Linfomas

Dr. Jacques Tabacof mdico hematologista. Especialista no tratamento de leucemia e linfomas, trabalha no Hospital Srio-Libans e no Hospital Albert Einstein. Muitos de ns j tivemos uma ngua, especialmente quando ramos crianas. Um ferimento no p fez aparecer um inchao na virilha que desapareceu quando o problema foi controlado. Na verdade, ngua o nome popular de linfonodos ou gnglio linftico e faz parte do sistema de defesa do organismo. Os gnglios so formados basicamente por glbulos brancos que procuram defender a rea na qual se localizam da ao deletria de certos agentes externos. Os mais conhecidos, aqueles que podemos sentir pela apalpao quando aumentam de volume, esto situados no pescoo, nas axilas e na regio inguinal, mas esses no so os nicos. H gnglios distribudos estrategicamente em rgos pelo organismo inteiro.

Na imagem 1 , por exemplo, um corte longitudinal permite ver alm do corao, que est um pouco empurrado para a esquerda, o esfago, o diafragma, o estmago e uma rede de pequenas estruturas que acompanham esses rgos. So os

gnglios. Como registra a imagem 2, espalha pelo corpo todo.

essa rede se

Vamos agora focalizar um rgo separadamente para demonstrar quo extensa a cadeia ganglionar. Na parte superior da imagem 3, aparece o fgado, a maior glndula do corpo humano, com funes metablicas, entre elas a secreo da bile que fica armazenada na vescula biliar de onde lanada para o duodeno atravs do ducto coldoco. A imagem mostra

ta mbm o estmago e uma enorme quantidade de pequenos gnglios. Como pelo estmago e pelo intestino podem entrar bactrias, a funo desses linfonodos defender toda a rea de possveis agresses vindas do ambiente externo.

A imagem 4 mostra os gnglios existentes nas regies do perneo e os inguinais (aqueles que enfartam quando as crianas se machucam). A imagem 5 permite ver o grande nmero linfonodos localizados nas axilas e em volta do cotovelo. Todas essas estruturas funcionam como verdadeiros quartis avanados que se espalham pelo organismo a fim de defend-lo da ao de agentes estranhos. Em geral, os gnglios aumentam de tamanho quando atingidos por algum processo infeccioso. Em situaes especiais, porm, eles podem crescer pela multiplicao desordena

da dos glbulos brancos existentes em seu interior. Essa proliferao anormal de linfcitos pode resultar no aparecimento dos linfomas, um tipo de cncer do sistema linftico. DIFERENA ENTRE GNGLIO INFLAMATRIO E LINFOMA Drauzio O que diferencia o linfoma, ou seja, uma proliferao desordenada dos glbulos brancos situados nos gnglios, de uma reao infecciosa banal?

