ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-437-A-10

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Reeducacin del lenguaje

J. M. Wirotius C. I. Grard C. Plassiard-Choisat

Introduccin
La evaluacin y la reeducacin de los trastornos de la comunicacin, del lenguaje y de la palabra ocupan un lugar esencial en el tratamiento de los pacientes, en las unidades de medicina fsica y de readaptacin funcional. Los logopedas encuentran un campo de accin profesional privilegiado, abierto al conjunto de las funciones cognitivas (lenguaje, pero tambin memoria, atencin, percepcin, etc.) y que los incluye en un equipo interdisciplinario. Los nios y adultos, sobre todo los ancianos, se ven afectados por las patologas del lenguaje. La dimensin reeducativa tradicional, centrada sobre todo en la consideracin del cdigo lingstico, debe abrirse a la modernidad e integrar el campo de las incapacidades y de las minusvalas a la bsqueda de las dimensiones funcionales de la comunicacin. En la actualidad, la reeducacin del lenguaje es uno de los aspectos importantes en el tratamiento de los pacientes discapacitados, particularmente en aquellos que presentan lesiones cerebrales. Los profesionales que se dedican al lenguaje y la comunicacin en las unidades de medicina fsica y de readaptacin funcional son numerosos, y cada uno interviene en la evaluacin, el seguimiento y la teraputica. Se propone analizar por separado los trastornos del lenguaje en el adulto y en el nio. Estas dos situaciones son diferentes en cuanto a la evaluacin, a las patologas causantes y al tratamiento. La edad es un elemento importante en lo que respecta a la tipologa de los trastornos y a los modos de evaluacin y de tratamiento. El anciano puede presentar todas las patologas mencionadas para el adulto, pero tambin puede desarrollar trastornos especficos en determinadas situaciones como las demencias.

Lenguaje y comunicacin
Los trastornos del lenguaje corresponden a tres situaciones que deben diferenciarse en la prctica clnica y que se refieren a la comunicacin, al lenguaje y a la palabra.

Regulacin de la comunicacin
En este enfoque, el concepto de comunicacin se utiliza de forma restringida. Se refiere a los mecanismos de interaccin que se instauran desde el momento en que un individuo se encuentra en presencia de otros. Est representada, sobre todo, por los gestos [5]. Estos conceptos se refieren a diversos captulos de las ciencias humanas que conciernen de un modo ms especfico a la psicosociologa, a la sociologa del cuerpo y al pragmatismo del lenguaje (las reglas de la conversacin en su forma ritual). El trmino regulacin introduce la idea de un ajuste recproco entre los interlocutores, en cuyo marco cada individuo se comporta en respuesta a la conducta del otro. Comportamiento gestual culturalmente determinado Existen diferencias interculturales significativas. El encuentro de dos individuos induce de forma automtica conductas que no son espontneas en absoluto sino que, al contrario, son aprendidas. Comportamiento gestual inconsciente Hay que aadir a este concepto, las formas de regulacin de la comunicacin, comunes a todas las personas. Sin embargo, los procesos que la determinan y, en consecuencia, sus difunciones no pueden ser identificadas por el paciente, el cual slo percibir un malestar o una dificultad para ejecutar sus propias conductas. Culpar al prjimo o a s mismo, pero no puede acusar al propio proceso de comunicacin (cuadro I). Pueden distinguirse tres dimensiones en la comunicacin: dimensin espaciotemporal, interactiva y lingstica. La codificacin de la comunicacin es compleja y responde a la organizacin de conjuntos de significaciones interdependientes (lenguaje, prosodia, gesticulacin, etc.). Aqu, el enfoque sistmico es decisivo puesto que existen tres factores clave de esta comunicacin: el principio de interaccin,
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Elsevier, Pars

Jean-Michel WIROTIUS: Mdecin rducateur. Ccile PLASSIARD-CHOISAT: Neuropsychologue. Service de mdecine physique et de radaptation, hpital de Brive, 19100 Brive. Christophe-Loc GRARD: Mdecin reducateur. Service de mdecine physique et de radaptation, hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris.

Cuadro I. Escuela de Palo Alto [28].

La escuela de Palo Alto (nombre de una pequea ciudad californiana) incluye a varios autores como Bateson, Watzlawick, Hall, etc. y constituye un colegio invisible cuyos trabajos han influido en el campo de la comunicacin. Algunos axiomas de la comunicacin: la comunicacin es una accin (verbal y no verbal); no es posible no comunicar; cada individuo obedece permanentemente, y de manera inconsciente, a las reglas de la comunicacin.

Cuadro II. Los cuatro principios de la comunicacin.

De acuerdo con Winkin [29] se pueden proponer cuatro principios. La comunicacin es un fenmeno determinado socialmente. Agrupa un conjunto de reglas y de cdigos que permiten regir las conductas interpersonales en una misma cultura. Las vas utilizadas para asegurar esta comunicacin social son sobre todo no verbales y hacen referencia en el plano descriptivo a la cinsica (de Birdwhistell), a la proxemia y a los fenmenos paralingsticos (prosodia, etc.). La proxemia es la manera en la que regulamos las distancias interindividuales; las normas de orientacin de las miradas tienen variaciones interculturales muy sensibles que acarrean malentendidos. La interaccin es el motor de la comunicacin. La comunicacin se entiende como una conexin permanente entre las reacciones de los interlocutores. Lo que inicia los procesos de comunicacin es la presencia misma del otro.

el principio de totalidad y el principio de retroaccin (cuadros II y III).

Lenguaje, lengua y palabra

El lenguaje es la facultad propia de la especie humana de comunicar por medio de una lengua, la cual se define, en el aspecto lingstico, como un cdigo que se articula en monemas y fonemas. Las lenguas son, en principio, lenguas orales. La prctica del lenguaje en un momento dado por un emisor, en una situacin definida por el momento y el lugar, se denomina palabra. La palabra es un acto individual siempre nico y la lengua es un cdigo genrico que comparte una determinada comunidad lingstica (cuadro IV). Deben diferenciarse los trastornos del lenguaje de los de la palabra puesto que, en clnica, los dos tipos de trastornos corresponden a situaciones muy diferentes. Existe un cuadro clnico intermedio que se denomina sndrome de desintegracin fontica. Es un trastorno raro. Las posibilidades semiticas del emisor son de tres tipos: el lenguaje hablado, el escrito y el gestual. La importancia respectiva de estas tres formas de comunicacin depende de las situaciones de la vida y de las disponibilidades de cada individuo.

Cuadro III. Cinsica [1].

En 1950, L. Birdwhistell propuso un sistema de gestos segn el modelo de la fonologa. La primera articulacin corresponde al cinema (anlogo al fonema) que al combinarse da lugar a los cinemorfemas (anlogo al morfema). El cuerpo est dividido en ocho secciones con smbolos de base para retranscribir esta gestualidad (cabeza, cara, tronco, hombro-brazopuo, mano-dedo, cadera-pierna-tobillo, pie-marcha y cuello). El cuerpo es visto como portador de una gestualidad explcita que conviene transcribir en un cdigo escrito.

