Hemorragia Digestiva

10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Drs. Germn Cabrera Romero, Vctor Macedo Pea

DEFINICIN Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica), Hemorragia digestiva moderada, Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena. El carcter de la hemorragia depende: Del sitio de la hemorragia, De la rapidez de la hemorragia, De la velocidad del vaciamiento gstrico, Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro. 1. 1.1. ETIOLOGA lcera Pptica 50-75 % de casos. La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional. * a) b) c) Localizacin: Bulbo duodenal. Curvatura menor. Zona prepilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes, pero la duodenal, en general, es la ms frecuente. La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomquica, la pilrica y la gastroduodenal. * Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en la destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso. b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms importante y tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la hemostasia espontnea que depende de la formacin de un cogulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensin, aumenta la coagulabilidad sangunea posthemorragia y hay disminucin de la luz arterial por retraccin de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial. 1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser: Solitarias o mltiples (las ms frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son lceras verdaderas. Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las lceras de estrs: Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la mucosa gstrica superficial. Adems, en sepsis hay anomalas de coagulacin, o por administracin de: Corticoterapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gstrico.

1.3.

Vrices Esofgicas Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstruccin extraheptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre crnica. Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro

de 1.4.

la vrice y las lceras postesofagitis.

Hernia Hiatal Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. Se produce por esofagitis pptica por reflujo.

1.5.

Neoplasias No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es ocasionada por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal

1.6.

Desgarro de la Mucosa Esofgica Sndrome de Mallory-Weiss Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis.

1.7.

Lesiones Vasculares Sndrome de Rendu-Osler-Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrgicas.

1.8.

Aneurismas Articos Arterioesclerticos Puede romperse al intestino delgado.

1.9.

Discrasias Sanguneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10.

Uremia

Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucusa del estmago e intestino delgado. 2. CUADRO CLNICO En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crnico o diagnstico casual previo. En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin de la enfermedad. Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena

Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia. Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas. La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss. Si existe dolor asociado localizado o difuso: * * * * lcera aguda o crnica de reflujo. Tipo clico: Diverticulitis, infecciones. Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia. Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a la palpacin abdominal: Descartar perforacion visceral. Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar lceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro heptico.

* -

Sntomas sistmicos: Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia. Examen Fsico Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas. Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular. Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. Hiperactividad simptica: Sudoracin fra. Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos.

Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total). CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal. CLASE II: Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto. Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida. Paciente sediento y ansioso.

CLASE III: Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria ms de 30/minuto. Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental. CLASE IV: Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto. P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg. F.R.: ms de 35/m. Anuria, gran confusin mental, letargia y coma. 3. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo. Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas ms importantes en el manejo actual de esta patologa. FASE I: REANIMACIN Esta fase consta de: 1.2.3.Realizacin de la historia clnica escueta y completa. Medidas especficas de reanimacin. Solicitud de exmenes auxiliares. Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos: Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios pronsticos de riesgo iniciales. * * El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis. Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica: La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG). Tacto rectal durante el curso del examen fsico. Las medidas especficas de reanimacin incluyen:

- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin, vmito o sangre mediante el lavado gstrico. * La intubacinen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteracin del sensorio y en aquellos que estn con agitacin psicomotriz y hematemesis. - El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico establecido, pues no slo permitir la reposicin del volumen sanguneo perdido sino tambin la monitorizacin de la presin venosa central (PVC), esta va central permitir la administracin racional de lquidos y el diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un

episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas. - La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida. Adems de lo mencionado se debe: Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopa de urgencia. Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debera mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales. * Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresin general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinmica. FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad diagnstica est sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado. La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales segn cual sea la poblacin examinada son: Lesin aguda de mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices esofgicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este sndrome; son causas menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc. Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el sndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de emergencia. FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. por lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan el sangrado agudo o resan-grado. La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el baln de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados. Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs, la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo que permitira adems la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico

teraputico. La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%. FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una desicin correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado . Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras tcnicas. Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar. En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms adecuado. En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I, reseccin en cua de lcera Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton. Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada. 4. CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO 1.2.3.Hg. 4.Edad: 60 aos Enfermedades concurrentes importantes: Hospitalizaciones frecuentes. Hematemesis repetidas. Melena frecuente. Dolor abdominal. Hematoquezia Cambios ortostticos de inicio rpido. Palidez Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg. Hipotensin ortosttica: cada de la presin sistlica mayor de 20 mm Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m. Sangre roja rutilante por S.N.G. Transfusiones (Unidades) Primeras 24 hrs (4 u ) Con 2 episodios de resangrados

