Recommandations de Pratique Clinique

Prise en Charge de la Lithiase Biliaire

A chaque chapitre : se rendre directement aux recommandations

Texte Court
Ces recommandations professionnelles ont t labores la demande de la Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie. La mthode de travail a t celle dcrite dans le guide de la Haute Autorit de Sant (www.has-sante.fr).

Objectifs
Mettre jour les recommandations de la confrence de consensus sur la lithiase vsiculaire de 1991. Etablir des recommandations sur des points contreverss de la prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale et de la lithiase de la femme enceinte, sujets non abords lors de la confrence de consensus.

Professionnels concerns
Hpatogastro-entrologues, chirurgiens digestifs et gnraux, gnralistes, griatres, radiologues, anesthsistes-ranimateurs.

Conflits dintrt
Les membres du groupe de travail navaient pas de conflit dintrt.

Comit dorganisation
Le comit dorganisation a t compos par les reprsentants des socits savantes suivantes :

Association de Chirurgie Hpato-Biliaire et de Transplantation (Pr Suc) Association Franaise de Chirurgie (Pr Regimbeau) Association Franaise pour lEtude du Foie (Pr Hillon) Association Nationale des Gastroentrologues des Hpitaux gnraux (Dr Herv Hagge) Club de Rflexion des Cabinets et Groupes dhpatogastroentrologie (Dr Tarrerias) Collge National des Gnralistes Enseignants (Dr Marie) Fdration de Chirurgie Viscrale et Digestive (Pr Millat) Socit Franaise dAnesthsie-Ranimation (Dr Paugam-Burtz) Socit Franaise de Chirurgie Digestive (Pr Berdah) Socit Franaise de Chirurgie Endoscopique (Dr Deleuze) Socit Franaise dEndoscopie Digestive (Pr Laugier) Socit Franaise de Griatrie et de Grontologie (Pr Teillet) Socit Franaise de Radiologie (Pr Gallix) Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie (Pr Pelletier)

Groupe de travail
Prsident : Pr Gilles Pelletier, Hpatogastroentrologue, Villejuif Chargs de projet : Dr Fabrice Muscari, chirurgien, Toulouse ; Dr Jean-Louis Payen, hpatogastroentrologue, Montauban Pr Olivier Ernst, radiologue, Lille Pr Rissane Ourabah, gnraliste, Le Kremlin-Bictre Pr Frdric Prat, endoscopiste, Paris Pr Laurent Teillet, griatre, Paris Dr Corinne Vzinet, anesthsiste-ranimateur, Paris Dr Eric Vibert, chirurgien, Villejuif

Groupe de Lecture
AFA, Fondation Franois Aupetit, afa.asso.fr (Pr Jean-Pierre Gendre, Alain Olympie) Pr Marc Baussier, anesthsiste-ranimateur, Paris Dr Thierry Bge, chirurgien, Marseille Pr Frdric Borie, chirurgien, Nmes Dr Serge Bismuth, gnraliste, Toulouse Pr Catherine Buffet, hpatologue, Le Kremlin-Bictre 2

Dr Odile Czard, griatre, Voiron Dr Guillaume Coindard, gnraliste, Athis-Mons Dr Richard Delcenserie, gastroentrologue, Amiens Pr Jean Faivre, gastroentrologue, Dijon Pr Herv Fernandez, obsttricien-gyncologue, Le Kremlin-Bictre Dr Pierre Foissy, gastroentrologue, Paris Dr Olivier Gurin, griatre, Nice Dr Eric Kipnis, anesthsiste-infectiologue, Lille Dr Catherine Marchand, gnraliste, Malakoff Pr Bertrand Millat, chirurgien, Montpellier Pr Jean-Marc Regimbeau, chirurgien, Amiens Dr Jean-Franois Rousset, chirurgien, Toulouse Dr Anne-Laure Tarrerias, gastroentrologue, Paris Dr Ren-Louis Vitte, gastroentrologue, Poissy Dr Marie-Pierre Vullierme, radiologue, Clichy

Introduction
Depuis la confrence de consensus sur la lithiase vsiculaire de 1991, les techniques chirurgicales sous coelioscopie se sont dveloppes et de nouveaux moyens diagnostiques sont apparus. Il est donc ncessaire dactualiser les recommandations pour la prise en charge diagnostique et thrapeutique des malades atteints de lithiase vsiculaire et dtablir des recommandations sur la prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale. Quatre questions seront abordes :

1- Traitement de la lithiase vsiculaire asymptomatique : y a-t-il des exceptions la rgle dabstention thrapeutique propose en 1991 ? 2- Prise en charge de la cholcystite aigu lithiasique, 3- Diagnostic et traitement de la lithiase de la voie biliaire principale, 4- Prise en charge de la lithiase symptomatique de la femme enceinte.

Grade des recommandations en fonction des tudes rpertories : Grade A une tude contrle, randomise, Grade B une tude ou plusieurs tudes non randomises, Grade C avis dexpert sil nexiste pas de donnes suffisantes.

