,

DIAGNOSTICO E PLANEJAMENTO CLINICO

r
FLVIO VELLINI - FERREIRA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO

CLNICO

525

I-DIAGNSTICO
A finalidade deste captulo orientar o profissional para o verdadeiro sentido do diagnstico em Ortodontia. Aps coletar uma srie de dados, expostos nos pargrafos precedentes deste livro e sintetizados de modo ordenado no item Ficha Clnica, o ortodontista dever estud-los, interpret-los, para a seguir firmar seu diagnstico. No se pode confundir o entendimento de diagnstico, cuja abordagem ampla e abrangente, com a simplista idia de classificao, ou melhor, no basta dizermos: diagnstico - Classe Il l subdiviso; preciso descrevermos adequadamente a situao total do paciente. Diagnstico , pois, a fase do ato clnico que permite determinar a natureza do problema. Reveste-se da mais alta importncia, uma vez que conduz indicao do tratamento adequado. Sua dificuldade assenta-se no fato de exigir do profissional no apenas conhecimentos tericos e experincia, mas tambm a capacidade de julgar e um bem desenvolvido senso clnico. De Angle a Case, Hellman, Simon e destes a Krogman, Moorrees, Moyers, Ackerman e Proffit, o conceito de diagnstico evoluiu desde uma identidade adstrita ocluso, passando a um significado mais amplo dentoesqueletal, at atingirmos o enfoque atual que considera os fatores dentais, esquelticos, musculares, o desenvolvimento somtico e mental da criana, sua adaptao e interao social. O diagnstico constitudo por fases sucessivas englobando exame fotogrfico, dados pessoais, qualificao, exame clnico e avaliao das diferentes anlises. Colhidos, grupados e interpretados estes dados, possumos elementos para um diagnstico inicial, a partir do qual, como resultado lgico da con-, duta do raciocnio, podemos determinr, dentro do possvel, o diagnstico etiolgico e estabelecer a evoluo provvel da correo prognstico - na dependncia do plano de tratamento. Moyers distingue e define com preciso os termos exame de rotina, diagnstico, classificao, plano de tratamento e tratamento, da maneira como se segue: Exame de rotina: o procedimento que nos permite obter dados iniciais para a formulao do diagnstico.

Diagnstico: o estudo e a interpretao de dados relativos a um problema clnico, com o propsito de determinar a presena ou ausncia de anormalidade. Em Ortodontia, o diagnstico afirma ou nega a existncia e o carter de uma deformidade dentofacial. Classificao: o agrupamento de casos clnicos com caractersticas similares. Plano de tratamento: a estratgia utilizada para solucionar o problema da deformidade detectada. Tratamento: o processo de realizao do plano de tratamento. A estratgia traduzida em termos biomecnicos, prescrevendo-se uma mecanoterapia especfica. Os elementos bsicos para o diagnstico derivam de 'informaes fornecidas pelas fotografias, pelos dados pessoais, pelo exame clnico e pela avaliao de diferentes anlises

intrabucal FotOgrafia~ --------------extrabucal

Dados pessoais - qualificao

Exame clnico

",'li" gemi

anlise local anlise dental

cefalomtricas Avaliao das diferentes anlises( modelos

Toda sistematizao apresentada a seguir, que do diagnstico nos leva ao plano de tratamento e deste ao tratamento em si, decorre do perfeito preenchimento da Ficha Clnica, com a correta interpretao e avaliao dos dados. Embora, no dizer de Proffit, diagnstico e planejamento ortodntico faam parte de um mesmo processo, no primeiro o objetivo a verdade, enquanto no segundo, o julgamento. O diagnstico pois cientfico, enquanto o plano de tratamento, uma forma de arte.

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ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO

CLNICO

AVALlO FOTOGRFICA

EXAME CLNICO

.:.-

DIAGNSTICO

AVALIAO DADOS PESSOAIS

DAS

DIFERENTES ANLISES

CLASSIFICAO

PLANO

DE

TRATAMENTO

PROGNSTICO

TRATAMENTO

Analisemos, em sequencia, cada elemento .componente da estrutura diagnstica e suas possveis correlaes. I . AVALIAO FOTOGRFICA As fotografias permitem no apenas uma avaliao das caractersticas faciais do paciente (fotos de frente e perfil), antes e aps o tratamento, como documentam o estado inicial e as diferentes fases da correo at sua finalizao (fotos e slides intrabucais). O ortodontista, mais que um dedicado bilogo e um hbil clnico versado em teorias biomecnicas, um artista. Da sua capacidade em apreciar o belo que traduzido pela harmonia das propores. A importncia que se d hoje anlise do

perfil, que em ltima instncia corresponde exteriorizao das partes sseas, cartilagneas e dentais, faz das fotografias um valioso instrumento diagnstico. Os perfis convexos e cncavos evidenciam despropores entre os segmentos ceflico, maxilares e dentoalveolares, ao passo que nos perfis retos h harmonia nas partes, como se pode verificar na Fig. 22.1. A esttica facial poder, outrossim, ser influenciada pela protuso dos segmentos dentoalveolares, ou simplesmente pela inclinao vestibular excessiva dos dentes incisivos, que causar a incompetncia labial (lbios separados acima de 3 milmetros). Os tipos morfolgicos braqui, meso e dolicifaciais, distintos entre si pelas propores da face, devem ser cuidadosamente analisados frente predisposio de cada um a determina-

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CLNICO

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Fig. 22.' - Representao

esquemtica

dos segmentos ceflico I, maxilar 2, mandibular 3 e dentoalveolar

4.

do tipo de m ocluso. Faces longas com acentuada inclinao do plano mandibular em relao horizontal podem se associar a mordidas abertas esquelticas, enquanto faces curtas (pequena altura facial anterior) podem se relacionar a mordidas profundas. Fig 22.2 A e B. Diferentes graus de assimetria facial so facilmente comprovados quando analisamos fotografias frontais do paciente, e precisam ser cuidadosamente anotados como passo prvio ao tratamento ortodntico. 2 - QUALIFICAO Dados pessoais devem ser colhidos logo primeira consulta, atravs de questionrio respondido pelos pais ou responsveis, embora no se deva descartar a oportunidade da participao do paciente neste encontro inicial. Suas informaes podero ser mais esclarecedoras que as emitidas por seus acompanhantes, mormente s relativas ao porqu desta visita.