Transfusin de un total de 6 a 8 unidades Signos Endoscpicos de Valor Pronstico

FORREST I: Presencia de sangrado activo. Ia: Sangrado en chorro. Ib: Sangrado en sbana. FORREST II: Estigmas recientes o sangrado reciente. IIa: Vaso visible no sangrante. IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo ulceroso o cogulo oscuro adherido. FORREST III: Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin. 5. PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA * Mtodos Endoscpicos: 1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido: a) Tcnicas de inyeccin endoscpica, b) Electrocoagulacin, c) Sonda trmica, d) Clips ligaduras. 2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos: a) Fotocoagulacin con lser, b) Electrohidrotermosonda, c) Tcnicas de pulverizacin endoscpica. * Tcnica de Inyeccin Endoscpica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son qumicos con fuertes propiedades irritantes del tejido. La concentracin ideal del esclerosante ha sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de cidos grasos: Ethanolamina y agentes sintticos: Polidocanol. Electrocoagulacion Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a travs del electrodo activo aplicado a la lesin sangrante. La corriente se convierte en calor provocando coagulacin debido a la alta densidad de energa en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. La corriente vuelve despus a travs de una placa, establecindose una amplia rea de contacto con el paciente. La electrocoagulacin bipolar endoscpica emplea dos electrodos activos que se aplican el uno cerca del otro. Sonda trmica: La hemostasia ms efectiva y la menor lesin se obtienen mediante aplicaciones mltiples de un segundo de 150 a 160 C. Esta modalidad termoteraputica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes.

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ngulo de Treitz, se manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso, grosella). Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogstrica que obtiene bilis clara en la succin descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de margen de error. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son de tipo crnico e intermitente, pero cuando se presentan son de difcil diagnstico. Para el diagnstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnstico de hemorragia digestiva alta. No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las estadsticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa ms frecuente de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una tcnica adecuada. Historia u examen clnico bien realizado, la sonda nasogstrica descarta el sangrado alto. Estudio endoscpico, proctoscopa en rectorragias, colonoscopa con fibroscopa. Gammagrafa, usando tecnesio 99 inyectado por va endove-nosa, se obtienen estudios gammagrficos computarizados determinndose el sitio del sangrado, da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho. Arteriografa: usando la arteria mesentrica superior, tambin da diagnstico de localizacin, pero se necesita de radilogos expertos. Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignstico despus del cese del sangrado; divertculos intusucepcin. 1. CAUSAS DE SANGRADO

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes mayores de 60 aos, prdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnstico con colonoscopa. Tratamiento: monitorizacin y colectoma izquierda. Cncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo. Tratamiento: hemicolectoma. Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplsicas o tumores vasculares, pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en personas mayores de 60 aos la colonoscopa y radiografa de colon nos dan diagnstico. La arteriografa da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertculo de Meckel en personas jvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el diagnstico (Gammagrafa). Plipos del colon son frecuentes en nios y la colitis ulcerosa puede sangrar. En lcera tfica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jvenes con lcera

tfica sangrante, con varias lceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe hacer hemicolectoma derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileoclica. En Fstula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintticos en la aorta abdominal. Es un cuadro grave. El procedimiento de diagnstico y tratamiento mdico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas. * La Hemorragia Mayor

Pacientes, que requieren transfusin sangunea de 4 unida-des (500 ml) o ms dentro de las 24 horas son tributarios de ciruga. Sitio ms comn de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho autores; para justificar una emprica hemicolectoma derecha que controla la hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopa intraoperatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condicin del paciente es estable, con un tubo por cecostoma o en la base del apndice removindo sta o administrar a travs de ste solucin salina tibia, para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopa por va anal hasta identificar el punto de sangrado y as realizar una colectoma segmentaria apropiada.

ACTUACION DE ENFERMERIA ANTE EL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Marco Juan, Montse. Salinas Garrido, Alicia Servicio de Urgencias. Hospital de La Ribera. Alcira

DEFINICION HDA
Definimos HDA como toda prdida de sangre procedente del tubo digestivo en sus tramos superiores, considerando stos hasta el ngulo de Treitz, punto en el cual el duodeno deja de localizarse en retroperitoneo para pasar a ser una vscera peritoneal. Es un cuadro frecuente, con una mortalidad que vara entre 6 y un 20 %, si bien esta se encuentra muy influida por la edad, volumen de sangrado y patologa acompaante.

Constatacin de la hemorragia : Hematemesis : vmitos de sangre roja o cogulos sanguneos. Diferenciar entre epistaxis y hemoptisis. Melenas : heces negras como el alquitrn de consistencia pastosa. Diferenciar de la falsa melena por medicamentos (hierro, bismuto) o alimentos (remolacha, tinta de calamar).

Endoscopia en paciente con HDA

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de la HDA oscila entre 50 y 150 casos por cada 100.000 habitantes por ao. La mortalidad oscila en torno al 12 %. La HDA es ms frecuente en el hombre que en la mujer, aproximadamente en una proporcin de 2/1. Este predominio se debe a la mayor frecuencia de ulcus duodenal y de hemorragia por varices esofgicas en los varones. Se han implicado en la epidemiologa del HDA una serie de factores ambientales y personales como el hbito de fumar.