Question 1 : Traitement de la lithiase vsiculaire asymptomatique : y a-t-il des exceptions la rgle dabstention thrapeutique propose en 1991 ?
La confrence de consensus sur la lithiase vsiculaire de 1991 a recommand labstention thrapeutique en cas de dcouverte fortuite dune lithiase vsiculaire asymptomatique. Aucune nouvelle tude ne remet en cause cette recommandation dans la situation gnrale. Ces dernires annes, lintrt de la cholcystectomie de rencontre a de nouveau t discut, notamment avec le dveloppement de la chirurgie bariatrique chez les obses, patients risque lev de lithiase vsiculaire. Les donnes actuelles ne mettent pas en vidence de bnfice la chirurgie de rencontre, et ne remettent pas en cause la recommandation dabstention thrapeutique en labsence de symptme. La confrence de consensus de 1991 avait conclu quil nexistait pas dindication une cholcystectomie prophylactique pour prvenir le risque de cancer de la vsicule car le bnfice escompt est infrieur au risque opratoire de la cholcystectomie. Cependant cette

attitude a t discute en cas de trs gros calculs vsiculaires : deux tudes ont montr quune lithiase vsiculaire de plus de 3 centimtres tait dtecte dans 40 % des cancers de la vsicule contre 7 12 % en absence de cancer et il a t suggr quune cholcystectomie coelioscopique prophylactique pourrait tre propose aux sujets jeunes ayant des calculs de plus de 3 cm. Cependant une autre tude plus rcente ne retrouve pas cette association entre gros calculs et cancer de la vsicule. Aucune recommandation ne peut donc tre faite dans ltat actuel des connaissances.

Recommandations
Il ny a pas dexception la recommandation dabstention thrapeutique devant une lithiase vsiculaire asymptomatique (Grade B). Le risque de cancer de la vsicule chez des patients jeunes ayant un calcul de plus de 3 cm doit tre valu.
Cholcystectomie = ANAPATH (0)

Question 2 : Prise en charge de la cholcystite aigu lithiasique

2.1 - Comment faire le diagnostic de cholcystite aigu lithiasique et de sa gravit ?
2.1.1 Le diagnostic de la cholcystite aigu lithiasique repose sur 3 types de signes cliniques, biologiques et radiologiques Lexamen dimagerie de premire intention pour le diagnostic de cholcystite aigu lithiasique est lchographie. Les signes chographiques en faveur de ce diagnostic sont : un paississement de la paroi vsiculaire (> 4 mm), la prsence dun liquide pri-vsiculaire, une douleur au passage de la sonde sur laire vsiculaire (signe de Murphy radiologique), une image de calcul intravsiculaire. 2.1.2 Les critres de gravit de la cholcystite aigu lithiasique ont t dfinis par une confrence de consensus internationale en 2007 (les Tokyo Guidelines) (13) qui a propos de classer les cholcystites aigus lithiasiques en fonction de leur gravit, la prise en charge de la cholcystite dpendant du grade de gravit. Surspcialis, toujours rechercher un tat de choc septique Cholcystite aigu lithiasique de gravit faible (grade 1) Patients qui ont une cholcystite aigu lithiasique qui ne correspond pas aux critres des cholcystites aigus de gravit modr ou svre dcrits ci-dessous. Ces patients ne prsentent

pas de dfaillance multiviscrale mais uniquement une inflammation modre de la vsicule biliaire.

Cholcystite aigu de gravit modre (grade 2) Patients qui prsentent un ou des signes suivants : 1/ lvation des globules blancs (> 18000/mm3), 2/ masse palpable dans lhypochondre droit, 3/ dure des signes clinique de plus de 72h, 4/ marqueurs dinfection locale comme : pritonite biliaire localise, abcs privsiculaire, abcs hpatique, cholcystite gangrneuse, cholcystite emphysmateuse.

Cholcystite aigu de gravit svre (grade 3) Patients qui prsentent un ou des signes suivants : 1/ dysfonctionnement cardio-vasculaire (hypotension artrielle ncessitant un traitement par dopamine > 5g/kg/min ou nimporte quelle dose de dobutamine ou noradrnaline), 2/ dysfonctionnement neurologique (diminution du niveau de conscience), 3/ dysfonctionnement respiratoire (ratio PaO2/FiO2 < 300), 4/ dysfonctionnement rnal (oligurie, cratininmie srique > 2,0 mg/dl), 5/ dysfonctionnement hpatique (TP-INR > 1.5), 6/ dysfonctionnement hmatologique (nombre de plaquettes < 100000/mm3).

Le terrain sur lequel se dveloppe cette maladie va jouer un rle important avec des formes plus svres ou de diagnostic tardif chez les personnes ges, diabtiques, immunodprimes. 2.1.3 Recommandations Le diagnostic de cholcystite aigue lithiasique doit tre suspect sur les signes cliniques et/ou biologiques, et confirm par lchographie abdominale. La prise en charge et son dlai seront ensuite adapts la gravit de la cholcystite qui dpend essentiellement de lapparition de signes gnraux septiques (Grade B).

2.2 - Modalits du traitement chirurgical de la cholcystite aigu lithiasique

Le traitement chirurgical est le traitement curatif de la cholcystite aigu lithiasique. 2.2.1 Quand raliser le geste chirurgical ? A lre de la laparotomie, les essais randomiss publis montraient que la cholcystectomie devait avoir lieu de faon prcoce durant la mme hospitalisation car elle diminuait les pertes sanguines, la dure dintervention, le nombre de complications et la dure dhospitalisation.

