ESTUDIO DE LA AGRAFIA. CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES DE LA ESCRITURA Y SU REHABILITACIN.

Resumen La exploracin clnica del lenguaje escrito debe formar parte del examen general del estado mental en pacientes con afasia, con trastorno intelectual, trastornos de memoria etc. Por esto, el motivo del presente artculo es dar a conocer la caracterizacin de las alteraciones del lenguaje escrito, desde la adquisicin de este en la normalidad hasta las diferentes manifestaciones en la patologa y as mismo de las clasificaciones de la actividad lingstica escrita propiamente dicha (susceptible de alterarse de forma aislada) que se nos muestra en todo su esplendor en el estudio del lenguaje. Una lesin cerebral puede originar un trastorno exclusivo del lenguaje escrito y es este grupo de pacientes el que mas puede ayudarnos a conocer la organizacin cerebral de los procesos de la lectura y la escritura, dado que son pacientes con alteraciones no afsicas pero que presentan la prdida o alteracin de la habilidad para producir lenguaje escrito consecuencia de algn tipo de dao cerebral. Cuanto ms especfico es el estudio del trastorno del lenguaje escrito, ms difcil se hace el incluir el caso en una determinada forma clnica. Este grupo de manifestaciones lingsticas anormales que aparecen en los pacientes, pueden crear cierta confusin, no slo a nivel clnico semiolgico, sino tambin a nivel de diagnstico, clasificacin y enfoque evolutivo de los trastornos del lenguaje escrito. En este artculo se expone la diversidad semiolgica de la agrafia (al menos de las formas clnicas ms relevantes), as como la rehabilitacin. STUDY OF THE AGRAPHIA, CLASSIFICATION OF THE ALTERATIONS OF THE WRITING AND REHABILITATION. Summary The clinical exploration of the written language should be part of the general exam of the mental state in patient with aphasia, with dysfunction intellectual, dysfunctions by heart etc. For this reason, the reason of the present article is to give to know the characterization of the alterations of the written language, from the acquisition of this in the normality until the different manifestations in the pathology and likewise of the classifications of the properly this written linguistic activity (susceptible of losing temper in an isolated way) that are shown in all its splendor in the study of the language. A cerebral lesion can originate an exclusive dysfunction of the written language and it is this group of patient the one that but he/she can help us to know the cerebral organization of the processes of the reading and the writing, since they are patient with non aphasic alterations but that they present the loss or alteration of the ability to produce language written consequence of some type of cerebral damage. The more specific it is the study of the dysfunction of the written language, more difficult it is made including the case in a certain form clinic. This group of abnormal linguistic manifestations that you/they appear in the patients, can create certain confusion, not only at level clinical semiologyco, but also at level of diagnostic, classification and evolutionary
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focus of the dysfunctions of the written language. In this article the diversity semiologyca of the agraphia is exposed (at least in the most outstanding clinical ways), as well as the rehabilitation. Introduccin El lenguaje escrito constituye una actividad organizada y voluntaria con un anlisis consciente de los sonidos que lo forman. En un principio es desplegado y posteriormente se transforma en un hbito automatizado complejo (1). Escribir supone un conocimiento de los cdigos del lenguaje, una habilidad para convertir los fonemas en grafemas, conocimiento del sistema grafmico, una adecuada motricidad fina, y una habilidad espacial para distribuir, juntar y separar letras. Existen tres modalidades especificas del lenguaje escrito: escritura espontnea, escritura al dictado y escritura a la copia; en estas modalidades se necesitan diferentes analizadores los cuales participan y son una cadena de eslabones los que realizan propiamente la funcin. Dentro de las habilidades que se requieren en el proceso de la escritura encontramos el reconocimiento auditivo de letras y palabras, bsqueda y rastreo visual una vez ya escrita la palabra, percepcin figura fondo auditiva, percepcin auditiva en secuencia, discriminacin auditiva fontica, memoria auditiva, entendimiento verbal auditivo habilidades de secuencias auditivas, lenguaje repetitivo, fluencia de la escritura, orientacin derecha izquierda, sensibilidad tctil, reconocimiento de la forma a travs del tacto o esteroagnosia, localizacin