Rev.Medica.

Sanitas 13 (3): 40-50, 2010

MANEJO DE DIARREA AGUDA DE ORIGEN BACTERIANO: ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

1Briceo

G. D., 2Vera J. F., 3Vlez S., 4Ville

GaS

S., 5ToVa M. B., 6lpez c., 7cSpeDeS J. r

1. Mdico pediatra. MSc(c) Epidemiologa Clnica U. Javeriana - Clnica Reina Sofa - Fundacin CardioInfantil. 2. Gastroenterlogo pediatra Clnica Reina Sofa - Fundacin CardioInfantil 3. Microbiloga - Universidad de La Sabana. 4. Microbiloga - Universidad de La Sabana. 5. Mdica pediatra Universidad de La Sabana 6. Estadstica - Universidad de La Sabana 7. Mdico pediatra Fundacin CardioInfantil

RESUMEN
La diarrea sigue siendo una de las principales causa s de muerte en nios en pases en va de desarrollo. La mayora de los caso s son autolimitados y solo necesitan tratamiento de soporte. En nuest ro medio es fre- cuent e el us o indiscriminado de antibiticos, lo qu e ha llevado a un incremento en la resistencia de patgenos entricos. Objetivo: evaluar la asociacin ent re condiciones clnicas com o disentera y la presencia de fiebre de 39 C o ms, con la mejora clnica en nios con diarrea agud a de posible origen bacteriano (DAB). Metodologa Diseo: estudio de caso s y controles anidado en una coho rte en nios de 10 ao s de eda d con DAB (presencia de una o m s de las siguientes variables: disentera, fiebre >39 C, convulsin, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), inmuno supresin, nocin de contagio). Los caso s fue ron nios con DAB en quienes la diarrea fue mayor o igual a 14 das (diarrea persistente) y/o qu e requirieron antibiticos, y los con- troles fue ron nios con DAB en quienes la diarrea se autolimit en m s de 14 das y no requirieron antibitico. A todo s se les realiz coproscpico, prueb a rpida pa ra adenovirus y rotavirus, coprocultivo y antibiograma pa ra ente ropat geno s comune s y seguimiento telefnico a los 7 y 14 das. Se consider com o mejora clnica la desaparicin de la diarrea ante s de 14 das y no habe r requerido antibitico. Poblacin: nios meno res de 10 ao s de eda d con diarrea agud a qu e presentaron una o m s de las caractersticas qu e definen la DAB, a quienes se les realiz seguimiento telefnico a los 7 y 14 das a partir del inicio de la diarrea. Lugar: servicio de urgencias de una institucin de cuarto nivel de atencin. Variabl e de desenlace: mejora clnica (desapari- cin de la diarrea ante s de do s semana s desd e el inicio de la misma y sin habe r requerido antibitico pa ra su manejo). Resultados: se evaluaron 15 3 nios, eda d promedio 3.3 (0,2 -10) aos, con diarrea de 2.5 (1-10) das

*Correspondencia: dariobrice@gmail.com Fecha de recepcin: 15 de mayo de 2010 - Fecha de aceptacin:

25 de junio de 2010

40

Volumen 13 No. 3 Julio - Septiemb re de 2010

DIARREA.indd 40

9/9/10 8:42 PM

MANEJO DE DIARREA AGUDA DE ORIGEN BACTERIANO: ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

de evolucin. Presentaron: disentera (49.7%) , fiebre > 39 C (60.13%) , convulsin (3.92%) , SRIS (6.54%) , inmu- nosupresin (1.96%) , nocin de contagio (17.65%) . La duracin de la diarrea ante s de consultar al servicio de urgencias fue en promedio de 2.5 das. Se encontraron ente ropat geno s en 33 (21.57%) , Shigella spp. (18 ,3%), Salmonella typhi (1.31%) , Salmonella no typhi (1,96%) , Adenovirus (0,65%) , Rotavirus (3,27%) , trofozoitos de E. histolytica/dispar (13,73%) . El 29.55 % recibieron antibiticos pa ra su manejo. El anlisis multivariado excluy 21 nios con sospech a de amibiasis (trofozoitos de Entamoeba histolytica/dispar); caso s 43 (32 .6%), controles 89 (67.4%) . Los OR (IC95 %) pa ra no mejora clnica fueron: disentera 2.90 (1.27 a 6.61), fiebre >39 C 1.1 (0.48 a 2.51), nocin de contagio 1.12 (0.39 a 3.20). Conclusiones: la disentera ent re los nios con DAB se asocia a la no mejora clnica. Otras variables com o fiebre mayor o igual a 39 C, nocin de contagio, edad meno r de 24 m ese s no se asocian a la no mejora clnica. Palab ras clave: pree scolares. diarrea aguda, disentera, nios,

ABSTRACT
Objective: evaluate the ass ociation bet wee n the clinical conditions: dysentery and fev er > 39c , with clinical improvement in children with acut e diarrhea of a poss ible bacterial origin (DBO) Methods: cas e and controls study forme d in a coho rt in children <10 year s with DBO (presence of >1 of the variables: dysentery, fever >39 c, convulsions, systemic inflamm atory respons e synd rom e (SIRS), imm uno supress ion, contagious notion). Th e case s were children with DBO in who m diarrhea was > 14 days (persistent diarrhea) and/or required anti- biotics (no clinical improvement). The controls were children with DBO in who m the diarrhea was aut o limited to <14 days and did no t require antibiotics. The OR were calculated, CI95 %, conditional logistical regress ion (Stata, version 8). Results: 15 3 children were evaluated, average age of 3.3 (0, 2 -10) years, with 2.5 convulsions (1-10 ) evolution days. They presented: dysentery (49.7%) , fever > 39 c (60.13%) , SIRS (6.54 %), imm uno supress ion (1.96%) , contagious notion (17.65%) . (3.92%) ,

