Sistema Nervioso Autnomo. (J. L.

Velayos)

Generalidades. El estudio del sistema nervioso autnomo va muy unido al estudio del dolor y de su ciruga, aunque este sistema tiene tambin otras funciones, segn se detallar ms adelante. Leriche, el clebre cirujano del sistema nervioso autnomo, deca qe el dolor no sirve para nada al organismo; radicalmente no puede afirmarse tal, ya que en muchos casos el dolor tiene un carcter defensivo. Por otra parte, el dolor es la ms compleja de las sensaciones, con unas vas nerviosas confusas, que si bien una parte de ellas termina en tlamo, no conocemos exactamente su camino posterior a partir de este nivel para que el dolor se haga consciente. El dolor va con un componente emocional personal, que explica que para algunos sea insoportable y para otros tolerable. Luis XIV, por ejemplo, tena una caries jams cuidada, y sin embargo aguantaba el dolor. A este respecto, y como ejemplo, Leriche, en la primera Guerra Mundial, tuvo que desarticular sin anestesia tres dedos a un cosaco, y un pie completo a otro, sin niguna queja por parte de ellos. Las tres cuartas partes de los casos de miembro fantasma son dolorosos. Esta entidad, as como la causalgia, fueron tratadas por Leriche a base de infiltraciones en el sistema simptico, o inyectando en los troncos nerviosos, o pelando las paredes de las arterias; incluso en el angor realiz infiltraciones del simptico. Precisamente, en 1915, oprimiendo la adventicia de una arteria en un operado, en guerra, observ que la arteria se contraa durante varias horas, para luego dilatarse. Y fue en 1916 cuando por primera vez pel una arteria en un enfermo con causalgia y vio que el alivio en los sntomas era realmente importante. Con Leriche sabemos de la importancia del sistema nervioso vegetativo y en concreto del sistema simptico en los procesos dolorosos. Y con l sabemos que no se puede dividir el sistema nervioso de una forma drstica en autnomo y de la vida de relacin, pues ambos se interrelacionan y vienen a estar controlados desde niveles superiores de forma integrada y conjunta. En lo que se refiere al dolor, las dos partes son porciones nerviosas distintas para el funcionalismo de un mecanismo nico.

En cuanto al desarrollo del sistema nervioso central, hay que indicar que la placa alar corresponde a la zona posterior del tubo neural, de funcin sensitiva; y la placa basal, anterior, es de funcin motora. Precisamente en la placa basal y cerca del surco limitante se desarrollan las neuronas efectoras del sistema nervioso autnomo; las dems neuronas que se desarrollan en la placa basal, ms alejadas del surco limitante, se corresponden con neuronas efectoras del sistema de la vida de relacin. En la zona caudal del tubo neural, y en los niveles medulares S2 a S4 se constituyen neuronas que emigran hacia las paredes del tubo digestivo y derivados (reas del colon izquierdo y vsceras pelvianas), emigraciones que arrastran los cilindroejes de neuronas cuyos somas se quedan en los niveles medulares referidos, axones que forman los nervios plvios o erectores, que conectan con los cuerpos neuronales emigrados a las paredes de las vsceras correspondientes o en su proximidad, ejerciendo una funcin parasimptica sobre ellas. En niveles ceflicos, ms altos, se constituyen fibras nerviosas tambin parasimpticas cuya terminacin sigue patrones anlogos a los de los niveles parasimpticos caudales. Se trata de los pares craneales III, VII, IX y X. Es el sistema parasimptico ceflico, troncoenceflico. El nervio parasimptico por excelencia es el X par craneal, nervio vago o neumogstrico, que inerva gran cantidad de vsceras, hasta la mitad del colon. Tambin en el caso del sistema parasimptico ceflico las neuronas ganglionares se sitan cerca del rgano inervado. Se habla de sistema parasimptico, por su situacin en "para", dentro del sistema nervioso central (ceflico y caudal o plvico). Su funcin en general es de restauracin de la energa. Y en la parte central del sistema nervioso central se constituyen neuronas preganglionares del sistema simptico u ortosimptico (por su situacin en "orto"), cuya funcin es en cierto sentido la contrapuesta a la del parasimptico, es decir, prepara al organismo para situaciones de emergencia. Las clulas preganglionares se desarrollan en la zona del asta lateral de los niveles medulares C8 a L3, dentro de la lmina VII de Rexed. Los cuerpos neuronales ah

situados conectan con las clulas ganglionares correspondientes. Estos axones que surgen del sistema nervioso central son las fibras preganglionares del sistema; las que proceden de los ganglios son las fibras postganglioares; y los ganglios estn un tanto alejados del rgano a inervar; por tanto, las fibras postganglionares simpticas para un determinado rgano son ms largas que las correspondientes parasimpticas. Existe una cadena ganglionar simptica o tronco simptico, que es un conjunto de ganglios que se extienden desde la base del crneo hasta el cccix, o ganglios paravertebrales; y otros ganglios simpticos en posicin ms ventral, o prevertebrales, como es el caso de los ganglios del plexo solar. Los dos tipos de ganglios en lneas generales tienen funciones distintas. En cuanto a la cadena de ganglios paravertebrales (o tronco simptico), las fibras preganglionares que llegan a ellos hacen sinapsis en los cuerpos de las neuronas situadas en los mismos, y desde cada ganglio surgen fibras postganglionares que acompaan al nervio espinal correspondiente con la finalidad de realizar la inervacin de territorios perifricos, es decir, hacia msculos erectores de los pelos, glndulas sudorparas, muscultura lisa de las paredes arteriales, para mantener el trofismo de la piel. Las fibras que desde mdula espinal llegan a los ganglios se llaman ramos (rami) comunicantes blancos, mientras que las que salen de ellos, para ingresar nuevamente en el nervio espinal que corresponda son los ramos (rami) comunicantes grises, debido a la diferente mielinizacin de ambos tipos de fibras; los ramos comunicantes blancos son fibras de tipo B, y los grises, de tipo C; las primeras de conduccin ms rpida, y las segundas, ms lenta. Pero las fibras preganglionares no slo pueden llegar a su nivel, al nivel correspondiente al ganglio en cuestin, sino que pueden ascender y descender a lo largo del tronco simptico (lo que explica la existencia de la cadena ganglionar, en que los distintos ganglios estn enlazados entre s), llegando a ganglios ms altos o ms bajos; por eso existen ganglios paravertebrales en niveles en que no hay asta lateral de la mdula espinal, o sea, ms cranealmente o ms caudalmente a los segmentos C8 o L3. Esto explica igualmente que slo existan ramos comunicantes blancos en los niveles C8 a L3, y

