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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Migraa: diagnstico y tratamiento


Julio Pascual
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

El dolor de cabeza es el motivo neurolgico de consulta ms frecuente, no slo para el especialista de neurologa sino para el generalista, el mdico de urgencias y otras especialidades mdicas. Una de cada cuatro consultas por motivos neurolgicos se debe a dolor de cabeza1. Menos del 5% de los pacientes que consultan por cefalea como sntoma gua sufren cefaleas secundarias. La inmensa mayora de los dolores de cabeza, por tanto, corresponden a cefaleas primarias, y de stas ms del 90% son una migraa o bien una cefalea de tensin1. Aunque la cefalea de tensin es el dolor de cabeza ms prevalente, la migraa es la cefalea por la que los pacientes solicitan con ms frecuencia ayuda mdica. Sin duda, este hecho se debe a la importancia no slo del dolor sino tambin de los sntomas asociados de las crisis de migraa. Todo ello, unido a su cronicidad y su mayor incidencia en la poca ms productiva de la vida de los individuos (sobre todo mujeres), hace que la migraa impacte de forma muy negativa en las actividades de la vida diaria de las personas que la padecen. Por poner dos ejemplos significativos, sirva recordar que la migraa es uno de los trastornos que ms reducen la calidad de vida, segn ha reconocido recientemente la OMS2, o que un trabajo reciente del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa demostr que la calidad de vida del paciente migraoso es inferior, en algunos aspectos, a la del paciente diabtico tipo 1 de la misma edad y sexo3. Estos datos demuestran que la migraa, frecuentemente despreciada por el profesional mdico al no amenazar la vida, es una entidad que hemos de saber reconocer y tratar. Los ltimos aos han estado llenos de buenas noticias para la migraa. La primera de ellas fue la aparicin de los criterios diagnsticos consensuados y aceptados unnimemente4. ste fue un avance realmente crucial, ya que por vez primera hemos dispuesto de un lenguaje comn en una entidad de diagnstico puramente clnico. Como en otras enfermedades, hemos empezado a conocer la apasionante biologa molecular de esta entidad5. Los datos que disponemos hasta ahora sugieren que el sustrato biolgico de la migraa es un trastorno molecular de determinados canales inicos de las membranas neuronales6, lo que podra situar a la migraa dentro del captulo de enfermedades denominadas canalopatas7. Todas ellas son enfermedades que cursan con sntomas neurolgicos variados y que comparten un inicio en las primeras dcadas de la vida y la naturaleza recurrente de los sntomas que acontecen en forma de crisis, permaneciendo el paciente asintomtico entre estos episodios. El conocimiento de la fisiopatologa de las crisis
Palabras clave: Migraa. Tratamiento de la migraa Key words: Migraine. Treatment of migraine. Correspondencia: Dr. J. Pascual. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. 39008 Santander. Recibido el 20-2-2001; aceptado para su publicacin el 28-2-2001 Med Clin (Barc) 2001; 116: 550-555

de migraa ha experimentado tambin un avance espectacular, al reconocerse el generador de las crisis de migraa en los ncleos aminrgicos del tronco del encfalo8 o la biologa ntima de la activacin del denominado sistema trigmino-vascular, responsable final del dolor migraoso9. Todos estos avances, hasta hace poco impensables, han dado como fruto inmediato la aparicin de nuevos tratamientos, ms especficos y eficaces, para el manejo de esta entidad. En este artculo pasaremos revista al diagnstico y tratamiento actuales de la migraa. Diagnstico Manifestaciones clnicas El diagnstico de la migraa es, hoy por hoy, puramente clnico. La forma ms habitual de la migraa es la denominada migraa sin aura. Los criterios diagnsticos consensuados por la International Headache Society (IHS) se recogen en la tabla 14. Estos criterios han sido cruciales a la hora de homogeneizar la inclusin de pacientes en estudios o ensayos clnicos. Como revisaremos aqu, la migraa es una enfermedad camalenica y a veces ms compleja de lo que estos simples criterios indican. La migraa es una entidad a la vez crnica y episdica, muchas veces precipitada por desencadenantes diversos (v. ms adelante). Se manifiesta en forma de crisis o ataques, y entre stos el paciente se encuentra perfectamente normal. Las crisis comienzan muy caractersticamente en las dos primeras dcadas de la vida, nunca por encima de los 50 aos de edad. La frecuencia de los episodios es variable, pudiendo oscilar entre una crisis al ao y varias por semana, si bien un paciente migraoso tpico sufre entre una crisis cada 2 meses y una crisis por semana. Las crisis de migraa se componen de 3 fases principales y bien diferenciadas: prdromos, aura y cefalea y sntomas asociados10. Los prdromos preceden al resto de los sntomas de migraa entre pocas horas y un mximo de 2 das. Aproximadamente un tercio de los pacientes con migraa refieren sntomas prodrmicos, bien inhibitorios como lentitud mental, astenia o anorexia, bien excitatorios como irritabilidad, sensacin de euforia, bostezos o avidez por determinados alimentos10. Aproximadamente un 15% de los pacientes con migraa experimentan aura, esto es, sintomatologa transitoria foTABLA 1 Criterios diagnsticos de la migraa sin aura segn la IHS
A. Al menos 5 episodios que cumplan los apartados B-D B. Duracin de los episodios entre 4 y 72 h (sin tratamiento) C. Cefalea con al menos dos de las caractersticas siguientes: 1. Localizacin hemicraneal 2. Calidad pulstil 3. Intensidad moderada-grave 4. Empeora con el ejercicio fsico D. Al menos uno de los siguientes episodios durante la cefalea: 1. Nusea, vmitos o ambos 2. Fotofobia o sonofobia