Enteropathogens were isolated in 33 (21.6%) , shi- guella (18,3%) , non typhi salmonella (2%), salmonella typhi (1.3%), adenovirus (0,65%) , rotavirus (3,3%), E. hystolitica trophozoits (13,7%) . 29.5 % received antimicrobials for management. Th e odd s ratio (CI95 %) for no clinical improvement in children with dysentery was 2.9(1.3-6.6) afte r adjustment for confoun ding factors. Conclusions: disentery amon g children with DBO is ass ociated with non clinical improvement. Variables such as fev er > 39C, contagious notion, age <24 months were no t ass ociated with clinical improvement so we sug- ges t no t to us e thes e criteria for the us e of antibiotics. Key words: preschoo l. acut e diarrhea, dysentery, child,

INTRODUCCIN
La diar rea es definid a por la Organizaci n Mundia l de la Salud como tres o ms deposicione s lquida s en un periodo de 24 horas. Se conside ra diar rea agud a si present a una duracin de 14 das o meno s y persistent e si el episodi o dura ms de este tiempo . Las enfermedade s diar reica s representa n cerca de dos millone s de muerte s al ao entre nios meno res de 5 aos, siend o la segund a caus a de muert e en nios en todo el mund o (1,2) , interviniend o facto res socioeconmico s adversos, comorbilida d (especialment e desnutricin ) y manejo inadecuad o de los episodio s diar reico s. La enfermeda d diarreica agud a (EDA) es ms com n en pase s en desarrollo,

dond e la tasa de ataqu e es de 6 a 12 episodio s por nio por ao, compa rado con 2 en Estado s Unidos (3). En pase s en desar rollo la mortalida d es mayor en nios meno res de 5 aos en dond e mue ren 2.4 a 3.3 millone s cada ao, siendo la diar rea la segund a caus a de muert e (17%) , y solo una tercera parte de los nios con diar rea recibe el tratamiento adecuad o (4). La tasa de mortalida d por debaj o de los 5 aos por 1000 nacido s vivos (Under- 5 Mortalit y rate ) en Colombia ha venid o disminu yendo desde 1974, cuand o la tasa fue de 108; en 1990, de 36, y en el 2004, de 21 (5), siend o an alta y cor respond e al puest o 113 a escala mundial . Los objetivos de desar rollo del mileni o propone n para el ao 2015 la reduccin en dos tercios de la mortalida d entre nios meno res de

Revista Mdica Sanitas

41

DIARREA.indd 41

9/8/10 11:33 PM

Rev.Medica.Sanitas 13 (3): 40-50, 2010

5 ao s, y siend o la EDA la segund a caus a de mortalida d en esta poblacin , los esfuerzo s en prevenci n y mejor manejo tend rn un impact o positi vo en esta poblacin. El Rotaviru s es la caus a ms com n de EDA en todo el mundo . En pase s en va de desar rollo los patgeno s bacteriano s ms reconocido s son Escherichia coli, Salmonella y Shigella spp., mient ras que en pase s desar rollado s son Campylobacte r y Salmonell a spp. y en cerca de un 30% de los casos no se encuent ra agent e causal . En la instituci n en dond e se llev a cabo el estudio , en el ao 2004, el microorganism o ms frecuentement e aislad o en los coprocultivos tomado s a nios fue Shigella spp., y la resistenci a a los antibitico s como ampicilina , gentamicin a y trimetoprim/ sulfamet oxazol e estu vo entre el 40% y el 70% (6). Algunos auto res (7,8,9 ) sugie ren realiza r cop roscpic o y coproculti vo en nios meno res de 3 mese s de edad , historia de fiebre, enfermeda d sistmica , sepsi s, dolor abdominal, tenesmo , diar rea sanguinolenta , exposici n de viaje ros o caminante s a agua no tratada , asistenci a a jardn infantil , uso recient e de antibacteriano s, inmunosup resin , brote comunitario de un patgen o especfico. La mayor a de episodio s de diar rea sanguinolent a resultan de infecci n intestina l causad a por bacteria s entrica s invasivas (siend o Shigella spp. el patgen o ms frecuentemente aislado ) y meno s del 3% de estos episodio s son causado s por Entamoeb a histolytic a (10,11). El aislamient o del microorganism o en el coproculti vo es la nica forma de determina r la etiolog a en casos de disentera, pero el resultad o demo ra varios das, lo que limita su utilida d para la toma de decisione s (12). El recuent o de leucocitos en heces no es determinant e para el diagnstic o de enfermeda d invasiva intestina l (13,14). El tratamient o se basa en la prevenci n o correcci n de la deshid ratacin , disminuci n de la duraci n de la enfermedad y en la reducci n del period o en que la person a es infecciosa, utilizand o para esto sueros de hidrataci n oral y endovenosa, y ocasionalment e antibiticos. Si bien la mayora de los casos de gast roenteriti s en nios son autolimitado s y solo necesita n tratamient o de soporte, dife rente s guas de prctic a clnica no dan recomendaciones precisa s de cund o utiliza r antibitico s, y solo sugie ren utilizarlo cuand o existe sospech a de invasivida d (15,16,17). Dado que no encont ramo s una gua que indiqu e con claridad en todos los casos posible s cund o dar antibitic o a un nio con diar rea aguda , la toma de esta conduct a es variable

entre los mdico s que atiende n nio s, siend o frecuent e el uso indiscriminad o de antibitico s, lo que ha llevado a un increment o en la resistenci a de patgeno s entrico s en los ltimo s aos.