Jacques Tabacof Os gnglios linfticos, ou linfonodos, esto espalhados pelo corpo inteiro em posies estratgicas para defend-lo dos agentes agressores. Por exemplo, um corte na mo pode provocar o aparecimento de uma ngua na regio axilar, porque agentes externos, por exemplo, as bactrias, despertam o sistemas imunolgico que se arma para combater o inimigo. Ele detecta o invasor indesejvel e provoca uma reao inflamatria que aumenta o tamanho do gnglio e deixa a regio quente, avermelhada e dolorida. Debelada a infeco, esses sintomas regridem e a pessoa se recupera. Se for uma infeco viral, os gnglios podem aparecer em diversas reas do corpo, tais como as regies inguinal, maxilar e cervical. Nos linfomas, a perda desse controle na multiplicao das clulas, dessa interao perfeita entre os vrios componentes do sistema linftico faz com que o linfcito, principal elemento do linfonodos, sofra mutao nos seus genes e comece a proliferar desordenadamente em progresso geomtrica. Um linfcito gera dois, que geram quatro, oito, dezesseis e assim sucessivamente at formar uma gerao de clones, ou seja, de linfcitos anormais que no mais respeitam as sinalizaes do organismo para pararem de reproduzir-se, o que pode evoluir para o acometimento patolgico de outros rgos. Portanto, a diferena entre um gnglio inflamatrio e um linfoma, ou cncer linftico, est na proliferao anormal e descontrolada de glbulos brancos que ocorre neste ltimo caso. Drauzio Quer dizer que, no caso de uma inflamao, as clulas se multiplicam at certo ponto e param de crescer, enquanto nos linfomas perdem o controle sobre sua multiplicao. Todo gnglio que cresce perigoso? Quais as caractersticas principais de um gnglio inflamatrio e de um linfoma? Jacques Tabacof Os gnglios das infeces bacterianas, por exemplo, das amidalites ou das infeces dentrias, aparecem na regio do pescoo, prximos ao local em que est instalada a infeco. fcil localiz-los. So dolorosos e a rea ao redor fica quente e avermelhada. Gnglios com linfomas, isto , com cncer, em geral no doem, no deixam quente a rea em volta e no se identifica nenhum foco infeccioso nas proximidades. Eles no desaparecem com o tempo, ao contrrio, crescem com o passar das semanas. Felizmente, na maior parte das vezes em que se detecta um gnglio aumentado, trata-se de um quadro infeccioso e no de cncer. comum examinar o pescoo ou a axila de uma pessoa e perguntar se o gnglio encontrado residual de uma infeco que j passou ou se um linfoma. s avaliando todo o conjunto de sintomas que se pode definir a necessidade de prosseguir o procedimento para diagnstico a fim de determinar exatamente o tipo de doena em questo. Drauzio O gnglio do linfoma normalmente mais endurecido, no di e no tem relao nenhuma com infeces. s vezes, cresce rpido e, s vezes, lentamente. O que explica essa diferena? Jacques Tabacof Na verdade, quando se fala em linfoma, estamos nos referindo a um grupo de doenas bastante complexo. Ao longo de dcadas, apareceram vrios sistemas de classificao dessa doena. Para dar uma idia, o ltimo estudo realizado pela OMS permitiu identificar e numerar mais de trinta tipos diferentes de linfomas. Dependendo do tipo de leso gentica ou da alterao que o linfcito sofreu, haver uma doena com caractersticas bastante diferentes. Para simplificar, clinicamente podemos definir trs tipos de linfomas: 1. 2. 3. os linfomas no Hodgins de baixo grau crescem extremamente devagar, ou seja, dobram de tamanho em seis meses, um ano; os linfomas de alto grau so de crescimento rpido e dobram de tamanho em dois ou trs dias; os linfomas de grau intermedirio dobram de tamanho em um ms, um ms e pouquinho.

Obs.: Quando se examina um paciente e se levanta sua histria, determinar a velocidade de crescimento dos gnglios ajuda a classificar o tipo de linfoma. POSSVEIS CAUSAS DOS LINFOMAS Drauzio Como e por que aparecem os linfomas? Jacques Tabacof Acreditamos que parte dos linfomas esteja associada a infeces crnicas. Por exemplo, existe um tipo especfico de linfoma da mucosa do estmago, o chamado linfoma MALT, em que a proliferao dos linfcitos em vez de comear pelos gnglios linfticos, comea na mucosa estomacal e est relacionado com a infeco pela bactria Helicobacter pylori. Essa infeco crnica produz uma reao inflamatria com multiplicao de vrios linfcitos. Em algum momento, a predominncia ou a mutao de um deles pode dar origem a um cncer. Drauzio Muita gente est infectada por essa bactria, mas so poucos os casos em que ela considerada a causa do linfoma. Existem outros exemplos de linfoma relacionado com infeco ou com outros agentes? Jacques Tabacof Existem vrios outros exemplos. O vrus de Epstein-Barr est relacionado ao Sarcoma de Kaposi que tambm pode ser causa de linfoma, assim como acontece com o retro vrus HTLV1. Certamente, h um grupo de linfomas associados a infeces crnicas. A impresso que se tem que o estmulo crnico, que chamamos de estimulante antignico crnico, predispe ao surgimento de uma mutao e de um clone de clulas que fogem ao controle do organismo e do origem aos linfomas. possvel que, alm das infeces, fatores ambientais, como a radiao ionizaste e alguns produtos qumicos, sejam causa de linfomas. Esse tipo de cncer pode ocorrer tambm em pacientes imunossuprimidos, tanto nos doentes com Aids, quanto nos que receberam transplante de rgo slido (fgado, corao, rins, etc.). No entanto, na maioria dos casos, impossvel identificar o agente causador da doena. Drauzio Algum que tenha um caso de linfoma na famlia corre risco maior de desenvolver a doena|? Jacques Tabacof A relao entre um caso e outro muito pequena. raro encontrar um acmulo de casos numa mesma famlia, embora haja descries de famlias em que isso acontece. A prevalncia familiar do linfoma muito menos relevante do que a do cncer de mama ou de intestino, por exemplo. ETAPAS DO DIAGNSTICO Drauzio Como voc age quando apalpa um gnglio aumentado e suspeita que pode ser um linfoma? Jacques Tabacof Quando se desconfia de que pode ser um linfoma, o procedimento adequado pedir uma bipsia que consiste na retirada de um fragmento daquele gnglio ou do tecido onde est localizada a alterao, porque os linfomas podem ocorrer no estmago, na pele, no crebro. Esse material analisado por um patologista a fim de verificar se as clulas so uniformes e muito semelhantes entre si, na verdade clones umas das outras. Para precisar mais ainda o diagnstico, ele pode fazer coloraes especiais usando tcnicas imunolgicas para definir se foram os linfcitos B ou os linfcitos T que se multiplicaram desordenadamente. Drauzio Tudo isso feito para definir a categoria das clulas com mais preciso Jacques Tabacof So tantos os tipos de linfoma e a apresentao clnica to semelhante que, esmiuando o diagnstico, possvel identificar famlias especiais de linfomas. Atualmente, possvel estudar at a expresso gnica das clulas acometidas. O levantamento de todos esses dados importante para entender por que, por exemplo, conseguimos curar com quimioterapia apenas metade dos pacientes com um subtipo de linfoma comum chamado linfoma difuso de grandes clulas. Drauzio Por que voc acha que o mesmo tratamento quimioterpico pode produzir resultados to diferentes?

