Limfonodulul santinel

Limfonodulul santinel este primul limfonodul ntlnit de ctre fluxul limfatic pentru drenajul din boala primar. Nodulii santinel sunt detectabili intraoperator prin injectarea unui colorant (albastru de metilen) sau a unui trasor radioactiv la nivelul locusului tumorii primare. Cercetarea ulterioara se realizeaza fie vizual, prin observarea colorarii tesutului spre / la nivelul regiunii limfatice de drenaj sau prin detectia diseminarii in aceleasi zone a trasorului radioactiv cu ajutorul unei sonde speciale de detectie a radioactivitatii locale. Rezultatele negative pentru metastaze n cazul nodulului santinel sunt predictibile pentru absena metastazelor n regiunea limfatica respectiva sau pentru alte regiuni de drenaj limfatic. Validarea ipotezei limfonodulului santinel este demonstrat n variate tumori solide incluznd cancerul mamar, melanomul malign, cancerul penian i cancerul gastro-intestinal.

10

Detecia cu sonda gamma

- aseptizarea cmpului operator; - sonda gamma steril (hus steril); - depistarea nodului santinel prin maximum de scintilaii (ar trebui s se suprapun peste marcajul cu creionul dermatograf); - incizie minim; - la vedere ( colorant) i cu sonda se descoper nodul santinel (1 sau mai muli); - cavitatea restant cu scintilaii de fond; - ganglionul extras trebuie s aib acelai numr de scintilaii ca n patul iniial.

10

TRIPLA TEHNIC
1- limfoscintigrafie preoperatorie: - la Medicin Nuclear; - marcare cu carioca a sediului GLS; - nregistrare pe hrtie simpl sau film. 2- mapping cu colorant: - albastru vital (Evans); - albastru de metilen (sn). 3- detecie cu sonda gamma de mn (sn, tegumente) sau sonda gamma laparoscopic (aprut acum 2 ani la Strassbourg).

10

Tehnica chirurgical:
- se extrage nodulul sentinel i se nchide plaga; - se rezolv afeciunea primar; - cu atenie la limitele de securitate oncologic; - se trimite materialul prelevat la examen histopatologic pentru : - examen citologic din amprent; - examen histopatologic extemporaneu dac avem material suficient; - examen histopatologic la parafin (H.E.); - tehnici imunohistochimice; - eventual PCR (detecia bolii submicroscopice). Clinica noastr: - a abandonat examenul extemporaneu; - efectum examen histopatologic la parafin; - n caz de dubiu: tehnici imunohistochimice.

10

Abordul lanului ganglionar mamar intern:

- limfoscintigrafia glandei mamare relev uneori un drenaj limfatic extraaxilar; - localizrile tumorale n cadranele interne i n cel central dreneaz i spre ganglionii mamari interni; - ganglionii mamari interni pozitivi au aceeai influen prognostic ca i cei axilari; - pozitivitatea ambelor grupe sumeaz gravitatea prognosticului; - descoperirea ganglionilor santinel mamari interni poate uura stabilirea prognosticului i stadializarea bolii; - se pot preleva pe cale extern (dup limfoscintigrafie preoperatorie) - se pot preleva toracoscopic (prin colorare cu albastru vital sau cu sonda gamma toracoscopic).

10

Avantajele descoperirii GLS

(procedeu chirurgical minim invaziv)

- scutete aproximativ 55-60% din paciente de un chiuraj ganglionar electiv i de urmrile sale postoperatorii (n cazul neoplasmului mamar): - bra gros (limfedem secundar la 2040% dintre cazuri); - drenaj limfatic prelungit i spitalizare ndelungat; - dezvoltarea unor lmfocele i suprainfectarea lor; - reduce numrul zilelor de spitalizare i implicit costul ngrijirii bolnavului.

10

Curba de pregtire n biopsia nodulului sentinel:

- ca orice procedeu chirurgical, va necesita o pregtire prealabil (curb de nvare); - se consider c dup 40 de cazuri operate exist o bun pregtire care valideaz practicarea biopsiei; - este necesar o rat de descoperire GLS de cel puin 90% i o rat a rezultatelor fals negative de cel mult 5%; - se impune deci un program standard de pregtire la nivel naional (eventual n ultimul an de rezideniat).

10

Anatomie patologic
- de importan major; - evaluare prin: - citologie din amprent (imprint cytology); - examinare prin seciuni la ghea (frozen-section); - examinare la parafin (colorare hematoxilin-eozin- H.E.) - imunohistochimie: - anticorpi anti S-100; - anticorpi monoclonali HMB-45; - anticorpi anti MART-1; - tirozinaza; - RT- PCR: - detecteaz mesagerul tumoral specific RNA (mRNA); - tirozinaza mRNA (70% pozitivitate).

