Osteoarticular Info Teorica

Semiologa Osteoarticular
Dra. Deyanira Dolinsky

Asistente de la Ctedra de Reumatologa
Grandes Sndromes Reumatolgicos
Dr. Leonardo Sosa

Profesor Adjunto de la Clnica Mdica B
Dra. Alejandra Daz

Asistente de la Clnica Mdica B
Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica Montevideo, Uruguay 2003 Clnica Mdica B Prof. Dr. Carlos Salveraglio Ctedra de Reumatologa Prof. Dra. Mirtha Moyano
Diseo, Programacin y Edicin: Ernesto Gobbo de Siano
Contenido
Sistematizacin del examen osteoarticular La mueca y la mano El codo El hombro La articulacin temporomaxilar La columna vertebral y articulaciones sacroilcas La cadera La rodilla El tobillo y el pie Dolinsky D. Rauduviniche N, Martnez F, Dolinsky D Martnez F, Rauduviniche N, Dolinsky D Martnez P, Moreira R, Dolinsky D Helbling B, Dolinsky D Figuern L, Melogno A, Molinelli N, Sosa L Campaa G, Otero G, Espinosa L, Dolinsky D Archondo A, Ledesma A, Daz A Canals L, Dolinsky D
Prefacio
La patologa osteoarticular motiva muy frecuentemente la consulta al mdico clnico como problema principal y muchas veces tambin se presenta como patologa asociada. Sin embargo, durante nuestra formacin no se le dedica generalmente la atencin que dicha temtica merece, siendo un determinante tan frecuente e importante de morbilidad e incluso de mortalidad. En esta ocasin, fueron los estudiantes de CICLIPA de la Clnica Mdica B quienes plantearon la necesidad de ahondar en la formacin reumatolgica. Nosotros los docentes vimos en dicha inquietud la oportunidad de trabajar en conjunto, realizando un esfuerzo formativo que no solamente abordara el tema de la semiologa y los principios bsicos de la patologa osteoarticular, sino tambin que estimulara el auto aprendizaje y que pudiera ser de utilidad para otros, creando un material que vehiculizara el esfuerzo realizado. Docentes y Estudiantes
Sistematizacin del examen osteoarticular

Introduccin Dra. Deyanira Dolinsky El examen osteoarticular es el captulo del examen fsico que se dedica a evaluar las estructuras seas, articulares, periarticulares (como bolsas y ligamentos) y musculares del paciente. Forma parte del examen fsico general del paciente. Como en los dems sectores, la dedicacin que el clnico va a ofrecer a este captulo, depender de la orientacin obtenida de la historia clnica. Se trata de un examen que puede resultar extenso, que requiere adems muy activa colaboracin del paciente, que tendr que adoptar distintas posiciones y realizar diferentes movimientos. Para poder realizarlo en forma ptima, tanto para el examinador como para el paciente, aconsejamos tener presentes los siguientes puntos: Qu buscamos identificar con el examen osteoarticular? (Objetivos) Cules son los momentos del examen osteoarticular en cada regin? (Momentos) Cmo conviene organizar la secuencia de examen de las distintas regiones? (Secuencia) Cuan profundo debe ser el examen en cada una de las regiones? (Profundidad)

Objetivos Qu buscamos identificar con el examen osteoarticular?
El examen articular se realiza a partir de la orientacin obtenida por la historia clnica. A travs del examen fsico, el examinador se propone identificar la presencia de elementos patolgicos que le permitirn: Afirmar su orientacin diagnstica. Evaluar las repercusiones anatmicas y funcionales presentes clnicamente de la patologa en cuestin.
A nivel de los distintos sectores englobados en el examen osteoarticular, esquemticamente analizaremos: Piel y tejido subcutneo Masas musculares Huesos Estructuras articulares y periarticulares
Piel El examen de la piel es central para la reumatologa, ya que muchas veces proporciona claves diagnsticas importantes acerca de la patologa de fondo. Por ejemplo, en la artritis psorisica, la existencia de un cuadro articular con elementos inflamatorios y el hallazgo de lesiones cutneas y/o de faneras compatibles con psoriasis permitir plantear con nfasis dicho diagnstico. Lo mismo sucede en otras enfermedades reumticas como el lupus, la esclerodermia, las vasculitis o la dermatopolimiositis. Adems del examen de la piel en general, en las diferentes regiones osteoarticulares analizaremos la presencia de alteraciones locales de la piel. En lo regional, habitualmente buscaremos: Enrojecimiento cutneo. Trastornos de la pigmentacin Lesiones con solucin de continuidad Presencia de alteraciones en el tejido subcutneo
Enrojecimiento o rubor El rubor topografiado sobre una articulacin, orienta a la presencia de un proceso inflamatorio. Ser ms fcilmente visible cuanto ms superficial sea la articulacin. Las causas mayores de rubor sobre una articulacin son la artritis sptica y la artritis microcristalina. Por severidad, siempre que observemos rubor articular, debemos pensar se trate de una infeccin. Tambin el rubor puede ser la manifestacin de la inflamacin de una estructura periarticular, como por ejemplo en las bursitis. Trastornos de la pigmentacin En las articulaciones superficiales, sobre todo en las de las manos, es comn observar la existencia de hiperpigmentacin sobre las regiones articulares que son afectadas por procesos inflamatorios crnicos. Esto es bastante frecuente por ejemplo en la artritis reumatoide.
Lesiones con solucin de continuidad En presencia de una artritis, nos podrn estar hablando de una puerta de entrada para grmenes bacterianos, como puede ser por ejemplo, lesiones punzantes sobre la articulacin. Tejido subcutneo Se buscar la presencia de ndulos subcutneos, presentes por ejemplo en algunos pacientes con artritis reumatoidea. Otras patologas pueden dar manifestaciones a este nivel. Por ejemplo, la paniculitis puede ser una manifestacin del lupus o del eritema nodoso. En esta ltima situacin, es caracterstica la presencia de ndulos subcutneos rojo vinosos sumamente dolorosos en miembros inferiores. Masas musculares En relacin a la patologa reumatolgica deber prestarse atencin a nivel muscular a la presencia de: Atrofia muscular Dolor a la palpacin muscular Prdida de fuerza
Atrofia muscular Consiste en una disminucin de la masa muscular, que es testimonio de una prdida de volumen de la fibra muscular. Segn su origen, puede ser debida a alteraciones del sistema nervioso, a causas propiamente musculares o vinculada a patologa articular. Otras causas son la desnutricin, la edad avanzada, etc. La atrofia muscular acompaa siempre en diferentes grados a cualquier patologa articular. Muchas veces, es secundaria a la inmovilizacin. En otras, como en los reumatismos inflamatorios, el proceso patolgico en s mismo conduce a prdida de masas musculares. Los msculos son centrales para mantener a su vez un adecuado trofismo articular. Asimismo, muchas veces la tonificacin muscular ayuda a combatir el dolor, como ocurre en las artropatas de rodilla y tonificacin del cudriceps. Dolor a la palpacin muscular El dolor referido a estructuras musculares es un motivo de consulta sumamente frecuente. El mismo podr ser regional o difuso. El dolor regional en algunos casos se vincula al sufrimiento de fondo. Por ejemplo, en las lumbociticas, es habitual encontrar contractura y dolor a nivel de la musculatura paravertebral. Muchas veces, el dolor regional muscular es el problema en si mismo. Se entiende como sndrome miofascial a un trastorno doloroso regional, asociado a la presencia de puntos dolorosos "gatillo" que despierten una irradiacin caracterstica del dolor. A esto se agrega una zona de rigidez muscular en la topografa afectada. Las presentaciones clnicas ms caractersticas de estos cuadros son las cervicalgias, por sufrimiento a nivel del trapecio y el sndrome del angular del omplato entre otros. Es frecuente encontrarse con pacientes que refieren un dolor difuso (por encima y por debajo de la cintura, a la derecha y a la izquierda del cuerpo). La presencia de dolor difuso crnico y dolor a la palpacin de 11 de 18 puntos llamados tender points, permitir diagnosticar que ese paciente es portador de una fibromialgia.
Los 18 puntos fibromilgicos son: Suboccipitales Trapecios Angulares del omplato Sacroilacos Peritrocantricos Esternocleidomastoideos Esternocostales Epicondleos Patas de ganso
Excepcionalmente, el dolor muscular puede ser manifestacin de patologas propiamente musculares como la polimiositis o miositis infecciosas. Prdida de fuerza Acompaar a la prdida de masas musculares. No hay que olvidar que el dolor articular hace que el paciente evite la contraccin muscular, lo que errneamente puede interpretarse como prdida de fuerza. Huesos En los huesos, analizaremos la presencia de: Dolor La existencia de dolor seo debe alertar al clnico a la posibilidad de: Tumor Infeccin Fractura Enfermedades metablicas (osteomalacia, enfermedad de Paget entre otras) Dolor Tumefaccin Deformidad
Sern las caractersticas del dolor y los otros fenmenos acompaantes los que colaborarn en la orientacin diagnstica, ms que el examen seo propiamente dicho. En el examen podr encontrarse dolor a la palpacin sea exquisito o ms o menos difuso dependiendo de la etiologa. Tumefaccin Puede observarse tumefaccin en enfermedades seas tumorales y no tumorales. En la enfermedad de Paget por ejemplo, es caracterstico el aumento de volumen de algn hueso. En el raquitismo suele presentarse el aumento de volumen de las epfisis distales de cbito y radio. Deformidad Las deformidades en crneo, raquis o miembros pueden orientar hacia diferentes patologas seas como la enfermedad de Paget o el raquitismo. Pueden tambin ser manifestacin de una fractura actual o de consolidacin patolgica.
Estructuras articulares y periarticulares El examen de estas estructuras suele ser el eje del examen osteoarticular. Se buscar: Deformidad Tumefaccin Calor Dolor Limitacin funcional Ruidos articulares
Deformidad Se entiende por deformacin articular toda alteracin de la forma normal de una articulacin debida a variaciones en el volumen o posicin respectiva de sus componentes seos. Distinguimos deformidades congnitas o de aparicin en el curso del desarrollo, de las deformidades aparecidas en el curso de la enfermedad actual. En el primer grupo podemos mencionar el pie zambo, la subluxacin congnita de la cadera o la cifosis del adolescente. En el segundo grupo, citamos como ejemplo las deformidades de los dedos caractersticas de la artritis reumatoidea (dedo en cuello de cisne, dedo en ojal) o las deformidades de los miembros que acompaan un sufrimiento de rodilla (genu varo, genu valgo). Ajustndonos a la definicin de deformidad ofrecida al comienzo, tambin las deformidades localizadas (tumefaccin sea) de la artrosis podran analizarse en este captulo. Por ejemplo, en manos, la artrosis determina una deformidad localizada a nivel de interfalngicas distales conocida como ndulos de Heberden y una deformidad localizada a nivel de las interfalngicas proximales denominada ndulos de Bouchard. Tumefaccin Se entiende por tumefaccin, el aumento de volumen de una regin articular constituido a expensas de sus partes blandas. La tumefaccin podr ser secundaria a: Compromiso articular Compromiso periarticular.
La tumefaccin de origen articular se caracteriza por: Topografiarse en la regin articular, con un eje igual al de la articulacin. Englobar la regin, borrando muchas veces los reperes seos de la articulacin.
Si demostramos que existe una tumefaccin de origen articular, estaremos demostrando tambin que el paciente est aquejado de una artropata.
La tumefaccin articular podr ser secundaria a: Aumento del lquido articular (derrame), el cual podr ser: o Mecnico (artrosis, traumatismos) o Inflamatorio (artritis microcristalina, artritis reumatoidea, etc) o Sptico (artritis sptica) o Hemtico (traumatismo, hemofilia, etc) Aumento de la sinovial articular o Inflamatorio (hipertrofia e hiperplasia de la sinovial, por ejemplo en la artritis reumatoidea) o Tumoral Benigno (por ejemplo, sinovitis villonodular) Maligno (sinoviosarcoma) Quistes sinoviales Otras estructuras
En muchas ocasiones se asocia la presencia de lquido intra articular con la presencia de aumento de la sinovial articular. La presencia de cantidades patolgicas de lquido intraarticular (o derrame) se detecta por signos de fluctuacin u onda lquida a nivel de la articulacin. En algunas regiones, estos signos adquieren nombres propios. En la rodilla por ejemplo, se buscar el signo del choque rotuliano para evidenciar derrame intra articular. La tumefaccin a expensas de la sinovial articular se infiere por las caractersticas palpatorias que adquiere esta estructura cuando su tamao aumenta. En los casos de sinovitis, se palpa en topografa donde existe sinovial aumentada, una tumefaccin de consistencia pastosa que muchas veces presenta una leve crepitacin a la palpacin. En ocasiones, se producen formaciones qusticas sinoviales en comunicacin con la articulacin, las cuales son tumefacciones redondeadas, renitentes. Por ejemplo, citamos el quiste de Backer en la rodilla a nivel del hueco poplteo. Otras estructuras articulares pueden ms raramente ser las responsables de la tumefaccin. El quiste meniscal, a nivel de la rodilla, es un ejemplo de esto. La tumefaccin de origen periarticular, podr corresponder al compromiso de distintas estructuras: Vainas tendinosas y tendones o Tenosinovitis o Ndulos tendinosos Quistes sinoviales o gangliones Bolsas serosas o Bursitis
Tanto las bolsas serosas como las vainas tendinosas tienen una capa sinovial, la cual puede inflamarse y ocasionar tumefaccin. Vainas tendinosas y tendones La inflamacin de las vainas tendinosas se conoce con el nombre de tenosinovitis. La tumefaccin en estos casos se caracteriza por su disposicin alargada, en una topografa tenosinovial. Por lo general es perpendicular al eje de la articulacin, pudiendo cruzarlo de lado a lado. Las inflamaciones tenosinoviales se observan en diferentes enfermedades como la artritis reumatoide, la gota, las espondiloartropatas entre otras. En ocasiones, se presenta en los tendones formaciones nodulares. Los ndulos tendinosos tienen una estructura fibrosa. Habitualmente son indoloros. Pueden producir bloqueos del movimiento al dificultar el deslizamiento del tendn (dedo en resorte).
A nivel de las vainas tendinosas tambin se desarrollan quistes sinoviales o gangliones. Bolsas serosas Las bolsas serosas, situadas en zonas de apoyo y roce, se pueden inflamar por diferentes causas (microtraumatismo, infeccin, proceso inflamatorio como en la artritis reumatoide). La tumefaccin ser visible en el caso de bolsas serosas superficiales como la olecranenana, prerotuliana, retroaqulea y anseriana. Pensaremos en bursitis cuando constatemos: Calor La presencia de calor articular se vincula a un proceso inflamatorio. Ser perceptible en las articulaciones superficiales. Dolor El dolor a la palpacin y/o con los movimientos permite avanzar en el diagnstico sindromtico. Intentaremos identificar la estructura dolorosa a la palpacin, lo cual requiere el conocimiento bsico de la estructura anatmica que se est explorando. A su vez, la presencia de dolor con los movimientos activos, pasivos y contra resistencia colaborar en este sentido como ms adelante se detalla, para identificar si se trata de un compromiso articular o msculo tendinoso. Limitacin funcional Solicitndole al paciente que realice movimientos activos y realizando el examinador movimientos pasivos del segmento articular, tendremos la nocin de la funcionalidad de ese sector as como de la repercusin que sobre cada regin determina la enfermedad. Ruidos articulares Normalmente, los movimientos articulares son silenciosos. En determinadas condiciones pueden aparecer ruidos que clasificaremos como roces, crujidos y chasquidos. Roces articulares Hace referencia a una clase de ruidos de tono bajo, dbiles, que se perciben por la palpacin. Los roces articulares se ven en la artrosis. Tambin las vainas tendinosas o las fascias pueden generar roces con el movimiento. Crujidos articulares Se trata de ruidos de tono bajo, mltiples, similares al roce pero que alcanzan una intensidad que los hace audibles. Habitualmente son un signo de artrosis. Chasquidos articulares Son ruidos de tono alto, de breve duracin, que aparecen en general en nmero de uno por movimiento. Son frecuentes y sin significado patolgico en los jvenes. A veces aparecen como manifestacin del roce o enganchamiento de una superficie articular con otra (como en la coxa vara), de un tendn con una prominencia sea o por la existencia de cuerpos libres intraarticulares. Tumefaccin localizada en la topografa de una bolsa serosa Forma circular u oval Fluctuacin

Momentos
Cules son los momentos del examen osteoarticular en cada regin?
En cada una de las regiones a examinar, procederemos a realizar una secuencia tipo que es la siguiente: Inspeccin Palpacin Movilizacin pasiva Maniobras especiales
Inspeccin Considera la inspeccin esttica y dinmica. Inspeccin esttica La inspeccin esttica permitir analizar, acorde a lo desarrollado anteriormente, las caractersticas de: Piel y tejido subcutneo Masas musculares Estructuras seas Estructuras articulares y periarticulares
Inspeccin dinmica La inspeccin dinmica consiste en observar cmo el paciente realiza la movilizacin activa de los diferentes segmentos. Podr explorarse: Movilizacin global: por ejemplo, apertura y cierre de las manos, marcha. Movilizacin en cada plano: por ejemplo, flexin, extensin, pronacin y supinacin en el examen de codos.
Palpacin La palpacin permitir analizar: Aumento del calor Presencia de dolor, identificando la estructura dolorosa Caracterizar las tumefacciones visibles o descubrir otras tumefacciones
Cuando existe una artropata, la movilidad pasiva podr evidenciar una disminucin del rango articular, teniendo adems la sensacin si dicha limitacin est determinada por: Dolor Alteraciones anatmicas permanentes (subluxaciones y luxaciones, anquilosis)
Maniobras especiales En este captulo incluimos maniobras que son particulares de la regin a examinar, dependiendo de sus caractersticas anatmicas o funcionales. Igualmente, las podemos agrupar en: Maniobras de movilizacin contra resistencia Maniobras para evaluar la estabilidad articular Maniobras para evaluar compromiso neurolgico Otras
Maniobras de movilizacin contra resi stencia Se le pide al paciente que realice activamente un movimiento mientras el examinador opone su fuerza a la realizacin del mismo. De esta manera, la articulacin en si no participa. Si esta maniobra despierta dolor, orientar a un sufrimiento msculo tendinoso. Dependiendo del plano del movimiento, se orientar a la estructura comprometida. Por ejemplo, la presencia de dolor a la flexin contra resistencia del brazo, orientar a una tendinitis bicipital. Maniobras para evaluar la estabilidad articular En determinadas topografas, intentarn identificar lesiones cpsulo-ligamentarias que comprometan la estabilidad articular. Por ejemplo, a nivel de la rodilla, se buscar lesin de los ligamentos cruzados con el signo del cajn o lesin de los ligamentos laterales con el signo del bostezo. Maniobras para evaluar compromiso neurolgico En ocasiones, se asocian sufrimientos osteoarticulares con compromiso potencial o manifiesto de estructuras nerviosas, tanto medulares como radiculares, plexuales o nerviosas. Por ejemplo, cuando el paciente tiene una lumbalgia, se realizarn maniobras para evidenciar un compromiso radicular. En determinadas ocasiones se buscarn atrapamientos nerviosos, como por ejemplo el del nervio mediano a nivel del tunel carpiano, a travs de maniobras especficamente diseadas con este fin. Otras Podrn realizarse otras maniobras particulares para una regin, como por ejemplo las maniobras para evidenciar lesin meniscal en las rodillas.

Secuencia
Cmo conviene organizar la secuencia de examen de las distintas regiones? El examen de las diferentes regiones se realizar con el paciente: De pie Durante la marcha Sentado En decbito dorsal En decbito ventral En decbito lateral
Se intentar realizar un aprovechamiento ptimo de cada posicin para evitar molestias al paciente. El orden del examen queda a criterio del examinador, dependiendo del cuadro clnico del paciente.
Previamente referimos que el examen osteoarticular implica para el paciente realizar una serie de movimientos y adoptar variadas posiciones. A esto se agrega la necesidad de realizarlo con el paciente desvestido y que por lo general se trata de sujetos doloridos o con limitaciones funcionales ms o menos importantes. Todo esto hace que sea conveniente realizar un examen que intente evitar en lo posible el discomfort para el paciente, sin que esto vaya en detrimento de la profundidad del examen. El examen de las diferentes topografas osteoarticulares requerir explorar al paciente: De pie Durante la marcha Sentado En decbito dorsal En decbito ventral En decbito lateral
El examinador deber intentar obtener toda la informacin posible en cada una de las posiciones, por ms que muchas veces implique superponer elementos del examen de diferentes regiones. Con el paciente de pie Se observar al paciente desde: Adelante Perfil Detrs
Desde adelante se analizar: Actitud global del paciente Altura de ambos hombros Altura de las crestas iliacas Alineacin de los miembros inferiores, buscando deformidades en varo o en valgo Masas musculares de los miembros inferiores, particularmente a nivel del muslo Presencia de tumefacciones en muslo y pierna, particularmente a nivel de la rodilla Alineacin de los pies Alteraciones de los arcos de los pies Presencia de tumefacciones a nivel de tobillo y pies Presencia de deformidades en tobillo y pies
De perfil se analizar: Actitud de la cabeza Presencia de alteraciones en las curvaturas normales de la columna (cifosis, lordosis) Presencia de alteraciones en los ejes de los miembros (flexos, recurvatum)
Desde atrs se analizar: Actitud del tronco, que puedan orientar a alteraciones del raquis, pelvis o miembros inferiores: o Altura de los hombros o Pliegues de la talla o Protrusin de algn hemitrax Alteracin del eje raqudeo (escoliosis) Altura de las crestas iliacas y pliegues glteos, buscando asimetras de la pelvis Altura de los pliegues poplteos buscando trastornos de la longitud de los miembros inferirores (adems, tumefacciones del hueco poplteo) Regin del taln, buscando o Alteraciones en el apoyo:varo o valgo o Tumefacciones o deformidades
Se realizar la inspeccin dinmica del raquis, explorando los movimientos: Cervicales Dorsales Lumbares
La posicin de pie puede utilizarse para buscar dolor a la palpacin de los 18 puntos de fibromialgia en conjunto. Durante la marcha Se observar y analizar si el paciente realiza una marcha normal o patolgica. En caso de marcha patolgica, se analizarn las caractersticas de la misma viendo si corresponde a un patrn de marcha tpico de alguna entidad o afectacin de algn grupo articular especfico.
Se examinar: La marcha en su globalidad, observando si existe un aspecto anmalo de la misma. Los diferentes momentos y actores de la marcha: o Balanceo de los brazos, armnico con el movimiento de la pierna contraria. o Movimiento de la pelvis, que gira y se adelanta con la pierna que avanza o Actitud de la cadera, que debe flexionarse al talonar y extenderse al levantar la punta del pie. o Actitud de la rodilla, que se extiende al talonar y se flexiona durante el balanceo. o Dorsiflexin del tobillo durante las etapas de talonamiento y levantamiento del pie. o Talonamiento normal, pronacin del pie a mitad del paso y elevacin del taln adecuada.
Cuando el paciente presenta dolor o limitaciones que afecten alguna de las regiones principalmente vinculadas a la marcha, presentar frecuentemente una marcha antlgica. La misma le hace apresurarse con el miembro inferior afectado, evitando el apoyo y que el apoyo predomine en el miembro no afectado. El patrn podr sugerirnos qu regin es la afectada, tal como se analiza en el captulo dedicado a cada una de las regiones osteoarticulares. Con el paciente sentado Es la posicin de eleccin para explorar: Manos Codos Hombros Regin tmporo maxilar
Tambin podr utilizarse para realizar la inspeccin dinmica de las regiones cervical y dorsal del raquis Con el paciente en decbito dorsal Se examinar: Pelvis y maniobras sacroilacas Articulacin coxofemoral Articulacin de la rodilla Tibiotarsianas y pies
Con el paciente en decbito ventral Se realizar: Palpacin del raquis y estructuras musculares vinculadas Palpacin de articulaciones sacroilacas Exploracin de la extensin de las caderas Algunas maniobras de rodilla, como las maniobras meniscales Abordaje en detalle de la regin posterior del tobillo y taln
Con el paciente en decbito lateral Es la posicin de eleccin para realizar la palpacin de regiones como la isquitica o trocantrica Permite adems realizar alguna de las maniobras sacroilacas. No existe un orden nico de realizacin del examen osteoarticular. Muchas veces se
suele comenzar por la regin ms comprometida o que se considere clave para el diagnstico. Por ejemplo: un paciente que consulta por un cuadro doloroso en manos, seguramente interesar comenzar el examen por esta topografa. Una secuencia de examen sera: Sentado o Manos y resto de lo analizado En decbito De pie Durante la marcha
En un paciente que consulta por un sufrimiento raqudeo, la secuencia podra ser: De pie o Inspeccin esttica y dinmica del raquis y resto de lo analizado. Durante la marcha (para aprovechar la posicin de pie) En decbito ventral o Palpacin del raquis y resto de lo analizado En decbito dorsal
En un paciente que consulta por un sufrimiento de rodilla, la secuencia del examen podra ser: De pie o Inspeccin de miembros inferiores y resto de lo analizado Durante la marcha En decbito dorsal o Completar el examen de la rodilla y resto de lo analizado En decbito ventral o Completar el examen de la rodilla y resto de lo analizado Sentado

Profundidad Cuan profundo debe ser el examen en cada una de las regiones?
La profundidad con que se realiza el examen de cada regin, depender de cada paciente, pudiendo ser: Completo De screening
El examen de cada regin ser ms o menos exhaustivo dependiendo de la historia clnica y de las sospechas diagnsticas del examinador. En trminos generales, diremos que se realizar siempre un examen completo cuando: El paciente refiera compromiso de la regin (dolor, limitacin funcional) El examinador sospeche que dicha regin puede estar comprometida en el marco de la patologa sospechada en el paciente.
En muchos casos, solamente someteremos a la regin en cuestin a un examen que podemos denominar de screening o despistaje. En el caso que: El paciente no refiere compromiso de la regin. El examinador no sospecha que dicha regin pueda estar comprometida.
Ser suficiente con: Realizar la inspeccin esttica de la regin Realizar la inspeccin dinmica de la regin
Si estos hechos no arrojan elementos patolgicos, podemos inferir que la regin se encuentra dentro de lmites normales y continuar adelante con nuestro examen fsico. Por ejemplo: un paciente consulta por una omalgia (dolor en el hombro) de tipo mecnico, sin ninguna otra manifestacin. Llegados al captulo de examen de miembros inferiores, realizaremos la inspeccin de pie y durante la marcha. Si esto es normal, nos exime de mayores maniobras. Un paciente consulta por una gonalgia mecnica, cuya historia nos sugiere que se trata de una artrosis de rodilla, sin ninguna otra manifestacin. Cuando abordemos el examen de los hombros, realizaremos la inspeccin esttica de los mismos y solicitaremos al paciente realice activamente la movilizacin en los distintos planos. Si la inspeccin esttica es normal y no detectamos dolor o limitacin con los movimientos, podemos seguir adelante con el examen fsico sin adentrarnos en otras maniobras dedicadas a hombros.
La Mueca y la Mano
Introduccin Brs. Natalia Rauduviniche, Fabricio Martnez, Dra. Deyanira Dolinsky La mano cumple una serie de funciones muy importantes. Se ve afectada frecuentemente en variadas patologas, siendo adems las alteraciones a dicho nivel muy caractersticas de algunas enfermedades. La distribucin de la afectacin articular o las alteraciones cutneas a este nivel son la carta de presentacin de enfermedades como la artritis reumatoidea, la esclerodermia o la poliartrosis.
La Mueca y la Mano
Resea Anatmica Formaciones seas La regin de la mueca y la mano estn formadas por: Porcin distal de los huesos del brazo o Cbito o Radio Huesos de la mano o Carpo Primer fila (de afuera a adentro) Escafoides Semilunar Piramidal Pisiforme Segunda fila (de afuera a adentro) Trapecio Trapezoide Grande Ganchoso o Metacarpo Constituye el esqueleto de la palma y dorso de la mano Son cinco huesos, denominados 1 a 5 considerando desde el pulgar al meique o Falanges El pulgar posee dos falanges El resto de los dedos, tres.
Formaciones articulares Articulacin radio cubital inferior El radio presenta en su extremidad inferior una carilla articular orientada hacia delante que articula con una carilla situada en la cara interna del radio, denominada cavidad sigmoidea del radio. Tiene cpsula propia y dos ligamentos (anterior y posterior) bastante laxos. El cbito est unido al radio por el ligamento triangular, situado entre la cabeza del cbito y el carpo. Articulacin radiocarpiana Es una diartrosis de tipo condleo que une el esqueleto del antebrazo al del carpo. La cpsula es un manguito fibroso inserto exactamente alrededor de las superficies articulares. Existen cuatro ligamentos que la refuerzan: anterior, posterior, lateral interno y externo.
Articulaciones de los huesos del carpo entre s Los huesos del carpo determinan varias articulaciones entre s , las cuales no tienen casi manifestacin en la movilidad. Articulaciones carpo metacarpianas Se distingue la articulacin carpometacarpiana del primer dedo, muy mvil, de las otras cuatro que no lo son tanto.
Articulacin trapezometacarpiana Se trata de una articulacin en silla de montar, donde el primer metacarpiano se asemeja al jinete, capaz de desplazarse sobre la silla del trapecio en todos los sentidos. Goza de gran movilidad, permitiendo movimientos fundamentales para la mano como es la oposicin del pulgar. Articulaciones intermetacarpianas Los extremos distales de los ltimos cuatro metacarpianos articulan entre s, aunque no ofrecen gran movilidad. Articulaciones metacarpofalngicas Son de tipo condleo, estando el cndilo en el extremo distal del metacarpiano y lacavidad glenoidea ampliada por un fibrocartlago en el extremo proximal de la falange. La cavidad articular es independiente para cada articulacin. La cpsula est reforzada por dos ligamentos laterales y uno transverso. Articulaciones interfalngicas Son trocleartrosis, mviles en el sentido de flexin y extensin. El pulgar posee una sola; el resto de los dedos dos. La cpsula se inserta a cierta distancia del revestimiento cartilaginoso, lo que favorece la movilidad. Est reforzada por dos ligamentos laterales. Tunel carpiano y tendones Por la cara palmar de la mueca transcurren hacia la mano los tendones flexores. Por la cara dorsal, lo hacen los extensores. Los tendones flexores discurren por el tnel carpiano. Este est constituido por un suelo seo y por un techo fibroso, el ligamento anular del carpo. Por el tnel carpiano transcurre adems el nervio mediano. Los tendones extensores transcurren por correderas seas en la cara posterior y lateral de la extremidad inferior del radio. Vainas tendinosas de la mano Si bien la disposicin es variable, la distribucin ms frecuente es la siguiente: Cara palmar Se encuentran 5 vainas independientes para cada uno de los tendones flexores de los dedos. Las vainas del pulgar y del meique no terminan en la base del dedo, sino que se prolongan por arriba penetrando por el tnel carpiano y terminando a dos traveses de dedo por encima del mismo.
Cara dorsal Se encuentra la sinovial de los extensores, que empieza a nivel del antebrazo pero se detienen en el carpo. Por lo tanto, las tumefacciones del dorso de la mano no pueden ser por tenosinovitis dado que a este nivel no existen vainas sinoviales tendinosas. Regin palmar de la mano Se encuentran:
Msculos propios de la mano o Eminencia tenar: mueven el pulgar o Eminencia hipotenar: mueven el meique o Lumbricales o Interseos palmares y dorsales Tendones flexores de los dedos con sus vainas sinovales Aponeurosis palmar superficial y profunda
Regin dorsal de la mano Est ocupada por los tendones del msculo extensor comn de los dedos. Movimientos La mueca permite movimientos de: Pronacin y supinacin del antebrazo (articulaciones radiocubital inferior y superior). Logra en conjunto un ngulo de unos 180. Extensin y flexin de la mueca (radiocarpiana y algo la metacarpiana). Logra aproximadamente 180. Abduccin o inclinacin radial y aduccin o inclinacin cubital (radiocarpiana y algo la mediocarpiana). Logra en conjunto unos 70.
Los dedos en su conjunto, permiten el movimiento de flexin que hace posible el cierre de la mano. El pulgar tiene mayor gama de movimientos, permitiendo la oposicin. Adems, las articulaciones metacarpofalngicas permiten el movimiento de extensin de la primer falange, logrando unos 20, y el movimiento de lateralizacin de los dedos.
La Mueca y la Mano
Inspeccin Inspeccin Esttica Se inspeccinar la superficie dorsal y la superficie palmar. Siguiendo un orden de proximal a distal, se apreciar sucesivamente: Postura y ejes. Piel y faneras Masas musculares Tumefacciones Deformidades
Se completar la inspeccin desde el plano lateral, apreciando: Capacidad extensora de los dedos Presencia de subluxaciones palmares Caractersticas de las tumefacciones complementarias a la inspeccin dorsal y palmar.
Inspeccin de la superficie extensora Se proceder a la inspeccin de la superficie dorsal de las manos solicitndole al paciente que las coloque apoyadas sobre una superficie plana.
Sucesivamente, analizaremos: Postura y ejes Se deber observar la postura que adopta el paciente ya que puede orientarnos a las molestias o el grado de dolor que experimenta este. En el caso de sinovitis de articulaciones de mano o mueca es caracterstico que el paciente adopte una posicin con la mano ligeramente flexionada. Se analizarn los ejes de la mano y la mueca con respecto al antebrazo. La desviacin hacia el lado cubital es caracterstica de la artritis reumatoidea.
Alteraciones en la piel y uas En las manos se localizan varios trastornos de piel y faneras que son caractersticos de diferentes condiciones reumticas. En cuanto al trofismo de la piel, por ejemplo en la esclerodermia observaremos la piel tirante, sin pliegues. En la algioneurodistrofia, dependiendo de la etapa, podremos percibir se trata de una piel suculenta, brillosa, con borramiento de los pliegues. Podremos observar cambios de pigmentacin, como el aspecto de sal y pimienta que es la mezcla de hiper/hipopigmentacin, caracterstico de la esclerodermia. Es frecuente percibir una hiperpigmentacin sobre las articulaciones que han sufrido episodios reiterados o mantenidos de artritis. Buscaremos eritema en caso de artritis. Tambin es posible que visualicemos lesiones de vasculitis, de dermatomiositis, de lupus eritematoso sistmico, etc. La mano tambin puede ser asiento de una gran variedad de ndulos, como lo son los de la poliartritis crnica, fiebre reumtica, tofos urticos, ndulos de Osler y manchas de Jenaway que son caractersticos de la endocarditis infecciosa. La forma de diferenciar estos ndulos subcutneos de los correspondientes a los tendones es que los primeros no se movilizan con ellos. En la inspeccin de las uas podemos encontrar una constitucin en vidrio de reloj, piqueteado como hoyuelos de dedal caracterstico de la psoriasis, hemorragias en astillas, hiperqueratosis subungueal, alteraciones en los capilares del borde de las uas como en la esclerodermia, etc. Masas musculares La hipotrofia de los msculos interseos se manifiesta por un acanalamiento entre los tendones extensores. Debe diferenciarse de la subluxacin palmar del carpo, que tambin aumenta la prominencia de los tendones con respecto a los espacios entre estos. Tumefaccin Las tumefacciones articulares son ms prominentes en la superficie dorsal, ya que la aponeurosis palmar superficial representa una barrera para la expansin de estas.En la regin de la mueca, se pueden distinguir segn las estructuras afectadas diferentes tipos de tumefaccin. Afectacin articular de la mueca. En el compromiso (sinovitis) de la articulacin radio-cubital distal puede encontrarse una tumefaccin redondeada que se sita en la apfisis estiloides cubital. Si el compromiso es de la articulacin radio-carpiana la tumefaccin presentara una forma rectangular y un disposicin simtrica cuyo eje es la lnea articular. En cambio, en las articulaciones intercarpianas y en las articulaciones carpo metacarpianas, se puede observar una tumefaccin de moderada intensidad sobre la lnea articular. Afectacin de las vainas tendinosas dorsales. La tumefaccin se dispone longitudinalmente sobre el carpo diferencindose de la sinovitis radiocarpiana por distribuirse asimtricamente a nivel de la lnea articular, ser irregular y por situarse ms distalmente sobre los metacarpianos. En el caso de la afectacin de la vaina del aductor largo y el extensor corto del pulgar se puede ver a nivel de la vertiente lateral de la epfisis radial una tumefaccin alargada en el caso de tenosinovitis inflamatoria o redondeada en la tenovaginitis estenosante de De Quervain.
Puede haber tumefacciones localizadas que corresponden a gangliones. En la mano se deben diferenciar dos tipos de tumefacciones que son las difusas y las localizadas. Tumefaccin difusa : puede corresponder a edema por diversas causas, como por ejemplo un edema angioneurtico en el marco de una reaccin alrgica. Dentro de las condiciones reumatolgicas, la algioneurodistrofia de mano caractersticamente se manifiesta por una tumefaccin difusa de la regin. Tumefaccin localizada: nos guiar hacia el reconocimiento de la estructura comprometida, pudiendo ser articular, sea o tenosinovial, no interesando tanto sus caractersticas sino su distribucin en la orientacin diagnstica.
La tumefaccin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (AMCF) produce un abombamiento entre las cabezas de los metacarpianos. La tumefaccin de interfalngicas (IF) se visualiza en la regin posterolateral entre el tendn del extensor comn y los ligamentos colaterales. En la artritis reumatoidea es caracterstico encontrar tumefaccin de las articulaciones de la mueca, las MCF principalmente la 2 y 3 y las IF proximales, siendo excepcional la afectacin distal. La distribucin es simtrica en ambas manos. La artrosis se caracteriza por la presencia de ndulos posterolaterales de Heberden y de Bouchard que corresponde a la afectacin de las AIF distales y proximales respectivamente. La poliartritis psorisica afecta tpicamente a las articulaciones interfalngicas distales (IFD) La gota aguda puede afectar a cualquier articulacin de la mano y la crnica a varias de estas. La tumefaccin de origen seo puede corresponder fundamentalmente a dos causas; la ostetis tuberculosa y los encondromas, tumores benignos que se distribuyen a nivel de los metacarpianos y/o las falanges. Deformidad Al igual que la tumefaccin, las deformidades se aprecian mejor en la cara dorsal. Siguiendo un orden prximo distal se podr encontrar el aumento de la prominencia de la apfisis estiloides cubital, consecuencia de una subluxacin debido al debilitamiento y/o rotura del ligamento radiocubital distal. En caso de que exista un borramiento de esta prominencia puede deberse a un trastorno erosivo o a uno intervencin quirrgica. La afectacin de la primera ACMC, puede determinar la cuadratura de la mano como se observa en la rizartrosis. En la artritis reumatoide es caracterstica encontrar un desviacin radial de la mueca que se acompaa de una desviacin cubital de los dedos por compromiso de las AMCF. La protrusin de la cabeza de los metacarpianos puede deberse a una subluxacin palmar de las primeras falanges con respeto a estos. La existencia de una desviacin lateral radial o cubital de las AIF junto con la presencia de ndulos de Heberden y de Bouchard descritas anteriormente, son caractersticas de la osteoartritis.
Las deformidades de los dedos, caractersticas aunque no patognomnicas de la artritis reumatoidea son: Deformidad en cuello de cisne, determinada por una hiperextensin de la AIF proximal junto con una hiperflexin de la AIF distal. Deformidad en ojal, surge de la hiperflexin de la AIF proximal acompaada de una hiperextensin de AIF distal. Deformidad en Z del pulgar, es el resultado de una hiperflexin de la AMCF e hiperextensin de la AIF.
Inspeccin de la superficie palmar
Para proceder a la inspeccin el paciente deber colocar las manos en pronacin. Este movimiento puede resultar doloroso o limitado en caso de afeccin de las articulaciones radiocubital superior y/o inferior. Se debe buscar:
Alteraciones en la piel En la enfermedad de Dupuytren o retraccin de la aponeurosis palmar superficial, se ve un retraccin de la piel acompaada de bridas salientes y duras, correspondiendo una para cada dedo. La posicin caracterstica es la de flexin de las 2 primeras falanges con extensin de la 3 afectndose fundamentalmente los dedos anular y meique. En el pulpejo de los dedos se buscaran lesiones de coloracin negruzcas que pueden corresponder a infarto de pequeas venas. El eritema palmar es frecuente en la artritis reumatoidea y otras conectivopatas. Tumefaccin En la tenosinovitis de flexores la tumefaccin es mas evidente por encima del surco de la mueca, mas raramente puede adoptar una disposicin en reloj de arena cuando se presenta como una hinchazn por encima y por debajo de la mueca con una estrangulacin a nivel del ligamento anular del carpo. Otra localizacin caracterstica se encuentra entre el surco palmar distal y la base de los dedos y con menor frecuencia entre los surcos de los dedos. Atrofia muscular La superficie palmar es la que permite apreciar mejor las alteraciones musculares a nivel de la mano. Buscaremos hipotrofias musculares a nivel de las eminencias tenar e hipotenar. La forma convexa de estas regiones debe conservarse independientemente de la edad del paciente. La atrofia muscular puede ser difusa o localizada. Puede ser secundaria a la afeccin neurolgica o articular.
Los procesos articulares, especialmente los inflamatorios, determinan generalmente una hipotrofia muscular secundaria. Las lesiones del nervio mediano producen una atrofia de la parte superoexterna de la eminencia tenar junto con la atrofia de los dos primeros lumbricales que no se detecta clnicamente por su localizacin profunda. En las lesiones del nervio cubital se aprecia una atrofia de la eminencia hipotenar, el aductor y fascculo corto del flexor del pulgar junto con los dos ltimos lumbricales. Enfermedades neurolgicas como la ELA se pueden reflejar en la mano con una atrofia muscular difusa Inspeccin lateral Se examinar con el paciente con las manos extendidas, inspeccionndolas de costado.
Los aspectos mas importantes a examinar son: Capacidad de extensin completa de los dedos; en la rotura del tendn extensor suele estar anulada la extensin activa de uno o varios dedos. Frecuentemente los dedos afectados son el meique y anular. La extensin pasiva estar conservada, pero al soltar el o los dedos comprometidos estos caern a la posicin inicial. En el caso del tendn extensor desplazado, la rotura de la vaina de los extensores permite que este caiga hacia el lado cubital de la AMCF; produciendo un extensin activa parcial y una extensin pasiva completa. Si el examinador corrige la posicin del tendn, el paciente podr realizar la extensin completa del dedo. Subluxacin palmar del carpo: es caracterstico de la patologa reumatoidea. Da lugar a una deformidad denominada en tenedor, compuesta por la mencionada subluxacin y el acanalamiento que se hace evidente entre los tendones extensores. Tumefaccin del dorso de la mano: la inspeccin lateral colabora en diferenciar las tumefacciones que corresponden a las articulaciones de las pertenecientes a las vainas de los tendones. Para esto se proceder a inspeccionar la tumefaccin con las AMCF flexionadas y luego se pedir al paciente que extienda completamente los dedos. Cuando la tumefaccin es tenosinovial, la misma se moviliza proximalmente con el movimiento, quedando sus lmites mejor definidos (signo del pliegue). Cuando el compromiso es articular el movimiento no modifica la tumefaccin. Subluxacin palmar de las AMCF: la protrusin de la cabeza de los metacarpianos puede evidenciarse mejor en esta posicin.
Las principales deformaciones de mano y dedos se resumen en la siguiente tabla. Deformidades de mano y dedos Denominacin Deformidad Mecanismo Enfermedades ms frecuentes Artritis reumatoidea. Raramente, pacientes aosos, fiebre reumtica.
Desviacin cubital de los dedos
MCF en desviacin cubital
Desviacin cubital de los tendones extensores Roturas de la lengeta central del tendn extensor que se inserta en la base de la segunda falange Contracturas incoercibles y muchas veces irreductibles de los msculos intrnsecos y de las articulaciones
Dedo en ojal
IFP en flexin IFD en extensin
Artritis reumatoidea
Dedo en cuello de cisne
MCF en flexin IFP extendida IFD flexionada
Artritis reumatoidea LES
Traumatismos. Dedo en martillo IFP neutral IFD flexionada Rotura del tendn extensor de la falange distal. Artritis reumatoidea Artrosis Dedos acortados, con pliegues redundantes, que pasivamente se extienden a su tamao original, con gran inestabilidad articular Mueca en flexin. MCF en hiperextensin. IFP en hiperflexin TMC prominente en aduccin, habitualmente acompaado de artrosis de la IFP y IFD.
Dedo telescopado
Destrucciones epifisarias severas y mltiples
Artritis psorisica Artritis reumatoidea
Mano en garra
Desequilibrio de los flexores largos y los extensores. Rigidez articular. Contractura de aductores del pulgar, TMC con deformacin o subluxacin articular.
ELA Lesiones cubitales
Mano cuadrada
Artrosis TMC
Inspeccin Dinmica Se solicitar al paciente realice una serie de movimientos para la valoracin funcional de la mano: Apertura y cierre Oposicin Separacin y aproximacin de los dedos
Junto con los datos de la historia clnica, la habilidad del paciente para realizar algunos movimientos cardinales, nos permitirn inferir la funcionalidad de la mano, as como identificar alteraciones sugestivas de determinadas lesiones. Apertura y cierre Observe si el paciente puede abrir completamente la mano. Luego pdale al paciente que cierre fuertemente la mano. Observe si es capaz de cerrar los dedos sobre la palma.
El cierre incompleto de la mano se ve frecuentemente en casos de poliartritis. La potencia del cierre puede valorarse pidiendo al paciente apriete dos dedos del examinador. Oposicin Valore la capacidad de oposicin, pidiendo al paciente realice la pinza entre el pulgar y cada uno de los restantes dedos sucesivamente. La pinza normalmente es posible con todos los dedos y es trmino-terminal. En condiciones patolgicas, la pinza es posible solo con los primeros o con ninguno de los dedos. Adems puede pasar de ser trmino-terminal a trmino-lateral o ltero-lateral, lo cual perjudica notoriamente la potencia de la misma. Puede valorarse la potencia de la pinza intentando el examinador abrirla. La fuerza de la pinza refleja la inervacin motora del mediano, responsable de la oposicin del pulgar. Separacin- aproximacin Valore la capacidad de separacin y aproximacin de los dedos (interseos y lumbricales). Oponindose a la separacin de los dedos, valoraremos la potencia muscular. Depende de la inervacin cubital.
La Mueca y la Mano
Palpacin
El explorador deber colocarse delante del paciente sujetando la mano relajada de este, buscando valorar los siguientes aspectos: Aumento de la temperatura. Dolor a la palpacin, identificando estructuras comprometidas. Caractersticas de las tumefacciones
Aumento de la temperatura local
Se buscar utilizando el dorso de la mano, comparando en sentido distal las distintas regiones articulares desde el antebrazo hasta las AIFD. Normalmente se aprecia un descenso de la temperatura en este mismo sentido.
Articulacin radiocubital inferior
Se proceder al reconocimiento de los reperes seos. El examinador utilizando su pulgar comprobar la indemnidad de la prominencia de la epfisis cubital, pudiendo estar comprometida por patologa erosiva o procesos inflamatorios (sinovitis).
Tomando la mueca por sus caras laterales, se realizar la compresin de las epfisis del cbito y el radio entre si, buscando poner en evidencia la presencia de dolor radiocubital inferior. En la valoracin del grado de fijacin de las dos epfisis, el examinador podr ejercer simultneamente presin hacia atrs sobre una de ellas y hacia delante sobre la otra; normalmente en caso de laxitud articular existe un cierto grado de movimiento, el cual
existe un cierto grado de movimiento, el cual puede estar aumentado (lesin del ligamento triangular) o presentar dolor. Otra maniobra a realizar por el examinador consiste en llevar el carpo hacia el radio y simultneamente comprimir la estiloides cubital, esto puede provocar dolor, crepitaciones o el llamado signo de la tecla de pianoque pone en evidencia un aumento de la movilidad por debilitamiento o rotura del ligamento radiocubital distal. Articulacin radiocarpiana
Se identifica la interlnea articular palpando con el pulgar izquierdo la cara dorsal de la mueca mientras que con la mano derecha se realizan movimientos pasivos de flexoextensin. El centro de esta lnea est representado por un espacio triangular determinado por el radio, el escafoides y el semilunar. Se completar la palpacin de toda la interlnea articular buscando dolor y tumefaccin, que en el caso de sinovitis radiocarpiana tendr una distribucin simtrica sobre dicha lnea. En los casos de poliartritis crnica y otras afecciones reumticas inflamatorias, puede existir un compromiso de la mueca sin tumefaccin, expresndose la artritis por dolor a la palpacin de la lnea articular y/o con los movimientos. Articulaciones metacarpo falngicas El estrechamiento de todos los metacarpianos en conjunto, permite una palpacin en conjunto de todas la AMCF (signo del apretn metacarpiano). La presencia de dolor expresar el compromiso inflamatorio de una o varias de ellas. En la exploracin individual de estas articulaciones, la maniobra consiste en tomar la articulacin a modo de pinza con el pulgar e ndice de ambas manos, ejerciendo presin en sentido antero-posterior. La interlnea articular se encuentra en la cara dorsal de la mano distal a la cabeza de los metacarpianos. En la cara palmar, coincide con la lnea de pliegue de la mano durante el cierre. Los movimientos de flexo- extensin de la falange proximal permite confirmar la situacin de la lnea articular, as como la presencia de crepitacin o una subluxacin palmar. Una vez localizada la interlnea articular, se presiona firmemente, pudindose provocar dolor, a continuacin se palparan los tejidos blandos periarticulares, buscando determinar su tumefaccin y extensin de esta.
Articulaciones interfalngicas 2da a 5ta
Con la mano del paciente en pronacin el explorador pinzar con el pulgar e ndice de la mano izquierda ambas caras posterolaterales de cada AIF (entre el tendn extensor y los ligamentos colaterales). Con la otra mano pueden realizarse movimientos de flexoextensin de la articulacin, lo que permitir confirmar la correcta palpacin de la lnea articular as como la presencia de crepitaciones a dicho nivel. Se presionar cada articulacin buscando la presencia de dolor y sensacin de renitencia en caso de derrame articular. Posteriormente se palpa la zona proximal buscando tumefaccin de tejidos blandos, si este se extiende con un predominio proximal y un aumento de tensin al flexionar la articulaciones estar ante una tumefaccin de origen capsular o sinovial. El pulgar Se deber reconocer la 1 ACMC mediante la palpacin de esta, para lo cual es de ayuda realizar el movimiento pasivo del primer metacarpiano. Se presionar a dicho nivel para evidenciar dolor a la compresin. El dolor a este nivel es caracterstico en la artrosis trapezometacarpiana, tambin llamada rizartrosis del pulgar. La palpacin de la AMCF, se realizara pinzando la regin posterolateral de la articulacin mientras se realizan movimientos pasivos de flexo-extensin, valorando estos movimientos, la presencia de crepitaciones y tumefaccin que en caso de extenderse mas en sentido proximal y aumentando su tensin con el movimiento sugiere un compromiso capsular. Por ultimo se presiona dicha zona en busca de dolor. La AIF se valora de igual manera que en el resto de los dedos.
La Mueca y la Mano
Movilazacin pasiva
Se evala la presencia de dolor o limitacin de los movimientos. Mueca Dedos 2 al 5 Pulgar
Movilidad de la mueca A nivel de la mueca se realizarn movimientos de flexo-extensin, prono-supinacin, abduccin o inclinacin radial, aduccin o inclinacin cubital y circunduccin. Deber valorarse la existencia de limitacin en los movimientos, as como dolor al realizarlas, ya sea durante el movimiento o en las posiciones extremas. Se pueden encontrar dos tipos de limitaciones dolorosas: Limitacin dolorosa de todos los movimientos en forma proporcionada, caracterstico de la artritis. Limitacin dolorosa de solo algunos de los movimientos, que se observa sobre todo en el compromiso aislado de los huesos del carpo o de los tendones.
Movimientos de flexo-extensin Se deber partir de la posicin neutra o sea la mueca extendida en lnea recta con el antebrazo, se pedir al paciente que realice movimientos de flexo- extensin. El rango normal es de 60 a 80 para la flexin y de 70 para la extensin.
Movimientos de abduccin y aduccin Se realizarn movimientos de inclinacin radial y cubital, los cuales generalmente son de mayor amplitud en la inclinacin cubital. Alcanzando en su conjunto 70. Movimientos de prono-supinacin Se pueden evaluar separadamente o explorando conjuntamente las articulaciones radiocubitales superior e inferior. La maniobra se describe en le captulo del examen de codo. Movilidad de los dedos Movimientos de flexin y extensin En conjunto, los movimientos de flexin de los dedos, llevan los pulpejos a contactar con la palma de la mano. Puede ser de inters en algunos pacientes examinar separadamente los movimientos de cada uno de los grupos articulares. La evaluacin del rango de movilizacin puede hacerse pasivamente o solicitando al paciente que realice el movimiento que se desea explorar. En todos los casos, se fija el sector proximal a la articulacin proximal y se moviliza el distal. AMCF Se examinar fijando el carpo en posicin neutra y solicitndole al paciente que flexione los dedos sobre la palma de la mano, normalmente el movimiento de flexin alcanza los 90. Se pedir al paciente que extienda completamente los dedos.
Podr examinarse cada una de las MCF pasivamente como se muestra en la fotografa
Referido a la posicin neutra, la extensin activa de la 1 falange sobre los metacarpianos puede alcanzar un ngulo de 20 a 30. Las articulaciones metacarpofalangicas son las nicas que pueden llevar a cabo movimientos de lateralidad. Ellas son mayores en el dedo ndice donde alcanza 60, la del meique 50 y anular 45.
AIF proximal Se procede a fijar las falanges proximales en posicin neutra, pidindole seguidamente al paciente que realice la flexin de esta articulacin, lo cual normalmente forma un ngulo agudo.
Se puede examinar pasivamente como se muestra en la fotografa.
AIF distal
Se proceder de igual forma que en la anterior, pero fijando la segunda falange, el ngulo de movimiento es normalmente ligeramente obtuso.La AIF distal puede extenderse pasivamente, no as la AIF proximal.
Movilidad del pulgar La principal funcin del pulgar est dada por su capacidad de oponerse, para lo cual realiza un movimiento de circunduccin. La realizacin pasiva de dicho movimiento despertar dolor cuando existe compromiso trapezometacarpiano o permitir evidenciar limitaciones y roces articulares.
La Mueca y la Mano
Maniobras especiales
Permitirn evaluar : Dolor de origen tendinoso (movimientos contra resistencia) Lesiones nerviosas: o Nervio mediano o Nervio cubital o Nervio radial Tenosinovitis de De Quervain
Movimientos contra resistencia
Se examinan los movimientos de flexin y extensin de la mueca contra resistencia de igual forma que en la exploracin de la epitrocletis y epicondilitis. La presencia de dolor al realizar estas maniobras nos sugerir una lesin tendinosa. A fines del video, estas maniobras estn consideradas en el captulo de codo. En determinados casos, puede interesar realizar las maniobras contra resistencia de la flexo-extensin del pulgar. El dolor que aparece en el movimiento de extensin orientar hacia la afectacin del extensor corto y abductor largo del pulgar. Este dolor puede estar acompaado de tumefaccin, generalmente a nivel de las correderas de la vertiente lateral del radio o en la cara lateral del carpo entre el radio y el primer metacarpiano, topografiando as el lugar de la lesin. En estos casos puede existir dolor a la compresin de la estiloides radial. El dolor a la flexin es raro ya que tambien lo es la afectacin del tendn flexor propio del pulgar que lo producira. Compromiso del nervio mediano La compresin mediana a nivel del tunel del carpo (sindrome del canal carpiano) produce disestesias y parestesias a nivel del dedo pulgar, ndice y medio. Las maniobras de Tinel y Phalen intentan reproducir los trastornos sensitivos por compromiso del nervio mediano a dicho nivel.
El compromiso del nervio mediano se podr reconocer adems por la prdida de sus funciones motoras.
Signo de Tinel Se realiza percutiendo la zona anterior de la mueca, proximalmente al surco cutneo.
Prueba de Phalen Se le pide al paciente que realice la flexin forzada de ambas manos enfrentndolas por su cara dorsal durante al menos un minuto. Requiere indemnidad de las articulaciones radiocarpianas.
Exploracin motora Tambien se debe explorar la funcin motora del mediano, observando las masas musculares de la eminencia tenar y explorando las fuerzas de los msculos inervados por el nervio mediano. Puede existir un hundimiento en la parte externa de la eminencia tenar que correspondera a la emaciacin del abductor corto y los oponentes.
Para explorar las fuerzas, se examinara el abductor corto del pulgar, pidindole al paciente que trate de elevar verticalmente el pulgar con la mano plana y supinada, mientras el examinador se opone a dicho movimiento.
Para explorar la fuerza de oposicin del pulgar se pide al paciente que oponga el pulgar al dedo ndice, mientras el examinador trata de separarlos.
Compromiso del nervio cubital
Compromiso del nervio cubital La compresin de dicho nervio se suele localizar a la altura del codo o a nivel de la mueca cuando el nervio atraviesa el canal de Guyon , produciendo una alteracin de la sensibilidad de los dedos meique y anular. La lesin del nervio cubital provoca debilidad, seguido de la emaciacin de los msculos inervados por este. La exploracin se realiza con la mano extendida, que permite la mejor valoracin de los msculos interseos (palmares y dorsales).
Se pide al paciente que realice movimientos de aduccin-abduccin de los dedos, mientras el examinador se opone a ello. Se busca debilidad e hipotrofia particularmente a nivel del primer interseo dorsal, entre el segundo y tercer dedo, lo cual es mas precoz. El signo de Froment permite valorar el aductor corto del pulgar, tambin inervado por el cubital. Para esto el paciente deber sostener un papel entre el pulgar en aduccin y el ndice, es positiva cuando se flexiona la falange distal del pulgar al tratar el examinador de quitarle el papel. Esto es debido a la debilidad del aductor y al empuje sin oposicin del flexor largo del pulgar.
Normal Compromiso del nervio radial
Positivo
Segn la gravedad del compromiso del nervio se puede encontrar desde una ligera debilidad en la dorsiflexin de la mueca a una cada de la misma con emaciacin de los msculos del antebrazo. Tenosinovitis de De Quervain Hace referencia al sufrimiento de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar, en su paso por los canales de la cara lateral de la epfisis radial. Adems del dolor de la zona referido por el paciente, se suele constatar discreta tumefaccin y dolor en la palpacin del borde lateral del radio distal. La prueba de Finkelstein es positiva.
Prueba de Finkelstein: se realiza pidindole al paciente que flexione los dedos sobre el pulgar en aduccin, realizando el examinador la flexin lateral de la mano en sentido cubital; esta maniobra normalmente resulta molesta, pero en el caso de tenosinovitis de De Quervain provoca un dolor muy intenso.
La Mueca y la Mano
Imgenes patolgicas Alteraciones en piel y uas Dermatomiositis Enrojecimiento periungueal intenso, caracterstico de esta conectivopata.
Gentileza de los Dres. A Doria y R Rondinone. Universidad de Padova (http://www.archreumatol.net/atlas)
Artritis reumatoidea Lesiones "en astilla" periungeales, manifestacin de la vasculitis que pueden presentar algunos pacientes con artritis reumatoidea.
Psoriasis Lesiones en placas descamantes, con base enrojecida. Onicopata psorisica. Ntese el pocillado de la ua del dedo mayor de la mano izquierda.
Esclerodermia Cicatrices digitales, secundarias a la isquemia terminal que involucra esta afeccin.
Masas musculares Hipotrofia muscular Manifiesta por el aplanamiento de las eminencias tenar e hipotenar en la mano izquierda.
Gentileza de los Dres. C Goldberg y J Thompson (http://medicine.ucsd.edu/clinicalimg)
Tumefacciones y deformidades
Hipocratismo digital Dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj. En este caso, se trata de una manifestacin paraneoplsica de un paciente con neoplasma de pulmn.
Gentileza del Prof. Dr. V. Batista
Artrosis Tumefacciones de las interfalngicas distales con un surco medial. Corresponden a ndulos de Heberden. Frecuente manifestacin de la artrosis en manos.
Artrosis Adems de los ndulos de Heberden, en este caso se aprecia la tumefaccin de la interfalngica proximal en el dedo ndice, correspondiente a un ndulo de Bouchard por artrosis a ese nivel.
Rizartrosis La afectacin artrsica de la articulacin trapezometacarpiana es la que ocasiona esta alteracin del pulgar, donde se observa la cuadratura de la base de la mano, la aproximacin del metacarpiano a la palma con una hiperextensin compensatoria de la articulacin metacarpofalngica
Artrosis En una misma mano se aprecian todas las alteraciones tpicas de la artrosis: ndulos de Heberden (IFD), ndulos de Bouchard (IFP) y deformidad del pulgar secundaria a rizartrosis.
Artritis reumatoidea Tumefaccin predominante de las interfalngicas proximales, que determina el aspecto de dedos en huso.
Gentileza de la Dra. M. Vzquez
Artritis reumatoidea Tumefaccin predominante en metacarpofalngicas, sobre todo segunda y tercera. Tambin se aprecia tumefaccin de las interfalngicas proximales y algunas deformidades, como un quinto dedo de mano izquierda en ojal.
Artritis reumatoidea Desviacin cubital de los dedos de la mano izquierda.

