25/3/2002 Clase n 3

TRAUMAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL Clasificacin de las Fracturas del tercio medio Fracturas Extendidas: Le Fort I, II, III Fracturas nasoorbitoetmoidales (nasales nasoorbitoetmoidales) Fracturas del complejo cigomatico El tercio medio es un territorio rico en semiologa traumatolgica. Este se divide a su vez en tres tercios: un territorio central, dado por el complejo nasoorbitoetmoidal dos regiones laterales, que corresponden a las regiones cigomaticas compuesto por el hueso malar o cigoma y el arco cigomatico del hueso temporal y del hueso malar.

1. FRACTURAS NASOORBITOETMOIDALES (NASALES NOE) A.- FRACTURAS NASALES Son las fracturas que ms se producen en la cara.

Tipos de fracturas nasales.

Depende de la zona donde se recibe el impacto en la regin nasal. Fracturas con desplazamiento lateral sin fractura septal (tabique) Fracturas con desplazamiento lateral con fractura septal (tabique) Fractura de la pirmide nasal con fractura septal Fracturas conminutas: hay compromiso de diferentes partes. El desplazamiento va ha depender desde donde viene el impacto. El apndice nasal esta formado por : Parte sea: - Huesos propios nasales (con su tabique nasal que tiene una parte seo y una cartilaginosa) - Lmina perpendicular del etmoides - Hueso vomer

Parte cartilaginosa: Los 2/3 del apndice nasal corresponden a esta parte cartlaginosa Los cartlagos nasales ms importantes son los cuadrangulares, alares y cartlago cartilaginoso medio.

Las fracturas con desplazamiento lateral, sin y con fractura septal se producen por un impacto medial o lateral al apndice nasal. Las fracturas que afectados los huesos propios en forma total, y tambien el tabique nasal son por golpes anteroposteriores (frontales). Las fracturas conminuta son por un trauma de alta energa. ( lateral o frontal)

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS FRACTURAS NASALES

Inspeccin 1. Erosiones, heridas 2. Edemas periorbitario y de la regin nasal 3. Asimetras (de frente y de perfil) 4. Rinodeformacin (desviacin) (se puede hundir el puente nasal) 5. Epistaxis ( sangramiento nasal producto de la ruptura de la mucosa nasal) Palpacin 1. Escalones seos 2. Crepitacin sea (cuando la fractura compromete los huesos propios y tabique) 3. Movilidad con dolor en el foco fracturario (entre los cartilagos y la zona de los huesos propios; o movilidad de los huesos propios) En el examen es bsico el uso del especulo nasal, que es un aparato que se introduce en las narinas y permite ver las obstrucciones que hay en las narinas, ya que cuando se fracturan los huesos propios en forma lateral y adems hay fractura de tabique, este tabiques se desviara hacia un lado obstruyendo las narinas. Tambin hay que pesquisar los hematomas del tabique cuando hay fracturas de ste , ya que cuando pasa mucho tiempo el hematoma se puede organizar y puede haber una necrosis del tabique y de la zona cartilaginosa. Radiografa necesaria para el examen de las fracturas nasales: - Radiografa postero-anterior semiaxial o de Watter donde veremos las orbitas, el apendice nasal, tabique. - Rx de perfil (Rx laterales) paras ver los desplazamientos de perfil y tambien veremos los huesos propios nasales

- Scanner, si la ocasin lo amerita. - Reconstruccin tridimensional con la cual tambin se pueden pesquisar muy bien las fracturas
nasales.

Desde el punto de vista de las imgenes esta fractura es muy fcil de diagnosticar.

Caso: Evidente rinodeformacin, se ve sutura que indica zona del impacto. Tratamiento en servicios de urgencia: Se coloca anestesia en la pirmide nasal en forma infiltrativa bilateral, posteriormente se coloca gasa embebida en anestsico local en gel hacia adentro lo que va a anestesiar la mucosa nasal, luego se complementa con anestesia infiltrativa la zona de la mucosa. Con el especulo nasal se pesquisa a que nivel estn las desviaciones tanto del septun y paredes de la pirmide nasal. Una vez anestesiada la zona, con una esptula roma ,o una kelly recta a la cual se le coloca una sonda de goma, se introduce por cada narina y se reduce manualmente la fractura. Posteriormente se coloca un taponamiento nasal a cada lado para que se mantenga la estabilidad. Complementado con una frula de yeso, o una frula preformada.