ETIOLOGIA
Gastropata erosiva hemorrgica (AAS, otros AINES). Ulcera duodenal. Ulcera gstrica. Desgarro de Mallory-Weiss. Varices esofgicas (gastropata hipertensiva portal). Malformaciones arteriovenosas.

ACTUACION DE ENFERMERIA
Este apartado que complementa a la gua clnica de manejo de la HDA pretende establecer unas pautas de actuacin en un orden decreciente de prioridad que permitan planificar la intervencin de enfermera, ayuden a identificar problemas y vayan destinadas a lograr el restablecimiento del paciente.

Objetivo :
Estabilizar el estado del paciente ante la hemorragia digestiva alta.

Pautas de actuacin :
Recepcin, valoracin inicial de la situacin, registro y asignacin de Box. Canalizacin de va perifrica (calibre 18 mayor). Extraccin de sangre para hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas (cruzar y reservar dos concentrados de hemates).

Inicio perfusin con suero fisiolgico 0,9 %. Medicin de constantes vitales. TA y FC (si es posible, en decbito supino y en bipedestacin) y constatar las diferencias entre los valores. Gafas de oxgeno a 2 litros. Realizar ECG. Otras pruebas complementarias, as como la insercin de una SNG y/o sonda vesical, y el inicio y pautas de tratamiento se efectuarn segn prescripcin facultativa.

Material para extraccin analtica

Va perifrica

CRITERIOS DE GRAVEDAD
HDA grave
Signos de hipoperfusin perifrica TAs < 100 mm Hg Pulso > 100 ppm Cambios posturales de la TAs Control de constantes horarias

HDA leve
Ausencia de hipoperfusin perifrica TAs > 100 mm Hg Pulso < 100 ppm Sin cambios posturales de la TAs Control de constantes cada 4 horas

CONCLUSION
Mediante la actuacin conjunta del equipo multidisciplinar vamos a lograr establecer los criterios de gravedad, lo cual nos permitir efectuar una actuacin de enfermera eficaz, encaminada a la consecucin del objetivo primordial.

Hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva es la extravasacin de sangre en el aparato digestivo desde el esfnter esofgico superior hasta el ano, que se manifiesta en forma de hematemesis, melena o hematoquecia, dependiendo de la localizacin de la lesin, la cantidad de la prdida hemtica y el dbito de la hemorragia. La hemorragia en su forma ms leve se presenta como anemia ferropnica debida a hemorragia oculta en heces. Hematemesis es la expulsin de sangre mediante el vmito, pudiendo ser en forma de sangre roja o de color negro poso de caf. La hematemesis negra implica la permanencia ms prolongada de sangre en la cavidad gstrica, con la consiguiente formacin de hematina por la accin del cido clorhdrico. La hematemesis debe diferenciarse de otras hemorragias que tambin se exteriorizan por la boca pero que tienen su origen fuera del aparato digestivo (hemoptisis, epistaxis posteriores); en estos casos, al deglutirse la sangre, puede expulsarse en forma de vmito. Melena es la emisin de sangre por el ano, presentando las heces las caractersticas de color negro, aspecto brillante y consistencia pastosa. Las heces adquieren