Jacques Tabacof Graas ao avano da biologia molecular, conseguimos esmiuar o diagnstico e definir a expresso do gene que est doente. Embora a microscopia indique que dois desses linfomas so iguais, o nvel molecular da expresso gnica permite identificar classes novas de linfoma que reagem de modo diferente ao tratamento. A esperana , no futuro, conseguir fazer um diagnstico mais preciso ainda, a fim de desenvolver tratamentos biolgicos especficos para pacientes com linfoma difuso das grandes clulas que no respondem bem quimioterapia. Drauzio Feita a bipsia e as coloraes especiais que permitem identificar o tipo de linfoma, qual o passo seguinte? Jacques Tabacof Uma vez confirmado o diagnstico de linfoma pelo patologista, o passo seguinte demarcar o estadia mento. O paciente submetido a uma srie de exames de imagem tomografias, ultra-som, raios X e a um exame fsico minucioso. Drauzio Parece que esse exame fsico est meio fora de moda atualmente Jacques Tabacof Alis, o primeiro exame que se faz o fsico; s depois que so pedidos os exames de imagem. O objetivo do estadia mento identificar outras reas que possam ter sido acometidas pelo linfoma. Por que isso? Como voc j explicou, o sistema linftico est distribudo pelo corpo todo, desde o dedo do p at o crebro. Ele o sistema de defesa do organismo. Algumas vezes, dependendo do tipo de linfoma, somos obrigados a examinar o lquor, o estmago, os pulmes e a fazer uma bipsia da medula ssea para verificar se no existe um linfoma dentro dela. Drauzio Muita gente confunde medula ssea com medula espinhal. Voc poderia estabelecer a diferena entre uma e outra? Jacques Tabacof Essa confuso clssica. A medula ssea fica dentro dos ossos e a medula espinhal faz parte do sistema nervoso e passa pelo interior das vrtebras da coluna. Na medula ssea, est a fbrica das clulas do sangue. Como se sabe, o sangue formado por uma parte lquida e por clulas que correm dentro desse lquido. Os leuccitos, ou glbulos brancos, encarregados da defesa geral do organismo, os glbulos vermelhos que transportam o oxignio, e as plaquetas elementos que ajudam na coagulao so fabricados dentro da medula ssea e nada tm a ver com a medula espinhal. TRATAMENTO Drauzio Em que consiste o tratamento dos linfomas? Jacques Tabacof Feito o diagnstico de linfoma, avalia-se o grau de estadia mento. O paciente pode estar no estdio I, isto , s tem um gnglio no pescoo acometido pela doena, ou estar no estdio IV, com gnglios no pescoo e na virilha, ndulos no fgado e no pulmo, e com a medula ssea comprometida. Qualquer que seja o caso, a base do tratamento a quimioterapia, complementada em algumas situaes pela radioterapia. A eficcia do tratamento quimioterpico nos linfomas muito maior do que na maioria dos tumores slidos, como cncer de mama, de pulmo, de intestino, ou carcinomas das clulas epiteliais, que so bem diferentes dos linfcitos. Mesmo no estdio IV da doena, possvel curar um paciente com quimioterapia. Em geral, so utilizados vrios grupos de drogas, por isso o tratamento recebe o nome de poliquimioterapia, e seu efeito uma reduo rpida das dimenses dos gnglios linfticos. Recentemente, a teraputica dos linfomas avanou muito com a introduo dos anticorpos monoclonais. No se trata de fico cientfica nem de promessa para o futuro. Esse remdio est na farmcia e existem estudos provando que utilizar esses anticorpos associados quimioterapia aumenta a probabilidade de cura de alguns tipos da doena. Drauzio O que so exatamente anticorpos mono clonais?