noo acerca da sade geral do paciente, seu estado fsico e seu comportamen to social. 3.1 - Anlise Geral Na Anlise Geral so importantes os dados concernentes ao tipo fsico e descendncia. Muitas ms ocluses esto relacionadas a estes fatores, sendo possvel detectar um componente hereditrio no problema ortodntico. Um amplo questionrio, com dados relativos histria mdica do paciente, pode nos guiar quanto s precaues que devero ser tomadas antes, durante e aps a correo. Indagaes atinentes maturao sexual nos fornece parecer valioso sobre o crescimento fsico, esclarecendo-nos quanto conduta teraputico-ortodntica a seguir. A atitude mental na entrevista, o grau de responsabilidade nos estudos, a relao paifilho e as atividades escolares e extra-escolares, nos orientaro sobre o grau de cooperao e de motivao que o paciente ter pelo tratamento.

3 - EXAME ClNICO
No exame clnico, o ortodontista colher informaes a fim de formalizar uma

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ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

22.2Al

22.2A2

22.2A3

Fig 22.2 A - Paciente braquifacial em vista frontal I e lateral 2. Nota-se pequena altura facial inferior e acentuao da musculatura mastigadora, traduzida por potentes msculos masseteres. As vistas intrabucais evidenciam mordida acentuadamente profunda (3,4 e 5) e o traado cefalomtrico mostra paralelismo dos planos horizontais (FMA = 2).

22.2A4

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22.2A6

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ORTODONTIA'

DIAGNSTICO E PLANEJAMENTO CLNICO

22.2BI

22.2B2

22.2B3

", .t"

Fig 22.2 B Paciente dolicofacial vista de frente I e perfil 2, mostrando acentuado predomnio das dimenses verticais sobre as tranversais. Em 3, 4 e 5 vistas intrabucais. O traado cefalomtrico demonstra grande divergncia dos planos horizontais e rotao da mandbula no sentido horrio (FMA = 38).

22.2B4

22.2B5

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CLNICO

53.

22.2B6

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532

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

3.2 - Anlise Local Na Anlise Local recolhemos informes valiosos sobre as caractersticas faciais externas e ocluso. A relao entre os arcos superior e inferior permite classificar, segurido Angle, o tipo de m ocluso, bem como o trespasse horizontal e vertical dos incisivos (sobressalincia e sobremordida) . Uma anlise detalhada da respirao (nasal ou bucal), da deglutio e da dico, podero nos aclarar sobre possveisproblemas fonoaudiolgicos envolvendo ou no a musculatura perioral e da lngua. De particular importncia para o ortodontista so os dados relativos a hbitos inadequados, posio e postura dos lbios, tonicidade do msculo mentoniano, bem como a sade dos tecidos bucais. O profissional deve certificar-se que antes de iniciar a terapia ortodntica, os problemas mdicos (por exemplo diabetes), as cries, as doenas periodontais e endodnticas devero estar sob controle. Amgdalas hipertrficas podem alterar os reflexos de deglutio, modificando a posio da mandbula. Dimenses transversais do arco inferior, aspectos da curva de Spee e m posies individuais dos dentes (classificao de Lisher) necessitam ser registradas. Como vimos no Captulo 4, a curva de Spee dever exibir-se normalmente com aspecto bastante suave tendendo a

plana. o caso em que se apresenta profunda e o ortodontista tende aplan-Ia, necessitar, para isso, aumentar o permetro do arco. preciso, praticamente, lmm adicional no permetro do arco para cada milmetro de nivelamento da curva. 3.3 - Anlise Dental Na Anlise Dental os aspectos relativos ao nmero, forma, tamanho, anomalias, seqncia de erupo dos dentes so elementos de valia para a planificao do tratamento. importante que o ortodontista avalie estes aspectos com radiografias panormicas e periapicais. Aquelas tm grandes vantagens sobre estas, por fornecerem um aspecto geral dos dentes e estruturas de suporte, evidenciando leses, dentes supranumerrios ou impactados, integridade dos cndilos mandibulares, com uma quantidade de radiao menor do que a necessria para os filmes periapicais. de boa conduta sempre contarmos os dentes nas radiografias panormicas e nos orientarmos quanto seqncia de erupo na dentadura mista. Muitas vezes devemos completar o exame panormico com radiografias periapicais ou interproximais, quando alguns detalhes so requeridos (cries, reabsores radiculares, etc). (Fig 22.3).

--'-~

;~

c:

~~i
.:-:1
.;.,

Fig. 22.3 - Fotografia mtra-orol de paciente com agenesia de incisivos laterais inferiores. A radiografia panormica comprova este fato.

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4 - AVALIAO DAS DIFERENTES ANLISES

A avaliao das diferentes anlises nos fornece dados fundamentais para o diagnstico e planificao do tratamento ortodntico. Divide-se em anlises de modelos e cefalomtricas, sendo comumente designadas de registros diagnsticos.

4.1 - Anlises de Modelos Nestas, valemo-nos dos modelos de gesso devidamente recortados e polidos, que alm de nos dar um registro da oc1uso, permitem-nos analisar a simetria dos arcos (vista oc1usal), o alinhamento dos dentes, suas inclinaes axiais, curva de Spee, tipos de m oc1uso e outros dados relevantes. (Fig 22.4)

22.4A

Fig 22.4 - Modelos de gesso, devidamente recortados, evidenciando espertos da oc/uso e forma do arco dental.