dactilar, tiempos de reaccin, preferencias laterales. El proceso conlleva distintos eslabones, en toda escritura el primer eslabn es la conservacin del odo fonemtico, el cual es indispensable para el anlisis de la composicin acstica de la palabra. La conservacin del orden de los sonidos, conforma el siguiente eslabn, en ste, la tarea consiste en el anlisis del complejo acstico consecutivo que constituye cada palabra. Como tercer eslabn se encuentra la inhibicin de los componentes fuertes, ste proceso se altera cuando se da algn debilitamiento de la inhibicin activa. Posteriormente se lleva a cabo la recodificacin de los fonemas en elementos pticos (grafemas) y con su ejecucin motriz. Cada grafema tiene su propia estructura visoespacial y para la realizacin se requiere un complicado anlisis espacial. Gurinov (1940) y Pantina (1964) muestran que la organizacin motriz de la escritura y cada elemento grfico requiere un impulso especial despus una generalizacin del acto motor y su fusin en una meloda cintica donde los trazos de cada letra son objeto de la escritura de toda la palabra y a veces de una frase y ya no una ejecucin consciente. Otras aportaciones como la de los modelos psicolingsticos incorporan dos procesos en la escritura uno relacionado con la ruta semntica que implica estrategias mas holistas y el cual es considerado como una va directa de acceso al significado y otro que se considera como una va indirecta al significado y que se realiza a travs de la ruta de conversin grafema-fonema utilizando estrategias analticas (2).

De acuerdo a los modelos psicolingsticos de ruta dual, en donde la repeticin, la lectura y la escritura pueden ser medidas por los procedimientos sublexicales correspondientes de conversin auditiva fonolgica en la repeticin conversin grafema-fonema para la lectura y conversin fonema-grafema para la escritura, as como por procedimientos lexicales. Los procesos sublexicales le dan estabilidad al lexical. Por lo tanto, la alteracin de los primeros conlleva a una inestabilidad del segundo produciendo errores semnticamente relacionados. Por el contrario, una alteracin en los procesos lexicales dara como resultado una regularizacin de la ortografa (3).

Estudios realizados en las neurociencias por diversos investigadores(4) describen lo que sucede con el espaol en cuanto a su representacin grfica donde el espaol de Mxico cuenta con 28 grafemas y 22 fonemas, siendo su relacin como sigue: 14 fonemas tiene una correspondencia de uno a uno ( una grafa por un fonema) en los restantes (/b/, /s/, /g/, /i/, /j/, /k/, /r/, /v/ existen dos o mas posibilidades de representacin grfica, dependiendo en algunos casos de reglas de combinacin. En la escuela rusa Luria, describe a la escritura como un acto sistmico que permite presuponer la diversidad de formas de perturbacin en los procesos de la escritura, en los casos de lesin en regiones distintas del cerebro, necesarias para realizar este complejo acto. El proceso de la escritura permite hacer dos conclusiones: 1) Las variaciones en el acto de la escritura indican que el proceso de la escritura cambia de composicin psicofisiolgica en las distintas etapas y la participacin de los diferentes sistemas corticales en este acto no permanece inmutable. 2) La heterogeneidad que caracteriza la estructura de la escritura en los diferentes sistemas lingstico y son los jeroglficos los que crean una diferencia bsica en la estructura de los procesos psicofisiolgicos mediante los cuales se realiza. La escritura china excluye en su totalidad la necesidad de efectuar el anlisis fonemtico de las palabras pero los signos convencionales como designan conceptos requiere de un anlisis visual de los jeroglficos, en idiomas europeos la escritura acstica como en el ruso, alemn e italiano tienen mecanismos bastantes distintos de los del francs o el ingls en los cuales estn representadas los componentes de la escritura no fontica sino convencional. (5) Es evidente que en el proceso de la escritura en los distintos idiomas obliga a presuponer los variados defectos que pueden aparecer asociados con diferentes lesiones focales de la corteza cerebral. (6). Cuando el sujeto llega a presentar alguna lesin cerebral y el proceso de la escritura se altera como entidad nica se manifiesta un cuadro de agrafia, la cual es descrita como la prdida o la alteracin de la habilidad para producir lenguaje escrito consecuente con algn dao cerebral y esta puede presentarse en muchas alteraciones no afsicas (7) y el paciente deber ser investigado en el proceso de la escritura para ubicar que reas y zonas fueron las afectadas as como para saber la cadena de eslabones que fue afectada.

