Hipoglucemia.

Definicin La hipoglucemia se define por la reduccin en el nivel de la glucosa sangunea capaz de inducir sntomas debido a la estimulacin del sistema nervioso autnomo o a la disfuncin del sistema nervioso central. Es un sndrome clnico multifactorial que tradicionalmente se diagnosticaba a travs de la Triada de Whipple: Disminucin anormal de los niveles de glucosa sangunea. Sntomas compatibles con hipoglucemia. Reversin de los sntomas cuando la glucosa retorna a su valor normal. Fisiopatologa Durante el estado de ayuno breve solo pocos tejido requieren glucosa, siendo el ms importante el cerebro seguido del msculo y los hemates La glucosa es indispensable para el metabolismo cerebral. En condiciones fisiolgicas, consume diariamente unos 120 gramos, pero no puede sintetizarla; y su funcin es dependiente casi totalmente del aporte continuo de glucosa por la circulacin arterial. Puede almacenarla en pequeas cantidades en las clulas de la glia en forma de glucgeno, pero que solo permiten mantener el metabolismo cerebral durante pocos minutos.

adiposo y heptico, en los cuales estimula la sntesis de protenas y enzimas que intervienen en la gluconeognesis (biosntesis de glucgeno) y la gluclisis (formacin de CO2 y H2O en aerobiosis y de lactato en anaerobiosis) e inhibe la liplisis, la glucogenlisis y la gluconeognesis. Despus de 4 a 6 horas de la ingestin de alimentos, el metabolismo pasa a una fase de ayuno o catablica. El mismo se caracteriza por la disminucin de los niveles de insulina e incremento de los factores contrarreguladores de la hipoglucemia. El hipotlamo es el sitio anatmico donde se encuentran los sensores ms importantes del descenso de la glucosa, aunque tambin parecen existir en el hgado y el pncreas. stos glucorreceptores inician ciertas respuestas hormonales frente a cifras bajas de glucosa o a su cada rpida aunque no alcance los niveles hipoglucmicos. Los factores antihipoglucmicos comienzan a ejercer su efecto casi inmediatamente los niveles de glucosa bajan y siguen ejerciendo su efecto hasta 8 a 12 horas ms tarde. De estas hormonas la adrenalina, noradrenalina y glucagn aumentan rpidamente, mientras que el cortisol y la somatotrofina (STH) lo hacen con ms lentitud.
Hormona Nivel de Comienzo de glucosa la secrecin que desencadena liberacin 69 mg % Rpido Comienzo de la accin Efectos

Mecanismos fisiolgicos de la homeostasis Noradrenalina de la glucosa En condiciones normales la concentracin plasmtica de la glucosa se mantiene entre lmites estrechos producto del equilibrio entre su ingreso y salida al espacio intravascular, lo que depende en el primer caso de la absorcin intestinal y de su produccin endgena, y en el segundo de su nivel de captacin por los Glucagn tejidos Una vez ingeridos los alimentos (perodo postpandrial) aumentan los valores de insulina circulante debido a la mayor concentracin STH de glucosa plasmtica y a la accin de las incretinas (hormonas intestinales liberadas durante la alimentacin). La insulina es una Cortisol hormona secretada por las clulas B del pncreas en el periodo postpandrial anablico, que favorece el transporte de glucosa y aminocidos al interior de las clulas de distintos tejidos, principalmente muscular,

Adrenalina

Rpido

Inhibe la utilizacin de glucosa por el msculo, la secrecin de insulina. Aumenta la gluconeognesi s heptica, la secrecin de glucagn y la glucogenlisis heptica Aumenta la glucogenlisis y gluconeognesi s heptica Inhibe la utilizacin de glucosa por el msculo. Aumenta la gluconeognesi s heptica. Inhibe la utilizacin de glucosa por el msculo.

