Introduccin Un coldoco dilatado, con o sin coledocolitiasis y una estenosis del esfnter de Oddi han sido considerados, durante

mucho tiempo, como una indicacin para el abordaje teraputico quirrgico [1-3]. Indicaciones adicionales para el mismo abordaje teraputico han sido adicionalmente representadas por un grupo de pacientes sin litiasis de la va biliar pero sin embargo con sntomas atribuibles a disfuncin del esfnter de Oddi [4,5]. Con la evolucin de la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER) y de la esfinterotoma endoscpica (EE), la mayora de esas condiciones con o sin clculos han sido manejadas exitosamente de manera primaria con mtodos no quirrgicos [6,7]. Como resultado de ello, el nmero de pacientes derivados a los cirujanos ha disminuido y procedimientos quirrgicos especficos han ido progresivamente cayendo en desuso. En un esfuerzo para evaluar el uso actual de los procedimientos quirrgicos en el manejo de las alteraciones relacionadas con la unin coldoco-duodenal, se llev a cabo una revisin retrospectiva y un anlisis de los pacientes que fueron sometidos a esfinteroplastia transduodenal (ETD) en un perodo reciente. Mtodos Los registros clnicos detallados de los pacientes tratados con ETD en la unidad de trabajo de los autores, entre enero de 1998 y diciembre de 2005, fueron revisados. Se consideraron los siguientes datos: sexo y edad de los pacientes, duracin de los sntomas, tratamientos previos, indicaciones para la ETD, duracin del procedimiento quirrgico, morbilidad operatoria y mortalidad. El estudio de todos los pacientes incluy laboratorio, ecografa y colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM). No se efectuaron estudios de manometra biliar en ningn paciente. De manera abreviada, los autores reportarn los pasos que consideran como la piedra angular para la realizacin exitosa del procedimiento. El duodeno es movilizado ampliamente y es rotado hacia la izquierda mediante la incisin de su fijacin peritoneal lateral (Fig. 1A y 1B). Se expone adecuadamente la pared duodenal opuesta a la posicin de la ampolla de Vater. Se realiza una duodenotoma horizontal en la unin de la segunda y tercera porciones del duodeno, en donde se observa con facilidad la papila (Fig. 1C). La papila se expone mediante suave traccin con dos pinzas de Allis y se introduce una sonda acanalada en su interior (Fig. 1D). Siguiendo la lnea de la sonda acanalada, se incide la papila en una extensin de 1 a 1,5 cm utilizando el electrobistur (Fig. 1E y 1F). Se colocan dos suturas, entre la mucosa duodenal y la pared del coldoco, en el vrtice y en el borde externo de la seccin utilizando una sutura atraumtica, absorbible 3-0. Se coloca una tercera sutura justo por arriba del orificio del conducto de Wirsung, slo despus de haber insertado una sonda hueca (Arbuckle) en el extremo proximal del conducto, para evitar cualquier riesgo de lesin. La esfinteroplastia se completa aproximando toda la extensin de la mucosa duodenal y la mucosa del conducto biliar con suturas interrumpidas absorbibles (Fig. 1G y 1H). La esfinteroplastia debera quedar completada al final del procedimiento para garantizar un flujo biliar continuo efectivo y evitar el reflujo duodeno-coledociano y la consecuente colangitis. La duodenotoma se cierra con una sutura de OConnel de la primera capa y una segunda seromuscular con material no absorbible (Fig. 1I).