Artritis reumatoidea Deformidad en cuello de cisne de segundo, tercer y cuarto dedo de la mano dada por una hiperextensin de la interfalngica proximal y una flexin de la interfalngica distal.
Artritis reumatoidea Deformidad en ojal en el quinto dedo de ambas manos. Determinada por la flexin de la interfalngica proximal y la hiperextensin de la interfalngica distal.
Artritis reumatoidea Deformidad del pulgar en Z.Flexin de la articulacin metacarpo falngica con hiperextensin de la articulacin interfalngica.
Artritis reumatoidea Deformidades caractersticas de esta enfermedad como son la desviacin cubital de los dedos, pulgares que esbozan una deformidad en Z, varios dedos con deformidades en ojal. En el perfil se hace notoria la tumefaccin de radiocarpiana y metacarpofalngicas, acompaado de una "cada del carpo". Todo esto constituye una mano en domo de camello
Gota aguda Proceso intensamente fluxivo que compromete el tercer dedo de la mano. El color rojo vinoso de la tumefaccin es caracterstico de la gota aguda.
Gota tofcea Tumefaccin del cuarto dedo. La piel que la recubre deja traslucir el contenido blanco tiza de la misma. Corresponde a un depsito de cristales de urato monosdico, que se conoce como tofo.
Gota tofcea Obsrvese bilateralmente a nivel de los dedos la presencia de gruesas tumefacciones articulares y periarticulares, asimtricas. Corresponden a tofos, es decir, depsitos constitudos de urato monosdico.
Gota tofcea Innumerables tumefacciones a nivel de la cara palmar de los dedos, correspondientes a tofos.
Tuberculosis de puo La infeccin determina la grosera tumefaccin del puo
En la cara lateral se aprecia el orificio de fistulizacin, por donde drena el caseum.

Algioneurodistrofia Tumefaccin difusa de manos y dedos, que no respeta lmites articulares. Se acompaa de un aumento del brillo cutneo local secundario a la hiperhidrosis caracterstica de esta fase de la enfermedad.
Esclerodermia La alteracin cutnea que implica esta afeccin, hace que la piel sea dura, no plegable. En este caso determina una actidud de la mano en flexin. Obsrvese adems el acortamiento de las ltimas falanges, secundario a acroostelisis (resorcin de la falange distal)
Ganglin Tumefaccin redondeada en relacin con vaina tendinosa del borde externo del antebrazo que corresponde a un quiste sinovial o ganglin.
La Mueca y la Mano
Video
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El Codo
Introduccin Bres. Natalia Rauduviniche, Fabricio Martnez y Dra. Deyanira Dolinsky La regin del codo puede verse afectada en el marco de una patologa sistmica o ser origen de sufrimiento por patologa intrnseca. La afectacin de la articulacin hmero cubital es frecuente en los reumatismos inflamatorios, que tambin pueden comprometer la articulacin radiocubital superior. La artrosis primaria en el codo es rara. Una serie de condiciones pueden determinar la presencia de cuerpos libres intra articulares que alteren la funcionalidad de la articulacin hmero cubital. La bolsa retro olecraniana no raramente se afecta en pacientes gotosos y puede ser asiento de ndulos reumatoideos. Tambin se compromete por traumatismos repetidos (ocupacionales) o por infeccin La afectacin periarticular se traduce adems por epicondilitis y epitrocletis, generalmente secundarias al sobreuso.
El Codo
Resea Anatmica Formaciones osteoarticulares
Las tres regiones seas que constituyen la regin del codo son: extremidad inferior del hmero, extremidad superior del cbito y extremidad superior del radio. El hmero, aplanado en su extremidad transversalmente, presenta una regin articular representada por el cndilo (articula con el radio) y la trclea (articula con el cbito). Ambas estn separadas por un canal, llamado cndilo troclear. Por detrs y encima de la trclea se encuentra la fosa olecraniana y por delante y encima la fosa coronoidea. La porcin no articular del hmero cuenta con dos salientes, que son: afuera, la saliente del epicndilo y adentro, la saliente de la epitrclea. La extremidad superior del cbito presenta la forma de un gancho. Las salientes del mismo la constituyen el olcranon atrs y la apfisis coronoides adelante. Articula con el hmero y el radio. La cabeza del radio presenta una superficie articular denominada cpula o cavidad glenoidea del radio.
El cbito articula con la trclea humeral en una gran cavidad articular denominada cavidad sigmoidea mayor. En la cara externa del cbito articula con la cpula radial en la cavidad sigmoidea menor.
Formaciones cpsulo-sinovial y ligamentarias La cpsula sinovial forma un manguito articular cuya insercin superior se hace en el hmero y su circunferencia inferior en ambos huesos del antebrazo. Por lo tanto, una misma envoltura engloba la articulacin del codo (hmero cubital) y la articulacin radio cubital superior. La estructura cpsulo sinovial es relativamente laxa. En el movimiento de extensin forma un fondo de saco posterior que hace prominencia por encima del olcranon, el cual estar distendido por ejemplo en casos de artritis de codo. Lo contrario ocurre en la flexin, donde aparece un fondo de saco anterior. La estabilidad del codo depende de tres ligamentos: lateral interno, lateral externo y anular. Formaciones msculotendinosas
Por delante, la articulacin del codo est cubierta por el extremo distal de los msculos flexores del antebrazo que son el bceps (se inserta en el radio) y el braquial anterior (se inserta en el cbito). Adems, en el codo se insertan los msculos del antebrazo que mueven la mano.
En el epicndilo: el supinador largo, el primer radial, el extensor comn de los dedos, el cubital posterior y el ancneo. Globalmente, son msculos supinadores y extensores. En la epitrclea se insertan msculos pronadores y flexores del antebrazo y la mano. En la cara posterior, se encuentra la aponeurosis del trceps braquial que se inserta en el olcranon.
Bolsas serosas La bolsa serosa ms importante es la retro olecraniana. Est situada superficialmente en la cara posterior del codo. Se compromete con frecuencia en procesos traumticos, inflamatorios o infecciosos. Nervios y vasos Por el codo transitan los nervios cubital, radial y mediano. El cubital est colocado en el canal epitrcleo-olecraniano. Se ve comprometido muchas veces secundariamente a procesos articulares. El nervio mediano transcurre por el canal bicipital interno y el radial por el canal bicipital externo. La arteria humeral se divide un poco por debajo de la interlnea articular en sus dos ramas terminales. Reperes anatmicos En la cara anterior del codo destaca la prominencia del tendn bicipital. A ambos lados, separados por los surcos bicipitales, estn la eminencia epicondlea por afuera y la epitroclear por dentro.
En la cara posterior se observan los relieves seos del olcranon centralmente y del epicndilo y epitrclea lateralmente. Con el codo en extensin las tres prominencias seas forman una lnea recta. A ambos lados del olcranon, se observan los canales olecranianos interno y externo.
Movimientos Las articulaciones del codo permiten los movimientos de flexo-extensin y pronosupinacin. La flexin permite contactar el brazo con el antebrazo. La extensin mxima logra alinear brazo con antebrazo. En los movimientos de prono-supinacin interviene tambin la articulacin radio-cubital inferior.
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Inspeccin
Inspeccin esttica Se realizar la inspeccin desde adelante, perfil y atrs. Se analizar: Postura y deformidades Piel Tumefacciones
Inspeccin dinmica Se analizarn los movimientos de: Flexin Extensin Prono-supinacin
Se observar si existe dolor o limitacin a la realizacin de los movimientos. Inspeccin esttica El paciente deber encontrarse con los MMSS extendidos a cada lado del cuerpo, observndose alternativamente la cara posterior, lateral y anterior de la regin. Se analizar la postura, la presencia de deformidad, los cambios en la piel y tumefacciones.
Postura y deformidades En caso de afectacin articular, puede adoptarse una actitud en flexin. Muchas veces se trata de una actitud antlgica, que se corrige con la resolucin del proceso. Otras constituye una deformidad permanente.
Normalmente el codo extendido con el antebrazo en supinacin, forma un ngulo abierto hacia fuera de aprox. 170. El aumento del mismo origina el cubito varo y la disminucin el cubito valgo.
Cambios en la piel Puede existir eritema regional en los procesos fluxivos. Se valorar particularmente la presencia de lesiones de psoriasis o ndulos (reumatoideos, tofos gotosos), que se localizan habitualmente en la regin posterior o extensora. Su presencia puede tener implicancias diagnsticas. Tumefaccin La distribucin de la tumefaccin nos orientar si se trata de una artritis o de una bursitis retro olecraneana. La tumefaccin de origen articular ocupa los surcos olecraneanos interno y externo. Puede ser visible en la cara anterior, sobre el extremo del radio. Borra los reperes seos de la regin. Una bursitis olecraneana se manifiesta como una tumefaccin redondeada, bien delimitada y localizada alrededor de esta prominencia. Si presenta ndulos en su interior puede adquirir un aspecto irregular. Inspeccin dinmica El codo posee dos tipos de movimientos: la flexo-extensin y la prono-supinacin. En el movimiento de flexo-extensin participan las articulaciones humero-cubital y humero-radial, y en la prono-supinacin las articulaciones radio-cubitales proximal y distal. Se valorara la flexin y la extensin buscando la existencia de limitaciones o dolor al movimiento. La flexin natural finaliza a los 140. La extensin es el retorno del movimiento a la posicin anatmica.
A continuacin con los codos pegados a los costados del cuerpo y flexionados 90 (ya que en esta posicin no hay rotacin de humero), se le pedir que ejecute movimientos de prono-supinacin. Se partir desde la posicin intermedia (la mano mira hacia adentro con el pulgar dirigido hacia arriba)
La amplitud de los movimientos se comienza a contar a partir de esta posicin y normalmente es de 90 para ambos movimientos. En el compromiso de las articulaciones radiocubitales proximales o distales estos movimientos pueden estar limitados y/o resultar dolorosos.
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Palpacin
Se palparn las regiones del codo en busca de: Aumento de temperatura Dolor a la palpacin, identificando la estructura comprometida Caracterizacin de tumefacciones.
Temperatura Se comenzar buscando un aumento de temperatura. En la regin anterior se buscar a nivel de la cabeza de radio, utilizando el dorso de la mano. Tambin se valorar la temperatura en la cara posterior. Esta maniobra se realizara para evidenciar un aumento de la temperatura en la bolsa olecraneal y en los canales olecraneales externo e interno.
Palpacin de la regin anterior
Se palpar la zona de la cabeza radial buscando la tumefaccin de tejidos blandos por sinovitis. Las extensiones sinoviales anteriores pueden llevar a compromiso del nervio radial por compresin.
A nivel de la articulacin radiocubital proximal se buscar dolor articular presionando sobre la cabeza radial. La existencia de lesin articular y laxitud del ligamento articular, permite que la cabeza radial presente una movilidad excesiva acompaada de crepitaciones.
Palpacin epicondlea y epitroclear Se palpa buscando dolor en las estructuras msculo tendinosas que all se insertan.
Este dolor puede corresponder a una epicondilitis o "codo de tenista", que se confirma con la realizacin de las pruebas contra resistencia que se citan posteriormente.
En la palpacin de la epitrclea se buscara dolor a la palpacin de la insercin del grupo de los flexorespronadores a nivel de la misma, que nos orienta hacia una epitocletis o "codo de golfista".
Palpacin de la regin posterior Para realizar la maniobra el paciente deber encontrarse con el codo ligeramente flexionado. Se palparn los canales olecraneanos interno y externo, la regin supra y retro olecraneana, y el borde extensor del antebrazo.
Adquiere particular importancia la palpacin de los canales olecraneanos, ya que a nivel del externo se palpa directamente la cpsula articular. Se puede encontrar una tumefaccin de los tejidos blandos y dolor a al palpacin profunda como sucede en los casos de artritis. En el canal olecraneano interno se puede palpar el nervio cubital engrosado en el caso de enfermedades que cursan con polineuritis (lepra) o un dolor desproporcionado a la palpacin que sugiere un pinzamiento de dicho nervio. Se deber palpar la regin supra epitroclear en bsqueda de adenopatas y el borde extensor del antebrazo en bsqueda de ndulos.
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Movilazacin pasiva
Se examinarn pasivamente los movimientos del codo. Prono-supinacin Flexo-extensin
La limitacin de los mismos argumenta a favor de un compromiso articular. Articulacin radio-cubital proximal Se evaluarn los movimientos de pronacin y supinacin. Si se coloca el dedo del examinador sobre la regin de la cabeza radial, mientras que la otra mano realiza movimientos de prono-supinacin pasivos, se pueden percibir crepitaciones, limitacin de la movilidad pasiva y la existencia de dolores asociados.
Articulacin humero-cubital
Se valorar la movilidad de la articulacin realizando movimientos de flexo-extensin pasivos buscando limitacin y dolor.
Deber compararse con los movimientos activos. Si el compromiso de la movilidad es similar en ambos movimientos nos orienta hacia la existencia de una afectacin articular; en cambio si es mayor la movilidad pasiva probablemente se trate de una etiologa neuro muscular mas que una causa articular. Las alteraciones halladas con estas maniobras varan segn la etiologa del proceso y nos permitir orientarnos en este sentido. En las artritis (poliartritis crnica, espondiloartritis) existe una limitacin proporcionada de las diversas direcciones del movimiento. En las artritis agudas (gota, artritis sptica) la limitacin suele ser ms acentuada, pudiendo llegar a la supresin total de los movimientos. Cuando existen cuerpos libres intra articulares, como se puede encontrar en una osteocondritis disecante, artrosis u osteocondromatosis, suele existir una limitacin predominante en algn movimiento. Si el cuerpo libre se localiza en un plano anterior, el movimiento limitado ser el de flexin con conservacin del de extensin. Si el cuerpo libre se localiza en la cara posterior suceder lo contrario. Los movimientos de prono-supinacin no presentan limitaciones. En la artrosis podr observarse una escasa limitacin dolorosa o no de la flexin y extensin, esta limitacin que puede ser con roces y crujidos. Los movimientos de rotacin estn libres. La anquilosis total se observa a veces en la fase final de los reumatismos inflamatorios crnicos, en la artritis tuberculosa tratada tardamente y en la artropata hemoflica. Se traduce por la ausencia de movimientos.
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Se dirigirn a examinar: Elementos de epicondilitis o epitrocletis a travs de maniobras contra resistencia. Estabilidad. Irritacin de los nervios cubital y mediano a nivel del codo
Maniobras contra resistencia En la epitrclea nacen msculos con funcin flexora de la mueca y en el epicndilo msculos extensores de la mueca. Para valorar el compromiso de dichas estructuras se recurrir a maniobras contra resistencia. Prueba de los extensores de la mano contra resistencia
Colocando el miembro superior en extensin completa y el antebrazo en pronacin, el explorador coloca su mano derecha sobre la mano del paciente oponindose a la extensin activa de la mueca, producindose un dolor intenso en caso de epicondilitis.
Prueba de hiperflexin de la mueca
Consiste en la bsqueda de dolor epitroclear al oponerse la mano del examinador a la flexin activa de la mueca con la mano en supinacin.
Estabilidad
Para determinar la estabilidad, se debe flexionar el codo del paciente unos 20-30, procediendo luego a sujetar el mismo con una mano mientras que con la otra se aplica a nivel del antebrazo una fuerza hacia adentro y luego hacia fuera, tratando de despistar con esta maniobra un aumento de la motilidad lateral o dolor que nos hablen de compromiso del ligamento lateral o del medial respectivamente.
Irritacin nerviosa Para demostrar el atrapamiento nervioso a nivel del codo, en el cual el nervio cubital es el ms frecuentemente afectado, proponemos las siguientes maniobras: Signo de Tinel
Se debe percutir el nervio cubital en su paso por el canal olecraneano interno, lo cual en el caso de estar afectado producir un hormigueo en la zona de inervacin del mismo a nivel del antebrazo y la mano por debajo del sector comprimido.
Prueba de flexin del codo Se realiza pidindole al paciente que mantenga el codo totalmente flexionado durante 5 minutos; la aparicin de hormigueos en el sector de inervacin de dicho nervio nos puede orientar hacia la presencia de un sndrome del tnel cubital.
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Imgenes patolgicas
Psoriasis Placas descamantes blanco nacaradas, sobre un fondo eritematoso. Aspecto caracterstico de las lesiones de psoriasis.
Gentileza del Prof. Dr. V Batista
Ndulos reumatoideos Formaciones nodulares en la regin retro olecraneana. Manifestacin extra articular muy frecuente de la artritis reumatoidea.
Bursitis olecraneana Tumefaccin redondeada, de lmites claros que ocupa la regin olecraneana. A diferencia de la artritis de codo, no borra los reperes seos de la regin. La palpacin confirma su situacin retro olecraneana.
Artritis de codo Tumefaccin difusa de toda la regin articular, que desdibuja los reperes anatmicos de la regin. Paciente con artritis reumatoidea.
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El Hombro
Introduccin Brs. Paula Martnez, Rita Moreira, Dra. Deyanira Dolinsky La regin del hombro une el miembro superior al trax y permite los movimientos del brazo. En los movimientos del hombro participan tres articulaciones propiamente dichas (la escapulohumeral , la acromioclavicular y la esternoclavicular) y una articulacin especial (la escpulotoracica). El dolor de hombro (omalgia) es un motivo de consulta frecuente. Comprender el origen del mismo requiere el conocimiento de la compleja anatoma de la regin. La mayora de los sufrimientos del hombro pueden ser diagnosticados a partir de una cuidadosa historia y examen fsico. La causa ms comn de omalgia es el compromiso de la cofia de los msculos corto rotadores, particularmente el supraespinoso.
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Resea Anatmica Formaciones osteoarticulares La estructura sea de esta regin est constituida por la escpula, la clavcula y el extremo superior del hmero. Articulacin escapulohumeral La articulacin escapulohumeral est constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Es una articulacin sinovial multiaxial y presenta un margen de movilidad mayor a cualquier otra articulacin del organismo, lo cual es posible en parte a expensas de una prdida de la estabilidad. En todo el contorno de la cavidad glenoidea se adhiere un fibrocartlago, rodete glenoideo, que aumenta la superficie articular. La cpsula la constituye un manguito cilndrico holgado y laxo que se inserta por un lado en la circunferencia de la cavidad glenoidea y por el otro en el cuello anatmico del hmero. Posee dos aberturas: una en la unin con el hmero, a la altura de la corredera bicipital que da paso a la porcin larga del bceps y la otra localizada por debajo del tendn del subescapular. Ambas aberturas permiten la expansin extraarticular de la sinovial dando origen a dos fondos de saco: uno que se extiende a lo largo de la corredera bicipital y funciona como un manguito para el tendn del largo bceps y el otro que funciona como una bolsa serosa para el tendn del subescapular. La cpsula no dispone de ligamentos resistentes. La estabilidad depende fundamentalmente de los msculos y el conjunto de tendones del manguito corto rotador. La sinovial articular se adapta a la superficie interna de la cpsula en toda su extensin; por delante enva una prolongacin que acompaa al tendn de la porcin larga del bceps en su curso por la corredera bicipital. Articulacin acromioclavicular Une la extremidad externa de la clavcula a la parte anterior del borde interno del acromion. Las superficies articulares son casi planas, elpticas, alargadas de adelante hacia atrs. Ambas superficies articulares estn revestidas por una capa de fibrocartlago de espesor desigual. En un tercio de los casos las dos superficies articulares no se corresponden exactamente y la congruencia se asegura entonces por la presencia de un menisco incompleto que ocupa la parte superior e inferior de la interlnea. Los medios de unin estn constituidos por la cpsula articular reforzada arriba por el potente ligamento acromioclavicular. Ms a distancia la cohesin del conjunto est asegurada por los tres ligamentos coracoclaviculares: el trapezoide, el conoide y el coracoclavicular interno. Frecuentemente una bolsa subcutnea est localizada superficialmente sobre la articulacin acromioclavicular. Articulacin esternoclavicular Es una articulacin por encaje y ambas superficies tienen una forma en silla de montar. Con frecuencia el encaje queda establecido gracias a la presencia de un menisco. Este menisco divide a la cavidad articular en dos cavidades secundarias separadas: la condroesternal y condroclavicular. Ambas cavidades estn tapizadas por una membrana sinovial.
Una cpsula de tejido fibroso rodea la articulacin y es reforzada por los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, el ligamento interclavicular y el ligamento costoclavicular. Articulacin escapulotoracica Los movimientos de la escpula sobre el trax llevan a la nocin de una articulacin escapulotorcica: no es una articulacin en el sentido anatmico del trmino, pero desde el punto de vista fisiolgico puede asemejarse a una articulacin por los planos de deslizamiento de la escpula sobre la caja torcica. Estos planos son dos: el plano interserratoescapular y el plano interserratotorcico. Gracias a estos dos planos de deslizamiento la escpula puede elevarse, descender, desplazarse adelante y afuera o atrs y adentro. Existe por ltimo un movimiento denominado de "balanceo" por el cual la escpula gira alrededor de un eje anteroposterior. Formaciones periarticulares Estructuras msculo tendinosas Los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que van desde la cara posterior del omplato al troquiter y el msculo subescapular que se extiende desde la fosa subescapular al troqun, forman la llamada cofia musculotendinosa del hombro o manguito de los rotadores. Previo a su insercin en el hmero, cada uno de los tendones incorpora sus fibras a la cpsula articular fusionndose con ella, que se ve as reforzada. En el hueco axilar la cpsula no est reforzada, y al juntar el brazo al tronco muestra grandes pliegues que son los que posibilitan la abduccin y la elevacin del miembro (repliegue capsular inferior o axilar). El msculo deltoides es el ms superficial y voluminoso de los msculos del hombro. Se inserta por arriba, en el tercio o mitad externa de la clavcula, en el borde externo del acromion y en toda la extensin de la espina del omplato, sobre su borde posterior. Desde estas inserciones los haces confluyen hacia la cara externa del hmero, por encima de su parte media donde se insertan en el labio superior de la impresin o V deltoidea. La porcin larga del bceps parte del borde superior de la cavidad glenoidea y se dirige horizontalmente hacia fuera atravesando la articulacin. En su recorrido horizontal el tendn es al mismo tiempo intraarticular y extrasinovial. Se acoda bruscamente en ngulo recto a nivel del troqun para descender verticalmente por la corredera bicipital. A ste nivel, el tendn se mantiene en su posicin por el ligamento transverso humeral y por las fibras adyacentes del manguito de los rotadores. Bolsa serosa subacromiodeltoidea Est situada entre el acromion, el deltoides y el ligamento acromiocoracoideo por arriba, y la porcin de la cpsula articular, el troquiter y los tendones del supraespinoso y del infraespinoso, por debajo; se extiende desde la articulacin acromioclavicular por dentro, hasta unos dos centmetros por debajo del troquiter por fuera. Habitualmente no comunica con la sinovial articular; por su cara inferior est ntimamente relacionada con el manguito de los rotadores y, por ello, comnmente participa en las alteraciones de stos ltimos. Acta como una superficie de deslizamiento que facilita los movimientos de la cabeza humeral.
Inervacin La inervacin es segmentaria y comprende: Fibras sensitivas que dependen de las races C5 a C8 o D1 Fibras motoras que provienen de C5-C6 Fibras simpticas preganglionares de varios segmentos
Vascularizacin Las arterias circunflejas anterior y posterior, ramas de la arteria axilar, constituyen un circo periarterial alrededor del cuello del hmero, de donde parten ramas para la articulacin que recibe tambin algunas ramas procedentes de la arteria supraescapular, rama de la arteria subclavia. Movimientos de la unidad escapulohumeral La funcin esencial del miembro superior es la prensin. Esta funcin est facilitada por la movilidad de su unin con el trax y la disposicin y la estructura de los segmentos que lo componen. Su extremidad distal, la mano, es el rgano mismo de la prensin; sus segmentos proximales estn, en cierta manera, al servicio de la mano, a la que conducen en la direccin deseada. Los movimientos se realizan en tres planos: plano frontal, plano sagital y plano horizontal. Plano frontal Abduccin Es el movimiento por el cual el brazo se dirige hacia fuera. Los msculos motores son el supraespinoso y el fascculo medio del deltoides. El supraespinoso es el msculo de la abduccin inicial, su accin es mxima para una abduccin de 80 . A medida que se realiza la abduccin el supraespinoso se vuelve cada vez menos eficaz y el deltoides se transforma en el msculo principal de la abduccin , siendo su mxima actividad entre los 90 y 150. El supraespinoso tiene adems un rol de contencin de la cabeza humeral, a la cual fija en el centro articular, en el curso de la abduccin realizada por el deltoides. Sin embargo, el msculo deltoides en mxima contraccin es insuficiente para conducir el brazo a la elevacin completa, para lo cual es necesario que la bscula del omplato se asocie al movimiento. Esta bscula es realizada por los msculos trapecio y serrato mayor, llevando la cavidad glenoidea a mirar hacia arriba. Durante la abduccin, los msculos subescapular, infraespinoso y redondo menor participan en la estabilizacin de la cabeza humeral, descendindola y rotndola. Conjuntamente con la participacin de bscula del omplato se produce la rotacin externa del hmero que evita que el troquiter tropiece con el acromion y bloquee el movimiento. Se cumple as el llamado tiempo de abduccin que eleva el miembro a 150. De aqu a la elevacin completa de 180 es preciso la participacin del raquis a travs de una inclinacin lateral por accin de los msculos espinales del lado opuesto (tercer tiempo de la abduccin). Aduccin El brazo se aproxima al tronco. Es del orden de los 20 a 30 si se asocia a una pequea flexin o extensin de la articulacin escapulohumeral, de lo contrario queda limitada por el trax. Los msculos aductores son el pectoral mayor hacia delante y dorsal ancho hacia atrs. El movimiento est limitado por la contraccin de los abductores y por el ligamento coracohumeral.
Plano sagital Antepulsin o flexin En este movimiento, el extremo inferior del hmero se dirige hacia delante y hacia arriba. Los msculos activos son los haces anteriores del deltoides y el coracobraquial. El bceps es flexor si el brazo se encuentra extendido y supinado. Este movimiento queda bloqueado por la tensin del ligamento coracohumeral y la resistencia de los msculos redondo menor, redondo mayor e infraespinoso. Como en la abduccin, se necesita la bscula del omplato que orienta la cavidad glenoidea hacia arriba y adelante. En esta rotacin interna de 60 intervienen las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. En el curso de la elevacin anterior, el brazo se bloquea a los 135; de all al final la elevacin se acompaa de un movimiento de rotacin interna. El movimiento de flexin queda limitado por el dorsal ancho y el fascculo inferior del pectoral mayor, razn por la cual es necesaria la inclinacin lateral del raquis para completar la mxima elevacin. Retropulsin o extensin La parte distal del hmero se dirige hacia atrs y arriba. Los msculos activos son el fascculo posterior del deltoides, el dorsal ancho y el redondo mayor que llevan el hmero hacia atrs. Puede alcanzar los 90 pero a partir de los 30 gran parte del movimiento se realiza en la articulacin escapulotorcica. Los msculos que intervienen el romboides, el fascculo medio del trapecio y el dorsal ancho. Plano horizontal Son movimientos de rotacin que se hacen a expensas de un giro del hmero alrededor de su eje diafisario en la unidad escapulohumeral y que se complementa por un movimiento de traslacin de la escpula sobre el trax en la unidad escapulotoracica. Rotacin externa Los msculos rotadores externos son el infraespinoso y el redondo menor. Para alcanzar la rotacin externa completa es necesario que el omplato sufra un movimiento de aduccin que lo consigue por la accin del romboides y del trapecio. Rotacin interna Los msculos para el movimiento en la unidad escapulohumeral son el subescapular, dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor. Los msculos activos de la unidad escapulotorcica y que producen la abduccin del omplato son el serrato mayor y el pectoral mayor. Movimientos de circunduccin Es el resultado de la combinacin de los movimientos elementales que hemos analizado. La circunduccin se realiza sobre los tres planos referidos: sagital, frontal y horizontal. El brazo describe as en el espacio, un cono irregular llamado cono de circunduccin. Reperes anatmicos Puntos de referencia seos Son tanto ms visibles cuanto mas delgado es el sujeto y sus msculos menos desarrollados. Adelante, la clavcula es perceptible en toda su longitud, por su parte interna sobrepasa arriba el borde superior del esternn. Lateralmente, su extremidad externa parece continuarse sin interrupcin con la saliente del acromion. Este, con la clavcula, sobremonta la cabeza del hmero, la que est disimulada por la espesa capa del deltoides.
Atrs, la espina de la escpula es superficial y se percibe en toda su extensin. El borde espinal de la escpula est oculto pero se lo ubica por palpacin en sus dos tercios inferiores. Se levanta en los sujetos poco musculosos (escpula alata). En cuanto al ngulo inferior, es igualmente visible y perceptible a pesar de su gran movilidad durante los movimientos del brazo y del hombro. Relieves musculares La cara anterior est levantada por la saliente del pectoral mayor, que disimula las costillas subyacentes; en la mujer la glndula mamaria est por delante del pectoral mayor. Su borde inferior cuando se separa del trax, forma una saliente oblicua arriba y afuera que llega al tercio superior del brazo. Su borde superior est separado del deltoides por el surco deltopectoral, donde la vena ceflica es a veces perceptible en los sujetos musculosos y privados de toda capa adiposa. Por arriba de la clavcula se excava la depresin de la regin lateral del cuello omoclavicular, que establece la unin entre el hombro y el cuello. Esta fosa est delimitada, atrs, por el relieve del trapecio que da al hombro su contorno posterior y superior. Poco desarrollado, deja caer el hombro (hombros cados); muy desarrollado, levanta el hombro de manera exagerada, en particular en los atletas que practican aparatos.
Cara lateral: la ocupa un solo msculo; el deltoides. Su vrtice se hunde en la cara lateral del brazo, mientras que rodea las diferentes caras de la cabeza humeral a la que oculta. Si bien su borde anterior es muy acentuado, surco deltopectoral, su borde posterior es muy poco aparente.
La cara posterior hasta la espina de la escpula, el plano superficial est ocupado por la masa espesa del trapecio, que oculta la fosa supraespinosa. Por debajo de la espina, el deltoides oculta una parte de la fosa infraespinosa, arriba y lateral. Abajo se perciben los relieves del infraespinoso medialmente, del redondo mayor y del dorsal ancho por fuera. Fosa axilar: comprendida entre el brazo y la caja torcica, su profundidad es mxima cuando el brazo est elevado a la horizontal. Desaparece cuando el brazo ha llegado a la vertical. Esta fosa est limitada: adelante por el borde inferior del pectoral mayor; atrs por el borde anterior del dorsal ancho. La piel, muy fina y mvil, contiene numerosas glndulas sudorparas y folculos pilosos.
El Hombro
Inspeccin Inspeccin esttica
Con el paciente desvestido, se inspeccionar la regin desde adelante y desde atrs observando y describiendo: Actitud del paciente. Simetra en la altura de los hombros. Caractersticas de la piel. Contorno de los hombros y alteraciones en los relieves musculares. Aspecto de la articulacin acromio clavicular. Superficies de las clavculas. Aspecto de la regin esterno clavicular.
El hombro se examina con el paciente sentado sin respaldo o de pie, con el torso desnudo. El examinador realizar la inspeccin desde adelante y atrs del paciente. Las maniobras que involucran palpacin se realizan desde atrs del paciente. La inspeccin comienza observando cmo se desviste el paciente, evaluando el compromiso funcional del hombro en una actividad que suele requerir la movilizacin en distintos planos. Tiene inters la posicin en que el enfermo coloca espontneamente el brazo y el antebrazo. las artropatas glenohumerales agudas o muy dolorosas el paciente mantiene el brazo y el antebrazo flexionados en ngulo agudo junto al trax como si lo llevase en cabestrillo. Se buscar una diferencia de altura entre los dos hombros, que puede ser debida a una deformacin anatmica (escoliosis) o a alteraciones de la musculatura cervical y del trapecio. Ambos hombros, sern comparados por su cara anterior y posterior para evidenciar cambios en la coloracin en la piel, circulacin colateral, hematomas. Estos ltimos pueden verse en la rotura del tendn largo del bceps o en hemartrosis como el hombro senil hemorrgico. La coloracin roja de la piel debe hacer pensar en un proceso infeccioso. Se revisar el contorno del hombro, observando los relieves musculares buscando hipotrofias y fasciculaciones. Una atrofia intensa del deltoides convierte la convexidad acromiodeltoidea en un ngulo recto (hombro en charretera).
La atrofia del supraespinoso o del infraespinoso dan las respectivas irregularidades de llenado a nivel de las fosas de la escpula. La atrofia del supraespinoso o del infraespinoso pueden traducir una rotura evolucionada de los cortorrotadores o una lesin del nervio escapular. Es caracterstico el vientre muscular del bceps desplazado hacia abajo y muy prominente en las roturas del tendn bicipital. En la afectacin de la articulacin glenohumeral es difcil que se perciban tumefacciones por su situacin relativamente profunda. La distensin capsular por derrame, exige para ser visible la presencia de una considerable cantidad de lquido y cuando ello ocurre, se pone de manifiesto sobre la cara anterior de la articulacin y si es muy grande, tambin sobre la cara posterior, en su porcin externa. Una pequea saliente lateral, sobre la apfisis coracoides, puede ser debida a la distensin de la bolsa subcoracoidea. Lo mismo sucede con la bolsa subacromial subcutnea, cuya distensin da origen a una tumefaccin localizada por encima o por delante de la articulacin acromioclavicular. Las tumefacciones de la articulacin acromioclavicular, al igual que la esternoclavicular, son producidas con frecuencia por luxacin de las mismas. Examinaremos la articulacin esternoclavicular buscando alguna deformacin o tumefaccin. Si sta es redondeada y lisa se deber seguramente a lquido articular, si es irregular es probable que se deba a un osteofito. Si la articulacin est subluxada, el extremo interno queda situado por delante, por dentro y por debajo de su posicin normal, sobre el esternn, sobresaliendo ms de lo habitual. En la cara posterior, la saliencia de la escpula (escpula alata) puede observase en la parlisis del serrato mayor.
Inspeccion dinmica Se podr comenzar con maniobras de movilizacin global, para despistaje de afectacin del hombro: Llevar ambas manos detrs de la nuca. Llevar ambas manos por debajo hacia el centro de la espalda.
Se examinar separadamente cada uno de los movimientos del hombro buscando Dolor Limitacin
Con dos movimientos compuestos realizaremos el examen general del hombro. Esto servir de despistaje de alteraciones a dicho nivel. Si un paciente no refiere compromiso del hombro y la movilidad activa es normal, podemos inferir que no existe afectacin relevante de dicha regin y omitir las otras maniobras que se describen. Para esto solicitaremos al paciente que lleve ambas manos a la nuca, separando los codos (valorando la abduccin , la rotacin externa y la flexin de la articulacin glenohumeral y los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) y que luego lleve ambas manos por debajo a la espalda, ascendiendo lo ms posible (valoraremos la rotacin interna, la abduccin y la extensin de la articulacin glenohumeral y principalmente el msculo subescapular). Cuando existen alteraciones o el paciente refiere sintomatologa en la regin del hombro, realizaremos la observacin de cada movimiento.
La exploracin de los movimientos separadamente considera solicitar al paciente que realice separadamente los movimientos de abduccin, anteropulsin, retropulsin y rotaciones.
Para la abduccin, se solicitar al paciente que separe ambos brazos extendidos, intentando juntar las superficies palmares por encima de la cabeza, con los miembros totalmente extendidos. Se trata de un movimiento en el que participa ms de una articulacin. Los primeros 90 representan la abduccin glenohumeral Los 70 siguientes se deben principalmente a la rotacin de la escpula. Los 20 finales son nuevamente de movimiento glenohumeral. Durante la segunda mitad de este movimiento compuesto participan tambin las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular.
En la abduccin participan el deltoides y el supraespinoso. Se observar la aparicin de dolor, interesando en qu momento de la abduccin se produce. Se denomina arco doloroso medio a la aparicin de dolor cuando la abduccin alcanza entre 80 y 110, es decir hacia el final de la abduccin glenohumeral inicial. Es caracterstico de la afectacin del msculo supraespinoso, que se ve sometido a atriccin en su pasaje por la arcada subacromial. Tambin se manifiesta de existir sufrimiento de la bolsa subacromio deltoidea. En el arco doloroso superior, el dolor aparece en los 20-30 finales del arco. Esto sucede cuando la articulacin acromioclavicular soporta una tensin mxima e indica lesin de dicha articulacin. En ocasiones, los pacientes con lesiones del supraespinoso, al bajar el brazo lentamente experimentan una sensacin de agarrotamiento hacia la mitad del arco lo que les hace bajar rpidamente el brazo. (signo de la cada del brazo). Por consiguiente, hay que pedir al paciente que suba y baje lentamente el brazo. El resto de los movimientos explora fundamentalmente la articulacin glenohumeral y los msculos que participan en dicho movimiento. Recordemos, que por su importancia en la patologa del hombro hay que tener presente los msculos del manguito de los corto rotadores que participan en cada movimiento. Anteropulsin Se solicita al paciente que eleve los brazos extendidos hacia adelante. Despus de los 120, el brazo puede elevarse hasta los 180 a expensas de un movimiento de la escpula. Participan el deltoides y el coracobraquial.
Retropulsin Se pide al paciente que lleve hacia atrs los brazos extendidos. Participan los fascculos posteriores del deltoides, el dorsal ancho y el redondo mayor.
Rotacin externa Con los brazos contra el cuerpo, los antebrazos flexionados y el pulgar hacia arriba, se pide al paciente que separe los antebrazos del tronco. Se produce a expensas de la accin del infraespinoso y del redondo menor.
Rotacin interna Para explorarla, es necesario que el paciente separe los brazos del tronco, dado que de otra forma ste funciona como tope al movimiento. Participna el subescapular y en menor grado el supraespinoso.
El Hombro
Palpacin
Se realizar electivamente con el paciente sentado y el examinador de pie parado detrs del paciente. Se buscar: Dolor, intentando identificar la estructura comprometida. Tumefacciones, caracterizando a las mismas.
Se palparn: Estructuras osteoarticulares Estructuras periarticulares
La posicin ms adecuada es con el paciente sentado y el examinador de pie. Se buscar la presencia de dolor a la palpacin, intentando determinar cual es la estructura comprometida. Tambin es posible objetivar tumefaccin y las caractersticas de las mismas. Se palparn las estructuras osteoarticulares y las estructuras periarticulares. Articulacin esternoclavicular
Comenzaremos palpando la articulacin esternoclavicular (AEC). Para ubicarla, identifique la escotadura del manubrio esternal, y a continuacin desplace los dedos lateralmente al extremo medial de la clavcula. Una vez que haya encontrado el punto aproximado, pdale en todo caso al paciente que mueva la articulacin encogindose de hombros. Esta maniobra permitir al examinador confirmar la situacin de la articulacin para palparla adecuadamente, detectar posibles crepitaciones o detectar una posible subluxacin.
Superficie de la clavcula
Se palpar la superficie de la clavcula que puede despertar dolor por ejemplo en procesos neoplsicos o infecciosos que afecten el hueso. Luego se accede a la articulacin acromio clavicular.
Articulacin acromioclavicular
La articulacin acromioclavicular (AAC) puede ser visible si el extremo distal de la clavcula es muy prominente. Una vez colocados los dedos aproximadamente en la articulacin, se puede pedir al paciente que la mueva elevando el hombro o abduciendo el brazo para localizar la situacin exacta y detectar posibles crepitaciones. Se buscarn tumoraciones blandas u seas, as como tambin la existencia de dolor presionando verticalmente sobre el acromion. Por debajo de la regin acromioclavicular se percibe el relieve seo de la apfisis coracoides. Esta es normalmente dolorosa. Articulacin glenohumeral La articulacin glenohumeral est bien protegida de las manos del examinador por el manguito de los rotadores que la rodea parcialmente, el acromion en la parte superior y el deltoides por encima. La parte ms accesible de la articulacin a la palpacin es la anterior. Empiece palpando la regin triangular anterior, justo por debajo de la clavcula y en el borde interno del deltoides: si percibe alguna tensin en los tejidos blandos (signo de un posible derrame glenohumeral) presione con fuerza y suelte a continuacin para ver si el lquido vuelve a llenar la tumoracin. Grados moderados de derrame no son palpados en el hombro. Presione con fuerza hacia arriba y atrs la lnea ubicada entre la apfisis coracoides por dentro y la cabeza del hmero por fuera, buscando puntos dolorosos en la parte anterior de la cpsula o la lnea articular. El dolor suele ser intenso en la artritis y la capsulitis glenohumerales.
El punto inferior o axilar se investigar llevando la mano exploradora, con su palma mirando el hmero, haciendo llegar el pulpejo de los dedos lo ms alto posible. Un punto doloroso a este nivel suele ser testimonio de una sinovitis. No hay dolor a la palpacin sinovial en este nivel en los procesos dolorosos periarticulares.
El punto posterior se palpar identificando la depresin que se encuentra inmediatamente por debajo y algo por dentro de la espina del omplato.
Manguito de los rotadores
La porcin posterior (tendones del infraespinoso y redondo menor) se explora teniendo el paciente su brazo aducido por delante del pecho y con su mano situada en el hombro opuesto. El examinador palpar la porcin posterior de los msculos.
La porcin anterior (tendn del subescapular) y superior (tendn del supraespinoso) se examina mejor situando el brazo del paciente en discreta extensin. Para palpar el supraespinoso tambin puede pedirse que lleve la mano a un punto situado entre las escpulas. La palpacin es anterior y por encima de la cabeza humeral.
Corredera bicipital
Por dentro del troquter se localiza la corredera bicipital, que se palpa aplicando la palma de la mano ligeramente flexionada sobre la cara anteroexterna del hombro, con el brazo en rotacin externa, de forma que el pulpejo de los dedos caiga sobre la corredera; a veces es posible palpar netamente el tendn bicipital que podemos hacer deslizar bajo los dedos; el dolor vivo al ejecutar dicha maniobra es testigo de afectacin del conjunto corredera-tendn. En las luxaciones del tendn adems de dolor se aprecia su desplazamiento en sentido medial.
Bolsa subacromiodeltoidea La inflamacin de esta bolsa puede producir una tumefaccin palpable y/o aumento del calor local en la porcin mas alta del brazo, regin del msculo del deltoides. La lesin de la bolsa no se encuentra sola, estando comnmente relacionada a lesiones degenerativas del manguito de los rotadores.
La mayora de los procesos de las bolsas son secundarios a una tendinitis del supraespinoso. Ambos estados producen frecuentemente dolor a la palpacin sobre la porcin mas alta del hmero, sobre la cara externa.
La palpacin deber completarse con la bsqueda de ganglios en el hueco de la axila, en especial cuando se sospecha una artritis infecciosa.
El Hombro
Movilazacin pasiva
Se examinar el rango de movilidad pasiva de la regin, explorando separadamente los movimientos de mayor relevancia: Abduccin Rotacin Extensin Flexin
Los movimientos pasivos proporcionan informacin valiosa sobre las condiciones locales de la articulacin. En los trastornos glenohumerales/capsulares, el dolor y el grado de limitacin sern similares en los movimientos activos y pasivos. Sin embargo, si los movimientos pasivos son ms amplios y menos dolorosos que los activos indica que la lesin es muscular/tendinosa Los movimientos de mayor valor en la evaluacin de la funcin de la articulacin glenohumeral son las rotaciones y abducciones. Abduccin
El examinador, colocado detrs del paciente, fijar con una mano la regin proximal y con la otra, sosteniendo el brazo del paciente, efectuar pasiva y lentamente la abduccin del brazo.
Rotacin
Se explora colocando el paciente el codo en flexin a 90. Se aproxima el antebrazo al tronco (rotacin interna) o se aleja del mismo (rotacin externa).
En las capsulitis adhesivas, la rotacin externa es el movimiento que primero se limita y que se normaliza por ltimo. Luego suele afectarse la abduccin y por ltimo la rotacin interna.
Extensin
Con el codo del paciente flexionado, el examinador imprimir pasivamente el movimiento de extensin. Puede ser doloroso adems de en procesos articulares, en procesos tendinosos por elongacin de estructuras (por ejemplo, tendinitis bicipital).
Flexin
Tambin sosteniendo el codo del paciente flexionado, realizaremos la anteropulsin o flexin pasiva del hombro.
El Hombro
Se realizarn: Maniobras de movilizacin contra resistencia o Cuando son positivas, sugieren sufrimiento msculo tendinoso y permiten identificar la estructura afectada. Maniobras de estabilidad glenohumeral
Maniobras contra resistencia La presencia de dolor contra resistencia manifiesta lesiones de las formaciones musculotendinosas que intervienen en los movimientos del hombro, permitiendo diferenciarlas de la afectacin de las articulaciones o bursas. Con el paciente sentado, con el brazo pegado al tronco y flexionado a 90, la mano cerrada y el pulgar hacia arriba se explorar la aparicin de dolor al oponerse el examinador a los movimientos del hombro clnicamente relevantes que previamente analizararmos. Destacamos: Oposicin a la abduccin activa
El examinador debe pedirle al paciente que trate de separar el codo contra la oposicin de la mano del examinador.
El supraespinoso es el msculo encargado de iniciar la abduccin, y en las lesiones del msculo o el tendn esta tentativa reproducir el dolor en la parte superior del brazo. Si el paciente tiene un arco doloroso medio y la oposicin a la abduccin activa reproduce el dolor, es probable que la causa del dolor sea una lesin del supraespinoso. Pero si tiene un arco doloroso medio y la oposicin a la abduccin activa no le produce dolor, probablemente su problema consistir en una bursitis subacromial (la oposicin a la abduccin activa no afecta la bolsa).
Oposicin a la rotacin externa activa
Se inmovilizar con una mano el codo del paciente al costado (para evitar la abduccin) y se le pedir que empuje con la mano hacia fuera contra la posicin de la otra mano del examinador. Si siente dolor en la parte superior del brazo es indicio de lesin del infraespinoso o del redondo menor.
Oposicin a la rotacin interna activa
Se vuelve a inmovilizar el codo del paciente al costado y se le pide que empuje con la mano hacia adentro contra la oposicin de la otra mano del examinador. Si siente dolor en la parte superior del brazo es indicio de lesin del tendn o del msculo subescapular. La debilidad que se aprecia en cualquiera de estas maniobras puede deberse al dolor, a un desgarro parcial o completo del manguito o a una anomala neurolgica.
Maniobras de oposicin a la accin del bceps Mediante la oposicin al movimiento activo se valora tambin la tendinitis bicipital. Maniobra de Yergason Cuando el antebrazo est flexionado, el bceps es un msculo supinador. Con el brazo del paciente en la misma posicin que para la prueba del manguito rotador, se sujeta con ambas manos el puo cerrado del paciente y se le pide que supine la mueca. El examinador podr observar cmo se tensa el bceps. En caso de tendinitis bicipital se reproducir el dolor en la parte superior del brazo. Si se ha roto el tendn de la porcin larga del bceps, con esta maniobra el msculo har prominencia fundamentalmente en la parte distal del brazo, dando lugar a un bulto mayor y ms localizado que lo normal.
Maniobra de Speed Cuando el antebrazo est extendido, el bceps cumple con funciones flexoras. Con el miembro extendido y mano supinada, nos oponemos a la flexin del brazo, despertando dolor en la corredera bicipital en caso de sufrimiento de dicho tendn.
Interpretacin de las alteraciones de la movilidad del hombro Analizando conjuntamente la movilidad activa, pasiva y contra resistencia, podemos llegar a alguna de las siguientes conclusiones: Una amplitud normal e indolora de los movimientos activos permite excluir la presencia de toda afeccin capsular o sinovial. La presencia de dolor con la movilizacin activa que no aparece (o es francamente inferior) con la pasiva, orienta hacia un sufrimiento msculo tendinoso o bursal. Dependiendo del plano de movimiento que despierta dolor, podremos inferir la estructura msculo tendinosa afectada (ver movilidad activa). El origen de dolor msculo tendinoso se certifica con la aparicin de dolor contra resistencia. La aparicin de dolor nicamente en los ltimos grados de la abduccin de caracterstica de las lesiones acromioclaviculares. La aparicin de dolor y/o limitacin tanto a la movilidad activa como pasiva, en rangos similares, orienta a un sufrimiento de la articulacin glenohumeral (artritis inflamatoria, artritis sptica, capsulitis, etc)
Valoracin de la inestabilidad glenohumeral
Colocar al paciente con el hombro abducido 90 y el codo flexionado. Extienda con delicadeza y rote externamente la articulacin glenohumeral con un movimiento pasivo: la prueba es positiva e implica inestabilidad anterior cuando el paciente siente temor al aplicar la fuerza de rotacin externa. (prueba de la aprensin)
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Imgenes patolgicas
Ruptura del tendn largo del bceps Se aprecia el vientre muscular como una formacin redondeada que ocupa el tercio inferior del brazo, con excavacin de la zona donde normalmente se percibe el relieve muscular del bceps.
Hombro senil hemorrgico Artropata glenohumeral rpidamente destructiva, que se acompaa de una ruptura masiva de la cofia de los cortorotadores. Frecuentemente determina una equimosis que puede ser muy extensa. Muchas veces se confunde con una afectacin traumtica.
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La articulacin tmporomaxilar
Introduccin
Br. Beatriz Hebling, Dra. Deyanira Dolinsky La articulacin tmporomaxilar es usada con una extremada frecuencia al correr del da, tanto para hablar como para masticar, bostezar, etc. Se ve afectada particularmente en reumatismos inflamatorios, los que incluso pueden determinar alteraciones de su desarrollo cuando acontecen en la infancia. Tambin sufre de patologas propias, vinculadas con sus particularidades anatomo-funcionales.
Resea Anatmica Formaciones osteoarticulares La regin est formada por el maxilar inferior que articula con el crneo con el hueso temporal. La articulacin de la mandbula es de tipo bicondlea. La adaptacin de las superficies articulares est asegurada por un menisco intra articular. Los medios de unin estn constituidos por la cpsula articular, reforzada por dos ligamentos intrnsecos y por tres ligamentos extrnsecos independientes. La sinovial tapiza la cara profunda de la cpsula, siendo interrumpida por la insercin del menisco en la cara profunda de sta. Existen pues a menudo dos sinoviales: suprameniscal y submeniscal. Formaciones musculares Son representadas fundamentalmente por el grupo de los msculos masticadores: temporal, masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo. Los maseteros, temporales y pteriogodeos internos son los encargados de cerrar la boca. El temporal es el principal msculo retractor de la mandbula. Los pterigoideos internos actuando en conjunto, se encargan de la apertura bucal y adelantamiento de la mandbula. Por separado, la lateralizan.
Movimientos Los movimientos de la articulacin logran: Apertura y cierre de la boca Adelantamiento y retraccin de la mandbula Lateralizacin de la mandbula.
Inspeccin
Se examinan y comparan las regiones tmporomaxilares, mandbula y dientes, observando al paciente de frente y perfil. Temporo maxilares: o Piel (eritema sobre todo) o Tumefaccin o Mandbula o Alteraciones de su estructura, como la micrognatia. Dientes o Alineacin de la mordida
Se examina cmo realiza el paciente los movimientos buscando dolor, limitacin, asimetras o ruidos: Apertura y cierre de la boca Proyeccin anterior y posterior de la mandbula Lateralizaciones de la mandbula
Inspeccin esttica
Se observan y comparan ambas regiones tmporomaxilares, particularmente por delanate del orificio auditivo externo, donde se repera la ariculacin. Se inspecciona desde delante y de perfil. La tumefaccin puede hacerse visible. El eritema debe hacer pensar en artritis sptica o microcristalina. Se pide al paciente que ensee los dientes, intentando detectar desviaciones laterales, superposicin o cruce de la mordida. De perfil, se buscar micrognatia. La afectacin de la articulacin tmporo maxilar durante su crecimiento puede determinar un hipocrecimiento de la mandbula con hundimiento de la barbilla.
Inspeccin dinmica Se buscar limitacin de los movimientos de la mandbula, la aparicin de dolor, asimetras entre ambas articulaciones o ruidos articulares. Se pide al paciente que:
Abra la boca: Lo normal son 3 a 6 cm, suficiente como para permitir la introduccin de dos o tres dedos flexionados.
Adelante la mandbula: Deben colocarse los dientes inferiores por delante de los superiores.
Mueva la mandbula lateralmente: El movimiento logra un rango mayor si se realiza con la mandbula en anteropulsin.
Palpacin
Se busca: Dolor Caracterizar las tumefacciones Detectar crujidos articulares.
Se palpa: Con el dorso de la mano, buscando aumento de la temperatura Con el ndice, por delante del conducto auditivo la porcin anterior de la interlnea articular Las masas musculares de temporales y maseteros Con el meique, a travs del conducto auditivo externo, la porcin posterior de la interlnea articular Con la mano enguantada, dentro de la boca, los pterigoideos externos.
Se buscar calor con el dorso de la mano en la regin inmediatamente anterior al orificio auditivo externo, el cual puede hablarnos de un proceso inflamatorio.
Se palpan ambas articulaciones a la vez con los dedos ndices, pidindole al paciente que abra y cierre la boca para topografiar bien la interlnea y despistar ruidos articulares.
La palpacin de la parte posterior de la articulacin puede realizarse con el dedo meique, a travs del conducto auditivo externo.
Se palpan las masas musculares, buscando dolor o contractura. Los pterigoideos externos pueden palparse con la mano enguantada, entre la mejilla y la mandbula superior, ms profundamente que el ltimo molar.
Se realizan maniobras contra resistencia explorando fuerzas y/o dolor: Apertura contra resistencia Cierre contra resistencia Lateralizacin contra resistencia
Se evala la fuerza muscular y la presencia de sufrimiento por compromiso de estructuras musculares. Apertura contra resistencia
Explora sobre todo los pterigoideos externos. El examinador aplica una fuerza de cierre con la mano bajo la barbilla, pidindole al paciente que se oponga a la misma.
Cierre contra resistencia
Explora maseteros, temporales y pterigoideos internos. El examinador aplica una fuerza de apertura sobre la barbilla o sobre los dientes. Se pide al paciente que se oponga a la misma.
Lateralizaciones contra resistencia
Explora el pterigoideo externo homolateral y el pterigoideo
Imgenes patolgicas
Micrognatia Paciente con artritis juvenil que presenta una micrognatia por desarrollo insuficiente del maxilar inferior, evidenciada en la inspeccin de perfil.
Esclerodermia Ntese el afinamiento de los labios y los marcados pliegues peribucales radiados.
Cuando la paciente abre la boca, se hace evidente la limitacin de la apertura bucal a expensas de la afectacin de la piel caracterstica de esta enfermedad.
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La Columna y articulaciones Sacroilacas

Introduccin Brs. Leticia Figuern, Andrea Melogno, Natacha Molinelli, Dr. Leonardo Sosa La exploracin de la columna se realizar con el paciente con el mnimo de ropa disponible, dejando al descubierto la zona a explorar. Consistir en la inspeccin del paciente en bipedestacin y durante la marcha, y la exploracin de los movimientos. Luego con el paciente en decbito, se practicarn la palpacin, y la exploracin neurolgica. Se combinar con la exploracin de las articulaciones sacroilacas con fines de practicidad del examen. Dichas articulaciones ponen en vinculacin la columna vertebral con la pelvis.