B.-FRACTURA DE LA ZONA NASO-ORBITO-ETMOIDAL Es una regin anatmicamente muy rica, que comunica la parte facial con la base del crneo a travs de las celdillas etmoidales. Parte de esta regin la constituyen las paredes laterales de la rbita, las celdillas etmoidales y hacia arriba los senos esfenoidal y seno frontal. Los senos maxilares y cavidad nasal tambin estn presente en esta zona. Debemos tener presente que en esta regin esta el conducto lacrimonasal que es el drenaje de la glndula lagrimal que se encuentra en la regin superoexterna del marco orbitario., y que se vaca en el meato medio. En estas fracturas se compromete el conducto lacrimonasal y eso se manifiesta con un signo tpico que son las Epiforas, que es el lagrimeo constante.

En este territorio existen dimensiones topogrficas que deben tenerse en cuenta al examinar el territorio, para pesquisar si hay alteraciones Se divide en tercios: la distancia del canto interno de una orbita al canto interno de la otra orbita (distancia intercantal), es igual a la distancia que hay del canto interno de una orbita al canto externo de la misma orbita. Generalmente es simtrico Se ha calculado que esta dimensin es ms menos 30 a 35 mm.

El canto interno del globo ocular se inserta a ambos lados en el ungis. Las fracturas naso-orbitoetmoidales nos producen alteraciones antiestticas de los cantos internos de los globos oculares. Por las caractersticas de la fx,de la pared medial de la orbita el hueso se ensancha y el canto se va hacia fuera o se desinsetra y se produce el Telecanto Traumatico, aumentando la distancia intercantal. (aplanamiento de la regin)

Clasificacin de las fracturas

Tipo I: Fractura en block de toda la zona nasoetmoidal uni o bilateral sin desinsercin de los cantos. Son las mas simples, el rasgo de fractura pude ser uni o bilateral sin producir mayor desplazamiento ni desinserciones de los cantos internos. Tipo II: Son fracturas uni o bilaterales, donde ya hay alteracin del canto ya sea por que el segmento seo fracturado se solt de la regin, sin desinsertarse, pero al soltarse se produce un telecanto traumtico o simplemente se desinserta.. Tipo III: Fracturas conminuta que normalmente tiene una desinsercion uni o bilateral del canto interno ( son las ms graves de todas). El estudio radiolgico: incluye las radiografas postero anterior, tambin son tiles radiografas de orbita o tipo Watters, donde se vera si hay fractura de la pared medial de la orbita, y fracturas a nivel de la unin frontonasal . Tambin son tiles las radiografas lateral de perfil Estas radiografas se complementan con una TAC. (pp) Generalmente estos son paciente graves que han recibido un trauma de alta energa. Son politraumatizados.

CARACTERSTICAS DE LAS FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDAL (NOE)

Inspeccin en fractura NOE

1. Edema, heridas, erosiones 2. Equimosis subconjuntival y palpebral ( por extravasacin de sangre hacia el conjuntivo, ojos rojos) 3. Depresin frontal y nasal 4. Telecanto traumtico (aumento de la distancia intercantal) se produce por: - fractura de la zona - aplanamiento de la regin - desinsercin de 1 o de los 2 cantos internos del globo ocular 5. Distopias cantales: el canto se desinserta y el ojo queda hacia abajo

6. Enoftalmo: por alteracin del continente orbitario, se produce un ensanchamiento y el globo ocular se va hacia adentro 7. Epistaxis: sangramiento por las narices 8. Epifora: por alteracin del conducto lacrimonasal 9. Rinorraquia: por la comunicacin directa de la lmina perpendicular del etmoides con el encfalo, puede haber una brecha osteomeningia (ruptura de la meninge por la fractura) y se produce salida de liquido cefalorraqudeo. 10. Diplopa: visin doble 11. Enfisema orbitario: por salida de aire desde el seno maxilar, celdillas etmoidales, etc. hacia los tejidos blandos.

