Lima et al.

Aquisio mais Precoce do Gated-SPECT aps Estresse com Dipiridamol Artigo Original

Rev SOCERJ. 2008;21(1):21-27 janeiro/fevereiro

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Artigo Original

Aquisio mais Precoce do Gated-Spect aps Estresse Farmacolgico com Dipiridamol Aumenta a Deteco de Alteraes Transitrias da Motilidade Parietal
Earlier Post-Dipyridamole Stress Gated-Spect Acquisition Enhanced Detection Of Transient Wall Motion Anomalies

Ronaldo de Souza Leo Lima1,2, Adair Gomes Reis2, Andrea Rocha De Lorenzo1,2

Resumo
Fundamentos: A anlise da funo ventricular pelo GatedSPECT tem comprovado valor diagnstico e prognstico. Entretanto, a espera de pelo menos 15 minutos para que seja iniciada a aquisio das imagens aps injeo do radiotraador pode reduzir a deteco de alteraes transitrias de contratilidade miocrdica. Objetivos: Identificar o percentual de pacientes no qual a aquisio precoce ps-estresse produz imagens passveis de anlise da funo ventricular e avaliar o valor adicional dessa informao aos dados obtidos considerando a anlise da funo ventricular realizada no tempo tradicionalmente recomendado. Mtodos: Em 87 pacientes encaminhados para realizao do Gated-SPECT com tetrofosmina foram obtidas duas aquisies tomogrficas: a primeira precocemente aps estresse com dipiridamol, e a segunda 45-90 minutos depois. Foram analisados a adequao do estudo, os volumes ventriculares esquerdos (VE), a frao de ejeo do VE e o escore de motilidade parietal (EMP). Resultados: A aquisio precoce e a tardia foram realizadas aos 114 minutos e 5712 minutos aps a injeo do radiofrmaco, respectivamente. Dezesseis (18,4%) estudos precoces foram classificados como inadequados para interpretao. Na aquisio mais precoce o escore de motilidade parietal, a frao de ejeo e os volumes ventriculares se mostraram significativamente diferentes. Essa diferena persistiu no subgrupo de pacientes com isquemia, mas no foi verificada nos pacientes sem isquemia. Concluso: A aquisio mais precoce das imagens cintilogrficas aps estresse com dipiridamol mostrou-se factvel em mais de 80% dos pacientes e identificou diferenas significativas em relao aos dados de funo
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Abstract
Background: A ventricular function analysis by Gated SPECT presents well documented diagnostic and prognostic value. However, the delay of at least fifteen minutes before starting image acquisition after radiotracer injection might reduce the detection of transient myocardial contractile anomalies. Objectives: To identify the percentage of patients in which early post stress acquisition results in images suitable for analysis of the ventricular function and to evaluate the additional value of this information for an analysis of the ventricular function conducted in the time usually recommended. Methods: In 87 patients referred for Gated SPECT with tetrofosmin, two tomographic acquisitions were obtained: the first early post dipyridamole stress and the second 45 to 90 minutes later. The study adequacy was analyzed, as well as left ventricular volumes, the left ventricular ejection fraction and the wall motion score. Results: Early and late acquisitions were performed a t 11 4 m i n u t e s a n d 5 7 1 2 m i n u t e s a f t e r radiopharmaceutical injection, respectively. Sixteen early studies (18.4%) were rated as unsuitable for interpretation. For early acquisition, the wall motion s c o re , l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n a n d ventricular volumes differed significantly. This difference persisted in the subgroup of patients with ischemia, but was not found in patients without ischemia. Conclusion: Early acquisition of scintigraphic images post dipyridamole stress proved feasible for more than 80% of patients, identifying significant differences in relation to left ventricular function data obtained

Servio de Cardiologia - Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Nuclear Diagnsticos - Hospital So Lucas - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Correspondncia: ronlima@hotmail.com Ronaldo de Souza Leo Lima | Rua Rui Vaz Pinto, 220 ap. 301 - Ilha do Governador - Rio de Janeiro (RJ), Brasil | CEP: 21931-390 Recebido em: 10/02/2008 | Aceito em: 19/02/2008

