Etic n psihologie clinic

Avortul
Jurje Ovidiu Matea Ioana Prefit Alice Radu Maria Mdlina Szonda Annamaria Voinea Luminia Andreea Zgrean Iulia

Introducere:
Abortion practice is an activity that arises from the moral imperatives to respect the autonomy of the patient and to alleviate suffering. Thus, within the clinician-patient relationship, the providers foremost obligation is the medical duty to protect, advance, and advocate for the health and well-being of the patient. Providers should practice with the highest standards of professional conduct and with compassion and respect for the inherent dignity and worth of every individual.(National Abortion Federation, 2011). Reproducerea uman implic viaa i sntatea mental a persoanei, prin emoii, atitudini, credine, identitate i imagine corporal. Toate acestea sunt componente inseparabile ale vieii sexuale i ale comportamentelor i gndurilor reproductoare. Organizaia Mondial a Sntii definete sntatatea reproducerii ca complete physical, mental and social well-being in all matters related to the reproductive system (WHO, 1998a, p. 1; Murphy, 2003). Aceeai organizaie estima c n 1998 au avut loc aproximativ 50 de milioane de avorturi- 25% din sarcini- la nivel modial. Din aceste 50 de milioane, 20 de milioane sunt considerate periculoase/unsafe, 9.5% dintre acestea avnd loc n rile n curs de dezvoltare i au ca i prim consecin moartea a aproximativ 80 de mii de femei, iar ca i consecine secundare infeciile, pierderi de snge, dureri, traumatismte interne sau infertilitate (Murphy, 2003). n acest moment, la nivelul Uninunii Europene, Irlanda este singura ar n care avortul este ilegal (mai puin n cazurile n care viaa mamei este n pericol), aceast ar fiind una din 53 de stateprintre care Iran, Nicaragua, Africa de Sud, America Latin i Caraibe (McCoyd, 2010)- la nivel global, n care exist o astfel de reglementare legislativ i etic (Connolly, 2002). Avortul este mai mult dect o metod medical. Tot procesul are loc ntr-un context larg, ce cuprinde arii diferite din viaa femeii, proces care influenteaz familia, comunitatea, religia i cultura. ns trebuie luat n calcul i relaia invers prin care familia, comunitatea, religia i cultura au i ele un impact n decizia femeii de a face sau nu avort (Barbara et al., 2002). Russo &Denious (2001), caut n articolul lor rspuns la ntrebarea: "To what extent, if any, does an abortion contribute to a woman's likelihood of experiencing psychological distress over and above that which she would be likely to experience in any case?". Studiul relev faptul c femeile care trec printr-o ntrerupere de sarcin, aveau o ans mai mare de a prezenta simptome de depresie i mai puin satisfacie de via, ns o dat controlate variabilele pentru viol, abuz n copilarie, abuz sexual, sau partener de via violent, legtura ntre sntatea mental i avort nu a mai fost semnificativ. O cercetare mai veche (Major &Gramzow, 1999) realizat la doi ani dup ntreruperea unei sarcini, a evindeniat faptul c femeile se simeau stigmatizate, alegeau s in secret experiena prin care au trecut, iar gndurile intruzive i supresive aveau implicaii in creterea distresului emoional. n schimb, David, (1999) susine c femeile experieniaz o mare angoas n perioada de luare a deciziei pentru a face sau nu avort, dar c dup ntrerupere, la majoritatea femeilor, sentimentul regretului este mai mic comparativ cu sentimentul de uurare (Murphy, 2003).

Avortul i etica:
Politicile privind avortul sunt bazate pe asumpii legate de lipsa dorinei de a avea o sarcin neprogramat, mai mult dect pe posibilitatea unei sarcini care sufer de anomalii ale fetusului sau care are consecine negative asupra sntii femeii. Politicile afecteaz contextul n care femeile rmn nsrcinate, n care iau decizii privind opiunile legate de o sarcin nedorit i totodat, pot avea un impact emoional asupra acesteia prin normalizarea experienei avortului sau prin stigmatizarea i interzicea lui legal (Rylko-Bauer, 1996; McCoyd, 2010). ns, practica medical este guvernat de trei principii bioetice: beneficii, autonomie i justiie (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004; Grimes, 2008). Beneficiile se refer la obligaiile fizicianului de a oferi pacienetului cele mai bune ngrijiri:The principle of beneficence has always been central to medical practice, as it obligates physicians to recommend treatments or procedures likely to have the most beneficial health outcomes for their patients(Macklin, 1995; Grimes, 2008). Autonomia se refer la faptul c femeia poate s aleag orice form de tratament dorete, fr a fi influenat sau coercis s ia o anumit decizie, avnd la cunotin toate datele necesare pentru a putea lua o decizie informat. Justiia se refer la distribuia echitabil a sntii publice, serviciile de avort fiind independente de vrst, ras, satus marital, abilitate de plat sau spaiu geografic: The principle of justice mandates that all individuals who need them should have equitable access to health services that are available to others. A precondition for access is information about the existence and nature of the services (Macklin, 1995; Grimes, 2008). Exist dou poziii opozante atunci cnd se discut tema avortului: una este pro-life si cealalt pro-choice. O tabar susine c orice decizie legat de ce anume se ntmpl n corpul unei femei este una ce este doar a ei de luat, pe cnd cealalt tabr susine c decizia de a face avort duce la uciderea unei fiine vii, i prin urmare acest lucru nu trebuie permis. Ambele tabere susin c orice decizie trebuie acompaniat de consiliere psihologic, n care s se enfazeze i riscurile pentru sntate. ns cei pro-life insist mai mult pe consecinele psihologice ale unei crime, pe cnd cei pro-choice se focuseaz pe pericolele comparative ale mamei privind opiunea unei sarcini dus pn la termen i aducerea pe lume a unui copil nedorit (Pilisuk, 1997). Federaia Naionala privind Avortul, din SUA, ntocmete n 2011 Ethical Principles for Abortion Care n care se menioneaz: These ethical principles have been developed by the Board of the National Abortion Federation as a guide for practitioners involved in abortion care. This document provides a common ethical framework for abortion providers. These ethical principles are intended to guide decision making in the challenging situations abortion providers face when providing health care or interacting with the broader medical or non-medical community.(..) Maintaining high-quality abortion care is a primary obligation of the provider. Tot aici se mai stipuleaz faptul c: Laws that compromise safe and compassionate abortion care create ethical dilemmas for providers. For example, laws may ban certain safe procedures, require unnecessary and costly additional services or equipment, mandate the communication of irrelevant or inappropriate scripted information, or otherwise make abortion less safe and