que los ramos grises se encuentren a todo lo largo del neuroeje. En consecuencia, la inervacin trfica de la piel se hace desde los niveles medulares C8 a L3, y por medio de la cadena paravertebral se alcanzan todos los territorios cutneos. Dentro del tronco simptico, las fibras pregaglionares de los cinco primeros segmentos se dirigen principalmente hacia ganglios situados ms arriba, las de la parte media hacia arriba y hacia abajo, y las de niveles inferiores, es decir, de los segmentos torcicos caudales y de los lumbares, lo hacen hacia ganglios inferiores. Aparte de la funcin trfica para la piel, el asta lateral de la mdula espinal tiene una funcin propiamente visceral. Se trata de fibras preganglioares que pasan por los ramos comunicantes blancos, atraviesan los ganglios paravertebrales, y hacen la sinapsis en los ganglios prevertebrales, que se disponen en tres grandes grupos, correspondientes a tres grandes encrucijadas vasculares: el sistema vascular del cuello y grandes vasos torcicos, el sistema del tronco celaco, arteria mesentrica superior y arterias renales, y el sistema de la arteria hipogstrica. Y desde los ganglios prevertebrales se desprenden las fibras postganlgionares que, acompaando a las arterias, van a inervar a las vsceras. El sistema de la primera encrucijada vascular corresponde a la inervacin, entre otras estructuras, de la musculatura dilatadora del iris, as como de las glndulas salivares y lacrimales. En este caso, las fibras preganglionares nacen de los niveles medulares C8 a T3; y en concreto, para la musculatura iridodilatadora, de C8 a T2, y para las mencionadas glndulas, de T1 a T3. Consecuentemente, todas estas fibras han de ascender en la cadena paravertebral, hacia el ganglio cervical superior, que en este caso acta como un ganglio con funciones viscerales (como si fuese prevertebral). Los ganglios cervicales medio e inferior (y el superior) emiten adems fibras postganglionares cardiopulmonares, siendo los niveles medulares correspondientes los segmentos T1 a T5. En cuanto al sistema de la segunda encrucijada vascular, los niveles medulares T5 o T6 a T12 son los que corresponden a la inervacin visceral fundamentalmente abdominal. Las fibras preganglionares constituyen los nervios esplcnicos, que pasan de

largo por los ganglios del tronco simptico. Desde los ganglios prevertebrales del plexo solar surgen las fibras postganglionares que van a inervar a las vsceras. Finalmente, en lo que respecta a la encrucijada de la arteria hipogstrica, los centros medulares son los de los niveles T12 a L3. Las fibras pregaglionares pasan de largo por los ganglios de la cadena paravertebral y llegan a ganglios simpticos de la cavidad pelviana, desde donde parten las fibras postganglionares, que fundamentalmente van a inervar vsceras plvicas. En lneas generales, puede decirse que los niveles medulares correspondientes a la inervacin simptica del organismo (sea por parte de ganglios paravertebrales o prevertebrales) son los siguientes:

Para cabeza y cuello, C8 a T5 Corazn, T1 a T5 Bronquios y pulmones, T2 a T4 Extremidad superior, T2 a T5 Estmago, pncreas y bazo, T6 a T10 Hgado y vas biliares, T7 a T9 Glndula suparrenal, T8 a L1 Intestino delgado, T9 a T10 Gnadas, T9 a T11 Rin, T10 a L1 Tuba uterina, T10 a L1 Extremidad inferior, T10 a L2 Vas seminales, T11 a T12 Colon (hasta el ngulo esplnico), T11 a L1 Prstata y uretra prosttica, T11 a L1 Urter, T11 a L2 Vejiga, T11 a L2 Utero, T12 a L1 Colon (desde el ngulo esplnico) y recto, L1 a L2

Hasta aqu por lo que se refiere a la porcin motora o eferente del sistema nervioso autnomo, tanto en su parte parasimptica como simptica. Hay que considerar adems la existencia de fibras sensitivas, aferentes, que acompaan a las consideradas hasta ahora. Por ejemplo, las paredes arteriales estn rodeadas de fibras que vehiculan sensaciones dolorosas, y que van con el sistema simptico. Con el parasimptico tambin caminan fibras sensoriales, procedentes de vsceras.

Sistema simptico. Porcin cervical del tronco simptico. Se localiza desde el nivel de la base del crneo hasta el de la primera costilla, justamene por detrs de la vaina carotdea, y apoyndose en la musculatura prevertebral. Consta de dos a cuatro ganglios; prcticamente en el 50% de los casos consta de dos ganglios, en el otro 50%, de tres y en muy pocos casos, de cuatro. Presenta ramos comunicantes grises y no blancos, por las razones ya apuntadas. El ganglio cervical superior es el ms voluminoso de los de esta cadena cervicotorcica. Representa la unin de los cuatro primeros ganglios cervicales simpticos. Mide unos 2 a 3 cms. de longitud. El borde inferior del ganglio se corresponde con el ngulo de la mandbula. Se sita delante de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales segunda a tercera, y a veces de la cuarta, y separado de ellas por el msculo recto anterior de la cabeza. Est cubierto por la aponeurosis cervical profunda (ms bien est inmerso en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral), que lo separa del espacio retroestleo y por lo tanto del paquete vasculonervioso del cuello (arteria cartida interna, vena yugular y nervio vago) y los pares craneales IX y XII. De su vrtice superior surgen uno o ms nervios carotdeos internos, que contribuyen a formar el plexo carotdeo interno, del cual nacen adems ramas para los pares craneales III, IV, VI y la rama oftlmica del V. Tambin da ramas que se introducen en el conducto pterigoideo, destinadas a las mucosas farngea y nasal, as como a la glndula lacrimal; tambin inerva los vasos de la coroides y del iris, y el msculo dilatador de la pupila, por medio de ramas nerviosas que atraviesan el ganglio ciliar (es la raz simptica del ganglio ciliar, ganglio parasimptico situado en la rbita). Tambin del ganglio cervical superior nacen ramas para la arteria cartida externa, o plexo carotdeo externo, que se distribuyen con las ramas de esta arteria; por este camino son inervadas simpticamente las glndulas salivares. Las fibras sudorparas se distribuyen con ramas

del V par craneal. Del ganglio emerge tambin el nervio yugular, que se forma por fibras de los plexos carotdeos externo e interno, acompaa a la adventicia de la vena yugular, y al llegar al agujero yugular de la base del crneo da fibras para los ganglios inferiores de los pares craneales IX y X. Tambin el ganglio da origen al nervio cardiaco cervical superior, que discurre detrs de la vaina carotdea; pasa generalmente delante de la arteria tiroidea inferior; se anastomosa con los nervios larngeos externo y recurrente y el nervio vago en el lado derecho. El ganglio da tambin ramas laringofarngeas, que profundamente a la vaina carotdea se unen al plexo farngeo, para inervar vasos y glndulas de laringe y faringe. Da adems origen a ramos comunicantes grises para los cuatro primeros nervios cervicales. El ganglio cervical medio se sita al nivel del cartlago cricoides, que se corresponde con el plano del tubrculo carotdeo de la apfisis transversa de la sexta vrtebra cervical (tubrculo de Chassaignac). Es inconstante, de dimensiones reducidas. Generalmente se relaciona con la arteria tiroidea inferior. Cuando no existe, puede formarse un desdoblamiento que abraza a la arteria. Puede a veces situarse ms caudalmente, e incluso fusionarse con el ganglio inferior. Corresponde a la fusin de los ganglios cervicales simpticos quinto y sexto, lo que explica que d ramos comunicantes grises a los nervios cervicales quinto y sexto. Enva ramas a la arteria tiroidea inferior, para la inervacin de la glndula tiroides; ramas para los nervios larngeos; ramas para la arteria subclavia; y ramas para la arteria cartida primitiva. Tambin da origen al nervio cardiaco cervical medio, que en el lado izquierdo se une al nervio cardiaco inferior. Se describe tambin un ganglio cervical intermedio, por dentro de la arteria vertebral, y a nivel de la sptima vrtebra cervical. Puede estar unido al ganglio inferior por el asa de la subclavia. Se une al sexto nervio cervical por medio del ramo comunicante gris correspondiente. El ganglio estrellado (o cervicotorcico) se encuentra a nivel del cuello de la primera costilla, por delante de la apfisis transversa de la sptima vrtebra cervical, y por detrs de la cpula pleural (en la

