Fixaia poate fi central, excentric, fuziunea de obicei periferic, CRA. Sindromul de mono-fixaie poate fi o condiie primar, dar mai frecvent este o deviaie rezidual dup tratament chirurgical sau optic, anizometropie, Dac ambliopia este detectat n timp util se recomand tratament prin ocluzie. Acomodaia Este abilitatea de a crete convexitatea cristalinului pentru a obine o imagine clar n vederea la aproape. Convergena normal creeaz condiiile motorii necesare pentru a menine cele 2 fovee pe obiectul privit. La emetrop, axele vizuale sunt paralele cnd ochii fixeaz un reper la distan. Cnd ochii fixeaz un reper la aproape este necesar un efort acomodativ pentru a menine imaginea clar i o uoar convergen pentru a menine cele 2 fovee pe obiectul privit. Acomodaia i convergena sunt n raport constant una cu cealalt. Acest raport este definit ca fiind raia AC/A - Raportul AC/ C (Convergena acomodativ /Convergen) reprezint cantitatea de convergent acomodativ/dioptrie de acomodaie. Valoarea ei este nnscut. Valoarea normal este 2- 4:1

Tulburarile echilibrului oculomotor Definiii: Ortoforie: alinierea ocular perfecta, chiar n absenta unui stimul. Este rar, n general exist un grad mic de heteroforie.

Hetereoforie: Strabismul latent- deviaia este controlat de mecanismele de fuziune, se observ la ntruperea fuziunii, de ex la cover-test. Heterotropie: reprezint strabismul manifest Pseudo-strabisme Pseudo-esotropia: exist ortoforie, dar impresia de convergen este cauzat de distana mic inter-pupilar, baza nasului mai lat (nazal se observ o zon mai mic de scler, n special cnd ochiul este n abducie), unghi kappa negativ constituional. Pseudo-exotropia: exist ortoforie, dar impresia de divergen este cauzat de distana mare inter-pupilar, unghi kappa pozitiv constituional sau ca urmare a altor afeciuni oculare (ex macula deplasat temporal n retinopatia de prematuritate). Pentru a verifica dac exist deviaie strabic real, se face cover-test-ul care este negativ cnd nu exist strabism. Clasificarea strabismelor Dup constana deviaiei: - S. manifest (heterotropia) n care ochiul este deviat n permanen. - S. intermitent deviaia este controlat o parte din timp de ctre mecanismele de fuziune, se observ la ntruperea fuziunii, la oboseala, stress, boal intercurent. Dup constana deviaiei n cele 9 direcii ale privirii: - S. concomitent (unghiul de deviaie este constant n toate direciile privirii) - S. incomitent (unghiul de deviaie variaz n diferitele poziii ale privirii ca urmare a inervaiei inegale sau restriciilor de micare n anumite direcii): strabisme paralitice, restrictive, orbitare Dup localizare - S. monolateral, exist preferina fixaiei la un ochi - S. alternant Dup vrsta aparitiei: - S. congenital, care apare n primele 6 luni de viat - S. dobndit, aprut dup vrsta de 6 luni Dup tipul deviaiei: - Orizontal: eso- sau exodeviaie - Vertical: hiper-sau hipodeviaie - Torsional: inciclo- sau exciclodeviaie Combinat: combinaie a celor precedente Dup etiopatogenie - S. supranucleare (eseniale) - S. congenital - S. legate de fixaie - Anomalii ale poziiei de repaus - S. senzoriale - S. restrictive - S. paralitice - S. orbitare