JUSTIFICACIN
Las enfermedade s diar reica s aguda s constitu yen uno de los principale s problema s que afecta n la poblaci n infantil, disminu yendo su bienesta r y gene rando una demand a important e a nivel de los servicio s de salud , lo que aument a los costos de su manejo . Adem s, represent a la segund a causa de muert e en nios en pase s en va de desar rollo como el nuest ro; por tanto , los esfuerzo s en prevenci n y mejor manej o tend rn un impact o positi vo en esta poblacin. La mayor a de los casos de gast roenteriti s en nios son autolimitado s y solo necesita n tratamient o de soport e. La terapia antibitic a se restring e a alguno s patgeno s bacte riano s. La selecci n del antibitic o se basa en el diagnstico clnico del patgen o probabl e ante s que en el diagnstico definiti vo por culti vo. La toma de la conduct a de dar antibitico a un nio con diar rea agud a cuand o consult a a urgencias es variabl e entre los mdico s que atiende n nio s, y se apoya en criterio s clnicos cuya asociaci n con la mejor a clnica no han sido evaluado s, lo que represent a un vaco en el conocimient o y lleva en mucha s oportunidade s al uso diseminado de antibacteriano s permitiend o un inc rement o significativo en la resistenci a de patgeno s entrico s en los ltimo s aos. El present e estudi o busc a ofrecer evidenci a til al personal de salud para el manej o de la diar rea agud a en nio s, que brind e elemento s en el moment o de la toma de decisi n sobre el uso o no de antibitico s en el nio con diar rea de posibl e origen bacteriano . Esto lleva a un mejor manej o de los episodios de EDA y contribu ye a la disminuci n de la morbilidad y mortalida d de esta patolog a en nuest ro medio. El estudi o busc a responde r la siguient e pregunta : Cules variable s clnicas se asocia n a la no mejor a clnica entre nios de 1 mes a 10 aos con diar rea agud a de posibl e origen bacteriano?

OBJETIVOS Objetivo general

Evalua r la asociaci n entre caracterstica s clnicas de los nios con diar rea agud a de posibl e origen bacterian o y la no mejor a clnica.

42

Volumen 13 No. 3 Julio - Septiemb re de 2010

DIARREA.indd 42

9/8/10 11:33 PM

MANEJO DE DIARREA AGUDA DE ORIGEN BACTERIANO: ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Objetivos especficos
1. Evaluar la asociacin entre condiciones clnicas, como la disentera, y la presencia de fiebre de 39 C o ms, con la no mejora clnica en nios con diarrea aguda de posible origen bacteriano (DAB), controlando por posibles variables de confusin. 2. Describir las condiciones clnicas asociadas a la diarrea aguda en nios de 1 mes a 10 aos. 3. Describir las caractersticas del coproscpico (nmero de leucocitos, nmero de eritrocitos, pH). 4. Describir los microorganismos encontrados en la muestra de materia fecal (virus, parsitos, bacterias enteropatgenas). 5. Describir la resistencia antibitica de las bacterias enteropatgenas identificadas.

para ampicilina , cido nalidxico , ceftriazona , ciprofloxacina, y trimetoprim/sulfametoxazole. Durante la atenci n en el servicio de urgencia s se tom la decisi n sobre el manejo antibitic o de acue rdo con el resultad o del coproscpic o y el esquem a sugerid o en el algoritm o de manej o de la diarrea agud a en nios (Figura 1), sin conoce r los resultado s de la prueb a rpid a para aden oviru s o rotaviru s y el cultivo de materi a fecal. Para el desar rollo del estudi o se tuvie ron en cuent a las siguiente s definiciones: - Diar rea de posibl e origen bacteriano : diar rea agud a de 14 das o meno s de duraci n que present e una o ms condicione s como disentera , fiebre mayor o igual a 39 C, convulsin , (SRIS), inmunosup resi n o noci n de contagio presente. Mejora clnica: desaparici n de la diar rea (aparici n de deposicione s formadas ) ante s de dos semana s desde su manejo. Disentera : histori a de deposici n con sang re durant e la enfermeda d actua l relatad a por el acudiente. - Fiebre 39 C: tempe ratura axilar igual o mayor a 39 C durant e la enfermeda d actua l o la atenci n en el servicio de urgencias. Nocin de contagio : consum o de bebid a o aliment o presuntament e contaminad o o contact o con algun a persona con infecci n invasiva intestinal. Inmunosupresin: trastorn o o condici n en la cual se present a disminuci n o ausenci a de la respuest a inmun e de forma congnit a o adquirid a (uso de corticoide s por ms de 30 das, en quimiote rapia , desnutrici n severa, enfermeda d crnic a debilitant e o asplenia). Convulsin : cualquie r episodi o paroxstic o con component e motor o no, parcial o gene ralizado , asociad o o no a un episodi o febril durant e la enfermeda d actua l o la atenci n en urgencias. - Snd rome de respuest a inflamatori a sistmica : presencia de al meno s dos de los siguiente s cuat ro criterio s, uno de los cuale s debe ser tempe ratura anorma l o recuent o anormal de leucocito s en el hemograma: 1. Tempe ratura mayor de 38.5 C o meno r de 36 C. 2. Taquicardia. 3. Frecuenci a respi ratori a mayor a 2 desviacione s estndar para la edad. 4. Recuent o leucocitari o elevado o disminuid o para la edad. el inicio de la mism a y sin habe r requerid o antibitic o para

MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudi o de casos y cont roles anidad o en una cohort e en una instituci n en Bogot (Colombia) . Se aprob por el comit de tica de la instituci n y se diligenci el consentimient o informado . Este dise o es el ms eficiente, pues las variable s independiente s y dependiente s no son frecuente s y se evita el sesgo de mala informaci n al tomar casos incidente s anidad o en una cohorte. Se inclu yeron nios de 1 mes a 10 aos de edad con DAB que acudie ron al servicio de urgencia s de la institucin , entre abril de 2006 y febrero de 2008. Se realiz seguimiento telefnic o a los 7 y 14 das a partir del inicio de la diar rea; se excluyeron quiene s presenta ron imposibilida d de seguimiento por al meno s 14 das y aquello s con otra patolog a aguda infeccios a que indica ra el uso de antibiticos. Los casos fueron nios con diar rea de posibl e origen bacterian o en quiene s la diar rea dur ms de 14 das y/o requiri antibitico s para su tratamient o (no tuvie ron mejor a clnica) y los cont roles fueron nios con diar rea de posibl e origen bacterian o en quiene s la diar rea se autolimit ante s de 14 das y no requirie ron antibitic o para el manej o de la diarrea (tuvie ron mejor a clnica) . A todos los nios se les realiz cop roscpico , prueb a inmunoc romatog rfic a rpid a para detecci n cualitati va de Adenoviru s y Rotaviru s utilizando VIKIA Rota - Adeno de Biomerieux, coproculti vo para enteropatgeno s comune s previo enriquecimient o por 6 horas en Caldo Hajna y posterio r siemb ra en Agar Eosina - Azul de Metileno , Agar Xylosa - Lisina - Desoxicolat o y Agar Hectoen y prueb a de susceptibilida d antibitic a por difusi n en agar

Revista Mdica Sanitas

43

DIARREA.indd 43

9/8/10 11:33 PM

Rev.Medica.Sanitas 13 (3): 40-50, 2010

Tamao de la muesTra
Se realiz un muest reo no probabilstic o por conveniencia. Partiend o de que los nios con diar rea agud a de posibl e origen bacterian o presenta rn el desenlac e (no mejora ) hasta en un 10% y tomand o 5 individuo s con el desenlac e por cada variabl e a estudia r, el tama o de muest ra se calcul teniend o en cuent a los siguiente s parmetros:

cuent a perdida s al seguimient o del 20% la muest ra es de 130 paciente s. Calculo realizad o con el programa EPI INFO 2002.

recoleccin de datos
Los pediat ras del servicio de urgencia s inclu yeron a los nios con diar rea de posibl e origen bacterian o en el estudio,

Figu ra 1. algoritmo de manejo del nio con diarrea aguda en la institucin.

Nio con diarrea que consulta a Urgencias Hidratacin y manejo de la fiebre (tiempo entre 0 y 6 horas)

Reevale el paciente y considere toma de coproscpico si presenta uno o m s de los tems: 1. Disentera 2. Convulsin 3. Inmu nosupresin 4. SRIS 5. Fiebre de 39 C o ms 6. Nocin de contagio presente

Si Diarrea de posible or igen bacteriano (se incluye en el estudio)

No

Considere etiologa viral u otras ca usas de diarrea

Hay factores de riesgo par a hospitalizar? Si No

Hay factores de riesgo par a hospitalizar? Si No

Hospitalizar Amb ulatorio

Amb ulatorio Si

Hospitalizar No

A/B

No A/B

A/B

Considere dar antibitico si tiene diarre a y : 1. > 20 leucocitos en el coproscpico + 1 item. 2. Disentera confirmada por el per sonal de salud habiendo de scartado otras ca usas de disentera, indepe ndiente del nm ro de leucocitos. e 3. SRIS + 1 item. 4. Inmu nosupresin + 1 item (consulta previa con espe cialidad tratante). 5. Tres o m s tems indepe ndientemente del nm ro de leucocitos en el co e proscpico. 6. Menor de tres m ses + 1 item. e

- Error tipo I: del 5%; Error tipo II: del 20 %; Frecuencia espe rada de la exposici n en el grupo que no present a el desenlace : 40%; Frecuenci a espe rada de la exposici n en el grupo que present a el desenlace : 70%; Tasa de casos: cont rol de 1:2; Anlisis a 2 colas. El tama o de la muestra es de 108 paciente s (casos : 36, cont roles:72) , teniend o en

diligenciand o un cuestionari o para tal fin y recolectand o la muest ra de materi a fecal. El seguimient o a los 7 y 14 das fue realizad o por una person a que desconoc a la histori a clnica. Se cre una base de datos en Excel y se diligenci la informaci n sobre: edad , sexo, tiemp o de duraci n de la diarrea ante s de la consult a al servicio de urgencia s, presenci a de

44

Volumen 13 No. 3 Julio - Septiemb re de 2010

DIARREA.indd 44

9/8/10 11:33 PM

MANEJO DE DIARREA AGUDA DE ORIGEN BACTERIANO

disentera , inmunosup resin , presenci a de fiebre de 39 C o ms, convulsin , SRIS, noci n de contagio , resultad o del coproscpico , prueb a rpid a para aden oviru s y rotavirus, coproculti vo y antibiog rama , requerimient o de antibitico para el manej o de la diar rea en urgencia s o durant e el seguimiento , tiemp o total de duraci n de la diarrea.