Beauvois y Drouesn (8), explican que en el caso de la escritura, la dos modalidades de ruta lxica y no lxica, la alteracin en una u otra va conlleva caractersticas especficas. Por una parte se tiene la agrafia lxica en la cual la va de acceso directo a la semntica esta afectada y produce errores en la escritura de las palabras. Entre las caractersticas de la agrafia lxica se observa que el sujeto utiliza la ruta no lxica y por lo tanto la probabilidad de escribir correctamente una palabra depende en gran medida del grado de predictibilidad de su ortografa a partir del uso de procedimientos no lxicos, es decir de procedimientos de conversin grafema-fonema. La ortografa de las palabras de alta frecuencia es mejor que las de baja frecuencia. Podemos observar que los enfoques de las diversas escuelas respecto al proceso de la escritura, nos presentan distintas alteraciones causadas por dao o lesin cerebral y estas alteraciones de la escritura deben ser exploradas. La investigacin del proceso de la escritura precede una exploracin del anlisis y sntesis de los sonidos (9). De esta forma se realiza: (a) Investigacin del anlisis y sntesis de los sonidos 1) Investigacin del anlisis y sntesis de los sonidos: establecer si el paciente conserva la capacidad para dividir los sonidos del lenguaje oral y abstraer los fonemas secundarios, separando los fonemas estables conservando la secuencia de estos y si puede agruparlos. 2) Establecer si existe apoyo articulatorio: se le da la tarea anterior con una variante, que lo realice con la boca cerrada. 2) Separacin de los sonidos de la palabra: el paciente tendr que identificar el segundo sonido de la palabra que se le mencione, posterior decir el tercero, etc. 3) Investigar la posicin del sonido en la palabra: se explora con la consigna de saber cual ser el sonido que le antecede o le precede a determinada letra, Esto se puede alterar cuando captan de forma general la estructura sonora de la palabra y del esquema consecutivo que la componen. No en los casos de afasia semntica, pues estos conceptos se perturban. 4) Sntesis de los sonidos: se pronuncia por letras toda una slaba o una palabra y se le pide al paciente que diga cual fue la slaba o la palabra que escuch. La perturbacin del anlisis y la sntesis de los sonidos puede localizarse en regiones temporales del hemisferio izquierdo (no en lesiones de los sectores medios e inferiores de la corteza temporal del Hemisferio Izquierdo). En casos graves el paciente no puede decir el nmero de los sonidos, ni cuales son esos sonidos, ni analizar sus interrelaciones. En casos menos graves el paciente puede entender y captar las palabras pero no puede llevar a cabo el anlisis de su composicin fontica y si se excluye la articulacin se perturba en su totalidad la posibilidad de ejecutarla. Lo mismo en tarea de sntesis acstica. En las reas posteriores de la regin sensomotora izquierda la alteracin del anlisis y sntesis va acompaada de la alteracin de la base cinestsica del acto verbal, el anlisis de

los sonidos que forman la palabra presenta dificultades, el paciente omite los sonidos principales y los componentes articulatorios secundarios sobresalen por lo que produce una articulacin no correcta. En los casos de las lesiones en las reas de la regin premotriz del hemisferio izquierdo y de afasia motriz eferente el anlisis de la composicin sonora de la palabra se dificulta a consecuencia de la alteracin de los estereotipos dinmicos que involucran los sonidos que componen la palabra y de la inercia patolgica de los procesos nerviosos dados en el analizador motor En lesiones de los sectores frontales y frontotemporales del hemisferio izquierdo la impulsividad constituye el debilitamiento de los procesos de inhibicin, e insuficiente control del resultado de las acciones propias, por lo tanto aparecen defectos en el anlisis y sntesis sonoros aunque conserven tanto la audicin como la articulacin. Una vez que se ha explorado previamente el anlisis y sntesis de los sonidos se procede a explorar propiamente la escritura. (b) Investigacin de la escritura La investigacin de la escritura incluye una serie de pruebas que se dirigen a diferentes elementos y niveles de la escritura y se realiza inmediatamente posterior a la evaluacin del anlisis y sntesis de lo sonidos de la palabra. 