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TABLA 2 Criterios de aura migraosa segn la IHS


A. Al menos dos episodios que cumplen B B. Al menos tres de las cuatro caractersticas siguientes: 1. Uno o ms sntomas completamente reversibles que indiquen una disfuncin cortical cerebral focal, de tronco o ambas 2. Por lo menos uno de los sntomas del aura se desarrolla gradualmente en ms de 4 min, o dos o ms sntomas del aura se desarrollan sucesivamente 3. Ninguno de los sntomas del aura dura ms de 60 min 4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min (puede comenzar tambin antes o a la vez que el aura) C. La anamnesis, la exploracin fsica y, si es necesario, los estudios complementarios excluyen la cefalea secundaria

tia hemicraneal, que entre 30 y 120 min despus se transforma rpida pero progresivamente en dolor moderado (interfiere las tareas habituales) o intenso (impide las tareas habituales). El dolor es tanto referido como pulstil y es agravado por la luz (fotofobia), los ruidos (sonofobia) y el ejercicio fsico, y se acompaa de sntomas asociados, en general, de corte digestivo, sobre todo nuseas y en menor medida diarrea o vmitos10. Estudios complementarios No existen hallazgos en los parmetros de laboratorio o en los estudios neurofisiolgicos o de neuroimagen que permitan confirmar el diagnstico. Es ms, el diagnstico de migraa es puramente clnico y positivo. En un paciente con una exploracin fsica normal que sufra crisis episdicas de dolor de caractersticas migraosas agravado por el esfuerzo fsico, acompaadas o no de aura visual y/o sensitiva, de inicio en las primeras 3 dcadas de la vida, de 4 a 72 h de duracin y se asocie a sonofobia, fotofobia y nuseas, el diagnstico de migraa no precisa de estudio complementario alguno. Esto implica que en ms del 90% de los pacientes con migraa el diagnstico se efecta nica y exclusivamente con una anamnesis reglada y una exploracin fsica normal. Cundo hemos de solicitar estudios complementarios en los pacientes con crisis de migraa y qu tipo de estudios? Los estudios de laboratorio no estn indicados en pacientes con migraa tpica. Todo lo ms, sobre todo en mujeres frtiles, estara indicado descartar la presencia de anemia ferropnica, tan frecuente a esta edad y que puede ser un factor agravante de las crisis. En pacientes con migraa con aura que pudiramos considerar atpica podra estar indicada la determinacin de anticuerpos antifosfolpido. Los estudios de neuroimagen (TC o RM craneal) estn indicados en todos aquellos pacientes con crisis atpicas de migraa, en los que sufran aura migraosa no visual, si el dolor se localiza siempre en el mismo lado de la cabeza y en aquellos pacientes con un incremento reciente en la frecuencia de sus crisis. Como puede comprobarse, en la mayora de los pacientes con crisis de migraa no son necesarias las pruebas diagnsticas12. Es importante insistir en que las nicas pruebas capaces de descartar cefalea secundaria a un proceso estructural son las tcnicas de neuroimagen, esto es, pruebas como el electroencefalograma no estn indicadas en el diagnstico diferencial de las cefaleas13. Tratamiento Medidas generales El primer paso en el tratamiento tras el diagnstico de migraa con o sin aura lo constituye la explicacin comprensible del proceso al paciente. Es importante explicarle que la migraa es una enfermedad recurrente y episdica para la que no existe curacin, pero que hoy da, en general, puede ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida y clarificarle las diferencias entre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preventivo. El siguiente paso en el tratamiento de la migraa es la identificacin de los posibles factores desencadenantes de las crisis. Los principales factores desencadenantes de la migraa se recogen en la tabla 3. Estos desencadenantes son muy variados y complejos, ya que son particulares para cada enfermo y no siempre son capaces de originar una crisis migraosa en un paciente determinado. Adems, buena parte de estos potenciales factores desencadenantes son imposibles de evitar en los pacientes con migraa. Como