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ventricular obtidos com a aquisio mais tardia e/ou em repouso, principalmente o escore de motilidade parietal. Palavras-chave: Dipiridamol, Aquisio precoce, Tetrofosmina, Isquemia miocrdica, Gated-SPECT

through late acquisition and/or at rest, particularly the wall motion score. Keywords: Dipyridamole, Early acquisition, Tetrofosmin, Myocardium ischemia, Gated-SPECT

Introduo
A anlise da funo ventricular global e segmentar ps-estresse pelo Gated-SPECT (GS) tem comprovado valor diagnstico1,2, principalmente em pacientes portadores de doena coronariana multivascular3-5, e valor prognstico6. Os agentes de perfuso miocrdica ligados ao Tecncio-99m so os mais empregados nos dias atuais para a realizao da cintilografia miocrdica7. Uma das suas principais caractersticas a eliminao por via biliar. Esse fato exige que haja um intervalo de tempo entre a injeo do radiotraador e a aquisio das imagens. Esse intervalo varia de 15 minutos (Tc99m-tetrofosmina durante exerccio fsico) at 60 minutos (Tc99m-sestamibi durante estresse farmacolgico) 7. Essa demora na aquisio das imagens provoca uma reduo na capacidade de detectar alteraes de contratilidade induzidas pelo estresse, conforme demonstrado para a ecocardiograma ps-esforo fsico8. Entretanto, num estudo recente, foi demonstrado que a aquisio precoce aps estresse com Tc99m-tetrofosmina no prejudica a interpretao da perfuso9. Nenhuma avaliao foi feita em relao funo ventricular.

cada dia por questes operacionais, e para evitar vis de seleo. Protocolo de estresse com dipiridamol Os pacientes foram orientados a no ingerir cafena ou medicamentos com xantina 24 horas antes do teste. A utilizao de outras medicaes ficou a critrio do mdico assistente. O dipiridamol (0,56mg/kg) foi injetado intravenosamente em quatro minutos. Monitorizao eletrocardiogrfica contnua, nas derivaes MC5, D2M, foi obtida durante a administrao da medicao, e por mais 10 minutos aps. A freqncia cardaca e presso arterial foram medidas em repouso e depois a cada intervalo de dois minutos. Tc99m-tetrofosmina foi injetado sete minutos aps o incio da infuso do dipiridamol. Tomografia miocrdica de perfuso As imagens foram adquiridas pela tcnica tomogrfica sob o protocolo de dois dias. A aquisio das imagens da fase de estresse e repouso foi realizada 30-60 minutos aps a injeo do radioistopo, com doses de 20-30mCi de Tc99mtetrofosmina. Os estudos foram adquiridos nas Gama-cmaras Siemens Ecam de detector nico e GE Millenium de dois detectores, usados numa rbita semicircular de 180o (45o em oblqua anterior direita a 45o em oblqua anterior esquerda). Todos os estudos de cada paciente foram realizados no mesmo equipamento. As imagens foram armazenadas em sistema computadorizado especializado, utilizando a matriz de 64x64, com largura e profundidade do pixel de 0,6cm. O fotopico de energia do Tc99m foi centrado em 140KeV com uma janela de 20%. No foi utilizado nenhum mtodo de correo de movimento ou de atenuao. As imagens foram pr-filtradas pelo filtro Hanning, com a freqncia de excluso de 0,83 ciclos/cm para o incio da reconstruo das imagens. Interpretao das imagens Os exames foram processados utilizando-se o software QGS (Cedars-Sinai) para a avaliao da perfuso e

Objetivos
Identificar o percentual de pacientes no qual a aquisio mais precoce ps-estresse produz imagens passveis de anlise da funo ventricular e avaliar o valor adicional dessa informao aos dados obtidos, considerando a anlise da funo ventricular realizada no tempo tradicionalmente recomendado.