Cuadro IV. Conocer mejor la lingstica [9, 15, 18, 33].

La lingstica es el estudio cientfico del lenguaje humano. Comprende diferentes disciplinas: la fontica, la fonologa, la morfologa, la sintaxis, la semntica, la lexicologa, la pragmtica, etc.

Desarrollo del lenguaje

El desarrollo del lenguaje del nio se describe tradicionalmente en fases cronolgicas [10]. El perodo preverbal corresponde al primer ao de vida. Es una etapa compleja en la que la comunicacin es rica en complementos emocionales y fsicos. Hacia el segundo mes aparece el balbuceo y, a partir del sexto mes, las producciones se enriquecen en consonantes, al aparecer las slabas repetidas. Es el balbuceo cannico. Las primeras palabras identificables aparecen entre los 12 y los 18 meses. Al final del primer ao, el nio une dos palabras construyendo as las primeras frases. Entre los 2 y los 6 aos, se desarrolla la capacidad para articular y se instaura el sistema fonolgico. Paralelamente, el vocabulario se ampla y los vnculos semnticos evolucionan hacia una mayor abstraccin. Los procedimientos sintcticos se adquieren y se generalizan al conjunto de las producciones. El desarrollo del lenguaje se contina con la adquisicin de la lengua escrita y el aprendizaje del metalenguaje (hablar con el lenguaje del lenguaje) (cuadro V).

Consideraciones generales
Reeducacin del lenguaje: una prctica discutida Se discuten las formas, la intensidad, la duracin y, a veces, la eficacia del tipo de tratamiento individual. Esta aproximacin se considera en trminos de eficacia sobre los dficits lingsticos. Estas deficiencias dependen claramente de las lesiones y el solo hecho de tenerlos en cuenta no servipgina 2

ra para resumir el enfoque reeducativo. Debe aadirse el aspecto de las incapacidades y de las minusvalas. Esta presentacin ms bien crtica de la reeducacin del lenguaje no tiene sentido en el contexto global de la reeducacin funcional. En el resto del campo de la reeducacin, se ha podido sobrepasar este enfoque demasiado limitado. Por ello es que el clnico experimentado no siempre considera pertinentes los modelos publicados que evalan las prcticas reeducativas [25]. Deben destacarse dos puntos: la recuperacin (en sentido estricto) depende de la evolucin de la lesin. Si sta persiste, el trastorno lingstico se mantendr y la semiologa diagnstica clsica ser duradera y estable. Este concepto bsico en el campo de la reeducacin debe ser recordado para tratar los trastornos del lenguaje. Habitualmente, se olvida o se minimiza la dependencia lesional de los trastornos; debido a su pertinencia diagnstica, la semiologa mdica clsica es incapaz de evaluar la evolucin de los pacientes si su lesin permanece estable [31]. Debe recurrirse a la semiologa funcional, la cual an est por elaborarse, en particular en cuanto a los aspectos relacionados con el lenguaje y las funciones superiores (fig. 1). Deben conocerse los trastornos en el sentido de sus caractersticas funcionales para intentar limitar el dficit a sus componentes inevitables. Los primeros dficits relacionados directamente con la lesin pueden ocasionar otros trastornos consecutivos. Esta dimensin teraputica se ha desarrollado poco en reeducacin del lenguaje, a excepcin del agramatismo. El tratamiento de los trastornos del lenguaje es indispensable en el marco de la reeducacin. Es importante no limitarse a

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Cuadro V. Etapas del desarrollo del lenguaje.

Edad en meses 0-2 >2 Comunicacin Gritos y llantos Emisin con predominancia de las vocales Producciones enriquecidas con consonantes. Segmentacin en slabas Perodo transitorio hacia la comunicacin verbal Primeras palabras reconocibles Desarrollo de las capacidades expresivas Desarrollo de la sintaxis Asocia dos palabras el yo Coordinacin de los movimientos articulatorios Aumento del nmero de palabras Sistema fonolgico completo Capacidades de lxico Primeras frases Balbuceo cannico Observacin Primer balbuceo

Cuadro VI. El nio y la patologa del lenguaje [12].

Los trastornos de la palabra, del lenguaje y de la comunicacin son frecuentes en los nios en edad preescolar. El 41 % de los 1 090 nios examinados en el child development center de Tel Aviv de 1984 a 1988 presentaba trastornos del lenguaje. Los trastornos del desarrollo son los ms frecuentes (93 %) con el 49 % de trastornos que incluyen la expresin y la comprensin y el 44 % solamente la expresin. Los trastornos cognitivos centrales son mucho ms raros (7 %). No se halla asociacin con el nivel cultural de los padres en los nios que presentan un trastorno del lenguaje.

>6

>9

Intencin de comunicar Protopalabras

12 (1 ao) 12-24

Es necesario asegurar el tratamiento de los individuos gravemente discapacitados por un trastorno del lenguaje, sean cuales sean sus aptitudes. Incluso cuando la reduccin lingstica es importante, no se deber dejar al afsico y a su familia solos frente a sus dificultades. Calendario de la reeducacin No existe ningn calendario ideal para el tratamiento de los trastornos del lenguaje. Es conveniente que la toma de contacto con los pacientes y sus allegados sea muy precoz para poder elaborar de forma rpida el proyecto de tratamiento que depender mucho de la gravedad de las deficiencias. El seguimiento suele ser prolongado. Este tiempo suele medirse en meses (12 meses, 18 meses, etc.). Los criterios de suspensin del tratamiento son siempre difciles de proponer, ms an si los objetivos de la reeducacin no se han expuesto claramente al paciente y a sus familiares. La espera de la recuperacin en ocasiones no tiene fin. Debe mantenerse el contacto peridico entre los profesionales y los pacientes; ste puede ser de varios tipos. Puede consistir en la prctica de un estudio anual, la participacin en un grupo de lenguaje, etc. Profesionales e instituciones

24 (2 aos) 30 72 (6 aos)

Sistema Sntomas

El signo

Semiologa diagnstica Diagnstico

Significado

Tratamiento

La lesin
Consecuencias funcionales primarias Semiologa funcional Consecuencias funcionales secundarias Reeducacin Consecuencias funcionales terciarias Recuperacin

1 El modelo semiolgico.

las deficiencias del cdigo lingstico sino ir hacia consideraciones mucho ms pragmticas y tomar en cuenta las incapacidades del paciente. La reeducacin del lenguaje, al igual que ocurre con los otros aspectos de la patologa, no puede limitarse a las deficiencias. El trabajo sobre la comunicacin y su eficacia es siempre indispensable. Los individuos afectados y sus allegados suelen estar muy motivados por un tratamiento de reeducacin. Es conveniente poder ajustar los puntos de vista de los equipos asistenciales y de los pacientes para evitar el rpido desgaste de los terapeutas. La negacin inicial de los trastornos, el desconocimiento de la afasia y la eventual anosognosia representan dificultades para el seguimiento de los pacientes. Por otra parte, el individuo y sus familiares tienen que poder adaptarse a las nuevas posibilidades de intercambios y de comunicacin. Es indispensable formar e informar a los allegados.