Resea Anatmica La columna vertebral es una larga unidad que sirve de estuche protector a la mdula espinal y de estructura esqueltica de soporte tanto a la cabeza, la cintura escapular y los miembros superiores, como a varias vsceras. La longitud de la columna vertebral en una persona adulta es de 73 a 75 cm en el hombre y de 60 a 65 cm en la mujer, variando de acuerdo a la talla del individuo. La columna vertebral presenta normalmente 4 curvaturas antero posteriores: Lordosis cervical, convexa hacia delante. Cifosis torcica, convexa hacia atrs. Lordosis lumbar, convexa hacia delante. Cifosis sacra, convexa hacia atrs.
Las curvaturas laterales o escoliosis son imperceptibles en un individuo normal. Puede existir una escoliosis dorsal convexa hacia el lado opuesto del predominio funcional de la mano. Globalmente considerada, en la columna vertebral se reconocen tres sectores: Sector anterior o columna de sustentacin, destinada a la trasmisin del peso corporal. Est constituido por la superposicin de los cuerpos vertebrales y los discos. Se observa por esta causa un aumento progresivo del tamao de stos hacia en sector caudal correspondiendo al mayor peso que deben soportar. Sector posterior o columna de movimiento. Est formada por la superposicin de los arcos neurales (pedculos, apfisis y lminas), siendo el lugar de insercin de los msculos motores del raquis. Sector intermedio: entre los dos anteriores es el conducto vertebral, determinado por la superposicin de los agujeros de conjuncin. Aloja la mdula espinal, las races y sus envolturas menngeas.
Formaciones seas
La columna vertebral est constituida por 33 a 34 vrtebras superpuestas. La columna est dividida en 4 porciones de arriba hacia abajo: cervical, torcica, lumbar y pelviana. Cada una de estas regiones est integrada por un nmero diferente de vrtebras, existiendo: 7 vrtebras cervicales. 12 vrtebras torcicas o dorsales. 5 vrtebras lumbares. 9-10 vrtebras soldadas entre s que forman 2 piezas seas: el sacro y el cccix.
Las vrtebras libres ( cervicales, torcicas y lumbares) estn constituidas por una masa sea anterior llamada cuerpo y un macizo de procesos o apofisario posterior. Ambos se encuentran unidos por 2 columnas antero posteriores: los pedculos. El cuerpo vertebral, anterior, es cilndrico y tiene 2 caras: superior e inferior, y es el elemento que contribuye a la sustentacin de la columna. El macizo apofisario, posterior, comprende: 2 apfisis transversas, dirigidas lateralmente. 4 apfisis articulares ( 2 superiores y 2 inferiores)que se articulan con las vrtebras supraadyacentes y subadyacentes. 1 apfisis espinosa, situada en la lnea media y posterior. 2 lminas vertebrales, que unen la base del apfisis espinoso con las apfisis transversas y articulares. 2 pedculos, que se extienden desde la base de las apfisis transversas y articulares hasta la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral, y contribuyen junto con las otras vrtebras supra y subadyacentes a formar los formenes intervertebrales o agujeros de conjuncin.
El macizo apofisario constituye la parte motora de la vrtebra ya que en ella se insertan numerosos msculos, pero tambin tiene accin de sustentacin dada por la superposicin de los procesos articulares. El foramen o agujero vertebral, est delimitado adelante por la cara posterior del cuerpo vertebral; atrs, por las lminas y base de la apfisis espinosa; y lateralmente, por los pedculos y apfisis articulares. La superposicin de los agujeros vertebrales constituye el canal vertebral que aloja y protege a la mdula espinal, sus races, envolturas y anexos. Los formenes intervertebrales se abren a ambos lados y estn delimitados, adelante, por el cuerpo vertebral; atrs, por las apfisis articulares, y arriba y abajo por los pedculos adyacentes. stos dan paso a las races espinales originadas en la mdula. Estos caracteres son comunes a todas las vrtebras pero a su vez existen caracteres particulares propios de cada regin. Las vrtebras cervicales estn adaptadas a su movilidad, entonces encontramos facetas articulares poco encajadas, agujero vertebral amplio y numerosas rugosidades para inserciones musculares. Las vrtebras torcicas son relativamente fijas ya que constituyen el apoyo para las costillas y para los movimientos de la caja torcica. Las vrtebras lumbares son a la vez slidas y mviles. Tambin existen caracteres individuales de ciertas vrtebras: Atlas o primera vrtebra cervical.
Axis o segunda vrtebra cervical.
Sacro: formado por 5 vrtebras soldadas. Presenta en la parte superior de la cara lateral una superficie articular para el hueso iliaco del Coxal. Cccix.
Formaciones articulares Las vrtebras se ponen en contacto unas con otras por medio de sus cuerpos y de sus apfisis articulares. A nivel de las lminas se encuentran unidas pero no tienen contacto. Las articulaciones de los cuerpos vertebrales pertenecen al grupo de las anfiartrosis o semi mviles.
Las superficies articulares estn formadas por las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales tapizados por cartlago. Las vrtebras se encuentran unidas por los discos intervertebrales y por un estuche fibroso reforzado por los ligamentos longitudinales anterior y posterior, que se extienden desde el occipital al sacro y cccix. Las articulaciones de las apfisis articulares son sinoviales o diartrosis, artrodias en las regiones cervical y torcica y trocoides en la regin lumbar. La unin de las lminas vertebrales se establece por medio de los ligamentos amarillos derecho e izquierdo. stos son cuadrangulares y se insertan arriba, en la cara anterior de la lmina suprayacente, abajo, en al borde superior de la lmina subyacente, lateralmente, a la cpsula de los procesos articulares y medialmente, se rene con el ligamento amarillo opuesto. Las apfisis espinosas se encuentran unidas por los ligamentos nter espinosos y supraespinoso. Los ligamentos nter espinosos se insertan en los bordes superior e inferior de las apfisis infra y suprayacente, desde los ligamentos amarillos hasta el extremo posterior de la apfisis. El ligamento supraespinoso es impar y medio y se extiende a lo largo de la columna uniendo las apfisis espinosas. En la regin cervical constituye el ligamento posterior o nucal que se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical. La unin de las apfisis transversas la realizan los ligamentos inter transversos. En la regin cervical estn sustituidos por los msculos nter transversos debido a su gran movilidad. Cada una de las regiones de la columna vertebral posee caracteres propios que le confieren posibilidades funcionales diferentes. Articulacin occipito-atloidea Es una articulacin sinovial o diartrosis tipo condleo. Las superficies articulares estn constituidas por los cndilos del occipital y por las cavidades glenoideas del Atlas, que se adaptan a la forma de los cndilos. Se unen por medio de una cpsula y es reforzada por los ligamentos espesos anterior, posterior y laterales y delgado, medial, que van desde el borde posterior del agujero occipital al borde superior del arco anterior y posterior del Atlas.
Articulacin atloido-axoidea Comprende dos articulaciones: Articulacin atloido-axoidea o lateral. Articulacin atloido-odontoidea o media.
Articulacin atloido-odontoidea Es una diartrosis tipo trocoide. Comprende dos partes: Anterior o atloideo-odontoidea, entre la cara posterior del arco anterior del Atlas y la cara anterior de la apfisis odontoides. Posterior o sindesmodontoidea, entre la cara posterior del apfisis odontoides y el ligamento transverso del Atlas, que se extiende de una masa lateral a otra y enva un haz ascendente hacia el agujero occipital y uno descendente hacia el cuerpo del Axis constituyendo el ligamento cruciforme.
Los medios de unin de esta articulacin son los ligamentos occipitoatloideos medios y laterales o membrana tectoria. Articulacin sacro-ilaca Es una articulacin cartilaginosa o anfiartrosis. La superficie articular del sacro es convexa y la coccgea cncava y se encuentra tapizada por cartlago. Entre ambas se encuentra el ligamento nter seo o dorsal profundo anlogo al disco intervertebral. Existen ligamentos sacro coccgeos anterior posterior y laterales. Esta articulacin es poco mvil normalmente pero adquiere gran significacin funcional en el momento del parto aumentando el dimetro antero posterior del orificio inferior de la pelvis. Contenido del conducto vertebral El conducto vertebral alberga la mdula espinal, las races de los nervios raqudeos que emergen de ellos y las meninges raqudeas. Meninges Las meninges espinales separan la mdula espinal y las races espinales de las paredes del conducto vertebral. Comprenden duramadre, piamadre y aracnoides. Son una continuacin de las meninges craneales, pero a diferencia de estas que adhieren a los planos seos, estn separadas de la pared del conducto por un espacio, el espacio epidural o supradural, ocupado por grasa semifluda y por donde circulan las venas intrarraqudeas. La duramadre es la ms externa. Se extiende desde el agujero occipital hasta la segunda o tercera vrtebras sacras, dnde forma el fondo de saco dural, que contiene la cola de caballo y el filum terminal al que luego forma una vaina descendiendo hasta la primera vrtebra coccgea. Lateralmente, la duramadre se prolonga alrededor de cada nervio raqudeo hasta fuera del agujero de conjuncin. Una situacin especial lo constituyen las races L5 y S1, que forman un tronco comn al emerger de la duramadre, lo que determina un menor grado de movilidad de estas, facilitando las compresiones. La piamadre es una membrana vsculo-celulosa que adhiere a la superficie medular, penetrando su superficie interna en los surcos y prolongndose en sus races. Entre la duramadre y piamadre encontramos la ARACNOIDES, que se contina hacia arriba con la cavidad subaracnoidea enceflica y hacia abajo se extiende alrededor de la cola de caballo, donde presenta un ensanchamiento, el lago espinoterminal, donde se
cola de caballo, donde presenta un ensanchamiento, el lago espinoterminal, donde se practica la puncin lumbar. La cola de caballo est formada por las ltimas diez races espinales reunidas a partir de la segunda vrtebra lumbar, que debido a su origen ms alto deben descender hasta alcanzar el agujero intervertebral que le corresponde. En su descenso rodean al cono terminal y al filum terminale. Son los elementos que pueden verse comprometidos en las lesiones vertebrales lumbares.
Mdula espinal La mdula espinal ocupa el centro del conducto vertebral. Contina al bulbo raqudeo comenzando a nivel de la decusacin de las pirmides que se corresponde con el arco anterior del atlas y la apfisis odontoides del axis. Termina en el cono medular a nivel de la segunda vrtebra lumbar y es prologada por el filum terminale, que llega a fijarse en la primera vrtebra coccgea. La mdula es un cordn cilndrico aplastado en sentido anteroposterior y que presenta dos ensanchamientos:
Cervical Se extiende desde el tercer segmento cervical hasta el tercer torcico. Es aqu donde se originan las ramas destinadas al nervio frnico, al plexo simptico cervical, y las destinadas a formar el plexo braquial, encargado de la inervacin de la cintura escapular y el miembro superior. Tracolumbar Constituido por los segmentos medulares T9 hasta L2. Es origen de las ramas destinadas a la inervacin de la cintura pelviana y los miembros inferiores, por medio de la formacin de los plexos lumbar y sacro. La mdula espinal se divide en distintos segmentos, de los que emergen fibras que conforman las races anteriores (motoras) y posteriores (sensitivas) que se caracterizadan por presentar un ensanchamiento, el ganglio espinal. Estas races convergen para formar los nervios espinales, que emergen por los agujeros de conjuncin, atravesando las meninges, por debajo de su origen en la mdula. Los nervios raqudeos toman el nombre del agujero de conjuncin del cual emergen y siendo la vrtebra supradyascente, la que lo conforma en su mayor parte ser sta, quin les de su nombre. La frmula de Chipault relaciona el desnivel entre el origen de las races espinales en la mdula y su emergencia del conducto vertebral, topografiado por una la apfisis espinosa correspondiente, que es lo que clnicamente podemos objetivar: A nivel cervical, sumamos uno al nmero de la apfisis espinosa para obtener el segmento medular correspondiente. A las apfisis espinosas dorsales desde D1 a D6 debemos adicionar dos para hallar el segmento comprometido. A las apfisis dorsales D7 a D10 sumamos tres para obtener el nivel medular. La apfisis espinosa de la vrtebra D11 corresponderan los segmentos medulares L2, L3, L4, L5. Los segmentos sacros y coccgeos se topografan a nivel de las vrtebras D12 y L1. Las dems vrtebras lumbares contienen la cola de caballo.
Nervios raqudeos En la mdula espinal se originan 31 pares de nervios raqudeos, de los que ocho son cervicales, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccgeo. Luego de salir del conducto vertebral, cada nervio raqudeo se divide en dos ramas sensitivo-motoras, una posterior, fina destinada a los msculos y tegumentos axiales y otra anterior, ms gruesa que se anastomosan entre s para formar plexos. Desarrollaremos ahora los destinos de las ramas anteriores de los nervio raqudeos.
Plexo cervical Est formado por las ramas anteriores de las primeras races cervicales, C1 a C4. Estas races se encargan de la inervacin de los msculos del cuello. Son, adems, el origen del nervio frnico, destinado a la inervacin diafragmtica. Proporciona la inervacin sensitiva al cuello y hombro. Plexo braquial Son origen de este plexo las ramas anteriores de los cuatro ltimas races cervicales y primera raz dorsal, C5 a D1. Las ramas de dicho plexo inervan la cintura escapular y el miembro superior. Raz C5: participa en la constitucin de los nervios circunflejo y musculocutneo, inervando por consiguiente los msculos deltoides y de la logia anterior del brazo. Es la raz del reflejo bicipital. Su territorio sensitivo corresponde a la cara externa del brazo. Raz C6: conforma varios nervios, siendo estos los nervios musculocutneo, mediano, circunflejo y radial. Es responsable de la extensin de la mueca sobre el antebrazo, por la inervacin del msculo estiloradial. Interviene en el reflejo estilorradial. Brinda la sensibilidad a la cara externa del codo, parte externa de antebrazo y dos primeros dedos . Raz C7: es la raz extensora del miembro superior, asegurando la extensin de los dedos y del antebrazo, por medio del nervio radial. Participa, adems, de la formacin de otros nervios, como el mediano y musculocutneo. Es la principal raz del reflejo tricipital. El territorio sensitivo de C7 est limitado al dedo medio. Raz C8: participa en el origen de los nervios mediano y cubital, inervando a los msculos flexores de los dedos, y constituyendo la raz del reflejo cbitopronador. A esta raz le corresponde la inervacin sensitiva de los dos ltimos dedos y parte interna de mano, antebrazo y codo. Raz T1: inerva los msculos interseos dorsales y palmares, siendo la cara interna del brazo su territorio sensitivo.
Races intercostales Las races intercostales, comprendidas entre T2 a T12, no forman plexos. Se encargan de la inervacin de los msculos intercostales y de los msculos de la pared anterolateral del abdomen. Son las races de los reflejos cutneoabdominales, correspondiendo: el superior a las races T6, T7 y T8; el medio a T9 y T10; y el superior a T11 y T12. El territorio sensitivo de las races intercostales comprende trax y pared abdominal, pudiendo topografiar los distintos dermatomas segn algunos reperes anatmicos: Raz T2: banda horizontal ubicada por debajo de las clavculas. Raz T4: se topografa a nivel de la lnea mamilar. Raz T6: se encuentra a nivel de la apfisis xifoides. Raz T8: a nivel del reborde costal. Raz T10: en el ombligo. Raz T12: se ubica por arriba y paralelamente a la arcada crural.
Plexo lumbar Est constitudo por las primeras cuatro races lumbares: Las races L1 junto con ramos de L2 y T12 conforman los nervios abdominogenitales, mayor y menor, inervando los msculos anchos del abdomen y tegumentos del pubis, escroto, labios mayores. Le corresponde el reflejo medio pubiano. La segunda raz lumbar da origen a los nervios femorocutneo y genitocrural, junto con anastomosis que provienen de L1 y L3. Ambos son puramente sensitivos, destinados a cara anterior e interna de muslo y genitales. Las races L2, L3 y L4 participan de la formacin del nervio crural y obturador. Por tanto se encargan de la inervacin a los msculos psoas ilaco, pectneo, aductor largo, sartorio, cuadriceps, siendo responsables de la flexin del muslo sobre la pelvis y de la extensin de la pierna. El dermatoma correspondiente a L4 comprende 1/3 inferior de cara anterior e interna de muslo, cara anterior de rodilla e interna de pierna hasta malolo interno. Adems, L4 es la principal raz del reflejo rotuliano. Plexo sacro El plexo sacro se conforma por la unin del tronco lumbosacro y las tres primeras races sacras, encargndose de la inervacin de la regin gltea y miembro inferior. El tronco lumbosacro est constituido por L5 y un ramo proveniente de L4. Este, junto con la raz S1 y un ramo de S2 y S3 conforman el nervio citico mayor, rama terminal del plexo sacro, cuyas ramas estn destinadas a pierna y pie. Es un nervio esencialmente motor, cuya funcin es la flexin de la pierna sobre el muslo, por medio de la inervacin de los msculos isquiotibiales. Sus ramas terminales son: Nervio citico poplteo externo que se encarga en lo motor de la flexin plantar del pie en varo (msculo peroneo lateral) y asegura la sensibilidad a la cara lateral de pierna, dorso de pie y cara dorsal de los cuatro ltimos dedos. Nervio citico poplteo interno: destinado a la cara posterior de la rodilla y pierna y planta de pie. En lo motor comanda la flexin plantar del pie y dedos (es antagonista del nervio citico poplteo externo) y mantiene la concavidad longitudinal del arco plantar. Su territorio sensitivo comprende cara posterior de pierna, taln, cara plantar de pie y dedos.
Dentro de las ramas colaterales del plexo se incluyen: Nervio glteo inferior o citico menor: originado por ramas del tronco lumbo-sacro, S1 y S2. Inerva en lo motor al msculo glteo mayor y en lo sensitivo perin y muslo. Nervio glteo superior: formado por las ramas posteriores del tronco lumbo-sacro y S1; inerva al msculo glteo medio y al tensor de la fascia lata. Nervio piriforme, encargado de la inervacin del msculo piramidal. Nervio obturador interno: inerva el msculo obturador interno. Nervio cutneo posterior de muslo: tiene su origen en la unin de fibras de S1, S2 y S3. Es un nervio sensitivo dando ramos a la regines sacra y gltea, regin posterior y medial de muslo, perin.
Plexo pudendo Las races S2, S3, y una rama de S4 constituyen el plexo pudendo, cuyas ramas con destino perineal participan de la inervacin de las vsceras pelvianas, en asociacin con el plexo hipogstrico superior, y de los rganos genitales externos. De l se originan ramas colaterales como el nervio elevador del ano, nervio hemorroidal inferior y nervios esplcnicos pelvianos (erectores). Su rama terminal es el nervio pudendo interno que asegura la inervacin sensitiva de escroto, perin, uretra peneana y sensaciones gensicas (incitacin de la ereccin) y sensibilidad de la vulva en la mujer. Su porcin motora participa en la eyaculacin por medio de la contraccin de msculos perineales. Plexo coccgeo El plexo coccgeo est constituido por la comunicacin de las races S4, S5 y nervio coccgeo. De aqu parten ramas anteriores para el plexo hipogstrico inferior y ramos musculares para el msculo isquiococcgeo y el msculo elevador del ano, as como para el msculo glteo mayor.
Formaciones musculares La columna vertebral est sostenida por numerosos y poderosos msculos, responsables de sus movimientos. En esta resea, simplemente recordaremos los principales, dividindolos en tres capas: Capa superficial Inmediatamente por debajo de la piel, se encuentran dos grandes msculos como son el trapecio y el dorsal ancho. El trapecio ocupa el espacio entre el occipital y la parte inferior de la columna dorsal. En conjunto, elvale mun del hombro o inclinan y rotan la cabeza. El dorsal ancho se encuentra en la parte posterior e inferior del tronco. Tiene una forma triangular, insertndose por uno de sus lados en las seis o siete ltimas vrtebras dorsales y en todas las lumbares y por el otro, su vrtice termina en un tendn que se inserta en la corredera bicipital. Con el hmero separado, el dorsal ancho lo aproxima y rota. Tomando como punto fijo el hmero, el dorsal ancho levanta el cuerpo (trepar) En el plano superficial se encuentra adems la aponeurosis lumbar que une la columna a dicho nivel con msculos como el dorsal ancho y otros. Capa media Es la capa donde se encuentran los msculos de los canales vertebrales o msculos espinales, transcurriendo por el ancho canal que queda entre las apfisis espinosas y las transversas. En la regin cervical, la capa media est constituda por las prolongaciones de los msculos de los canales vertebrales y ocho msculos propios. Capa profunda Se trata de una capa de msculos situados a ambos lados o por delante del segmento lumbar, constituda por el cuadrado lumbar y el psoas iliaco.
Vascularizacin La vascularizacin de la columna vertebral es sumamente rica. Esto hace que las vrtebras sean muy sensibles a las alteraciones sanguneas (como trastornos en el metabolismo fosfoclcico) y las predispone a alojar distintos procesos infecciosos (osteomielitis, BK), neoplsicos metastsicos y manifestaciones de hemopatas (recordar que en el cuerpo vertebral encontramos mdula sea). Arterias Vrtebras cervicales Las vrtebras cervicales son irrigadas por las arterias vertebrales. Son las primeras ramas colaterales de la arteria subclavia. Trascurren por los agujeros transversos. Vrtebras dorsales Su irrigacin est a cargo de las arterias intercostales, originadas las dos primeras del tronco cervicointercostal (rama de la arteria subclavia) y el resto de la cara posterior de la aorta; su nmero es de siete a once. Cada arteria intercostal se bifurca en arteria dorsal y arteria intercostal posterior.
Vrtebras lumbares Son las arterias lumbares las responsables de la vascularizacin de esta porcin de la columna vertebral. Las arterias lumbares se distribuyen de forma semejante a las arterias intercostales. En nmero de cinco se originan de la cara posterior de la aorta. Sacro La arteria sacra media es una pequea arteria que contina la direccin de la aorta. Transcurre por delante de la ltima vrtebra lumbar, sacro y cxis. Las arterias sacras laterales superiores, en nmero de dos, son ramas de la hipogstrica, e irrigan la cola de caballo y los msculo posterior al sacro. Las dos arterias sacras laterales inferiores, al igual que las superiores irrigan sacro, cola de caballo, msculos posteriores. Venas Forman plexos venosos intravertebrales y extravertebrales, ampliamente anastomosados entre s, extendidos en toda la columna vertebral. Responden a las arterias dorso espinales originadas de las arterias vertebrales, intercostales, lumbares y sacra mediana. Drenan la sangre venosa de la columna vertebral, msculos espinales, mdula espinal, y sus envolturas hacia las venas cava superior e inferior, sirviendo de anastomosis entre estos dos sistemas.
Reperes anatmicos En la inspeccin de la columna podemos encontrar distintos reperes que nos ayudarn a topografiar las estructuras anatmicas. La espalda normal presenta en su centro una concavidad transversal, desde la protuberancia occipital hasta la regin sacra, en cuya profundidad encontramos los vrtices de las apfisis espinosas; a ambos lados se distinguen relieves longitudinales que corresponden a los msculos paravertebrales. En el extremo superior de la regin cervical observamos una depresin llamada fosita suboccipital donde topografiamos el tubrculo posterior del atlas. En su porcin inferior son visibles las apfisis espinosas C7 y D1. La ms prominente es C7. En general las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales son visibles, sobretodo cuando el paciente se inclina hacia adelante. La vrtebra D7 se topografa a nivel de una lnea que une los ngulos inferiores de las escpulas. Las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares se hacen visibles al inclinarse el paciente hacia delante, siendo la ms prominente L2. Las crestas iliacas pueden ser visibles y la lnea que las une se encuentra sobre el espacio L4-L5. La lnea que une las dos espinas iliacas posteriores y superiores corresponde a S1. El extremo del cccix se encuentra en la parte superior del pliegue interglteo.

Inspeccin
Inspeccin esttica Con el paciente de pie, se analizar: Piel Msculos Alteraciones de las curvaturas normales Presencia de incurvaciones patolgicas Inspeccin de la regin sacroilca, buscando tumefacciones u otras asimetras.
Inspeccin dinmica Se buscar la aparicin de dolor y/o limitacin en los distintos movimientos que realizan las regiones: Lumbar Dorsal Cervical
Se completar con el examen de la marcha Inspeccin esttica
Se har con el paciente en posicin de pie, extremidades superiores adosadas al cuerpo y pies ligeramente separados, colocado de espaldas a la luz. El examinador realizar la inspeccin desde el frente, los lados y detrs.
Piel Pueden observarse: cicatrices, pigmentaciones, malformaciones vasculares, vellosidades, ndulos y otras tumefacciones. Masas musculares La atrofia de los msculos del tronco es poco evidente, excepto en casos de espondiloartritis, poliomielitis, etc. Otros grupos musculares pueden verse afectados por la patologa de columna, como la regin gltea, cintura pelviana y miembros. Conformacin, actitud y aspecto global El raquis presenta cuatro curvaturas en sentido anteroposterior: lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar y cifosis sacra, y una incurvacin lateral fisiolgica: escoliosis dorsal. Las curvaturas normales pueden acentuarse, rectificarse o incluso llegar a invertirse. Lateralmente, podrn aparecer escoliosis patolgicas. Las mismas pueden ser secundaria a afectacin de la regin de la columna propiamente dicha o a alteraciones (sobre todo de longitud) de los miembros inferiores. Comenzaremos observando entonces que la pelvis, los pliegues glteos y poplteos estn nivelados, asegurndonos as que no existan alteraciones de los miembros inferiores que afecten secundariamente la columna. Hay elementos que nos pueden orientar adems a alteraciones de tipo escolitico, como son la altura de los hombros o asimetras en los pliegues de la talla. Alteraciones en las curvaturas anteroposteriores Cifosis o giba: podemos distinguir dos variedades: o Cifosis angular: compromete una o dos apfisis espinosas y significa lesin vertebral o discal destructiva importante. En las regiones lordticas son menos aparentes. Son debidas a patologa infecciosa (mal de Pot), fracturas traumticas o patolgicas (neoplsicas malignas o benignas, osteoporosis, osteomalacia) y congnitas. o Cifosis de curva armnica: compromete varias apfisis espinosas. Son debidas a procesos difusos no destructivos. Dentro de ellas encontramos: en la regin dorsal alta: dorso redondo (de poca importancia patolgica, ms frecuente en la raza hebrea). en la regin dorsal media: cifosis senil (que es debida a la disminucin del disco intervertebral) y cifosis osteoportica (por fracturas de los cuerpos vertebrales). en la regin dorsal baja: cifosis de los adolescentes de Scheuermann (por alteracin de los listeles marginales de las vrtebras). en la regin lumbar: plicatura campestre (por espondilosis lumbar). Lordosis: las lordosis fisiolgicas pueden estar aumentadas, como en las lordosis de compensacin que se establecen frente a una cifosis para reestablecer la posicin vertical. Existen hiperlordosis lumbares primitivas, en mujeres embarazadas, multparas, con musculatura abdominal atrfica y obesas, y secundarias a enfermedades generales (condrodistrofia y distrofia muscular progresiva), subluxaciones, artritis o artrosis de cadera. Se acompaan con frecuencia de surcos en la espalda: surco lateral costoilaco y transversal lumbosacro.
Alteraciones en las curvaturas laterales o escoliosis Las escoliosis son inflexiones laterales de la columna. Su localizacin se determina por el vrtice de la curva ( cervical, dorsal, lumbar), mientras que su lateralidad se establece por la convexidad (dextroconvexa o sinistroconvexa) . Debemos establecer si estamos en presencia de una escoliosis compensada o no. Hablamos de escoliosis compensada cuando encontramos en el segmento adyacente, una escoliosis de signo opuesto, quedando la apfisis espinosa de D1 a la misma altura que el sacro. Las escoliosis se clasifican en funcionales u orgnicas: Escoliosis funcionales oposturales: estn caracterizadas por desaparecer con la inclinacin del tronco hacia delante y con el decbito. Escoliosis orgnicas o estructurales: por el contrario persisten o se acentan con estas maniobras. Se acompaan de trastornos morfolgicos en las vrtebras, especialmente cierto grado de rotacin.
Regin sacroilaca En esta zona podremos observar tumefacciones de origen propiamente sacroilaco, como los abcesos osifluentes por artritis tuberculosa, o tumefacciones originadas en otras estructuras de la regin. Por ejemplo, tumefacciones en regin gltea por abcesos vertebrales lumbares. En la regin gltea podemos observar tambin un aumento del tamao de la nalga debido a sarcoma de hueso ilaco, o una atrofia de la misma por procesos diversos: sacroiltis de cualquier etiologa, artropatas de cadera y citicas radiculares L5-S1. Inspeccin dinmica Se solicitar al paciente realice la movilizacin de cada uno de los segmentos, prestando atencin a las posibles asimetras, limitaciones y aparicin de dolor con el movimiento. Se completar con el examen de la marcha.
Movimientos lumbares Flexin Con el paciente de pie, el examinador coloca los dedos de una mano sobre las apfisis espinosas lumbares consecutivas y pide al paciente que se incline hacia adelante tratando de tocar los dedos de los pies. La lordosis lumbar debe ser sustituida por una leve cifosis. El grado de movimiento viene indicado por la separacin que adquieren los dedos del examinador.
Extensin Se estabiliza firmemente la pelvis del paciente con ambas manos y se le pide que se incline hacia atrs, evitando que flexione las rodillas. Este movimiento es difcil de valorar, pudiendo percibirse mejor aplicando una mano sobre la regin lumbar.
Extensin Se estabiliza firmemente la pelvis del paciente con ambas manos y se le pide que se incline hacia atrs, evitando que flexione las rodillas. Este movimiento es difcil de valorar, pudiendo percibirse mejor aplicando una mano sobre la regin lumbar.
Lateralizacin Se estabiliza la cresta iliaca del lado a explorar y se pide al paciente que deslice la mano hacia abajo por cada pierna. El rango de lateralizacin normal se encuentra entre 20 y 30.
Movimientos dorsales Los movimientos de flexin, extensin y flexin lateral son mnimos en la regin dorsal, por lo que se estudian junto con los movimientos lumbares; por lo tanto la exploracin de la movilidad dorsal se limita a los movimientos de rotacin y movimientos costales. Rotacin Con el paciente sentado (para fijar la pelvis) se fija la cintura escapular al tronco, haciendo que el paciente cruce los brazos alrededor del trax. Se pide al paciente que gire lo ms que pueda a cada lado. Existe una limitacin en la rotacin si el movimiento es menor de 75.
Movimientos costales Sirven para valorar las articulaciones costovertebrales y costotransversas. Estas pueden afectarse en la espondilitis. Se exploran midiendo el dimetro del trax durante los movimientos respiratorios, que deben variar en por lo menos 6 cm.
Movimientos cervicales Flexo-extensin Con el paciente sentado, manteniendo los hombros fijos, se pide al paciente que incline la cabeza hacia delante, normalmente el mentn debe tocar la horquilla esternal. En la extensin estos se deben separar un mnimo de 18 cm. Con estos movimientos exploramos la articulacin occipito-atloidea.
Rotacin El paciente debe girar la cabeza hacia ambos lados, teniendo en cuenta que el movimiento normal es de 60 o ms para cada lado. Con esta maniobra exploramos la articulacin atloido-axoidea.
Flexin lateral Con este movimiento el paciente trata de tocarse el hombro con la oreja, la flexin normal es de 30 a 50. El resto de las articulaciones cervicales participan en este movimiento.
Marcha La marcha puede afectarse en alteraciones de la parte baja de la columna, as como tambin por compromisos neurolgicos ocasionados a nivel raqudeo. Por ejemplo, cuando existe un sufrimiento lumbar bajo, el paciente limitar la rotacin de la pelvis, lo que se traduce por un paso ms corto y precauciones al girar. En los casos de compromiso radicular L5, podr observarse una marcha en estepaje. Debido a la debilidad en la flexin dorsal del pie, durante la fase de elevacin la punta del pie cae y al apoyar lo hace en un golpe (pie cado). Cuando existe debilidad motora por compromiso S1, el despegamiento del taln se ver comprometido, elevando el paciente el pie en forma conjunta. La marcha se ve notablemente perturbada en la afeccin de la articulacin sacroilaca, aunque en diverso grado segn la naturaleza del proceso, que vara desde escasa sintomatologa hasta la imposibilidad de apoyar el pie.

Palpacin
Se realizar la palpacin sistemtica de las estructuras osteoarticulares y msculotendinosas, buscando la presencia de dolor sobre todo. Permitir orientacin a la causa del proceso. Se palparn sucesivamente: Msculos Apfisis espinosas y ligamentos interespinosos Carillas articulares de la columna vertebral Articulaciones sacroilacas
Se sita al paciente en decbito ventral, relajado y con los brazos flexionados. Para la palpacin del cuello se coloca una almohada bajo la parte superior del trax, y para la palpacin de la columna dorsolumbar se baja la almohada hasta el abdomen. Con esto se facilita la relajacin de los msculos, se mantiene la flexin de la columna y se separan las apfisis espinosas. Msculos Son frecuente origen de sufrimiento de la regin. Muchas veces como un cuadro local, como sndrome miofascial o con dolor difuso como en la fibromialgia. Otras veces, reactivos a un compromiso de estructuras prximas, como la irritacin de los nervios que los inervan.
Se procedern a palpar los puntos de ms frecuente afectacin y aquellos en los que el paciente refiera sintomatologa. Algunos de ellos coinciden con los puntos fibromilgicos descriptos en el primer captulo.
Puntos suboccipitales: coincide con la insercin del trapecio en el occipital. Entre sus fibras, si deslizamos los dedos desde el trapecio hacia la base del crneo, explorando a ambos lados de la protuberancia occipital externa, podemos palpar los nervios suboccipitales de Arnold, cuyo sufrimiento ocasiona sndromes dolorosos diversos. Vientre del trapecio Angular del omplato. Junto con el trapecio, causa frecuente de sndrome miofascial. Musculatura paravertebral. Al comprimir los msculos paravertebrales de la regin lumbar puede aparecer un dolor irradiado a miembros inferiores denominado "signo del timbre paravertebral" y que puede ser secundario a una hernia discal lumbar.
Apfisis espinosas y ligamentos interespinosos Se realiza la presin digital sistemtica de todas las apfisis espinosas y ligamentos interespinosos comenzando por la segunda cervical y hasta la ltima lumbar. Los puntos dolorosos a la presin habitualmente corresponden a una alteracin estructural de la vrtebra o discos correspondientes. La presencia de dolor exquisito debe alertar a la posibilidad de un proceso neoplsico, infeccioso o fracturario.
Otras alteraciones que pueden encontrarse en la palpacin son defectos de las apfisis espinosas (espina bfida oculta), una deformidad el escaln (espondilolistesis o retrolistesis) o cambios en la alineacin por luxacin de la articulacin interapofisaria o fractura de la apfisis espinosa. Carillas articulares
Se aplica una presin firme y en sacudidas con ambos pulgares a ambos lados de la lnea media. Esta maniobra puede provocar un dolor relacionado con la articulacin correspondiente o con lesiones del disco o de los ligamentos.
Articulaciones sacroilacas La articulacin sacro-ilaca es difcilmente palpable, debido a que la tuberosidad ilaca la cubre casi por completo.
Existe un nico punto donde la articulacin no est cubierta, que es el que corresponde a su extremo posteroinferior. Este punto sacro-ilaco se proyecta a un travs de dedo por debajo de la espina ilaca posterosuperior (reper que vamos a utilizar) a nivel del segundo agujero sacro. Se realizar la palpacin con el paciente en decbito ventral para obtener una buena relajacin muscular.
Se palpar piel y tejido subcutneo en busca de tumoraciones que no se apreciaron, as como precisar mejor las caractersticas de las observadas en la inspeccin. Se palpar la articulacin sacroilaca comprimiendo el punto sacroilaco previamente descripto. Debe recordarse que slo tiene valor como punto articular cuando sea neto o localizado con presicin, debido a que puede confundirse con: Dolores de la regin lumbar. Punto glteo medio, en la salida de la escotadura citica, dolorosa en citicas radiculares. Punto isquiotrocantreo, doloroso en artropatas de cadera.

Se realizarn maniobras especiales de movilizacin sacroilaca. Se realizar el examen neurolgico completo, buscando elementos que sugieran compromiso medular o radicular vinculable al sufrimiento raqudeo. Maniobras sacroilacas Se han descrito un gran nmero de maniobras que tienen como finalidad producir dolor de las articulaciones sacroilacas cuando stas estn comprometidas. No son siempre fciles de interpretar, debido a la posibilidad de falsos positivos por sufrimientos regionales y ninguna es completamente sensible. Conviene entonces hacer ms de una e interpretar los hallazgos en el marco del cuadro clnico del paciente. Describiremos aqu nicamente las de uso ms frecuente. Maniobras de apertura y cierre de la pelvis
Maniobra de Volkman Con el paciente en decbito dorsal, apoyando las manos en ambas espinas ilacas anteriores, efectuamos una separacin forzada de estas. Con esta maniobras se realiza una traccin sobre el ligamento sacroilaco anterior. Debe diferenciarse del dolor lumbosacro, de localizacin central, ya que con esta maniobra se presiona el sacro sobre la mesa de exploracin.
Maniobra de Erichsen Continuamos con el paciente en decbito dorsal, haciendo una aproximacin forzada de ambas espnas ilacas anteriores, traccionando sobre los ligamentos sacroilacos posteriores.
Maniobra de Lewin Paciente en decbito lateral, hacemos presin sobre la cresta ilaca, aplicando todo el peso de nuestro cuerpo. Tiene la ventaja de que el sacro no es aplicado sobre la mesa, pero es menos sensible.
Maniobra de fabere Con el paciente en decbito dorsal, rodilla del lado a examinar en flexin. Se coloca el malolo externo sobre la rodilla contralateral. Con una mano fijamos la cresta iliaca y con la otra hacemos presin sobre la rodilla flexionada, llevndola contra el plano de la cama. Recibe su nombre, por la combinacin de movimientos (flexin, abduccion, "external rotation")
Maniobras que movilizan la pelvis en cizalla Con ellas se le imprime un movimiento de flexoextensin a la cadera y el mismo movimiento al coxal. Hiperflexin forzada de muslo sobre pelvis Paciente en decbito dorsal, se flexiona el muslo, manteniendo el otro en extensin. Hiperextensin forzada de muslo sobre pelvis En decbito ventral, con una mano se extiende el muslo y con la ltima se extiende el sacro.
Exploracin neurolgica Debe realizarse la exploracin neurolgica completa para establecer si existe indemnidad del neuroeje y de las races nerviosas, o si por el contrario existen lesiones y determinar su posible relacin con el proceso vertebral. El examen neurolgico ser ms detallado en aquellas regiones potencialmente vinculadas con el sufrimiento raqudeo (por ejemplo, miembros inferiores si existe un sufrimiento lumbar) Existen numerosas maniobras que sirven para buscar un compromiso radicular, separando las races o aumentando la presin intratecal, buscando reproducir as los sntomas del paciente. Prueba de Valsalva Se pide al paciente que contenga la respiracin y puje. Si aumenta el dolor entonces sugiere lesin ocupante de espacio en el conducto cervical. Signo de Neri Con el paciente sentado en la camilla, colocamos nuestra mano en la nuca y provocamos una flexin mxima de la cabeza sobre el cuello. Se genera una traccin sobre la mdula y races. Si existe afectacin radicular, podr aparecer dolor en el territorio de la raz correspondiente.
Signos de radiculitis cervical
Pruebas de compresin-separacin de los agujeros vertebrales La compresin se realiza una rotacin y flexin lateral pasiva del cuello hacia el lado afectado y se presiona cuidadosamente sobre la cabeza. La reproduccin del dolor en el MMSS sugiere atrapamiento de las races o patologa articular interapofisaria. Se denomina maniobra de Spurling.
Puede completarse con la maniobra de separacin. Se coloca una mano en el mentn del paciente y la otra contra el occipital, luego se tracciona la cabeza hacia arriba. Esto puede aliviar el dolor causado por compresin de las races.
Signos de radiculitis lumbar Maniobra de Lasgue Con el paciente en decbito dorsal y completamente relajado, se eleva lentamente la pierna manteniendo la rodilla completamente extendida, hasta que el paciente se queja de dolor o de presin en la parte inferior de la pierna. Si aparece dolor o parestesias en banda radicular, el signo es positivo. Se considera demostrativo de la existencia de atrapamiento de una raz citica (L5 o S1) en el raquis. La maniobra de Lasgue se presta a errores de interpretacin que conviene considerar: 1. No basta que aparezca dolor con el movimiento, sino que el mismo debe ser en banda radicular, y no localizado en la cadera, regin lumbar o nalga. Conviene recordar que sobre todo por encima de los 70, se ponen en juego articulaciones de la pelvis y de la regin lumbar que pueden despertar dolor al realizar la elevacin de la pierna. Tambin un sufrimiento coxofemoral puede despertar dolor al elevar el miembro. 2. La amplitud de la elevacin del miembro inferior es variable entre los individuos. Es frecuente que aparezca dolor por traccin de los msculos de la cara posterior del muslo y pierna en sujetos sanos. Por lo tanto, conviene de ser posible valorar primero la amplitud del movimiento del lado sano. El signo de Lasgue en el lado enfermo se considerar como positivo si el dolor aparece antes del lmite natural del movimiento.
Signo del cruce En oportunidades, al elevar un miembro para realizar la maniobra de Lasgue, aparece dolor radicular en el otro miembro. Esto se denomina signo del cruce y se considera casi patognomnico de sufrimiento radicular por hernia discal. Maniobra de Lasgue invertida o prueba del estiramiento del nervio femoral Con esta prueba se traccionan las races nerviosas L2, L3 y L4. Se coloca al paciente en decbito lateral sobre el lado sano, con la cadera y la rodilla afectadas ligeramente flexionadas. Se extiende suavemente la cadera y se acenta la flexin de la rodilla. El resultado positivo de la prueba consiste en la aparicin de dolor a lo largo de la cara anterior del muslo. Territorios radiculares Se resume el territorio motor, sensitivo y el reflejo correspondiente a las races cervicales y lumbares que se ven afectadas con ms frecuencia. La alteracin en estos hechos orientar a identificar su afectacin. RAIZ C5 C6 MOTOR Deltoides y bceps. Bceps y extensores de la mueca. Trceps, flexores de la mueca y extensores de los dedos. Msculos interseos y flexores de los dedos. Inversin del pie (tibial anterior) Flexin dorsal del dedo gordo. Eversin del pie (peroneos laterales) SENSITIVO Cara externa del brazo. Cara externa del antebrazo, primer y segundo dedo. Dedo medio. REFLEJO Bicipital Estilo radial
C7
Tricipital
C8
L4 L5
Cara interna del antebrazo, cuarto y quinto dedo. Borde interno del pie.
Cbito pronador
Rotuliano
S1
Dorso del pie, cara No corresponde dorsal de los cinco dedos. Borde externo del pie Aquileano

Imgenes patolgicas
Cifosis dorsal Curvatura dorsal de convexidad posterior

Gentileza del Dr. A Silveri (CE.DEF.CO)
Espondilitis anquilosante Esta enfermedad determina rigidez de la columna vertebral que tpicamente ocasiona actitudes patolgicas como la de este paciente. Ntese la disminucin de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal y la hiperlordosis cervical compensatoria.
Espondilitis anquilosante (2) Cuando el paciente realiza la flexin anterior se constata la limitacin de la misma. Adems, no se produce la normal cifotizacin de la columna lumbar al realizar dicho movimento. La flexin anterior se hace en este paciente nicamente a expensas de la flexin coxofemoral, dado que la movilidad de la columna lumbar est prcticamente abolida.
Escoliosis Obsrvese la curvatura lateral que adquiere la columna, con dos arcos: un arco convexo a izquierda dorsal y un arco convexo a derecha lumbar (escoliosis derecha a doble arco). Secundario a la escoliosis se observa el descenso del hombro derecho, la escpula ms prominente y el ngulo de la talla ms acentuado.
Escoliosis Caso mucho ms severo que el anterior. Como sucede en las escoliosis orgnicas, la deformidad no se corrige con la flexin anterior de tronco.
Gentileza del Dr. A Silveri (CE.DEF.CO