 FIGURA 1: Tcnica de la esfinteroplastia transduodenal La evaluacin durante el seguimiento se obtuvo mediante entrevista directa y valoracin clnica de cada paciente. La evaluacin incluy los hallazgos de laboratorio, ecografa y colangiografa por RMN. Los resultados a largo plazo fueron clasificados como excelentes, si no se referan sntomas compatibles con colangitis; buenos, si los sntomas eran transitorios; regulares, si requeran terapia mdica y malos, cuando los pacientes presentaban episodios severos de colangitis. Se consider que exista colangitis si tres de los siguientes signos eran observados: dolor a la palpacin en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis (recuento de glbulos blancos > 12.000), concentracin de bilirrubina mayor de 2 mg/dL o aumento de la fosfatasa alcalina de ms de 140 U/L. Resultados Un total de 82 pacientes, incluyendo 47 mujeres y 35 hombres, con una edad promedio de 47 aos (rango, 26-67 aos) fueron sometidos a ETD en la unidad en donde se desempean los autores, durante el perodo antes mencionado. Los sntomas de lo pacientes haban estado presentes durante un promedio de 34 meses (rango, 3-52 meses) e incluan dolor abdominal en el 100%, nuseas y/o vmitos en 78% y dolor dorsal referido en 56%. Los datos clnicos y demogrficos se muestran en la Tabla 1.

 TABLA 1: Datos clnicos y demogrficos Edad, aos (rango) Sexo, F:M Duracin de los sntomas, meses (rango) Duracin de la ETD, minutos (rango) Morbilidad Hiperamilasemia * Pancreatitis Colangitis Absceso intraabdominal Mortalidad Estada hospitalaria, das (rango) Duracin del seguimiento, meses (rango) Laboratorio Bilirrubina, mg/dL (rango) Fosfatasa alcalina, U/L (rango) Amilasa, U/L (rango) 37 (45,1%) 9 (10,9%) 6 (7,3%) 1 (1,2%) 0 (0,0%) 11 (7-19) 84,4 (16-115) 2,3 (1,3-4,2) 382 (80-410) 186 (110-230) 47 (26-67) 47:35 34 (3-52) 135 (90-170)

Ausencia de signos de clnicos de pancreatitis

La pancreatitis aguda estuvo presente en los antecedentes de 23 pacientes tratados previamente con EE y en 3 de la serie restante. El fracaso de una CPER y EE previas, intentadas al menos en 2 ocasiones (rango, 2-7), fue la indicacin para ETD en 44 pacientes y una ciruga gstrica previa con bypass duodenal fue la indicacin para la ETD en 21 pacientes. Cinco pacientes fueron sometidos a ETD debido a la existencia de un pancreas divisum (PD) y 10 por el hallazgo intraoperatorio de quistes hidticos hijos en la va biliar y a causa de una comunicacin amplia (una apertura anormal entre la cavidad del quiste y la va biliar intraheptica). Dos pacientes fueron derivados al centro asistencial despus de habrseles realizado una papilotoma quirrgica en otra parte (Tabla 2). TABLA 2: Indicaciones para la esfinteroplastia transduodenal

Tratamientos previos CPER Pancreas divisum Disfuncin del esfnter de Oddi Coledocolitiasis Bypass intestinal Obesidad Gastrectoma total