Jacques Tabacof Anticorpos so protenas do corpo que fazem parte do sistema de defesa. Eles reconhecem agentes externos e so fabricados e dirigidos para combater determinados invasores. Aplicando a tecnologia da engenharia gentica, os anticorpos mono clonais so construdos para atacar especificamente os linfomas, ou seja, os linfcitos que expressam em sua superfcie certas molculas que no esto presentes nos linfcitos normais. Drauzio Os anticorpos mono clonais atacam essas estruturas por que as reconhecem como estranhas? Jacques Tabacof No s reconhecem, mas as transformam no alvo de sua ao. Como se fossem msseis programados, ligam-se superfcie da clula doente para combat-la. Atualmente, os anticorpos mono clonais fabricados em laboratrio so uma indiscutvel realidade teraputica. No se trata de quimioterapia, nem de remdio. Trata-se de uma protena que, associada quimioterapia e em algumas situaes radioterapia, aumentou muito a possibilidade de curar os linfomas. Drauzio Voc falou que os linfomas tm comportamentos diversos. Podem ser de baixo grau de agressividade, de alto grau e de mdia agressividade. O que muda na quimioterapia em cada um desses casos? Jacques Tabacof - Linfomas de baixo grau de agressividade, de crescimento lento, em geral, ocorrem em pacientes idosos. A literatura mdica registra que, numa populao de cem pacientes, metade vai sobreviver entre oito e dez anos. Portanto, apesar da doena, pacientes com 70, 75 anos com linfoma de baixo grau tm uma curva de sobrevida bem longa. Por isso, o tratamento costuma ser pouco agressivo. Indica-se uma quimioterapia leve, s vezes com uma s droga por via oral ou apenas o anticorpo mono clonal, que pouco txico. Podem ser prescritos, ainda, tratamentos seqenciais, explorando ao mximo a quimioterapia que apresenta poucos efeitos colaterais. Quando a doena retornar (geralmente retorna depois de alguns anos), aplicam-se outros esquemas de tratamento. J os linfomas extremamente agressivos, como o linfoma de Burkitt ou linfoblstico, ocorrem principalmente em pessoas mais jovens, crescem rapidamente e exigem regimes de quimioterapia muito intensos, em altas doses. O tratamento requer, ainda, suporte hospitalar e transfuses de sangue. Por paradoxal que possa parecer, esses linfomas de alta agressividade so mais facilmente curados do que os de crescimento vagaroso. Para estes, quase nunca se fala em cura. Fala-se em controle. A diferena se explica pelo fato de as clulas do linfoma agressivo estarem todas proliferando ao mesmo tempo e de a quimioterapia agir melhor sobre elas do que sobre aquelas que se multiplicam lentamente. IMPACTO DO DIAGNSTICO NOS PACIENTES Drauzio Quando voc identifica um linfoma de alto grau, como as pessoas recebem a notcia de que necessitaro submeter-se a um tratamento agressivo que exige internao hospitalar e pressupe sofrimento? Jacques Tabacof As pessoas passam por vrias fases. Quando recebem o diagnstico, como se uma nuvem negra pairasse sobre suas cabeas. Parecem no enxergar mais nada. Ficam muito tensas e inseguras com o que lhes vai acontecer, especialmente em razo da enorme quantidade de informaes novas que recebem em pouqussimo tempo. s vezes, no sentiam nada, foram ao mdico para uma consulta de rotina e saram com a recomendao de que deveriam procurar um oncologista ou um hematologista. Em seguida, descobrem que so portadoras de um cncer do sistema linftico e que precisam ser internadas num hospital para colocar um cateter, porque as veias dos braos no suportaro a quimioterapia que, entre outras coisas, provocar queda de cabelo. Iniciado o tratamento, porm, o nimo vai melhorando, principalmente quando comeam a observar no corpo o desaparecimento da doena. Depois de algumas semanas, o tratamento passa a fazer parte da rotina em suas vidas. J conhece as enfermeiras, o mdico e sabem o nome dos remdios. Muitos dos meus pacientes participam ativamente do tratamento. Isso bem gratificante, sobretudo quando se consegue cur-los.

