I.

DATELE DE PAAPORT Numele de familie, prenumele: Cuciurca Ludmila Vrsta: 30 sexul:Femenin Profesiunea i specialitatea:neangajata Domiciliul:Raionul Cantemir, satul Constantinovca Data internarii : 13.02.2012 Data examenarii : 14.02.12 II. ACUZELE BOLNAVULUI In momentul curatiei pacientul acuza: dispnee expiratorie sub forma de accese.In timpul crizei astmatice pacientul isi administreaza bronhodilatatoare inhalatoare (salbutamol) tusa productiva cu sputa muco-purulenta,viscoasa in cantitati medii , Wheezing Opresiune toracica Rinita alergica Bolnavul mai acuza astenie fizica , dereglari de somn din cauza dispneei III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Se considera bolnava de 16 ani cind pentru prima data au aparut crize de astm brosic in urma contactarii cu alergen (vopsea).Pacienta fiind transportata in stare inconstienta la spitalul din raionul Cantemir.In urma efectuarii investigatiilor i sa pus diagnosticul de astm bronsic.A urmat tratament specific si in timpul crizei astmatice pacienta isi administreaza bronhodilatatoare inhalatoare (salbutamol) Bolnava se interneaza periodic in stationar,la exacerbarea astmului brosnic.Pe data de 9 februarie sa adresat la medicul alergolog a Spitalului Republican si pe data de 13 februarie 2012 a fost internata in sectia de alergologie a Spitalului Republican cu urmatoarele acuze: Dispnee expiratorie sub forma de accese Rinita alergica Tuse cu sputa muco-purulenta,negricioasa,viscoasa in cantitati medii Crize asmatice (in fiecare noapte) Pacienta are accese zilnice (blana,pene,praf),efort fizic la contactul cu diferiti alergeni

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1

1. Date succinte biografice. S-a nascut in Cantemir, a crestul intr-o familie cu conditii bune de viata. 2 .Antecedentele personale fiziologice Este casatorita .Are 2 copii 2. Deprinderile nocive Neaga 3. Antecendentele personale Pacienta in anul 2009 sa imbolnavit de Hepatita C .Boli cu transmitere sexuale-neaga, boli parazitare ,infectioase si contactul cu persoane de tuberculoza neaga.Deplasari in localitatile epidemiologice nefavorabile neaga. 4. Anamneza alergologic Nu prezinta alergii la produse alimentare. In anul 2008 facut soc anafilactic la Doxiciclina 5. Antecendentele eredo-colaterale Tatal sufera de astm bronsic V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 1.Inspecia general. La momentul curatiei Starea general a bolnavei: Starea satisfacatoare . Gravitate medie. Contiina bolnavei: clar. Tulburri de contiin stupor, sopor, com, delir, halucinaii-nu s-a depistat. Poziia bolnavei: Nu este forat. Expresia feei: Obisnuita. Fata obinuit, trist, iritat, trismus, edemaiat, faa Hipocratic, acromegalic, ftizic, corvizar, n luna plin, nefrotic, etc. -absenta Tipul constituional: normostenic Tegumentele i mucoasele vizibile: pielea- hiperemic, cianoza, pmntie, icteric, brun-cenuie sau cafenie absenta, umiditatea si elasticitatea-normala Modificri patologice - erupii, depigmentaie, leziuni de grataj. Ulceraii, fistule, stelue vasculare, xantome nu se atesta mucoase vizibile- culoarea roza (hiperemic, palid nu este), umiditate-normala, Modificri patologice-sunt absente