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La Cadera
Introduccin Brs. Gabriela Campaa, Gabriela Otero, Laura Espinosa y Dra. Deyanira Dolinsky La articulacin coxofemoral es una enartrosis que une el hueso iliaco al fmur transmitiendo el peso del cuerpo en la posicin erguida y en la marcha al miembro inferior. Dado que se trata de una articulacin profunda, cubierta por importantes masas musculares, las tumefacciones o deformidades no son fcilmente perceptibles al examen, que se sustentar en el anlisis de la movilidad. Es una articulacin frecuentemente afectada por la artrosis, en ocasiones favorecida por alteraciones de su desarrollo. Se ve comprometida adems en procesos infecciosos, neoplsicos e inflamatorios como las espondiloartropatas.
La Cadera
Resea Anatmica Formaciones osteoarticulares Los elementos seos que participan de la articulacin estn representados por la cabeza del fmur y por la cavidad cotilodea del hueso coxal agrandadas por un fibrocartlago perifrico llamado rodete cotiloideo. La cabeza del fmur es una eminencia redondeada que representa aproximadamente dos tercios de una esfera de 20 a 25 mm de radio que mira hacia adentro, arriba y un poco hacia delante. Presenta en su parte posteroinferior la fosita del ligamento redondo destinada a la insercin de este ligamento, siendo la misma extraarticular. La cabeza del fmur esta revestida por una capa de cartlago hialino a excepcin de la fosita del ligamento redondo. La cavidad cotiloidea es una amplia cavidad de forma hemisfrica situada en la cara externa del hueso coxal, por debajo de la fosa iliaca externa y por encima y detrs el agujero obturador. Presenta un reborde seo (la ceja cotiloidea) en forma de media luna cuyos dos cuernos van a reunirse a nivel de la escotadura isquiopubica. Esta superficie es articular y esta recubierta por cartlago hialino. Existe otra zona no articular ms profunda desprovista de cartlago llamada trasfondo de la cavidad cotiloidea, ocupado por una almohadilla adiposa y por el ligamento redondo. Al igual que en la cabeza del fmur el cartlago es ms grueso por arriba que por abajo pero al contrario de lo que ocurre en la cabeza del fmur el espesor del cartlago es mayor en la periferia que en el centro. El rodete cotiloideo es un anillo fibrocartilaginoso fijado al contorno de la cavidad cotiloidea que representa por si solo uno de los principales medios de unin para mantener la cabeza femoral dentro del cotilo. Se adhiere a la ceja cotiloidea en toda su extensin pasando a manera de puente por encima de la escotadura isquiopubica, en donde pasa a recibir el nombre de ligamento transverso. A este nivel forma un orificio junto al hueso isquiopubiano que comunica el trasfondo cotiloideo con la regin obturatriz pasando por all los vasos destinados a la articulacin. Los medios de unin estn formados por la cpsula y los ligamentos La cpsula es una densa y resistente estructura fibrosa que se fija al contorno de la ceja cotiloidea y a la cara externa del rodete y al borde libre del ligamento transverso En el cuello femoral las inserciones se extienden por delante hasta la lnea intertrocanterea anterior, y por detrs hasta 2 cm. por dentro de la lnea intertrocanterea posterior. La sinovial cubre la cara interna de la cpsula, parte de la cara externa del rodete cotiloideo el cuello intraarticular, el ligamento redondo y el orificio isquiopubiano. Tres de los ligamentos le dan refuerzo a la cpsula siendo los mismos el iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral. Un cuarto ligamento es intraarticular llamado ligamento redondo. Este ltimo se origina en la cabeza del fmur en la fosita del ligamento redondo desde all parten tres haces hacia el extremo anterior de la escotadura isquiopubiana, hacia el ligamento transverso de la cavidad cotiloidea y hacia el borde posterior de la escotadura isquiopubica..
Formaciones musculares y bolsas serosas Alrededor de la articulacion coxofemoral se encuentran varias bolsas serosas colocadas por debajo de los musculos periarticulares los cuales son: psoas ilaco hacia adelante, el glteo menor, medio y mayor hacia afuera. El obturador interno hacia atrs y el tendn reflejo del recto interno hacia arriba. Las bolsas serosas ms constantes son la trocanteriana superficial situada en la cara externa del trocnter mayor, la isquitica superficial a nivel del isquion y la del psoas a entre la cpsula articular y el msculo psoas iliaco. Las bolsas serosas pueden ser causa de patologa de cadera, por asiento de procesos inflamatorios o infecciosos sobre todo. Deber atenderse su palpacin para poder identificar su compromiso. Movimientos Dado que la articulacin coxofemoral es una enartrosis, el muslo puede moverse en todas direcciones y tambin rotar alrededor de su eje. En la clnica consideraremos los siguientes movimientos: Flexin Dada por la aproximacin del muslo al abdomen, logra normalmente una arco superior a los 120 y est limitada por el contacto del muslo con el abdomen. Los msculos que participan son el psoas iliaco y accesoriamente el sartorio y recto anterior. Extensin Se realiza en direccin inversa al anterior. Logra por lo menos 15. Los msculos extensores son el glteo mayor, fascculo posterior del glteo medio, el bceps crural, el semitendinoso y semimembranoso. Abduccin Es el movimiento que lleva a la separacin del muslo del eje del cuerpo. El mnimo normal es de unos 45. Participan en este movimiento los tres glteos, el piramidal y el tensor de la fascia lata. Aduccin Es el movimiento opuesto al anterior. Para que pueda efectuarse es necesario mover el miembro por adelante o por detrs del otro miembro que de otra forma obstaculiza el movimiento. Participan los aductores menor, medio y mayor, el pectneo y el recto interno. Rotaciones Se refiere al movimiento del muslo alrededor de su eje. La rotacin interna es de unos 30 y la externa de unos 40. Son msculos rotadores internos los fascculos anteriores glteo menor y medio. Son msculos rotadores externos el glteo mayor, fascculos posterior glteo medio y menor, piramidal, obturador interno y externo y cuadrado crural.
Reperes anatmicos En la cara posterior encontramos la prominencia regular y redondeada de la nalga. Por palpacin es fcil identificar en su borde superior la cresta ilaca e identificar las espinas iliacas anterosuperior y posterosuperior en sus extremos. En la zona lateral de la nalga se palpa la tuberosidad del trocnter mayor del fmur. En la zona de unin del piegue glteo con el pliegue interglteo es posible palpar la tuberosidad del isquion. El nervio citico transcurre de arriba abajo a nivel de la depresin existente entre el isquion y el trocnter mayor. En la cara anterior son apreciables los relieves musculares del aductor mediano adentro y el sartorio afuera, los cuales forman el trangulo de Scarpa. El fondo de dicho tringulo est formado por el psoas iliaco y el pectneo. Por esta regin transcurren la arteria y la vena femoral, adems de ganglios y estructuras nerviosas. Es en este punto donde la articulacin coxofemoral propiamente dicha sera ms accesible a la palpacin.
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Inspeccin
Se realizar: Inspeccin de pie Desde adelante: buscando actitudes en rotacin de la cadera. Raramente tumefacciones. De perfil: buscando actitudes en flexin Desde atrs: o Descartando inclinaciones patolgicas de la pelvis o asimetra de los miembros inferiores. o Evaluando masas musculares. o Despistando tumefacciones glteas. o Realizando maniobra de Trendelemburg para evaluar abductores de la pelvis.
Inspeccin de la marcha Inspeccin en decbito Buscando actitudes viciosas y comparndolas con la inspeccin de pie. Evaluando la longitud de los miembros inferiores. Analizando la regin del tringulo de Scarpa y la raz del muslo.
La inspeccin de la cadera se realiza con el paciente en ropa interior, evalundolo en bipedestacin, en la marcha, y en decbito. En la inspeccin consideraremos la longitud de los miembros inferiores, las actitudes anmalas de la pelvis, del muslo y tambin de la columna lumbar, la presencia de tumefacciones y el tipo de marcha. Inspeccin con el paciente de pie Debe hacerse realizando una inspeccin frontal, lateral y posterior de la regin. Debemos observar la inclinacin de la pelvis y sus posibles desviaciones, evidenciadas por la falta de alineacin entre las espinas ilacas anterosuperiores y asimetras en los pliegues glteos. La columna lumbar con la pelvis y la cadera forman un complejo funcional. De existir alteraciones en una regin, se intentar la compensacin por las otras. Por ejemplo, si la cadera est en flexin, para lograr una posicin normal la pelvis bascular hacia atrs y se provocar una hiperlordosis. Esto quiere decir que es necesaria una exploracin cuidadosa y en conjunto de los distintos sectores, comparando los hallazgos con el paciente de pie y en decbito para realizar una adecuada interpretacin de los mismos.
De frente, analizaremos si existen deformidades en rotacin, comprobando si los pies se dirigen hacia delante. Por ejemplo, en la coxartrosis es frecuente la deformidad en rotacin externa.
De perfil, analizaremos si existe una actitud en flexin de la cadera y buscaremos una hiperlordosis compensatoria. La actitud en flexin es muy tpica y precoz en los casos de artritis.
Desde atrs, evaluaremos ms apropiadamente la simetra de la pelvis, analizando la altura de las crestas iliacas y los pliegues glteos y realizaremos el examen de la nalga buscando particularmente atrofias musculares. Completaremos observando que no existan asimetras en la altura de los pliegues poplteos, que pueden corresponder a disparidad en la longitud de los miembros.
Prueba de Trendelemburg Se realiza con el paciente de pie, solicitndole que se sostenga sobre un solo miembro y eleve el otro. Si la cadera es normal, la hemipelvis del otro lado se eleva ligeramente, observndose una ligera elevacin del pliegue glteo. Por el contrario, si la cadera es patolgica, la hemipelvis del lado flexionado desciende. Esto se produce al existir una debilidad de los aductores de la pelvis.
Inspeccin de la marcha Marcha con cojera La cojera es uno de los signos ms constantes de las artropatas de cadera.El paciente evita apoyarse sobre el lado afecto, para evitar la contraccin de los msculos abductores de la cadera, lo que le produce dolor. Evita generalmente el hemipaso posterior. El avance de la extremidad sana, es rpido y el apoyo ms prolongado, mientras que en el lado enfermo, es lento y el apoyo breve. En el caso de existir una actitud viciosa en flexin de la cadera, se aade una leve inclinacin del tronco hacia adelante al dar un paso, (marcha saludando, tpica de la coxartrosis). Marcha de Trendelenburg Cuando los s abductores de la cadera son dbiles, la pelvis desciende del lado contrario durante la fase de apoyo cuando normalmente debera elevarse. Cuando la debilidad es bilateral, el paciente presenta una marcha contoneante. Inspeccin en decbito supino El paciente debe colocarse bien centrado con referencia a la columna vertebral, siguiendo el eje longitudinal de la camilla, mientras que la pelvis debe seguir el eje transversal de la misma, comprobando que las espinas ilacas anterosuperiores estn al mismo nivel y las dos piernas alineadas. La pelvis debe encontrarse tan plana a la camilla como sea posible. Debe atenderse que las actitudes viciosas no desven estos ejes. Si estas existieran, pueden ser en abduccin, flexin, rotacin externa o asociacin de alguna de ellas.
Longitud de los miembros Se comprobara si existe desigualdad en la longitud de las piernas, verificando si los talones se encuentran a la misma altura. Puede ser necesario realizar la medicin, para lo que se analizar la longitud verdadera de los miembros y la longitud aparente.
La longitud verdadera se mide con la cinta mtrica desde la espina iliaca anterosuperior al malolo interno. La diferencia de longitud podr corresponder a una patologa de cadera.
La longitud aparente se mide desde la apfisis xifoides al malolo externo. De existir una diferencia, corresponder a una inclinacin de la pelvis.
Inspeccin de la regin inguinal y trocantrea Recordemos que la cadera es muy pobre en signos locales a la inspeccin. Puede observarse una ligera tumefaccin a nivel del tringulo de Scarpa en casos de artritis supurada. En la raz del muslo o en el muslo propiamente pueden aparecer tumefacciones secundarias a abscesos osifluentes tuberculosos de la cadera o de la pelvis.
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Palpacin
Se palparn: Crestas iliacas Regin inguinal Regin de la articulacin coxofemoral y bolsa ileopectnea Regin de los aductores Regin trocantrea Regin isquitica
Se buscar dolor a la palpacin, intentando identificar la estructura comprometida. sea Articular Bursal Msculo tendinosa
Es excepcional la palpacin de tumefacciones. Crestas iliacas
Con el paciente en decbito dorsal, se proceder a palpar las crestas iliacas. La palpacin puede ser dolorosa por ejemplo en casos de neoplasias primarias o secundarias con compromiso seo.
Regin inguinal Se palpar la regin de referencia de la articulacin coxofemoral, a nivel de la ingle, por fuera del paquete vascular. La presencia de dolor orienta a la existencia de una coxopata. Raramente palparemos tumefacciones, lo que podr suceder en casos de un gran derrame articular, una bursitis ileopectnea o un absceso osifluente.
En la bolsa iliopectinea el dolor y la tumefaccin de la misma, son percibidos en el tercio medio del ligamento inguinal, por fuera de donde pulsa la arteria femoral. El dolor aumenta con la extensin de la cadera y disminuye con la flexin. Su inflamacin no siempre indica bursitis, ya que en un 15% de los casos, sta comunica con la cadera donde se encuentra la verdadera afeccin.
Se palparn los aductores del muslo y sus inserciones. Es frecuente su contractura reaccional a una coxopata.
Regin trocantrea
Con el paciente en decbito dorsal o en decbito lateral se proceder a la palpacin de la regin trocantrea.
El trocnter en si mismo puede ser doloroso secundario a procesos infecciosos (como la tuberculosis) o neoplsicos (como el mieloma). El dolor a la palpacin del trocnter, puede deberse a una tendinitis, una ostetis, o a una bursitis de la bolsa trocantrea. Esta ltima puede ser de aparicin aguda, como por ejemplo en la gota o de tipo crnico, como es el caso de la tuberculosis. Tanto en la tendinitis como en la bursitis, el dolor aumenta con la aduccin o la abduccin del muslo contra resistencia. Regin isquitica Colocando al paciente en decbito lateral y con el miembro flexionado, se palpar la regin del isquion. Puede presentar similares afectaciones que las descriptas en la regin trocantrea. La bolsa isquiogltea puede inflamarse produciendo dolor y tumefaccin que habr que diferenciar del dolor de origen seo. En la palpacin es importante constatar el estado de flacidez o contractura de la musculatura que rodea la articulacin. La hipotona de los musculos glteos o cudriceps es habitual en las enfermedades crnicas de la cadera, mientras que la contractura de los aductores, es signo de inflamacin articular.
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Movilazacin pasiva
Se explorarn pasivamente los movimientos de: Flexin Abduccin Aduccin Rotacin interna Rotacin externa Extensin
Se analizar la aparicin de dolor con los movimientos y/o la presencia de limitacin. El patrn de afectacin podr orientar a la causa del sufrimiento. Para explorar la movilidad debemos fijar la pelvis, para esto sujetamos la espina iliaca anterosuperior, mientras que con la otra mano, movemos la extremidad a explorar. Se detectaran las limitaciones y la posible presencia del dolor en cada uno de los movimientos. Flexin
Consiste en llevar la cara anterior del muslo sobre el tronco manteniendo la rodilla flexionada. Se debe formar un ngulo menor a 90.
Abduccin
Con las piernas del paciente extendidas, el explorador toma una de ellas por el tobillo separndola de la lnea media en forma pasiva, hasta que la mano que apoya sobre la espina iliaca anterosuperior opuesta, detecte movimiento. El ngulo que forma el eje de la extremidad con la prolongacin del eje del cuerpo, debe ser superior a 45.
Aduccin
Tomamos el miembro por el tobillo y con ste ligeramente elevado, se lo lleva hacia la lnea media pasando sobre el miembro contralateral. Este debe sobrepasar la lnea media en un ngulo mayor de 30.
Rotacin externa
Con el paciente en decbito supino, con el miembro extendido y el pie flexionado, se busca el contacto del malolo externo, con el plano de la mesa, el que debe contactar.
Rotacin interna
Se procede a realizar la maniobra anterior, pero rotando el pie hacia adentro. Se debe llegar casi a contactar con el plano de la cama.
Otra forma de explorar las rotaciones, es flexionando la cadera y la rodilla en un ngulo de 90. Con una mano se fija la rodilla y con la otra se toma el tobillo del paciente moviendo el pie hacia la lnea media (rotacin externa, la cabeza del fmur mira hacia fuera). La rotacin interna interno se realiza en la misma posicin, alejando el pie de la lnea media, y en este movimiento, la cabeza del fmur mira hacia adentro.
Extensin
Este movimiento se realiza con el paciente en decbito prono, el explorador toma la cara anterior del muslo del paciente y con la rodilla en semiflexin, se separa el muslo del plano de la mesa. El ngulo que se describe ser prximo a los 15.
Interpretacin de la limitacin de la movilidad La principal distincin la haremos entre la coxitis (inflamacin coxofemoral) y la coxartrosis (artrosis coxofemoral) En la coxitis (infecciosa, inflamatoria): hay una limitacin dolorosa proporcionada de todos los movimientos. La limitacin est presente desde el comienzo del movimiento. En la artrosis: la limitacin aparece ms tardamente en la evolucin de la enfermedad. La abduccin, la extensin y la rotacin interna se comprometen en primera instancia, permaneciendo casi siempre conservada la flexin. Otras entidades podrn determinar tambin limitacin de los movimientos ms o menos caracterstica. Por ejemplo, cuando existen cuerpos libres intra articulares (osteocondritis disecante, condromatosis): se constata una limitacin en algn sentido, que podr ser variable en las sucesivas exploraciones. En la coxa vara y la protrusin acetabular se encuentra una limitacin sobre todo de la abduccin. En procesos que afecten a las estructuras seas (metstasis, osteonecrosis, etc) suele existir una movilidad dolorosa pero de amplitud normal.
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Imgenes patolgicas
Coxitis La afectacin inflamatoria de la cadera determin una actitud en flexin, que la paciente intenta compensar con una hiperlordosis lumbar y un discreto flexo de rodillas.
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La Rodilla
Introduccin Brs. Amalia Archondo, Andrs Ledesma, Dra. Alejandra Daz La rodilla es la mayor de las articulaciones sinoviales. Como la cadera, es una articulacin de apoyo. Se ve comprometida con suma frecuencia, tanto en las patologas inflamatorias como degenerativas. Adems, se ve afectada por sufrimientos propios, asociados a sus particularidades anatmicas, como son la presencia de meniscos articulares.
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Resea Anatmica Formaciones seas Estn representadas por el extremo distal del fmur, el extremo proximal de la tibia y la rtula. La extremidad inferior del fmur presenta una superficie articular en forma de polea, denominada trclea. Hacia abajo, las dos vertientes de la trclea se separan formando la escotadura intercondlea, que se contina en los dos cndilos (interno y externo). Cada cndilo presenta una superficie articular en semicrculo destinada a girar sobre el platillo tibial correspondiente. El extremo proximal de la tibia participa en la articulacin tibioperonea superior y en la articulacin de la rodilla. La cara superior presenta dos superficies articulares horizontales ligeramente excavadas para recibir a los cndilos femorales, denominadas cavidades glenoideas. En el espacio interglenoideo se encuentra la espina tibial, con dos tubrculos (externo e interno). Adelante, el hueso est reforzado por una saliente levantada por la insercin del tendn rotuliano, la tuberosidad anterior de la tibia. La rtula se sita en la regin anterior de la rodilla. Con forma triangular con vrtice inferior, se articula con la trclea femoral por su cara posterior. En su vrtice se inserta el ligamento rotuliano y en su base el tendn del cudriceps. El extremo superior del peron no forma parte de la articulacin de la rodilla. Por su cara interna se articula con la tibia. Formaciones articulares y bolsas serosas Cpsula La cpsula constituye un manguito fibroso bastante laxo. Se inserta en el hueso correspondiente inmediatamente por fuera del cartlago articular con algunas excepciones. Por ejemplo, al llegar al espacio intercondleo se refleja hacia delante hasta llegar a los ligamentos cruzados con los que se confunde. Sinovial Es la ms extensa y compleja de las sinoviales articulares. La sinovial forma por delante un fondo de saco subcuadricipital y a ambos lados de la rtula forma otro fondo de saco hacia delante. Por detrs, la sinovial tapiza las caras anterior y laterales de los ligamentos cruzados dejndolos fuera de la cavidad articular. El fondo de saco subcuadricipital se distiende cuando hay derrame o sinovitis importante, dando una tumefaccin con forma de herradura por encima de la rtula.
Ligamentos Unen el fmur con la tibia y son fundamentales para la estabilidad de la articulacin. Son el ligamento anterior (o tendn rotuliano), los ligamentos laterales interno y externo, un ligamento posterior y los ligamentos cruzados. Los ligamentos cruzados se extienden desde la fosa intercondlea hasta la espina tibial. El ligamento cruzado anterior va desde la parte anterior de la espina tibial hasta la porcin posterointerna del cndilo externo del fmur. El ligamento cruzado posterior es ms fuerte, ms corto y ms vertical. Va desde la parte posterior de la espina de la tibia a la parte anterior de la cara profunda del cndilo interno. Meniscos El defecto de concordancia entre los cndilos femorales y las cavidades glenoideas de la tibia se corrige, en parte, por la presencia de los meniscos. Son dos fibrocartlagos insertos en la tibia y en la cpsula articular. El menisco externo tiene forma de semiluna casi cerrad en forma de O. El menisco interno, ms abierto, adopta la forma de C. Bolsas serosas En la regin de la rodilla se localizan una gran variedad de bolsas serosas en todas sus caras. . Por su importancia, merece citar en la cara anterior, las bolsas serosas prerrotulianas, en general en nmero de tres (subcutneas) y la bolsa anseriana o de la pata de ganso en la regin interna. Formaciones musculares Los msculos flexores se localizan en la cara posterior del muslo. Los ms potentes son el bceps crural y el semimembranoso. Los msculos de la pata de ganso, el poplteo, los gemelos y el plantar delgado son flexores accesorios.
El msculo extensor y fundamental para la estabilidad de la rodilla, es el cudriceps.
Movimientos Los movimientos fundamentales de la rodilla son la flexin y extensin. De la extensin a la flexin completa el movimiento tiene una amplitud de 140 a 160. Los movimientos de rotacin son muy limitados. La rotacin voluntaria activa no existe. Pasiva, puede evidenciarse cuando la pierna est flexionada.
Reperes anatmicos En la cara anterior, el relieve de la rtula siempre es fcil de apreciar. En la cara lateral hace prominencia la cabeza del pern en cuya punta se inserta el tendn del bceps. Estando la pierna flexionada, en la cara posterior se determina un hueco de forma romboidal, el hueco popliteo. En el mismo se sitan de adentro a fuera la arteria popltea, la vena popltea y los nervios citico poplteo externo e interno, adems de ganglios linfticos.
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Inspeccin
Se observa al paciente de pie, durante la marcha y en decbito. De pie: Se inspecciona desde adelante, perfil y atrs. Se analizar: o Alteraciones del eje de los miembros. Genu varo o valgo Genu flexo o recurvatum o Masas musculares o Piel de la rodilla o Tumefacciones Difusas Localizadas
Durante la marcha: En decbito: Correccin o permanencia de las deformidades.
Exploracin de pie
Con el paciente de pie, se hace una inspeccin frontal, lateral y posterior. Las principales caractersticas a tener en cuenta son las deformidades y tumefacciones. Dentro de las deformidades podemos encontrar: en varo, en valgo, en flexo o recurvado, sabiendo que es fisiolgico un ligero valgo de la rodilla. Normalmente los ejes del muslo y de la pierna forman un ngulo abierto hacia fuera de 175 grados. Hablamos de valgo patolgico cuando el ngulo es menor y de varo patolgico cuando es mayor.
La deformacin en varo o valgo es generalmente primaria y favorece al desarrollo posterior de artrosis. La deformidad en flexin es secundaria a algn proceso articular como poliartritis , artrosis, espondiloartritis, etc. El genu rectuvarum o deformidad en extensin se forma cuando la pierna y el muslo forman un ngulo abierto hacia delante y generalmente se debe a parlisis muscular.
Se inspeccionarn las masas musculares, comprobando si existe disminucin de las mismas, la cual es frecuente en las afecciones de rodilla. Se analizar la piel, observando la presencia de eritema ya sea local o generalizado, as como cicatrices y otras alteraciones como la psoriasis. Se analizar la presencia de tumefacciones. Conviene distinguir dos tipos de tumefaccin: difusa y localizada. La tumefaccin difusa hace referencia a un engrosamiento generalizado de la rodilla, de superficie redondeada y lisa caracterstica de los derrames importantes. Puede incluso observarse ocupacin del hueco poplteo dependiendo de la magnitud del derrame. Las tumefacciones localizadas pueden corresponder a: Bursitis (bursitis prerotuliana, bursitis anseriana). La bursitis prerrotuliana puede ocasionar una franca prominencia por delante de la rtula. Puede ser sptica o inflamatoria. La bursitis anseriana ocasiona una tumefaccin redondeada o prirforme en la regin de la interlnea interna, entre los msculos de la pata de ganso. Quistes sinoviales (como el quiste de Baker en la cara posterior) Prominencia de la tuberosidad tibial: tpica de la osteocondritis de OsgoodSchlatter Quistes meniscales: producen una tumefaccin pequea, dura, renitente y localizada habitualmente en la interlnea articular lateral.
El examen completo permitir topografiar la tumefaccin adecuadamente y realizar el planteo diagnstico.
Examen de la marcha Cuando existe sufrimiento de la rodilla, la pierna tiende a mantenerse fija, extendida o algo flexionada. El paciente adelanta ese miembro con movimientos de circunduccin. Como actitud antlgica, acortar el tiempo de apoyo sobre el miembro afectado. Inspeccin en decbito Es de utilidad para determinar si existe o no una flexin fija de la rodilla, solicitando al paciente que intente poner rectas las piernas mientras permanece en decbito.
La Rodilla
Palpacin
Se realiza con el paciente en decbito supino. Se valora: Aumento de la temperatura. Dolor y/o caractersticas de las tumefacciones: palpando sucesivamente las distintas estructuras anatmicas: o Tuberosidad de la tibia. o Ligamento rotuliana o Interlnea articular interna y externa o Ligamentos interno y externo o Cndilos femorales o Platillos tibiales o Rtula o Compartimiento fmoro rotuliano o Inserciones musculares y bolsas serosas o Hueco poplteo Presencia de derrame articular
En decbito supino, se har una palpacin con el dorso de la mano sobre la articulacin para apreciar la temperatura local ya que si est aumentada nos hablar de procesos inflamatorios. Normalmente, la temperatura de la rodilla es menor que del muslo y la pierna.
Para realizar la palpacin, se coloca la rodilla en semiflexin. Se topografa la tuberosidad tibial y se sigue el trayecto del tendn rotuliano hasta su insercin en la punta de la rtula.
A ambos lados de dicho tendn, se perciben las depresiones correspondientes a las interlneas articulares interna y externa, que se palpan en toda su extensin.
Cndilo femoral interno
Ligamento lateral interno
Se realiza luego la palpacin de los cndilos femorales (el interno es el ms Cndilo femoral externo accesible). Se sigue palpando la regin donde se topografan los ligamentos interno y externo, llegando as al platillo tibial y la extremidad Ligamento lateral externo superior del peron. Se palpan las inserciones de la pata de ganso por dentro y la del bceps en el peron. Insercin del bceps
Insercin de la pata de ganso
Con los dedos de ambas manos, se procede a palpar el hueco poplteo y las estructuras musculares que lo limitan.
Finalmente, con la pierna extendida se palpa el compartimiento fmoro rotuliano y la regin por encima de la rtula buscando ocupacin del fondo de saco del cudriceps. Se buscar el signo del cepillo, comprimiendo la rtula contra el fmur y movilizndola en sentido lateral. La sensacin de roce, cual "cepillo de carpintero" se presenta cuando existe artrosis fmoro rotuliana.
Para buscar la presencia de derrame recurrimos a la exploracin de la rodilla por medio de las siguientes maniobras: Signo del choque rotuliano Se colocara al paciente en decbito dorsal con la rodilla totalmente extendida.A continuacin se coloca una mano por encima y otra por debajo de la rotula, como comprimiendo la misma, hasta estabilizarla; mientras con los dedos ndices se procede a la compresin de la misma hacia el fmur. Observndose en caso de derrame abundante como la rotula asciende y desciende, esto es lo que denominamos signo del choque o peloteo rotuliano. Signo de la onda lquida Se fija la rtula por su vrtice inferior entre los dedos ndice y pulgar de una mano. Con la otra mano, con los dedos ndice y pulgar se ejerce una presin por encima de la rtula como comprimindola. Si existe derrame los dedos que se encuentran sobre la rotula aprecian la tensin ejercida por el lquido.
La Rodilla
Movilazacin pasiva
Se explora la flexin y la extensin de la rodilla. Se analiza la presencia de: Dolor Limitacin Roces y crujidos
Con el paciente en decbito, se exploran pasivamente los movimientos de flexin y extensin de la rodilla.
Se toma la pierna a nivel del tobillo y la otra mano se coloca sobre la rodilla , imprimiendo movimientos de flexin y extensin.
Se observar la aparicin de dolor y/o limitacin, prestando atencin a la presencia de roces articulares percibidos con la mano que est sobre la rodilla. Hablamos de crujidos articulares cuando estos alcanzan una intensidad que los hace audibles adems de palpables. Interpretacin de las alteraciones de la movilidad En la artrosis, la limitacin de la movilidad es por lo general poco marcada, predominando el dolor y la limitacin al final de la flexin. Caractersticamente, se evidencian roces articulares durante el movimiento, secundarios a artrosis fmoro tibial. En la artritis suele haber una limitacin ms marcada y global de los movimientos.
La Rodilla
Se utilizan para: Analizar la estabilidad de la rodilla, buscando roturas ligamentarias o Signo del bostezo para los ligamentos externo e interno. o Signo del cajn para los ligamentos cruzados. Valorar lesiones meniscales
Prueba para determinar la estabilidad articular Exploracin de los ligamentos laterales
Para explorar el ligamento lateral externo se coloca al paciente en decbito dorsal con la pierna extendida. Se sujeta con una mano el tobillo y con la otra se brinda punto de apoyo colocndola en la interlinea articular, se contina con un movimiento combinado en el que la mano que rodea al tobillo empuja la pierna hacia la lnea media del cuerpo y la otra empuja el segmento hacia afuera, tratando de abrir hacia fuera la articulacin.
Para explorar el ligamento interno se realiza la misma maniobra pero en sentido opuesto. En condiciones normales, es imposible imprimirle a la pierna ningn movimiento. En caso de existir rotura ligamentosa, se produce una apertura de la lnea articular interna, llamado signo del bostezo. Cuando existe distensin ligamentaria, esta maniobra despierta dolor.
Cuando existe derrame articular de cualquier etiologa, la distensin articular ocasiona un signo del bostezo falsamente positivo. En estos casos, debe serse cuidadoso en la interpretacin de los resultados de la maniobra.
Exploracin de los ligamentos cruzados
Para explorarlos el paciente tiene que estar en decbito dorsal con la rodilla flexionada unos 90 y el pie apoyado en la camilla. Luego tomamos con las dos manos el extremo superior de la tibia colocando ambos pulgares en la interlnea articular anterior a ambos lados del tendn rotuliano. Luego aplicamos movimientos anteroposterior tratando de producir una luxacin anterior o posterior de la articulacin.
Si el movimiento anterior es excesivo (signo del cajn anterior) puede ser debido a una lesin del ligamento cruzado anterior. Si el movimiento posterior es excesivo (signo del cajn posterior) puede deberse a lesin del ligamento cruzado posterior.
Maniobras para explorar los meniscos Cuando existe sospecha clnica de lesin meniscal (traumatismo indirecto, bloqueo, etc) se procecer a realizar maniobras que examinen los meniscos. Citaremos nicamente las utilizadas con mayor frecuencia: Prueba de Mc Murray Con el paciente en decbito supino se coloca una mano en el taln y la otra se sujeta la rodilla a nivel de la interlinea articular. Luego se flexiona la rodilla hasta que el taln toma contacto con el glteo.
Para explorar el menisco externo a partir de esta posicin, se rota la pierna hacia adentro sobre el fmur, se extiende la pierna gradualmente manteniendo firme la rotacin
Con el menisco interno realizamos la misma maniobra pero en sentido opuesto.
La maniobra es positiva cuando durante su realizacin se palpa un crujido con la mano que contacta con la rodilla adems del dolor. Maniobra de Apley
Con el paciente en decbito prono se flexiona la pierna 90 grados y se ejerce una compresin firme sobre el taln para presionar los meniscos y se efectuaran movimientos de rotacin interna y externa de la tibia al mismo tiempo.
Si esta maniobra despierta dolor o chasquido es probable un desgarro de meniscos que segn hacia que lado sea la rotacin ser el menisco afectado. Luego en la misma posicin se aplica traccin ala pierna con rotacin de la tibia en ambos sentidos. Disminuyendo la presin sobre los meniscos y aumentando la tensin sobre los ligamentos laterales, se produce dolor en caso de lesin de los ligamentos y la cpsula.
La Rodilla
Imgenes patolgicas
Deformidades
Genu valgo Alteracin del eje del miembro inferior derecho, con deformidad en valgo en una paciente con artritis juvenil.
Genu varo Deformidad en varo de la rodilla izquierda en una paciente con gonartrosis.
Genu varo y genu valgo En un paciente con gonartrosis se aprecian ambas deformidades: genu varo a derecha y genu valgo a izquierda.
Genu flexo Flexin de ambas rodillas que no se corrige con el decbito, secundaria a una artritis juvenil.
Rodilla tabtica Grosera deformidad de rodilla con luxacin de las superficies articulares, como manifestacin de una artropata neuroptica.
Tumefacciones
Artritis de rodilla Tumefaccin difusa de la regin articular, que borra los reperes anatmicos de la regin. Es caracterstica en las artritis francas como esta, la ocupacin del fondo de saco cuadricipital, que adopta esa distribucin de tumefaccin "en herradura" en torno a la rtula. La magnitud de la artritis determina la ocupacin del hueco poplteo, evidenciada por el abombamiento del mismo en la inspeccin de perfil.
Bursitis prepatelar Tumefaccin localizada en la regin pre rotuliana, que no borra los reperes anatmicos de la regin. Enrojecimiento cutneo local que traduce la existencia de un proceso inflamatorio. La palpacin permite topografiar la tumefaccin como pre rotuliana.
Bursitis infrapatelar Tumefaccin localizada en la regin infrapatelar, que respeta los relieves de la articulacin de la rodilla. Enrojecimiento cutneo local, por el proceso inflamatorio. La palpacin permite confirmar su situacin pre e infra rotuliana.
Gentileza de los Dres. C Goldberg y J Thompson
La Rodilla
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El tobillo y el pie
Introduccin Br. Leilani Canals y Dra. Deyanira Dolinsky El tobillo y el pie conforman una regin compleja que incluye numerosos huesos articulados entre si, estabilizados por ligamentos. El pie recibe la insercin de los tendones de los msculos distales del miembro inferior y tiene importante musculatura intrnseca. El tobillo y el pie estn diseados para desarrollar una serie de actividades fsicas, que giran en torno a la bipedestacin y la deambulacin.
El tobillo y el pie
Resea Anatmica Articulacin del tobillo La articulacin del tobillo est formada por las extremidades inferiores de la tibia y del peron y por el astrgalo. Se caracteriza por una gran estabilidad frente a las rotaciones y movimientos laterales, conferida tanto por la estructura sea (mortaja tibio peronea), como por las estructuras capsulares y ligamentarias. La cpsula articular se inserta alrededor del revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares. Es laxa por detrs y por delante, pero est reforzada lateralmente por poderosos ligamentos: lateral interno y lateral externo. El pie El pie puede ser dividido en antepi y bveda. La bveda del pie es capaz de distribuir las cargas que recibe el mismo en todas las direcciones. El taln constituye su punto de apoyo posterior. En la bveda se reconoce el mediopi y el retropi. El retropi incluye el calcneo y el astrgalo, articulando entre si. El mediopi est formado por el escafoides, cuboides (que articulan con el astrgalo y calcneo respectivamente) y las tres cuas. El antepi comprende metatarsianos y falanges. Se denomina articulacin de Lisfranc a la regin que articula el tarso con el metatarso. La articulacin mediotarsaiana o de Chopart es la doble articulacin astragaloescafoidea y calcneo cuboidea que separa el mediopi del retropi. El astrgalo articula con la tibia y el peron en la articulacin del tobillo. Articulacin sub astragalina Se trata en realidad de una doble articulacin, anatmicamente independiente, que articula por una parte las correspondientes carillas pstero externas del astrgalo y del calcneo y, por otra, las carillas anteriointernas de ambos huesos. Ambas articulaciones estn separadas entre si por el seno del tarso, pero funcionalmente actan en conjunto. La articulacin subastragalina permite movimientos de pronosupinacin y de aduccinabduccin del pie. Articulacin mediotarsiana o articulacin de Chopart Une los huesos de la fila posterior del tarso (calcneo y astrgalo) con los de la fila anterior (cuboides y escafoides). Se trata en realidad de dos articulaciones: astrgalo escafoidea y calcneo cuboidea. De los varios ligamentos, destaca el ligamento calcaneocuboideo inferior o ligamento plantar por su accin mantenedora de la esttica del pie. Funcionalmente, esta regin articular complementa la regin subastragalina. La articulacin de Chopart est dotada de movimientos de pronosupinacion y de aduccinabduccin y, de menor grado, flexin y extensin. Articulacin tarsometatarsiana o de Lisfranc Articulacin de escasa movilidad que vincula el tarso con los metatarsianos. Existen tres sinoviales independientes: interna, media y externa. Articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas Permiten movimientos de flexo extensin a los dedos. Existen varios ligamentos en estas articulaciones. Tienen especial inters porque unen por su cara plantar las cabezas de los metatarsianos y contribuyen a sostener el arco anterior.
metatarsianos y contribuyen a sostener el arco anterior. Aponeurosis plantar Se encuentra situada por debajo de la piel. Se extiende desde el calcneo hasta el antepi enviando prolongaciones a cada dedo. Cumple con la funcin de proteccin de las estructuras de la planta y mantiene la disposicin de la bveda plantar. Tendones y vainas En la regin del tobillo se deslizan los tendones de los msculos de la pierna que actan como flexores o extensores del pie. En la cara anterior se encuentran, de adentro a afuera, el tibial anterior, el extensor propio del dedo gordo, el extensor comn de los dedos y el peroneo anterior. La arteria pedia corre entre los tendones del extensor comn y el extensor propio del dedo gordo. En la cara lateral externa corren los tendones del peroneo largo y corto, por detrs del malolo externo. En la cara lateral interna se disponen los tendones del tibial posterior, flexor largo comn de los dedos y flexor largo del dedo gordo. La arteria tibial posterior pasa entre ambos flexores. Estos tendones estn revestidos por vainas sinoviales y estn cubiertos a nivel del tarso por ligamentos que impiden su desplazamiento lateral: ligamento anterior, anteroexterno y psterointerno. En la cara posterior del tobillo se encuentra el tendn de Aquiles, poderosa estructura que ana los gemelos y el sleo. Este tendn es el nico de la regin que no tiene vaina sinovial. En contacto con el tendn se encuentran las bolsas serosas que facilitan su deslizamiento: bolsa retroaqulea y bolsa retrocalcnea. El movimiento casi exclusivo de la articulacin tibiotarsiana es el de flexin y extensin del pie.
Esttica del pie El pie se apoya en tres puntos que son: Tuberosidades plantares del calcneo. Cabeza del primer metatarsiano. Cabeza del quinto metatarsiano.
Se distinguen tres arcos seos principales que unen estos tres puntos: Arco longitudinal interno. Arco longitudinal externo. Arco anterior.
Movimientos El tobillo realiza movimientos de flexo-extensin. El pie realiza movimientos de abduccin- aduccin y pronacin-supinacin, a expensas de las articulaciones mediotarsianas y subastragalina. Estos movimientos se efectan en general conjuntamente. La aduccin se combina con la supinacin, constituyendo el movimiento de inversin del pie. La abduccin se combina con la pronacin, logrando un movimiento de eversin. Las metatarsoflalngicas poseen movimientos de flexin y extensin. Las falanges poseen movimientos de flexin predominantes.
Reperes anatmicos La regin anterior de la garganta del pie correponde a la articulacin tibio tarsiana. Por delante transcurren tendones extensores y tibial anterior. A ambos lados se aprecia la prominencia de los malolos. En las depresiones premaleolares la sinovial tibiotarsiana es bastante superficial y accesible a la palpacin cuando est aumentada. Por detrs de los malolos se encuentran los surcos retromaleolares. En el interno corren los tendones del tibial posterior, y flexores del primer dedo y comn de los dedos, con la arteria tibial posterior. En el surco retromaleolar externo se encuentran los tendones de los peroneos laterales. Atrs se observa claramente la prominencia alargada del tendn de Aquiles y el apoyo del taln. En la cara interna del pie, se distinguen por palpacin algunos relieves seos de utilidad: Por delante del malolo interno, nos encontramos con una tuberosidad que corresponde al tubrculo del escafoides. Dos centmetros por delante, se palpa la tuberosidad del primer metatarsiano. En el borde externo, se palpa una saliente que corresponde a la tuberosidad del quinto metatarsiano. En la cara dorsal del pie se proyectan las articulaciones mediotarsianas.
El tobillo y el pie
Inspeccin
Se realiza: En apoyo Durante la marcha En descarga
En apoyo se observar el pie desde adelante y atrs. Desde adelante: o Paralelismo de ambos pies o Arcos del pie o Presencia de tumefacciones en el tobillo y en el pie o Presencia de deformidades (sobre todo en los dedos de los pies) Desde atrs: o Posicin del taln respecto a la pierna o Presencia de tumefacciones
Durante la marcha En descarga Plantas de los pies Pliegues interdigitales
La inspeccin considera la exploracin en apoyo y en descarga. Se completa con la exploracin de la marcha, en la que el pie es un participante fundamental. Inspeccin en apoyo Se realiza con el enfermo de pie sobre un plano duro, descalzo. Se utiliza especialmente para valorar la presencia de deformidades y tumefacciones. Desde adelante
Paralelismo Se explorar si existe paralelismo de ambos pies, presente en el sujeto normal. Puede observarse que las puntas de los pies estn dirigidas hacia fuera (como en el pie plano) o hacia dentro (como en el pie zambo)
Arcos del pie Se analizar la altura del arco longitudinal interno. Puede colaborarse a la impresin visual insinuando los dedos debajo del arco. El arco longitudinal interno se encuentra disminuido en el pie plano y aumentado en el pie varo. Para valorar el arco longitudinal anterior, recordaremos que normalmente las cabezas metatarsianas forman un leve arco transversal con ligera convexidad dorsal. En los casos de pie plano anterior puede llegar a verse un hundimiento de dicho arco, adems del ensanchamiento del pie.
El pie cavo, o pie hueco, se caracteriza por la acentuacin de la concavidad plantar con aproximacin de los apoyos plantares anterior y posterior. Se distinguen dos categoras diferentes segn el cavo se constituya exclusivamente en el plano sagital (pie cavo directo o valgo) o a expensas de una deformacin tridimiensional en hlice (pie cavo interno o pie cavo varo). El pie plano valgo se define como la asociacin de un valgo del retropi y una supinacin del antepi, cuyo resultado es un aplanamiento del arco longitudinal interno por un mecanismo de desenroscamiento.
Tumefacciones Se observar si existen tumefacciones de regiones articulares y periarticulares. En el tobillo, la tumefaccin de origen articular se caracteriza por localizarse primero a nivel de las depresiones premaleolares a los que borra. Cuando es ms intensa ocupa los canales retromaleolares, adoptando finalmente una distribucin anular. Las tumefacciones tenosinoviales tienen una forma alargada, y presentan un estrangulamiento a nivel del ligamento anular. En la tendinitis del tibial posterior puede visualizarse una tumefaccin longitudinal sub y retro maleolar interna, mientras que en la tendinitis peronea la tumefaccin se localizar a nivel retromaleolar externa. La tumefaccin sobre la superficie dorsal y medial del pie suele corresponder a afectacin de alguna de las articulaciones intertarsianas, cuya localizacin exacta se har por palpacin. La tumefaccin de las articulaciones metatarsofalngicas se asocia con tumefaccin difusa del antepi que puede borrar el relieve de los tendones flexores. A nivel de los dedos, podr observarse tumefaccin localizada a nivel de MTF, IFP o distales. En las espondiloartropatas, particularmente en la artritis psorisica y en la artritis reactiva, puede observarse un dedo globalmente tumefacto, denominado dedo en salchicha. Es frecuente observar tumefacciones de las bolsas adventiciales en relacin al primer y quinto dedo (juanete y juanetillo), sobre todo cuando existe un hallux valgus o un quintus varus. Deformidades de los dedos El hallux valgus se manifiesta por la desviacin visible del dedo gordo hacia fuera. El hallux varus se define por la desviacin del primer dedo hacia dentro, siendo una deformidad que se observa raramente. Los dedos en garra o en martillo resultan de un desequilibrio entre el grupo de los msculos extensores y acortadores, con predominio de estos ltimos, provocando una flexin permanente de la articulacin interfalngica proximal (IFP). Se describen distintos tipos dependiendo de las angulaciones de las otras articulaciones. El quintus varus es una deformidad que asocia el varo del quinto dedo y valgo del quinto metatarsiano. La forma ms clsica, de ndole congnita, es el quinto varo supra-adductus (sobrepuesto al cuarto dedo). Desde atrs Posicin del taln Desde atrs del paciente se observar la posicin del taln con respecto a la pierna. En los casos de pie valgo se evidencia una desviacin hacia fuera del taln. Se denomina taln varo a la desviacin interna del taln. Tumefacciones La bursitis retroaqulea se manifiesta por una tumefaccin redondeada, superficial y dolorosa. La bolsa retrocalcnea se sita entre el tendn de Aquiles y el calcneo. Su inflamacin no suele producir tumefaccin superficial, pero de hacerlo se observa una tumefaccin que sobrepasa lateralmente los bordes del Aquiles, respetando la morfologa del tendn. Inspeccin de la marcha El dolor en cualquier zona del pie o del tobillo puede dar lugar a una marcha antlgica, acortando el apoyo y dando lugar a cojera. El pie tiende a apoyarse y levantarse en bloque, evitando las fases de talonamiento/ apoyo/ levantamiento del pie.
El compromiso tibiotarsiano se evidenciar por limitacin de los movimientos de flexin y extensin durante las vases de talonamiento y levantamiento del pie. Si duele el taln, el paciente evita el talonamiento, pisando con toda la planta en conjunto y levantndola en bloque e incluso evitando apoyar el taln. Cuando existe un sufrimiento del mediopi, el paciente mantiene el pie supinado y se impulsa sobre la cara lateral del mismo. Cuando sufre el antepi, el paciente evitar cargarlo no levantando el taln al final del apoyo. Inspeccin en descarga
Conviene realizarla con el paciente en decbito, pudiendo tambin realizarla con el paciente sentado. Se examinar la piel de las plantas de los pies, buscando lesiones por apoyo (hiperqueratosis) u otras, como las lceras plantares. Se examinarn los pliegues interdigitales, buscando por ejemplo lesiones de micosis, as como las uas.
El tobillo y el pie
Palpacin
La palpacin permite: Constatar aumento del calor. Caracterizar las tumefacciones. Identificar puntos dolorosos.
Se procede a: Valorar aumento de la temperatura. Palpacin de la regin del tobillo o Interlnea articular o Vainas tendinosas o Malolo interno y externo o Ligamentos interno y externo o Surcos retromaleolares interno y externo Palpacin de la regin del taln o Tendn de Aquiles o Regiones retro y pre aquleas o Insercin del Aquiles o Insercin de la aponeurosis plantar y calcneo Palpacin del pie o Huesos y articulaciones del mediopi o Inserciones tendinosas o Articulaciones metatarsofalngicas o Articulaciones interfalngicas
La primera maniobra es buscar el aumento del calor con el dorso de los dedos segundo y tercero en las distintas regiones.
Palpacin del tobillo y taln El tobillo se palpa con el pie en ligera flexin plantar. El primer dedo de ambas manos palpa desde adelante, mientras los otros dedos sujetan la regin desde atrs. Estos dedos se utilizan para palpar la regin del Aquiles y el taln. Se caracterizarn las tumefacciones. Se podr identificar sucesivamente:
Interlnea articular anterior y vainas tendinosas anteriores.
Malolo externo
Ligamento lateral externo
Surco retromaleolar externo
Malolo interno
Ligamento lateral interno
Surco retromaleolar interno
Tendn del Aquiles y logia pre aqulea
Logia retro aqulea
Insercin del Aquiles
Taln
Palpacin de las regiones del pie Se palparn las estructuras seas y articulares del retropi y mediopi. La articulacin subastragalina no es accesible a la palpacin. El resto de las articulaciones intrnsecas del pie pueden palparse con el dedo pulgar sobre la superficie dorsal del pie mientras el resto lo sujetan apoyados en la planta. En esta regin, se palpar la inserciones tendinosas, como peroneos y tibial posterior, de la forma en que muestran las figuras.
La presencia de dolor en las articulaciones MTF puede valorarse globalmente comprimindolas todas juntas con una mano (maniobra de Poullosson).
En caso de ser positiva, se proceder a la palpacin de cada una de las articulaciones MTF para identificar el sufrimiento.
En caso que el paciente refiera metatarsalgia, se buscar adems dolor entre las cabezas de los metatarsianos (por frecuencia, el tercer espacio) caracterstico de la neuralgia de Morton.
Finalmente, se buscar dolor a la palpacin de articulaciones interfalngicas proximales y distales.
El tobillo y el pie
Movilazacin pasiva
Se busca dolor y/o limitacin Se explora: Tobillo o Flexo-extensin Articulacin subastragalina o Inversin-eversin Articulacin mediotarsiana o Inversin-eversin Articulaciones MTF e IF o Flexo-extensin
Tobillo Se explorar la flexo extensin tomando el antepi y provocando movimientos de flexin y extensin. Se tendr en cuenta su limitacin y la aparicin de dolor en el curso del movimiento o al final del mismo.
Articulacin subastragalina Se sujeta la pierna con una mano y el taln con la otra. Se imprime al taln un desplazamiento hacia dentro y hacia fuera, logrndose cierta movilidad y consignndose la aparicin de dolor.
Articulaciones mediotarsianas Se exploran conjuntamente a travs de movimientos de prono supinacin. Se sujeta el taln con una mano. Con la otra, formando una pinza entre el pulgar y el ndice, se sujeta el antepi a nivel del tercio distal de los metatarsianos. Con esta mano se imprimen movimientos de pronacin y supinacin que se logran fcilmente en un pie normal.
Articulaciones metatarsofalngicas
Interesa especialmente explorar la primera articulacin. Normalmente alcanza unos 45 de flexin dorsal y plantar. La disminucin o anulacin del movimiento revela la presencia de un hallux rigidus.
Articulaciones interfalngicas
Raramente interesa su exploracin por separado. Puede realizarse fijando los segmentos proximal y distal e imprimindoles movimientos de flexoextensin.
El tobillo y el pie
Servirn para evaluar: Sufrimiento de origen tendinoso: maniobras contra resistencia Inestabilidad articular: signo del cajn Atrapamiento nervioso
Maniobras contra resistencia Estas maniobras buscan despertar dolor oponindose al movimiento que genera el tendn a examinar.Son de utilidad para el diagnstico de sufrimientos tendinosos. As, por ejemplo, la inversin contra resistencia provocar dolor en caso de tenosinvitis del tibial posterior, mientras que la eversin contra resistencia ser dolorosa en caso de tenosinovitis de los peroneos.
Estabilidad Las lesiones ligamentosas del tobillo por inversin son ms frecuentes que las lesiones por eversin. Por lo tanto, es ms frecuente la lesin del ligamento anterior y lateral externo. Estabilidad lateral La existencia de inestabilidad lateral traduce lesin de los ligamentos astragaloperoneo o calcaneoperoneo.
Para buscar la estabilidad lateral externa, se sostiene el calcneo con ambas manos y se palpa detrs del malolo externo con el pulgar. Se invierte lentamente el taln buscando la existencia de dolor oun movimiento excesivo que genere un hueco papable detrs del pulgar
Para buscar la estabilidad lateral externa, se procede de igual manera pero palpando detrs del malolo interno y provocando un movimiento de eversin.
Signo del cajn Evala la presencia de lesiones del ligamento astragaloperoneo anterior.
Para ponerla de manifiesto, se fija con una mano la pierna. Con la otra se toma el taln y se intenta traer hacia delante. Si existe rotura ligamentosa este movimiento se hace posible, cual si se abriera un cajn.
Percusin de surco maleolar interno
Evala la existencia de compresin del nervio tibial posterior y sus ramas a nivel del seno del tarso.
El sndrome del tnel del tarso traduce la compresin del nervio tibial posterior y de sus ramas de divisin en el canal tarsiano. La percusin del canal del tarso puede desencadenar las parestesias.
El tobillo y el pie
Imgenes patolgicas
Piel y faneras
Onicomicosis Hiperqueratosis ungueal, caracterstico aspecto de la infeccin mictica de las uas.

Esclerodermia Cicatrices secundarias a necrosis por isquemia distal.