O sistema linftico composto por rgos, vasos e tecidos linfticos e pelos linfonodos (popularmente conhecidos como nguas), que se distribuem em posies estratgicas do corpo para ajudar a defend-lo de infeces. Esse sistema produz e transporta os glbulos brancos, clulas que combatem as infeces e participam do sistema de defesa do organismo. O linfoma ocorre quando uma clula normal do sistema linftico se transforma, cresce sem parar e se dissemina pelo organismo. Os diversos tipos de linfomas tm comportamento e grau de agressividade diversa. Eles podem ser divididos em dois grandes grupos: linfoma de Hodgkin e linfoma de no-Hodgkin. Os primeiros ocorrem em um tipo de clula linfide conhecido como clula de ReedSternberge; os segundos so mais comuns e podem surgir em outras clulas do sistema linftico. Causas e Diagnstico Alguns linfomas esto relacionados a infeces crnicas, que podem predispor mutao das clulas linfticas. Outros podem ocorrer devido a fatores ambientais, como a exposio a produtos qumicos. Na maioria dos casos, no entanto, no h causa definida, mas os linfomas ocorrem mais em idosos. O primeiro sinal do linfoma a presena de linfonodos (nguas) mesmo quando no h nenhuma infeco. Nesse caso, os glbulos brancos proliferam desordenadamente, gerando o crescimento anormal dos linfonodos. Em geral, os linfonodos infecciosos so dolorosos, ao contrrio daqueles presentes nos linfomas. Quando isso acontece, o paciente deve ser submetido a uma biopsia do gnglio alterado, que ser analisada por um patologista. Feito o diagnstico, o prximo passo o estadimento, para identificar outras reas possivelmente acometidas pelo cncer. Tambm so pedidos exames de imagem para auxiliar no diagnstico. Tratamento O tratamento mais usado a quimioterapia, complementada, em alguns casos, com a radioterapia. A quimioterapia mais eficaz no linfoma do que nos demais tumores slidos, como cncer de pulmo e de intestino. Os anticorpos mono clonais, protenas presentes no sistema de defesa do organismo alteradas em laboratrio, tambm podem ser utilizados no tratamento associados quimioterapia. Recomendaes * Evite a exposio prolongada a produtos qumicos, em especial aos produtos agrcolas; * Pacientes infectados com o vrus HTLV e o vrus HIV correm risco maior de desenvolver linfoma, portanto devem estar mais atentos aos sintomas; * Faa um auto exame frequentemente. Quanto mais voc conhecer o prprio corpo, mais depressa identificar possveis alteraes fsicas; * A incidncia de linfoma aumenta com a idade; por isso os idosos, principalmente os de ascendncia europia, devem redobrar a ateno;

* Procure um mdico se notar a presena de uma ngua (gnglio) no pescoo, axila, virilha, especialmente se ela no for dolorosa, tiver crescimento rpido, e voc no apresentar nenhum outro sinal de infeco.

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DALINFA;- LINFONODOS, QUE SO INTERPOSTOS NO TRAJETO DOSDUCTOS COLETORES, FILTRANDO A LINFA EFUNCIONANDO COMO PRIMEIRO ESTGIO DOSISTEMA IMUNOLGICO. OS LINFONODOSSUPERFICIAIS ESTO LOCALIZADOS NOSUBCUTNEO E OS PROFUNDOS ABAIXO DA FSCIADOS MSCULOS E DENTRO DAS VRIAS CAVIDADESDO CORPO.