Palpacin en fractura NOE

1. Escalones seos 2. Movilidad nasal 3. Crepitacin por el enfisema 2.- FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMTICO. Segn la prevalencia de las fracturas del tercio medio 1 estn las fx nasales y en 2 lugar las de la regin cigomtica El complejo cigomatico es una estructura formada por: Arco zigomtico Hueso malar Parte del maxilar Al hablar de complejo cigomtico nos referimos a las zonas laterales del las cara. Esta regin forma parte de la pared lateral y del piso de la orbita, con la apofisis orbitaria del hueso malar, el hueso cigomaticomalar se inserta y se une al hueso maxilar, y hacia atrs en la pared lateral de la orbita se une con el hueso frontal, por la apofisis malar del frontal y con el ala mayor del esfenoides. El hueso malar y regin cigomatica tiene relacin tambin con la cavidad orbitaria. Es por esto que entre el 20 y 30 % de estas fracturas van a temer un compromiso orbitario El complejo cigomticomaxilomalar es un verdadero parachoque natural de la cara que va a proteger el globo ocular y naturalmente la orbita. La regin cigomtica tiene gran relacin con el seno maxilar. Cuando en una Rx posterioanterior, Watters vemos un seno ocupado y hay antecedente traumtico es sospecha de una fractura del complejo cigomatico. Radiografas que se utilizan: Convencionales postero-anterior, axiales y tcnica de Watters. En estas se ve muy bien los contornos orbitarios, pirmide nasal, tabique, senos maxilares, arco zigomtico, apfisis frontomalar, Apfisis piramidal.

Clasificacin de las fracturas del complejo cigomatico

1.- Fracturas de hueso malar 2.- Fracturas de malar y rbita 3.- Fracturas de arco cigomatico 1.- FRACTURAS DE HUESO MALAR O CIGOMATICO

Clasificacin de las Fracturas del Hueso Malar:

Fracturas sin desplazamiento: Cuando el golpe no alcanza a disyuncionar el blocke seo compacto y aparecen rasgos de fractura principalmente en la regin frontomalar, suborbitaria en la unin del malar con el hueso maxilar, en la regin del arco cigomatico; pero no existen desplazamientos. Estas fracturas dan sintomatologa mnima. Fracturas disyuncin: Son las mas comunes, donde el hueso malar ha sido comprometido en sus zonas de menor resistencia, que son las zonas donde se unen los huesos. El hueso malar se disloca y se mueve y este movimiento es hacia anterior y medial teniendo como eje axial la sutura frontomalar y la tuberosidad. Normalmente se imapcta o invade el seno maxilar.(en su pared anterior) Fracturas parciales: afecta una sola parte del malar, ya sea el cuerpo, o la apofisis Fracturas conminutas Fracturas del malar asociadas a otras huesos: se puede asociar con fx de orbita, con fx nasoetmoidales, con fx del arco cigomtico.

CARACTERSTICAS CLINICAS DE LAS FRACTURAS DE HUESO MALAR O CIGOMATICO

Examen clnico Esta regin la examinamos por detrs o de frente, en forma bilateral recorriendo los arcos y pilares, tratando de pesquisar, rasgos de fractura, foco de fractura, dolor en foco etc. Inspeccin (pp) 1. Edema, hematomas , equimosis peri orbitario (siempre esta el ojo en tinta) 2. Heridas y erosiones en periorbita y mejilla 3. Aplanamiento o hundimiento del contorno facial (signo patognomnico) Es patognomonico inmediatamente producido el trauma o cuando han pasado 5-6 das y es evidente 4. Equimosis vestibular en el lado afectado ya que por gravedad la sangre se acumula en el vestbulo 5. Epistaxis tarda unilateral: si en la regin CMM ocurre un impacto lateral, el desplazamiento ser hacia medial, ocurriendo una intrusin del hueso en el seno maxilar , rompiendo la mucosa sinusal, lo que causara sangramiento intrasinusal, (radiograficamente se ve como un velamiento del seno maxilar del lado afectado), pero clnicamente se ve epistaxis tarda unilateral. Es tarda ya que debe transcurrir un tiempo (+- 20 minutos) entre el drenamiento de la hemorragia desde el seno maxilar hasta el meato medio para salir al exterior.