TABLA 3 Principales factores desencadenantes de las crisis de migraa


Psicolgicos: estrs, perodo postestrs, ansiedad, depresin Hormonales: (pre)menstruacin, ovulacin, anovulatorios Alimentarios: alcohol, chocolate, quesos, ayuno, comidas ricas en nitritos, glutamato monosdico o aspartato Ambientales: estmulos visuales, olores, cambios atmosfricos, altitud elevada Sueo: exceso y dficit de sueo Frmacos: nitroglicerina, reserpina, estrgenos Otros: trauma craneal, ejercicio fsico, fatiga

cal inmediatamente antes del dolor o coincidiendo con su aparicin. Hemos de estar familiarizados con la semiologa del aura migraosa, no slo por su apreciable frecuencia sino porque el aura migraosa en s es uno de los motivos que con ms frecuencia llevan al paciente migraoso al mdico. Los criterios diagnsticos del aura migraosa clsica consensuados por la IHS se recogen en la tabla 24. Los sntomas del aura migraosa han de ser reversibles en un mximo de 60 min, desarrollarse de forma progresiva y caractersticamente incluyen sntomas positivos. Ms del 95% de las auras tienen un componente visual y casi dos tercios de los pacientes con migraa tienen auras con sintomatologa visual aislada. El aura visual caracterstica comienza en forma de escotoma en zig-zag que aparece en el punto de fijacin de la vista y se va agrandando en un hemicampo visual. Tpicamente los bordes del escotoma son de naturaleza brillante y coloreada (sntomas positivos), fenmeno conocido con el nombre de espectros de fortificacin. Los sntomas sensitivos son los segundos en frecuencia del aura migraosa, calculndose que el 30-40% de las auras cursan con sintomatologa sensitiva, en forma de parestesias cheiroorales de instauracin progresiva. En menos del 20% de las auras la sintomatologa es motora (en forma de debilidad hemicorporal), afsica, o corresponde al territorio vertebrobasilar, en forma de borrosidad visual bilateral, vrtigo, diplopa, ataxia, parestesias o debilidad bilaterales y depresin del nivel de conciencia11. Muchos pacientes con migraa sufren nicamente la fase de cefalea (y sntomas asociados). La duracin del dolor de las crisis de migraa oscila entre 4 y 72 h (mediana 1224 h), salvo en los nios en los que la duracin puede ser menor de 4 h. Las crisis de ms de 72 h de duracin pasan a denominarse estado migraoso, y requieren tratamiento especfico hospitalario. El dolor es puramente hemicraneal slo en el 50% de los casos. La mayora de los pacientes con dolor bilateral, sin embargo, refieren que el dolor asienta fundamentalmente en la regin anterior (sien o periocular) de uno de los hemicrneos. Un pequeo porcentaje de pacientes, aquellos con migraa basilar, experimentan dolor occipital. La crisis migraosa comienza en forma de moles-

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ejemplo, sirvan el perodo premenstrual, el estrs o los cambios de presin atmosfrica. Aunque algunas recomendaciones generales tales como intentar mantener unos hbitos de vida regulares, evitar el ayuno, los desencadenantes alimentarios y ciertas medicaciones (tabla 3) siguen siendo vlidas, no hay que caer en el error de intentar controlar al paciente migraoso slo con estas medidas. Sera como si quisiramos tratar la lcera pptica con dieta o el asma evitando ambientes polucionados. Para la inmensa mayora de los pacientes con migraa el tratamiento basado nicamente en prevenir los factores desencadenantes consigue, todo lo ms, un efecto teraputico marginal y, hoy por hoy, el tratamiento farmacolgico es obligatorio. Ms an, cuando los tratamientos que pudiramos denominar no convencionales, como la crioterapia, la manipulacin quiroprctica cervical, la acupuntura o la homeopata, no han demostrado ninguna eficacia en estudios bien diseados15,16. Tratamiento sintomtico El tratamiento abortivo de las crisis, frecuentemente conocido como sintomtico, es obligatorio en todos los pacientes migraosos. Las claves para el planteamiento general del tratamiento sintomtico de la migraa se recogen en la tabla 4. Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraa pueden dividirse en no especficas, especficas y coadyuvantes. Las medicaciones no especficas incluyen los analgsicos y los AINE. Las especficas comprenden los ergticos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, comnmente conocidos como triptanes. Las medicaciones coadyuvantes son fundamentalmente antiemticos/procinticos (domperidona, metoclopramida), necesarios en pacientes con nuseas y vmitos patentes (tabla 5). Analgsicos. No hay ensayos clnicos controlados que hayan demostrado la eficacia de muchos de estos frmacos (p. ej., paracetamol, metimazol o codena) en las crisis de migraa17. En un estudio realizado en nuestro medio con ms de 300 pacientes migraosos, menos del 10% presentaban buena respuesta a estas medicaciones18. Esto es lgico si tenemos en cuenta que, a diferencia de la cefalea de tensin, donde estos frmacos s son eficaces, el dolor de la migraa es de moderado a intenso. El empleo de estos frmacos con esta indicacin conlleva dos importantes consecuencias. En primer lugar, es causa demostrada de fracaso teraputico y de ruptura de la relacin mdico-enfermo. En segundo lugar, estos frmacos presentan una elevada capacidad de inducir cefalea de rebote y, por ende, cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos (migraa transformada o crnica), un cuadro de tratamiento complejo una vez desarrollado19. Este riesgo es especialmente alto en el caso de que se utilicen analgsicos compuestos, tan populares en nuestro medio y, sobre todo, para el caso de los opiceos. Los analgsicos compuestos y los opiceos no deberan recomendarse a los pacientes migraosos. Los analgsicos simples, tipo paracetamol, slo deberan usarse en la edad infantil. AINE. A diferencia de los analgsicos, los AINE s ocupan un importante papel en el tratamiento sintomtico de la migraa. Los AINE estn indicados en el tratamiento de las crisis de migraa que pudiramos calificar como leves a moderadas. Es recomendable utilizarlos con un frmaco antiemtico-procintico y de forma precoz, ya que los AINE son ineficaces en el acm del dolor. Una ventaja de los AINE en la prctica es que pueden combinarse, para la misma crisis, tanto con ergticos como con triptanes, por lo que el paciente que ha iniciado el tratamiento de una crisis