accessible. This document is not intended to provide instructions or guidelines for how to handle these situations, but, rather, to offer ethical principles to inform provider decision making, recognizing that the legal environment will vary by jurisdiction. Documentul este structurat pe mai multe paragrafe, printre care cele referitoare la: Datoria ngrijirii, Consimmnt informat, Raportarea abuzurilor sau a neglijrilor la pacienii minori sau incompeteni, Confidentialitate etc (Anexa 1).

Istoricul avortului n Romnia:

ntre sfritul celui de-al Doilea Rzboi Mondial i 1957, avortul a fost restricionat n Romnia, singurele excepii fcnd cazurile n care sarcina punea n pericol viaa mamei sau cnd exista o ans mare de handicap al copilului. Dei interzis prin lege, avortul nu era aspru pedepsit (Kligman, 1998). Urmnd modelul sovietic, Romnia a legalizat avortul electiv n 1957, pentru a susine noua societate comunist i a promova statutul de egalitate al femeilor, devenind astfel una dintre cele mai liberale ri din lume n ceea ce privete politica avortului -era permis n primul trimestru, costurile fiind aproape n totalitate suportate de sistemul de sntate. Acest lucru, cuplat cu absena contraceptivelor moderne, a nsemnat c ntreruperea de sarcin reprezenta principala metod de control al fertilitii. Modernizarea i urbanizarea societii romneti, participarea activ a femeilor n cmpul muncii, schimbrile n sistemul valoric i venitul sczut au contribuit la accentuarea declinului natalitii la nivel naional (Lataianu, 2000). n 1965, 4 din 5 sarcini rezultau n avort, fapt ce a dus la atingerea celui mai sczut nivel al natalitii n 1966, de 14,3 nateri/1000 de locuitori.

Avnd n vedere nevoia statului de for de munc pentru a-i realiza programul extensiv de industrializare, Partidul Comunist n frunte cu Nicolae Ceauescu a publicat la 1 Octombrie 1966 n Buletinul Oficial Decretul 770, prin care se interzice ntreruperea sarcinii, urmrind obinerea unei creteri a populaiei de la 23 la 30 de milioane de locuitori (Trebici, 1991). Conform acestuia, avortul putea fi efectuat n mod legal doar n cazul femeilor de peste 45 de ani (prag scazul la 40 n 1972 i ridicat la 42 n 1984) sau care aveau deja 4 copii, n cazuri de viol sau incest, dac sarcina amenina viaa mamei sau unul dintre prini suferea de o boal ereditar grav (Kligman, 1998). Cu excepia cazurilor n care avortul era realizat pentru a salva viaa mamei, ntreruperea legal de sarcin trebuia efectuat n primul trimestru al sarcinii de ctre un specialist, cu aprobarea unei comisii medicale. Femeile care fceau avort ilegal, alturi de persoanele care-l efectuau, deveneau pasibile de amendare i ncarcerare. n ciuda acestor restricii, s-a dezvoltat o practic ilegal a ntreruperii de sarcin, realizat adesea de persoane fr pregtire medical i soldat n 50% dintre cazuri cu complicaii grave sau chiar cu decesul mamei (Kligman, 1998). Rata fertilitii a crescut de la 1,9 n 1966 la 3,66 n 1967, i s-a meninut pn n 1971. Dei au fost luate msuri extreme de securitate pentru a ntri compliana cu noua lege, creterea fertilitii a fost cu mult sub ateptrile guvernului. Astfel, n Decembrie 1985, un nou decret a fost adoptat, intind s restricioneze i mai mult accesul femeilor la ntreruperea legal de sarcin i contracepie. Au fost luate msuri adiionale, de pild limitarea importului de contraceptive i eliberarea lor doar pe baz de reet. Pentru a descoperi de timpuriu sarcina i a monitoriza femeile pn la momentul naterii, agenii guvernamentali le administrau acestora n mod regulat teste de sarcin la locul de munc, i percepeau o tax de la cele n vrst de peste 25 de ani care nu reueau s rmn nsrcinate, precum i de la cuplurile care nu aveau copii n lipsa unei justificri medicale. Se fceau investigaii extensive pentru a determina cauza avorturilor spontane, iar temeiul de a avea 4 copii nu a mai fost considerat suficient, femeile trebuind s aib minim 5 copii pentru a putea beneficia de o ntrerupere de sarcin n condiii legale (www.un.org/esa). Mortalitatea matern relaionat cu avortul a crescut alarmant ntre 1966 i 1989, de la 85 la 100.000 de nateri n 1965 la 170 n 1989, avortul ilegal fiind cauza principal a acestui fapt. Mortalitatea infantil a cunoscut i ea o cretere dramatic ntre 1967 i 1989, nregistrndu-se aproximativ 340.000 de decese naintea mplinirii primului an de via raportate la 10 milioane de nateri. Ca urmare a schimbrii regimului politic, legea restrictiv a avortului a fost printre primele care au fost abolite. Mortalitatea n relaie cu avortul a sczut astfel n urmtorul an pn la 181 de decese. Conform legii nr. 140 din Noiembrie 1996, avortul putea fi efectuat legal n primele 14 sptmni de sarcin cu acordul femeii ntr-o instituie medical. Avortul efectuat dup aceast perioad putea fi pedepsit cu ncarcerarea femeii i suspendarea specialistului. Ca urmare a acestor reglementri, la nceputul anilor 90 n Romnia s-a nregistrat cea mai mare rat de avort din Europa -a crescut de la 39/1000 la femeile cu vrste cuprinse ntre 15-44 ani n 1989, la 199 n 1990. Ulterior a nceput s scad, ajungnd la 78/1000 n 1996, ns a rmas pn n prezent una dintre cele mai ridicate din Europa (www.un.org/esa).

n mod curent, accesul la avort este relativ nerestricionat i necostisitor, iar numrul ntreruperilor de sarcin a sczut parial datorit campaniilor de educare i informare precum i accesului la metode contraceptive. Datele statistice arat c ratele avortului au sczut la 43,81/1000 n anul 2001, dintre care 34,05 au fost elective (World Health Organization 2004).