1) Copia de letras y palabras: se le presentan en forma visual (examina alteraciones pticognsticos y motores, disminucin de la actividad del enfermo y carcter ecoprxico de sus acciones). Se le propone copiar letras, slabas, palabras en letra script y de imprenta, estilizadas y corriente. 2) Conservacin de los movimientos finos: escribir la firma o alguna palabra que ya se haya convertido en estereotipo motor. Observar si conserva la facultad de ejecutar melodas cinticas o si hay sntomas de perseveracin. 3) Escritura al dictado de letras: se dictan fonemas y se finaliza con el dictado de sonidos pronunciados con menos claridad. Recifrar. Observar si lo verbaliza de forma inmediata, espontnea o despus de un tiempo incluyendo su pronunciacin y las dificultades y errores. 4) Escritura al dictado de slabas y palabras: primero se proponen combinaciones de sonidos sin sentido y tienen un carcter puramente auditivo. Posterior slabas donde convergen ms consonantes, al final palabras complejas y desconocidas. 5) Escritura al dictado de series de palabras y frases: se realiza con recifrado ms complejo del lenguaje oral y escrito. Se puede generar la prdida de la secuencia de las palabras. 6) Lenguaje escrito en el sentido propio de la palabra: se pide que escriba el nombre de cualquier objeto. Sintomtica breve de los procesos de la escritura segn la zona de lesin. 1) Regin temporal izquierda: alteracin del odo fonemtico y afasia sensorial, no pueden

escribir letras aisladas al dictado y presentan fallas en la eleccin del sonido escuchado, dificultades para escribir slabas con estructura acstica compleja, las articulaciones que realiza son intiles como ayuda, en la escritura de palabras consolidadas tiene xito, pero hay omisin de sonidos prximos. Imposibilidad de destacar ciertos sonidos aislados del flujo de las consonantes, permuta en la ubicacin de los sonidos. Habla de un cuadro de alteracin en la escritura tpico de afasia temporal. 2) Alteraciones de la base cinestsica del lenguaje verbal, (afasia motriz aferente) escritura de letras aisladas, cae en articulaciones difusas, dificultad en el proceso de la escritura, la sustitucin articulatoria y la negativa de escribir un sonido son sntomas con los que se puede establecer la presencia de la alteracin en la base cinestsica del acto de la escritura. Las huellas cinestsicas que se tienen al escribir en silencio es defectuosa. 3) Alteraciones en la escritura cuando existe afasia motriz eferente (reas inferiores de la zona premotriz del Hemisferio Izquierdo) se altera la fluidez de la meloda cintica en la escritura, puede escribir letras al dictado en forma asilada pero no puede hacerlo con slabas complejas o palabras pierde el orden debido de las letras y las cambia de ubicacin por las perseveraciones. 4) Lesiones en las regiones occipital, temporoccipital y parietoccipital del Hemisferio Izquierdo encuentran dificultades en recodificar el sistema de fonemas hallados y pasarlos a grafemas, se observan alteraciones visoespaciales problemas para escribir la letra necesaria, algunos elementos aislados que forman la letra se escriben en relaciones espaciales inadecuadas, las letras se escriben en espejo (copia y dictado). Esto es tpico y puede ayudar al diagnstico topogrfico de las lesiones. 5) Lesiones en las reas frontales: no hay alteraciones especficas de la escritura de forma directa. Pero la fatigabilidad y la inactividad, conduce a un decremento del tono motor fenmeno de escritura inicial y micrografas, prdida del propsito sustitucin de acciones requeridas, las perseveraciones alteran la escritura. Roselli y Ardila (sic), mencionan y describen diferentes tipos de agrafias, de acuerdo a las diferentes manifestaciones las clasifica en agrafias afsicas, no afsicas y otras alteraciones en la escritura. Agrafias afsicas Agrafia en la afasia de Broca: la escritura es escasa difcil, torpe, abreviada y agramatical con parafasias literales, perseveraciones y omisiones de letras, las letras estn pobremente formadas Agrafia en la afasia de Wernike: paragrafias literales y verbales con neologismos abundantes, paragramatismo escrito. Agrafia en la afasia de conduccin: (Luria, motora aferente), mejor escritura espontnea y peor en el dictado, hay paragrafias literales al escribir palabras fonolgicamente complejas, sustituciones literales, adiciones y omisiones de letras en una sola palabra, hay autocorreccin, pero no recuerda como se escribe, se realiza lentamente, escribe mas letras