Pie diabtico lcera neuroptica en la planta del pie. Se adivinan las groseras deformidades del mediopie, secundarias a la artropata neuroptica.
Vasculitis Flictenas hemorrgicas y necrosis con marcada prdida de sustancia en el primer dedo del pie.
Tumefacciones
Podagra Cuadro clnico caracterstico de la crisis gotosa aguda, en el que existe una artritis aguda de la primer metatarsofalngica. Intenso rubor color rojo vinoso, tumefaccin que desborda la topografa articular.
Artritis tibiotarsiana Tumefaccin difusa del tobillo izquierdo, que en la inspeccin desde atrs ocupa y borra los surcos retromaleolares.
Dedo en salchicha Tumefaccin y rubor difusos del 4to dedo del pie, adquiriendo el dedo el aspecto de salchicha. Alteracin tpica de las espondiloartropatas.
Gentileza de la Dra. Alicia Ramagli
Alteraciones de la esttica y deformidades Pie plano En la inspeccin de perfil se observa la prdida del arco longitudinal interno del pie.
Pie cavo Obsrvese, a la inversa del pie plano, el aumento de arco longitudinal interno del pie.
Valgo de retropi Se observa a izquierda la angulacin del taln con respecto al eje de la pierna. El valgo determina el signo de "ms dedos" visibles del lado externo del pie.
Hallux valgus Ntese en el pie izquierdo la angulacin de la primer metatarsofalngica. Deformidad en garra del tercer dedo.
Dedos en garra Obsrvese en el mismo pie dos tipos de dedos en garra. A nivel del segundo dedo, deformidad con flexin de la interfalngica proximal y la distal en hiperextensin. En el tercer dedo (y en el resto aunque menos notrio) flexin de ambas interfalngicas.
El tobillo y el pie
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Grandes Sndromes Reumatolgicos Aproximacin Clnica Prlogo Monoartritis aguda Sndrome de poliartritis Rodilla dolorosa Dolor de cadera Patologa del pie Hombro doloroso Enfermedades de la columna vertebral Clnica de las osteopatas Salveraglio C Daz A Batista E, Carbone C Kescherman F, Daz A Retamoso I Dolinsky D, Ramagli A Dolinsky D Sosa L Dolinsky D, Eugui E
Prlogo
Prof. Dr. Carlos Salveraglio Clnica Mdica B En este libro, la aspiracin y tal vez los sueos de un valioso grupo de colaboradores de la Clnica Mdica B se ha hecho realidad. Escribir un libro implica estudio, experiencia, gran dedicacin, sacrificio y verdadero espritu docente, cuya esencia es trasmitir conocimientos. Uruguay es el pas mas envejecido de Amrica Latina, con un 17% de la poblacin mayor de 60 aos, por lo que las afecciones reumatolgicas son de las que ms a menudo afectan la calidad de vida de la poblacin. Este libro de Reumatologa viene a contribuir as en la formacin de mdicos y estudiantes en un aspecto trascendente de la medicina, habitualmente subestimado en los programas de enseanza de nuestra Facultad. Su inters y practicidad radica particularmente en que encara a travs de sus captulos la patologa reumatolgica a partir del sntoma y motivo de consulta ms comn: el dolor analizndolo en sus diferentes topografas: hombro, columna, cadera, rodilla y pe y lo complementan con el encare de dos temas trascendentes de la reumatologa: las mono y las poliartritris. Creo que los autores tienen merito en haber seleccionado este temario y estoy seguro que mdicos y estudiantes aprovecharan y disfrutaran de esta publicacin para cumplir mejor con nuestro principal deber cuidar a los enfermos Me resulta un honor y un placer prologar esta obra e invitarlos a que la disfruten.
Monoartritis aguda
Dra. Alejandra Daz Asistente de la Clnica Mdica B
Introduccin La monoartritis aguda se define por la presencia de fenmenos inflamatorios a nivel de una articulacin, con un lapso de evolucin inferior al mes. Pudiendo corresponder a variadas etiologas, es de fundamental importancia el diagnstico temprano de una de las causas ms frecuentes que es la monoartritis sptica. sta requiere del inicio rpido de tratamiento especfico para prevenir complicaciones en la articulacin afectada. Pasaremos ahora al anlisis general del paciente que se presenta en la consulta con una monoartritis, pretendiendo ofrecer una gua prctica sobre los pasos diagnsticos a seguir y un anlisis de las principales etiologas de esta afeccin. Anamnesis Motivo de consulta Se trata en general de un individuo de cualquier edad y sexo (siendo ambos importantes para el diagnstico etiolgico), que consulta por dolor y dificultad en los movimientos de una articulacin grande de los miembros. Enfermedad actual Se analizarn las caractersticas del sufrimiento articular, para lo cual se considerar: Dolor: Tipo, intensidad, relacin con el movimiento o el reposo, evolucin del mismo en el curso del da. El dolor de tipo inflamatorio es permanente, si bien puede exacerbarse con los movimientos. Fenmenos fluxivos: Rubor, calor, tumefaccin. El rubor franco sobre la articulacin afectada se asocia con mayor frecuencia a las etiologas sptica y microcristalina. Rigidez: Evolucin en el curso del da. Cuando existe un proceso inflamatorio, caractersticamente el paciente percibe la articulacin rgida o envarada luego del reposo prolongado. Grado de impotencia funcional (adaptado a cada articulacin). Fecha de aparicin de la sintomatologa. Circunstancias de la aparicin: traumatismo, inyecciones intraarticulares, heridas. Caractersticas del sufrimiento articular:
Evolucin desde el inicio del cuadro al momento de la consulta. Tipo de evolucin: continua, en empujes y remisiones, progresiva. Evolucin de la impotencia funcional. Estudios y tratamientos realizados (respuesta a los mismos).
Fenmenos acompaantes sistmicos: Interesa especialmente la constatacin de fiebre y severidad de la misma. Interrogatorio en vistas a la etiologa Teniendo en cuenta las etiologas de monoartritis aguda ms frecuentes, y adaptando el interrogatorio segn los datos del paciente (edad, sexo), se proceder a interrogar aquellos hechos que nos orienten a la etiologa de la monoartritis en curso. 1Antecedente infeccioso agudo o crnico
Se despistar el antecedente de foco infeccioso, sobre todo a nivel: Cutneo Urinario y genital Respiratorio Digestivo
Sugerir una etiologa sptica o reactiva de la monoartritis. Deber interrogarse adems antecedentes de tuberculosis y de micosis (ej: esporotricosis). 2- Existencia de compromiso actual o pasado de otras articulaciones, incluyendo la columna vertebral Se interrogarn buscando que la artritis actual sea la manifestacin de una enfermedad reumtica crnica. Especial relevancia tiene en el paciente joven el despistaje de una espondiloartropata, para lo cual se interrogar fundamentalmente: Dolor sacroilaco. Dolor raqudeo inflamatorio. Dolor en las entesis (zonas de insercin tendinosas como por ejemplo la insercin del tendn de Aquiles o el tendn rotuliano).
En pacientes de mayor edad, en los que se sospeche un compromiso microcristalino, no deber omitirse el interrogatorio de antecedentes de podagra (crisis fluxiva del primer dedo del pie).
3- Presencia de sntomas extraarticulares Cutneos: lesiones sugestivas de psoriasis, descamacin de palmas y plantas, lesiones en el pene, etc. Oculares: secrecin conjuntival, ardor y/o dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, prdida de la agudeza visual (interrogando conjuntivitis y uvetis). Digestivos: antecedentes de diarrea previa disenteriforme, lesiones bucales. Genitourinarios: corrimiento uretral, clicos nefrticos. Linfoganglionar: adenomegalias. Pleuropulmonar: tos, expectoracin, disnea. Neurolgicos: sntomas neurolgicos perifricos. Vasculares perifricos: flebitis (gota). Sntomas generales: sndrome toxiinfeccioso o toxibacilar, astenia, anorexia, adelgazamiento.
Antecedentes personales En vistas al tratamiento, interesan especialmente aquellos que contraindiquen el uso de AINES de forma absoluta o relativa: insuficiencia renal, ulcus gstrico, etc. Como condiciones comrbidas en el caso de gota, se interrogar acerca de hipertensin, dislipemia, hiperglicemia. Antecedentes familiares En caso de sospecha de espondiloartropata, interesar el antecedente de familiar con sufrimiento osteoarticular compatible, psoriasis y colopata inflamatoria. Puede ser relevante el hecho de que exista un convivi ente con tuberculosis para los planteos etiolgicos de una artritis sptica. Examen fsico Del examen general es de fundamental importancia el registro de la curva trmica en busca de fiebre. Examen del facies: de sufrimiento, secrecin y/o congestin conjuntival, edema de prpados, eritema malar. Piel, mucosas y faneras: coloracin, estado de hidratacin, lesiones de probable etiologa infecciosa, lesiones sugestivas de psoriasis, hiperqueratosis (queratodermia plantar), etc. A nivel de la bucofaringe buscaremos la existencia de lesiones mucosas y focos spticos. Buscaremos lesiones perimeticas. Del examen osteoarticular interesa en primer lugar el de la articulacin afectada y luego completarlo incluyendo el examen de la columna vertebral, articulaciones sacroilacas y entesis en pacientes jvenes particularmente.
A nivel articular, de existir una monoartritis de una articulacin superficial (por ejemplo la rodilla) es probable que se constate: Actitud viciosa, que en los cuadros agudos corresponde a una actitud antlgica, como por ejemplo un flexo de rodilla. Tumefaccin difusa de la articulacin comprometida Enrojecimiento cutneo, orientador particularmente de artritis infecciosa o microcristalina Dolor en la interlnea articular Presencia de derrame intra articular Limitacin de los movimientos, que caractersticamente ser global, con grado similar para todos los movimientos.
Se completar el examen del resto de los aparatos y sistemas. Diagnstico de artropata El diagnstico de artropata queda sustentado por la existencia de sntomas y signos en una topografa articular que permitan afirmar que se trata de un compromiso en primera instancia articular, como son el dolor en la interlnea, el dolor con los movimientos de la articulacin y la constatacin de derrame articular. Es importante esta apreciacin para diferenciarlo del sufrimiento periarticular (tendinitis, bursitis), que se evidenciarn eventualmente por un proceso inflamatorio localizado en dichas estructuras y, en caso de las tendinitis, la constatacin de dolor con los movimientos contra resistencia, en los cuales no participa la articulacin. Diagnstico de monoartritis Se plantear al constatar una artropata nica que se acompaa de fenmenos inflamatorios a dicho nivel: tumefaccin, calor, rubor (a veces), derrame intra articular. Este tipo de sufrimiento se contrapone a la artropata denominada mecnica. En sta, el dolor se relaciona sobre todo con los movimientos (de ah su nombre), no estando presente o siendo mnimo en el reposo. La causa ms comn es la artrosis. En este caso es caracterstica la presencia de dolor ms intenso al movilizarse luego del reposo (disquinesia dolorosa post reposo) y los roces o crujidos con la movilizacin articular. Si el diagnstico fue de artritis, deberemos establecer el diagnstico de tipo evolutivo y etiolgico de la misma. En cuanto al tipo evolutivo, monoartritis aguda es aquella que lleva menos de un mes de evolucin. Se contrapone claramente a las monoartritis crnicas (mas de tres meses de evolucin) definindose las de duracin intermedia como subagudas. Los planteos etiolgicos prioritarios son totalmente diferentes si se trata de una artritis aguda o crnica. La monoartritis aguda debe ser considerada una potencial urgencia mdica q requiere de un ue rpido diagnstico y pronto inicio del tratamiento.
Diagnstico etiolgico Ante una monoartritis aguda, los principales diagnsticos que el clnico deber manejar son los de artritis sptica, artritis microcristalina o trauma. Debe recordarse adems, que puede tratarse del comienzo de otro tipo de artropata. Prcticamente todos los cuadros que se caracterizan por una oligo o poliartritis pueden debutar como una monoartritis. Por la importancia de un tratamiento precoz y adecuado, la eventualidad de una artritis sptica debe ser adecuadamente descartada en primera instancia. Las etiologas de una monoartritis aguda pueden agruparse como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1: Causas de monoartritis aguda Infecciosa o Bacteriana o Microbacteriana o Fngica o Viral o Espiroqueta Mediada por cristales o Urato monosdico (gota) o Pirofosfato de calcio (condrocalcinosis) o Hidroxiapatita o Otros (oxalato de calcio, lpidos, etc) Hemartrosis o Trauma o Anticoagulantes o Trastornos de la coagulacin o Fractura Tumores o Sinovitis villonodular o Condrosarcoma o Metstasis o Otros Enfermedades sistmicas o Artritis reumatoidea o Espondiloartropatas o Lupus eritematoso sistmico o Otras Artrosis o Variante rapidamente erosiva o Exacerbaciones fluxivas de la artrosis Lesin intra articular o Lesin meniscal o Osteonecrosis o Fractura (por ejemplo, por insuficiencia sea o sobrecarga)
Artritis Sptica Son muy importantes porque no tratadas o mal tratadas tienen consecuencias desastrosas. En un tiempo relativamente corto se destruye la articulacin, ya que la presencia de grmenes produce la inflamacin de la sinovial que provoca la llegada de PMN, stos liberan enzimas lisosomales que van digiriendo las estructuras articulares. La velocidad con que ocurra este proceso depende de la agresividad del germen, pudiendo incluso comprometer la vida del paciente, por eso hay que pesquisarlas rpidamente. Los grmenes pueden llegar por tres vas: Hematgena: la mayora llegan por esta va. Llegan de un foco a distancia. Contigidad. Inoculacin: es poco frecuente, pero puede ocurrir cuando no se toman las medidas de asepsia necesarias al, por ejemplo, puncionar una articulacin.
El compromiso infeccioso agudo articular corresponder generalmente a la infeccin por agentes bacterianos del tipo cocos o bacilos. Otro tipo de infeccin articular como las artritis especficas (tuberculosis, micosis) se presentan habitualmente como cuadros articulares subagudos o crnicos. De todas formas, ser el anlisis del cuadro clnico y la paraclnica, con un adecuado estudio del lquido sinovial lo que permitir el diagnstico etiolgico de la infeccin. Refirindonos a las artritis spticas inespecficas, en cuanto a los focos de donde puede provenir la infeccin hay ciertos grmenes que se relacionan en especial con algunos de ellos: S. aureus: se relaciona con focos cutneos, osteomielitis y neumona. N. gonorreae: con uretritis, cevicitis, proctitis y faringitis. H. influenza: otitis media aguda, neumona, sinusitis. S. beta hemoltico grupo A: focos amigdalianos, otitis media aguda, erisipela. S. pneumoniae: neumona. Bacilos Gram (-): fundamentalmente en pacientes con patologa del tracto digestivo o urinario.
Factores predisponentes de artritis sptica Determinadas condiciones predisponen a la aparicin de esta enfermedad. Las principales se listan en la tabla 2 Tabla 2: Predisponentes para la artritis sptica Infecciones extra-articulares (49% de los casos de artritis spticas). Dao previo articular 27% A. Reumatoide Artritis por cristales Trauma Ciruga Severa enfermedad concomitante 19% Cncer. Diabetes. Cirrosis Terapia con corticoides o inmunosupresores 50%.
Los grmenes ms frecuentemente implicados son: Gram (+) el 60% de los casos: predominantemente S. aureus, luego el S. pyogenes. Gram (-) el 20% de los casos: principalmente E. coli; en nuestro medio el gonococo es raro (es ms frecuente en EEUU y Europa); otros menos importantes son: Proteus, Pseudomona, fragilis, etc. No precisado el 20%.
Cuadro clnico La artritis sptica es una infeccin importante, generalmente con fiebre. Lo ms caracterstico es la presencia de una artritis aguda, con todas las caractersticas clnicas de sta (rubor, calor, aumento de volumen, dolor). En cuanto a la frecuencia con que se comprometen las articulaciones podemos decir que la que ms se compromete es la rodilla (ms del 50% de los casos), luego vienen las otras articulaciones (en orden de frecuencia): tobillo, cadera, muecas, codos, hombros, metacarpofalngicas, interfalngicas proximales e incluso puede comprometerse la articulacin sacroilaca (sacroiletis). Esto es muy raro y se caracteriza por un intenso dolor glteo y una gran impotencia funcional, al nivel que los pacientes no se pueden levantar de la cama. La Artritis Gonoccica es evocada frente a un proceso artrtitico en el curso del mes posterior a una uretritis gonocccica (aunque a veces este antecedente puede faltar), que afecta sobre todo a la rodilla y casi siempre presenta un intenso sndrome toxiinfeccioso y gran inflamacin articular. Los pacientes con infeccin gonoccica generalizada se presentan tpicamente con uno de estos dos sndromes: Una trada de tenosinovitis, lesiones cutneas vesculo pustulosas y poliartralgias. Artritis purulenta sin lesiones cutneas asociadas.
En la literatura anglosajona se refiere como la causa no traumtica ms comn de artritis u oligoartritis aguda en el joven. Artritis por cristales Las principales artritis por depsito de cristales son: Gota. Enfermedades por depsito de pirofosfato de calcio (tambin llamada condrocalcinosis) Enfermedad por depsito de hidroxiapatita (es ms frecuentemente periarticular)
Gota Es una enfermedad metablica, en la cual hay un aumento del cido rico circulante (hiperuricemia), depositndose en distintos tejidos, como las articulaciones, piel (tofos), vas urinarias (clculos de cido rico). La uricemia (cido rico circulante) es el resultado del equilibrio entre la produccin y la eliminacin, la que se realiza principalmente por la orina. El cido rico proviene fundamentalmente del catabolismo de las protenas (nucleoprotenas) de la dieta, del catabolismo de los cidos nucleicos de las clulas del organismo y de la sntesis de novo. Si por alguna razn aumenta la produccin y se mantiene estable la eliminacin o disminuye la eliminacin, se produce un aumento del pool de cido rico (uricemia).
La hiperuricemia es entonces el factor que predispone a la aparicin de gota, pero no es sinnimo de esta enfermedad. El riesgo de desarrollar gota aumenta en relacin con la magnitud y duracin de la hiperuricemia. A nivel intra articular, los cristales participan del desencadenamiento de un proceso inflamatorio con un rol central de los PMN que liberan sustancias lisosomales y proinflamatorias . En cuanto al cuadro clnico, en su forma clsica se presenta como una artritis aguda alcanzndose el mximo de dolor e inflamacin a las pocas horas de iniciado el cuadro. Las crisis van aumentando su frecuencia con el paso del tiempo y tambin pueden ir transformndose de monoartritis a oligoartritis. La articulacin mas frecuentemente comprometida es la metatarsofalngica del primer dedo del pie, cuadro conocido como podagra. En la evolucin se pueden producir depsitos de urato en otros tejidos como en las bursas, piel, etc. Los tofos pueden ser visibles como ndulos de contenido blanquecino cuando estn prximos a la piel. Pueden determinar la erosin articular. El diagnstico de certeza de gota est dado por el hallazgo de cristales de urato sdico en el lquido articular. Los cristales de urato monosdico, al examen con luz polarizada, presentan un aspecto de aguja con una birrefringencia fuerte negativa. Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato Esta enfermedad tambin se vincula al depsito de cristales, pero no tiene ninguna relacin con la gota. Puede manifestarse como una artritis aguda. Los cristales tambin se ven al microscopio de luz polarizada. Tienen una forma distinta que los de cido rico, son ms cortos y ms gruesos. Presentan una birrefringencia dbil. Su identificacin requiere de un observador entrenado. Clnicamente se manifiesta de diversas maneras. Es tpica su presentacin como monoartritis aguda, ms frecuente en las mujeres de ms de 50 aos. Caractersticamente afecta a la rodilla con manifestaciones similares a la de la gota aguda (pseudogota). Se puede presentar en relacin a otras enfermedades (hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo). El depsito de estos cristales es radioopaco. Por lo tanto, muchas veces puede verse en las radiografas simples como calcificaciones intraarticulares. Dado que con ms frecuencia se depositan en el fibrocartlago, pueden verse como depsitos lineales a nivel de los meniscos, en la snfisis pubiana y en el ligamento triangular del carpo. Exmenes paraclnicos Artrocentesis y anlisis del lquido sinovial La puncin articular es un gesto ineludible ante una monoartritis aguda, siendo de trascendental importancia en la evaluacin etiolgica. Se puncionar la articulacin en mximas condiciones de asepsia y se solicitar un estudio directo con tincin de Gram, el cultivo y el examen cristalogrfico y citoqumico. Pocas gotas son suficientes para realizar los estudios pertinentes. El lquido inflamatorio es turbio, con viscosidad disminuida, con cogulo de mucina escaso y
friable, las protenas en general son mayores a 4,5 g % y la glucosa suele estar disminuida. La cantidad de glbulos blancos es superior a 1000 clulas/mm cbico. El lquido de tipo mecnico es transparente, con viscosidad aumentada, cogulo de mucina de excelente calidad, composicin qumica normal, clulas normales o poco aumentadas (de 50 a 1000 GB/mm3) Del examen citoqumico, el recuento y frmula de glbulos blancos es de gran utilidad en la interpretacin del cuadro. El recuento de leucocitos es central para distinguir las artropatas inflamatorias de las no inflamatorias, y puede tener importancia en la orientacin etiolgica de la monoartritis. Un recuento superior a 100.000 GB/mm cbico es altamente sugestivo de artritis sptica. En cuanto al porcentaje de polimorfonucleares, se distingue: Normal 25-30% Traumtico< 25% Artrsico< 25% Inflamatorio> 50% Sptico> 75%
La tincin de Gram nos puede proporcionar de forma inmediata la orientacin etiolgica para empezar el tratamiento. El cultivo nos brinda el diagnstico etiolgico. La muestra se debe enviar rpidamente (mientras ms se demoren en sembrar, menos posibilidad de que el germen crezca). Se sembrar en medios para grmenes no exigentes y exigentes (como gonococo) adems de sembrarse en medios para grmenes especficos. Otros exmenes Se deben tomar cultivos de sangre y de todos los posibles focos primarios. En el hemograma interesa particularmente la leucocitosis, que de ser muy elevada sugiere la artritis sptica, aunque tambin puede ser muy elevada en la artritis gotosa y reactiva. La VES y la protena C reactiva son marcadores inespecficos de inflamacin. Podrn ser de utilidad cuando el cuadro articular es dudoso o en el seguimiento. Se vern aumentadas tanto en procesos infecciosos como inflamatorios o tumorales. Se solicitar uricemia. Dependiendo del cuadro y del terreno del paciente, adems de considerar el tratamiento a efectuar, se solicitarn exmenes de valoracin general como funcionalidad renal, heptica, glicemia, etc. Otros exmenes como factor reumatoideo o anticuerpos antinucleares se solicitarn a partir del adecuado anlisis del cuadro clnico.
Radiografas Se solicitar la de la articulacin afectada y su simtrica. En las artritis agudas sern de escasa ayuda en el diagnstico etiolgico inicial, pero importantes para el control evolutivo. En las monoartritis crnicas s pueden observarse alteraciones. Por ejemplo en la tuberculosis pueden verse lesiones destructivas importantes. En la condrocalcinosis puede observarse calcificacin cartilaginosa en forma de ribete opaco rodeando los contornos epifisarios. En la artrosis se observan pinzamientos de la interlnea articular, osteofitos, osteosclerosis subcondral, cuerpos libres intraarticulares. Directivas teraputicas El tratamiento estar dirigido a tratar el cuadro y prevenir secuelas. En trminos generales, se indicar reposo relativo de la articulacin, cuidando no se adquieran actitudes viciosas. Para combatir el proceso inflamatorio es de utilidad el fro local y el uso de anti inflamatorios no esteroideos. Podr recurrirse adems a analgsicos. Dependiendo de la etiologa, se realizar tratamiento de fondo. En caso de artritis sptica, el mismo se centrar en el uso de antibioticoterapia precozmente, a dosis plenas y seleccionado segn la orientacin clnica y el resultado de la tincin de Gram.
Monoartritis aguda
Dra. Alejandra Daz Asistente de la Clnica Mdica B Bibliografa
1. Hbscher O. Pattern recognition in arthritis. In: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA., Mosby, 1997. 2. Price GE. Rheumatology: 6. Localized rheumatism. CMAJ; 163(2): 176-83, 2000. 3. Cibere J. Rheumatology: 4. Acute monoarthritis. CMAJ; 162(11): 1577-83, 2000. 4. Helfgott S. Approach to the patient with monoarticular joint pain. UpToDate 9.1, 2000. 5. Schumacher R. Synovial Fluid Analysis and Synovial Biopsy.In: Textbook of Rheumatology. Kelley W, Harris E et al. W.B Saunders, 5ta ed: 609-625, 1997. 6. McCune J, Golbus J. Monoarticular arthritis. In: Textbook of Rheumatology. Kelley W, Harris E et al. W.B Saunders, 5ta ed: 371-380, 1997.
Sndrome de Poliartritis
Dr. Esteban Batista*, Dra. Claudia Carbone** *Residente de la Clnica Mdica B **Profesora Adjunta de la Clnica Mdica Importancia del tema El sndrome poliarticular de tipo inflamatorio es un motivo de consulta frecuente en la clnica mdica. Afecta, con distinta frecuencia de acuerdo a su etiologa, a ambos sexos, a distintos grupos etarios y tnicos. Puede constituir por si slo la nica manifestacin de una enfermedad limitada al aparato locomotor o puede ser ste un sistema ms de los afectados en las llamadas enfermedades sistmicas. Puede ser el impacto de una enfermedad ajena al rgano articular, ya sea de etiologa infecciosa, endocrino-metablica, hematolgica o neoplsica. Si bien muchas de las etiologas determinan una poliartritis autolimitada, otras implican un potencial destructivo articular e incluso un compromiso vital. La poliartritis determina para el paciente una limitacin funcional, que interfiere con su vida diaria en el plano familiar, laboral y social, as como en el bienestar psquico . Es de pronstico incierto hasta llegado el diagnstico etiolgico. En algunas ocasiones pueden transcurrir meses y an aos sin que el diagnstico se aclare y en un porcentaje menor, quedan en la ms absoluta interrogante, cabalgando dinmicamente entre etiologas ms o menos claras. Es por lo tanto para el mdico un reto diagnostico-teraputico que obliga a un conocimiento de diversas patologas que se manifiestan de esta forma. Disponemos hoy en da de diversas tcnicas paraclnicas que ayudan a la hora de establecer un diagnstico, algunas de ellas de alto costo y molestas para el paciente, lo que hace que su indicacin respete un criterio lgico de anlisis. Por todo ello la intencin de este captulo es establecer, basados en una correcta anamnesis y examen clnico, las distintas etiologas que pueden cursar con este sndrome, llegando as a una aproximacin diagnstica. Se analizarn los estudios paraclnicos solicitados en particular para cada entidad. Sndrome artrtico Manifestaciones clnicas El sndrome de inflamacin articular se define clnicamente por cinco elementos: Dolor, tumefaccin, rubor, calor local, alteracin de la funcin articular. El dolor es espontneo, de aparicin precoz, permanente, no calma con el reposo y se exacerba con movimientos activos y pasivos, y en la palpacin de la interlnea articular. La tumefaccin es el signo objetivo mayor, estando ligada al edema de partes blandas y en especial al derrame articular, producto de la exudacin de la membrana sinovial.
El rubor se observa slo en aquellas articulaciones superficiales y al igual que el aumento del calor local dependen de la vasodilatacin capilar. Por ltimo, la alteracin de la funcin articular o limitacin de la motilidad articular es un signo al igual que el dolor, precoz y sigue las mismas influencias que ste, mxima en la maana (al despertar) con envaramiento matinal, mejorando en el correr del dia. Junto a las manifestaciones locales, en general se presenta un sndrome constitucional dado por hipertermia, astenia, adinamia, que vara su intensidad de acuerdo a la etiologa de la artritis. Perfil radiolgico Desde el punto de vista radiolgico la imagen es bastante caracterstica, dependiendo del tiempo evolutivo y agresividad del proceso: tumefaccin de partes blandas, desmineralizacin yuxtaarticular, pinzamiento uniforme de la interlnea con disminucin del espacio, irregularidades y erosiones seas. Las diferentes etiologas tienen patrones radiolgicos mas o menos caractersticos si bien de por s la radiologa no ofrece hallazgos patognomnicos Perfil biolgico Consta del anlisis de tres vertientes: 1) Las manifestaciones generales de la inflamacin, independientes de la localizacin del proceso: leucocitosis, velocidad de eritrosedimentacin (VES) acelerada, protena C reactiva positiva, ascenso de globulinas. 2) La relacionada directamente al foco inflamatorio, representada por el estudio citoqumico y bacteriolgico del lquido sinovial y por la presencia de cristales en ste. El lquido sinovial inflamatorio, se caracteriza por su aspecto turbio, cogulo de fibrina positivo, viscosidad disminuida, pobre cogulo de mucina, aumento de protenas, leucocitos superior a 2000/mm3. La presencia de bacterias o cristales define la etiologa del proceso inflamatorio. En situaciones particulares, se requerir del estudio anatomopatolgico de la membrana sinovial. 3) La evaluacin de otros marcadores que caracterizan a determinadas enfermedades, como puede ser el factor reumatoideo o los anticuerpos antinucleares. Sndrome de poliartritis Queda definido por el compromiso inflamatorio de ms de 3 articulaciones. La afectacin de las articulaciones, puede ocurrir al mismo tiempo y evolucionar de igual forma en todas las afectadas. Puede ser de carcter aditivo, sumndose nuevas regiones afectadas a las ya existentes. Puede ser de carcter migratorio, remitiendo las inicialmente afectadas y apareciendo otras. Cuando el proceso no supera las seis semanas de duracin (arbitrariamente establecido), hablamos de poliartritis aguda. Cuando superan ste perodo, nos referimos a poliartritis crnica.
A su vez, el curso evolutivo en las crnicas puede ser: remitente, en el que existe un perodo asintomtico entre cada exacerbacin de artritis. intermitente y progresivo, en el que se genera un dao secuelar mayor al previo, en cada rebrote de la enfermedad. Pueden no existir remisiones completas entre las exacerbaciones.
Algunas entidades se caracterizan por el compromiso casi exclusivo de articulaciones perifricas. Otras, afectan fundamentalmente el esqueleto axial (espondilitis). El carcter de bilateralidad (ambos hemicuerpos) y simetra (iguales articulaciones) es un hecho con importancia diagnstica en algunas entidades. Diagnstico diferencial de poliartritis Los dolores articulares difusos pueden errneamente confundirse con poliartritis. Por ejemplo, la hiperlaxitud articular, condicin frecuente en mujeres jvenes, genera en circunstancias de post esfuerzo de dolor articular y tumefaccin de partes blandas. Algunos procesos infecciosos pueden acompaarse de algias articulares sin que se trate de una poliartritis propiamente. En otras situaciones, si bien la lesin es articular, no corresponde a un mecanismo inflamatorio. Por ejemplo, a nivel articular, la artrosis y particularmente la poliartrosis de manos, puede presentar un cuadro clnico con fluxin articular en varias articulaciones interfalngicas proximales y distales, no siendo excepcional que se confunda con artritis reumatoidea. La osteoartropata hipertrofiante numica, manifestacin paraneoplsica de tumores slidos intratorcicos, es una reaccin proliferativa periostial, envainante, que cursa con artralgias, tumefaccin, rigidez articular y derrame articular no inflamatorio. La radiologa muestra una periostosis envainante en los extremos diafisarios de huesos largos. Las lesiones metafisarias de las leucemias agudas, pueden provocar dolores yuxtaarticulares, aunque las leucemias agudas pueden ocasionar una artritis con clulas blsticas en el liquido sinovial. Aproximacin diagnstica en una poliartritis Hemos definido el concepto de poliartritis, distinguiendo agudas y crnicas. Al abordar un paciente con una poliartritis de reciente inicio, la inespecificidad de las manifestaciones articulares, la ausencia de signos radiolgicos y la inexpresividad de datos de laboratorio, generan un reto diagnstico y etiolgico. Sin embargo este reto es ineludible, dado que en algunas patologas de etiologa comprobada, el diagnstico y tratamiento precoz, determina un pronstico funcional favorable. Tal es el caso de las artritis infecciosas y las artropatas por depsitos de microcristales, en donde el estudio del liquido sinovial determina la etiologa y gua el tratamiento.
Sin embargo un grupo de poliartritis de reciente inicio quedarn libradas en su evolucin a presentar nuevos rebrotes u otras manifestaciones que determinen su carcter crnico y adopten el perfil de una etiologa en particular.
Es por ello que al enfrentarnos a una poliartritis de reciente comienzo, se pueden dar las siguientes eventualidades: a) Se realiza el diagnstico tempranamente. b) Al cabo de meses o aos, la aparicin de nuevas manifestaciones clnicas, determina un diagnstico etiolgico. c) La enfermedad se diluye en sus manifestaciones no pudindose llegar a un diagnstico. d) La enfermedad permanece sin diagnstico. Consideraciones previas para el diagnstico etiolgico A la hora de establecer el diagnstico etiolgico de una poliartritis se debe precisar : Antecedentes personales: Enfermedades previas, que determinen un estado de inmunocompromiso como diabetes, insuficiencia renal, neoplasias, virus de inmunodeficiencia humana entre otras. Antecedente infeccioso mediato ya sea importancia diagnstica en artritis reactivas. farngeo, urogenital o entrico, de
Episodios de monoartritis previa, con localizacin particular, como por ejemplo la podagra en la gota. Presencia de enfermedad autoinmune rganoespecfica de frecuente asociacin con conectivopatas. Antecedentes familiares: En algunas entidades se ha encontrado un factor gentico en la patogenia de la enfermedad, siendo frecuente la presencia de enfermedades poliarticulares en forma concomitante en grupos familiares. Como ejemplo hay pacientes con artritis psorasica que no presentan lesiones cutneas, sin embargo algn familiar puede tener slo las manifestaciones cutneas de la enfermedad sin compromiso articular. Datos epidemiolgicos: El conocimiento de la existencia y frecuencia de distintas etiologas de poliartritis es una herramienta prctica, a la hora de establecer un diagnstico En relacin al sexo, son frecuentes en la mujer la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistmico. En el hombre son ms frecuentes: las artritis reactivas, las espondiloartropatas, la gota.
En cuanto al grupo etario, la artritis reumatoidea predomina en la 3ra y 4ta dcada de la vida, la psorisica se manifiesta a cualquier edad, las espondiloartropatas antes de los treinta, la gota despus de los cuarenta.
Topografa: Algunas entidades se caracterizan por la toma de articulaciones perifricas, como la artritis reumatoidea y el LES. Otras, tienen preferencia por articulaciones ms proximales y de miembros inferiores, como las espondiloartropatas. Manifestaciones extraarticulares: Junto a las manifestaciones articulares, suele presentarse, concomitantemente o en la evolucin, manifestaciones extraarticulares que definen diagnsticos de enfermedad y tienen valor pronstico en muchas de ellas. Es por ello que deber insistirse en el interrogatorio y exmen fsico sistematizado, la nocin de una manifestacin transitoria, o la constatacin de una lesin particular, vinculables con la entidad que se sospecha. En algunas enfermedades predomina el compromiso poliarticular, como en la artritis reumatoidea. En otras, las manifestaciones extraarticulares plurisistmicas, evocan la enfermedad y correlacionan un pronstico evolutivo. A modo de ejemplo, sealaremos algunas manifestaciones con orientacin diagnstica. Cutneomucosas: Cualquier grado de psoriasis puede acompaarse de artritis, no existiendo un paralelismo entre grado de agresin cutnea con articular. Deber insistirse en su bsqueda en regiones como cuero cabelludo occipital, retroauricular, periumbilical, uas que puedan pasar desapercibidas. Entre un 70-90% de los pacientes con LES tienen afectacin cutnea y un 25% debutan con estas manifestaciones. El clsico eritema en vespertilo se presenta en un 30-60% de los pacientes con LES, y en un 10% es la manifestacin inicial de la enfermedad La manifestacin cutnea mas caractersticas de la dermatomiostis es la erupcin rojo ciantico de los prpados superiores o peri orbitara (heliotropo). El eritema nodoso se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, y a infecciones por yersinia. El fenmeno de conectivopatas. Raynaud es caracterstico de esclerosis sistmica y otras
Las lceras orales, estomatitis, balanitis, son evocadoras de artritis reactivas. Oculares: Las alteraciones de distintas estructuras oculares entidades (escleritis, epiescleritis, uvetis, lceras) son manifestaciones comunes en muchas enfermedades. Serosas: La presencia de derrame pleural o pericarditis es frecuentes en el LES y menos frecuente en otras conectivopatas.
Disfuncin orgnica: La afectacin renal, pulmonar, miocrdica, heptica se presenta con frecuencia relativa, para cada entidad. El compromiso renal, no es frecuente en la artritis reumatoidea, y s lo es en el LES y en la esclerosis sistmica, donde marca un pronstico de gravedad. Poliartritis aguda Vamos a desarrollar los aspectos centrales de aquellas poliartritis de curso agudo, con la salvedad hecha de que una poliartritis de reciente comienzo siempre puede corresponder al inicio de una poliartritis crnica. Poliartritis infecciosas Los agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos) pueden producir distintos mecanismos de agresin e impacto en el aparato locomotor. La invasin del germen a la cavidad articular determina una artritis sptica, de donde se puede aislar el agente etiolgico. Sin embargo, la infeccin localizada en un sitio distante a las articulaciones puede acompaarsee de un sndrome de poliartritis, como es el caso de diferentes infecciones virales. Es posible tambin la presentacin poliarticular de artritis spticas, asi como procesos post infecciosos que se manifiesten como una poliartritis, si bien no es lo habitual. Artritis virales En la prctica clnica, el diagnstico de sospecha de artritis vrica, se establece ante un cuadro de presentacin agudo, que adems de la poliartritis suele presentar otros sntomas de infeccin inespecficos o especficos, como fiebre, odinofagia, artromialgias y erupcin cutnea. Muchos de los mecanismos patognicos de estas entidades no estn aclarados. La presencia de partculas virales aisladas de la sinovial, estimulan a pensar en un dao directo. Sin embargo formas crnicas de la enfermedad, supones la participacin de un mecanismo mediado por trastornos de la inmunidad. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son el parvovirus B19 y los virus de la hepatitis B y C. Parvovirus B19 Perteneciente a la familia parvoviridae y descubierto en 1975 en pacientes donantes de sangre, es de distribucin mundial. En la infancia el sndrome clnico caracterstico es el eritema infeccioso o quinta enfermedad (exantema macular en bofetada de mejillas y tronco) En el adulto las manifestaciones cutneas ocurren en menos del 50% y respetan la cara. Las manifestaciones articulares son de tipo poliartralgias o poliartritis simtrica, de pequeas articulaciones, de las manos, codos y rodillas, intensa rigidez matinal que remeda a la artritis reumatoidea. Es ms frecuente en mujeres jvenes. El hemograma puede mostrar una leucopenia, trombocitopenia y plaquetopenia. El lquido sinovial es moderadamente inflamatorio a predominio linfocitario.
Hepatitis B y C Las manifestaciones articulares aparecen durante la fase prodrmica. De instalacin abrupta se caracteriza por artralgias y artritis acompaado de un exantema eritematoso maculopapular o urticariforme. Un 10% desarrollan una poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones migratoria, con rigidez matutina y que caractersticamente desaparece al iniciarse la ictericia. Aquellos pacientes que evolucionan a una hepatitis crnica, en un 20% cronifican la poliartritis sin ser destructiva. Se han descrito casos de poliartritis en relacin a la vacuna contra el VHB. El liquido sinovial es inflamatorio con predominio de polimorfonucleares. Rubola Las complicaciones articulares de la rubola, ocurren en mujeres adultas entre los 20 y 40 aos. Un 60% desarrollan artritis. La artritis aparece junto a la erupcin cutnea, de carcter migratorio, de grandes y pequeas articulaciones. Dentro de las artritis virales, son las que persisten por ms tiempo, pudiendo incluso adoptar un curso crnico sin lesiones estructurales. Virus de Epstein Barr y Citomegalovirus Los casos documentados de verdaderas artritis son escasos y anecdticos bajo forma de poliartritis. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Las manifestaciones del aparato locomotor asociadas al VIH abarcan prcticamente todo el espectro de las enfermedades reumticas. Las artralgias son las manifestaciones ms frecuentes y presentes en cualquier estadio de la enfermedad. De afectacin oligoarticular, intermitente y de corta duracin. El sndrome de Reiter (artritis, uretritis, conjuntivitis) fue el primer sndrome reumtico reconocido en pacientes con VIH. En general se presenta en estadios de inmunosupresin clnica de la enfermedad y en forma incompleta. Afecta a grandes articulaciones y en especial las de miembros inferiores. Pueden asociar una sacroileitis. El 70% de los pacientes son HLAB27 positivos. Artritis bacterianas No gonocccicas La mayor parte de las artritis bacterianas no gonoccica son de localizacin monoarticular. Solo un 10 a 20% son de presentacin poliarticular. Este grupo se da en pacientes con terreno general comprometido (ancianos, inmunodeprimidos, adictos a drogas parenterales) o con artropatas previa (artritis reumatoidea, por ej. ) Una especial atencin merecen aquellos pacientes portadores de artritis reumatoidea. La incidencia de artritis bacterianas en este grupo se estima en 3%,con una mortalidad del 19% que se eleva a 56% si sta es poliarticular. En los casos de infeccin
poliarticular suele pensarse en principio en un empuje de la enfermedad, llegando a un diagnstico tardo de infeccin, con aumento de la morbimortalidad. Debemos recordar tambin que una monoartritis infecciosa puede ser el desencadenante de un empuje de la enfermedad, por lo que concluimos en este aspecto que ante todo paciente con diagnstico de artritis reumatoidea que se presenta con manifestaciones de empuje, pero en la que se destaca por su sintomatologa una articulacin en particular, deber realizarse el estudio del liquido sinovial en procura de descartar la causa infecciosa. Artritis Gonocccica La artritis por Neisseria gonnorrheae (diplococo Gram) es la causa ms frecuente de artritis infecciosa en el adulto joven y ocurre con mayor frecuencia en la mujer. La forma de presentacin poliarticular se produce en el curso de una infeccin gonoccica diseminada, con un cuadro clnico estereotipado de fcil reconocimiento si se piensa en l, caracterizado por una poliartritis, dermatitis y tenosinovitis. La mayora de los pacientes no presentan sntomas de infeccin genitourinaria concomitante o en otras mucosa. La bacteriemia es fugaz con escasos sntomas generales. El cuadro se caracteriza por una etapa inicial de poliartralgias de tipo errticas, a predominio de rodillas, codos y articulaciones de la mano. Un 60% de los pacientes presentan sntomas constitucionales, con fiebre moderada. Concomitantemente aparecen lesiones cutneas en extremidades (dorso de mano) y tronco, aisladas, evanescentes y asintomticas, siendo la forma ms caracterstica, la mcula hemorrgica. Posteriormente algunas articulaciones pueden tornarse adquiriendo el carcter tpico de una artritis sptica. flemonosas, tumefactas,
El hemograma, puede mostrar una elevacin de la leucocitosis y as como de los reactantes de fase aguda. Se realizarn cultivos de exudado farngeo, en medios selectivos, as como de mucosa rectal y urinaria. El lquido sinovial es tpicamente inflamatorio, con celularidad variable de 20000 a 100000 leucocitos/mm3.En estos ltimos la probabilidad de aislar el germen se encuentra en un 80%. Los hemocultivos en 25% son positivos. La imagenologa no ofrece especificidad en los hallazgos. El diagnstico depende del aislamiento de la bacteria del lquido sinovial, encontrando un promedio de 30% de positividad. Artritis post infecciosas En 1916 Reiter publica la asociacin de artritis, uretritis no gonoccica y conjuntivitis tras un episodio de disentera. La aparicin de cuadros similares al descrito por Reiter tras una infeccin en territorios distintos y asociados a diversos grmenes (sndrome de Reiter) acu en 1969 el trmino de Artritis Reactivas. A mediados del 70 se observ una fuerte vinculacin de estas artritis as denominadas con el HLAB27.
Definimos entonces a las artritis reactivas, como aquellas que se producen como respuesta inmune a una infeccin bacteriana, con una fuerte asociacin al HLAB27. Las bacterias implicadas son numerosas y vinculadas al tracto genitourinario y gastrointestinal (Salmonella, Shygela, Yersinia, Campilobacter,Chlamydia trachomatis.) Si bien son de presentacin aguda, su evolutividad las agrupa tambin en el contexto de cuadros poliarticulares crnicos a los que nos referiremos en dicho capitulo. La fiebre reumtica por todos conocida, presenta un mecanismo patognico similar, sin embargo la no asociacin con el HLAB27, la excluye del grupo. Este tipo de artritis raramente es poliarticular, caracterizndose por un compromiso mono u oligo articular, una predileccin por los miembros inferiores y la asociacin a otras manifestaciones cutneas, urogenitales y oculares entre otras. Poliartritis micticas En pacientes inmunodeprimidos y adictos a drogas intravenosas la candidiasis sistmica puede evolucionar a una poliartritis a cndida. Artropatias microcristalinas Haremos una breve mencin a este grupo de afecciones del aparato locomotor, de etiologa conocida, caracterizados por la presencia de depsitos de microcristales en distintos componentes del rgano articular (sinovial, cpsula, cartlago, tendones) desencadenando una reaccin inflamatoria aguda, que est en la base de los episodios de sinovitis aguda articular (artritis) o extraarticular (periartritis) Los microcristales que hasta el momento han sido identificados como causas mas frecuentes de artritis en el hombre son: -Cristales de urato monomorfo en la gota. -Pirofosfato de calcio en la condrocalcinosis. -Cristales de hidroxiapatta en las enfermedades de las calcificaciones mltiples. Dentro de este grupo, la gota es la entidad que ms fluxin genera, siendo su presentacin clnica, bajo una forma de crisis aguda. Sin embargo, como veremos ms adelante, la poliartritis gotosa se ve en etapas ulteriores, precedida por una larga historia de ataques agudos monoarticulares (podgricas o extrapodgricas). El estudio sistemtico del lquido sinovial, incluyendo la bsqueda de cristales, pone de manifiesto la etiologa de estas entidades. La radiologa en algunos aspectos, ofrecer imgenes bastante evocadoras de las mismas. Poliartritis crnica En los pacientes cuyo sndrome de poliartritis se prolonga, los planteos etiolgicos considerarn en primera instancia condiciones capaces de determinar un sufrimiento crnico. Si bien en un primer momento puede ser dificultoso el diagnstico, el agregado de nuevas manifestaciones articulares y/o extraarticulares, la aparicin de lesiones imagenolgicas y datos de laboratorio nos harn plantear un grupo de enfermedades
con perfil mas o menos caracterstico. En la tabla 1 se agrupan las principales entidades que se manifiestan por un sndrome poliarticular crnico.
Tabla 1: Causas de poliartritis crnica Artritis reumatoidea Artritis Crnica juvenil Conectivopatas o Lupus eritematoso sistmico. o Esclerosis sistmica progresiva. o Sndrome de Sjgren primario. o Dermatopolimiositis. o Enfermedad mixta del tejido conectivo. o Vasculitis Espondiloartropatas. o Espondilitis anquilosante. o Artropata psorasica. o Artritis reactivas. o Artropatas enteropticas. Artropatas Microcristalinas. o Gota. o Condrocalcinosis. o Reumatismo por hidroxiapatita Miscelaneas o Sarcoidosis o Amiloidosis. o Endocrinopatas o Neoplsicas. o Infecciosas. o Otras.
Como vemos el espectro de las entidades a considerar es muy amplio, y la clasificacin puede ser en la prctica arbitraria. La artritis reumatoidea es el reumatismo inflamatorio crnico de mayor frecuencia, adems de ser un hecho central e ineludible de la enfermedad el ocasionar un sndrome de poliartritis crnica. La artritis crnica juvenil, heterogneo grupo de enfermedades, encabezan el reumatismo en los nios, con entidades de dismiles presentaciones. Le siguen las conectivopatas mayores, grupo de entidades en donde las manifestaciones extraarticulares constituyen los elementos clnicos guas para su diagnstico. El grupo de las espondiloartropatas se caracterizan entre otras cosas por la toma del esqueleto axial (sacro ilacas, vertebral) y que comparten un determinante antignico (HLAB27). La artritis psorisica es el mejor representante etiolgico de poliartritis crnica entre estas afecciones. El grupo de las artropatas por depsitos de microcristales engloba entidades que
reconocen un elemento fsico particular (cristal) en el lquido sinovial, gatillo del proceso inflamatorio. Por ltimo, una lista de entidades que cursan con poliartritis, en relacin a mecanismos inherentes a la propia enfermedad y que se agrupan como miscelneas. Artritis reumatoidea Clsicamente se describe como una enfermedad inflamatoria, sistmica, crnica, de afectacin fundamentalmente articular diartroidal, que evoluciona con exacerbaciones agudas de artritis, dejando secuelas y cuya etiologa es desconocida. De distribucin universal, su prevalencia se estima en 1% de la poblacin. Puede iniciarse en cualquier edad de la vida, siendo ms frecuente entre la cuarta y sexta dcada. Su potencial evolutivo es muy variable, lo que condiciona un polimorfismo de presentacin, que hace que los problemas diagnsticos sean mas frecuentes al inicio de la afeccin que al final, cuando estn presentes todas sus caractersticas. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo (19,3%) o insidioso (80,7%), a su vez puede ser poliarticular (62,1%) o monoarticular (25%). Cualquier articulacin puede estar afectada. En las formas poliarticulares el 76,6% se inician en manos, con 45% de toma de IFP,31,6% de MCF en especial segunda y tercera; y un 14,25% a nivel metatarsofalngicas. La evolucin de la enfermedad puede ocurrir en forma remitente (10%) con perodos prolongados libres de actividad. Puede ser intermitente (15-20%) con remisiones parciales y en episodios sucesivos se agregan otras articulaciones, o puede ser progresiva y continua (65-70%) en la que no se asiste a remisiones y gradualmente lleva a la incapacidad. Desde el punto de vista general es frecuente la fiebre, astenia adelgazamiento y anorexia. El carcter de bilateralidad y simetra, si bien no es propio de esta entidad, es un hecho casi constante. El inicio de la enfermedad se caracteriza, por rigidez matinal en articulaciones de las manos (envaramiento) por acmulo tras el reposo, de exudado en las articulaciones. En las manos, es tpico el compromiso fluxivo de interfalngicas proximales y de 2da y 3ra metacarpofalngicas, agregando atrofia muscular regional por desuso, que lleva al aumento de la disfuncin articular. Iguales alteraciones, sufren las articulaciones intracarpianas, carpometacarpianas, radiocarpianas, radiocubital inferior. Las alteraciones articulares son la expresin clnica mas importante y evocadora de la artritis reumatoidea. Como consecuencia de la sinovitis reaccional (que lesiona el aparato tendino-
ligamentario) y la atrofia muscular se producen en la evolucin las deformidades tpicas. Un 10 a un 30% de los pacientes, desarrollan en algn momento de la enfermedad, manifestaciones extraarticulares, relacionadas con la gnesis del proceso que le dan el carcter sistmico a la enfermedad. Prcticamente todos los pacientes presentan anemia en algn momento de su enfermedad. Otras manifestaciones se intrincan con efectos adversos de la medicacin, como la osteoporosis. El ndulo reumatoideo es la lesin histopatolgica ms caracterstica, aunque lesiones similares pueden encontrarse en el LES, esclerodermia, granuloma anular, necrosis lipodica. La presencia de estos en un paciente con sinovitis crnica, se puede decir que es prcticamente patognomnico de una AR. Se encuentra en un 30% de los pacientes y stos presentan siempre factores reumatoideos positivos. Varan de milmetros a centrimetros, de consistencia firme, mviles aunque pueden estar adheridos al subperiostio. Son frecuentes en la superficie de extensin del codo y cbito proximal, en el tendn de Aquiles y menos frecuentes en el cuero cabelludo, ojos, pulmones. Radiologa El estudio radiolgico en la artritis reumatoidea, no ofrece ningn signo patognomnico de la misma. El mayor dao, radiolgicamente hablando, se produce en los dos primeros aos de actividad. El estudio de manos, permite realizar un diagnstico, basado en la topografa de las lesiones ms que en la lesin misma. A su vez, el recuento radiolgico de lesiones, mediante una puntuacin permite en el tiempo valorar una teraputica iniciada. Las lesiones por todos conocidas, se observan desde etapas tempranas (edema de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular) hasta las tardas o destructivas(erosiones, anquilosis) Laboratorio El laboratorio no ofrece tampoco ningn dato particular. De las alteraciones del hemograma ya nos hemos referido. La VES se encuentra generalmente elevada y en relacin al nmero de articulaciones tomadas. Distintos autoanticuerpos pueden encontrarse en la AR. Los factores reumatoideos (FR) son l s ms comnmente hallados. Se presentan en el 65-90% de las AR, no o siendo exclusivos de esta enfermedad y encontrados incluso en 5% de la poblacin sana. Se asocian a una mayor agresividad y manifestaciones extraarticulares. Los ANA se presentan a titulos bajos en 10-50% segn las series.Los ANCA, de patrn perinuclear a la inmunofluorescencia,se dan en porcentaje variable y de significado no establecido. El estudio del lquido sinovial es claramente inflamatorio, con complemento disminuido. El factor reumatoideo est presente a ttulos altos en seropositivos y puede encontrarse en pacientes seronegativos. El diagnstico de una artritis reumatoidea se basa fundamentalmente en la clnica. En la prctica, ante un paciente del sexo femenino , de mediana edad, que se presenta con una poliartritis crnica, bilateral y simtrica, con toma particular de IFP, rigidez matinal, factor reumatoideo positivo y lesiones radiolgicas incipientes en las articulaciones afectadas, hasta demostracin de lo contrario presenta una Artritis Reumatoidea.
En el anciano, el inicio de la enfermedad, tiene caractersticas particulares. La prevalencia por sexo se equipara. Suele presentarse en forma aguda, a predominio de articulaciones rizomilicas (hombros) Si bien el porcentaje de FR positivos es similar, son menos frecuentes los ndulos reumatoideos. Pueden ser no obstante muy agresivas. Artritis crnica juvenil (ACJ) Es la ms comn de las enfermedades reumticas del nio. Constituyen en realidad un grupo heterogneo de enfermedades, an hoy en intento de clasificacin unnime. Se define como la artritis (mono o poliarticular) que persiste un mnimo de seis semanas, que comienza antes de los 16 aos y cuyo diagnstico es de exclusin. De etiologa desconocida, la incidencia es de 12/100.000 nios por ao. La distribucin por sexo y edad vara segn las formas de comienzo. El compromiso articular puede ser axial y perifrico, las manifestaciones extraarticulares abarcan un amplio espectro. Por la forma de evolucin durante los primeros seis meses, se definen tres grupos (comienzo sistmico, poliarticular, oligoarticular) y a su vez se diferencian subgrupos. Lupus eritematoso sistmico Es el prototipo de las enfermedades sistmicas, caracterizado por la produccin de autoanticuerpos contra mltiples autoantgenos. La mayora de los casos comienzan entre los 17-35 aos y la relacin mujer/varn es 10/1. En la infancia y luego de los 65 aos esta relacin se equipara. La diversidad clnica y evolutiva cuestiona si corresponde a una enfermedad o sndrome. Sin embargo, en lo que nos refiere al compromiso del aparato locomotor, vamos a mencionar algunas caractersticas generales, no entrando en aspectos profundos de esta patologa . La astenia y fatigabilidad se presentan en el 80% y la fiebre en el 50%. El compromiso msculo-esqueltico, constituye una de las manifestaciones ms frecuentes de inicio, o pueden presentarse en cualquier estadio evolutivo. Las artralgias y artritis son las manifestaciones ms comunes, siendo el sntoma inicial en el 50% de los casos y lo sufren el 98% de los pacientes en algn momento de la evolucin. La poliartritis se caracteriza por ser episdica, con tendencia a ser migratriz, con rigidez matinal breve y resolucin en horas o dias. El 82% se inician en IFP seguido de rodillas en el 76%. Es raro el compromiso de esqueleto axial. El compromiso es simtrico, con dolor intenso, aunque con escaso derrame articular y sin espesamiento sinovial. El lquido sinovial es claro, poco inflamatorio, escasa celularidad y caractersticamente con descenso del complemento y ANA. El curso tpico, es el de una poliartritis episdica, no deformante y sin erosiones radiolgicas. Un 10% puede acompaarse de ndulos subcutneos, indistinguibles de los reumatoideos. Un porcentaje del 1 0-50% segn las series, desarrolla deformidades en flexin de los dedos de las manos y pies, desviacin cubital, dedos en cuello de cisne, pero sin destruccin ligamentaria ni erosiones como en la AR. Esta artropata simil Jaccoud (descrita originariamente en formas crnicas de fiebre reumtica) si bien se encuentra
en otras entidades es hoy considerada como tpica de la lesin articular del LES. Una minora de estos pacientes, desarrolla una enfermedad articular erosiva, simtrica y progresiva, difcil de diferenciarla con la artritis reumatoidea. Como hecho de excepcin se ha descrito una artropata mutilante reabsortiva, con telescopaje digital. El dolor muscular, se asocia en un 70% de los pacientes, pero solo un10% tiene miostis documentada. Las manifestaciones extraarticulares, en esta patologa son relevantes y guan el diagnstico. Las manifestaciones cutneas por ejemplo, se presentan en el 85% de los pacientes. Laboratorio Las alteraciones serolgicas toman en esta entidad, un importante papel diagnstico. Los ANA son muy caractersticos (95%). De todos ellos los anti ADN nativo son muy especficos de la enfermedad (75%). Los anticuerpos anti-histonas son positivos en el 75% de los lupus espontneos Los anticuerpos anti-Sm(10%) son altamente especficos. Los antiRNP se asocian a fenmeno de Raynaud. Los anti-Ro/SSA y anti-LA/SSB se observan en el Sndrome de Sjgren primario en70% y en el LES en 30%. El FR est presente en 15 a 30%. El complemento se encuentra disminuido por consumo de factores por la va clsica. La VES es inespecfica y la positividad de la protena C reactiva debe descartar en un empuje, la complicacin infecciosa. A diferencia de la artritis reumatoidea, las manifestaciones extraarticulares y el laboratorio tienen un rol importante a la hora de establecer un diagnstico . En resumen, ante una mujer joven, que se presenta con un cuadro poliarticular crnico, simtrico, no erosivo, acompaado de manifestaciones extraarticulares, ,en particular cutneas y renales, con ANA positivos, deber pensarse en primer lugar en el LES. Sndrome de Sjgren primario El sndrome de Sjgren (SS) es un proceso autoinmune crnico, caracterizado por la afeccin clnica y anatomopatolgica de las glndulas excrinas, en particular lacrimales y salivares, con un estado de activacin de linfocitos B incrementado. Se caracteriza por el sndrome sicca (xeroftalmia,xerostoma) manifestaciones no bastan para su diagnstico. aunque estas
Cuando aparece aislado, se habla de SS primario, y secundario cuando se asocia a otras conectivopatas, como vimos anteriormente. Aparece en mujeres jvenes de mediana edad (30-65 aos). La relacin mujer/varn es 9:1. La prevalencia como SS primario se desconocen y an los criterios diagnsticos son discutibles. La lesin anatomopatolgica es el infiltrado en acmulos de clulas mononucleadas.
Las manifestaciones articulares en el sndrome primario se ve en un 50% y consisten en artralgias, rigidez matinal y en un porcentaje menor desarrollan una poliartritis crnica no erosiva simil Jaccoud. El FR est presente con gran frecuencia y a ttulos elevados. La presencia de anticuerpos SS-A(Ro) y SS-B(la) presente en un 20-70% se ha mostrado, como muy especfica. La hipergammaglobulinemia es un hecho constante. Esclerosis sistmica La esclerosis sistmica (ES) es la tercera conectivopata ms frecuente, luego de la artritis reumatoidea y del LES. Su incidencia se calcula en 2-20 casos por milln de habitantes. Es infrecuente por debajo de los 30 aos, con un pico de presentacin en los 45-65 aos. La relacin mujer/varn es de 3:1,y ante de los 40 aos se eleva a 15:1. Se caracteriza por el depsito excesivo de colgeno y otros componentes del tejido conectivo en la dermis (esclerodermia) y en otros rganos, con alteracin de la microvasculatura y anormalidades de la inmunidad humoral y celular. La ES se subdivide en ES con esclerodermia difusa y ES con esclerodermia localizada. Es una enfermedad compleja, heterognea, con variaciones que van desde manifestaciones cutneas limitadas, a esclerosis cutnea difusa y compromiso de otros rganos. El fenmeno de Raynaud es la manifestacin inicial en el 75% de los casos. La tumefaccin simtrica de las manos, antebrazos, pies y cara, suele dar paso luego de semanas al estadio de induracin, que define la esclerodermia. La extensin en forma limitada, comprende dedos (esclerodactilia) que puede ser la nica localizacin, y en las formas difusas la induracin se extiende desde las partes cras de los miembros a las proximales. En el tronco en la parte superior del trax y abdomen. En cara y manos la tensin cutnea, determina dificultad en la apertura bucal (microstoma) y en manos est comprometida la flexin. En la evolucin la atrofia cutnea da lugar a ulceraciones. Las calcificaciones cutneas y subcutneas ocurren con ms frecuencia en las formas localizadas y en etapas tardas de la difusa. Las manifestaciones cutneas pueden estar precedidas por poliartralgias y poliartritis simtricas, simulando una artritis reumatoidea. El lquido sinovial inflamatorio, tiene un recuento leucocitario bajo y la biopsia sinovial muestra infiltrados de plasmoctos, linfocitos y depsitos de fibrina. El hallazgo radiolgico ms caracterstico, aunque tardo, es la reabsorcin parcial o completa de la falange distal, secundaria a la isquemia mantenida. La osteolisis epifisaria distal del cbito y radio son menos frecuentes. La artritis erosiva es excepcional, la osteopenia por desuso la constante.
Al igual que en otras colagenopatas, el compromiso visceral es frecuente, destacando rpidamente las alteraciones digestivas (esfago), pulmonares (fibrosis intersticial, hipertensin pulmonar), cardacas (fibrosis miocrdica), neurolgicas (neuropatas perifricas). La afeccin renal, suele ser el compromiso ms grave en la ES, pues la nefropata suele progresar a la IRC y es la causa de mortalidad principal. La crisis renal esclerodrmica de causa microvascular, se presenta en los primeros cinco aos de la enfermedad, manifestndose por hipertensin maligna y falla renal rapidamente progresiva. Los ANA se expresan en el 95% de los pacientes y en especial los dirigidos contra el centrmero nucleolar. Los anticuerpos anticentrmeros, aparecen en el 44-95% y los antitopoisomerasa I (Scl-70) en el 30-75%, con alta especificidad. Dermatomiositis-polimiositis (DM/PM) Junto con la miositis por cuerpos de inclusin, forman parte de las llamadas miopatas inflamatorias idiopticas, caracterizadas clnicamente por debilidad muscular a predominio proximal , simtrica, de inicio plvico y luego escapular. Ms frecuente en mujeres, con una incidencia mxima entre los 45 y 55 aos. El dato que las distingue clnicamente, es la concomitancia o precediendo a la debilidad muscular en la DM, de un exantema cutneo. El signo d Gottron, consiste en mculas eritematosas o violceas, localizadas en el e dorso de las articulaciones interfalngicas, regon patelar, olecraneanas y malolos tibiales. El eritema periungueal es otra lesin caracterstica y se acompaa de distrofia cuticular. El eritema heliotropo (eritema violceo de prpados superior) es una lesin caracterstica y a veces inicial de la afeccin. El eritema fotosensible y la poiquilodermia, estn tambin presentes. La incidencia de artralgias y artritis vara entre 17-68%. La artritis suele ser simtrica, de distribucin similar a la artritis reumatoidea (IFP,MCF) El lquido sinovial, suele ser escasamente inflamatorio o no inflamatorio. Las manifestaciones articulares son ms comunes en miopatas asociadas a otras conec-tivopatas y en pacientes con anticuerpos antiJo-1. Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) En 1942, Klemperer observa semejanzas, en las caractersticas clnicas de enfermedades como el LES, la esclerodermia y la polimiositis/dermatomiositis. Agrupa estas entidades y las designa conectivopatas. Con fines de trabajos de investigacin, se crearon criterios de clasificacin clnica, para definir aquellos pacientes que se incluiran en los estudios, debiendo de cumplir un nmero x de criterios para ser comparables.
Sin embargo, algunos pacientes cumplan los criterios para ms de una enfermedad, por lo cual se agrupaban bajo sndromes de sobreposicin. As mismo, otro grupo no cumpla ninguno de los criterios establecidos para cada una, y quedaban clasificados en las llamadas conectivopatas indiferenciadas. Al cabo de aos, muchos de estos pacientes desarrollaban manifestaciones que permita definirlos en una entidad, pero otros permanecan en igual situacin. En 1972 Sharp y col., presentan un nmero de pacientes, con caractersticas propias del LES, ES y DM/PM ;con caractersticas serolgicas y pronsticas que consideraron particulares y llamaron Conectivopata mixta. Originariamente, este grupo se caracterizaba por presentar artritis no erosivas, tumefaccin de manos, fenmeno de Raynaud, miostis o dismotilidad esofgica, junto a altos ttulos de anti-U1RNP, considerado como marcador serolgico. Que la conectivopata mixta, constituya una entidad nosolgica individualizada, es tema de discusin para muchos autores especializados. A nivel articular, la casi totalidad de estos pacientes presentan artralgias y en un 60% se demuestran artritis. Estas en general no son erosivas ni deformantes. En la tabla 2 se agrupan los elementos ms caractersticos de las conectivopatas analizadas. Tabla 2: elementos caractersticos de las diferentes conectivopatas Artritis Reumatoidea Poliartritis simtrica Erosiva Ndulos subcutneos LES Esclerosis Sistmica Sndrome Enfermedad de Mixta Sjgren Poliartritis Poliartritis de Pequeas articulaciones. variada presentacin No No erosiva erosiva Fenmeno de Sndrome L.E.S/E.S Raynaud Sicca L.E.S/DMEsclerodermia PM Anti-Ro Anti Anti-U1RNP centrmero Anti-La Anti-Scl 70 PM/DM
Poliartritis simtrica No erosiva Afectacin multivisceral extraarticular ANA, antiADN Anti-Sm Citopenias Hipocomplem.
Poliartritis simtrica.
Eritema heliotropo Miositis. Anti-Jo1 Anti-Mi-2
Factor reumatoideo positivo
Espondiloartropatas El grupo de las Espondiloartropatas, corresponde a un conjunto de entidades reumticas que comparten caractersticas clnicas, radiolgicas y genticas. Presentan en sus manifestaciones articulares, un compromiso fundamentalmente axial. En mayor o menor grado, manifestaciones de entesitis (inflamacin en la insercin ten-dino-ligamentaria con el hueso) Afeccin ocular, mucocutnea, genitourinaria y gastrointestinal. Factores Reumatoideos negativos (clsico trmino de seronegativas Asociacin al HLAB27 (seropositivas), siendo este dato, el ms caracterstico. Una fuerte agregacin familiar.
Como denominador clnico comn, se caracterizan por la combinacin en distintos grados de: un sndrome pelviraqudeo, un sndrome articular perifrico, un sndrome entesoptico y de un sndrome extraarticular. El sndrome pelviraqudeo est condicionado por afeccin de las sacroilacas y del raquis. El sndrome articular perifrico es generalmente oligoarticular, de miembros inferiores y asimtrico. El sndrome entesoptico se caracteriza por dolor en la zona de insercin de tendones (entestis aqulea,fascitis plantar,etc.) El sndrome extra articular incluye manifestaciones a nivel ocular (uvetis,iridocicltis), y mucocutneo (queratodermia, psoriasis, lceras orales, etc) entre otras.
Espondilitis anquilosante Mayor frecuencia en el varn (5:1), de inicio en la tercera dcada, con un pico a los 25 aos. Los sntomas iniciales suelen localizarse en el esqueleto axial. El dolor raqudeo se inicia en el sector lumbar, con rigidez matinal, sin relacin con el esfuerzo. La sacroiletis suele ser bilateral o en bscula. El compromiso perifrico, predomina en miembros inferiores y es asimtrico. Artropata psorasica La artritis psorasica, tiene una incidencia de 5 a 7% en pacientes con psoriasis. El 60% de los pacientes desarrollan la artritis posterior a las manifestaciones cutneas. Cualquier variedad de psoriasis puede acompaarse de artritis. La forma de afectacin articular puede adoptar diferentes patrones. Inclusive, un mismo paciente puede presentar distintos patrones clnicos a lo largo de la evolucin. Las manos ofrecen las manifestaciones mas caractersticas de la enfermedad. La artritis interfalngica distal y la artritis mutilante (ostelisis interfalngica) se consideran
las formas ms especficas de artritis psorasica, si bien no constituyen el cuadro mas frecuente. La forma de presentacin ms comn es la poliartritis, seguida de la oligoartritis. El compromiso espondiloartrticuo usualmente se asocia a compromiso articular perifrico. Artritis reactivas Ya nos hemos referido al concepto de artritis reactivas y su relacin con determinados agentes infecciosos. En las que se reconocen una infeccin gastrointestinal previa, la relacin varn/mujer es 1:1. En aquellas que se tiene nocin de infeccin genital, la relacin vara a 9:1 y las recurrencias son ms frecuentes. La toma articular suele ser de miembros inferiores, asimtrica, paucisintomtica. La tenosinovitis es frecuente en los dedos de los pies. Las lesiones oculares que predominan son las conjuntivitis en etapas tempranas y la uvetis ms tardiamente. Las lesiones mucosas son frecuentes: lceras bucales, en general asintomticas y balanitis circinada . En la piel, predominan en palmas de mano y plantas de pie (queratodermia blenorrgica), en faneras lesiones subungueales. La radiologa en formas tempranas no ofrece signos caractersticos. En forma tarda se debe buscar la toma de articulaciones sacroilacas y vertebrales similar a las otras entidades del grupo. El estudio de la sinovial de estos pacientes, ha mostrado clulas mononucleares, que contienen en su citoplasma polimorfonucleares en fases de degeneracin,a las que se han denominado clulas de Reiter, La presencia de estas en el lquido articular, es muy sugestivo de artritis reactivas. Artropatias enteropticas Las enfermedades inflamatorias intestinal de curso crnico y etiologa desconocida, comprenden la Colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Entre las manifestaciones e xtraintestinales de estas entidades, las manifestaciones del aparato locomotor son las ms frecuentes y al igual que otras, pueden presentarse precediendo, durante o a posteriori de las manifestaciones digestivas. Afectan a ambos sexos por igual, preferentemente jvenes, en la segunda y tercera dcada de la vida. El compromiso perifrico articular parece ser mas frecuente en la enfermedad de Crohn y el compromiso axial es mas frecuente en varones Las manifestaciones articulares perifricas predominan en miembros inferiores, son oligoarticulares y asimtricas. Los episodios de artritis suelen acompaar a los brotes
de enteritis. El compromiso axial, vara desde una sacroiletis asintomtico y radiolgica-mente objetivable, hasta formas similares a la espondilitis anquilosante. Otras manifestaciones encontradas, son las entesitis distal de pie y la acropaqua. Las manifestaciones cutneas encontradas son el eritema nodoso Las oculares la uvetis, y en las mucosas la estomatitis aftosa. La radiologa no revela en el sector perifrico lesiones erosivas y a nivel axial son indistinguibles de las presentes en la espondilitis anquilosante. Artropatas microcristalinas De este grupo, la gota es la entidad ms conocida y diagnosticada por el mdico general. Incluso, muchos procesos de topografa monoarticular distal de miembros inferiores son diagnosticados como tal y en realidad corresponden a otras causas(tendinitis mecnicas, artrosis tarso-metatarsiana, infecciones, artropatas neuropticas). La gota puede tener un comienzo oligoarticular en 10% de los casos y en mujeres posmenopusicas puede adoptar la forma poliarticular. Pero en la mayora de los casos, el compromiso poliarticular de la gota se ve en pacientes con una larga historia de ataques gotosos, antecedentes de podagra, tofos, que no dificultan el diagnstico. Los hallazgos radiolgicos son inespecficos en las crisis agudas y en las artropatas crnicas tofceas son caractersticos la visualizacin de los tofos y las lesiones por invasin o crecimiento intraseo de estos (geodas,imgenes en sacabocados) En la enfermedad por depsitos de pirofosfato de calcio, un 6% de los pacientes desarrollan una poliartritis crnica de curso progresivo, con episodio de sinovitis que remedan a una artritis reumatoidea (seudoartritis reumatoidea por pirofosfatos). Los depsitos de pirofosfato en tendones extensores de la mano y la complicacin de sndromes tunelarios, generan ms similitud. Desde el punto de vista radiolgico,las calcificaciones del cartlago y menisco articular de aspecto granular o lneal son caractersticas de esta afeccin, si bien pueden faltar. Es posible realizar un diagnstico de certeza con la identificacin de los cristales en el lquido sinovial, para lo cual se requiere un observador adecuadamente entrenado. Miscelneas Sarcoidosis Un 40% de los pacientes con sarcoidosis presentan manifestaciones de artalgias o artritis de carcter simtrico, migratorio o aditivo que comprometen tibiotarsiana y rodillas, aunque cualquier articulacin se puede afectar. La artritis, eritema nodoso y adenopatas hiliares pulmonares, constituyen el sndrome clnico-radiolgico de Lfgren. La artritis tiene una duracin de meses, el derrame articular es escaso y pueden observarse formas crnicas evolutivas, con destruccin articular. La biopsia sinovial puede no presentar lesiones de granuloma.
Artritis paraneoplsicas La poliartritis paraneoplsica o poliartritis del carcinoma puede ser la primera manifestacin de un proceso maligno y confundirse con una artritis reumatoidea. La poliartritis del carcinoma es de inicio brusco, se desarrolla en pacientes aosos, afecta las grandes articulaciones de miembros inferiores, respetando las articulaciones de la mano. La VES se encuentra superior a 100mm.h, el FR puede estar presente en un 20% y cuando los ANA son positivos, debe sospecharse neoplasias de estirpe hematolgica. Se ha descrito en el cancer broncopulmonar una artropata smil Jaccoud. El 80% de las poliartritis en carcinoma en mujeres, corresponden a tumores de mama Amiloidosis Las manifestaciones musculares, articulares y seas son casi exclusivas de la amiloidosis primaria. Se debe a una infiltracin por material amiloide de la sinovial. Es caracterstico la toma de hombros (hombros acolchonados) y en las manos a forma seudoartritis, con escaso componente inflamatorio y sin lesiones erosivas. Enfermedades endcrinas Se describe en el hipotiroidismo, una poliartritis indistinguible a la artritis reumatoidea que puede preceder a las manifestaciones generales del hipotiroidismo. El lquido articular es de tipo inflamatorio, el FR positivo y en la radiologa se pueden observar lesiones erosivas. Tiene la caracterstica de que remite una vez logrado el eutiroidismo. Enfermedades Infecciosas En la lepra lepromatosa, as manifestaciones osteoarticulares se observan en un 85% l de los casos. La presencia de artritis se registra en un 56% y el llamado sndrome de manos inflamadas en un 20%. La artritis es a forma poliarticular, simtrica, de grandes y pequeas articulaciones. En la tuberculosis, ya Poncet (1897) describa una forma poliarticular bajo el ttulo de Reumatismo tuberculoso. Se trata de una forma poliarticular, simtrica, de grandes y pequeas articulaciones, recordando en las manos, a la artritis reumatoidea. Puede acompaarse de serositis, y el lquido articular es asptico. No hay granulomas en la sinovial. Hoy sabemos que corresponde a una artritis reactiva, secundaria a antgenos tuberculosos circulante. Conclusiones Cuando se realiza una adecuada historia clnica y se recurre a exmenes de laboratorio seleccionados y secuenciales, es posible realizar el diagnstico etiolgico de los sndromes de poliartritis en la mayora de los casos. En presencia de un sndrome de poliartritis de menos de 6 semanas de duracin, si
bien consideraremos la posibilidad que se trate de una enfermedad reumtica sistmica, plantearemos en primera instancia que el mismo pueda corresponder a una causa infecciosa, particularmente viral. Tambin conviene recordar la gonococia diseminada. La evaluacin inicial incluir un hemograma, funcional y enzimograma heptico y se considerar la realizacin de estudios serolgicos para la determinacin de infeccin por virus de la hepatitis B, C y parvovirus. Si el cuadro clnico lo sugiere, se solicitarn exmenes dirigidos a identificar una infeccin gonoccica. Cuando nos enfrentamos a un sndrome de poliartritis de mas de 6 semanas de evolucin, nuestro primer diagnstico se orientar a una enfermedad reumtica crnica, comenzando por plantearnos una conectivopata, especialmente si se trata de una mujer y joven. Recordemos que lo mas frecuente ser una artritis reumatoidea o un lupus eritematoso sistmico. Evaluaremos en este grupo tambin la posibilidad de una espondiloartropata. En pacientes mayores de 50 aos debern considerarse con mayor peso la posibilidad de una artritis microcristalina o paraneoplsica. La evaluacin inicial se sugiere incluya la realizacin de un hemograma, VES, FR y/o ANA, creatininemia y examen de orina. El estudio del lquido sinovial est indicado si existe derrame articular. Otras causas de sndrome de poliartritis son de menor frecuencia y se plantearn en contextos clnicos acotados o descartadas las etiologas mas comunes.
Sndrome de Poliartritis
Dr. Esteban Batista*, Dra. Claudia Carbone** *Residente de la Clnica Mdica B **Profesora Adjunta de la Clnica Mdica Bibliografa 1. PASCUAL GOMEZ,RODRGUEZ VALVERDE,Tratado de Reumatologa tomos III,1998 2. BATISTA NAVARRON,Los grandes sndromes reumatolgicos,Temas prcticos de Medicina interna Dante Tomalino y col.1986 3. BATISTA NAVARRON,Poliartritis crnicas no reumatoideas,publicacin del 7 congreso nacional de Medicina Interna 1971 4. DIAZ MOYA,CANTALEJO MOREIRA,Protocolo diagnostico de una poliartritis aguda de reciente comienzo,Medicine,8serie,N27 2000. 5. ORTIZ GARCIA,LAFFON ROCA, Protocolo diagnstico de la poliartritis crnica.Medicine,8serie,N27 ,2000. 6. DE SEZ,RYCKEWAERT,Diagnstico de las poliartritis crnicas del adulto.El diagnstico en Reumatologa,Toray-Masson,1980. 7. BATISTA NAVARRON,Artropatas Microcristalinas,Revista mdica del Uruguay,Vol4-N1,SMU. 8. FRAGA MOURET.Importancia y clasificacin de las enfermedades reumticas.Reumatologa Clnica de Lavalle-Bravo-Miranda, Noriega editores 1989. 9. DE BANDT,Manifestations rhumatologiques des infections parvovirus B19.Lactualite Rhumatolo-gique 1992. 10. CAROIT,M Les polyarthrites mal connues ou mieux connaitre.Lactualite Rhumatologique 1971 11. KAPLAN,G VINCENEUX Connectivites et cancers.Lactualite Rhumatologique 1978. 12. GENTILETTI,A Compromiso Musculo-esqueletico en el LES,Lupus Eritematoso Sistmico, Battagliotti-Gentiletti ,editorial VDB Buenos Aires 1992. 13. TAMBLER,M MEEROVICH,E Manifestaciones pulmonares en la PAR,Correo Reumatologico,SUR anuario 1999-2000. 14. V.BATISTA,A.VIOLA,D.RUSSI, sndromes del aparato locomotor, Sndromes Paraneoplsicos, C.Oehninger y col. Oficina del libro 1976
Rodilla Dolorosa
Dras. Francis Kescherman* y Alejandra Daz** *Residente de la Clnica Mdica B **Asistente de la Clnica Mdica B Importancia del tema La gonalgia es un motivo de consulta frecuente tanto en la policlnica como en la emergencia, presentndose en el nio, en el adulto joven y en personas de edad avanzada. Por ello el mdico debe aproximarse al diagnstico de las distintas patologas existentes a ese nivel, para poder brindar un correcto tratamiento. En base a la clnica es posible, en la gran mayora de los casos, concluir que se trata de un dolor autctono o referido (lo mas frecuente desde la cadera), un dolor articular o periarticular, una rodilla mecnica o inflamatoria. Interrogatorio Debe realizarse un correcto interrogatorio del dolor y un completo examen fsico, dedicando particular atencin a la topografa afectada. En cuanto al dolor nos basamos en el clsico ATILIEF : Aparicin: durante la marcha en terreno llano al bajar o subir escaleras de posicin sentado a posicin de pie
Tiempo de evolucin: Tipo: mecnico: se produce durante el movimiento y calma con el reposo. inflamatorio: permanente, aumenta en la noche. agudo crnico
Localizacin: anterior (patologa rotuliana). interno o externo. posterior (hueco poplteo).
Signos asociados: tumefaccin, rubor, calor. inestabilidad. bloqueos.
Repercusin funcional: dificultad al caminar en la estacin de pie.
La exploracin de la articulacin de la rodilla se realiza mediante inspeccin pasiva y activa, valorando deformaciones, tumefaccin, derrames, atrofia muscular; palpacin valorar tumefaccin, explorar compartimiento femorotibial, rtula, interlnea articular; movilizacin en los distintos planos (frontal, sagital, horizontal ), estabilidad de la rodilla y bloqueos. Siempre se realizar estudio radiolgico de ambas rodillas de frente y perfil para completar la valoracin. Una vez excluida la patologa traumtica debemos diferenciar la patologa mecnica (ms frecuente) de la inflamatoria.
Tabla 1: Causas de gonalgia Patologa traumtica Patologa no traumatica: 1) Patologa articular no inflamatoria: Patologa degenerativa : o gonartrosis: artrosis femorotibial y rotuliana o quiste menisca o meniscos discoides o plica synovialis o quiste popliteo Patologa patelo-femoral o Luxacin congnita Luxacin recidivante Patologa sea epifisaria: o osteocondritis disecante de la rodilla o osteonecrosis del cndilo o tumores epifisarios (benignos y maligna Patologa de la sinovial (no inflamatoria): o sinovitis villonodular o osteocondromatosis o tumores sinoviales o artropata hemofilica o hemartrosis espontneas o artropatas nerviosas
2)
Patologa articular inflamatoria: Infecciosas Reactivas Microcristalinas Reumticas
3)
Patologa periarticular: Tendinopatias y bursitis: o tendinitis del aparato extensor o Higroma o tendinitis de los isquiotibiales Enfermedad de Osgood-Schlatters
Patologa no inflamatoria Gonartrosis La artrosis es una enfermedad de las articulaciones caracterizada por la desintegracin progresiva del cartlago y aparicin de cambios seos regenerativos, reflejada en la radiografa por disminucin de la cavidad articular, esclerosis del hueso subcondral, osteofitos y geodas. El diagnstico de artrosis es clnico-radiolgico. La gonartrosis radiologicamente se manifiesta por la reduccin de la interlnea femorotibial o femoropatelar, una osteofitosis marginal tibial o femoral discreta. Es la causa ms frecuente de gonalgia despus de los 50 aos, y la ms frecuente de las artrosis. En dos tercios de los casos es bilateral y predomina en las mujeres. Existen factores de riesgo que intervienen en la gnesis de dicha afeccin : -Edad: > 50 aos. -Sexo: manos y rodilla ms frecuente en mujeres. -Obesidad: La prdida de peso disminuye el riesgo de aparicin de los sntomas de la gonartrosis. -Factores traumticos:las lesiones ms artrognicas son las lesiones meniscales, la ruptura del ligamento cruzado anterior y fracturas articulares. -Actividad deportiva: mediante microtraumatismos articulacin o por lesiones meniscales o ligamentosas. -Displasias . -Artritis inflamatorias diversas. El sntoma ms caracterstico de la artrosis es el dolor que aparece al iniciar la marcha, durante sta y en la bipedestacin prolongada, se acenta al bajar escaleras y cede con el reposo, de tipo mecnico, de intensidad variable. Se localiza en la cara anterior (en artrosis rotuliana), interna o externa (en artrosis femorotibial)de la rodilla y a veces en el hueco poplteo. Como elementos acompaantes presenta impotencia funcional, rigidez, crujidos durante los movimientos. La exploracin de la articulacin artrsica muestra limitacin de la movilidad con dolor ante la presin. En la artrosis femororrotuliana existe dolor en la cara anterior de la rodilla, a la percusin de la rtula, en la contraccin contra resistencia del cuadriceps, cuando se bascula y desplaza lateralmente la rtula. Se puede percibir un roce como de cepillo de carpintero al desplazar la rtula sobre los cndilos. En la artrosis femorotibial duele a la palpacin de la interlnea articular, dolor lateral, posterior o difuso. Existe una limitacin de la amplitud de la flexoextencin. Es muy importante buscar un genu varo que deforma las piernas en o o un genu valgo que deforma las piernas en x. articulares, sobrecarga de la
Pueden existir derrames sinoviales que agravan la artrosis. La atrofia del cuadriceps es casi constante. La evolucin es variable, intermitente con periodos dolorosos y asintomtico; aparecen deformidades y rigideces. En estadios avanzados, el dolor es casi continuo e incluso de reposo. Tabla 2: Criterios de artrosis de rodilla segn el ACR Dolor de rodilla ms 3 ms de los siguientes hallazgos: 50 aos rigidez matutina < 30 minutos crepitacin dolor seo con la presin hipertrofia sea ausencia de calor articular
Si existe derrame sinovial se debe realizar puncin diagnstica en estrictas condiciones de asepsia. El liquido es de caractersticas no inflamatorias: claro, transparente, viscoso, con celularidad < 2000 elementos/mm, <50% PMN. Lesin meniscal Se presenta como dolor en el compartimiento interno de la rodilla con predominio en sexo masculino de mediana edad (50 aos). Como factores favorecedores est el agotamiento deportivo profesional. El dolor es de inicio brusco, al caminar al levantarse de posicin de flexin de rodillas, es progresivo, de tipo mecnico, con peora al ascender que al descenso de escaleras, aumenta en la posicin de cuclillas. Se localiza en el compartimiento interno y menos frecuente externo. Al examen: dolor en el compartimiento femorotibial, con maniobras meniscales positivas en la mitad de los casos. En el 50% presentan derrame sinovial. La radiografa es normal. La artroscopia confirma el diagnstico y permite su tratamiento. Quiste meniscal Patologa que se ve en el adulto joven, secundaria a una lesin meniscal y frecuentemente en el menisco externo. El dolor se localiza en el compartimiento externo y se observa tumefaccin en la interlnea en extensin y desaparece durante la flexin. La radiografa es normal, el diagnstico se puede confirmar mediante artrografa y RNM. El tratamiento es quirrgico. Meniscos discoides Se manifiesta en los nios en forma tarda en los adultos debido a ruptura meniscal. El dolor aparece al correr y durante maniobras de flexo-extensin. La radiografa es normal. El diagnstico es por artrografa. Tratamiento quirrgico.
Plica synovialis (pliegues sinoviales) La patologa dolorosa se debe al pliegue interno y aparece en jvenes deportistas. Es un dolor mecnico localizado en la parte anterointerna de la rodilla que aumenta con la flexin. Puede acompaarse de derrame. La radiografa es normal. Diagnstico por artroscopia y se trata con exresis del mismo.
Quiste poplteo El quiste se forma a partir de una comunicacin entre la cavidad articular y la bolsa serosa comn a los semimembranosos y el gemelo interno, dicha comunicacin acta como vlvula que deja pasar liquido de la cavidad articular hacia el quiste pero no permite el retorno. En cuanto a la etiologa los quistes poplteos son casi siempre secundarios a una patologa intraarticular de la rodilla, dando lugar a un derrame. Las causas ms frecuentes son: gonartrosis, lesiones meniscales, artritis reumatoide. La clnica es generalmente asintomtico, puede presentar dolores en la parte posterior de la rodilla, con irradiacin a la pantorrilla, apareciendo de manera intermitente durante la marcha o en posicin de cuclillas. Al examen: se ve y se palpa una tumefaccin firme y elstica, pero puede reducirse y no se evidencia. Se busca en posicin de pie o en decbito ventral durante el movimiento de flexo-extensin de rodilla. El quiste se palpa en la extensin y se deprime en la flexin. Como complicacin puede presentar: 1) rotura, produciendo un cuadro de seudo flebitis, con dolor intenso, brusco, localizado en pantorrilla la cual aumenta de volumen, siempre solicitar ecodoppler venoso para descartar TVP. 2) compresin venosa, con edema maleolar y sensacin de pesadez en pantorrilla. 3) compresiones arteriales y venosas menos frecuentes. Para confirmar el diagnstico se debe solicitar una ecografa, la cual, gua la puncin, debe realizarse con aguja gruesa ya que el liquido es espeso y gelatinoso. Patologa patelo-femoral Estos trastornos son comunes en nios y adolescentes. La luxacin congnita se manifiesta en la infancia, con desplazamiento irreductible de la rtula. Se asocia a genu valgo, rtula pequea e hipoplasia del cndilo femoral externo. El tratamiento es quirrgico. La inestabilidad patelo femoral se caracteriza por episodios recidivantes de luxacin y subluxacin de la rtula. Es comn en los adolescentes. Puede ser espontnea o instalarse luego de una luxacin traumtica. En el momento de la dislocacin, la rodilla se percibe tumefacta, con la rtula luxada lateralmente. En la fase crnica, el adolescente describe los episodios de luxacin que son corregidos por el paciente generalmente. Puede percibir dolor mecnico y una sensacin de inestabilidad fuera de los episodios de luxacin, asi como seudo bloqueos.
En la mayora de los casos existe una insuficiencia muscular y el tratamiento es primariamente mdico, con ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Patologa sea epifisaria Osteocondritis Se trata de un secuestro seo localizado en e cndilo femoral interno, lo ms frecuente, l (raramente se localiza en rtula). Aparece en adolescentes y adulto joven. El dolor aparece en la marcha y cursa con vacilacin de la rodilla. Se localiza en la cara antero interna. Al examen: duele a la palpacin entre el borde de la rtula y la cara axial del cndilo con la rodilla flexionada. Como complicacin puede presentar bloqueos debido al desprendimiento del fragmento seo, pudindose palpar en el fondo de saco cuadricipital los fondo de saco laterocondleos. Se debe solicitar radiografa de frente y perfil donde se observa imagen densa y ovalada de 1 2 cm correspondiendo al secuestro seo, rodeada de zona radio transparente, situada en el cndilo. El tratamiento es quirrgico. Osteonecrosis del cndilo Se debe a una isquemia intramedular sea. Generalmente es secundaria a condiciones como la corticoterapia, el lupus o la drepanocitosis, pero puede eventualmente aparecer sin factores de riesgo evidentes. Esto sucede con mayor frecuencia en mujeres mayores de 60 aos, portadoras de genu varo. Frecuentemente se presenta en el cndilo femoral interno, en una cuarta parte es bilateral. Se presenta con dolor brusco luego de ejercicio intenso cada, es de tipo mecnico pero con componente nocturno. Al examen puede en algunos casos objetivarse un aumento de la temperatura, dolor intenso a la palpacin del cndilo femoral interno, pudiendo existir derrame (con lquido de caractersticas no inflamatorias). La radiografa de rodilla en las primeras semanas es normal, se observan signos radiolgicos de necrosis a los 2 3 meses, caracterizado por zona radio transparente en zona de apoyo del cndilo rodeada de halo condensante. La gamagrafa sea con tecnecio es esencial para el diagnstico en las primeras semanas. Diagnstico precoz con RNM. El tratamiento es mdico (reposo 6 a 8 semanas, AINE ) y quirrgico.
Patologa de la sinovial Sinovitis villonodular Se trata de una condicin que afecta los adultos jvenes, caracterizada por una proliferacin sinovial. Se manifiesta por un cuadro de larga evolucin, caracterizado por dolor tipo mecnico y tumefaccin de la rodilla. La radiografa simple mostrar aumento de partes blandas y lesiones lticas macrogedicas mas tardamente. El lquido sinovial es serohemtico. La biopsia sinovial permite confirmar el diagnstico y la RMN ofrece imgenes sumamente caractersticas. Se da en pacientes jvenes con dolor de tipo mecnico con derrame articular serohemtico. Al examen presenta rodilla con aumento de tamao, sin signos fluxivos. La radiografa es normal. Debe realizarse artrografa y RNM. El tratamiento es quirrgico. Condromatosis sinovial Es una patologa poco frecuente, caracterizada por la aparicin de focos de metaplasia cartilaginosa sinovial. Los cuerpos cartilaginosos pueden peduncularse e incluso liberarse a la cavidad articular. Cuando esto sucede, son caractersticos los episodios de bloqueo articular. La enfermedad tambin se manifiesta con dolor de tipo mecnico y tumefaccin articular. Las radiografas pueden evidenciar los cuerpos cartilaginosos cuando estos sufren una osificacin. Patologa articular inflamatoria Remtase al capitulo de monoartritis. Patologa periarticular Tendinopatas y bursitis Es una patologa frecuente sobre todo en deportistas. El dolor est producido bsicamente por dos mecanismos: el roce del tendn contra superficie sea y el agotamiento funcional en la unin osteotendinosa. El diagnstico es clnico. Tendinopatas del aparato extensor El paciente puede presentar: a) tendinitis cuadricipital presentando dolor en el polo superior de la rtula. b) tendinitis rotuliana, manifiesta dolor en el polo inferior de la rtula, aparece al caminar, al subir bajar escaleras, en flexin. Presenta dolor a la palpacin y durante la extensin de la pierna sobre la rodilla. Se palpa engrosamiento del tendn.
Higroma Es la inflamacin de la bolsa prerrotuliana. Puede ser secundaria a traumatismos, microtraumatismos o patologa infecciosa. Se caracteriza por dolor y edema prerrotuliano con examen de la articulacin normal. Tratamiento: puncin evacuadora e infiltracin de corticoides. Si es infecciosa se trata como artritis sptica pero menor tiempo (2 a 3 semanas).
Tendinitis de los isquiotibiales Aparece en mujeres de edad avanzada, obesas. Se caracteriza por dolor en cara interna de rodilla por debajo de la interlinea articular, con tumefaccin correspondiente a una bursitis. Enfermedad de Osgood-Schlatter Se trata de una apofisitis de la tuberosidad tibial por traccin. Ocurre en nios de 10 a 14 aos y se asocia a sobreuso. Ocasiona dolor y tumefaccin localizada en la tuberosidad tibbial. La imagen radiolgica es caracterstica, mostrando en el perfil la fragmentacin del tubrculo tibial y lesiones gedicas. Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson Similar a la anterior, corresponde a una apofisitis por traccin de la prolongacin distal de la rtula, que tambin se ve en nios y adolescentes. Aproximacin diagnstica Ante un paciente con gonalgia, adecuadamente interrogado y examinado, podremos concluir si se trata de un sufrimiento agudo o crnico y si el cuadro impresiona como de origen articular o periarticular, o se trata de un dolor referido de otra regin como por ejemplo la cadera. Valoraremos particularmente el desencadenante traumtico. En caso de sospechar un cuadro articular, evaluaremos si el mismo corresponde a un sufrimiento fmoro tibial, fmoro patelar o ambos. Acorde a las manifestaciones clnicas se analizar si corresponde o no a una artritis, discutindose entonces si se trata de una infeccin, una patologa microcristalina o un reumatismo inflamatorio como etiologas ms importantes y frecuentes. De no corresponder a una artritis, se evaluar si el compromiso es cartilaginoso (por ejemplo artrosis), menisco- ligamentario (degeneracin meniscal, roturas), sinovial (sinovitis villonodular) u seo (osteonecrosis, osteocondritis, etc). La patologa periarticular corresponder a bursitis o a tendinitis y en algunos grupos etarios a sufrimiento seo (apofisitis, osteomielitis, tumores) Dependiendo de la edad del paciente, el sufrimiento podr corresponder con mayor frecuencia a determinadas etiologas. En el nio de 2 a 10 aos, las causas intra articulares incluyen la torsin de meniscos discoides y la osteocondritis disecante. La artritis juvenil ser la causa ms importante de
artritis crnica. Los sufrimientos periarticulares a esta edad incluyen la osteomielitis y en los nios mayores la enfermedad de Osgood-Schlatter y el sndrome de Sinding-LarsenJohansson. En la adolescencia, las causas de gonalgia intraarticular son la osteocondritis disecante o lesiones de un menisco lateral discoide. En las nias, lo ms frecuente es el sndrome fmoro patelar. Las causas de artritis son la artritis crnica juvenil y la artritis sptica. El sufrimiento periarticular corresponde a las apofisitis por traccin, pudiendo tambin ser secundario a tumores periarticulares. En el adulto joven (hasta 30 aos) el trauma es la causa ms frecuente de gonalgia, siendo tambin frecuente el sufrimiento por sndrome fmoro patelar sobre todo en las mujeres. Las causas inflamatorias como las espondiloartropatas o la artritis reumatoidea comienzan a aumentar su incidencia, as como la artritis sptica. Las causas periarticulares incluyen los sndromes por sobreuso. En el adulto (hasta 50 aos) cobran mayor importancia las causas de gonalgia intra articular degenerativa, como las lesiones degenerativas meniscales o post traumticas. Las condiciones inflamatorias, incluidas las patologas microcristalinas aumentan su incidencia.. El sufrimiento periarticular es secundario a bursitis y tendinitis. En el paciente aoso la causa ms comn de gonalgia es la artrosis. El cuadro clnico y la radiografa simple de frente y perfil bastarn para el diagnstico en la gran mayora de las condiciones. A partir de lo anterior se propondrn exmenes dirigidos a confirmar o evaluar entidades especficas, como puede ser la RMN o la artroscopia. El tratamiento se adaptar a la causa del sufrimiento. En todos los casos, preservar la funcionalidad articular es un pilar ineludible.
Rodilla Dolorosa
Dras. Francis Kescherman* y Alejandra Daz** *Residente de la Clnica Mdica B **Asistente de la Clnica Mdica B
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Dolor de Cadera
Dra. Irene Retamoso Asistente de la Clnica Mdica B Introduccin La cadera es una de las articulaciones ms distintivas del ser humano, haciendo posible la posicin erecta. Es una articulacin excepcionalmente fuerte y estable, que adems permite una amplia gamma de movimientos. Esto permite a una persona estar de pie derecha, y tambin realizar actividades ms complejas como caminar, correr, ponerse en cuclillas, bailar, etc. Las enfermedades inflamatorias y degenerativas de la cader a son frecuentes, y su afectacin repercute mucho ms que la de otras articulaciones, ya que como veamos se trata de una articulacin estratgica, y su desactivacin lleva a una invalidez severa. El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes y ms precoz de la afeccin de la cadera. Hay otras causas que provocan dolor en la regin de la cadera, y que con mucha frecuencia se confunden, como enfermedades de la columna vertebral, patologa intraabdominal, etc. Es muy importante realizar una correcta anamnesis y examen fsico, para diferenciar si se trata de una afeccin primaria de la articulacin, de su vecindad (tejidos periarticulares), o un dolor referido, es decir que su causa est lejana a la articulacin. Anatoma funcional La articulacin de la cadera est formada por la cabeza del fmur y la superficie cotiloidea del hueso iliaco. Ambas superficies estn recubiertas por cartlago hialino. La cabeza del fmur est montada en el cuello del fmur, que forma un ngulo de 120 a 140 con el cuerpo del fmur. Cuando este ngulo disminuye debido a desrdenes congnitos o adquiridos, estamos ante un varo, cuando aumenta se llama valgo de cadera. Ambos huesos estn unidos por la cpsula articular y ligamentos que refuerzan la cpsula. La superficie interna de la cpsula est recubierta por la membrana sinovial, por afuera es rodeada por tres ligamentos fuertes: los ileofemorales, los isquiofemorales y el pubofemoral. En la mayora de los individuos la arteria circunfleja femoral media, rama de la femoral comn, proporciona la irrigacin de la cabeza y el cuello del fmur, por lo que la fractura del cuello puede lesionarla, llevando a la necrosis. El principal msculo flexor del muslo es el psoas ilaco. Los extensores principales son los glteos mayores, los abductores son los glteos medios y menores, y los aductores son los responsables del movimiento de aproximacin. Los responsables de la rotacin interna son el tensor de la fascia lata y los glteos medio y menor, el rotador externo es el glteo mayor y haces del cudriceps crural. Numerosas bolsas serosas se encuentran en la cadera, siendo las ms importantes clnicamente la trocantrea (entre el glteo mayor y el trocnter mayor), la bolsa del psoas iliaco (entre el tendn del psoas y la cpsula) y la isquiogltea (entre el glteo mayor y la tuberosidad isquial).
Cualquiera de estas estructuras puede afectarse y manifestarse por dolor. Historia clnica El interrogatorio estar orientado hacia la caracterizacin del dolor y el grado de repercusin uncional determinado por la afeccin, as como identificar si se trata de f una afeccin nica o forma parte del cortejo sintomtico de una enfermedad ms o menos sistmica. El dolor es el sntoma ms comn. Uno de los aspectos ms importantes es su localizacin. Los dolores de cadera se manifiestan tpicamente hacia delante, en la regin inguinal, pudiendo irradiar a la regin anterior o lateral de muslo, hasta la rodilla. Otras veces el dolor de la afeccin de la cadera se localiza en la cara lateral, hacia el trocnter, en la zona medial en los aductores o posteriormente en la nalga. Cuando estas localizaciones no tan tpicas y coexisten con el dolor inguinal tpico, no suele haber problemas diagnsticos, pero cuando el dolor se encuentra solamente en las zonas atpicas, hay que considerar ms fuertemente otros diagnsticos. Por ejemplo en el caso del dolor en la zona trocantrea hay que considerar adems de la patologa articular la bursitis trocantrea o la irradiacin desde la columna dorso lumbar; si este est localizado en la nalga no hay que olvidarse de la articulacin sacroilca o la bursitis isquiogltea. De igual forma, pacientes con enfermedad de la cadera pueden referir durante algn tiempo solo dolor en la rodilla al apoyar la pierna. Por este motivo, sistemticamente debe realizarse la exploracin de la cadera ante un paciente con gonalgia, ya que puede ser ese el origen del sufrimiento y no la articulacin de la rodilla en s misma. Es importante la cronologa del dolor, desde cuando le duele y en que momento del da le duele ms. El dolor al comienzo de la marcha, en los primeros pasos, levantndose de la cama, es frecuente en la patologa degenerativa, mientras que el dolor que despierta al enfermo, que duele tambin en el reposo, es tpico de la artropata inflamatoria. La intensidad del dolor es otro aspecto fundamental La impotencia funcional se manifiesta caractersticamente en la afectacin de la marcha. Esto suele ser ms tardo en la coxartrosis y ms precoz e intenso en artritis spticas o inflamatorias. Hay que prestar atencin tambin al relato de los movimientos que no puede realizar, por ejemplo cruzar una pierna sobre la otra, levantar algo del suelo, atarse los cordones de los zapatos. El uso del bastn es un signo tardo, que implica una impotencia severa. Se debe interrogar sobre la existencia de dolor en otras articulaciones, ya que de existir, nos orientaramos hacia un sindrome poliarticular, motivo de anlisis de otro captulo de este texto. Es importante recabar informacin acerca de la existencia de sntomas o signos de alarma tales como fiebre o alteraciones constitucionales, as como datos que orienten hacia enfermedad de otro sistema (genitourinario, digestivo)
Examen fsico Inspeccin Debe realizarse con el paciente de pie y en posiciones supinas. En posicin de pie debe observarse anormalidades de la columna, la desigualdad de longitud de los miembros, o la existencia de actitudes viciosas. Las ms frecuentemente encontradas son la rotacin externa (el paciente no puede poner los pies paralelos) y la flexin ( la rodilla del lado enfermo est un poco por delante de la rodilla opuesta). Se buscan adems atrofias musculares. Se completa haciendo caminar al paciente para valorar la presencia de cojera. Palpacin La palpacin de la articulacin es dificultosa por su localizacin profunda. El punto ms accesible es a nivel de la regin inguinal, por fuera de la arteria femoral. La palpacin incluir crestas iliacas, sacroilacas, posibles abscesos glteos, snfisis del pubis, trocnter mayor, ligamento inguinal as como la existencia de hernias inguinales. Se debe examinar tambin la regin abdominal. Movilizacin Es la que va a confirmar si hay afectacin articular o no. Se explorarn de manera pasiva todos los movimientos de la cadera, comparndolos con la articulacin contralatral. Se explorar as la flexin del muslo sobre la pelvis, la abduccin y la aduccin, las rotaciones internas y externas. Diagnstico diferencial del dolor de cadera La anamnesis y el examen fsico suelen orientar a si se trata de una enfermedad de la articulacin coxofemoral o no. Se deben tener presentes los cuadros clnicos que pueden manifestarse como dolor de cadera: Patologa de la columna lumbar, que puede presentarse como dolor en as l nalgas, espinas iliacas o regin lateral de la cadera, no suele plantear problemas diagnsticos Sacroiletis, por lo cual siempre debe examinarse esta articulacin Dolor referido originado en plexos o races nerviosas, que se proyectan en la regin inguino crural Dolor provocado por procesos inflamatorios cutneos: fornculos, erisipela, herpes zoster Dolor provocado por hernia inguinal, sobre todo en su fase precoz puede ocasionar dolor en la ingle irradiado a zona anterior del muslo. Suele aparecer con la marcha prolongada y desaparecer rpidamente al sentarse o acostarse Afeccin de estructuras retroperitoneales, donde la ms frecuentemente confundida es la del msculo psoas iliaco, as como tambin las apendicitis retroperitoneales Enfermedades vasculares , como los aneurismas de la aorta terminal o arterias iliacas, que provocan claudicacin intermitente en nalgas y cudriceps, esta caracterstica del dolor junto con un correcto examen de los pulsos ayudarn al diagnstico Patologa de los tejidos blandos periarticulares: bursitis y tendinitis
Bursitis y tendinitis Los tendones y bolsas serosas que rodean la articulacin coxofemoral son numerosas, y su afeccin ocasiona dolor de cadera. Como estn adyacentes a las estructuras articulares, muchas veces se ven afectadas en las enfermedades inflamatorias de la cadera, como la poliartritis reumatoidea. Sin embargo las ms frecuentes son las inducidas por traumatismos o microtrumatismos reiterados. La bursitis y tendinitis trocantrea es ms frecuente en deportistas y mujeres posmenopusicas y obesas, y ocasiona dolor en la regin externa de la cadera, y sobre todo a la palpacin sobre el trocnter. La bursitis iliopectina ocasiona dolor en la regin interna de la cadera, que aumenta en la extensin. El dolor a la compresin del tringulo de Scarpa es muy sugestivo de esta afeccin. La bursitis isquiogltea es ms frecuente en personas que estn mucho tiempo sentadas. Se manifiesta con dolor en la nalga que aumenta al permanecer sentado y se irradia por cara posterior del muslo. Se provoca dolor en la hiperextensin de cadera o a la flexin mxima. La tendinitis de los aductores se presenta sobre todo en deportistas, se manifiesta con dolor en la regin interna de la ingle irradiado por la cara interna del mulso. Duela la presin sobre la zona de la insercin, la abduccin pasiva y la aduccin activa. Enfermedades de la cadera Coxopata significa afeccin de la articulacin propiamente dicha, pudiendo comprometer cualquiera de las estructuras articulares, ya sea la membrana sinovial (sinovitis), el cartlago (artrosis u otras), o tejido seo epifisario (isqumica por ejemplo). Si el tiempo de evolucin es de ms de tres meses, hablaremos de una coxopata crnica. Si el proceso es de degeneracin y destruccin del cartlago articular, hablamos de artrosis de cadera. Si lo que ocurre es un proceso de inflamacin articular, estamos frente a una coxitis, donde la inflamacin puede ser por mecanismo infeccioso, autoinmune, o por depsito de microcristales. Tambin como dijimos anteriormente, el mecanismo involucrado puede ser la insuficiencia vascular, con isquemia y necrosis de las estructuras articulares, como se produce en la necrosis asptica de la cabeza del fmur. No debemos olvidarnos de la patologa traumtica, muy frecuente como causa de artropata y como causa de dolor de cadera. Nos referiremos brevemente a cada una de ellas Coxartrosis La artrosis de cadera o coxartrosis es la causa ms frecuente de coxopata crnica. Es de comienzo en la edad adulta (40 a 60 aos), de evolucin lentamente progresiva. En algunos casos, existen causas estructurales en la base etiolgica de esta enfermedad, como son las displasias. Su primera manifestacin es el dolor, que al inicio suele ser leve y pasajero, luego p ejemplo de largas caminatas, el que se va or haciendo progresivamente ms importante e invalidante. El examen fsico, sobre todo en los primeros estadios debe ser muy minucioso porque la limitacin franca suele ser tarda. La rotacin interna y la extensin son los movimientos que primero se comprometen. La radiografa muestra, segn el estadio de la enfermedad, diversos grados de
pinzamiento articular (disminucin de la interlnea por prdida cartilaginosa), esclerosis subcondral, osteofitos, erosiones y geodas subcondrales. Artritis infecciosas Se presenta como monoartritis, con dolor intenso y sntomas generales de infeccin. Raramente son apreciables signos inflamatorios locales como rubor y calor, dado que se trata de una articulacin profunda. La llegada de los grmenes se realiza por va hematgena o por va directa a partir de procesos infecciosos locoregionales. El estafilococo dorado es el germen ms frecuentemente aislado, le siguen en frecuencia otros como Escherichia coli o Pseudomona aeruginosa y Salmonella entre otras. La artritis gonocccica, si bien puede presentarse como una monoartritis, no es frecuente que afecte a la cadera. Artritis inflamatorias La cadera se ve afectada en las poliartritis inflamatorias con menor frecuencia que otras articulaciones, pero por tratarse de una articulacin estratgica, cuando se afecta marca mayor severidad, ensombreciendo el pronstico funcional de la enfermedad. La afectacin coxofemoral es frecuente en el transcurso de la artritis reumatoidea Sin embargo es muy raro que la cadera sea la nica articulacin de los miembros inferiores afectada. Entre las espondiloartropatas, la espondilitis anquilosante es una de las que con mayor frecuencia afecta la articulacin coxofemoral. La espondilitis anquilosante es una enfermedad que afecta a con mayor frecuencia a hombres menores de 40 aos, se relaciona con el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27. Cursa con sacroletis y afectacin de la columna lumbar. En un 20 a 30% de los casos en la evolucin se ve afectada la cadera, no siendo infrecuente que la primera manifestacin de la enfermedad sea la afeccin de la coxofemoral, sobre todo en pacientes adolescentes y adultos jvenes. Osteonecrosis Es una enfermedad donde se produce isquemia con la consiguiente necrosis de una zona de hueso, siendo la cabeza femoral una de las localizaciones ms frecuente. Las causas de isquemia son variadas: traumticas (ruptura de arteria epifisaria), o vinculadas a enfermedades que conducen por diversos mecanismos a la muerte de un sector seo, como son el uso prolongado de corticoesteroirdes, la anemia falciforme, conectivopatas, diabetes, hiperlipemia, estados protrombticos, vasculitis o neoplasias. El dolor es el sntoma fundamental, de inicio de tipo mecnico, en relacin con la marcha, la que cada vez se vuelve ms dificultosa. En ms del 50 % es bilateral, si bien clnicamente no se manifiestan en forma simultnea. Caractersticamente, el dolor es muy intenso con el apoyo del miembro, conservndose sin embargo la movilidad coxofemoral relativamente indemne. Un tratamiento precoz puede modificar la evolucin del proceso, por lo que hay que tenerla en cuenta ante un paciente con alguna de las patologas nombradas que presenta sufrimiento de cadera. En las primeras etapas la radiologa no muestra alteraciones, siendo de utilidad la resonancia magntica.
Enfermedad de Paget Es una enfermedad que acontece por lo general en mayores de 50 aos, caracterizada por un trastorno de la remodelacin sea, que lleva a desorganizacin del tejido. La afeccin de la coxofemoral es una de las complicaciones ms frecuentes, por el hecho de que el hueso afectado con ms frecuencia es el iliaco. Por lo general tiene un curso lento, y poco invalidante. El diagnstico de coxopata pagtica es fcil cuando ya tiene diagnosticada la enfermedad de base, pero cuando esta no se conoce, hay que sospecharla ante un paciente con sufrimiento doloroso difuso de la hemipelvis, con predominio nocturno. Se debe hacer un radiografa para diagnstico de enfermedad de Paget, y valorar el compromiso de la articulacin. Por ltimo, hay un grupo de enfermedades de la cadera con perfil radiolgico particular, que acompaan enfermedades metablicas como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, el hiperparatiroidismo y la condrocalcinosis, que se engloban bajo la denominacin de coxopatas metablicas. Las artritis microcristalinas del tipo de la gota raramente afectan a la cadera, y menos en forma aislada. En suma Lo primero a considerar ante un paciente con dolor de cadera es ver si se trata de un sufrimiento autctono o referido. De tratarse de un sufrimiento de la regin de la cadera, debemos distinguir si el compromiso responde a un sufrimiento articular o periarticular y si forma parte o no de un cuadro poliarticular. Si conclumos que el sufrimiento responde a un compromiso de la articulacin de la cadera, hablaremos entonces de coxopata. En base al tipo de dolor y los otros fenmenos acompaantes, orientaremos la etiologa del cuadro. En los casos de monoartropata, por ejemplo ante un sufrimiento agudo acompaado de un sndrome toxiinfeccioso, nuestro primer planteo ser el de artritis sptica. En pacientes jvenes, con un dolor de tipo inflamatorio, pensaremos en artritis inflamatorias como por ejemplo la coxitis de las espondiloartropatas. En un adulto mayor de 45 aos, con una coxopata de curso crnico, con un dolor de tipo mecnico, sin fiebre ni elementos de afectacin general, diagnosticaremos con altas probabilidades una coxoartrosis. Por ltimo no debemos olvidar la osteonecrosis asptica, que se presenta a cualquier edad, en personas con las enfermedades predisponentes analizadas.
Dolor de Cadera
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Patologa del pie

