FICHA FAMILIAR

I.

DATOS DE IDENTIFICACIN

FECHA: DIRECCION: FAMILIA:

II.

COMPOSICIN FAMILIAR
NOMBRE GNERO F M EDA D PARENTESCO C ESTADO CIVIL S UL Se V ESCOLARI DAD NIVEL DE CAPACITACIN OCUPACIN

C: CASADO

S: SOLTERO

UL: UNION LIBRE

Se: SEPARADO

V: VIUDO

2. GENOGRAMA:

Convenciones: Hombre
Matrimonio

Mujer

Entrevistado

Fallecimiento

Separados Distantes --------Unidas

Unin Libre --------- Embarazo Conflictivas Intimas

Relaciones:

OBSERVACIONES: 3. Reciben apoyo de alguna institucin? Cul institucin? Con qu les ayudan? 4. Hace cunto viven aqu? Antes dnde vivan? 5. Por qu decidieron cambiar de sitio de residencia?

III.

DINMICA FAMILIAR:

1. En los diferentes problemas a los que se ha visto enfrentado, ha podido contar con el apoyo de su familia: Siempre Casi siempre A veces Nunca

2. Consideran que las relaciones en la familia son: Buenas Por qu? Regular Malas

3. Desde su punto de vista, cules son los principales problemas o dificultades que afectan a su familia? (Como pareja, entre hijos y otros)

4. Como familia, cules han pensado que pueden ser las soluciones a los problemas o dificultades?

5. En qu utilizan usted y su familia el tiempo libre? Nios: Adolescentes: Adultos: Tercera edad:

6. COMUNICACIN:
B De la pareja Entre padre e hijos Entre madre e hijos Entre hermanos R M

7. CUIDADO DE LOS NIOS: Quin cuida los nios? Cuntas horas al da pueden pasar con los nios? PADRE MADRE

Los nios a qu juegan?

Qu juguetes tienen? 8. NORMAS EN LA FAMILIA: A. Quin imparta las normas antes? Padre Madre Hermanos Otros

B. Qu normas y quin las imparte ahora?

D. Quin castiga a los hijos?

E.

De qu forma castiga a los hijos?

9. CAMBIOS: Ha notado cambios en alguno de los miembros de su familia? Quin? Cules?

OBSERVACIONES:

IV.

DINMICA COMUNITARIA:

1. Qu es lo que ms le gusta del lugar donde vive?

2. Qu problemas o dificultades cree usted que se presentan en el lugar donde vive?

3. Cules cree que pueden ser las soluciones a los problemas o dificultades que se presentan en el lugar donde vive?

4. Participan usted y su familia en alguna actividad organizada con los habitantes del lugar donde viven? S No De qu tipo? Educativa Recreativa Religiosa Otra

1. NIVELES DE AGRESIVIDAD: Cmo se manifiesta la agresividad en su comunidad? Fsica Emocional

V.

CONDICIONES DE LA VIVIENDA:

1. HIGIENE DE LA VIVIENDA: ASPECTO OBSERVADO BUENO Pisos Habitaciones Cocina 2.

SERVICIO * AGUA TENENCIA S No Compartido * ALCANTARILLADO S Buena Regular No * TELFONO Mala Buena Regular CALIDAD Buena Regular Mala Acueducto Aljibe Ro Carro Tanque Comunitario Aguas lluvias Conexin Pozo Sptico Letrina Campo Abierto No tiene Particular Comunitario FUENTE

ESTADO HIGINICO REGULAR MALO

No * RECOLECCIN DE BASURAS S

Mala Buena Regular

Pblico Servicios de Aseo Contenedor o basurero pblico Quema Reciclaje Patio, Lote, Zanja, Ro, Quebrada, Laguna, Entierran. Elctrica Kerosene, Gasolina, Petrleo Vela u otro Gas

No * ENERGA S

Mala Buena Regular

No

Mala

VI.

SALUD:

1. Cules son las enfermedades ms comunes en su familia? Nios: Adolescentes: Adultos: Tercera Edad: 2. Cules cree que son las causas de esas enfermedades? Nios: Adolescentes: Adultos: Tercera Edad: 3. Alguien de su familia sufre de trastornos mentales? S No Quin?

4. Alguien de su familia presenta algn tipo de discapacidad? S Quin? No

5. Alguien de su familia consume alcohol, tabaco y/o sustancias psicoactivas? S No Quin?

6. Estn usted y su familia afiliados a algn rgimen de salud? FONASA ISAPRES NO.

7. A qu lugar acude cuando usted o su familia se enferman?

OBSERVACIONES: