Gua clnica de Enfermedad renal crnica (ERC) del adulto

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Enfermedad renal crnica (ERC) del adulto

Fecha de la ltima revisin: 27/11/ 2011

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. De qu hablamos? Clasificacin de los estadios de la ERC Cules son sus causas? Factores predisponentes . Situaciones de riesgo aumentado Cmo se manifiesta? Diagnstico. Criterios de derivacin Prevencin, tratamiento y seguimiento Bilbiografia Ms en la red Comentarios o aportaciones (1)

De qu hablamos?
Elsevier 2012 renal crnica (ERC) se define (al margen del diagnstico etiolgico) como la prdida de la funcin renal de modo progresivo e La enfermedad

irreversible , expresada por un filtrado glomerular (FG) disminuido o un aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min /1,73 m y/o como la presencia de dao renal, en ambos casos de forma persistente durante al menos 3 meses . Los criterios definidos por KDOQI (2002 ), Kramer (2010 ), KDIGO (2005 ) y Eckardt et al (2009 ) se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Criterios para la definicin de enfermedad renal crnica (ERC )

1. Disminucin de funcin renal: FG < 60 ml/min /1,73 m durante = 3 meses , con o sin dao renal . 2. Dao renal durante = 3 meses , definido por anomalas funcionales o estructurales del rin, con o sin disminucin del FG, que puede conducir a disminucin del FG, manifestado por ambos: Marcadores de dao renal que incluyen anomalas en la composicin de: Sangre: elevacin de creatinina. Orina : hematuria (macro o micro), microalbuminuria, proteinuria, cilindruria. Tests de imagen: anomalas en ecografa renal. Anomalas patolgicas (biopsia renal). FG: tasa de filtracin glomerular. Cronicidad implica descartar una enfermedad renal aguda. La enfermedad renal crnica en el adulto es considerada como un problema mundial de salud pblica (CDK, 2002 ) por su creciente prevalencia en las ltimas dcadas (Figura 1) (Coresh et al, 2003). Datos recientes indican que en Espaa la prevalencia de un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min /1,73 m en la poblacin de 20 o ms aos es de 5,1% (Otero et al, 2005). Si consideramos la prevalencia en la poblacin que acude a los Centros de Atencin Primaria , un 21,3% (De Francisco et al, 2007) tienen un FG <60 ml/min /1,73 m . Su diagnstico precoz es importante tanto para la prevencin del deterioro de la funcin renal como de las complicaciones cardiovasculares que conlleva y que son responsables de la elevada morbimortalidad (Figura 2).
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Figura 1. Estadios de la enfermedad renal crnica del adulto. Figura 2. Evolucin clnica de la ERC paralela a ECV. Prevalencia de ERC en cada estadio en la poblacin general (modificada del estudio NHANES) (Coresh et al, 2003). FG: filtrado glomerular en ml/min/1,73 m . Nota: En los estadios 4 y 5 de la ERC la prevalencia baja por la gran morbimortalidad por todas las causas. Hay que destacar cmo el empeoramiento de funcin fenal (ERC) cursa de manera progresiva y paralela a un empeoramiento cardiovascular (ECV).
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El FG es el volumen de plasma depurado de una sustancia a su paso por el sistema renal en un minuto. Es una medida directa de la funcin renal y es indicador de la masa renal funcionante. La disminucin del FG se correlaciona con la gravedad de las alteraciones estructurales y con la aparicin de sntomas. El clculo del FG es necesario para el diagnstico y clasificacin de la ERC y su monitorizacin nos informa de la progresin de la enfermedad, predice el tiempo hasta el inicio del fallo renal y las complicaciones de la neuropata crnica. El patrn oro para la medicin del FG es el aclaramiento de inulina, pero esta tcnica es laboriosa y difcil de realizar por lo que se realiza por frmulas de estimacin indirecta (MDRD-7, MDRD-4, Crockcroft-Gault) o parmetros indirectos (aclaramiento de creatinina media de los aclaramientos de urea creatinina en orina de 24 horas) (Tabla 2).
Tabla 2. Frmulas de clculo del FG estimado e indirecto

Ecuaciones recomendadas para estimar la funcin renal FG (ml /min/1,73 m ) = 170 Cr plasma MDRD-7
a 2 0,999

(mg/dl) Edad

0,176

BUN (mg/dl) Albumina raza negra)

2

0,17

0,318

(g/dl) ( 0,762 si es mujer) (x 1,18 si

1,154 0,203

MDRD-4 modificada

FG (ml /min/1,73 m ) = 186 Cr plasma 0,742 si es mujer ) (x 1,21 si raza negra)

(mg/dl) Edad

Cockcroft-Gault Aclaramiento de creatinina 24 h (CCr) Alaramiento de urea en 24 h (Cur) Aclaramiento medio, Cmed
a

Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 edad) peso (kg)]/(72 Cr plasma (mg/dl) ) corregida 0,85 para la mujer. CCr = (Vor ((ml /min) x UCr (mg/dl)/ Cr plasma(mg/dl )) ml/min
b

Cur = ((Vor (ml/min) x Uurea (mg/dl)/ urea plasma (mg/dl)) ml/min Cmed = (Ccr + Cur)/2 ml /min

MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. MDRD-7, siete variables. MDRD-4, cuatro variables. Cr: creatinina; edad en aos, BUN = Urea/2,14; peso en kg; Vor: volumen orina 24h en ml/1.440 min ; UCr: concentracin creatinina en orina; Urea: concentracin urea en orina. para 1,73 m de superficie corporal.
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En la prctica habitual, los propios laboratorios realizan el clculo. Cuando no es as se recurre a las calculadoras clnicas , como: NKF/DOQI: http ://www .kidney.org /professionals/kdoqi /gfr_calculator.cfm Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN): http ://www .senefro.org /modules.php?name=subsection&idsection =3&idsubsection=663

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Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN): http ://www .senefro.org /modules.php?name=subsection&idsection =3&idsubsection=663 Fisterrae (Calcumed): http://www.fisterrae.es Interpretacin del FG estimado en el contexto de la Definicin de ERC (KDIGO, 2005 ): FG < 60 ml/min/1,73 m , durante 3 o ms meses es diagnstico de ERC. FG = 60 ml/min/1,73 m y dao renal presente durante 3 o ms meses es diagnstico de ERC. FG = 60 ml/min/1,73 m sin dao renal NO es diagnstico de ERC.
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Es decir, en los estadios 1 y 2 de la ERC el valor del FG no es diagnstico por s mismo y precisa de la presencia de algn marcador asociado de dao renal. Con la frmula MDRD todos los pacientes de edad avanzada tendran ERC estadio 2, con creatinina normal en plasma y sin dao renal. Con FG entre 15-60 ml/min/1,73 m las frmulas son fiables. Con FG < 15 ml/min/1,73 m las frmulas sobrestiman el FG, por lo que deben utilizarse los clculos en orina de 24 horas o tcnicas radioisotpicas, as como en situaciones especiales: Malnutricin o anorexia (IMC <19). Obesidad (IMC > 35). Enfermedades musculoesquelticas. Dietas especiales. Cirrosis heptica . Amputacin de extremidades. Fracaso renal agudo. Dietas especiales: vegetarianas, ricas en creatinina. Embarazo . Fase 5 de la ERC. Frmacos que bloquean la secrecin de creatinina: cimetidina, trimetoprim subir
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Clasificacin de los estadios de la ERC

Despus de investigar a los pacientes en riesgo de ERC se proceder a su clasificacin segn la severidad de la disminucin del FG y del dao renal (Tabla 3). Cada estadio o grado de ERC requiere acciones que incluyen las de los estadios anteriores.
Tabla 3. Estadios de enfermedad renal crnica y plan de actuacin clnica (KDOQI, 2002 , KDIGO, 2005)

Estadi o Normal

Descripcin

FG 90 con factores de riesgo ERC

Dao renal

Plan de actuacin* Deteccin precoz y reduccin de factores de riesgo de ERC Diagnstico y tratamiento Tratamiento de condiciones comrbidas Enlentecer la progresin de ERC Reduccin de los riesgos de ECV

Riesgo aumentado de ERC

Dao renal con FG normal o aumentado

90

Cociente Alb/Cr 30-299 mg/g. Cociente Prot/Cr 300 mg/g Hematuria Cilindruria

Dao renal con FG normal o disminuido

60-89

Cociente Alb/Cr 30-299 mg/g Cociente Prot/Cr 300 mg/g Hematuria Cilindruria Insuficiencia renal crnica Insuficiencia renal temprana Insuficiencia renal crnica Insuficiencia renal avanzada Pre-ERC terminal Insuficiencia renal, uremia , enfermedad renal terminal

Estimar la progresin

Dao renal con FG normal o disminuido

30-59

Evaluar y tratar complicaciones

Severa disminucin del FG

15-29

Preparacin para tratamiento sustitutivo Dilisis si hay clnica urmica Trasplante

5
2

Fallo renal

15 (o dilisis)

FG en ml/min/1,73 m . ERC definida como FG < 60 o dao renal 3 meses (Tabla 1). Alb: Albmina. Cr: Creatinina. ECV: enfermedad cardiovascular. Prot: proteinuria. (*) Las actuaciones en cada estadio incluyen las de los estadios anteriores . Limitaciones de la clasificacin (Tabla 3): Los marcadores de dao renal no son sensibles para detectar enfermedades tubulointersticiales , vasculares y del rin trasplantado. El MDRD no ha sido validado para FG 90 ml/min /1,73 m , y distingue mal los estadios 1 y 2. El declinar del FG debido a la edad , sin dao renal, no sabemos si se debe a ERC.
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Limitaciones de la clasificacin (Tabla 3): Los marcadores de dao renal no son sensibles para detectar enfermedades tubulointersticiales , vasculares y del rin trasplantado. El MDRD no ha sido validado para FG 90 ml/min /1,73 m , y distingue mal los estadios 1 y 2. El declinar del FG debido a la edad , sin dao renal, no sabemos si se debe a ERC. Los valores de corte de los estadios 3 a 5 se basan en datos limitados respecto a las complicaciones de la ERC. La asociacin del nivel de FG con las complicaciones no tiene una relacin probada de causa-efecto.
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Cules son sus causas?

La Tabla 4 resume la etiopatologa ms relevante de la ERC, cuya descripcin y anlisis excede el objetivo de esta Gua.
Tabla 4. Etiologa de la ERC segn los ms importantes grupos patolgicos (KDOQI, 2002)

Patologa

Etiologa

Prevalencia en ERC

Glomeruloesclerosis diabtica

Diabetes mellitus 1 y 2

33%

Proliferativa

Lupus eritematoso sistmico Vasculitis Endocarditis bacteriana VHB VHC VIH Enfermedad de Hodgkin VIH Toxicidad por herona Tumores slidos Amiloidosis Enfermedad de cadenas ligeras Enfermedad de Alport 19%

Glomerulonefritis No inflamatoria

Hereditaria

Vaso grande Vaso mediano Vasculitis Vaso pequeo

Estenosis de arteria renal Hipertensin arterial 21% Enfermedad de clulas falciformes Sndrome hemoltico-urmico (incluyendo toxicidad por ciclosporina o tacrolimus)

Nefritis tubulointersticial Enfermedades tubulointersticiales No inflamatoria

Infecciosa Litiasis Frmacos (AINEs, antibiticos) Sarcoidosis 4% Reflujo vesico-ureteral Obstruccin por litiasis Tumores o prostatismo Mieloma mltiple

Enfermedades qusticas

Poliquistosis

6%

Enfermedades del transplante renal

Toxicidad por ciclosporina o tacrolimus Enfermedades glomerulares

Factores predisponentes. Situaciones de riesgo aumentado En la Tabla 5 se muestran los factores de riesgo que pueden ser causa de ERC, siendo los ms frecuentes la edad avanzada, la HTA, la DM y la historia

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En la Tabla 5 se muestran los factores de riesgo que pueden ser causa de ERC, siendo los ms frecuentes la edad avanzada, la HTA, la DM y la historia de enfermedad cardiovascular (ECV ) de otra etiologa. subir

Factores predisponentes. Situaciones de riesgo aumentado

En la Tabla 5 se muestran los factores de riesgo que pueden ser causa de ERC, siendo los ms frecuentes la edad avanzada, la HTA, la DM y la historia de enfermedad cardiovascular (ECV ) de otra etiologa.