TABLA 4 Diez puntos clave en la eleccin del tratamiento sintomtico de la migraa


1. En la prctica, es el nico tratamiento necesitado por la mayora de los pacientes 2. Se ha de intentar optimizarlo al mximo antes de plantearse el tratamiento preventivo 3. Para evitar el abuso de medicacin sintomtica, sin embargo, en ningn caso debe autorizarse tratamiento sintomtico como nica opcin si el paciente tiene 10 das o ms de dolor al mes 4. El tratamiento sintomtico ha de ser individualizado para cada paciente y para cada crisis: no todos los pacientes requieren el mismo tratamiento para todos los episodios 5. A la hora de individualizar el tratamiento es necesario tener en cuenta: la variedad de migraa y la coexistencia de otras posibles cefaleas 6. La presencia de procesos concomitantes y la experiencia previa del enfermo con los tratamientos sintomticos son cruciales a la hora de la eleccin del frmaco 7. La existencia de sntomas asociados de tipo digestivo (nuseas, vmitos) recomienda la administracin precoz de medicaciones procinticas y antiemticas 8. La principal causa de fracaso de este tratamiento es la utilizacin de medicaciones de eficacia insuficiente 9. La eleccin de una va de administracin inadecuada (p. ej, oral en pacientes con vmitos) es otra gran causa de fallo en el tratamiento 10. Es altamente recomendable el tratamiento precoz de los episodios

TABLA 5 Frmacos recomendados para el tratamiento sintomtico de la migraa


Analgsicos-AINE cido acetilsaliclico: 500-1.000 mg, por va oral, soluble o efervescente Naproxeno sdico: 500-1.100 mg, por va oral o rectal Ibuprofeno: 600-1.200 mg, por va oral Quetoprofeno: 30-60 mg, por va parenteral Paracetamola: 500-1.000 mg, por va oral o rectal Ergticosb Tartrato de ergotamina: 1-2 mg por va oral o rectal Agonistas de los receptores 5-HT1B/D Sumatriptn: 50-100 mg, por va oral; 20 mg por va nasal; 6 mg subcutneo Zolmitriptn: 2,5-5 mg, por va oral o liotab Naratriptn: 2,5-5 mg, por va oral Rizatriptn: 10 mg, por va oral o liotab Almotriptn: 12,5-25 mg, por va oral Medicaciones coadyuvantes Metoclopramida: 10 mg, por va oral; 20 mg, por va rectal; 10 mg, por va parenteral Domperidona: 10-30 mg, por va oral; 30-60 mg, por va rectal
a

Slo recomendado en nios. No existen en Espaa formulaciones que contengan slo ergotamina, ni est disponible la deshidroergotamina.
b

con AINE puede aadir un tratamiento especfico si a las 2 h no ha apreciado alivio17,20. No todos los AINE son tiles en el tratamiento sintomtico de la migraa. Los AINE con eficacia plenamente demostrada son el cido acetilsaliclico, el naproxeno sdico y el ibuprofeno. El ketorolaco se ha utilizado con xito por va intramuscular, en pacientes con vmitos. Sus frecuentes efectos secundarios digestivos constituyen el factor limitante ms importante para el uso de estos frmacos en el tratamiento de la migraa21. Ergticos. Probablemente por su bajo coste, los ergticos son los medicamentos sintomticos especficos ms utilizados en nuestro pas. Es importante recordar que todas las presentaciones de ergticos disponibles en Espaa son en realidad combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafena, otros analgsicos y barbitricos. Los ergticos comparten con los triptanes su accin agonista sobre los receptores 5-HT1B/D, responsables del control del dolor migraoso. Sin embargo, son frmacos farmacodinmicamente sucios al interactuar con otros muchos receptores (5-

