1 CURSO DE GRADUAO EM NUTRIO DISCIPLINA: NUTRIO DA MULHER E DA CRIANA PROFESSORA: CLAUDIA VALRIA CARDIM DA SILVA

NUTRIO DA GESTANTE, NUTRIZ E LACTENTE

2011

I. Objetivos da Disciplina
Esta apostila tem a finalidade de oferecer suporte para a elaborao de uma conduta nutricional dentro dos Princpios e Diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (HumanizaSUS), de Alimentao e Nutrio, assim como das Recomendaes da Organizao Mundial de Sade, habilitando o graduando a propor e monitorar intervenes nutricionais e coletivas voltadas para o grupo materno infantil. DATA 14 e 15/02 21 e 22/02 28/02 e 01/03 28/02 e 01/03 14 e 15/03 21 e 22/03 CONTEDO Apresentao da disciplina Entrega do calendrio acadmico Psicologia e comportamento alimentar na gestao FECUNDAO Ajustes Fisiolgicos da gestao Assistncia pr-natal Assistncia Nutricional pr-natal: - Avaliao do estado nutricional da gestante: Exerccio Recomendaes nutricionais na gestao - Prescrio diettica Recomendaes nutricionais na gestao (cont) - Prescrio diettica Caso clnico Correo do caso clnico Principais orientaes nutricionais na gestao - Anemia, constipao, enjos, picamalcia, controle de peso , e gestante adolescente Aleitamento materno Aleitamento materno P1 PROVA ESCRITA Correo e vista de prova Atendimento nutricional da nutriz: Avaliao Nutricional e recomendaes nutricionais Nutrio Infantil: Bases Fisiolgicas no 1 ano de vida Recomendaes nutricionais Atendimento nutricional em pediatria: - Avaliao nutricional < 2 anos Aleitamento Artificial;Exerccio: clculo mamadeira Alimentao do pr-escolar e escolar Obesidade infantil AULA PRTICA - LABORATRIO Casos clnicos Criana Correo dos casos clnicos P2 PROVA ESCRITA 2ach PROVA ESCRITA P6 PROVA ESCRITA

28e 29/03 04 e 05/04 11 e 12/04 18 e 19/04 25 e 26/04 02 e 03/05 09 e 10/05 16 e 17/05 23 e 24/05 30 e 31/05 06 e 07/06 13 e 14/06 20 e 21/06 27 e 28/06

1 - Comportamento Alimentar na Gravidez

A maternidade como fase do desenvolvimento psicolgico

Adolescncia Gravidez Climatrio

Perodos crticos no ciclo vital da mulher Benedek (1959), Caplan (1967)

- Mudanas metablicas complexas - Mudana de identidade - Reajustes intrapessoais - Estado temporrio de equilbrio instvel

GRAVIDEZ
CRISE TRANSIO

MUDANAS
Fisiolgicas Scio-econmicas Psicolgicas REDEFINIES DE PAPIS NA VIDA DA MULHER

Conceito de crise: perturbaes temporrias no estado de equilbrio

(Caplan, 1967; Erickson, 1989)

4 FATORES QUE DEFINEM OS PROCESSOS PSICOLGICOS NA GRAVIDEZ: a) DECISO DE TER UM FILHO : PROCESSOS CONSCIENTES E INCONSCIENTES Aprofundamento da relao Desejo de continuidade da famlia Manter um vnculo desfeito Dar um filho me, famlia Preencher o vazio de um companheiro Preencher um vazio interno b) RELAO QUE SE ESTABELECE COM A GESTAO EM SEU PROCESSO (aceitao da gravidez, mudanas no corpo, modificao das rotinas...)

CARACTERSTICAS COMUMENTE OBSERVADAS NA GESTAO: PRIMEIRO TRIMESTRE:

Intenso processo de ambivalncia afetiva Expectativas com a reao do outro Dvidas sobre a existncia da gravidez Hipersonia Supervalorizao das crenas Insegurana Necessidade de ateno Alteraes do paladar e olfato Oscilaes de humor

(Videla 1990)

Comportamento alimentar tpico do primeiro trimestre de gestao:

Nuseas, vmitos Associado fatores psicossomticos, alrgicos, reflexos do tero ( Resende e Montenegro, 1991) Maldonado (1992): discute a interao entre fatores psicossomticos e hormonais

5 Fuchs (1989): observou que a terapia de grupo melhorou os sintomas (controlado por idade e paridade)

Desejos e repulsas Vontade compulsiva por determinado alimento Segundo THRETHOVAN & DICKENS (1972), tais sinais tm como base: a) Aspectos culturais b) Teorias fisiolgicas (Ex: picamalcia) c) Aspectos psicolgicos: necessidade de ateno, insegurana... d) Alteraes do paladar e olfato Aumento do apetite Podem atingir nveis de voracidade com conseqente aumento de peso Dificuldade de manter a alimentao adequada: mecanismo de autoproteo, induzindo a me a compensar possveis perdas

SEGUNDO TRIMESTRE
Mais estvel sob o ponto de vista emocional Percepo do feto (concretude relao) Interpretao dos movimentos Costuma-se atribuir caractersticas ao beb Alteraes no desejo e desempenho sexual Medo da irreversibilidade do corpo Introverso e passividade Oscilaes de humor

Comportamento alimentar
A melhora da mese pode resultar em um comportamento compensatrio de descontrole alimentar e ganho excessivo de peso (efeito fisiolgico voltado para a recuperao do peso ou mesmo preocupao excessiva da me) Descontrole alimentar: estratgia de compensao em relao aos sacrifcios com o exerccio da maternidade Mudana da sensibilidade: paladar e olfato: influencia repulsas e aceitao de novos alimentos

6 TERCEIRO TRIMESTRE Elevao do nvel de ansiedade Medo da morte Medo de problemas com a sade do beb Angstia gerada pela futura mudana de rotina Medo de no ter passagem para o beb nascer Intensificao dos sonhos Aumento ou diminuio do apetite

2. Assistncia ao Pr-Natal
Conceito de Pr-Natal: Compreende um conjunto de procedimentos que visam acompanhar os processos fisiolgicos, naturais, espontneos, bem como rastrear o desencadeamento de entidades mrbidas prprias ou incidentes ao processo gestacional cujo diagnstico precoce e instituio de teraputica adequada objetivam preservar a sade do binmio mes-filho (Resende,1999). Uma ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental para para a sade materna e neonatal. No Brasil, vem ocorrendo um aumento no nmero de consultas de pr-natal por mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005. Apesar da ampliao na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da qualidade dessa ateno, tais como a incidncia de sfilis congnita, o fato de a hipertenso arterial ainda ser a causa mais freqente de morte materna no Brasil, e o fato de que somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mnimo das aes preconizadas. A sfilis uma condio patolgica cujo diagnstico e tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, a prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6%. So estimadas 12 mil crianas nascendo com sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mes realizaram pr-natal. A pr-eclmpsia/eclmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna no Brasil e determina o maior nmero de bitos perinatais, alm do aumento significativo do nmero de neonatos com seqelas caso sobrevivam aos danos da hipxia cerebral.

7 A aferio da presso arterial em todas as consultas de pr-natal e a instaurao de condutas de tratamento corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianas. Outra questo crtica da ateno pr-natal a chamada alta do pr-natal, com a falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestao, momento em que maior a probabilidade de intercorrncias obsttricas. Os dados tambm evidenciam que a ateno puerperal no est consolidada nos servios de sade. A grande maioria das mulheres retorna ao servio de sade no primeiro ms aps o parto. Entretanto, sua principal preocupao, assim como a dos profissionais de sade, com a avaliao e a vacinao do recm-nascido. Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais relevantes no pas: em 2003, a Razo de Morte Materna (RMM) foi de 51,74 bitos por 100.000 nascidos vivos, sabendo-se que 92% dos casos de mortalidade associada ao ciclo gravdico-puerperal e ao aborto so evitveis (fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS). Diante desta situao, fica o desafio para o profissional de nutrio em auxiliar a promover a melhora do Estado Nutricional (EN) da gestante e minimizar intercorrncias nutricionais durante o perodo de gestao.

2.1. O Profissional de Nutrio e a Ateno ao Pr-Natal

dever dos servios e profissionais de sade acolher com dignidade a mulher e o recm-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. Considerar o outro como sujeito e no como objeto passivo da nossa ateno a base que sustenta o processo de humanizao.(MS,2006) Entende-se por humanizao: a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade usurios(as), trabalhadores(as) e gestores(as);fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; a coresponsabilidade entre eles; o estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; identificao das necessidades sociais de sade; mudana nos modelos de ateno e gesto; compromisso com a ambincia, melhoria das condies de trabalho e de atendimento.

8 Estados e municpios necessitam dispor de uma rede de servios organizada para a ateno obsttrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referncia e contra referncia, considerando critrios diversos. Profissionais do Servio de Nutrio so fundamentais na ateno gestante e purperas para se atingir um cuidado perinatal efetivo, com gestantes, purperas e recm-natos com estado nutricional dentro do limiar da normaildade de acordo com a WHO,2005.

2.2. Diagnstico da Gravidez

O diagnstico de gravidez baseia-se na histria, no exame fsico e nos testes laboratoriais. Se ocorrer amenorria ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestao. Na prtica, para as mulheres que procuram os servios com atraso menstrual que no ultrapassa 16 semanas, a confirmao do diagnstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de sade da unidade bsica, por meio de um teste imunolgico para gravidez (TIG).

2.3. Fatores de Risco Reprodutivo

Para implementar as atividades do controle pr-natal, necessrio identificar os riscos aos quais cada gestante est exposta. Isso permitir a orientao e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. indispensvel que essa avaliao do risco seja permanente, ou seja, acontea em toda consulta. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis: Idade menor que 15 e maior que 35 anos; Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45 m;

9 Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas.

Histria reprodutiva Anterior: Morte perinatal explicada ou inexplicada; Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado; Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade; Sndromes hemorrgicas; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Cirurgia uterina anterior; Macrossomia fetal.