Hoy en da, la presencia de los logopedas es corriente en las unidades de reeducacin. En estas unidades, su campo de accin y de intervencin, en funcin de la naturaleza compleja de las funciones cognitivas, sobrepasa ampliamente al campo del lenguaje para dedicarse a las funciones superiores (atencin, memoria, clculo, etc.). Otros profesionales de las unidades de medicina fsica y de readaptacin funcional intervienen en este mismo campo: los neuropsiclogos, los especialistas en psicomotricidad, los ergoterapeutas, los kinesiterapeutas, etc. De hecho, todos los que intervienen en un tratamiento interdisciplinario integran sus respectivos dominios de competencia para asegurar la misma implicacin en el tratamiento de un objetivo comn. La disciplina mdica correspondiente (medicina fsica y de readaptacin funcional) ha demostrado un creciente inters por la neuropsicologa, debido a la importancia que tienen hoy en da en estas unidades de cuidados los pacientes con lesiones cerebrales. En pocas diferentes, han ido apareciendo nuevos campos patolgicos para esta disciplina. En la actualidad, las patologas se han diversificado tanto en lo que atae a las lesiones responsables de las incapacidades como en cuanto a la edad. No existen argumentos decisivos y consensuados para elegir las formas de organizacin de la reeducacin de los trastornos del lenguaje: reeducacin individual o en un centro especializado; por una persona especializada en neuropsicologa o un profesional especializado en los trastornos del lenguaje.
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Las consideraciones materiales de base, como la disponibilidad de los profesionales, su alejamiento geogrfico, las posibilidades de que el tratamiento sea cubierto por un seguro, etc., cuentan tambin a la hora de organizar el tratamiento. Cuestiones previas al tratamiento por reeducacin: la toma de conciencia del problema por parte del individuo y su entorno. La falta de conciencia del trastorno puede ser de origen lesional (anosognosia) o psicolgico (negacin); las aptitudes del individuo para adaptarse a esta nueva situacin lingstica. Est en condiciones de efectuar aprendizajes? en qu aspectos? Los grandes desrdenes afsicos se acompaan de un dficit de todos los componentes semiticos para la lengua escrita y la lengua gestual y no permiten evitar la deficiencia.

Cuadro VII. Diferentes trastornos neuropsicolgicos.

Auditivo/tiempo Lenguaje Memoria Percepcin Afasia Amnesia verbal Agnosia auditiva musical Visual/espacio Agrafa Amnesia visual Agnosia visual

Atencin Clculo Gestualidad

Heminegligencia Acalculia Apraxia

Nio
Los campos de intervencin en la reeducacin del lenguaje de minusvlidos son muy numerosos. Cualquier patologa precoz que afecte el desarrollo de un nio se traducir en trastornos de la comunicacin y del aprendizaje. La presencia del logopeda en los equipos de reeducacin infantiles es imprescindible. La patologa del lenguaje que se encuentra en el nio va ms all del dominio de la medicina fsica y de readaptacin funcional. No se tratarn aqu, por ejemplo, el cuadro de la patologa ORL (sordera, implantes cocleares, etc.) o los trastornos psiquitricos (cuadro VI). Deben considerarse dos dificultades en el tratamiento de los trastornos del lenguaje en el nio, lo cual es determinante cuando un retraso en el lenguaje es un trastorno: la queja subjetiva del nio es poco frecuente; la evaluacin es compleja desde el punto de vista tcnico debido al gran nmero de variables que entran en juego. Esta evaluacin posee una funcin diagnstica y pronstica. Para los trastornos del desarrollo de la comunicacin, se diferencian las evaluaciones que se refieren a las normas, cuyo fin es diagnstico y pronstico, y las evaluaciones que se refieren a los criterios, y que determinan, basndose en un curriculum estndar, lo que le falta actualmente al nio. Ello ayuda a la formulacin de los objetivos funcionales de reeducacin.

Estas acciones se practican ambulatoriamente, pero deben basarse en la educacin de las familias y de los equipos educativos para desarrollar los requisitos previos a la comunicacin: control del input, estimulacin a travs de juegos interactivos no verbales y mediante juegos simblicos. Muchas de estas intervenciones se han codificado a partir de la experiencia de las intervenciones precoces en los nios trismicos. Accin curativa Se dirige a los trastornos disrtricos y a las raras afasias infantiles que se ven en los servicios de reeducacin del nio. Disartria La eficacia de las acciones sobre la disartria depende de la importancia de las afectaciones del cdigo lingstico y, sobre todo, del trastorno del desarrollo intelectual a menudo asociado al cuadro de parlisis cerebral. La intensidad de estas acciones y especialmente su duracin, a expensas de acciones ms sustitutivas, con frecuencia son ms difciles de determinar en estas condiciones. Estas prcticas son an ms difciles de llevar a cabo puesto que el nio desarrolla espontneamente comportamientos de oposicin en relacin con los enfoques directos de las dificultades articulatorias. A menudo hace falta multiplicar la bsqueda de modos de facilitacin y, sobre todo, las retroacciones para concretar en el nio el objetivo que se persigue con estos ejercicios: ayuda cinestsica, ayuda del espejo, representacin grfica del gesto y entrenamiento al ritmo o a travs de la meloda. Afasia En la fase inicial, las intervenciones de tipo reeducativo difieren poco de las acciones que se efectan para recuperar la palabra en el adulto. A continuacin, interviene la accin del logopeda para rehabilitar y canalizar la oralizacin. A menudo, est limitada por los trastornos del comportamiento y por la dificultad para predecir los trastornos cognitivos asociados que slo pueden expresarse de forma diferida debido a la falta de maduracin de las estructuras nerviosas eventualmente afectadas. Por eso es que la reeducacin con frecuencia debe prolongarse ms all de la aparente recuperacin del verbalismo. El pronstico de las afasias del nio est relacionado, sobre todo, con las dificultades de aprendizaje escolar que se observan con frecuencia con mucho retraso. Accin sustitutiva Ocupa un lugar muy importante en la intervencin de los logopedas en los servicios de nios con parlisis cerebral. Se dirige a nios que presentan cuadros complejos que constan de trastornos neuromotores graves y dificultades cognitivas difciles de evidenciar dada la incapacidad que tienen estos nios para actuar a travs de la palabra o del gesto.