Tabla 5. Situaciones de riesgo aumentado de ERC (modificada de KDOQI, 2002)

Factores de riesgo clnicos Diabetes mellitus HTA Enfermedad cardiovascular Historia familiar de ERC Otros FRCV: obesidad, dislipemia , tabaquismo Enfermedades autoinmunes Infecciones sistmicas Infecciones urinarias Litiasis renoureteral Obstruccin del tracto urinario inferior Masa renal disminuida Trasplante renal FG o CCr estimados entre 60-89 ml/min/1,73 m Neoplasia Historia familiar de ERC Recuperacin de fracaso renal agudo Reduccin de la masa renal (ecografa) Exposicin a ciertas drogas Peso bajo al nacer
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Factores de riesgo sociodemogrficos Edad avanzada (> 60 aos) Estatus de minora tnica Exposicin a ciertas condiciones qumicas y medioambientales Nivel educativo bajo Nivel de ingresos bajo

HTA: hipertensin arterial; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; FG: filtrado glomerular; CCr: aclaramiento de creatinina.

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Cmo se manifiesta?
La ERC es de inicio insidioso y silente, de ah su importancia en la deteccin precoz y su cribaje en personas de riesgo (Figura 2). En el proceso evolutivo van apareciendo diferentes alteraciones y en diferente grado. En los estadios primarios (1 y 2) la ERC no suele presentar complicaciones propias, aunque si alteraciones del FG y dao renal. En el estadio 3 (MDRD 30-59 ml/min/1,73 m ) especialmente entre 30-45 ml/min/1,73 m suelen aparecer complicaciones leves, que se agravan en las fases 4 y 5, si no se administra tratamiento ajustado a la severidad. Slo en estadios evolucionados y, frecuentemente, no tratados podemos hallar sintomatologa de: Alteraciones hidroelectrolticas: hipocalcemia, hiperfosforemia, hiperpotasemia, acidosis metablica Manifestaciones cardiovasculares: HTA por retencin hidrosalina e hiperreninmia , insuficiencia cardiaca congestiva... Alteraciones gastrointestinales : anorexia, nuseas, vmitos... Alteraciones hematolgicas: anemia por dficit de eritropoyetina Alteraciones neurolgicas: polineuropata sensitiva, sndrome de piernas inquietas, en casos graves encefalopata urmica. Alteraciones osteomusculares: dolores seos, deformidades como la reabsorcin de falanges distales en los dedos, fracturas (osteodistrofia renal por dficit de vitamina D). Alteraciones dermatolgicas: prurito por sequedad cutnea.... Alteraciones hormonales . Actualmente , una ERC clnicamente florida es infrecuente .
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Tabla 6. Manifestaciones clnicas de la ERC (complicaciones de la ERC establecida)

Alteraciones ERC Moderadas Hidroelectrolticas Hipocalcemia Hiperfosforemia HTA Anorexia, nuseas, vmitos Avanzadas Hiperpotasemia Disminucin bicarbonato ICC Pericarditis urmica Ftor urmico

Cardiovasculares Gastrointestinales

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Dermatolgicas Hormonales

Color pajizo , prurito Hombre: oligospermia, disfuncin erctil Mujer: alteraciones menstruales

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Diagnstico . Criterios de derivacin

Exploraciones diagnsticas de ERC. Las exploraciones complementarias bsicas son: Determinacin de la creatinina srica y correspondiente estimacin del FG o del aclaramiento de creatinina mediante frmulas. Determinacin del ndice albumina /creatinina en una muestra aislada de orina. Anlisis de sedimento urinario mediante tira reactiva o microscopia ptica. Ecografa renal. El manejo a nivel general depender de la fase evolutiva en la que nos encontremos (Algoritmo 1).