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HT1A, 5-HT2, 5-HT5; 5-HT7, alfaadrenrgicos, D2), lo que explica su variado perfil de efectos adversos. Los efectos adversos ms frecuentes son las nuseas y los vmitos, ya de por s habituales en las crisis de migraa, y se producen por el efecto directo de la ergotamina sobre los receptores dopaminrgicos del tronco del encfalo. Otros efectos adversos frecuentes incluso tras dosis nicas de ergotamina son los calambres, el adormecimiento y los dolores musculares transitorios en los miembros inferiores. Los efectos secundarios ms temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina son los cardiovasculares. Estos frmacos inducen una vasoconstriccin no selectiva, ms intensa y duradera que la que producen los triptanes. Se han descrito elevaciones de la presin arterial, angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores, incluso tras dosis nicas de estos frmacos. El empleo crnico de la ergotamina se asocia a efectos adversos especficos. Entre estos, destaca sin duda la capacidad de la ergotamina (y de la cafena que va unida en las formulaciones de nuestro pas) para inducir cefalea de rebote y desencadenar la temida cefalea crnica diaria por abuso de ergticos22. Este cuadro no es ni mucho menos anecdtico: casi el 10% de las consultas por cefalea a un neurlogo en nuestro medio son debidas a este motivo23. Adems, la utilizacin crnica de ergotamina puede provocar claudicacin intermitente y acrocianosis de los miembros inferiores, nuseas constantes, lceras rectales y trastornos fibrticos del tipo de la fibrosis peritoneal, miocrdica o pleural22. La eficacia de la ergotamina es intermedia entre AINE y triptanes. Un grave inconveniente, que influye sin duda decisivamente en su limitado nivel de eficacia, es su baja biodisponibilidad (1% por va oral y un mximo de un 3% por va rectal). La biodisponibilidad de la dihidroergotamina nasal (40%) es buena, pero esta formulacin no est disponible en nuestro pas. Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil ms limpio de los triptanes, un reciente consenso de expertos lleg a la conclusin de que los ergticos no estn indicados en pacientes migraosos de novo, en los que son siempre preferibles los triptanes. Los ergticos pueden mantenerse en aquellos pacientes que los lleven utilizando largo tiempo con respuesta satisfactoria, no presenten contraindicaciones para su uso y tengan una baja frecuencia de las crisis (no ms de una a la semana). Otra posible indicacin de los ergticos seran algunos pacientes con crisis prolongadas y elevada tasa de recurrencia del dolor, ya que su efecto es ms prolongado que el de los triptanes24. Triptanes. Estos frmacos son los primeros que podran considerarse como realmente selectivos para el tratamiento sintomtico global de las crisis de migraa y han sido desarrollados en los ltimos aos a raz del mejor conocimiento de la fisiopatologa ntima del dolor migraoso. A diferencia de los ergticos, son agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D, responsables del control del dolor migraoso en el sistema trigmino-vascular9. Los triptanes disponibles en nuestro pas en este momento son: sumatriptn, naratriptn, zolmitriptn, rizatriptn y almotriptn (tabla 5). Sus principales ventajas, inconvenientes y contraindicaciones se resumen en la tabla 6. Todos pertenecen mismo grupo farmacolgico, de ah que su nivel de eficacia y perfil de efectos adversos no sean, en general, espectacularmente distintos25. Su farmacodinmica y, sobre todo, su farmacocintica distan de ser homogneas (tabla 7). Esto hace que en la prctica clnica s existan diferencias en la eficacia y en la tolerabilidad de estos compuestos. Aunque no conocemos el perfil del paciente ideal

para cada triptn, es frecuente que un paciente no responda o no tolere uno y s responda o tolere perfectamente otro. A continuacin revisaremos con brevedad las propiedades fundamentales de cada uno de los triptanes. Sumatriptn. Entre sus ventajas destaca que fue el primer triptn comercializado y por tanto el ms experimentado. Puede ser administrado por va subcutnea (6 mg), nasal (20 mg) y oral (50 mg). La formulacin subcutnea de sumatriptn es, sin duda, el frmaco antimigraoso ms rpido y potente (respuesta antes de 2 h en ms del 80% de las crisis), si bien la posibilidad de efectos secundarios es mayor que con el resto de las vas26. La va nasal est indicada en aquellos enfermos con nuseas y vmitos que hagan impracticable la va oral. El inconveniente de esta formulacin de sumatriptn es su gusto desagradable27. En cuanto a las tabletas, en nuestro pas slo existe comercializada la dosis de 50 mg. Hay que recordar que el 20-30% de los pacientes necesitan 100 mg para atajar una crisis de migraa28. Los efectos adversos de sumatriptn son de corte similar a los del resto de los triptanes. Aparecen en este caso en aproximadamente el 20-30% de los pacientes y son mayoritariamente leves y transitorios, en forma de calor facial, presin cervical, mareo, nuseas o astenia. Aunque un 3% de los pacientes que usan sumatriptn oral (u otros triptanes) aprecia sntomas torcicos, no parece que en una mayora sean debidos a isquemia coronaria, al menos en los pacientes sin enfermedad cardiovascular subyacente25,28. Los triptanes desarrollados con posterioridad al sumatriptn han intentado solucionar, al menos en parte, estos inconvenientes mejorando su perfil farmacocintico, fundamentalmente incrementando la baja absorcin del sumatriptn (14%) y su corta vida media (2 h), y reduciendo el tiempo hasta alcanzar la concentracin plasmtica mxima (tmx) (2 h). Naratriptn. Este frmaco tiene una elevada biodisponibilidad oral (60%) y una vida media 3 veces ms larga (6 h) que la de sumatriptn. Sin embargo, su tmx (3 h) es incluso ms larga que la del sumatriptn. Este perfil bsico hace que naratriptn sea un frmaco muy bien tolerado y con bajo nivel de recurrencias. Sin embargo, su inicio de accin es lento y su eficacia la ms baja dentro de los triptanes y, TABLA 6 Ventajas e inconvenientes de los triptanes en comparacin con otros frmacos sintomticos antimigraosos
Ventajas Inconvenientes