Valorile religioase i culturale

Valorile culturale i cele religioase ndeosebi influeneaz decizia asupra avortului i strii emoionale, a cogniiilor de dup, indiferent n ce parte se finalizeaz decizia. Majoritatea religiilor se poziioneaz vehement mpotriva avortului fiind conceptualizat ca un mare pcat sintetiznd apostazia, uciderea i desfrnarea. Valorile dup care se ghideaz persoanele religioase fa de cele care nu pun accent pe religiozitate au un mare impact personal asupra acestui act. Ele consider avortul o crim, un pcat capital interfernd cu viaa cretin i pacea sufleteasc nc din vechime i era pedepsit acest pcat nu doar de legile cretine (canoane) ci i de societatea proxim prin defimare i excludere social. Efectele acestei crime se transmit nu numai asupra prinilor ci i asupra tuturor urmailor fiind o alt concepie ce duce la distres (persoana nu dorete s se autocondamne i sa atrag ntmplrile negative asupra altor copii pe care i i-ar dori n viitor, a unui ntreg neam ce este omort). Biserica Cretin e asociat cu stri emoionale negative post avort. (Adler et all. 1990). La persoanele religioase este o ans mult mai mic s apar decizia de a reprima o sarcin tocmai din cauza valorilor dup care se conduc. In cazul n care un asemenea act este luat n considerare, persoana n cauz sufer remucri, starea de well-being este sczut. Femeile care aparin activ unei religii de gen ortodox sau catolic sufer un mare distres dup un avort, indiferent de ras sau cultur i sunt mult mai afectate cele care decid sa fac n comparaie cu cele mai puin eligioase. (Russo, Dabul ,1997). Concepia c mama trebuie s ocroteasc ftul ei intr n conflict cu nevoia/ motivele care stau la baza deciziei de a face un avort. Biserica este de acord cu avortul doar n cazul n care sarcina pune n pericol starea de sntate a mamei, n orice alt caz fiind total mpotriv; chiar dac sarcina provine n urma unui viol, concepiile sunt c nu trebuie s plteasc pentru pcatul comis de altcineva (avortul nu dezvioleaz), nu va reduce stresul post eveniment resimit de ctre femeie, iar sarcina este privit ca i o speran de binecuvntare (Uddo, 1984). Totui ansele ca un asemenea fapt s se inmple sunt destul de rare (n total mai putin de 1% dintre femeile violate rmn gravide. ("What the Public Really Thinks About abortion," 2001). Cultura i valorile aferente ei de asemenea au impact asupra deciziei. Dac cultura promoveaz un numr mare de copii sau din contr un numr mic la care s se poat oferi un cmin stabil, dac exist valori ca independena, realizarea financiar pe primul loc toate acestea influeneaz alegerile ce sunt fcute cu privire la o sarcin. Suportul social pe care l resimte o

persoan are puterea de a influena i cogniiile adiacente unor valori, de a rezolva conflictele motivaionale ce apar i a reduce din distresul urmat n perioada urmtoare indiferent de decizia de a face sau nu avort.

Factorii socio-economici:
Factorii socio-economici i culturali sunt moderatori n procesul de luare a deciziei asupra avortului i n modul de adaptare post-eveniment dac femeia se decide s avorteze. Societatea care ncurajeaz femeile de a gndi negativ asupra avortului ( ex. ideea c i va ucide propriul copil) pot avea o influena asupra lor, prin dezvoltarea sentimentelor de vinovie, stigm internalizat, distres emoional. n schimb, mesajele sociale i grupurile de suport care ncurajeaz femeile de a lua decizii libere nu reprezint factori contributivi la distresul emoional dup avort (Brenda Major et al., 2009). Un exemplu de societi care nu se opun avortului sunt societiele a cror dezvoltarea economic impune nevoia de fora de munc a femeilor i prin urmare, acestea sunt motivate s renune la rolurilor lor reproductive. Pe de alt parte, societile a cror populaie este n scdere i au motiv de ngrijorare din acest punct de vedere se vd nevoite s implementeze politici anti-avort i s ncurajeze reproducerea. O problem important pe care o ntmpin trile mai puin dezvoltate i cu resurse economice sczute o reprezint lipsa de educaie i de informare n ceea ce privete comportamentul sexual. Cea mai bun soluie pe care rile cu mai multe resurse o implementeaz este prevenia nc de la vrste colare. De asemenea, lipsa resurselor materiale duce la imposibilitatea ntreinerii copilului i chiar la imposibilitatea de a apela la serviciile medicale pentru un avort, prin urmare aici se ntlnete rata de abandon i mortalitate (cazul femeilor care i provoac avort far ajutor de specialiate) foarte ridicat. Rata mortalitii ridicat o ntlnim i n societile care interzic avortul cum a fost, de pild, in perioada comunist din Romnia. n comuniti restrnse frica de stigmatizare i preluarea mentalitii i regulilor religioase au un impact mai mare asupra indivizilor. De aceea vom ntlni n proporie mai mic femei religioase care s avorteze n comparaie cu cele nereligioase (sau cel puin cu cele pentru care regulile religioase nu sunt semnificative). De asemenea, femeile religioase sunt mult mai afectate psihologic dac se decid s produc avortul n comparaie cu cele mai puin religioase (Nancy Felipe Russo, Amy J. Dabul, 1997). Similar exist diferene de percepie, educaie dar i la nivelul deciziei ntre femeile din mediul rural fa de cele din mediul urban (diferenele se refer la societatea romneasc). Se presupune c pentru cele din mediul rural rolul de mam este primordial i de asemenea, frica de stigmatizare i considerentele religioase au o influena major. Pe de alt parte, femeia din mediu rural dei se decide s nu dea natere, din considerente materiale i nu din alte considerente (menionate mai sus) nu va putea duce la bun sfrit decizia. Din nou este o problem la nivel macro asemenea problemei legate de educaie i informare.