llamada por los clsicos fosita suprarretropleural). En el lado izquierdo se encuentra prximo al conducto torcico. Resulta de la fusin del ganglio cervical inferior y del primer ganglio torcico. Puede ocurrir que el ltimo ganglio cervical sea independiente del primero torcico. Suelen estar unidos el ganglio cervicotorcico y el ganglio cervical medio por el asa de la subclavia. A veces estn fusionados el ganglio medio y el inferior, y entonces el asa de la subclavia une las porciones ganglionares correspondientes. El ganglio envia ramas a la arteria vertebral, que entran con ella en la cavidad craneal. Tambin contribuye a formar el plexo subclavio. Proporciona ramos comunicantes grises a los nervios cervicales quinto a octavo y al primero torcico. Del ganglio surge el nervio cardiaco cervical inferior, que en el lado derecho queda detrs de la arteria subclavia. Como por el ganglio estrellado caminan las fibras ascendentes simpticas que proceden de niveles ms caudales, su bloqueo afecta a todo el sistema cervical, y as se explica la sintomatologa correspondiente: sndrome de Horner, anhidrosis en la cara, edema nasal, vasodilatacin y aumento de la temperatura en el cuello (pudiendo o no existir tal sintomatologa en el miembro superior, ya que en algunos casos las fibras vegetativas del miembro pueden venir de niveles muy bajos, desde T9). Puede haber una reaccin vasovagal, sobre todo tras el bloqueo en el lado deecho, ya que la inervacin simptica del ndulo sinusal es fundamentalmente derecha. No hay que olvidar las relaciones del ganglio estrellado (la proximidad de la arteria vertebral, de la cpula pleural, del conducto torcico), por los riesgos o complicaciones que su bloqueo puede acarrear.

Porcin torcica del tronco simptico. Es la continuacin de la cadena ganglionar simptica cervical, constituida por ganglios unidos entre s, que se sitan delante de las cabezas costales en sus zonas ms craneales, para , ms caudalmente, ubicarse ms cerca de los cuerpos vertebrales, sobre todo los dos ltimos ganglios. Estn cubiertos por la fascia

endotorcica y la pleura parietal. Son pequeos. Los mayores son los dos primeros y el ltimo. Son un total de diez a doce ganglios, dependiendo de las fusiones del primero con el ltimo cervical (ganglio estrellado) y del ltimo con el primero abdominal. Su nmero no suele ser de doce. El tronco simptico torcico pasa por detrs del arco del psoas del diafragma, para continuarse con el tronco simptico lumbar. Cada ganglio de la cadena torcica comunica con su correspondiente nervio espinal por sus ramos comunicantes blanco y gris, con la particularidad de que cada nervio espinal puede recibir en esta regin ms de dos ramos comunicantes. Los ramos comunicantes blancos se unen a los nervios espinales en posicin ms distal que los grises. A veces un ramo comunicante blanco y otro gris pueden fusionarse para formar por tanto un ramo comunicante mixto. De los ganglios de la cadena surgen adems fibras que se dirigen al corazn, pulmn, aorta y esfago; son fibras procedentes fundamentalmente de los cinco primeros ganglios de la cadena. Se trata de ramas delgadas que forman, por ejemplo, un delicado plexo alrededor de la aorta torcica. En la base del corazn se forman los plexos cardiacos superficial y profundo. El plexo cardiaco superficial se situa bajo el cayado artico, y el profundo, detrs del cayado artico y delante de la bifurcacin traqueal. Entremezclndose con las fibras que se originan en la cadena simptica torcica, se situan tambin en los plexos fibras vagales y fibras provenientes de los nervios cardiacos cervicales superior, medio e inferior, ya considerados anteriormente. El plexo cardiaco superficial est formado por fibras del nervio cardiaco cervical superior izquierdo (simptico) ms la rama cardiaca cervical inferior del nervio vago izquierdo. En este plexo se suele encontrar un pequeo ganglio cardiaco, que se localiza inmediatamente debajo del cayado artico, y a la derecha del ligamento arterioso. El plexo envia ramas al plexo cardiaco profundo, pero adems contribuye a formar el plexo coronario derecho y el plexo pulmonar anterior izquierdo.

El plexo cardiaco profundo est formado por el resto de fibras consideradas (procedentes del lado derecho y del izquierdo), es decir, las que vienen de los cinco primeros ganglios torcicos, el resto de nervios cardiacos simpticos cervicales, los restantes nervios cardiacos vagales, y fibras del nervio recurrente. Se comunica con el plexo cardiaco superficial y con los plexos pulmonares. Viene a inervar el resto de estructuras cardiacas. La funcin del sistema simptico sobre el corazn es de aceleracin del ritmo y dilatacin de las arterias coronarias. Dentro de la columna medular T1 a T5 del asta lateral, la porcin ms caudal es la responsable de la inervacin de las aurculas, y la ms ceflica, de los ventrculos. Segn se ver ms adelante, los plexos cardiacos contienen adems fibras aferentes, haciendo la salvedad de que el nervio simptico cardiaco cervical superior no vehicula fibras sensoriales. Los plexos pulmonares se situan delante y detrs de los bronquios y de los vasos hiliares pulmonares, siendo menos numerosas las fibras anteriores que las posteriores. La porcin anterior es de origen vagal y procede tambin del tronco simptico cervical, y la posterior recibe fibras del plexo cardiaco, de los ganglios simpticos torcicos segundo a quinto, de los nervios vagos, as como ramas adicionales del nervio laringeo recurrente izquierdo para la porcin izquierda del plexo. Las porciones anterior y posterior intercambian fibras. Con las fibras peribronquiales se observan neuronas ganglionares parasimpticas que reciben fibras vagales; las fibras periarteriales no presentan aparentemnte neuronas ganglionares; todo ello hace pensar que las fibras parasimpticas inervaran musculatura lisa bronquial, y las simpticas, que son periarteriales, la musculatura arterial; las glndulas traqueales y bonquiales son inervadas sobre todo de forma simptica. Parece ser que las fibras simpticas son broncodilatadoras y vasocostrictoras, y las parasimpticas tendran un efecto contrapuesto. Sin embargo, algunos han visto cmo no hay cambios aparentes en la luz bronquial y en la secrecin tras una vagotoma, por lo cual podra pensarse que el vago no debe de tener una gran influencia sobre la musculatura bronquial. Como en el asma hay broncoconstriccin y aumento de las secreciones, es lgico que se haya intentado resolver este problema