que palabras, cuando presenta agrafia aprxica no puede escribir las letras porque ha olvidado los movimientos necesarios. Los modelos psicolingsticos han descrito tres tipos de agrafia: a) Agrafia fonolgica: desorden en la conversin de fonemas en grafemas, es incapaz de deletrear palabras de alta frecuencia, regulares e irregulares. Roeltgen (1985)(10) relaciona la agrafia fonolgica con dao en la circunvolucin supramarginal y en la nsula medial. b) Agrafia lexical: dificultad para escribir palabras irregulares y ambiguas. Dao en la regin angular, parieto-ooccipital y precentral. c) Agrafia profunda: alteracin de la escritura por incapacidad de deletreo de palabras sin sentido y palabras funcionales, por la presencia de paragrafias semnticas, se asocia tambin con afasia fonolgica. El sitio de la lesin es similar circunvolucin supramarginal y la nsula, respetando la circunvolucin angular con lesiones ms extensas. Las funciones de escritura del hemisferio derecho se manifiestan en caso de agrafia profunda. Agrafias no afsicas a) Agrafia aprxica: se observan errores de ortografa y reiteraciones de letras, la apraxia se observa en la copia, espontneo y al dictado. Este tipo puede aparecer sin apraxia ideacional e ideomotriz. b) Agrafia visoespacial: se caracteriza por la presencia de perseveraciones de rasgos y letras (aspectos espaciales) y por aumento el margen izquierdo (negligencia espacial unilateral) (11) Se observa en caso de lesiones del Hemisferio derecho, aproximadamente el 50% de los pacientes con lesiones prerolndicas y 75% con lesiones retrorolndicas presentan dificultades en la escritura. En hispanoparlantes con lesiones derechas se puede presentar disortografa que puede ir de leve a severa. Los pacientes con lesiones derechas cambian la caligrafa despus del dao cerebral de cursiva a caligrafa de molde realizando cada letra como una unidad separada, como si se produjera una desautomatizacin motora, de igual forma la firma que es un acto automtico) b) Agrafias motoras. Las alteraciones motoras en la escritura son resultado de lesiones del sistema nervioso central que involucren los ncleos basales, el cerebelo y las vas corticoespinales o lesiones que afecten los nervios perifricos y/o la estructura mecnica de la mano. Otras alteraciones en la escritura a) Hemiagrafia: la seccin del cuerpo calloso como tratamiento para el control de la epilepsia o por remocin de u n tumor, altera la escritura con la mano izquierda dejando intacta la habilidad para escribir con la mano derecha. Se ha propuesto que el hemisferio izquierdo dominante para el lenguaje y actividades motoras es necesario para escribir con la mano izquierdo (12). La agrafia con la mano izquierda se observa en casos de dao del cuerpo calloso. (13) c) Estados confusionales: Los pacientes no pueden expresarse por escrito (14). Los

pacientes en estado confusional agudo secundario a etiologas diversas pueden hablar comprender ordenes repetir denominar y leer pero son incapaces de expresarse por escrito. La caracterizacin correcta y especfica de las diferentes alteraciones de la escritura nos permite conocer los eslabones alterados y as indicar un tratamiento que permita al paciente restablecer dicha funcin. REHABILITACIN En la literatura se encuentra dos tipos principales de estudios los primeros describen el perfil de recuperacin espontnea en pacientes con defectos en la lectura y la escritura resultante de condiciones patolgicas, los segundos son los estudios enfocados al anlisis de los cambios obtenidos en la lectura y la escritura despus de la implementacin de un mtodo de rehabilitacin particular. Dos estrategias principales han sido propuestas para la rehabilitacin de las dificultades: 1) La reactivacin de la funcin perdida. 