n concluzie, contextul socio-economic i cultural nu are o influen liniar asupra indivizilor. Intr n discuie variantele (variabilele) acestui context, modul lor de combinare caracteristicile persoanei, familia etc. Astfel, o femeie din mediu urban i dintr-o societate avansat, poate fi religioas i acest aspect s o mpiedice de a renuna la sarcin. ns exist o regularitate sau un prototip al femei dup aceti factori socio-economici i culturali descrii pe scurt n acest seciune. Iar judecata etic se face n funcie i de aceste particulariti.

Relaii interpersonale i familie:

Avortul poate avea un efect semnificativ asupra fiecrei relaii pe care o are o femeie; nu este afectat doar relaia ei cu partenerul su ci i relaiile sale cu ceilali membrii ai familiei i copiii si. Dup un avort, rata destrmrii cstoriilor i a relaiilor variaz ntre 40% i 75%, adesea legate de pierderea intimitii i a ncrederii. Pe lng acesta, multe femei experieniaz depresie, vin i furie legat de sentimentele de a fi dezamgit de partenerul lor, care la rndul lor duc la probleme de comunicare i, frecvent, disfuncie sexual. Dac partenerii lor le-au manipulat sau le-au convins s fac un avort, femeile tind s se simt nervoase i trdate, iar brbaii, n mod tipic, simt o pierdere a controlului i a mndriei, n special dac nu au fost consultai. Cnd o fat tnr este convins de ctre prinii ei s fac un avort, apare adesea o destrmare a relaiei printe-copil; mecanismele de coping includ negarea i evitarea, rezultatul final fiind adesea inabilitatea fetei de a se maturiza i de a se comporta ca un adult independent. Sau, dac fata face un avort fr s le spun prinilor, ea poate ajunge ntr-un ciclu de minciuni i muamalizri care pun tensiune asupra relaiilor sale cu ceilali. Supresia perioadei de doliu, care se petrece foarte des n astfel de situaii, are de multe ori efecte negative marcante asupra relaiilor cu viitori copii, unele femei prezentnd amoreal emoional i inabilitatea de a forma legturi de tip matern cu copiii si. Copiii care triesc ntr-o familie n cadrul creia are loc un avort sunt i ei afectai n sens negativ, prezentnd frecvent fric, anxietate i tristee n legtur cu pierderea fratelui/surorii lor. Destrmarea csniciilor i disoluia relaiilor: ntre 40 si 50% dintre cupluri se despart dup un avort. Acest lucru poate fi atribuit ctorva factori. Unii se leag experiena avortului n viaa femeilor, n timp ce altele se leag de aciunile i reaciile partenerilor lor. Toate pot duce la destrmarea intimitii i eecul relaiilor (RingCassidy & Gentles, 2003). Reaciile femeilor: n 1992, Barnett i colegii si au studiat femei care se aflau n relaii stabile i au fcut avort, iar mai trziu au raportat c s-au desprit de parteneri. n 80% din cazurile din grupul de femei care s-au desprit de partener, desprirea a fost iniiat de femeie i 60% au raportat existent unei conexiuni indirecte ntre avort i desprirea subsecvent. Nici unul din aceste cupluri nu erau

cstorite cnd a avut loc avortul i nici nu s-au cstorit dup ce a avut loc acest eveniment. S-a raportat c relaiile erau iniial mai rele, cu mai multe conflicte i mai puin ncredere reciproc. Furia legat de convingerea, de ctre partenerul de sex masculine, pentru a avorta: Shostak (1984) citeaz un consilier: Brbaii care caut consiliere legat de avort fac de obicei acest lucru din unul din urmtoarele motive: nevoia de informare i educare, nevoia de a-i ventila emoiile sau nevoia de a ncerca s i conving partenerele s avorteze. 23% dintre femeile care avorteaz n America de Nord sunt convinse sau presate de ctre partenerii lor s fac acest lucru. Aceasta nseamn aproximativ 300 000 (din 1.3 milioane) de cazuri n Statele Unite i 27 000 (din 120 000) n Canada (Ring-Cassidy & Gentles, 2003). Dou articole sugereaz c aceste estimri sunt prea sczute. Primul articol a artat c jumtate din cei 12 brbai intervievai au recunoscut c au aplicat sau ar aplica presiune asupra partenerelor lor pentru a le convinge s avorteze (Baker, 1990). Al doilea articol a artat c dintre femeile care prezint dificulti psihologice dup avort, mai mult de o treime au simit c au fost constrnse spre a lua decizia (Franco et al., 1989). Mai mult de jumtate dintre avorturi au fost sugerate de ctre partenerii de sex masculin. Dup avort, multe femei au exprimat furie ctre partenerii, prinii i fizicienii care ele au simit c le-au constrns spre a lua decizia. Prinii i avortul: O imagine frecvent n literatura clinic i n cea popular este aceea a unei adolescente gravide care este dus la o clinic pentru avorturi de ctre prinii ei ngrijorai dar autoritari. Cercetrile se focalizeaz mai mult pe tnra femeie i pe reaciile ei la situaia avortului. Rareori consider cercettorii impactul pe care l are o astfel de decizie asupra vieii de familie. Dup cum explic Rue (1994): Cnd decizia de a avorta nu este nici voluntar nici informat i cnd consilierea preavort nu trateaz aceste probleme i contextul relaional al sarcinii, traumatizarea emoional este inevitabil. Efectele asupra copiilor deja nscui sau nscui ulterior: Doliul suprimat are urmri foarte negative, ducnd adesea la sentimente de amorire emoional i/sau ostilitate i furie, i la dificulti n formarea de relaii viitoare i legturi de tip matern cu copiii nscui ulterior; n unele cazuri, trauma post-avort poate duce chiar la abuz asupra copiilor nscui ulterior. Copiii deja nscui sunt i ei afectai de avortarea unui frate, prezentnd adesea sentimente de tristee, confuzie, fric i anxietate; ncrederea dintre printe i copil este afectat n sens negativ (Mattinson, 1985; Brown et al., 1993; Ney & Peeters, 1993; Silverman & Silverman, 1971; Benedict et al., 1985; Pierce, 1994; Ring-Cassidy & Gentles, 2003). Comunitatea de cercetare medical a depus foarte puin efort pentru a investiga efectele psihologice ale avortului asupra vieii unei femei i cu att mai puin asupra relaiilor sale interpersonale i familiale. Se pare totui c, din surse care investigheaz destrmrile maritale,