con la plexicectoma; sin embargo, los resultados, aunque beneficiosos, son variables. Algunos han seccionado el vago distalmente al nervio recurrente, y simultneamente denervado la pared de la arteria pulmonar y de las venas pulmonares y cortado el ligamento pulmonar (por donde tambin caminan fibras vegetativas), y con ello, aunque los sntomas mejoran, el reflejo de la tos queda abolido, con sus consecuencias desfavorales; por eso, lo que algunos cirujanos han hecho ha sido resecar el plexo pulmonar posterior, por donde se piensa que no pasan las fibras del reflejo tusgeno. Otros hacen una simpatectoma, con lo que se eliminan las fibras aferentes responsables de la broncoconstriccin, que caminan con el simptico, ya que las aferentes para la broncodilatacin van con el vago, y de esta forma, se hace una reseccin de los ganglios simpticos torcicos segundo a sexto, incluyendo el estrellado. Parece ser que las fibras aferentes para el dolor y la tos caminan con el parasimptico. Lo que parece ms evidente es que el parasimpico es broncoconstrictor, mientras que el simptico lleva fibras vasconstrictoras y secretoras; no quedando claro si la broncodiltacin y la vasodilatacin son o no fenmenos pasivos. La cadena de los ganglios simpticos torcicos es atravesada por fibras preganglionares que terminan en neuronas situadas a nivel del plexo solar, en la cavidad abdominal. Se trata de los nervios esplcnicos, para la inervacin de vsceras abdominales. El nervio esplcnico mayor se forma por fibras que atraviesan los ganglios torcicos 5 a 9 o 10; a veces son ocho sus races, y lo ms frecuente es que sean cuatro. Desciende oblicuamente delante de los cuerpos vertebrales, dando finas ramas a la arteria aorta torcica descendente, y perfora el diafragma a nivel del pilar diafragmtico, entre sus porciones intena y externa. En el trayecto del nervio suele existir un ganglio esplcnico, justamente a nivel de las vrtebras torcicas XI - XII. El nervio esplcnico menor surge de los ganglios simpticos 9 o 10 a 10 u 11, y perfora el diafragma juntamente con el nervio esplcnico mayor. A veces pasa a la cavidad abdominal por el orificio artico.

El nervio esplcnico inferior nace del 12 ganglio simptico torcico y generalmente acompaa al tronco simptico para atravesar el diafragma, entre el pilar artico y el del msculo psoas; ms lateralmente que los nervios esplcnicos mayor y menor. Generalmente pasa con la vena cigos o la hemicigos. De todos los elementos vasculonerviosos que se observan en la pared posterior del trax, en la zona ms lateral lo ms anterior es el tronco simptico; las arterias y venas intercostales pasan detrs de la vena cigos. En la zona lateromedial es el sistema de la cigos o hemicigos lo ms anterior. En la zona central es el conducto torcico lo ms anterior, pasando detrs del mismo los dems elementos vasculares.

Porcin lumbar del tronco simptico. En cuanto a la cadena ganglionar lumbar, al igual que ocurre en el trax, es ms anterior que los elementos vasculares de las paredes del abdomen. Por eso, en una simpatectoma existe el peligro de lesionar tales vasos parietales. La metamera no es muy clara, ya que muchas veces se fusionan los ganglios, teniendo en muchos casos la cadena una forma de huso. Los ms destacables son los ganglios primero y ltimo. Se describen un total de cuatro ganglios simpticos lumbares. La cadena se sita primero laterovertebralmente, para finalmente colocarse delante de los cuerpos vertebrales, continundose caudalmente por detrs de los vasos ilacos primitivos con el tronco simptico pelviano. Las cadenas derecha e izquierda intercambian fibras, que las interconectan. El tronco simptico derecho se sita detrs del borde derecho de la vena cava inferior, y el izquierdo, cerca del borde izquierdo de la arteria aorta abdominal. La distancia entre cada ganglio simptico lumbar y la apfisis transversa de cada vrtebra es de 4 a 5 cm. Se sitan junto al borde medial del msculo psoas. Ambas cadenas simpticas estn separadas de las raices nerviosas somticas lumbares por cada msculo psoas y su fascia. Existen ramos comunicantes blancos para los dos primeros ganglios, que se unen a los correspondientes nervios espinales. Son

muy oblicuos y atraviesan los fascculos del msculo psoas. Todos los ganglios lumbares presentan ramos comunicantes grises, en disposicin ms o menos transversal. Por estos caminos llegan fibras simpticas a los nervios femoral y obturador, desde donde surgen adems algunas fibras para los vasos de la extremidad. Aparte de los ramos comunicantes grises y blancos, los ganglios simpticos dan lugar a fibras o nervios esplcnicos lumbares. El primero se dirige al plexo solar, el segundo al plexo intermesentrico, el tercero se sita delante de los vasos ilacos primitivos (y surge de los ganglios tercero y cuarto) para llegar al plexo hipogstrico, y el cuarto nervio viene del ganglio simptico lumbar inferior y se sita detrs de los vasas iliacos primitivos, para dirigirse a la pelvis, aunque da fibras a la porcin inferior del plexo hipogstrico superior. Las fibras simpticas ms caudales dan lugar a un plexo alrededor de la arteria iliaca primitiva y sus ramas. Los dos primeros nervios esplcnicos se quedan por lo tanto en el abdomen, y los dos ltimos, como ocurre con los nervios esplcnicos del trax, se dirigen a niveles ms caudales, en este caso hacia la cavidad pelviana, para la inervacin de las vsceras plvicas correspondientes. Por eso, estos ltimos se denominan nervios esplcnicos del abdomen o nervios hipogstricos de Latarjet. En realidad forman un plexo hipogstrico superior, que se divide en dos nervios hipogstricos, que se dirigen hacia el plexo hipogstrico inferior, ya situado en la pelvis. En la constitucin del plexo hipogstrico superior intervienen adems fibras simpticas procedentes del plexo artico, as como parasimpticas que ascienden desde la cavidad pelviana; estas ltimas se sitan a la izquierda del plexo, para ascender hacia la parte final del colon izquierdo, a la cual inervan.

El plexo solar es el que controla la inervacin simptica de las vsceras abdominales en su conjunto. Se forma por fibras que proceden de los nervios esplcnicos y de otros orgenes. Se sita a nivel de la duodcima vrtebra torcica y parte superior de la primera lumbar. Rodea el plexo al tronco celiaco y a la raz de la arteria mesentrica superior, estando delante de los pilares del

diafragma. El plexo se halla colocado retroperitonealmente en el espesor de tejido conjuntivo areolar, que permite la difusin de frmacos inyectados en la zona. En realidad, se trata de tres pares de ganglios, pues se suelen incluir los aorticorrenales. Los ganglios aorticorrenales se situan por encima y debajo de la raz de la arteria renal (ganglios superior e inferior); incluso posteriormente a la arteria se encuentran pequeos ganglios. El nervio esplcnico mayor termina sobre todo en el ganglio celiaco correspondiente; el menor, en el celiaco, en el mesentrico superior y en el aorticorrenal; y el nervio esplcnio inferior termina exclusivamente en el aorticorrenal. El ganglio celiaco derecho se situa detrs de la vena cava inferior, y el izquierdo detrs de los vasos esplnicos; ambos, entre la gndula suprarrenal y el tronco celiaco. De la maraa de fibras nerviosas y ganglios que constituyen el plexo solar se desprenden fibras postganglionares, que seguirn el trayecto de los vasos, para llegar a las paredes de las vsceras irrigadas por los mismos. La inervacin tnica de las vsceras se hace en las paredes, por medio del parasimptico, que produce contracciones de las paredes, facilitando el desge venoso. Pues bien, el nervio vago derecho, que es posterior, se une al ganglio celiaco derecho, y junto con el nervio esplcnico mayor derecho da origen a una especie de media luna, por lo cual al ganglio celiaco derecho se le llama tambin ganglio semilunar; en conjunto, se trata del asa memorable de Wrisberg. Tambin el nervio vago izquierdo da una rama que, junto con el nervio esplcnico mayor correspondiente forma tambin un asa parecida. Los tres pares de ganglios estn unidos entre s; junto con las fibras del nervio vago e incluso otras que vienen del nervio frnic, se forma as el plexo solar, de donde surgen las fibras correspondientes que, por lo que respecta al sistema simptico, van a acompaar a las arterias. Existe un plexo frnico, que acompaa a las arterias diafragmticas inferiores, distinguindose incluso un pequeo gangleo frnico. El plexo suprarrenal deriva de los gangleos celiacos y acompaa a las arterias capsulares correspondientes para actuar sobre la