Intercorrncias Clnicas Crnicas: Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); Hemopatias; Hipertenso antihipertensivo; Epilepsia; Infeco urinria; Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST); Doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico, outras colagenoses); Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras). Doena obsttrica na gravidez atual: arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de

10 Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal. Identificando-se um ou mais desses fatores, a gestante dever ser tratada na unidade bsica de sade (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministrio da Sade. 2.4- Rotina de atendimento: Sugesto de Roteiro de Primeira Consulta: a) Histria Clnica Identificao(nome,idade,cor,naturalidade,procedncia,endereo atual) Dados Socioeconmicos Grau de instruo; Profisso/ocupao; Estado civil/unio; Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); Renda familiar; Pessoas da famlia com renda; Condies de moradia(tipo,nmero de cmodos) Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo); Distncia da residncia at a unidade de sade. Antecedentes familiares ( Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus, Doenas Congnitas,gemelaridade, cncer de mama e/ou

11 colo de tero, tuberculose, cardiopatias inclusive Doena de Chagas;Parceiro Sexual portador de HIV); Antecedentes pessoais (Hipertenso Arterial Crnica, hipertenso arterial crnica;cardiopatias, inclusive doena de Chagas; diabetes mellitus; doenas renais crnicas; anemias e deficincias de nutrientes especficos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenas da tireide e outras endocrinopatias; malria; viroses (rubola, hepatite); alergias; hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas; portadora de Infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); infeco do trato urinrio; doenas neurolgicas e psiquitricas; cirurgia (tipo e data); transfuses de sangue. Gestao Atual (Data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao- DUM), peso anterior gestao, altura, sinais e sintomas da gestaoe em curso; Medicamentos utilizados na gestao, Histria Diettica, hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse); aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia,principalmente se for adolescente; identificar gestantes com fraca rede de suporte social. b) Exame Fsico determinao do peso e da altura; medida da presso arterial (tcnica no item 8.3); inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar pesquisa de ndulos ou outras anormalidades); exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros).

12 c) Exames Complementares Verificar exames recentes j solicitado pelo profissional de Obstetrcia, sendo que o Hemograma completo dever ser solicitado nos incio dos 3 trimestres e a Glicemia de jejum dever ser repetido prximo 30 semana.

VACINAO ANTITETNICA Objetivos:

Prevenir ttano neonatal. Proteger a mulher contra ttano acidental. CONDUTA

SITUAO VACINAL DA GESTANTE No vacinada ou no sabe informar passado vacinal.

Aplicar 3 doses de TT, com um intervalo de 8 semanas entre cada aplicao, a partir do quinto ms de gestao. Completar o total de 3 doses, obedecendo ao intervalo de 8 semanas entre cada aplicao, a partir do quinto ms.

Com vacinao incompleta (tendo recebido 1 ou 2 doses prvias de DPT, DT ou TT).

Vacinada com esquema completo. Aplicar 1 dose de reforo, to logo seja ltima dose h mais de 5 anos. possvel. Vacinada com esquema completo. Gestante imunizada, nenhuma dose a ltima dose h menos de 5 anos. aplicar.

PROTEO FETAL: 2 DOSES INTERVALO ENTRE UMA DOSE E OUTRA MNIMO: 4 SEM MXIMO: 8 SEM

LEITURA DOS EXAMES DE ROTINA TIPAGEM SANGNEA:

13

VDRL: Positivo Controle de DST Negativo Repetir 3o trimestre SUMRIO DE URINA:

Proteinria:
o o o

Traos (repetir com 15 dias) Traos + Hipertenso e/ou Edema Macia

Piria:
o

Urinocultura c/ TSA

Hematria:
o o

Piria associada Urinocultura c/ TSA Isolada (excluir sangramento transvaginal)

Encaminhar servio especializado, se excluido S.T.V. Cilindrria:

o

Pr-natal de alto risco

Bacteriria:
o

Tratar

14 HEMOGLOBINA: Hb <11g/dl: AUSNCIA DE ANEMIA

Suplementao de ferro a partir da 20a semana (1dg de sulfato ferroso/dia 300mg, que corresponde a 60mg de ferro elementar).

Hb < 11/dl - > 8g/dl: ANEMIA LEVE OU MODERADA

Solicitar parasitolgico de fezes e tratar parasitoses se presentes. Tratar anemia (3 dgs de sulfato ferroso). Repetir nova dosagem de Hb entre 30 e 60 dias. Se os nveis estiverem subindo manter tratamento at a Hb atingir 11g/dl quando dever ser iniciada a dose de suplementao (1dg/dia). Repetir dosagem no 3o trimestre. Se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou se "Cair" Pr-Natal de Alto Risco.

Hb < 8/dl : ANEMIA GRAVE - PR-NATAL DE ALTO RISCO HIV 1 e 2: Se reagente - pr-natal de alto risco HBsAg: Se reagente - pr-natal de alto risco SOROLOGIA PARA RUBOLA IgG e IgM

IgG (+) IgM (-) - infeco passada: pr-natal IgG (-) IgM (+) - pr-natal de alto risco IgG (+) IgM (+) - pr-natal de alto risco IgG (-) IgM (-) - realizar imunizao no puerprio

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IgG e IgM

IgG (+) IgM (-) - infeco passada: pr-natal IgG (+) IgM (+) - pr-natal de alto risco IgG (-) IgM (+) - pr-natal de alto risco IgG (-) IgM (-) - repetir no 3 trimestre

15 COLPOCITOLOGIA ONCTICA: Realizar nas pacientes cujo ltimo exame tenha ocorrido h mais de um ano. TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE:

Solicitar, preferencialmente, entre a 24a e 28a semanas nas seguintes indicaes:

o o o o o o o o o

Antecedentes de feto macrossmico (> 4kg) Antecedentes de polidrmnio Abortamento repetidos Anomalias congnitas Diabetes gestacional Morte perinatal inexplicada Histria familiar de diabetes Macrossomia na gestao atual Polidramnia na gestao atual

Ideal para todas as gestantes

2.5 - Durao da Gestao, Idade Gestacional e Data Provvel do Parto A gestao dura em mdia 280 dias ou 40 semanas a contar da Data da ltima Menstruao (DUM), embora possa ser esperada entre 37 e 42 semanas decorrente da impreciso dos clculos e erros na informao da DUM. Os mtodos para essa estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo perodo menstrual referido pela mulher.

16 MTODOS PARA CALCULAR A IDADE GESTACIONAL: Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto. Idade Gestacional o tempo de gravidez de uma mulher ou o nmero de semanas que a mulher est grvida. precisamos primeiro saber a data da DUM. Obs.: quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1,2, 3 dias considere o nmero de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas Os mtodos para essa estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo perodo menstrual referido pela mulher. Para obter a IG de forma correta,

I. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza: o mtodo de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de mtodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual.

17 II. Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: Se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos. III - Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos: Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade gestacional e a data provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros: at a sexta semana, no ocorre alterao do tamanho uterino; na oitava semana, o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; na dcima semana, o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; na 12 semana, enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; na 16 semana, o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; na 20 semana, o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; a partir da 20 semana, existe relao direta entre as semanas da gestao a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel; a partir da 30 semana de idade gestacional.

Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obsttrica.

18 CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO Objetivo: estimar o perodo provvel para o nascimento, utilizando um dos 3 mtodos a seguir: 1. Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a

durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio; 2. Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto; 3. Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro) Regra de Negele. Nos casos em que o nmero de dias encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 ao final do clculo do ms.P EXEMPLOS: DUM: 13/9/04 DPP: (13+7=20/ 9-3=6)= 20/06/05 DUM:10/02/04 DPP: (10+7=17/2+9=11)

2.6 - Assistncia Nutricional Gestante

A gestao um perodo no qual a mulher passa por intensa transformaes emocionais, psicolgicas e fisiolgicas e, por isso necessita de uma ateno especial tanto dos familiares como dos profissionais de sade. Toda a gestante deve receber assistncia pr-natal adequada e de qualidade de preferncia desde o princpio da gravidez, pois essa estratgia permite uma identificao precoce de intercorrncias ou fatores de risco e o devido acompanhamento. Em virtude do impacto do estado nutricional anterior gestao para o desenvolvimento de uma gestao onde o binmio me-filho desenvolvam suas potencialidades mximas,e tendo em vista que durante a gestao, um perodo

19 crtico no ciclo vital da mulher, podemos verificar mudanas metablicas complexas, mudanas de identidade, reajustes intrapessoais, etc..., precisamos enquanto profissionais de nutrio, buscar entendimento das alteraes/manifestaes comumente observadas durante a gestao. Primeira Consulta de pr-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e a situao da gravidez atual. O exame fsico dever ser completo, constando avaliao de cabea e pescoo, trax, abdmen, membros e inspeo de pele e mucosas. As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da Unidade Hospitalar quanto no carto da gestante. AVALIAO NUTRICIONAL DA GESTANTE AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestao para: Identificar, a partir de diagnstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; Realizar orientao adequada para cada caso, visando promoo do estado nutricional materno, condies para o parto e peso do recm-nascido. A avaliao Nutricional deve ser realizada em duas etapas: diagnstico nutricional e estimativa do Ganho de Peso.

TCNICAS PARA A TOMADA DAS MEDIDAS DO PESO E ALTURA O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr-natal. A estatura da gestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilizao da balana eletrnica ou mecnica, certificando-se se est em bom

20 funcionamento e calibrada. O cuidado com as tcnicas de medio e a aferio regular dos equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas. Procedimentos para pesagem Balana de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de 100 g, ou eletrnica, se disponvel. Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e calibrada; A gestante, descala e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em p, de costas para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana incline-se para baixo, voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima); Mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja o equilbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto mdio da escala); Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 g, considerar 200g Anotar o peso encontrado no pronturio e no carto da gestante. Procedimentos para medida da altura A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma da balana, com os braos estendidos ao longo do corpo. Quando disponvel, poder ser utilizado o antropmetro vertical; Calcanhares, ndegas e espduas devem se aproximar da haste vertical da balana. No caso de se usar antropmetro vertical, a gestante dever ficar com calcanhares, ndegas e espduas encostados no equipamento; A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo; O encarregado de realizar a medida dever baixar lentamente a haste vertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste no couro cabeludo; Fazer a leitura na escala da haste. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor valor. Anotar o resultado no pronturio. A avaliao nutricional da gestante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previso de ganho de peso at o fim da gestao. O DIAGNSTICO NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA

21

COMPONENTES DO GANHO DE PESO NA GESTAO DE BAIXO RISCO

COMPONENTES FETO PLACENTA LQ. AMNITICO SUBTOTAL OVULAR UTERO MAMAS VOL SANGNEO SUBTOTAL MATERNO TOTAL GANHO 1 TRIM Desprezvel Desprezvel Desprezvel Desprezvel 0,3 0,1 0,3 0,7 0,7 ACUMULATIVO 2 TRIM 1,0 0,3 0,4 1,7 0,8 0,3 1,3 2,4 4,1 (kg)/TRIMESTRE 3 TRIM 2,4 0,6 1,0 4,0 1,0 0,5 1,5 3,0 7,0

OBS.: Preconiza-se um adicional de 3 a 4 kg de reserva para a lactao em mulheres de estado nutricional normal.