Esta intervencin puede ser preventiva, curativa o sustitutiva

Accin preventiva Se ha puesto de relieve gracias a los programas denominados de intervencin precoz, desarrollados a partir del inicio de los aos 1970, para los nios considerados de riesgo en cuanto al desarrollo. Muchas de estas intervenciones se inspiran en modelos transaccionales que se han desarrollado para explicar la multiplicidad de factores que intervienen en la potencializacin del riesgo: factor biolgico y factor ambiental. El ejemplo ms significativo es el de los nios que han salido de las unidades de cuidados intensivos cuyo dficit neuromotor no es evidente todava, pero cuyos riesgos de trastornos cognitivos del desarrollo se han demostrado en mltiples ocasiones mediante estudios longitudinales. Las intervenciones precoces se refieren, por una parte, a las eventuales dificultades orofaciales detectadas muy pronto y, por otra, a las dificultades de acceso a la experiencia lingstica en relacin con los problemas posturales, oculomotores y de atencin que manifiestan muy pronto estos nios.
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En los ltimos aos, se han hecho muchos esfuerzos para facilitar el acceso de estos nios a los medios de comunicacin de base simblica. La eleccin del cdigo y de la progresin en el manejo del mismo contina siendo objeto de discusiones importantes. Cuando se empieza el tratamiento de un nio, el pronstico de las posibilidades de hablar y de escribir no siempre es seguro. Sin embargo, se considera que la posibilidad de tener acceso a una comunicacin simblica es un factor importante de evolucin y de educacin. Muchas acciones se han focalizado en los aspectos productivos del cdigo, ya sea oral o pictogrfico. Actualmente se insiste en la necesidad de una educacin ms amplia que permita desarrollar, con los medios a disposicin inmediata del nio, el mximo de capacidades pragmticas. Los progresos de la neuropsicologa del desarrollo destacan especialmente el papel de las funciones ejecutivas y permiten insistir en la necesidad de educar precozmente a los nios en los conceptos de interactividad y adquisicin de nociones, particularmente extraverbales, y de localizacin temporal y espacial de la comunicacin.

Esta competencia ha sido adquirida por la particular posicin de la comunicacin en el desarrollo individual. Los instrumentos de comunicacin son a la vez uno de los objetivos y uno de los resultados de este desarrollo.

Adulto
Trastornos de la regulacin de la comunicacin
Estos trastornos se encuentran despus de un traumatismo craneal. Los individuos han perdido, a menudo de forma temporal, las adquisiciones culturales que permiten la regulacin de los intercambios sociales y ya no son capaces de adaptarse a las diferentes situaciones de la vida cotidiana.

Trastornos del lenguaje

En reeducacin, la patologa del lenguaje del adulto est dominada por los trastornos secundarios a las lesiones cerebrales por accidente vascular, traumatismos, infecciones, tumores, etc. En reeducacin funcional, los trastornos del lenguaje se encuentran, habitualmente, tras lesiones cerebrales del hemisferio izquierdo. Diversos trastornos hallados tras lesin cerebral La particularidad de las lesiones cerebrales consiste en que pueden ser responsables de diversos trastornos neuropsicolgicos (cuadro VII). Siempre es fcil y pedaggico, pero sin duda artificial, subdividir las diferentes funciones superiores. Todas deben someterse a una prueba en cada paciente y ser expuestas para una comprensin global de las aptitudes cognitivas del paciente y de sus facultades de adaptacin. Las afasias se describen generalmente con referencia al proceso anatomoclnico que rega al inicio de la elaboracin de los conocimientos en neuropsicologa (cuadro VIII). La mayora de las veces, los pacientes de las unidades de reeducacin presentan afasias de Broca o global. Habr de recordarse que el objetivo de la reeducacin no es definir una lesin (se la conoce en el momento del tratamiento de los pacientes y hoy en da se diagnostica eficazmente mediante los procedimientos del diagnstico por imgenes), sino analizar las consecuencias motrices, del comportamiento y biolgicas de estas lesiones orgnicas. La perspectiva es claramente contraria en los aspectos terico y prctico. Consecuencias funcionales de la afasia El trmino afasia posee la particularidad de ser utilizado como un sntoma y como un sndrome con fines de localizacin (signo). Los individuos afsicos tienen en comn dificultades funcionales que resulta til entender globalmente (cuadro X). En la expresin oral, la prdida de los automatismos del lenguaje se traduce en los esfuerzos que el individuo tiene que realizar para ejecutar un acto (la palabra), el cual suele presentarse como una produccin en la que los automatismos tienen muy buenos resultados. El individuo que habla puede focalizar su atencin en el sentido del mensaje, mientras que la forma parece construirse automticamente. Factores pronsticos Los que realmente se consideran importantes son la edad, la lateralidad, la etiologa y la importancia y localizacin de las lesiones.
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Campo de la reeducacin del lenguaje del nio

Funcin educativa Las teraputicas son muy complejas y esta complejidad implica que la accin reeducativa no se restringe a la relacin interindividual. El logopeda tiene que ensear los principios de la comunicacin al equipo reeducativo y a las familias. Intervencin junto a los pedagogos Los progresos en la neuropsicologa del aprendizaje justifican tambin la intervencin de los logopedas junto a los pedagogos que se ocupan de nios con discapacidades. El aprendizaje de la matemtica o del lenguaje escrito en un nio que tiene una lesin cerebral pasa por vas alternativas que limitan la eficacia de la pedagoga tradicional: la eleccin de las formas de presentacin y de los mtodos depende de la evaluacin ortofnica basada en los modelos que transmite la psicologa cognitiva. Estos modelos se han utilizado en las dislexias del desarrollo y muchos de estos resultados pueden extrapolarse a la educacin del nio con afectacin cerebral. Neuropsicologa clnica La escasez de neuropsiclogos clnicos obliga, con frecuencia, a la intervencin de los logopedas en dominios que van ms all de la comunicacin. Por ejemplo, las acciones de reeducacin cognitiva en aquellos nios que padecen problemas visuales centrales, trastornos mnsicos o dispraxia. Programas de reeducacin Actualmente, las prcticas reeducativas casi nunca son tcnicas demostradas o analizadas. Solamente en la reeducacin de los trastornos de la articulacin, el terapeuta puede valerse de principios tcnicos. Por otra parte, se denomina reeducacin del lenguaje a las intervenciones prescritas de agentes que conocen el lenguaje y sus trastornos, ms que al desarrollo de estrategias teraputicas convalidadas. La logopedia peditrica no puede resumirse a una lista de prcticas cuyos mtodos no estn codificados. Se justifica por una competencia reconocida en el anlisis y la intervencin individuales en nios cuyo desarrollo es difcil.

Cuadro VIII. Tipologa de las afasias [6].