Metodologia
O estudo foi realizado em Servios de Medicina Nuclear localizados em dois hospitais, atendendo a pacientes internados e ambulatoriais. Em 87 pacientes encaminhados para a realizao de GS com Tc99mtetrofosmina, segundo o protocolo de dois dias, foram obtidas duas aquisies tomogrficas na fase de estresse: a primeira, imediatamente aps encerrado o estresse farmacolgico, e a segunda 45-90 minutos depois. Sempre foi selecionado o primeiro paciente de

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funo. As imagens tomogrficas de perfuso e de motilidade parietal foram analisadas independentemente, de forma visual semiquantitativa, por pelo menos dois observadores experientes que desconheciam se se tratava de imagens adquiridas imediatamente ou de forma padro. Casos de discordncia foram resolvidos por consenso. O VE foi dividido em 17 segmentos 10 : quatro segmentos na regio apical, seis segmentos na regio mdio-ventricular, seis segmentos na regio basal, todos no eixo curto e um segmento apical na regio mdio-ventricular do eixo longo vertical. A quantificao da captao do Tc99m-tetrofosmina foi avaliada em cada segmento, graduada em uma escala de zero a quatro: 0=captao normal, 1=equvoco, 2=moderado, 3=grave, 4=ausente. Foi utilizado o escore somado de estresse (SSS) com a seguinte classificao: SSS <4=normal; 4-8=levemente anormal; 9-13=moderadamente anormal; >13=severamente anormal. O escore somado de repouso (SRS) foi obtido de forma similar com as imagens de repouso. Depois foi calculada a diferena dos dois escores (SSS - SRS) para a obteno do escore somado de diferena (SDS). Foram analisados a adequao do estudo, os volumes ventriculares esquerdos (VE), a frao de ejeo (FE) do VE e o escore de motilidade parietal (EMP) no mesmo modelo de 17 segmentos, graduado de 0 a 5: 0=normal, 1=hipocinesia leve, 2=hipocinesia moderada, 3=hipocinesia severa, 4=acinesia e 5=discinesia. O EMP s foi analisado para as aquisies ps-estresse precoce e tardia, mas no para as aquisies em repouso. Para a adequao do exame foram adotados os seguintes critrios: incapacidade do software de gerar imagens em 3D devido presena de captao extracardaca prxima ao corao ou deciso do avaliador como reconstruo inadequada.
Tabela 1 Dados demogrficos da populao estudada
Dados demogrficos Idade Sexo (masculino) Hipertenso arterial Diabetes mellitus Dislipidemia Tabagismo IAM prvio Dor precordial Exames adequados n=71 (100%) 64,6 10,7 29 (40,8%) 57 (80,3%) 27 (38,0%) 19 (26,8%) 13 (17,3%) 14 (19,7%) 30 (42,2%)

Anlise Estatstica O teste de Kolmogorov-Sminorv foi utilizado para testar a distribuio normal das variveis numricas. As variveis contnuas foram comparadas pelo teste t pareado e ANOVA, e as categricas por meio do teste qui-quadrado. Um p<0,05 foi considerado significativo. Utilizou-se o pacote estatstico SPSS (verso 11.0). O grficos de Bland-Altman foram realizados usando o MedCalc (verso 6.0).

Resultados
A aquisio precoce do GS ps-estresse permitiu a avaliao adequada da funo ventricular em 71 (81,6%) dos casos estudados (Figuras 1A e 1B). O intervalo mdio para a aquisio precoce foi de 114min, e de 5712min para a aquisio tradicional (p<0,0001). A Tabela 1 apresenta os dados demogrficos dos pacientes estudados. Nenhuma diferena significativa foi encontrada entre os dois grupos. Entre os exames adequados para interpretao, 30 (42,3%) foram classificados como normais. Na Tabela 2, apresentam-se os resultados e os escores da perfuso.
Tabela 2 Percentual de cada tipo de laudo de perfuso e os escores
Laudos e Escores Normal Isquemia Fibrose Fibrose associada isquemia SSS SRS SDS n=71 30 20 7 14 9,79,6 5,46,5 3,55,7 (100%) (42,3%) (28,2%) (9,9%) (19,7%)

SSS=escore somado de estresse; SRS=escore somado de repouso; SDS=escore somado de diferena

IAM= infarto agudo do miocrdio

Exames inadequados n=16 (100%) 60,18,1 7 (43,7%) 12 (75,0%) 5 (31,2%) 5 (31,2%) 4 (20,0%) 4 (20,0%) 7 (43,7%)

Valor p NS NS NS NS NS NS NS NS

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Figura 1A Exemplo de exame realizado 13min aps a injeo do MIBI aps DIP (imagens superiores) e 55min aps (inferiores). Ambas as aquisies foram julgadas como adequadas.