Anli sis estadstico

1. Identificacin de posibles variables donde se encuentren datos faltantes y posibles inconsistencias. 2. Anlisis descriptivo: se realiz una descripcin de las variables demogrficas en forma de tabla, las variables categricas por medio de proporciones o distribuciones de frecuencia y las variables continuas con medidas de tendencia central y dispersin. 3. Anlisis bivariado de cada una de las variables independientes con la variable de desenlace (no mejora clnica) para observar frecuencias y posibles asociaciones utilizando la prueba c hi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher de acuerdo con el caso. 4. Anlisis multivariado de las variables independientes con la variable de desenlace, utilizando el mtodo de regresin logstica para determinar cul variable o grupo de ellas se asocia ms con la variable de desenlace y controlando por posibles variables de confusin. Se calcula ron odds ratios con sus respecti vos intervalos de confianz a del 95% utilizand o el anlisi s de regresin logstica condiciona l (Stata , versin 8). Nuest ra variabl e de desenlac e fue la no mejor a clnica; la variabl e independiente fue la disentera . Ajustamo s por posibl e efecto de confusin de fiebre mayor o igual a 39C , edad meno r de 24 meses, noci n de contagio , y evaluamo s para inte racci n entre fiebre mayor o igual a 39 C y edad meno r de 24 meses. 5. Manejo de sesgos. - Sesgo del recuerdo: al ser un estudio prospectivo y tomarse la informacin desde el ingreso a las instituciones antes de que se presente el desenlace de inters, se disminuye este sesgo. Sesgo de seleccin: se determinar el desenlace de inters indepe ndientemente del grado de exposicin a las variables de exposicin. Sesgo de medicin: la informacin ser recolectada cuando el paciente ingrese a la institucin y an no halla presentado el desenlace de inters por personas que desconozcan la hiptesis del estudio.

DIARREA.indd 45

9/8/10 11:43 PM

Rev.Medica.Sanitas 13 (3): 40-50, 2010

- Sesgo de mala clasificacin: se tomarn definiciones precisas y estandarizadas de cada variable. - Sesgo de confusin: se identificarn las posibles variables que generen confusin antes de la recoleccin de los datos y se evaluarn por el mtodo de regresin logstica.

Tabl a 2. Condiciones clnicas. Condicin clnica

Disentera Tem ratura 39 C pe Convulsin Inmu nosupresin

n (%)
76 (49.7) 92 (60.13) 6 (3.92) 3 (1.96) 10 (6.54) 27 (17.65)

CONSIDERACIONES TICAS
Se diligenci el consentimient o informado . La informacin mdic a ace rca de los participante s fue tratad a como confidencia l y no estu vo disponibl e sin su consentimient o para ning n otro estudio . A partir de la inclusi n de la informacin en la base de datos del anlisi s de resultado s del estudio, se identific solament e por un nme ro nico asignad o por el coordinado r del estudio.
Tabl a 1. Caractersticas basales de la poblacin de estudio. Variable
Sexo Homb res Mujeres Edad 1 - 3 meses 4 - 23 meses 24 - 59 mes 60 m ses y mayores e 0 (0) 25 (39 .1 ) 20 (31.3) 19 (29 .7) 3 (3.4) 45 (50.6 ) 25 (28.1) 16 (18) 57 (64) 24 (27) 8 (9) 33 (51.6) 31 (48.4) 56 (62.9) 33 (37.1)

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Nocin de contagio

Tabl a 3. Caractersticas del coproscpico. Variable

N de leucocitos 0-4 5 - 19 20 Presencia de eritrocitos Ph <6 6-7 >7 9 (5.9) 74 (48.4) 70 (45.8) 54 (35 .3) 60 (39 .2) 39 (25.5) 74 (48.4)

n (%)

Casos (n= 64) N (%)

Controles (n= 89) n (%)

Tabl a 4. Microorganismos encontrados. Microorganismo

Virus Adenovirus Rotavirus Parsitos Ninguno Quistes de Entamoeba coli Trofozoitos de Entamoeba coli Quistes Endolimax nana

n (%) (n=153)
6 (3.92) 1 (0.65) 5 (3.27) 31 (20 .26) 122 (79.74) 1 (0.65) 1 (0.65) 1 (0.65) 5 (3.27) 2 (1.31) 21 (13.73 ) 33 (21.57) 28 (18.30) 2 (1.31) 3 (1.96) 120 (78.43 )

Duraci n de la diarre a ant es de consultar 2 das 50 (78.1) 3 - 5 das >5 das 6 (9.4) 8 (12.5)