Tipologa Broca Expresin no fluente, esfuerzo mximo (gran exigencia de la atencin) fluente, producciones abundantes, buena articulacin, meloda conservada fluente con algunos defectos para articular Comprensin intacta o muy conservada Repeticin anormal Otros signos hemipleja derecha, depresin, conciencia del trastorno sin dficit motor, individuo ansioso, agitado, eufrico o paranoide a menudo ninguno; a veces trastornos sensitivos o una fatigabilidad del miembro superior derecho y de la cara hemipleja derecha, a veces no hay parlisis Zonas lesionadas regin frontal izquierda

Wernicke

anormal

anormal

regin temporal izquierda

Conduccin

normal o muy conservada

anormal

gyrus supramarginal izquierdo o crtex auditivo e nsula

Global

poco abundante, no fluente

anormal

anormal

con hemipleja: lesin presilviana masiva; sin hemipleja: anomalas frontal y temporoparietal asociadas parte anterior o superior del rea de Broca alrededor del rea de Wernicke, hacia atrs o hacia abajo

Transcortical motriz

no fluente, explosiva

normal o muy conservada

normal o muy conservada

Transcortical sensitiva

fluente, poco abundante

anormal

normal o muy conservada

Ganglio basal

disartria, a menudo fluente

anormal

intacta o anormal

hemiparesia derecha

cabeza del ncleo caudado, parte de la cpsula interna tlamo (anterolateral)

Talmica

fluente, a veces logorreica

anormal

normal o muy conservada

trastornos de la atencin y de la memoria

La gravedad inicial de la afasia es el factor pronstico ms importante (cuadro IX). Depende de la talla y la localizacin de las lesiones. Se considera que este factor es el elemento esencial que hay que tener en cuenta cuando se evalan las prcticas reeducativas. La edad es uno de los aspectos importantes del pronstico. La recuperacin es mejor en el nio hasta los 10 aos de edad. No obstante, de ello no debe deducirse que la afasia no deje secuelas. Las consecuencias sobre la escolaridad y sobre las capacidades de aprendizaje pueden constituir una incapacidad residual significativa. Debe destacarse aqu el cuadro de los trastornos progresivos del lenguaje en el anciano. Es corriente pensar en una evolucin de tipo demencial y la afasia puede representar el comienzo de una afeccin progresivamente invalidante. Sin embargo, tambin se ha descrito una afasia progresiva que no se acompaa de demencia y que posee las caractersticas de una afasia amnsica. El acceso al lxico est particularmente alterado y los medios comunes de facilitacin no contribuyen a ello. Los zurdos parecen tener ms posibilidades de recuperacin. Las lesiones: como es habitual, la velocidad de instauracin de las lesiones es un elemento clave en la adaptacin. La adaptacin a las lesiones progresivas generalmente es mejor y la incapacidad relativa, menor. Conviene destacar tambin la topografa en volumen y en localizacin de las lesiones as como su origen (traumtico o vascular). Es la clave de la recuperacin. El cuadro lingstico general se establece rpidamente en el caso de las afecciones vasculares (cuadros X y XI).
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Cuadro IX. Consecuencias funcionales de la afasia.

Falta de palabra Trastorno a nivel sintctico Desorganizacin posible del conjunto de los sistemas semiticos Posibilidad de trastornos afectivos asociados Presencia de una incapacidad aparente para el observador Elevado nivel de dependencia Incapacidad socioprofesional importante Prdida de los automatismos del lenguaje

Cuadro X. Recuperacin y afasia [21].

Gravedad de la afasia Leve Moderada Grave Estado estacionario en el 95 % de los casos En 2 semanas En 6 semanas En 10 semanas

De 881 accidentes vasculares cerebrales, el 38 % presenta una afasia al ingreso y el 18 % al ser dados de alta. Puede hacerse un pronstico en el primer mes en funcin de la gravedad inicial de la afasia. En este estudio, la gravedad inicial de la afasia es el nico factor clnico predictivo de la evolucin de la afasia.

Anomalas lingsticas en el afsico Algunas anomalas son especficas y caractersticas de la afasia. Se mencionan a continuacin algunos de los trastornos que se describen con frecuencia despus de una afasia.

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Cuadro XI. Factores pronsticos de la afasia (Damasio).

Los sntomas afsicos y su gravedad El nivel anterior intelectual comunicacin El estado psicolgico depresin apoyo familiar Otros dficits cognitivos (aparte del lenguaje)

Disfonas Las disfonas corresponden a los trastornos de la voz. Es tpico diferenciar las disfonas funcionales de los trastornos orgnicos. En el primer caso, el trastorno est en relacin con un agotamiento vocal y corresponde a un problema larngeo. Estos pacientes no suelen acudir a los servicios de medicina fsica y de readaptacin funcional. Existe una gran frecuencia de anomalas de la voz en individuos intubados y ventilados en la fase aguda de una lesin cerebral. Algunas afecciones bulbares se acompaan de trastornos de la voz.

Cuadro XII. Parafasias.

Parafasias Fonmicas Verbales Palabra diana Taburete Mesa Palabra pronunciada Paturete Silla

Disartrias Las disartrias son trastornos de la produccin motriz de la palabra a nivel de los rganos bucofonadores. Las causas que se observan en reeducacin se deben a dficits neurolgicos (sndrome cerebeloso, enfermedad de Parkinson, etc.). Se distinguen las disartrias por parlisis del velo, las vinculadas a trastornos cerebelosos y las disartrias de los sndromes extrapiramidales. Disartrias paralticas En general, constan de un trastorno de la voz (timbre, intensidad), dificultades motrices bucales y del velo, y mala regulacin del aire inspirado. A veces, la palabra es poco comprensible. Disartrias cerebelosas Clnicamente, se reconocen con facilidad porque la expresin es muy especfica. La palabra, demasiado bien articulada y excesivamente meldica, en seguida es percibida como anormal por parte del interlocutor. Disartrias de los sndromes extrapiramidales Tpicamente, poseen una cadencia acelerada con reduccin de las pausas intervoclicas. Estas dificultades que modifican de forma duradera la palabra son menos graves que los trastornos del lenguaje y pueden provenir de una mala comprensin de la persona, la cual se ve obligada a hacer un esfuerzo para mejorar la inteligibilidad de la voz, o bien de trastornos asociados a la deglucin, frecuentes en las patologas neurolgicas.