este aspecto cuando la prdida de sangre es superior a 60 ml y han permanecido en el intestino ms de 8 horas. Asimismo, la melena debe diferenciarse de la falsa melena (tratamientos con sales de hierro, de bismuto, ingestin de alimentos como tinta de calamares o remolacha). Hematoquecia es la emisin de sangre de color rojo-vinoso por el ano, originada en la parte distal del intestino delgado o en el colon. EPIDEMIOLOGA La frecuencia de la hemorragia digestiva global se desconoce. La hemorragia digestiva alta tiene una incidencia de 50-150 casos por 100.000 habitantes y ao, sin incluir los episodios que se producen durante una hospitalizacin, los cuales pueden representar el 50 %. En Espaa se producen al ao 62.000 episodios de hemorragia alta y 4.000 personas fallecen por esta complicacin. En los ltimos aos se ha demostrado un aumento en la edad media de los pacientes (el 45 % tiene ms de 60 aos). Asimismo, hay un incremento en la incidencia de lcera gstrica, que se ha atribuido al uso de AINE. La hemorragia baja representa el 20 % de los casos de hemorragia digestiva. ETIOLOGA Hemorragia digestiva alta. La hemorragia digestiva alta es la prdida de sangre que se produce en la porcin comprendida entre el esfago y el ngulo de Treitz. En el 90 % de los casos el origen de la hemorragia es una lcera pptica, varices esfago-gstricas, lesiones agudas de la mucosa gstrica y/o duodenal y sndrome de Mallory-Weiss. lcera pptica. En el 50 % de los casos de hemorragia digestiva alta el origen es una lcera pptica. La hemorragia se produce en el 15-20 % de los pacientes, siendo en el 20 % la forma de presentacin de la enfermedad. La hemorragia sobreviene cuando la base de la lcera erosiona una arteria submucosa o serosa. Histolgicamente la lcera pptica se caracteriza por una reaccin inflamatoria muy intensa y una base fibrosa. Varices esofagogstricas. Todas las enfermedades que cursan con hipertensin portal pueden provocar una hemorragia por varices, siendo la esquistosomiasis la ms frecuente a escala mundial. En Espaa, la causa ms comn es la cirrosis heptica. En estos pacientes la hipertensin portal es el resultado de un incremento en la resistencia vascular intraheptica al flujo sanguneo portal. Posteriormente, el aumento del flujo por el sistema venoso porta colateral origina una dilatacin de las varices. Finalmente, el incremento en la presin de las varices y el adelgazamiento de sus paredes producen una tensin que, cuando alcanza el punto crtico, provoca su rotura y la hemorragia. El 20 % de los pacientes cirrticos presentan anualmente el primer episodio hemorragia por varices. Los factores de riesgo son la insuficiencia heptica, la ascitis persistente, la hepatitis alcohlica grave y, entre los criterios endoscpicos, el tamao de las varices y la presencia de signos rojos. Lesiones de la mucosa gastricoduodenal. La mayora de los pacientes con lesiones agudas de la mucosa gstrica o duodenal tienen una condicin predisponente, como ingestin de etanol, tratamiento con AINE, enfermedad grave asociada, traumatismo o hipertensin portal. Las lesiones son mltiples, planas, de tamao inferior a 2 cm y su profundidad alcanza hasta la submucosa. Histolgicamente se demuestran reas de inflamacin, necrosis celular y exfoliacin que producen erosiones y hemorragia. Los factores relacionados con su aparicin son la hipersecrecin cida gstrica, la anoxia, el descenso del pH intramucoso y la alteracin de los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica. La manifestacin clnica es la hemorragia y rara vez cursan con dolor en epigastrio. Sndrome de Mallory-Weiss. Se debe a la presencia de laceraciones longitudinales en la mucosa esofgica que erosionan los vasos submucosos, fundamentalmente de la vertiente gstrica del cardias. La lesin se produce por una contraccin del diafragma asociada a un incremento de la presin intraabdominal que origina un aumento de la presin transmural en la unin gastroesofgica. Clnicamente hay vmitos repetidos antes de manifestarse la hematemesis. Alteraciones vasculares. Las malformaciones arteriovenosas gastroduodenales congnitas

(enfermedad de Rendu-Osler) o asociadas a otras enfermedades, como la insuficiencia renal crnica, la cirrosis, el seudoxantoma elstico, el sndrome del nevos azul o el sndrome de Turner, son responsables del 2 % de las hemorragias digestivas altas. Clnicamente se manifiestan por anemia crnica o hemorragia grave recidivante autolimitada. Un sndrome caracterstico es la ectasia vascular de localizacin antral gstrica, de patogenia desconocida, que se asocia a cirrosis, esclerodermia y carcinoma adenoescamoso gstrico. Las lesiones consisten en estras rojizas o pliegues engrosados en forma radiada hacia el ploro, que adoptan la apariencia de una sanda. La lesin de Dieulafoy tiene una incidencia del 0,3-6,7 % y se manifiesta por hematemesis masiva recurrente, debida a la erosin o necrosis focal de la pared de un gran vaso anmalo arterial submucoso en contacto con mucosa normal. Histolgicamente, la arteria es normal y las lesiones estn situadas en los 6 cm distales a la unin gastroesofgica y en la curvatura menor. El diagnstico de fstula aortoentrica requiere un alto nivel de sospecha. Las causas son injertos aortoilacos o aneurismas de la aorta. La hemorragia inicial es leve y autolimitada, pero en horas recidiva de forma masiva. Hemobilia. Una causa infrecuente pero importante de hemorragia digestiva alta es la hemobilia, trmino que indica la hemorragia a travs de la ampolla de Vater procedente del hgado, la va biliar o el pncreas. En el 40 % de los casos se caracteriza por melenas, dolor en el hipocondrio derecho e ictericia fluctuante. El origen suele ser la formacin de una fstula entre el sistema arterial heptico y la va biliar secundario a un procedimiento yatrgeno, traumatismo, aneurismas, litiasis, infecciones y tumores. Lesiones esofgicas. La esofagitis, el esfago de Barrett, la hernia de hiato y el carcinoma de esfago suelen manifestarse como anemia crnica por microhemorragia persistente. La esofagitis puede ser pptica, asociada a la ingestin de medicamentos en pacientes con retraso en el vaciado esofgico o secundaria a infecciones por hongos o virus en enfermos inmunodeprimidos. La hemorragia en el esfago de Barrett se produce por la aparicin de una lcera en el epitelio columnar que ha sustituido al escamoso del esfago. En la hernia de hiato la hemorragia se origina en erosiones del saco herniario o en una lcera debida a compresin del hiato diafragmtico. Tumores. Los tumores del tubo digestivo alto causan el 1-2 % de las hemorragias, siendo los ms frecuentes el carcinoma y el leiomioma gstrico. Los plipos gstricos y los tumores duodenales generalmente se asocian a anemia ferropnica. Hemorragia digestiva baja. La hemorragia digestiva baja es la prdida hemtica que ocurre por debajo del ngulo de Treitz hasta el ano y se manifiesta como melenas y/o hematoquecia. En la edad geritrica la hemorragia se debe a diverticulosis, angiodisplasia, isquemia o lesiones anorrectales. En las personas menores de 60 aos las causas ms frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal, el divertculo de Meckel y los plipos juveniles. En el 3-5 % de los pacientes la hemorragia digestiva se origina en el intestino delgado. Su forma de presentacin es como hemorragia oculta crnica en heces o melena intermitente y, en ocasiones como hematoquecia. Las angiodisplasias constituyen la causa ms frecuente (70-80 %). Los tumores son responsables del 5-10 % de los casos de hemorragia de intestino delgado, siendo la forma de presentacin en el 62 % de los pacientes como melena o hematoquecia. Los leiomiomas y los leiomiosarcomas son los tumores ms frecuentes; otros, como el tumor carcinoide, el adenocarcinoma y el linfoma, estn ms asociados a hemorragia oculta en heces. La diverticulosis y las ectasias vasculares son responsables del 60 % de los casos de hemorragia. Divertculos de colon. En el 3-5 % de los casos la hemorragia se debe a la rotura de una rama de los vasa recta adyacentes. La causa puede ser un traumatismo estercorceo, pero no es de carcter inflamatorio. Histolgicamente se observan engrosamiento de la muscular en la capa ntima, duplicacin de la lmina elstica y engrosamiento de la media de la pared del vaso en la zona prxima a la hemorragia. La hematoquecia sucede de forma sbita asociada a dolor abdominal y urgencia defecatoria. Posteriormente la hemorragia tiene un curso intermitente durante varios