Mayor nivel de eficaciaa,b No empeoran el aurab Posibilidad de varias vas de administracina,b Eficaces sobre las nuseas y vmitosa,b Inducen poca cefalea de reboteb Menos efectos adversos digestivosa,b Menos efectos adversos cardiovascularesb
a b

Precioa,b Contraindicaciones cardiovascularesa

Ventajas o inconvenientes en comparacin con AINE. Ventajas o inconvenientes en comparacin con ergticos.

TABLA 7 Farmacocintica de los diferentes triptanes (por va oral)


Compuesto Biodisponibilidad (%) Tmx (h) Vida media (h)

Sumatriptn Zolmitriptn Naratriptn Rizatriptn Almotriptn

14 40-45 63-70 45 70

1,5-2,5 1,5 3 1-1,5 2,5

2 3 6 2 3

Tmx: tiempo hasta alcanzar la concentracin plasmtica mxima.

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por tanto, ha de quedar reservado para aquellos pacientes con crisis de migraa leves a moderadas, con alto grado de recurrencias e intolerancia a otros triptanes25,29. Zolmitriptn. Este agonista ofrece interesantes caractersticas farmacocinticas en comparacin con sumatriptn, como son una mayor biodisponibilidad oral (45%), una mayor vida media (3 h) y una mayor capacidad de paso de la barrera hematoenceflica. La dosis recomendada es de 2,5 mg, aunque un 20-30% de los pacientes precisan tomar 5 mg para conseguir un beneficio ptimo. Su perfil de eficacia y tolerabilidad son similares a los del sumatriptn en estudios controlados25,30. Sin embargo, la prctica clnica ha puesto de manifiesto que hay pacientes que no responden al sumatriptn que s lo hacen al zolmitriptn, y viceversa31. Rizatriptn. Este frmaco tiene una vida media (3 h) y una biodisponibilidad oral (40%) mejoradas frente a sumatriptn y comparables a la de zolmitriptn. Rizatriptn es el nico triptn comercializado que ha demostrado unos niveles de eficacia a las 2 h de su administracin significativamente superiores a los del sumatriptn, naratriptn y, en menor medida, zolmitriptn, manteniendo un perfil de efectos adversos totalmente comparable. La mayor eficacia a las 2 h de la dosis recomendada de rizatriptn, 10 mg, se debe seguramente a su breve tmx (1 h), la ms corta dentro de los triptanes. Un aspecto relevante es que la tmx de este frmaco se mantiene dentro de la crisis de migraa, lo cual slo parece ocurrir para rizatriptn. Su tasa de recurrencia, 3540%, es similar a la de sumatriptn y zolmitriptn y un 10% superior a la de naratriptn y almotriptn25,32. Rizatriptn es la opcin en el tratamiento sintomtico de la migraa si buscamos combinar una alta eficacia y rapidez. Almotriptn. Es el ltimo triptn desarrollado. Tiene la mejor biodisponibilidad (70%) de este grupo farmacolgico, una vida media relativamente larga (3-4 h) y una tmx algo elevada (2,5 h), si bien el 75% de la dosis administrada se absorbe dentro de la primera hora. La dosis recomendada de almotriptn, 12,5 mg, mantiene el nivel de eficacia del sumatriptn, y ofrece como ventajas potenciales un bajo nivel de recurrencia y una excelente tolerabilidad, similar a la del placebo33. Planteamiento general del tratamiento sintomtico de la migraa Los triptanes son hoy en da el tratamiento de eleccin de las crisis de migraa moderada a grave. Los pacientes con crisis leves a moderadas de migraa pueden ser tratados inicialmente con un AINE por va oral, preferiblemente en combinacin con metoclopramida o domperidona. En los pacientes con nuseas o vmitos pueden utilizarse por va rectal, si bien estos pacientes se beneficiarn ms de los triptanes en formulacin liotab o nasal. Si el paciente no responde a estas opciones podemos utilizar la formulacin subcutnea del sumatriptn o emplear el ketorolaco intramuscular (fig. 1). Los nios pueden beneficiarse de los analgsicos simples. En embarazadas podemos utilizar tambin naproxeno sdico o ibuprofeno. Hay que recordar que aquellos pacientes que precisen 10 o ms tomas de medicacin sintomtica en un mes han de ser tratados obligatoriamente con medicacin preventiva para evitar el desarrollo de cefalea por abuso de analgsicos. Tratamiento preventivo Este tratamiento est indicado en pacientes con ms de 3 crisis al mes, sobre todo si tienen mala respuesta al trataCrisis leves/moderadas AINE Sin respuesta Crisis moderadas/graves Triptanes orales Sin respuesta Zolmitriptn/rizatriptn, liotab o sumatriptn nasal Sin respuesta Sumatriptn subcutneo/ ketorolaco i.m.

Fig. 1. Esquema del tratamiento sintomtico de la migraa.

miento sintomtico ya comentado. El tratamiento preventivo ideal no existe. Los frmacos preventivos consiguen en general reducir la frecuencia e intensidad de las crisis en aproximadamente la mitad y pueden inducir efectos adversos, fundamentalmente aumento de peso y sedacin, a veces molestos en una poblacin compuesta mayoritariamente por mujeres jvenes34. Los puntos clave en cuanto al tratamiento preventivo de la migraa se recogen en la tabla 8. Revisaremos ahora las principales opciones de tratamiento preventivo de la migraa. Bloqueadores beta. Son los frmacos de eleccin si no hay contraindicaciones (asma, diabetes, depresin). Dentro de ellos los mejores son propranolol (20-40 mg/8 h) y nadolol (40-80 mg/24 h). Estn indicados de forma continuada en pacientes migraosos e hipertensos. Los efectos secundarios de los bloqueadores beta incluyen intolerancia al ejercicio, hipotensin y broncospasmo34,35. Antagonistas del calcio. La flunaricina (2,5-5 mg/24 h en una nica toma nocturna) es el frmaco de eleccin de este grupo teraputico. Sus efectos adversos incluyen aumento de peso, somnolencia, depresin y, muy raramente, parkinsonismo36. Amitriptilina. Es de especial utilidad en aquellos pacientes que combinen cefalea tensional y migraa o abuso de medicacin sintomtica. La dosis recomendada es de 20-50 mg en una toma nocturna. Como efectos secundarios puede inducir aumento de peso, estreimiento, palpitaciones y somnolencia, estando contraindicada en pacientes con glaucoma o adenoma de prstata34. TABLA 8 Puntos clave en el tratamiento preventivo de la migraa
1. El objetivo realista de este tratamiento es reducir la frecuencia de las crisis de migraa a la mitad 2. La dosis necesaria de tratamiento preventivo ha de alcanzarse de forma progresiva 3. El tratamiento preventivo puede tardar mes y medio en demostrar su eficacia 4. La principal causa de ineficacia de este tratamiento es la falta de cumplimiento 5. Como normal general, ha de mantenerse un mnimo de 3 y un mximo de 9 meses

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Sistemtico

Nios

Migraa con aura cido valproico

Migraa menstrual AINE

Migraa cefalea tensional Amitriptilina

Bloqueador beta Flunarizina Sin respuesta cido valproico


Fig. 2. Esquema del tratamiento preventivo de la migraa.

Bloqueador beta

cido valproico. Este frmaco ha demostrado recientemente en estudios controlados bien diseados su utilidad en la profilaxis de la migraa. Las dosis necesarias, 400-1.000 mg/da, son inferiores a las utilizadas en la epilepsia, lo que mejora su tolerabilidad. Precisa seguimiento analtico por posible dao heptico y hay que recordar que puede condicionar nuseas, sobrepeso, temblor postural en manos y alopecia. Est indicado en pacientes resistentes a los tratamientos preventivos ya comentados, siendo de eleccin en aquellos con crisis frecuentes de migraa con aura37. Planteamiento general del tratamiento preventivo de la migraa En un paciente migraoso estndar el tratamiento preventivo recomendable de inicio seran los bloqueadores beta o bien la flunarizina. El cido valproico deberamos reservarlo para aquellos pacientes que no hayan respondido a estas medicaciones o para aquellos pacientes con migraa con aura. La amitriptilina, sola o asociada a bloqueadores beta, est indicada si hay mezcla de migraa y cefalea de tensin. Por ltimo, los AINE (naproxeno sdico 250 a 550 mg/8 h) son tiles en tandas cortas, de varios das, por ejemplo en la prevencin de la migraa (pre)menstrual (fig. 2).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Pascual J, Combarros O, Leno C, Polo JM, Rebollo M, Berciano J. Distribucin por diagnsticos del dolor de cabeza como motivo de consulta neurolgica. Med Clin (Barc) 1995; 104: 161-164. 2. Meyers AR, Gage H, Hendricks A. Health-related quality of life in neurology. Arch Neurol 2000; 57: 1224-1227. 3. Lanez JM. Migraa y calidad de vida. Neurologa 1998; 13 (Supl 2): 18. 4. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Supl 7): 1-96. 5. Oterino A, Cid C. Gentica. En: Pascual J, editor. Migraa. Barcelona: Masson, 2001; 25-40. 6. Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouwe MN, Van Eijk R, Oefner PJ, Hoffman SMG et al. Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type-2 are caused by mutations in the Ca2+ channel CACNL1A4. Cell 1996; 87: 543-552. 7. Celesia GG. Disorders of membrane channels or channelopathies. Clin Neurophysiol 2001; 112: 2-18. 8. Weiller C, May A, Limmroth V, Juptner M, Kaube H, Van Schayck R et al. Nature Med 1995; 1: 658-660. 9. Pascual J, Castro ME. Fisiopatologa de la migraa. Neurologa 1998; 13: 29-32. 10. Pascual J. Manifestaciones clnicas. En: Pascual J, editor. Migraa. Barcelona: Masson, 2001; 57-74. 11. Russell MB, Olesen J. A nosographic analysis of the migraine aura in a general population. Brain 1996; 119: 355-361. 12. Pascual J. Diagnstico y diagnstico diferencial. En: Pascual J, editor. Migraa. Barcelona: Masson, 2001; 75-88. 13. Gronseth GS, Greenberg MK. The utility of the electroencephalogram in the evaluation of patients presenting with headache: a review of the literature. Neurology 1995; 45: 1263-1267.