Dras. Deyanira Dolinsky* y Alicia Ramagli** *Asistente de la Ctedra de Reumatologa, **Mdica Internista y Reumatloga Introduccin Los dolores a nivel del pie pueden responder a mltiples causas, lo cual refleja la complejidad de esta regin. Adems de vincularse a trastornos osteoarticulares y msculo tendinosos locales, los sufrimientos pueden corresponder a afectaciones cutneas, vasculares, neurolgicas o linfticas. El pie adems no est ajeno a la agresin infecciosa o tumoral y suele verse involucrado en patologas reumticas inflamatorias (como la artritis reumatoidea o espondiloartropatas) o degenerativas. El dolor de pie puede tener tambin una causa distante al mismo. En este captulo se tratarn especialmente los sufrimientos no traumticos e intrnsecos del pie, hacindose referencia a la afectacin del mismo en otras patologas. Historia clnica y examen fsico Debern interrogarse los aspectos vinculados al dolor referido por el paciente, con atencin a aquellos hechos que puedan colaborar en la orientacin diagnstica. En este sentido, la topografa del dolor constituye uno de los hechos cardinales y se solicitar al paciente seale la regin dolorosa as como las irradiaciones. Importa conocer si el sufrimiento es u o bilateral. Interesa el tiempo de evolucin as ni como las circunstancias de aparicin: en reposo o durante la marcha, en el curso o despus de una actividad profesional o deportiva, coincidiendo con el estreno de calzado, luego de un traumatismo reciente o lejano, etc. Se consultar acerca del tipo, horario y ritmo doloroso. Podrn identificarse sufrimientos que son mayores por la noche o en el reposo, que desaparecen despus de algunos pasos o aparecen luego de un tiempo de apoyo. Se consultar adems a cerca de los gestos que calman el sufrimiento como descalzarse, los masajes, el calor, el fro, etc. Interesar el carcter evolutivo (persistente, progresivo, intermitente) y los fenmenos acompaantes como tumefaccin, enrojecimiento, deformidades o cambios en la piel. Se consultar al paciente acerca de su actividad laboral y deportiva y la manera en que este sufrimiento interfiere con las mismas, as como en la vida diaria. Importan especialmente los antecedentes de patologas reumticas o no reumticas que potencialmente puedan afectar el pie como la gota, otros reumatismos inflamatorios, la diabetes, etc. El examen del paciente en bipedestacin permitir identificar diversas deformidades del pie, as como tumefacciones. El estudio de la marcha valorar la dinmica del pie, las fases sucesivas del paso, la disminucin del apoyo y la presencia de cojera. El examen en decbito posibilita la adecuada evaluacin de la piel y anexos, buscando por ejemplo duricias en la planta sugestivas de apoyo patolgico. En esta posicin se realizar la valoracin de rangos articulares, la palpacin e identificacin de las estructuras dolorosas y/o tumefactas y la evaluacin vascular y neurolgica.
Se completar con la evaluacin del calzado valorando la altura del tacn, punta estrecha, desgaste y deformidades. Aproximacin diagnstica al dolor de pie Segn la topografa que el paciente seala como afectada, podremos distinguir dolores en el antepi, metatarsalgia, dolores del mediopi, talalgias y dolor plantar. En cada una de estas regiones, existen sufrimientos intrnsecos del pie que deberemos considerar. En la tabla 1 esquematizamos los ms importantes. Tabla 1: Causas de dolor de pie Dolor en el antepi o Patologa periungueal o Compromiso de la piel los dedos Por roce Por apoyo Por micosis o Compromiso de partes blandas (ej: quiste sinovial) o Compromiso seo (tumoral, infeccioso) o Compromiso articular (podagra, dedo en salchicha de las espondiloartropatas, etc) o Compromiso vascular (isquemia) Metatarsalgia (motivo de consulta mas frecuente) o Localizada: Fracturas por estrs, neurinoma de Morton, fractura de sesamoideo Se puede distinguir metatarsalgia localizada Medial (primer radio) Axial (segundo y tercer radio) Lateral (cuarto y quinto radio) o Difusa (metatarsalgia de la perimenopausia, algioneurodistrofia) Mediopi y articulacin talo-crural o Tendinitis del tibial posterior o peronea o Sndrome del seno del tarso Talalgia y dolor plantar o Entesopatas (como la fascitis plantar) o Tendinitis del Aquiles o Bursitis Dolores mal localizados sin causa local aparente o Compromiso neurolgico (compromiso citico o de sus ramas) o Patologa vascular (como la arteriopata obstructiva crnica de miembros inferiores) o Algioneurodistrofia
Dolor en el antepi Dolor ungueal y periungueal Ua encarnada (onixis lateral o perionixis) Es el resultado de un conflicto doloroso entre el borde lateral del cuerpo de la ua y los tejidos periungueales. Frecuentemente es secundaria al corte defectuoso de la ua. Es ms comn en el borde interno de la ua del dedo gordo. Puede determinar inflamacin de los tejidos adyacentes e incluso supuracin.
Exostosis subungueal Se refiere a tumores osteocartilaginosos benignos que se desarrollan en la cara dorsal de la falange distal. Se presentan en los jvenes. Causan dolor sobre todo al estar calzado. Se manifiestan por un ndulo duro, rosado localizado bajo el borde libre de la ua, a la que puede elevar adoptnado una forma bomb. La radiografa de perfil es de utilidad en la confirmacin diagnstica. Los diagnsticos diferenciales incluyen el callo subungueal, el encondroma, la verruga subungueal, el tumor glmico, el granuloma por cuerpo extrao, etc. Tumores glmicos Son tumores benignos raros que se desarrollan en el lecho de la ua. Se manifiestan por una mancha azulada o rojiza bajo la ua que palidece con la presin, la cual despierta intenso dolor. La radiografa es normal. Hematomas El hematoma subungueal y el hematoma de la matriz se ven ms frecuentemente en deportistas, vinculado a una ua demasiado larga. Dolor en los dedos Sobre todo, pueden vincularse a deformidades como el hallux valgus o los dedos en martillo y a lesiones cutneas y de partes blandas. Las lesiones de apoyo agudas producen flictenas y erosiones. La agresin subaguda puede producir un higroma. Los traumatismos crnicos determinan hiperqueratosis. Se define como callo la hiperqueratosis que se produce sobre las protuberancias de los dedos deformados. El ojo de perdiz define al callo interdigital, que se encuentra casi exclusivamente en el cuarto espacio en la cara interna del quinto dedo. Se observa como una ulceracin blancuzca, con contorno enrojecido, intensamente dolorosa. La micosis interdigital, designada habitualmente como pie de atleta, se debe habitualmente a un dermatofito. Se manifiestan por prurito y dolor, evidencindose en el examen lesiones interdigitales de aspecto fisurado, con maceracin de la piel. Se sonbreinfectan con facilidad, lo que puede conducir a infecciones de partes blandas graves como el flemn de pie. Los dedos pueden ser asiento de tumores seos y de partes blandas. El tumor seo ms frecuente es el condroma falngico, que radiolgicamente se manifiesta como una laguna redondeada o policclica de asiento metafisario, con pequeas calcificaciones en su interior. El dolor se vincula habitualmente a una fractura patolgica luego de un traumatismo. El osteoma osteoide se manifiesta por un intenso dolor, localizado y generalmente nocturna. La imagen radiolgica puede ser la del clsico n dentro de una geoda o ido una laguna epifisaria o un engrosamiento cortical.
Entre los tumores de partes blandas cabe citar a los quistes sinoviales, los granulomas por cuerpo extrao y la sinovitis villonodular pigmentada, que puede adquirir una distribucin nodular en las vainas sinoviales. Los dedos tambin pueden verse comprometidos en reumatismos inflamatorios como la gota, las espondiloartropatas y la artritis reumatoide. La artrosis en los dedos afecta con ms frecuencia al primer dedo, siendo responsable del hallux dolorosus as como del hallux rigidus, el cual puede trastornar significativamente la marcha. La arteriopata obstructiva de miembros inferiores puede manifestarse por dolor durante la marcha. Metatarsalgia Este trmino define al dolor que aparece bajo una o varias cabezas metatarsianas. Las metatarsalgias constituyen la causa principal de las consultas por dolor de pies. En su gran mayora son la manifestacin de una insuficiencia de la musculatura intrnseca pero pueden corresponder a otras etiologas. Las metatarsalgias por trastornos arquitectnicos del pie pueden ser globales o localizadas. Entre las causas de este tipo de metatarsalgias cabe citar el pie cavo, las anomalas de la longitud congnitas o adquiridas de los metatarsianos, las dismorfias de los metatarsianos, el hallux valgus, etc. El hiperapoyo se traduce a nivel de la piel o de partes blandas con trastornos como hiperqueratosis o bursitis. Las metatarsalgias localizadas pueden ser mediales (afectacin del primer rayo), laterales (4to y 5to rayo) o axiales (segundo y tercer rayo). Entre las causas de metatarsalgias localizadas destacamos: Metatarsalgia medial La fractura de un sesamoideo del primer rayo por estrs o fatiga as como la tenosinovitis del flexor del primer dedo son causa de metatarsalgia medial especialmente en deportistas. Metatarsalgia axial Las fracturas por estrs pueden ocasionar metatarsalgia que aparece despus de una actividad fsica intensa. La fractura es generalmente diafisaria, raramente basal. Puede ser invisible en la radiografa y demostrarse por otras tcnicas como el centellograma seo o la resonancia magntica nuclear. La neuralgia de Morton es secundaria al sufrimiento del nervio digital en su pasaje por el conducto entre las cabezas de los metatarsianos. Con abrumadora mayor frecuencia, el sufrimiento se produce a nivel del tercer espacio. Dicho nervio es el ms voluminoso y est situado en un canal inextensible en una regin que sufre frecuentes microtraumatismos y alteraciones estticas. El nervio digital puede irritarse directamente, con aparicin de un neuroma (neuroma de Morton) o comprimirse por contacto con otras estructuras (bursa inflamada, por ejemplo). El sufrimiento se manifiesta por dolor fulgurante en la parte anterior y plantar del espacio metatarsiano, con parestesias en los dedos correspondientes. Aumenta con la marcha o la estacin de pie. El dolor se provoca por presin plantar del espacio inter metatarsiano afectado. Puede existir hipoestesia regional en los dedos.
Un dolor intenso debajo de la segunda o la tercera cabezas metatarsianas puede tambin corresponder a una tenosinovitis de los flexores, evidencindose entonces su peora con las maniobras contra resistencia.
Figura 1: el neuroma de Morton
Dolor del mediopi y de la articulacin talocrural Son muchas y variadas las causas locales de dolor de esta regin. Por frecuencia, merecen especial consideracin algunas de las tendinitis y el sndrome del seno del tarso. Entre las tendinopatas, las ms frecuentes son la tendinitis del tibial posterior y de los peroneos. Tambin se describe la tendinitis del tibial anterior, del extensor del dedo gordo, del extensor d comn de los dedos, del flexor del dedo gordo y del flexor el comn de los dedos. En todos los casos el dolor, la tumefaccin local y el dolor electivo con las maniobras contra resistencia de los movimientos que implican dicho tendn orientan el diagnstico. Esta regin del pie puede verse involucrada en otras enfermedades como artritis reumatoide o artrosis, ser asiento de infecciones o tumores, etc. Tendinitis del tibial posterior El tendn tibial posterior pasa por detrs del malolo interno para insertarse en el escafoides, contribuyendo a mantener el arco plantar. Cuando se produce tendinitis, se manifiesta por dolor retromaleolar interno, que empeora francamente con la marcha. Se puede visualizar la tumefaccin longitudinal sub y retromaleolar interna. La palpacin de la zona despierta dolor as como la eversin pasiva y la inversin del pie contra resistencia. Tendinitis de los peroneos La inflamacin de los tendones peroneos se manifiesta por dolor y empastamiento retro y submaleolar externo. El dolor aumenta con los movimientos de eversin contra resistencia. En ocasiones se afecta la zona ms distal del tendn, en la insercin del quinto metatarsiano par el tendn corto y en la base del primer metatarsiano para el tendn largo, ocasionando dolor electivo a la compresin en dichas inserciones.
Sndrome del canal del tarso Traduce la compresin del nervio tibial posterior y de sus ramas de divisin en el canal tarsiano. Puede ser consecuencia de una tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo o de secuelas postraumticas como fractura del astrgalo, del calcneo y del tobillo. Puede ser secundario a vrices del paquete tibial posterior, lipoma, etc. Se observa adems como manifestacin en la diabetes y el mixedema. En muchos casos aparece como un sufrimiento primario. Se manifiesta por parestesias en los dedos especialmente a nivel plantar que empeoran con la marcha o durante el descanso nocturno. La percusin por encima del canal del tarso puede desencadenar las parestesias. Tambin pueden aparecer con la flexin dorsal del tobillo con valgo de taln. Es posible que existan signos deficitarios sensitivos (hipoestesia en los pulpejos de los dedos) y motores (atrofia intersea). Talalgia y dolor plantar Las talalgias son el segundo motivo de consulta por dolor de pie, luego de las metatarsalgias. La regin del taln comprende el calcneo, las zonas posteriores y plantares de las inserciones ligamentosas y tendinosas, las bolsas serosas y los tejidos de envolturas. La afectacin de cualquiera de estas estructuras puede dar origen a dolor. El origen seo puede ser traumtico infeccioso, distrfico o tumoral. La causa ms frecuente de talalgia es el sufrimiento entsico. Las entesopatas pueden ser de naturaeza inflamatoria, mecnica, metablica o iatrognica. La lesin de partes blandas puede afectar la piel, las bolsas serosas relacionada con un tumor. o estar
Figura 3: Inserciones tendinosas y bolsas serosas de la regin talar.
Bolsas serosas del taln 1- Tendn calcneo Inserciones posteriores en la tuberosidad 2- Bolsas intertndino calcneas (la mayor del calcneo preaquileana es constante) 3- Bolsa retrocalcnea 1- Abductor del 5to dedo 4- Aponeurosis plantar 2- Abductor del primer dedo 5- Bolsa plantar 3- Flexor corto plantar 4- Aponeurosis plantar 5- Fibras continuas con el tendn del calcneo Fascitis plantar (espina calcnea) La fascia plantar es una fuerte membrana de tejido conectivo que se extiende desde la porcin inferior del calcneo a las cabezas metatarsianas. La talalgia plantar comn se produce por sufrimiento de las inserciones msculo aponeurticas plantares de la tuberosidad mayor del calcneo. Es una entesitis. Se presenta a mediana edad, es ms comn en el hombre y su inicio puede coincidir con una actividad fsica excesiva. El dolor es de tipo mecnico y de intensidad variable. Con frecuencia se detectan trastornos estticos del pie como pie cavo o pie plano. La compresin de la regin medial o interna de la cara plantar del taln despierta dolor intenso. Si bien las radiografas al principio pueden ser normales, frecuentemente se observa una "espina calcnea". Esta imagen es la manifestacin del sufrimiento de la entesis y no la causa del dolor por si misma. A menudo es bilateral y muchas veces es una imagen muda. Tendinitis del Aquiles Es comn su aparicin vinculada a sobreuso, por ejemplo correr o escalar. Raramente es de causa inflamatoria. La lesin del tendn puede ser parcial o completa. El tendn carece de vaina sinovial, por lo que es la capa peritendinosa del tejido conectivo la que evidencia los trastornos inflamatorios.
El sufrimiento del tendn e manifiesta por dolor local de tipo mecnico, con dolor a la palpacin de la regin tendinosa y de la insercin. El dolor se incrementa al caminar en puntas de pie o con la extensin del pie. El comienzo brusco tras un esfuerzo debe hacer sospechar una rotura tendinosal. La rotura del tendn de Aquiles aparece a consecuencia de una extensin brusca, por lo general al realizar un ejercicio violento. La rotura puede ser parcial o total. Se produce por lo general a unos 5 cm de la insercin en el calcneo. En la rotura parcial es intenso el dolor, pero se conserva la posibilidad de adoptar la posicin en puntas de pie, lo cual es imposible en la rotura completa. En la rotura completa puede observarse la hendidura en la zona correspondiente al tendn y una equimosis o hematoma regional. Bursitis retroaqulea Corresponde a la inflamacin de la bolsa serosa retroaqulea. Suele aparecer en la clnica de forma aislada, s asociarse a la tendinitis del Aquiles. Muchas veces es in secundaria al roce del zapato repetido. Se manifiesta por una tumefaccin redondeada superficial y dolorosa. Bursitis retrocalcnea La bolsa retrocalcnea est situada entre el tendn de Aquiles y el calcneo. Su inflamacin se traduce por dolor que aumenta con la deambulacin. No se observa tumefaccin superficial, pero se palpa el aumento del tamao de la bolsa que puede sobrepasar lateralmente los bordes del Aquiles. Puede aparecer en traumatismos repetidos. Su afectacin tambin se ve en enfermedades reumticas como artritis reumatoidea o espondiloartropatas. Bursitis subcalcnea La bolsa subcalcnea est situada entre la piel plantar y la porcin inferior del calcneo. Su inflamacin se manifiesta por talalgia y se ve con ms frecuencia en personas obesas y exigidas a bipedestacin prolongada. En el examen se constata dolor en la topografa correspondiente. Puede confundirse con afecciones tendinosas, de fascias u seas. Deformidades adquiridas de los pies Pie cavo El pie cavo, o pie hueco, se caracteriza por la acentuacin de la concavidad plantar con aproximacin de los apoyos plantares anterior y posterior. Se distinguen dos categoras diferentes segn el cavo se constituya exclusivamente en el plano sagital (pie cavo directo o valgo) o a expensas de una deformacin tridimiensional en hlice (pie cavo interno o pie cavo varo). Pie cavo directo Clnicamente el pie cavo directo se traduce por la excavacin de los arcos internos y externos. Este ltimo no desaparece con el apoyo del pie como sucede en el pie normal. El pie cavo directo tiene un equilibrio muscular normal y es muy bien tolerado en la infancia. En el adulto puede ser causa de metatarsalgia y dificultades para el calzado.
En el nio, el pie cavo directo ms frecuente es el idioptico. Puede ser secundario tambin a una parlisis aislada del trceps (secuela de espina bfida o poliomielitis) o a una parlisis de los extensores de los dedos. En el adulto, la etiologa principal del pie cavo directo es la secuela de poliomielitis. Pie cavo interno Se trata de una deformidad menos frecuente. Se caracteriza por una estructura en hlice, con hiperpronacin irreductible del antepi y supinacin del taln (varo). El examen con el pie en apoyo permite identificar las deformaciones caractersticas. El arco externo permanece apoyado, mientras el cavo se localiza en el arco interno. El retropi se posiciona en varo. Los dedos estn en garra de grado variable. Es esencial el examen neuromuscular en la evaluacin etiolgica. El pie cavo interno se adquiere entre los 3 a 6 aos. En un 90% de los casos es secundario a patologas neuromusculares, siendo la ms frecuente la enfermedad de Charcot Marie. Se agrava progresivamente, con un perodo crtico en la pubertad. En el nio motiva la consulta por dificultades para calzarse, deformidad del pie, cadas o marcha anmala. En el adulto el sntoma principal es la metatarsalgia. En la mitad de los casos se advierte inestabilidad del retropi, con dolor submaleolar externo y esguinces repetidos. Son habituales adems los conflictos dorsales con el calzado.
Figura 4: huellas plantares de los pies cavos
Pie plano valgo Se define como la asociacin de un valgo del retropi y una supinacin del antepi, cuyo resultado es un aplanamiento del arco longitudinal interno por un mecanismo de desenroscamiento. El valgo del retropi y la prdida del arco longitudinal interno se observan con el paciente de pie. El examen con podoscopio permite la evaluacin del grado de pie plano segn el aspecto de la banda de apoyo externo y la bsqueda de zonas de apoyo
patolgicas. Con el paciente en decbito se valora la flexibilidad articular y se buscan eventuales retracciones tendinosas adems de valorar el estado de la planta. Conviene recordar que durante los primeros aos de vida, el pie tiene el aspecto y apoyo de un pie plano. La marcha se hace sobre toda la superficie de la planta . Progresivamente el borde interno se va haciendo cncavo y hacia los 7 aos aparece la huella plantar. En los nios, la hiperlaxitud intrnseca es la principal causa de pie plano valgo y habitualmente se corrige lentamente. Puede tambin ser secundario a entidades que cursan con hiperlaxitud como el sndrome de Marfan o a malformaciones del pie, desequilibrios musculares o patologas neuromusculares. Referente a las malformaciones, por lo general se trata de una coalicin tarsal, subastragalina, mediotarsiana o de una anomala morfolgica del calcneo. Independientemente del tipo de fusin, suelen manifestarse en la adolescencia de la misma manera: pie plano contracturado del adolescente. Figura 5: huellas plantares del pie plano
Manifestaciones clnicas del pie plano en el adulto Pie plano contracturado del adolescente En forma tpica, el adolescente comienza luego de una sobrecarga fsica con intenso dolor en la regin del tobillo irradiado a la pierna que puede incluso dificultar marcadamente la marcha. En la inspeccin existe un pie plano valgo franco. Los tendones del tibial anterior y del extensor comn de los dedos, contracturados, sobresalen bajo la piel y son intensamente dolorosos. Es muy orientador el hecho que el antepi, en vez de encontrarse en supinacin, se mantiene fijado en pronacin secundario a la contractura del peroneo largo. Cualquier intento de movilizacin del retropi resulta imposible por el dolor y esta regin se encuentra bloqueada en valgo. Mientras el pie normal se balancea, el pie contracturado permanece inmvil, como soldado a la pierna. En estos casos debe realizarse una radiografa en busca de una sinostosis. Dolores del borde interno del pie Son frecuentes en el adulto joven, entre los 20 y 35 aos. Puede deberse a un conflicto sobre el borde interno del escafoides, a una distensin capsuloligamentria interna, a una tendinopata del tibial posterior o a un sufrimiento articular localizado.
Formas reveladas por un hallux valgus La asociacin en el adulto entre hallux valgus y pie plano sera frecuente. Por lo tanto, ante la consulta por hallux valgus se debe prestar atencin a que el paciente no presente un pie plano. Descompensaciones tardas Sucede con ms frecuencia en mujeres, alrededor de los 60 aos portadoras de pie plano que de forma brusca, muchas veces luego de un traumatismo con torsin, instalan dolor de tipo mecnico pre y submaleolar interno, dificultad para la marcha y una acentuacin de la deformidad en valgo del tarso. El cuadro puede corresponder a una ruptura del tendn del tibial posterior o a una luxacin de la articulacin del tobillo. La ruptura del tibial posterior se manifiesta por la imposibilidad del paciente de realizar la inversin del pie. Durante el apoyo monopodal en la punta, se pierde el varo fisiolgico del taln y el apoyo se efecta en valgo importante del retropi afectado. A la palpacin no se percibe la cuerda del tendn entre el polo interno del escafoides y el malolo interno. Deformidades adquiridas de los dedos del pie Hallux valgus Se manifiesta por la desviacin visible del dedo gordo hacia fuera. Corresponde a una angulacin excesiva del primer rayo, combinando el varo del primer metatarsiano(>10) con el valgo del primer dedo mayor a 15. Se propone como importante el rol del calzado estrecho en su desarrollo. Existiran factores predisponentes como la longitud mayor del primer dedo, el pie plano, etc. El hallux valgus puede ser resultante de otras afecciones como la artritis reumatoidea. Adems de la deformidad, es comn que se manifieste por dolor a nivel de la cabeza de la angulacin o incluso a lo largo de todo el primer rayo. Es frecuente la inflamacin de la bolsa adventicial en la cara interna articular, constituyendo un higroma (juanete) que incluso puede llegar a supurar. Puede localizarse una callosidad bajo la primer falange. Es comn que se evidencien signos de artrosis a nivel de la articulacin metatarso falngica.
Figura 6: Lesiones esenciales del hallux valgus
Hallux varus Se define por la desviacin del primer dedo hacia adentro. Es una deformidad que se observa raramente, pudiendo ser congnita o adquirida por ejemplo luego de la correccin quirrgica del hallux valgus. La molestia dolorosa es poco frecuente, siendo ms comn que ocasione problemas para calzarse o de ndole esttica. Hallux rigidus Se caracteriza por dolor y marcada limitacin del movimiento de la primera articulacin MTF. La articulacin puede ser dolorosa a la palpacin y percibirse crepitacin. Es habitualmente una manifestacin de la artrosis en esa topografa. Puede verse en personas jvenes sometidas a traumatismos reiterados como las bailarinas de ballet. Dedos en garra o en martillo Resultan de un desequilibrio entre el grupo de los msculos extensores y acortadores, con predominio de estos ltimos, provocando una flexin permanente de la articulacin interfalngica proximal (IFP). Son causa frecuente de dolor en el antepi, esencialmente en las protuberancias articulares interfalngicas. El continuo rozamiento genera una hiperqueratosis que forma un callo. El callo pulpar distal del dedo en martillo es particularmente doloroso.
Adems, los dedos en martillo generan o aumentan las metatarsalgias por trastornos mecnicos.
Figura 7: los tres tipos de dedos en martillo
Quintus varus Deformidad que asocia el varo del quinto dedo y valgo del quinto metatarsiano. La forma ms clsica, de ndole congnita, es el quinto varo supra-adductus (sobrepuesto al cuarto dedo). No suele generar sntomas, puede demandar soluciones estticas. La prominencia de la quinta cabeza metatarsiana puede asociarse a la presencia de una bolsa adventicial inflamada (juanetillo).
Patologa del pie