Falta del trmino adecuado La falta del trmino adecuado es el sntoma ms aparente para el observador y constituye un trastorno invalidante cuya expresin puede variar segn la situacin de comunicacin y el nivel de estrs. Parafasias Las parafasias corresponden a errores en la seleccin instantnea de los elementos de la lengua. Los sonidos elementales (los fonemas, en la prctica las consonantes y las vocales) y las palabras se escogen mal en el momento de la expresin y aparecen errores en las secuencias del lenguaje (cuadro XII). Agramatismo El agramatismo representa una simplificacin del lenguaje, el cual est privado de monemas gramaticales (a, de, con, etc.). Las palabras se dicen de forma sucesiva como si fuera un lenguaje telegrfico. Jerga La jerga es un lenguaje en el que un emisor de la lengua no reconoce las palabras y las estructuras de frases. Los sonidos que se producen son los de la lengua pero representan una mezcla de sonidos sin significado. Trastornos de la sintaxis Esta alteracin corresponde a las dificultades para construir una frase gramaticalmente correcta a partir de las palabras de la lengua. Dislexias Las dislexias o trastornos de la lectura han sido el objeto de un anlisis clnico que propone diferenciar las dislexias llamadas superficiales (o sea, aquellas en las que est comprometida la comprensin de las palabras ledas, mientras que es posible leer a primera vista) y las dislexias profundas (el individuo accede de modo global a la forma de la palabra y a su sentido pero no puede asegurar la correspondencia de lectura entre lo escrito y lo oral; no puede leer palabras que no tienen sentido).

Evaluacin
La evaluacin comprende una gran variedad de medios que los profesionales utilizan con diferentes objetivos.

Objetivos de la evaluacin
Una medida se convierte en una evaluacin si se practica con un objetivo previamente determinado y claramente definido (cuadro XIII).

Medios
En los trastornos de la comunicacin es importante la evaluacin clnica. Es conveniente en estas situaciones, muy difciles de describir, utilizar el vdeo. Hoy en da, esta tcnica es accesible a cualquier equipo mdico, tanto por su bajo coste como por su fcil utilizacin. La conservacin de los documentos y su clasificacin es esencial, pero todava inhabitual.
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Trastornos de la palabra
En reeducacin, los trastornos de la palabra se consideran alteraciones relacionadas con desrdenes mecnicos o neurolgicos de la faringe y de la laringe o del aparato ventilatorio. Esencialmente, se trata de las disfonas y las disartrias.

Cuadro XIII. Los objetivos de las exploraciones son diversos.

1. Deteccin del trastorno 2. Localizacin 3. Pronstico 4. Clasificacin de los sndromes. 5. Clasificacin de la gravedad de los trastornos 6. Planificacin de las intervenciones teraputicas 7. Evaluacin de los cambios de situacin 8. Diagnstico diferencial

Cuadro XIV. Examen de la afasia (B. Ducarne).

Expresin oral 1. Palabra espontnea 2. Series automticas 3. Repeticin (slabas, palabras, vocales, consonantes, frases) 4. Denominacin de imgenes 5. Descripcin de imgenes 6. Pruebas de lenguaje ms elaborado (definicin de palabras, antnimos, sinnimos, construccin de frases, explicacin de proverbios, fluidez verbal). Comprensin oral

Es conveniente utilizar estudios estandarizados y que gocen de una amplia difusin [32]. Estudios del lenguaje Se proponen tres tipos de estudios para el lenguaje. Estudios generales Exploran de forma sistemtica y ordenada los diferentes componentes de los lenguajes oral y escrito. Se trata de informes que guan al observador al realizar la investigacin y le proporcionan una ayuda pertinente para evaluar al individuo. No son instrumentos de medida y, si bien clasifican las dificultades, no permiten valorar las capacidades reales de un individuo. La exploracin de la afasia (Ducarne, 1965, revisin 1989) es un test muy difundido en Francia (cuadro XIV). Este test es un panel de anlisis del lenguaje en todos sus componentes: lenguaje oral y escrito, comprensin y expresin, etc. El Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass, Kaplan, 1972) y su adaptacin francesa (escala de evaluacin de la afasia, Mazaux, Orgogoso, 1981 es uno de los estudios ms utilizados en el mundo (cuadro XV). Este test comprende una escala de gravedad de la afasia dividida en seis puntos. Puede compararse a una escala analgica y puede servir de instrumento prctico para el seguimiento de los pacientes en reeducacin. Todas las pruebas evalan la expresin y la comunicacin en las formas oral y escrita. A nivel clnico, la expresin se aprecia fcilmente mediante la observacin del individuo en la vida cotidiana y en sus relaciones con el entorno. El acceso a la calidad de la comprensin del lenguaje es una labor ms difcil que conlleva riesgos de errores de apreciacin. El riesgo consiste, sobre todo, en sobrevalorar la capacidad del individuo para comprender. El protocolo Montreal-Toulouse de exploracin lingstica de la afasia (Roch-Lecours, Nespoulous, 1983) es un estudio muy bien construido en el aspecto lingstico y que representa una ayuda prctica para el clnico. Estudios dirigidos a uno de los componentes del lenguaje El ejemplo tipo es el token test (test de las fichas) el cual analiza de forma selectiva la comprensin sintctica neutralizando la aportacin semntica del lxico (cuadro XVI). Slo la descodificacin exacta de los mtodos sintcticos permite al individuo superar las pruebas. Se trata de manipular fichas y relacionarlas. Fue propuesto por Renzi y Vignolo en 1962 y ha sido adaptado en diferentes ocasiones. Est editado, en su versin revisada, por PAR (Psychological Assessment Resources) con el nombre de Revised token test, de McNeil y Prescott. Estudios centrados en la eficacia del lenguaje Los estudios que tienen en cuenta los dficits lingsticos y las restantes aptitudes se basan en los mtodos lingsticos, en el instrumento lenguaje. Los perfiles de comunicacin tienen como objetivo precisar los posibles usos del lenguaje en las actividades de la vida cotidiana.
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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Designacin Eleccin mltiple rdenes simples rdenes mltiples y arbitrarias Crtica de historias absurdas Interpretacin de un texte odo Lectura

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Letras y grupos de letras Slabas Palabras Texto Correspondencia de las palabras y de las imgenes Correspondencia de los textos y de las acciones Ejecucin de rdenes escritas Interpretacin de un texto ledo Escritura

1. 2. 3. 4.

Expresin escrita espontnea Expresin escrita dictada Escritura copiada Narracin escrita Examen complementario

Apraxia bucofacial.

Cuadro XV. Escala de gravedad del Boston Aphasia Examination (1981, Mazaux, Orgogoso).
0. Ninguna expresin inteligible ni ninguna comprensin oral. 1. Comunicacin por expresiones muy fragmentarias, que necesitan por parte del auditor muchas deducciones, preguntas y atencin. Se pueden cambiar pocas informaciones y el auditor es quien dirige la conversacin. 2. Es posible llevar una conversacin sobre temas familiares y concretos con la ayuda del auditor. El enfermo es incapaz, con frecuencia, de hacerse comprender, pero participa en el desarrollo de la conversacin. 3. Prcticamente puede discutirse de todos los temas corrientes sin la ayuda o con poca ayuda del auditor. Sin embargo, los trastornos de la expresin y/o de la comprensin hacen difcil o imposible la conversacin sobre determinados temas. 4. Disminucin manifiesta de la fluidez verbal o de la facilidad o rapidez de comprensin, sin limitacin significativa de la expresin o la comunicacin. 5. Deficiencia lingstica apenas perceptible o que solamente es sentida por el enfermo, sin que el auditor pueda objetivarla.