Figura 1B Exemplo de exame realizado 19min aps a injeo do MIBI aps DIP (imagens superiores) e 49min aps (inferiores). A aquisio imediata foi julgada como inadequada.

Na Tabela 3, so apresentados os resultados da avaliao da funo ventricular pelo GS das aquisies ps-estresse com dipiridamol, imediatamente e mais tardias, e em repouso. Essa comparao tambm foi realizada em dois subgrupos: pacientes com e sem isquemia. Os volumes ventriculares, a FEVE e o EMP foram significativamente diferentes quando se comparou a primeira aquisio ps-estresse com a aquisio mais tardia e com a de repouso. Essas diferenas no foram observadas entre os pacientes que no apresentavam isquemia, porm ainda estavam

presentes no subgrupo com isquemia (Figura 2). Quando comparadas com a aquisio em repouso, apenas o VSF e a FEVE foram significativamente diferentes. Os grficos de Bland-Altman, apresentados nas Figuras 3A e 3B, comparam as medidas da FEVE e do EMP obtidos com as aquisies precoce e tardia, separando os subgrupos com e sem isquemia. Os EMP obtidos nos pacientes isqumicos com a aquisio precoce so significativamente diferentes daqueles obtidos com a aquisio tradicional.

Tabela 3 Comparao dos dados de funo ventricular das diferentes aquisies realizadas e nos subgrupos com e sem isquemia
Varivel VSF (ml) VDF (ml) FEVE(%) EMP VSF (ml) (no-isqumicos) VDF (ml) (no-isqumicos) FEVE (%) (no-isqumicos) EMP (no-isqumicos) VSF (ml) (isqumicos) VDF (ml) (isqumicos) FEVE (%) (isqumicos) EMP (isqumicos) Ps-estresse precoce 4938 9644 5414 7,28,4 3823 8737 6012 4,16 6046 10452 4713 10,59,4 Ps-estresse tardio 4638 9345 5714 6,28,2 3726 8837 6113 4,36,5 5546 10052 5214 8,39,4 Repouso 4738 9745 5714 NA 3724 8835 6013 NA 5646 10653 5214 NA p valor <0,05* <0,01 <0,01* <0,05 NS NS NS NS <0,05* <0,05 <0,01* <0,01

EMP=escore de motilidade parietal; FEVE=frao de ejeo do ventrculo esquerdo; VDF=volume diastlico final; VSF=volume sistlico final * ps-estresse precoce vs ps-estresse tardio ou repouso; ps-estresse precoce vs ps-estresse tardio

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Figura 3A Grfico de Bland-Altman para a frao de ejeo de ventrculo esquerdo (FE), obtida atravs da aquisio precoce (imediata) e tardia (ps-estresse) nos subgrupos com e sem isquemia.
SD=desvio-padro

Figura 3B Grfico de Bland-Altman para o escore de motilidade parietal (EMP) obtida atravs da aquisio precoce e tardia nos subgrupos com e sem isquemia.
SD=desvio-padro

Discusso
A utilizao do GS ampliou a capacidade diagnstica da cintilografia miocrdica1-5. Alm da j tradicional possibilidade de avaliar a perfuso, permitiu a avaliao da funo ventricular. Diferenas entre a avaliao da funo ps-estresse e em repouso j foram amplamente investigadas11,12. No entanto, o impacto do retardo no incio da aquisio das imagens, principalmente aps o estresse farmacolgico, na capacidade de detectar as alteraes transitrias de contratilidade isquemiainduzida ainda no foi determinado. Recentemente, Giorgetti et al.9 demonstraram, num estudo multicntrico, que a aquisio mais precoce das

Figura 2 A-D Gated-SPECT revelando hipocontratilidade ntero-apical presente nas imagens adquiridas no ps-estresse imediato (Figura 2A), mas ausente no ps-estresse tardio (Figura 2B) e em repouso (Figura 2C). A Figura 2D mostra o mapa polar da perfuso ps-estresse e em repouso com defeito reversvel ntero-apical, ntero-lateral e ltero-apical.

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imagens com Tc99m-tetrofosmina ps-estresse fsico ou farmacolgico era possvel num percentual elevado de pacientes, e permitiria detectar defeitos de perfuso mais extensos. Entretanto, nada foi mencionado a respeito da funo ventricular pelo GS. No presente estudo, o percentual de exames considerados inadequados foi maior do que o estudo de Giorgetti et al., porm todos os pacientes foram submetidos a estresse farmacolgico. A opo por avaliar essa modalidade de estresse deveu-se ao fato de se reconhecer que o estresse fsico permite uma aquisio precoce, principalmente com Tc99mtetrofosmina, e por esse motivo seria difcil obter uma diferena de tempo, entre as duas aquisies, clinicamente relevante. Alm de estatisticamente significativas, as diferenas encontradas na funo ventricular com aquisio mais precoce se mostraram relevantes, principalmente no EMP de pacientes isqumicos, como demonstrado no grfico de Bland-Altman. Esse fato parece ser bem mais significativo do que eventuais variaes de medidas repetidas da FEVE e dos volumes ventriculares. Pode-se observar que as diferenas encontradas entre as duas aquisies ps-estresse na populao do estudo e no subgrupo com isquemia no foram identificadas no subgrupo de pacientes sem isquemia. Portanto, parece razovel concluir que a aquisio mais precoce aumenta a chance de identificar as alteraes transitrias de contratilidade miocrdica induzida pela isquemia. Esse recurso poderia ser sempre utilizado desde que no prejudicasse a qualidade do exame. Vitola et al. demonstraram que a associao de atividade fsica com baixa carga ao estresse farmacolgico com dipiridamol reduz os efeitos colaterais da droga e melhora a qualidade da imagem. No presente estudo, essa tcnica no foi usada, pois no pde ser empregada em todos os pacientes (por ex: portadores de seqelas de um acidente vascular enceflico) o que provocaria uma heterogeneidade na amostra. Entretanto, acredita-se que essa possa ser uma perspectiva para as aquisies mais precoces.
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Limitaes do estudo
A ausncia de informaes angiogrficas que comprovem o valor das informaes obtidas atravs do GS a maior limitao do estudo. Entretanto, acredita-se que o valor da identificao de alteraes contrteis transitrias j possua vasta comprovao, tanto do ponto de vista de diagnstico quanto de prognstico. Como o objetivo desse estudo era identificar as diferenas transitrias induzidas pela isquemia atravs da aquisio mais precoce, o EMP s foi quantificado ps-estresse. Entretanto, quase um tero dos pacientes apresentou defeitos fixos ou parcialmente reversveis, cujo EMP do repouso poderia ter acrescentado informaes.

Concluso
A aquisio mais precoce de imagens cintilogrficas mostrou-se factvel em mais de 80% dos pacientes estudados em relao aos protocolos de estresse farmacolgico com dipiridamol. Nenhuma diferena clnica identificou os pacientes que apresentaram imagens inadequadas. A aquisio ps-estresse mais precoce mostrou diferenas significativas dos dados de funo ventricular obtidos com a aquisio mais tardia e/ou em repouso. Esse aspecto se mostrou mais relevante nos pacientes com defeitos reversveis, principalmente em relao ao escore de motilidade parietal.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro no haver conflitos de interesses pertinentes.

Referncias
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Outra perspectiva para isso seria o desenvolvimento de agentes ligados ao Tc99m que permitissem a aquisio imediata. Hatada et al.14-15 apresentaram um novo agente radiotraador, em modelos animais, que possui caractersticas que podem possibilitar aquisies mais precoces. Se aprovado seu uso em humanos, esse novo agente abriria um novo horizonte na avaliao da funo ventricular pelo GS.

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