das y cede de forma espontnea. El 25 % de los pacientes presentan una recidiva hemorrgica. Ectasias vasculares. Son lesiones localizadas en el colon ascendente y el ciego que se desarrollan como resultado de un incremento en la presin intraluminal. Las lesiones consisten en dilataciones vasculares, de arteriolas, capilares y vnulas, que en fases tardas constituyen fstulas arteriovenosas. Las angiodisplasias estn asociadas a otras enfermedades: estenosis artica, insuficiencia renal crnica y enfermedad de Von Willebrand. El diagnstico se efecta mediante colonoscopia, mientras que la biopsia no suele ser diagnstica. En el 90 % de los casos la hemorragia cede espontneamente. Otras causas. Otras posibles causas de hemorragia digestiva baja son vasculitis, endometriosis, lesiones inducidas por radiacin, invaginacin intestinal, sndrome de la lcera solitaria de recto, colopata por hipertensin portal, metstasis intestinal, neoplasias y fiebre tifoidea. MANIFESTACIONES CLNICAS La hemorragia digestiva puede manifestarse de forma aguda o crnica. La forma aguda se presenta como hematemesis, melenas o hematoquecia y, segn la gravedad de la hemorragia, con signos de hipovolemia o sin ellos. Clnicamente la evaluacin hemodinmica incluye la medicin de la presin arterial y la frecuencia cardaca en decbito y con la movilizacin ortosttica. Si el paciente est en shock, hay una prdida de, al menos, el 50 % de la volemia. Un descenso en la presin arterial sistlica inferior a 90 mm Hg al adoptar el ortostatismo indica una prdida del 25-50 %. Cambios posturales asociados a un descenso de ms de 10 mm Hg en la presin arterial y/o taquicardia sugieren prdidas del 25 % en la volemia. La anamnesis debe investigar el antecedente de episodios previos, alcoholismo, ingestin de medicamentos y sntomas como dolor epigstrico ulceroso, reflujo gastroesofgico y vmitos reiterados. La exploracin fsica debe iniciarse con la evaluacin de las constantes vitales. El examen tambin debe incluir una valoracin de la cavidad orofarngea. La piel permite identificar signos clnicos de enfermedades que se asocian o son causa especfica de hemorragia, como telangiectasias, pigmentaciones mucocutneas, hiperlaxitud cutnea, fibromas cutneos, quistes sebceos, tumores seos y los estigmas de hepatopata y de hipertensin portal. Ante el hallazgo de adenopatas y masas debe sospecharse la presencia de una neoplasia. El tacto rectal es muy importante para observar el aspecto de las heces y descartar una enfermedad local. En la determinacin de laboratorio inicial el hematcrito y la hemoglobina pueden ser normales, ya que la hemodilucin secundaria a la hemorragia tarda 24-48 horas en completarse. Los datos han de ampliarse con el estudio de la coagulacin, urea, electrlitos, glucemia, pruebas de compatibilidad con sangre conservada, reservando un mnimo de dos unidades y una gasometra de sangre arterial, especialmente en los pacientes ancianos y en la hemorragia digestiva grave. Adems, deben efectuarse, radiografas de trax y simple de abdomen y un ECG. En la hemorragia digestiva alta, la aspiracin nasogstri-ca permite la retirada de sangre para prevenir la aspiracin pulmonar, facilita el examen endoscpico y, adems, aporta informacin sobre la actividad de la hemorragia. La hemorragia crnica se manifiesta por anemia microctica ferropnica debida a hemorragia oculta en heces. sta se detecta mediante la prueba del guayaco, el cual reacciona ante la presencia de actividad peroxidasa, como la de la hemoglobina, en heces. La aplicacin clnica ms importante de esta prueba es en la deteccin precoz del cncer colorrectal