Depuis lavnement de la coelioscopie plusieurs essais randomiss et mta-analyses ont t publis. Ces tudes concluent que les cholcystectomies ralises prcocement pour une cholcystite aigu lithiasique (moins de 4 ou 7 jours aprs le dbut des symptmes) par rapport aux cholcystectomies ralises de faon diffre (6 8 semaines aprs le dbut des symptmes) nentranaient pas de diffrence statistiquement significative en terme de : complications postopratoires et notamment en terme de traumatisme de la voie biliaire principale, de mortalit (0 % dans chaque groupe), de taux de conversion en laparotomie (20,3 % dans le groupe cholcystectomie coelioscopique prcoce). En revanche, il y avait lors des cholcystectomies ralises prcocement de faon significative, une dure opratoire plus longue (de 10 30 minutes) et une dure dhospitalisation plus courte (de 1 2 jours). Il a t observ chez les malades qui avaient une prise en charge chirurgicale diffre, quune nouvelle complication des calculs vsiculaires survenait dans 17,5 % 36 % des cas. Les Tokyo Guidelines concluaient quil tait prfrable de raliser la cholcystectomie prcocement en cas de cholcystite aigu lithiasique (recommandation de grade A). 2.2.2 Quelle voie dabord choisir entre la laparotomie et la laparoscopie ? La cholcystectomie par coelioscopie est devenue le traitement de rfrence de la prise en charge de la pathologie lithiasique vsiculaire froid. Peu dtudes ont compar les 2 voies dabord pour le traitement de la cholcystite aigu lithiasique. Les conclusions des deux tudes randomises sont une absence de diffrence significative pour la mortalit postopratoire et une diminution de la dure dhospitalisation dans le groupe coelioscopie. Le taux de conversion dans ces 2 tudes est de 16 % et 22,8 %. Chez les malades ayant une cholcystite aigu lithiasique gangrneuse ou emphysmateuse, une mta-analyse rcente montre que le taux de conversion est significativement plus lev par rapport aux autres types de cholcystite (36 vs 13 %), de mme pour le taux de complications globales postopratoire (18,5 vs 10,3 %). Les Tokyo Guidelines (16) concluaient que la voie coelioscopique tait prfrable la laparotomie pour le traitement des cholcystites aigus lithiasiques (recommandation de grade A). 2.2.3 Prise en charge des cholcystites aigus lithiasiques en fonction de leur gravit Pour les cas de cholcystite aigu lithiasique gravit faible (grade 1) la prise en charge doit tre celle dcrite plus haut, c'est--dire une cholcystectomie coelioscopique prcoce. Cette prise en charge est identique pour les cholcystites aigus lithiasiques de gravit modre

(grade 2), en sachant que les cholcystites se prsentant sous une forme gangrneuse ou sous une forme emphysmateuse prsentent un risque plus important de taux de conversion et de morbidit postopratoire. Pour les cholcystites aigus lithiasiques de gravit svre (grade 3), aucun essai randomis na t publi sur leur prise en charge. Cependant, dans ce groupe de patients haut risque chirurgical avec une ou plusieurs dfaillance(s) viscrale(s) associe(s), la chirurgie est un facteur de risque important de complications et de mortalit. Dans ce sous-groupe le traitement du foyer septique est indispensable, et cest probablement le drainage de la vsicule biliaire par voie percutane associ lantibiothrapie qui parat tre le traitement le plus efficace et associ avec la plus faible morbidit. 2.2.4 Recommandations Le traitement de la cholcystite aigu lithiasique de svrit faible et modre (grade 1 et 2) doit tre chirurgical par la ralisation dune cholcystectomie par coelioscopie le plus tt possible aprs le dbut des symptmes (Grade A). Pour le traitement des cholcystites aigus lithiasiques de gravit svre (grade 3), il parat prfrable de raliser un simple geste de drainage de la vsicule biliaire par voie percutane si possible (Grade C).

2.3 - Quelle est la place de lantibiothrapie dans le traitement de la cholcystite aigu lithiasique ?
Les tudes valuant lantibiothrapie au cours des cholcystites aigus lithiasiques sont souvent anciennes, de mthodologie mdiocre et certaines concernent des antibiotiques qui ne sont plus utiliss ou non disponibles en France. Recommandations Un antibiotique actif sur les germes Gram ngatif et bonne diffusion biliaire doit tre administr de faon systmatique toutes les cholcystites aigus lithiasiques avant la prise en charge chirurgicale lexception de celles de gravit faible (grade 1) paucisymptomatiques (Grade A). Dans tous les cas, il faut avoir, notamment dans les formes svres, une bactriologie par hmoculture ou par prlvement de bile (Grade B).

Le maintien du traitement antibiotique aprs la cholcystectomie nest pas ncessaire, lexception des formes svres ou des cholcystites aigus lithiasiques chez des sujets risque (Grade B).

2.4 - Place des autres traitements de la cholcystite aigu lithiasique

Les autres traitements de la cholcystite aigue lithiasique se justifient dans deux situations : 1/ en cas de contre-indication une chirurgie en urgence du fait des antcdents du malade et/ou de la prsence dune cholcystite aigu de gravit svre (Tokyo grade 3) associe une inefficacit de lantibiothrapie ; 2/ en cas de cholcystectomie ralise pour une cholcystite aigu de gravit modre (grade 2) avec dcouverte peropratoire dune cholcystite gangrneuse ou phlegmoneuse. Recommandations Pour les malades ayant des facteurs de risque trop importants pour avoir une anesthsie gnrale en urgence ou pour les malades ayant une cholcystite aigu lithiasique de gravit svre (Tokyo grade 3) aprs 72h de traitement mdical, il est recommand de proposer une cholcystostomie percutane (Grade B). En cas dimpossibilit de raliser ce geste, il est recommand de raliser une cholcystostomie par laparotomie sous anesthsie locale (Grade B). Pour les malades ayant une cholcystite aigu lithiasique de gravit modre oprs en urgence ou de faon diffre qui prsentent lors de la cholcystectomie coelioscopique une difficult importante du fait dun saignement abondant et/ou dune dissection difficile des lments du triangle de Calot, il est recommand de raliser une cholcystectomie subtotale par voie coelioscopique sans fermeture du canal cystique avec un drainage au contact afin dviter des complications postopratoires, notamment un traumatisme de la voie biliaire principale (Grade B).