RESULTADOS
Se inclu yeron 153 nios con edad promedi o de 3.28 aos (2 mese s -10 aos) , 73 (47.7% ) meno res de dos ao s, 118 (77.12% ) meno res de 5 ao s, 64 (41.8% ) de sexo femenino. La tabla 1 present a las caracterstica s basale s de la poblacin. La duraci n de la diar rea ante s de consulta r al servicio de urgencia s fue en promedi o de 2.5 das (1 - 10) y la mayora de ellos llevaba 1 da (69.9%) . Ningun o de los casos de disentera pudo confirma rse por el persona l de salud . Las variables clnicas de inte rs en el estudi o se presenta n en la tabla 2. En el coproscpic o se encont r la presenci a de eritrocitos en el 48.4 % de los nio s. Ver tabla 3. El aislamient o de ente ropatgeno s en el coproculti vo fue del 21.57% , siendo el ms frecuent e la Shigella spp (18.3%) . Ver tabla 4. A 9 nios (42.86%) , de los 21 en quiene s se encont r trofozoitos de Entamoeb a histolytica/dispar en el coproscpico , se les
46 Volumen 13 No. 3 Julio - Septiemb re de 2010

Formas vacuo lazas de Blastocystis hominis Quistes de Entamoeba histolytica/dispar Trofozoitos de Entamoeba histolytica/dispar Bacterias enteropatgenas Shigella spp. Salmonella typhi Salmonella no typhi Ninguna

Tabl a 5. Resistencia antibitica de aislamientos de Shigella spp. Antibitico

cido nalidxico Ceftriaxon e Trimetoprm Sulfametoxazole Ampicilina Ciprofloxacina

n (%)
2 (7.1) 5 (17.9) 15 (53 .6) 12 (42.9) 1 (3.6)

DIARREA.indd 46

9/8/10 11:34 PM

MANEJO DE DIARREA AGUDA DE ORIGEN BACTERIANO: ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Tabl a 6. Caractersticas de los nios con amibias is. Variable n (%) de nio s sin n (%) de nio s con Trofozoitos de Trofozoitos de E. histolytica/dispar E. histolytica/dispar (n=132 ) (n=21)
67 (50.76) 79 (59.85) 36 (27.3) 59 (44.7) 24 (18.2%) 9 (42.86 ) 13 (61.9) 8 (38 .1) 15 (71 .43 ) 9 (42.86%)

Valor p

Tensimetro Automtico: BP A100

Disentera Fiebre 39 C Hospitalizado Presencia de eritrocitos (1) en el coproscpico Aislamiento de enteropatgeno

0.5 0.85 0.3 0.02 0.011

Tabl a 7. Caractersticas clnicas y paraclnicas en casos y controles. Variable

Aislamiento de micro organismo en el coprocultivo Disentera Fiebre 39 C Convulsin Inmu nosupresin SRIS Nocin de contagio Deteccin de adenovirus Deteccin de rotavirus Hospitalizado Presencia de eritrocitos en el coproscpico (1) Edad 24 mes Edad < 6 aos

Medicin de la presin arterial y el pulso Inflado y desinflado automtico Resultados precisos 30 memorias Hora y fecha Tecnologa PAD Indicador de Valores(Traffic Light) Brazalete Lavable Puede ser usado con baterias recargabl es

Valor p
0.013 0.008 0.5 0.96 0.22 0.12 0.8 0.48 0.74 0.075 <0.00 01 0.19 0.068

N (%) de casos n= 43 (32.57)

13 (30.23 ) 29 (67.44) 24 (55 .81) 2 (4.65) 0 (0) 5 (11.63 ) 7 (16.28) 0 (0) 1 (2.33) 16 (37.21) 32 (74.4) 21 (48.84) 76 (85 .39)

N (%) de controles n= 89 (67.42)

11(12.36 ) 38 (42.70 ) 55 (61.8) 4 (4.49 ) 3 (3.37) 4 (4.49 ) 16 (17.98) 1 (1.12) 3 (3.37) 20 (22.47) 27 (30.34) 33 (37.08 ) 31 (72.09)

G aranta til del equipo vida Registro N V I M 2009DM 0003218 I A

Ten simetro Digital Automtico: BP 3A A 1-1

Tabl a 8. Caractersticas clnicas y paraclnicas de los nios en quienes se aisl algn microorganismo en el coprocultivo. Variable n (%) Nios sin aislamiento (n= 107)
21 (19.6) 41 (37.96) 46 (42.59 ) 53 (49.07) 66 (61.11) 6 (5.56 ) 16 (14.81) 27 (25) 31 (28.7) 42 (38 .89) 3 (2.78)

n (%) Nios con aislamiento (n= 25 )

7 (28) 10 (41.67) 13 (54.17) 14 (58 .33) 13 (54.17) 3 (12.5) 7 (29 .17) 12 (50) 5 (20.83) 12 (50) 3 (12.5)

Valor p

Medicin de la presin arterial y el pulso Inflado y desinflado automtico Operacin con un solo botn Sensor InteligenteFuzzy Logic Hora y fecha 14 Memorias Resultados precisos Pantalla Grande Compartimiento para el brazalete Garanta vida til del equipo RegistroIN V IM A 2009DM 0003218

Leucocitos en coproscpico 20 pH 8 Presencia de eritrocitos en coproscpico 1 Disentera Fiebre 39 C SRIS Nocin de contagio Recibi antibitico Hospitalizado Edad 24 meses Duracin de la diarrea 14 das

0.36 0.6 0.2 0.30 0.37 0.25 0.12 0.025 0.36 0.42 0.047

InmunotechS.A
Horario de Atencin : Lunes a Viernes 7:30 AM a 5:30 PM Telfono(571) 6359119 / (571)6359069 Telfax:(571)6359129 E-mail:comercial@ inmunotech.com sop orte.tecn ico@ m in unotech .com

Im portador exclusivo para C olombia

Un compaeropara la gente. Para toda la vida.

