PIE BOT

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El Pie Bot, o Clubfoot en ingles, corresponde a una patologa ortopdica en el nio, que bien podemos considerar del desarrollo, pues contina su evolucin posterior al nacimiento. Situacin que nos indica la posibilidad de intervenir en este proceso para impedir su progresin.Hemos adoptado el "Tratamiento no Quirrgico" diseado por el Dr. I. Ponseti, el cual se sustenta en una buena comprensin de la anatoma funcional del pie y de la respuesta biolgica de los msculos, ligamentos y huesos a los cambios correctivos de posicin en forma gradual, obtenidos por manipulacin e inmovilizacin. Corroborando que tratados por profesionales preparados, el Pie Bot no es una desventaja y es totalmente compatible con una vida activa y normal.La mayora de los Pie Bot pueden corregirse en la infancia en 6 a 8 semanas, con manipulaciones suaves y yesos. Posterior a la correccin del Pie Bot, la deformidad tiende a la recada. Para evitar recadas, cuando se extrae el ltimo yeso, una frula de abduccin de pies, debe ser llevada a tiempo completo durante dos o tres meses y, posteriormente, por la noche durante 2 a 4 aos. La frula consiste en una barra, cuya longitud, es la distancia entre los hombros del beb y en cada extremo se ubican calzados que mantienen el o los pies afectados en unos 70 grados de rotacin externa.

PIE BOT
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02 _10.html

Definicin y concepto

Corresponde a una compleja deformacin congnita del pie, caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultneas: equino, varo, aducto y cavo. Est considerado dentro del grupo genrico del llamado "pie zambo". Se define como pie zambo aquel que presenta algn grado de deformidad en la estructura arquitectnica de su esqueleto. Se incluyen en este grupo el pie plano-valgo, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto, una variedad de pie zambo, que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. Pie zambo equino varo congnito, talipes equino-varus, congenital club-foot.
Generalidades

Es una deformacin relativamente frecuente, y conforman, junto a la luxacin congnita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las ms destacadas deformaciones esquelticas del nio. En nuestro medio se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es unilateral. Con frecuencia co-existe con lesiones congnitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. Ello obliga a un examen completo del nio con pie bot y a descartar la existencia de otra deformacin concomitante.
Etiopatogenia y clasificacin

No estn aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teora mecnica: posicin viciosa del pie dentro del tero, como consecuencia de mala posicin del feto, compresiones anormales por bridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc. Teora gentica: producido por un trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta teora circunstancias como: Distinta distribucin por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo nio con el mismo defecto es muy alta (1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se interpreta como consecuencia de la mutacin de causa desconocida.

Teora neuromuscular: es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelosleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que provocan el cavus y la aduccin. Un determinante gentico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del sistema nervioso perifrico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en la inervacin motora de los diversos grupos musculares antagnicos del pie.
Estudio clnico

El aspecto, en general, es muy tpico y permite un diagnstico precoz y seguro. El pie entero est deformado en una posicin caracterstica; equino-cavo-varo y aducto: Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln se encuentra elevado y la punta del pie descendida. Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende. Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. Torsin interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sita por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro segn el eje vertical de la pierna, acompandola en este movimiento de torsin interna.

La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto, o bien la deformacin es leve o exagerada en slo algunos de sus ejes. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud

de la deformacin y, a su vez, determina la mayor o menor gravedad de la afeccin.

Anatoma patolgica

Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de adaptacin obligada a alteraciones de las partes blandas y esquelticas. Alteraciones en las partes blandas: en general, son consecuencia de un fenmeno de adaptacin a los cambios esquelticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retrctil. As, hay retraccin de la cpsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay retraccin de los msculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcneo-cubodeo est tambin retrado y adopta una orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aduccin (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn retrados y son inextensibles. Adems, hay disminucin del tonus muscular, graves trastornos trficos de piel y celular, etc. En resumen, las alteraciones trficas son extensas, muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. Alteraciones esquelticas: prcticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. As, cada hueso va adoptando posiciones anatmicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre s, constituyendo un conjunto de piezas seas dispuestas en absoluta anarqua. Producto de ello es la monstruosidad anatmica y funcional que significa el pie bot:

El astrgalo: se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en flexin plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrgalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso.

Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cubodeos. De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo. Calcneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino); sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ntero posterior, se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformacin: gira hacia adentro (supinacin) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aduccin).
Estudio radiogrfico

Es un examen esencial para determinar el grado de deformacin exacto y despus de las maniobras del tratamiento, como control del grado de la reduccin obtenida. Se indica para cada pie una radiografa con incidencia dorso plantar y dos radiografas de perfil: una en flexin plantar y otra en flexin dorsal. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos seos y se miden sus ngulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En forma resumida se encuentra:
Radiografa dorso plantar

Primero, en el pie normal el eje axial del astrgalo y el del calcneo (ngulo talo calcneo) divergen formando un ngulo abierto hacia adelante. En el Pie bot, el calcneo gira hacia adentro bajo el astrgalo y as sus ejes coinciden (paralelos). Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrgalo coincide con el eje del primer metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvan hacia medial (varo) y el eje del astrgalo con el primer metatarsiano forman un ngulo abierto hacia adelante y adentro.
Radiografa lateral

En el pie normal del recin nacido, el eje mayor del astrgalo y el del calcneo forman un ngulo abierto hacia atrs de 45 (35 a 55). En el pie bot, este ngulo est disminuido, pudiendo llegar a valor de 0 (paralelos). En el pie normal, colocado en ngulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por detrs del ncleo de crecimiento del astrgalo. En la flexin dorsal, el

ncleo se coloca frente al eje tibial. En el pie bot el eje tibial pasa por detrs del ncleo astragalino. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se aconseja al estudioso consultarlas en los textos especializados.
Pronstico

Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Y, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rpidamente y en forma irreversible. La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos semanas de recin nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin. La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstculos son removidos, la reduccin puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 aos de edad. Pasado este plazo, la lesin es irreductible. Pasados los 4 aos, la reduccin es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto.

As, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de recin nacido. Es de muy difcil realizacin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clnico y radiogrfico debe mantenerse hasta el fin del crecimiento (18 a 20 aos). Las bases del tratamiento estn en: Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente.

Conseguir la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicacin normal en forma definitiva.

Mtodos ortopdicos

Manipulaciones forzadas, ya absolutamente rechazadas. Manipulacin suave, precoz y correctiva.

Esta segunda manipulacin se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves, consiguiendo la correccin del cavo, el varo y la supinacin. Corregido el ante pie, se acta sobre el retro pie, corrigiendo la desviacin del calcneo. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la semana, sin interrupcin. Cada sesin de maniobras va seguida de control radiogrfico y yeso, que fija la posicin conseguida. En la prxima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conseguido y as, en forma sucesiva, se va logrando la correccin y estabilizacin de cada una de las deformaciones del pie. Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y, en cada ocasin de cambio de yeso, la reduccin conseguida debe ser comprobada con radiografas de control. Posteriormente los controles clnicos y radiogrficos son peridicos y deben ser repetidos por aos, hasta el fin del perodo del crecimiento.
Mtodos quirrgicos

Son de indicacin excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento ms all de 3 a 4 aos es irreductible ortopdicamente. Pie bot recidivado. Pie bot del adolescente y adulto.

En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico, por ejemplo elongacin del tendn de Aquiles, para descender el calcneo.

Los elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados por: Grado de perfeccin de la reduccin de las deformidades. Estabilizacin definitiva de la correccin obtenida para cada deformidad. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha, carrera, etc.

Resumen

El pie bot es una lesin congnita relativamente frecuente (1 x 1000), bilateral, y que lleva al pie a una posicin forzada de equino-varo-cavo-aducto. Su etiopatogenia no est completamente conocida. Es de difcil diagnstico y de muy difcil tratamiento. El xito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rpidamente despus de los 15 das de nacido el nio. Las deformaciones son prcticamente irreversibles despus de los 12 meses. Entre el segundo y el decimosegundo mes, la reduccin ortopdica, muy difcil de conseguir, va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Pasados los 3 a 4 aos, la correccin ortopdica es imposible. Las indicaciones quirrgicas del tratamiento son excepcionales y estn reservadas para las recidivas y para los casos ya inveterados. La tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. Es necesario un control peridico, hasta el fin del perodo del crecimiento.