Question 3 : Diagnostic et traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (VBP)

Les deux questions les plus dbattues taient la ncessit dexplorer la VBP lors dune cholcystectomie pour lithiase vsiculaire symptomatique et le choix de la mthode thrapeutique chez les malades qui ont leur vsicule en place.

3.1 - Faut-il rechercher en pr- ou per-opratoire une lithiase de la VBP chez un malade programm pour une cholcystectomie froid ?
La recherche dune lithiase de la VBP avant une cholcystectomie froid va dpendre de la prise en charge de celui-ci (cf chapitre 3.2). En effet, si le traitement des calculs de la VBP est fait de faon chirurgicale il ny a pas dintrt les rechercher en pr-opratoire si tous les malades ont une cholangiographie per-opratoire. Si la prise en charge de ces calculs est faite de faon combine (sphinctrotomie endoscopique et cholcystectomie) il y a par contre un intrt les rechercher avant la cholcystectomie. Dans ce dernier cas, la recherche des calculs pourra tre slective oriente par la prsentation clinique, la biologie et lchographie pour viter la ralisation systmatique dexamens coteux et invasifs. Aucune tude randomise na t publie sur lintrt ou non de la recherche systmatique de calcul de la VBP en pr-opratoire. 3.1.1 Diagnostic pr-opratoire dune lithiase de la VBP La prsence de calculs de la VBP en pr-opratoire peut tre suspecte sur lhistoire clinique, les tests biologiques hpatiques, lchographie abdominale, le scanner abdominal, la CPRE, lcho-endoscopie, la bili-IRM. On peut diffrencier deux types dexamens, ceux de premire intention et facilement disponibles (clinique, biologie, chographie abdominale) et les examens dimagerie de deuxime intention (bili-IRM, CPRE, cho-endoscopie). Les examens de premire intention permettent davoir un diagnostic pr-opratoire de probabilit davoir un calcul de la VBP, alors que le diagnostic de certitude pr-opratoire requiert la ralisation dexamens dimagerie de deuxime intention. - Diagnostic pr-opratoire de probabilit : il va reposer sur une combinaison dlments cliniques, biologiques et chographiques. De nombreuses tudes ont propos des scores prdictifs de calcul de la VBP. Il sagissait le plus souvent dtudes rtrospectives avec un nombre de malades limits. Les lments prdictifs communs tous ces scores sont : lge (avec une limite de 55 ou 70 ans selon les tudes [12,20] ; un antcdent dictre ; les perturbations des tests hpatiques avec principalement laugmentation de lactivit de la GGT, des PAL et la bilirubinmie ; la prsence dune dilatation de la voie biliaire principale ( plus de 6 mm) lchographie et la prsence dun calcul de la VBP lchographie. Plus il y a dlments prdictifs associs et plus le risque davoir un calcul de la VBP est lev. La sensibilit et la spcificit de ces facteurs prdictifs varient de 80 98 % dans ces diffrents scores. En fonction de ces critres,

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des groupes de malades risque davoir un calcul de la VBP peuvent tre dfinis. En fonction de ce risque un examen diagnostique de certitude sera indiqu avant la chirurgie. - Diagnostic de certitude propratoire de calcul de la voie biliaire principale : il repose sur lcho-endoscopie et la bili-IRM, la CPRE ntant plus utilise vise diagnostique en raison de ses risques. Lcho-endoscopie a des performances suprieures celles de la CPRE avec une sensibilit de 84 100 %, une spcificit de 96 100 % et une VPP de 95 100 %. Mais cet examen ncessite une anesthsie gnrale et surtout les rsultats sont lis lexprience de loprateur. En cas de suspicion de calcul de la VBP, une sphinctrotomie endoscopique peut tre ralise pendant la mme anesthsie. La bili-IRM est un examen non invasif, dont la sensibilit et la spcificit varient de 60 100 %. Les limites de cet examen sont sa disponibilit en urgences encore limite et sa faible sensibilit pour le diagnostic de petits calculs. En effet, la sensibilit est de 100 % pour les calculs > 1 cm et de 71 % pour ceux qui sont < 5 mm. 3.1.2 Diagnostic per-opratoire dune lithiase de la VBP Le diagnostic per-opratoire dune lithiase de la VBP est fait par la cholangiographie. La cholangiographie per-opratoire est un examen de rfrence du diagnostic de lithiase de la VBP. La cholangiographie per-opratoire a une sensibilit de 97 100 %, une spcificit de 98 %, une valeur prdictive ngative de 98 100 % et positive de 80 96 % pour le diagnostic de calcul de la VBP. Le taux de succs de la procdure varie de 75 100 % selon les tudes. Si la ralisation de la cholangiographie per-opratoire tait trs rpandue lre de la cholcystectomie par laparotomie, et a donc particip au faible taux de calcul rsiduel aprs chirurgie de la VBP par laparotomie, sa ralisation nest plus systmatique depuis lapparition de la coelioscopie. Les raisons en seraient la plus grande difficult introduire le cathter de cholangiographie avec un risque de plaie de la jonction cystico-choldocienne, le rallongement de la dure du geste chirurgical (15 minutes en moyenne) et laugmentation du cot, le taux de faux positif plus lev, mais surtout le manque dexpertise de beaucoup de chirurgiens en chirurgie choldocienne par coelioscopie. 3.1.3 Recommandations dautres socits savantes Les recommandations de la British Society of Gastroenterology sont de raliser la cholangiographie per-opratoire chez les malades ayant des critres prdictifs de calculs de la