Fanerele - cu luciu pastrat,unghiile normale cu luciu pastrat(cu aspect de sticla de ceas, hasurate,stratificate,fragile nu s-a depistat), puls capilar nu se determina. Ganglioni limfatici: Palpator gg. Submaxilar .Occipitali,auriculari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea nu se palpeaza si nu prezinta dureri la palpare . Edeme: nu sunt prezente. Capul: Este proportional corpului.La apasarea in regiunea anterioara aa fetei (maxilare si frontale, sinusurilor si apofizelor mastoide)puncte doloroase nu sunt evidentiate. Gtul: Este proportional capului.Glanda tiroida nu e marita si nu se determina vizual si palpator.Pulsatia venelor jugulare nu este prezenta, Muchii: Sunt bine dezvoltati,tonusul este normal,puterea muschilor normala,senzatii durerose lipsesc Oasele: Oasele sunt proportionale , fara deformatii,percutor puncte dureroase lipsesc. Schimbarea degetelor sub form de beioare de tob (degetele hipocratice)-absente. Articulaiile: Configuratia articulatiilor neschimbata.temperatura,hiperemie nu este prezenta.Mobilitatea este deplina,fara dureri,fara deformatii,crepitatii nu se determina.

2. APARATUL RESPIRATOR Acuzele In momentul curatiei pacienta acuza dispnee expiratorie sub forma de accese,tusa productiva muco-purulenta in cantitati medii,rinita alergica. Inspecia Nasul: respiraia nasal -ngreunat, hepresului nasal este absent, eliminri din nas nu exista. Vocea: neschimbata. Cutia toracic: . Cutia toracic este deformat,bombata. Hemitoracele nu particip uniform n respiaie. Tipul de respiraie este abdominal. Respiraiile de amplitudine normal, ritmice i cu o frecven de 20 respiraii pe minut. Palpaia Cutia toracic nu este elastic La palparea punctelor dureroase anterioare i posterioare ale cutiei toracice lipsete durerea; Transmiterea vibraiilor vocale nu este uniform repartizat pe ntreaga suprafa a cutiei toracice.
3

PercuiaLa efectuarea percuiei comparative am determinat sunet de cutie in regiunea superioara bilateral

Percuia topografic: nlimea apexelor Dreapta plmnilor din partea Anterior 4cm superior de clavicula Posterior Procesus spinosus C7 Limea benzilor 5cm Kroning lin. parasternal lin. Medioclavicular

Stnga 4cm superior de clavicula Processus spinosus C7 5cm

Limita inferioar a plmnilor

----Marginea inf.a coastei VI Marginea inf.a coastei VII Marginea inf.a coastei IX La nivelul Vertebrei Th11 4cm

Spatiu intercostal V Marginea super.a coastei-V lin. axilar anterioar Marginea super.a coastei-VII lin. axilar medie Marginea super.a coastei-VIII lin. axilar posterioar Marginea super. a coastei-IX La nivelul lin. Paravertebral Vertebrei Th11 Mobilitatea bazei 4cm pulmonare pe linia axilara medie

Auscultaia Pe fonul respiratiei aspre se aud raluri uscate sibilante si romflante Bronhofonia am auscultat vocea foarte slab i neuniform din ambele pri. 3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele Dispnee: nu este caracteristica. Palpaii i alte senzaii neplcute n regiunea cordului nu sunt prezente.
4

Dureri n regiunea pericordiac:bolnavul nu se plinge Edemele nu sunt prezente. Hemoptizie: nu este prezenta. Inspecia Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide-nu este prezenta, turgescena sau dilatarea venelor venelor jugulare nu este prezenta , pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes nu este prezenta. Inspecia regiunii precordiace: nu se evidentiaza socul apexian , Pulsaii in regiunea epigastrica sunt absente. Palpaia La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia Caracteristica zgomotelor cardiace n aria mitral zgomotul 1 la apex se auscult mai accentuat decit zg II, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n aria aortal zgomotul 2 se auscult mai accentuat decit zg I, , zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult mai accentuat decit zgI, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1 se auscult mai accentuat decit zg II, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n punctul Botkin zgomotul 2 se auscult mai accentuat decit zg I, , zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid. Modificri de ritm, sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.