mdula adrenal; es una inervacin que se hace por parte de fibras preganglionares, ya que parece que las clulas ganglionares estn en la propia mdula adrenal. Existe un plexo celaco, que se divide en tres plexos secundarios: coronario estomquico, heptico y esplnico, para las tres ramas del tronco celiaco. El plexo heptico acompaa a la arteria heptica y a la vena porta.El plexo gstrico izquierdo acompaa a la correspondiente arteria por la curvatura menor del estmago, actuando sobre el esfnter pilrico e inhibiendo las capas musculares del estmago. El plexo esplnico acta sobre los vasos esplnicos. El plexo mesentrico superior acompaa a las ramas de la arteria mesentrica superior. Los plexos renales proceden de los ganglios aorticorrenales y de los semilunares, e incluso de la cadena simptica lumbar. Sus ramas inervan los vasos arteriales renales y los glomrulos. Da origen a un plexo uretrico, para la porcin superior del urter, ya que el resto del urter es inervado a partir de distintas fuentes (nervio hipogstrico superior y plexo hipogstrico inferior). Los plexos espermticos u ovricos se forrman por fibras que proceden de los ganglios aorticorrenal y mesentrico superior correspondientes y del plexo intermesentrico. El plexo intermesentrico o aorticoabdominal recibe fibras de la cadena lumbar y del plexo solar. Se situa a los lados y por delante de la arteria aorta, entre el origen de las arterias mesentricas superior e inferior, plexo que se continua con el plexo hipogtrico superior. De l nacen fibras para el plexo testicular u ovrico, as como para las arterias iliacas y la vena cava inferior. El nervio vago posterior incorpora fibras al plexo. El plexo mesentrico inferior recibe fibras lumbares y se distribuye con las ramas de la arteria mesentrica inferior. Se describe tambin un ganglio mesentrico inferior. En cuanto al plexo hipogstrico superior, en su formacin contribuyen fibras del plexo intermesentrico junto con las que vienen de los nervios esplcnicos lumbares III y IV. Se divide en los

dos nervios hipogstricos derecho e izquierdo (nervios presacros de Latarjet), que abordan finalmente los plexos hipogstricos inferiores. Los nervios presacros se apoyan sobre la quinta vrtebra lumbar. Reciben fibras del plexo mesentrico inferior y de los ltimos ganglios lumbares. Tienen fibras preganglionares adems de fibras sensitivas de origen pelviano. El plexo hipogstrico superior contiene adems fibras parasimpticas, que vienen de la pelvis. El nervio esplcnico mayor es responsable de la inervacin de vsceras supramesoclicas; el menor, de las inframesoclicas; y el inferior, del territorio renal y genital.

Tronco simptico pelviano. La cadena desciende aplicada a la cara anterior del sacro, detrs del recto y por dentro de los agujeros sacros anteriores. Est constituida por cuatro o cinco ganglios que terminan por unirse caudalmente en un ganglio impar o ganglio coccigeo. Tiene ramos comunicantes grises para los nervios sacros y coccigeos; no presenta ramos comunicantes blancos. De los dos primeros ganglios surgen fibras para el plexo hipogstrico inferior, as como para el plexo de la arteria sacra media. La inervacin simptica del miembro inferior depende del simptico lumbar y del sacro; como las fibras correspondientes descienden en el interior del tronco simptico, suprimiendo los tres primeros ganglios lumbares se interrumpen las fibras simpticas del miembro inferior. El plexo hipogstrico inferior tiene numerosas fibras; es irregularmente cuadriltero; es fenestrado; tambin se denomina ganglio de Lee-Frankenhauser, situado por encima del diafragma plvico. Recibe fibras de los nervios plvicos, as como de los nervios esplcnicos del abdomen y de la cadena ganglionar simptica sacra, sobre todo de los ganglios segundo y tercero. De l nace el plexo rectal medio, que acompaa a la arteria hemorroidal media. El recto es inervado por el plexo rectal superior y

por el plexo rectal medio; tambin recibe inervacin los nervios pudendos. Tambin existe un plexo vesical, que incluso inerva a las vesculas seminales y al conducto deferente. El plexo prosttico inerva no slo a la prstata sino tambin a las vesculas seminales, uretra prosttica, conductos eyaculadores, cuerpos cavernosos y cuerpos esponjosos. El sistema simptico produce vasoconstriccin en los genitales masculinos, mientras que el parasimtico produce vasodilatacin. Se cree que la inervacin simptica es la responsable de la contraccin de las vesculas seminales y de la eyaculacin, produciendo tambin inhibicin de la musculatura de la vejiga y contraccin de su esfnter durante la eyaculacin; sin embargo algunos opinan que el parasimptico provoca contraccin de las vesculas seminales. Tambin existe un plexo uterovaginal; las zonas inferiores del eje uterovaginal son inervadas parasimpticamente, mientras que las zonas superiores los son por parte del simptico fundamentalmente.

Muchas de las fibras simpticas que caminan con los plexos hipogstricos son postganglionares, procedentes de las cadenas ganglionares simpticas correspondientes.

Inervacin simptica perifrica. La inervacin simptica visceral se realiza por parte de fibras postganglionares procedentes de ganglios prevertebrales, con la salvedad de que no slo el tronco simptico paravertebral cervical sino tambin el torcico, el lumbar y el pelviano dan origen a numerosas fibras postganglionares viscerales. Los niveles medulares C8-L3 del asta lateral inervan, adems de estructuras viscerales, estructuras perifricas, como son los msculos erectorese de los pelos, las glndulas sudorparas y la musculatura lisa de las paredes arteriales. Se trata de fibras postganglionares que alcanzan los nervios somticos a travs de los ramos comunicantes grises correspondientes. La estimulacin de las races ventrales a travs de los nervios espinales provoca

piloereccin, sudoracin y vasoconstriccin del territorio inervado. Como en los ganglios paravertebrales terminan fibras de uno o ms segmentos medulares, los ramos comunicantes grises transportan impulsos de varios segmentos medulares; por eso, la estimulacin de una raz ventral puede dar lugar a respuestas en varios segmentos o dermatomas; sin embargo, se mantiene que existe una cierta distribucin segmentaria, no enteramente coincidente con la metamera somtica (por lo que se refiere fundamentalmente a los ganglios y a los ramos comunicantes grises). Las fibras simpticas perifricas acompaan a los nervios somticos, correspondindose prcticamente con la distribucin de la inervacin sensorial somtica. En cuanto a la sudoracin, y por ejemplo, en lo que respecta a la extremidad superior, cuando se extirpa el ganglio cervical superior queda abolida la sudoracuin en la cara y en la parte superior del cuello en zonas correspondientes a los dermatomas C2 y C3 aproximadamente; si se trata del ganglio cervical medio se afecta la parte inferior del cuello y la regin del hombro (C4 y C5); si es el ganglio cervical inferior, el efecto es sobre todo el miembro superior, con excepcin de su zona medial, cuya inervacin depende de los nervios torcicos superiores. Tambin se afecta la sudoracin si la lesin es en otros niveles, es decir, en la propia mdula espinal, en los ramos comunicantes, en los nervios perifricos. Por ejemplo, la lesin del nervio mediano da lugar a anhidrosis en la zona palmar de los tres primeros dedos de la mano y mitad del cuarto dedo, todo ello acompaado de la anestesia correspondiente a la inervacin somtica. La cuestin siempre es compleja pues en todo caso la anhidrosis de un rea se compensa con el exceso de sudoracin en las zonas limtrofes. En la regulacin de la sudoracin intervienen adems vas centrales, participando de forma especial el hipotlamo; la termorregulacin es una funcin corporal muy importante. En cuanto al reflejo pilomotor, puede ser provocado por estimulaciones con frio, presin e incluso impresiones psquicas, ruidos desagradables, etctera; en los ltimos casos intervienen vas nerviosas centrales actuando desde corteza cerebral e hipotlamo. Las zonas reflexgenas ms sensibles para la piloereccin son la fosa