de parteneriat sau de relaii familiale, relaiile femeilor care avorteaz prezint un nivel crescut de risc spre disfuncionalitate sau disoluie.

Cadru legislativ n Romnia:

n luna aprilie a acestui an, doi deputai au prezentat un nou proiect de lege privind avortul n Romnia. Acest proiect propune realizarea avortului doar dup participarea pacientei la cel putin o edin de consiliere psihologic, n care psihologul are rolul de a informa clienta despre impactul emoional pe care intreruperea de sarcina l are aspura psihicului, ct i despre riscurile medicale pe termne scurt i lung (perforarea uterului, leziuni ale colului uterin, hemoragii, sarcini extrauterine etc.). Alte aspecte discutate n edin cuprind prezentarea unor materiale fotografice sau filme video cu procedura medical, discutarea motivelor care o determin pe pacient s apeleze la aceast metod i i se ofer alternative, printre care posibilitatea de a ncredina copilul spre adopie, n asisten maternal, n plasament sau cree (medifax.ro). ns un aspect discutabil din punct de vedere etic privind acest proiect de lege se refer la nclcarea autonomiei pacientei. Mai exact, la sfritul edinei, psihologul i pacienta trebuie s semneze un certificat de consiliere n care este menionat faptul c pacienta a luat la cunotin faptul c: nc din momentul conceperii embrionul este o fiin uman n sensul deplin al cuvntului, a crei via va nceta n urma procedurii medicale"(http://www.gandul.info). ntr-un articol din 2007 (Szymaska &Knapp) se susine faptul c statusul de dezvoltare al fetusului este un determinant corect al deciziei de a face sau nu avort. Discuiile se canalizeaz pe diferenele ntre stadiile de dezvoltare ale ftului. Spre exemplu, o discuie este ntre statutul de early featus, adic un fetus care nu are proprieti intrinseci i care nu l fac s aib un statut moral i un fetus dezvoltat/copil care are statut moral, i implicit are i posibilitatea unui viitor: Typically a rational decision of this kind would take into account the moral status (or lack thereof) of the fetus. If the fetus has a moral status, that fact must be accounted for in the decision. If it does not, then moral status need be of no concern. One type of argument for the fetus having a moral status is based not on its having intrinsic properties that confer moral status but on its having a future. Don Marquis has famously argued that the fetus has a moral status in virtue of its having a future of value (a future-like-ours). Peter McInerney counters that the fetus does not actually have a future-like-ours, the fetus only potentially has a future-like-ours. Thus, the relationship between a fetus and its future is different from that of an adult and her future, and so the fetus does not, in virtue of its having a future, have a moral status.(Jensen, 2011). Aadar, formularea o fiin uman n sensul deplin al cuvntului ar putea fi o chestiune discutat din punct de vedere filosofic, legislativ i moral, dar mai ales din punct de vedere etic. Cele trei principii ale eticii: beneficiu, autonomie i justiie sunt nclcate. Pe lng nclcarea acestor principii mai exist i efectele secundare la nivel psihologic, social, cultural, multe dintre aceste efecte fiind prezentate pe tot parcursul acestui proiect.

CAZURI I PROBLEME LEGATE DE AVORT N PERIOADA COMUNIST

12 avorturi in 4 ani Monica ,49 de ani, a fcut prima ntrerupere de sarcin pe cnd avea 22 de ani.La numai trei luni dup avort, Monica a rmas din nou nsrcinat. Metodele de contracepie continuau s fie interzise. Au urmat alte 11 avorturi, pe care le-a fcut singur, alturi de soul sau, pe o perioad de patru ani, ceea ce a nsemnat cte un avort la fiecare patru luni. Metoda prin care i provoca singur ntreruperea de sarcin era aceeai pe care o foloseau medicii, lucru care a fost posibil printr-o cunotin, o infirmier, de la care fcea rost de sonde."Adevrata traum aprea atunci cnd vedeai ftul i trebuia s-l faci nevzut. l ngropam adnc-adnc n grdin, ca nu cumva s poat fi scos la suprafa de vreun cine. Era aa o traum i spaim, de nu-i vine s crezi! Nu conta att durerea fizic, ct teroarea psihic" Politia la controalele ginecologice "Problema avorturilor era un adevrat abuz. Am ncrunit nainte s fi mplinit 30 de ani, din cauza stresului de a m ntreba n permanen: oare azi am greit cu ceva?", spune medicul ginecolog Daniela Proinov. Femeia povestete c avea cte o intervenie pentru avort aproape zilnic i niciuna nu trecea fr a-i lsa amprenta psihic. i amintete cu groaz cum miliienii asistau la toate controalele ginecologice, fiind obligai, la rndul lor, de ctre superiori. Fiecare diagnostic trebuia s fie vzut de ctre Procuratur, iar o comisie format din trei medici i punea parafa pe fia medical a pacientei.