68 mg %

Rpido

Rpido

66 mg%

Tardo

Tardo

58 mg %

Tardo

Tardo

Durante este periodo conocido como postabsortivo se suprime parcialmente la sntesis de la glucosa y se incrementa su produccin mediante la glucogenlisis (degradacin del glucgeno que se transforma en glucosa y cido lctico), y la gluconeognesis (formacin de glucosa a expensas de aminocidos, lactatos y glicerol). La glucogenlisis provee el 75% de las necesidades de glucosa en las primeras 12 horas de ayuno, mientras que la gluconeognesis produce el 25% restante; aunque posteriormente es esta ltima la principal proveedora, el hgado el rgano efector de esta accin metablica y la alanina su sustrato principal. Cuando el ayuno es prolongado otra fuente importante de glucosa es la gluconeognesis renal, basada mas bien en la glutamina. Si el estado de ayuno persiste, la glucemia disminuye paulatinamente al igual que su utilizacin, y se produce el cambio hacia una economa energtica a expensas de una liplisis de triglicridos del tejido adiposo con la formacin de glicerol y cidos grasos libres, que se transforman en el combustible principal de diversos tejidos, reducindose aun ms la captacin de glucosa por el cerebro. Tambin se forman a partir de los cidos grasos libres los cetocidos acetoacetato e hidroxibutirato, cuya funcin es servir como energticos sustitutivos de la glucosa en el encfalo. Etiologa La hipoglucemia tiene varias causas que para su mejor anlisis se agrupan en dos tipos: postpandriales (reactivas) y del ayuno. Las formas de presentacin de cada una de esta suelen ser diferentes. Hipoglucemia postpandrial (reactivas). Por intervenciones sobre el tubo digestivo superior. Hiperalimentacin. Insuficiencia suprarrenal, insulinoma, autoinmune. Hipoglucemia de ayuno. Insulinoma, Hiperplasia de las Clulas Beta, NEM I. Tumores extrapancreticos Dficit de las hormonas de contrarregulacin (Hipopituitarismo,

Insuficiencia Adrenal). Insuficiencia Heptica. Insuficiencia Renal. Autoinmune. Sepsis. Frmacos (facticia). Etanol. La hipoglucemia reactiva, tambin conocida como postpandrial se observa con frecuencia en individuos que se les realizo gastrectoma, piloroplasta o vagotoma y como consecuencia de la liberacin rpida de glucosa postingesta se estimula la secrecin de insulina favorecida tambin por sustancias insulinotropas intestinales. Los sntomas de hipoglucemia son predominantemente autnomos, aparecen de 30 a 120 minutos luego de consumir alimento, tiene carcter transitorio y suelen ser controlados por las respuestas hormonales. La hipoglucemia de ayuno incluye prcticamente a todas las etiologas orgnicas y es consecuencia de la diferencia entre la produccin y utilizacin de glucosa. Los sntomas aparecen luego de 2 a 4 horas de la ingesta de alimentos. Se puede producir por una o varias de las siguientes causas. Aumento de la utilizacin perifrica de glucosa secundaria a una concentracin patolgica de insulina en plasma tanto de origen endgeno como exgeno. Falla en la sntesis o en la secrecin de las hormonas de contrarregulacin. Disminucin de la produccin heptica de glucosa por inhibicin de las vas metablicas de la glucogenlisis. A continuacin se describen algunas de las causas que producen hipoglucemias del ayuno Farmacolgicas La insulina es el frmaco que causa con ms frecuencia hipoglucemias, mientras que las sulfonilureas ocupan el segundo lugar. Otros frmacos pueden potenciar los efectos de las sulfonilureas al competir con los sitios de unin a protenas, entre ellos se encuentran las sulfamidas, cloranfenicol y clofibrato. La hipoglucemia facticia es la hipoglucemia inducida por frmacos como la insulina o sulfonilureas en pacientes con alteraciones

emocionales. Su diagnstico se establece a travs de la determinacin de la insulinemia, pptido C, y el dosaje en sangre y orina de frmacos o sus metabolitos. Etanol El metabolismo del etanol en el hgado inhibe la gloconeognesis. La hipoglucemia aparece cuando las reservas de glucgeno ya no son capaces de mantenerla y se hace necesaria la gluconeognesis. Evidentemente estos trastornos aparecen en un contexto de ingestin limitada de alimentos como en los pacientes alcohlicos crnicos. Desde el punto de vista clnico predominan los sntomas neuroglucopnicos ya que la respuesta autnoma en inhibida por el etanol. Tumores de las clulas Beta de pncreas El insulinoma es un tumor de las clulas B del pncreas, que elabora gran cantidad de insulina. Afecta mayormente a mujeres es rara su presentacin antes de los 30 aos. Se localizan frecuentemente en el cuerpo y la cola del pncreas. Su forma de presentacin es en forma de adenomas solitarios (80 %), microadenomas mltiples benignos (11%), carcinomas solitarios (6%) o tumores malignos mltiples (3%). El 10% de los pacientes con insulinoma presentan una