14. Pascual J. Tratamiento de la migraa: planteamiento general y tratamiento sintomtico. En: Pascual J, editor. Migraa. Barcelona: Masson, 2001; 89-128. 15. Edmeads JG. Unconventional treatments for migraine. En: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editores. The Headaches (2. ed.). Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 371-378. 16. Walach H, Haeusler W, Lowes T, Mussbach D, Schamell U, Springer W et al. Classical homeopathic treatment of chronic headaches. Cephalalgia 1997; 17: 119-126. 17. Tfelt-Hansen P, McEwen J. Nonsteriodal antiinflamatory drugs in the acute treatment of migraine. En: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editores. The headaches (2. ed.). Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 391-398. 18. Pascual J, Leira R, Lanez JM, Alberca R, Titus F, Morales F et al. Estudio espaol de calidad de vida de la migraa (II). Patrn de consumo de frmacos y eficacia subjetiva. Neurologa 1999; 14: 204-209. 19. Silberstein SD, Lipton RB. Classification of daily and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria. Neurology 1996; 47: 871-875. 20. Iglesias F, Pascual J. Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la migraa. Rev Neurol (Barc) 1995; 23 (Supl 2): 157161. 21. Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 1999. Madrid: Ergn, 1999. 22. Meyler WJ. Side effects of ergotamine. Cephalalgia 1996; 16: 5-10. 23. Pascual J, Berciano J. Cefalea crnica diaria de pacientes migraosos inducida por abuso de analgsicos-ergotamnicos: respuesta a un protocolo de tratamiento ambulatorio. Neurologa 1993; 8: 212-215. 24. Tfelt-Hansen P, Saxena PR, Dahlof C, Pascual J, Linez M. Henry P et al. Ergotamine in the acute treatment of migraine. A review and European consensus. Brain 2000; 123: 9-18. 25. Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. En: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editores. The Headaches (2.a ed.). Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 411-438. 26. Subcutaneous Sumatriptan International Study Group. Treatment of migraine attacks with sumatriptan N Engl J Med 1991; 325: 316-321. 27. Perry CN, Markham A. Sumatriptan. An updated review of its use in migraine. Drugs 1998; 55: 889-922. 28. Pascual J. Sumatriptn. Neurologa 1994; 9: 353-357. 29. Gunasekara NS, Wiseman LR. Naratriptan. CNS Drugs 1997; 8: 402408. 30. Schoenen J, Sawyer J. Zolmitriptan (Zomig, 311C90), a novel dual central and peripheral 5-HT1B/1D agonist: an overview of efficacy. Cephalalgia 1997; 17 (Supl 18): 28-40. 31. Mathew NT, Kailasam J, Gentry P, Chernyshev O. Treatment of nonresponders to oral sumatriptan with zolmitriptan and rizatriptan: a comparative open trial. Headache 2000; 40: 464-465. 32. Leira R, Pascual J. Rizatriptn. Neurologa 2000; 15: 22-30. 33. Pascual J. Therapy with other triptans: almotriptan. En: Diener HC, editor. Drug treatment of migraine and other frequent headaches. Monog Clin Neurosci. Basilea: Karger, 2000; 17: 197-205. 34. Leira R. Profilaxis. En: Pascual J, editor. Migraa. Barcelona: Masson, 2001; 129-144. 35. Tfelt-Hansen P, Shanks RG. Beta-adrenoceptor blocking drugs in migraine prophylaxis. En: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editores. The headaches (2.a ed.). Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 457-466. 36. Toda N, Tfelt-Hansen P. Calcium antagonists in migraine prophylaxis. En: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editores. The headaches (2.a ed.). Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 477-482. 37. Steiner TJ, Tfelt-Hansen P. Antiepileptic drugs in migraine prophylaxis. En: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editores. The Headaches (2.a ed.). Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 483-488.

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