6. Limitacin de la apertura bucal: debido al tipo de despalzamiento que generalmente es hacia

adentro (medial), el cigoma en la regin posterior en la insercin del arco cigomatico impide el desplazamiento de la coronoiedes, ya que choca con ella.

Palpacin: Al examinar hay que recordar zonas de pilares y arcos, y las zona de menor resistencia se realiza el recorrido: por zonas supraorbitaria : Se palpan rebordes supraorbitario en forma bilateral tratando de pesquisar dolores en foco y escalones seos, lo normal es que se encuentren fracturas frontomalares en la regin suborbitaria a nivel del arco zigomtico, se palpa la unin de la zona frontal y nasal, unin del hueso malar y arco cigomtico, se palpa nariz, zona del surco nasogeniano. 1. Dolor en foco en la regin piramidal, en la unin de la tuberosidad porque el rasgo de fractura transcurre por ah. 2. Alteraciones neurolgicas sensitivas de la regin geniana (signo patognomnico) : si el rasgo de fractura compromete la salida del conducto suborbitario (en el penacho), produce una compresin del mismo nervio, lo que se traduce en hipostesia de la regin inervada por el nervio suborbitario ( regin geniana, mucosa vestibular anterior, ala de la nariz, labio superior). Esto tambien puede ocurrir por un pelliscamiento del nervio suborbitario que transcurre bajo el piso de la orbita. Si el paciente es mal reducido y no se estabiliza el paciente tendr un hipoestesia de la regin afectada. 3. Enfisema palpebral y periorbitario ( signo patognomnico): salida de aire hacia los tejidos blandos, si se toca crepita. 4. Diminucin de la altura vertical del reborde en la zona vestibular 5. Presencia de escalones seos

2.-FRACTURAS ORBITARIAS Ac el compromiso es de la parte cigomtica de la rbita Son fx del malar con compromiso orbitario. Con el aumento de los impactos tenemos cada vez mayor compromiso en esta regin por los traumas.En un 30- 35% de los casos hay un verdadero compromiso orbitario en la fractura lo que va a dar una semiologa agregada a todo lo antes vistos. La orbita se describe anatmicamente como una pirmide invertida con el vrtice hacia el agujero ptico y la base al exterior. Tiene una rica anatoma, agujeros por donde pasan elementos importantes. La orbita tiene un techo, paredes lateral y medial La pared lateral esta formada por el hueso malar y el ala mayor del esfenoides. La pared medial es la pared mas delicado o complicada, es la zona clave de las fracturas orbitarias y esta formada por el hueso maxilar, el ungis, las masas laterales del etmoides y alas menores del esfenoides. El piso esta formado por el hueso malar y el hueso maxilar Cuando se produce una fractura orbitaria por su anatoma tiene una gran manifestacin. La rbita contiene a el globo ocular con sus anexos. Esta rodeaodo de grasa periorbitaria, sujeto por los tendones y los msculos intrnsecos del ojo que son los que le dan la movilidad al globo

ocular. Cuando hay fractura de piso se puede comprometer el msculo como el recto inferior u oblicuo inferior, y cuando el paciente quiera mirar hacia arriba no podr, Tambin se relaciona con el seno maxilar, con la regin de la base del crneo, tambin hay una prolongacin del encfalo, el primer par craneal, que es el nervio ptico etc. FRACTURA DE ORBITA: BLOW OUT El piso de la orbita es la regin de menor resistencia y esta fractura tiene la caracterstica de ser muy frecuente y solo afecta el piso de la orbita y es consecuencia de un impacto contundente que afecta directamente al globo ocular por ej un pelotazo de tenis. El golpe afecta al globo ocular que es una zona que tiene una gran cantidad de agua, se produce una p hidrulica y se libera hacia la zona de menor resistencia que es el piso de la rbita, sin comprometer el marco orbitario. En este tipo de fractura el globo ocular estalla por un lado y se va al seno maxilar