22.4B

22.4C

22.4D

22.4E

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Uma das constantes preocupaes do ortodontista o espao presente e o espao requerido, que poder ser excessivo, suficiente ou insuficiente. Desde que o apinhamento dos dentes freqentemente resulta da falta de espao, a anlise da discrepncia de modelo, obtida pela diferena entre o espao presente e o requerido, se reveste da mais alta importncia no diagnstico ortodntico, podendo ser realizado na dentadura mista ou permanente. A anlise de Bolton ou do tamanho dental importante para a determinao de uma boa oc1uso, visto que dever haver uma proporcionalidade entre os dimetros mesiodistais dos dentes superiores com os inferiores. Dentes grandes em um arco e pequenos no oposto no garantem bom engrenamento dental. 4.2 - Anlises Cefalomtricas Como ficou evidente nos Captulos 15, 16 e 17, as anlises cefalomtricas so utilizadas para o estudo das correlaes entre os vrios componentes funcionais do crnio e da face, suas direes de crescimento, contribuindo decisivamente para o diagnstico e planificao do tratamento ortodntico, bem como para a avaliao dos casos tratados. Atravs de medidas lineares e angulares, determinam a forma e o crescimento das diferentes estruturas craniofaciais, propiciando comparaes com padres tnicos, sexuais e etrios conhecidos. Pesquisas realizadas na Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de So Paulo, tm fornecido importantes dados relativos a valores mdios para o estabelecimento de padres cefalomtricos em brasileiros. Analisaremos, nos cinco itens a seguir, a utilizao da cefalometria no campo ortodntico. 4.2.1 - Correlaes entre os componentes craniofaciais A falta de harmonia no posicionamento espacial dos ossos do crnio quando relacionados aos maxilares ou aos processos dentoalveolares, constitui-se na base anatmica da

m oc1uso. Os problemas esquelticos podem ocorrer nos trs planos do espao. 10 sentido anteroposterior podemos ter excesso esqueletal maxilar, excesso dentoalveolar superior, deficincia esqueletal mandibular, deficincia dentoalveolar inferior. Neste grupo situam-se as ms oc1uses de Classe lI. as Classes III encontramos as mesmas despropores citadas, porm com a direo do desvio invertido. A biprotuso, igualmente,. ter origem devida a excessos nos ossos maxila e mandbula ou nos processos dentoalveolares superior e inferior. Nos casos de excesso esqueletal, a no ser que exista uma compensao dental, estes acompanharo o deslocamento sseo. No sentido vertical, tanto a mordida aberta quanto a mordida profunda poder ter origem dental ou esqueltica, no se descartando a possibilidade de haver ms oc1uses de Classe I, 11 ou '111 com mordida aberta ou profunda. No sentido ltero-lateral (transversal), vamos encontrar problemas relativos s mordidas cruzadas dentais e esquelticas. As desarmonias ntero-posteriores e verticais so mais bem analisadas em telerradiografias laterais, enquanto as transversais em filmes frontais. 4.2.2 - Direo de crescimento As superposies de telerradiografias de um mesmo paciente durante seu perodo de crescimento, retiradas com in tervalos de aproximadamente 6 meses, permite-nos verificar as mudanas direcionais ocorridas nos ossos, bem como as modificaes de posies dos dentes no transcorrer do tratamento ortodntico. Neste sentido, as superposies Sela-Nsio (S ) em Sela (S), nos evidenciaro a direo geral de crescimento da maxila e da mandbula, bem como o padro geral de modificao facial d uran te o tratamen to (Fig 22.5). Superposio realizada no contorno bucal e nasal do palato at a espinha nasal anterior, demonstra as modificaes de posio dos dentes superiores em relao maxila (Fig 22.6).

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~
~ s.s

===::::==-

Fig 22.5 - Superposio Sela-Nsio (SN) em Sela (S), mostrando a direo geral de crescimento da maxila e mandbula, antes (em preto) e aps (em vermelho) o tratamento ortodntico.

bem como as alteraes faciais

Fig 22.6 - Superposio na maxila, mostrando as modificaes posio dos dentes superiores no incio e trmino do tratamento.

de

Quando, na mandbula, efetuamos superposies na corticallingual da regio mentoniana e contorno do canal mandibular, inferimos tanto sobre as mudanas de posio dos dentes inferiores, quanto o sentido real de crescimento deste osso (Fig 22.7). 4.2.3 - Diagnstico Ortodntico A cefalometria, atravs de suas variadas anlises, como as de Tweed, Steiner, McNamara, Sassouni, Ricketts, etc., constitui-se no meio mais se-

guro e confivel para o diagnstico da deformidade craniofacial, pois indica, com bastante preciso, qual segmento ou segmentos sseos e dentais contribuem para o estabelecimento da m ocluso. 4.2.4 - Planificao do tratamento A possibilidade de um planejamento inicial projetando as posies finais dos dentes nos arcos, dentro de um critrio de estabilidade e harmonia com os ossos componentes do esqueleto craniofacial, foi, talvez, um dos maiores

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E PLANEJAMENTO CLNICO

Fig 22.7 - Superposio parcial da mandbula na snfise e contorno do canal mandibular.

--

...,

avanos da Ortodontia moderna, ocupando as anlises cefalomtricas posio de destaque neste campo. Steiner ofereceu orientao especfica para a utilizao de medidas cefalomtricas na planificao do tratamento ortodntico, fixadas pelos compromissos individualizados para o paciente; Tweed procurou, em sua anlise, compensar na posio do incisivo inferior a inclinao do plano mandibular, alm de nos dar informes preciosos sobre o tipo de crescimento facial atravs do ngulo FMA; McNamara definiu, com preciso, o comprimento e a posio da maxila e mandbula relativamente ao plano de Frankfurt e a linha N-PERP., constituindo-se hoje sua anlise, elemento imprescindvel na elaborao de um plano de tratamento para cirurgia ortogntica. O VTO - visualizao dos objetivos de tratamento - derivado da anlise de Ricketts, baseia-se na hiptese de que o paciente responder igualmente mdia de uma amostra, no tocante direo e quantidade de crescimento. No dizer de Moyers, esta hiptese difcil de ser verdadeira para todos os casos, mas permite ao clnico raciocinar sobre alteraes

do padro facial devido ao tratamento aumento do tamanho da face. 4.2.5 - Avaliao do tratamento ortodntico

e ao

Ao final do tratamento e passado alguns anos aps a correo, a anlise cefalomtrica nos permite uma avaliao sobre a estabilidade e os objetivos alcanados. Coletados, analisados e interpretados os dados diagnsticos, estamos aptos a classificar as ms ocluses, se de origem dental, ssea ou muscular, entendendo que as mesmas nem sempre tm uma causa especfica, sendo o resultado da interao de diversos fatores que afetam um sistema em desenvolvimento. Realizado o diagnstico, passamos ao plano de tratamento. Todavia, preciso deixar claro que no freqente, no diagnstico, conseguirmos reconhecer o fator etiolgico da m ocluso, razo por que ele pode no estar completo, sendo suscetvel de erro. A seguir resumimos, ordenadamente, os elementos bsicos necessrios elaborao do diagnstico ortodntico.