supraespinosa y la regin lumbar; los reflejos se extienden en sentido ceflico y caudal de forma homolateral. Las lesiones de los ramos comunicantes, de los ganglios, de los niveles medulares correspondientes o de los nervios perifricos provocan las correspondientes alteraciones en los reflejos pilomotores. Por ejemplo, si se extirpa el ganglio estrellado, queda abolida la piloereccin en la cara, cuello y brazo del lado correspondiente; si se trata, por ejemplo, del nervio radial, la piloereccin est ausente en la superficie dorsal del brazo, antebrazo y gran parte de la mano. En la exploracin de los reflejos pilomotores hay que tener en cuenta ciertas fuentes de error, ya que se pueden provocar estos reflejos de forma local, lo que induce a errores diagnsticos. Las fibras vasomotoras son ms importantes que las sudomotoras y piloerectoras. Caminan con stas y provocan vasoconstriccin arterial. Se distribuyen en las arterias, arteriolas y vnulas. Existen dos tipos de fibras arteriales: las que discurren sobre la adventicia y que son en parte mielnicas, y las de los msculos, que son amielnicas y finomielnicas. Muchas de estas fibras van mezcladas con fibras sensitivas, que transportan fundamentalmente sensaciones de dolor; precisamente en la adventicia se han observado corpsculos de Paccini. Se han observado clulas nerviosas en las paredes arteriales, que parecen de tipo ganglionar, aunque su funcin no es bien conocida; parece ser que intervendran en fenmenos vasomotores locales, manteniendo un cierto tono local, aunque de escasa significacin. Los capilares tambin presentan finas fibras nerviosas, de naturaleza poco conocida. El simptico no tiene una accin clara sobre los capilares. En la fiebre la piel est plida, por la contraccin de los capilares, y est caliente por la dilatacin arteriolar. Las anastomosis arteriovenosas, que se observan en las puntas de los dedos y en otros rganos, constituyen un mecanismo que permite la alteracin del flujo sanguneo, existiendo una regulacin central, de modo que la inervacin de la zona arterial de las anastomosis es de tipo simptico. Parece ser que el parasimptico no ejerce efectos sobre la vasodilatacin, y s, en cambio el simptico lo hace sobre la vasoconstriccin. Sin embargo, en la cuerda del tmpano existen

fibras parasimpticas vasodilatadoras. Como por la estimulacin de algn nervio perifrico se ha provocado en algn caso vasodilatacin, se piensa que con los nervios perifricos debe de haber fibras vasodilatadoras, y como el mediador qumico de algunas fibras postganglionares simpticas es la acetilcolina, se piensa que puede ser este mediador el que provoque en tales casos la vasodilatacin, ms que el propio parasimptico; este fenmeno se da sobre todo en las arterias de los msculos y no est tan claro en el caso de las arterias de la piel. En general, predomina el efecto vasoconstrictor sobre el vasodilatador en la estimulacin de los nervios perifricos. Las lesiones limitadas en la columna medular no dan sntomas especiales, no slo para los reflejos vasomotores sino tambin para los sudomotores y piloerectores, ya que cada ganglio recibe fibras de ms de un segmento medular. La extirpacin del ganglio estrellado produce vasodilatacin en la cara, cuello y parte lateral del brazo, con aumento de la temperatura y enrojecimiento de la piel. Un corte de la cadena simptica torcica entre T2 y T3 no da lugar al sndrome de Horner y s se observan sntomas en el miembro superior en relacin a los tres tipos de reflejos que estamos comentando. Una lesin medular por debajo del segmento L3 no altera ninguno de estos reflejos, ya que la columna simptica termina en niveles ms altos.

Hay que tener en cuenta la persistencia de fibras simpticas en los nervios perifricos a pesar de la extirpacin de los ganglios paravertebrales, debido a la existencia de vas extracatenarias que surgen de los llamados ganglios intermedios, situados en el espesor de los ramos comunicantes blancos fundamentalmente de niveles craneales y caudales del tronco simptico. En algunos casos puede existir otra va simptica que, desde una rama del tercer nervio intercostal y sin pasar por el ganglio estrellado, se dirige directamente al plexo braquial; por eso, los bloqueos del ganglio estrellado se han de acompaar de los bloqueos de los dos o tres primeros ganglios torcicos. Puede ocurrir que un ramo comunicante blanco del octavo nervio cervical alcance al ganglio cervical medio

con lo cual, el bloqueo del ganglio estrellado ha de acompaarse tambin del bloqueo del ganglio medio.

Diferencias entre el sistema simptico y el parasimptico. La funcin del sistema simptico es la de preparar al organismo para las emergencias, aumentando el ritmo cardiaco, constriendo las arteriolas de la piel y del intestino, dilatando las arteriolas de los msculos esquelticos y elevando en consecuencia la tesin arterial; el sistema simptico hace que la sangre abandone el sistema digestivo y se dirija hacia el cerebro, el corazn y los msculos esquelticos. Dilata las pupilas, inhibe la musculatura lisa de los bronquios, del intestino y de la vejiga; cierra esfnteres; provoca piloereccin y sudoracin. A nivel glandular, el simptico inhibe la secrecin, aunque en algunos casos provoca una secrecin glandualr ms concentrada. Produce vasoconstriccin a nivel de genitales internos masculinos, y se piensa que provoca contraccin de las vesculas seminales y eyaculacin; inhibicin de los movimientos a nivel rectal; inhibicin de la musculatura lisa de la vejiga y contraccin del esfnter liso, aunque no est clara la actuacin del simptico-parasimptico sobre la vejiga. En cuanto al eje uterovaginal, hay un predomino de la inervacin simptica en sus zonas craneales con respecto a las caudales del mismo. La funcin del sistema parasimptico es la de restauracin de la energa, lo que explica que provoque bradicardia, contraccin del intestino, relajacin de esfnteres, contraccin pupilar, secrecin glandular, etc. Es en cierta medida contrapuesto al sistema simptico. Las fibras postganglioares en el sistema simptico son ms largas que para el caso del parasimptico. Todas las neuronas preganglioares, tanto para un sistema como para el otro, son colinrgicas. Tambin son colinrgicas las fibras postganglionares del parasimptico. En cuanto a las fibras postganglionares del sistema simptico, casi todas son adrenrgicas, excepto las sudomotoras, las de los msculos erectores de los pelos y de algunos vasos sanguneos, as como las fibras esplcnicas que llegan a la

mdula adrenal (en realidad, stas no son postganglionares, sino preganglionares, ya que se dice que las neuronas ganglionares se encuentran en la propia mdula adrenal); todas ellas son fibras colinrgicas. En los miembros todas las fibras vegetativas son simpticas, y en su mayora adrenrgicas, con las salvedades mencionadas. No se puede decir, por tanto, que el sistema simptico sea exactamente sinnimo de adrenrgico y el parasimptico, de colinrgico. El sistema parasimptico no tiene efecto prcticamente sobre los vasos sanguneos, y s en cambio el simptico.