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VBP en pr-opratoire et qui nont pas eu dexamens diagnostiques de confirmation en propratoire (Grade B). 3.1.4 Recommandations Chez un malade programm pour une cholcystectomie froid, en labsence de critres propratoires prdictifs (cliniques, biologiques et chographiques), il y a plus de 95 % de chance pour quil ny ait pas de calcul de la voie biliaire principale. Il est donc licite de ne pas raliser dexploration de la voie biliaire principale pour rechercher un calcul que ce soit en pr-opratoire ou en per-opratoire (Grade B). Lintrt de la cholangiographie peropratoire systmatique pour la dtection prcoce de plaies des voies biliaires ne fait pas lobjet dun consensus. En prsence de critres pr-opratoires prdictifs de lithiase de la voie biliaire principale, lattitude tenir va dpendre de la prise en charge du calcul de la voie biliaire principale. Si une prise en charge entirement chirurgicale par coelioscopie est envisage, il sera inutile de raliser des examens diagnostiques pr-opratoires supplmentaires. Il sera ralis une cholcystectomie avec cholangiographie per-opratoire associe au traitement du calcul de la voie biliaire dans le mme temps. Si cette prise en charge est un traitement combin avec une sphinctrotomie endoscopique pr-opratoire suivi dune cholcystectomie par coelioscopie, il est recommand de raliser un examen diagnostique pr-opratoire afin dviter une sphinctrotomie inutile. Cet examen pourrait tre une Bili-IRM qui ne ncessite pas danesthsie, ou une cho-endoscopie qui peut tre suivie en cas de confirmation diagnostique dune sphinctrotomie endoscopique durant la mme anesthsie (Grade B).

3.2 - Quel est le meilleur traitement de la lithiase de la VBP ?

3.2.1 Rsultats des diffrents traitements Plusieurs stratgies thrapeutiques peuvent tre proposes aux malades ayant une lithiase de la VBP, un traitement tout chirurgical ou une chirurgie associe un traitement endoscopique (TE), habituellement une sphinctrotomie endoscopique. Afin de comparer ces diffrentes prises en charge plusieurs tudes ont compar les diffrentes stratgies. Celles-ci ont t analyses dans 2 mta-analyses publies en 2006. Dans la mta-analyse du groupe Cochrane, qui concerne une priode allant de 1950 2006, 13 essais randomiss ayant inclus 1351 malades ont t exploits. Les critres de slection taient les essais randomiss uniquement. Huit essais (n = 760 malades) ont compar le TE la chirurgie par laparotomie

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[3-10], 3 essais (n = 425 malades) ont compar le TE pr-opratoire la chirurgie par clioscopie. Deux essais (n = 161 malades) ont compar le TE post-opratoire la clioscopie. Enfin, il nexiste pas dessai randomis comparant le TE la clioscopie chez les malades cholcystectomiss. Dans la mta-analyse de Clayton et al, 12 essais contrls ont t analyss, 7 comparant le TE la chirurgie par laparotomie et 5 le TE la chirurgie par clioscopie. Un des essais inclus dans cette mta-analyse ne fait pas partie de la mta-analyse Cochrane; dans cette tude le TE tait ralise en per-opratoire ; inversement deux essais inclus dans la mta-analyse Cochrane ont t exclus de celle de Clayton et al car il sagissait de publications sous forme de rsums. Il nexiste pas dtude permettant de comparer le TE en pr- et post-opratoire. Tableau 1: Mta-analyses des traitements de la lithiase de la voie biliaire principale. Mta-analyse Cochrane Critres tudis Nombre dtudes Nombre de dcs/ Nombre de dcs/ OR(Intervalle nombre total de nombre total de de confiance) malades randomiss malades randomiss Signification statistique Groupe TE Groupe Chirurgie + chirurgie seule TE vs Chirurgie ouverte 10/361 8 Morbidit globale 2,8 % 67/358 18,6 % 5/372 1,3 % 76/371 20,5 % 1,98 (0,70-5,62) ns ; p = 0,2 0,89 (0,62-1,29) ns ; p = 0,6

Mortalit 30 j

TE Pr opratoire vs clioscopie Mortalit 30 j 3 Morbidit globale 3/178 1,68 % 23/168 13,7 % 2/169 1,18 % 26/161 16,1 % 1,40 (0,23-8,44) ns ; p = 0,7 0,82 (0,45-1,51) ns ; p =0,5

TE Post opratoire vs clioscopie Mortalit 30 j 2 Morbidit globale 12/85 14,1 % 13/81 16,0 % 0,86 (0,37-2,01) ns ; p = 0,7 0/85 0/81

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Mta-analyse Clayton et al TE vs chirurgie seule Mortalit 30 j 12 Morbidit globale TE : traitement endoscopique ns : non significatif 11/652 1,7 % 106/652 16,2 % 6/705 0,8 % 128/705 18,2 % 1,79 (0,66-4,83) ns ; p = 0,25 0,89 (0,71-1,13) ns ; p =0,35

Les conclusions de la mta-analyse du groupe Cochrane sont : Au cours des cholcystectomies, lheure de la chirurgie traditionnelle, le traitement chirurgical de la lithiase de la VBP tait suprieur au TE en terme de libration de la lithiase de la VBP ; dans ce domaine, les donnes comparant le TE et la clioscopie sont trs proches. Le TE ncessite un nombre plus lev de procdures.