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_______________ Fotografias ~

propores faciais esttica

Dados pessoais

~:=_~==

cronolgica idade ~ dental sexo ~esqueltica raa

queixa PriCd~ qualifica~o rnotrvaao

higiene anlise ~""=:------ estado de sade geral tipo fsico ascendncia atitude mental relao pai-filho ~ s~de dos tecidos moles e duros anlise -========~=------habltos local funes dos maxilares e ATM

Exame clnico ~-~---

anlise dental

~~-=
--------------simetria

Rx panormica

Rx periapical

Avaliao das anlises

='.

modelos --------------dentais

alinhamento

relaes esquelticas e dentais

<::.

anteroposterior transversais verticais

11 - PLANO DE TRATAMENTO
A avaliao diagnstica relaciona os problemas apresentados pelo paciente. Na elabo-

rao do plano de tratamento, procuramos, de incio, a soluo individualizada para cada um deles, reunido-os, a seguir, em um plano unificado.

Diagnstico

I
Problemas a serem solucionados

I
Solues individualizadas
I

Plano unificado de tratamento

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Basicamente, catalogamos os problemas listados como de origem ssea, dental ou muscular (neuromuscular), apenas para finalidade didtica. Isto porque sabemos que os mesmos, na realidade, podem ser o ponto de convergncia e exteriorizao de disfunes orgnicas vrias, que atuam de forma isolada ou de modo a in teragir -se. Dois aspectos essenciais priorizam o planejamento: 1. controle de patologias gerais ou locais 2. motivao e aceitao do tratamento por parte do paciente e seus responsveis Patologias gerais ou locais no impedem o tratamento ortodntico, mas exigem certas precaues que no devem ser relegadas a plano secundrio. Diabetes, infeces focais, periodontais, cries, etc, necessitam estar sob controle ao incio da correo. Do mesmo modo, pais e pacientes precisam estar concordes e motivados com o tratamento. Na consulta inicial dever ser mostrado o planejamento geral dos trabalhos a serem realizados, o qual receber ou no a aprovao por parte dos responsveis. O consentimento uma necessidade tica e legal para a execuo da correo e dever ser obtido, segundo Proffit, aps a apresentao dos problemas, das possveis solues e implicaes, dos benefcios, riscos e custos do tratamento. Problemas de origem ssea, dental e muscular, como sero designados doravante, podero estar presentes na dentadura decdua, mista e permanente, razo pela qual devemos considerar o plano de tratamento, diferencialmente, de acordo com cada uma destas fases. importante estimarmos que o arranjo das prioridades diferente nas diversas dentaduras, e uma vez listados os problemas devemos a seguir analisar as possibilidades de tratamento para cada um deles. Estas solues individualizadas sero reunidas em um plano unificado de tratamento, que visa ao estabelecimento de uma ocluso normal, boa esttica facial e estabilidade dos resultados finais. O plano de tratamento suscetvel de modificaes, ao longo do tempo, para se adequar a novas situaes que possam surgir - da a razo de executarmos reestudos do caso clnico no decorrer da correo, quando necessrios.

I - PLANO DE TRATAMENTO NA DENTADURA DECDUA Restritos tratamentos so efetuados na dentadura decdua, isto porque melhores resultados teraputicos podero ser obtidos nas dentaduras mista e permanente. Antes de ser proposto qualquer tipo de correo, o profissional deve estar ciente da colaborao do paciente, pois caso contrrio todos os esforos envidados sero em vo. A seqncia prioritria para a soluo dos problemas apresentados na dentadura decdua a seguinte:

Anteroposterior 1- Problema sseo .

<E
~

Vertical Transversal Anteroposterior Vertical Transversal Prioritrio Subseqente

2- Problema dental

3- Problema muscular ~

Todavia necessano que fique patente a possibilidade de inverso desta ordem conforme a evidncia clnica. Problemas de origem ssea relativos s mordidas cruzadas posteriores, assim como discrepncias anteroposteriores, so condies que podero ser tratadas com aparatologia removvel, acompanhadas ou no de aparelhos extrabucais. Quanto aos problemas de origem dental, podemos catalog-los em mordidas cruzadas (anteriores e posteriores), perdas precoces, retenes indevidas e ms posies interferindo na correta intercuspidao. Aparelhos removveis providos de molas digitais anteriores (descruzamento dental anterior) ou expansores (descruzamento posterior) corrigiro estes tipos de problema. Nas perdas precoces, tanto de dentes anteriores, quanto posteriores, esto indicados mantenedores de espao por razes estticas ou funcionais. A extruso do dente antagonista ou o fechamento do espao; a interposio lingual ou a criao de algum tipo de hbito devido falta de um ou mais dentes so condies que falam a favor do tratamento na dentio decdua.

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Quando o segundo molar decduo for perdido precocemente, o primeiro molar permanente migrar em sentido mesial, ainda que sua erupo no esteja completa. Nestes casos, um mantenedor com guia de erupo est indicado. As retenes indevidas precisam de um acompanhamento clnico e radiogrfico. Havendo o sucessor permanente, a persistncia assimtrica no arco de um dente decduo admissvel por um perodo de tempo no superior a seis meses (Fig. 22.8).