de 0.3 Muy rara vez la relacin entre la glucosa y la insulina no son diagnsticas en la sospecha de un paciente con insulinoma, debiendo en estos casos determinar la proinsulina que en personas normales no excede el 20% de la insulina total. La localizacin del mismo solo se debe intentar despus de haber establecido el diagnstico bioqumico, ya que los resultados falsamente positivos conducirn a una ciruga innecesaria. Los mtodos utilizados son la ecografa abdominal, la ecoendoscopa, TAC y RMI de abdomen, gammagrafa con pentatreotide y la arteriografa selectiva con dosaje de insulina por toma de muestra de sangre portal. El mtodo ms sensible para la localizacin es la ecografa intraoperatoria. Tumores extrapancreticos Muchos tumores suelen causar hipoglucemias, siendo los ms frecuentes los tumores mesenquimales voluminosos (fibromas, fibrosarcomas). Tambin se encuentran los hepatocarcinomas, carcinomas suprarrenales y los linfomas. Los mecanismos a travs de los que producen hipoglucemias son el consumo de glucosa acelerado, la secrecin de factor insulinosimil (IGF2) y la NEMI inhibicin de la STH. Insuficiencia suprarrenal El mecanismo por el cual se produce la hipoglucemia es la disminucin del cortisol que es necesario para la gluconeognesis heptica. El diagnstico de la insuficiencia suprarrenal (ISR) es sencillo, una vez sospechado por la clnica y el laboratorio, existen varias pruebas diagnsticas que demuestran la suficiencia de esta glndula como el dosaje de cortisol en sangre y en orina de 24 horas y la determinacin en orina de los 17 hidroxiesteroides. La prueba de tolerancia a la insulina se considera la prueba de referencia para el diagnstico de la insuficiencia suprarrenal, consiste en determinar la concentracin del cortisol plasmtico cuando se alcanza la hipoglucemia, en individuos normales se encuentra elevado al descender la glucemia se

asociados a hiperparatiroidismo y tumores hipofisarios. En su forma de presentacin faltan con frecuencia los sntomas autnomos porque la glucosa desciende lentamente, los sntomas neuroglocopnicos son confusos y se manifiestan generalmente como alteraciones en la conducta y amnesia. Existe adems aumento de peso por la excesiva ingesta calrica. El diagnstico de un tumor de clulas B no suele ser difcil una vez que se considera su posibilidad. Se debe realizar un dosaje simultneo de glucemia, insulina y pptido C. En los sujetos normales las concentraciones de glucosa e insulina disminuyen durante el ayuno, como tambin la relacin Insulina/Glucemia. En los paciente con insulinoma, las concentraciones de insulina no se inhiben o aumenta durante el ayuno por lo que la relacin Insulina/Glucemia es mayor

eleva el cortisol, no sucediendo lo mismo en paciente con ISR. Anticuerpos contra la insulina. Es un cuadro clnico que se caracteriza por la sntesis de anticuerpos contra la insulina que no necesariamente guarda relacin con la administracin previa de insulina exgena. Forma parte de un sndrome endcrino autoinmunitario que se evidencia por su aparicin en pacientes con Enfermedad de Graves, Artritis Reumatoidea y Lupus Eritematoso. Es probable que el mecanismo de la hipoglucemia guarde relacin con la unin de anticuerpos contra la insulina endgena con liberacin posterior de la misma en momentos inapropiados. Anticuerpos contra el receptor de insulina. Se presenta en pacientes con sndrome de resistencia a la insulina y acantosis nigricans asociados a ciertas anomalas inmunolgicas como el aumento de la eritrosedimentacin globular, ttulos altos de FAN y anti ADN, hipergamaglobulinemia y disminucin del complemento. Sepsis. La hipoglucemia puede observarse en sepsis por grmenes Gram Negativos, colangitis, abscesos hepticos, SIDA como resultado del ayuno, insuficiencia adrenal y tratamiento con pentamidina Otras causas La hipoglucemia en la insuficiencia heptica es consecuencia de la disminucin de su capacidad para sintetizar glucosa. En la insuficiencia renal, factores como la malnutricin, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa se suman a la alteracin en la gluconeognesis para mantener una homeostasis de la glucosa. Tratamiento Ante un episodio de hipoglucemia es importante definir que pacientes requieren hospitalizacin de los que no. Son indicadores de hospitalizacin en caso de hipoglucemia los siguientes: Pacientes que reciben

hipoglucemiantes orales o insulina de accin prolongada. Pacientes con dficit neurolgico persistente. Pacientes en los que no se evidencia causa de hipoglucemia.