Sistema parasimptico. En las consideraciones generales sobre su desarrollo ya dijimos que en los niveles medulares S2 a S4 se constituyen neuronas que emigran hacia las paredes del tubo digestivo y derivados (zonas del colon izquierdo y vsceras pelvianas), emigraciones que arrastran los cilindroejes cuyos cuerpos neuronales correspodientes se sitan en tales niveles. Es el sistema parasimptico sacro, caudal. Se trata de los nervios plvicos o erectores, que conectan con los cuerpos neuronales emigrados a las vsceras mencionadas o a su proximidad. Sus fibras se entremezclan con las del plexo hipogstrico inferior y ascienden hacia el plexo hipogstrico superior. Estos nervios alcanzan el ngulo inferior del plexo hipogstrico inferior, para ramificarse superficialmente al mismo y terminar en la zona del plexo superior. Algunos afirman que los nervios plvicos llevan adems fibras motoras somticas para los esfnteres estriados de la uretra y del ano. La seccin de los nervios plvicos provoca retencin de la orina, lo cual se palia si se practica una reseccin del plexo hipogstrico superior. En los niveles ms ceflicos se constituyen fibras nerviosas parasimpticas (parasimptico ceflico, troncoenceflico), que son tambin preganglionares, y que se dirigen hacia las neuronas ganglionares correspondientes, para las glndulas salivares, lacrimales, de la mucosa nasal, del msculo constrictor del iris, a travs de los pares craneales III, VII y IX. Tambin forma parte de

este sistema ceflico el X par craneal o nervio vago o neumogstrico, que es el nervio parasimptico tpico, y que inerva al resto de vsceras, no inervadas por el parasimptico sacro, y por lo tanto, y en cuanto al intestino, lo hace hasta el ngulo esplnico del colon.

El nervio vago es mixto, pues adems de fibras motoras contiene fibras sensitivas. Surge del bulbo raqudeo y sale del crneo por el agujero rasgado posterior o yugular, despus de atravesar la duramadre junto con los pares craneales IX y XI. En el agujero yugular se encuentra con el ganglio superior o yugular, y a su salida, con el ganglio inferior, nodoso o plexiforme. Su tronco sigue a la arteria cartida interna primero, y despus a la primitiva, dorsal y lateralmente a ellas, para formar parte del paquete vasculonervioso del cuello. Va envuelto con la vena yugular y la arteria cartida en la vaina carotdea. En la base del cuello entra en el trax, de forma que el nervio vago derecho cruza la cara anterior de la arteria subclavia derecha y el dorso de la de la vena subclavia derecha; y el izquierdo ingresa a lo largo de la arteria cartida primitiva, cruzando en el trax la cara anterior del cayado artico. Tiene una rama menngea, una rama auricular para la piel del conducto auditivo externo, que es sensitiva, una rama anastomtica para el nervio glosofarngeo, ramas farngeas que pasan entre las arterias cartidas, para llegar a la faringe y anastomosarse con ramas del IX par craneal. Sobrepasado el ganglio inferior, da lugar al nervio largeo superior, que pasa entre la arteria cartida interna y la faringe y se divide en una rama interna y otra externa (la interna, con fibras de tipo gustativo). El nervio larngeo recurrente, tambin rama del nervio vago, inerva a la musculatura larngea juntamente con la rama externa del nervio larngeo superior. El nervio larngeo recurrente bordea el cayado artico en el lado izquierdo, y la arteria subclavia derecha en el lado derecho. Es una rama que se desprende del nervio vago en el trax. El nervio vago suministra adems ramas carotdeas, que nacen del nivel del ganglio inferior y prcticamente del nervio larngeo superior e incluso de las ramas farngeas, para contribuir junto con fibras simpticas y fibras procedetes del IX par craneal a formar el plexo nervioso intercarotdeo.

El resto de ramas son propiamente parasimpticas. En el cuello da las ramas cardiacas superiores, que surgen caudalmente al nervio larngeo superior; bajan a lo largo y alrededor de las arterias cartidas, hasta la zona del cayado artico, al cual cruzan, para llegar finalmente a la base del corazn, juntamente con los nervios cardiacos cervicales inferiores, tambin llamados nervios cardiacos medios; stos se desprenden del nervio vago por encima del nivel del nervio recurrente laringeo y se anastomosan con los nervios cardiacos superiores para llegar tambin a los plexos vegetativos cardiacos. Existen tambin unos ramos cardiacos torcicos o nervios cardiacos inferiores, que surgen por debajo del nivel del nervio recurrente laringeo, para anastomosarse con los anteriores y contribuir tambin a formar los plexos cardiacos. Los nervios cardiacos vagales son inhibidores del ritmo cardiaco. El nervio vago origina adems nervios traqueales, que en el lado derecho proceden del nervio laringeo recurrente. Tambin da ramas esofgicas, que se originan por encima de la bifurcacin traqueal. La siguiente rama es el nervio laringeo recurrente, al que nos hemos referido antes, y que no esde tipo parasimptico. En el trax surgen, adems de los nervios cardiacos torcicos, ramas pericrdicas y broncopulmonares. En el trax, el nervio vago derecho cruza la cara profunda del cayado de la vena cigos y pasa por detrs del origen del bronquio principal derecho; y el nervio vago izquierdo cruza la cara lateral del cayado de la aorta y pasa por detrs del ligamento arterioso. En el hiato esofgico, los nervios vagos son solidarios del esfago, situndose el derecho anteriormente, y el izquierdo posteriormente al esfago. En la regin retroesofgica del abdomen el nervio vago derecho aborda la regin del plexo solar; en cambio, el nervio vago izquierdo sigue acompaando al esfago y a la arteria gstrica izquierda, tomando relaciones con la curvadura menor del estmago. Se ha descrito una unin del nervio vago izquierdo con el ganglio celiaco izquierdo, que algunos la niegan. El nevio vago, adems de actuar sobre la musculatura de las vsceras, es particularmente activador de la secrecin a nivel del estmago. Las neuronas ganglionares del nervio vago se sitan en las paredes del intestino, formando parte de los plexos de Meissner y Auerbach.