Freqentemente a correo espontnea, uma vez retirado o hbito. Da a necessidade de sua eliminao precoce (vide Captulo de Hbitos em Ortodontia). 2 - PLANO DE TRATAMENTO NA DENTADURA MISTA A poca preferencial de tratamento ortodntico a da dentadura mista, ocasio em que ocorrem grandes modificaes faciais, quer devido queda dos dentes decduos e erupo dos permanentes, quer devido ao crescimento ativo da maxila e mandbula. Nesta fase aumentam as possibilidades de se direcionar o crescimento e guiar a ocluso, interceptando a m posio dos dentes. Esta anterior ao estabelecimento da ocluso dos segundos molares permanentes. Cada vez mais o tratamento difsico est se difundindo entre profissionais, que tm optado pela resoluo de problemas esquelticos precocemente, na fase de crescimento ativo dos ossos da face, deixando para mais tarde a correo do alinhamento dental. Os critrios adotados para o planejamento ortodntico na dentadura mista levam em conta, como vimos, as questes relativas a ossos, dentes e msculos, isoladamente ou interligados. A previso das diversas etapas de tratamento devem ser orientadas, na maioria das vezes, segundo a seqncia de prioridades expostas no quadro que se segue:

Fig. 22.8 -A persistncia assimtrica do mo/ardecduo foi causada pela no reabsoro de sua raiz dista/, indicando extrao.

Ms posloes dentais que induzem a padres anormais de movimentao mandibular requerem ajustes oclusais. Estes devem ser realizados inicialmente em modelos de gesso, para depois serem efetuados diretamente na boca. Os problemas ortodnticos de origem muscular na dentadura decdua esto ligados a padres neuromusculares anormais. Estes podem influenciar o crescimento dos ossos do esqueleto facial, o posicionamento dental ou transformar-se em hbitos inadequados, constituindo-se em um exemplo tpico da interao de vrios fatores no estabelecimento da m ocluso (denominada de neuromuscular ou funcional). Os hbitos de suco do polegar, lngua e lbio so exemplos de problemas musculares prioritrios que podem conduzir mordida aberta em crianas com boas propores faciais.

~ I. Problema sseo~

Anteroposterior Vertical Transversal Anteroposterior

2. Problema dental ~Vertical Transversal Excesso ou falta de espao Prioritrio 3. Problema musCUlar< Subseqente

Dificilmente encontramos m ocluso conseqente a apenas um problema sseo, dental ou neuromuscular. Normalmente existe uma interao entre eles, havendo, contudo, um fator etilogico dominante e portanto determinante do plano de tratamento.

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ORTODONTIA

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E PLANEJAMENTO CLNICO

Na dentadura mista, os eventos de crescimento so de tal magnitude, que priorizam os problemas sseos na planificao da correo ortodntica. O tratamento para os problemas de origem ssea anteroposteriores reside sempre na modificao vetorial do crescimento dos ossos da face. Por isso iniciamos os mesmos antes da puberdade, no perodo da dentadura mista. Devemos ter em mente que as meninas amadurecem mais rapidamente que os meninos, razo pela qual necessitam ser tratadas mais precocemente. O conhecimento do estgio de desenvolvimento da criana mais importante para a avaliao teraputica que a sua idade cron~lgica (vide Captulo 10). O redirecionamento do crescimento esqueletal poder fazer parte do plano de tratamento e ser realizado atravs de aparelhos extrabucais ou ortopdicos. Se o crescimento for inadequado ou existir problemas de espao, conseqentes ao comprimento do arco, extraes podero ser planejadas aps detalhado exame do paciente. fundamental analisarmos o tipo de crescimento facial - se com tendncia vertical ou horizontal - para indicarmos a aparatologia extrabucal a ser utilizada. No primeiro caso a trao alta recomendvel, evitandose, desta maneira, a abertura de mordida. Os problemas relativos s relaes sseas maxilomandibulares no sentido vertical associam-se ao crescimento anormal dos ossos da face ou a hbitos inadequados. Os primeiros so devidos s displasias sseas acentuadas e de tratamento e prognstico desfavorveis, sendo mais freqentes nos indivduos dolicofaciais. Alguns casos tm sido tratados com sucesso utilizando-se mentoneiras com a trao direcionada verticalmente (fora ortopdica de 1 a 1,5 kg) e bloco de mordida na regio molar. Problemas transversais de origem ssea associam-se freqentemente a arcos maxilares atrsicos, e a disjuno palatina indicada em pacientes adolescentes, dada facilidade de separao da sutura mediana do palato sseo. Neutrocluso com acentuada lbioverso dos incisivos e ms ocluses de Classe II ou III do tipo dental tem indicao para correo na fase de dentadura mista e so catalogadas como problemas dentais anteroposteriores. Do mesmo modo incluiramos nesta categoria os casos de dias temas entre incisivos superiores, conseqentes insero baixa do freio. Estes casos so tratados s expensas de movimentos de inclinao dental ou torque, translao ou solues combinadas.

A53 mordidas abertas anterior ou posterior de origem exclusivamente dental, tem como fator etilgico alguma interferncia mecnica que prejudica a erupo dos dentes, favorecendo ao aparecimento de hbitos prejudiciais. A avaliao cefalomtrica cuidadosa permite um diagnstico diferencial com problemas esquelticos. A53relaes ltero-laterais cruzadas entre dentes superiores e inferiores, podem ser originrias de inclinaes axiais anormais em um ou mais dentes, no atingindo a base ssea. O excesso ou falta de espao para o alinhamento dos dentes permanentes merece, na dentadura mista, cuidados especiais, ditando a conduta clnica a seguir, como se viu no Captulo 8. Tos casos em que a dimenso mesiodistal dos dentes exagerada em relao base ssea, podemos planejar um programa de extraes seriadas (Captulo 9). A53solues teraputicas possveis para os problemas que envolvem exclusivamente dentes baseiam-se em extraes, correo do posicionamento dental, expanses ou desgastes interproximais. A fase de dentadura mista ideal para planejarmos os tratamentos que abrangem casos nos quais os pacientes apresentam dentes supranumerrios, ou no possuam elementos permanentes (oligodontia). esta ltima eventualidade, a deciso sobre o fechamento ou a manuteno do espao para futura prtese, dever ser tomada nesta ocasio. Classificamos os problemas musculares em prioritrios e subseqentes. Os prioritrios so os causadores das ms ocluses ou o fator preponderante no aparecimento das mesmas, e os subseqentes so os hbitos adquiridos em virtude da m ocluso existente. O padro regulador do crescimento facial e da fisiologia oclusal est intimamente relacionado ao desenvolvimento muscular e aos tecidos moles, associados a uma determinada funo (matriz funcional). Funes normais (respirao, deglutio, fala, ete.) exercem importante papel na maturao da musculatura bucal e facial, acontecendo o inverso com os hbitos inadequados. Um exemplo de problema muscular prioritrio a suco dos lbios ou dedos por um perodo prolongado, envolvendo grupos musculares diversos e criando um reflexo neuromuscular irregular, com interferncia no crescimento sseo e posicionamento dental.