Las fracturas Blow out, fracturas CMM que comprometen la orbita o fracturas orbitaria de paredes mediales, como la fractura naso-orbito-etmoidal pueden afectar en forma importante: (pp) Visin ocular Platica y dinmica palpebral (posicin esttica y dinmica de los prpados) Esttica ocular (posicin del globo ocular en la orbita) Oculomotricidad (movimiento de los musculos que mueven el globo ocular) Funcin del aparato lagrimal. En estos pacientes se deben realizar interconsultas con oftalmlogos. Estas fracturas orbitarias pueden ser: Con lesiones oculares Sin lesiones oculares Con lesiones oculares: Ms o menos un 30 a 35% de las fracturas que comprometen al territorio cigomticomaxilomalar pueden comprometer el globo ocular mismo y los anexos perioculares. Heridas penetrantes Luxacin del cristalino Desprendimiento de retina (pedir interconsulta) lo que genera ceguera parcial o total Alteracin del humor vitreo Ifema (hemorragia del globo ocular)

Exmenes oftalmolgicos
Test de agudeza visual Cover test Test de motilidad ocular Test de diplopa: estudia funcin binocular

 Test de esteropsia: funcin tridimensional Examen de fondo de ojo: estado de la retina

CARACTERSTICAS CLINICAS DE FRACTURA ORBITARIA Inspeccin:

1. Equimosis subconjuntival 2. Hematoma subconjuntival (se ve protuberante) 3. Quemosis subconjuntival: edema de la conjuntiva. (se ve amarillento) 4. Enoftalmo: alteracin de la esttica del globo ocular, producto de la alteraciones del continente (ensanchamiento), se traduce en un descenso y retroceso del globo ocular. 5. Exoftalmo: protrusin del globo ocular (por hemorragia de la vena y arteria oftalmica). El globo ocular se va hacia delante, es grave porque el nervio ptico se esta traccionando y el paciente debe ser medicado con corticoides sobre todo las primeras horas Si no se acta dentro de los 10 primeros minutos el pacientes casi siempre queda ciego. 6. Alteracin de la motilidad ocular: alteracin principalmente de los rectos inferiores y de la grasa orbitaria en relacin al piso. 7. Sindrome de la hendidura esfenoidal o sindrome del vrtice: que procova: - Ptosis palpebral: caida del parpado por alteracin del III par craneano - Lagooftalmo: parlisis que afecta el parpado inferior y que provoca que el paciente como una maner de proteger el globo ocular esconda la pupila y al llevar el ojo hacia arriba quede blanco - Oftalmoplejia: parlisis del globo ocular - Iridoplejia: parlisis del iris. El reflejo fotomotor, al poner una luz en este caso no funciona. Este sindrome se puede producir tambin en fracturas orbitarias, fx nasoorbitoetmoidales, y en las fracturas extendidas (lefort III y II). Recordar que por la hendidura esfenoidal pasa el III IV VI par craneal, vena y arteria oftlmica, ramos del nervio lagrimal y rama simptica y parasimptica del nervio olfatorio. 8. Estrabismo 9. Epifora 10. Diplopa: visin doble por alteracin del nivel bipupilar, se produce cuando: -en una de las rbitas fracturada, el globo ocular desciende y retrocede levemente ocurriendo una alteracin bipupilar.

-cuando el paciente no puede llevar el ojo hacia arriba, ya que el msculo (recto inferior y oblicuo inferior) esta atrapado por una fractura del piso de la rbita. 11. Distopia cantal: compromiso del canto interno por desinsercin o fractura de la pared medial.

3.- FRACTURAS DEL ARCO CIGOMTICO Son de alta produccin. La radiografa que se utiliza para pesquisar una fractura de los arcos zigomticos son las radiografas axiales.

Formas clnicas: Poco ruidosa No se puede abrir la boca Las fracturas pueden ser: nicas - dobles - triples (las comunes) CARACTERISTICAS CLINICAS DE FRACTURA DEL ARCO CIGOMATICO
Inspeccin 1. Edema de la regin 2. Depresin o prominencia 3. Limitacin de la apertura bucal Palpacin: 1. Dolor en la regin 2. Presencia de escalones seo

PACHI

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