DIARREA.indd 47

9/8/10 11:34 PM

Rev.Medica.Sanitas 13 (3): 40-50, 2010

Tabl a 9. Riesgo relativo indirecto de no mejora clnica en nios con diarrea agud a de posible origen bacteriano. Variable
Disentera Fiebre 39C Nocin de contagio

Casos n (%) Controles n (%) Odds ratio (IC 95%) Valor p

29 (67.44) 24 (55 .81) 7 (16.28) 38 (42.70 ) 55 (61.80) 16 (17.98) 2.90 (1.27 a 6.61) 1. 1 (0.48 a 2.51) 1.12 (0.39 a 3.20) 0.01 0.81 0.83

aisl un ente ropatgen o en el cop roculti vo. Ver tabla 6. De los 153 nio s, 44 (28.76% ) se hospitaliza ron como parte del manej o de la diar rea agud a y 59 (38.56% ) fueron manejados con antibitico. En 38 nios (64,4%) , de los 59 que recibie ron antibiticos, no se aisl ning n mic roorganism o en el coprocultivo. El tiemp o promedi o de duraci n de la diar rea fue de 6.37 das, presentand o mejor a clnica 89 nios (58.17%) . Para el anlisi s bivariad o y multi variad o se excluyeron los nios que recibie ron tratamient o antipa rasitari o a caus a de amibiasis (n=21). Casi la mitad de los cont roles y las dos terceras parte s de los casos presenta ron disentera . La distribuci n de las variable s entre los nios que presenta ron mejor a clnica compa rada con los que no la presenta ron se muest ra en la tabla 7, y excluye los paciente s con diagnstic o de amebiasis. De los 132 nios con DAB, 39 (29.55% ) recibie ron antibitico s para su manej o y de estos 5 (12.82% ) no debieron recibirl o de acue rdo con el algoritm o de manej o de la diarrea de la FCI. Entre los 24 nios en que se aisl algn enteropatgeno en el coproculti vo, 12 (50%) no recibie ron antibiticos para su manejo , en 3 (25% ) de estos ltimo s la diar rea tuvo una duraci n mayor a 14 das y ningun o requiri la utilizacin de antibitico s posteriorment e. Ver tabla 8 (excluye los paciente s con diagnstic o de amebiasis). Los odds ratio de la disenter a para la no mejor a clnica, as como de las variable s de confusin , se presenta n en la tabla 9. Se evalu la inte racci n entre fiebre mayor o igual a 39 C y edad meno r de 24 mese s, sin que se encontraran dife rencia s significati vas al incluirl a en el modelo.

establece r en estos estudio s o que a solo en cerca del 25% de los nios en quiene s se sospech a DAB realment e se asla un ente ropatgeno . Shigella spp. fue el ente ropatgen o aislado con ms frecuencia , lo que cor respond e a lo encont rado en la lite ratura y a los hallazgo s anterio res en la instituci n en dond e se llev a cabo el estudio . La mitad de los nios en quiene s se aisl un ente ropatgen o en el coproculti vo no requiri manej o con antibitic o como parte del tratamiento, y solo en la cuart a parte de ellos la diar rea tuvo una duracin mayor de 14 das, lo que sugie re que no todas las diarreas bacteriana s requie ren tratamient o antibitico . La resistencia antibitic a de Shigella a Ampicilin a y Tri-metoprim-sulfametoxazol e, cercana al 50% y similar a lo encont rado en otros estudio s realizado s en el pas y a los encont rado s en la instituci n en 2004, sigue siend o inferior a la presentad a en pase s como Per, Brasil, Argentin a y Paragu ay, dond e las resistencia s a estos antibitico s sobrepasa n el 70%. Estos antibitico s han sido los ms utilizado s por su bajo costo, pero estos hallazgo s sugie ren que no debera n utilizarse en tratamiento s emprico s y que otros antibitico s, como el cido nalidxico , sera n los de elecci n para el tratamiento, ya que su resistenci a es muy baja en cohe renci a con las recomendacione s actuale s del Programa de Atenci n Integ rada a las Enfermedade s Prevalente s de la Infanci a (AIEPI). El aislamient o de ente ropatgen o en el coproculti vo, al igual que la disenter a o la presenci a de erit rocito s en el coproscpico , fueron propo rcionalment e mayores en el grupo de nios que no present mejor a clnica , compa rado con el grupo de nios que s la present . Esto sugie re que en los nios con estos indicado res debe hace rse un seguimiento estrict o de la evoluci n de la enfermedad. Facto res como edad de 24 mese s o meno s, fiebre 39C durant e la enfermeda d actual , histori a de consum o de bebida o aliment o presuntament e contaminad o o contact o con algun a persona con infecci n invasiva intestinal , no fueron propo rcionalment e mayores en el grupo de nios que no present mejor a clnica compa rado con el grupo de nios que si la present , por lo cual no se podra n conside rar como facto res de riesgo en estos paciente s. No se encont r signi-

DISCUSIN
De acue rdo con la informaci n encont rada en la literatura, la mayora de los nios con diar rea de posibl e origen bacterian o correspondi a meno res de 5 ao s, grupo en el cual se present a la mayor morbimortalida d por EDA. El aislamient o de ente ropatgeno s en el coproculti vo represent el 21,57% . Esto pued e cor responde r a que solo se realiz cultivo para Salmonell a y Shigella por ser los grmenes ms comune s, a que la etiolog a de la diar rea es difcil de