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E PLANEJAMENTO

CLNICO

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A eliminao precoce do hbito a teraputica indicada, podendo estar associada mecanoterapias especficas. Determinadas ms ocluses, como, por exemplo, Classe II diviso Ia, exigem uma adaptao muscular secundria ou subseqente, como a apresentada pelo lbio inferior que se coloca na face palatina dos incisivos superiores durante o ato da deglutio, agravando o problema. A mioterapia tem sido amplamente indicada como auxiliar valioso na correo deste tipo de m ocluso. Uma adaptao da lngua, que se interpe no espao deixado entre os dentes anteriores, nas mordidas abertas, outro exemplo de problemas musculares subseqentes. 3 - PLANO DE TRATAMENTO NA DENTADURA PERMANENTE Na elaborao do plano de tratamento na dentadura permanente, seguimos os procedimentos gerais j vistos para a dentadura mista, porm com prioridades diversas que devero ser analisadas cuidadosamente, como se segue:
Anteroposterior Problema dental ~Vertical Transversal Excesso ou falta de espao Anteroposterior Vertical Transversal

Problema sseo ~

Problema muscular

Todas as precaues concernentes s primeiras consultas devem ser diligentemente tomadas, tais como, correto preenchimento da ficha clnica, entrevista detalhada com o paciente e obteno de sua aprovao para o tratamento. A conduta teraputica conseqente a um plano de tratamento bem elaborado diversa quando se trata de um jovem com dentadura permanente j estabelecida, ou um adulto. Assim, por exemplo, terminada a fase de crescimento ativo do esqueleto facial, o tratamento das discrepncias entre maxila e mandbula, no sentido anteroposterior, tm pouco sucesso, porque a quantidade de crescimento restante no adulto jovem pequena e dever ser avalia-

da meticulosamente. Nos adultos, outros componentes devero ser levados em conta no planejamento clnico, ou seja, movimentos dentais lentos e limitados, visando a uma ocluso ideal, ou como coadjuvante no tratamento periodontal, prottico e correo cirrgica das displasias esquelticas graves. Em adultos, a aparatogia ortodntica fixa total favorece um controle dos tipos de movimentos dos dentes no conseguidos com aparelhos removveis, que ensejam apenas inclinao dental. Problemas dentais anteroposteriores normalmente esto associados s ms ocluses de Classe II ou III, que freqentemente exigem extraes de dois ou mais dentes, rigoroso controle de ancoragem e torque, compensaes nas inclinaes axiais dos dentes ou ajuste oclusal para eliminar interferncias no removidas pela mecanoterapia. Os problemas verticais dentais esto associados ao excesso ou falta de erupo de um ou mais dentes. As extruses so mais factveis que as intruses, embora tambm meream cuidados especiais, principalmente quando feitas em bloco, devido ao estiramento das fibras periodontais. estes casos, pode haver recidiva quando da contrao de todo sistema fibrilar. Nas intruses, em adultos, h o risco de reabsoro radicular, razo por que se deve usar foras as mais suaves possveis. de se notar que os dentes anteroinferiores respondem melhor a tal tipo de movimento, provavelmente devido a seu comprimento radicular. As mordidas cruzadas de origem dental podem ser corrigidas s expensas de elsticos (que da face palatina dos dentes superiores dirigem-se vestibular dos dentes do arco antagonista) ou por correo do torque. Os problemas de espao dizem respeito falta ou excesso dos mesmos. No primeiro caso o plano de tratamento deve incluir extraes ou desgastes interproximais, como possveis solues teraputicas. Nos casos de excesso est indicada a reduo dos espaos custa de mecnica ortodntica ou a restaurao da largura dental. Em adultos, os problemas que envolvem os ossos, tanto no sentido anteroposterior quanto vertical e transversal, so melhores resolvidos cirurgicamente. Pequenas compensaes na inclinao dos dentes podem fazer parte do plano de tratamento. Nos adultos, problemas musculares revestem-se de caractersticas prprias, sendo o equilbrio, no dizer de Dawson, a essncia da harmonia anatmica e funcional. A integridade dos arcos constitudos pela sucesso dos dentes e suas relaes recprocas so o resultado do pa-

542

ORTODONTIA'

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

dro morfogentico modificado pela ao funcional estabilizadora dos msculos. O timo oclusal s existe quando todas as partes integrantes do aparelho mastigador, inclusive msculos, funcionarem harmonicamente. Qualquer teraputica que vise corrigir algum distrbio deste aparelho orgnico dever ser conduzida segundo os fundamentos anatomofisiolgicos de todas as partes isoladas, porm que funcionam coletiva e interdependentemente como uma unidade biolgica. Se os processos tcnicos de tratamento violarem alguns dos princpios anatomofuncionais, se no for respeitada a unidade biolgica do aparelho, o objetivo de restaurar a forma e a funo da parte atingida certamente falhar. Estabelecido um plano geral de tratamento com as possveis solues para os diferentes requisitos, procedemos ao projeto biomecnico, atravs de aparatologia adequada. A conteno, ao final da correo ortodntica, deve fazer parte do plano de tratamento, com o intuito de permitir a reorganizao dos tecidos periodontais e a acomodao, nova posio, dos elementos que garantem o equilbrio dental. O diagnstico exige do profissional disciplina; o plano de tratamento, conduta de raciocnio e o tratamento, habilidade e arte profissional. 22.9A

Exemplificaremos, a seguir, o roteiro para o diagnstico e plano de tratamento de um caso clnico.