Los ms difundidos son los siguientes. El Porch Index of Communicative Ability (PICA), que se edit en 1967 y comprende 18 subtests con cuatro tems verbales, ocho tems del comportamiento y seis tems grficos. El Functional Communicating Profile (FCP) de Sarno [24], comprende 45 comportamientos clasificados en cinco clases: la comunicacin no verbal, la expresin oral, la comprensin, la lectura y otros. La evaluacin se realiza en el marco de una conversacin informal y se valoran las aptitu-

Kinesiterapia

REEDUCACIN DEL LENGUAJE

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Cuadro XVI. Subtest del token test (ejemplos).

Situar el cuadrado negro al lado del crculo rojo Situar el crculo negro encima del cuadrado blanco Situar el cuadrado azul delante del crculo negro Situar el crculo rojo sobre el crculo azul Situar el crculo azul detrs del cuadrado verde Situar el cuadrado verde bajo el cuadrado negro Situar el crculo blanco debajo del cuadrado azul Situar el cuadrado blanco cerca del crculo verde Situar el cuadrado rojo frente al crculo blanco Situar el crculo verde cerca del cuadrado rojo

Cuadro XVII. Cuestionario propuesto a los familiares [3].

Preguntas 1. Puede iniciar una conversacin? 2. Puede decirle lo que ha hecho? 3. Puede hacerle preguntas? 4. Puede pedirle que haga alguna cosa? 5. Puede interrumpir y corregir sus palabras? 6. Puede responder rpidamente? 7. Utiliza la gestualidad o la entonacin para ayudar a su comprensin? 8. Puede darle las gracias? 6 3 1 4 2 2 2 1 4 7 9 5 5 5 4 4 5 2 A 2 B 3 3 3 4 4 4 C D E 1 1 1 2 F 1 Resultados

des anteriores del paciente, la aparicin del comportamiento, su estabilidad y disponibilidad, la velocidad de la respuesta y la frecuencia de su uso. Grabacin en casetes y en vdeo En la actualidad, los materiales de grabacin de la voz y de la imagen son accesibles a nivel tcnico a todas las personas. Este material permite al aficionado conservar una muestra de los logros obtenidos y, en particular, observar las caractersticas temporales. Dimensin ecolgica de la evaluacin del lenguaje Se han criticado mucho las situaciones tradicionales de los estudios que se practican en reeducacin. Estos estudios estn fuera del campo de las actividades habituales del individuo y no pueden objetivar la realidad de las aptitudes funcionales y de las discapacidades (cuadro XVII). Esta objecin tan global y pertinente sobre la capacidad de los tests para evaluar las funciones superiores es legtima. No podra aplicarse al funcionamiento de las unidades de reeducacin que emplean la observacin como medio de aproximacin complementaria de las posibilidades funcionales de los pacientes. Anlisis de la voz Se proponen exploraciones instrumentales para visualizar las cuerdas vocales y evaluar la motricidad y la sensibilidad de la faringe. La voz puede analizarse en sentido fsico.

9. Puede ayudarle a resolver un problema? 10. Puede argumentar?

A: mucho mejor que antes; B: mejor que antes; C: tanto como antes; D: peor que antes; E: mucho peor que antes; F: sin respuesta de la familia.

de los 4 aos de edad, los nios son capaces de adaptarse al nivel de competencia lingstica de sus interlocutores. A continuacin, cuando los mecanismos que se refieren a la atencin son ms activos, las conductas de los profesionales tienen que ser las de adultos que reflejan conductas normativas. Ello es difcil de situar en el esquema de la interaccin y existe el riesgo de limitar los tiempos posibles de comunicacin.

Tratamiento de los trastornos del lenguaje [16]

Objetivos Hoy en da, el tratamiento de estos trastornos tiene dos objetivos: hacer el anlisis del trastorno y de su semiologa funcional. La evaluacin es uno de los elementos esenciales del tratamiento. El terapeuta es, en primer lugar, quien conoce el trastorno en su esencia, quien tambin conoce la fisiologa de la funcin correspondiente en su dimensin funcional, quien puede descifrar las aptitudes para la comunicacin y quien sabe indicar al paciente y a sus familiares los posibles mtodos para comunicar mejor. Sin ninguna duda, la dimensin pragmtica es una prioridad; proponer formas teraputicas y un marco de tratamiento. Estas formas son mltiples. Formas teraputicas Trabajo con la lengua El trabajo de tipo didctico con la lengua es la forma bsica utilizada. Esta prctica emprica ha sido muy criticada [22], pero contina siendo una ayuda para el intercambio dentro de las relaciones teraputicas tradicionales dobles. Utiliza todos los mtodos de facilitacin y las aptitudes que se preservan en el afsico, as como la toma de conciencia de las anomalas para controlar voluntariamente sus producciones lingsticas. El trabajo sobre el cdigo no puede ser hoy en da el nico enfoque teraputico en reeducacin. Degiovani [7] resumi el tema: No constituye ello un fracaso de la concepcin misma de la reeducacin, la cual se interesa esencialmente por las capacidades del lenguaje sin analizar ni intervenir en las condiciones de utilizacin de estas capacidades en la vida cotidiana? (cuadros XVIII y XIX).
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Tratamientos
Tratamiento de los trastornos de la comunicacin
Estos trastornos son los que se encuentran con mayor frecuencia en las personas que han sufrido un traumatismo craneal. La cuestin planteada por los equipos mdicos es la siguiente: Qu hacer frente a estas alteraciones? El individuo sano tiene grandes dificultades para adaptarse porque la interaccin est alterada. Segn Watzlawick [27], somos casi totalmente incapaces de comunicar sobre la comunicacin. Aunque no existen estudios clnicos, son posibles dos tipos de conductas. Cuando los individuos estn en fase de comportamiento regresivo y la desestructuracin de la conciencia es importante, el ajuste de la conducta del mdico al trastorno es legtimo. El personal es quien se adapta. Entonces, el individuo se muestra muy egocntrico. Esta adaptacin a las particularidades de los otros es una de las posibilidades que aprende muy pronto el nio. A partir

Cuadro XVIII. Mtodos de reeducacin [23].

Estrategias de restablecimiento (reaprendizaje de los aspectos deficitarios o de los procedimientos defectuosos). Estrategias de reorganizacin (utilizacin de los potenciales preservados para restablecer una funcin defectuosa). Estrategias de facilitacin (ayudar a la expresin de potenciales preservados no manifestados). Estrategias paliativas (adaptacin del entorno, prtesis mental).