FISIOPATOLOGIA DA SUBNUTRIO FETAL SUBNUTRIO MATERNA AUMENTO INDADEQUADO DO VOLUME SANGNEO AUMENTO INADDEQUADO DO DBITO CARDACO PERFUSO PLACENTRIA INSUFICIENTE SUBNUTRIO FETAL

Peso:Formas de Avaliar Ganho de peso total:

22 l Peso ao final da gravidez - peso pr-gestacional Ganho de peso lquido: l Peso no ps-parto - peso pr-gestacional Taxa de ganho de peso: l Ganho de peso/semana Outras Medidas Estatura l Qualidade da medida (postura, tendncia lordose) l Baixa estatura: BPN e obesidade Permetro braquial l Qualidade da medida l Usado screanning para baixo peso: Valor de referncia: < 21cm (OMS, 1991) Dobras Cutneas l Limitaes (tcnica, reteno hdrica, mudana da alocao de gordura durante a gravidez)

O USO DO IMC NA GESTAO O IOM (Institute of Medicine) prope que o ganho de peso durante a gestao deve ser diferenciado de acordo com categorias de ndice de Massa Corporal (IMC) pr-gestacional conforme tabela 1. Tabela 1. Pontos de corte para IMC, classificao do estado nutricional pr-gestacional e faixas de referncia para ganho de peso gestacional IMCpg (Kg/m2)* < 19,8 19,9 26,0 26.1 - 29.0 29,1
**

ENpg Baixo-peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade

GPG** (Kg) Recomendado 12.5 - 18.0 11.5 - 16.0 7.0 - 11.5 5.0 9.0

Referncia: IOM, 2009

Alguns autores tem adotado uma adaptao dos critrios do IOM, WHO (1995) e Atalah (1997)1 conforme tabela 2. COMO FORMA DE PADRONIZAO NA DISCIPLINA UTILIZAREMOS OS PARMETROS DA TABELA 2.
1

ATALAH, E et al. Propuesta de um nuevo estndar de evaluacin nutricional de embarazadas. Revista Mdica de Chile, 125(12):1429-1436, 1997.

23 Tabela 2 Avaliao do Estado Nutricional e proposta de ganho de peso adaptada (UTLIZADA DE REFERNCIA PARA A PROVA E CLCULOS DOS EXERCCIOS) Estado Nutricional Inicial (IMC) Ganho de peso total ate a 14 semana gestacional 2,3 Ganho de peso semanal mdio no 2 e 3 trimestre (>14 SG) 0,5 Ganho de peso total na gestao (kg) 12,5-18,0 Ganho de peso mnimo2 (kg/ ms) No determinado

Baixo peso - BP (<18,5) Adequado - A (18,5-24,99) Sobrepeso - S (25,0-29,99) Obesidade - O (>30)

1,6 0,9 --

0,4 0,3 0,3

11,5-16,0 7 11,5 7,0 Adolescentes 7 a 9,1kg

1,0 No determinado 0,5

- Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma: Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso; Adequado (A): quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado; Sobrepeso (SP): quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso; Obesidade (O): quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade. Obs.: o ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional. Condutas segundo a avaliao do estado nutricional encontrado: Baixo peso (BP): investigar histria alimentar, hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias e doenas debilitantes; dar orientao nutricional, visando
2

promoo do peso adequado e de hbitos

Ganho proposto para mulheres que j ganharam todo o peso permitido e que ainda no chegaram ao fim da gravidez. Tambm denominado GANHO DE PESO MODESTO.

24 alimentares saudveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual; Adequado (A): seguir calendrio habitual, explicar gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional, dar orientao nutricional, visando manuteno do peso adequado e promoo de hbitos alimentares saudveis; Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pr-gestacional, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla; dar orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis, ressaltando que, no perodo gestacional, no se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual.

Indicadores Clnicos e Laboratoriais

CLNICOS : sinais e sintomas apresentam limitaes quando utilizados isoladamente: pouco sensveis; utiliza-los em associao com outros indicadores. Sugestivo de Carncia de vitamina A Anemia ferropriva Carncia de riboflavina Carncia de iodo Anemia ferropriva Carncia de vitamina C

TABELA 3 - Sinais clnicos de carncias nutricionais Achados Olhos Cegueira noturna (dificuldade de enxergar com pouca luz ou noite) Palidez conjuntival Lbios Queilose angular e lngua inflamada (glossite) Glndulas Bcio Palidez cutneo-mucosa, fraqueza, fadiga ao menor esforo fsico, susceptibilidade aumentada aos processos infecciosos Gengivas esponjosas, que sangram com facilidade, e pequenas hemorragias cutneas Fonte: Saunders & Bessa, 2002

BIOQUMICOS - limitaes no monitoramento nutricional devido a hemodiluio fisiolgica na gestao; - utiliza-se nas rotinas dos servios de pr-natal a srie vermelha.

25 Parmetros de Avaliao Preconizados Hemcias Hematcrito 0 -12 semanas 13-28 semanas 29 40 semanas 3,6-4,4 milhes 33% 31,5% 33%

Hemoglobina 11 g/dl Fonte: Ministrio da Sade/2000 outros exames solicitados: . Fezes e urina . Glicemia e curva glicmica

Nveis sricos de nutrientes em mulheres grvidas e nogrvidas:

NUTRIENTES PROTENA TOTAL ALBUMINA GLICOSE COLESTEROL VITAMINA A C. ASCRBICO C. FLICO CLCIO
DIETTICOS

FAIXA NORMAL NO-GRVIDA

6,8,5 g/ 100 ml

VALORES NA GRAVIDEZ 6,0 8,0 3,0 4,5 < 120 200 325 20 65 0,2 1,5 3 15 4,2 5,2

3,5 5,0 g/ 100ml

< 110 mg/ 100ml 120 190 mg/ 100ml 20 60 mg/ 100ml 0,2 2,0 mg/ 100ml 5 21 mg/ 100ml 4,6 5,5 mEq/ l

- Comportamento alimentar: sofre influncias do perfil psicolgico tpico da gestao(alguns aspectos foram abordados na Unidade I) - Avaliao qualitativa e quantitativa da alimentao da gestante;

26

3 - ASPECTOS ANATOMO FUNCIONAIS NA GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO 3.1 ASPECTOS GERAIS DA FISIOLOGIA DA GESTAO
APARELHO REPRODUTOR FEMININO CICLO OVULATRIO: A partir da puberdade a mulher comea a desenvolver ciclos sexuais, que envolvem o hipotlamo, hipfise, ovrio e tero. Estes ciclos preparam o sistema genital para a gravidez e subdividem-se em ciclo ovariano e ciclo menstrual. O ciclo ovariano: As gonadotrofinas provocam alteraes cclicas nos ovrios, so estas: o desenvolvimento dos folculos, ovulao e formao do corpo Lteo. Desenvolvimento folicular: Caracterizado pelo crescimento diferenciado dos ovcitos e proliferao das clulas foliculares. O crescimento do folculo primrio faz-se s custas da estimulao do FSH (Hormnio Folculo Estimulante), que atua na primeira fase do ciclo. Este hormnio tambm prepara o folculo para responder a estimulao do LH (hormnio Luteinizante), que atua na ovulao. O folculo em seu processo maturativo grande produtor de estrognio (hormnio sexual feminino) que regula o desenvolvimento e a funo dos rgos genitais. A Ovulao: Sob a estimulao do estrognio ( concentrao acima de 200pg/ml) a hipfise produz LH . Este quando atinge o folculo maduro, provoca a postura ovular (ovulao). Apesar de vrios folculos entrarem no processo de maturao, geralmente um avana at a ovulao. A formao do corpo Lteo: Logo aps a ovulao, as clulas foliculares sob a influncia contnua do LH se hipertrofiam acentuadamente, transformando-se em uma estrutura glandular, de colorao amarela e produtora de estrognio e progesterona - o corpo Lteo ou corpo amarelo. Este permanece funcionante por aproximadamente dez dias, quando se degenera, ocorrendo a menstruao (caso no haja fecundao). A progesterona produzida pelo corpo Lteo tem a funo de manter a integridade do endomtrio uterino. FECUNDAO: a seqncia de eventos que comea com o contato entre o espermatozide e o vulo e terminam com a fuso de seus ncleos. Ocorre no tero distal da trompa. O desenvolvimento A medida em que o ovo segue pela trompa em direo ao tero, este sofre rpidas divises mitticas e chega ao tero proximal da trompa com

27 aproximadamente dez clulas. Esta estrutura chega ao tero, agora com aproximadamente 16 clulas no estgio chamado mrula. O processo de implantao no endomtrio uterino (nidao)ocorre no estgio chamado blstula. este processo ocorre no 7o dia aps a fecundao. O processo de trocas entre o sangue materno e sangue fetal feito inicialmente a partir da decdua capsular. S a partir da 3a semana estruturas precursoras da placenta - as vilosidades, esto presentes. A partir da 8a semana termina o perodo embrionrio e inicia o perodo fetal. Nesta etapa o feto j possui aparelho digestivo, respiratrio, circulatrio e urinrios praticamente prontos para a vida extra-uterina. Iniciam-se os movimentos fetais, no entanto a me s pode perceb-los a partir da 16a a 20a semana de gestao. A placenta Aps a nidao prolfera o trofoblasto, que, dotado de grande poder invasor, penetra pelos capilares e d incio nutrio hematotrfica, ou seja, s custas do sangue materno. At a 8a semana, as vilosidades cobrem inteiramente o saco corinico. A placenta a unidade vital na conduo da gestao ao seu termo devido as suas funes metablicas, endcrinas e de trocas. , portanto uma barreira viva que interfere ativa e seletivamente nas composies plasmticas no compartimento fetal. a) Funo metablica: regula o metabolismo materno e fetal (regula a necessidade de nutrientes, oxignio, equilbrio cido bsico fetal). b) Funo endcrina: produz hormnios proticos e esterides. c) Funo de troca: a passagem de nutrientes, imunoglobulinas, oxignio e outras se faz a partir de mecanismos de transporte. - Difuso simples: ocorre devido ao gradiente de concentrao. ex: oxignio e gs carbnico. - Difuso facilitada: ocorre mediante molcula intermediria. ex: glicose - Transporte ativo: quando a transferncia de uma substncia se d contra um gradiente qumico, havendo gasto energtico. ex: aminocidos. - Ultrafiltrao: provocadas pelo gradiente de presso osmtica ou hidrosttica. Podem causar a transferncia de molculas solveis em gua. ex: vitaminas hidrossolveis de baixo peso molecular, sdio, potssio. - Pinocitose: a membrana celular invagina-se, englobando pequenas partculas que cruzam as clulas e so liberadas para o compartimento intracelular.ex: imunoglobulinas Cordo umbilical: geralmente inserido no centro da placenta, apresentando um dimetro de 1 a 2 cm e comprimento de 50 a 60 cm, contm duas grandes artrias. Lquido amnitico:

28 constitudo de gua, clulas esfoliadas, gotculas de gordura, eletrlitos. Apresenta um volume de aproximadamente30ml por volta da 1a semana alcanando aproximadamente 1000ml prximo ao termo. Ciclo respiratrio fetal: Se d atravs da difuso simples pelo sangue arterial materno que irriga a placenta com oxignio, este passa para o lquido amnitico, captado pelo feto atravs da hemoglobina fetal e eliminado sob a forma de anidrido carbnico. Nutrio fetal: O processo de nutrio ocorre desde a etapa da fecundao. A medida em que as estruturas placentrias se formam o processo torna-se mais complexo. idade gestacional condies morfolgicas fonte do material nutritivo (semanas) 1a 2a ovo livre na trompa e cavidade uterina ovo recm nidificado sem vilosidades ovo nidificado com vilosidades pequena circulao vitelina nutrio transamnitica muco existente na cavidade tubria muco da glndulas endometriais penetrao nos capilares inicia nutrio hematotrfica reserva da vescula vitelina sangue materno

3a Aps a 4a

fonte: RESENDE, 2001. Hormnios na gravidez A mulher secreta mais de trinta hormnios diferentes durante a gestao. A maior parte dos hormnios so esterides e proticos e so sintetizados a partir de precursores como os aminocidos e o colesterol nas glndulas endcrinas distribudas no corpo. A produo hormonal influenciada pelo estado nutricional e de sade da me. A progesterona e o estrognio (hormnios proticos) so os que provocam o maior nmero de alteraes na fisiologia materna durante a gravidez. Os principais hormnios podem ser observados no quadro abaixo:

29 Efeitos hormonais no metabolismo da grvida Hormnio Fonte principal de secreo

Progesterona Placenta

Principais efeitos
Ao vaso-dilatadora, diminui o tnus muscular, favorece o ganho de tecido adiposo, aumenta a excreo de sdio, interfere no metabolismo do cido flico Reduz as protenas sricas, aumenta a reteno hdrica nos tecidos, afeta a funo da tireide, interfere no metabolismo do cido flico, promove o aumento da vascularizao perifrica. Eleva a concentrao de glicose sangnea

Estrognio

Placenta

Lactognio placentrio humano (HPL) Tireotrofina corinica humana (HCT) Hormnio do crescimento (HGH) Hormnio estimulador da tireide (TSH) Tiroxina Hormnio da paratireide (PTH) Calcitonina (CT) Insulina Glucagon Aldosterona Cortisona Renina-angiotensina

Placenta

Placenta

Estimula a produo dos hormnios tireoidianos Eleva a concentrao de glicose sangnea, promove o crescimento dos ossos longos Estimula a utilizao de iodo na Glndula tireide Regula a taxa de metabolismo basal Promove a reabsoro de clcio no osso e amplia a taxa de absoro do clcio no trato gastro-intestinal Inibe a reabsoro de clcio no osso Reduz os nveis de glicose sangnea Eleva os nveis de glicose sangnea

Pituitria

Pituitria Tireide Paratireide Tireide Clulas beta pancretica Clulas beta pancretica

Promove a reteno de sdio e eliminao de potssio Crtex da adrenal Eleva os nveis de glicose a partir da quebra de protenas Crtex da adrenal Estimula a secreo de aldosterona, promove a reteno hdrica e de sdio Rins

WORTHINGTON-ROBERTS, B. S. & WILLIANS, V. Nutrition in pregnacy and lactation. 1998

30

3.2 - MODIFICAES SISTMICAS NO ORGANISMO MATERNO

Sistema circulatrio Os mecanismos de troca transplacentria exigem no decorrer da gravidez alteraes na composio e volume sanguneos da me. Desta forma, h nesta fase o aumento do volume sanguneo, diminuio da presso arterial e aumento do rendimento cardaco. - aumento do volume sanguneo: Ocorre o aumento do volume plasmtico (na ordem de 50%) e de volume globular (aproximadamente 25%), o que impe um aumento expressivo nas demandas de ferro passveis de serem contempladas somente por suplementao medicamentosa de 60mg de ferro elementar (equivale a aproximadamente 200mg de sulfato ferroso). Estas alteraes se do de forma crescente e gradual, atingindo seu pico mximo por volta da 30a semana . Devido a estas alteraes, o valor normal da hemoglobina srica na gestao de aproximadamente 11g/dl. - aumento no rendimento cardaco: determinado pelo aumento do volume sistlico e aumento da freqncia cardaca. Tais aliteraes so decorrentes do aumento do volume plasmtico e globular. - diminuio da presso arterial: decorre da ao do hormnio progesterona na musculatura lisa que reveste os vasos sangneos. A ao da progesterona provoca relaxamento desta musculatura, resultando na diminuio da resistncia ao fluxo do sangue. O aumento de 30mmhg (sistolica) e;ou 15mmhg (diastlica) aps a 16 SG pode indicar Sndrome Hipertensiva na Gravidez (SHG). Outros sinais como aumento de peso acima de 500 por semana 3kg por ms, edema e proteinria, especialmente aps a 20 SG. Sistema respiratrio Ocorre o aumento do volume de oxignio/ minuto decorrentes da maior superfcie de captao de O2 pelo aumento do volume sangneo. Sistema Urinrio Duas so as principais modificaes: o aumento da taxa de filtrao glomerular e a diminuio do fluxo urinrio. A primeira decorrente do maior volume sangneo. A segunda deve-se a ao de relaxamento da progesterona nos tecidos musculares que revestem os ureteres (corre em aproximadamente 80% das grvidas) , isto resulta na diminuio do fluxo urinrio. Sistema gastro intestinal: Alteraes comuns: - diminuio da peristalse intestinal: provocada pela ao da progesterona na musculatura lisa do intestino grosso que provoca, com grande freqncia, a constipao intestinal.

31 - relaxamento do esfncter esofagiano inferior: a ao da progesterona na musculatura do esfncter funcional esofagiano provoca com freqncia refluxo do contedo gstrico. Tal fato pode ser sentido por grande parte das mulheres a partir de sintomas como pirose, epigastralgias e intolerncia alimentos condimentados e gordurosos. - alterao no PH salivar: aliado as modificaes nos hbitos alimentares provocam cries e gengivite, decorrentes da proliferao bacteriana. Equilbrio cido-bsico Durante a gravidez h o acmulo de aproximadamente 7,5 l de gua que so armazenados nos tecidos fetais (incluindo lq. amnitico), tecidos maternos e sangneos. Tal mudana impe a mulher a necessidade de conservar sdio para manter a osmolaridade. Isto se torna possvel graas ao sistema reninaangitensina-aldosterona, que tem o papel de regular a exceo de sdio. Como este sistema encontra-se hiperfuncionantenesta fase, atribui-se a grvida um estado de hiperaldosteronemismo secundrio gestao. Metabolismo A taxa metablica durante a gestao eleva-se na ordem de 5, 10 e 25% no 1, 2 e 3 trimestre de gestao respectivamente - Glicdico: A grande demanda de glicose pelo feto provoca a necessidade de retardamento da glicose pelos tecidos maternos. O feto incapaz de sintetizar sua glicose, portanto a disponibilidade de glicose materna fundamental sua sobrevivncia. Perodos longos de jejum e estados de privao alimentar de longo tempo podem aumentar expressivamente a concentrao de corpos cetnicos no compartimento fetal e causar danos variados em seu sistema nervoso central. A necessidade de glicose pelo feto contemplada pela ao do hormnio HPL (Lactognio Placentrio Humano) que retarda a liberao de insulina materna, deixando a glicose mais disponvel ao feto. Como a utilizao da glicose materna pelos tecidos fetais muito rpida, a glicemia materna encontra-se com valores menores aos anteriores gravidez. A glicemia de jejum tambm diminuda para 100mg/dl (limite superior de normalidade com 12 horas de jejum). - Lipdico: As alteraes nvel do metabolismo glicdico provocam um aumento do catabolismo lipdico, detectado pelo sensvel aumento de corpos cetnicos circulantes. - Protico: A hemodiluio provoca uma diminuio na concentrao de protenas totais, gamaglobulinas e albumina. ________________________________________________

32 CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQENTES NA GESTAO DE BAIXO RISCO Sintomas : so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, doenas clnicas mais complexas. A maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo. a) Nuseas, vmitos e tonturas Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao. Orientar a gestante para: dieta fracionada (seis refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se, pela manh. Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes. b) Pirose (azia) _ Orientar a gestante para: dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio; evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo. Observao: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de anticidos. c) Sialorria (salivao excessiva) Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao. Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos. Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor). d) Fraquezas e desmaios _ Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade. _ Indicar dieta fracionada. Sugerir ch ou caf com acar como estimulante, desde que no estejam contra-indicados.

33 _ Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. e) Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal _ Certificar-se de que no sejam contraes uterinas. _ Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados. Em caso de flatulncias (gases) e ou obstipao intestinal: orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixas e cereais integrais; recomendar que aumente a ingesto de lquidos e evite alimentos de alta fermentao, tais como repolho, couve, ovo, feijo, leite e acar; recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; _ eventualmente prescrever: _ dimeticona (gases); supositrio de glicerina (obstipao); solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio. f) Hemorridas _ Recomendar gestante: fazer dieta, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescrever supositrios de glicerina; no usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer higiene perianal com gua e sabo neutro, aps defecao; fazer banhos de vapor ou compressas mornas; agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. g) Corrimento vaginal _ Explicar que um aumento de fluxo vaginal comum na gestao. _ No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal.

34 _ Agendar consulta mdica, se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido, ou caso haja prurido.

4 Requerimentos Nutricionais na gravidez:

Saunders e Lacerda, (2009)

Baseado em Accioly,

Clculo das necessidades energticas Objetivando obter o valor energtico total (VET) para prover o ganho adequado de peso, deve-se inicialmente avaliar o estado nutricional, levando em considerao o peso pr-gestacional, o peso atual e estatura. O custo energtico adotado pelo comit da Food and Agriculture Organization FAO/WHO/UNU de aproximadamente 77.000Kcal, associado a estimativa de ganho de peso gestacional total entre 10 a 14kg com mdia de 12kg e recm nascidos 3,3kg com menores taxas de complicaes da me e do beb. Etapas para o clculo do VET: 1 - Avaliar o IMC pr-gestacional e estimar o ganho de peso at a 40 SG; 2 - Calcular o VET a partir do Gasto energtico (GE) com base na estimativa da TMB de acordo com a idade materna; 3 passo Calcular o VET da gestante, somando o GE com o adicional calrico da gravidez. VALOR ENERGTICO DA DIETA = GE + adicional energtico da gestao GE= TMB X NAF (GE gasto energtico ; NAF= nvel de Atividade fsica)

TMB por faixa etria 18 a 30 anos: TMB (kcal/dia)= 14,818 X P (kg) + 486,6 30 a 60 anos: TMB (kcal/dia)= 8,126 X P (kg) + 845,6 OBS: P o peso pr-gestacional para mulheres de IMC normal. Para aquelas com baixo peso ou excesso de peso utiliza-se o valor de peso desejvel (entre 18,5

35 24,9kg/m2 ou o ponto mdio 21kg/m2 ). Frmula para encontrar o peso desejvel: P (kg) =IMCX altura (m2).