Avort si moarte Un alt caz ocant este cel al unei tinere care, dup dou ncercri de a renuna de sarcin, a sfrit prin a muri. Femeia a rmas nsrcinat i, pentru a scpa de copil, a apelat la dou asistente medicale, Maria Birta i Lucica Ilieu. La locuina acesteia din urm, tinerei i-a fost introdus n cavitatea uterin o sond din cauciuc, prin care i-a fost ulterior injectat ser fiziologic. n schimb, asistenta Maria Birta a primit drept rsplat fragmente dintr-un lnior de aur. Intervenia nu a avut succes i a fost repetat trei zile mai trziu. ntruct avortul tot nu s-a produs, tnra a luat din proprie iniiativ mai multe pastile de chinin. Hemoragia care a urmat i-a fost fatal, femeia murind n aceeai noapte la spital. Cele dou asistente au fost condamnate la un an, respectiv la 10 luni de nchisoare, pentru provocarea ilegal a avortului. Malpraxis

Un alt caz este cel al unei gravide de 39 de ani, care a fost abandonata de cadrele medicale n timpul unui avort, sub pretextul c religia nu i permite medicului s o trateze. Femeia, nsarcinat n 6 luni, aflase c bebeluul se va naste cu sindromul Down i hotrse s fac avort. Medicii i-au provocat avortul cu ajutorul unor injectii. Era 4.00 dimineaa, pe 17 martie, cnd soia mi-a dat telefon i mi-a spus ngrozit ca i este rau, c are dureri groaznice, c i s-a rupt apa, ca e singura intr-un salon macabru, fara nicio asistent fara medic. Am pornit val-vartej spre spital, am rupt lantul paznicilor, iar cand am ajuns in salon, sotia mea nastea. n acel moment, brbatul a fost medic fr voia lui i a scos copilul viu. Eram plin de snge de sus pn jos i nu tiam ce s fac mai nti, s-mi ajut nevasta sau s ascund copilul, s n-o traumatizez, retriete bbatul evenimentele nefaste.

CAZUL: O femeie care locuiete ntr-o localitate de lng Cluj, pierde autobuzul cu care de obicei face naveta, i ia taxiul spre ora. n drum spre Cluj, femeia este violat de catre taximetrist, i n consecin aceasta rmne nsrcinat. 1.Cazul de mai-sus este la fel de probabil s se fi petrecut i n perioada dinaintea Revolutiei din 89, dar i n cea post-decembrist. Astfel, conform legislaiei n vigoare la vremea respectiv, dac femeia are peste 45 ani i patru (4) copii, atunci avortul i este permis. 2.n acelai timp, victima cazului poate avea valori religioase adnci izvorate dintr-o cretere i educaie conforma acestor valori, sau poate fi ceea ce astazi numim necredincioas. 3.Femeia poate locui la sat, ceea ce presupune anumite reguli nescrise n privina comportamentului casnic i social, reguli aproape total diferite de cele dintr-un ora mai mic sau mai mare. Includem aici i accesul limitat la servicii medicale de calitatea celor din oras, de exemplu. 4.Femeia din cazul nostru este implicata ntr-o relaie stabil cu un partener cu care a plnuit s conceap un copil. Dup ncercri multiple euate de a avea un copil pe durata mai multor ani, i n urma unui control medical , au aflat c partenerul este infertil. 5.Dup petrecerea incidentului i aflarea vetii c este nsrcinat, femeia realizeaz ca dorete sa fac avort. Partenerul n schimb, innd cont de faptul c este infertil i c totui amndoi i doresc un copil, este hotrt s o conving s pstreze copilul.

Bibliografie:

American College of Obstetricians and Gynecologists. Ethics in obstetrics and gynecology, Second edition. Washington, D.C.7 American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004.

Baker, M. (1990). Men and abortion. Esquire, 116-26.

Barnett, W., Freudenberg, N. & Wille, R. (1992). Partnership after induced abortion: a prospective controlled study. Archives of Sexual Behavior, 21(5), 443-55.

Benedict, M.I. , White, R. B. & Cornely, D. A (1985). Maternal perinatal risk factors and child abuse. Child Abuse and Neglect, 9(2), 217-24.

Brown, D., Elkins, T.E. & Larson, D. B (1993). Prolonged grieving after abortion: a descriptive study. Journal of Clinical Ethics, 4(2), 118-23.

Connolly, J. (2002). Editorial: Abortion and Suicide. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 23(2), 45-46.

Felipe Russo, N. & Dabul, A. J. (1997). The Relationship of Abortion to Well-Being: Do Race and Religion Make a Difference? Professional Psychology: Research and practice, 28(1), 23-31.

Franco, K. N., Tamburrino, M. B., Campbell, N. B., Pentz, J. E. & Jurs, S. G. (1989). Psychological profile of dysphoric women postabortion. Journal of the American Medical Womens Association, 44(4), 113-5.

Gawinski, B. A., Bennett, P. A., Rousseau, S. J. & Schaff, E. (2002). A Biopsychosocial Model of Training in Abortion Care. Families, Systems & Health, 20(4).

Grimes, D. A., (2008). The Choice of Second Trimester Abortion Method: Evolution, Evidence and Ethics. Reproductive Health Matters, 16(31), 183-188.

Guvernul Romaniei, Departamentul pentru Protectia Copilului si Reprezentanta UNICEF in Romania (1997). Situatia copilului si a familiei in Romania (Situation of the Child and Family in Romania), Editia a II-a, Bucuresti, Romania.

