DATOS DEL TITULAR

NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD

V E

SEXO ESTADO CIVIL

M F SOLTERO(a) CASADO(a) DIVORCIADO(a) VIUDO(a) CONCUBINO(a)

FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE INGRESO AL MPPE

_____/_____/_______ _____/_____/_______

TIPO DE PERSONAL / NORMAL:

FIJO CONTRATADO JUBILADO PENSIONADO INCAPACITADO

Profesin u Ocupacin: _______________________ Cargo:_____________________

UBICACIN

Edificio Sede Dependencia:____________________________

Zona Educativa (Edo):____________________________ Dependencia:______________________________

DIRECCION DE HABITACION:

Ciudad:_____________________ Av. o calle:_____________________ Urb. o Sector____________________

Casa/Edif.:___________________ Apto: ____________________ Piso: _________________

Telfono (Hab.):____________________ Cel: _____________________ Correo Electrnico______________________



Declaro que los Beneficiarios aqu designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento
de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligacin de notificarlo a la Divisin de Seguros o en las
Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educacin.

Firma:________________________

C.I.N.:_______________
N APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO
FECHA DE
NAC.
NDE C.I.
SEXO
F M
1

2

3

4

5

SOLICITUD DE AFILICIACION AL PLAN DE AUTOGESTION
DE SALUD Y PREVISION (PASP)
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS





PLAN DE AUTOGESTION DE SALUD Y PREVISION (PASP)

REQUISITOS PARA LA INCLUSION DEL PERSONAL DOCENTE, ADMINISTRATIVO,
OBRERO, CONTRATADO, 1UBILADO, E INCAPACITADO


ACTIVOS: COPIA DEL ULTIMO TALON DE PAGO DEL AO VIGENTE

JUBILADOS: COPIA DE LA RESOLUCION

POR INCAPACIDAD: COPIA DE LA RESOLUCION POR INCAPACIDAD


ADICIONAL:
COPIA DE LA CEDULA DE INDENTIDAD DEL TITULAR (VIGENTE)
COPIA DEL ACTA DE MATRIMONIO O LEGALIZACION DE LA CONSTANCIA DE CONCUBINATO
(VIGENTE).
COPIA DE LA CEDULA DE INDENTIDAD DEL CONYUGUE (VIGENTE)

HI1OS: (HASTA LOS 23 AOS):
COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD
COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO

HI1OS: UNIVERSITARIOS: (ENTRE 24 Y 25 AOS).
COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD
COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO
CONSTANCIA ORIGINAL DE ESTUDIOS A NIVEL UNIVERSITARIO CON SELLO HUMEDO (VIGENTE).

HI1OS QUE PADEZCAN: SINDROME DE DOWN y AUTISTA (SIN LIMITE DE EDAD)
COPIA DE LA CEDULA DE INDENTIDAD (VIGENTE)
COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO
COPIA DEL INFORME MEDICO DEL SEGURO SOCIAL O IPASME DONDE SE COMPRUEBE LA MISMA
(VIGENTE).

PADRES: (SIN LIMITE DE EDAD)
COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO DEL TITULAR
COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DE LOS PADRES (VIGENTE)

NOTA: FAVOR SACAR COPIA A LA SOLICITUD DE AFILIACION DESPUES DE HABER
COMPLETADO TODAS LAS CASILLAS.

Ingrese a la pgina www.me.gob.ve
Para consultar la lista de Clnicas centros de atencin medica primaria (APS) a Nivel Nacional

HORARIO PARA AFILIACION
DE LUNES A JUEVES
DE 08:30am A 12:00m
(SOLO EN LA MAANA)

Divisin de Seguros Telfonos: (0212) 506-8599
Esq. de Salas a Caja de Agua, Edif. Sede del MPPE Parroquia Altagracia, Caracas. Dto. Capital, Venezuela.