Nvel de atividade fsica (NAF) para mulheres adultas:

Categoria Estilo de vida sedentrio ou leve Estilo de vida ativo ou moderadamente ativo Estilo de vida vigoroso ou moderadamente vigoroso NAF (mdia) 1,40-1,69 (1,53) 1,7-1,99 (1,76) 2,00-2,40 (2,25)

Adicional energtico da gestao3:

- 1 trimestre (IG< 14 semanas): 85 kcal - 2 trimestre (IG 14 a < 28 semanas): 285 kcal - 3 trimestre (IG 28 semanas): 474 kcal Calculo energtico individualizado Estimar o total de energia que corresponde ao total de peso a ser ganho: Ex uma gestante sedentria (PPG 60kg) de 25 anos que precisa ganhar 8 kg at o parto e est com 25 semanas de gestao. Faltam ento 15 semanas para completar 40 semanas ou 105 dias. Se para cada 1 kg so necessrias 6.417kcal, para 8kg so necessrios 51.336 kcal (8X6.417kcal=51.336) Dividindo 51.336 pelo total de dias restantes (105), o adicional dirio para essa gestante ser de 488,9 kcal. TMB (kcal/dia)= 14,818 X 60kg + 486,6 = 1375,68kcal GE= 1375,68 X NAF (1,53) = 2.104,7904 VET GRAVDICO= 2.104,7904 + 488,9 = 2593,6904kcal/dia Necessidades proticas: Em 2007 o comit FAO/WHO/UNU estimou o clculo das necessidades proteicas com base no adicional de 1g, 9g e 31g/dia no 1, 2, 3 trimestre respectivamente, adicionados a 1g/kg/dia, ou seja, para uma mulher com peso prgestacional normal: Ex:60kg (PESO PRGESTACIONAL) na 25 SG de gestao 60 X 1= 60 g + 9g (adicional do 2 trimestre) = 69g de proteinas/dia Distribuio de macronutrientes:
Food and Agriculture Organization/WHO/UNU. Human energy Requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO. Food and Nutrition Techinical Report Series. ISSN 1813-3932. Rome, oct 2001. Geneva:2004.
3

36 - Carboidratos: 55 a75% do VET - PTN: 10 a 15% do VET - Lipdios: 15 a 30% do VET Aporte hdrico: 3l de gua/dia Fibras: 25g por dia GESTANTES ADOLESCENTES Calculo do VET de 10 a 18 anos TMB=13,384X P +692 Adicional da gravidez: 85Kcal no 1 trimestre, 360kcal no 2 e 475kcal no 3. Adicional protico da gestante adolescente: ANVISA 71g totais por dia FAO 85- 1,5g/kg/dia ADA - <=15 anos 1,7g/kg/dia; > 15 anos - 1,5g/kg/dia
NAF Nvel de Atividade Fsica (adolescentes) Idade (anos) 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 Atividade leve 1,45 1,50 1,50 1,50 1,50 1,50 1,50 1,45 Ativ moderada 1,70 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75 1,70 Ativ pesada 1,95 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,95

MICRONUTRIENTES NA GESTAO
- VITAMINAS Alm dos macronutrientres, a alimentao deve ser rica em vitaminas e sais minerais. As vitaminas atuam como coenzimas no metabolismo energtico, como por exemplo a niacina, riboflavina e tiamina, sendo que estas vitaminas determinam a velocidade do processo de oxidao dos macronutrientes para a produo de energia. As quantidades destas vitaminas esto aumentadas na gestao, devendo ser consumidas 1,4mg/dia de tiamina, 1,4mg/dia de riboflavina e 18mg/dia de niacina. A tiamina, riboflavina e niacina so encontrados com facilidade nos alimentos, porm a fonte de tiamina melhor encontrada nos gros integrais,

37 legumes, rgos, carne de porco. A riboflavina encontrada no leite, no queijo, nas carnes magras e nos vegetais folhosos. A niacina encontrado nos alimentos ricos em tiamina e riboflavina, contudo a niacina pode ser sintetizada no organismo atravs do aminocido triptofano, pois cada 60mg deste aminocido forma 1mg de niacina. A deficincia severa de tiamina causa beribri (insuficincia cardaca congestiva aguda do recm-nascido), sendo que na maioria dos casos fatal. Quando a deficincia moderada no h complicaes srias, a ponto de colocar em risco o desenvolvimento do feto. Os baixos nveis de riboflavina no so teratognicos, porm poder ocorrer parto prematuro e natimorto, alm de problemas relacionados a lactao. Os valores recomendados para a gravidez de 18mg. Existem outras vitaminas (Vit.A, C, D, E, K e vitaminas do complexo B,) que tem funes especficas e so fundamentais para o bom funcionamento do organismo e melhor desenvolvimento do feto, desde que no sejam ingeridos em quantidades ideais, visto que tanto a deficincia quanto o excesso causam danos ao feto. A) CIDO FLICO O cido flico atua como coenzima de aminocidos no essenciais e tambm na sntese de DNA e RNA .Quando ocorre a deficincia desta vitamina, a diviso celular ser feita de forma anormal, prejudicando a renovao celular no organismo e haver distrbio no metabolismo dos aminocidos e da sntese de protenas. A deficincia de cido flico causa anemia megaloblstica, leucopenia, m formao congnita. A anemia megaloblstica tambm pode ser causada pela deficincia de vitamina B12. Os baixos nveis sricos de cido flico pode no estar associados somente a uma ingesto deficiente deste nutriente, e sim, ao uso de anticoncepcionais orais esterides, elemento que dificulta a sua metabolizao e absoro deste micronutriente. Este fenmeno pode fazer com que muitas mulheres comecem a gestao com nveis deficientes desta vitamina.

38 As CDR( cota dirias recomendadas de 1980) de 600g/dia na gestao e na lactao . B) VITAMINA B12 A vitamina B12 atua em conjunto com cido flico na sntese de DNA, sendo que na falta desta vitamina a diviso celular ser feita de forma inadequada e tendo como conseqncia a anemia megaloblstica, leucopenia e trombocitopenia. A deficincia de vitamina B12 grave, pois acomete o sistema nervoso central, porm a deficincia rara, podendo ser encontrada em todos os alimentos de origem animal e tambm por ser produzido pelos microorganismos do intestino. A deficincia ocorre em alguns indivduos pela falta de fator intrnseco, sendo que estes so responsveis pela absoro de vitamina B12 ou pelo uso inadequado de antibiticos, reduzindo de forma intensa a flora bacteriana intestinal. As cotas CDR para as gestantes adultas de 2,6g/dia, porm gestantes adolescentes devero ter um aporte de 4,0g/dia .

C) VITAMINA B6 ( PIRIDOXINA) Sua forma ativa o fosfato de piridoxal. Esta vitamina um nutriente importante para o metabolismo de aminocido e sntese de protenas , sendo tambm um co-fator nas reaes que envolvem as transaminases, visto que esta enzima atua no ciclo de krebs, facilitando a sntese de aminocidos no essenciais que so importantes para o crescimento do feto. Alm das funes descritas acima, esta vitamina atua convertendo os aminocido triptofano em niacina. A excreo urinria desta vitamina superior nas mulheres grvidas, comparando com mulheres no grvidas. Estudos demonstram que a excreo se d de forma mais intensa nas gestantes que apresentam pr-eclmpsia. No comum a deteco da deficincia de vitamina B6, pois est amplamente distribuda na natureza, porm j foram relatados alguns casos de deficincia que estavam relacionados com bebs de APGAR baixo e gestantes

39 com estomatite e glossite. Estas gestantes responderam positivamente com a suplementao de vitamina B6. As melhores fontes de vitamina B6 so as carnes, fgado, peixe, alguns vegetais, cereais e gros integrais. As cotas recomendadas pela CDR para gestantes adultas de 2,6mg/dia e no perodo de lactao as dosagens so idnticas . D) VITAMINA A A vitamina A indispensvel para a manuteno de tecidos, viso, sendo que as necessidades durante o perodo gestacional esto aumentadas. A quantidade necessria para o desenvolvimento fetal no difcil atravs da dieta, sendo rara a administrao de suplementao. Ainda no h demonstraes atravs de estudos cientficos que a deficincia de vitamina A seja teratognica, porm foi relacionada com distrbios oculares e visuais nas crianas. Estudos cientficos comprovam que o excesso de vitamina A teratognico alm de poder causar anomalias renais congnitas no feto, anomalias mltiplas, principalmente no sistema nervoso central. A vitamina A encontrada sob duas formas: retinol ( vitamina A prformada) e caroteno. O retinol encontrado na gema do ovo, fgado, manteiga e leite fortificado. O caroteno encontrado nos vegetais verdes e amarelos e na margarina reforada. As recomendaes da CDR para a vitamina A de 770gRE/dia (17,27). E) VITAMINA C A vitamina C ou cido ascrbico deve ter a sua quantidade aumentada durante a gestao, sendo recomendada 85mg/dia. Esta vitamina age nas reaes de hidroxilao, sendo fundamental para a sntese de colgeno e elastina no tecido muscular. A deficincia de vitamina C no causa danos ao feto, estando associado com ruptura prematura de membrana e pr-eclmpsia. O excesso desta vitamina influencia no metabolismo fetal, causando dependncia de doses elevadas no feto, sendo que se estas doses no forem satisfeitas poder surgir o escorbuto no feto.