Dras. Deyanira Dolinsky* y Alicia Ramagli** *Asistente de la Ctedra de Reumatologa, **Mdica Internista y Reumatloga Bibliografa
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Hombro Doloroso
Dra. Deyanira Dolinsky Asistente de la Ctedra de Reumatologa
Introduccin El sndrome de hombro doloroso es una entidad de consulta frecuente en la atencin primaria. En un gran porcentaje de casos, el sufrimiento se origina en estructuras periarticulares. Una adecuada aproximacin clnica y una paraclnica inicial bsica permitirn generalmente catalogar adecuadamente el proceso y orientar el tratamiento. Adems del dolor por afectacin intrnseca del hombro, esta regin es asiento de dolores referidos desde otras estructuras. As, la afectacin neurovascular regional puede manifestarse por omalgia, el dolor de hombro izquierdo puede ser la manifestacin de una coronariopata, etc. En este captulo trataremos particularmente las omalgias por afectacin intrnseca del hombro. Para el abordaje adecuado del tema, es imprescindible un adecuado conocimiento anatmico de esta compleja regin. Anamnesis Para comenzar, son relevantes la edad y la ocupacin del paciente, ya que son factores asociados a determinados tipos de sufrimiento. En cuanto al interrogatorio del dolor, deber consignarse si se trata de un sufrimiento agudo o crnico. El tipo de dolor y la localizacin tambin son importantes. As por ejemplo, un paciente de mediana edad (especialmente mujer) que cursa una omalgia hiperaguda y sumamente intensa que impide todo tipo de movimiento sugerir una tendinitis calcificante. Los pacientes mas aosos, con un dolor de tipo mecnico y que generalmente compromete algunos movimientos probablemente presenten un sufrimiento del manguito de los corto rotadores. La forma de aparicin del dolor y especialmente la identificacin de factores desencadenantes es de inters. Se interrogar si existi previamente un sobreuso de a regin, traumatismos, l maniobras invasivas, etc. Por ejemplo, un dolor de aparicin brusca, con sensacin de chasquido, cuya aparicin se vincula a determinado movimiento es sugestivo de una rotura tendinosa. Se preguntar adems acerca de la localizacin del dolor y especialmente su relacin con determinados movimientos. A travs del interrogatorio de actividades de la vida diaria podr realizarse una aproximacin a la limitacin funcional que dicho sufrimiento impone. En este sentido, se podr interrogar al paciente acerca de dificultades para vestirse, para peinarse, para llevar las manos a la espalda, etc. La presencia de fenmenos locales como tumefaccin no son muy frecuentes en el hombro. De todas maneras, se interrogar si el sufrimiento se acompaa de fenmenos inflamatorios as como de equimosis a nivel de la piel de la regin. Esto ltimo puede verse en algunas entidades que cursan con hemartrosis como el hombro senil hemorrgico o en roturas tendinosas. Una vez que las caractersticas del dolor estn bien establecidas, se despistar la posibilidad que se trate de un dolor referido, especialmente desde la regin cervical. Para ello se
que se trate de un dolor referido, especialmente desde la regin cervical. Para ello se interrogar por dolor en dicha regin, irradiacin por debajo del codo y concomitancia de manifestaciones neurolgicas como parestesias o disminucin de fuerzas. Se despistarn otras condiciones viscerales de dolor referido, como afectacin pleuropulmonar, isquemia cardaca o afectacin digestiva como el ulcus. Finalmente, se establecer si la afectacin del hombro p uede enmarcarse en una enfermedad sistmica. El antecedente de neoplasia har necesario considerar su afectacin metastsica. De existir historia de artropata previa se valorar si la omalgia constituye o no una manifestacin mas de la misma. Examen fsico Considerar la inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva as como maniobras especiales, sobre todo para identificar la afectacin de determinados grupos musculares. Debe examinarse tambin el cuello y el codo en el marco de excluir posibles sufrimientos referidos. En trminos generales, la palpacin permitir identificar en muchos casos las estructuras dolorosas. El examen de la movilidad activa y pasiva permitir orientarnos si se trata de un sufrimiento glenohumeral o periarticular. Asimismo, dependiendo del movimiento comprometido y de la respuesta a una serie de maniobras de provocacin podremos discernir cuales son las estructuras comprometidas. Se complementar siempre con el examen regional, de la columna cervical y trax, adems del examen general pertinente. Aproximacin diagnstica En la tabla 1 se pretende aportar una aproximacin prctica a las causas de omalgia ms frecuente. De ninguna manera sistematiza por completo tan complejo tema.
Tabla 1: Interpretacin de una omalgia Ante un paciente que consulta por dolor de hombro sin que exista un antecedente traumtico grave, en base a la historia y el examen fsico podremos realizar los siguientes planteamientos: El paciente es portador de una omalgia, es decir, dolor de la regin del hombro, que catalogaremos en primera instancia se trate de una omalgia autctona o referida. Diremos que se trata de una omalgia autctona cuando el examen fsico evidencia hechos que traducen la participacin anatmica del hombro en el cuadro doloroso. Hablamos de omalgia referida cuando no evidenciamos alteraciones en el hombro capaces de explicar el sufrimiento y eventualmente determinamos la presencia de otras afecciones que pueden dar dolor referido al hombro. Dentro de las condiciones vinculadas al sistema musculoesqueltico, especial relevancia adquieren los sndromes cervicales y de atrapamiento nervioso. Dependiendo del tiempo de evolucin la catalogaremos como aguda (inferior a 1 mes) o crnica Seguidamente, intentaremos determinar si se trata de una afeccin periarticular o articular. Por frecuencia, lo ms probable es que nos encontremos ante una afectacin periarticular y en este captulo a un sindrome de los corto rotadores. Este diagnstico lo sustentaremos cuando existe dolor sobre todo con la movilidad activa, siendo mayor y menos dolorosa la movilidad pasiva. Adems se podr constatar dolor en topografas electivas como la regin subacromial. Las maniobras de roce podrn ser positivas. Las maniobras contra resistencia de los diferentes grupos musculares permitirn determinar la estructura afectada, as como la probable concomitancia de tendinitis bicipital. La tendinitis calcificante escapa a este esquema. Dado lo hiperlgico del cuadro, si bien se trata de un compromiso periarticular, difcilmente se puede discriminar el mismo de un compromiso glenohumeral. Es el cuadro clnico el que oriente directamente este diagnstico. La afectacin articular podr ser glenohumeral, acromioclavicular y ms raramente, esternoclavicular. La presencia de dolor a la palpacin de las interlneas, derrame intra articular, eventualmente deformidades y el compromiso de la movilidad propia de la articulacin que puede cursar con roces nos orientarn a un compromiso articular. La afectacin glenohumeral determina compromiso de la movilidad del hombro tanto activa como pasiva, con limitacin generalmente global si bien puede predominar en determinados movimientos segn la etiologa.
El compromiso acromioclavicular podr manifestarse por un arco doloroso a la abduccin entre 120 y 180. En base al cuadro clnico plantearemos las posibles etiologas del sufrimiento articular. A nivel glenohumeral, determinaremos entonces si sospechamos de un compromiso predominante capsular, articular u seo Causas habituales de omalgia Podemos esquematizarlas segn la tabla 2:
Tabla 2: Principales etiologas de omalgia Afeccin periarticular Sufrimiento de los msculos corto rotadores/ sndrome de roce o impingement. Tendinitis calcificante Tendinitis bicipital Bursitis
Afeccin glenohumeral Capsulitis retrctil Artritis (inflamatoria, microcristalina) Artrosis Artritis sptica Inestabilidad glenohumeral Neoplasias Osteonecrosis Artropatas neuropticas Sinovitis villonodular Condromatosis sinovial
Afeccin acromioclavicular y esternoclavicular Artrosis Ostelisis Artritis (inflamatoria, microcristalina) Artritis sptica Radiculopata cervical Atrapamientos nerviosos Algioneurodistrofia. Neoplasias. Fibromialgia. Enfermedades viscerales
Sndrome de los corto rotadores. Sndrome de roce o impingement Es la causa ms frecuente de omalgia. Recibe diferentes denominaciones como pericapsulitis, bursitis subdeltoidea, tendinitis supraespinosa, rotura de los corto rotadores, etc. subacromial, bursitis
Actualmente se prefiere hablar de sndrome de los corto rotadores o sndrome de roce, siendo tambin frecuente que se lo denomine como sndrome subacromial.
El sndrome subacromial o sndrome por roce hace referencia a la irritacin mecnica del manguito de los tendones rotadores del hombro por uno o ms de los diferentes componentes del arco acromial: el acromion, la articulacin acromioclavicular, el ligamento acromiocoracoideo y, raramente, la apfisis coracoides. Adems de la lesin de los tendones rotadores puede existir afectacin del tendn de la porcin larga del bceps y de la bolsa subacromial. Si bien pueden existir determinadas condiciones que favorezcan el sufrimiento, varias investigaciones han mostrado el intenso roce a que son sometidas las estructuras periarticulares en movimientos de la vida diaria. Entre las causas de roce secundarias merece destacar la inestabilidad gleno humeral, la existencia de un acromion ganchoso o curvo, la osteofitosis acromio-clavicular y el engrosamiento del ligamento coraco acromial. De acuerdo a Neer, el sufrimiento atravesara tres etapas antomo-clnicas que son: Estadio I: edema y hemorragia Se trata de una lesin reversible. Ocurre habitualmente en individuos jvenes que desarrollan actividades con requerimiento excesivo de la regin, como pueden ser algunos deportes (natacin, tenis, lanzamiento). Se manifiesta por dolor, que al inicio es sordo y presente despus de realizar los ejercicios que demandan el esfuerzo de la regin. Suele progresar comprometiendo las actividades deportivas e incluso puede determinar dolor en la noche. Al examen fsico se podr demostrar dolor en las regiones comprometidas como dolor con las maniobras contra resistencia y generalmente un arco doloroso por compromiso del supraespinoso (dolor que aparece con la abduccin entre los 60 y 120). Estadio II: fibrosis y engrosamiento Representa la respuesta biolgica al roce mantenido. Se presenta en individuos activos, entre 25 y 40 aos. El cuadro dominante es el dolor, que se vuelve crnico. Caractersticamente es exacerbado por los movimientos y existe dolor nocturno, sobre todo cuando el paciente se apoya sobre ese hombro. Generalmente el dolor es referido a la cara anterolateral del hombro, puede irradiarse por el brazo pero raramente por debajo del codo. Los hallazgos del examen fsico son similares al estadio I. Puede existir una limitacin dolorosa ms difusa y percibirse a la palpacin una sensacin de crepitacin en la regin subacromial debido a fibrosis.
Estadio III: rotura de los corto rotadores, del bceps y remodelacin sea Corresponde a la degeneracin tendinosa despus de una historia de tendinitis que no cura. Raramente ocurre antes de los 40 aos, presentando la mayor frecuencia entre los 50 y 60 aos. El dolor es ms persistente y prolongado. Este estadio se asocia con la presencia de debilidad, hipotrofia muscular, roces y crujidos articulares.
La rotura tendinosa puede ser parcial o completa. Clnicamente puede ser complejo realizar el diagnstico de rotura del manguito, especialmente diferenciarlo de estadios degenerativos sin rotura. Se describe que a partir de tres maniobras simples es posible diagnosticar casi con certeza la presencia de rotura de los corto rotadores: debilidad del supraespinoso (debilidad en la abduccin del brazo contra resistencia), debilidad en la rotacin externa y signo del roce de Hawkins (figura 1) .Cuando los tres signos estn presentes, o dos signos estn presentes y el paciente es mayor de 60 aos, las chances individuales de lesin de corto rotadores son del 98%. Un paciente que presente el signo de cada del brazo tambin tiene similar chance de presentar una rotura de los corto rotadores. Un paciente que no presenta estos signos tiene un riesgo del 5% de tener rotura de los corto rotadores Figura 1: Maniobra de Hawkins
Con el brazo y antebrazos flexionados 90 se busca dolor al forzar la rotacin interna. En conjunto con la debilidad del supraespinoso y de la rotacin externa es sugestivo de rotura tendinosa del manguito de los cortorotadores. Hallazgos radiolgicos En los estadios precoces la radiografa suele ser normal. A medida que el sufrimiento progresa, puede evidenciarse esclerosis sea y geodas en el acromion y troquter En los estadios avanzados, cuando ya existe rotura tendinosa, puede observarse pinzamiento superior de la articulacin glenohumeral, ascenso de la cabeza humeral (subluxacin) y erosiones del acromion. La radiografa no es un mtodo sensible para evaluar el estado de lesin tendinosa. Conceptos generales de tratamiento En la mayora de los pacientes el tratamiento inicial es conservador, basado en el reposo en las fases de dolor agudo, evitar las actividades favorecedoras y el uso de AINE va oral. Es de gran importancia la terapia fsica con movilizacin precoz del hombro y fortalecimiento de los grupos musculares. La inyeccin de corticoides locales puede ser de utilidad en el alivio sintomtico rpido, siendo discutible en el estadio III. El tratamiento quirrgico, de descompresin subacromial y reparacin tendinosa, son tiles en determinados pacientes, sobre todo en los atletas.
Sufrimiento del tendn largo del bceps El sufrimiento de este tendn puede verse secundario a tendinitis, por subluxacin tendinosa o por rotura. Generalmente se manifiesta por dolor en la cara anterior del hombro. Recordemos que el tendn largo del bceps es una estructura intracapsular extrasinovial. Descansa en la corredera bicipital y se inserta en el borde superior de la glena humeral. Es flexor del antebrazo cuando el brazo est extendido y supinador si el antebrazo se encuentra en flexin. La tendinitis bicipital es secundaria a un sndrome de roce en el 95% de los casos. Se manifiesta por dolor en la cara anterior del hombro, que puede irradiarse por el brazo. Empeora durante la noche y con las actividades que involucren este msculo. En el examen fsico, el dolor es evocado con la palpacin y las maniobras contra resistencia como la supinacin resistida (Yergason) o la flexin resistida del brazo (Speed). Tambin despiertan dolor las maniobras que elonguen el tendn como la extensin y la rotacin externa. La inestabilidad tendinosa es poco frecuente. Corresponde a la luxacin repetida del tendn del surco bicipital en el hmero. Suele ocurrir en deportistas jvenes (por ejemplo, lanzadores). En los sujetos aosos puede verse secundaria a la rotura del manguito e incluso del ligamento coracohumeral. Se manifiesta por dolor a nivel del surco bicipital, mayor con los movimientos de elevacin y rotacin del brazo. A veces el paciente percibe sensacin de desplazamiento con chasquido. Para evidenciar la inestabilidad del bceps, con el brazo en separacin completa y rotacin externa, se lo mueve en rotacin interna y externa, pudindose palpar e incluso or el chasquido del tendn del bceps contra el troqun. La rotura del tendn del bceps puede ser secundaria a un esfuerzo grande o a un esfuerzo pequeo cuando el tendn tiene un sufrimiento crnico previo. En estos casos, el paciente incluso puede percibir alivio del dolor al producirse la rotura del tendn del bceps. A la inspeccin, cuando existe rotura completa, puede observarse la deformidad del brazo con el aplanamiento en la zona de topografa normal del bceps y tumefaccin en el tercio distal. Adems a la palpacin se demostrar la ausencia del relieve tendinoso a nivel de la corredera. La fuerza de los movimientos en los que participa el bceps puede estar disminuida. El tratamiento es generalmente mdico, en base al tratamiento del dolor y evitar actividades agravantes. La ciruga puede estar indicada, especialmente en pacientes jvenes. Tendinitis calcificante Esta entidad se caracteriza por la presencia de depsitos calcificados en el seno de estructuras periarticulares. Dichos depsitos contienen cristales de hidroxiapatita. Pueden ser monofocales, con predominancia en el hombro derecho. En un porcentaje de pacientes (6%) se observa la afectacin bilateral, as como la presencia de calcificaciones en otras regiones periarticulares (sndrome de periartritis calcificante). A nivel del hombro la topografa ms frecuente es en el espesor del msculo supraespinoso. Es ms comn alrededor de los 30 aos y predomina en las mujeres. La tendencia es a la resolucin espontnea.
Las calcificaciones pueden evidenciarse en el marco de un sndrome de roce. Adems pueden presentar un proceso inflamatorio episdico regional o pueden incluso migrar a la bolsa subacromial. Cuando se hacen sintomticas (inflamacin, migracin), el cuadro clnico est caracterizado por un dolor de inicio hiperagudo, de gran intensidad, que determina la completa inmovilidad del hombro e incluso puede acompaarse de fenmenos inflamatorios locales. Tiende a la resolucin en pocos das. El tratamiento se basa en el uso de analgsicos y eventualmente infiltraciones locales con esteroides. El cuadro hiperagudo puede ser seguido de la desaparicin radiolgica de la calcificacin. Capsulitis adhesiva Se trata de una afeccin frecuente. La capsulitis adhesiva u hombro congelado resulta del engrosamiento y retraccin de la cpsula articular alrededor de la articulacin glenohumeral. Causa disminucin global de la movilidad y dolor. Este generalmente se localiza en la regin deltoidea e interfiere con el descanso nocturno. La restriccin de los movimientos es tanto activa como pasiva. La abduccin y las rotaciones son los ms afectados, si bien el compromiso es global. Se presenta generalmente en pacientes entre 50 y 70 aos. Puede ser bilateral hasta en el 25% de los casos. Ocurre de forma secundaria a variados procesos, especialmente a aquellos que implican inmovilizacin del hombro. La asociacin con diabetes es importante. La historia natural puede dividirse en tres etapas: La primer etapa dura 10 a 36 semanas y se caracteriza por dolor y prdida progresiva de la funcionalidad. En la siguiente fase, que puede durar de 4 a 12 meses, predomina la limitacin de los movimientos sobre el dolor. La fase de recuperacin implica de 5 a 26 meses, se produce de forma espontnea y lentamente progresiva. De todas formas, alrededor del 50% de los pacientes persisten con algn grado de compromiso de la movilidad si bien la discapacidad severa es rara. La radiografa suele ser normal o mostrar una osteopenia difusa. La artrografa evidencia la retraccin de la cpsula con prdida de los espacios axilar y subescapular. El tratamiento debe ser cuidadoso. Considera como pilar fundamental la terapia fsica. Adems se tratar el dolor y ocasionalmente se utilizan corticoides intra articulares. En algunos casos se requiere tratamiento quirrgico. Reumatismos inflamatorios El compromiso inflamatorio predomina habitualmente a nivel glenohumeral, manifiestndose por dolor y limitacin global de los movimientos tanto de forma activa como pasiva. La causa ms comn es la artritis reumatoidea (AR), pero puede verse en el marco d otras e enfermedades reumticas como las espondiloartropatas.
En la AR el sufrimiento es generalmente bilateral, producindose en el 60% de los pacientes. Puede incluso la afectacin del hombro ser la forma de debut de la enfermedad, que es sequido en pocos meses por la instalacin del cuadro de poliartritis clsico. La radiografa podr evidenciar las lesiones secundarias al proceso: pinzamiento global, geodas. La polimialgia reumtica es una enfermedad frecuente en el aoso. Hasta en un 15% se asocia con arteritis de clulas gigantes o de Horton. Se manifiesta por dolor en la cintura escapular y pelviana y cursa con VES elevada. La existencia de cefalea, alteraciones de la visin o claudicacin mandibular orientarn a la coexistencia con la mencionada vasculitis. Artritis sptica Las articulaciones del hombro pueden ser asiento de infecciones inespecficas y especficas con caractersticas similares a las artritis spticas de otras topografas. Dentro de los agentes inespecficos, el causante ms frecuente es el Estafilococo aureus. En los enfermos adictos a drogas intravenosas se observa una mayor incidencia de artritis sptica esterno clavicular y acromio clavicular. La artritis tuberculosa puede determinar un proceso crnico, con un dolor de tipo mecnico. Radiolgicamente, en estadios evolucionados es caracterstico el hallazgo de una voluminosa geoda en el polo superior de la cabeza humeral, denominada clsicamente caries seca Hombro de Milkwaukee y artritis microcristalinas. La denominacin d hombro de Milkwakee hace referencia a una artropata destructiva, ms e frecuente en las mujeres aosas. Se caracteriza por una severa destruccin del manguito de los corto rotadores acompaado de dolor de severidad variable. Se acompaa de episodios de derrame articular hemorrgico que pueden determinar tumefaccin de la articulacin e incluso equimosis de la piel del brazo y cara anterior del trax.Su patogenia se ha vinculado a la presencia de cristales de hidroxiapatita. Radiologicamente se observa un mportante pinzamiento glenohumeral, subluxacin humeral y i puede verse severa destruccin sea.
La gota raramente afecta al hombro, mientras que la condrocalcinosis puede originar artritis de hombro y puede conducir a una artropata destructiva glenohumeral.
Artrosis glenohumeral La artrosis glenohumeral primaria es rara, quizs debido a que se trata de una articulacin no portante. Sin embargo, la artrosis secundaria puede complicar todas las artropatas de hombro, constituyendo la forma ms comn de artrosis glenohumeral.
En la artrosis primaria, el dolor suele ser moderado. En el examen puede constatarse la presencia de roces y crujidos, adems de limitacin de los movimientos sobre todo de abduccin y rotaciones. El compromiso cartilaginoso es ms severo en la superficie glenoidea y se traduce por un pinzamiento radiolgico central. Con esta tcnica tambin puede observarse remodelacin sea con presencia de osteofitos. En la artrosis primaria no suele haber compromiso de los corto rotadores. Artropatas neuropticas Se caracterizan por un gran grado de destruccin articular, con un sufrimiento inexistente o menor comparado con la lesin. En su gnesis asienta un trastorno de la sensibilidad, constatable en el examen fsico. Considerando el hombro, la siringomielia afecta selectivamente esta regin. Luxacin e inestabilidad glenohumeral Si bien el abordaje traumatolgico de esta entidad escapa a los objetivos de este captulo, creemos importante algunos conceptos fundamentalmente dado que existen cuadros cuyo diagnstico no es fcil y en ocasiones conlleva a confusiones. La cabeza humeral puede sufrir una luxacin anterior, posterior o inferior en relacin con la glena. En la mayora de los casos la luxacin es anterior, con posicin del brazo en abduccin y rotacin externa. La luxacin posterior es poco frecuente y el diagnstico muchas veces se retrasa. El paciente se presenta con dolor y el brazo en rotacin interna. Generalmente la anteropulsin y la rotacin externa estn severamente limitados. El diagnstico de luxacin se confirma mediante la realizacin de al menos dos enfoques radiolgicos del hombro. Un enfoque anteroposterior perimite evaluar la presencia de una luxacin anterior, mientras que la correcta evaluacin de una luxacin posterior requiere de un enfoque axilar. Luego de acontecido un episodio de luxacin, el riesgo de inestabilidad recurrente se relaciona estrechamente con la edad. Los pacientes menores de 25 aos al momento del episodio inicial tienen porcentajes de recurrencia del 60 al 90%. Por otra parte, los pacientes mayores de 45 aos tienen una recurrencia inferior al 15%.
Los casos de subluxacion recurrente pueden ser difciles de diagnosticar y usualmente se confunden con compromiso de los corto rotadores. Este sndrome ocurre en pacientes jvenes, particularmente atletas que sobreutilizan el hombro. La manifestacin ms frecuente es el dolor. Muchas veces refieren sensacin de "brazo muerto" luego de actividades exigentes o traumas menores que dura hasta varias horas.
Los hallazgos en el examen fsico pueden estar ausentes o ser mnimos. Pueden encontrarse signos de inestabilidad o dolor en posiciones electivas. El diagnstico requiere tcnicas imagenolgicas de avanzada. Neoplasias Es poco frecuente que los huesos que conforman el hombro sean asiento de tumores primitivos. Sin embargo, la afectacin metastsica no es rara. Mayor incidencia presenta en los tumores de mama, pulmn, rin, prstata y tiroides (tumores ostefilos). El mieloma mltipe tambin puede ser causa de omalgia por afectacin de las costillas, columna, escpula, clavcula o hmero proximal. Afectacin acromioclavicular La articulacin acromioclavicular (AC) es origen frecuente de dolor de hombro. El trastorno ms comn es la artrosis, la cual puede ser secundaria a traumatismo, luxacin, etc. Merece recordar que la osteofitosis de esta articulacin puede provocar compromiso del manguito. Clnicamente, el paciente con artrosis AC manifiesta omalgia difusa que puede irradiarse al brazo e inclusive al cuello. Como otras omalgias, el dolor empeora con las actividades o el decbito sobre el hombro afectado. Es posible poner en evidencia un arco doloroso a la abduccin entre los 120-180 (por encima del arco doloroso por compromiso supraespinoso). Otra causa menos frecuente de dolor AC es la ostelisis de la clavcula distal. Esto puede ocurrir hasta varios aos luego de un traumatismo o, sin antecedente traumtico, en gimnastas, levantadores de pesas, etc. Los pacientes de alrededor de 30 aos suelen referir dolor insidioso, vinculado a las actividades. La radiografa muestra osteopenia, geodas y disminucin del hueso subcondral en la clavcula y a veces en el acromion. La articulacin AC aparece ensanchada. El tratamiento en principio es mdico con una evolucin que suele ser favorable.
Hombro Doloroso
Dra. Deyanira Dolnsky Asistente de la Ctedra de Reumatologa Bibliografa
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10.
Enfermedades de la columna vertebral