Algoritmo 1 Manejo especfico y compartido de AP y Nefrologa (modificado de Hernndez, J . Jefe del servicio de Nefrologa . Hospital La Fe. Valencia. 2011 ).

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Prevencin, tratamiento y seguimiento

Medidas generales (CKD, 2006 , Alczar et al, 2008 ): Medida regular de la funcin renal y otras analticas dependiendo de la severidad de la alteracin renal (Tabla 10). Educacin para la salud: Dejar de fumar. Prdida de peso. Ejercicio aerbico. Limitacin de la ingesta de alcohol. Limitacin de la ingesta de sodio. Profilaxis cardiovascular: en pacientes con riesgo cardiovascular > 10 aos de evolucin, considerar: Tratar con AAS si TA < 150/90 mmHg. Tratar la dislipemia .

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Control de la HTA: conseguir cifras inferiores a 130 /80:

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Incluir IECA y/o ARA II (bloqueo simple a doble por Nefrologa) Medir la creatinina y el potasio antes de iniciar el tratamiento y a las dos semanas: si aumentan creatinina (disminuye FG) o potasio, repetir analtica , y si se confirma suspender tratamiento e investigar estenosis arteria renal. Hiperpotasemia : (K srico > 6,5 mmol/l): Evitar/suspender AINEs y diurticos retenedores de potasio. Revisar dieta y medicacin personal: sales potsicas... Si persiste la hiperkalemia suspender IECA y/o ARA II. Es importante establecer un plan de actuacin teniendo en cuenta el estadio evolutivo. En las siguientes Tablas se apuntan los objetivos e intervenciones de proteccin renal, las medidas para prevenir la progresin de la ERC, un plan de actuacin en la ERC y complicaciones en cada estadio, el tratamiento de las complicaciones de la ERC y una propuesta resumida de un plan de actuacin clnica segn el estadio de la ERC.
Tabla 7. Objetivos e intervenciones de proteccin renal. +

Renoproteccin Objetivos Proteinuria < 0,5 g/d PA < 130/80 mmHg Intervenciones IECA -ARA II Diurtico tiazdico o asa como 2 frmaco Otros frmacos antihipertensivos

Descenso FG < 2/ml/min /ao 0,8 g de protenas/Kg peso/d ClNa 3-5 g/d IMC < 25 kg/m Tabaco LDLC < 100 mg/dl Colesterol total < 175 mg/dl Prevencin aterosclerosis
2

Dieta hipoproteica Dieta hiposdica Dieta hipocalrica Abstencin , unidad antitabaco si precisa

Estatinas

Antiagregantes (AAS 100-300 mg/d) Dieta hipoproteica, calcio, calcitriol, quelantes del fsforo Hierro y factores eritropoyticos (Nefrologa) Antidiabticos orales o insulina si FG < 30 ml/min

Correccin del metabolismo mineral

Correccin de anemia. Hb 11-12 mg/dl (< 13 g/dl) Control de DM HbA 1C < 6,5-7% (Evidencia A)

Tabla 8. Medidas para prevenir la progresin de la ERC

Factores que influyen en la progresin de la ERC Estricto control glucmico Estricto control de presin arterial Utilizacin de IECA y ARA -II Restriccin proteica Teraputica hipolipemiante Correccin de la anemia Deplecin de volumen Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) Contrastes radiolgicos endovenosos Obstruccin del tracto urinario

Medidas que han demostrado su eficacia

Medidas de eficacia relativa

Situaciones que deben evitarse

Tabla 9. Plan de actuacin en la ERC (Tablas 9, 10 ) y complicaciones en cada estadio

Estadio

Descripcin

FG (ml/min/1,73 m )

Frecuencia controles

Plan de actuacin Deteccin precoz

Complicaciones

Riesgo

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