70 5 6 38 12

Cncer de estmago Quiste hidatdico

2 10

Se realiz esfinteroplastia y papila accesoria en los 5 pacientes con PD. En los pacientes con ciruga gstrica previa y bypass duodenal se realiz preoperatoriamente una CPRM. Todos los procedimientos fueron llevados a cabo por el mismo cirujano (A.T.). El tiempo operatorio promedio fue de 135 minutos (rango, 90-170 minutos), con una prdida sangunea despreciable. La duracin promedio de la hospitalizacin postoperatoria fue de 11 das (rango, 7-19 das). La hiperamilasemia sin signos clnicos de pancreatitis y rpido retorno de las enzimas a los valores normales, ocurri en 37 pacientes (45,1%). La pancreatitis, con resolucin mediante tratamiento conservador, se observ en 9 pacientes (10,9%). Se comprob colangitis en 6 pacientes (7,3%). Un paciente desarroll un absceso intraabdominal, que fue tratado mediante drenaje percutneo guiado por imgenes. No hubo muertes en esta serie. Setenta y dos pacientes (87,8%) concurrieron para la entrevista de seguimiento. La duracin media de la evaluacin alejada fue de 84,4 meses (rango, 16-115 meses). Los resultados buenos se hallaron en 53 pacientes (73,6%), regulares en 17 (23,6%) y pobres en 2 (2,7%). Ambos pacientes con pobre resultado requirieron reoperacin por pancreatitis recurrente y pseudoquiste pancretico. Tuvieron buena evolucin despus de la reoperacin. Comentarios Los procedimientos quirrgicos transduodenales sobre el esfnter de Oddi han sido definidos y realizados de manera variable, segn los datos publicados. La divisin del esfnter papilar, sin tomar en consideracin si se extenda al esfnter coledociano, ha sido definida como papilotoma o esfinterotoma, respectivamente [8.9]. La seccin de un mximo de 12 mm sobre la cara anterior de la papila y la consecuente sutura de la mucosa del coldoco a la mucosa del duodeno, ha sido llamada papilostoma o esfinteroplastia [10,11]. La eficacia de la seccin del esfnter en el manejo de esas enfermedades ha sido debatida por largo tiempo y ha continuado una considerable controversia sobre las indicaciones para la esfinterotoma o esfinteroplastia, casi hasta la comienzo del desarrollo de los procedimientos no quirrgicos [12]. No obstante, algunos investigadores han considerado a la papilostoma como superior a la papilotoma porque ofrece la ventaja de evitar de manera significativa la fibrosis del msculo seccionado y las estenosis consecuentes [13-16]. De acuerdo con esa presuncin, la papilostoma fue creciendo en la institucin en donde trabajan los autores, durante la segunda mitad del siglo pasado, hasta convertirse en la tcnica gold standard para el manejo de los pacientes con coledocolitiasis, tanto primaria como recurrente, estenosis inflamatoria ampular y la, as llamada, disfuncin del esfnter de Oddi. Ms de 600 papilostomas se efectuaron en ese centro asistencial desde 1960 hasta 1980, con tasas medias de morbilidad mayor y mortalidad tan bajas como el 8% y 0,7%, respectivamente. El alto nmero de pacientes tratados pero, sobre todo, la perfeccin y estandarizacin de la tcnica quirrgica, deben ser considerados como los principales elementos a los que atribuir la calidad de los resultados alcanzados. Una vez que los procedimientos no quirrgicos, menos invasivos, estuvieron disponibles, principalmente a causa de la evolucin de la tecnologa, los procedimientos quirrgicos previamente adoptados fueron rpidamente olvidados y, en cierta forma, desestimados. Sin embargo, los autores de este trabajo estn convencidos de que enfocar el inters en las