10

Experiena clinicii (1997-2003)

- sn: 32 cazuri plus 6 cazuri cu chiuraj toracoscopic, total 38 (45,78%); - melanom: 31 (37,34%) cazuri; - vulv: 3 (3,61%) cazuri; - col uterin: 6 (7,22%) cazuri; - cancere cutanate (altele dect melanomul): 3 (3,61%) cazuri; - penis: 2 (2,40%) cazuri. Total: 83 (100%) cazuri.

10

Cancerul de col uterin: 6 cazuri

- primul caz: B.H., 64 ani, PO 616/ 23.06.2000; - limfoscintigrafie preoperatorie (cu3 ore); - injectare albastru Evans - bolnava adormit; - injectare n 4 puncte ale colului; - laparotomie: detecie cu sonda gamma i cu colorant a ganglionilor pelvini; - ganglioni santinel: 1-3( media 2)- 2 cazuri cu GLS pozitivi - histerectomie total cu limfadenectomie pelviabdominal; - radioterapie postoperatorie la cele 2 cazuri cu GLS pozitivi.

10

Concluzii:
- conceptul de nod sentinel se impune treptat n chirurgia neoplasmului cu diverse localizri; - necesit un prealabil program standard de pregtire; - reduce substanial costurile spitalizrii; - evit sechelele chiurajului ganglionar electiv; - necesit dotare cu aparatur radioizotopic adecvat (sond de detecie gamma extern, sond de detecie laparoscopic, camer de numrare a radioscintilaiilor); - utilizarea conceptului de nod sentinel a condus la mbuntirea clasificrii stadiale a cancerului (clasificarea TNM, ediia a VI-a, 2002).

10

BIBLOGRAFIE
1. Virchow R. Die Krankhaften Geschwitte. Berlin Hirschwald- Verlag, 1863: 3356. 2. Rouviere H., Anatomie de lymphatics de lhomme. Ann Arbor, M : Edwards Bros, Inc ; 1938. Haagensen C. Anatomy of the mammary gland. In: Diseases of the breast. Philadelphia: WB Sannders; 1971: 29-32. 3. Halsted WS. The results of operations for the cure of the cancer of breast performed at the John Hopkins Hospital from June 1889 January 1894. Arch. Surg. 1894, 20: 497. 4. Patey DH, Dyson WH. Prognosis of carcinoma oft the breast in relation to the type of operation performed. Br. J Cancer; 1948, 2:7. 5. Braithwaite LR. The flow of lymph from iliocaecal angle, and its possible bearing on the cause of duodenal and gastric ulcer. Br.J.Surg. 1923 ; 11 : 7-26. 6. Gould AE, Winship T, Phiebin HP, Kerr HH. Observations on a sentinel node in cancer of the parotid. Cancer, 1960, 13: 77-78. 7. Cabanas MR. An approach the tratament of penile carcinoma. Cancer, 1977, 39: 454-466. 8. Wong HJ, Cangle AL, Morton LD. Lymphatic drainage of skin to a Sentinel lymph node in a feline model. Ann Surg. 1991; 637-641. 9. Marton LD, Wen RD, Wong HJ, Econommon SJ, Cagle AL, Storn FK, Fosag JL, Cochran JA. Tehnical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch.Surg. 1972, 127: 392-399. 10. Borgstein p, Meijer S. Historical perspective of lymphatic tumoar spread and the emergence of the sentinel node concept. European J.Surg.Oncol. 1998 ; 24 :8595. 11. Guarnieri A, Neri A, Correale PP, Lohin M, Testa M, Mariani F, Tucci E, Mega T, Cintosino M, Carli A. Prediction of lymph status by analysis of prognostic factors and possible indications for elective axillary dissection in T1 breast cancers. Eur.J.Surj. 2001; 167: 255-259. 12. Porter GA, Merrick IR, Berman SR, Lee EJ, Mansfield FP, Gershenwald EJ. Significance of multiple nodal basin drainage intruncal melanoma patents undergoing sentinel lymph lymph node biopsy. Ann.Surg.O ncol. 2000, 7 : 256261. 13. Gershenwald EJ, Mansfield FP, Lee EJ, Merrick IR. Role for lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in pacients with thrick ( > mm) primary melanoma. Ann. Surg.Oncol. 2000, 7 ( 2) : 160-165. 14. Kelly MC, Otilla WD, Moston LD. Lymphadenectomy for melanoma. Semin.Surg.Oncol. 1998, 14 : 283- 290.

10