111 - CASO CLNICO

Paciente A. c., sexo masculino, idade 11 anos e 8 meses, brasileiro, filho de brasileiros, branco, longilneo, nvel scio-econmico mdio. Na entrevista inicial demonstrou boa atitude mental, excelente relacionamento pai/filho, sendo-nos informado seu alto grau de responsabilidade nos estudos. Possui dois irmos, do sexo masculino, com 10,5 e 9,0 anos de idade, nenhum deles apresentando qualquer problema ortodntico. Quanto a seus pais, apenas a me relata ter se submetido correo, pois seus dentes eram "muito para frente". A queixa referida por A. C. era seu aspecto facial desagradvel e a manuteno dos lbios sempre entreabertos, o que provocava uma sensao de "secura na boca". Indagado por que desejava usar aparelho, disse-nos estar preocupado com seu aspecto facial e que via a possibilidade de melhora, como acontecera com sua me, aps a correo. A anlise fotogrfica demonstrou perfil convexo com deficincia anteroposterior mandibular, lbios entreabertos, msculo mentoniano hipertnico, simetria nas propores faciais no plano frontal e aspecto dolicofacial. (Fig. 22.9 A e B) 22.9B

Fig. 22.9 A e B - Fotografias de (rente e perfil, evidenciando

desequilbrio muscular e perfil convexo.

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO

CLNICO

543

o exame clnico mostrou excelente estado de sade, a despeito de ser alrgico a p e ter tido as doenas normais da infncia; boa higiene e sade bucal, pequena suscetibilidade crie, dentes bem tratados, incisivo central superior esquerdo com pequena descalcificao na face vestibular, fase de dentadura mista, dentes permanentes com raizes de aspecto normal, presena do germe dos quatro terceiros molares. Linha mdia dental coincidente, dias temas generaliza22.10A

dos entre dentes superiores, relao molar de Angle Classe II diviso Ia com sobressalincia superior de llmm e acentuada curva de Spee. Fig. 22.10 (A, B, C, D e E). Desenvolvimento somtico e maturao testemunhando no haver atingido o surto de crescimento puberal; idade dental e cronolgica coincidentes. Respirao nasal, dico alterada, hbito de roer unhas, tonsilas e adenides presentes, A.T.M. normal, postura incorreta com acentuao da curvatura da coluna cervical.

Fig. 22./ O(A, a, mo/ar de C/asse sobremordida.

c, D e E) -Fotografias
11, diastemas

intra-orais mostrando relao generalizados, sabressalincia e

22.10B

22.10C

22.10D

22.10E

544

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

A Anlise cefalomtrica exibiu (Fig. 22.11 A e B): a) Bom padro do esqueleto ceflico, tendo em vista o paralelismo dos planos horizontais, perfil sseo convexo e vetor de crescimento mandibular com ligeiro predomnio da componente horizontal. b) As bases apicais apresentaram-se retrudas em relao base do crnio, sendo que esta

retruso maior na mandbula, o que explica a pequena discrepncia entre a base superior e a inferior. c) O arco dental superior se mostrou altamente protrudo e vestibularizado, enquanto o inferior verticalizado e ligeiramente retrudo. d) A relao entre os arcos de Classe II diviso Ia, dentoesqueletal.

22.11A

22.11B

:.,.

~.

~\

.. :.

~'.:'
:

Fig. 22. I I A e B - Em A telerradiogra(la

inicial do caso clnico e em B traado

cefalomtrico

padro US.P.

Os valores cefalomtricos iniciais esto relatados nos Quadro 22.1 e Quadro 22.11. Na anlise de modelos no encontramos discrepncia dental acentuada. O clculo da discrepncia cefalomtrica no indicou a necessidade de extrao. De acordo com Tweed, a tendncia de crescimento facial se projeta no sentido horizontal. Segundo a anlise de Bolton, no h discrepncia no tamanho de todos os dentes inferiores com relao aos superiores, como tambm dos ntero-inferiores relativamente aos nterosuperiores. Pela anlise de Steiner, partimos dos dados cefalomtricos:

/s
~5

~,5 com objetivo de chegarmo~

Confirmou-se a necessidade de retruso dos dentes anterosuperiores e a possibilidade de pequena vestibularizao dos incisivos inferiores, pois delinea-se avano do pognio, devido componente horizontal de crescimento mandibular. A maioria das medidas referentes anlise cefalomtrica de McNamara confirma os achados relativos anlise padro USP.

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

545

QUADRO 22.1 ANLISE CEFALOMTRICA Norma Clnica FNP NAP SNA SNB ANB SND NS.Gn NS.PLO NS.GoGn GoGn.PLO 88 82 80 2 76 67 14 32 PADRO USP Valores Iniciais 84,5 6,0 80,0 75,5 4,5 73,0 65,0 5,5 31,0 25,5 116,5 116,0 36,0 8,5 23,0 3,0 +1,0 11,0 +3,0 17,0 -2,0 4,0 7,0 24,5 59,5 96,0 29,5 24,0
I - Valores iniciais do cefalograma padro U.S.P.

QUADRO 22.11 ANLISE CEFALOMTRICA DE McNAMARA Norma Clnica (de acordo com sexo e idade) N-PERP-A N-PERP-P AngNLabial Co-A Co-Gn ENA-M
,

Valores Iniciais

0+

Imm -6mm 110 97mm

- 3mm - 10mm 86 94mm 114mm 57mm 7mm + Imm - 5mm 5mm 118

11
lNS lNA l-NA INB I-NB I-NP l-rbita l-linha I HNB H.-Nariz P-NB Emin.Ment. FMA FMIA IMPA Q-NA 6-NB
Quadro

131 103 22 4mm 25 4mm Omm 5mmm Omm 9-1 1 9-llmm

126-129mm 68-70mm I a6mm 2a3mm I a 3 mm l,3mm 90

1- Hor 1- Ver
-

1- Hor 1- Ver Ang.Facial (Ba.PTm.Gn) NASOFAR. OROFAR. Ang. PI.MAND.

Quadro"

25 68 8r

12 a 17,4mm 10-12mm 25

16mm 12mm 25
de McNamara.