Proceso de Enfermera en Enfermedades Gastrointestinales

Funciones aparato digestivo: Ingestin, absorcin y asimilacin de los alimentos para proporcionar nutricin al organismo

Efecto del envejecimiento sobre el sistema digestivo: En la boca los dientes viejos se vuelven ms oscuros y pueden soltarse debido a la falta de encas o de apoyo seo. Reduccin de la circulacin sangunea de las encas. Disminucin en la produccin de saliva Disminucin de la secrecin de la mayora de las enzimas digestivas y de la bilis, por lo tanto, disminuye la capacidad de digerir y absorber alimentos. Mayor flatulencia producto del aumento de los residuos, por la disminucin de la digestin y absorcin. Disminucin de la motilidad intestinal Reduccin del tono del esfinter anal Trastornos gastrointestinales segn funcin especfica: Trastornos de la Ingestin: Inflamaciones de la boca Trastornos esofgicos Cncer de boca y esfago Trastornos digestivos: Gastritis Ulceraciones del estmago y duodeno Cncer de estmago Sndromes de mala absorcin Trastornos de la eliminacin: Trastornos intestinales inflamatorios agudos Trastornos intestinales inflamatorios crnicos leo: paraltico, obstruccin intestinal

Gastritis: Es la inflamacin de la mucosa de revestimiento interno del estmago y puede ser aguda o crnica.

Etiologa: Resultado del Estrs Alcohol Medicamentos Reflujo de las secreciones biliares o pancreticas Irritacin de sustancias corrosivas Sntomas: Naseas Vmitos Dolor Sensibilidad epigstrica Ocasionalmente diarrea En el caso de gastritis crnica tambin se puede presentar H.D.A. Tratamiento: Medicamentos que disminuyan el peristaltismo (Antiespasmdico) Si se presentan naseas y vmitos profusos, administrar lquidos I.V. Anticidos y antagonistas de los receptores H2. Dieta Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: Enfermedades intestinales inflamatorias crnicas Son muy similares aunque difieren en su localizacin y en el tipo de lesin La etiologa se desconoce aunque hay factores genticos y ambientales En ambas enfermedades, hay una respuesta inmunolgica anormal. Las clulas de glbulos blancos se infiltran en la pared intestinal, causando inflamacin crnica. Entonces estas clulas producen productos nocivos que llevan finalmente a lesionar el tejido. A pesar que la enfermedad de Crohn afecta ms comnmente el ilin y el colon, puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal. Por otro lado, la colitis ulcerosa limita su participacin GI al colon. En la enfermedad de Crohn, todas las capas del intestino pueden estar involucradas y puede haber partes sanas entre tramos del intestino afectado. La colitis ulcerosa afecta nicamente las capas superficiales (mucosa) del colon en una distribucin ms pareja y continua que inicia al nivel del ano. COLITIS ULCEROSA: Comienza en el rectosigmoide y se difunde hacia arriba Las lesiones son ulceras de la mucosa que sangran fcilmente Cuando la lesin avanza la mucosa se vuelve edematosa y se engrosa con la formacin de cicatrices El colon puede perder su elasticidad y capacidad de absorcin Si es de larga duracin tienen mayor riesgo de desarrollar un cncer de colon que la Enfermedad de Crohn. Signos y sntomas de colitis ulcerosa: Presenta periodos de exacerbacin y remisin Diarrea grave (15 a 20 evacuaciones diarias), con sangre, moco y pus Anorexia Prdida de peso