40 As fontes de vitamina C so as frutas ctricas e vegetais verdes . F) VITAMINA D Atua sobre o equilbrio de clcio prevenindo o raquitismo durante a gestao. A vitamina D pode ser obtida atravs da ingesto de alimentos e tambm pela exposio da pele aos raios ultravioleta . Os baixos nveis sricos de vitamina D acarreta prejuzos na mineralizao da matriz ssea e sntese de colgeno, sendo que este se d de forma inadequada provocando o raquitismo. Quando a deficincia ocorre durante a gestao, poder haver comprometimento, causando o raquitismo fetal, ocorrendo posteriormente a osteomalcia na me aps algum tempo aps o nascimento e crianas pequenas para idade gestacional . O excesso de vitamina D tambm altamente prejudicial ao feto ,estando relacionado com o hipoparatireoidismo, no apresentando anomalias cardiovasculares ou crnio faciais, hiper calcemia idioptica leves em crianas. As recomendaes da CDR para a vitamina D em gestantes de 5 g e est presente em poucos alimentos, porm alguns so boas fontes como a gema de ovo, fgado, manteiga e pescados gordos . G) VITAMINA E A forma ativa da vitamina E o alfa- tocoferol. Esta vitamina atua evitando a oxidao dos cidos graxos polinsaturados que compem as membranas celulares e evita a oxidao da vitamina A, fazendo com que a mesma seja melhor absorvida. As necessidades de vitamina E esto aumentadas, porm no h relatos da deficincia em seres humanos e nem to pouco est associada com a fertilidade. A quantidade recomendada para gestantes de 15UI e esta vitamina encontrada nos leos vegetais, nozes, sementes e gros integrais. H) VITAMINA K

41 Para a vitamina k no h recomendaes uniformemente estabelecidas durante a gravidez, porm a deficincia desta vitamina est associada com baixos nveis sricos de protrombina plasmtica. A deficincia de vitamina k geralmente ocorre quando a gestante faz uso de antibiticos ou sulfonamidas, pois estes medicamentos depletam a vitamina k, sendo que a maior parte desta, produzida pelas bactrias intestinais como a Escherichia Coli. O excesso de vitamina k est associada com a anemia hemoltica nos recm-nascidos com complicaes como hiperbilirrubinemia e ictercia, sendo que, muitas vezes, este quadro pode ser fatal. A vitamina k est amplamente distribuda na natureza e as melhores fontes so todas as folhas verdes, couve-flor, batata, morango. - MINERAIS Atuam auxiliando as reaes qumicas, fazendo com que as mesmas ocorram de forma harmoniosa evitando que seja feita lenta ou rapidamente , no permitindo prejuzos para o organismo. Os minerais agem em conjunto com as enzimas e os hormnios mantendo o equilbrio cido-bsico, desde que suas cotas sejam satisfeitas nas quantidades ideais, pois tanto o excesso quanto a deficincia so igualmente prejudiciais a sade da mulher e principalmente para o feto . Atuam auxiliando as reaes qumicas, fazendo com que as mesmas ocorram de forma harmoniosa evitando que seja feita lenta ou rapidamente , no permitindo prejuzos para o organismo. Os minerais agem em conjunto com as enzimas e os hormnios mantendo o equilbrio cido-bsico, desde que suas cotas sejam satisfeitas nas quantidades ideais, pois tanto o excesso quanto a deficincia so igualmente prejudiciais a sade da mulher e principalmente para o feto. A) CLCIO E FSFORO O clcio e o fsforo so fundamentais durante a gravidez, pois estes micronutrientes favorecem a mineralizao adequada do esqueleto e dos dentes temporrios do feto. No ltimo trimestre de gestao, onde ocorre predominncia das atividades de crescimento, o feto consegue adquirir maior parte de seu clcio.

42 Durante a gestao ocorrem freqentes ajustes no metabolismo do clcio atravs do hormnio somototropina corinica humana ,reforando a renovao ssea durante a gravidez e o estrognio que inibe a reabsoro ssea liberando o paratormnio que mantm adequado os nveis sricos de clcio e intensifica a absoro de clcio a nvel intestinal e diminui a excreo urinria deste micronutriente. A FAO/WHO (1985) recomenda um nvel de 800 mg no primeiro e no segundo trimestre, porm no terceiro trimestre deve-se adicionar 400 mg, ou seja, 1200 mg/dia, sendo que esta cota deve permanecer durante o perodo de lactao. A produo de leite materno por dia de 850 ml e contm cerca de 300 ml de clcio, justificando, contudo a manuteno do aumento da cota de clcio. Muitos pesquisadores acreditam que a vitamina D aumenta a absoro de clcio, principalmente se a ingesto for baixa, porm algumas substncias atuam dificultando a absoro de clcio, tais como o cido oxlico e cido ftico. Estas substncias se combinam com o clcio ingerido formando sais de clcio insolveis no intestino, no podendo ser absorvidos. O cido oxlico encontrado nas folhas de beterraba, acelga e espinafre. O cido ftico se combina com o clcio formando o fitato de clcio insolvel, porm esta substncia no prejudicial no balano de clcio se as quantidades de clcio forem adequadas. O cido ftico est presente no farelo de trigo integral.

43 A cota recomendada na gravidez de 1000mg/dia. As melhores fontes de clcio so leite e derivados, vegetais verdes escuros, couve, nabo, etc . B) FSFORO As necessidades de fsforo so as mesmas do clcio, ou seja, 700mg com adicional extra de 400mg. o clcio e o fsforo esto presentes no sangue em quantidades proporcionais, porm se um nutriente estiver em maior quantidade o outro nutriente ter dificuldade de ser absorvido, como por exemplo, o excesso de fsforo que se liga ao clcio e diminui a quantidade de clcio absorvido . Dificilmente ocorre deficincia de fsforo, pois quase todos os alimentos contm este nutriente. O fsforo est presente nas carnes, vsceras, aves, peixe, ovos, feijes, ervilhas, leite e derivados .

C) FERRO
um mineral que atua no organismo produzindo maiores quantidades de hemoglobina nas hemcias maternas e fetais, reforando a eritropoiese. A hemoglobina responsvel pelo transporte de oxignio para as clulas do corpo e o seu componente principal o ferro. Os baixos nveis sricos de ferro provocam a anemia ferropriva, sendo esta o tipo mais comum de anemia entre as gestantes estando acompanhada freqentemente de picamalcia ou pica. considerado anemia quando o hematcrito inferior a 32% e o nvel de hemoglobina inferior a 11g/dl. A principal fonte o fgado, porm outros alimentos apresentam teores significantes como as carnes, gema de ovo, legumes e hortalias verdes escuras e frutas. Existem dois tipos de ferro, o ferro heme e o no heme. O ferro heme est nas vsceras e na carne vermelha , sendo melhor absorvido pelo organismo, pois o ferro que constitui a hemoglobina . Pequena parte do ferro no heme se converte em ferro heme na presena de vitamina C. Durante a gestao importante ter um maior aporte de ferro na dieta em conjunto com suplementao oral de ferro de 27 mg /dia para que seja elevado os teores sricos de hemoglobina. As gestantes com anemia severa devero receber maiores dosagens de suplementao, chegando a 60mg/dia. Gestantes

44 adolescentes devem ter uma dieta que fornea diariamente 18mg/dia de ferro. Caso esta dosagem no seja suficiente, ser necessrio suplementao em quantidades semelhantes ao de uma gestante adulta . D) IODO Atua na sntese dos hormnios da tireide ( T3 triiodotironina e T4 tironina). A funo destes hormnios aumentar a taxa de oxidao das clulas do corpo, aumentando, contudo a taxa de metabolismo basal. A deficincia de iodo est associada com o bcio endmico, porm a gestante com nveis baixos de iodo poder ter seu filho portador de cretinismo. Esta doena caracterizada por retardamento mental e fsico, abdome distendido, e caractersticas faciais semelhantes as de crianas com Sndrome de Down. A cota diria recomendada de 220g e as principais fontes so os peixes do mar, crustceos, espinafre e agrio. E) SDIO Durante a gestao ocorre alteraes do metabolismo de sdio, sendo que este nutriente fundamental para o equilbrio hdrico no organismo . O sdio no deve ser restringido para as gestantes que apresentam edema, tendo em vista que este um sinal comum desde que no esteja associado com hipertenso arterial . As conseqncias da restrio de sal est associada com a hiponatremia (baixo nveis de sdio sangneo) neonatal e tambm causa danos ao sistema renina angiotensina aldosterona ,sendo que este encontra-se sobrecarregado no perodo de restrio de sdio e tem a funo de manter o equilbrio hidroeletroltico. O sdio deve ser consumido com moderao, mesmo que esteja isenta de hipertenso arterial. As recomendaes da CDR para o sdio de 2 a 3g /dia . F) ZINCO um elemento importante devido a sua presena na insulina e em algumas enzimas e ser fundamental para a atividade de outras. O zinco compe a anidrase

45 carbnica, sendo que esta se localiza nos eritrcitos e tem a funo de manter o equilbrio cido-bsico no organismo. O zinco influencia na produo e metabolismo das protenas e principalmente na sntese de DNA e RNA que so responsveis pela diviso celular, sendo fundamental para reproduo. Quando as concentraes de zinco est deficiente, ocorrer inibio da sntese de DNA e RNA podendo causar diversas complicaes no decorrer da gestao. A deficincia de zinco durante a gestao est associada com distrbios no sistema nervoso central, anencefalia, anomalias congnitas, recm-nascidos de baixo peso, aborto e parto pr-maturo. Existem substncias que inibem a absoro de zinco no organismo como os fitatos e o lcool. Os fitatos esto presentes em alimentos de origem vegetal e portanto apresentam menor disponibilidade deste nutriente dificultando a absoro de zinco e clcio formando o sal fitato- zinco-clcio. A deficincia de zinco ocorre freqentemente em gestantes alcolatras, tendo em vista que o lcool que o lcool interfere no metabolismo de zinco promovendo maior perda pela urina e conseqentemente ocorrer a hipozinquemia (baixos nveis de zinco no sangue) alm de provocar a sndrome fetal alcolica. O lcool tambm interfere no transporte placentrio de zinco, podendo causar o retardamento do crescimento fetal alm de outras complicaes (anomalias) citadas anteriormente. Outro fator importante que a suplementao de ferro inibe a absoro de zinco, devido estes dois nutrientes competirem no organismo, causando a deficincia. As cotas propostas pela CDR de zinco para as gestantes adultas e adolescentes de 11mg/dia e este micronutriente est presente nas carnes, fgado, frutos do mar .

46 Recomendaes de vitaminas e minerais (IDR/2001): Nutriente

Vit. A (mcg/dia) Vit. D (mcg/dia) Vit. E (mg/dia) Vit K (mcg/dia) Vit. B1 (mg/dia) Vit. B2 (mg/dia) Vit. B6 (mg/dia) Vit B12 (mcg/dia) Vit C (mg/dia) Ferro (mg/dia) Folato (mcg/dia) Clcio (mg/dia) Fsforo (mg/dia) Zinco (mg/dia) Magnsio (mg/dia) Flor (mg/dia) Selnio (mcg/dia) Iodo (mcg/dia)

14 a 18 anos
750 5 15 75 1,4 1,4 1,9 2,6 80 27 600 1300 1250 13 400 3 60 200

19 a 30 anos
770 5 15 90 1,4 1,4 1,9 2,6 85 27 600 1000 700 11 350 3 60 200

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Recomendaes RDA 90
Nutrientes Vitamina A (g) Vitamina C (mg) Vitamina E (mg) Folato (g) Clcio (mg) Fsforo (mg) Ferro (mg) Zinco (mg) Cobre (g) Adolescente 14 a 18 anos 700 65 15 400 1300 1250 15 9 890 Adolescente Gestantes 14 a 18 anos 770 85 15 600 1300 1250 27 10,5 785 Adolescente nutriz 14 a 18 anos 1300 120 19 500 1300 1250 10 14 1300 Adulta 19 a 50 anos 600 65 15 400 1000 700 18 8,0 900 Adulta gestante Adulta nutriz 19 a 50 anos 19 a 50 anos 770 85 15 600 1000 700 27 11 1000 1200 115 19 500 1000 700 9,0 12 1300

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ORIENTAO ALIMENTAR PARA GESTANTES

ORIENTAO ALIMENTAR PARA GESTANTES NORMAIS: No atendimento: - realizar anamnese alimentar; elaborar o plano alimentar; esclarecer a paciente o plano dirio proposto ; fazer modificao na quantidade e/ou qualidade da alimentao de acordo com a avaliao que a gestante fizer do plano;( importante a paciente estar esclarecida e de acordo com o planejado; dar orientaes gerais tais como: - Realizar todas as refeies prescritas no plano diettico; - Consumir 2l de gua por dia; - Consumir alimentos ricos em fibras tais como : (dar exemplos de alimentos de aceitao da gestante); - Evitar o consumo excessivo de alimentos de alimentos salgados, gordurosos e com muito acar; Consumir alimentos ricos em ferro (ex: carnes vermelhas, fgado, ... citar exemplos de fcil aceitao) e vit. C (idem, citar exemplos...).