Les conclusions de la mta-analyse de Clayton et al sont : Au cours des cholcystectomies, le traitement chirurgical et le TE sont quivalents en terme de libration de la lithiase de la voie biliaire principale ; le choix entre les deux techniques devrait dpendre des ressources et des comptences locales. 3.2.2 Recommandations dautres socits savantes La British Society of Gastroenterology a publi les recommandations suivantes en 2008 : pour les malades ayant une lithiase de la VBP chez qui une cholcystectomie clioscopique est envisage, le traitement de la lithiase de la VBP peut-tre ralis par voie chirurgicale dans le mme temps opratoire ou par un TE en pri-opratoire. Il nexiste pas de diffrence significative en terme defficacit, de morbidit ou de mortalit entre les deux types de traitement, cependant la dure dhospitalisation est plus courte chez les malades traits par clioscopie. Les deux modes de prise en charge doivent tre considrs comme quivalents. Il faut encourager les chirurgiens se former au traitement de la lithiase VBP par voie clioscopique.

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3.2.3 Recommandations Chez les malades prsentant une lithiase de la VBP chez qui une cholcystectomie clioscopique est envisage, le traitement de la lithiase de la VBP peut-tre ralis par voie chirurgicale dans le mme temps opratoire ou par un TE en pri-opratoire (Grade A). La prise en charge par chirurgie seule ou par chirurgie associe au traitement endoscopique doit tenir compte des comptences de chaque centre (Grade C).

Chez les malades cholcystectomiss prsentant une LVBP un traitement endoscopique est recommand (Grade B).

3.3 - Faut-il traiter tous les calculs de la VBP ?

Il est habituellement recommand de traiter tous les calculs de la VBP en raison du risque de complications graves, mais lincidence de ces complications nest pas connue. Cette attitude a t discute en cas de calculs asymptomatiques. Deux situations se prsentent pour la prise en charge des calculs asymptomatiques de la VBP : 1/ celle de la dcouverte fortuite en peropratoire ; 2/ celle de la dcouverte fortuite sur un examen dimagerie. 3.3.1 Dcouverte en per-opratoire dune lithiase de la VBP asymptomatique La question du traitement systmatique se pose lorsquon dcouvre un calcul asymptomatique de la VBP sur une cholangiographie per-opratoire et que son extraction est difficile, notamment lorsque la VBP est fine. La prvalence de lithiase de la VBP asymptomatique dcouverte au cours dune cholcystectomie faite chez un malade sans facteurs prdictifs de lithiase de la VBP est infrieure 5 %. Deux tudes prospectives rcentes (2004 et 2008), chez des malades ayant une lithiase de la VBP diagnostique en per-opratoire avec une VBP fine, montrent que la lithiase de la VBP peut migrer spontanment et sans symptmes et prconisent de laisser un drain trans-cystique en place pendant 6 semaines avant de traiter cette lithiase de la VBP. Le travail de Collins et al est une tude prospective non randomise qui montre que 25 % des images de calculs dcouvertes la cholangiographie per-opratoire avaient disparu la cholangiographie faite par le drain transcystique entre 48 et 72h aprs lintervention (faux positifs), et que 35 % des calculs asymptomatiques de la VBP taient passs spontanment dans le duodnum 6 semaines de lintervention. Le passage spontan des calculs de la VBP serait dautant plus frquent que la taille du calcul est infrieure 8 mm. Le travail de Balandreau et al est une tude prospective qui suit le mme protocole que le travail de Collins et al. Elle montre que le taux de faux positifs la cholangiographie faite 15

48h tait de 16,7 %, et que 50 % des calculs de la VBP asymptomatiques taient passs lors de la cholangiographie ralise par le drain trans-cystique 6 semaines, au total seuls 33,3 % avaient eu besoin dune sphinctrotomie endoscopique. Lvolution spontane long terme des calculs asymptomatiques de la VBP nest pas connue. 3.3.2 Dcouverte fortuite dun calcul asymptomatique de la VBP sur un examen dimagerie Il ny a pas dtude comparative sur la prise en charge de ces malades entre une attitude attentiste et interventionnelle. Les recommandations anglaises sur la prise en charge des calculs de la VBP proposent un traitement de tout calcul suspect dans la VBP du fait du risque long terme de survenue dune cirrhose et des risques de complications (pancratites, angiocholites). La prise en charge doit tre value au cas par cas en fonction du rapport bnfice/risque attendu, particulirement chez le sujet g fragile. 3.3.3 Recommandations En cas de dcouverte la cholangiographie per-opratoire dun calcul asymptomatique de la VBP dextraction difficile, le traitement curatif de celui-ci peut ne pas tre ralis ni en peropratoire ni en pos-topratoire immdiat notamment quand la VBP est fine. Il est licite de laisser en place un drain transcystique et de faire une cholangiographie 6 semaines. Si le calcul persiste, une extraction de celui-ci est recommande par voie endoscopique (Grade B). En cas de dcouverte fortuite limagerie dun calcul de la VBP asymptomatique sur un examen dimagerie il est recommand de le traiter en tenant compte du rapport bnfice/risque pour chaque malade (Grade C). Ces recommandations sont bases sur les risques de complications potentiellement graves de la prsence de calculs dans la VBP, bien que lincidence de celles-ci soit inconnue.