tcnicas emergentes, no niega la posibilidad de que los educadores quirrgicos almacenen los conocimientos que abarquen los problemas y los procedimientos quirrgicos relacionados, para que, an infrecuentemente, el cirujano formado o en entrenamiento, puedan encontrarlos. Esto es particularmente cierto en el caso en que un tratamiento menos invasivo, aunque slo sea ocasionalmente, pueda fracasar, ser inaplicable o no estar disponible, como es el caso de la EE. La tasa de xito de la EE, aunque est muy condicionada por la habilidad del endoscopista, oscila entre el 95% y el 98%. Los fracasos, presumiblemente por restenosis debida a seccin incompleta y/o fibrosis esfinteriana, ocurren aunque sea infrecuentemente en una cantidad no despreciable de pacientes [17,18]. Los intentos endoscpicos subsiguientes, en el caso de fracasos reiterados, y las EE repetidas, en el caso de fallas subsecuentes, afectan fuertemente la anatoma de la regin, haciendo que la ampolla sea endoscpicamente inaccesible. Esos pacientes, ya no adecuados para la EE, son derivados al cirujano. Otros pacientes inadecuados para la EE son aquellos sometidos a cirugas gstricas previas, que impiden el acceso convencional a la papila. Este subconjunto de pacientes estuvo representado en la serie de los autores del presente trabajo, por aquellos sometidos a gastrectoma total por cncer y a bypass gstrico por obesidad mrbida. Se ha reportado un riesgo en aumento de colelitiasis despus de la vagotoma troncular y gastrectoma. An cuando el rol de los nervios autnomos sobre la vescula y la va biliar es incierto, se acepta generalmente que la vagotoma troncular aumenta el riesgo de colelitiasis debido a una alteracin de la funcin vesicular y por la mala nutricin postquirrgica, consecutiva a la gastrectoma [19-21]. El segundo subgrupo incluy a paciente sometidos a bypass gastrointestinal por obesidad mrbida. Se ha sugerido que el bypass gstrico posiblemente predispone a la disfuncin del esfnter de Oddi, an cuando no se ha determinado claramente cules son los factores responsables de ello [22]. Aunque se han descrito tcnicas endoscpicas para acceder a la papila por la va convencional en pacientes con bypass duodenal, se han reportado dificultades notables y tasas de fracaso tan altas como el 60%, asociadas con esas tcnicas [23,24] y la mayora de los pacientes son derivados a los cirujanos. El PD, la variante congnita ms comn del conducto pancretico, ocurre cuando los sistemas ductales de los conductos pancreticos dorsales y ventrales fallan en fusionarse durante el segundo mes de la gestacin. Con la falta de unin de los conductos, la mayor parte de la secrecin pancretica excrina ingresa al duodeno por medio del conducto dorsal y la papila menor. Se ha documentado la asociacin de la pancreatitis aguda recurrente con el PD y ha sido generalmente aceptado, que la obstruccin relativa al flujo secretorio pancretico excrino a travs del conducto menor y de la papila menor, podra provocar pancreatitis en algunos pacientes con PD [25,26]. Todos los pacientes con PD, en la presente serie, tenan antecedentes de pancreatitis recurrente y a todos ellos se le haba efectuado previamente un intento endoscpico sin xito, posiblemente limitado a la papila mayor. An cuando el manejo endoscpico del PD est evolucionando, slo hay disponibles datos limitados y algunas veces conflictivos [27,28]. De acuerdo con estudios previos [29,30], la esfinterotoma del conducto dorsal realizada por un abordaje transduodenal, ha resultado en esta serie en un manejo efectivo de los pacientes con PD y pancreatitis recurrente. La comunicacin mayor entre un quiste hidtico heptico y el rbol biliar intraheptico, como regla, es detectada y tratada preoperatoriamente [31,32]. Sin embargo, la imagen preoperatoria

puede fallar en detectar la comunicacin, lo que ocurre a menudo en el curso de una ciruga. La reparacin del dao biliar no debera considerarse segura y efectiva a menos que se efecte concomitantemente la descompresin del rbol biliar [33,34]. La ausencia de filtracin biliar y 2 casos de pancreatitis leve fueron los resultados en la presente experiencia. Adems, debera considerarse que, dado que puede no estar disponible un cirujano adecuado en las reas en donde no hay endoscopistas expertos, los cirujanos pueden ser requeridos como los terapistas primarios y deberan estar preparados para asegurar un adecuado tratamiento quirrgico. En conclusin, aunque la endoscopa juega un rol central en el manejo de los desrdenes de la papila, existe an un nmero no despreciable de pacientes que son derivados al cirujano porque la papila ya no es ms adecuada o accesible para el tratamiento endoscpico. El procedimiento quirrgico en esos pacientes requiere una maestra distintiva y una tcnica quirrgica precisa porque, en la mayora de los casos, la tcnica es obstaculizada por las alteraciones anatmicas de la regin papilar, consecutivas a los intentos endoscpicos previos. La ETD an representa, aunque con un indudable cambio en las indicaciones en comparacin con el pasado, un procedimiento quirrgico que, si es necesario, le permite al cirujano alcanzar resultados absolutamente satisfactorios, como muestran los presentes datos.