Jensen, David, (2011). Decisions, Moral Status, and the Early Fetus. Ethics & Medicine,Vol. 27:3 Kligman, G. (1998). The politics of duplicity: Controlling reproduction in Ceausescus Romania. Berkeley, Calif.: University of California Press. Lataianu, M. (2000). Abortion in Romania before and after 1989 in the review Problemy Rodziny no. 1/2000, Warszawa. Major, B., Appelbaum, M., Beckman, L., Dutton, M. A., West, C. & Felipe Russo, N. (2009). Abortion and Mental Health. Evaluating the Evidence. American Psychological Association, 64(9), 863-890.

Major, B. & Gramzow, R. H. (1999). Abortion as Stigma: Cognitive and Emotional Implications of Concealment. Journal of Personality and Social Psychology, 77(4), 735-745.

Macklin, R. (1995). Abortion controversies: ethics, politics and religion. In: Baird DT, Grimes DA, van Look PFA (Eds.). Oxford, England: Blackwell Science; 170-189. Marquis, Don. 1989. Why Abortion is Immoral. The Journal of Philosophy 86, no. 4: 183-202.

Mattinson, J. (1985). The effects of abortion on a marriage. Ciba Foundation Symposium, 115, 165-77. McCoyd, J. L. M. (2010). Women in No Mans Land: The Abortion Debate in the USA and Women Terminating Desired Pregnancies Due to Foetal Anomaly. British Journal of Social Work, 40, 133-153.

Murphy, E. M. (2003). Being Born Female Is Dangerous for Your Health. American Psychologist, 58(3), 205-210. National Abortion Federation, (2011). Ethical Principles for Abortion Care. ( http://www.prochoice.org/about_abortion/index.html ) Nancy, Felipe, Russo, Amy J. Dabul (1997) The Relationship of Abortion to Well-Being: Do Race and Religion Make a Difference?, professional psychology, vol 28, no. 1, 23-31 Ney, P. & Peeters, A. (1993). Hope Alive: Post Abortion and Abuse Treatment. A Training Manual for Therapists. Victoria, B.C.: Pioneer Publishing.

Pierce, L. (1994). Abortion attitudes and experiences in a group of male prisoners. Newsletter of the Association for Interdisciplinary Research in Values and Social Change, 6(2), 1-8.

Pilisuk, M. (1997). Resolving Ideological Clashes Through Dialogue: Abortion as a Case Study. Peace and Conflict: Journal of Peace Psychology, 3(2), 135-147.

The Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat http://www.un.org/esa/population/ Ring-Cassidy, E. & Gentles, I. (2003). Abortion and Interpersonal Relationships. Womens Health After Abortion The Medical and Psychological Evidence (Second Edition). The deVeber Institute of Social Research 2003.

Russo, N. F. & Denious, J. E. (2001). Violence in the Lives of Women Having Abortions: Implications for Practice and Public Policy. Professional Psychology: Research and Practice, 32, (2), 142-150.

Rue, V. (1994). Post abortion Trauma. Lewisville, Texas: Life Dynamics.

Shostak, A. B., Mclouth, G. & Seng, L. (1984). Men and Abortion: Lessons, Losses, and Love. New York: Praeger.

Silverman, A. & Silverman A. (1971). The Case Against Having Children. New York: David McKay Company.

Trebici, V. (1991). Genocid si demografie. Editura Humanitas: Bucuresti.

Uddo, Basile J."On rape, Incest and Right to Life," The Human Life Rewiew, Vol.X,No.3, summer 1984, p.58

"What the Public Really Thinks About abortion," Concerned Women for America, 122 C.St.NW, Washington, D.C.2001

World Health Organization 2004, UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Abortion and contraception in Romania. A strategic assessment of policy, programme and research issues.
http://www.gandul.info

medifax.ro

Anexa 1:
Ethical Principles for Abortion Care INTRODUCTION These ethical principles have been developed by the Board of the National Abortion Federation as a guide for practitioners involved in abortion care. This document provides a common ethical framework for abortion providers. These ethical principles are intended to guide decision making in the challenging situations abortion providers face when providing health care or interacting with the broader medical or non-medical community. These principles should serve providers in conjunction with NAF.s Clinical Policy Guidelines (CPGs)i as a guide for providing the highest standard of care. Maintaining high-quality abortion care is a primary obligation of the provider. This document will be adjusted to reflect current thinking on a range of issues. It will anticipate and be responsive to the ever changing climate of abortion care in North America. Abortion practice is an activity that arises from the moral imperatives to respect the autonomy of the patient and to alleviate suffering. Thus, within the clinician-patient relationship, the provider.s foremost obligation is the medical duty to protect, advance, and advocate for the health and well-being of the patient. Providers should practice with the highest standards of professional conduct and with compassion and respect for the inherent dignity and worth of every individual. Laws that compromise safe and compassionate abortion care create ethical dilemmas for providers. For example, laws may ban certain safe procedures, require unnecessary and costly additional services or equipment, mandate the communication of irrelevant or inappropriate scripted information, or otherwise make abortion less safe and accessible. This document is not intended to provide instructions or guidelines for how to handle these situations, but, rather, to offer ethical principles to inform provider decision making, recognizing that the legal environment will vary by jurisdiction. DUTY OF CARE Providers must treat the patient in accordance with professional standards necessary for safe and compassionate abortion care. Providers must also, to the extent it is within their ability, offer appropriate treatment to a patient or prospective patient in a medical emergency. A clinician-patient relationship is generally created by mutual consent. Except in a medical emergency, a provider may decline to accept a patient for legitimate reasons consistent with the non-discrimination principles in this document, for example, if the patient has previously engaged in anti-abortion protests at the facility or harassed the provider and/or the provider.s patients. A provider may end a clinician-patient relationship by making clear to the patient that the relationship has concluded, but only after meeting all professional obligations to the patient, including facilitating the patient.s transfer or referral if appropriate. INFORMED CONSENT