 Anemia Fiebre baja ENFERMEDAD DE CROHN: Puede afectar tanto al intestino delgado como al intestino grueso Las reas de tejido inflamado estn separadas por tejido normal Las lesiones son lceras granulomatosas que pueden afectar estructuras ms profundas Las lceras pueden perforarse y formar fisuras La cicatrizacin del tejido puede producir obstruccin intestinal Signos y sntomas de E. Crohn: AGUDA: Clico y dolor constante en el cuadrante derecho inferior Malestar, fiebre moderada Diarrea leve, moco o pus en las heces CRONICA: Prdida de peso Anemia Formacin de fstulas Obstruccin intestinal Pruebas Diagnsticas: Examen de heces, para detectar sangre oculta Radiografas. Enema de bario Endoscopa. Rectosigmoidoscopa Tratamiento: Va a depender de la gravedad de los sntomas o si sta se vuelve crnica Dieta hipercalrica, hiperproteica, alta en vitaminas Aminosalicilatos (antiinflamatorios) , corticoides, modificadores inmunolgicos (metotrexato) Ciruga de las fstulas o de la obstruccin intestinal (colostoma) Enfermedad Diverticular del Colon: Divertculos o bolsas que se forman por aumento de la presin dentro del colon que empuja hacia fuera las reas debilitadas. CAUSAS: Consumo bajo de fibra diettica Generalmente aparecen despus de los 40 aos Sntomas: Aparecen cuando se inflaman los divertculos (diverticulosis) Espasmos dolorosos Disminucin de la motilidad intestinal por falta de fibra Estreimiento o Diarrea por la infeccin Fiebre Nauseas Diagnstico Examen fsico (palpacin que muestra masa en el cuadrante inferior izquierdo). TAC que muestra engrosamiento del rea inflamada. Recuento serie blanca. Tratamiento: Lquidos I.V. en la etapa aguda Antibiticos

 En episodios recurrentes : Ciruga para la reseccin quirrgica de la parte involucrada. Puede ser necesaria una colostoma temporal. Dieta rica en fibra vegetal Proceso de Enfermera Valoracin Obtencin de informacin sobre sntomas y signos Valoracin Fsica: Inspeccin y auscultacin de ruidos intestinales Cabidad bucal (dientes , encas, mucosas) Coloracin de la piel, edema,signos de ascitis Diagnsticos de Enfermera: Dolor relacionado con irritacin gstrica o intestinal u obstruccin Dficit de volumen de lquidos, relacionado con nauseas, vmitos o diarrea persistente Alteracin de la nutricin por defecto, relacionado con la incapacidad de comer o retener los alimentos Diarrea relacionada con irritacin intestinal Estreimiento relacionado con alimentacin inadecuada, medicamentos u otros factores Incontinencia fecal relacionada con la falta de control de esfinter anal Dficit de conocimientos, relacionado con la enfermedad o con el proceso patolgico y el tratamiento Planificacin: Controlar las nauseas y el vmito Controlar la diarrea Promover la deposicin normal y continente Controlar el dolor abdominal Promover un estado nutricional adecuado Asimilar los conocimientos para el autocuidado Prevenir la hemorragia GI Controlar o eliminar el cncer GI

GUIA DE PRACTICA CLINICA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA(HDA) 1. Definicin: Prdida de sangre procedente del aparato digestivo. Se considera alta cuando el punto de sangrado es proximal al ngulo duodenoyeyunal de Treitz. Constituye una de las urgencias mdicas ms frecuentes, dependiendo su pronstico fundamentalmente de la intensidad o recidiva de la hemorragia y de la existencia de las enfermedades asociadas que complican la evolucin. En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas. 2. Epidemiologa:

 La HDA es una de las causas ms frecuentes de demanda de atencin urgente, con una incidencia de 100-160 casos por 100, 000 habitantes y ao. Constituye la principal urgencia gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad despus del cncer (10-14%), asocindose a enfermedades concomitantes y a la edad. La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer y se incrementa esta patologa con la edad (50-60 aos). El 16% requiere ciruga urgente. Ulcera gastroduodenal (30-50%). Varices gastroesofgicas (20-30%). Sndrome de Mallory-Weiss (5-8%). Lesiones erosivas: esofagitis pptica, gastritis erosiva hemorrgica. Neoplasias: Carcinoma, linfoma, etc. Malformaciones vasculares: fstula aortoentrica, lesin de Dieulafoy, etc. 4. Formas de presentacin : Varia segn localizacin, cuanta del sangrado y velocidad de transito intestinal. Hematemesis: vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos. Melenas: heces negras, brillantes, pastosas y malolientes; requiere que la sangre permanezca en tubo digestivo al menos 8 horas y volmenes mayores a 100-200 ml. Hematoquecia: heces sanguinolentas. Habitualmente indica hemorragia digestiva baja, aunque puede aparecer en HDA con transito rpido y prdidas importantes Anemia microcitica-hipocrmica: hemorragia digestiva crnica. Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: sncope, hipotensin, disnea, angor, taquicardia, etc. 5. Parmetros que indican gravedad: o conlleva una Presencia de enfermedades asociadas: insuficiencia cardiaca, hepatopatia, insuficiencia renal, coagulopatia. do activo es el principal parmetro endoscpico de gravedad. Otros son: vaso visible, coagulo rojo, coagulo plano o lesin pigmentada con puntos negros. 6. Manejo inicial : 3. Etiologa:

El objetivo inicial ante toda HDA es la valoracin del estado hemodinmica del paciente y la estabilizacin hemodinmica inicial.