- Valores iniciais do cefalograma

I - PLANO DE TRATAMENTO Executar um tratamento difsico procurando, inicialmente, redirecionar o crescimento da maxila, relacionar os primeiros molares em Classe I, eliminar a tenso do msculo mentoniano, favorecendo o crescimento mandibular no sentido anterior, e eliminar o hbito inadequado de onicofagia e interposio de lbio inferior. Na segunda fase, aps erupo dos segundos molares, colocar aparelho fixo total para se conseguir mxima retruso dos dentes anterosuperiores, com movimento de torque palatino, alinhamento dos dentes superiores com fe-

chamento dos diastemas, correo da curva de Spee com intruso dos incisivos inferiores, permitindo-se pequena vestibuloverso destes para se harmonizar "linha I". 2 - PROGNSTICO Excelente, segundo Tweed, tendo-se em vista o paralelismo dos planos horizontais e a perspectiva de boa colaborao por parte do paciente. 3 - DESENVOLVIMENTO CLNICO a. Primeira fase: Arco extrabucal ("splint") acoplado

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ORTODONTIA'

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

Placa lbio ativa (PLA) Aconselhamento psicolgico b. Segunda fase: Aparelho fixo total com bandas nos molares superiores e inferiores e colagem nos demais dentes; Tubo duplo, nos primeiros molares superiores para colocao de ancoragem extrabucal tipo IHG (Interlandi

head gear), trao mdia (3/ 5) utilizando 18 horas/dia, fora equivalente a 400 gr Arco base inferior; Nivelamento superior e inferior; Retrao anterior superior; Mecnica de Classe II (se necessria) ; Arcos ideais superior e inferior Intercuspidao. (Fig. 22.12).

22.12A

22.12B

22.12C

22.12D

22.12E

22.12F

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO ClNICO

547

22.12G

Fig. 22.' 2 - Fases do desenvolvimento

clnico.

22.12H

22.121

4 - PLANO

DE CONTENO

Aparelho de Hawley inferior Perodo de conteno: 6 meses.

Aparelho de Hawley superior (arco vestibular contnuo)

QUADRO 22.111 DE MC NAMARA
Valor final

VALORES INICIAIS E FINAIS - ANLISE CEFALOMTRICA

Norma Clnica (de acordo com sexo e idade) N-PERP-A N-PERP-P Ang.N.Labial Co-A Co-Gn ENA-M O+lmm - 6mm 1100 97mm 126-129 68-70mm la6mm 2 a 3mm la3mm l,3mm 90
0

Valor Inicial

- 3mm - 10mm

- 2mm - 4mm 102

86

94mm 114mm 57mm 7mm +Imm - 5mm 5mm 1/8

0

102mm I 27mm 70mm 2mm O - Imm 3mm 1/90 16mm 15mm 23

1- Hor 1- Ver

1- Hor
1- Ver Ang.Facial (Ba.PT m.Gn). NASOFAR. OROFAR. Ang.pI.Mand.

12 a 17,4mm 10 a 12mm 25

16mm 12mm 25

548

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

5 - OBSERVAES FINAIS
Devido a favorvel surto de crescimento e alta cooperao do paciente, o plano de tratamento no sofreu alteraes durante seu desenvolvimento clnico, sendo que os resultados atingidos foram considerados bons. (Fig. 22.13 e Quadros 22.111 e IV) Os objetivos propostos foram alcanados em

termos de ocluso e esttica facial (Fig. 22.14 A, B, C, D, E, F, G e H). Na avaliao da ocluso dinmica obteve-se desocluso, pelo canino, de todos os dentes em excurses laterais; desocluso posterior nos movimentos protusivos e estabilidade mandibular, ou seja, parada estvel com contatos bilaterais simultneos de todos os dentes, em cntrica (Fig. 23.15_ A, B e C).

22.13A

22.13B

'-.I

d':'"

r.

Fig. 22.13 A e B - Em A telerradiografia final do caso clnico e em B traado cefalomtrico padro US.P., ao trmino do tratamento.

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO

CLNICO

549

QUADRO 22.IV ANLISE CEFALOMTRICA PADRO USP Norma Clnica FNP NAP SNA SNB ANB SND 88 0 82 80 2 Valores Iniciais 84,5 6,0 80,0 75,5 4,5 73,0 Final da Primeira Fase 92,0 13,0 82,0 77,0 5,0 74,0 Final do Nivelamento 85,5 6,0 Final do Tratamento 85,5 1,5 81,0 77,0 4,0 75,5

80,0 75,0 5,0 73,0

-.

76

NS, Gn NS.PLO NS,GoGn GoGn,PLO

67 14 32

65,0 5,5 31,0 25,5

66,0 9,0 30,0 21,0 ,

66,5 15,0 30,0 15,0

66,5 12,0 30,0 18,0

JT
lNS JNA l-NA
-

131 103 22 4mm 25 4mm Omm 5mm I Omm

116,5 116,0 36,0 8,5 23,0 3,0 +1,0 11,0 +3,0

127,0 111,0 29,5 6,5 19,0 3,0 -0,5 1,0 3,5

121,5 106,0 26,5 4,5 26,0 3,0 -1,0 8,0 3,5

135,0 101,0 22,5 2,0 21,5 3,0 -1,0 1,5 3,0

INB
-

I-NB I-NP l-rbita l-linha

HNB H,-Nariz P-NB Ernin.r-lent.

9-1 1 9-llmm

17,0 -2,0 4,0 7,0

17,0 1,0 5,0 9,0

15,0 3,5 5,0 10,0 22,5 57,0 100,5 31,0 23,0

9,0 11,5 5,5 10,0 23,5 61,5 95,0 28,0 22,0

FMA FMIA IMPA --NA 6-NB

25 68 8r

24,5 59,5 96,0 29,5 24,0

18,0 71,0 91,0 31,0 23,0

550

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

22.14A

22.14B

22.14C

Fig. 22.14 A, B, C, D, E, F, G e H Fotografias intra e extrabucais do caso clnico finalizado, evidenciando que os objetivos propostos foram alcanados em termos de equilbrio facial e ocluso dental.

22.14D

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

551

22.14E

22.14F

22.14G

22.14H

22.15A

Fig. 22./5 - Avaliao da oc/uso dinmica. desoc/uso posterior. Em B e C, lateralidade

=.

=
5C

22.15B

552

ORTODONTIA'

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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