ORIENTAO ALIMENTAR PARA GESTANTES DE RISCO - BAIXO PESO: - levantar histrico do dficit de peso; - realizar anamnese alimentar; verificar onde encontra-se o dficit alimentar (qualitativo e/ou quantitativo); elaborar o plano alimentar; esclarecer a paciente o plano dirio proposto ; fazer modificao na quantidade e/ou qualidade da alimentao de acordo com a avaliao que a gestante fizer do plano;( importante a paciente estar esclarecida e de acordo com o planejado); caso a dieta esteja adequada qualitativamente, aumentar a quantidade total dos alimentos. Se necessrio aumentar o nmero de refeies. Quando a situao scio-econmica da gestante for muito precria, elevar a taxa calrica da dieta, usando quantidade maior de leo e acar no preparo das refeies;

49 estimular a ingesto de alimentos que demonstraram no serem consumidos ou presente em pouca quantidade na dieta. Consultar lista de substituio de alimentos oferecendo opes que possam ser mais facilmente atingidas, levando em conta: custo, safra, disponibilidade local, aceitao por parte da famlia e facilidade no preparo; demais orientaes semelhantes das citadas acima.

ORIENTAO ALIMENTAR PARA GESTANTES - SOBREPESO: - levantar histrico do execesso de peso; - realizar anamnese detalhada; comparar com plano dirio proposto (ver abaixo); reduzir gradativamente os alimentos ingeridos em excesso; fazer restries de frituras, aucares simples e alimentos gordurosos; orientar para que as carnes sejam preparadas assadas, cozidas ou grelhadas; demais orientaes semelhantes as sugeridas para gestantes com peso normal. ** No permitir que a gestante emagrea, mas sim manter o aumento do peso recomendado.

5. ALEITAMENTO MATERNO
A prtica de aleitamento materno atravs do tempo aleitamento materno como fator fundamental para a sade da mulher e da criana Fisiologia da lactao Fatores fundamentais: Glndula mamria ntegra e a presena e ao dos mecanismos fisiolgicos adequados (produo de ocitocina e prolactina). O estabelecimento e a manuteno da lactao so determinados por pelo menos trs fatores: 1 Estrutura anatmica do tecido mamrio e desenvolvimento adequado dos alvolos, canais e mamilos. 2 Incio e manuteno da secreo do leite 3- Ejeo ou propulso do leite dos alvolos para o mamilo

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Anatomia da glndula mamria A glndula mamria da mulher consiste num sistema de canais embutidos no tecido intersticial e gordura. O tecido mamrio situa-se diretamente sobre o msculo grande peitoral e separado desse msculo por uma camada de gordura. O centro da mama completamente desenvolvido na mulher adulta marcado por uma arola, rea cutnea circular pigmentada de 1,5 a 2,5cm de dimetro. Feixes de fibras musculares lisas no tecido areolar servem para endurecer o mamilo para a melhor pegada da criana. O mamilo elevado acima da mama, contendo 15 a 20 canais lactferos circundados por tecido fibromuscular. Esses canais, dentro desse compartimento expandem-se para formar curtos seios lactferos para armazenamento de leite. Os seios lactferos so continuaes dos canais mamrios que se estendem radialmente do mamilo at a parede torcica, com numerosas ramificaes secundrias. O desenvolvimento e maturao da mama na mulher estmulo do hormnios foliculares, estimulam a produo de estrognio e influenciam no desenvolvimento dos canais e extremidades dos tbulos mamrios (desenvolvimento alveolar). A medida que a mulher amadurece e os padres de ovulao se tornam estabelecidos, a produo de progesterona nos ovrios estimula a segunda fase do desenvolvimento mamrio. Este marcado pelo aumento do tecido gorduroso e a formao de tecido fibroso e aumento da mama. A glndula mamria de uma mulher no grvida est inadequadamente preparada para a atividade secretora. Somente durante a gravidez ocorrem alteraes que torna possvel a produo satisfatria de leite. No 1o trimestre: aumento do nmero de canais mamrios para favorecer a posterior proliferao das estruturas acinares. No 2o trimestre: os canais terminais duplicados formam grandes lbulos e no 3o trimestre h a maturao da estrutura acinar unidade produtora de leite.

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Fisiologia da lactao
A lactao inicia com a produo de colostro nos primeiros dias aps o nascimento. Nos dias subseqentes observa-se a maturao gradual do leite produzido. (primparas: processo mais prolongado) O inicio do processo de lactao envolve um mecanismo neuro endcrino complexo. Ele envolve os nervos sensitivos nos mamilos e na pele adjacente da mama e da parede torcica, a medula raquidiana, o hipotlamo e a hipfise, com seus vrios hormnios, particularmente prolactina, hormnio corticitropico (ACTH), glicocorticides, hormnios do crescimento e ocitocina. processo de produo do leite acontece em dois estgios: o processo de produo e ejeo. Os dois processos ocorrem de forma praticamente simultnea, embora envolvam estmulos hormonais distintos. A produo de leite envolve a sntese de componentes lcteos e a passagem do produto formado para a luz alveolar. Este processo decorrente da ao do hormnio prolactina, produzida pela hipfise anterior. Este age sob as clulas alveolares mamrias e estimula a produo e a liberao contnuas de leite. O estmulo bsico para o estabelecimento deste mecanismo a suco. A apojadura ou ejeo do leite um processo influenciado pela ao da suco na produo de ocitocina pela hipfise posterior. Este hormnio entra na corrente sangnea e atua nas clulas mioepiteliais ao redor dos alvolos, provocando sua contrao e conseqente expulso do leite produzido.

O reflexo de ejeo do leite sensvel a pequenas diferenas nos nveis de

ocitocina circulantes; pequenos distrbios emocionais e psicolgicos. Sinais de descida satisfatria do leite: Gotejamento de leite das mamas antes da criana comear a mamar. Gotejamento de leite na mama oposta a que est sendo sugada. Clicas uterinas durante a amamentao.

Composio do leite humano Leite: mistura complexa de compostos orgnicos e inorgnicos, diferindo entre as espcies de mamferos.

52 Leite humano: apresenta um concentrao de gordura e protenas reduzida quando comparado a outros animais, requerendo necessidade de alimentao freqente, mas adequada ao processo fisiolgico digestivo da criana. Embora a composio do leite apresente variaes entre os humanos e entre o leite produzido por uma mesma me, no h leite fraco. As diferenas entre mes no so significativas, salvo na concentrao de vitaminas e gorduras nos quadros de desnutrio materna grave. A composio em uma mesma mulher varia com a hora do dia, com o tempo de amamentao, paridade, idade materna, idade gestacional do parto, variando inclusive, em uma mesma mamada. Colostro:

Produzido nos primeiros dias de nascimento da criana. Lquido espesso e a

produo varia entre 2 a 10ml/amamentao/dia nos trs primeiros dias.

Apresenta cor amarelada, rico em caroteno, possui menos acares e gordura,

mais protenas e imunoglobulinas. Apresenta menor teor calrico comparado com o leite maduro: 67 X 75Kcal/100 ml. Possui alto teor de sdio e resduos. Vantagem: Estabelecimento da flora bfida, eliminao de mecnio, proteo contra infeces intestinais. Entre o terceiro e dcimo dia o colostro se transforma gradativamente no leite de transio e, posteriormente, no leite maduro. Leite maduro: Protenas Apresenta menor teor de protenas comparado ao leite de vaca. As principais protenas encontradas so a casena (protena do cogulo) e a lactalbumina (protena do soro).Contm tambm -galactalbumina, imunoglobulinas e outras glicoprotenas. O LH contm 0,8 a 0,9g de protena por 100ml, comparado a 3,5g no leite de vaca. Outra importante diferena entre o LH e o leite de vaca a concentrao de casena e lactalbumina: LH : 40% de casena e 60% de lactalbumina LV: 80% de casena e 20% de lactalbubina

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Casena: caseinato de clcio insolvel influencia na tenso do coalho. LH tenso de coalho zero. As principais protenas do soro so a -lactalbumina (componente protico da enzima lactose sintetase), lactoferrina, maior teor de cistina e taurina comparado ao leite de vaca. Cistationase: enzima que converte a metionina em cistina , de aparecimento tardio no feto. Hipermetioninemia: pode lesar o SNC do recm-nascido. Taurina: O leite humano fornece taurina para a produo de neuro transmissores; Lipdeos: Quase 90% dos lipdios no LH esto sob a forma de TCM. O teor de cido graxo essencial cido linoleico e demais consideravelmente superior no LH em relao ao leite de vaca, enquanto que os cidos graxos saturados esto mais presentes no LV. Glicdios: Lactose fonte principal de glicdios. O LH apresenta quantidades maiores de glicosaminas fonte de alimentao da flora bfida. Lactobacilos bfidos: desdobra glicose em cido ltico e cido actico, diminuindo o PH intestinal do recm-nascido. O LH contm amilase lctea: facilita a digesto dos glicdios. Concentrao de Oligoelementos Carga de soluto renal proporcionado por vrios leites alimentos Leite humano Mamadeira Leite de vaca Leite desnatado Dieta mista Carga aproximada de soluto renal (mosmol/100kcal) 10 20 40 70 60

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PNIAM

PROGRAMA

NACIONAL

DE

INCENTIVO

AO

ALEITAMENTO MATERNO
Objetivos: incentivar o aleitamento exclusivo at seis meses e misto at 2 anos de idade. Amamentao exclusiva refere-se ao uso de leite materno, habitualmente at aos 6 meses de vida, como nico alimento da criana, no sendo admitidos chs ou gua. Estratgias: incentivo a capacitao profissional, introduo do tema em currculos de 1 e 2 graus, criao de comits e grupos de trabalho, adoo do alojamento conjunto, presena materna mesmo em terapia intensiva, criao de bancos de leite humano, campanhas de massa, controle sobre rtulos de produtos infantis, incentivo criao de creches em empresas, incentivo a efetivao de leis que beneficiem as mulheres trabalhadoras. Criao do Hospital Amigo da Criana - Maternidades e hospitais que cumprem os Dez passos para o sucesso do aleitamento materno, preconizados pela OMS/UNICEF. Tem por objetivo mobilizar: funcionrios dos estabelecimentos de sade para que mudem condutas e rotinas responsveis por elevados ndices de desmame precoce; informar o pblico em geral; trabalhar pela adoo de leis que protejam o trabalho da mulher que est amamentando e combater a livre propaganda de leites artificiais para bebs, bem como bicos, chupetas e mamadeiras.