Examinarea vaselor sangvine Inspecia i palparea aa.radiale, carotide, femurale, poplitee, aa.regiunii dorsale a labei piciorului a oferit date despre pulsatia in norma. Pulsul pe a.radial: identic la ambele miini, ritmic, frecvena 100/min, umplerea in norma,amplitudinea moderata.pulsul capilar nu este prezent La auscultatia aa.carotide-nu se ausculta suflu. Pe arterele femurale dublul zgomot Traube i suflul dublu Vinogradov Duroziez- nu se ausculta. Examenul venelor Turgescenta si pulsatia vv,jugulare- nu se vad.Varicele,hiperemia locala a tegumentelor, sedimente dure- nu se evidentiaza. Durerea la palpatie pe traseul venelor- e negata.Zgomotul de drimba- nu se ausculta. Tensiunea arteriala: 150/90mm/Hg

4. APARATUL DIGESTIV Abdomenul e moale, indolor la palpare. Limba umeda curata . Splina: La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia-Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 12 cm, transversal aproximativ 8 cm. Palpator splina este nedureroas. Auscultaia-Nu se determin suflu. FICATUL: Inspecia: evidenierea pulsaiei n hipocondrul drept nu este, proeminena n aceast regiune la fel este absenta. Percuia: limitele ficatului i dimensiunile dup Kurlov. Pe linia axilara anterioara dreapta-10cm Pe linia medioclaviculara dreapta -9cm Pe linia parasternala dreapta -8cm Palpare: se palpeaz marginea inferioar, care este rotund, ficatul este de consisten moale, suprafaa neted i indolor. VEZICA BILIAR: Palpare: vezica biliar nu e mrit, lipsa punctelor dureroase, simptomele Obrazov Merfi i frenicus negative. Percuia: simptomelor Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener sunt negative.
6

PANCREASUL: La palpare pancreasul nu se determina.

5. SISTEMUL URINAR Acuzele-Pacienta nu acuza dureri.Durerea in regiunea lombara la fel absente. Mictiunile sunt libere,indolore.Rinichii nu se palpeaza ,simptomul de tapotament este negativ Inspecia La inspectie in regiunea lombara nu se atesta tumefierea si hiperemia pielii , bombarea in regiunea suprapubian la fel nu se atesta. La pacienta lipsesc edemele de pe fa i palpebral. Palpaia La palparea bimanual a rinichilor nu se determina,senzatii dureroase lipsesc. Percuia Manevra de tapotament (Giordano) i manevra Pasternaki este negativa bilateral. 6. SISTEMUL HEMATOPOETIC Acuzele-Pacienta nu prezinta palpitatii,virtij,prurit cutanat,febra,hemoragii,transpiratii,pervesiunea gustului si mirosului. Inspecia Tegumentele si mucoasele sunt in stare satisfacatoare,unghiile nu prezinta modificari.Nu se evidentiaza umflaturi pe git, in regiunea axilara,subclaviculara si inghinale.La fel nu se determina proeminenta in partea stinga. Palpatia La palparea ganglionii mentonieri, mandibulari, auriculari, laterocervicali, supraclaviculari, axilari i cubitali nu se palpeaz. Splina se palpeaz. Percuia Senzaia de durere nu se sesizeaz, dimensiunile splinei sunt : diametrul transversal 5 cm, diametrul longitudinal 7cm. Auscultaia Lipsa frotaei splenice si peritoniale in hipocondrul sting. Inspecia 9.SISTEMUL ENDOCRIN

esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este
7

liber, glanda tiroida este marita in dimensiuni. Palpaia Glanda tiroid nu este palpabila. Auscultaia Deasupra tiroidei sufluri nu se determina. 8.STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE Invaliditate de gradul II Contiina: clar.(obnubilaie, com, sopor, stupor, delirul, halucinaii este absent). Orientarea n spaiu i timp este buna. Dispoziia: echilibrat,( apatia, iritabilitatea, tendina la plns este absenta) . Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase ,parastezii, anestezii, senzaie de rcire a membrelor nu se determina . Coordonarea micrilor este constienta.

Diagnosticul prezumtiv:
Dup examinarea medical efectuat asupra acestei paciente,dup analiza datelor istoricului bolii si dup ce am efectuat examenul obiectiv putem presupune diagnosticul de:

Astm bronsic asociat,sever,necontrolat.Sinusita alergica.