3.4 - Place de lantibiothrapie dans le traitement de la lithiase VBP

Linfection des voies biliaires est une infection systmique qui ncessite une prise en charge thrapeutique rapide du fait dune mortalit imputable leve. Le drainage des voies biliaires et lantibiothrapie sont les deux lments essentiels du traitement. Une antibiothrapie doit tre administre chez tous les patients prsentant une angiocholite (Tokyo Guidelines), et doit tre mise en route de faon empirique et raisonne, aussitt le diagnostic suspect ou tabli. Ce traitement empirique devra tre rvalu et radapt en fonction des germes isols. Lantibiothrapie doit tenir compte

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- de lactivit anti-microbienne contre les bactries supposes en cause, - de la notion dune antibiothrapie sur lanne coule (possible colonisation par des germes multi-rsistants), - de considrations dcologie bactrienne locale, - de la svrit de lpisode dangiocholite (avec la prsence ou labsence dun retentissement rnal ou hpatique), - et enfin des considrations pharmacocintiques (pntration biliaire des agents microbiens). La pntration biliaire des antibiotiques supposs avoir une bonne excrtion biliaire peut tre diminue voire abolie en cas dobstruction biliaire, et elle ne sera restaure progressivement quaprs la leve de lobstacle. Lintrt de lantibiothrapie rside alors dans la prvention des bactrimies. Recommandations Lantibiothrapie et le drainage des voies biliaires sont les deux lments essentiels du traitement de langiocholite aigu (Grade A). Lantibiothrapie institue empiriquement doit viser au minimum les bacilles gram ngatifs de la flore intestinale, et tre largie en cas de critres de svrit et / ou de possible infection nosocomiale (Grade B). Compte tenu de la frquence des rsistances aux antibiotiques des germes isols et de la frquence des bactrimies associes, la mise en culture systmatique de bile et la ralisation dhmocultures sont recommandes (Grade C). Pour un premier pisode dangiocholite, sans contexte dantibiothrapie ni de manuvre biliaire pralable, et en dehors de co-morbidits particulires, la prescription empirique dune antibiothrapie de type cphalosporines, aminosides ou quinolones parat justifie en premire intention, en attendant le rsultat des cultures bactriologiques qui permettront une adaptation du traitement (Grade C). En ce qui concerne les quinolones, lAFSSAPS et la SPILF ont dconseill leur utilisation sils ont t prescrits 3 6 mois auparavant, en raison du risque de rsistance possible (recommandations mises pour les infections des voies urinaires et respiratoires basses). Par ailleurs, la ncessit de couverture des anarobies (par une association de type amoxicilline-acide clavulanique ou mtronidazole) nest pas consensuelle dans la littrature. En cas dinfection considre comme nosocomiale, il est recommand dlargir le spectre de lantibiothrapie administre au Pseudomonas aeruginosa (Grade C). Aucun consensus sur la dure optimale de lantibiothrapie ne se dgage de la littrature : des dures de moins de cinq jours ne semblent pas associes un moins bon contrle de

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linfection, ni des rcidives plus frquentes dans le suivi volutif plusieurs mois. Le pralable indispensable une dure courte dantibiothrapie est un drainage biliaire efficace et lamendement du syndrome infectieux clinique (Grade C).

3.5 - Quand un traitement endoscopique de la lithiase de la VBP a t ralis fautil raliser une cholcystectomie secondairement ?
Quinze 37 % des malades ayant eu un TE de leur lithiase de la VBP et ayant toujours leur vsicule en place, prsenteront dans les 17 mois 5 ans des symptmes justifiant la ralisation dune cholcystectomie. Dans une mta-analyse publie en 2007 incluant 5 essais randomiss et regroupant 662 malades, le groupe Cochrane conclut lexistence dune surmortalit chez les malades suivis sans cholcystectomie compars aux malades cholcystectomiss (RR 1,78 ; 95 % 1,15 2,75, P = 0,01), indpendamment des facteurs de risque chirurgicaux. Recommandations Une cholcystectomie est recommande chez les malades ayant eu lextraction dune lithiase de la VBP, sous rserve quil nexiste pas de contre indication la ralisation dun acte chirurgical (Grade A).

Question 4 : Quelle est la prise en charge de la lithiase biliaire symptomatique chez la femme enceinte ?
4.1 - Quelle est la frquence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse ?
Il existe peu de donnes dans la littrature concernant la prise en charge de la lithiase biliaire symptomatique chez la femme enceinte. Pendant la grossesse les oestrognes sont responsables dune augmentation de la saturation biliaire en cholestrol et la progestrone diminue la motricit vsiculaire, ces deux facteurs augmentent le risque de formation de calculs biliaires. Au cours de la grossesse 40 % des femmes prsentent un sludge vsiculaire ; or, chez une minorit ce sludge prcde le dveloppement de calculs vsiculaires. Ainsi, la prvalence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse est de 3,5 %. Une complication de la lithiase biliaire survient au cours de 0,05 0,8 % des grossesses. L'chographie et, lorsque celle-ci est insuffisante, l'IRM sans injection d'agent de contraste semblent les mthodes diagnostiques d'imagerie privilgier.