Dez passos para Promoo do Aleitamento Materno

1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade; 2. Treinar toda a equipe de sade, capacitando-a para implementar esta norma; 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento; 4. Ajudar s mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora aps o parto; 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo quando vierem a ser separada de seus filhos; 6. No dar a recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que seja indicado pelo mdico; 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que mes e bebs permaneam juntos 24 horas por dia; 8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda; 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio; 10. Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao para onde as mes devem ser encaminhadas, logo aps a alta do hospital ou ambulatrio.

55 Banco de leite humano - Centro especializado, responsvel pela promoo do incentivo ao aleitamento materno e execuo das atividades de coleta, processamento, estocagem e controle de qualidade do leite humano extrado artificialmente, para posterior distribuio, sob prescrio de mdico ou nutricionista. A extrao e armazenamento do leite so orientados pelo prprio banco. INFORMAES TEIS: 1 - Como tirar o leite: Pegue um vidro com tampa plstica (maionese ou caf solvel); Retire o papelo da tampa plstica; Ferva vidro e tampa por 20 minutos. No seque, s escorra. Coloque a data; Lave bem as mos at o cotovelo e escove as unhas (que devem ser curtas) com gua e sabo. Seque em toalha individual; Procure um local tranqilo, limpo e longe de animais, no fume ou converse. Sinta-se relaxada! Faa massagens circulares nas mamas, com as pontas dos dedos. Despreze as primeiras gotas; Segure o vidro prximo mama; Faa ordenha manual: coloque os dedos onde termina a arrola (parte escura ao redor do bico) aperte e solte com cuidado at o leite sair. QUANDO FOR UTILIZADA A BOMBA DE LEITE, FERVER ANTES E NO DEIXAR O LEITE CAIR DENTRO DA PRA DE BORRACHA. 2 - Como guardar o leite: LOCAL Ambiente TEMPO 2 horas Geladeira 24 horas Congelador 5 dias Freezer 15 dias

IMPORTANTE: NO DEIXAR O VIDRO COM O LEITE ENCOSTAR-SE A OUTROS ALIMENTOS. Controle sobre rtulos de produtos infantis: atravs da divulgao e fiscalizao da Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes, respaldadas por uma ao educativa intensiva, adequada e permanente. Importante, tambm, ser a adoo de medidas que disciplinem a publicidade de produtos alimentcios infantis, parceria com as entidades representativas da rea de propaganda, empresas de comunicao, entidades da sociedade civil e do setor produtivo. Incentivo a criao de creches em empresas: de carter intersetorial, deve assegurar condies bsicas que permitam s mes amamentar seus filhos at 2 anos, oferecendo horrios e locais de trabalho compatveis com a prtica do aleitamento.

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FRMACOS e Lactao
Mecanismo de transferncia de frmacos para o leite humano Medicamentos ministrados me podem afetar desfavoravelmente a capacidade dos recm-nascidos (RN) em mamarem. Limitada capacidade de excreo renal do RN Contra indicao ao aleitamento: casos raros. Mais comum entre recmnascidos prematuros pela imaturidade renal e heptica. Na maioria dos casos a droga ministrada me excretada em quantidades insignificantes no leite humano: A concentrao depende da via de administrao (2% do ministrado transferido para o leite humano. A passagem de drogas para o leite materno envolve mecanismos de transferncia via membranas celulares. capilar endotelial interstcio membrana basal das clulas alveolares do tecido mamrio Leite Humano Mecanismo de excreo das drogas no leite humano: Difuso simples (transcelular) Difuso passiva: atravessam a membrana das clulas por calculos de gua principal mecanismo Difuso intercelular: grandes molculas de PTN, imunoglobulinas (no penetram na clula) Ligao por protenas carreadoras Efeitos das drogas: associados a fatores relativos a droga, a nutriz e o lactente Droga: Via de administrao, peso molecular, lipossolubilidade, hidrossolubilidade, capacidade de dissociao, pico srico e ligao com protenas Nutriz: Funo renal, funo heptica, composio e volume do leite, fluxo sanguneo para a mama Lactente: Absoro no trato gastrointestinal, funo heptica, funo renal.

57 Princpios Gerais da Prescrio de Drogas na Lactao Relao risco X benefcio Aspectos prticos para a tomada de decises: Avaliar a necessidade de terapia medicamentosa.: importncia na conduta articulada entre o pediatra e obstetra ou clnico. Preferir uma droga j estudada e sabidamente segura para a criana e que seja pouco excretada no leite humano. Ex: acetominofem em lugar de aspirina; penicilina em lugar do clorafenicol. Preferir drogas liberadas para recm-nascidos e lactentes. Preferir terapia tpica ou local, ao invs da oral e parenteral, quando possvel e indicado. Programar o horrio de administrao da droga me, evitando que o pico do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao. Outros cuidados: Considerar a possibilidade de dosar a droga na corrente sangunea do recmnascido. Orientar a me a observar a criana com relao aos possveis efeitos colaterais: padro alimentar, hbito de sono, agitao, tnus muscular e distrbios gastrintestinais. Evitar drogas de ao prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente. Orientar a me para tirar o leite com antecedncia e estocar no congelador para alimentar o beb no caso de interrupo temporria da amamentao.

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MANEJO NAS PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS NA PRTICA DA AMAMENTAO

- Fissura mamria - Ingurgitamento mamrio - Mastite - Abscesso mamrio - Hipergalactia - Hipogalactia - Bicos achatados, invertidos, pseudo-invertidos

Para aprofundamento
Paulo: Atheneu, 2001.518p.

sobre manejo das intercorrncias e tcnicas de amamentao consultar: REGO, J D (org). Aleitamento materno. So

6. Necessidades nutricionais da mulher na lactao

Durante a lactao da mulher necessita de um aporte calrico superior ao da gravidez. As demandas decorrem da cota energtica do leite produzido e do custo metablico exigido para o processo de produo de leite. As recomendaes de micronutrientes segundo as RDI (2002). A suplementao medicamentosa de ferro pode continuar a ser necessria por mais trs meses a depender dos nveis de hemoglobina srica da mulher ao final da gestao e no ps-parto imediato.
NECESSIDADES ENERGTICAS ADICIONAIS DURANTE A LACTAO Aleitamento (meses) Exclusivo 0-2 3-8 Parcial 0-5 6-8 >=9 710 800 600 590 440 476 536 402 395 295 119 134 101 99 74 Volume de leite (ml/dia) Custo energtico de leite (kcal;dia) Custo energtico da produo de leite (kcal/dia)

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Mdia de leite secretado: 800ml/dia Valor energtico do leite materno: 67 kcal;100ml Valor energtico do leite secretado:560kcal Eficincia na converso de energia alimentar em energia Lctea:80%

Recomendaes energticas Contedo energtico mdio de leite de mes bem nutridas: 67kcal/100ml
Eficincia na converso de energia alimentar em energia Lctea: 80%

Secreo mdia de leite: 807ml/dia (807X0,67, 0,8= 675kcal/dia Mobilizao das reservas de tecido adiposo materno durante a gravidez : 170kcal por dia 675-170= 505kcal adicionais para mulheres que fizeram reserva CALORIAS ADICIONAIS REQUERIDAS: 505kcal/dia at o 6 ms ps parto e 460 KCAL no 2 semestre. OBS: para mulheres que no fizeram reserva adiposa na gestao o adicional dever ser de 675kcal por dia no 1 semestre.

CLCULO DO VET DA NUTRIZ: VET=TMB X FATOR ATIVIDADE+ ADICIONAL ENERGTICO (505 KCAL no 1 semestre e 460 KCAL no 2 semestre)
SITUAES: BAIXO PESO PR-GESTACIONAL: utilizar o valor do peso de referncia dentro da margem do IMC normal no clculo da TMB SOBREPESO E OBESIDADE: considerar a necessidade de reduzir ou no incluir o adicional calrico REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA. Nutrio em obstetrcia e pediatria. Cultura Mdica E Guanabara Koogan, 2 ed, 2009.

60 Brasil; Ministrio da Sade (MS). Pr-natal e Puerprio. Ateno qualificada e Humanizada. Manual Tcnico; Braslia, 2006. CORRA, M D. Noes prticas de obstetrcia. Rio de Janeiro: MEDSI; 12a ed, 1999, 797p. DUNCAN,B.B.; SCHIMIDT,M.I. ; GIUGLIANI, E.R.J e cols. Medicina Ambulatorial: condutas Clnicas em Ateno Primria . Porto Alegre: Editora Artes Mdicas, 2a edio, 1996. ENGSTRON, EM; OLIVEIRA E SILVA, D; BARROS, D et al. SISVAN:Instrumento para combate aos distrbios nutricionais em servios de sade. RJ: ed FIOCRUZ, 2002, 2a ed; pag 63-84. REGO, J D (org). Aleitamento materno. So Paulo: Atheneu, 2001.518p. REZENDE, J. Obstetrcia fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. -

61 CASO CLNICO Mulher, 23 anos est na 12 semana da sua primeira gestao. Trabalha como manicure em um salo de beleza. Ela mede 1,67m e pesa 54,4kg. Seu peso antes da gestao era de 52,5kg. Presso arterial 120 x 80mmHg e hemoglobina srica de 8,4 mg/dL. Paciente relata fumar 1 mao de cigarro por dia e beber cerveja nos finais de semana. Histria pregressa de grande fluxo menstrual. Histria diettica: Desjejum / 06:30h Alimento Caf c/leite Po francs manteiga acar arroz feijo Jantar 22:00h bife macarr o Carne moda Quantidade 1 copo duplo nivelado 1 unidade colher de ch rasa 1 colher de sopa 4 colheres de sopa de arroz cozido 5 colheres de sopa de feijo cozido 1 unidade mdia 4 colheres de sopa cheia de macarro cozido 2 colheres de sopa de carne moda

Almoo 14:00h

a) b) c) d) e)

Avalie o consumo alimentar da gestante; Avalie o nutricional (avaliao antropomtrica e laboratorial); Elabore a sua conduta dietoterpica; Elabore uma lista de recomendaes e orientaes para a paciente; Proponha um exemplo de cardpio para um dia.