Planul de investigaii de laborator i instrumentale Pentru precizarea diagnosticului i efectuarea diagnosticului diferenial se recomandefectuarea urmtoarelor investigaii:
1. Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice

2. Spirografia 3. Rentgenografia sinusurilor nazale 4. analiza general a sngelui 5. analiza generala a sputei 6. analiza bacteriologica a sputei 7. analiza sputei BAAR 8. bronhoscopia 9. ECG Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale: Descrierea Rentgenografiei: Pe radiografia in incidenta PA se obserava hipertransparenta pulmonara,spatiile intercostale largite,difragma deplasata in jos .
8

Analiza general a sngelui: Hgb RBC PLT IC WBC LY% MO% GR% VSH 12,6 g/dl 4.38*106/ UI 276*106/ UI 0,91 9.3*103/U I 13% 16% 84,7% 52 mm/ora

Analiza generala a sputei : muco-purulenta,viscoasa de cantitati medii Spirografia: PEF-100 %=490 l/min PEF efectiv= 49 % - 240 l/ min PEF dupa salbutamol =70 % (+21 %)- proba pozitiva VEMS-60% Analiza sputei la BAAR / PCR: negativ. Bronhoscopie : celule epiteliale glandular fara atipie.

Diagnostic diferenial:
Se cere efectuarea diagnosticului difereniat al astmului bronsic cu urmtoarele patologii : - Bronsita acuta -astmul cardiac (dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stnga), -mucoviscidoza -dispneea faringiana (tiraj, cornaj),
9

-bronsita astmatiforma (episoade bronsitice care premerg cu ani, dispneea paroxistica) -dipneea nevrotica (senzatia de lipsa de aer nu are corespondent obiectiv). -patrunderea de corp strain in caile respiratorii

Diagnosticul clinic
Dupa analizarea rezultatelor obtinute la investigatiile de laborator si instrumentale putem presupune diagnosticul de : Astm bronsic asociat,sever,necontrolat.Sinusita alergica.

Zilnice:
15.02.2012 Starea general a bolnavei satisfacatoare de gravitate medie. Contiina clar Tegumentele i mucoasele vizibile fara ulceraii sau erupii. Ganglioni limfatici nu se palpeaza si nu prezinta dureri la palpare . Acuzele in momentul curatiei sunt: dispnee expiratorie sub forma de accese,tusa productiva muco-purulenta,negricioasa in cantitati medii,rinita alergica. La inspectie: Respiratia nazala ingreuta,vocea neschimbata. Cutia toracic este deformat,bombata. Hemitoracele nu particip uniform n respiaie. Tipul de respiraie este abdominal. Respiraiile de amplitudine normal, ritmice i cu o frecven de 20 respiraii pe minut. La palpare cutia toracic este rigida.Transmiterea vibraiilor vocale nu este uniform repartizat pe ntreaga suprafa a cutiei toracice. La efectuarea percuiei comparative am determinat sunet de cutie in regiunea superioara bilateral. Ascultativ pe fonul respiratiei aspre se aud raluri uscate sibilante si romflante. Zgomotele cardiace ritmice. Frecventa contractiilor cardiace este de 73 b/min. Tensiunea arteriala 110/70 mmHg. La palparea abdomenul moale,indolor. Continuie tratamentul conform fisei de indicatii. 16.02.2012 Starea general a bolnavei satisfacatoare de gravitate medie. Contiina clar
10