The decision whether or not to have an abortion must rest with the patient. The provider must ascertain before providing an abortion that the patient, unless unable to comprehend or participate in the decision, has freely chosen to end her pregnancy, is prepared to do so and has not been coerced in any way. In the event the patient is unable to comprehend or participate in the abortion decision, the provider should refer to the Incompetent Patient principles below. The informed consent process must give the patient an opportunity to learn and/or discuss whatever information she or her provider believe is relevant to her treatment decision. The process must include a description of the abortion procedure; any medically accepted alternatives that might be appropriate for the patient; and the medically accurate risks and benefits of the abortion to be provided and its alternatives. The provider must follow Standards 1&2 under Informed Consent as stated in the CPGs, namely: Standard 1: The clinician must ensure that accurate information is provided regarding the risks, benefits, and possible complications of abortion. Option 1.01: This information may be provided either on an individual basis or in group sessions. Standard 2: There must be documentation that the patient affirms that she understands the procedure and its alternatives; the potential risks, benefits, and possible complications; that her decision is uncoerced; and that she is prepared to have an abortion. The language used in the informed consent process should be comprehensible and culturally appropriate. The provider must follow Standard 3 under Education and Counseling as stated in the CPGs, namely: Standard 3: Each Patient must have a private opportunity to discuss issues and concerns about her abortion. As appropriate, the provider should encourage patients who are struggling with the decision to have an abortion and/or the informed consent dialog to involve a trusted family member, friend, advisor or expert counselor (e.g., social worker) who can offer assistance. INFORMED CONSENT AND THE INCOMPETENT PATIENT The provider should treat every patient as having decision making capacity unless there is strong evidence to the contrary. When a court has declared a patient is incompetent and has appointed an alternate decisionmaker (.surrogate.) and the patient is therefore unable to give informed consent for an abortion, but is still capable of communicating, the provider should offer an appropriate explanation, ascertain the patient.s preferences, and seek the patient.s assent if possible. Much will depend on the circumstances of each case, and providers should exercise their best professional judgment in light of the circumstances. The provider may provide an abortion for an incompetent patient based on the informed consent of the surrogate. The informed consent process with this surrogate should follow the guidelines set forth in the Informed Consent section. If the patient and the surrogate disagree, the provider may decline to provide the abortion or take other appropriate action based on his/her best professional judgment. The provider may consult with appropriate experts in making this decision.

When a provider.s professional judgment leads the provider to believe a patient lacks decision making capacity, yet the patient has no surrogate, the provider should follow the legal procedures of his/her jurisdiction for the appointment of a surrogate. INFORMED CONSENT AND THE MINOR PATIENT Providers should respect the autonomy of those minors who are authorized by law to consent to treatment. Providers should help minors negotiate judicial or other bypass processes when appropriate. When a minor patient is struggling with the abortion decision and/or the informed consent dialog, the provider should encourage her to seek support from a trusted parent, other adult family member, advisor, or expert counselor (e.g., social worker) as is appropriate to her circumstances. REPORTING THE ABUSE OR NEGLECT OF MINOR OR INCOMPETENT PATIENTS Providers should know the circumstances that trigger a legal obligation to report abuse and neglect in the jurisdictions where they practice. Providers should inform minor and incompetent patients, and/or unless inappropriate, the incompetent patient.s legally appointed surrogate, of the circumstances that will trigger reporting. Providers should report to appropriate governmental authorities when they believe, based on good-faith professional judgment, that a minor or incompetent patient faces an ongoing risk of abuse or neglect. When a provider decides to report to governmental authorities, the provider should make a good-faith effort to communicate this decision to the patient, and/or, unless inappropriate, to the incompetent patient.s legally appointed surrogate, either before the report is made or as soon afterwards as possible. CONFIDENTIALITY Confidentiality is of paramount concern to abortion patients. Providers must respect and protect their patients. right to confidentiality. Providers may disclose confidential information with the consent of the patient or, unless inappropriate, the patient.s legally appointed surrogate. Providers may also disclose confidential information as required by law or to prevent imminent, serious harm to the patient or others. The provider should disclose only the confidential information necessary to achieve the purpose for which the disclosure is made. Before making a disclosure, the provider should make a good-faith effort to inform the patient, and/or, unless inappropriate, the legally appointed surrogate of the limits of confidentiality, any disclosures required by law, and the foreseeable uses of the information to be disclosed. Confidentiality might become an issue when third party payers are involved. When any third party, including Medicaid, is involved with payment for abortion care, certain protected information will be given to that entity. Depending on applicable laws and regulations, the

provider may need to inform the patient and obtain authorization for the communication of this information. REFERRALS Providers should make medical and community/social service referrals as necessary to promote the best interests of the patient. If a provider declines to treat a patient, the provider should refer the patient in a timely manner to providers who they believe, based on good-faith professional judgment, offer high-quality services appropriate to the patient.s needs. It is also appropriate for providers to direct patients to a trusted referral source. Providers should not refer the patient to any provider in which the original provider or his/her agent or employee has any proprietary or financial interest without first disclosing this proprietary or financial interest to the patient. AVOIDING MISCONDUCT Providers must not publicize or represent themselves in any untruthful, misleading, or deceptive manner to patients, colleagues, other health care professionals, or to the public. When making decisions about patient care, the provider.s financial interests must remain subordinate to patient welfare. The provider must never sexualize the clinician-patient relationship by making inappropriate contact, comments, or sexual approaches of any kind. The provider must not practice while impaired by drugs, alcohol, or any physical or mental condition that interferes with professional judgment or performance. NON-DISCRIMINATION Providers should not discriminate in the provision of abortion care based on sex-based stereotypes or a patient.s race, ethnicity, citizenship status, language, religion, age, sexual orientation, gender status or identity, marital status, or disability. Providers should attempt to make abortion care accessible to economically disadvantaged women. SAFE AND SECURE ENVIRONMENT Providers have an ethical obligation to take reasonable precautions to keep their patients and staff safe. Providers must accord the highest priority to the safety and security of patients and staff, which may involve excluding from the premises a person the provider considers potentially dangerous, disruptive, or threatening.

http://www.prochoice.org/about_abortion/index.html