2) El desarrollo de una estrategia alternativa que logre el mismo desempeo a travs de una ruta alterna. Se describe que la mayora de los modelos de rehabilitacin de las agrafias han enfatizado la segunda estrategia que implica una reorganizacin cognoscitiva o reorganizacin del sistema funcional (15). Para reorganizar los procesos que subyacen a un defecto de escritura es necesario: a) El evaluador debe tener suficiente claridad sobre el proceso alterado y la manera como este interacta dentro de la conducta normal. b) Estar en capacidad de formular hiptesis precisas para identificar tanto el proceso alterado como los procesos intactos c) El paciente debe conservar una capacidad cognoscitiva suficiente que le permita la reorganizacin de una nueva conducta. La rehabilitacin de la escritura de pacientes afsicos se debe centrar en tres aspectos fundamentales: 1) La comprensin del lenguaje escrito en pacientes con afasia de Wernike y afasia global 2) El agramatismo y las dificultades en la ejecucin motora en los afsicos de Broca 3) Las sustituciones observadas en pacientes con afasia de conduccin. Las tcnicas de estimulacin auditivas, tales como ejecutar ordenes o sealar objetos se utilizan rutinariamente como re-educacin de la comprensin para lograr el desbloqueo escrito en pacientes con afasias motoras globales o de Broca se puede tratar de incrementar la produccin automtica de letras o palabras (16). Luria y Goodglass (17) sugieren presentar al paciente frases que contenan sujeto, verbo, predicado y pedirle que escriba el nombre del sujeto y de la accin que observa. El paciente puede adquirir con este procedimiento cierta competencia en escribir frases telegrficas sin conectores ni morfemas gramaticales. En una segunda etapa del tratamiento se le ensea al paciente la funcin de conectores gramaticales, como las preposiciones, mediante la utilizacin de diagramas y finalmente se dirige la rehabilitacin hacia la re-educacin de los

morfemas gramaticales y la conjugacin de verbos. A los pacientes con afasia de conduccin es necesario ensearles nuevamente un mtodo de asociacin entre grafemas y fonemas, en ocasiones es til la revisualizacin de una palabra antes de escribirla, igualmente la escritura de palabras en forma automtica ayuda a la reduccin de paragrafias literales. La negligencia espacial es unilateral se refiere a la incapacidad para responder a los estmulos presentados en el campo visual contralateral y en la recuperacin de la agrafia espacial se ha sugerido la utilizacin de hojas de papel con lneas que demarque los renglones y lneas verticales que demarquen espacios entre letras y palabras. Carlomagno y colaboradores (18), utilizaron estrategias visuales y sistemas de conversin fonema-grafema como mtodos de rehabilitacin de la agrafia observada en seis pacientes afsicos, todos los pacientes tenan alteraciones severas de la escritura. Los mtodos de rehabilitacin se basaron en el modelo psicolingstico considerando dos rutas en el acceso de las palabras: 1) El mtodo de denominacin escrita que utiliza claves visuales y semnticas y estimula la ruta lexical 2) La escritura al dictado de palabras sin sentido utilizando claves fonolgicas que incrementa la utilizacin de la tcnica de conversin fonema-grafema. El tratamiento fonolgico inclua: dividir en fonemas palabras dictadas, buscar la correspondencia entre el fonema dictado y la clave fonolgica (palabra que comenzar con ese fonema), trasladar los fonemas simples en sus correspondientes representaciones grficas y finalmente organizar los grafemas aislados en palabras. En la escuela rusa se describe la rehabilitacin desde el punto de vista sistmico donde dependiendo del mecanismo central alterado se llegara al defecto que subyace a la agrafia y al factor, pues se distinguen diferentes zonas lesionadas que pueden llevar aun cuadro de agrafia. El principio metodolgico esencial del aprendizaje es el empleo de los analizadores indemnes: visual, cinestsico, y articulatorio motor como sostenes para la rehabilitacin de las premisas fundamentales de la escritura. La creacin de un sistema aferencial a partir de los analizadores intactos influye positivamente en el restablecimiento de la funcin perturbada. En el proceso volutivo inverso de la funcin hay que conectar gradualmente a la actividad las posibilidades residuales del analizador acstico, a fin de normalizar progresivamente el funcionamiento de la escritura requiere un aprendizaje sistmico especial cuya correcta organizacin depende a su vez de la determinacin analtica del eslabn afectado en la estructura del proceso de la escritura. Los mtodos compensadores de los defectos de la escritura habrn de ser diferentes para las distintas formas de agrafia ya que tienen como base diversos mecanismos psicofisiolgicos. Es muy difcil observar que las alteraciones de la escritura dimanantes de lesiones cerebrales son singularmente persistentes lo cual es raro que experimente un desarrollo espontneo de retorno (19).

