MEDICINA DEFENSIVA

En mltiples artculos, textos y conferencias de los ltimos aos en varias partes del mundo, se menciona el incremento en las quejas por mala prctica mdica, las que han dado lugar a demandas con la consecuencia moral y econmica al implicado, quien ha visto disminuido su prestigio e ingresos y en no pocas ocasiones lo orillan a retirarse del ejercicio de la profesin. Como resultado el mdico selecciona sus casos y rechaza o refiere a los que considera de riesgo, solicita mltiples estudios, -frecuentemente innecesarios- para evitar reclamos por omisin o falta de evidencias para su diagnstico y tratamiento; realiza intervenciones quirrgicas innecesarias o deja de hacer otras que s lo son, para evitar quejas de sus pacientes y no verse involucrado en una demanda. Demandas y juicios que son la principal causa del proceder defensivo del mdico, de hecho podra considerarse que de no existir estas, no habra medicina defensiva. Las compaas de seguros crearon los seguros de proteccin mdica responsabilidad profesional- con aumentos progresivos en la prima. Todo esto ha ocasionado el encarecimiento de la medicina y forma parte de lo que se ha llamado Medicina Defensiva. Tancredi en 1978 hace referencia a la Medicina Defensiva como el empleo de procedimientos diagnstico-teraputicos con el propsito explcito de evitar demandas por mala prctica. En una publicacin previa la definimos como: Cambios en la prctica del mdico para defenderse de controversias y demandas por juicios en su ejercicio profesional. Causas Falta de responsabilidad del mdico. Proliferacin de escuelas y facultades de medicina. Avances en tecnologa, comunicacin e informtica. Situacin econmica. Medicina institucional y administrada. Falta de responsabilidad del mdico. Ante la posibilidad de queja o demanda por parte del paciente, el mdico evita tomar la decisin de ciertos tratamientos mdicos o procedimientos quirrgicos, en el mejor de los casos consulta otros mdicos, o si trabaja en un hospital somete el caso al comit correspondiente, en ocasiones lo deriva o rechaza. En esta situacin el mdico puede adoptar conductas defensivas anti-ticas por falta de responsabilidad (negligencia), de capacidad y conocimientos (impericia), falta de habilidad para establecer empata y una buena relacin mdico-paciente que le permitan lograr la participacin de su enfermo y compartir con l las decisiones.

Proliferacin de escuelas y facultades de medicina. Por otro lado el desempeo del mdico y la calidad de la medicina, en general, se han visto afectados tambin por el incremento desmedido de las escuelas y facultades de medicina, un buen nmero de ellas forman mdicos con serias deficiencias. (A la fecha son aproximadamente 80 en el pas, de las cuales 62 estn afiliadas a la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), 25 han sido acreditadas por 5 aos, 11 estn en proceso de dictamen, 24 en autoevaluacin y 2 estn en trmites de afiliacin, esto hace un total de 62, lo que deja alrededor de 20 trabajando en la ilegalidad Fuente: AMFEM Septiembre 2002.) Avances en tecnologa, comunicacin e informtica. Otro aspecto a considerar, es el desarrollo de la tecnologa mdica, la electrnica y las comunicaciones, que permiten a los enfermos y sus familiares tener acceso a la informacin rpida y actualizada de su padecimiento, que pudiera ser en ocasiones ms reciente que la de su mdico, situacin que ha modificado la relacin mdico-paciente al permitirle no solo participar sino tambin presionar en las decisiones diagnsticoteraputicas, cuestionarlas, aceptarlas o rechazarlas. Situacin econmica. El deterioro en la economa de los individuos y del pas, afecta al grupo mdico y a la poblacin general por igual; situacin que se agrava si consideramos que en Mxico hay aproximadamente 225,000 mdicos de los cuales solamente alrededor de 100 mil ejercen la medicina general o especializada en instituciones pblicas o privadas, el resto lo componen los que se dedican a actividades distintas a la medicina y los que trabaja por su cuenta atendiendo enfermos de todas las edades y cualquier padecimiento, en condiciones inadecuadas tanto por los recursos de que disponen como por la deficiente preparacin, que los coloca en desventaja y con riesgo alto para actuar fuera de los principios ticos en ocasiones defensivos al prescribir o indicar exmenes y procedimientos quirrgicos no justificados o realizarlos sin capacidad para llevarlos a cabo, por la necesidad de ingresos para cubrir sus gastos y sostener a su familia. Medicina administrada e institucional. La medicina administrada (HMOs en USA e ISES en Mxico), tiene aspectos que no se apegan a la tica: seleccionan afiliados y rechazan enfermos portadores de padecimientos crnico-degenerativos o de edad avanzada; tambin imponen condiciones que obligan a sus mdicos contratados a actuar fuera de los principios de la tica; a saber: limitacin

para interconsultas, exmenes de laboratorio y gabinete e internamientos, todo esto en detrimento de los derechos de los pacientes y del propio mdico. El mdico que oculta al paciente la necesidad de un medicamento, la opinin del especialista o de una intervencin quirrgica por la presin del empleador y la necesidad de conservar su trabajo, se cubre tanto de su patrn como del paciente y cae en actitudes ambiguas no ticas y defensivas. Medicina Defensiva y tica del Ejercicio mdico. La medicina defensiva es destructiva. Deteriora la relacin mdico-paciente, propicia la prdida de la confianza entre ellos y si llega a queja formal o demanda, ocasiona prdida de la confianza del mdico en s mismo y favorece posteriormente su proceder defensivo. La medicina defensiva no es tica, ni es slo el mdico el nico responsable de su existencia; si consideramos que el mdico se auto-protege al solicitar exmenes, prescribir medicamentos o realizar procedimientos quirrgicos para evitarse problemas, concluimos que se trata de un proceder inadecuado y es consecuencia de su historia personal, tanto de su preparacin deficiente o no actualizada como de su inadecuada formacin tica y moral en el seno familiar, su medio social y en la escuela. El mdico debe aprender a valorar realistamente el riesgo legal de su desempeo profesional y tomar en cuenta el costo emocional, fsico y financiero al paciente, antes de emplear medidas defensivas. La mejor manera de actuar ticamente y evitar riesgos por el desempeo profesional es ejercer una Medicina Centrada en el Paciente. El ejercer este tipo de medicina resulta complejo y al mismo tiempo sencillo. o Complejo porque involucra la formacin del mdico los principios morales y ticos los adquiere durante toda su vida y la tica mdica la aprender y aplicar cuando estudie y ejerza la medicina. o Sencillo porque el actuar ticamente slo exige honestidad y seriedad, consigo mismo y con su paciente. Para actuar honestamente se requiere tener una preparacin bsica slida, actualizarse, capacitarse continuamente y anteponer los derechos y el bienestar del paciente al afn de lucro y frecuentemente al bienestar personal.

Para terminar, es importante al emitir juicios sobre la actuacin del mdico, considerarlo como ser humano, que su labor se desarrolla en gran medida en un mbito de incertidumbre y que la posibilidad de cometer un error no es totalmente evitable.

Finalmente, tener presentes durante el ejercicio profesional las cartas de los derechos de los pacientes y de los derechos generales de los mdicos como lineamientos oficiales propuestos por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico: 29

Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina tica y Medicina Defensiva Dr. Raymundo Paredes Sierra