Fibras sensitivas. Se trata de las vas aferentes que caminan con las fibras del sistema nervioso autnomo, tema poco conocido y sin embargo de importancia para el anestesilogo. Existen fibras que vehiculan impulsos desde las vsceras, y otras que proceden de la perifera, como es el caso de las extremidades y la piel en general. A nivel visceral existen un gran nmero de receptores cuyas fibras, mielnicas y amielnicas, caminan tanto por va simptica como parasimptica. Las fibras ms gruesas proceden de los receptores de Paccini, y las ms delgadas de receptores viscerales difusos. El dolor visceral de la mayor parte de los rganos abdominales y pelvianos es conducido principalmente por nervios simpticos. En cambio, las fibras vagales estn ms relacionadas con reflejos visceromotores, vasomotores, secretores, que no llegan a concienciarse. Tambin hay que tener en cuenta la cuestin del llamado "dolor referido", cuya explicacin no est clara todava, y que suministra informacin vlida a la hora de diagnosticar la localizacin de un proceso patolgico en una vscera. Los impulsos viscerales no suelen llegar al nivel de la conciencia. Son tambin sensaciones viscerales las del tipo del hambre, la sed, la sensacin sexual, la distensin rectal, la plenitud vesical, etc. Las vsceras no son sensibles al corte o a las quemaduras; pero la tensin excesiva del msculo liso produce dolor visceral, poco localizado, dolor que ms bien es vehiculado por fibras simpticas. Si se afecta la serosa parietal, interviene la inervacin somtica, con lo que el problema ya es distinto. El nervio vago presenta gran cantidad de fibras aferentes, estando situados los cuerpos neuronales fundamentalmente a nivel de su ganglio inferior. Son fibras que proceden de las vsceras inervadas por el nervio vago: de la mucosa bonquial (que tienen que ver probablemente con el reflejo de la tos), de los alveolos pulmonares, de las paredes de las arterias y de las venas

pulmonares, del corazn, del estmago, del intestino (en relacin con las sensaciones de distensin o estiramiento y en relacin con el hambre y la sed), etc. Tambin el IX par craneal (nervio glosofarngeo) tiene relacin con las sensaciones viscerales, pero procedentes de zonas ms altas que por lo que se refiere al nervio vago, como es el caso de la faringe. El parasimptico pelviano tambin transporta fibras aferentes procedentes de las vsceras pelvianas y de la porcin final del colon. Se han descrito receptores de estiramiento en la vejiga, que desempean un importante papel en el control de los reflejos vesicales. Precisamente el bloqueo de los nervios plvicos a nivel de sus races S2 a S4 produce una abolicin de la sensacin de vejiga distendida. Por eso, en la seccin de los nervios del plexo hipogstrico superior no hay trastornos en la miccin, ya que en ese caso lo que se secciona son fibras dolorosas que caminan con el simptico; es lo que se hace en la cistitis tuberculosa o en los cnceres de tero. Las sensaciones dolorosas viscerales caminan con las fibras simpticas, estando los cuerpos neuronales ganglionares a nivel de los ganglios espinales correspondientes a su inervacin. Las fibras entran con los ramos comunicantes blancos, con excepcin de las fibras que corresponden a los segmentos cervicales altos, lumbares bajos y sacrococcgeos, que han de pasar por el tronco simptico para alcazar el correspondiente nivel e introducirse en los ramos comunicantes grises. Los nervios cardiacos simpticos, excepto el primero, transportan fibras dolorosas; por eso, en el angor se pueden seccionar todos los nervios cardiacos simpticos, menos el primero; o tambin, en el angor se pueden extirpar los ganglios simpticos de la cadena cervical y los primeros torcicos; o bien, seccionar los ramos comunicantes blancos de los cinco primeros nervios torcicos; o seccionar (o inyectar alcohol) las raices dorsales de los cinco primeros nervios espinales torcicos. Tambin existen fibras que recogen impulsos en relacin a la tensin arterial y al pH de la sangre, que caminan con los pares craneales IX y X. Y existe una sensibilidad visceral especial, la gustativa, consciente, que camina con los pares craneales VII y IX.

Son stas fibras vehiculadoras de sensaciones que no caminan con las vas del sistema nervioso autnomo.

En cuanto a la sensibilidad de la perifera, las fibras que conducen las sensaciones vasculares de las extremidades caminan con las fibras motoras que rodean a las arterias. De hecho, Leriche, cuando pelaba las paredes arteriales de los miembros, observaba que desaparecian los dolores que acompaan a la causalgia y al miembro fantasma. Por lo tanto, esas vias han de ser retrgradas con respecto a las eferentes o motoras que ya hemos considerado. Sin embargo, existe controversia en cuanto al camino seguido por este tipo de fibras. Las fibras procedentes de los grandes vasos de las extremidades atravesaran la cadena ganglionar simptica paravertebral. En cuanto a la sensibilidad dolorosa de la cabeza, podemos destacar un hecho interesante: despus de la seccin total o subtotal de la raiz sensitiva del nervio trigmino, llega a recuperarse la sensibilidad de la zona denervada al cabo de aos. Se cree que ello es debido a que las fibras simpticas que acompaan a los vasos pueden ser las que vehiculen sensibilidad sobre todo para el calor extremo, o bien porque las fibras somticas correspondientes al plexo cervical crezcan de forma compensatoria.

Existen una serie de reflejos viscerales, en que el efector es la muscultura lisa o la glndula correspondiente; la via aferente puede ser somtica o vegetativa; el ganglio es el ganglio espinal correspondiente; la via efectora o eferente nace del asta lateral o en la zona visceral medular que corresponda. El sistema nervioso autnomo es regulado centralmente por parte del hipotlamo, la formacin reticular y otras estructuras del sistema nervioso central, como es la corteza cerebral y el sistema lmbico en general. Dentro del hipotlamo, se dice que su zona ms anterior tiene que ver con el sistema parasimptico, y la posterior con el simptico. As por ejemplo, la estimulacin del hipotlamo

anterior puede dar lugar a un aumento de las secreciones glandulares y de la peristalsis del estmago e intestino, lo que explica la aparicin de lceras gstricas por estimulacin crnica del hipotlamo anterior; es un riesgo que conlleva la neurociruga del hipotlamo. Tambin el hipotlamo tiene que ver con la regulacin del ciclo vigilia-sueo, con las funciones sexuales, las reacciones emocionales, etc. Precisamante el hipotlamo recibe gran cantidad de informaciones viscerales y a su vez conecta con los ncleos motores viscerales generales troncoenceflicos y con el asta lateral de la mdula espinal. Y el hipotlamo est adems conectado con la hipfisis de forma neural y humoral; por eso, en algunos tumores seos se ha extirpado la hipfisis, ya que en determinados cnceres se detectan receptores hormonales que tienen que ver con las sensaciones dolorosas. De todo lo dicho hasta aqu se concluye que pueden registrarse respuestas vegetativas tanto por bloqueos como por irritacin, sea a nivel central (cerebral o medular), o en las raices de los nervios espinales, o en los ramos comunicantes grises o blancos, o en los ganglios pre o paravertebrales, o en las fibras postgaglionares, o bien en los propios nervios espinales y en sus ramificaciones, o en la propia vscera o estructura en cuestin.

Resumen: Con lo dicho hasta aqu se comprende la gran complejidad de cualquier encrucijada vegetativa. A modo de ejemplo, el plexo solar se compone de los ganglios ya descritos antes, con sus mltiples variaciones; se compone igualmente de fibras preganglionares motoras simpticas de los nervios esplcnicos, que llegan a los ganglios del plexo; fibras postganglioares simpticas procedentes del tronco simptico lumbar, sobre todo de su zona ms craneal; fibras vagales, y especialmente del nervio vago derecho; fibras postganglionares que surgen del propio plexo, para la inervacin correspondiente; fibras sensitivas viscerales vagales; fibras sensitivas viscerales que van con el sistema simptico y tienen su centro en la

mdula espinal; fibras sensitivas parietales, que transcurren con el nervio frnico, sobre todo el del lado derecho.