CONCLUSIONES Los mecanismos cognoscitivos que subyacen a la escritura no son aun suficientemente conocidos y quizs como consecuencia de esto, no se ha logrado la implementacin de procedimientos de reeducacin suficientemente adecuados y efectivos. La rehabilitacin de la escritura continua siendo un problema clnico de consideracin que amerita mucha mas investigacin clnica No son concluyentes ni determinantes los hallazgos en este tipo de alteracin del lenguaje. La cuestin es compleja al tratar de unificar sntomas y signos que se presentan en diversas manifestaciones de la agrafia, pues las mismas posturas que se leen en la literatura sostienen desde su punto de vista tales manifestaciones. En la rehabilitacin se necesitan metodologas que prevean un influjo dirigido al defecto. BIBLIOGRAFA 1) Luria, A.R. (1975), Neuropsychology: its source, principles and prospects, en F.G. Worden, J.P. Swasey y G. adelman (comps.), The Neurociencies: paths of discovery, Cambridge (Mass.), pp. 338-379 2) Ellis, W. (1990), Ortografia y Escritura (y lectura y habla), en F. Valle, F, Cuetos, J:M: Igo y S. Del Viso (compiladores), Lecturas de Psicolinguistica. Neuropsicologa Cognitiva del Lenguaje, Espaa, Alianza, p.p. 29-58 3) Basso, A y Corno, M. (1994) Semantic errors in transcoding tasks in a shallow ortography: restrospective study on 502 Italian vascular patientes, Journal of Neurolinguistic, 8, 2, 149-156 4) Judith Suro,Enriquez, R; Matute E. (1995), El aprendizaje de la escritura en espaol cuando el acceso a la va de conversin fonema-grafema es limitado. Revista Latina de pensamiento y lenguaje. Vol: 3, Num: 2; pp 157-173. Mxico, D.F. 5) Luria, A. R. (1971), La enseanza Rehabilitatoria y su importancia para la psicologa y la pedagoga, en L.S. Tvestkova, Reeducacin del Lenguaje, la lectura y la escritura, Barcelona, Fontanella 6) Luria A. R. (1947), Afasia Traumtica. Mosc, Ed. Academia de Ciencias 7) Alfredo Ardila, Roselli, Ostrosky (1996), Rehabilitacin Neuropsicolgica, conceptos y tratamientos bsicos para la rehabilitacin del dao cerebral; Edit. Planeta, Mxico, D.F. 8) Beauvois, M., F y Derouesn, J. (1981), Lexical or ortographic dysgraphia, Brain, 104, 21-50 9) Luria A. R. (1980), Conciencia y Lenguaje. Barcelona, Ed. Pablo del Ro 10) Tvestkova L. S. (1976) El Lenguaje y la Percepcin en la afasia acstico-mnsica. Journal nevropatologii y psixiatrii S.S. Korsakov, 3: 369-373 11) Hecaen H. (1979), Aphasias. In: M.S. Gazzaniga (Ed.) Handbook Behavioral Neurobiology, vol. II: Neuropsychology. New York, Plenum Press. : 239-289 12) Geschwind N. (1965) Disconnexion sndromes in animals and man. BRAIN, 88: 585-644

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