Tegumentele i mucoasele vizibile pal-roze fara ulceraii sau erupii. Ganglioni limfatici nu se palpeaza si nu prezinta dureri la palpare . Acuzele in momentul curatiei sunt: Insomnii ,dispnee expiratorie sub forma de accese,tusa productiva muco-purulenta in cantitati medii. La inspectie: Respiratia nazala normala,cu participarea ambelor narine la actul de respiratie. Cutia toracic este bombata. Hemitoracele nu particip uniform n respiaie. Tipul de respiraie este abdominal. Respiraiile de amplitudine normal, ritmice i cu o frecven de 22 respiraii pe minut. La palpare cutia toracic este rigida.Transmiterea vibraiilor vocale nu este uniform repartizat pe ntreaga suprafa a cutiei toracice. La efectuarea percuiei comparative am determinat sunet de cutie in regiunea superioara bilateral. Ascultativ pe fonul respiratiei aspre se aud raluri uscate sibilante si romflante. Zgomotele cardiace ritmice. Frecventa contractiilor cardiace este de 80 b/min. Tensiunea arteriala 130/80 mmHg. La palparea abdomenul se depisteaza marirea in volum, meteorism. Pacienta continuie tratamentul conform fisei de indicatii. 17.02.2012 Starea general a bolnavei satisfacatoare Contiina clar.Pozitie activa Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale fara ulceraii sau erupii. Ganglioni limfatici nu se palpeaza si nu prezinta dureri la palpare . Acuzele in momentul curatiei sunt: dispnee a diminuat,tusa productiva mucoasa in cantitati mici.Constipatii (1 scaun la 3 zile) La inspectie: Respiratia nazala normala Cutia toracic este deformat,bombata. Hemitoracele nu particip uniform n respiaie. Tipul de respiraie este abdominal. Respiraiile de amplitudine normal, ritmice i cu o frecven de 21 respiraii pe minut. La palpare cutia toracic este rigida.Transmiterea vibraiilor vocale nu este uniform repartizat pe ntreaga suprafa a cutiei toracice. La efectuarea percuiei comparative am determinat sunet de cutie in regiunea superioara bilateral. Ascultativ pe fonul respiratiei aspre se aud raluri uscate sibilante. Zgomotele cardiace ritmice. Frecventa contractiilor cardiace este de 75 b/min. Tensiunea arteriala 120/80 mmHg. La palparea abdomenul dolor,meteorism Transitul intestinal Constipatii (1 scaun la 3 zile) Continuie tratamentul conform fisei de indicatii.
11

Plan de tratament:
1.Salbutamol 200 micrograme 3-4 administrari pe zi (pentru jugularea crizelor astmului bronsic ) 2.Budesonida 160 micrograme + Formoterol 12 micrograme 2-4 administrari pe zi

Epicriz:
Pacienta Cuciurca Ludmila cu virsta de 30 de ani,domiciliata in raionul Cantemir,satul Constantinovca,a fost internata pe data de 13 februarie cu diagnosticul de Astm bronsic asociat,sever,necontrolat.Rinita alergica. Acuzele la internare: Dispnee expiratorie sub forma de accese Rinita alergica Tuse cu sputa muco-purulenta,negricioasa,viscoasa in cantitati medii Crize asmatice (in fiecare noapte)

Descrierea Rentgenografiei: Pe radiografia in incidenta PA se obserava hipertransparenta pulmonara,spatiile intercostale largite,difragma deplasata in jos . Analiza general a sngelui: Hgb RBC PLT IC WBC LY% MO% GR% VSH 12,6 g/dl 4.38*106/ UI 276*106/ UI 0,91 9.3*103/U I 13% 16% 84,7% 52 mm/ora
12

Analiza generala a sputei : muco-purulenta,viscoasa de cantitati medii Spirografia: PEF-100 %=490 l/min PEF efectiv= 49 % - 240 l/ min PEF dupa salbutamol =70 % (+21 %)- proba pozitiva VEMS-60% Concluzie: Dereglari moderate de tip obstructiv a functiei ventilatiei pulmonare Analiza sputei la BAAR / PCR: negativ. Bronhoscopie : celule epiteliale glandular fara atipie.

Pronostic:
Pentru viata favorabil Pentru vindecare favorabil,cu pstrarea capacitii de munc.

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

13

Nicolae Testemianu Catedra Pulmonologie

ef catedr: prof. universitar d.h..m - V.Botnaru Conductorul grupei : conf. univer. A. Gavriliuc Curator: studenta gr. 1417.Vladicescu Livia

CHISINAU 2012

14