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4.2 - Quels sont les risques spcifiques de la prise en charge de la lithiase biliaire chez la femme enceinte ?
Les risques spcifiques de la lithiase biliaire symptomatique au cours de la grossesse tiennent : 1) aux risques des examens diagnostiques, 2) aux risques lis lanesthsie, 3) aux risques de la chirurgie, 4) un risque particulier de la technique coelioscopique, 5) aux risques particulier du traitement endoscopique. 4.2.1 Le risque des examens diagnostiques Il existe trs peu de donnes dans la littrature concernant le risque dutilisation de la rsonnance magntique nuclraire (IRM) au cours de la grossesse, toutefois, il na pas t rapport de morbidit et de mortalit chez la mre ou chez le ftus au cours de lutilisation de cette technique. 4.2.2 Le risque anesthsique Au cours de la grossesse lintubation trachale tant souvent plus difficile et plus risque (hmorragie), une bonne pr-oxygnation est ncessaire, une squence dinduction rapide est souhaitable, la titration des mdicaments est indispensable ainsi que le monitorage de la curarisation. A ce jour, aucune tude clinique humaine na prouv la tratognicit dun produit anesthsique. 4.2.3 Le risque chirurgical Au cours de la grossesse, une intervention chirurgicale sous anesthsie gnrale augmente le risque daccouchement prmatur, de retard de croissance in utero et la mortalit nonatale prcoce. Compte tenu de ces donnes, en cas de lithiase biliaire symptomatique une attitude conservatrice pourrait tre propose. Les donnes concernant la comparaison rtrospective entre une attitude conservatrice et un traitement chirurgical sont rsumes Six tudes rtrospectives regroupant 310 malades ont compar le traitement chirurgical au traitement chirurgical : aucune mortalit maternelle na t rapporte dans un groupe comme dans lautre. Il nexistait pas de diffrence significative en terme de frquence daccouchement prmatur (3,5 % vs 6,0 %, P = 0,33) ou de mort in utero (2,2 % vs 1,2 %, P = 0,57) entre les

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deux attitudes. En cas de traitement conservateur 38 % 70 % des malades taient rhospitalises de nouveau pour une rcidive des symptmes. 4.2.4 Le risque spcifique de la technique coelioscopique Initialement contre-indique au cours de la grossesse, la chirurgie clioscopique a t utilise dans la prise en charge de la lithiase biliaire symptomatique partir des annes 1990 ; 22 tudes regroupant un total de 210 malades ont t rapportes dans la littrature. Il na pas t rapport de mort in utero ou de dcs maternel au cours de ces interventions. Les experts recommandent de reprer le volume utrin par chographie avant de raliser le pneumopritoine et dutiliser la technique dopen coelioscopie. Quatre tudes rtrospectives ont compar une chirurgie ouverte (n = 69) une chirurgie clioscopique (n = 89). On ne note pas de diffrence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le taux de prmaturit (2,8 % vs 6,7 % ; p = 0,27), ou de mort in utero (2,9 % vs 1,1 % ; p = 0,41), respectivement pour les groupes chirurgie ouverte et chirurgie clioscopique. 4.2.5. Les risques particuliers du traitement endoscopique (TE) La ralisation du TE ncessite habituellement la pratique dune cholangiographie et expose donc le ftus une irradiation. Pour lAmerican College of Obstetricians and Gynecologists, en dessous dune exposition de 50 mGy, il ny a pas daugmentation de risque danomalie ftale ou dinterruption de grossesse, et le risque de dvelopper un cancer est minime. Pendant le TE dune lithiase de la VBP, le niveau dirradiation est habituellement bien infrieur ce seuil si on prend des mesures prventives simples : limitation du temps dutilisation de la fluoroscopie et du nombre de clichs, focalisation prcise des rayons. Des petites sries permettent de conclure quune sphinctrotomie endoscopique est sre dans cette circonstance sous rserve de prendre certaines prcautions. Au cours des 2me et 3me trimestres de la grossesse, les examens doivent tre pratiqus sous anesthsie gnrale avec intubation trachale ; le dcubitus dorsal est dconseill dans la mesure o il peut entraner des chutes de tension importantes. Recommandations En cas de symptmes vocateurs dune lithiase vsiculaire et/ou de la VBP, lchographie sera le premier examen diagnostique ; en cas de doute une cho-endoscopie ou une IRM peut tre pratique notamment la recherche dune lithiase de la VBP (Grade B).

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En cas de simple colique hpatique au cours de la grossesse une attitude conservatrice est recommande (Grade B). En cas de cholcystite aigu au cours de la grossesse le traitement chirurgical ne semble pas associ plus de complication que le traitement mdical ; il prvient un risque lev de rhospitalisation pour rcidive symptomatique (Grade B). En cas de chirurgie clioscopique au cours de la grossesse deux prcautions sont recommandes : 1) le reprage de la hauteur utrine, 2) lutilisation de lopen-coelioscopie (Grade C). En cas de lithiase de la VBP, un traitement endoscopique peut tre ralis dans un centre expert, proche dune maternit de niveau III, la dcision du geste doit tre collgiale, notamment avec lavis des obsttriciens. Si le traitement endoscopique est ralis au 2me ou 3me trimestre de la grossesse, il doit tre pratiqu sous anesthsie gnrale avec intubation trachale, le dcubitus dorsal est dconseill. Des prcautions doivent tre prises pour limiter lexposition du ftus aux rayons. Les doses dirradiation dlivres (en mGy) ainsi que la dure de la procdure doivent tre consignes dans le compte rendu (Grade C).

Le texte long des recommandations comprenant les rfrences bibliographiques est disponible sur le site de la Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie (www.snfge.org).

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