48

Volumen 13 No. 3 Julio - Septiemb re de 2010

DIARREA.indd 48

9/8/10 11:34 PM

ficanci a estadstic a entre el requerimient o de hospitalizacin de los nios con gast roenteriti s agud a durant e la enfermedad actua l y la no mejor a clnica , compa rado con el grupo de nios que mejoraron. La presenci a de 20 o ms leucocito s en el coproscpico, el pH 8 de la materi a fecal o la presenci a de eritrocitos en el coproscpic o no fueron propo rcionalment e mayor en los nios en que hubo aislamient o de ente ropatgen o en el cop roculti vo, compa rado con los nios en que no lo hubo. Esto sugie re que no existe asociaci n entre estos hallazgos individuale s del coproscpic o y la etiolog a bacterian a de la diar rea. La duraci n de la diar rea de 14 das o ms fue proporcionalment e mayor en los nios en que hubo aislamiento de algn ente ropatgeno , compa rado con los nios en que no lo hubo , lo que apoya la conduct a de realiza r coprocultivo en las diar reas persistentes. La disenter a en nios con EDA se asocia a la no mejora clnica , mient ras que la fiebre durant e la enfermeda d no present a una asociaci n significativa.

RECOMENDACIONES
1. Las diarreas bacterianas en nios suelen autolimitarse y no siempre requieren del uso de antibiticos. 2. En nios con diarrea prolongada y/o con disentera debe realizarse coprocultivo. 3. No se deben utilizar antibiticos sistemticamente en nios con EDA y fiebre 39 C durante la enfermedad actual, edad de 24 meses o menos, o historia de consumo de bebi da o alimento presuntamente contaminado, o contacto con alguna persona con infeccin invasiva intestinal. 4. No se deben utilizar antibiticos sistemticamente en nios con EDA y presencia de 20 o ms leucocitos en el coproscpico, el pH 8 de la materia fecal o la presencia de eritrocitos en el coproscpico. 5. En los nios con EDA y disentera debe considerarse el manejo con antibitico con cido nalidxico, dado que la Shigella spp es el enteropatgeno que se encuentra con mayor frecuencia.

BIBLIOGRAFA
1. A World Fit of Chlidren Statistical Review. Progres s for Children Numbe r 5 December 2007. UNICEF 2007. ht t p://ww w.un i c e f.org/p rog re s sforchildren/2007n6/index_41401.htm 2. World Health Organization. World Health Report. Geneva: World Health Organization, 1997. 3. Savarino SJ, Bourgeois AL. Epidemiology of diarrhoeal disease in developed coun tries. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993;87 Suppl 3:7-11. 4. World Health Organization 2007. World health statistics 2007. ww w.who.int/who sis/who stat2007.pd f 5. United Nation s Childrens Fund. Sta te of the worlds children 2007. New York, United Nation s Childrens Fund, 200 6. 6. Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI. http://ww w.ops- oms.org/ spanish/ad/dp c/cd/imci-aiepi.htm. 7. Phavichirt N, Catto-Smith A. Acute Gastroenteritis in Children what role for antibacterials?. 9. Pro grame for the control of diarrhoeal diseases. The management of the bloody diarrhea in youn g children.Geneva,World Health Organization; 1994. WHO/CDD/94.49. 10. Thielman N,Guerrant R. Acute Infectious Diarrhea. N Engl J Med 200 4; 350 :38-47. 11. Towne s J, Quick R, Gonzles O. Etiology of bloody diarrhea in Bolivian children: implications for empiric therapy. J infect Dis. 1997; 175:1527-30. 12. Lozano J, Paipilla S, Vergara M. Enfermedad Diarreica agu da en Ucro s S, Caicedo A, Llano G. Guas de pediatra prctica basa da s en la evidencia. 1 ed. Panamericana; 2003:152-169. 13. Ruiz-Pelaez J, Mattar S. Accuracy of fecal lactoferrin and other stoo l tes t for diagnosis of invasive diarrhea at a Colombian pediatric hospital. Pediatr Infect Dis J 1999 ; 18:342-6. 14. Huicho L, Garaycochea V, Uchima N, et al. Fecal lactoferrin, fecal leukocytes and occult blood in the diagno stic app roac h to childhoo d invasive diarrhea. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 644-47. 15. Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia-AIEPI- Curs o clnico pa ra profesionales de salud, Sociedad Colombiana de Pediatra, Ministerio de Proteccin Social, OPS; 2005. 16. Huicho L, Campos M, Rivera J, Guerrant RL. Fecal scree ning tes t in the app roach to acu te infectious diarrhea: a scientific overview. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:486-94. 17. Huicho L, Sn chez D, Con treras M, Parede s M, et al. Occult blood and f ecal leukocytes as scree ning tes t in childhoo d infectious diarrhea: an old problem revisited. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:474-7. 18. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe anual regional de los pases participantes en la red de monitoreo/vigilancia de la resistencia a los antibiticos. Santa Cruz de la Sierra: OPS/DPC/ CD/246/03; 2002. 19. Arias I, Meza A. Resistencia antimicrobiana de Salmonella, Shigella y Vibrio cho lerae, Per 199 72002. Rev. Per. me d. exp. salud pblica. 2004; 21(4): 273-5

Pediatr Drugs 2003; 5 (5):279-290. 8. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center.Eviden ce Based Clinical Practice Guideline Acute Gastroenteritis in children aged 2 mon ths to 5 years. 2001:1-8.

50

Volumen 13 No. 3 Julio - Septiemb re de 2010

DIARREA.indd 50

9/8/10 11:39 PM