Gravedad % prdidade volemia ml PAS(mmHg) FC Clnica Leve < 10 % 500 > 100 < 100 NormalModerada 10-20 % 500-1000 > 100 > 100 Frialdad, palidezGrave 20-35 % 1000-1750 < 100 > 100 Agitacin, oliguriaMasiva > 35 % > 1750 Shock, estupor, coma

Intubacin orotraqueal (hematemesis masiva, disminucin del nivel de conciencia). Oxigenoterapia.

Canalizar 1-2 vas venosas perifricas gruesas (16-18G). Va venosa central (HDA grave-masiva, cardiopata, nefropata).- Sondaje vesical (control de diuresis).- Sonda nasogstrica (de inters diagnostico, facilita endoscopia).

Reponer volemia con cristaloides o coloides. Ritmo de infusin segn estado hemodinmica (1000-2000 ml/h e hemates (consentimiento informado): Iniciar en forma precoz en HDA masiva, persistente o con hipotensin, a pesar de fluidoterapia o presencia de sntomas graves de anemia. Valorar en pacientes sanos con Hb=7-8 g% o pacientes con enfermedades graves y Hb < 10 g%. -15 Kg. de peso); o plaquetas (1U/10 Kg. peso) si hay alteraciones graves de la coagulacin, transfusin masiva o trombocitopenia severa (< 50,000/mm3). 7. Historia Clnica: Se realizara antes, durante o despus del manejo inicial, dependiendo de la gravedad del paciente. Se llevara a cabo una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, dirigidas a la investigacin etiolgica de la hemorragia.

la hemorragia como el anterior ms gastritis erosiva y sndrome de Mallory-Weiss (comienza con vmitos no

glucocorticoides (gastritis erosiva).

artica: fstula aortoentrica.

ata crnica e hipertensin portal: araas vasculares, circulacin colateral, ginecomastia, ictericia, ascitis, esplenomegalia, palpable: vasculitis sistmica. 8. Pruebas complementarias: Analtica: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales; alcanza su nivel ms bajo a las 2472 hrs.), perfil de coagulacin, pruebas cruzadas. Urea y creatinina ( urea/creat >100). Radiografa de trax y abdomen (para descartar perforacin). ECG

HDA activa en esfago y estmago, pero no en duodeno).

Indicaciones: Sangrado activo (hematemesis, aspirado hemtico). Sospecha de sangrado por varices gastroesofgica Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas.o Toda hemorragia grave.

hemostasia y determinar el riesgo de recidiva (clasificacin de Forrest). FORREST HEMORRAGIA ENDOSCOPIA RESANGRADOI - aI - b Activa Sangrado a chorro 90 %Sangrado babeante 60 %II - aII - b Reciente Ulcera con vaso visible 40-50 % Coagulo adherido 20-30 %III Inactiva Lesin limpia sin estigmas < 5 % Clasificacin de Forrest Arteriografa: o Indicada en HDA grave, masiva o persistente, con endoscopia no diagnstica.o Permite tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina).

 Laparotoma:o Indicada en HDA grave, masiva o persistente, cuya hemostasia no conseguimos con endoscopia y arteriografa. 9. Tratamiento definitivo:Segn etiologa:

Omeprazol (40 mg IV/12 hrs.)Mallory-Weiss: Metoclopramida (1 amp IV c/8 hrs), Anti-H2, Omeprazol. Tratamiento endoscpico (electrocoagulacin, esclerosis con adrenalina): indicado en lesiones Forrest I-a, I-b, IIquirrgico: Indicado en HDA grave con inestabilidad hemodinmica persistente, hemorragia grave recidivante luego de tratamiento endos Tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina): en hemorragia grave persistente con fracaso de tratamiento endoscpico y alto riesgo quirrgico. HDA por varices gastroesofgic Generalidades: asociada a hipertensin portal; mortalidad elevada; elevado riesgo de encefalopata heptica, mortalidad elevada (30-50%); recidiva hemorrgica frecuente.

-baln

Algoritmo de manejo: Hemorragia Digestiva Alta Valoracin del estado hemodinmico:(PA, FC, Clnica) Estabilizacin Hemodinmica Inicial:Medidas generales: va area, y va EV.Reposicin de la volemia.Uso de hemoderivados. Confirmacin del sangrado y localizacin: Historia Clnica.Exploraciones complementarias GASTROSCOPIA Disponible No disponible Estable Inestable M. Interna UCI