Dr. Leonardo Sosa Profesor Adjunto de la Clnica Mdica B Introduccin La columna vertebral es una compleja estructura formada por la aposicin de una serie de segmentos osteocartilaginosos fuertemente unidos entre s por ligamentos y msculos. Es el eje del cuerpo y soporta el crneo por arriba, le da apoyo a las cavidades esplcnicas por delante y trasmite el peso a la pelvis y los miembros inferiores. A las funciones estticas y mecnicas se le agrega la funcin protectora del neuroeje y contiene abundante mdula sea roja por lo que tambin tiene una funcin hemopoytica. Tanto desde el punto de vista antomo-funcional como de la patologa que en ellos asienta se puede dividir la columna en cuatro sectores: cervi cal, torcica, lumbar y articulacin sacroilaca. Aproximacin diagnstica Frente a un paciente aquejado de dolor referido al raquis, la historia clnica se torna central ya que a partir de los datos obtenidos podremos caracterizar adecuadamente el sufrimiento, a tal punto que en muchos casos prescindiremos de todo tipo de paraclnica. En la mayora de los casos el paciente referir dolor en una regin del raquis, pero existen condiciones en las que el dolor es difuso. Como analizaremos posteriormente, la mayora de los pacientes presentar un sufrimiento secundario a condiciones mecnico-degenerativas. En este gran grupo muchas veces es hasta imposible identificar la causa ltima del sufrimiento. Por otra parte, segn la regin raqudea afectada, las etiologas a plantear sern diferentes. Pero existe un porcentaje no despreciable de pacientes en que el sufrimiento raqudeo es manifestacin de una enfermedad identificable, tratable y potencialmente grave. Adems, debemos estar alertas al compromiso potencial del neuroeje que puede acontecer cuando existe afectacin raqudea. Dentro de las condiciones potencialmente graves a las que nos referimos, buscaremos elementos que concretamente nos sugieran exista un tumor, una infeccin, una enfermedad inflamatoria crnica o una fractura vertebral. La afectacin neurolgica puede ser radicular o medular. En busca de estas entidades, del terreno del paciente importa sobre todo la edad y el antecedente de enfermedades neoplsicas, sintomatologa parenquimatosa o factores de riesgo como el tabaquismo que lo sugieran. Prestaremos particular atencin a los dolores que aparecen en paciente mayores de 65 aos en vistas a que sean secundarios a patologa tumoral. En los paciente jvenes, pensaremos si no corresponde a patologas inflamatorias como las espondiloartropatas. El tipo de dolor es capital. Nos alertar la existencia de dolor permanente (tipo inflamatorio), que no calma con ninguna posicin que adopte el paciente. La presencia de dolor nocturno har manejar la etiologa tumoral.
En cuanto a la duracin, prestaremos particular atencin a los sufrimientos de reciente comienzo o a la existencia de un cambio evolutivo de un sufrimiento previo. A veces, la forma de aparicin es sugerente. Un dolor que aparece bruscamente tras una carga mnima o la tos, nos har pensar en un accidente fracturario vertebral sobre todo si asienta en la regin dorsal, lo cual la mayora de las veces es secundario a osteoporosis. A nivel lumbar podr corresponder a un episodio discal agudo. Obviamente, el antecedente de traumatismo har descartar la existencia de una fractura. Tambin interrogaremos acerca de otras manifestaciones sistmicas de alerta. Entre ellas, interesa la presencia de repercusin general, fiebre y la constatacin de anemia en el examen fsico. Se interrogar y se buscar en el examen fsico si existe compromiso radicular irritativo (dolor en el territorio radicular, parestesias, positividad de las maniobras que elongan las races) o deficitario, pudiendo ser sensitivo o motor. El compromiso podr ser mono o polirradicular, pudiendo incluso en algunas entidades lumbares constituir un sndrome de cola de caballo con afectacin esfinteriana. El compromiso medular en general ser de extrema alarma, sobre todo si es agudo ya que condiciona una urgencia teraputica. Se sospechar por la existencia de elementos neurolgicos deficitarios, la existencia de un nivel sensitivo en el examen fsico y signos de liberacin piramidal como la existencia de un signo de Babinski. Los pacientes que presenten algunos de los signos de alarma analizados, ineludiblemente sern sometidos a paraclnica de mayor o menor complejidad para intentar aclarar la causa subyacente y/o en vistas al tratamiento. Cervicalgias La forma de expresin ms corriente de la patologa de la columna cervical es el dolor de la regin cervical. Conocemos este sntoma como cervicalgia y desde l encararemos el diagnstico. Definimos cervicalgia como el dolor de la regin cervical posterior y esta regin queda comprendida entre la tuberosidad occipital y la lnea curva occipital superior por arriba, la lnea que une la espinosa de C7 con ambos acromios por abajo y los bordes anteriores de los trapecios a los lados. Sin embargo el dolor cervical puede irradiarse a dos zonas fronteras, constituyendo las cervicocefaleas y las cervicobraquialgias. Cualquiera de estos sndromes pueden tener su causa en enfermedades perfectamente identificadas como la poliartritis reumatoidea, la espondilitis anquilopoytica, tumores o infecciones e incluso otras. No obstante estas en el conjunto son la minora y lo habitual es que la causa de la cervicalgia sea de tipo mecnico-degenerativo. La razn de esta predominanacia hay que buscarla en la gran movilidad que presenta esta zona del raquis. Lo mismo ocurre en la zona lumbar; la movilidad de estas regiones ha hecho decir a algunos autores que estos sectores son las zonas charnela de la columna. Desde un punto de vista fisiopatolgico el dolor mecnico estara provocado por un estrs fsico excesivo actuando sobre estructuras normales o un estrs fsico normal actuando sobre estructuras anormales.
La artrosis es por lejos la causa ms frecuente de sufrimiento cervical, comienza con la desecacin del sistema discal, produce acercamiento de las carillas articulares (pinzamiento) y osteofitosis. A pesar de su menor frecuencia por su importancia pronstica se deber realizar una investigacin clnica exhaustiva para descartar elementos indicativos de inflamacin, tumor o infeccin. Si estos son negativos se asumir que se trata de patologa mecnico-degenerativa. Analizadas las diferentes causas no dejaremos de recordar la jerarqua de los factores psicosociales que casi siempre estn presentes en alguna medida. Distinguiremos cuatro formas de presentacin de la patologa cervical de causa mecnico degenerativa. Estas son: la cervicalgia aislada, la cervicocefalea, la cervicobraquialgia y la mielopatia cervicoartrsica Cervicalgia aislada Llamamos cervicalgia aislada cuando el dolor es fundamentalmente a predominio cervical puro. Puede ser de curso agudo o crnico en este caso intermitente u oscilante. El dolor es de topografa alta o baja en este ltimo caso con irradiacin a trapecios, cara anterior de trax o regin escapular pero con carcter referido no por afeccin radicular. Una forma peculiar de cervicalgia aislada es el tortcolis agudo o dolor miofascial cervical. De inicio agudo muchas veces luego del reposo en una posicin forzada de la cabeza o el cuello. Se ve ms en jvenes y se caracteriza por una limitacin asimtrica de la movilidad con posicin lateralizada del cuello y gran contractura paravertebral. En la exploracin hay dolor a la presin sobre las apfisis espinosas y con frecuencia en las cervicalgias altas, a nivel de la emergencia del nervio suboccipital mayor de Arnold. Los msculos paravertebrales se encuentran contracturados y caractersticamente en algunas reas muy dolorosos a la palpacin constituyendo los llamados puntos gatillo (trigger points). La movilizacin de la cabeza est limitada y es dolorosa en los procesos de curso agudo o hay limitacin indolora por las deformaciones espondiloartrsicas en los procesos ya crnicos. Las causas de la cervicalgia aislada son en general de naturaleza mecnicodegenerativo. Ya hemos mencionado la influencia de los factores psicosociales en las cervicalgias y debern ser considerados. Sin embargo debemos recordar que aunque ms raras tambin hay causas inflamatorias, infecciosas y tumorales de cervicalgia aislada que debern ser descartadas en primer lugar con la clnica y si fuera necesario con exmenes paraclnicos.
Cervicocefalea En algunos casos la cervicalgia se extiende a la regin occipital y otras regiones del crneo. Estos casos, en general de evolucin crnica, con empujes de duracin variables agregan sntomas muchas veces imprecisos e inespecficos. Son muy frecuentes los vrtigos posturales o simplemente la sensacin subjetiva de inestabilidad. Tambin los acufenos y la hipoacusia. Algunos autores encuentran muy tpica la aparicin de parestesias del vrtex craneal e incluso peribucales. Toda esta sintomatologa se ha pretendido explicar o bien por compromiso neurognico (neuralgia de Arnold) o bien por compromiso vascular (insuficiencia vertebrobasilar) o por ambas. Sin e mbargo es caracterstico no encontrar signos objetivos de naturaleza neurolgica o vascular por lo que se cree que el componente psicosocial juega un papel preponderante en ste sndrome.
En este contexto son ndices de organicidad la vinculacin de la sintomatologa visual, auditiva, vertiginosa e incluso episodios sincopales (drop attack) con los movimientos de la columna cervical. En los casos de compromiso neurognico, el dolor calma con la maniobra de Jostes. Cervicobraquialgia Desde un punto de v ista etimolgico cervicobraquialgia sera todo dolor que afecte el cuello y la extremidad superior. Hemos visto que en ocasiones se produce un dolor referido al miembro superior sin afectacin radicular. Aqu nos referiremos estrictamente a cervicobraquialgia como al cuadro que integra dolor cervical y braquial por compromiso de las races constitutivas del plexo braquial. Desde el punto de vista clnico cobra jerarqua el curso evolutivo que como luego veremos nos podr orientar a la etiopatogenia en juego. Puede tener expresin aguda con irradiacin a miembro superior, distribucin la ms de las veces monorradicular y exacerbacin con los esfuerzos a glotis cerrada. La maniobra de Spurling suele ser positiva. El compromiso suele ser sensitivo y ms raramente puede haber dficit motor. Coexiste en general con intensa cervicalgia y contractura muscular. En algunos casos las maniobras de elongacin del plexo braquial provocan dolor o disestesias del miembro homolateral. En otras ocasiones las manifestaciones clnicas son similares pero de curso crnico, con exacerbaciones y remisiones. Los sntomas son menos intensos pero ms rebeldes. Recordamos que el plexo braquial se origina en los segmentos medulares C5 a T1 y por lo tanto las lesiones estarn por debajo de la vrtebra C4 y afectarn distintos sectores del miembro superior segn la raz comprometida.
Las causas ms frecuentes de cervicobraquialgia son los fenmenos degenerativos o traumticos. Las estructuras involucradas son: las articulaciones interapofisarias, las articulaciones uncovertebrales y los discos intervertebrales. Si excluimos los traumatismos que en general no representan un problema diagnstico nos queda la cervicoartrosis y la hernia discal. Cervicoartrosis Es esta la causa ms frecuente de cervicobraquialgia; es tpico que afecte a mujeres mayores de 50 aos y que tenga un curso crnico. Las races ms afectadas son C6 y C7 debido a que transcurren por uno de los puntos de mayor movilidad de la columna. Dos articulaciones al sufrir los fenmenos degenerativos conocidos, donde destaca la formacin de osteofitos, contribuyen al atrapamiento radicular en el agujero de conjuncin: la articulacin interapofisaria por detrs y por fuera y la uncovertebral por delante y por dentro. Hernia discal No es una causa frecuente de cervicobraquialgia. Suele tratarse de pacientes ms jvenes y con predileccin por el sexo masculino. Desde el punto de vista de su localizacin se distinguen tres tipos de hernias: a) intrarraqudeas centrales o medianas, que pueden producir signos de mielopata pero no de compresin radicular; b) intrarraqudeas posterolaterales o funiculares, en general dan compromiso radicular completo. c) intraforaminales o paramedianas, que suelen dar un compromiso similar pero con mayor dficit motor. Mielopata crvicoartrsica La afectacin medular es la complicacin ms grave de la espondilosis cervical. Las causas de mielopata cervical son mltiples pero incluyen como las ms frecuentes al meningioma, la mielitis y la espondilosis con o sin discopata. Es a esta ltima etiologa que nos referiremos. Su frecuencia aumenta a partir de la quinta dcada y sobre todo luego de los 65 aos de edad. Otras causas son menos frecuentes e incluyen esclerosis mltiple, infecciones y tumores. El mecanismo por el cual se produce esta entidad durante mucho tiempo se atribuy a la compresin mecnica directa de la mdula por el proceso artrsico; hoy se sabe que hay fenmenos isqumicos por compresin de la arteria espinal anterior por la osteofitosis o de las arterias radiculares en el agujero de conjuncin lo que explicara en parte el compromiso medular as como el radicular.
La sintomatologa habitualmente es de comienzo insidioso. Predomina lo motor sobre lo sensitivo y dentro de lo motor predominan los elementos de liberacin piramidal (Babinski, espasticidad, hiperreflexia, clonus) sobre lo deficitario. Se dice que hay ms espasticidad que paresia, aunque en algunos casos se puede llegar a la paraparesia e incluso a la tetraparesia. El toque motor puede manifestarse slo por: trastornos de la marcha, envaramiento o torpeza manual. En otras ocasiones hay disestesias y puede ser muy caracterstico aunque raro, un signo de Lhemitte. Si la causa es una hernia discal es comn el comienzo nocturno y el desencadenante puede ser un giro durante el sueo. No pocas veces se asocia dolor de tipo radicular. En caso de dficit sensitivo predomina sobre la sensibilidad termoalgsica. Las alteraciones esfinterianas en general son tardas y lo habitual es que se manifiesten por incontinencia vesical o urgencia miccional. Los sectores ms frecuentemente comprometidos son C3-C4 y C4-C5 en ese orden. En general la correlacin clnico topogrfica es mayor que a nivel lumbar. Columna torcica La columna torcica puede ser asiento de mltiples patologas. La forma de expresin clnica de casi todas ellas es por dolor; ya sea agudo, subagudo o crnico y se lo denomina genericamente como dorsalgia. La caracterstica fundamental de la columna torcica es su menor movilidad lo que hace que la patologa mecnico-degenerativa tenga aqu menor jerarqua. Las patologas a las que luego nos referiremos no son exclusivas de la regin torcica. Sin embargo es aqu donde tiene una frecuencia relativa mayor o son muy importantes con vistas al tratamiento y al pronstico. Por este motivo las describiremos en este sector pero teniendo en cuenta que parte de los conceptos vertidos son aplicables a otras regiones de la columna. El encare diagnstico de una dorsalgia depender de: la edad, el sexo, la evolucin, el cuadro clnico general y fundamentalmente las caractersticas del dolor. Ser de la mayor importancia definir si se trata de un dolor mecnico, inflamatorio, si es local o referido; si es radicular, si se acompaa de manifestaciones neurolgicas y sobre todo si presenta elementos de alarma. Reconocemos como elementos clnicos de alarma: la aparicin del dolor en menores de 20 o mayores 50 aos; cambio en la modalidad de un d olor crnico; dolor ms severo en posicin supina; dolor nocturno; sntomas o signos de infeccin; sntomas constitucionales (prdida de peso, anorexia) y/o antecedentes de cncer o dficit neurolgico. Las causas como dijimos pueden ser mltiples, jerarquizaremos la causa tumoral, osteoportica e infecciosa.
Patologa tumoral de columna Los tumores de la columna vertebral son los ms frecuentes dentro de la amplia patologa tumoral raquimedular. Pueden ser primitivos benignos o malignos y secundarios. A su vez la patologa metastsica es unas ocho veces ms frecuente que la primitiva. De los tumores primitivos malignos el ms importante es el mieloma. Es el tumor primitivo ms frecuente del hueso. Con respecto a la patologa metastsica vertebral recordaremos que la topografa de sta es torcica en 68 %; 16 % son sacras o lumbares y 15 % cervicales. El 30 % de los carcinomas dan metstasis seas y de ellas el 75 % se localizan a nivel vertebral. Los sarcomas en cambio raramente metastatizan el hueso. Hay una serie de carcinomas que tienen cierta preferencia por dar metstasis esquelticas; se los conoce como ostefilos. Estos son: mama, prstata, pulmn, rin, tiroides y tambin tero. Desde el punto de vista clnico interesan las caractersticas del dolor. En primer lugar se trata de un dolor progresivo, tenaz; que puede tener intermitencias, pero cuando reaparece lo hace con la misma o mayor intensidad. El dolor es en general continuo y no slo aparece con los movimientos o los esfuerzos; incluso muchas veces se exacerba con el reposo adquiriendo el clsico carcter nocturno. Va aumentando de intensidad a veces hasta hacerse intolerable y rebelde a los analgsicos comunes. Se localiza siempre en un mismo sector de la columna, contrastando con los dolores difusos y alternantes de las patologas degenerativas. La sensacin dolorosa proviene fundamentalmente del estiramiento del periostio, de la infiltracin del hueso por el propio tumor o del compromiso nervioso En otras ocasiones el dolor es de aparicin sbita y obedece a una fractura patolgica. Al dolor se le puede agregar: contractura y rigidez antlgica; deformacin por giba de pequeo radio o tumoracin visible que es excepcional y en casos avanzados repercusin general. En el examen clnico destacan las maniobras que ponen de manifiesto y localizan la vrtebra dolorosa as como el examen general que puede poner de manifiesto la enfermedad de base y el examen neurolgico para valorar posibles complicaciones. Es de la mayor importancia la bsqueda de signos de compromiso piramidal, prdida de la sensibilidad con un nivel sensitivo y exploracin de reflejos medulares que pongan precozmente, en la pista de una compresin medular. Osteoporosis La osteoporosis es la enfermedad metablica del hueso ms comn; un tercio de las mujeres mayores de 65 aos tendrn fracturas vertebrales vinculadas a esta patologa. Desde el punto de vista clnico la osteoporosis vertebral destaca por la trada de: dolor, prdida de talla y aumento de la cifosis dorsal. Estas manifestaciones son secundarias a la fractura vertebral.
Dolor El dolor vertebral suele faltar. La causa ms frecuente es la fractura, adquirindo un cracter sbito e intenso que aparece durante actividades de la vida diaria o ante un traumatismo mnimo. La topografa del dolor contrasta con la de la enfermedad discal ya que normalmente se ubica a nivel dorsal medio o lumbar alto. A nivel torcico se objetiva cierta predileccin por las vrtebras T8 y T11. suele estar presente aunque puede faltar. Puede tener un carcter crnico y mecnico, secundario a trastornos de la postura. Prdida de talla Secundario a la deformidad vertebral por colapso, se llegan a perder entre 0.5 y hasta 2 cm de altura por vrtebra afectada. Este dato no slo sirve para el diagnstico sino tambin para el seguimiento de la enfermedad. Aumento de la cifosis dorsal La misma causa que produce prdida de talla, produce aumento de la cifosis. Tanto la deformidad como el colapso es mayor en la parte anterior del cuerpo vertebral produciendo acuamiento. La deformidad que provoca es conocida como joroba de la viuda. El aumento de la cifosis dorsal puede provocar hieperextensin del cuello y el paciente consultar por una cervicalgia. Otras repercusiones incluso extravertebrales son posibles: descenso de la parrilla costal, incluso hasta hacer contacto con las crestas ilacas; aumento de la presin intraabdominal, protusin abdominal y hernia hiatal. Tambin se describe disminucin de la tolerancia al ejercicio y disnea de esfuerzo por deterioro de la capacidad vital y la capacidad pulmonar total, as como cierta predisposicin a padecer neumonas.
Patologa vertebral infecciosa La patologa vertebral infecciosa o espondilodiscitis tiene predileccin por la topografa dorso-lumbar. Puede ser inespecfica, la mayor parte de las veces estafilocccica, tuberculosa, llamada mal de Pott o incluso en nuestro medio parasitaria hidtica. Desde el punto de vista clnico tiene una sintomatologa similar en la que domina el dolor que puede ser muy intenso, con contractura y rigidez localizada. En ocasiones se acompaa de participacin radicular uni o bilateral y aunque no es frecuente la compresin medular es posible. La deformidad con formacin de giba, aunque es muy rara actualmente, debe h acer pensar en tuberculosis con destruccin vertebral. El absceso osifluente y la paraplejia son de aparicin tarda y junto con la giba constituyen la trada de Pott que en nuestros das es o debera ser excepcional. Se deber estar atento a la sintomatologa neurolgica, sobre todo a las manifestaciones pre-paralticas, fundamentalmente en la tuberculosis. Estos sntomas o signos son: dolor radicular, bandas de hipoestesia, hiperreflexia y/o signo de Babinski.
Otros sntomas que orientan a la patologa infecciosa son: la fiebre, aunque puede faltar; la astenia y la prdida de peso. Por otra parte es posible localizar hasta en el 40% de los casos un foco infeccioso extravertebral. Los ms importantes son piodermitis, infecciones respiratorias o del tracto urinario. Lumbalgias Segn distintos estudios epidemiolgicos se estima que alrededor del 50 a 80 % de las personas padecen en algn momento de su vida dolor lumbar. Se entiende por lumbalgia el dolor topografiado en la regin lumbar. Desde el punto de vista estrictamente anatmico la regin lumbar queda delimitada por la 12 costilla arriba, la cresta ilaca y la base del sacro abajo y el borde externo de los msculos espinales a los lados. Sin embargo desde el punto de vista clnico se acepta su extensin externa hasta la lnea axilar posterior e incluso hacia abajo a la regin gltea. Desde un punto de vista evolutivo se clasifican en agudas cuando no superan las 6 semanas, subagudas entre 6 semanas y 3 meses y crnicas cuando persisten por ms de 3 meses. Otras clasificaciones restringen el dolor agudo a menos de 7 das. Hemos elegido la primera basndonos en hechos epidemiolgicos: el 75% de los pacientes que padecen una lumbalgia se recuperan a las 4 semanas, el 90% lo hace antes de los 3 meses y un 5 -10% permanecen incapacitados luego de superados los 3 meses. Este ltimo grupo de pacientes por padecer un dolor crnico pasa a tener personalidad propia y se lo interpreta como una sensacin-sentimiento en el que se integran los aspectos fsicos, emocionales, econmicos y tambin sociales constituyendo lo que se ha llamado el dolor total. Como en otros sectores del raquis definiremos si se trata de un dolor mecnico o no. En el caso que el paciente tenga una lumbalgia no mecnica son posibles las etiologas tumoral e infecciosa como en la regin torcica; sus caracteres clnicos y los sntomas de alarma son similares por lo que no abundaremos. Se agrega aqu por su frecuencia la patologa inflamatoria. No nos referiremos a las lumbalgias de etiologa visceral como pude ser la originada en rin o urter pero deben ser tenidas en cuenta a la hora del diagnstico clnico. Lumbalgias inflamatorias El ejemplo de mayor jerarqua de lumbalgia de etiologa inflamatoria es la producida por la espondilitis anquilosante. Esta enfermedad es de fcil diagnstico en las etapas tardas cuando el paciente presenta prcticamente toda su columna soldada y se encuentra curvado sobre la cifosis y con flexin de cadera y rodillas as como la cabeza y el cuello constituyendo la clsica imagen del esquiador. Sin embargo lo verdaderamente importante es sospechar el diagnstico en las etapas precoces cuando la enfermedad puede an cambiar su curso con el tratamiento. Se debe pensar en este diagnstico ante una lumbalgia sobre todo de aparicin nocturna, que calma con el movimiento y que aparece en un varn adolescente o adulto joven. Son lumbalgias de aparicin insidiosa, de topografa baja, ms glteas que raqudeas.
En ocasiones el dolor referido al muslo puede confundir con una ciatalgia. No obstante hay algunos hechos clnicos que ayudan a diferenciarla. El dolor llega hasta el hueco poplteo y raramente lo sobrepasa; son dolores alternantes a derecha e izquierda y a veces bilaterales, incluso en ocasiones duele la cara anterior del muslo. Otra caracterstica de las enfermedades inflamatorias de la columna (tambin la asociada a psoriasis o a enfermedad inflamatoria intestinal) es la rigidez que producen. Esta disminucin de la movilidad se puede cuantificar. Contamos para ello con maniobras como la distancia mentoesternal, la amplitud respiratoria, la distancia dedos suelo en la flexin anterior sin flexionar las rodillas y fundamentalmente con la prueba de Schber. A la lumbalgia se agregan las manifestaciones extrarraquideas: artritis perifricas, la ms de las veces monoartritis; entesitis en la que destacan las talalgias y compromiso ocular, iritis o iridociclitis. En lo que se refiere a diagnsticos diferenciales recordar que la espondiloartropata puede preceder incluso en aos a la aparicin de sntomas intestinales o a la psoriasis cutnea por lo que estos sntomas se investigarn al inicio y luego en la evolucin. En lo que refiere a la patologa mecnico degenerativa que es la ms frecuente describiremos los siguientes cuadros: lumbalgia mecnica simple, lumbociatalgia, lumbocruralgia, claudicacin intermitente vertebral y la raquialgia difusa. Lumbalgia mecnica simple Es la lumbalgia que teniendo caractersticas mecnicas no asocia sintomatologa radicular. Puede ser aguda o crnica y puede asociar o no cierto grado de contractura muscular, pero no hay signos de estiramiento radicular ni alteracin de reflejos. Prcticamente todos los tipos de lumbalgias pueden comenzar como una lumbalgia mecnica simple. Las fuentes de dolor lumbar son mltiples, pudiendo asentar el sufrimiento a nivel discal, ligamentoso, articular o de partes blandas regionales. Es difcil diagnosticar la estructura comprometida y, por otra parte, no modifica actualmente de manera sustancial el abordaje teraputico. Es por estos motivos que se ha dado en llamar a esta lumbalgia como inespecfica, en la medida que se trata de una lumbalgia en la que clnicamente no se encuentran elementos para sospechar una neoplasia, una infeccin, una patologa inflamatoria o no existe compromiso neurolgico.
Lumbociatalgia Entendemos por lumbociatalgia al dolor de la zona lumbar acompaado manifestaciones de compromiso del nervio citico o de sus races de origen. de
En la columna lumbar las r ces ms a menudo afectadas son L5 y S1, con menor a frecuencia L4. Muy raramente races ms altas, configurando las lumbocruralgias. Por frecuencia pensamos en causa discal es decir hernia de ncleo pulposo. Si la hernia es lateral comprimir la raz y si es medial puede comprimir el saco dural. En el primer caso la sintomatologa ser habitualmente monorradicular en el segundo ser polirradicular.
El efecto lesivo de la hernia sobre el saco o la raz se realiza a travs de compresin sobre la pared posterior rgida y distensin, ya que tanto la raz como el saco estn mas o menos fijos y no pueden "escapar" de su posicin. Tambin en la gnesis del dolor participan fenmenos vasculares isqumicos e inflamatorios. Caracteriza el dolor radicular adems de la distribucin metamrica la exacerbacin con los esfuerzos a glotis cerrada. En el examen fsico destaca como elementos del sndrome raqudeo la escoliosis antlgica que pueden presentar y el dolor localizado a la presin sobre la gotera paravertebral, en la vecindad del espacio interespinoso, que estara presente en la gran mayora de las ocasiones. La participacin radicular quedar de manifiesto en el examen clnico con la positividad de las maniobras de elongacin radicular. De estas destacan el signo de Lasgue y el signo de Neri. El examen neurolgico nos orientar a la raz involucrada. En breve resumen: si la afectacin es de L4 se manifestar por disminucin de la dorsiflexin del pie, disminucin del reflejo rotuliano y alteraciones de la sensibilidad de la cara interna de la pierna. Si la afectacin es de L5 disminuye la fuerza extensora del primer dedo, se altera la sensibilidad de anteroexterna de pierna y regin dorsal e interna de pie pero los reflejos no estn afectados. Si la afectacin es de S1 disminuye la flexin plantar del pie, se altera el reflejo aquleo y la sensibilidad de la planta y borde externo del pie. Lumbocruralgia De las hernias discales lumbares las que afectan las races altas son las menos frecuentes; explicaran el 5% de la patologa discal lumbar. De estas el sndrome radicular de L4 es el ms frecuente, como participa de la formacin del nervio citico mayor ha sido descrito en lumbociatalgias. Afecta fundamentalmente a hombres (en una relacin 2 a 1) de las sexta y sptima dcada. El sufrimiento radicular L2 se traduce por dolor u otras alteraciones sensitivas en el tercio superior de la cara anterior del muslo incluyendo el pliegue inguinal. Si hay compromiso motor este se caracteriza por dficit del psoas ilaco, los adductores y el cudriceps. Si la raz afectada es L3 los sntomas sensitivos abarcan la cara anterior de muslo en diagonal de arriba a abajo y de afuera adentro. El dficit motor puede abarcar el psoas ilaco y el cudriceps. Si se explora el reflejo rotuliano se ver que la afectacin de L3 lo suprime en tanto que el compromiso de L2 slo lo disminuye. La aparicin del dolor puede ir precedida de la realizacin de un esfuerzo. Cuando este antecedente est presente la ms de las veces se trata de un "mal movimiento, la ms de las veces de flexin anterior y lateral de tronco.
Sin embargo, por lo menos la mitad de los pacientes no identifican un esfuerzo desencadenante. La ausencia de sndrome lumbovertebral ha sido descrita como caracterstica de las localizaciones altas (radiculalgia crural idioptica de DeSze y col.). Ms recientemente se plantea que sera la localizacin extremadamente lateral de la hernia (foraminal o extraforaminal) la que se asociara con la ausencia del dolor raqudeo. La forma de demostrar afectacin radicular es con las maniobras de elongacin, en este caso con el llamado Lasgue invertido o retro-Lasgue que puede adems estar asociado al Lasgue clsico. Claudicacin intermitente vertebral Se trata de pacientes que presentan sintomatologa lumbar o de miembros inferiores ya sea dolorosa, sensitiva o a veces de prdida de fuerzas durante la marcha o la bipedestacin y que calma al detenerse, sentarse o flexionar la columna. Conceptualmente es una radiculopata de cola de caballo coincidente con estrechez anatmica del canal lumbar. Una situacin clnica peculiar que debe hacer sospechar el diagnstico es la claudicacin que aparece al bajar escaleras o una cuesta y que sin embargo no aparece al subir; esta claudicacin paradojal se explicara por la exageracin de la lordosis que se produce al bajar y la correccin de esta que se produce al subir con lo que el canal se estrechara o ensanchara respectivamente. En esta ltima descripcin el diagnstico diferencial con la claudicacin isqumica es fcil; otra caracterstica que ayuda es que en la claudicacin isqumica el dolor se calma rpidamente con el reposo en cambio en este cuadro puede demorar algo ms. La estenosis del canal muchas veces es de causa congnita pero se pone de manifiesto tardamente en la vida del sujeto, en general desencadenada por una hernia discal, una listesis o el desarrollo de artrosis interapofisaria posterior entre otras causas. La exploracin clnica puede ser poco expresiva pero en la evolucin pueden aparecer hipoestesias de distribucin radicular y/o disminucin o ausencia de los reflejos aquleo o rotuliano. Cuando se llega a estas etapas tardas puede haber incluso compromiso esfinteriano como miccin imperiosa, retencin o incontinencia urinaria.
Raquialgia difusa Llamamos raquialgia difusa al dolor que se extiende a lo largo de toda la columna. En ocasiones la cronologa del cuadro se aclara y se llega a la conclusin de que el dolor se inici en la regin lumbar, estuvo localizado en ella durante algunos aos y, en un momento determinado se extendi a toda la columna. Tpicamente veremos este sufrimiento en pacientes del sexo femenino que nos manifiestan que le duele toda la espalda sealndose con una mano el occipucio y con la otra el sacro.
La intensidad y generalizacin del dolor manifestado por el paciente contrastan con la ausencia de signologa o esta es muy inespecfica, como puede ser hiperlordosis lumbar o movilidad dolorosa de columna. Es frecuente que las molestias se relaten con gran aparatosidad, en forma pormenorizada en ocasiones acompaados de sensaciones parestsicas como pesadez o quemazn en forma ms o menos difusa. No en pocos casos este cuadro puede formar parte del sndrome conocido como fibromialgia. Si se profundiza el interrogatorio se podr constatar que muchas veces las algias son an ms generalizadas tomando hombros, regiones glteas, cara anterior de trax entre otros. Los pacientes sufren adems trastornos del sueo, fatiga, depresin y ansiedad. En el examen se deber buscar especficamente la presencia de los llamados tender point. Estos puntos dolorosos a la palpacin en su mayora son axiales o posteriores. Se describen: suboccipitales; cervicales anteriores (en los espacios intertrasversos C5C7); trapecio (en su borde superior); supraespinoso (en el origen de la espina del omplato); segunda costilla (por fuera de la articulacin condrocostal); epicndilo (distalmente 2 cm); glteos (en el cuadrante supero externo); trocnter mayor y rodilla (prximo a la interlinea interna). Todos los puntos son bilaterales y la presencia de 11 positivos ms la historia de dolor difuso hara diagnstico. Por supuesto que el diagnstico diferencial de un cuadro de estas caractersticas es extenso. Entre otros incluye los sndromes miofasciales, el sndrome de fatiga crnica, y algunas conectivopatas como por ejemplo las miopatas inflamatorias. Otros diagnsticos son posibles: trastornos endcrinos, disionas, polimialgia reumtica, esclerosis mltiple, etc que debern ser manejados con juicio clnico para no realizar investigaciones innecesarias y/o que puedan daar.
Enfermedades de la columna vertebral

Dr. Leonardo Sosa Profesor Adjunto de la Clnica Mdica B Bibliografa 1. Abello Banfi M y Salas Siado J. Dolor lumbar. In: J. Molina. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. 5 Ed. Medelln. CIB. 1998, 454-464. 2. Abello Banfi M y Vinicio Caballero C. Dolor cervical. In: J. Molina. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. 5 Ed. Medelln. CIB. 1998, 435-442. 3. Batista V. Las espondiloartritis anquilopoyticas. In: Tomalino D. Enfermedades de la columna vertebral. Montevideo: Librera Mdica Editorial, 1983; 191-212. 4. Caride R, Pisabarro R, Rey C, Portos M. Dorsalgias. Clnicas Mdicas del Uruguay. 1989; 1: 25-42. 5. Castro Dono P, Louro Gonzlez A. Gua de lumbalgia [en lnea] [18/04/01]. Disponible en: www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.htm 6. Feldmeyer JJ. Cervical myelopathy: diagnostic problems. Rev Med Suisse Romande 120(9): 685-95, 2000. 7. Finochietti C. Anatoma y fisiologa de la columna vertebral. In: Tomalino D y Col. Enfermedades de la columna vertebral. Montevideo. Librera Mdica Editorial. 1983, 113. 8. Frank A. Low back pain. BMJ 1993; 306: 901-909.
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La Clnica de las Osteopatas

Dras. Deyanira Dolinsky* y Eva Eugui** *Asistente de la Ctedra de Reumatologa, **Asistente de la Clnica Mdica B Resumen Con el trmino osteopata se engloban todas aquellas entidades que determinan cambios patolgicos del hueso, sea sta la afectacin primaria o secundaria. El captulo rene enfermedades congnitas o adquiridas, metablicas, infecciosas, neoplsicas y vasculares entre otras. La patologa sea se manifiesta muy escasamente a travs de sntomas o signos, siendo stos la mayora de las veces muy tardos en la evolucin de la enfermedad. Por otra parte, muchas de las manifestaciones son comunes a distintas enfermedades. Cobra vital importancia la sospecha de osteopata por parte del clnico, a partir del reconocimiento de los factores de riesgo que el paciente presente. Se propone el abordaje de las distintas osteopatas a partir de las formas en que stas pueden presentarse. Consideraremos aquel paciente que se presenta con signos o sntomas sugestivos de osteopata, en el que las tcnicas imagenolgicas sern obligatorias en la evaluacin diagnstica inmediata. Diferente abordaje merecer el paciente en el que el clnico debe sospechar y eventualmente proponer el screening de distintas osteopatas, como es el caso de la osteoporosis. Por ltimo, consideraremos la situacin en que un hallazgo paraclnico casual, como puede ser una alteracin bioqumica pone al mdico sobre la pista de una osteopata, como sucede muchas veces en el hiperpartiroidismo primario. Para cada situacin propondremos un devenir del razonamiento clnico que gue la solicitud de paraclnica de una forma racional, con una adecuada relacin costo beneficio. Introduccin El trmino osteopata permite agrupar todas aquellas patologas que afectan al hueso, sea de forma primaria o secundaria. Bajo este amplio concepto, es posible entonces englobar: Osteopatas congnitas Osteopatas adquiridas o Metablicas Osteoporosis Osteomalacia Hiperparatiroidismo Osteodistrofia renal o Infecciosas Bacteriana (pigena o micobacteriana) Fngica o Neoplsicas Primaria Benigna Maligna Secundaria Afectacin paraneoplsica o Isqumica Osteonecrosis Otras o Enfermedad de Paget
Realizaremos el abordaje del tema desde el punto de vista clnico, centrndonos en el paciente adulto a travs del anlisis de las diferente formas en que la osteopata puede presentarse al clnico y sugiriendo una estrategia de razonamiento que gue a partir de la clnica la solicitud de estudios complementarios. Definiciones Osteopatas congnitas El esqueleto es sitio muy frecuente de manifestacin de anomalas cromosmicas, infecciones virales, efectos de radiacin y otras noxas que afectan el desarrollo normal del embrin y que quedan en evidencia en el momento del nacimiento o durante el crecimiento. Algunos ejemplos son la acondroplasia o la osteognesis imperfecta. Osteopatas metablicas El trmino representa al grupo de enfermedades que implican una alteracin de metabolismo seo en una o ms de sus etapas: generacin de la matriz sea, mineralizacin, resorcin, as como de los factores nutricionales y endocrinos que regulan la homeostasis esqueltica. Las osteopatas metablicas son el resultado de un trastorno de la modelacin o de la remodelacin del hueso. Las alteraciones en la modelacin del hueso se manifiestan cuando el trastorno est presente en la etapa de crecimiento, por lo tanto se producen deformidades. Las alteraciones en la remodelacin se expresan por lo tanto en el adulto. Como principales representantes de las osteopatas metablicas del adulto destacamos la osteoporosis, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo y la osteodistrofia renal. La enfermedad de Paget tambin es incluida por algunos autores, o considerada por separado por otros. Osteoporosis Es una enfermedad caracterizada por una baja masa sea y un deterioro de la microarquitectura sea que aumenta la fragilidad del hueso y predispone a la fractura.Se trata de la enfermedad metablica sea de mayor prevalencia. Osteomalacia Es secundaria a un trastorno en la mineralizacin de la matriz sea, el cual conduce a una acumulacin de osteoide sin mineralizar. En los nios se conoce como raquitismo. Se reconocen osteomalacias carenciales y osteomalacias por trastornos directos del proceso de mineralizacin. La deficiencia de la vitamina D es la principal causa de osteomalacia carencial. Tambin la osteomalacia puede ser secundaria a entidades que cursan con hipofosfatemia (osteomalacia maligna, sndrome de Fanconi), trastornos de la matriz sea (hipofosfatasemia, fibrognesis imperfecta) o presencia de inhibidores de la mineralizacin (depsito de aluminio).
Hiperparatiroidismo Los cambios esquelticos vinculados al hiperparatiroidismo estn caracterizados por la resorcin sea difusa o localizada y el reemplazo fibroso del hueso debido a un predominio de la actividad osteoclstica sobre la osteoblstica, causado por una sobreproduccin de hormona paratiroidea. El hiperparatiroidismo puede ser primario o secundario. El hiperparatiroidismo primario es un desorden metablico en el cual las clulas paratiroideas (sean neoplsicas o hiperplsicas) secretan cantidades excesivas de PTH. La causa ms comn es el adenoma paratiroideo. El hiperparatiroidismo secundario se asocia con varias condiciones que determinan hipocalcemia. Frecuentemente ocurre como consecuencia de la hiperfosfatemia e hipocalcemia de la insuficiencia renal crnica. Osteodistrofia renal Bajo esta denominacin se incluyen todos los trastornos esquelticos que pueden presentar los pacientes con insuficiencia renal: Rene un espectro que va desde lesiones con alto recambio seo (secundarias predominantemente a un exceso de secrecin de PTH) a lesiones con un bajo recambio seo (adinmicas u osteomalcicas) asociadas con niveles sricos normales o reducidos de PTH y vinculadas o no al depsito de aluminio. Las formas anatomopatolgicas se ordenan habitualmente de la siguiente manera: Osteitis fibrosa Osteomalacia Lesiones seas mixtas Lesiones adinmicas
Habitualmente se agrupan con stas las lesiones producidas por acmulos de beta 2 microglobulina (amiloidosis del dializado). Enfermedad de Paget La enfermedad de Paget u ostetis deformante, es una enfermedad esqueltica localizada (aunque a veces multifocal) caracterizada por un remodelamiento seo anormal con ciclos de resorcin y neoformacin. La remodelacin acelerada y catica del hueso determina una arquitectura trabecular anormal que conduce a un hueso desorganizado, inclusive aumentado de tamao. El trastorno en la estructura sea lo convierte en un hueso frgil, predispuesto a la fractura y la deformacin. La causa sigue siendo desconocida, si bien las hiptesis de predisposicin gentica e infeccin viral son las que cuentan con mejores indicios. Infecciones seas El trmino osteomielitis, si bien literalmente significa inflamacin del hueso y la mdula sea, es el utilizado para referirse a una infeccin sea. Los microorganismos patgenos pueden ser bacterias pigenas, micobacterias u hongos.
Compromiso neoplsico El hueso es asiento de lesiones tumorales primarias (malignas o benignas) o secundarias (metstasis). Participa adems como rgano blanco en diversos sndromes paraneoplsicos. Existen tambin lesiones pseudotumorales que muchas veces llevan a confusiones diagnsticas. Tumores seos primarios Los tumores seos primarios (exceptuando el mieloma mltiple) son relativamente poco frecuentes, siendo los benignos el doble ms frecuentes que los malignos. La mayora se presentan en los huesos que ms crecen (fmur, tibia, hmero), en los sitios que ms crecen (metfisis), y a la edad en que ms se crece (14 a 20 aos). El mieloma mltiple es el cncer esqueltico ms frecuente. Tiene un origen medular. Puede causar lesiones seas localizadas o manifestarse como una osteopenia difusa. Metstasis seas Los huesos son un sitio frecuente de metstasis de los carcinomas. Estas pueden ser asintomticas o manifestarse por dolor, tumefaccin, deformidad, invasin de mdula sea, compresin de mdula espinal, de races nerviosas y fracturas patolgicas. A su vez, cuando existe un rpido crecimiento con lisis sea pueden determinar hipercalcemia. Los huesos ms afectados son vrtebras, parte proximal del fmur, pelvis, costillas, el esternn y la porcin proximal del hmero. Los carcinomas que ms metastatizan son prstata, mama, pulmn, tiroides, rin y vejiga. Manifestaciones seas paraneoplsicas La osteoartropata hipertrofiante es un sndrome que incluye periostitis de los huesos largos, dedos en palillo de tambor y oligo o poliartritis. Puede ser primaria o secundaria a diferentes enfermedades, de las que destacamos las neoplasias, fundamentalmente las intratorcicas. La osteomalacia tambin puede ser secundaria a tumores, como previamente refiriramos. Isquemia sea La interrupcin del flujo sanguneo regional es capaz de provocar diversos trastornos cartilaginosos y seos. La problemtica surge fundamentalmente si la reparacin del defecto no es adecuada, pudindose producir fracturas que conduzcan a severas secuelas antomo funcionales. La necrosis osteocartilaginosa es la base de distintas entidades, dependiendo si ocurre en el esqueleto en desarrollo o en el adulto, en huesos cortos o largos y por diferentes vas fisiopatolgicas.
En el adulto, l entidad ms frecuente es la osteonecrosis asptica. Las topografas a ms comunes son la cadera y la rodilla. Los factores predisponentes son variados. Si bien la va final comn es la isquemia sea, el mecanismo puede ser por directa ruptura de vasos (fractura), oclusin de la luz vascular (vasculitis) o aumento de la presin intramedular (tratamiento corticoideo). Formas de presentacin de las osteopatas La patologa sea se expresa escasamente a travs de sntomas o signos, que son en la mayora de los casos expresin de una enfermedad evolucionada. Por esta razn es de vital importancia que el clnico est entrenado y alerta para sospechar la presencia de una osteopata, sea a partir de los factores de riesgo que presenta el paciente, sea por hallazgos (muchas veces casuales) de alteraciones paraclnicas. Centraremos entonces nuestras apreciaciones en tres situaciones clnicas: 123Paciente con sntomas o signos sugestivos de afectacin sea Paciente en el que debe sospecharse afectacin sea Paciente con hallazgos bioqumicos sugestivos de osteopata
Paciente con sntomas o signos sugestivos de afectacin sea El sufrimiento seo tiene escasas formas de manifestarse y por lo general stas son comunes a diferentes entidades. As, podr referirse: dolor sin fractura fractura tumefacciones y deformidades
Dolor seo Es la principal manifestacin de la existencia de una osteopata, pudiendo o no ser manifestacin de una fractura. El dolor de tipo mecnico, la aparicin brusca y el antecedente de un traumatismo aunque mnimo sern orientadores a fractura. Cuando la misma es perifrica, podr acompaarse adems de los otros signos como son tumefaccin, deformidad e impotencia funcional. En el caso de mujeres postmenopusicas con fracturas, es obligatorio sospechar osteoporosis. Esto se debe a la alta frecuencia de esta enfermedad , dado que se estima que la mitad de las mujeres postmenopusicas tendrn por lo menos una fractura vinculable a la osteoporosis a lo largo de sus vidas, un 25% desarrollarn deformidad vertebral y un 15% sufrirn una fractura de cadera. La osteomalacia se manifiesta por dolor seo y debilidad muscular, aunque puede ocasionalmente ser totalmente asintomtica. El dolor seo es caractersticamente difuso, agravado por la actividad fsica, pudiendo experimentarse dolor a la palpacin sea. La debilidad muscular es a predominio proximal, describindose la existencia adems de hipotona y prdida de masas musculares. Las fracturas espontneas o con traumatismos mnimos son ms frecuentes en las costillas, las vrtebras y los huesos largos. El hiperparatiroidismo primario es en la mayora de los casos un hallazgo de la paraclnica. Cuando se manifiesta, las principales expresiones son las vinculadas a la
hipercalcemia. Si se expresa por afectacin sea, lo hace a travs de fracturas por fragilidad aumentada, siendo sta una manifestacin tarda. La osteonecrosis es evidente clnicamente la mayora de las veces, si bien existe un 15% de casos asintomticos. El dolor es la forma de expresin de esta afeccin. El dolor caracterstico de la osteonecrosis aumenta notoriamente con la carga de la articulacin afectada (por ejemplo, con el apoyo o la marcha). El dolor seo permanente impone descartar un sufrimiento tumoral o infeccioso. El componente nocturno del dolor siempre debe hacer sospechar se trate de una patologa tumoral. La enfermedad de Paget, si bien en la mayora de los casos es asintomtica, se manifiesta por dolor que caractersticamente es permanente. Esto, sumado a los signos radiolgicos de esta enfermedad, hace que muchas veces se plantee el diagnstico diferencial con metstasis sea. Tumefacciones y deformidades Las deformidades secundarias a osteopata corresponden en muchos casos a secuelas de fractura, como por ejemplo la cifosis de la osteoporosis. En otros, como la enfermedad de Paget, son debidas a la remodelacin sea. En esta enfermedad pueden presentarse diferentes tipos de deformidades dependiendo de la topografa. Se describe cifosis, acortamiento del miembro afectado, fascies leonina y abombamiento frontal entre otras. Los tumores pueden determinar tumefaccin secundaria a su crecimiento, incluso acompaado de otros signos pseudoinflamatorios por hipervascularizacin, como el aumento del calor local. Tambin los procesos infecciosos pueden cursar con tumefaccin sobre todo por compromiso de partes blandas, como por ejemplo la formacin de abscesos. La osteomalacia raramente determina deformidades seas en el adulto. Las anormalidades en las curvaturas espinales o las deformidades del trax o la pelvis aparecen nicamente en casos de osteomalacia severa y de larga duracin. Siempre que existan sntomas o signos sugestivos de afectacin sea, la radiografa simple se impone como el primer gesto paraclnico. A travs de la misma, el clnico intentar realizar: Diagnstico de fractura o Sobre hueso aparentemente sano o Sobre hueso patolgico Diagnstico de lesiones seas o Loco-regionales o Difusas
Radiologa simple de las lesiones seas
Las alteraciones imagenolgicas en el hueso pueden resumirse a grandes rasgos en: Trastornos difusos o Osteopenia o Osteocondensacin Trastornos localizados o Fractura o Lesiones radiolcidas o Lesiones osteocondensantes o Lesiones mixtas o Lesiones peristicas
Someramente analizaremos algunas de estas eventualidades. Osteopenia La radiografa simple no es el mtodo de eleccin para evaluar la masa sea porque no es ni sensible ni especfico. Pero no debemos dejar de reconocer que muchas veces ser la constatacin de osteopenia radiolgica la que favorece el establecimiento de un diagnstico. En la mayora de los casos, corresponder a osteoporosis. Sin embargo, otras patologas metablicas o no (como el mieloma) podrn determinarla, describindose algunos hechos que s ms caractersticos y hasta casi patognomnicos de dichas on afecciones. La constatacin de una osteopenia deber siempre acompaarse de un estudio bsico del metabolismo fosfoclcico, el cual deber reflejar los niveles de calcio y fsforo sanguneos, la tasa de prdida renal de dichos iones y los niveles de recambio seo a travs de marcadores de formacin sea como la fosfatasa alcalina y de resorcin sea como DPD y n-telopptidos. Es recomendable la realizacin de examen de orina, hemograma, PEF y determinacin de la VES sobre todo en los pacientes mayores, en vistas a descartar se trate de un mieloma. Siempre se debe analizar la funcin renal, dado que la insuficiencia renal puede ser la determinante de la osteopata. En caso que el estudio bsico del metabolismo fosfoclcico sea normal, y ms an si se trata de una mujer postmenopusica, la densitometra permitir la valoracin de la masa sea en vistas al diagnstico de una osteoporosis. En caso que se constaten alteraciones del metabolismo fosfo clcico, dependiendo de las caractersticas del mismo se orientar el diagnstico y se propondrn los subsiguientes estudios, los cuales podrn seguir lneas paraclnicas: Imagenolgicas Endocrino metablicas Antomo patolgicas
Los hechos radiolgicos caractersticos que acompaan las afecciones causantes de osteopenia ms frecuentes son los listados en la tabla 1. Dado que la osteopenia acompaada de hallazgos caractersticos son hechos de sensibilidad y especificidad subptimas, solamente se consideran como hallazgos orientadores.
Tabla 1: Caractersticas radiolgicas de las enfermedades que cursan con osteopenia Enfermedad Osteomalacia Hiperparatiroidismo Mieloma mltiple Hechos radiolgicos claves Zonas de Looser-Milkman Resorcin subperistica Lesiones lticas focales
Lesiones radiolcidas Cuando un paciente con sntomas seos se presenta con una lesin radiolcida, los principales diagnsticos a considerar sern el tumor y la infeccin. Las caractersticas del paciente y de la lesin colaboran enormemente en la orientacin diagnstica. De las mismas destacamos: Edad Mrgenes Matriz sea Localizacin Reaccin peristica
Edad: Se plantea que un 80% de los tumores malignos pueden ser diagnosticados adecuadamente slo segn la edad del paciente. Tabla 2: Edad vs. tipo de tumor maligno Edad 1 1-10 10-30 30-40 40+ Tumor Neuroblastoma Tumor de Ewing de los huesos tubulares Osteosarcoma, Ewing de los huesos planos Sarcoma de clulas reticulares, fibrosarcoma, osteosarcoma paraostal, tumor a clulas gigantes, linfoma. Carcinoma metastsico, mieloma mltiple, condrosarcoma
Mrgenes: Ofrece la mejor informacin acerca de la velocidad de crecimiento de la lesin. Cuanto ms rpido sea el crecimiento de una lesin, ms probabilidades que se trate de una enfermedad maligna. A su vez, cuanto ms rpido es el crecimiento, menos delimitada ser la lesin. Matriz: El aspecto de la matriz sea intralesional puede brindar informacin acerca del tipo patolgico de un tumor, por ejemplo con evidencias de calcificacin en los osteosarcomas o de formacin cartilaginosa en los condrosarcomas. Localizacin: Dependiendo del lugar del hueso en el que asiente la lesin, mayores las probabilidades que corresponda a determinada patologa. Por ejemplo la epfisis es lugar de asiento de escasas lesiones, como el condrosarcoma o la osteomielitis. Reaccin peristica: La formacin reaccional de hueso peristico adquirir distintos patrones segn el tipo de proceso de fondo. De forma similar a lo que ocurre con los mrgenes lesionales, cuanto menos organizada sea la reaccin peristica, mayores las chances que se trate de una lesin maligna.
Multiplicidad de lesiones: La presencia de mltiples lesiones osteolticas acota las chances diagnsticas a: Displasia fibrosa Metastasis / Mieloma Hiperparatiroidismo (tumors pardos) / Hemangioma Infeccin Granuloma eosinoflico / Encondroma
Lesiones osteocondensantes El hueso tiene acotadas formas de reaccionar a la agresin, que bsicamente se resumen a ostelisis u osteoformacin. Cuando nos encontramos con lesiones osteocondensantes, traducen un predominio de esta segunda forma de reaccin. Esto puede ser porque se trate de una enfermedad menos agresiva o porque sea la forma de manifestacin de la misma. La mayora de las enfermedades osteocondensantes de diverso tipo. seas pueden manifestarse por lesiones
Ante una lesin osteocondensante, los planteos sern distintos segn se trate de un trastorno difuso o localizado . La osteocondensacin difusa, que afecta a todo e esqueleto, har pensar en causas l metablicas o farmacolgicas, como la osteopetrosis o la ingesta de flor o vitamina D. Las metstasis seas pueden manifestarse tambin como osteocondensacin difusa. Esto sucede en el contexto de los procesos ms indolentes (como algunos casos de carcinoma prosttico) o en pacientes con metstasis difusas exitosamente tratados, con esclerosis cicatrizal de las metstasis. La enfermedad de Paget puede estar localizada en un hueso o difundir a toda una regin, como en la pelvis. En esta enfermedad se alternan periodos de osteoreabsorcin (con predominio de las imgenes lticas con la osteoformacin (predominio de la osteocondensacin). Al trastorno en la mineralizacin se suman otros hechos caractersticos, como la distribucin anrquica del hueso formado y el aumento del volumen seo. La presencia de una lesin esclertica localizada siempre hace pensar en la eventualidad de una metstasis. Este tipo de lesin es ms frecuente en algunos cnceres como el de prstata o mama. Tambin la esclerosis localizada traduce otras enfermedades no tumorales, como por ejemplo la necrosis sea. Paciente en el que debe sospecharse osteopata Habiendo analizado lo tardo de las manifestaciones clnicas en el devenir de la mayora de las osteopatas, se impone que el clnico est alerta para diagnosticar patologa sea no sintomtica. Dependiendo del terreno del paciente, se proponen incluso estrategias de screening en este sentido.
Particularmente, el mdico deber estar atento para el diagnstico de: Osteoporosis Osteodistrofia renal Metstasis seas
Osteoporosis Ante la alta prevalencia de fracturas osteoporticas y la existencia de tratamientos que han demostrado disminuir los ndices de las mismas, es lgico que se cimenten esperanzas en el impacto que puede tener el screening de esta enfermedad en vas de su tratamiento precoz. Recientemente, se public una pauta para el screening de la osteoporosis en la mujer postmenopusica a cargo de US Preventive Services Task Force , la cual se sustenta en una exhaustiva revisin de la literatura . No deja de sorprender que los autores concluyan que a pesar que se han publicado innumerables estudios acerca del tema, ninguno ha evaluado directamente la eficacia del screening, no existiendo evidencia directa que el mismo mejore el pronstico. De todas formas, en base a lo existente los autores concluyen que el riesgo de osteoporosis y fractura aumenta con la edad y otros factores. La densidad mineral sea predice de forma segura el riesgo de fractura al corto plazo, logrando el tratamiento de la mujer asintomtica con osteoporosis reducir el riesgo de fractura. Por lo tanto, los autores recomienda el screening rutinario de osteoporosis en los siguientes casos: Todas las mujeres de 65 aos o mayores Todas las mujeres de 60 aos o ms con riesgo aumentado de osteoporosis (sobre todo, peso inferior a los 70kg y ausencia de tratamiento de sustitucin estrognica para la osteoporosis primaria)
No debe olvidarse tambin la osteoporosis secundaria. Por ejemplo, en el caso de pacientes que recibieron corticoides debe sospecharse siempre. Cuando un mdico propone hoy en da administrar corticoides por tiempos prolongados, debe realizar adems la profilaxis de la osteoporosis asegurando un aporte adecuado de calcio y vitamina D por ejemplo. Entra las distintas formas de medir la masa sea, estos expertos se inclinan por recomendar la densitometra sea (DEXA), considerando que las otras tcnicas, si bien prometedoras, requieren mayor estudio para su validacin como alternativas Osteodistrofia renal El rin es fundamental en la homeostasis mineral y en la insuficiencia renal, las alteraciones del metabolismo fosfoclcico se desarrollan en forma simultnea y paralela a la evolucin de la insuficiencia renal. El mantenimiento del equilibrio externo del calcio, el fsforo, el magnesio y el ph retarda la aparicin de repercusiones seas en pacientes portadores de insuficiencia renal. Por lo tanto, el clnico no debe esperar la aparicin de manifestaciones de osteopata, sino tener presente que la misma se est desarrollando en grados diversos siempre que existe insuficiencia renal, detectarla precozmente y realizar tratamiento profilctico siempre que sea posible. El espectro de alteraciones seas incluidas en el marco de la osteodistrofia renal se manifiesta por signos y sntomas inespecficos que incluyen el dolor seo, la debilidad muscular, las fracturas y las calcificaciones extraesquelticas. En los pacientes hemodializados, el desarrollo de una hipercalcemia obliga una investigacin detallada en busca de un hiperparatiroidismo secundario severo y las otras condiciones que puedan determinarla, como el depsito de aluminio, la osteopata adinmica o la sobredosificacin de vitamina D.
Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de un 25% a 30% de lo normal se produce frecuentemente hiperfosfatemia, recomendndose el uso de quelantes de fosfato y la restriccin dietaria de fosfatos. El carbonato del calcio como quelante del fsforo debe administrarse con las comidas. Cuando el objetivo es el aporte de calcio, entonces debe administrarse alejado de las comidas. cuando se administran con las comidas. En la enfermedad renal avanzada aumentan los niveles sricos de magnesio secundariamente a la disminucin d su excrecin. Esto puede agravarse si se utilizan e laxantes o anticidos que contengan magnesio. En el diagnstico de la osteodistrofia renal, la determinacin de PTH, de la fosfatasa alcalina y la biopsia sea son centrales. Los niveles de PTH indican la presencia y severidad del hiperparatiroidismo secundario, pero no se correlacionan ni predicen el tipo de osteopata del paciente. Los marcadores de osteoformacin, como la fosfatasa alcalina sea, en combinacin con los niveles de PTH aportan informacin complementaria valiosa. Niveles bajos de FA y PTH sugieren una osteopata de bajo recambio. Niveles elevados de FA asociados o no a niveles elevados de PTH indican fuertemente una osteopata de alto recambio. De todas formas, la biopsia sea es el estndar de oro para establecer el diagnstico y tipo de osteodistrofia renal, dado que no existe combinacin de parmetros bioqumicos suficientemente sensible y especfica. Metstasis seas Las tcnicas para diagnstico inicial y seguimiento de las metstasis seas son varias. Exceptuando algunas limitaciones, el centellograma seo es el mtodo imagenolgico a utilizar primariamente en la deteccin de metstasis seas, en base a su alta sensibilidad y a que proporciona informacin de todo el esqueleto. Las metstasis seas son en su mayora hipercaptantes. En caso de metstasis muy agresivas o de mieloma, pueden observarse regiones hipocaptantes. El mieloma puede adems presentar un centellograma normal. Dependiendo del tipo de tumor, el centellograma se incluye en la estadificacin inicial del paciente, como por ejemplo en el cncer de mama en estadios 2, 3 y 4. No existe consenso en cuanto a estrategias de screening de metstasis seas. Hay quienes recomiendan un centellograma peridico, cada 6 meses, un a o dos aos. o La mayora de los expertos coinciden en solicitar un centellograma nicamente en pacientes asintomticos con evidencia de enfermedad progresiva (ejemplo: elevacin de la fosfatasa alcalina o del antgeno carcinoembrionario), reestadificacin de la enfermedad en pacientes con recurrencias locales, y en pacientes con sntomas sugestivos de metstasis sea. Cuando un paciente con un neoplasma conocido desarrolla una lesin solitaria hipercaptante, se torna un problema diagnstico dada la escasa especificidad del centellograma para aseverar se trate de una metstasis. En esos casos, se sugiere comenzar por la radiografa simple de la zona y, si no es diagnstica, proceder a la realizacin de otros estudios como TAC, RMN o incluso biopsia.
Paciente con hallazgos bioqumicos sugestivos de osteopata En algunas ocasiones, el hallazgo de una alteracin bioqumica vinculable al metabolismo seo es el que pone al clnico sobre la pista de la existencia de una osteopata. Analizaremos la situacin que se plantea a partir de la constatacin de una alteracin de los niveles de calcio srico.
Hipercalcemia La hipercalcemia se define como el aumento de calcio srico total por encima de 10,5 mg/dl. Puede originarse por la absorcin excesiva de calcio en el tracto gastrointestinal, el aumento de la entrada de calcio al compartimiento extracelular desde los huesos, la disminucin de la excrecin renal o la combinacin de estos tres mecanismos. Es causada por una larga lista de alteraciones que se resumen en la tabla 2, pero las dos causas ms frecuentes y que explican el 95% de los casos son la hipercalcemia asociada a neoplasias y el hiperparatiroidismo primario.
Tabla 3: Causas de hipercalcemia Hiperparatiroidismo primario Neoplasias malignas o Produccin de protenas relacionadas a la PTH (PTHrP) o Produccin ectpica de vitamina D (linfoma) o Lisis sea (metstasis, mieloma) o Otros factores producidos local o ectpicamente Alteraciones de la vitamina D o Intoxicacin por vitamina D o Produccin endgena de vi tamina D (sndrome de Williams) Enfermedades granulomatosas o Tuberculosis o Sarcoidosis o Otras Alteraciones endocrinolgicas no paratiroideas o Hipertiroidismo/hipotiroidismo o Feocromocitoma o Insuficiencia suprarrenal o Hipocalciuria hipercalcmica familiar Inducida por drogas o Diurticos tiazdicos o Litio o Estrgenos y antiestrgenos o Intoxicacin por aluminio (en la insuficiencia renal crnica) o Sndrome leche-alcalinos Inmovilizacin Nutricin parenteral Insuficiencia renal Otras
Se estima que un 8 0% de los casos con hiperparatiroidismo primario son detectados por el hallazgo de cifras elevadas de calcio srico, sin que presenten ningn o casi ningn sntoma de hipercalcemia o de hiperparatiroidismo. Sin embargo, no sucede lo mismo en el caso de las neoplasias, en las que raramente la hipercalcemia es el hallazgo inicial. Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia dependen del grado de la misma y de la velocidad de instalacin. En los casos leves (<12g/dl), la mayora de los pacientes son asintomticos. Cuando el calcio es mayor a 12g/dl puede o no haber sntomas, mientras que stos habitualmente estn presentes con cifras por encima de los 14g/dl.
El hiperparatiroidismo primario se manifiesta por hipercalcemias leves a moderadas. Los valores superiores a 13 mg/dl no son comunes en esta entidad y se ven con ms frecuencia en asociacin a neoplasias. A partir de la clnica y una batera paraclnica reducida, es posible llegar a un diagnstico etiolgico en casi la totalidad de los casos de hipercalcemia. Con la historia, el examen fsico, radiografa de trax (buscando neoplasias y algunas enfermedades granulomatosas) y una bioqumica bsica (incluido el PEF en busca de mieloma) es posible lograr el diagnstico en el 95% de los casos. La determinacin de la PTH intacta aumenta la certeza al 99% de los casos. En todos los casos de deteccin de hipercalcemia, se recomienda que el primer gesto sea repetir la determinacin. Conviene ajustar las cifras de calcio a las protenas plasmticas (calcio corregido) a travs de la frmula: Calcio corregido = calcio medido-(protenas totales x 0,67) + 4,87 La primera orientacin etiolgica ser entonces a partir de la historia clnica. De igual manera, se recomienda completar el perfil de la hipercalcemia a travs de la determinacin de fsforo sanguneo, calcio urinario y marcadores de resorcin y formacin sea como DPD y fosfatasa alcalina. El siguiente aspecto es la determinacin de la PTH. Una PTH aumentada indica que se trata de un paciente con hiperparatiroidismo primario o que est siendo tratado con litio. Cabe recordar que 10 a 20% de los pacientes con hiperparatiroidismo tienen concentraciones de PTH sricas en el nivel normal superior. Igualmente, este nivel normal-alto es sugestivo de hiperparatiroidismo, dado que es inadecuado para los niveles de hipercalcemia. Si la PTH es normal-baja, se deben analizar otras causas de hipercalcemia no inducidas por PTH. Si la hipercalcemia es de niveles altos, se sospechar fuertemente neoplasia. Si es de niveles leves a moderados, se buscar entre las otras causas listadas previamente. En la mayora de los casos de hipercalcemia tumoral, sta es debida a la secrecin de PTHrP por el tumor. Actualmente es posible la determinacin de dichos factores por el laboratorio. De todas maneras, si bien la positividad del estudio afirma el diagnstico de neoplasia, la negatividad del mismo no la descarta, dado que son posibles otros mecanismos como la resorcin sea mediada por citoquina o la produccin ectpica de vitamina D. En los pacientes sin neoplasia evidente y sin elevacin de la PTH, es de utilidad tambin la medicin de los niveles sricos de los metabolitos de la vitamina D. Una concentracin srica elevada de calcidiol es indicativa de intoxicacin. Los niveles elevados de calcitriol pueden ser por intoxicacin o por produccin extrarenal de la vitamina, como en las enfermedades granulomatosas o el linfoma. Cuando existen niveles bajos de PTH y vitamina D, en ausencia de enfermedad maligna o posibles fuentes de secrecin de productos relacionados a la PTH, debe investigarse la resorcin sea por otras casas (como tirotoxicosis, inmovilizacin o enfermedad de Paget) y la ingesta no reconocida de calcio en el marco de la insuficiencia renal. Hipocalcemia La hipocalcemia es un hallazgo relativamente comn en la prctica mdica. Al igual que la hipercalcemia, puede ser totalmente asintomtica o implicar compromiso vital.
La hipocalcemia puede ser secundaria a una disminucin del calcio inico circulante (depsito en tejidos, incluido el hueso, prdida urinaria o aumento de la unin a protenas plasmticas) o a una disminucin del ingreso de calcio a la circulacin (malabsorcin gastrointestinal, disminucin de la resorcin sea). Las causas ms comunes de hipocalcemia son el hipoparatiroidismo, el dficit o las alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, la hipomagnesemia y la insuficiencia renal. Tabla 4: Causas de Hipocalcemia Hipoparatiroidismo Autoinmune Congnito Postquirrgico Irradiacin de cuello Infiltrativo Deficiencia severa de magnesio Deficiencia de vitamina D Carencia de aporte Malabsorcin Enfermedad heptica Enfermedad renal Anticonvulsivantes Dficit de 1 alfa hidroxilasa Resistencia a la hormona paratiroidea Pseudohipoparatiroidismo Deficiencia severa de magnesio Resistencia a la vitamina D Osteomalacia resistente a la vitamina D Osteomalacia dependiente de la vitamina D tipo II Resistencia familiar a la vitamina D Drogas Frmacos hipocalcemiantes (bifosfonatos, calcitonina, etc) Antineoplsicos Otros Miscelnea Pancreatitis aguda Sndrome de lisis tumoral Metstasis osteoblsticas Otros
Al igual que en la evaluacin de la hipercalcemia, se recomienda repetir la determinacin ante su hallazgo. Si el valor es dudoso, se recomienda ajustarlo segn la concentracin de protenas o realizar la determinacin del calcio inico. Al igual que en la hipercalcemia, se completar el perfil bioqumico de la hipocalcemia. En este caso, se determinar adems la concentracin de magnesio sobre todo en aquellos pacientes sin causa evidente de hipocalcemia, dado que la hipomagnesemia causa hipocalcemia induciendo resistencia o dficit de PTH. En la mayora de los casos, la historia clnica permitir orientar el diagnstico etiolgico. La determinacin de PTH proporciona vital importancia en el diagnstico de la hipocalcemia. Se recomienda su determinacin simultnea a la determinacin del calcio srico. La constatacin de hipocalcemia con PTH baja, ubica al paciente como portador de alguno de los estados de hipoparatiroidism. La hipocalcemia con PTH alta indica la existencia de una glndula paratiroidea respondiendo normalmente al estmulo de la hipocalcemia y la causa debe buscarse entre las etiologas no dependientes de la glndula paratiroidea. Cobrarn aqu relevancia otros estudios, como la determinacin de los metabolitos de la vitamina D.
La Clnica de las Osteopatas

Dras. Deyanira Dolinsky* y Eva Eugi** *Asistente de la Ctedra de Reumatologa, **Asistente de la Clnica Mdica B Bibliografa Mellors R. Metabolic bone disease In: Bone Weill Medical College of Cornell University: http://edcenter.med.cornell.edu/CUMC_PathNotes/Skeletal/ Le Boff Meryl. Metabolic bone disease. In: Kelley et al. Textbook of Rheumatology. WB Saunders Company 1997: 1563-1580. Agus S. Overview of metabolic bone disease. In: Uptodate version 8.3 digital. Consensus Development Conference. Prophylaxis and treatment of osteoporosis. Osteop Int 1:114-117, 1991. Siris E. Pagets disease of bone. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Lippicott Williams&Williams, 1999: 415-425. Krane SM, Schiller AL.Hiperostosis, neoplasias y otras enfermedades del hueso y del cartlago. In: Harrison. Principios de Medicina Interna. Interamericana 1994: 2524.2529. Altman R, Tenenbaum J. Hypertrophic osteoarthropathy. In: Kelley et al. Textbook of Rheumatology. WB Saunders Company 1997: 1515-1520. Whyte M. Ischemic bone disease. In: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Lippicott Williams&Williams, 1999: 405-409. Richardson M. Approaches to differential diagnosis in musculoskeletal imaging. University of Washington School of Medicine. http://www.rad.washington.edu/mskbook/ Melton LJ 3rd, Kan SH, Frye MA, Wahner HW, OFallon WM, Riggs BL. Epidemiology of vertebral fractures in women. Am J Epidemiol. 1989;129:1000-1011 Barrett JA, Baron JA, Karagas MR, Beach ML. Fracture risk in the U.S. J Clin Epidemiol. 1999;52:243-249. Menkes CJ. Clinical Manifestations and Etiology of Osteomalacia. In: Uptodate version 8.3 digital. Zizic TM, Marcoux DS, Hungerford DS, Stevens MB. The early diagnosis of ischemic necrosis of bone. Arthritis Rheum 1986; 29: 1177-1186. Schneider D, Hofmann M. Diagnosis and Treatment of Pagets Disease of Bone. Am Fam Physician 2002;65:2069-72. Richardson M. Increased Opacity (Sclerosis). In: Radiology Review for Primary Care Practitioners http://uwcme.org/courses/radiology/threehourtour/interpretation/boneinterp/sclerosis.html US Preventive Services Task Force. Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women: Recommendations and Rationale. Ann Intern Med 2002, 137: 526-528
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