Grupos de afsicos La creacin de grupos de afsicos [34] es una experiencia til de llevar a cabo. As, el tratamiento individual puede sustituirse por la integracin en un grupo, con el paso del tiempo. Es una forma en la que predomina la dinmica afectiva y de comunicacin a expensas de consideraciones ms directas sobre el lenguaje. Familia La familia es un elemento clave en la readaptacin funcional para aquellos individuos que tienen trastornos duraderos del lenguaje [2] (fig. 2). La dependencia de los pacientes es siempre muy importante cuando el trastorno es aparente y el medio familiar es la unidad de acogida. Es el lugar donde se organiza el proyecto inicial de readaptacin funcional. La informacin que debe proporcionarse a la familia sobre la afasia es esencial para ayudarla a adaptarse al dficit lingstico de forma adecuada y a conservar un nivel ptimo de comunicacin. Hoy en da, se conoce mejor la organizacin de la familia que se enfrenta a tal situacin, y sus miembros estn en disposicin potencial para asumir una invalidez bien definida de forma duradera. Los padres (padre y madre) y la pareja (fig. 2) pueden desempear un papel a largo plazo en las situaciones de discapacidad grave. Cuando el individuo es un joven adulto, puede plantearse un conflicto de poder entre estas dos instancias familiares legtimas. As, se aprecian diversos aspectos en la familia: el ajuste recproco de la evaluacin de las posibilidades del individuo afsico y de la apreciacin pronstica; la apreciacin de las consecuencias de los trastornos sobre el medio familiar a partir del cambio obligatorio de los roles frente a tal realidad; la facilitacin de los procesos de comunicacin en el entorno familiar del individuo; qu funcin debe hacerse desempear a la familia en los procesos de readaptacin funcional? Este punto depende mucho de las situaciones particulares, pero los papeles sociales no deberan mezclarse dado que el sujeto afsico no reconocer a la familia como legtima en el papel de supervisora del lenguaje; el tratamiento teraputico de la familia dentro de una ptica psicodinmica. Asistentes Los equipos asistenciales (la informacin) de los servicios que tratan a los pacientes discapacitados juegan un papel esencial en la evaluacin de los trastornos en situacin, en el enfoque del pronstico funcional y en la bsqueda de las mejores estrategias de comunicacin con los individuos. El tratamiento de la afasia no se detiene en el terreno formal y especfico. Al contrario, la comunicacin con el conjunto del equipo teraputico debe valorarse y estimularse. Asociaciones de afsicos [30] Han aparecido recientemente en algunos pases y desempean un papel esencial para lograr un mejor conocimiento de los trastornos del lenguaje por parte de los allegados, para incitar al medio social a ser ms acogedor y comprensivo, y para aportar la dimensin afectiva de un grupo que padece de forma cotidiana las dificultades (fig. 3). Proteccin jurdica Un individuo privado de lenguaje, especialmente en cuanto a la comprensin, puede tener dificultades para administrar los aspectos jurdicos de su vida personal y social. Con frecuencia, la adaptacin del entorno del individuo permite moderar las dificultades potenciales a travs de

Cuadro XIX. Modelo neurolingstico (V. L. Nespoulous) [19].

Cerebro Estructura (anatoma) Mecanismos (psicologa)

Normalidad

Estructura (lingstica)

Procesos (psicolingstica)

Lenguaje

Estrategias (pragmtica)

Patologa

Fenmenos positivos

Fenmenos negativos

Fenmenos paliativos

Cuadro XX. Intensidad de la reeducacin.

La reeducacin intensiva se define como una dedicacin de 4 horas diarias, 5 das por semana Los criterios de inclusin son: ndice de Barthel > 9 un CI >60 Los pacientes se deben mostrar alerta, atentos y fsicamente capaces de permanecer sentados y sin distraerse fcilmente. Por comparacin, el tratamiento corriente es de 30 minutos de 1 a 5 veces por semana.

Otros enfoques Existen otros enfoques como la PACE [4] (Promoting Aphasics Communicative Effectiveness), la MIT [26] (Melodic Intonation Therapy), la utilizacin del telfono [13], las terapias de carcter intensivo [14] (cuadro XX), el uso de la informtica, la utilizacin de la comunicacin no verbal [8], etc. Sus objetivos son diversos: favorecer a cualquier precio las aptitudes para la comunicacin, utilizar la persistencia de los esquemas meldicos y su entrenamiento mecnico, neutralizar las distancias entre los pacientes y los terapeutas demasiado alejados, buscar los vnculos cuantitativos entre los cuidados y los progresos, y ofrecer otras interfaces en los estudios y en los tratamientos. Terapias del comportamiento El inters de las terapias del comportamiento es nuevo en cuanto a su funcin clnica estructurada. Sin embargo, es muy antiguo en lo que se refiere a su prctica emprica en reeducacin. Podran proponerse ciertas formas que ya estn establecidas en el campo de la psicologa. Es el caso de las tcnicas denominadas de afirmacin de s mismo, que tienen por objetivo desarrollar las capacidades de comunicacin, la adquisicin de la facilidad de relacin y de confianza en s mismo.
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REEDUCACIN DEL LENGUAJE

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Padres padre/madre 1 El individuo discapacitado 2 La pareja

200

Puntuacin de comprensin

Paciente

Mdico Enfermera Familia

Nios

3 Evaluacin de la comprensin del lenguaje [17].

2 Papel de los diversos elementos implicados en caso de minusvala grave.

* **
El tratamiento de los trastornos del lenguaje es una de las misiones de la reeducacin. El desarrollo de las ciencias humanas y de las ciencias cognitivas y el nmero de individuos, nios y adultos, afectados por una enfermedad cerebral duradera, han estimulado el inters de los clnicos hacia estas patologas invalidantes. Entre estos trastornos, la afasia representa el desorden ms caracterstico y ms frecuente. Su tratamiento teraputico es esencial en el enfoque actual de la medicina fsica y de readaptacin funcional.

arreglos amigables. Sin embargo, puede ser necesario proteger al individuo o suplir sus incapacidades a la hora de utilizar el lenguaje escrito, el clculo, etc. en cualquiera de las numerosas gestiones administrativas o econmicas de la vida cotidiana. En este sentido, existen dos formas de ayuda: la tutela y la curatela. Solamente esta ltima suele adaptarse a la situacin creada por los dficits del lenguaje. Puede ser simple o ms completa. En este caso, permite a los allegados regular con toda legalidad las gestiones financieras y administrativas del individuo sin privarle de sus derechos civiles (por ejemplo de su capacidad de votar).

Tratamiento de los trastornos de la palabra

Los trastornos de la palabra, tal y como se observan en reeducacin, se asemejan a los trastornos motores. Cuando no se produce la recuperacin, es difcil eludir la dificultad. La reeducacin tiene en cuenta la inteligibilidad de la palabra que se emite y la regulacin de la respiracin.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: WIROTIUS JM, GRARD CL et PLASSIARD-CHOISAT C. Rducation du langage. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieMdecine physique-Radaptation, 26-437-A-10, 1997, 12 p.

Bibliografa

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